Anda di halaman 1dari 53

Presentasi Kasus

HEMOPTISIS E.C TB PARU RELAPS

Disusun Oleh : Alfisyahrin 110 00!0 " Uni#ersi$as %arsi

Pe&'i&'in( : )r. Sri Has$u$i Hari*an$i S+.P

,EPA-ITERAA- ,LI-I, PE-%A,IT DALAM RSUD ,ABUPATE- BE,ASI

,ATA PE-.A-TAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karuniaNya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyusun tugas presentasi kasus yang berjudul Hemoptisis et causa TB paru Relaps. enyusunan tugas ini masih jauh dari sempurna baik isi maupun penyajiaannya sehingga diharapkan saran dan kritik yang membangun dari berbagai pihak agar dikesempatan yang akan datang penulis dapat membuat yang lebih baik lagi. ada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Anti Sp. pembimbing yang telah membantu menyempurnakan presentasi kasus ini. Semoga tugas ini dapat berman!aat untuk kita semua. sebagai

enyusun

BAB I ,ASUS I. IDE-TITAS PASIENama $sia 'enis (elamin Alamat Agama Tanggal #asuk II. A-AM-ESIS -iambil secara auto dan alloanamnesis pada tanggal .+, September +,*%/ ,eluhan U$a&a : Batuk berdarah 0 sejak * hari sebelum masuk rumah sakit. Ri/aya$ Penya0i$ Se0aran( : asien datang ke $1- RS$- (abupaten Bekasi dengan keluhan batuk berdarah sejak * hari S#RS. -arah yang dikeluarkan saat batuk ber2arna merah segar sebanyak + sendok makan. -arah tidak bercampur dengan makanan dan tidak dia2ali dengan mual. Batuk disertai dengan nyeri dada. asien juga mengeluh badan panas disertai dengan sesak napas sejak * hari S#RS. Setiap batuk pasien merasa sesak. -ada terasa panas dan nyeri seperti ditusuk. asien mengaku sering berkeringat pada malam hari3 terjadi penurunan berat badan3 lemas3 tidak ada mual dan muntah. asien mengatakan pada tahun +,*, melakukan pengobatan TB minum obat secara rutin selama 4 bulan dan sudah dinyatakan sembuh oleh dokter. asien terlebih dahulu diba2a ke puskesmas lalu di rujuk ke RS$- kab. Bekasi. " Ny. #inah " %& Tahun " erempuan " (p. 'ati " )slam " *& September +,*%

Ri/aya$ Penya0i$ Dahulu : asien ada ri2ayat tuberkulosis dan menyangkal mempunyai penyakit jantung3 hipertensi dan diabetes. Ri/aya$ Penya0i ,eluar(a : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien. III. PEMERI,SAA- 1ISI, 21! A(us$us 01"3 (esadaran (eadaan $mum Tekanan -arah Nadi 8rekuensi Na!as Suhu ,EPALA : o Rambut o #ata " hitam3 tidak mudah dicabut " konjungti;a anemis .-5-/3 sklera ikterik .-5-/ upil isokor kanan < kiri3 " (omposmentis " Sakit Sedang " *,,56, mmHg " *,,75menit " 9+75menit " %4,:

Re!leksi cahaya .050/. o Telinga o Hidung hidung .-/ o #ulut LEHER : Bentuk normal3 trakea tidak de;iasi3 tidak ada pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening .(1B/. " Bibir tidak sianosis3 lidah terlihat kotor3 lidah tidak hiperemis. " bentuk telinga normal3 serumen .-/ " bentuk hidung normal3 septum tidak de;iasi3 perna!asan cuping

THORA,S: )nspeksi " alpasi " 8remitus Taktil 8remitus =okal " (anan dan kiri simetris " (anan dan kiri simetris -ada terlihat datar3 simetris kanan dan kiri3 iktus kordis terlihat. ergerakan napas kanan < kiri statis dan dinamis

Tidak teraba adanya massa di lapang paru. )khtus kordis teraba di ):S > linea midcla;icularis sinistra.

erkusi " Terdengar sonor diseluruh lapang paru Batas atas jantung di ):S ))) linea parasternalis de7tra. Batas kanan jantung di ):S )= linea sternalis de7tra. Batas kiri jantung berada di ):S = linea midcla;icularis sinistra. Batas paru hatu berada di ):S =) linea midacla;icularis sinistra.

Auskultasi " Suara na!as utama ;esikuler kanan dan kiri3 tidak ada rhonki dan tidak ada 2hee?ing. B' )-))3 reguler3 murmur .-/3 gallop .-/.

ABDOME- : )nspeksi " perut terlihat datar. Auskultasi " bising usus terdengar3 normal .>-%>kali5menit/

alpasi " Tidak terdapat nyeri tekan maupun nyeri lepas Hepar dan lien tidak teraba membesar

erkusi " terdengar timpani di empat kuadran abdomen3 shi!tind dulness .-/ E,STERMITAS Superior )n!erior Neurologi " Hangat3 Sianosis .-5-/3 @dema .-5-/ " Hangat3 Sianosis .-5-/3@dema .-5-/ " Re!leks !isiologis " Baik Re!leks patologis " (aku kuduk3 Babinski dan Babinski 1rup .-/ (ekuatan otot " > 8ungsi sensorik " Baik kiri dan kanan I4. PEMERI,SAA- PE-U-5A-. Pe&eri0saan La'6ra$6riu& 2 1! Se+$e&'er 01" 3 Haemoglobin Aeukosit A@@ritrosit Hematokrit Trombosit ,i&ia )arah 1un(si .in*al : $reum (reatinin " 9, " ,36 mg5dl mg5dl *, ->, ,34 B *3%D " 1"78 " !!00 " 6> " 93> " %639 " %+D . W " *9-*4 g5dl/ . %>,, B *,,,,5mm/ . W " C +, mm5jam/ . %3D->3D jt5mm%/ . %>->,/ . *>,- 9,, ribu5mm% /

.ula Darah Se/a0$u " ++%

R6n(en Th6ra0s

4. RESUME asien 2anita datang ke RS$- (ab. Bekasi dengan keluhan batuk berdarah sejak * hari S#RS. -arah yang dikeluarkan saat batuk ber2arna merah segar sebanyak + sendok makan. -arah tidak bercampur dengan makanan dan tidak dia2ali dengan mual. Sesak setiap batuk sejak * hari S#RS3 keringat malam dan penurunan berat badan. asien mengatakan pada tahun +,*, melakukan pengobatan TB minum obat secara rutin selama 4 bulan dan sudah dinyatakan sembuh oleh dokter. ada pemeriksaan !isik didapatkan kesadaran " (omposmentis3 (eadaan $mum "Sakit Sedang3 Tekanan -arah " *,,56, mmHg3 Nadi " *,, 75menit3 8rekuensi Na!as" 9+75menit3 Suhu " %4E:. ada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan A@- 6>3 1lukosa darah se2aktu ++% mg5dA. ada Rontgen Thoraks ditemukan corakan bronko;askular F+5% lapang paru3 dan terdapat in!iltrat pada ape7 paru de7tra dan sinistra.

