FISIK DIAGNOSTIK UMUM

Dr AGUS YUWONO SpPD-KEMD,FINASIM

The preferred arrangement of chairs when interviewing the patient

Jaga Penampilan Anda, Atur tempat seperti di atas (pasien sensitif / nervosa tidak akan merasa ada penghalang fisik) Pilih Waktu dan Tempat yang tepat

The position of the patient at the start of the examination

Pemeriksa berada di sebelah kanan pasien, kadang perlu posisi tertentu, misalnya : - Pasien Duduk : Px Leher, punggung, tulang belakang - Berbaraing datar : Px Abdomen - Berbaring miring ke kiri : Auskulatasi katup mitral

A format for the general and regional examinations

Px Umum dimulai saat pandangan pertama, jabat tangan, nilai cara jalan, postur, status nutrisi, dst Anamnesis : nilai intelektual, personalitas, cara bicara, orientasi, mood, ekspresi wajah, bahasa tubuh Dasar Px fisik : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi Alat-alat penunjang : otoskop, oftalmoskop, palu refleks, senter, meteran, fiber optik, dll Periksa lengkap, perhatikan faktor estetik dan ekonomis.

... A format for the general and regional examinations

Mulai dengan pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan umum, lanjutkan Px Kulit, Leher-Kepala, Jantung-Paru, Organ abdomen, Muskuloskeletal dan Sistem Saraf.

Keadaan Umum : BB, TB, status gizi, kesadaran, kesan umum Tanda Vital : Tensi tiduran, duduk/berdiri, kanan-kiri Nadi frekuensi, keteraturan, kualitas(isi, tegangan), bandingkan (kanan-kiri, tangan-kaki, dan dengan denyut jantung) Respirasi tipe, irama, frekuensi Suhu aksiler, rektal

Berbagai Tipe Pernapasan

NORMAL

(10 -18 kali / menit, teratur)

TAKIPNEA nyeri pleuritis, paru restriktif,

diafragma letak tinggi, dll

HIPERPNEA = HIPERVENTILASI
Olahraga, cemas, asidosis metabolik

BRADIPNEA koma hiperglikemia,

Depresi pernapasan obat, TIK ,

CHEYNE STOKES Uremia, CHF,

Depresi pernapasan obat, stroke Normal pada anak & lansia saat tidur

BIOTS = ATAXIC depresi pernapasan,

kerusakan otak di tingkat meduler

SIGHING RESPIRATION

Sering Ke arah sindrom hiperventilasi / kecemasan Sesekali normal

OBSTRUCTIVE BREATHING
Penyakit paru obstruktif

BENTUK-BENTUK DINDING DADA

FUNNEL CHEST = PECTUS EXCAVATUM

PIGEON CHEST = PECTUS CARINATUM

NORMAL

KIPOSKOLIOSIS

BARREL CHEST = EMFISEMATUS

Perabaan Nadi Karotis

Pengukuran Jugular Venous Pressure

Marfans syndrome

Oculocutaneus albinism (autosomal recessive)

The typical iris of albinism

Peutz Jeghers syndrome, Pigmented buccal mucosa

Peutz Jeghers syndrome, Freckles on lips

Sindrom ini berhubungan dengan polip-polip gastrointestinal, hamartoma

Familial hypercholesterolaemia (Autosomal dominant)

Familial hypercholesterolaemia Arcus senilis

Familial hypercholesterolaemia Tendon xanthomas Familial hypercholesterolaemia Tendon xanthomas

Asymetrical multinodular goitre

Position for palpation of the lateral lobes and isthmus of the thyroid

Px fisik kel.tiroid : Inspeksi, Palpasi, Pasien duduk, baju atas dilepas Pemeriksa sebelah kanan, agak (tidak persis) di belakang penderita Raba dengan pulpa jari-jari kedua tangan Amati gerakannya saat menelan, simetris, ireguler? Normal : tidak terlihat / teraba

A retrosternal goitre is suggested by dullnes to percussion over the manubrium sterni

Px Fisik kel.tiroid : Perkusi, Auskultasi,

Auscultation of the thyroid gland Thyroid bruit > sering di kanan

pembesaran ke bawah / retrosternal goiter pekak di manubrium/ sternum atas. Gejala kompresi lain (sesak, disfagia), Pambertons sign Auskultasi dengan diafragma stetoskop, penderita tahan napas.

