Escuela de Enfermera Enfermera del Adulto 2014

Gua de estudio:

Atencin de Enfermera en Pacientes sometidos a Terapias de sustitucin Renal Hemodilisis y Peritoneo Dilisis.

..

Alumnos: Marisel Guerrero Francisa Inostroza Gabriela Matus Francisa Vega Profesora: Margarita Cardenas

Atencin de Enfermera en Pacientes sometidos a Terapias de sustitucin Renal Hemodilisis y Peritoneo Dilisis.
1. Mencionar epidemiologa de la enfermedad renal crnica a nivel mundial y nacional.

A nivel mundial En el 2005, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declar 58

millones de muertes producidas en el ao 2005, de las cuales 35 millones eran atribuidas a enfermedades crnicas; principalmente a patologas cardiovasculares y cncer. La Enfermedad Renal Crnica (ERC) no fue mencionada en el informe, pero cabe destacar el importante riesgo cardiovascular que produce. En Estados Unidos, la prevalencia de Insuficiencia renal crnica terminal es de 1.131 pacientes por milln de poblacin y la incidencia es de 296 nuevos pacientes por ao por milln de poblacin. La prevalencia en Espaa en la etapa renal 3-5 es de un 6,8% en poblacin general mayor de 18 aos y de un 21% en pacientes que acuden a consulta de Atencin Primaria.

En Chile, no existan estudios de prevalencia de ERC hasta el ao 2003, ya que en este

ao fue realizada la Encuesta Nacional de Salud (ENS), la cual contribuy con informacin epidemiolgica acerca de ERC.

Se arroja como resultado una prevalencia de 5,7% y 0,2% en etapas 3 y 4, respectivamente. Esta prevalencia aumenta significativamente con la edad , mayor a 45 aos. De acuerdo a un comunicado emitido por la Cuenta de Hemodilisis Crnica en Chile, propone que si se consideran slo los pacientes en hemodilisis, la prevalencia de ERC en fase 5, correspondera aproximadamente a 0,1%. No se puede determinar la prevalencia de ERC en las etapas 1 y 2, ya que los exmenes que se realizaron en la ENS 2003 no permiten calcularla. Se puede aproximar la prevalencia de ERC, por medio de los estudios en pases desarrollados, si consideramos VFG < 60 ml/min para definir ERC, encontramos prevalencias entre 2.5-11% en adultos.

Y aumenta esta estimacin, si definimos ERC por la presencia de albuminuria, la prevalencia aumenta a 10.5-13% La ERC, otorga un alto riesgo de tener insuficiencia renal crnica (IRC) terminal, adems de esto aumenta el riesgo de morbimortalidad cardiovascular 10 veces del riesgo promedio de la poblacin, es importante, ya que llama la atencin, considerar que este riesgo es mucho mayor que el de progresin renal.

ENS 2003, nos entrega adems informacin sobre la funcin renal en una muestra representativa de chilenos de 17 aos y ms. Consiste en estimar la VFG con la frmula de Cockcroft-Gault, ajustada segn superficie corporal.

Interpretacin del estudio: VFG a medida que aumenta la edad en ambos sexos. No existen grandes diferencias entre las VFG entre hombres y mujeres en ninguna edad y tampoco vara segn nivel socioeconmico. La VFG en nivel educacional ms bajo v/s nivel medio y alto (82,63 v/s 102,35 y 100,3 ml/min x 1.73 m2)

Factores de riesgo ERC segn ENS 2003

Sedentarismo Obesidad Sobrepeso Dislipidemia Tabaquismo Sindrome metablico Diabetes Mellitus I y II Hipertensin Arterial 0,0% 20,0% 4,2% 33,7% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 22,6% 22,0% 37,8% 35,4% 42,0% Serie 1 89,4%

Etiologas de Insuficiencia renal crnica terminal ms frecuentes en adultos

Diabetes Mellitus I y II 24,40% 30,40% Hipertensin Arterial Glomerulonefritis crnica 10,20% 11,40% Desconocida

Entonces La ERC se puede prevenir? Por supuesto!!

Detectemos tempranamente los factores de riesgo, con una buena valoracin de Enfermera y trabajemos en conjunto con el equipo de salud para ERRADICARLOS.

2. Conocer la prevalencia e incidencia de la insuficiencia renal crnica a nivel mundial y nacional, y la poblacin en la modalidad de hemodilisis y peritoneo dilisis. Hospitales que cuentan con estas terapias en Chile. Segn la gua clnica del MINSAL, refiere que la encuesta nacional de salud en Chile(ENS 2003) que estudi la prevalencia de ERC, observo una prevalencia de 5,7% y 0,2% en etapas 3 y 4, respectivamente11. Estos porcentajes aumentan significativamente en mayores de 45 aos y particularmente en mayores de 65 aos. Adicionalmente, de acuerdo a lo comunicado por la Cuenta de Hemodilisis Crnica en Chile, si consideramos slo los pacientes en hemodilisis, la prevalencia de ERC en fase 5, correspondera aproximadamente a 0,1%. Los exmenes realizados en la ENS 2003 no permiten determinar la prevalencia de ERC en las etapas 1 y 2. Una estimacin aproximada de ERC en nuestro pas, se puede realizar utilizando como referencia los valores sealados en estudios de prevalencia en poblacin estadounidense, teniendo presente las limitaciones epidemiolgicas que significa utilizar cifras de otra poblacin por las diferencias sociodemogrficas, econmicas y culturales que existen entre ambos pases. Con las salvedades y consideraciones sealadas, y extrapolando la prevalencia de ERC de los EEUU es del 11%. En el ao 2012 la cifra de pacientes con peritoneo dilisis alcanz a 899 pacientes segn estudio de la la sociedad de Nefrologia de Chile.

Es destacable que actualmente la tasa de pacientes que reciben dilisis en Chile sea de 903 pph , esta es una de las ms altas tasas de Amrica Latina y muy semejante a la de pases desarrollados .

