B273p

Barreto, Srgio S. Menna. Pneumologia [recurso eletrnico] / Srgio S. Menna Barreto. Dados eletrnicos. Porto Alegre : Artmed, 2009. (No consultrio) Editado tambm como livro impresso em 2009. ISBN 978-85-363-1931-5 1. Pneumologia. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616.24

Catalogao na publicao: Renata de Souza Borges CRB-10/Prov-021/08

2009

 Artmed Editora S.A., 2009

Capa: Paola Manica Preparao de originais: Pablo Nunes Ribeiro Leitura final: Sabrina Falco e Jordana Fraga Guimares Superviso editorial: Laura vila de Souza Projeto grfico e editorao eletrnica: TIPOS design editorial

Reservados todos os direitos de publicao, em lngua portuguesa, ARTMED EDITORA S.A. Av. Jernimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070 proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web e outros), sem permisso expressa da Editora. SO PAULO Av. Anglica, 1091 - Higienpolis 01227-100 So Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL

Autores
Srgio Saldanha Menna Barreto Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Chefe do Servio de Pneumologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Ps-Doutor em Pneumologia pela Universidade de Toronto, Canad. Adalberto Sperb Rubin Mdico pneumologista do Pavilho Pereira Filho do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Professor do Programa em Ps-Graduao em Cincias Pneumolgicas da UFRGS. Doutor em Pneumologia pela UFRGS. Adriana de Siqueira Carvalho Mdica Residente do Servio de Pneumologia do HCPA. Aline Spader Casagrande Mdica Residente do Servio de Radiologia do HCPA. lvaro Porto Alegre Furtado Professor Adjunto de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe do Servio de Radiologia do HCPA. Amarlio Vieira de Macedo Neto Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Ps-Doutor pela Universit Paris-Sud Hospital Marie Lannelongue. Ana Cludia Coelho Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Respiratria Hospitalar no Adulto pela Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUCPR). Mestranda em Cincias Mdicas pela UFRGS. ngela Beatriz John Mdica Contratada do Servio de Pneumologia do HCPA. Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Especialista em Endoscopia Respiratria pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Prioral (SBEP). Especialista em Terapia Intensiva pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Antnio Carlos Moreira Lemos Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Chefe do Servio de Pneumologia do Hospital das Clnicas da UFBA. Doutor em Medicina pela UFBA.

6 Autores Antonio Fernando Furlan Pinotti Mdico Cardiologista e Ecocardiografista. Mdico Contratado do Servio de Cardiologia do HCPA. Chefe do Laboratrio de Cardiologia No-Invasiva do Hospital Moinhos de Vento. Camila Machado Benedet Mdica Pneumologista do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto. Carla Tatiana Martins de Oliveira Mdica Pneumologista. Mdica do Servio de Medicina Ocupacional do HCPA. Mdica Pneumologista do Hospital Nossa Senhora da Conceio. Especialista pela SBPT. Mestre em Pneumologia pela UFRGS. Carlo Sasso Faccin Mdico Pneumologista. Mdico Radiologista de Centro de Diagnstico por Imagem do Hospital Dom Vicente Scherer Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Mdico contratado do Servio de Radiologia do HCPA. Carlos Alberto de Castro Pereira Diretor do Servio de Doenas Respiratrias do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual de So Paulo. Presidente da Comisso de Doenas Pulmonares Intersticiais da SBPT. Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Carlos Alberto de Assis Viegas Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia. Doutor em Medicina pela Universidade de Barcelona. Christiano Perin Mdico Internista e Pneumologista. Especialista em Clnica Mdica pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM). Mestrando em Pneumologia pela UFRGS. Clovis Botelho Professor Titular da Faculdade de Cincias Mdicas e do Curso de Mestrado em Sade Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Doutor em Pneumologia pela UNIFESP. Dagoberto Vanoni de Godoy Mdico Pneumologista. Professor Adjunto do Curso de Medicina do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade de Caxias do Sul (UCS). Doutor em Pneumologia pela UFRGS. Dbora Chaves da Silva Mdica Residente do Servio de Pneumologia do HCPA. Denise Rossato Silva Mdica Pneumologista. Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela SBPT 2007. Mestranda em Pneumologia pela UFRGS. Fabiane Kahan Mdica do Servio de Pneumologia do Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Doutora em Pneumologia pela UFRGS.

Pneumologia 7 Fbio Munhoz Svartman Mdico Internista e Pneumologista. Mdico contratado do Servio de Pneumologia e do Servio de Emergncia do HCPA. Mestrando em Cincias Mdicas pela UFRGS. Felipe Soares Torres Mdico Residente do Servio de Radiologia do HCPA. Felipe Wagner Mdico Residente do Servio de Radiologia do HCPA. Fernanda de Arajo Serpa Mdica Residente do Servio de Alergia e Imunologia Clnica em Pediatria do HC/UFPE. Gustavo Chatkin Mdico Pneumologista. Membro do Servio de Pneumologia do Hospital So Lucas da PUCRS. Mestrando em Clnica Mdica pela PUCRS. Gustavo Felipe Luersen Mdico Residente do Servio de Radiologia do HCPA. Hugo Goulart de Oliveira Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFRGS. Especialista em Endoscopia Respiratria pela AMB. Doutor em Pneumologia pela UFRGS. Hugo Hyung Bok Yoo Professor Assistente Doutor da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Doutor em Clnica Mdica pela UNESP. Irma de Godoy Professora Livre Docente da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina de Botucatu. Responsvel pelos Servios de Reabilitao Respiratria, Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada e Tratamento do Tabagismo. Joo Carlos Batista Santana Mdico Pediatra. Professor da PUCRS. Doutor em Pediatria pela UFRGS. Joo Henrique Feldens Mdico Residente do Servio de Radiologia do HCPA. Jos ngelo Rizzo Mdico Pneumologista e Alergologista. Professor da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Doutor em Medicina pela UFPE. Jos Antnio Baddini Martinez Professor Associado do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP). Doutor em Medicina pela UNIFESP. Jos Miguel Chatkin Professor Titular de Medicina Interna: Pneumologia da Faculdade de Medicina da PUCRS. Ps-Doutor pela Universidade de Toronto Canad.

8 Autores Jos Wellington Alves dos Santos Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Ps-Doutor em Pneumologia pela Universidade de Barcelona. Jonas Hickman Mdico Residente do Servio de Radiologia do HCPA. Juliana Lohman Mdica Residente do Servio de Radiologia do HCPA. Jussara Fiterman Professora da Faculdade de Medicina da PUCRS. Doutora em Pneumologia pela UFRGS. Laura Weigert Menna Barreto Mdica Pediatra. Residente em Pneumologia Peditrica do Servio de Pediatria do HCPA. Leandro Quintana Becker Mdico Cardiologista e Ecocardiografista. Ex-residente do Servio de Cardiolologia do HCPA. Luis Eduardo Paim Rohde Mdico Cardiologista. Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Marcel Mller da Silveira Mdico Internista e Pneumologista. Mdico Residente do Servio de Pneumologia do HCPA. Marcelo Basso Gazzana Mdico Contratado do Servio de Pneumologia do HCPA. Mdico do CTI Adulto do Hospital Moinhos de Vento. Marco V. Wainstein Coordenador do Laboratrio de Cateterismo Cardiovascular do Hospital Moinhos de Vento. Professor do Curso de Ps-Graduao em Cardiologia da UFRGS. Mdico Cardiologista Intervencionista do HCPA. Doutor em Cardiologia pela UFRGS. Maria Anglica Pires Ferreira Mdica Pneumologista. Especialista em Pneumologia pela SBPT. Mdica Executiva da Comisso de Medicamentos do HCPA. Mestre em Pneumologia pela UFRGS. Maria Ceclia Veroza Viana Mdica do Trabalho. Especialista em Medicina do Trabalho pela AMB. Chefe da Unidade da Segurana e Medicina do Trabalho do HCPA. Mdica do Trabalho do Hospital Nossa Senhora da Conceio. Maria Angela Fontoura Moreira Mdica Contratada da Unidade de Fisiologia Pulmonar do Servio de Pneumologia do HCPA. Doutora em Pneumologia pela UFRGS.

Pneumologia 9 Maringela Gheller Friedrich Mdica Residente do Servio de Radiologia do HCPA. Marli Maria Knorst Professora Associada do Departamento de Medicina Interna da UFRGS. Mdica do Servio de Pneumologia do HCPA. Mauro Zamboni Pneumologista do Grupo de Oncologia Torcica do Instituto Nacional do Cncer. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Miguel Abidon Aid Professor Adjunto de Pneumologia da UFF. Doutor em Medicina pela UNIFESP (EPM). Nina Stein Mdica Residente do Servio de Radiologia do HCPA. Paula Teixeira Lyra Marques Mdica Residente do Servio de Alergia e Imunologia Clnica em Pediatria do HC/UFPE. Paulo de Tarso Roth Dalcin Mdico Pneumologista. Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna da UFRGS. Paulo Jos Zimermann Teixeira Pneumologista do Pavilho Pereira Filho da Santa Casa de Porto Alegre. Professor Titular do Centro Universitrio Feevale e do PPg em Cincias Pneumolgicas da UFRGS. Paulo Ricardo Masiero Especialista em Medicina Nuclear. Doutorando em Medicina Cincias Mdicas pela UFRGS. Paulo Roberto Goldenfum Mdico Pneumologista do Pavilho Pereira Filho da Santa Casa de Porto Alegre. Preceptor da Residncia Mdica em Pneumologia da Santa Casa de Porto Alegre. Mestre em Pneumologia pela UFRGS. Pierangelo Tadeu Baglio Mdico Internista e Pneumologista. Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia/Associao Mdica Brasileira. Especialista em Endoscopia Respiratria pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Perioral. Fellow Research do Instituto Europeo di Oncologia (Milo-Itlia). Ricardo Thadeu Carneiro de Menezes Residente do Servio de Pneumologia do HCPA. Roberto Gabriel Salvaro Mdico Cardiologista e Ecocardiografista. Mdico Contratado do Servio de Cardiologia do HCPA.

10 Autores Rodney Frare e Silva Professor Adjunto da Universidade Federal do Paran (UFPR). Pneumologista do Servio de Transplante de Medula ssea do Hospital de Clnicas da UFPR. Rodrigo V. Wainstein Mdico Cardiologista do Servio de Cardiologia do HCPA. Mestre em Cardiologia pela UFRGS. Rogrio Gastal Xavier Professor Responsvel pelo Setor de Endoscopia Respiratria e Servio de Pneumologia do HCPA. Professor Associado do Departamento de Medicina Interna da UFRGS. Sabrina Bollmann Garcia Mdica Internista. Mdica Residente do Servio de Pneumologia do HCPA. Silvia Elaine Cardozo Macedo Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Doutora em Pneumologia pela UFRGS. Simone Chaves Fagondes Mdica Pediatra e Pneumologista peditrica. Mdica contratada do Servio de Pneumologia do HCPA. Responsvel pelo Laboratrio de Doenas do Sono do Servio de Pneumologia do HCPA. Doutora em Pneumologia pela UFRGS. Thais Helena Abraho Thomaz Queluz Professora Titular do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP. Vice-Presidente da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia. Valentina Coutinho Baldoto Gava Chakr Mdica Pediatra. Pneumologista Peditrica formada pelo Hospital So Lucas da PUCRS. Fellow em Pneumologia Peditrica pela Indiana University. Vera Beatriz Guirland Vieira Mdica Pneumologista. Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFRGS. Responsvel pelos Programas de Educao em Asma para Crianas e Adultos PROREXT/HCPA (1996-2007). Waldo Mattos Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre (FFFCMPA). PsDoutor em Pneumologia pela Universidade de Londres.

Pneumologia 11

Srie No Consultrio
A Srie No Consultrio rene, em uma nica fonte, as principais condies mdicas encontradas no contexto ambulatorial. Rene, tambm, informaes sobre o atendimento multidisciplinar, muitas vezes necessrio para que se chegue a um resultado positivo no tratamento. Cada livro abordar uma especialidade, com nfase na linguagem objetiva e na atualidade das informaes, valorizando a teoria e a prtica. Casos clnicos e/ou graus de evidncia complementam os temas abordados, contribuindo para sua compreenso.

Apresentao
O convite para, em poucas palavras, apresentar a presente obra implicou, alm da gratido, a dificuldade de selecionar, na multiplicidade das idias evocadas, aquelas que pudessem dar cobro honrosa tarefa com a justia devida e a objetividade requerida. s tantas dei-me conta de que, em uma escala reduzida, estava a enfrentar o mesmo desafio proposto aos autores a comear pelo organizador da obra, Srgio Saldanha Menna Barreto, exemplo de solidez cientfica e intelectual , instigados todos a transmutar um avantajado e sempre crescente acervo de conhecimentos em sntese de informaes prticas, objetivas e consistentes oferecidas no consultrioconsulta, a um tempo unidade e universalidade da ao mdica. E percebi, percorrendo as pginas deste livro, que todos se houveram muito bem. Slidos e profundos conhecimentos despontam em textos de grande clareza e hbil didatismo, como que encetando um dilogo com o mdico-leitor para ofertar complemento ou respaldo s suas nem sempre fceis decises clnicas. Aos autores, meus cumprimentos e, dos leitores, a certeza de uma boa acolhida.

Srgio Pinto Machado

Presidente do Hospital de Clnicas de Porto Alegre

Prefcio
Recebi o convite para organizar este livro como um desafio e at uma provocao, pois muitas so as obras existentes no pas sobre doenas respiratrias, e a experincia nos torna exigentes. A srie No Consultrio apontava o caminho. Deveria tratar-se de um livro prtico, com informaes essenciais que auxiliassem o clnico no cotidiano de seu trabalho assistencial na solido do consultrio. O paciente nossa frente o momento da verdade. Devemos estar sempre preparados para ele. Os tpicos escolhidos, sua distribuio e a seleo dos autores que abordariam cada assunto foram aos poucos trazendo a convico de que alcanaramos os objetivos esboados. E o resultado final a presente obra, que rene em um volume os tpicos clnicos mais prevalentes no consultrio do pneumologista. A tarefa de escrever ou organizar um livro atualmente enfrenta o grande obstculo da competio da comunicao eletrnica e instantnea. Alm disso, como j se disse, a medicina uma cincia de verdades provisrias. Este livro, portanto, um testemunho do momento. A resposta final ser a do pblico.

Srgio Saldanha Menna Barrreto

Sumrio
Parte 1 Processo diagnstico 1 2 3 4 A consulta em pneumologia ......................................................................... 23
Srgio Saldanha Menna Barreto

Radiologia torcica ....................................................................................... 29

Carlo Sasso Faccin, Felipe Soares Torres

Medicina nuclear .......................................................................................... 47

Paulo Ricardo Masiero

Hemodinmica .............................................................................................. 61
Antonio Fernando Furlan Pinotti, Luis Eduardo Paim Rohde, Marco V. Wainstein, Leandro Quintana Becker, Roberto Gabriel Salvaro, Rodrigo V. Wainstein

Ultra-sonografia em pneumologia ................................................................ 77

lvaro Porto Alegre Furtado, Maringela Gheller Friedrich, Gustavo Felipe Luersen, Felipe Soares Torres, Felipe Wagner, Joo Henrique Feldens, Nina Stein, Jonas Hickman Aline Spader Casagrande, Juliana Lohman

6 7

Provas de funo pulmonar .......................................................................... 87

Srgio Saldanha Menna Barreto, Maria Angela Fontoura Moreira

Exame de escarro ........................................................................................ 111

Rogrio Gastal Xavier, Denise Rossato Silva, Dbora Chaves da Silva, Carla Tatiana Martins de Oliveira

8 9 10

Teste tuberculnico ...................................................................................... 127

Christiano Perin

Avaliao do estado atpico respiratrio .................................................... 133

Jos ngelo Rizzo, Paula Teixeira Lyra Marques, Fernanda de Arajo Serpa

Endoscopia respiratria .............................................................................. 143

Hugo Goulart de Oliveira, Rogrio Gastal Xavier

18 Sumrio

Parte 2 Pneumopatias 11 12 13 14 Infeco aguda das vias areas ................................................................... 159

Rodney Frare e Silva

Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes ....... 169

Marcelo Basso Gazzana, Paulo Jos Zimermann Teixeira

Asma ........................................................................................................... 197

Waldo Mattos, Fabiane Kahan, Jussara Fiterman

Asma na adolescncia ................................................................................. 217

Joo Carlos Batista Santana, Laura Weigert Menna Barreto, Valentina Coutinho Baldoto Gava Chakr

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Doena pulmonar obstrutiva crnica .......................................................... 229

Silvia Elaine Cardozo Macedo, Marli Maria Knorst

Tuberculose ................................................................................................. 243

Paulo de Tarso Roth Dalcin

Bronquiectasias ........................................................................................... 259

Paulo de Tarso Roth Dalcin, Jos Wellington Alves dos Santos

Fibrose cstica ............................................................................................. 279

Paulo de Tarso Roth Dalcin

Cncer do pulmo ....................................................................................... 293

Mauro Zamboni

Tumores de mediastino ............................................................................... 319

Mauro Zamboni

Doenas pulmonares parenquimatosas difusas ......................................... 335

Carlos Alberto de Castro Pereira

Vasculites .................................................................................................... 365

Thais Helena Abraho Thomaz Queluz, Hugo Hyung Bok Yoo

Eosinofilias pulmonares ............................................................................. 387

Camila Machado Benedet, Jos Antnio Baddini Martinez

Micoses pulmonares ................................................................................... 403

Miguel Abidon Aid

Pneumologia 19 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Derrame pleural .......................................................................................... 429

Amarlio Vieira de Macedo Neto, Srgio Saldanha Menna Barreto

Pneumotrax ............................................................................................... 445

Marcelo Basso Gazzana

Embolia pulmonar ...................................................................................... 459

Srgio Saldanha Menna Barreto, ngela Beatriz John, Marcelo Basso Gazzana

Hipertenso arterial pulmonar .................................................................... 479

Srgio Saldanha Menna Barreto, ngela Beatriz John, Marcelo Basso Gazzana

Transtornos respiratrios do sono ............................................................... 493

Simone Chaves Fagondes, Fbio Munhoz Svartman

Insuficincia respiratria crnica ............................................................... 511

Dagoberto Vanoni de Godoy, Marli Mara Knorst

Avaliao pulmonar pr-operatria ............................................................ 525

Denise Rossato Silva, Pierangelo Tadeu Baglio, Marcelo Basso Gazzana

Pneumopatias e gestao ............................................................................ 547

ngela Beatriz John, Srgio Saldanha Menna Barreto

Abordagem do paciente HIV soropositivo com sintomatologia pulmonar .. 567

Antnio Carlos Moreira Lemos

Pneumopatias induzidas por drogas ........................................................... 585

Paulo Roberto Goldenfum, Adalberto Sperb Rubin

Doena pulmonar ocupacional ................................................................... 605

Carla Tatiana Martins de Oliveira, Maria Ceclia Veroza Viana

Parte 3 Algoritmos de avaliao 36.1 Tosse crnica ............................................................................................... 621

Denise Rossato Silva, Srgio Saldanha Menna Barreto

36.2 Dispnia crnica ......................................................................................... 625

Sabrina Bollmann Garcia, Marcel Mller da Silveira

36.3 Hemoptise ................................................................................................... 629

Christiano Perin

20 Sumrio

Parte 4 Procedimentos teraputicos 37 38 39 40 41 Cessao do tabagismo ............................................................................... 637

Carlos Alberto de Assis Viegas, Clovis Botelho

Cessao do tabagismo em pneumopatas ................................................... 647

Jos Miguel Chatkin, Gustavo Chatkin

Reabilitao do pneumopata crnico .......................................................... 657

Irma de Godoy, Marli Maria Knorst

Educao do paciente asmtico .................................................................. 675

Vera Beatriz Guirland Vieira

Oxigenoterapia e ventilao mecnica domiciliares .................................. 689

Ana Cludia Coelho, Denise Rossato Silva, Marli Maria Knorst

Apndices Apndice 1 Roteiro de exame clnico em pneumologia ................................... 709

Jos Miguel Chatkin, Srgio Saldanha Menna Barreto

Apndice 2 Dengue ........................................................................................... 721

Adriana de Siqueira Carvalho, Dbora Chaves da Silva, Ricardo Thadeu Carneiro de Menezes

Apndice 3 Principais medicamentos prescritos em consultrio ..................... 735

Maria Anglica Pires Ferreira

ndice ................................................................................................................... 765

Parte 1

Processo diagnstico

Captulo 1

A consulta em pneumologia
Srgio Saldanha Menna Barreto

Introduo
As doenas que acometem o sistema respiratrio podem envolver os pulmes, as vias respiratrias extrapulmonares e intrapulmonares, a pleura, os vrios componentes da parede torcica, o sistema nervoso central e perifrico, o sistema linftico e o sistema cardiovascular. As alteraes que ocorrem no sistema respiratrio podem ter conseqncias sistmicas, repercutindo em outros rgos e sistemas, como tambm ser conseqncia de doenas no-respiratrias. As doenas respiratrias so extremamente comuns na prtica mdica diria. Algumas delas esto entre as mais freqentes afeces que acometem o ser humano, como o resfriado comum e a gripe. As enfermidades respiratrias so responsveis por um nmero significativo de todas as consultas ambulatoriais, variando a proporo conforme a faixa etria examinada. Um estudo epidemiolgico envolvendo pacientes adultos na rea metropolitana de So Paulo mostrou uma prevalncia de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) de 15,8%, sendo 18% em homens e 14% em mulheres.1 As pneumopatias so tambm importantes causas de absentismo s aulas e ao trabalho, principalmente por infeces respiratrias agudas, por asma e por DPOC, e esto entre as cinco primeiras causas de morte em qualquer faixa etria considerada.