Place of sheet of paper on the Outstretched fingers to demonstrate The fine tremor of hyperthyroidism

Hyperthyroidim in Graves disease and toxic nodular goitre (Plummers dis.)

Menilai fungsi tiroid (Hipo/Hiper) bisa secara klinis berdasar Ax (gejala) dan Px (tanda) Gambaran klinis hipertiroid : BB , nafsu makan , intoleransi panas, agitasi, gelisah, tangan berkeringat-hangat, bounding pulse, takikardi, AF lid lag, lid retraction, goiter +/- bising, hiperrefleks tendo

Signs of Graves disease

Bilateral lid retraction in patient with Graves disease

Pada Toxic Nodular Goitre, juga dijumpai eye sign (misalnya lid retraction) akan tetapi tidak pernah ada exophtalmus

Lid lag

In hyperthyroidism, the downward movement of the lid lags behind the movement of the bulb as it follows your finger through an arc

Kelemahan okulomotor kanan akibat Diabetes

Kelumpuhan nervus okulomotorik cenderung komplet / Inkomplet, tetapi tanpa gangguan pupil.

KELAINAN MATA PADA TIROID. KEGAGALAN LARVO ELEVATION MATA KIRI

Anamnesis Gejala HIPOTIROID

Unilateral eye disease in Graves disease

Exophtalmus mata membelalak Perlu dilihat dari lateral. DD ; tumor retro orbital Dx : USG retro bulbar

Myxoedema
Causes of hypothyroidsim
Muka tampak tembem karena Timbunan mukoprotein subkutan (tampak jelas di sekitar mata)

Chvosteks sign

In hyperparathyroidism, X-ray Of the phalanges may show osteitis fibrosa : subPeriosteal erosions & bone cysts Hiperparatiroid Primer bisa o.k. hiperplasia atau adenoma otonom (sindrom MEN). CRF ,dll hiperparatiroid Sekunder hiperparatiroid Tertier Hipercalcemia, Hipofosfatemia, PTH Lemah, lelah, polidipsi, urin (nocturia, frekuensi), perubahan St.Mental, mual, konstipasi, batu ginjal, otot proksimal lemah (miopati), cincin opak sekeliling limbus kornea, nyeri tulang, radiologis khas (erosi sub periosteal, kista, tengkorak Pepper Pot)

Chvosteks sign : Ketukan ringan pada cabang nervus fasialis dalam kelenjar parotis, tepat atau sedikit di bawah arkus zigomatikus, akan menimbulkan kontraksi singkat otot fasialis (sudut mulut, ala nasi sampai seluruh muka)

Homeostasis Kortisol

Trousseaus sign

Kortek Adrenal : z.retikularis & fasikulata mensekresi glukokortikoid (kortisol) & hormon2 seks (androgen adrenal), sedangkan z.glomerularis mensekresi mineralokortikoid (aldosteron). Corticotropin Releasing Hormon dari hipotalamus pelepasan ACTH (corticotropin) dari hipofise Sekresi kortisol feedback (-) Trousseau s sign : spasme carpopedal setelah tekanan darah dipertahankan di atas Sistolik selama 4 menit. Oposisi Ibu jari, ekstensi IP, fleksi MCP (main daccoucheur)

Cushings syndrome.
Plethoric moon shaped facies

Cushings syndrome.
Buffalo hump.