Los Hospitales en Chile que actualmente cuentan con centro de hemodilisis son:
Santiago o Stero del Ro o San Jos o San Juan de Dios o Salvador o Calvo Mackenna o Exequiel Gonzlez Corts o Barros Luco Trudeau o Hospital Militar o DIPRECA V Region o Gustavo Fricke o Carlos Van Buren o Hospital Naval Otras regiones o Hospital Juan No (Arica) o Hospital Regional de Antofagasta o Hospital Regional de Copiap o Hospital del Huasco o Hospital Regional de Coquimbo o Hospital Regional de Rancagua o Hospital Regional de Talca o Hospital Regional de Chilln o Hospital Las Higueras (Talcahuano) o Hospital Regional de Concepcin o Hospital Regional de Los ngeles o Hospital Regional de Temuco o Hospital Nueva Imperial o Hospital Lautaro o Hospital Regional de Valdivia o Hospital Regional de Osorno o Hospital Regional de Puerto Montt o Hospital Regional de Ancud o Hospital Regional de Coyhaique o Hospital Regional de Puerto Natales o Hospital Regional de Punta Arenas o Hospital del Cobre (Calama) o Hospital Fusat (Rancagua)

3. Conocer las polticas ministeriales vigentes para la atencin de los pacientes sometidos a hemodilisis y Peritoneo dilisis, determinar criterios de ingreso a estas modalidades de tratamiento (Guas Clnicas MINSAL). En Chile, la Hemodilisis y la peritoneo dilisis, se encuentran desde el 2005 y 2006 en el AUGE, dentro de las patologas con Garantas Explcitas de Salud (GES). El tratamiento sustitutivo de la ERC en etapa 5, actualmente, est totalmente cubierto, econmicamente hablando. La ERC, en su etapa terminal, requiere tratamiento de sustitucin renal o trasplante. En chile se ingresa a dilisis cuando una persona se encuentra en la etapa renal tipo 5. Y cuando est en etapa 4 se prepara al paciente para ello, entregndole informacin, cuidando accesos, para futura fstula o catter.

Gua clnica MINSAL. Insuficiencia renal crnica terminal, 2005. Chile.

 La Red de prestadores pblicos y privados para realizar la peritoneodialisis, segn Gua MINSAL Peritoneo Dilisis 2010, est compuesta por 54 centros, de los cuales 46 son de atencin de adultos, entre ellos se encuentran el H Luis Calvo Mackenna, H. Roberto del Ro y H. Exequiel Gonzlez Corts, H. Regional de Concepcin, H. Herminda Martn y H. de Osorno Segn la cuenta de Hemodilisis crnica realizada por el Doctor Hugo Poblete, en agosto de 2012, la red de prestadores pblicos y privados para Hemodilisis corresponde a 44 hospitales Unidades y 178 centros aproximadamente con un total de atencin de ellos 17.014 pacientes. Algunos de ellos son el H. Militar, H. Stero del Ro, H. San Jos, H. San Juan de Dios, H.Salvador, Barros Luco Trudeau, H. San Felipe, entre otros. Todo paciente que inicia una terapia renal sustitutiva deber firmar un Consentimiento Informado (CI), en el que declara haber sido informado de las diversas opciones de tratamiento, tcnicas, riesgos, complicaciones. Tambin debe firmar uno cuando le implantan y le retiran el catter o fstula. Estos consentimientos son elaborados por los mdicos de la Unidad de Dilisis y son aprobados por el Comit de tica. Extracto Decreto de Ley de Garantas Explcitas en Salud 1. Acceso: Beneficiario con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento (Sndrome urmico, compromiso parenquimatoso, comprado por ecografa y clearence de creatinina < o = a 15 ml/min) 2. Oportunidad: Tratamiento

 Criterios de inclusin/exclusin de la poblacin objetivo en las terapias renales sustitutivas

Los criterios de inclusin:

Pacientes nios(as) y adultos(as) Con Diagnstico confirmado de Insuficiencia Renal Crnica Terminal Con evaluacin pretratamiento confirmada para hemo o peritoneodilisis

Los criterios de exclusin general:

Cncer activo Enfermedad Crnica con esperanza de vida menor a 2 aos

En caso de peritoneodilisis, se excluirn aquellos pacientes con:

Enfermedad Intestinal Inflamatoria Absceso Intestinal Isquemia Mesentrica

Contraindicaciones de Hemodilisis en menores de 15 aos y de 15 aos y ms:

Cncer Activo Enfermedad Crnica con esperanza de vida menor de dos aos

En los que cumplen con criterios de inclusin:

En casos de donantes vivos. Estudio pre-trasplante completo: Dentro de 10 meses desde Ingreso a dilisis. Trasplante Renal: finalizado el estudio pre-trasplante ingresan a lista de espera de trasplante, el que se efecta de acuerdo a disponibilidad de rgano. Drogas inmunosupresoras: Desde 48 horas antes de trasplante o desde el momento del trasplante en donante cadver.

Contraindicaciones absolutas de trasplante: Cncer activo, infecciones sistmicas activas, enfermedades Inmunolgicas activas y enfermedad con expectativa de vida menor a dos aos.

Contraindicaciones relativas de trasplante: Pacientes mayores de 75 aos, mala adherencia al tratamiento y antecedentes de alcoholismo o drogadiccin.

Principalmente a todo menor de 15 aos, se le indicar Peritoneodilisis . A los adultos de acuerdo a la norma organizacional, se ofrece por lo general Hemodilisis, pero como en todo orden de cosas, existen excepciones a este ltimo ofrecimiento, usando la Peritoneodilisis en adultos en caso de: Agotamiento de capital venoso. Portador de Virus de Hepatitis B, sin contar con una mquina de dilisis con cupo para pacientes HbsAg disponible. Ruralidad extrema: ms de dos horas de traslado hacia un centro de dilisis y/o accidentes geogrficos que no permita un acceso oportuno.