1OLLO9 UP

1:!: 01"

:!: 01"

":8: 01"

,eluhan : Batuk darah.0/3 Sesak.-/3 dada sakit3 lemas Pe&eri0saan fisi0: (esadaran" :# T-"*,,56, N"D975menit RR"+475menit S"%4o: Ma$a: conjungti;a anemis .-/ Th6ra;: <6r )an +ul&6 Rhonki -5Whee?ing -5B' )5)) Reguler

,eluhan : Batuk darah.0/3 Sesak.-/3 lemas Pe&eri0saan fisi0: (esadaran" :# T-"**,56, N"D>75menit RR"+D75menit S"%4o: Ma$a: conjungti;a anemis .-/ Th6ra;: <6r )an +ul&6 Rhonki -5Whee?ing -5B' )5)) Reguler

,eluhan : Sesak.-/

Batuk darah.0/3

Pe&eri0saan fisi0: (esadaran" :# T-"**,56, N"D>75menit RR"%,75menit S"%4o: Ma$a : conjungti;a anemis .-/ Th6ra;: <6r )an +ul&6 Rhonki -5Whee?ing -5B' )5)) Reguler

4I. DIA.-OSIS ,LI-IS Hemoptisis et causa TB paru relaps 0 Hiperglikemi

4II. DIA.-OSIS BA-DI-. Hemoptisis et causa Bronkiektasis Hemoptisis et causa karsinoma paru 4III. PEMERI,SAA- %A-. DIA-5UR,A :ek sputum BTA %7 (ultur resistensi Bronkoskopi :ek 1lukosa darah3 TT1E dan HbA*c

I=. TATALA,SA-A -6n:1ar&a06l6(is Tirah baring 1ar&a06l6(is )n!us RA 0 * amp. As. Trane7amat per D jam )nj. -icynone %7* amp .)=/ =it. ( tab %7* -e7trometropan %7* Terapi EAT jika pada pemeriksaan sputum BTA 0 Terapi -# tipe + bila 1lukosa darah se2aktu F+,, mg5dA3 glukosa darah se2aktu F *+4mg5dA3 TT1E F +,, mg5dA dan Hb*Ac F 43>G

=. PRO.-OSIS

10

Huo ad ;itam Huo ad !uncionam Huo ad sanationam

" dubia ad bonam " dubia ad bonam " dubia ad bonam

BAB II HEMOPTISIS PE-DAHULUA#enurut :e;a W. itoyo3 Hemoptisis adalah suatu kondisi dimana seseorang mendahakkan

darah yang berasal dari bronkus atau paru. Hemoptisis dapat berjumlah banyak ataupun sedikit dimana hanya berupa garis merah cerah di dahak. enyebab terseringnya adalah in!eksi .terutama tuberkulosis/3 bronkiektasis dan keganasan. A. DE1I-ISI Hemoptisis adalah suatu kondisi dimana seseorang mendahakkan darah yang berasal dari bronkus atau paru. Hemoptisis dapat berjumlah banyak ataupun sedikit dimana hanya berupa garis merah cerah di dahak. Sinonim batu darah ialah haemoptoe atau haemoptisis B. ETIOLO.I Berdasarkan etiologi maka dapat digolongkan " *. Batuk darah idiopatik Iaitu batuk darah yang tidak diketahui penyebabnya3 dengan insiden ,.> sampai >DG3 dimana perbandingan antara pria dan 2anita adalah +"*. Biasanya terjadi pada umur %,->, tahun3 kebanyakan 9,-4, tahun. Iang berhenti spontan dengan terapi suporti!. +. Batuk darah sekunder

11

Iaitu batuk darah yang diketahui penyebabnya. a. eradangan *. TB " batuk sedikit-sedikit3 masi! perdarahannya3 bergumpal. +. Bronkiektasis " campur purulen %. Abses paru " campur purulen 9. neumonia " 2arna merah bila encer berbuih

>. Bronchitis " sedikit-sedikit campur darah atau lendir

b. Neoplasma *. (arsinoma paru +. Adenoma c.Aain-lain *. Trombo emboli paru-paru +. #itral stenosis %. Trauma dada C. PATO.E-ESIS Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hiper;askularisasi dari cabangcabang arteri bronkialis yang berperan untuk memberikan nutrisi pada jaringan paru bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan !ungsinya untuk pertukaran gas. Terdapatnya aneurisma Rasmussen pada ka;erna tuberkulosis yang merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe masih diragukan. Teori terjadinya perubahan akibat pecahnya aneurisma Rasmussen ini telah lama dianut3 akan tetapi ada beberapa hal yang menyebutkan terdapatnya hiper;askularisasi bronkus yang merupakan percabangan arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe. #ekanisme terjadinya batuk darah sebagai berikut " A. Radang mukosa

12

ada trakeobronkialis akut atau kronis3 mukosa yang kaya pembuluh darah menjadi rapuh3 sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk menimbulkan batuk darah. B. )n!ark paru Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau in;asi mikroorganisme pada pembuluh darah3 seperti in!eksi coccus3 ;irus3 in!eksi oleh jamur. :. ecahnya pembuluh darah ;ena atau kapiler -istensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti pada decompensatio cordis kiri akut dan mitral stenosis. -. (elainan membran al;elokapiler Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran3 seperti pada Goodpastures syndrome @. erdarahan ka;itas tuberkulosa ecahnya pembuluh darah dinding ka;itas tuberkulosis yang dikenal dengan aneurisma RassmusenJ pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang pembuluh darah bronkial. erdarahan pada bronkiektasis disebabkan pemekaran pembuluh darah cabang bronkial. -iduga hal ini terjadi disebabkan adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal. ecahnya pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masi!. 8. )n;asi tumor ganas 1. :edera dada Akibat benturan dinding dada3 maka jaringan paru akan mengalami transudasi ke dalam al;eoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah. D. ,LASI1I,ASI Banyaknya jumlah batuk darah yang dikeluarkan sangat penting diketahui untuk menentukan klasi!ikasi hemoptisis nonmasi! atau masi!. Batuk darah ringan apabila jumlah darah yang dikeluarkan kurang dari +> ml5+9 jam
13

Batuk darah sedang apabila jumlah darah +>-+>, ml5+9 jam Batuk darah masi! bila jumlah darah lebih * dari 4,, ml5+9 jam.

Rumah sakit ersahabatan menggunakan % kriteria untuk menyatakan batuk darah masi! yang mengancam ji2a yaitu " - Batuk darah F 4,, ml5+9 jam dan dalam pengamatan batuk darah tidak berhenti. - Batuk darah C 4,, ml5+9 jam tetapi F +>, ml5+9 jam dan pada pemeriksaan hemoglobin C *, grG sedang batuk darah masih berlangsung. - Batuk darah C 4,, ml5+9 jam tetapi F +>, ml5+9 jam dan pada pemeriksaan hemoglobin F*, grG dan pada pengamatan selama 9D jam dengan pengobatan konser;ati!3 batuk darah masih berlangsung. E. DIA.-OSIS $ntuk mencari etiologi hemoptisis3 secara rutin perlu dilakukan e;aluasi anamnesis3 pemeriksaan !isik3 hemogram darah peri!er lengkap3 urinalisis3 tes koagulasi3 elektrokardioga!i3 dan !oto toraks. (ecuali pada kasus atau diduga kasus emboli paru3 !istula aortopulmonar dan gagal jantung3 bronkoskopi perlu dilakukan pada kasus-kasus hemoptisis3 bila sarana memungkinkan. @;aluasi rutin pada kasus hemoptisis dimulai dari anamnesis dan pemeriksaan !isik untuk mengkategorikan berbagai penyebab hemoptisis. Apabila !oto dada tidak menunjukkan

14

gambaran spesi!ik untuk tuberkulosis3 !rekuensi3 lama dan 2aktu perdarahan dapat dipakai untuk memperkirakan kemungkinan lain penyakit dasar penyebab hemoptisis. #isalnya3 perdarahan sedikit-sedikit setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan perlu dipikirkan kemungkinan karsinoma terutama bronkogenik.

Al(6ri$&a e#aluasi )an $a$ala0sana he&6+$isis &asif yan( $i)a0 laya0 )ila0u0an +e&'e)ahan.