S. Cushing terjadi akibat glukokortikoid berlebih, baik o.k. eksogen / endogen. Penyebab endogen : - adenoma hipofise - hiperplasi/ adenoma/ Ca korteks adrenal - Ectopic ACTH - like peptide (mis. Ca bronkial ) Hati-hati Pseudo-Cushing : alkoholik kronis

Cilnical features of Cushings syndrome.

Cushings syndrome.
Proximal muscle wasting & Central distribution of fat

Acromegaly. Typical appearance

Of the face

Large tongue of acromegaly

Adenoma hipofise GH berlebih. - Anak (epifisis tulang belum menutup) Gigantisme - Dewasa Akromegali Tampak : Dagu & rahang prognatisme Tulang hidung dan Dahi menonjol Kulit muka kasar

Clinical features of acromegaly.

Acromegaly. Spade-shaped hands.

Sering berhubungan dengan DM karena GH merupakan antagonis Insulin

Biliary sepsis causes Charcots triad

Panas tinggi bisa disertai rasa kedinginan sampai Menggigil. Demam menggigil dan naik turun dengan cepat (spiking) merupakan ciri Malaria, Abses akut, Pyelonefritis & Sepsis biliaris.

Functions of the lymphatic system

The lymphatic drainage system

Lymphatic drainage of the arm

The horizontal ring of facial nodes & The vertical chain of cervical neck nodes

Causes of localized lymphadenopathy

The inguinal nodes drain the lower limbs, lower trunk, penis, scrotum, perineum, lower vagina & anus.

Examination of the lymph nodes of the head & neck from the patients front a.Submandibular nodes b.Occipital node c.Deep cervical nodes

Limponodi kepala dan leher bisa diperiksa dari depan/belakang. Secara urut, palpasi mulai dari lnn. Submentalis di tengah-bawah dagu, ke belakang sepanjang sisi dalam margo inferior mandibula untuk meraba lnn.submandibularis. Selanjutnya lnn.tonsilaris di dekat angulus mandibula, lnn.preaurikularis di depan telinga, lnn.post aurikularis di atas prosesus mastoideus, lnn.occipitalis di dasar posterior tengkorak dan akhirnya lnn.colli yang tersusun vertikal.

Examination of the lymph nodes from the posterior; (a) submandibular and (b) cervical nodes

Palpate the supraclavicular nodes in the supraclavicular fossa

Palpate the epitrochlear nodes

Melengkapi pemeriksaan limponodi daerah kepal-leher, terakhir periksa lnn.supraclavicularis. Bila teraba pembesaran limponodi (nodus Virchow) pikirkan kemungkinan keganasan lambung/paru

Palpating the inguinal nodes

Palpating the popliteal nodes

Systemic diseases causing pruritus

Skin lesions assosiated with drug sensitivity

Spider naevi in hepatocellular disease

Spider naevi : gambaran khas dilatasi arteriola seperti laba-laba, akibat hiperestrogenisme pada penyakit hati kronis (sirosis). Dipastikan dengan menekan daerah sentral misalnya dengan ujung bolpen, maka kaki/ cabang2-nya akan hilang, bila tekanan dilepas kaki/ cabang2-nya akan muncul lagi.

Toxic erythema Erythema nodosum. The nodules are raised and tender
Toxic erythema : erupsi menyeluruh, makula2 merah yang saling tumpang tindih, memberi gambaran eritem difus. Penyembuhan diikuti deskuamasi. Tersering akibat Obat (penisilin, sulfa, fenobarbitone) dan Infeksi. Erythema nodusum : nodul2 merah, menonjol, nyeri, tersebar simetris, umumnya permukaan ekstensor (daerah tulang kering, paha dan lengan atas). Disebabkan vaskulitis, bisa berulang, sulfa, barbiturat, kontrasepsi oral. Menyembuh 7-10 hari : merah ungu kuning.