Existe la acreditacin para los centros de dilisis que consideran los siguientes puntos:

Los estndares de buenas prcticas recomiendan(Mullally S, Wilkinson R, O'Donoghue D, Bakran A, & et al.2005): Referir a equipos nefrolgico multicapacitado, y cuando sea posible preparar al paciente con evaluacin clnica, psicologica, y nutricional, dentro de un ao antes de que se produzca IRCT. Estas medidas incluyen a pacientes con fracaso a transplante. Se debe acelerar los procesos en pacientes con ingreso tardo o que presenten sndrome urmico. Otorgar detallada informacin a los pacientes de todas las formas de dilisis, con el fin de que realicen una toma de decisin informada Incorporar al Registro Nacional de Transplantes Tratar la anemia para mantener adecuados niveles de Hb Tratar los factores de riesgo cardiovasculares y/o Diabetes

 Es necesario que esten disponibles las distintas modalidades de dilisis con equidad hacia la poblacin. Los pacientes reciben una dilisis efectiva (tiempo y frecuencia) Se cuenta con sistemas de transporte de pacientes Se realiza monitoreo nutricional Los pacientes candidatos a transplante renal requieren realizarse: Evaluacin clnica Resultados de imgenes y exmenes de laboratorio Derivacin a Odontlogo para evaluacin y tratamiento Decisin teraputica: hemodilisis, peritoneodilisis, trasplante. Todo paciente con ERC tiene derecho a diversos tratamientos que se detallan a continuacin, esto es muy importante ya que le otorga seguridad al paciente en caso de presentar ciertas complicaciones.

Adems los pacientes en dilisis tienen derecho a estudios de funcin peritoneal (TEP), diagnstico y tratamiento de peritonitis, diagnstico y tratamiento de la infeccin del orificio de salida, tratamiento de la anemia, manejo de la osteodistrofia renal, administracin de Fierro iv, atencin de problemas de pared abdominal, hernias y fugas, cambio del prolongador o set de transferencia, entre otras.

4. Definir dilisis, hemodilisis y peritoneodilisis.

La dilisis es un procedimiento que consiste en la movilizacin de lquido y partculas de un compartimiento liquido a otro a travs de una membrana semipermeable, con la finalidad de eliminar productos residuales y exceso de agua en pacientes con compromiso de la funcin renal. La hemodilisis es un tipo en dilisis, en donde se pretende filtrar temporalmente desechos metablicos, como por ejemplo urea, creatinina, de sal y agua en exceso, mediante un dializador, el cual contiene dos cmaras separadas por una membrana una de ellas inundada por la sangre y la otra por un liquido especial de dilisis. La membrana es semipermeable, permitiendo as el paso del agua y de los solutos, por medio de diferencia de concentracin, hacia el liquido de dilisis. Luego la sangre retorna limpia hacia el paciente . Para poder llevar a cabo este procedimiento es necesario tener un acceso al torrente sanguneo del paciente, el cual permite que la sangre vaya desde el organismo a la mquina de dilisis y que luego regrese, los ms utilizados son cateterizacion, fistula arterio-venosa o un injerto.

La peritoneo dilisis es otra tcnica de depuracin extrarenal en donde el lquido de dilisis se introduce en la cavidad abdominal por un catter y el peritoneo se comporta como una membrana semipermeable y selectiva a determinadas sustancias. Todo esto se realiza mediante difusin y osmosis.

5. Defina conceptos bsicos dialticos (difusin, ultrafiltracin y adsorcin). DIFUSIN:- El transporte por conduccin o difusin constituye uno de los mecanismos fsicos en que se basa la tcnica de hemodilisis y consiste en interponer entre dos compartimientos lquidos (sangre y lquido de dilisis) una membrana semipermeable, que permite que circulen agua y solutos de pequeo y mediano peso molecular, pero no protenas ni clulas sanguneas. El transporte por difusin es el trasporte pasivo de solutos a travs de la membrana del dializador y se produce por la diferencia de concentracin entre ambos compartimentos. ULTRAFILTRACIN:- El transporte por conveccin o ultrafiltracin es el otro mecanismo que regula la hemodilisis. Consiste en el paso simultneo a travs de la membrana de dilisis del solvente (agua plasmtica) acompaado de solutos, bajo el efecto de una gradiente de presin hidrosttica. El ultra filtrado es el lquido extrado de la sangre a travs de la membrana de dilisis por este mecanismo. Su funcin es eliminar durante la sesin de dilisis el lquido retenido durante el perodo entre dilisis. ADSORCIN:- Es el principio en que se basa otra de las modalidades de depuracin extra renal, llamada hemoperfusin. Esta tcnica se emplea fundamentalmente en el tratamiento de las intoxicaciones. Consiste en la retencin de molculas captadas por sustancias que se llaman adsorbentes. Existen sustancias como el carbn activado con una gran capacidad de adsorcin , aunque esta capacidad siempre est limitada, ya que llega un momento en que las sustancias se saturan y no retiene ninguna partcula ms.