O exame clnico
O exame clnico do sistema respiratrio continua a ser um valioso instrumento para o diagnstico e o acompanhamento dos pacientes com pneumopatias. A entrevista inicial e o exame fsico, se corretamente realizados, podem estabelecer hipteses

24 A consulta em pneumologia diagnsticas consistentes e auxiliar no desenvolvimento de um plano de estudos complementares de forma criteriosa. Em algumas circunstncias, o exame clnico define a medida teraputica a ser seguida. Os recursos tecnolgicos de diagnstico no substituem o exame clnico. Antes, o tornam obrigatrio, uma vez que a tecnologia dispendiosa, s vezes com risco de morbidade, devendo sua indicao ser criteriosa e justificada. Alguns estudos tm mostrado que a contribuio da anamnese no diagnstico mdico em geral est entre 56 e 82%.2,3 O exame clnico habilita o mdico a analisar evolutivamente o paciente de uma maneira mais segura, reduzindo a dependncia de repetidos exames laboratoriais complementares. Uma vez estabelecido o diagnstico definitivo com o auxlio de recursos complementares selecionados, o controle evolutivo do paciente no prescinde de avaliao clnica cuidadosa. A entrevista mdica, que deve ser realizada preferencialmente no consultrio do mdico, objetivando no somente a coleta de informaes relevantes, como tambm o desenvolvimento de um relacionamento pessoal, a resposta a preocupaes e a orientao para o indivduo que busca ateno mdica. O exame clnico constitui, portanto, a base da relao mdico-paciente. O contato humano estabelecido durante o exame oferece uma oportunidade inigualvel para o paciente expressar o que sente e os motivos aparentes e inaparentes que o levaram procura da ateno mdica. um imperativo tico do mdico em relao a seu paciente. Trs nveis de avaliao em pacientes com doenas pulmonares podem ser considerados: o nvel macroscpico, o nvel microscpico e o nvel funcional.4 O nvel macroscpico inclui o exame fsico, os vrios testes de imagens, a broncoscopia e os testes reacionais cutneos. O nvel microscpico compreende a obteno e o processamento de espcimes biolgicos, em tecidos e secrees. O nvel funcional compreende provas de funo pulmonar, gasometria arterial, teste de esforo e estudo hemodinmico da circulao pulmonar. A consulta mdica em pneumologia ocorre geralmente devido ao aparecimento de sintomas relacionados a doenas respiratrias ou por achado incidental de anormalidade em radiograma de trax. No entanto, existem outros motivos para a procura de pneumologistas: doena respiratria em parentes ou contato com paciente (temor de transmisso), risco decorrente de exposio respiratria ambiental ou ocupacional, avaliao de condies respiratrias para procedimentos cirrgicos e, menos freqentemente, reviso geral respiratria (check up). Mais recentemente, o apoio para cessao do tabagismo e a indicao de vacinas tm sido fontes de pacientes para ao do pneumologista. O exame clnico inicia por uma histria clnica que faa o mdico entender realmente o que est acontecendo. Um exemplo de abordagem esclarecedora o que se deve aplicar em doena difusa, na qual essencial que se saiba claramente: (1) a forma de transio sade-doena, (2) a durao da doena, (3) o padro de exposio ocupacional/ambiental, (4) a histria familiar, (5) a histria medicamentosa e os

Pneumologia 25 hbitos, (6) e a definio da extenso da doena (s do pulmo, ou pulmo como parte), se possvel.5 Ao concluir a tomada da histria, o mdico j deve ter uma noo clara do que est ocorrendo com o paciente. O exame fsico que se far a seguir dever corroborar a impresso inicial ou modific-la dentro de probabilidades que deveriam estar contempladas. As possibilidades apresentadas pelo exame fsico do trax so mltiplas, uma vez que permitem a aplicao de todas as tcnicas semiolgicas: inspeo esttica, inspeo dinmica, palpao anatmica e funcional, percusso, ausculta dos sons respiratrios, ausculta de sons vocais, ausculta da tosse e testes clnicos-funcionais.6,7 importante ressaltar que o exame fsico para avaliao das doenas pulmonares no se restringe aplicao da semiotcnica do trax. Alm dessa, faz-se necessria a inspeo cuidadosa da face e do pescoo, de membros superiores e inferiores, das extremidades de dedos e artelhos, da postura e da marcha, da fora muscular, do nvel de conscincia, da boca e da garganta, que pode trazer informaes essenciais na medida em que avalia manifestaes cardiovasculares, colagenovasculares, neoplsicas e suas associaes com doenas pulmonares. A concluso do exame fsico dever dar condies ao pneumologista de solicitar, de forma mais precisa, os exames de definio diagnstica nos nveis macroscpico, microscpico e funcional. Mesmo que a maioria das doenas respiratrias necessite de exames complementares para diagnstico, seus resultados devem confirmar a suspeita clnica, completar e determinar a extenso do que foi suspeitado, excluir diagnsticos diferenciais possveis, mas no surpreender o mdico solicitante. Um resultado de exame complementar que surpreende o mdico exemplo de falta de entendimento do caso, o que remete a outros profissionais o diagnstico de seu paciente. Em uma poca em que no se pode dispensar a tecnologia mdica, uma forma de o clnico dignificar seu trabalho e afirmar seu papel diante do paciente executar um exame clnico completo que o mantenha no domnio do caso.

Lembretes

O exame clnico, composto pela histria e pelo exame fsico, continua sendo uma etapa essencial na abordagem e no acompanhamento do paciente. O exame clnico adequado deve habilitar o mdico a entender o caso. Uma boa relao mdico-paciente comea na entrevista mdica, na qual se realiza o exame clnico. Um exame clnico esclarecedor possibilita solicitaes precisas de exames complementares. O resultado dos exames complementares deve ser compatvel com as suspeitas levantadas no exame clnico adequado.

26 A consulta em pneumologia

Aplicaes
Formas de transio sade-doena

Mulher de 52 anos, previamente hgida, com menopausa aos 50 anos, ganho de peso, ronco e apnias assistidas h dois anos. Suspeita clnica de sdrome de apnia obstrutiva do sono, confirmada aps exame polissonogrfico. Homem de 26 anos, negro, assintomtico at trs meses antes, quando iniciou com inapetncia, emagrecimento, sudorese noturna, febre vespertina e tosse produtiva. Suspeita e confirmao de tuberculose pulmonar. Mulher de 42 anos, branca, professora do ensino fundamental. Motivo da consulta: dispnia aos pequenos esforos. Histria: h 15 dias com dispnia progressiva aos esforos; ausncia de outros sintomas; tabagista (meio mao/dia h 22 anos); etilista social; negava uso de drogas; estava na praia quando iniciaram os sintomas; negava doenas respiratrias no passado; carcinoma de mama operado h trs anos mais quimioterapia adjuvante. Radiograma de trax normal. Ecocardiograma Doppler: presso sistlica de ventrculo direito 56 mmHg, velocidade de regurgitao tricspide 3,4 m/s compatvel com hipertenso pulmonar. Bipsia pulmonar: embolia pulmonar tumoral microscpica compatvel com adenocarcinoma metasttico de mama.

Histria familiar

Mulher de 38 anos, investigando dispnia e sibilncia. Av materna faleceu por asma. Filha de 5 anos com asma e rinite alrgica. Homem de 34 anos, no-tabagista, com dispnia progressiva aos esforos e hiperinsuflao. Dois irmos mais velhos falecidos devido a doenas pulmonares. Suspeita de enfisema por deficincia de -1 antitripsina. Mulher de 99 anos, sem antecedentes importantes, levada ao consultrio com histria de uma semana com febre, tosse e sonolncia. Queda do estado geral h um ms. Confusa e disrtrica. Encaminhada emergncia, onde chega obnubilada, taquicrdica, taquipnica e com crepitaes finas nas bases. Raio X de trax com infiltrao intersticial difusa bilateral. Evoluiu para bito em duas semanas. Necropsia: tuberculose miliar. Duas filhas no-tabagistas com histria atual de tosse produtiva h dois meses.

Doena restrita ao pulmo ou no?

Mulher de 65 anos, com artrite reumatide (AR) sob tratamento. Infeces respiratrias de repetio em lobos inferiores. Tosse produtiva crnica. Suspeita de bronquiectasias associadas AR.

Pneumologia 27

Homem de 34 anos, com adenomegalias generalizadas e discreta dispnia a mdios esforos. Bom estado geral, peso estvel, afebril, no-tabagista, famlia saudvel. Suspeita de sarcoidose.

Padro de exposio

Homem de 60 anos, trabalhador em extrao de pedras h 30 anos. Dispnia progressiva nos ltimos 10 anos. Suspeita de silicose. Mulher de 32 anos, tosse crnica e dispnia leve. Anamnese revelou hbito de criao amadora de pssaros h vrios anos. Suspeita de pneumonia de hipersensibilidade.

Histria medicamentosa e hbitos

Homem de 65 anos, com fibrilao atrial crnica, consulta por dispnia. Uso de amiodarona h cinco anos. Diagnstico confirmado de pneumonia organizante com bronquiolite obliterante (BOOP) associada ao uso do antiarrtmico. Mulher de 58 anos, com infeces urinrias de repetio. Tosse e desconforto torcico h um ms. Uso crnico de quimioterpicos, incluindo nitrofurantona. Homem de 56 anos, tabagista de 30 maos/ano, com dispnia progressiva aos esforos e tosse produtiva matinal h cerca de 4 anos. Diagnstico clnico de bronquite crnica. Solicitada espirometria.

Referncias
1. Menezes AMP, Jardim JR, Prez-Padilla R, Camelier A, Rosa F, Nascimento O, Hallal PC; PLATINO Team. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated factors: the PLATINO Study in Sao Paulo,Brazil. Cad Sade Pblica. 2005 Sep-Oct; 21(5): 1565-73. 2. Sandler G. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests. Am Heart J. 1980 Dec; 100(6 Pt 1): 928-31. 3. Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D. Smith NL, Staker LV. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med. 1992 Feb; 156(2):163-5. 4. Weinberger SE. Principles of pulmonary medicine. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 403. 5. Turino GM. Approach to the patient with respiratory disease. In: Goldman L, Ausiello D. Cecil textbook of medicine. 22nd ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p.492-4. 6. Bates B. A guide to physical examination. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincot; c1979. p 427. 7. Menna Barreto SS. Fundamentos em semiologia respiratria. Revista HCPA. 1981; 1: 45-52.

Captulo 2

Radiologia torcica
Carlo Sasso Faccin Felipe Soares Torres

Introduo
Os mtodos de diagnstico por imagem desempenham, atualmente, um papel central na investigao das doenas torcicas. As radiografias simples, as ultra-sonografias e as imagens de tomografia computadorizada e de ressonncia magntica so amplamente disponveis, cabendo ao mdico-assistente conhecer as suas indicaes e as suas limitaes para obter um melhor rendimento diagnstico. Apesar de os exames radiolgicos serem rotineiramente utilizados, a sua interpretao permanece desafiadora, pois as manifestaes das doenas torcicas so muitas vezes tnues e inespecficas, com processos patolgicos distintos, apresentando-se de forma semelhante. Por essa razo, a correlao dos achados dos estudos de imagem com dados clnicos da maior relevncia, sendo fundamental uma boa interao entre o clnico e o radiologista para uma melhor definio das alteraes observadas.

Indicaes e tcnicas de exames

Radiografia de trax
A radiografia simples de trax o mtodo de imagem mais utilizado na prtica clnica, podendo ser indicado para a investigao de sintomas agudos ou crnicos, para o rastreamento de leses clinicamente silenciosas ou para o acompanhamento de alteraes conhecidas. A tcnica de exame deve ser o primeiro aspecto a ser considerado, tanto na solicitao quanto na interpretao da radiografia de trax. Os exames tecnicamente inadequados podem determinar a presena de artefatos simulando alteraes inexistentes ou obscurecer leses significativas.

30 Radiologia torcica O posicionamento incorreto do paciente pode causar assimetria nas densidades entre os hemitraces e deslocamento dos contornos das estruturas normais. possvel identificar o posicionamento inadequado pela assimetria na distncia das projees das extremidades mediais das clavculas, ou dos arcos costais, em relao aos processos espinhosos da coluna dorsal. A inspirao considerada satisfatria quando a extremidade anterior do 6o arco costal ou a extremidade posterior do 10o arco costal so identificadas acima do diafragma.1 Os exames obtidos com os pulmes pouco insuflados prejudicam a estimativa da rea cardaca e podem propiciar o aparecimento de tnues atelectasias basais, mimetizando infiltrados pulmonares ou pequenos focos de consolidao. A exposio adequada radiao deve permitir a visualizao dos corpos vertebrais dorsais e dos vasos pulmonares atravs da sombra cardaca. A baixa penetrao aumenta a possibilidade de uma anormalidade no ser detectada pela sobreposio de outra estrutura, enquanto a penetrao excessiva resulta em perda da visibilidade de leses de baixa densidade. O exame radiolgico de rotina consiste nas incidncias pstero-anterior e lateral esquerda, obtidas em inspirao mxima, com o paciente em ortostatismo. A incidncia pstero-anterior preferida em relao ntero-posterior, pois determina uma menor ampliao do corao, permitindo uma melhor visualizao dos campos pulmonares. A incidncia em perfil complementa a incidncia pstero-anterior, facilitando a deteco e a localizao das leses. As radiografias realizadas com o paciente em decbito dorsal so, tecnicamente, bastante limitadas, devendo ser reservadas para pacientes restritos ao leito ou com srias limitaes fsicas, impossibilitados de realizar o estudo de rotina. O posicionamento do paciente geralmente difcil, e o grau de inspirao inadequado. Os exames so adquiridos em incidncia ntero-posterior e com uma menor distncia foco-filme em relao aos exames de rotina, determinando uma ampliao da sombra cardaca e das demais estruturas anteriores, aumentando sua sobreposio com os campos pulmonares e limitando a avaliao do mediastino. Alm disso, nas radiografias realizadas em decbito dorsal, pelo efeito da distribuio gravitacional dos gases e fluidos, fica prejudicada a avaliao da circulao pulmonar e a deteco de derrames pleurais e de pneumotraces. A radiografia em decbito lateral pode ser til na avaliao de derrames pleurais no-loculados, na identificao de lquido livre em cavidades parenquimatosas ou, em pacientes acamados, na investigao de pneumotrax. Estima-se que sejam necessrios cerca de 100 a 200 mL de lquido na cavidade pleural para que o derrame seja identificado na incidncia lateral de rotina, em ortostatismo, enquanto quantidades inferiores a 20 mL podem ser observadas no estudo em decbito lateral.1,2 O estudo radiolgico realizado em expirao forada pode ser indicado para a investigao de alaponamento areo e de pneumotrax. As reas de alaponamento areo, assim como o pneumotrax, geralmente mantm seu volume e sua densidade independentemente da fase do ciclo respiratrio, tornando-se mais evidentes durante

Pneumologia 31 a expirao, devido ao maior contraste com o pulmo normal adjacente que apresenta reduo volumtrica e aumento da densidade. A incidncia em ascendente de pices facilita a avaliao de leses nos lobos superiores, pois as clavculas e as primeiras costelas so projetadas para fora dos campos pulmonares.

Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) considerada o principal exame de imagem disponvel atualmente, pois o nico mtodo que apresenta excelente definio de contraste para os diversos tecidos e estruturas presentes no trax. As suas aplicaes clnicas so amplas, incluindo a avaliao de ndulos pulmonares e neoplasias, doenas pulmonares intersticiais e das vias areas, leses mediastinais, pleurais e da parede torcica, embolia pulmonar e outras doenas vasculares. Alm disso, pode ser utilizada na orientao de procedimentos invasivos, broncoscpicos ou transcutneos. A utilizao de contraste iodado intravenoso indispensvel nos estudos de estruturas vasculares, sendo tambm de grande utilidade no estadiamento de neoplasias torcicas e na avaliao de anormalidades mediastinais e pleurais. Na investigao de leses parenquimatosas e de doenas das vias areas, o uso de contraste intravenoso desnecessrio. A administrao de contraste por via oral limitada aos casos com suspeita de leses comprometendo o esfago. A TC de rotina consiste na varredura completa do trax, em cortes contnuos, com o paciente posicionado em decbito dorsal e mantendo a inspirao mxima durante a aquisio das imagens. O exame pode ser realizado com o paciente em decbito lateral ou ventral quando houver necessidade de demonstrar a presena de contedo mvel no interior de uma cavidade parenquimatosa ou pleural. O decbito ventral tambm deve ser utilizado para o diagnstico diferencial entre atelectasias gravitacionais e doena pulmonar intersticial envolvendo as pores posteriores dos pulmes, sempre que forem observadas opacidades subpleurais nessas regies. Nos pacientes normais, as opacidades subpleurais gravidade-dependentes se alteram com a mudana de decbito. A TC de alta resoluo indicada especificamente para a avaliao das doenas pulmonares difusas, pois possibilita a visualizao da anatomia do parnquima pulmonar com maior detalhamento, permitindo uma melhor definio das leses quanto ao seu aspecto, a sua extenso e ao seu padro de distribuio. Tecnicamente, a TC de alta resoluo consiste na aquisio de imagens com colimao fina (espessura dos cortes entre 1 e 3 mm), utilizando um filtro computadorizado que aumenta a definio das estruturas do parnquima pulmonar.3 Ao contrrio da TC de rotina, as imagens obtidas no so contnuas, sendo geralmente utilizado um espaamento de 10 a 20 mm entre os cortes tomogrficos. Assim, leses focais parenquimatosas, pleurais ou mediastinais podem no ser identificadas.

32 Radiologia torcica A TC de alta resoluo em expirao pode ser utilizada para o diagnstico de aprisionamento areo focal ou difuso em pacientes com doena das vias areas ou enfisema pulmonar. A angiotomografia computadorizada indicada para a investigao de leses vasculares, como embolia pulmonar, doenas da aorta ou na avaliao das artrias coronrias. Na angiotomografia, o tomgrafo programado para obter imagens contnuas da estrutura de interesse, com cortes finos no momento de maior concentrao do meio de contraste no vaso a ser estudado. As principais limitaes da TC so decorrentes da exposio radiao ionizante, dos riscos da utilizao de contraste iodado, da necessidade de deslocar o paciente ao local de exame e da capacidade de colaborao do paciente, principalmente na realizao de manobras respiratrias.

Ressonncia magntica
Os exames de ressonncia magntica (RM) esto bem estabelecidos como ferramenta diagnstica e de pesquisa em diversas reas da medicina, especialmente no estudo do sistema nervoso central, das estruturas musculares e das articulaes. Na avaliao das doenas pulmonares, a utilizao da RM ainda limitada, principalmente por fatores tcnicos. A aquisio das seqncias de imagens mais lenta em relao aos exames de TC, exigindo uma maior colaborao do paciente com as manobras respiratrias e predispondo a formao de artefatos de imagem, gerados pelo constante movimento dos rgos no interior da caixa torcica. Alm disso, os pulmes aerados apresentam uma densidade relativamente baixa de tecido e, assim, apresentam tambm prtons em quantidades insuficientes para gerar um sinal magntico adequado, reduzindo o contraste e a resoluo das imagens do parnquima pulmonar. A claustrofobia outra limitao considervel, pois cerca de 10% dos pacientes no toleram a realizao do exame. A RM apresenta um desempenho diagnstico semelhante ao da TC na investigao de leses do mediastino, da parede torcica e do sistema cardiovascular, podendo ser indicada para a avaliao de tumores do sulco superior, tumores mediastinais (principalmente do mediastino posterior), traumas ou massas comprometendo o plexo braquial, massas justadiafragmticas, leses da parede torcica, doenas dos vasos pulmonares (p. ex., tromboembolia pulmonar) e doenas de corao, aorta e pericrdio. Mesmo nessas situaes, entretanto, a TC geralmente o exame de imagem de primeira escolha, tendo em vista a sua maior disponibilidade, o seu menor custo e a sua maior resoluo temporal e espacial atingida com os tomgrafos de mltiplos detectores.4 Assim, as indicaes clnicas da RM de trax ainda so bastante restritas, sendo esta geralmente utilizada como um mtodo de imagem alternativo ou complementar TC, ou seja, pode ser indicada na presena de contra-indicaes para a TC (p. ex., para os pacientes que no podem utilizar contraste iodado devido a reaes alrgicas ou perda de funo renal) ou para responder a uma questo clnica especfica, gera-

Pneumologia 33 da pela TC ou pelo exame radiolgico simples (p. ex., para a confirmao da natureza cstica de uma leso mediastinal ou para a determinao do comprometimento neurovascular por uma leso expansiva). O uso de meio de contraste intravenoso nos exames de RM limita-se ao estudo das estruturas vasculares e caracterizao de massas ou processos infecciosos. O meio de contraste utilizado o gadolnio, que no contm iodo e que determina menor incidncia de reaes adversas que o meio de contraste iodado, utilizado em exames de TC. Recentemente, o desenvolvimento de fibrose nefrognica sistmica em pacientes com insuficincia renal crnica expostos ao gadolnio tem limitado seu uso em pacientes com insuficincia renal grave, principalmente aqueles em terapia dialtica.

Radiografia de trax normal

O conhecimento da anatomia torcica e a anlise rotineira de todas as estruturas radiologicamente aparentes so elementos essenciais para a interpretao da radiografia de trax. A traquia situa-se na linha mdia, podendo desviar-se ligeiramente para a direita no nvel do arco artico. Deve ser examinada procura de deslocamentos, estreitamentos e leses intraluminais. A carina traqueal situa-se geralmente no nvel do corpo vertebral da 5a vrtebra dorsal, sendo importante sua identificao, especialmente para a avaliao do posicionamento dos tubos endotraqueais. A rotina tambm deve incluir a anlise do ngulo subcarinal, que pode estar aumentado em casos de aumento de volume do trio esquerdo ou de linfonodos subcarinais. O mediastino avaliado radiologicamente pelos seus contornos, investigandose a presena de desvios, alargamentos ou massas. O conhecimento da topografia normal das estruturas mediastinais de grande auxlio no diagnstico diferencial das alteraes radiogrficas (Figura 2.1). esquerda, o contorno do mediastino determinado, no sentido crnio-caudal, pelo arco artico, pelo tronco da artria pulmonar, pelo apndice atrial esquerdo e pelo ventrculo esquerdo. A proeminncia do tronco da artria pulmonar pode indicar a presena de hipertenso arterial pulmonar, mas freqentemente observada em mulheres jovens normais. O contorno direito do mediastino formado pela veia cava superior e pelo trio direito. O ndice cardiotorcico constitui o principal instrumento para estimativa do volume cardaco, sendo calculado pela diviso do dimetro cardaco mximo pelo maior dimetro da caixa torcica (Figura 2.2). No exame convencional, considerase um ndice de 0,5 como o limite superior da normalidade. Cabe ressaltar que esse ndice pode ser aplicado apenas em exames tecnicamente adequados, obtidos em inspirao mxima e com o paciente corretamente posicionado. Os exames realizados no leito ou em incidncia ntero-posterior so inadequados para a avaliao do volume cardaco. Alm disso, pacientes idosos ou com deformidades da parede torcica podem apresentar uma relao cardiotorcica falsamente alterada.1,5

34 Radiologia torcica
Figura 2.1 Contornos radiolgicos do mediastino. O contorno do mediastino direita determinado pela veia cava superior (a) e pelo trio direito (b). esquerda, o contorno mediastinal definido pelo arco artico (c), pelo tronco da artria pulmonar (d), pelo apndice atrial esquerdo (e) e pelo ventrculo esquerdo (f).

c d e

Figura 2.2 ndice cardiotorcico. O ndice cardiotorcico calculado por meio da diviso do dimetro cardaco mximo (a + b) pelo maior dimetro da caixa torcica (c).

a b c

Os hilos pulmonares contm os grandes brnquios, as artrias pulmonares e seus ramos principais, as veias pulmonares e os linfonodos. Eles devem apresentar tamanhos e densidades radiolgicas semelhantes, com o hilo pulmonar esquerdo situandose um pouco acima do hilo pulmonar direito. Normalmente, as densidades dos hilos radiolgicos so determinadas pelas estruturas vasculares, no sendo possvel observar os linfonodos normais. As assimetrias na densidade ou nas dimenses dos hilos pulmonares so relacionadas principalmente com as alteraes vasculares ou as linfonodomegalias.6

Pneumologia 35 O parnquima pulmonar avaliado de forma subjetiva pela observao da trama broncovascular normal e dos sinais radiolgicos de leses, sendo de grande utilidade a comparao das densidades de ambos os campos pulmonares. Sempre que uma densidade anormal for identificada, deve ser inicialmente afastada a possibilidade de ela ser determinada pela superposio de estruturas normais, como vasos, ossos ou cartilagens costais. Os vasos pulmonares apresentam caracteristicamente um maior calibre nas pores inferiores dos pulmes. A redistribuio do fluxo pulmonar definida pela maior proeminncia dos vasos dos lobos superiores, sendo um importante sinal de congesto pulmonar. Nos exames realizados com o paciente em decbito dorsal, em razo da perda do efeito gravitacional sobre o fluxo pulmonar esse sinal no pode ser valorizado. Os lobos pulmonares so demarcados pelas fissuras principais ou interlobares (Figura 2.3). As fissuras maiores (oblquas) separam os lobos inferiores dos demais lobos pulmonares, situando-se posteriormente no nvel da 5a vrtebra dorsal, estendendo-se caudalmente e ventralmente at o diafragma, no nvel do contorno anterior do 6o arco costal.5 A fissura menor (horizontal) observada normalmente apenas no pulmo direito, separando o lobo superior do lobo mdio, com um trajeto horizontal, no nvel da poro anterior do 4o arco costal.5 Os deslocamentos das fissuras pulmonares da sua topografia usual devem alertar o examinador para a presena de leses pulmonares.

