Anda di halaman 1dari 2

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth Ts. dr. Jaga Laboratorium .... Rumah Sakit .. Dengan hormat, Mohon perawatan lebih lanjut penderita tersebut di bawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat :

Pemeriksaan Fisik Keluhan Utama Keluhan Tambahan

: : :

Pemeriksaan Penunjang : Lab : Rontgen : Lainnya : Diagnosis kerja : Tindakan yang telah dilakukan : Konsul .... Alasan dirujuk :....(memerlukan penanganan lebih lanjut.)

Metro,

2014

(dr. ..............................)