6. Identificar fisiologa del peritoneo como herramienta para dilisis.

Qu es el peritoneo? Es el tejido que recubre la pared del abdomen (peritoneo parietal) y el tejido que recubre la mayor parte de los rganos que se ubican en el abdomen(peritoneo visceral). Qu es la cavidad peritoneal? Es el mayor espacio extravascular del organismo. Tiene una superficie de 1.72 m2. Normalmente contiene aproximadamente 50 mL de lquido, que posee densidad menor a 1.016, bajo en protenas, sin fibringeno, que impide el roce entre el peritoneo parietal y visceral. No tiene capacidad para coagular de forma espontnea. Actividad antibacteriana mnima. Concentracin de solutos sensiblemente igual a la del plasma sanguneo. Contiene alrededor de 3000 clulas por ml. El 40% de ellas por linfocitos y el 50% por macrfagos, el otro 10% representado por eosinfilos, mastocitos y clulas mesoteliales (de la membrana que recubre el peritoneo) El peritoneo es la membrana de la cavidad peritoneal que acta como barrera pasiva, semipermeable, al paso de agua y sustancias de bajo peso molecular. Esta barrera/membrana permite que se realice la Dilisis peritoneal. Est constituido por capas, que permiten el paso de algunas substancias e impiden el de otras, dependiendo del tamao de ellas, es decir, hay poros de diversos calibres que dejan pasar algunos productos, como por ejemplo la creatinina y la urea, pero no dejan pasar hormonas. Tambin se permite el paso de substancias por medio de la DIFUSIN es decir las sustancias pasan del lado de mayor concentracin al de menor concentracin. Los invitamos a que observen la siguiente imagen.

. En la Dilisis, el compartimento A, simula ser la sangre, la cual est cargada de toxinas, como dijimos antes la urea y la creatinina. La membrana semipermeable (rosado plido en la imagen) es el peritoneo y el compartimento B, es la cavidad peritoneal, que est llena de lquido de dilisis. Cuando el proceso comienza, este lquido de Dilisis est limpio, con el transcurso del tiempo, se va llenando de toxinas que vienen de la sangre (compartimento A). A su vez, el compartimento A, se llena de substancias que necesita, tales como lactacto o glucosa provenientes del lquido de dilisis (compartimento B), este proceso culmina cuando se alcanza el equilibrio entre los dos compartimentos. Este proceso toma de 4 a 6 horas aproximadamente.

y ahora Cmo se eliminan los lquidos en exceso? Por medio de la misma membrana peritoneal, a travs de OSMOSIS, que es la fuerza que permite el paso de agua de un lado a otro. En este caso la substancia que ejerce la fuerza hipertnica, es la glucosa, que proviene del lquido de dilisis y permite eliminar el lquido del organismo. IMPORTANTE Las partculas slo pueden ser reabsorbidas a travs de los
ganglios linfticos diafragmticos, permitiendo el drenaje. La relajacin pasiva del diafragma durante la espiracin provoca un rpido flujo del lquido peritoneal hacia ellos, su contraccin, provoca el vaciamiento de los linfticos hacia los canales eferentes. 7. Definir membrana biocompatible para hemodilisis. El trmino membrana biocompatible se refiere a la capacidad de la membrana de soportar los componentes del circuito extracorpreo sin desencadenar una respuesta inflamatoria organizada por rechazo. Una membrana es mas biocompatible cuanto menor es la magnitud de la reaccin adversa. Una membrana biocompatible debe: No producir activacin del complemento Ausencia de leucopenia e hipoxia Ausencia de reacciones alrgicas Disminucin de la necesidad de heparina Ausencia de coagulacin Disminucin de fatiga postdilisis

8. Enumerar elementos necesarios para efectuar una hemodilisis. 1.- Acceso vascular pudiendo ser permanente o transitorio: El acceso permanente, pudiendo ser una fistula arterio-venosa o un injerto y el transitorio un catter. El acceso vascular debe ser preparado semanas o meses antes de la dilisis. 2.- Aparato de dilisis: tiene funciones principales como lo es bombear la sangre y vigilar el flujo para seguridad, filtrar los desechos de la sangre y controlar la presin arterial y la velocidad de la eliminacin de lquido del cuerpo. Cuenta con dos sistemas, el circuito extracorpreo compuesto por los tubos, la bomba de sangre, la bomba de heparina (anticoagulante), el rin artificial y los monitores de flujo de sangre, de la presin de sangre y de las burbujas de aire.

3.- Dializador o tambin llamado rin artificial: contiene miles de pequeas fibras a travs de las cuales fluye sangre que cumplen la funcin de membrana semipermeable donde se produce la eliminacin de toxinas urmicas retenidas y generadas por la insuficiencia renal crnica y la restauracin de la homeostasis del medio interno, corrigiendo la acidosis y alteraciones hidroelectrolticas.

4.- Solucin de dilisis o dializado: lquido dentro del dializador que se bombea alrededor de las fibras del dializador, permitiendo que los desechos y el lquido de la sangre innecesario pasen de la sangre a la solucin para ser eliminados.

5.- Agujas: la mayora de los centros de dilisis usan dos agujas: una para transportar la sangre al dializados y la otra para retornar la sangre filtrada al cuerpo o puede ser una con dos aberturas para que la sangre fluya en dos direcciones, pero estas agujas son menos eficaces y requieren sesiones ms largas.

9. Conocer accesos vasculares ms usados en hemodilisis: Catter transitorio; Catter Tunelizado; Fstula Arterio -venosa (FAV) y sus cuidados de enfermera. Fistula arteriovenosa (FAV): es la primera opcin a utilizar: Fistula radioceflica (antebrazo): La primera opcin, ya que permite un mayor desarrollo de la red venosa y de puncin. Siempre se va a preferir una localizacin distal, extremidad no dominante. Fistula humeroceflica: Agotado el AV radioceflico del antebrazo, es la segunda opcin. De preferencia en ancianos, diabtico, mujeres y pacientes con mal acceso venoso perifrico-distal.

Fistula humerobasilica: es la alternativa a la humeroceflica. Preferentemente con transposicin de la vena.

Nota: En los pacientes que se ven agotadas las posibilidades en las EESS, puede considerarse su implantacin en las EEII.

Catter tunelizado o catter venoso central (CVC: Esta fabricado de un material semiblando, este se utiliza cuando no es posible la opcin anterior. Es instalado en una gran vena central que puede ser en el cuello, en el trax o en la ingle. Catter tunelizado se refiere a que va subcutneamente instalado, generalmente es por debajo de la piel del pecho y se introduce hasta llegar a una vena central del cuello. Los CVC para hemodilisis tienen dos tubos que forman una Y con una tapa en cada extremo, estos quedan instalados sobre el pecho y es el acceso para el procedimiento.