Figura 2.3 Fissuras pulmonares nas incidncias pstero-anterior (A) e lateral (B). As fissuras maiores (a) situam-se posteriormente no nvel da 5a vrtebra dorsal, estendendo-se at o nvel do contorno anterior do 6o arco costal. A fissura menor (b) apresenta um trajeto horizontal, no nvel da poro anterior do 4o arco costal direita.

36 Radiologia torcica Os seios costofrnicos normalmente apresentam ngulo agudo. A sua opacificaco geralmente decorrente de derrames ou espessamentos pleurais. Os pulmes hiperinsuflados causam retificao das cpulas diafragmticas, determinando reduo dos ngulos costofrnicos na ausncia de alteraes pleurais. A avaliao dos contornos diafragmticos tambm pode fornecer indcios de patologias torcicas ou abdominais. Na maioria dos pacientes, a cpula diafragmtica direita levemente mais alta do que a esquerda, sendo a diferena na altura das cpulas diafragmticas considerada significativa apenas quando for superior a 3 cm.1 As estruturas sseas e as partes moles da parede torcica tambm devem ser sempre avaliadas, tanto para a identificao de leses como de opacidades que possam simular alteraes pleuropulmonares.

Tomografia computadorizada de trax normal

A TC permite a avaliao de trax com imagens de excelente resoluo e ausncia de sobreposies. As estruturas do mediastino e dos hilos pulmonares podem ser estudadas individualmente, com grande riqueza de detalhes, especialmente nos exames contrastados. De um modo geral, os linfonodos mediastinais so considerados normais quando a medida do seu menor eixo transverso for inferior a 1 cm. Os linfonodos normais podem ser observados em aproximadamente 90% dos pacientes adultos, principalmente no mediastino mdio.7 As vias areas so facilmente acompanhadas desde a traquia at os pequenos brnquios perifricos, sendo possvel avaliar a presena de leses intraluminais, espessamentos parietais, dilataes ou estreitamentos. No interior do parnquima pulmonar, os brnquios e os ramos da artria pulmonar esto intimamente relacionados, ramificando-se em paralelo e apresentando calibres semelhantes. A presena de brnquios maiores que o seu ramo arterial adjacente freqentemente indicativa de dilatao brnquica ou bronquiectasia.3 O interstcio pulmonar corresponde a uma rede de fibras de tecido conjuntivo, responsvel pela sustentao do parnquima pulmonar, podendo ser subdividido em trs sistemas: o axial, o perifrico e o interstcio intralobular (Figura 2.4).3 O sistema axial de fibras representado pelo interstcio peribroncovascular, que se inicia no nvel dos hilos pulmonares, envolvendo os brnquios e as artrias pulmonares, e pelo interstcio centrolobular, que corresponde continuao perifrica do interstcio peribroncovascular, revestindo as pequenas artrias e os bronquolos centrolobulares. O sistema perifrico de fibras composto pelo interstcio subpleural, que se situa abaixo da pleura visceral e envolve o pulmo como um saco fibroso, e pelos septos interlobulares, que correspondem a septos de tecido conjuntivo que penetram no parnquima pulmonar a partir do interstcio subpleural. O interstcio intralobular consiste de uma fina rede de fibras de tecido conjuntivo que envolve a

Pneumologia 37
Figura 2.4 Reconstruo de TC do trax no plano coronal demonstrando espessamento do interstcio pulmonar peribroncovascular (seta longa), do interstcio centrolobular (seta fina), dos septos interlobulares (cabeas de setas) e do interstcio subpleural (seta vazada). Os lbulos pulmonares podem ser observados, delimitados pelos septos interlobulares e pelo interstcio subpleural, com tnues opacidades nas regies centrolobulares.

parede dos alvolos, estabelecendo conexes entre o interstcio centrolobular e os septos interlobulares. A compreenso da anatomia do lbulo pulmonar secundrio constitui a base da interpretao da TC de alta resoluo, pois as doenas intersticiais geralmente causam alteraes caractersticas nas estruturas lobulares, que podem ser reconhecidas tomograficamente.3 Os lbulos pulmonares secundrios so unidades de parnquima pulmonar situadas distalmente em relao aos bronquolos terminais, delimitadas pelos septos interlobulares e pelo interstcio subpleural contguo. A poro central do lbulo pulmonar referida como regio centrolobular e contm o bronquolo centrolobular e o ramo da artria pulmonar adjacente, ambos envolvidos pelo interstcio centrolobular. O parnquima lobular sustentado pelo interstcio intralobular, sendo constitudo pelos alvolos e pelos capilares pulmonares, supridos por pequenas vias areas e ramos de veias e artrias pulmonares. As pleuras normalmente no so reconhecidas junto s superfcies costais. Na TC de alta resoluo, as fissuras pulmonares podem ser visualizadas como opacidades lineares finas, contnuas e lisas. Na TC de rotina, com cortes mais espessos, aparecem como faixas hipoatenuantes no parnquima pulmonar, pouco definidas, com aspecto avascular devido ao pequeno dimetro dos vasos pulmonares nas pores mais perifricas dos pulmes.7

Assim como referido para o exame radiolgico simples, a interpretao da tomografia computadorizada do trax deve sempre incluir a avaliao das estruturas sseas e das partes moles.

38 Radiologia torcica

Sinais radiolgicos das leses pulmonares

As leses pulmonares caracterizam-se, no exame radiolgico simples e na TC, pelo aumento ou pela reduo da densidade (ou atenuao) do parnquima pulmonar. O aumento da atenuao pulmonar geralmente decorrente do preenchimento do espao areo ou do interstcio por contedo patolgico. A reduo da densidade do parnquima determinada por doenas associadas a hiperinsuflao pulmonar, leses csticas ou diminuio da perfuso pulmonar. As alteraes que determinam o aumento na atenuao do parnquima incluem as opacidades lineares e reticulares, os ndulos, as opacidades nodulares e massas, as opacidades em vidro fosco e a consolidao do espao areo. Enfisema, cisto, faveolamento, perfuso em mosaico e aprisionamento areo so leses associadas reduo da densidade do parnquima.

Sinal da silhueta
O sinal da silhueta constitui um importante achado para a identificao e localizao das leses pulmonares no exame radiolgico simples de trax. Os contornos radiolgicos normais do mediastino, do diafragma e dos vasos pulmonares so determinados pela diferena de densidade entre essas estruturas e o parnquima pulmonar adjacente. O sinal da silhueta caracteriza-se pela indefinio dos limites normais do mediastino, do diafragma ou dos vasos pulmonares adjacentes a uma opacidade pulmonar. O contorno normal estar obliterado apenas quando a opacidade pulmonar for contgua estrutura que determina aquele contorno. Assim, quando os limites normais das estruturas mediastinais, do diafragma ou dos vasos pulmonares forem visveis atravs da opacidade pulmonar, significa que essa leso tem localizao anterior ou posterior quela estrutura (Figura 2.5). Algumas relaes importantes so (a) das bordas cardacas direita e esquerda com o lobo mdio e a lngula, respectivamente, (b) das cpulas diafragmticas com os lobos inferiores, (c) do arco artico com o segmento pico-posterior do lobo superior esquerdo, (d) da veia cava superior e aorta ascendente com o segmento anterior do lobo superior direito.

Opacidades lineares e reticulares

As opacidades lineares e reticulares correspondem ao espessamento do interstcio pulmonar por lquido, clulas, tecido fibroso ou outros materiais. Na radiografia de trax, as opacidades lineares e reticulares so representadas basicamente pelo padro reticular, pelo padro septal e pelo espessamento de paredes brnquicas. O padro reticular caracterizado radiologicamente pela presena de opacidades lineares lisas ou irregulares e pela indefinio da trama broncovascular pulmonar, secundrias ao comprometimento do interstcio axial ou perifrico (Figura

Pneumologia 39

Figura 2.5 Sinal da silhueta. A presena de foco de consolidao no lobo inferior direito no determina obliterao do contorno mediastinal (A). H indefinio do contorno do trio direito em decorrncia do foco de consolidao no lobo mdio (B).

2.6). O padro septal corresponde ao espessamento predominante dos septos interlobulares (linhas septais ou linhas de Kerley), geralmente decorrente de edema pulmonar ou disseminao linftica de neoplasia.8 O espessamento de paredes brnquicas pode ser conseqncia de uma broncopatia inflamatria (p. ex., asma, bronquiectasias, bronquiolites) ou de um comprometimento do interstcio peribroncovascular por edema, processo inflamatrio ou neoplasia. Na TC de alta resoluo, possvel determinar quais compartimentos do interstcio pulmonar esto comprometidos. Assim, as opacidades lineares podem ser definidas como espessamento do interstcio peribroncovascular, dos septos interlobulares, do interstcio subpleural ou do interstcio intralobular. O espessamento do interstcio pulmonar pode ainda ser classificado como liso, nodular ou irregular. O espessamento intersticial liso ocorre com mais freqncia no edema intersticial, na linfangite carcinomatosa, no linfoma ou na fibrose intersticial inicial. O espessamento nodular ocorre caracteristicamente na linfangite carcinomatosa e na sarcoidose. O espessamento irregular tpico das doenas associadas fibrose intersticial. Alm das doenas intersticiais, infartos pulmonares, atelectasias laminares, broncomucoceles, cicatrizes pulmonares e pleurais podem determinar opacidades lineares aos estudos radiogrfico ou tomogrfico.

Ndulo pulmonar solitrio

O ndulo pulmonar solitrio definido como uma opacidade arredondada ou oval, com dimetro inferior a 3 cm, circundada por parnquima pulmonar e no associada a linfonodomegalia, atelectasia ou pneumonia.9 As opacidades nodulares com dimetro superior a 3 cm so definidas como massas pulmonares.

40 Radiologia torcica
Figura 2.6 Opacidades reticulares na radiografia de trax. H espessamento do interstcio pulmonar, observando-se indefinio da trama broncovascular pulmonar (seta longa), das linhas septais (cabeas de setas) e do espessamento das cissuras (seta vazada).

O tamanho e a atenuao do ndulo, a sua taxa de crescimento, as caractersticas dos seus contornos e a presena de cavitao, calcificaes, leses satlites, broncograma areo ou impregnao pelo contraste endovenoso so parmetros importantes que podem ser precisamente avaliados pela tomografia computadorizada. Os ndulos no-calcificados e menores que 0,9 cm de dimetro dificilmente so identificados no exame radiolgico simples. Apenas as leses estveis por um perodo superior a dois anos ou apresentando padro de calcificao central, difusa, laminar ou em pipoca podem ser consideradas benignas.

Opacidades nodulares mltiplas

O padro nodular caracterizado pela presena de mltiplos pequenos ndulos pulmonares, geralmente com dimetros inferiores a 1 cm. As metstases pulmonares e as infeces granulomatosas so responsveis pela grande maioria dos casos de opacidades nodulares mltiplas identificadas no exame radiolgico simples, embora uma ampla variedade de doenas apresente-se com aspecto semelhante.8 A TC de alta resoluo possibilita a avaliao das caractersticas dos ndulos e do seu padro de distribuio no parnquima pulmonar, sendo esse o parmetro mais importante para o diagnstico diferencial.3 A distribuio perilinftica, relacionada aos linfticos pulmonares, caracterizada pela presena de ndulos no interstcio peribroncovascular, nos septos interlobulares e no interstcio subpleural. Esse padro de distribuio encontrado com maior freqncia na sarcoidose, na silicose e na linfangite carcinomatosa. Na distribuio randmica, os ndulos distribuem-se aleatoriamente no parnquima pulmonar sem uma relao consistente com as estruturas lobulares. O envolvimento pulmonar tipicamente bilateral e simtrico, com uma predominncia dos

Pneumologia 41 ndulos na periferia e nas pores inferiores dos pulmes. A distribuio randmica caracterstica das doenas com disseminao hemtica, como as metstases hematognicas, a tuberculose miliar e as infeces fngicas miliares. A distribuio centrolobular corresponde presena de ndulos apenas nas regies centrais dos lbulos pulmonares, afastados por alguns milmetros da superfcie pleural e dos septos interlobulares. Os ndulos centrolobulares podem ser vistos em doenas que afetam primariamente os bronquolos ou as arterolas centrolobulares. O aspecto de rvore em brotamento corresponde ao achado de opacidades centrolobulares ramificadas na TC de alta resoluo, representando a presena de contedo patolgico impactado na luz dos bronquolos centrolobulares. A identificao de bronquiectasias ou de rvore em brotamento, associadas aos ndulos centrolobulares, indica doena do espao areo. O diagnstico diferencial das doenas das vias areas associadas com anormalidades centrolobulares amplo e inclui disseminao endobrnquica de tuberculose, pneumonias bacterianas ou virais, bronquiolites infecciosas, pneumonite por hipersensibilidade, bronquiolite respiratria, aspirao e disseminao endobrnquica de neoplasia. Raramente as doenas vasculares pulmonares apresentam-se como ndulos centrolobulares.

Consolidao
A consolidao representa a substituio do ar no espao areo por lquido ou clulas, apresentando-se como uma opacidade com densidade relativamente homognea, com margens pouco definidas (exceto quando em contato com a pleura), que obscurece os vasos pulmonares subjacentes e no determina a reduo significativa de volume do segmento pulmonar envolvido (Figura 2.7A). A consolidao pode ser focal (segmentar ou no-segmentar) ou difusa (envolvendo todo um lobo ou pulmo). Os broncogramas areos so caractersticos e freqentemente observados. O diagnstico diferencial da consolidao extenso, incluindo edema alveolar, exsudatos inflamatrios ou infecciosos, hemorragias, aspirao de lquidos e neoplasias. Algumas vezes, doenas intersticiais podem determinar um padro radiolgico semelhante ao da consolidao, por envolvimento extenso e confluente do interstcio pulmonar. Nesses casos, o diagnstico diferencial geralmente definido pelo padro de leso associado (p. ex., pequenos ndulos intersticiais na sarcoidose), identificado em reas menos acometidas.

Opacidade em vidro fosco

A opacidade em vidro fosco consiste no aumento da atenuao do parnquima pulmonar, que no determina obscurecimento dos vasos pulmonares adjacentes (Figuras 2.7B e 2.8A). A opacidade em vidro fosco um achado inespecfico, podendo corresponder doena do espao areo, com preenchimento parcial dos espaos alveolares por lquido ou clulas, ou doena intersticial, com mnimo espessamento do

42 Radiologia torcica

Figura 2.7 Na consolidao do espao areo (A), h aumento da atenuao pulmonar, com perda da visualizao dos vasos pulmonares. Na opacidade em vidro fosco (B), os vasos pulmonares so visveis mesmo nas reas de hiperatenuao.

interstcio alveolar ou intralobular. Assim como na consolidao, a opacidade em vidro fosco pode apresentar distribuio focal ou difusa no parnquima pulmonar.

Atelectasia
A atelectasia corresponde diminuio de volume pulmonar por desarejamento das vias areas. O termo colapso pulmonar deve ser reservado para os casos de atelectasia completa de todo pulmo. As atelectasias podem ser decorrentes da obstruo da via area proximal aos alvolos (atelectasia obstrutiva), da presena de processo expansivo intratorcico, como derrame pleural, massas ou bolhas (atelectasia compressiva), da retrao elstica pulmonar, na presena de um pneumotrax no-loculado (atelectasia passiva), do colapso alveolar por deficincia de surfactante (atelectasia adesiva) ou da reduo da complacncia pulmonar (atelectasia cicatricial).5 So considerados sinais radiolgicos diretos das atelectasias a retrao das fissuras interlobares e a aglomerao dos brnquios e vasos pulmonares do lobo ou pulmo envolvido. O desvio do mediastino e dos hilos pulmonares no sentido da leso, a hiperinsuflao do pulmo no-comprometido, a elevao do diafragma e a reduo dos espaos intercostais do hemitrax acometido so sinais radiolgicos indiretos relacionados aos mecanismos compensatrios. As atelectasias laminares so opacidades lineares, geralmente situadas nos teros mdios e inferiores dos pulmes, com orientao horizontal ou oblqua. Na maioria

Pneumologia 43 dos casos so secundrias hipoventilao alveolar, sendo um achado comum em pacientes hospitalizados, geralmente sem significncia clnica.

Enfisema pulmonar
O enfisema definido como um aumento permanente e anormal dos espaos areos distais aos bronquolos terminais, com destruio das suas paredes e sem sinais definidos de fibrose.5 Na radiografia de trax podem ser observadas bolhas, reas focais de hipertransparncia (geralmente associadas a alteraes no trajeto e no calibre dos vasos pulmonares) ou sinais de hiperinsuflao pulmonar (p. ex., retificao e rebaixamento das cpulas diafragmticas, expanso do espao areo retroesternal, alargamento dos espaos intercostais). Na TC de alta resoluo, o enfisema pode se apresentar como focos de baixa atenuao, sem paredes visveis, com predomnio nas regies centrolobulares (enfisema centrolobular), como reas hipoatenuantes, circundadas por septos interlobulares, em situao subpleural (enfisema parasseptal) ou pela destruio da anatomia lobular, resultando em uma reduo uniforme da atenuao pulmonar e dos vasos pulmonares nos segmentos afetados (enfisema panlobular).

Cistos pulmonares
Os cistos pulmonares so leses arredondadas, bem definidas e delimitadas por uma parede composta por elementos celulares, com espessura inferior a 0,3 cm. Geralmente essas leses so preenchidas por ar, mas podem conter material slido ou lquido. A linfangioliomiomatose e a histiocitose de Langerhans so doenas freqentemente associadas a mltiplos cistos pulmonares.3 As pneumatoceles tm aspecto semelhante ao dos cistos pulmonares, mas geralmente ocorrem em associao a trauma ou pneumonia aguda, sendo quase invariavelmente transitrias.

Faveolamento
O faveolamento caracterizado na TC de alta resoluo pela presena de espaos areos csticos, em mltiplas camadas, em situao subpleural. A identificao do faveolamento de grande relevncia clnica, pois define a existncia de fibrose intersticial.

Perfuso em mosaico
A perfuso em mosaico corresponde heterogeneidade da atenuao do parnquima pulmonar, decorrente de diferenas regionais de perfuso. O contraste entre o pa-

44 Radiologia torcica rnquima pulmonar normal e o alterado determinado predominantemente pela reduo da densidade das reas pouco perfundidas, acentuado pelo aumento compensatrio da perfuso dos segmentos menos acometidos. Alm disso, os vasos pulmonares geralmente aparecem menores nas reas de hipoatenuao em comparao com os vasos observados nas reas de maior atenuao (Figura 2.8B). A perfuso em mosaico mais freqente em pacientes com doenas das pequenas vias areas associadas a aprisionamento areo, com conseqente vasoconstrio arteriolar pulmonar. A perfuso em mosaico tambm pode ocorrer em pacientes com obstruo vascular pulmonar, como na tromboembolia pulmonar crnica.

Alaponamento areo
Os exames realizados em pacientes normais durante a expirao demonstram reduo do volume pulmonar com um aumento uniforme e significativo na atenuao do parnquima. Na presena de obstruo ao fluxo areo, as reas de aprisionamento areo mantm o seu volume e a sua densidade durante a expirao, sendo observadas como reas de hipoatenuao em relao ao parnquima adjacente. O alaponamento areo com distribuio segmentar ou lobular geralmente determinado por alteraes de pequenas vias areas, enquanto o alaponamento areo difuso, envolvendo todo um lobo ou pulmo, pode estar relacionado obstruo de vias areas maiores ou a anormalidades difusas de pequenas vias areas.3

Figura 2.8 Na opacidade em vidro fosco, as reas alteradas apresentam aumento da atenuao (A), enquanto na perfuso em mosaico as reas doentes so hipoatenuantes (B). Na perfuso em mosaico, h reduo na quantidade e no calibre dos vasos pulmonares nas reas pouco perfundidas em comparao ao pulmo normal adjacente.

Pneumologia 45

Lembretes
Na avaliao do estudo radiolgico do trax, importante observar os seguintes aspectos:

Iniciar a interpretao dos estudos de imagem pela avaliao da tcnica do exame. Estabelecer uma rotina de interpretao que inclua a anlise de todas as estruturas includas no estudo. Reconhecer os padres de normalidade e anormalidade. Correlacionar os achados de imagem com dados clnicos.

Referncias
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Captulo 3

Medicina nuclear
Paulo Ricardo Masiero

Introduo
A medicina nuclear a especialidade mdica caracterizada por utilizar radionucldeos para diagnstico e terapia. Em pneumologia, a rea de diagnstico por imagem tem maior aplicao. As imagens so formadas a partir da interao dos ftons (raios gama) provenientes do radioistopo administrado com o detector da gama-cmara. O radioistopo pode ser administrado de forma no-complexada quando sua propriedade farmacocintica permite caracterizar determinados processos fisiopatolgicos. o caso do citrato de glio-67, que possui afinidade por processos inflamatrios e neoplsicos. Algumas vezes o radioistopo (em geral o tecncio-99m) deve ser complexado com uma molcula que determina a rota que ser seguida para a formao das imagens, sendo esse composto denominado radiofrmaco (radionucldeo + frmaco). Diversos radiofrmacos podem ser utilizados na investigao de diferentes condies que afetam o sistema respiratrio. A adequada seleo do radiofrmaco e o contexto clnico envolvido na indicao do exame so fundamentais para um melhor desempenho das ferramentas de diagnstico em medicina nuclear.

