Tinjauan Pustaka Tuberculosis Paru

Di susun oleh : Andhini Maharani Putri 1102009029 Pembimbing : Dr. Sri Hatuti Harijanti, SpP

TB Paru
Tuberkulosis Definisi adalah suatu penyakit akibat infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, Penyakit ini bersifat sistemik sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer

Epidemiologi

Etiologi
Mycobacterium tuberculosis

Dalam jaringan hidup sebagai parasit intra seluler

Kuman batang tahan asam

Aerob suka terhadap jaringan kaya O2

Panjang 1 4 mikron, tebal 0,3 0,6 mikron

Cara Penularan
Tidak tertular
Respon tubuh

OS dengan BTA (+)

Batu k

Terhisap oleh orang yang sehat

Mengelua rkan droplet nuclei

Bertaha n di udara

Patogenesis
Tuberkulosis primer Tuberkulosis post primer

Tuberkulosis primer

Kuman TB

Kontak dengan makrofg

Kuman mati

Berkembang dalam alveoli ke organ tubuh

PARU

Membentuk sarang TB kecil / afek primer KGB (LIMFANGITIS LOKAL ATAU REGIONAL )

Kompleks primer

Sembuh

Sembuh dengan cacat (fibrotik, kalsifikasi)

Komplikasi penyebaran (limfogen, bronkogen,hematogen,tertelan )

TB usus

Tuberkulosis post primer

Kuman TB dormant

Sarang dini di lobus superior atau inferior

Tereabsorbsi

Meluas

Meluas

Sembuh tanpa cacat

Sembuh

Granuloma

Cacat (fibrosis)

Perkejuan

Kavitas

Kavitas sklerotik

Klasifikasi TB

Diagnosis

Gejala Respiratorik
Batuk darah > 2 minggu Batuk/batuk darah Sesak napas Nyeri dada

Gejala Sistemik

Demam Malaise Keringat malam Anoreksia Penurunan berat badan

Pemeriksaan fisik

Tergantung dari organ yang terlibat Pada TB paru kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologik

Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru Bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas Kavitas bayangannya berupa cincin yang mula-mula berdinding tipissklerotik dan terlihat menebal Kalsifikasi bercak-bercak padat dengan densitas tinggi

Pemeriksaan darah : LED

Akut : leukosit , Hitung jenis pergeseran ke kiri, Limfosit masih. Laju endap darah mulai

Pemeriksaan sputum : diagnosis pasti BTA (+)

Sputum Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS) kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan Apabila diameter indurasi 10-15mm uji tuberculin positif kuat Apabila diameter indurasi 5-9 mm uji tuberculin positif meragukan Apabila diameter indurasi 0-4mm uji tuberculin negative

Pemeriksaan uji Tuberkulin (mantoux tes)

Alur Diagnosis

Penatalaksanaan

Terdiri dari 2 fase :

fase intensif (2-3 bulan) fase lanjutan 4 atau 7 bulan.

Lini I
Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Etambutol Streptomisin

Lini II
Kanamisin Amikasin Kuinolon

Kategori I

Kasus - TB paru BTA +, BTA - , lesi luas

Paduan obat yang diajurkan 2 RHZE / 4 RH atau 2 RHZE / 6 HE

Keterangan

II

- Kambuh - Gagal pengobatan

*2RHZE / 4R3H3 -RHZES / 1RHZE / sesuai hasil Bila streptomisin alergi, dapat uji resistensi atau 2RHZES / diganti kanamisin 1RHZE / 5 RHE -3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / 15-18 ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHE Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau *2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3 2 RHZE / 4 RH atau 6 RHE atau *2RHZE /4 R3H3 RHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan) Sesuai uji resistensi + OAT lini 2 atau H seumur hidup

II

- TB paru putus berobat

III

-TB paru BTA neg. lesi minimal

IV

- Kronik

IV

- MDR TB

Jenis OAT dan dosis

Obat Dosis (Mg/Kg
Dosis yg dianjurkan

DosisMaks (mg)