Anamnesis */ =olume dan !rekuensi batuk darah +/ Sumber paling umum berupa naso!aring .mimisan/. -arah menetes ke !aring3 mengiritasi laring dan dibatukkan. dibatukkan dengan dimuntahkan. %/ Ri2ayat penyakit sebelumnya yang dapat mempengaruhi perdarahan saluran na!as juga dicari. 9/ 1ejala lainnya yang berhubungan5terkait dapat membantu dalam astikan pasien bisa membedakan

mendiagnosis" a. -emam dan batuk produkti! .in!eksi/ b. Sesak atau sakit dada .emboli paru atau in!ark miokard yang disertai dengan gagal jantung kongesti!/ c. (ehilangan berat badan yang signi!ikan .kanker paru3 in!eksi kronis seperti tuberkulosis3 bronkiektasis/
15

emeriksaan 8isik (etidakstabilan sirkulasi dengan tanda hipotensi dan takikardia merupakan suatu tanda darurat. Sebabnya dapat berupa kehilangan darah yang akut pada hemoptisis masi! atau penyakit yang menyebabkan5menyertai" emboli paru3 sepsis3 in!ark miokard dengan edema paru.

emeriksaan naso!aring -itujukan untuk mencari sumber perdarahan dan pada hemoptisis masi! untuk memastikan bah2a saluran na!as masih paten .terbuka/

emeriksaan 'antung -ibutuhkan untuk menge;aluasi adanya hipertensi paru akut .terdapat peninggian suara jantung kedua/3 kegagalan ;entrikel kiri akut .adanya summation gallop/ atau penyakit katup jantung seperti stenosis mitral. @ndokarditis sebelah kanan dapat dideteksi dengan adanya bunyi desiran karena insu!isiensi trikuspid3 sering pada penyalahgunaan obat intra;ena dan dapat menyebabkan hemoptisis karena emboli septik.

emeriksaan dinding dan rongga dada. o Trauma dinding dada3 cari adanya memar parenkim paru .pulmonary contusion/ atau laserasi bronkial. o Ronki setempat3 berkurangnya suara napas dan perkusi redup5peka . dullness/ menunjukkan adanya konsolidasi .disebabkan pneumonia3 in!ark paru atau atelektasis pasca obstruksi dari benda asing atau kanker paru/. o Pleural friction rub didengar pada area di atas in!ark paru. o Ronki merata .di!us/3 kardiomegali dan nyaring menunjukkan edema paru kardiogenik.

Aaboratorium o -arah tepi lengkap. enurunan hemoglobin dan peningkatan hematokrit

menunjukkan adanya kehilangan darah yang akut. Aeukosit yang meninggi


16

mendukung adanya in!eksi. Trombositopenia menunjukkan koagulopati3 trombositosis kemungkinan adanya kanker paru. o rotrombin . T/ dan 2aktu tromboplastin parsial .a TT/ dianjurkan jika dicurigai koagulopati atau apabila pasien akan menerima 2ar!arin5heparin. o Analisa gas darah arterial. Apabila pasien sesak sangat jelas dan sianosis. o emeriksaan dahak. er2arnaan gram3 BTA atau preparasi kalium

hidroksida dapat mengungkapkan terjadinya in!eksi dan pemeriksaan sitopatologik untuk kanker . encitraan .Imaging/ o Radiogra!i dada3 menunjukkan adanya masa paru3 ka;itas atau in!iltrat yang menjadi sumber perdarahan. o Arteriogra!i bronkial selekti! dilakukan bila bronkoskopi tidak dapat menunjukkan lokasi perdarahan masi!. @mbolisasi arteri bronkial selekti! untuk mengendalikan perdarahan yang dapat ber!ungsi sebagai terapi de!initi! atau sebagai tindakan antara hingga torakotomi dilakukan. Bronkoskopi. #enggunakan bronkoskop kaku atau !iberoptik

Tabel *. erbedaan Hemoptisis dengan Hematemesis He&6+$isis Darah yan( )i'a$u00an Darah 'iasanya &erah &u)a Darah 'ersifa$ 'asa Darah )a+a$ 'er'usa Di)ahului )en(an +erasaan in(in 'a$u0 He&a$e&esis -arah dimuntahkan -arah biasanya hitam -arah bersi!at asam -arah tidak pernah berbusa -idahului dengan rasa mual dan muntah

1. PE-ATALA,SA-AAenalaksanaan hemoptisis masi! memerlukan penanganan khusus agar tidak berakibat !atal dengan angka mortaliti hemoptisis masi! 6> G disebabkan oleh as!iksia. asien dengan
17

hemoptisis masi! seharusnya dira2at di unit pera2atan intensi! untuk memonitor status hemodinamik dan penilaian jumlah darah yang hilang. enatalaksanaan dilakukan melalui tiga tahap" *. roteksi jalan napas dan stabilisasi pasien +. Aokalisasi sumber perdarahan dan penyebab perdarahan %. Terapi spesi!ik Tahap * adalah mempertahankan jalan napas yang adekuat3 pemberian suplementasi oksigen3 koreksi koagulapati3 perdarahan. Tahap + setelah pasien dalam keaadan stabil perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut mencari sumber perdarahan dan penyebab perdarahan. emeriksaan yang dapat dilakukan antara lain " !oto toraks3:T scann toraks3 angiogra!i3 bronkoskopi . BSEA atau bronkoskop kaku /. Tahap % adalah menghentikan perdarahan dan mencegah perdarahan berulang. Terapi ini dibagi + yaitu a. -engan bronkoskop antara lain melakukan bilasan garam !isiologis3 epine!rin3 pemberian trombin !ibrinogen3 tamponade dengan balon b. Tanpa bronkoskop antara lain pemberian obat dan anti!ibrinolitik pengobatan penyakit primernya E&'6lisasi ar$eri 'r6n0ialis )an +ul&6ner Teknik ini pertama kali dilakukan oleh Remy dkk pada tahun *&6%. Teknik ini adalah melakukan oklusi pembuluh darah yang menjadi sumber perdarahan dengan embolisasi transkateter. @mbolisasi ini dapat dilakukan pada arteri bronkialis dan sirkulasi pulmoner. Teknik ini terutama dipilih untuk penderita dengan kelaina paru bilateral3 !ungsi paru sisa yang minimal3 menolak operasi ataupun memiliki kontraindikasi tindakan operasi. Terapi ini dapat diulang beberapa kali untuk mengontrol perdarahan. @mbolisasi memiliki angka keberhasilan dalam mengontrol perdarahan .jangka pendek/ antara 49-*,,G. ada e;aluasi lanjut selama %-> tahun3 Rabkin dkk mengamati terjadinya rekurensi perdarahan resusitasi cairan3 dan berusah melokalisir sumber

18

pada +%G penderita. (omplikasi yang dapat terjadi yaitu akibat oklusi arteri bronkialis yaitu nyeri dada3 demam maupun emboli ektopik.

Pe&'e)ahan Terapi de!initi! hemoptisis adalah pembedahan. Tindakan bedah dilakukan bila pasien memenuhi persyaratan sebagai berikut " a. -iketahui jelas sumber perdarahan b. Tidak ada kontra indikasi medik c. Setelah dilakukan pembedahan sisa paru masih mempunyai !ungsi yang adekuat . !aal paru adekuat / d. asien bersedia dilakukan tindakan bedah

19

BAB III TUBER,ULOSIS I. DE1I-ISI TB adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacteriu Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru3 tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.* Tuberkulosis aru .TB/ adalah suatu penyakit in!eksi kronik yang sudah sangat lama

dikenal pada manusia3 misalnya dia dihubungkan dengan tempat tinggal didaerah urban3 lingkungan yang padat.% II. EPIDEMIOLO.I Gambar 1. Insidens TB didunia (WHO, 2004)

Tuberkulosis .TB/ merupakan salah satu penyakit yang telah lama dikenal dan sampai saat ini masih menjadi penyebab utama kematian di dunia.* negaranegara sedang berkembang lainnya cukup tinggi.+ re;alensi TB di )ndonesia dan ada tahun +,,43 kasus baru di

)ndonesia berjumlah F4,,.,,, dan sebagian besar diderita oleh masyarakat yang berada