Catter Transitorio: Es semi rigido y esta pensado apra ser utilizado por periodos de 2 a 4 semanas, principalemnten en paicentes con insuficiencia renal aguda que requieren terapia dialtica para reversin del cuadro. Se instala de preferencia en las venas yugulares internas y en las femorales comn. La vena subclavia es una ultima opcin ya que se a observado un gran numero de paciente que han presentado trombosis.

Cuidados de Enfermera: FISTULA: o Aseo diario con agua y jabn y siempre antes de cada sesin de hemodilisis. o Educar al paciente en que no debe rascarse o quitar la costra. o Revise si existen reas enrojecidas, reas calientes o la aparicin de ronchas o abultamientos en el trayecto de la fstula. o Revisar acceso antes de cada tratamiento (palparlo y auscultarlo). o Utilice su acceso solamente para la dilisis. o Cuidado de no golpear o cortar el acceso. o No tomar la presin arterial en el brazo del acceso. o Educar al paciente en no levantar objetos pesados ni aplicar presin en el sitio del acceso. o Compruebe la vibracin (frmito o thrill) del acceso. CATTER TUNELIZADO O CATETER TRANSITORIO o Mantenga el catter cubierto y seco. o El rea del acceso debe limpiarse en cada sesin y cubrirse con gasas o parche nuevo. o No permitir acceso de aire por el catter. o Revisar el acceso antes de cada tratamiento (palparlo y auscultarlo). o El acceso es solamente para la dilisis. o Evitar humedad, ya que esta puede provocar infeccin. o El personal que realiza la hemodilisis debe usar cubrebocas (en nariz y boca) y guantes para manipular su catter. o Solamente el personal de la unidad de hemodilisis puede utilizar el catter para tomar muestras o administrar medicamentos o lquidos. o Seguimiento del catter en cada sesin de HD, con registro de enfermera. o Mantener integridad de la piel circundante del catter. o El catter debe ser retirado inmediatamente si existe shock sptico, bacteremia con descompensacin de la hemodinamia o tunelitis con fiebre.

10. Describir las complicaciones ms frecuentes que pueden presentar los pacientes en hemodilisis crnica. Hay dos tipos de complicaciones en la hemodilisis, las que pueden aparecer durante el proceso de hemodilisis y las crnicas . DURANTE LA HEMODIALISIS Hipotensin arterial

Es la ms frecuente y ocurre al perder lquido y sal, siendo una mala respuesta hemodinmica a la deplecin de volumen. Aparecen ante la eliminacin rpida de lquidos. Pueden aparecer durante la sesin o en la casa del paciente, generalmente por la noche. Suelen preceder o acompaar los episodios de hipotensin Existen diferentes motivos, infeccin vricas, por contaminacin bacteriana, por un fallo en el sistema de control de la temperatura del liquido de dilisis o por reacciones anafilcticas de hipersensibilidad. Ocurre ms frecuente al final de la hemodilisis debido a la eliminacin de desechos Se relacionan con la estructura qumica de la membrana del filtro o con su mtodo de esterilizacin en pacientes con cardiopata isqumica o arteriosclerosis de base.

Calambres musculares

Nauseas y vmitos Fiebre y escalofros

Dolor de cabeza

Reaccionesde hipersensibilidad

Problemas isqumicos agudos

COMPLICACIONES CRONICAS Cardiovasculares Hipertensin arterial Arteriosclerosis Infecciosos

Debido al exceso de agua y sal en el organismo

El paciente en hemodilisis ve daada su principal barrera defensiva cada vez que se punciona la fistula para realizar la sesin de dilisis, esta es la principal va de entrada de grmenes. Tambin hay que tener en cuenta la posible adquisicin de hepatitis C.

Osteo-articulares Hiperparatiroidismo

Hay un crecimiento excesivo de la glndula paratiroides la cual fabrica en grandes cantidades hormona paratiroidea (pth) la cual destruye el hueso y provoca dolores seos. El crecimiento de esta glndulas se debi a elevados niveles de fosforo y dficit de calcio srico producto de la falta de vitamina D, la cual se activa en el rin. Por dficit de vit. D y tambin por acumulo de aluminio en el hueso lo que impide su mineralizacin.

Osteomalacia

Artropata por deposito

Producto del depsito de la toxina beta2-microglobulina, la cual no puede ser eliminada por el rin o porque su gran tamao impide ser filtrada durante la dilisis. Su decantacin es cercana a las articulaciones lo que provoca inflamacin muy dolorosa.

Problemas hematolgicos Anemia

Producto del dficit de eritropoyetina

11. Enumerar elementos necesarios para peritoneodilisis y explicar brevemente los diferentes tipos de dilisis peritoneal. Los elementos necesarios para peritoneo dilisis son:

Catter peritoneal Bolsa de solucin para hemodilisis Bolsa para drenaje Tapones Desinfectante Mquina de peritoneo dilisis si es automatizada Tipie (en caso de DPCA).

Dilisis peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA): La DPCA es la forma ms comn. Este sistema no requiere de una mquina y la sangre es depurada de forma constante. Se utiliza una solucin para dilisis que est dentro de una bolsa que se introduce en el abdomen por el catter. Se cierra el catter y la solucin permanece en el abdomen. Al cabo de 4 a 6 horas, se drena la solucin a una bolsa de drenaje y por el mismo catter se vuelve a llenar el abdomen con una solucin fresca, empezando nuevamente el proceso de depuracin. Esta operacin suele repetirse unas cuatro veces al da. Dilisis peritoneal automatizada (DPA): La DPA se conecta el catter a una mquina que llena y drena la solucin para dilisis de forma automtica. Este proceso se realiza de noche, por lo que suele durar entre 10 y 12 horas. Es un procedimiento que requiere una buena educacin al paciente, rgimen estricto de horarios, adems de tener un alto costo.