Dosis (mg) / berat badan (kg)

BB/Hari)

Harian (mg/ kgBB/hari)

Intermitten (mg/Kg/BB/ kali)

<40

40-60

>60

8-12

10

10

600

300

450

600

4-6

10

300

300

300

300

20-30

25

35

750

1000

1500

15-20

15

30

750

1000

1500

15-18

15

15

1000

Sesuai BB

750

1000

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan
Kategori -2
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: Pasien kambuh Pasien gagal Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat

Dosis paduan OAT KDT Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/ 5(HR)3E3 Tahap Lanjutan Tahap Intensif tiap hari
3 kali seminggu

Berat Badan

RHZE (150/75/400/275) + S
Selama 56 hari Selama 28 hari 2 tab 4KDT 2 tab 4KDT + 500 mg Streptomisin inj.

RH (150/150) + E(400) selama 20 minggu 2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol

30-37 kg

38-54 kg

3 tab 4KDT + 750 mg Streptomisin inj.

3 tab 4KDT

3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol

55-70 kg

4 tab 4KDT

4 tab 4KDT

4 tab 2KDT

+ 1000 mg Streptomisin inj.

71 kg 5 tab 4KDT 5 tab 4KDT

+ 4 tab Etambutol
5 tab 2KDT

Penatalaksanaan
OAT Sisipan (HRZE)

Paduan OAT ini diberikan kepada pasien BTA positif yang pada akhir pengobatan intensif masih tetap BTA positif.

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

Dosis KDT Sisipan : (HRZE)

Berat Badan 30 37 kg
38 54 kg 55 70 kg 71 kg

Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari RHZE (150/75/400/275)

2 tablet 4KDT
3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT

Multi Resistence Drugs (MDR)

M.tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya. Secara umum dibagi menjadi : Resisten primer Resisten sekunder Resisten inisial

Penyebab MDR

Penggunaan obat tunggal

Panduan obat yang tidak adekuat Pemberian obat yang tidak teratur Fenomena additional syndrome Obat kombinasi tetapi pencampurannya tidak baik Pemakaian obat yang cukup lama Pengetahuan kurang tentang TB

Belum menggunakan strategi DOTS

Penyediaan obat yang tidak reguler Kasus MDR-TB rujuk ke ahli paru

Pemberian pengobatan pada dasarnya tailor made, bergantung dari hasil uji resistensi dengan menggunakan minimal 2-3 OAT yang masih sensitif dan obat tambahan lain yang dapat digunakan yaitu golongan fluorokuinolon (ofloksasin dan siprofloksasin), aminoglikosida (amikasin, kanamisin dan kapreomisin), etionamid, sikloserin, klofazimin, amoksilin+ as.klavulanat. Saat ini paduan yang dianjurkan OAT yang masih sensitif minimal 2 3 OAT dari obat lini 1 ditambah dengan obat lain (lini 2) golongan kuinolon, yaitu Ciprofloksasin dosis 2 x 500 mg atau ofloksasin 1 x 400 mg Membutuhkan waktu paling minimal 12 bulan sampai dengan 24 bulan

Penatalaksanaan TB pada kasus khusus

Pada kehamilan Hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin gangguan pendengaran dan keseimbangan Ibu menyusui dan bayinya Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya. Pasien TB pengguna kontrasepsi Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan, KB,susuk KB) menurunkan kontrasepsi non hormonal

Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS Pasien TB dengan gagal ginjal Streptomisin dan Etambutol dieksresi melalui ginjal hindari Paduan OAT yang paling aman : 2HRZ/4HR Pasien TB dengan kelainan hati Bila ada kecurigaan gangguan fungsi hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan . Pada kelainan hati,pirazinamid tidak boleh dianjurkan. Panduan obat yang dianjurkan / rekomendasi WHO : 2 SHRE/6 RH atau 2 SHE/10 HE Pada penderita hepatitis akut atau klinik ikterik, mengalami penyembuhan. Pada hepatitis akut OAT ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan sangat diperlukan dapat diberikan S dan E maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan 6 RH Sebaiknya rujuk ke ahli paru