Embolia pulmonar
Na avaliao da tromboembolia pulmonar (TEP), a cintilografia perfusional e, quando necessria, a cintilografia pulmonar ventilatria continuam a ser ferramentas muito teis. A cintilografia pulmonar perfusional um mapeamento da microcirculao pulmonar realizado por meio da injeo endovenosa de macroagregados de albumina (MAA) marcados com Tc 99m (Figura 3.1). As preparaes (kits) atuais dos MAAs contam com 90% de partculas entre 10 e 90, com mdia entre 20 e 40 m, nenhuma partcula excedendo 150 m. Aps a administrao endovenosa, o Tc 99m-MAA vai ocasionar microembolizaes pulmonares. A relao mdia de ocluso que se estabelece aps uma dose

48 Medicina nuclear
Figura 3.1 Estudo cintilogrfico pulmonar perfusional normal de um voluntrio em projeto de pesquisa com raio X de trax e espirometria normais. A administrao do macroagregado foi realizada em decbito dorsal, sendo o fluxo pulmonar maior na regio dorsal dos pulmes (ver projees laterais). Ant, anterior; Post, posterior; OPE, oblqua posterior esquerda; OPD, oblqua posterior direita; LD, lateral direita; LE, lateral esquerda.

Ant

Post

OPE

OPD

LD

LE

padro de 1:1.000 a 1.500 arterolas e de um entre centenas de milhares de segmentos capilares.1 A cintilografia ventilatria realizada pela administrao de Tc 99mDTPA (cido dietil-triaminopentactico) por via inalatria (nebulizao). As partculas so depositadas por impactao nas vias areas centrais, sedimentao em vias areas mais distais e contato randmico com paredes alveolares por difuso nos sacos alveolares.2 A leso elementar caracterstica de embolia pulmonar no estudo cintilogrfico perfusional o defeito de perfuso com aspecto segmentar. Esse achado tem conformao de cunha com a base voltada para a periferia do pulmo.3 Quando o mbolo aloja-se em ramo mais proximal da artria pulmonar, o achado pode ser de hipoperfuso em uma rea maior, como um lobo ou at mesmo um pulmo inteiro. Quadros menos caractersticos podem ocorrer em casos de subocluses ou de mbolos antigos com recanalizao. Nesses casos, os defeitos de perfuso costumam corresponder a um dficit parcial de perfuso.

Pneumologia 49 O estudo perfusional apresenta um melhor desempenho em pacientes com estudo radiogrfico do trax sem evidncias de leses parenquimatosas, derrame pleural ou doena cardiopulmonar grave.4 As leses que ocupam espao (derrame pelural, ndulos) e as anormalidades vasculares do parnquima pulmonar ou de vias areas podem ocasionar alteraes na perfuso com representatividade na cintilografia pulmonar perfusional. Para aumentar a especificidade dos achados perfusionais, realizado um estudo ventilatrio por meio da nebulizao com radioaerosol marcado com Tc-99m-DTPA. As leses emblicas apresentam como caracterstica a ventilao preservada (Figura 3.2). O desempenho dos estudos perfusional e ventilatrio combinados (V/Q) foi avaliado no estudo PIOPED. Nesse estudo, o padro-ouro foi a angiografia pulmonar. O estudo PIOPED comparou 251 pacientes com diagnstico angiogrfico de TEP com o resultado do mapeamento V/Q. Os resultados mais significativos foram os seguintes:

98% dos pacientes apresentaram algum nvel de probabilidade V/Q, confirmando a j reconhecida alta sensibilidade do estudo perfusional;

OPE V

OPE P

LD V

LD P

Figura 3.2 Estudo V/Q com defeitos de perfuso com ventilao preservada no segmento superior do lobo inferior esquerdo, no segmento posterior do lobo superior direito e no segmento basal lateral do lobo inferior direito. Note o acmulo do traador ventilatrio no estmago (material deglutido) junto base do pulmo esquerdo (OPE V). V, ventilao; P, perfuso.

50 Medicina nuclear

o estudo V/Q foi diagnosticado em 27% dos casos, isto , em 13% foi de alta probabilidade e em 14% foi normal; em 73% dos casos foi inconclusivo, isto , de baixa ou moderada probabilidades; a sensibilidade do estudo V/Q de alta probabilidade foi de 41%; a especificidade de um estudo V/Q de alta probabilidade foi de 97%; o valor preditivo de um estudo V/Q de alta probabilidade foi de 91% para pacientes sem histria de TEP, e de 74% para pacientes com antecedentes de TEP, sugerindo a interferncia de seqelas; a combinao do nvel de suspeita clnica com a probabilidade V/Q aumentou muito a exatido do diagnstico de TEP; em pacientes com alta suspeita clnica e alta probabilidade V/Q, o diagnstico angiogrfico de TEP foi de 96%, enquanto em pacientes com baixa suspeita clnica e baixa probabilidade V/Q o diagnstico angiogrfico de TEP ocorreu em 4% de casos, dentro da margem de erro da prpria angiografia pulmonar; no total do estudo para o diagnstico de TEP aguda, o mtodo V/Q acusou sensibilidade de 98% e a especificidade de 10%. A concluso final do estudo foi a de que avaliao clnica combinada com o mapeamento V/Q estabelece o diagnstico ou a excluso de TEP apenas em uma minoria de pacientes, aqueles com achados concordantes.5

O estudo PISA-PED avaliou o mapeamento perfusional isolado, prescindindo do estudo ventilatrio em pacientes com suspeita de TEP aguda. Quatrocentos e treze pacientes com mapeamento perfusional anormal e sem contra-indicaes submeteram-se angiografia pulmonar. Os defeitos perfusionais compatveis com a TEP foram simples ou mltiplos em forma de cunha. Os resultados finais foram os seguintes:

mapeamento compatvel e alta probabilidade clnica apresentaram valor preditivo positivo de 99%; mapeamento compatvel e possibilidade clnica apresentaram valor preditivo positivo de 96%; mapeamento no-compatvel e improbabilidade clnica apresentaram valor preditivo negativo de 97%.

Isso levou s seguintes concluses: (1) possvel o diagnstico exato ou a excluso de embolia pulmonar apenas com mapeamento perfusional; (2) a combinao do mapeamento perfusional com a avaliao clnica ajuda a restringir a necessidade de angiografia a uma minoria de pacientes com suspeita de TEP. O resultado da investigao PISA-PED serviu para reduzir a importncia do estudo ventilatrio, por muitos considerado atualmente dispensvel como procedimento de rotina. Nos pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), anormalidades estruturais nos pulmes tornam tambm difcil a interpretao de testes no-invasivos de diagnstico, como o mapeamento de ventilao e perfuso pulmonares (Figura

Pneumologia 51

Post V

Post P

Ant V

Ant P

OPD V

OPD P

OPE V

OPE P

LD V

LD P

LE V

LE P

OPD V

OPD P

Figura 3.3 Imagens de perfuso (P) e ventilao (V) de paciente com doena pulmonar obstrutiva crnica demonstrando mltiplos defeitos de perfuso e ventilao coincidentes.

3.3). Assim, diagnosticar TEP aguda em pacientes com DPOC uma tarefa desafiadora, pois a probabilidade clnica de TEP aguda em pacientes com DPOC grave pode, mais freqentemente, ser considerada moderada. O estudo do mapeamento perfusional resulta tambm, mais provavelmente, em intermedirio (no-diagnstico). Nessas condies, tem sido proposto como teste diagnstico inicial a ultra-sonografia dos membros inferiores e, na negatividade desta, a angiotomografia. Sempre que disponvel, o mapeamento perfusional pode ser til para o diagnstico quando normal/quase normal, ou de alta probabilidade, mesmo em pacientes com DPOC. Em casos de probabilidade clnica baixa, o teste de dmeros-D negativo (de alta sensibilidade) pode afastar o diagnstico.7

52 Medicina nuclear Cabe ainda salientar a importncia da cintilografia no controle evolutivo dos pacientes com embolia pulmonar. A reavaliao dos pacientes ao final da terapia anticoagulante de fundamental importncia para definir um novo status perfusional de base para o paciente. Esse novo estudo de base deve estar disponvel para comparaes em novos episdios de suspeita de embolia para evitar resultados falso-positivos, j que o estudo perfusional no distingue leses novas de seqelas de eventos prvios (mais de 50% dos pacientes permanecem com defeitos de perfuso aps seis meses do diagnstico).8 Tendo em vista a maior exposio radiao nos estudos tomogrficos (a dose absorvida pela mama pode ser 250 vezes maior do que em um estudo cintilogrfico V/Q), essa avaliao pode ser realizada com a cintilografia pulmonar perfusional, sendo mnima a exposio dos pacientes radiao e no necessitando de meio de contraste.

Trombose venosa profunda

Um estudo cintilogrfico perfusional de base pode ser recomendado para pacientes com trombose venosa profunda. A incidncia de embolia pulmonar silenciosa nesses casos parece ser de 38% ou mais. A justificativa a seguinte: em um paciente que tenha sido anticoagulado e apresente sintomas de embolia pulmonar, os achados na angiotomografia ou cintilografia pulmonar perfusional no permitem definir se o episdio ocorreu antes ou aps o incio da anticoagulao. Essa definio s possvel com um estudo prvio para comprovar a ocorrncia de leses novas.4

Hipertenso pulmonar
Em pacientes com hiperteno arterial pulmonar, os estudos perfusional e ventilatrio, este ltimo quando necessrio, devem ser realizados para descartar a hiptese de hipertenso pulmonar tromboemblica crnica. Um estudo normal efetivamente exclui o diagnstico de TEP crnica. J os estudos anormais tm baixa especificidade, podendo ocorrer falso-positivo principalmente em sarcoma de artria pulmonar, vasculites de grandes vasos, compresso vascular extrnseca, doena venoclusiva pulmonar e hemangiomatose capilar pulmonar, sendo necessria a correlao com dados angiogrficos.9

Avaliao pr-operatria da funo pulmonar

A cintilografia pulmonar perfusional reflete a participao funcional de cada pulmo. A concentrao dos macroagregados nas diferentes partes do pulmo seria diretamente relacionada ao fluxo sangneo pulmonar.

Pneumologia 53 A mdia geomtrica das contagens de cada pulmo nas imagens obtidas nas projees anterior e posterior utilizada para determinar a funo de cada rea pulmonar. O percentual referente participao funcional da rea a ser ressecada cirurgicamente proporcionalmente subtrado do VEF1 pr-operatrio para prever o VEF1 aps a cirurgia. Esse estudo est indicado para os pacientes com funo pulmonar pr-operatria reduzida (VEF1 entre 1,5 e 2 litros). O VEF1 ps-cirrgico* deve idealmente ficar acima de 700 mL para se proceder com a pneumonectomia.

Doenas pulmonares difusas

Diversas doenas pulmonares que cursam com atividade inflamatria podem ser avaliadas com mtodos cintilogrficos. O glio-67 um radioistopo utilizado para pesquisa de focos inflamatrios e infecciosos em geral, inclusive nos pulmes. O mecanismo de concentrao do glio-67 multifatorial e, de modo geral, essa concentrao est relacionada presena de processo inflamatrio ativo. Desse modo, a captao do glio-67 est mais relacionada com o infiltrado celular inflamatrio do que com o grau de fibrose pulmonar que possa coexistir, sendo til na deteco de processos ativos em detrimento aos cicatriciais.2 A cintilografia com glio-67 pode ser utilizada em vrias patologias para determinar a presena de processo inflamatrio em atividade e avaliar o grau de comprometimento do parnquima pulmonar. Entre as patologias que podem ser estudadas destacam-se a sarcoidose, a pneumonia por Pneumocystis jiroveci, a toxicidade pulmonar induzida por drogas, as pneumoconioses e a fibrose pulmonar idioptica. O grau de captao pulmonar pode ser avaliado visualmente, tendo como referncia a sua captao heptica fisiolgica. Outra forma de avaliao por meio de reas de interesse que determinam quantitativamente o grau de captao do traador nas regies avaliadas em uma tentativa de melhorar a qualidade da informao fornecida.10 Na sarcoidose so descritos quadros caractersticos de captao hilar e paratraqueal (sinal do lambda) e captao em glndulas salivares (sinal do panda), quando do comprometimento. Estudos seriados podem ser indicados na avaliao evolutiva e de resposta ao tratamento dessas patologias. Outro mtodo que pode ser utilizado para avaliao de processos inflamatrios do parnquima pulmonar o clareamento de DTPA marcado com tecncio-99m. O clareamento do DTPA pouco influenciado por variaes no fluxo sangneo pulmonar, sendo, portanto, representativo da permeabilidade da barreira alveolocapilar. As alteraes na interface alveolocapilar podem ocasionar variaes na taxa de depurao pulmonar do DTPA antes mesmo que outras provas de funo pulmonar

* VEF1 ps = VEF1 pr frao pulmonar no-ressecada.

54 Medicina nuclear estejam alteradas. Entretanto, a falta de valores de referncia e de estudos que avaliem a reprodutibilidade do teste prejudica a sua aplicabilidade na prtica clnica.2

Pesquisa de shunt pulmonar

A cintilografia pulmonar com macroagregados tem sido empregada na pesquisa de shunt intrapulmonar em pacientes com hepatopatias crnicas, candidatos a transplante heptico, ou shunt direita-esquerda de outra etiologia. Aps a administrao endovenosa, parte do macroagregado de albumina pode ultrapassar o leito capilar pulmonar por fstulas arteriovenosas de maior calibre, impactando nos capilares da circulao sistmica, principalmente no crebro e nos rins, que recebem grande parte do dbito cardaco (Figura 3.4). A frao do radiofrmaco acumulada no crebro e no corpo inteiro comparada com a frao acumulada nos pulmes, permitindo quantificar o desvio direita-esquerda*. A qualidade do material injetado deve ser testada por tcnicas cromatogrficas para identificar a presena de tecncio livre (frao do radionucldeo no-complexada com o MAA), pois esse ultrapassa facilmente os capilares pulmonares e contribui para um falso aumento na frao de shunt.

Ndulos pulmonares solitrios

A avaliao dos ndulos pulmonares em medicina nuclear ganhou destaque a partir da ampla utilizao e do comprovado desempenho da tecnologia PET (sigla do ingls para tomografia por emisso de psitrons). A glicose um importante substrato energtico para diversos processos neoplsicos, e a fluorodesoxiglicose, marcada com 18 Flor (18F-FDG), empregada na avaliao dessa rota metablica. As neoplasias pulmonares em geral apresentam alta captao de glicose, entretanto, reas de atividade inflamatria (p. ex., doenas granulomatosas) tambm demonstram captao, sendo uma importante causa de falso-positivos. Para aumentar a especificidade do teste nessa situao, tm sido desenvolvidas tcnicas de quantificao da captao do traador pelos ndulos pulmonares. A determinao do valor de captao padronizado (SUV) dos ndulos pulmonares foi desenvolvida e testada em mltiplos estudos. Esse valor obtido dividindo-se a captao da leso (kBq/mL) pela dose injetada no paciente (kBq/g). A captao au-

* Shunt (%) = ([contagem total contagem pulmonar]/contagem total) 100.

Pneumologia 55
roi0

roi1

roi2

Figura 3.4 As imagens planares de rastreamento de corpo inteiro aps a administrao de Tc-99m-MAA demonstram acmulo do traador no crebro e nos rins em paciente com shunt arteriovenoso intrapulmonar secundrio cirrose.

roi3

mentada em um ndulo pulmonar (SUV > 2,5) tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnstico de malignidade (90 a 100 % e 69 a 95 %, respectivamente).11 H ainda protocolos de avaliao seriada da captao do traador pelos ndulos (imagens em uma hora e duas horas aps a administrao do 18F-FDG). Essa tcnica pressupe que leses inflamatrias iro demonstrar reduo na atividade radioisotpica tardiamente (duas horas), enquanto leses malignas iro apresentar um maior acmulo do radioistopo em imagens tardias (sensibilidade de 100% e especificidade de 89%).12 As leses nodulares em vidro fosco no devem ser avaliadas com PET, pois a sensibilidade e a especificidade so muito baixas, sendo alta a proporo de falsonegativos em carcinoma broncoalveolar. H tambm pouca utilidade do mtodo em

56 Medicina nuclear leses menores do que aproximadamente 1 cm, leses com alta probabilidade de etiologia infecciosa e tumores carcinides tpicos.11

Estadiamento de neoplasias pulmonares de no-pequenas clulas

O alto valor preditivo negativo da PET levou algumas instituies a aceitarem resultados negativos de PET para proceder a resseco cirrgica curativa. A PET demonstrou ser estatisticamente superior tomografia computadorizada (TC) para a identificao de estadiamento do mediastino, tendo um maior valor preditivo negativo. Quando realizado um estudo combinado PET/TC, o valor preditivo negativo do teste foi ainda maior. A classificao da doena como estdio I, com base no exame clnico e nos resultados negativos de TC e PET, parece ser suficiente para excluir o comprometimento do mediastino, autorizando a realizao de resseco cirrgica curativa. Na avaliao dos estdios II e III, o papel da PET parece ser mais controverso. Nos estdios II e III, a incidncia de falso-negativos maior com PET do que com mediastinoscopia, e a importncia clnica de diferenciar os estdios IIIa e IIIb, com relao resseco curativa, um fator determinante para o uso da mediastinoscopia. Portanto, a mediastinoscopia deve permanecer como parte do protocolo de estadiamento do mediastino em pacientes com doena nos estdios II e III. A PET ilustra a atividade metablica das leses, portanto, no capaz de distinguir entre leses inflamatrias e leses tumorais. A alta taxa de falso-positivos indica a necessidade de mediastinoscopia para a avaliao de linfonodos positivos na PET. O benefcio adicional da PET nessa situao seria a possvel avaliao direcionada aos linfonodos metabolicamente ativos. O uso da PET no estdio IV tem menor relevncia, j que o estado linfonodal no mais relevante. No estdio IV, sua importncia poder estar na identificao e no monitoramento teraputico de focos distantes da doena.11 A deteco de metstases a distncia uma das principais vantagens da PET, pois essa tcnica permite avaliar mltiplas reas do corpo inteiro sem expor o paciente a uma quantidade adicional de radiao. Vrios estudos tm demonstrado a maior capacidade da PET em relao TC de detectar metstases a distncia com maior especificidade do que os mtodos convencionais. A sensibilidade da PET para detectar metstases adrenais de virtualmente 100%, com especificidade de 80 a 94%. As leses hepticas foram menos avaliadas sistematicamente, mas raramente so o nico stio de metstase. Para leses sseas, a PET com 18F-FDG parece ter sensibilidade semelhante da cintilografia ssea convencional, porm com maior especificidade. Para metstases cerebrais, devido captao fisiolgica do traador, o estudo com PET tem pior desempenho em comparao com a TC ou a RM.11 No reestadiamento, a PET apresenta o benefcio da avaliao metablica da resposta ao tratamento em detrimento da avaliao morfolgica. A PET fornece

Pneumologia 57 informao prognstica consistente em pacientes tratados. Pacientes com estudos positivos aps terapia tm prognstico significativamente pior do que os que apresentam estudos negativos.11

Estadiamento do carcinoma pulmonar de pequenas clulas

O papel da PET no estadiamento do carcinoma de pequenas clulas ainda controverso. Poucos estudos avaliaram comparativamente o estadiamento convencional em relao ao uso da PET. A PET alterou o manejo dos pacientes em 8,3 a 29% dos pacientes. Esses resultados demonstram um possvel papel da PET no estadiamento dessa patologia, mas necessrio um maior nmero de evidncias da utilidade desse mtodo diagnstico.11

Doenas relacionadas com o HIV

Na pneumocistose, a cintilografia com glio-67 altamente sensvel (95%), demonstrando captao intensa, difusa e bilateral do radiotraador. Pode ser particularmente til nos pacientes com radiografia de trax normal e sem hipoxemia. A captao do glio-67 tem sido descrita como de maior intensidade quando comparada com a captao em infeces por citomegalovrus. As infeces bacterianas costumam apresentar captao focal. Os processos ocasionados por micobactrias costumam demonstrar captao pulmonar e de linfonodos mediastinais. As limitaes do teste incluem baixa especificidade, alto custo e tempo necessrio para completar o exame (pelo menos 24 horas). Em pacientes HIV-positivos, com ou sem leses cutneas, a presena de alteraes intersticiais e nodulares no raio X de trax, que no captam glio-67, so altamente sugestivas de sarcoma de Kaposi. Essas leses caracteristicamente demonstram captao de cloreto de tlio-201.9

Refluxo gastresofgico
O refluxo gastresofgico pode ser o responsvel pela sintomatologia de pacientes com tosse crnica, exacerbaes de asma e DPOC. Esofagite ou estenose esofgica foram associadas com asma, fibrose pulmonar, bronquiestasia, DPOC e pneumonia.13 Os pacientes podem ser avaliados de forma no-invasiva pelo mtodo cintilogrfico de pesquisa de refluxo gastresofgico, que consiste na administrao por via oral de Tc-99m-colide e deteco de imagens dinmicas na projeo anterior do trax durante 30 minutos em decbito dorsal. So detectados episdios de refluxo que

58 Medicina nuclear ocorram no intervalo de investigao e podem ser detectados episdios de aspirao em imagens tardias obtidas na manh seguinte ao incio do exame (imagem esttica de 24 horas).14

Lembretes

O melhor desempenho da cintilografia pulmonar perfusional na avaliao de embolia pulmonar obtido nos pacientes sem doena cardiopulmonar grave, com raio X de trax sem leses do parnquima ou derrame pleural. Um estudo perfusional com baixa dose pode ser realizado em gestantes com segurana, considerando a relao risco-benefcio.

Referncias
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Pneumologia 59
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Captulo 4

Hemodinmica
Antonio Fernando Furlan Pinotti Luis Eduardo Paim Rohde Marco V. Wainstein Leandro Quintana Becker Roberto Gabriel Salvaro Rodrigo V. Wainstein

4.1 Ecocardiograma Doppler colorido

Antnio Fernando Furlan Pinotti Luis Eduardo Paim Rohde Leandro Quintana Becker Roberto Gabriel Salvaro

Pacientes que tm doena pulmonar primria geralmente no so candidatos ideais para o ecocardiograma Doppler (ED), porque o pulmo hiperinsuflado um condutor pobre de ultra-som. Apesar dessa limitao tcnica, o ED transtorcico pode ser muito informativo em pacientes com doena pulmonar primria.1 Caso a doena pulmonar no resulte em alteraes anatmicas ou fisiolgicas da estrutura ou funo cardacas, o ED ser normal. J quando a dispnia for de origem pulmonar ou cardaca, achados normais no ED podem ser extremamente teis no diagnstico diferencial.1 Alm do papel do ED na avaliao do comprometimento cardaco secundrio doena pulmonar, como, por exemplo, no cor pulmonale, ele usado na avaliao hemodinmica das cavidades direitas e na avaliao de pacientes com tromboembolismo pulmonar, acrescentando informaes importantes, principalmente em pacientes com embolia macia.1-3 As recomendaes para a realizao do ED em pneumologia so listadas no Quadro 4.1.1.