12. Mencionar las complicaciones del catter de peritoneodilisis y los cuidados de enfermera. Complicaciones del catter de peritoneodialisis INFECCIOSAS Infeccin del sitio de salida del Presentes en el sitio mismo de salida del catter o catter alrededor de este. Los signos clnicos son; secrecin purulenta con o sin eritema de la piel circundante. Infeccin del tnel Ocurre frecuentemente en presencia de infeccin del orificio de salida del catter. Su diagnostico es clnico, caracterizado por sensibilidad localizada a la palpacin del trayecto o tnel, puede acompaarse de eritema loca y signos de infeccin de infeccin orificio de salida. Las bacterias aisladas ms frecuente en esta infeccin son Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa. Peritonitis Es la inflamacin de la membrana peritoneal causada por una infeccin, generalmente bacteriana relacionada con la comunicacin no natural de la cavidad peritoneal con el exterior median el catter y a la introduccin reiterada de las soluciones de dilisis. Se manifiesta por fiebre, hipersensibilidad abdominal al rebote, nauseas, turbidez del lquido drenado. NO INFECCIOSAS Fugas Est relacionada con la tcnica de implantacin del catter, traumatismo, y/o relacionado con el paciente, como por ejemplo anomalas anatmicas. Pueden ocurrir temprano (<30 das) o tarda (>30 das). Las tempranas aparecen como fluidos a travs de la herida o del sitio de salida del catter, mientras que las fugas tardas el liquido de dilisis es hacia el tejido subcutneo es a veces oculta y puede presentarse como una disminucin del drenaje Obstruccin de salida/entrada Son observadas dentro de las 2 primeras semanas de implantacin del catter. La obstruccin de salida se caracteriza por alteracin en la infusin y drenaje del liquido de dilisis y la obstruccin de entrada se relaciona a cualquier acodamiento del catter o taponamiento con coagulo de sangre o fibrina.

CUIADADOS DE ENFERMERIA EN COMPLICACIONES DE CATETER DE PERITONEO DIALISIS Valoracin del estado general Tomar signos vitales, con nfasis en temperatura Lavado exhaustivo de manos previo manipulacin del catter Observar sitio de insercin buscando signos de infeccin, como fiebre, eritema, calor local o y presencia de liquido Realizar examen fsico segmentario con nfasis en abdomen valorando distensin, dolor a la palpacin o rebote, presencia de edema Valorar dolor con escala EVA Valorar presencia de lquido peritoneal, cantidad y calidad (si es turbio o tranparente) Realizar curaciones 1 vez al da o cada vez que sea necesario, con tcnica estril, utilizando apsitos mixtos o interactivos para favorecer la restauracin de la piel. Si es que presenta signos de infeccin, tomar cultivo. Cambiar apsito si este se encuentra manchado o humedecido Luego de realizar curacin procurar una buena inmovilizacin sin provocar tirantez Administrar tratamiento antibitico segn indicacin medica Mantener permeabilidad, evitando acodaduras Valorar el patrn de eliminacin intestinal, si es que no fuera normal hablar con medico para indicar un laxante. Educar al paciente que la salida del catter no debe doler, y si es que lo presenta se comunique con medico o enfermera Educar al paciente que evite prendas o cinturones ajustados 13. Identificar brevemente las manifestaciones clnicas en el dficit de funcin renal. Psicologicas: a. Negacion b. Depresin c. Psicosis Neurologica a. b. c. d. e. f. g. Fatiga Cefalea Alteracin del sueo, Letargia Irritabilidad muscular Convulsion Confusin

Oculares a. Retinopatia hipertensiva

Cardiovasculares a. b. c. d. e. f. HTA ICC Pericarditis Cardiopata arterosclerotica Miocardiopatia Derrame pericardico

Pulmonares a. b. c. d. e. f. Edema Pleuritis Disnea Neumona Infeccin Reflejo tusigeno

Gastrointestinales: a. b. c. d. e. f. Anorexia, nausea vomito aliento urmico hemorragia gastrointestinal. ulcera pptica Estomatitis, gastritis Edor urmico

Piel y mucosas a. b. c. d. e. f. Palidez , por la anemia Alteracin de la pigmentacin prurito Equimosis, Escoriaciones Escarcha urmica, muy poco comn Piel seca y escamosa

Metabolicas a. b. c. d. Intolerancia a los hidratos de carbono Hiperlipidemia Dficit nutricional Gota

Hematologicas a. b. c. d. e. Anemia Hemorragia Infeccin Alteraciones plaquetarias Leucopenia

Endocrina/Reproduccion. a. Hiperparatiroidismo, Alteraciones de las tiroides b. Amenorrea c. Esterilidad d. Alteraciones sexuales e. Asioespermia OTRAS a. Neuropatia perifrica. b. Parestesia c. Debilidad motora d. Sd de

las

piernas

inquietas.

14. Realizar cuadro comparativo entre hemodilisis y peritoneo dilisis, con sus ventajas y desventajas de cada uno de los procedimientos. Ventajas Desventajas Hemodilisis Posibilita un cambio ms -Restricciones alimenticias. rpido de la composicin de -Es necesario un dializador y los solutos del plasma y de la adems un acceso eliminacin del exceso de -Existe ms riego de agua enfermedades infecciones, -Al ser ms rpida es utilizada como hepatitis C en terapias agudas -Mayor inestabilidad hemodinmica (hipotensin) -Paciente multipuncionado Peritoneo dilisis -No requiere acceso vascular -Gasto energtico -Menor sobrecarga cardiaca significativamente ms bajo -No requiere veno-punciones que los que reciben HD. Este mltiples factor contribuye -Utiliza una membrana a la ganancia de peso de los biolgica (peritoneo)para pacientes en PD, junto con la efectuar la dilisis actividad fsica limitada y la -Se utiliza la osmosis como dieta ms liberada que en gradiente de difusin. HD. -La depuracin de -Provoca estreimiento potasio es mejor en la dilisis -Altas probabilidades de peritoneal continua que en la presentar peritonitis hemodilisis -Permite una dieta alimenticia con menos restricciones -Se puede realizar en el hogar -El paciente puede realizar todas sus actividades sin restricciones especficas. -No requiere terapia anticoagulante