A. Steven-Johnson syndrome. Ulceration is present on the lips and in the mouth

B. Psoriatic plaque covered with silvery scale

A : bentuk eritema multiformis yang berat dengan banyak bulla dan ulserasi, mengenai membran mukosa mulut dan sering juga pada mata, hidung dan mukosa genital B : Plak psoriasis kronis daerah predileksinya di kulit kepala, siku, lutut, perineum, pusar, bawah lipatan payudara, Lesi berbatas tegas, meninggi, kemerahan, umumnya simetris. Bila kronik Tampak sisik keperakan. Fenomena Koebner : kulit yang kena trauma lesi psoriatik baru.

Psoriatic plaque. Scaly, shiny surface and the sharp border

Pitting of the nails in psoriasis

Pitting and onycholysis of the nail caused by psoriasis

Kuku yang berlubang-lubang terjadi pada psoriasis bahkan walau tanpa rash kulit. Terangkatnya bagian distal kuku secara prematur, disebut onikolisis. Juga ~ berbagai kelainan kuku kronis dan hipertiroidisme (Plummers nail)

Cyanised (blue) and clubbed fingers and toes in Fallots tetralogy

Beaus lines: four months following relapse of systemic lupus erythematosus

Beaus lines : cekungan melintang pada kuku ~ penyakit akut dan berat beberapa waktu sebelumnya

Onychomadesis following druginduced toxic epidermal necrolysis

Onycholysis in hyperthyroidism (2nd & 4th finger nails)

Onychododystrahia in all nails in Cronkhite-Canada syndrome

Splinter haemorrhages in infective endocarditis

Black big toe nail from subungual haemorrhage

Multiple pigmented bands from cyclical chemotherapy (5 fluoroucacil) for liver cancer

Dermal naevus Cellular naevus

Nevi dermal : lesi bentuk kubah, meninggi, sewarna kulit, permukaan berkerut, tersering pada wajah. Nevi berpigmen perlu diperhatikan sebab sering menjadi ganas.

A. Squamous cancer of the lip

B. Papular form of basal cell carcinoma

A : tampak sebagai ulkus / nodul, batas indurasi keras, tepi ulkus sering melekuk (everted), Terutama di daerah yang terpapar sinar matahari (muka, lengan bawah, punggung tangan) atau area lekoplakia pada vulva vagina. Sering terjadi perubahan karsinomatosa pada ulkus kronik di kaki. B : Tumor mudah berdarah, rapuh, batas tegas, tepi menggulung. Awalnya papul kecil tak nyeri ulserasi. Curiga ganas bila ulkus tak kunjung sembuh. Tersering pada muka, juga ~ sinar matahari.

Spreading malignant melanoma

Beaus lines

A : Lebih jarang dari squamous / basal cell Ca, tetapi lebih ganas, menyebar secara hematogen dan limpogen. 1/3 kasus ~ naevi junctional berpigmen. Dicurigai bila naevi berpigmen menjadi noduler, tumbuh, warna makin gelap, gatal, berubah bentuk dan berdarah. B : cekungan melintang di kuku ~ penyakit akut dan berat beberapa waktu sebelumnya.

Spooning of the nails

Kuku sendok (koilonikia) terjadi pada keadaan defisiensi besi kronis

Valgus : deviasi bagian distal sendi menjauh dari garis tengah Varus : deviasi bagian distal sendi mendekati garis tengah

Deformitas sendi-sendi metakarpo dan interfalang tangan

Kelainan cara berjalan : a. Hemiplegi b. Unilateral drop foot c. Ataksia sensorik d. Ataksia serebelum e. Parkinsonisme
Pseudodistrofi betis

Kelemahan & atropi kuadrisep dapat menyertai penyakit sendi. Bila sendi lutut N, kelemahan kuadrisep unilateral Neuropati femoral atau sindrom radiks L3

Palpasi aspek anterior ankle, dan mencari nyeri tekan metatarsofalang

Deformitas kaki ; pes planus, pes cavus, haluks valgus, hammer toe.