62 Hemodinmica

Quadro 4.1.1 Recomendaes para ecocardiografia em doenas pulmonares e da circulao pulmonar

Classe I Suspeita de hipertenso pulmonar; Distino entre dispnia de etiologia cardaca e no-cardaca nos pacientes em que todos os achados clnicos e laboratoriais so ambguos;* Seguimento de presso arterial pulmonar em pacientes com hipertenso pulmonar, para avaliar a resposta ao tratamento; Doena pulmonar com suspeita clnica de envolvimento cardaco (suspeita de cor pulmonale). Classe IIa Embolia pulmonar e suspeita de cogulos no trio direito ou no ventrculo ou nos ramos principais da artria pulmonar;* Medida de presso na artria pulmonar no exerccio; Pacientes sendo considerados para transplante pulmonar ou outro procedimento cirrgico para doena pulmonar avanada.* Classe III Doena pulmonar sem qualquer suspeita clnica de envolvimento cardaco; Estudos de reavaliao do ventrculo direito em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica sem mudana no estado clnico.
* A ecocardiografia transesofgica est indicada quando estudos com ecocardiografia transtorcica no so diagnsticos.

Hemodinmica das cavidades direitas

A presena e o grau de sinais de presso arterial pulmonar (PAP) elevada so influenciados pela durao da exposio a elevadas presses e pela patologia estrutural associada. A sobrecarga crnica de presso no ventrculo direito (VD) est freqentemente associada com hipertrofia de VD e reduzida funo sistlica global. Alguns achados ecocardiogrficos que sugerem hemodinmica pulmonar anormal so listados na Tabela 4.1.1.2

Avaliao da presso no trio direito

A avaliao da presso no trio direito (PAD) importante, pois reflete o volume intravascular, podendo estar elevada na disfuno do VD. Geralmente feita pela medida do dimetro da veia cava inferior (VCI) e sua variao com a inspirao profunda (Tabela 4.1.2).4,5

Pneumologia 63

Tabela 4.1.1 Achados ecocardiogrficos qualitativos associados com presso na artria pulmonar elevada e resistncia vascular pulmonar elevada
2D AP dilatada Modo M Onda a da VP diminuda ou ausente Doppler Mudana na curva de velocidade da VSVD de arredonda para acelerao rpida Cessao mdio sistlica do fluxo na VSVD Diminuio do TAP (< 90 ms)

Aumento do VD

Fechamento mdio sistlico da VP Diminuda ou negativa descendente e f da VP Prolongamento do perodo pr-ejeo (TCIV-VD)

Hipertrofia do VD (parede livre do VD > 5 mm) Funo diminuda do VD

Aumento do AD Achatamento do septo interventricular (VE em forma de D)

2D, bidimensional; AP, artria pulmonar; VP, vlvula pulmonar; VSVD, via de sada do ventrculo direito; VD, ventrculo direito; TAP, tempo de acelerao na artria pulmonar; TCIV-VD, tempo de contrao isovolumtrico do VD; AD, trio direito; VE, ventrculo esquerdo.

Tabela 4.1.2 Estimativa da presso atrial direita pelo dimetro da veia cava e sua variao inspiratria
Tamanho VCI Pequena (< 1,5 cm) Normal (1,5-2,5 cm) Normal Dilatada (> 2,5 cm) Dilatada + VHs dilatadas Variao respiratria Colapsa > 50% < 50% < 50% Sem mudana Estimativa PAD (mmHg) 0-5 5-10 10-15 15-20 > 20

VCI, veia cava inferior; PAD, presso no trio direito em mmHg; VH, veia heptica.

64 Hemodinmica

Avaliao da presso sistlica arterial pulmonar

Existem diversas formas de estimar a presso sistlica arterial pulmonar. As duas mais utilizadas so descritas a seguir.

Aplicao da equao de Bernoulli modificada na velocidade mxima de regurgitao tricspide (RT)

O gradiente de presso entre o VD e o trio direito (AD) igual a quatro vezes o quadrado da velocidade mxima da RT (Figura 4.1.1). Ao somar-se a presso no trio direito, ser obtida a medida da presso sistlica do VD, que, na ausncia de obstruo ao fluxo pulmonar (p. ex., estenose valvular pulmonar), equivalente presso sistlica arterial pulmonar (PSAP). PSAP = 4 (Vel. Mxima RT)2 + PAD A RT pode ser acessada em at 75% dos pacientes, apresentando alta correlao com medidas por cateterismo cardaco.6

Figura 4.1.1 Neste exemplo, observa-se um aumento significativo na velocidade do jato de RT. Por meio da equao de Bernouli obtm-se um gradiente VD-AD de 85 mmHg, que, somando-se estimativa da PAD (neste caso, 15 a 20), resulta em hipertenso pulmonar grave.

Pneumologia 65

Avaliao do tempo de acelerao na artria pulmonar (Tac pulmonar)

medida que a PSAP eleva-se, o tempo para o pico de velocidade (tempo de acelerao) do fluxo na artria pulmonar encurta, havendo, portanto, uma relao inversa entre presso arterial pulmonar e o Tac pulmonar (Figura 4.1.2).7 Valores abaixo de 100 ms so considerados anormais. Por meio do Tac pulmonar pode-se estimar a presso mdia na artria pulmonar, conforme demonstrado nas frmulas apresentadas a seguir.

Avaliao da presso diastlica arterial pulmonar (PDAP)

A PDAP freqentemente usada como uma estimativa da presso de encunhamento capilar pulmonar. A regurgitao pulmonar (RP), presente em torno de 70% dos indivduos saudveis, pode ser utilizada para estim-la (Figura 4.1.3). Aplicando-se a equao de Bernoulli modificada ao valor da velocidade da RP no final da distole, adicionado a PAD, teremos a PDAP.7 PDAP = 4 (Vel. RP final)2 + PAD

Figura 4.1.2 Neste exemplo, observa-se uma reduo do Tac pulmonar compatvel com aumento da presso arterial pulmonar.

66 Hemodinmica

Avaliao da presso mdia arterial pulmonar (PMAP)

Aplicando-se a equao de Bernoulli modificada ao valor da velocidade de RP no incio da distole (seu valor mximo), adicionado PAD, teremos a PMAP (Figura 4.1.3).7,8 PMAP = 4 (Vel. RP inicial)2 + PAD A PMAP tambm pode ser estimada por meio do Tac pulmonar, usando-se as seguintes frmulas: PMAP = 80 (0,5 Tac pulmonar) PMAP = 90 (0,62 Tac pulmonar) A Tabela 4.1.3 resume a classificao da gravidade da hipertenso pulmonar de acordo com os valores de PSAP, PMAP e Tac pulmonar.

Ecocardiograma Doppler no tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo

O ED tem baixa sensibilidade e especificidade para o diagnstico de TEP agudo, sendo normal em aproximadamente metade dos casos no-selecionados. Por isso o

Figura 4.1.3 Fluxo de regurgitao pulmonar. Os gradientes obtidos a partir da equao de Bernouli, usando-se as velocidades no incio e no fim da distole, acrescidos da PAD, fornecem uma estimativa da PMAP e PDAP, respectivamente.

Pneumologia 67

Tabela 4.1.3 Classificao da hipertenso pulmonar de acordo com a hemodinmica

Normal Presso sistlica na AP Presso mdia na AP Tempo de acelerao na AP 18 a 35 12 a 25 > 100 Leve 35 a 50 25 a 40 80 a 100 Moderada 50 a 70 41 a 55 60 a 80 Grave > 70 > 55 < 60

AP, artria pulmonar. Presses em mmHg. Tempo em m/s.

seu uso de rotina no recomendado. Entretanto, em pacientes com diagnstico definido de TEP, o ED sensvel para a deteco de sobrecarga ventricular direita. Os efeitos da embolizao grave podem ser detectados pela presena de hipertenso pulmonar, dilatao e disfuno ventricular direita (Figura 4.1.4).9 A hipocinesia de moderada a grave do VD, a hipertenso pulmonar persistente, o forame oval permevel e os trombos livres no AD ou VD ajudam a identificar pacientes de alto risco de morte ou TEP recorrente. Portanto, o diagnstico de disfuno ventricular

Figura 4.1.4 Observa-se dilatao do ventrculo direito e retificao do septo interventricular (setas) compatvel com aumento da presso nas cavidades direitas. VD, ventrculo direito; VE, ventrculo esquerdo.

68 Hemodinmica direita em pacientes com TEP agudo til na estratificao de risco e no prognstico. Em pacientes nos quais a imagem do exame transtorcico no adequada, o exame transesofgico pode ser realizado. O ED transesofgico pode detectar trombos na artria pulmonar e seus ramos proximais.10-12 Estudos recentes tm demonstrado que o ED pode auxiliar na indicao precoce de tromboltico em pacientes que se apresentam na sala de emergncia com quadro sugestivo de TEP agudo associado instabilidade hemodinmica, diminuindo o tempo de espera por outros exames diagnsticos, podendo ter impacto na sobrevida em 30 dias.13,14

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4.2 Cateterismo cardaco

Marco V. Wainstein

O cateterismo cardaco deve ser considerado como um mtodo diagnstico a ser utilizado em combinao com mtodos no-invasivos. Como ocorre com qualquer exame complementar, especialmente quando de natureza invasiva, a recomendao para indicao do cateterismo cardaco deve ser baseada em uma anlise de riscobenefcio. Em geral, o cateterismo cardaco indicado sempre que for relevante definir a presena e/ou gravidade de uma condio clnica que no pde ser adequadamente avaliada por exames no-invasivos. O cateterismo cardaco costuma ser dividido em esquerdo e direito. O cateterismo cardaco esquerdo diz respeito introduo de cateteres por via arterial retrgrada, permitindo, fundamentalmente, o registro de presses no ventrculo esquerdo e na aorta, alm da avaliao angiogrfica da anatomia coronariana (cinecoronariografia). O cateterismo cardaco esquerdo pode ainda ser utilizado para avaliao invasiva da funo sistlica do ventrculo esquerdo, por meio da ventriculografia com medida da frao de ejeo. O cateterismo cardaco direito consiste na insero de cateteres por via venosa, permitindo a avaliao hemodinmica completa com medidas de presses nas cmaras cardacas direitas, medida do dbito cardaco e das resistncias pulmonar e sistmica. Alm disso, o cateterismo cardaco direito pode ser indicado para avaliao angiogrfica das artrias pulmonares (arteriografia pulmonar) diante da suspeita de

70 Hemodinmica tromboembolismo pulmonar (TEP) no-diagnosticado por exames no-invasivos. No paciente com doena pulmonar, exceto nos casos em que houver suspeita de doena coronariana, o cateterismo direito aquele geralmente solicitado para avaliao de hipertenso arterial pulmonar e diagnstico diferencial de dispnia. Portanto, este captulo ser dedicado principalmente descrio do cateterismo direito.

Indicaes1,2
A avaliao hemodinmica invasiva por meio do cateterismo cardaco direito no paciente com doena pulmonar pode ser particularmente til no diagnstico diferencial de dispnia. Pacientes cuja dispnia no atribuda s patologias pulmonares obstrutivas, restritivas ou parenquimatosas podem ter seu diagnstico facilitado pela medida da presso arterial pulmonar e da presso de ocluso arterial pulmonar (Figura 4.2.1). Dessa forma, a principal indicao para cateterismo cardaco no paciente com doena pulmonar a avaliao de hipertenso pulmonar. O exame permite, ainda, a realizao de testes de reatividade pulmonar com vasodilatadores, tais como antagonistas dos canais de clcio, adenosina e xido ntrico. A resposta aos estmulos vasodilatadores guarda boa correlao com o prognstico dos pacientes com hipertenso pulmonar, sendo til na deciso teraputica e na indicao de transplante pulmonar. O cateterismo cardaco direito pode ser indicado ainda nos casos em que existe a necessidade de comprovao ou excluso de TEP. A arteriografia seletiva das artrias

trio direito

Ventrculo direito Artria pulmonar Capilar pulmonar

Figura 4.2.1 Traado pressrico em mmHg obtido pelo cateterismo cardaco direito.

Pneumologia 71 pulmonares geralmente reservada para os pacientes nos quais os mtodos noinvasivos no foram capazes de definir o diagnstico ou quando a certeza do diagnstico faz-se necessria ante a contra-indicao para anticoagulao sistmica.

Tcnica1,2
O acesso para insero do cateter pode ser obtido via puno (tcnica percutnea) de uma veia central, subclvia ou jugular interna, ou, alternativamente, pela puno da veia femoral. Nos casos em que h contra-indicao para puno venosa ou anatomia desfavorvel, o acesso venoso pode ser obtido pela disseco (flebotomia) de uma veia do brao. Aps estabelecido o acesso venoso sob anestesia local, geralmente colocado um introdutor (bainha) na veia, por onde os cateteres avanam. A seguir, um cateter de termodiluio com balo na extremidade distal, tambm conhecido como cateter de Swan-Ganz, avanado progressivamente. Em alguns casos selecionados, o cateter utilizado poder no ser dotado de balo na extremidade distal, tipo Lehman, NIH ou Multiporpouse. Estes ltimos no permitem a medida do dbito cardaco por termodiluio, mas, em contrapartida, por serem mais rgidos do que o cateter de Swan-Ganz, podero ser teis nos casos de hipertenso pulmonar grave. Aps a obteno das medidas hemodinmicas completas, quando houver indicao de arteriografia pulmonar, um cateter angiogrfico tipo pig-tail avanado pelo introdutor e posicionado seletivamente nas artrias pulmonares esquerda e direita. Existem basicamente duas tcnicas de avanar o cateter (Figura 4.4.2): guiado unicamente no traado pressrico ou com visualizao por fluoroscopia. A realizao do procedimento pela curva de presso particularmente til beira do leito em pacientes gravemente enfermos. Sugere-se que, nesses casos, seja utilizada uma veia central como porta de entrada para o cateter, pois o trajeto via femoral muito mais complexo sem acompanhamento fluoroscpico. O acompanhamento fluoroscpico pode ser fundamental nos casos em que a presso arterial pulmonar estiver muito elevada, pois o posicionamento do cateter pode ser muito difcil sem a visualizao direta.

Complicaes3
O cateterismo cardaco um procedimento seguro, cujos riscos de morbimortalidade so bem-definidos. A mortalidade geral associada ao cateterismo cardaco bastante baixa, situando-se em torno de 0,1% (1:1000). As complicaes mais comuns associadas ao cateterismo cardaco direito so arritmias ventriculares e supraventriculares no-sustentadas. As complicaes graves so infreqentes e podem incluir infarto pulmonar, perfurao da artria pulmonar ou do ventrculo direito e infeco. As complicaes vasculares associadas ao local da puno para acesso venoso podem incluir hematomas, fstulas e pseudoaneurismas, principalmente quando realizada puno femoral e, com menor freqncia, com acesso jugular. A puno

72 Hemodinmica
Veia cava superior Aorta

Artria coronria esquerda Artria coronria direita

Entrada do cateter

Veia cava inferior Cateter

Aorta abdominal

Figura 4.2.2 Anatomia das cmaras cardacas e dos grandes vasos. Vias de acesso femoral e subclvea. Continua

subclvia pode estar associada com um risco de pneumotrax acidental. De forma geral, as complicaes vasculares que necessitam alguma correo, incluindo reparo cirrgico ou transfuso sangnea, variam de 0,5 a 2%.

Medidas hemodinmicas1,2
Conforme mencionado anteriormente, a avaliao hemodinmica o ponto central quando for indicado cateterismo cardaco no paciente com doena pulmonar. As variveis hemodinmicas podem ser subdivididas em diretas, obtidas diretamente durante o cateterismo e indiretas, que so derivadas dessas medidas.

Medidas diretas

Cateterismo cardaco direito Presso venosa central Presso do trio direito

Pneumologia 73
Entrada do cateter

Cateter Aorta Artria pulmonar trio esquerdo trio direito Vlvula pulmonar Vlvula tricspide Veia cava inferior Ventrculo direito Ventrculo esquerdo

Veia cava superior

Figura 4.2.2 (continuao) Anatomia das cmaras cardacas e dos grandes vasos. Vias de acesso femoral e subclvia.

Presso do ventrculo direito Presso arterial pulmonar Presso de ocluso arterial pulmonar (encunhamento) Dbito cardaco Cateterismo cardaco esquerdo Presso arterial sistmica Presso sistlica do ventrculo esquerdo Presso diastlica final do ventrculo esquerdo

Medidas indiretas

Resistncia vascular pulmonar Resistncia vascular sistmica

74 Hemodinmica

rea valvar Shunts intracardacos dbito pulmonar (Qp)/dbito sistmico (Qs)

Outro aspecto fundamental que deve ser salientado o teste de reatividade pulmonar realizado durante o cateterismo cardaco. O teste de reatividade especialmente importante nos pacientes com diagnstico de hipertenso arterial pulmonar, em que seus resultados podero ser de utilidade teraputica e de informao prognstica. Os pacientes que apresentam vasorreatividade ao estmulo geralmente iro responder mais favoravelmente ao tratamento com vasodilatadores e tero melhor prognstico a longo prazo. Existem diversos estmulos vasodilatadores que podem ser utilizados no teste de vasorreatividade, incluindo xido ntrico inalatrio, prostaciclina, nifedipina e adenosina. A adenosina em doses progressivas apresenta diversas vantagens, tais como rpida meia-vida, efeito imediato e baixo risco, sendo a droga de escolha na maior parte das vezes. Considera-se como resposta satisfatria ao estmulo vasodilatador a presena de pelo menos um dos seguintes achados: queda 20% na presso arterial pulmonar; aumento 30% no dbito cardaco; reduo 30 na resistncia vascular pulmonar.

Arteriografia pulmonar4
Com o progressivo aprimoramento dos mtodos diagnsticos menos invasivos, tais como a ressonncia magntica e a angiotomografia computadorizada de mltiplos detectores, a opacificao angiogrfica das artrias pulmonares tornou-se um procedimento pouco freqente, porm com importncia definida. A indicao mais comum para angiografia pulmonar persiste como sendo o diagnstico de TEP, para o qual ainda considerado o padro-ouro; porm, por ser um mtodo invasivo, no est isento de complicaes. Um exame considerado como diagnstico apenas quando a presena de tromboembolismo documentada, ou quando duas projees ortogonais de cada pulmo no demonstram nenhuma anormalidade significativa. Considera-se como evidncia angiogrfica primria de tromboembolismo agudo um defeito intraluminal circunscrito com radioluscncia caracterstica de trombo e/ou estagnao caracterstica do contraste iodado. Os defeitos no preenchimento angiogrfico de contraste nos vasos, conhecidos como cut-off, so considerados evidncias secundrias de tromboembolismo agudo. A presena de hipertenso pulmonar grave pode ser considerada uma contraindicao relativa para realizao de angiografia pulmonar, mas, com uso de contrastes de baixa osmolaridade e visualizao seletiva das artrias pulmonares, o risco de complicaes torna-se bastante reduzido. Estima-se que a mortalidade global do procedimento e a ocorrncia de insuficincia respiratria aguda sejam de aproximadamente 0,5%.

Pneumologia 75

Concluso
O cateterismo cardaco direito um procedimento invasivo altamente seguro que permite a avaliao hemodinmica e o teste de reatividade pulmonar em pacientes com hipertenso arterial pulmonar e em casos selecionados de dispnia de difcil etiologia. A avaliao hemodinmica fornecida pelo cateterismo pode ser superior quela obtida pelo ecocardiograma, por permitir a medida da presso de ocluso arterial pulmonar e o clculo da resistncia vascular pulmonar. Em alguns casos de TEP em que h dificuldade em estabelecer-se o diagnstico, o cateterismo cardaco pode ser til por meio da realizao de arteriografia pulmonar. Em casos selecionados, o cateterismo cardaco esquerdo pode ser realizado com a finalidade de avaliao da anatomia coronariana e da funo sistlica em pacientes com cardiopatia isqumica e/ou insuficincia cardaca esquerda.

Lembretes

O cateterismo cardaco deve ser considerado como um mtodo diagnstico a ser utilizado em combinao com mtodos no-invasivos. A principal indicao para cateterismo cardaco no paciente com doena pulmonar a avaliao de hipertenso pulmonar.

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Captulo 5

Ultra-sonografia em pneumologia
lvaro Porto Alegre Furtado Mariangela Geller Friedrich Gustavo Felipe Luersen Felipe Soares Torres Felipe Wagner Joo Henrique Feldens Nina Stein Jonas Hickman Aline Spader Casagrande Juliana Lohman

Terminologia
O mtodo de ultra-som baseia-se no fenmeno de interao do som com os tecidos. O som emitido pelos transdutores interage fisicamente com os tecidos, e so gerados ecos dependendo das caractersticas do meio. Esses ecos so analisados pelos aparelhos de ultra-som e traduzidos em imagens bidimensionais no monitor, podendo ser avaliadas pelo mdico ecografista. A formao de ecos pelos tecidos bastante dependente da presena de interfaces entre os meios com caractersticas fsicas diferentes. O som que passa por um meio totalmente homogneo, por exemplo, no encontra interfaces que permitam a reflexo do som e, portanto, geram pouco ou nenhum eco. As estruturas que no geram ecos so denominadas anecognicas, e as que geram ecos de ecognicas. Quando a quantidade de ecos gerada pequena, utiliza-se o termo hipoecognico e, quando a quantidade de ecos gerada grande, hiperecognico.

78 Ultra-sonografia em pneumologia

Esses termos so utilizados comparativamente entre dois rgos ou entre uma leso e os tecidos adjacentes. As leses slidas geram ecos e, portanto, apresentam-se ecognicas em graus variados (de hipoecognicas a hiperecogncias), enquanto as leses lquidas com lquido lmpido so anecognicas. J as leses lquidas com algum contedo mais denso, como, por exemplo, cistos hemorrgicos ou infectados, apresentam ecos no seu interior e aparecem como leses hipoecognicas. O estudo ultra-sonogrfico permite que se analise a parede torcica da pele at a pleura parietal, podendo ainda identificar e analisar leses pulmonares se estas estiverem na superfcie do pulmo (Figura 5.1).

Ultra-sonografia da parede torcica

A ultra-sonografia pode demonstrar leses expansivas na pele, no tecido subcutneo e na musculatura intercostal, tais como cistos sebceos, lipomas e outros tumores benignos, assim como tumores malignos e colees lquidas da parede torcica.

Os abscessos so facilmente vistos e podem ser drenados percutaneamente sob orientao ecogrfica.

Pele Subcutneo

Msculos Gordura Pleura

Derrame pleural

Figura 5.1 Ultra-sonografia mostrando as diversas camadas da parede torcica e derrame pleural.