20

dalam usia produkti! .*>B>> tahun/. Angka kematian karena in!eksi TB berjumlah sekitar %,, orang per hari dan terjadi F*,,.,,, kematian per tahun.% Hal tersebut merupakan tantangan bagi semua pihak untuk terus berupaya mengendalikan in!eksi ini. Salah satu upaya penting untuk menekan penularan TB dimasyarakat adalah dengan melakukan diagnosis dini yang de!initi!.+ III.BIOMOLE,ULER M. Tu'er<ul6sis #orphology dan Struktur bakteri
>

#ycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung3 tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar ,3% B ,34 mm dan panjang * B 9 mm. -inding #. tuberculosis sangat kompleks3 terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi .4,G/. enyusun utama dinding sel #. tuberculosis ialah asam mikolat3 lilin kompleks .comple72a7es/3 trehalosa dimikolat yang disebut cord !actor3 dan mycobacterial sul!olipids yang berperan dalam ;irulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang .:4,-:&,/ yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan !os!odiester. $nsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri #. tuberculosis bersi!at tahan asam3 yaitu apabila sekali di2arnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan ?at 2arna tersebut dengan larutan asam B alkohol. (omponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid3 polisakarida dan protein. (arakteristik antigen #. tuberculosis dapat diidenti!ikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah dikenal puri!ied antigens dengan berat molekul *9 k-a .kilo-alton/3 *& k-a3 %D k-a3 4> k-a yang memberikan sensiti;iti dan spesi!isiti yang ber;ariasi dalam mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigen #. tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi .somatik/. Antigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup3 contohnya antigen %,.,,, a3 protein #T 9, dan lain lain. Biomolekuler 1enom #. tuberculosis mempunyai ukuran 939 #b .mega base/ dengan kandungan guanin .1/ dan sitosin .:/ terbanyak. -ari hasil pemetaan gen3 telah diketahui lebih dari *4> gen dan penanda genetik yang dibagi dalam % kelompok. (elompok * gen yang merupakan sikuen -NA

21

mikobakteria yang selalu ada .conser;ed/ sebagai -NA target3 kelompok )) merupakan sikuen -NA yang menyandi antigen protein3 sedangkan kelompok ))) adalah sikuen -NA ulangan seperti elemen sisipan. 1en pab dan gen gro@A masing masing menyandi protein berikatan pos!at misalnya protein %D k-a dan protein kejut panas .heat shock protein/ seperti protein 4> k-a3 gen kat1 menyandi katalase-peroksidase dan gen *4SrRNA .rrs/ menyandi protein ribosomal S*+ sedangkan gen rpoB menyandi RNA polimerase. Sikuen sisipan -NA .)S/ adalah elemen genetik yang mobile. Aebih dari *4 )S ada dalam mikobakteria antara lain )S4**,3 )S*,D* dan elemen seperti )S .)S-like element/. -eteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik :R dan R8A .dikutip dari **/. CARA PE-ULARAAingkungan hidup yang sangat padat dan pemukiman di 2ilayah perkotaan kemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan berperan sekali atas peningkatan jumlah kasus TB. roses terjadinya in!eksi oleh M. tuberculosis biasanya terjadi secara inhalasi3 sehingga TB paru merupakan mani!estasi klinis yang paling sering dibanding organ lainnya.% TB menular melalui udara dari satu orang ke orang lain. Bakteri TB dimasukkan ke udara ketika seseorang dengan penyakit TB paru-paru batuk3 bersin3 berbicara3 atau bernyanyi. Erang terdekat dapat menghirup bakteri ini dan menjadi terin!eksi>. enularan ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nuclei3 khususnya yang di dapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang mengandung basil tahan asam. % ada TB kulit atau jaringan lunak penularan bisa melalui inokulasi langsung. )n!eksi yang disebabkan oleh Mycobacterium bovis dapat disebabkan oleh susu yang kurang disterilkan dengan baik atau terkontaminasi. % TB tidak tersebar melalui menjabat tangan3 berbagi makanan atau minuman3 menyentuh seprai atau kursi toilet3 berbagi sikat gigi dan berciuman. % 1ambar +. :ara enularan TB

22

I4. PATO.E-ESIS Tuberkulosis rimer (uman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni3 yang disebut sarang primer atau a!ek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru3 berbeda dengan sarang reakti;asi. -ari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus .lim!angitis lokal/. eradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus .lim!adenitis regional/. A!ek primer bersama-sama dengan lim!angitis regional dikenal sebagai kompleks primer. (ompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut " a. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali .restitution ad integrum/ sarang perkapuran di hilus/ c. a. #enyebar dengan cara " erkontinuitatum3 menyebar ke sekitarnya Salah satu contoh adalah epituberkulosis3 yaitu suatu kejadian penekanan bronkus3 biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan3 dengan akibat atelektasis. (uman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut3 yang dikenal sebagai epituberkulosis.

b. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas .antara lain sarang 1hon3 garis !ibrotik3

23

b.

enyebaran secara bronkogen3 baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan

c.

enyebaran secara hematogen dan lim!ogen. enyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh3 jumlah dan ;irulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan3 akan tetetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat3 penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup ga2at seperti tuberkulosis milier3 meningitis tuberkulosis3 typhobacillosis Landou y. enyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya3 misalnya tulang3 ginjal3 anak ginjal3 genitalia dan sebagainya. (omplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan " Sembuh dengan meninggalkan sekuele .misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ense!alomeningitis3 tuberkuloma / atau #eninggal. Semua kejadian diatas adalah perjalanan

tuberkulosis primer. Tuberkulosis ostprimer Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis primer3 biasanya terjadi pada usia *>-9, tahun. Tuberkulosis postprimer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk de2asa3 locali ed tuberculosis3 tuberkulosis menahun3 dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat3 karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini3 yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus in!erior. Sarang dini ini a2alnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut " *. +. -iresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan !ibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi akti! kembali dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan ka;iti bila jaringan keju dibatukkan keluar.
24

%.

Sarang pneumoni meluas3 membentuk jaringan keju .jaringan kaseosa/. (a;iti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. (a;iti a2alnya berdinding tipis3 kemudian dindingnya akan menjadi tebal .ka;iti sklerotik/. (a;iti tersebut akan menjadi" meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. Sarang pneumoni ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan di atas memadat dan membungkus diri .enkapsulasi/3 dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh3 tetapi mungkin pula akti! kembali3 mencair lagi dan menjadi ka;iti lagi bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity3 atau ka;iti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil. (emungkinan berakhir sebagai ka;iti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang .stellate shaped/

1ambar %. Skema perkembangan sarang tuberkulosis postprimer dan perjalanan penyembuhannya


25

4. ,LASI1I,ASI TUBER,ULOSIS a. Tuberkulosis aru Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru3 tidak termasuk pleura> 1. Ber)asar hasil +e&eri0saan )aha0 2BTA3 TB paru dibagi atas" a. Tuberkulosis paru BTA .0/ adalah" Sekurang-kurangnya + dari % spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positi! Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positi! dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis akti! Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positi! dan biakan positi! b. Tuberkulosis paru BTA .-/ Hasil pemeriksaan dahak % kali menunjukkan BTA negati!3 gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis akti! Hasil pemeriksaan dahak % kali menunjukkan BTA negati! dan biakan M. tuberculosis . Ber)asar0an $i+e +asien Tipe pasien ditentukan berdasarkan ri2ayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu " a. (asus baru " Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan EAT atau sudah pernah menelan EAT kurang dari satu bulan. b. (asus kambuh .relaps/ " Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap3 kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positi! atau biakan positi!. Bila BTA negati! atau biakan negati! tetapi gambaran

26

radiologi dicurigai lesi akti! 5 perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan " Aesi nontuberkulosis .pneumonia3 bronkiektasis3 jamur3 keganasan dll TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis c. (asus defaulted atau drop out Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan F * bulan dan tidak mengambil obat + bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. d. (asus gagal Adalah pasien BTA positi! yang masih tetap positi! atau kembali menjadi positi! pada akhir bulan ke-> .satu bulan sebelum akhir pengobatan/ atau akhir pengobatan e. (asus kronik Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positi! setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori + dengan penga2asan yang baik !. (asus Bekas TB Hasil pemeriksaan BTA negati! .biakan juga negati! bila ada ) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak akti!3 atau !oto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Ri2ayat pengobatan EAT adekuat akan lebih mendukung ada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan EAT + bulan serta pada !oto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi B. Tuberkulosis @kstra aru Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru3 misalnya kelenjar getah bening3 selaput otak3 tulang3 ginjal3 saluran kencing dan lain-lain. -iagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positi! atau patologi anatomi dari tempat lesi. $ntuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstraparu akti!.