Hepatitis Imbas Obat Dikenal sebagai kelainan hati akibat penggunaan obat obatan hepatotoksik (drug induce hepatitis) Penatalaksanaan Bila klinik (+) Ikterik (+), gejala mual dan muntah (+) OAT stop Bila klinik (-), laboratorium terdapat kelainan : Bilirubin > 2 OAT stop SGOT,SGPT >5 kali OAT stop SGOT,SGPT >3 kali , gejala (+) OAT stop SGOT,SGPT >3 kali, gejala (-) teruskan pengobatan dengan pengawasan.

Panduan obat yang dianjurkan : Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ) Setelah itu , monitor klinik dan laboratorium. Bila klinik dan laboratorium normal kembali (bilirubin, SGOT, SGPT ), maka tambahkan H desensitisasi sampai dengan dosis penuh (300 mg). Selama itu perhatikan klinik dan laboratorium normal, tambahkan rifampisin , desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan). Sehingga panduan obat menjadi RHES Pirazinamid tidak boleh digunakan lagi

TB paru dengan DM Panduan obat 2RHZ(E-S)/4RH dengan regulasi baik/gula darah terkontrol Bila gula darag tidak terkontrol, fase lanjutan 7 bulan :2 RHZ (SE) /7RH DM harus dikontrol Hati hati dengan penggunaan etambutol, karena efek samping etambutol ke mata, sedangkan penderita DM sering mengalami komplikasi kelainan pada mata Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin akan mengurangi efektiviti obat oral anti diabetes (sulfonilurea) sehingga dosisnya perlu ditingkatkan

Efek samping ringan OAT Efek Samping

Tidak ada nafsu makan, mual, sakit perut Nyeri Sendi

Penyebab Rifampisin

Penatalaksanaan Semua OAT diminum malam sebelum tidur Beri Aspirin

Pirasinamid

Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki

INH

Beri vitamin B6 (piridoxin) 100mg per hari

Warna kemerahan pada air seni (urine)

Rifampisin

Tidak perlu diberi apa-apa, tapi perlu penjelasan kepada pasien.

Efek samping berat OAT Efek Samping

Gatal dan kemerahan kulit Tuli Gangguan keseimbangan

Penyebab Semua jenis OAT Streptomisin Streptomisin

Penatalaksanaan Diberikan anti histamin sambil meneruskan OAT Streptomisin dihentikan. Streptomisin dihentikan, ganti Etambutol.

Ikterus tanpa penyebab lain

Hampir semua OAT

Hentikan semua OAT sampai ikterus

menghilang.

Bingung dan muntah-muntah (permulaan ikterus karena obat)

Hampir semua OAT

Hentikan semua OAT, segera lakukan tes fungsi hati.

Gangguan penglihatan Purpura dan renjatan (syok)

Etambutol Rifampisin

Hentikan Etambutol. Hentikan Rifampisin.

Kriteria sembuh

Bila ada fasilitas biakan, maka ditambah biakan negatif. Pada foto torak, gambaran radiologi serial tetap sama/perbaikan.

BTA mikroskopis negatif dua kali ( pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat.

Evaluasi pengobatan

Evaluasi klinis; pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan Evaluasi bakteriologis ( 0 2 6/9 bulan pengobatan ) Evaluasi radiologi ( 0 2 6/9 bulan pengobatan ) Melihat fungsi hati; SGOT, SGPT, bilirubin. Fungsi ginjal; ureum, kreatinin. Gula darah. Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid. Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol. Pasien yang menggunakan strepromisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri.

Komplikasi TB paru
Batuk darah Pneumotoraks Luluh paru Gagal napas Gagal jantung Efusi pleura

Prognosis
Jika berobat teratur sembuh total (95%) Jika dalam 2 tahun penyakit tidak aktif, hanya sekitar 1 % yang mungkin relaps Terapi yang cepat dan legeartis akan sembuh baik Bila daya tahan baik dapat sembuh sendiri

TERIMA KASIH