Pneumologia 79 Os cisticercos calcificados so identificados no estudo ecogrfico como leses ovaladas ou fusiformes hiperecognicas com sombra acstica distal. Os hematomas podem ser diagnosticados, e as caractersticas ecogrficas variam conforme o tempo de evoluo do cogulo, hiperecognicos inicialmente, tornando-se hipoecognicos progressivamente at a sua liquefao. Quando os hematomas se tornam liquefeitos possvel, da mesma forma, puncion-los e esvazi-los sob controle ecogrfico, obtendo-se material para exame laboratorial. Nas axilas e regies supraclaviculares podem ser identificados linfonodos, que podem ou no ser patolgicos. Os linfonodos patolgicos tm caractersticas bemdefinidas, observando-se que esses so arredondados, hipoecognicos e apresentam fluxo ao ecocardiograma Doppler a cores. Em relao s mamas, que fazem parte da parede torcica, a ultra-sonografia extremamente importante para distinguir se a leso existente na mama se trata de cisto ou se slida. Conforme as caractersticas ecogrficas de uma leso mamria slida, como contornos irregulares, infiltrativos, microcalcificaes e presena de sombra acstica posterior, possvel fazer com razovel certeza o diagnstico de malignidade. Os lipomas da parede torcica comportam-se como leses expansivas slidas, levemente hipoecognicas, com ecos internos, de limites precisos e fusiformes, as quais podem ser deslocadas manualmente sobre os planos musculares sob palpao ecogrfica. Em alguns casos, os lipomas no se encontram no tecido celular subcutneo, mas em planos intramusculares, sendo chamados de lipomas intramusculares, e no podem ser deslocados, observando-se que o tecido gorduroso se encontra entre as fibras musculares. A ultra-sonografia pode identificar um tumor de origem nervosa originado em nervo intercostal ou diagnosticar alteraes na artria intercostal, como, por exemplo, aneurisma ou fstula arteriovenosa. Os neuromas de nervos intercostais devem ser lembrados e observados quando no estudo radiolgico houver alteraes sseas ou sintomas que levem a essa possibilidade diagnstica.

Nos casos de coarctao da aorta, as artrias intercostais tero trajeto tortuoso e fluxo com velocidade acima do normal.

A ultra-sonografia mais sensvel que o estudo radiolgico convencional em casos de fraturas costais. A fratura costal pode ser reconhecida quando completa ou mesmo em casos de fratura parcial, em vara verde, pois a ultra-sonografia pode demonstrar o hematoma subperiosteal existente nessas fraturas. Quando a fratura de costela for completa, o estudo demonstrar a descontinuidade da costela e o grau de deslocamento entre os seus fragmentos.

80 Ultra-sonografia em pneumologia Por meio do estudo ecogrfico podem ser diferenciadas as fraturas patolgicas das traumticas, devendo-se suspeitar de fratura patolgica quando existirem irregularidades sseas importantes que sugiram ostelise.1 Alguns tumores, como os condromas ou condrossarcomas, apresentam diminutas calcificaes interiores que so relativamente caractersticas. Nos casos de Sndrome de Tietze, veremos o edema e a hipervascularizao ao ecocardiograma Doppler, que caracterizam um processo inflamatrio nas junes costocondrais. Classicamente, a paralisia diafragmtica era diagnosticada por meio da fluoroscopia, irradiando-se o paciente. Atualmente, podemos observar diretamente a hemicpula diafragmtica e caracterizar seu movimento paradoxal (elevao da hemicpula durante a inspirao e rebaixamento durante a expirao), que diagnstico de paralisia frnica.

Ultra-sonografia das pleuras e do parnquima pulmonar

O estudo das pleuras pode ser feito por meio da ultra-sonografia, sendo possvel identificar leses expansivas pleurais, tais como processos inflamatrios, tumores e derrames pleurais encistados. de crucial importncia a identificao das pleuras parietal e visceral, observando-se que a pleura visceral desliza sobre a parietal, permitindo o diagnstico de leso pleural parietal ou pleural visceral. A diferenciao de leses pulmonares perifricas de leses da pleura parietal possvel pelo estudo ecogrfico quando no h aderncia pleural. O tumor pleural mais comum o mesotelioma pleural. Esse hipoecognico e semelhante aos derrames pleurais, com os quais se confunde, de modo que o diagnstico diferencial s ser possvel por meio de ecocardiograma Doppler, que demonstra vascularizao no caso de leso tumoral. Os mesoteliomas freqentemente so acompanhados de derrame pleural, o que facilita o seu diagnstico. Muitos mesoteliomas invadem a parede torcica, e possvel quantificar a extenso da invaso da parede torcica por meio deles. Quando se trata de uma leso slida, justapleural, especialmente da pleura parietal, podemos fazer a bipsia com agulha grossa para estudo histo ou citopatolgico. O estudo ultra-sonogrfico o mtodo que permite diagnosticar os derrames pleurais de menores propores existentes nas cavidades pleurais. Esses derrames so vistos nos seios costofrnicos posteriores quando o paciente encontra-se sentado ou em ortostatismo. Podemos ver derrames pleurais to pequenos quanto 5 a 10 mL. Quando a opacificao de um hemitrax for completa, necessrio que o primeiro estudo a ser feito seja a ultra-sonografia, pois o estudo radiolgico no permite definir se a opacificao est relacionada ao derrame pleural, atelectasia ou s extensas reas de consolidao com componente atelectsico. Nos casos em que h derrame pleural e atelectasia simultneos, o volume do hemitrax no se modifica, motivo

Pneumologia 81 pelo qual a ultra-sonografia indicada para quantificar as propores do derrame pleural e da atelectasia ou, eventualmente, da neoplasia que comprometem o pulmo em questo. possvel demonstrar com facilidade se os derrames pleurais so livres, bastando para isso mudar o decbito do paciente, como feito em radiologia convencional, obtendo-se o estudo radiolgico em decbito lateral com raios horizontais. Dessa forma, desnecessria a solicitao desse tipo de exame radiolgico, evitando-se, assim, a exposio dos pacientes radiao. O derrame pleural deve ser caracterizado quanto ao seu contedo (anecico ou contendo estruturas ecognicas) e quanto presena de septaes e loculaes (Figuras 5.2, 5.3 e 5.4). Os derrames pleurais anecicos, livres e sem septaes provavelmente tratam-se de transudatos; j a presena de septaes, loculaes e estruturas ecogncias sugere exsudatos/empiema. Tambm deve ser avaliada a existncia de espessamento das pleuras parietal e visceral na presena de um derrame pleural.

Nos empiemas pleurais, alm de estruturas ecognicas, observam-se septos geralmente espessos e relativamente fixos, ao contrrio das estruturas ecognicas lineares existentes nos exsudatos.

Derrame pericrdico Corao

Pulmo esquerdo

Derrame pleural

Figura 5.2 Ultra-sonografia mostrando derrame pleural e derrame pericrdico.

82 Ultra-sonografia em pneumologia

Septos

Pulmo esquerdo

Derrame pleural

Figura 5.3 Ultra-sonografia mostrando derrame pleural com septos.

Derrame pericrdico Corao

Pulmo esquerdo

Derrame pleural

Figura 5.4 Ultra-sonografia demonstrando derrame pericrdico, atelectasia pulmonar e derrame pleural.

O estudo ultra-sonogrfico pode quantificar o derrame pleural com maior preciso que o estudo radiolgico, pois muitas vezes o paciente s tem condies de fazer o raio X deitado, dificultando, assim, a observao do derrame pleural. Em um nme-

Pneumologia 83 ro incontvel de pacientes, a ecografia demonstra derrames pleurais que no eram vistos no estudo radiolgico, especialmente nos exames feitos no leito, com o paciente deitado, geralmente leitos das unidades intensivas. Foi demonstrado por meio de trabalhos cientficos que derrames pleurais livres com espessura de 2 cm da parede at o parnquima pulmonar, nas bases pulmonares com o paciente em decbito dorsal, correspondem a volumes em torno de 380 mL a 130 mL, aproximadamente. Se a espessura for de 40 mm, o derrame pleural dever apresentar aproximadamente 1.000 a 330 mL.2 Outro estudo mais recente demonstrou que a ecografia preditora do volume de derrame pleural livre em pacientes de unidade intensiva com ventilao mecnica. O estudo encontrou que derrames pleurais com mais de 5 cm de espessura da superfcie pulmonar at a superfcie pleural da parede posterior do trax, medidos com o paciente em decbito dorsal, apresentavam volumes maiores de 500 mL, com sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo de 90%, 83%, 91% e 82%, respectivamente.3 Nos casos em que h grande derrame pleural, possvel realizar a puno aspirativa do contedo lquido desse derrame e, eventualmente, do parnquima pulmonar comprometido sem que haja pneumotrax, pois o derrame e a leso pulmonar impedem a entrada de gs para a cavidade torcica. No caso de se tratar de atelectasia completa do pulmo, esse se apresentar como estrutura ecognica, no interior da qual no se identificam estruturas lineares gasosas, pois os brnquios estaro repletos de lquido ou colabados, excetuando-se os casos de atelectasia com brnquios permeveis, nos quais se identificar o pulmo reduzido de volume com estruturas lineares gasosas (gs na luz dos brnquios), assim chamados de broncogramas areos na radiologia e de ecogramas areos na ultra-sonografia. Caso haja derrame pleural de grandes propores e consolidao pulmonar, se observar que o pulmo no se encontra significativamente reduzido em suas propores, havendo estruturas lineares ecognicas correspondendo a gs na luz dos brnquios (broncoalveolograma areo) (Figuras 5.5 e 5.6). Achados semelhantes sero encontrados nos casos de atelectasia pulmonar com brnquio permevel, precisando haver algum grau de reduo do volume pulmonar nesse caso. No caso de haver abscesso pulmonar com gs, sero identificadas estruturas ecognicas no interior da cavidade com paredes espessas. Se houver uma grande leso pulmonar com necrose ou um cisto pulmonar cheio de lquido, a leso ser identificada no estudo ultra-sonogrfico como cisto (paredes finas) ou como rea de desintegrao tumoral ou parenquimatosa (paredes irregulares). Em qualquer uma das circunstncias descritas, desde que as leses estejam prximas pleura ou haja derrame pleural importante, elas podero ser puncionadas sob orientao ecogrfica. A puno sob orientao ecogrfica tem sua maior indicao nos derrames pleurais mnimos e nos casos de tentativas frustradas de puno pleural. O insucesso na aspirao de lquido ou pus pode dever-se ao uso de agulha muito curta ou fina ou ao importante espessamento da pleura parietal.

84 Ultra-sonografia em pneumologia

Derrame pleural

+ +

Pneumonia

Figura 5.5 Ultra-sonografia demonstrando o aspecto ecogrfico de uma pneumonia.

Broncogramas areos

Figura 5.6 Ultra-sonografia demonstrando broncogramas areos.

Nos casos em que h empiema organizado com pus espesso tambm ser possvel a aspirao do material. Nesses casos, o material obtido pela agulha de maneira alguma poder ser desprezado, mesmo em pouca quantidade, pois, misturado a soro, fisiolgico e colocado em meio de cultura, poder detectar germes.

Pneumologia 85 Quando no se consegue aspirar lquido de derrame pleural metapneumnico, oportuno puncionar-se o pulmo com retirada de material para cultura e para estudo citopatolgico. Nos casos em que h vrios lculos, devemos lembrar que um dos lculos pode estar infectado e conter pus e o lculo adjacente no, motivo pelo qual deve ser feita a puno de vrios lculos (se possvel, de todos aqueles com estruturas ecognicas no interior). Em todos os casos de derrame pleural necessrio investigar a existncia ou no de abscessos subfrnicos, pois esses podero estar nutrindo os derrames. Lembramos que h tumores pulmonares que apresentam inmeras reas lquidas, septos e reas de necrose que podem ser confundidos com derrames pleurais. Nos pacientes politraumatizados, o estudo ultra-sonogrfico importante para a avaliao da cavidade pleural, do pulmo e do corao, a fim de detectar derrames pleurais, pericrdicos e/ou pneumotrax. Nos casos de derrames pleurais volumosos, a avaliao da veia cava inferior de extrema importncia para o diagnstico de distenso desse vaso, que provavelmente ser devida insuficincia cardaca direita. Na ausncia de patologias pulmonares ou pleurais, identifica-se interface ecognica entre a pleura parietal e o pulmo aerado, visualizando-se o deslizamento das pleuras parietal e visceral, com formao inclusive de artefatos em cauda de cometa caractersticos. O pneumotrax pode ser detectado como uma linha hiperecognica que se movimenta conforme o decbito do paciente, no mais se identificando os achados normais anteriormente descritos. Um estudo publicado recentemente sugere que o ultra-som to efetivo quanto o raio X na deteco de pneumotrax posterior bipsia pulmonar transtorcica.4 Deve ser lembrada a possibilidade de falso-positivos para o diagnstico de pneumotrax em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica.5 Os acidentes tromboemblicos pulmonares so caracterizados quando houver rea de consolidao triangular, de base maior voltada para a pleura, acompanhada de derrame pleural. Os cistos hidticos pulmonares, em situao adjacente pleura, podero ser bem-caracterizados, permitindo a identificao das hidtides filhas e dos septos no seu interior.

Ecografia do mediastino
O estudo ecogrfico do mediastino permite identificar leses expansivas mediastinais, verificar se so slidas ou lquidas e caracterizar suas relaes com os grandes vasos e o corao, a fim de identificar se essas leses invadem ou no as estruturas em estudo. Podemos diagnosticar leses mediastinais anteriores, observando-se que elas correspondem a extensas adenopatias ou a leses expansivas de outras naturezas. As adenopatias secundrias a linfomas so geralmente hipoecognicas e comprometem o mediastino anterior, comprimindo em graus variados a veia cava superior, o corao e a aorta.

86 Ultra-sonografia em pneumologia O ecocardiograma Doppler pode demonstrar a existncia de circulao patolgica ou no no interior das leses, bem como quantificar o grau de obstruo ao fluxo no interior dos vasos que se encontrarem comprimidos ou invadidos pelas neoplasias. Face importncia da ultra-sonografia no diagnstico diferencial nas alteraes paracardacas, tais como cistos pericrdicos, coxim gorduroso pleuropericrdico, agenesia do pericrdio e drenagens venosas pulmonares anmalas, essa dever ser realizada em todos os casos de leses adjacentes ao mediastino e/ou corao. A ultra-sonografia de extrema importncia para a orientao da passagem de cateteres atravs das veias jugulares e para a localizao das extremidades dos cateteres no interior dos vasos. Atualmente, o ideal fazer todas as punes de subclvia sob controle ultra-sonogrfico.

Estudo ecogrfico do abdome, da pelve e de outros rgos para rastrear tumores primrios e metastticos
comum em pneumologia defrontar-se com leses pulmonares que possam corresponder a neoplasias, e, nesses casos, deve ser solicitada ecografia abdominal total para detectar tumores primrios abdominais ou metstases hepticas. Caso o estudo ultra-sonogrfico no detecte leses abdominais, aconselha-se TC helicoidal de todo o abdome para o prosseguimento da investigao.

Referncias
1. Paik SH, Chung MJ, Park JS, Goo JM, IM JG. High-resolution sonography of the rib: can fracture and metastasis be differentiated? AJR Am J Roentgenol. 2005 Mar; 184(3): 969-74. 2. Eibenberger KL, Dock WI, Ammann ME, Dorffner R, Hormann MF, Grabenwger F. Quantification of pleural effusions: sonography versus radiography. Radiology. 1994 Jun; 191(3): 681-4. 3. Roch A, Bojan M, Michelet P, Romain F, Bregeon F, Papazian L, et al. Usefulness of ultrasonography in predicting pleural effusions > 500 mL in patients receiving mechanical ventilation. Chest. 2005 Jan; 127(1): 224-32. 4. Sartori S, Tombesi P, Trevisani L, Nielsen I, Tassinari D, Abbasciano V. Accuracy of transthoracic sonography in detection of pneumothorax after sonographically guided lung biopsy: prospective comparison with chest radiography. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jan; 188(1): 37-41. 5. Slater A, Goodwin M, Anderson KE, Gleeson FV. COPD can mimic the appearance of pneumothorax on thoracic ultrasound. Chest. 2006 Mar; 129(3): 545-50.

Captulo 6

Provas de funo pulmonar

Srgio Saldanha Menna Barreto Maria Angela Fontoura Moreira

Introduo
A avaliao funcional pulmonar contribui para o entendimento do que est acontecendo com o paciente com queixas respiratrias. Os sintomas respiratrios se relacionam irregularmente com a gravidade e a progresso da doena. Ao avaliar o paciente, pode ser muito til quantificar a perda de funo pulmonar, caracterizar o distrbio respiratrio e acompanhar a evoluo da doena e a resposta teraputica. Hoje sabese que a reduo da capacidade ventilatria que se expressa na espirometria um indicador de risco de morte prematura por qualquer causa.1,2 No consultrio mdico, a avaliao funcional pode ser realizada, atualmente, utilizando-se equipamentos eletrnicos de grandes dimenses e portteis, para execuo de espirometria, determinao de presses respiratrias mximas, oximetria de pulso e pico de fluxo expiratrio isolado. Em particular, a espirometria corresponderia para o pneumologista ao traado eletrocardiogrfico, h muito tempo incorporado rotina de consultrio do cardiologista. No paciente pneumolgico, a espirometria (ao menos a espirometria expiratria forada) deveria ser realizada com a mesma freqncia em que medimos a presso arterial do paciente. O domnio seguro da realizao e da interpretao da espirometria faz parte da formao e do exerccio da pneumologia clnica. Os equipamentos eletrnicos modernos fornecem vrias tabelas de normalidade, com valores mdios, limites inferiores e superiores de normalidade. Os valores do paciente fora dos limites da normalidade so aceitos como anormais para fins de diagnstico. A variao percentual em relao mdia usada para quantificao dos defeitos ventilatrios. Os exames seqenciais de cada paciente constituem-se nos melhores parmetros de comparao. As principais indicaes para os testes de funo pulmonar incluem:3

88 Provas de funo pulmonar

Diagnstico: avaliao de pacientes com sintomas ou sinais de doena respiratria, avaliao do impacto de doenas respiratrias ou sistmicas no aparelho respiratrio, deteco de indivduos com risco de deteriorar a funo pulmonar, avaliao do risco cirrgico, determinao de estado funcional em avaliaes de sade. Controle: determinao da progresso das doenas, avaliao dos pacientes expostos a agentes nocivos, controle de reaes adversas a drogas com toxicidade pulmonar, avaliao da resposta diante das intervenes teraputicas e avaliao de pacientes em programas de reabilitao. Laborais: avaliao respiratria de exposio ambiental e ocupacional, avaliao do estado funcional respiratrio para o trabalho, avaliao do estado funcional respiratrio para seguro-sade. Epidemiolgicos: avaliaes populacionais, gerao de valores de referncia, investigaes clnico-epidemiolgicas.

As contra-indicaes para realizao do exame so poucas: falta de compreenso, cirurgia torcica recente, aneurisma artico e cerebral, hemoptise recente, sndrome coronariana aguda h um ms, pneumotrax h um ms, descolamento de retina h um ms e sndrome de hipertenso endocraniana.10

Provas de funo pulmonar

As provas de funo pulmonar traduzem de forma qualitativa e quantitativa aspectos aplicados da funo pulmonar. As variveis funcionais medidas, para fins de avaliao de rotina, so as seguintes: a movimentao ou o fluxo de ar para dentro e para fora dos pulmes durante vrias manobras respiratrias; a espirometria; os volumes pulmonares; a resistncia das vias areas; a capacidade de difuso; e a gasometria arterial. A determinao das presses respiratrias mximas pode ser realizada de forma simples, inclusive com equipamento porttil, e pode ser bastante til. A espirometria a prova respiratria que avalia a funo ventilatria, isto , a medida do movimento de ar para dentro e para fora dos pulmes durante manobras respiratrias que podem ser simples, combinadas, foradas (rpidas) ou lentas. O estudo espiromtrico de rotina consiste na anlise da curva e dos valores expiratrios derivados da capacidade vital forada (CVF). Essa a espirometria expiratria forada, tambm chamada de espirograma expiratrio forado. A capacidade vital (forada ou lenta) origina-se na capacidade pulmonar total (CPT) e termina no volume residual (VR). O VR e a CPT no podem ser medidos por espirometria:

A CPT constitui-se no volume de gs pulmonar no limite mximo da inspirao, quando a soma da retrao elstica do pulmo e da caixa torcica igual e oposta

Pneumologia 89 ao esforo muscular inspiratrio. Em outras palavras, a CPT a relao entre a fora inspiratria e a distensibilidade do sistema respiratrio. A CPT constituda por todos os volumes pulmonares: volume corrente (VC) + volume de reserva inspiratria (VRI) + volume de reserva expiratria (VRE) + volume residual (VR). A soma do VC e do VRI constitui a capacidade inspiratria (CI), enquanto a capacidade residual funcional (CRF) compreende o volume de reserva expiratrio (VRE) e o volume residual (VR).4 O VR o volume de gs pulmonar ao fim de um esforo expiratrio mximo, quando os efeitos combinados do fechamento das vias areas pequenas e da elasticidade da caixa torcica impedem a continuidade da expirao. O VR, ento, a relao entre a fora expiratria e a compressibilidade do sistema respiratrio. O VR o limite da linha expiratria forada.4 A relao VR/CPT est entre 0,20 e 0,25 nos indivduos jovens e hgidos, e aumenta com a idade, mas no deve exceder 0,40 acima dos 60 anos, em condies de normalidade. O aumento dessa relao reduz a capacidade vital e se reflete na interpretao da espirometria.4 A CRF a quantidade de ar nos alvolos e nas vias areas ao fim de uma expirao espontnea. Representa, ento, o volume de repouso dos pulmes, correspondendo ao VRE e ao VR. determinada pelo equilbrio das retraes elsticas entre a parede torcica (para fora) e o pulmo (para dentro).4 A capacidade vital (CV) o volume de ar compreendido entre a CPT e o VR. A CV expiratria o volume mximo de ar que pode ser expirado aps uma inspirao mxima (sendo a soma de CI + VRE). O valor da CV resultante de todos os fatores que afetam a CPT e o VR (Tabela 6.1).3,5 A capacidade vital lenta (CV ou CVL) a expirao completa aps uma inspirao profunda sem compromisso com o tempo e sem sofrer o impacto dos fatores

Tabela 6.1 Volumes e capacidades pulmonares e suas relaes

CV CV CV CV CV = = = = = CPT CPT VR VR VR VR VR

CPT CPT CPT <

reduzida; inalterada; aumentada.

90 Provas de funo pulmonar dinmicos de compresso, exceto na sua parte final, no nvel da exalao do VRE. Pode ser realizada em um movimento ou em dois, medindo-se separadamente a CI e o VRE (chama-se capacidade vital combinada CVC).3,5 A CVF a CV praticada de forma mais rpida e vigorosa possvel; sobre ela atuam grandes foras de presso e de compresso dinmicas. a manobra mais usada para avaliao da capacidade ventilatria. 3,5 Em condies de normalidade os valores das trs formas de CV so iguais. Em processos obstrutivos pode haver diferena: CVC CV CVF. A CI o volume de ar acima da linha de repouso expiratrio, correspondendo ao VC e ao VRI. A soma da CI e da CRF compe a CPT. A medida da CI, que pode ser feita por espirometria, tem colaborado na determinao das alteraes dos volumes pulmonares.3,5

Espirometria clnica3,5
A espirometria, como medida da capacidade ventilatria por meio da manobra de CVF, o resultado de todos os atributos mecnicos do sistema trax-pulmo, porm o registro objetivo dos volumes pulmonares dinmicos e do fluxo areo. A espirometria, por meio da manobra respiratria forada, expressa-se por duas relaes: o traado volume-tempo e a curva fluxo-volume, que devem ser complementares.