27

1ambar 9. Skema klasi!ikasi tuberkulosis 4I. DIA.-OSIS

#ani!estasi (linik -iagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis3 pemeriksaan !isis5jasmani3 pemeriksaan bakteriologi3 radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya 1ejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi + golongan3 yaitu gejala lokal dan gejala sistemik3 bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori .gejala lokal sesuai organ yang terlibat/ *. 1ejala respiratorik batuk F + minggu batuk darah sesak napas
28

nyeri dada 1ejala respiratori ini sangat ber;ariasi3 dari mulai tidak ada gejala sampai

gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. (adang pasien terdiagnosis pada saat medical chec! up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit3 maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus3 dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. +. 1ejala sistemik -emam gejala sistemik lain adalah malaise3 keringat malam3 anoreksia dan berat badan menurun %. 1ejala tuberkulosis ekstraparu 1ejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat3 misalnya pada lim!adenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening3 pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis3 sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan. emeriksaan 8isik ada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. paru. ada tuberkulosis paru3 kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur ada permulaan .a2al/ perkembangan penyakit umumnya tidak .atau sulit sekali/

menemukan kelainan. (elainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior .S* dan S+/ 3 serta daerah apeks lobus in!erior .S4/. ada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial3 am!orik3 suara napas melemah3 ronki basah3 tanda-tanda penarikan paru3 dia!ragma dan mediastinum. ada pleuritis tuberkulosis3 kelainan pemeriksaan !isis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. ada perkusi ditemukan pekak3 pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.

29

ada lim!adenitis tuberkulosis3 terlihat pembesaran kelenjar getah bening3 tersering di daerah leher .pikirkan kemungkinan metastasis tumor/3 kadang-kadang di daerah ketiak. embesaran kelenjar tersebut dapat menjadi Kcold abscessL

1ambar >. emeriksaan Bakteriologik

aru " apeks lobus superior dan apeks lobus in!erior

a. Bahan pemeriksasan emeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak3 cairan pleura3 li"uor cerebrospinal3 bilasan bronkus3 bilasan lambung3 kurasan bronkoal;eolar .bronchoal;eolar la;age5BAA/3 urin3 !aeces dan jaringan biopsi .termasuk biopsi jarum halus5B'H/ b. :ara pengumpulan dan pengiriman bahan :ara pengambilan dahak % kali .S S/" Se2aktu 5 spot .dahak se2aktu saat kunjungan/ Pagi . keesokan harinya / Se2aktu 5 spot . pada saat mengantarkan dahak pagi/ atau setiap pagi % hari berturut-turut

30

Bahan pemeriksaan5spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan5ditampung dalam pot yang bermulut lebar3 berpenampang 4 cm atau lebih dengan tutup berulir3 tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada !asiliti3 spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek .di!iksasi/ sebelum dikirim ke laboratorium. Bahan pemeriksaan hasil B'H3 dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek3 atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan Na:l ,3&G %-> ml sebelum dikirim ke laboratorium. Spesimen dahak yang ada dalam pot .jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan/ yang akan dikirim ke laboratorium3 harus dipastikan telah tertulis identiti pasien yang sesuai dengan !ormulir permohonan pemeriksaan laboratorium. Bila lokasi !asiliti laboratorium berada jauh dari klinik5tempat pelayanan pasien3 spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos. :ara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring" (ertas saring dengan ukuran *, 7 *, cm3 dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya -ahak yang representati! diambil dengan lidi3 diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak 0 * ml (ertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung yang tidak mengandung bahan dahak -ibiarkan tergantung selama +9 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman3 misal di dalam dus Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik kecil (antong plastik kemudian ditutup rapat .kedap udara/ dengan melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi -i atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak -imasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium. c. :ara pemeriksaan dahak dan bahan lain.

31

emeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain .cairan pleura3 liMuor cerebrospinal3 bilasan bronkus3 bilasan lambung3 kurasan bronkoal;eolar 5BAA3 urin3 !aeces dan jaringan biopsi3 termasuk B'H/ dapat dilakukan dengan cara #ikroskopik Biakan emeriksaan mikroskopik" #ikroskopik biasa screening/ lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari % kali pemeriksaan ialah bila " % kali positi! atau + kali positi!3 * kali negati! > BTA positi! * kali positi!3 + kali negati! > ulang BTA % kali3 kemudian bila * kali positi!3 + kali negati! > BTA positi! bila % kali negati! > BTA negati! " pe2arnaan Niehl-Nielsen

#ikroskopik !luoresens " pe2arnaan auramin-rhodamin .khususnya untuk

)nterpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala )$ATA- .rekomendasi WHE/. Tidak ditemukan BTA dalam *,, lapang pandang3 disebut negati;e

Skala )$ATA- .)nternational $nion Against Tuberculosis and Aung -isease/ " -itemukan *-& BTA dalam *,, lapang pandang3 ditulis jumlah kuman yang ditemukan -itemukan *,-&& BTA dalam *,, lapang pandang disebut 0 .*0/ -itemukan *-*, BTA dalam * lapang pandang3 disebut 00 .+0/ -itemukan F*, BTA dalam * lapang pandang3 disebut 000 .%0/

emeriksaan biakan kuman" emeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode kon;ensional ialah dengan cara "

32

@gg base media" Ao2enstein-'ensen .dianjurkan/3 Ega2a3 (udoh Agar base media " #iddle brook

#elakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti3 dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis .#ETT/. $ntuk mendeteksi #ETT dapat digunakan beberapa cara3 baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan3 menggunakan uji nikotinamid3 uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul emeriksaan Radiologik emeriksaan standar ialah !oto toraks A. emeriksaan lain atas indikasi" !oto lateral3 top-

lordotik3 oblik3 :T-Scan. ada pemeriksaan !oto toraks3 tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk .multi!orm/. 1ambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB akti!" Bayangan bera2an 5 nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus ba2ah (a;iti3 terutama lebih dari satu3 dikelilingi oleh bayangan opak bera2an atau nodular Bayangan bercak milier @!usi pleura unilateral .umumnya/ atau bilateral .jarang/

1ambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inakti! 8ibrotik (alsi!ikasi Sch2arte atau penebalan pleura

Auluh paru .destroyed Aung / " 1ambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat3 biasanya secara klinis disebut luluh paru . 1ambaran radiologi luluh paru terdiri

33

dari atelektasis3 ektasis5 multika;iti dan !ibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai akti;iti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut erlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan akti;iti proses penyakit Auas lesi yang tampak pada !oto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut .terutama pada kasus BTA negati!/ " Aesi minimal 7 bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga + depan .;olume paru yang terletak di atas chondrostemal #unction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari ;ertebra torakalis 9 atau korpus ;ertebra torakalis >/3 serta tidak dijumpai ka;iti Aesi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal

1ambar 4. -iagnosis TB emeriksaan khusus Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya 2aktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara kon;ensional. -alam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidenti!ikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat. *. emeriksaan BA:T@:

34

-asar teknik pemeriksaan biakan dengan BA:T@: ini adalah metode radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan :E + yang akan dideteksi gro$th inde%nya oleh mesin ini. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternati! pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan .dikutip dari *%/Bentuk lain teknik ini adalah dengan menggunakan Mycobacteria Gro$th Indicator Tube .#1)T/. +. Polymerase chain reaction . :R/" emeriksaan :R adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi -NA3 termasuk -NA M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. :ara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai3 kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya. Hasil pemeriksaan :R dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang

pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar internasional. Apabila hasil pemeriksaan :R positi! sedangkan data lain tidak ada yang menunjang ke arah diagnosis TB3 maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB ada pemeriksaan deteksi #.tb tersebut diatas3 bahan 5 spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan organ yang terlibat. %. emeriksaan serologi3 dengan berbagai metoda a.*" a. &n ym lin!ed immunosorbent assay .@A)SA/ Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam 2aktu yang cukup lama. b. ):T $ji )mmunochromatographic tuberculosis .):T tuberculosis/ adalah uji serologi untuk mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. $ji ):T merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan > antigen spesi!ik yang berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis3 diantaranya antigen #.tb %D k-a. (e > antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 9 garis melintang pada membran immunokromatogra!ik .+ antigen diantaranya digabung dalam * garis/ disamping garis kontrol. Serum yang

35

akan diperiksa sebanyak %, ml diteteskan ke bantalan 2arna biru3 kemudian serum akan berdi!usi mele2ati garis antigen. Apabila serum mengandung antibodi )g1 terhadap M.tuberculosis3 maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis 2arna merah muda. $ji dinyatakan positi! bila setelah *> menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran. c. Mycodot $ji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. $ji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan .AA#/ yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien3 dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesi!ik anti AA# dalam jumlah yang memadai sesuai dengan akti;iti penyakit3 maka akan timbul perubahan 2arna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah d. $ji peroksidase anti peroksidase . A / $ji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi. -alam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh3 para klinisi harus hati hati karena banyak ;ariabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi. e. $ji serologi yang baru 5 )g1 TB $ji )g1 adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi antibodi )g1 dengan antigen spesi!ik untuk Mycobacterium tuberculosis. $ji )g1 berdasarkan antigen mikobakterial rekombinan seperti %D k-a dan *4 k-a dan kombinasi lainnya akan menberikan tingkat sensiti;iti dan spesi!isiti yang dapat diterima untuk diagnosis. -i luar negeri3 metode imunodiagnosis ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis TB ekstraparu3 tetapi tidak cukup baik untuk diagnosis TB pada anak. Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis. emeriksaan enunjang lain *. Analisis :airan leura emeriksaan analisis cairan pleura dan uji Ri;alta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien e!usi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. )nterpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Ri;alta positi! dan kesan cairan

36

eksudat3 serta pada analisis cairan pleura terdapat sel lim!osit dominan dan glukosa rendah +. emeriksaan histopatologi jaringan emeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. emeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi3 yaitu " Biopsi aspirasi dengan jarum halus .B'H/ kelenjar getah bening .(1B/ Biopsi pleura .melalui torakoskopi atau dengan jarum abram3 :ope dan =een Sil;erman/ Biopsi jaringan paru .trans bronchial lung biopsy5TBAB/ dengan bronkoskopi3 trans thoracal needle aspiration5TTNA3 biopsi paru terbuka/.O Etopsi ada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil + sediaan3 satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua di!iksasi untuk pemeriksaan histologi. %. emeriksaan darah Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesi!ik untuk tuberkulosis. Aaju endap darah . A@-/ jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. A@- sering meningkat pada proses akti!3 tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Aim!ositpun kurang spesi!ik. 9. $ji tuberkulin $ji tuberkulin yang positi! menunjukkan ada in!eksi tuberkulosis. -i )ndonesia dengan pre;alens tuberkulosis yang tinggi3 uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang de2asa. $ji ini akan mempunyai makna bila didapatkan kon;ersi3 bula atau apabila kepositi;an dari uji yang didapat besar sekali. ada malnutrisi dan in!eksi H)= uji tuberkulin dapat memberikan hasil negati!.

37

1ambar 6. Skema alur diagnosis TB paru pada orang de2asa 4II. PE-.OBATA- TUBER,ULOSIS engobatan tuberkulosis terbagi menjadi + !ase yaitu !ase intensi! .+-% bulan/ dan !ase lanjutan 9 atau 6 bulan. tambahan a. Ebat Anti Tuberkulosis Ebat yang dipakai" *. 'enis obat utama .lini */ yang digunakan adalah )NH Ri!ampisin ira?inamid Streptomisin @tambutol aduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan

38

+. 'enis obat tambahan lainnya .lini +/ (anamisin Amikasin (uinolon

Ebat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin 0 asam kla;ulanat Beberapa obat berikut ini belum tersedia di )ndonesia antara lain " (emasan Ebat tunggal3 Ebat disajikan secara terpisah3 masing-masing )NH3 ri!ampisin3 pira?inamid dan etambutol. Ebat kombinasi dosis tetap .8i7ed -ose :ombination B 8-:/ (ombinasi dosis tetap ini terdiri dari % atau 9 obat dalam satu tablet -osis EAT Tabel *. 'enis dan dosis EAT
O'a$ D6sis 2M(?,( BB?Hari3 R H E E S 8:1 A:B 0:"0 1D: 0 1D:18 Harian 2&(? 0(BB?hari3 10 D D 1D 1D In$er&i$$en 2&(?,(?BB?0ali3 10 10 "D "0 1D 1000 B00 "00 D6sis y( )ian*ur0an D6sisMa0s 2&(3 D6sis 2&(3 ? 'era$ 'a)an 20(3 @A0 "00 1D0 FD0 FD0 Sesuai BB A0:B0 AD0 "00 1000 1000 FD0 CB0 B00 AD0 1D00 1D00 1000

(apreomisin Sikloserino AS .dulu tersedia/ -eri;at ri!ampisin dan )NH Thioamides .ethionamide dan prothionamide/

39

engembangan pengobatan TB paru yang e!ekti! merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari #-R TB .multidrug resistant tuberculosis/. engembangan strategi -ETS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama WHE. )nternational $nion Against Tuberculosis and Aung -isease .)$AAT-/ dan WHE menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun *&&D. -osis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHE seperti terlihat pada tabel %. (euntungan kombinasi dosis tetap antara lain"
1. 2.

enatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal eningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disengaja

3.

eningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar

4. 5.

erbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit #enurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan #-R akibat penurunan penggunaan monoterapi Tabel +. -osis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap 1ase in$ensif + bulan 1ase lan*u$an 9 bulan %75minggu RHN *>,5*>,5>,, + % 9 > Harian RH *>,56> + % 9 > %75minggu RH *>,5*>, + % 9 >

BB

Harian RHN@ *>,56>59,,5+6>

Harian RHN *>,56>59,, + % 9 >

"0:"F "8:DA DD:F0 CF1

+ % 9 >

enentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 9 obat berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan oleh WHE merupakan dosis yang e!ekti! atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik. ada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut3 bila

40

mengalami e!ek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit 5 dokter spesialis paru 5 !asiliti yang mampu menanganinya.