RA awal : gelendong (spindle) ringan sendi PIP

OA pada sendi-sendi PIP

Tendo yang menebal terperangkap pada suatu area penyempitan selubung tendo

Peninggian caput ulnaris pada RA. Deformitas fleksi jari 4 & 5 akibat ruptur tendo ekstensornya

Bentuk tangan persegi pada OA

Palpasi pergelangan tangan, metakarpofalang dan interfalang

Dr Agus Yuwono, SpPD-KEMD,FINASIM

ORGAN-ORGAN PENCERNAAN UTAMA

Gejala & Tanda Kelainan anatomi & fisiologi organ-organ utama abdomen. Hati, kandung empedu & limpa dilindungi tulang rusuk. Lambung, 6 m usus kecil & 1,5 m usus besar menutupi pankreas, ginjal & ureter. Kandung kemih, ovarium-adneksa (wanita) terletak dalam dinding pelvis.

INERVASI N.VAGUS DI ESOFAGUS

RANGSANGAN SEKRESI ASAM LAMBUNG

Sel Parietal HCl & faktor intrinsik (~serapan B12 di Ileum terminalis). Sel Utama (Chief) Pepsinogen yang oleh suasana asam proteolitik pepsin, Sekresi asam stimulasi n.vagus, distensi lambung oleh makanan dan hormon gastrin dari sel G di antrum gaster. Pencernaan mulai di mulut : Mekanis & Kimiawi (Saliva mengandung amilase, lipase lidah, bikarbonat, lisozim) Proses menelan diatur oleh batang otak melalui n.Vagus & n.Glossopharyngeus. (Fase oral, faringeal, esofageal)

SUPLAI DARAH KE USUS

MEKANISME ANTI REGURGITASI

Mekanisme anti regurgitasi di Gastroesofageal junction: Tonus intrinsik sfingter esofagus bawah, efek katup di sudut His dan efek squeezing tekanan intra abdomen pada esofagus pars abdominalis.

Suplai darah terutama dari vasa Mesenterika Superior

SISTEM VENA PORTA

METABOLISME BILIRUBIN

Darah masuk ke sinusoid hati lewat porta hepatis, Membawa nutrien dari usus, hormon pankreas dari Pulau Langerhan dan antibodi dari limpa.

Bilirubin merupakan hasil katabolisme hemoglobin

PANKREAS
ANATOMI DUKTUS BILIARIS PANKREAS

Hubungan Anatomi Pankreas dan organ sekitar

Empedu & enzim pankreas masuk duodenum melalui Ampula Vateri

LOKASI NYERI USUS (FOREGUT, MIDGUT, HINDGUT)

PENJALARAN NYERI

FOREGUT

MIDGUT

HINDGUT

Anamnesis nyeri Basic 7 Bedakan nyeri Viseral, Parietal atau referred pain

Rasa nyeri tak selalu pada organ yang sakit

KOLATERAL VENA PADA HIPERTENSI PORTA

KELAINAN KOLON PENYEBAB DARAH FESES +

Pada CH, tekanan portal , vasa kolateral terbentuk, Darah memutari hati, dialihkan ke varises-varises fundus dan esofagus dan akhirnya masuk ke v.azygos dan v.cava superior

BEBERAPA SEBAB OBSTRUKSI BILIARIS

HATI DAN LIMPA

Posisi Awal Pemeriksaan Abdomen

Berbaring datar, kedua lengan di sisi

Hati & Limpa sebagian di bawah kosta, diperiksa dengan Palpasi dan Perkusi

KUADRAN ABDOMEN

SEGMEN ANATOMIS ABDOMEN

Selain dapat dibagi dalam 4 kuadran, dinding abdomen anterior juga bisa dibagi atas 9 segmen berdasarkan garisGaris yang melewati kedua linea midklavikularis, dan bidang datar yang melewati subkosta dan SIAS

KELAINAN DINDING ABDOMEN (PADA INSPEKSI)