15. Describir el tratamiento diettico y medicamentoso del paciente en hemodilisis y en peritoneodilisis. Los pacientes sometidos a dilisis deben tener especial cuidado en su alimentacin, ya que esta influye directamente con la correcta evolucin de la terapia. DIETA HEMODIALISIS -El aporte energtico recomendado oscila entre 30-35 Kcal, teniendo en cuenta la actividad realizada. -Se debe disminuir el aporte de caloras. -Disminuir su ingesta de potasio entre 2300-2700 mg/dia. -se debe restringir consumo de fosforo entre 600-1200 mg/dia -El aporte de Ca diario debe ser entre 1500-2000 mg/dia. -El consumo de liquido se encuentra restringido, el cual debe ser 500ml/dia mas el volumen de orina residual en 1 dia. -Aportes de vitaminas; acido flico, vitamina B6, B12 y vitamina C. PERITONEODIALISIS -Solo en caso de hiperpotasemia, restringir potasio de la dieta. -Recomendacin de calcio es de 800 a 2000 mg/dia. -El fsforo de la dieta puede requerir restriccin, pero, debido a la necesidad aumentada de protenas es difcil una ingesta menor a 1000 a 1200 mg por da. -El agua no suele restringirse, aunque algunos autores recomiendan limitar a 750-1000ml(dia -El sodio puede consumirse entre 2 a 4 gr/dia -Proteinas debe ser de 1,2 a 1,5 g/kg da - Hay mas restriccin en caloras. En < de 60 aos debe ser de > 35 cal/kg/da y > 60 aos debe ser de 30cal/kg/da -Fibra. El estreimiento es comn y puede aumentar las molestias abdominales. Su consumo diario debe ser de 20-25 gr/dia MEDICAMENTOS -Quelantes del fosforo: se emplean para normalizar los valores del fosforo y calcio. -Hipotensores. -Vitaminas. -Fe, cido Flico (anemias) -Eritropoyetina.

-Quelantes del fosforo: se emplean para normalizar los valores del fosforo y calcio. -Hipotensores. -Vitaminas. -Fe, cido Flico (anemias) -Eritropoyetina.

Recomendaciones generales en Hemodilisis: -Restriccin en cantidad de protenas, y preferentemente consumir las de origen animal -Restriccin de lquidos. -Evitar la sal -Restriccin de fosforo

Recomendaciones generales en dilisis peritoneal: -Permite ingerir menos sal y lquidos -Permite comer ms protenas -Restriccin relativa al potasio -Es necesario reducir el nmero de caloras que consume el paciente

16. Describir el perfil psicosocial y espiritual del paciente en tratamiento de hemodilisis.

Es importante saber que los enfermos renales, gracias a los avances tecnolgicos, hemodilisis (en algunos casos peritoneodilisis) y apoyo financiero del estado (patologa GES), han prolongado su expectativa de vida. Sin embargo, cuando ingresa al programa de hemodilisis, hay ansiedad, depresin, y negacin de la enfermedad. Adems presentan caractersticas fsicas distintas, como por ejemplo con una fstula arteriovenosa, un catter, dolencias, edemas, aliento amoniacal, lo que requiere de una adaptacin a estos nuevos procesos que los acompaaran por el resto de sus vidas, esta adaptacin muchas veces no se alcanza.

A su vez, esta patologa, los lleva a cambiar sus estilos de vida, ya que no tienen la misma energa ni el tiempo de antes, debido a que la hemodilisis, produce cansancio ya sea porque demanda mucho tiempo o porque produce anemias; por consiguiente deben reorganizar sus actividades de la vida diaria, reajustando tiempos, priorizando algunas sobre otras, teniendo mltiples limitaciones en el medio laboral, personal, social y familiar. Comienza a tener sentimientos de FRUSTRACIN, INUTILIDAD, viendo muy lejana la posibilidad de realizarse integralmente.

A estos pacientes los catalogan como ENFERMOS CRNICOS lo que conlleva una gran carga cultural para ellos y la sociedad, los hacen sentirse ENFERMOS e INFERIORES, los pacientes se preocupan ms de la cuenta y estn pendientes de nuevos sntomas que pudieran presentar, estn alerta a nuevos hallazgos, lo que altera profundamente su bienestar. Debido a todo lo planteado anteriormente el paciente comienza a mostrar conductas depresivas, tales como: abatimiento, llantos, desinters, llegando incluso al aislamiento social. Se cuestionan Por qu a mi? Qu hice mal? En qu fall?...sintindose muchas veces defraudado de s mismo. Duda de sus creencias, sienten mucha incertidumbre y suelen sentirse culpables e interpretan la enfermedad como un castigo, el mejor ejemplo es cuando dudan de Dios. Dios existe? Si existe, por qu me abandona? Estas preguntas tienen respuesta cuando el paciente acepta su enfermedad como tal, y logra diferenciar la causalidad de su patologa.

Otro elemento importante es la esperanza que estos pacientes depositan en la posibilidad de trasplante, que muchas veces no llega, lo que aumenta la angustia y la depresin, potenciando el cuestionamiento de las creencias previas.

Por todo lo que se ha dicho anteriormente la disminucin de contacto social, laboral, comunicacin entre la familia, pareja, incluyendo relaciones sexuales y la prdida de atraccin fsica, son hechos que predisponen al paciente a presentar cefaleas, prdidas de apetito, tristeza, cansancio, dolencias, ansiedad por su estado de salud, pesimismo, de inseguridad, irritabilidad, inapetencia sexual, desnimo, lo ms grave deseos de morir (mltiples casos de suicido entre estos enfermos).

