Anda di halaman 1dari 2

Sesuaikan dengan punya ASIH

PERJALANAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER, & PENGOBATAN

RSB ASIH Nama : Ny. Umur : Tgl/jam Thn No.RM : Jenis kelamin : perempuan Perjalanan penyakit Ruang : Kelas : Tanda tangan dokter

Permintaan dokter & pengobatan / tindakan

Sesuaikan dengan punya ASIH