Fluxo volume por tempo considerado (volume por unidade de tempo). Volumes dinmicos resultam de interao de fluxos.

O valor central da curva expiratria volume-tempo o volume expiratrio forado no 1o segundo (VEF1), o qual, por definio, expressa o volume por tempo. A reduo do VEF1 caracteriza a alterao na capacidade ventilatria. O VEF1, dentro dos limites de predio, indica normalidade da funo ventilatria ou anormalidades incipientes, porque reconhecido que alteraes obstrutivas no componente terminal das curvas expiratrias foradas no se refletem inicialmente no VEF1. A curva fluxo-volume avalia o fluxo associado ao volume pulmonar correspondente (isovolume). Em outras palavras, a anlise, grfica e numrica, dos fluxos instantneos gerados durante a manobra de CVF contra a mudana de volume. Os valores de fluxo so mximos, prximos capacidade pulmonar total, e vo diminuindo medida que se aproximam do volume residual. Na curva fluxo-volume pode-se avaliar: 1) a rea da curva; 2) o componente inicial esforo-dependente (dependente do vigor voluntrio da manobra expiratria), chamado de pico de fluxo expiratrio ou fluxo expiratrio instantneo mximo; 3) o fluxo instantneo mximo de 50% da CVF (denominado Vmax 50 ou fluxo expiratrio forado FEF50), que esforo-independente e indicador da capacidade ven-

Pneumologia 91 tilatria intrnseca (produzido pela capacidade elstica do pulmo e pelo estado de permeabilidade das vias areas); 4) os fluxos terminais, como de 75% da CVF expirada (Vmax75 ou FEF75), significando o fluxo instantneo mximo j tendo sido atingido 75% da CV, como indicadores das propriedades de fluxo areo a baixos volumes pulmonares (tambm relacionados s condies elsticas e de permeabilidade), por corresponder ao fluxo nos ltimos 25% da CV, alguns autores o chamam de Vmax25 ou FEF25, relacionando o fluxo ao que falta da CVF e no ao que j foi expirado; 5) a inclinao do brao expiratrio de fluxo, que muito til para a definio do padro ventilatrio em toda sua extenso; 6) a curva fluxo-volume inspiratria, importante para a definio de obstruo das vias areas centrais e extratorcicas, considera principalmente o fluxo inspiratrio mximo de 50% da CV inspiratria (FIF50) e a forma da curva (emprego no-rotineiro). A Figura 6.1 destaca os segmentos da curva fluxo-volume expiratria, que expressa alteraes intratorcicas. A Figura 6.2 ilustra a necessidade de uma boa tcnica de obteno das curvas.

Valores da normalidade:6 FEF50 = CVF 50% (ou FEF50/CVF = 0,50 1,50) FEF75 = metade da CVF 50% (ou FEF75/CVF = 0,25 0,75) FEF50 = FIF50

Dispositivos que permitem a obteno da curva fluxo-volume com registro simultneo do VEF1 constituem atualmente o instrumento por excelncia para o estudo espiromtrico de rotina, permitindo ampla avaliao da capacidade ventilatria. Sendo a espirometria a parte das provas de funo pulmonar (PFPs) que avalia a capacidade ventilatria por meio da anlise dos volumes dinmicos nas relaes volume-tempo e fluxo-volume, sua interpretao permite objetivamente as seguintes possibilidades diagnsticas, baseadas nos exames fundamentais CV(F), VEF1 e VEF1/ CVF % (auxiliados pelos valores da curva fluxo-volume corrigidos para a CV(F) obtida nos casos limtrofes ou de dvidas): distrbio ventilatrio obstrutivo (limitao ao fluxo areo) e distrbio ventilatrio no-obstrutivo (reduo da CV e fluxos normais). O distrbio ventilatrio obstrutivo (DVO) definido como uma reduo desproporcional dos fluxos expiratrios mximos em relao ao mximo volume expirado. A reduo da razo VEF1/CVF % indica limitao ao fluxo areo e permite o diagnstico de DVO. Poderia ser a reduo do VEF1, mas como esse deriva da CVF e tambm diminui em casos de disfuno restritiva pulmonar (o VEF1 corresponde a 70-85% da CV(F)), faz-se necessrio sua correo para a CV(F) medida, que a relao VEF1/CV(F) % (na prtica, essa pode ser chamada, simplificadamente, de coeficiente expiratrio forado no 1o segundo CEF1; classicamente, ndice de Tiffeneau).

92 Provas de funo pulmonar

Figura 6.1 Curva fluxo-volume expiratria: curva integral (A); segmento inicial ascendente do esvaziamento brnquico (B); segmento mdio do esvaziamento alveolar (C); componente terminal a baixos volumes pulmonares (D).

Pneumologia 93

Figura 6.2 Importncia da colaborao do paciente. Na seqncia de manobras, o paciente atingiu curva aceitvel e reprodutvel.

A reduo do CEF1 o indicador primrio de DVO em sintomticos respiratrios, mesmo diante da normalidade do VEF1 (associao muito pouco freqente). O CEF1 varia com a idade em funo das alteraes nas propriedades elsticas do pulmo:

Crianas e adultos jovens tm CEF1 > 80%. Adultos por volta de 45 anos de idade tm CEF1 75%. Adultos acima de 60 anos de idade tm CEF1 70% (> 65%).

94 Provas de funo pulmonar Os indivduos com valores de CV(F) > 120% do previsto podem ter CEF1 reduzida; na ausncia de sintomas, de outros indicadores de limitao ao fluxo areo e de resposta a broncodilatadores (BD), interpreta-se como variante da normalidade. Em casos de CEF1 e de VEF1 nos limites da normalidade, a reduo de fluxos expiratrios mximos FEF50 e FEF75, principalmente quando corrigidos para a CVF obtida, indicam limitao ao fluxo areo e permitem o diagnstico de DVO em indivduos com quadro clnico compatvel (i.e., FEF50/CVF < 0,50 e/ou FEF75/CVF < 0,25 significam limitao ao fluxo areo).

Uma vez diagnosticado o DVO, a quantificao e a resposta a BD podem ser feitas por meio do VEF1, como porcentagem do previsto.

A espirometria no avalia volumes estticos (CPT, VR, CFR) e, portanto, no pode diagnosticar objetivos (especficos) de disfunes que incidem sobre tais volumes. A presena de restrio (padro restritivo ou restrio pulmonar), em termos de fisiopatologia respiratria, definida pela reduo da CPT (a rigor, restrio significa a incapacidade de inspirar o suficiente para atingir a CPT devida, isto , reduo da CI). Contudo, a CPT constituda em 60 a 80% pela CV, e todas as doenas que diminuem a CPT tambm se traduzem por reduo da CV, por afetarem primeira e prioritariamente os volumes acima da linha expiratria forada, isto , acima do VR. Assim, quando na espirometria houver reduo da CV(F) com manuteno de fluxos expiratrios normais (ou at elevados), isso sugere que a reduo na CV seja devida reduo da CPT e infere-se a presena de um distrbio pulmonar restritivo, mesmo que no se tenha medido diretamente a CPT. Porm, o achado definitivo para restrio pulmonar continua sendo a reduo da CPT. A normalizao da CVF aps BD desautoriza a suspeita de restrio (revisar o exame para possvel DVO). A expresso restrio pulmonar empregada mesmo em casos cuja causa esteja na parede torcica, j que sua repercusso sobre os volumes pulmonares que se est medindo. Dessa forma, tambm na espirometria possvel falar-se de distrbio ventilatrio restritivo (DVR); entretanto, a rigor, o achado de compatibilidade com DVR ou de consistente com DVR. Assim, as possibilidades diagnsticas funcionais da espirometria na prtica so as seguintes:

exame normal DVO (compatvel com) DVR (compatvel com) distrbio ventilatrio combinado (misto)

Pneumologia 95 O distrbio ventilatrio combinado (DVC) ou misto um difcil diagnstico funcional respiratrio e virtualmente impossvel apenas com o recurso da espirometria. O DVC implica presena de limitao ao fluxo areo com volume pulmonar mximo reduzido. Como a limitao ao fluxo areo um DVO e cursa com o aumento do VR e da CPT, ao passo que o DVR consiste, por natureza, em reduo do volume pulmonar, um DVC seria uma contradio conceitual: em DVO os pulmes esto grandes e em DVR os pulmes esto pequenos, contudo, existem casos ou situaes de DVC. Admite-se DVC como uma situao na qual, por associaes de doenas ou por diferentes manifestaes de uma doena nica, ocorra combinao de padres funcionais obstrutivo e restritivo, com os seguintes achados:

aumento de volume pulmonar desproporcionalmente menor que o esperado para o grau de obstruo detectado ( CPT < CEF1 e VEF1 ) limitao ao fluxo areo (DVO) em presena de significativa restrio pulmonar ( CEF1 e CPT ) alaponamento areo em presena de doena parenquimatosa restritiva ( VR / CPT e CPT )

O DVC pode ocorrer em pacientes nas seguintes condies (entre outras menos freqentes):

Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) que desenvolvem insuficincia cardaca, congesto pulmonar, edema pulmonar, derrame pleural, neoplasia de pulmo, pneumonia, pneumonite actnica, derrame pleural de qualquer etiologia. Pacientes com doena neuromuscular/hipodinmica que desenvolvem bronquite ou passam a apresentar hiper-responsividade brnquica com episdios de broncoconstrio (como pacientes neurolgicos com aspirao crnica). Pacientes com fibrose cstica avanada. Pacientes com sarcoidose e outras doenas difusas, com infiltrao do parnquima pulmonar e obstruo das vias areas perifricas (com alaponamento areo).

Nos pacientes com DVR, o VR acompanha a reduo da CPT nas doenas infiltrativas e nas destruies do parnquima pulmonar. O VR, entretanto, costuma estar elevado (aumentando a relao VR/CPT) em casos de deformidade torcica e nas condies de reduo da gerao de fora (doenas neuromusculares) por incapacidade de expirao mxima. Pela complexidade das alteraes fisiopatolgicas, o diagnstico de um DVC no pode depender apenas dos valores numricos das PFPs, mesmo com determinao de volumes estticos. A questo como afirmar com exatido que o grau de hiperinsuflao menor do que deveria ser para o grau de obstruo. Em cada caso

96 Provas de funo pulmonar virtualmente impossvel fazer qualquer afirmao apenas com os dados das PFPs. Assim, suspeita-se da ocorrncia de DVC quando:

Os dados espiromtricos e volumtricos sugerirem. O quadro clnico for compatvel. A radiografia de trax evidenciar doenas associadas.

A limitao ao fluxo areo ( CEF1 e VEF1) com reduo da CV(F) um achado relativamente freqente em espirometria.

Dvida: trata-se de obstruo definida com possvel restrio associada ou de possvel restrio com obstruo definida associada?

A CV(F) est reduzida em distrbios restritivos, principalmente pela reduo da CI, que o componente inspiratrio da CPT. Em alguns casos de doenas de padro funcional restritivo poder haver obstruo em brnquios perifricos ou expirao mxima incompleta, com alaponamento areo e aumento do VR, com reduo do VRE resultando em acentuao da queda da CV(F). Nos DVO, a CV(F) no se altera inicialmente, mas, medida que o progressivo aumento do VR excede o aumento da CPT (hiperinsuflao), poder haver reduo da CV. Duas outras explicaes para a reduo da CV em DVO seriam o tempo expiratrio curto para o grau de obstruo e a reduo na gerao de fora muscular expiratria, com expirao incompleta (nesses casos, a CV lenta costuma ser maior que a CVF), levando ao alaponamento areo e hiperinsuflao pulmonar. Na maioria dos casos a reduo da CV(F) em DVO um indicador da gravidade do processo obstrutivo. Em outras palavras, a reduo da CV(F) quantificaria o DVO como moderado/grave/muito grave. Ocasionalmente, to acentuado o alaponamento de ar em DVO, que o CEF1 normal ou pouco reduzido, pelo significativo aumento do VR e pela reduo da CV (i. e., a queda da CVF fica proporcional reduo do VEF1, e a relao alcana valores normais). Nesses casos, a forma da curva fluxo-volume e os valores de FEF50 e FEF75, bem como, se possvel, as determinaes de VR e CPT, daro o diagnstico funcional correto. A maioria dos autores e das normas de unificao da interpretao da espirometria tem preferido a abordagem descritiva para os casos freqentes de DVO com reduo da CV(F) (DVO com reduo da CVF). A proporo das redues de fluxo e CV(F) poderia sugerir a natureza do distrbio ventilatrio, se DVO com CV(F) ou DVC, mas no se ter o diagnstico por meio dos valores espiromtricos puros: faz-se necessrio a medida da CPT e do VR, ou, na falta desse recurso, a associao do quadro clnico e da radiografia de trax. O laudo ser de compatibilidade.

Pneumologia 97

Tm sido feitas tentativas para aproximar a espirometria de um diagnstico de distrbio combinado em casos bsicos de DVO. Um estudo observou que, na presena de DVO com CVF reduzida, a diferena entre os valores percentuais previstos para a CVF e o VEF1 (antes de BD) pode auxiliar na interpretao funcional: se 25 (CVF 62% VEF1 30% = 32), a CV(F) est reduzida por provvel hiperinsuflao; se a diferena for 12 (CVF 40% VEF1 30% = 10), pode ser inferida a presena de DVC se os critrios de obstruo esto bem definidos, se o diagnstico clnico o de doena ou doenas com padro funcional combinado, ou a radiografia de trax indica doena associada (p. ex., DPOC + derrame ou seqela pleural). Os casos intermedirios permitem apenas o diagnstico descritivo (DVO com reduo da CVF).7

A reduo da CV(F) em si um dado inespecfico que permite afirmar se existe distrbio ventilatrio, mas sem a possibilidade de qualific-lo. A CV(F) ter de ser associada aos indicadores de fluxo e, se possvel, s medidas de volume para melhor avaliao de seu significado. Na prtica da espirometria, a CVF serve como matriz da curva expiratria forada, e, a partir da, as relaes volume-tempo e fluxovolume assumem papel relevante.

Reconhea-se que em DVR a medida isolada da CV(F) muito mais prtica para o seguimento evolutivo que a mais elaborada medida da CPT. Essa, entretanto, deve ser empregada, quando disponvel, para a elucidao de dvidas diagnsticas ou de contradies nos dados espiromtricos.

Variao imediata aps uso de 3,5 broncodilatador (BD) inalatrio

A variao imediata aps uso de BD inalatrio um teste indicado para pacientes com limitao ao fluxo areo, que pode ser expresso como porcentagem de variao em relao ao valor basal, diretamente, ou com correo para a valor previsto, assim como pela diferena absoluta. Podem ser usados a CVF e o VEF1. O VEF1 o indicador mais utilizado na prtica. Devem ser preferidos o uso de 300 a 400 g de salbutamol ou fenoterol, por aerossol com espaador (cmara de expanso), com intervalo de espera de 15 a 20 minutos. Consideram-se respostas significativas as que superam a variao de indivduos normais ou a melhora ps-placebo em indivduos com DVO. Em termos do clculo ps-pr/pr 100, considera-se sigificativo o aumento de 12 % associado ao aumento absoluto de 200 mL, para a CVF e/ou VEF1. A resposta ao BD pode tambm ser avaliada pela variao do valor absoluto do VEF1 em relao ao valor previsto, com o que se corrige para os dados antropom-

98 Provas de funo pulmonar tricos, e a resposta real fica independente do grau de obstruo basal: VEF1 ps-pr/ predito 100. A variao imediata significativa aps BD est presente em DVO se houver aumento de VEF1 igual ou superior a 200 mL e maior que 7%. Essa a forma preconizada pelo consenso brasileiro sobre espirometria. Em alguns pacientes pode haver variao significativa isolada de volume, caracterizada pelo aumento igual ou superior a 350 mL da CVF (adultos) aps o BD. A variao significativa aps BD seria consistente com a presena de limitao ao fluxo areo, mesmo que os valores basais estejam normais. Alguns consideram tal achado como expresso de hiper-reatividade brnquica ou de aumento do tnus broncomotor como variante da normalidade. Uma variao significativa aps BD com recuperao completa do fluxo areo caracterstica de asma. J uma variao significativa aps BD com recuperao incompleta do fluxo areo no exclui a possibilidade de melhora ainda mais significativa aps tratamento clnico adequado. A ausncia de variao imediata significativa no exclui resposta a mdio e longo prazos aps tratamento adequado.

Curva fluxo-volume inspiratria

O brao inspiratrio da ala fluxo-volume detecta alteraes espiromtricas (fluxos mximos) das vias centrais extratorcicas superiores (faringe, laringe e traquia extratorcica), submetidas s diferenas de presso entre a via area e a atmosfera circundante. Diante da obstruo nas vias areas superiores, os efeitos das variaes de presso nas manobras inspiratrias e expiratrias foradas dependem da rigidez ou da flexibilidade da leso obstrutiva. A forma das alas fluxo-volume inspiratria e expiratria permite, ento, classificar os pacientes com obstruo das vias areas superiores em trs categorias: (1) fixa, quando presente nos dois tempos respiratrios, isto , nos dois braos; (2) varivel intratorcica, quando somente presente na expirao; (3) varivel extratorcica, quando somente presente na inspirao. Na obstruo fixa, a ala fluxo-volume exibe plat nos ramos inspiratrio e expiratrio, com decrscimo proporcional dos fluxos. As leses neoplsicas da laringe, da traquia e dos brnquios fontes podem produzir alteraes na curva inspiratria. Igualmente, leses subglticas cicatriciais ps-entubao traqueal freqentemente produzem obstruo fixa (Figura 6.3).

Pico de fluxo expiratrio3,5

A monitorao isolada do pico de fluxo expiratrio (PFE) pode ser feita por meio de um medidor porttil muito utilizado para monitorar pacientes asmticos e sua res-

Pneumologia 99

Figura 6.3 Obstruo fixa por estenose subgltica ps-entubao traqueal.

posta ao tratamento. O paciente realiza uma inspirao mxima e ento faz uma expirao forada atravs do dispositivo, que precisa durar apenas de 1 a 2 segundos. Os medidores peditricos registram entre 60 e 400 L/min e os medidores adultos entre 100 e 850 L/min.6 So aparelhos portteis, de baixo custo, sem necessidade de fonte eltrica ou recurso humano especializado. Apresenta alta correlao com o VEF1 e est diretamente relacionado com a fora muscular, o volume pulmonar e a rea transversa das vias areas. Podemos fazer um perfil de variabilidade, com monitorao seriada durante 10 a 14 dias, em pacientes ambulatoriais. Variaes acima de 20% so consideradas significativas.

Variao do pico de fluxo: PFE mximo do dia PFE mnimo do dia/PFE mdio do dia.

100 Provas de funo pulmonar

Volumes pulmonares absolutos4,8

Na aplicao clnica das provas funcionais pulmonares, a determinao dos volumes pulmonares segue a da espirometria. Como a mensurao dos volumes absolutos mais complexa e demorada que a espirometria, alm do maior custo de seu equipamento, seu uso na prtica clnica tem sido mais limitado. A mensurao dos volumes pulmonares pode ser feita por pletismografia, por tcnicas de diluio de gases e por tcnicas radiolgicas. Considerando-se que o comportamento mecnico do pulmo baseia-se em suas propriedades elsticas e em seu volume, a mensurao dos volumes pulmonares oferece informaes que podem ser essenciais para a caracterizao do estado fisiopatolgico decorrente de anormalidades dos processos pulmonar-ventilatrios. A determinao dos volumes pulmonares estticos ou absolutos (CPT, CRF e VR) permite o diagnstico de estados de restrio e hiperinsuflao pulmonares e identificao dos mecanismos de alaponamento de ar. Restrio: entende-se como restrio pulmonar a reduo das CPT abaixo do limite inferior ao previsto. A CI est reduzida. Em casos avanados pode haver reduo da CRF e do VR. Hiperinsuflao: o aumento desproporcional dos volumes pulmonares (o aumento proporcional dos volumes pulmonares constitui variante da normalidade) em pacientes com limitao ao fluxo areo/DVO. Identifica-se pelo aumento da CPT ou da CRF (com aumento da relao CRF/CPT). O aumento da CRF costuma associar-se com a reduo da CI, resultando em respirao corrente mais prxima da CPT, com reduo da relao CI/CPT normal < 0,5. Alaponamento de ar (ou aprisionamento de ar): reteno de ar nos pulmes em processos obstrutivos. identificado pelo aumento do VR mesmo em ausncia de hiperinsuflao, com aumento da relao VR/CPT. A tomografia computadorizada de trax em expirao mxima pode demonstrar reas regionais de reduo da atenuao. o mecanismo do aumento da CRF (hiperinsuflao) pelo progressivo acmulo de ar durante a respirao corrente, exacerbado pelo exerccio (hiperinsuflao dinmica), devido impossibilidade de a expirao atingir zero de presso alveolar antes da inspirao seguinte (com o estabelecimento de presso positiva de final de expirao; forma intrnseca). Os processos obstrutivos comeam por baixo: o aumento percentual do VR geralmente maior do que o aumento da CRF, e essa costuma ter maior aumento que a CPT. Assim, podemos ter alaponamento de ar sem que haja, ainda, a hipersinsuflao. Na presena de aumento da CPT (hiperinsuflao), est implcito o mecanismo de alaponamento de ar.

Pneumologia 101

Indicaes para solicitao dos volumes pulmonares absolutos

Confirmao de diagnsticos de processos restritivos, de hiperinsuflao e de processos mistos; deteco de alaponamento areo e de hiperinsuflao dinmica; aumento de sensibilidade da variao para BD; normalizao da difuso pulmonar a volumes medidos e da condutncia das vias areas; mensurao do recolhimento elstico; deteco da resistncia ao fluxo areo (tcnica pletismogrfica) (Tabela 6.2).

Ventilao voluntria mxima3

A ventilao voluntria mxima o volume ventilado de forma mais profunda e freqente possvel por 12 a 15 segundos e referido em litros por minuto. Reflete todos os elementos envolvidos, como permeabilidade das vias areas, propriedades elsticas e fora muscular. Pode ser estimada pelo VEF1 em obstruo das vias areas. um procedimento espiromtrico pouco usado, pois desconfortvel para o paciente e no oferece contribuio especfica ao diagnstico. Ainda tem sido utilizado em avaliaes ps-operatrias e em distrbios neuromusculares.