La autoconfianza, la perseverancia, el enfrentamiento, la red de apoyo (comunicacin, amor, sostn) son elementos fundamentales para que el paciente mantenga un equilibrio espiritual y psicosocial. Cabe destacar que para este anlisis de perfil psicosocial y espiritual del paciente hemodialisado, nos basamos en el estudio de Vicente Prez Balseiro, docente de la Universidad Alcal de Madrid: ASPECTOS PSICOLGICOS DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA 17. Aplicar el proceso de enfermera a un paciente sometido a hemodilisis y peritoneodilisis. Diagnstico: Intolerancia a la actividad r/c anemia secundaria a enfermedad renal crnica m/p astenia generalizada. Objetivo: Aumentar la tolerancia a la actividad Criterio de resultado: La alumna de enfermera contribuir a aumentar la tolerancia a la actividad del paciente, lo que se manifestar en disminucin de la astenia. Actividades: o Administracin de medicamentos para disminuir anemia o Educacin sobre cuidados de la anemia por parte del paciente. o Sugerirle reorganizar hogar (como utilizar habitacin de un primer piso), y utilizar medios de transporte adecuados para evitar cansancio innecesario. o Ensearle tcnicas de respiracin que favorezcan el ingreso de oxgeno. Diagnstico: Angustia r/c cambio en el estilo de vida y modificacin de la dieta m/p verbalizacin del paciente. Objetivo: Disminuir la angustia del paciente Criterio de resultado: La alumna de enfermera contribuir a disminuir la angustia del paciente a lo largo del tratamiento, evidenciado por facie ms tranquila y verbalizacin del paciente. Actividades o Escucha activa y dedicada. o Otorgar refuerzo positivo a todas las actividades beneficiosas que realice el paciente. o Invitar a la familia a involucrarse y cooperar con el tratamiento.

o o o

Derivarlo a psiclogo si la angustia no disminuye. Derivarlo a nutricionista para que programe plan de alimentacin lo ms acorde posible a los gustos del paciente. Buscar redes de apoyo.

Diagnstico: Cansancio en el rol del cuidador r/c brindar cuidados durante aos m/p dificultad para completar tareas requeridas, angustia y verbalizacin del cuidador. Objetivo: Tranquilizar y recuperar nimo e inters del cuidador respecto al cuidado de su paciente. Criterio de resultado: La alumna de enfermera contribuir a tranquilizar y recuperar nimo e inters del cuidador lo antes posible. Actividades: o Escucha activa y comprensin al cuidador o Estudiar junto al cuidador fortalezas y debilidades o Determinar aceptacin del cuidador de su papel o Ensear al cuidador terapia y necesidades del paciente, discutiendo como adaptar cada una al estilo de vida de ambos. o Buscar redes de apoyo en la comunidad y posibilidad de contar con otro cuidador. o Programar interconsulta con psiclogo.

Diagnstico: Alto riesgo de hipotensin r/c desequilibrio del volumen de lquidos secundario a hemodilisis. Objetivo: Evitar hipotensin en el paciente durante la hemodilisis. Criterio de Resultado: La alumna de enfermera contribuir a evitar que el paciente presente hipotensin durante y despus de su hemodilisis. Actividades: o Controlar signos vitales (especialmente PA) previo, durante y posterior a la hemodilisis o Peso previo y posterior a la hemodilisis. o Realizar balance hdrico o Vigilar estado de perfusin (membranas mucosas, pulsos perifricos, llene capilar)

BIBLIOGRAFA DAUGIRDAS, J. Manual de Dilisis. Barcelona:4 edicin. Masson SA. 2008. ISBN 13 / Cd Barra: 978849692102 LORENZO-SELLARES, Vctor. science2002.ISBN: 84-8174-578 Manual de Nefrologa. 2-edicin. Elsevier

Brunner y Suddarth, Suzanne. enfermera mdico quirurgica.12 edicin. Mxico: Lippincott Williams & Wilkinns, 2013. ISBN Poblete B, Dr. Hugo. XXXII Cuenta de Hemodilisis Crnica (HDC) en Chile (AL 31 de Agosto de 2012).Sociedad Chilena de Nefrologa Registro de Dilisis.ASODI. BAXTER. Manual de Capacitacin del Paciente en Dilisis Peritoneal, Baxter-Mxico. HENRICH, Willam. Dilisis. 2 edicin, Mxico: MCGRAWHILL, 2001, 229p ISBN 970-103210-1. Nursing Guide, Insuficiencia Renal Crnica: Tratamiento Nutricional Schub E; Pravikoff D; CINAHL Clase Atencin de enfermera en pacientes con Enfermedad Renal Cronica, Profesora: Alejandra Rojas. (Marzo, 2014) MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Insuficiencia Renal Cronica Terminal. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica DILISIS PERITONEAL. SANTIAGO: Minsal, 2010. ISBN: 978-956-8823-12-2 Fuentes de consulta:

500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal Manual de dilisis FINE, NISSENSON - 2008 - 1632 pginas http://diadelrinon.nefro.cl/nosotros/dia-mundial-del-rinon http://www.fmc-ag.cl/_file/file_2_cuentahemodialisis2013.pdf

http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=viewCap &idpublication=1&idedition=13&idcapitulo=75 http://lifeoptions.org/catalog/pdfs/vascularaccess/catheter_spanish.pdf http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/articles-7135_recurso_1.pdf http://www.celulasmadre.org.mx/?p=139 http://www.scgp.org/revista-cirujano/pdf/libro-ciencias-basicas-2006.pdf#page=137 http://www.fmc-ag.cl/fmc.asp?id=106 http://goo.gl/qmyR6x Par Diniz D. (Psicologa), Canhada S. (Enfermera); "Fresenius de la mano con usted" manual de entrenamiento en Dilisis Peritoneal [Material Escrito]