Dari sisi kaki penderita, amati simetris atau tidaknya. Abdomen normal tampak agak cekung dan gerakannya mengikuti gerak napas. Lalu dari sisi kanan, amati secara tangensial. Pada orang kurus bisa terlihat pulsasi a.abdominalis di garis tengah di atas umbilikus

Gambaran khas asites permagna

MENENTUKAN ARAH ALIRAN DARAH VENA-VENA DINDING ABDOMEN

BERBAGAI BEKAS LUKA OPERASI YANG SERING TERLIHAT DI ABDOMEN

Urutan Pemeriksaan Abdomen yang dianjurkan, Urut dan Sistematis

TEHNIK PALPASI ABDOMEN

Fleksi paha merelaksasi otot-otot dinding abdomen Palpasi secara lembut bisa dengan 1 atau 2 tangan

STRUKTUR-STRUKTUR YANG DAPAT DIPALPASI LEBIH DALAM

PERBEDAAN ANTARA PULSASI AORTA DG STRUKTUR DI ATASNYA

ANATOMI PERMUKAAN HATI

Batas atas : garis yang lewat tepat di bawah papilla mammae; batas bawahnya : dari ujung kosta X kanan ke suatu titik tepat di bawah pailla kiri

TEHNIK PALPASI HATI

Palpasi dengan 1 atau 2 tangan, menggunakan sisi radial telunjuk untuk meraba tepi bawah hati saat inspirasi

Posisi tangan saat perkusi batas bawah hati

TEHNIK PERKUSI
Posisi tangan saat perkusi batas atas hati

HATI YANG TERDORONG KE BAWAH OLEH HIPERINFLASI

LOBUS RIEDEL

Merupakan varian normal bentuk hati, Sering dikira massa abdomen

Paru hiperinflasi batas bawah hati teraba walau liver span normal

PERMUKAAN HATI YANG RATA & BERBENJOL-BENJOL

Hepatomegali halus Perlemakan hati Hepatomegali tak rata sirosis makronoduler, infiltrasi tumor

HATI YANG MENGECIL

MELIHAT FLAPPING TREMOR

Regangkan tangan ke depan, ekstensi di pergelangan tangan dan MCP, tahan 20 menit

Atropi hati : daerah sonor di atas arkus kosta

HUKUM COURVOISIER

Vesika felea yang fibrosis dan penuh batu tidak akan terdilatasi, sebaliknya Bila oleh karena striktur duktus dilatasi teraba massa lunak di belakang kosta IX kanan

PERBEDAAN PEMBESARAN LIMPA DENGAN GINJAL KIRI

TEHNIK PALPASI LIMPA

Tangan kiri di bawah, ujung jari tangan kanan mencari batas bawah organ.

TEHNIK PERKUSI LIMPA

Sekitar S.I.C. IX kanan

CABANG-CABANG AORTA ABDOMINALIS

ANATOMI PERMUKAAN GINJAL

PALPASI AORTA ABDOMINAL

PEMERIKSAAN PEKAK ALIH/ SISI UNTUK ASITES

Perkusi mulai dari tengah lalu ke sisi kiri, berubah dari timpani ke redup/pekak

PEKAK ALIH ASITES

AUSKULTASI BISING HEPAR

Auskultasi, dapat terdengar : Bising hepar, Bising aorta abdominalis Bising arteri renalis

JALUR HERNIA INGUINALIS INDIREK

PENENTUAN POSISI /LOKASI SESUAI MENGHADAP JAM

Masuk lewat annulus internus, keluar lewat annulus eksternus

BEBERAPA KELAINAN DI SEKITAR ANUS :

a. Multipel pilonidal sinuses in the natal cleft b. Viral warts c. Thrombosed external haemorrhoids d. Rectal mucosal prolapse e. Bluish dyscolouration typical of Crohns disease

RENUNGAN.......
MANUSIA YANG SOMBONG KARENA ILMUNYA......... HANYALAH MANUSIA YANG TAK TAHU DIRI TENTANG KEBODOHANNYA........................