B. anduan Ebat Anti Tuberkulosis engobatan tuberkulosis dibagi menjadi TB paru .kasus baru/3 BTA positi! atau pada !oto toraks" lesi luas aduan obat yang dianjurkan " + RHN@ 5 9 RH atau + RHN@5 4H@ atau +RHN@59R%H%

aduan ini dianjurkan untuk TB paru BTA .0/3 kasus baru TB paru BTA .-/3 dengan gambaran radiologi lesi luas .termasuk luluh paru/

Bila ada !asiliti biakan dan uji resistensi3 pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi TB Paru 20asus 'aru37 BTA negati!3 pada !oto toraks" lesi minimal aduan obat yang dianjurkan " + RHN@ 5 9 RH atau " 4 RH@ atau + RHN@5 9R%H% TB +aru 0asus 0a&'uh Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan + RHN@S 5 * RHN@. 8ase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RH@ selama > bulan TB Paru 0asus (a(al +en(6'a$an Sebelum ada hasil uji resistensi seharusnya diberikan obat lini + .contoh paduan" %-4 bulan kanamisin3 o!loksasin3 etionamid3 sikloserin dilanjutkan *>-*D bulan o!loksasin3 etionamid3 sikloserin/. -alam keadaan tidak memungkinkan pada !ase a2al dapat diberikan + RHN@S 5 * RHN@. 8ase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RH@ selama > bulan.

41

a. -apat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal b. Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke dokter spesialis paru asien TB paru kasus lalai berobat3 akan dimulai

TB Paru 0asus +u$us 'er6'a$

pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut " a. Berobat F 9 bulan */ BTA saat ini negati! (linis dan radiologi tidak akti! atau ada perbaikan maka pengobatan EAT dihentikan. Bila gambaran radiologi akti!3 lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari a2al dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka 2aktu pengobatan yang lebih lama +/ BTA saat ini positi! engobatan dimulai dari a2al dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka 2aktu pengobatan yang lebih lama b. Berobat C 9 bulan */ Bila BTA positi!3 pengobatan dimulai dari a2al dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka 2aktu pengobatan yang lebih lama +/ Bila BTA negati!3 gambaran !oto toraks positi! TB akti! pengobatan diteruskan 'ika memungkinkan seharusnya diperiksa uji resistensi terhadap EAT - TB Paru 0asus 0r6ni0 a. engobatan TB paru kasus kronik3 jika belum ada hasil uji resistensi3 berikan RHN@S. 'ika telah ada hasil uji resistensi3 sesuaikan dengan hasil uji resistensi .minimal terdapat 9 macam EAT yang masih sensiti!/ ditambah dengan obat lini + seperti kuinolon3 betalaktam3 makrolid dll. engobatan minimal *D bulan. b. 'ika tidak mampu dapat diberikan )NH seumur hidup c. ertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan

42

d.

(asus TB paru kronik perlu dirujuk ke dokter spesialis paru

Tabel %. Ringkasan paduan obat


,a$e(6ri I ,asus - TB paru BTA 03 BTA - 3 lesi luas Pa)uan 6'a$ yan( )ia*ur0an + RHN@ 5 9 RH atau + RHN@ 5 4 H@ P+RHN@ 5 9R%H% II - (ambuh - 1agal pengobatan -RHN@S 5 *RHN@ 5 sesuai hasil uji resistensi atau +RHN@S 5 *RHN@ 5 > RH@ -%-4 kanamisin3 o!loksasin3 etionamid3 sikloserin 5 *>-*D o!loksasin3 etionamid3 sikloserin atau +RHN@S 5 *RHN@ 5 >RH@ II - TB paru putus berobat Sesuai lama pengobatan sebelumnya3 lama berhenti minum obat dan keadaan klinis3 bakteriologi dan radiologi saat ini .lihat uraiannya/ atau P+RHN@S 5 *RHN@ 5 >R%H%@% III -TB paru BTA neg. lesi minimal + RHN@ 5 9 RH atau 4 RH@ atau P+RHN@ 59 R%H% I4 - (ronik RHN@S 5 sesuai hasil uji resistensi .minimal EAT yang sensiti!/ 0 obat lini + .pengobatan minimal *D bulan/ Sesuai uji resistensi 0 EAT lini + atau H seumur hidup Bila streptomisin alergi3 dapat diganti kanamisin ,e$eran(an

I4

- #-R TB

:atatan " P Ebat yang disediakan oleh rogram Nasional TB>

43

E1E, SAMPI-. OATD Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa e!ek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami e!ek samping3 oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya e!ek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. @!ek samping yang terjadi dapat ringan atau berat .terlihat pada tabel 9/3 bila e!ek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian EAT dapat dilanjutkan. *. )sonia?id .)NH/ Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa e!ek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami e!ek samping3 oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya e!ek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. @!ek samping yang terjadi dapat ringan atau berat .terlihat pada tabel 9/3 bila e!ek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian EAT dapat dilanjutkan. +. Ri!ampisin @!ek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simptomatis ialah Sindrom !lu berupa demam3 menggigil dan nyeri tulang Sindrom perut berupa sakit perut3 mual3 tidak na!su makan3 muntah kadang-kadang diare Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan

@!ek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah " Hepatitis imbas obat atau ikterik3 bila terjadi hal tersebut EAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus urpura3 anemia hemolitik yang akut3 syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi3 ri!ampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi 2alaupun gejalanya telah menghilang

44

Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas Ri!ampisin dapat menyebabkan 2arna merah pada air seni3 keringat3 air mata dan air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar mereka mengerti dan tidak perlu kha2atir.

%.

ira?inamid @!ek samping utama ialah hepatitis imbas obat .penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus/. Nyeri sendi juga dapat terjadi .beri aspirin/ dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis 1out3 hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. (adang-kadang terjadi reaksi demam3 mual3 kemerahan dan reaksi kulit yang lain

9. @tambutol @tambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman3 buta 2arna untuk 2arna merah dan hijau. #eskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai3 jarang sekali terjadi bila dosisnya *>-+> mg5kg BB perhari atau %, mg5kg BB yang diberikan % kali seminggu. 1angguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi >. Streptomisin @!ek samping utama adalah kerusakan syara! kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko e!ek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan !ungsi ekskresi ginjal. 1ejala e!ek samping yang terlihat ialah telinga mendenging .tinitus/3 pusing dan kehilangan keseimbangan. (eadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi ,3+>gr. 'ika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap .kehilangan keseimbangan dan tuli/.
45

Reaksi hipersensiti;iti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala3 muntah dan eritema pada kulit. @!ek samping sementara dan ringan .jarang terjadi/ seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi ,3+>gr. Streptomisin dapat menembus sa2ar plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada perempuan hamil sebab dapat merusak syara! pendengaran janin. Ta'el A. Efe0 sa&+in( OAT )an Pena$ala0sanaannya Efe0 sa&+in( Min6r ,e&un(0inan Ta$ala0sana Penye'a' OAT )i$erus0an

Ti)a0 nafsu &a0an7 &ual7 sa0i$ +eru$

Ri!ampisin

Ebat diminum malam sebelum tidur Beri aspirin 5allopurinol Beri ;itamin B4 .piridoksin/ * 7 *,, mg perhari Beri penjelasan3 tidak perlu diberi apa-apa Hen$i0an 6'a$

-yeri sen)i ,ese&u$an s?) rasa $er'a0ar )i 0a0i

yra?inamid )NH

9arna 0e&erahan +a)a air seni

Ri!ampisin

May6r

.a$al )an 0e&erahan +a)a 0uli$ Tuli

Semua jenis EAT

Beri antihistamin dan die;aluasi ketat Streptomisin


46

Streptomisin

dihentikan .an((uan 0esei&'an(an 2#er$i(6 )an nis$a(&us3 I0$eri0 ? He+a$i$is I&'as O'a$ 2+enye'a' lain )isin(0ir0an3 Streptomisin Streptomisin dihentikan

Sebagian besar EAT

Hentikan semua EAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor Hentikan semua EAT dan lakukan uji !ungsi hati Hentikan etambutol Hentikan Rimpa!isin

Mun$ah )an <6nfusi6n 2sus+e<$e) )ru(: in)u<e) +re:i<$eri< he+a$i$is3 .an((uan +en(liha$an ,elainan sis$e&i07 $er&asu0 sy60 )an +ur+ura

Sebagian besar EAT

@tambutol Rimpa!isin

engobatan suporti! dan simtomatik ada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi ra2at3 pasien dapat dibeikan ra2at jalan. Selain EAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suporti!5simptomatis untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala5keluhan. *. asien ra2at jalan a. #akan makanan yang bergi?i3 bila dianggap perlu dapat diberikan ;itamin tambahan .pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis3 kecuali untuk penyakit komorbidnya/ b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas5demam
47

c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk3 sesak napas atau keluhan lain +. asien ra2at inap )ndikasi ra2at inap " TB paru disertai keadaan5komplikasi sbb " Batuk darah masi! (eadaan umum buruk neumotoraks @mpiema @!usi pleura masi! 5 bilateral Sesak napas berat .bukan karena e!usi pleura/

TB di luar paru yang mengancam ji2a " TB paru milier #eningitis TB

engobatan suporti! 5 simptomatis yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi ra2at Terapi embedahan ln)i0asi 6+erasi *. )ndikasi mutlak a. Semua pasien yang telah mendapat EAT adekuat tetetapi dahak tetap positi! b. asien batuk darah yang masi! tidak dapat diatasi dengan cara konser;ati!

48

c.

asien dengan !istula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konser;ati!

+. lndikasi relati! a. asien dengan dahak negati! dengan batuk darah berulang b. (erusakan satu paru atau lobus dengan keluhan c. Sisa ka;iti yang menetap. Tindakan )n;asi! .Selain embedahan/ O Bronkoskopi O O unksi pleura emasangan WS- .Water Sealed -rainage/

engobatan TB ada (eadaan (husus>

49

*.

(ehamilan

ada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan

pengobatan TB pada umumnya. #enurut WHE3 hampir semua EAT aman untuk kehamilan3 kecuali streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersi!at permanent ototo7ic dan dapat menembus barier placenta. (eadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan. erlu dijelaskan kepada ibu hamil bah2a keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB. +. )bu menyusui dan bayinya ada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya. Semua jenis EAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan EAT secara adekuat. emberian EAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. )bu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui. engobatan pencegahan dengan )NH diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya. %. asien TB pengguna kontrasepsi Ri!ampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal .pil (B3 suntikan (B3 susuk (B/3 sehingga dapat menurunkan e!ekti!itas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi nonhormonal3 atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi .>, mcg/. 9. asien TB dengan in!eksi H)=5A)-S Tatalaksanan pengobatan TB pada pasien dengan in!eksi H)=5A)-S adalah sama seperti pasien TB lainnya. Ebat TB pada pasien H)=5A)-S sama e!ekti!nya dengan pasien TB yang tidak disertai H)=5A)-S. rinsip pengobatan pasien TB-H)= adalah dengan mendahulukan pengobatan TB. engobatan AR=.antiretro;iral/ dimulai berdasarkan stadium klinis H)= sesuai dengan standar WHE. rinsipprinsip enggunaan suntikan Streptomisin harus memperhatikan recaution .(e2aspadaan (eamanan $ni;ersal/ $ni;ersal

engobatan pasien TB-H)= sebaiknya diberikan secara terintegrasi dalam satu sarana pelayanan kesehatan untuk menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur. asien TB yang berisiko tinggi terhadap in!eksi H)= perlu dirujuk ke pelayanan =:T .=oluntary :ounceling and Testing < (onsul sukarela dengan test H)=/.

50

>.

asien TB dengan hepatitis akut emberian EAT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik3 ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. ada keadaan dimana pengobatan Tb sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin .S/ dan @tambutol .@/ maksimal % bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan Ri!ampisin .R/ dan )soniasid .H/ selama 4 bulan.

4.

asien TB dengan kelainan hati kronik Bila ada kecurigaan gangguan !aal hati3 dianjurkan pemeriksaan !aal hati sebelum pengobatan Tb. (alau S1ET dan S1 T meningkat lebih dari % kali EAT tidak diberikan dan bila telah dalam pengobatan3 harus dihentikan. (alau peningkatannya kurang dari % kali3 pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan penga2asan ketat. asien dengan kelainan hati3 irasinamid .N/ tidak boleh digunakan. aduan EAT yang dapat dianjurkan adalah +RH@S54RH atau +H@S5*,H@.

6.

asien TB dengan gagal ginjal )soniasid .H/3 Ri!ampisin .R/ dan irasinamid .N/ dapat di ekskresi melalui empedu dan dapat dicerna menjadi senya2a-senya2a yang tidak toksik. EAT jenis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada pasien-pasien dengan gangguan ginjal. Streptomisin dan @tambutol diekskresi melalui ginjal3 oleh karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan gangguan ginjal. Apabila !asilitas pemantauan !aal ginjal tersedia3 @tambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai !aal ginjal. aduan EAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah +HRN59HR.

D.

asien TB dengan -iabetes #elitus -iabetes harus dikontrol. enggunaan Ri!ampisin dapat mengurangi e!ekti!itas obat oral anti diabetes .sul!onil urea/ sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan. )nsulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah3 setelah selesai pengobatan TB3 dilanjutkan dengan anti diabetes oral. ada pasien -iabetes #ellitus sering terjadi komplikasi retinopathy diabetika3 oleh karena itu hati-hati dengan pemberian etambutol3 karena dapat memperberat kelainan tersebut.

&.

asien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid (ortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang membahayakan ji2a pasien seperti" Q #eningitis TB Q TB milier dengan atau tanpa meningitis Q TB dengan eksudati;a Q TB dengan erikarditis konstrikti;a. leuritis Selama !ase akut prednison

diberikan dengan dosis %,-9, mg per hari3 kemudian diturunkan secara bertahap. Aama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan.
51

4III. ,OMPLI,ASI ada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi3 baik sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan. Beberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah " I=. Batuk darah neumotoraks Auluh paru 1agal napas 1agal jantung @!usi pleura PRO.-OSIS b. 'ika berobat teratur sembuh total .&>G/ c. 'ika dalam + tahun penyakit tidak akti!3 hanya sekitar * G yang mungkin relaps d. Terapi yang cepat dan legeartis akan sembuh baik e. Bila daya tahan baik dapat sembuh sendiri.9

52

DA1TAR PUSTA,A *. erhimpunan -okter aru )ndonesia. Tuberkulosis" Pedoman 'iagnosis dan

Penatala!sanaannya di Indonesia. +,**. +. #enteri (esehatan Republik )ndonesia. Pedoman Penanggulangan Tuber!ulosis (T()J(eputusan #enteri (esehatan Republik )ndonesia Nomor %495#@N(@S5S(5=5+,,&. %. Amin N3 Bahar A. Tuber!ulosis Paru. -alam" Sudoyo et.al. (u!u )#ar Ilmu Penya!it 'alam *ilid II. +th ed. 'akarta" )nterna ublishingJ +,,&. p. ++%,-++%*. 9. #. Wilson Aorraine3 Syl;ia A. price. ato!isiologi (onsep (linis enyakit =ol. + J edisi 43 @1: +,,4. D>+-D4* roses B roses

>. -epartemen (esehatan Republik )ndonesia. Pedoman ,asional Penanggulangan Tuber!ulosis. @disi +3 +,,4. 4. Sudoyo Aru 23 Setiyohadi B3 Al2i )3 ( #arcellus Simadibrata3 Setiati S3 Bakta # )3 et all. Buku Ajar )lmu enyakit -alam. +,,&. 'akarta" )nterna ublisihing. 6. (asper -A3 Braun2ald @3 8auci AS3 Hauser SA3 Aongo -A3 'ameson 'A3 Aoscal?o '. +,,D. HarrisonRs principles o! internal medicine. *6th ed. #c1ra2 Hill. D. 1una2an Sulistia 13 Setiabudy R3 Na!rialdi3 @lysabeth. 8armakologi -an Terapi. +,,D. 'akarta" Balai enerbit 8($)3 'akarta. &. 'urnal Respirologi )ndonesia. Hemoptisis. $pdate " %, Agustus +,*%
53