Capacidade de difuso pulmonar3,9

A capacidade de difuso pulmonar um teste muito particular na avaliao funcional pulmonar, na medida que no tem anlogos. Os transtornos funcionais restritivos e obstrutivos podem ser suspeitados clinicamente e qualificados radiologicamente. O mesmo no ocorre com a capacidade de difuso pulmonar, que um teste nico, sem substitutos. A capacidade de difuso pulmonar medida pela taxa de transferncia de monxido de carbono (CO) do alvolo para os capilares em relao presso motriz do

Tabela 6.2 Intervalo da normalidade em relao ao padro previsto3,8

CPT CRF VR CRF/CPT VR/CPT 80-120% 70-130% 60-140% 0,4-0,55% 0,2-0,4%

102 Provas de funo pulmonar gs atravs das membranas alveolocapilares. A rea (e a espessura) da superfcie alveolocapilar e a taxa de hemoglobina so determinantes da capacidade de difuso. Os mtodos usados para a medida da capacidade de difuso so a respirao nica ou a respirao mltipla. O mtodo mais usado o de respirao nica de uma mistura de gases constitudos por hlio (He) e monxido de carbono (CO). O He avalia o volume alveolar em que ocorre a transferncia do CO. A mensurao da capacidade de difuso pulmonar tambm (ou mais apropriadamente) chamada de fator de transferncia para o CO (TCO). A reduo da capacidade de difuso forte indicadora de doena do parnquima pulmonar. A capacidade de difuso est comumente reduzida em DPOC com enfisema nas doenas vasculares pulmonares e nas doenas intersticiais pulmonares. As doenas apenas das vias areas, como asma de bronquite crnica, geralmente no afetam a capacidade de difuso. As hemorragias alveolares aumentam a captao de difuso. Os limites de normalidade para a capacidade de difuso esto entre 75 e 140% do previsto.

Presses respiratrias mximas3,10

A avaliao da fora dos msculos respiratrios pode ser efetivada por meio da medida das presses por eles geradas com o manovacumetro. A fora se exerce na inspirao, produzindo uma presso negativa (presso inspiratria mxima PImx), e na expirao, produzindo uma presso positiva (presso expiratria mxima PEmx). Como a distenso da fibra muscular influencia a fora, devemos sempre relacionla ao volume pulmonar no qual feita a aferio. A medida da PImx feita no nvel do VR (volume residual) e a da PEmx no nvel da CPT (capacidade pulmonar total). No momento do teste, o paciente esvazia o pulmo at o VR e, em seguida, faz um esforo inspiratrio mximo, que deve ser mantido cerca de um segundo (PImx). Na manobra da PEmx, o paciente inspira at a CPT, ento faz um esforo expiratrio mximo at o VR. So realizadas geralmente 3 a 5 manobras, considerando-se o maior valor, com uma variao inferior a 5%. No h consenso de quantas manobras inspiratrias devem ser feitas. Os valores previstos mais utilizados so os de Black e Hyatt,10 que estudaram 120 indivduos utilizando sexo e idade como variveis.3 Os valores de PImx ou PEmx superiores a 80 cmH2O permitem excluir fraqueza clinicamente importante. Os pacientes com PImx inferior a 25 cmH2O tm alto risco de desenvolver insuficincia ventilatria. Com o aumento dos volumes pulmonares, como no caso de hiperinsuflao, na asma e na DPOC, os msculos inspiratrios deslocam para baixo as curvas de estiramento-tenso reduzindo a gerao da presso inspiratria, da mesma forma que as disfunes diafragmticas reduzem a PImx. 3,10

Pneumologia 103 As indicaes para mensurao das presses compreendem: doenas do sistema nervoso central e perifrico, doenas musculares, patologias toracopulmonares e pacientes em terapia intensiva. Geralmente, tanto a PImx como a PEmx esto reduzidas nas doenas neuromusculares. Nas leses de coluna com frnico intacto, h reduo predominantemente da PEmx. Alm dessas indicaes, pacientes com uso prolongado de esterides podem desenvolver uma miopatia esqueltica e pacientes com doena intersticial, como sarcoidose, podem apresentar reduo da fora dos msculos inspiratrios, situaes em que seria valioso avaliar a fora muscular.

Oximetria de pulso3,11
A oximetria de pulso (SpO2), por ser um mtodo no-invasivo, tem constitudo uma boa alternativa para avaliar e monitorar a oxigenao por meio da determinao de saturao perifrica de oxignio. Avalia a proporo da hemoglobina oxigenada e expressa como uma porcentagem. Pode orientar-nos para a necessidade de efetuar uma gasometria, podendo ser utilizada na aferio do dbito de O2 nos doentes em oxigenoterapia ou, ainda, na avaliao da dessaturao com o exerccio.5 No doente grave, em agudizao, habitualmente utilizada para monitorar a evoluo e a resposta ao tratamento, assim como para detectar dessaturao. O oxmetro pode ser fixado no dedo, no lbulo da orelha ou em outro leito vascular. importante salientar que existem fatores tcnicos de erro: nem todos os oxmetros so igualmente confiveis e, para valores inferiores a 92%, a correlao com a saturao real arterial perde-se, fornecendo o oxmetro valores inferiores aos reais.5 As Figuras 6.4 a 6.9 ilustram exemplos de provas de funo pulmonar.

Lembretes

As provas de funo pulmonar no so exames de determinao de padres fisiopatolgico, no fazendo diagnsticos nosolgicos. A espirometria, associando as relaes volume-tempo e fluxo-volume, a prova central da avaliao funcional pulmonar. A determinao dos volumes pulmonares complementar, mas pode ser muito til, alm de ser o exame de confirmao dos estados restritivos e do mecanismo de alaponamento de ar. A determinao da capacidade de difuso pulmonar uma prova insubstituvel, sua reduo sugere envolvimento parenquimatoso da doenas pulmonares. Na curva fluxo-volume, o brao inspiratrio avalia o componente extratorcico das vias areas. A avaliao da fora muscular pela manovacuometria pode indicar a presena de doenas neuromusculares.

104 Provas de funo pulmonar

Figura 6.4 Homem, 59 anos, tabagista, 50 maos/ano, clnica de bronquite crnica, IMC 30. Limitao ao fluxo areo moderada, acentua a baixos volumes pulmonares, alaponamento areo. DVO moderada.

Figura 6.5 Homem, 68 anos, ex-tabagista, tosse produtiva, dispnia a mdios esforos, IMC 24. Limitao ao fluxo areo grave e hiperinsuflao grave. DVO grave com reduo grave da capacidade de difuso, compatvel com enfisema pulmonar.

Pneumologia 105

106 Provas de funo pulmonar

Figura 6.6 Homem, 65 anos, fibrose pulmonar idioptica, IMC 27. Restrio pulmonar moderada, reduo grave da capacidade de difuso pulmonar, fluxo areo acima dos limites previstos. CI = capacidade inspiratria.

Figura 6.7 Mulher, 32 anos, fibrose cstica, IMC 23. DVO grave com reduo da capacidade vital forada. Nota-se grande limitao dos fluxos areos terminais. Ausncia de variao ao BD. Pode haver processo restritivo associado.

Pneumologia 107

108 Provas de funo pulmonar

Figura 6.8 Mulher, 33 anos, com esclerodermia, CREST e hipertenso arterial pulmonar. Restrio pulmonar de moderada a grave, reduo grave da capacidade e difuso, fluxo areo aumentado. O VR e a CRF esto nos limites da normalidade, o que aumentou as relaes VR/CPT e CRF/CPT pela reduo da CPT (no confundir com alaponamento de ar, que no est ocorrendo).

Figura 6.9 Mulher, 63 anos, tabagista, 45 maos/ano, antecedentes de asma, clnica de bronquite crnica. Limitao ao fluxo areo com CVL, hiperinsuflao moderada, variao significativa de fluxo e volume ao BD, com recuperao incompleta de volumes. DCO no medida. DVO moderado.

Pneumologia 109

110 Provas de funo pulmonar

Referncias
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Captulo 7

Exame de escarro
Rogrio Gastal Xavier Denise Rossato Silva Dbora Chaves da Silva Carla Tatiana Martins de Oliveira

Introduo
O exame de escarro utilizado desde o final do sculo XIX, quando Robert Koch identificou o bacilo cido-lcool-resistente para o diagnstico microscpico da tuberculose, tornando-se um marco da moderna semiologia mdica. Busca-se analisar no escarro o agente etiolgico e o impacto patolgico determinado pela doena, por meio de suas alteraes no indivduo, desde a comprovao do agente infectante at a elucidao dos elementos celulares e mediadores inflamatrios presentes que podero levar ao diagnstico do paciente.1

Indicaes
As principais aplicaes clnicas do exame do escarro so para o diagnstico de infeces respiratrias, destacando-se entre as agudas as pneumonias bacterianas comunitrias ou hospitalares e, nas infeces crnicas, a tuberculose. Outras patologias no to comuns tambm podem ser diagnosticadas pelo escarro, como as micobacterioses atpicas, as micoses profundas (como paracoccidioidomicose, criptococose e histoplasmose e as infeces por Pneumocystis jiroveci e citomegalovrus). Devemos estar atentos pesquisa de agentes ainda menos comuns, como as larvas do Strongyloides stercoralis, Rhodococcus sp. ou por adiaspiromicose, em pacientes com insuficincia respiratria, em ventilao mecnica, no centro de tratamento intensivo. A pesquisa de agentes virais, por meio de exame direto ou de cultura, apresenta normalmente maior dificuldade pelas exigncias laboratoriais, recaindo o diagnstico em testes para antgenos sricos. O exame citopatolgico de escarro faz

112 Exame de escarro parte de nossa rotina pneumolgica, ainda que o diagnstico precoce para o cncer de pulmo permanea como um desafio a ser alcanado. As alteraes citolgicas inflamatrias, pela simples contagem semiquantitativa de polimorfonucleares neutrfilos e eosinfilos, tm se mostrado cada vez mais teis no monitoramento de pacientes com asma, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e doenas difusas pulmonares. Nos portadores de fibrose cstica, o exame de escarro peridico permite conduzir mais apropriadamente antibioticoterapia sistmica que necessitam receber.2,3

Mtodos de coleta
O mtodo usual para obter-se escarro pela coleta espontnea, denominado escarro espontneo (EE), coletado em frasco estril, estando o paciente em jejum para evitar contaminao alimentar. aconselhvel que se faa mais de uma amostra, sendo, de rotina, colhidas trs amostras para o diagnstico da tuberculose. sempre importante descartar a contaminao salivar, freqentemente fcil de distinguir. Porm, nos pacientes com DPOC ou naqueles com cncer de pulmo, poder haver maior dificuldade na distino com o muco respiratrio. Nos pacientes sem escarro, possvel a provocao de secrees respiratrias inferiores mediante mtodo indutor, tambm denominado escarro induzido (EI). Esse mtodo ganhou importncia para a identificao do Pneumocystis jiroveci. Dessa experincia, foi estendido para a pesquisa do bacilo lcool-cido-resistente com sucesso.4 Emprega-se um nebulizador ultra-snico (Evolusonic 1000BR, Icel, Brasil, ou DeVilbiss-Sunrise Medical, EUA) com uma soluo de NaCl a 4,5%. Essa aplicao pode ser repetida minutos aps a verificao espiromtrica se no houver queda maior que 20% do VEF1. Alm de broncoconstrio, deve haver a preocupao de isolamento do ambiente de coleta para evitar a possibilidade de contgio aos circunstantes.5 O resultado diagnstico do EI tem sido comparado com os resultados obtidos mediante a coleta por broncoscopia flexvel para o lavado broncoalveolar, considerado o padro-ouro (Figura 7.1). Pode ser aplicado em diversas circunstncias, especialmente para o diagnstico da tuberculose. Como a broncoscopia um mtodo semi-invasivo e de maior custo, tem sido enfatizado que resultados similares ou at mesmo superiores podem ser obtidos com o EI. Entretanto, mais importante esgotar todas as possibilidades oferecidas pelos mtodos disponveis, partindo sempre do mais simples para o mais complexo. Nunca demais destacar que para a obteno de um diagnstico confivel, otimizando a sensibilidade e especificidade de cada mtodo, so fundamentais as orientaes quanto: (1) ao modo de coleta; (2) disponibilidade das tcnicas laboratoriais recomendadas; (3) ao informe ao profissional no laboratrio da suspeita clnica no caso em exame; (4) ao conhecimento da prevalncia para a doena na populao examinada, pois doenas menos freqentes so mal diagnosticadas.3

Pneumologia 113

Figura 7.1 Mtodo do escarro induzido.

Caractersticas fsicas
A inspeo do escarro importante no somente no laboratrio, onde colocado sobre uma placa de Petri para ser observado sob iluminao intensa. beira do leito, na escarradeira, a simples observao permite registrar dados relativos cor, ao volume, viscosidade e ao odor. O escarro naturalmente incolor, resultante da secreo de muco hialino pelas clulas bronquiais mucosas, serosas e caliciformes, formando o tapete mucociliar que recobre o epitlio bronquial, sendo dirigido por meio do movimento dos clios fenda gltica. No adulto, cerca de 100 mL de muco so formados por dia pelas vias areas inferiores, sendo removidos pela deglutio e evaporao. Com o aumento da secreo, como na bronquite crnica, forma-se o

114 Exame de escarro escarro, tornando a tosse produtiva. Na superfcie da mucosa brnquica ou sob ela situam-se as clulas inflamatrias e os macrfagos, contendo imunoglobulinas, opsoninas e citocinas capazes de completar os mecanismos de defesa. Esses elementos se traduzem na apresentao do escarro a ser examinado. Normalmente, abrangem pequenas bolhas de ar e macrfagos contendo pigmento antractico no encontrados na secreo das vias areas superiores.6,7

Escarro mucide
Caracterstico das doenas das vias areas inferiores na ausncia de infeco, como na asma e na DPOC com predomnio de bronquite simples. O muco incolor e viscoso, podendo formar longos fios. Em outras condies, pode haver o aspecto cristalino de gua de rocha, como visto pela ruptura de cisto hidtico pelo Echinococcus granulosus, ou extremamente abundante e espumoso no carcinoma de clulas alveolares.

Escarro mucopurulento
Geralmente, traduz infeco pelo aumento do contedo celular de polimorfonucleares neutrfilos. O aspecto purulento mais liquefeito est ligado ao contedo de picitos, em leses necrticas, como nas pneumonias necrosantes e no abscesso pulmonar. O aspecto amarelo-esverdeado referido pela reteno de secrees nos pacientes com pansinusite e bronquiectasias. Porm, em presena de eosinofilia, pode ter a cor amarela-limo ou aperolada, como na asma e na aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA). Nessas condies, no incomum visualizar-se moldes brnquicos cilndricos ou com esboo das ramificaes bronquiais. Na ABPA, os moldes tm cor marrom ou acastanhada escura pela colonizao fngica (Figura 7.2). De forma semelhante aos crescimentos presenciados das colnias nas placas de Petri, na pneumonia estafiloccica a cor do escarro amarelo-enxofre ou ureo. Nos portadores de fibrose cstica, com bronquiectasias infectadas por Pseudomonas ou Cepacea sp., verde-abacate. O odor, no abscesso de pulmo, causado por germes anaerbios, caracteristicamente ftido ou ptrido; nas infeces por gram-negativos, especialmente pela Pseudomonas sp., amoniacal.

Escarro hemtico
A presena de sangue no escarro freqentemente acompanha as bronquites agudas com denudao do epitlio brnquico, pela infeco estreptoccica ou pelo Haemophilus influenzae, e ainda nas pneumonias necrosantes, como a caracteristicamente causada pela Klebsiella pneumoniae nos alcoolistas. As colnias de Serratia sp. seriam capazes de emprestar a cor avermelhada ao escarro. Pode ser indicativo de embolia pelo infarto pulmonar ou de cncer de pulmo, este na ocorrncia de

Pneumologia 115

Figura 7.2 Moldes brnquicos (A e B). Colnias do Aspergillus fumigatus identificadas na cultura do escarro (C).

escarros repetidos, com estrias sangneas e modificao do carter da tosse, inicialmente induzida pelo tabagismo.

Caractersticas laboratoriais
O processo para obter rendimento do exame do escarro inicia-se antes da chegada da amostra ao laboratrio. A amostra deve ser corretamente coletada, evitando-se contaminaes com a saliva ou muco da gota ps-nasal, dando-se instrues ao paciente de no escovar os dentes, fungar ou cuspir no frasco de coleta, e deve fazer o enxge da boca, alm de estar previamente em jejum. A obteno da amostra dever ser acompanhada de esforo de tosse para a expulso do material das vias areas inferiores. No deve haver demora entre a coleta e a transferncia ao laboratrio. Nem sempre deve-se colocar no refrigerador para conservao, pois pode causar inibio de crescimento. Os principais mtodos laboratoriais para o exame de escarro so: bacterioscpico, bacteriolgico, pesquisa de BAAR e de cultura para micobactrias, pesquisa direta e cultural de fungos ou exame micolgico, pesquisa de ovos e larvas de helmintos, pesquisa de incluses virais, exame citopatolgico e citolgico diferencial semiquantitativo. sempre importante que o mdico, ao solicitar o exame, indique quais as suspeitas clnicas mais provveis, permitindo ao laboratorista explorar melhor as tcnicas disponveis para confirmar ou no as hipteses diagnsticas formuladas.

116 Exame de escarro

Exame bacterioscpico e bacteriolgico

Embora na maioria dos pacientes a infeco respiratria deva ser tratada empiricamente, como consta nas publicaes de orientao Diretriz para Pneumonias Adquiridas na Comunidade (2004),2 II Consenso Brasileiro sobre Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (2004)8 e, mais recentemente, Diretrizes Brasileiras para Tratamento das Pneumonias Adquiridas no Hospital e das Associadas Ventilao Mecnica (2007)9 , amostras de escarro devem ser enviadas para bacterioscopia pelo mtodo de Gram e para cultura em todos os casos de pacientes internados capazes de expectorar material purulento na ausncia de antibitico prvio ou que, tendo sido tratados, no apresentaram melhora. Centros habilitados tm capacidade para realizar acompanhamentos de vigilcia epidemiolgica, incluindo a deteco de resistncia ao pneumococo. As limitaes so que nem todos os pacientes tm expectorao, a interpretao dependente do observador; os patgenos atpicos, como o Mycoplasma pneumoniae e a Legionela pneumophila, no podem ser vistos ao exame direto; a sensibilidade para o pneumococo no alta, bem como o impacto clnico pequeno, e as culturas de escarro s devem ser valorizadas se h correlao com o patgeno predominante identificado ao Gram. Na tcnica do exame, as reas de maior purulncia devem ser selecionadas e processadas para cultivo somente as amostras que ao exame direto mostram menos de 10 clulas epiteliais e mais de 25 polimorfos nucleares (PMNs) em campo de pequeno aumento (100 vezes). A presena de mais de 10 diplococos gram-positivos por campo tem especificidade de 85 a 90% para o diagnstico de pneumonia pneumoccica. A identificao de Klebsiella sp. no escarro pode apenas evidenciar a contaminao da cavidade oral na vigncia de antibioticoterapia com penicilina. Porm, esse encontro em portador de pneumonia grave com formao de abscesso, ou de mltiplos pequenos abscessos, indica a Klebsiella sp. como o provvel patgeno isolado ou em associao a anaerbios. Estes so de cultivo mais dificil, como o hemfilo, mais prevalente na infncia e nos pacientes com DPOC. Portanto, os achados no Gram de escarro so da mxima importncia para definir o diagnstico e o tratamento inicial. Os cocos gram-positivos em aglomerados podem ser identificados como estafilococos produtores de penicilinase com relativa rapidez nas culturas. Os bacilos gram-negativos, mais comuns nas infeces hospitalares, so identificveis ao exame direto e cultural, sendo prudente acompanh-los em mais de uma amostra de escarro (Caso clnico 1), como nos casos de Stenotrophomonas maltophilia. Devem ser monitorados pela contaminao em nebulizadores, cateteres e outros instrumentos mdicos.10 Os testes de sensibilidade, embora no absolutos, por tratarem-se de procedimentos in vitro, continuam sendo muito usados na anlise crtica dos resultados das culturas, por demonstrar a seleo no cultivo, e tm permitido o acompanhamento da prevalncia de novos germes resistentes no trabalho das comisses de infeco em hospitais tercirios. Dispor das informaes locais, alm dos conhecimentos de praxe nos textos publicados, um precioso armamento no combate eficiente s infeces bacterianas.

Pneumologia 117 No caso particular do paciente com fibrose cstica, a anlise bacteriolgica repetida do escarro permite detectar o aparecimento de novas populaes bacterianas com resistncia (Caso clnico 2). Atualmente, a heterogeneidade desses germes resistentes pode ser acompanhada pela anlise do DNA, para melhor estabelecimento da conduta teraputica em uma dada populao, como a da fibrose cstica.11

Pesquisa de BAAR e de cultura para micobactrias

A baciloscopia do escarro pelo mtodo de Ziehl-Neelsen o principal instrumento para o diagnstico da tuberculose em sade pblica, com especificidade prxima a 100%. Quanto sensibilidade, deixa a desejar, situando-se entre 60 a 85% dos casos. Deve-se considerar que a diferena nas apresentaes entre os casos novos poder influir na acurcia global do exame, como na tuberculose extrapulmonar, ou pela menor proporo de bacilos em alguns co-infectados pelo HIV/AIDS. O emprego do escarro induzido (EI), em trs amostras repetidas, elevou a acurcia global do exame de 64% ao escarro espontneo para 81, 91 e 98%, respectivamente,5 sendo o mtodo de escolha para pases em desenvolvimento.12 Outras tcnicas para exame direto, de relativa simplicidade, como a microscopia de fluorescncia com rodamina-auramina, podem ser empregadas. Os exames culturais necessitam entre quatro a seis semanas no meio slido de Lwenstein-Jensen. Resultados de cultivo mais rpidos so obtidos empregando-se Agar ou meio lquido de Middlebrook. Mais recentemente, pelo mtodo TK Medium, que utiliza mltiplos corantes como indicadores de crescimento rpido para o M. tuberculosis, o tempo seria inferior a duas semanas. Atualmente, os ensaios de amplificao do cido nuclico que identificam a seqncia gnica para o M. tuberculosis, denominado PCR (de polymerase chain reaction), seriam o mtodo mais sensvel em vrios tipos de espcimes, incluindo o escarro, alcanando sensibilidade de 80% e com especificidade prxima a 100%, porm ainda tm alto custo. Sondas especficas para amostras positivas e negativas de escarro teriam melhor custo-efetividade.13 As micobactrias atpicas, tambm denominadas MOTT (de Mycobacteria other than tuberculosis), pela pesquisa de BAAR positiva podem ser confundidas com tuberculose, pela apresentao clnico-radiolgica semelhante, e tratar-se de Mycobacterium-avium-intracellulare, de maior prevalncia em idosos com alteraes crnicas do parnquima pulmonar, portadores de fibrose cstica e indivduos em uso de imunossupressores ou portadores de HIV/AIDS.14

Pesquisa direta e cultural para fungos

Segundo a classificao de Riddell,15 as micoses pulmonares podem ser dividas em: (1) infeces devidas a actinomicetos, (2) infeces devidas a leveduras o levedurassmile: candidase e criptococose, (3) infeces devidas a fungos filamentosos: aspergilose e mucormitose, (4) infeces devidas a fungos dimrficos.

118 Exame de escarro Entre as infeces devidas a actinomicetos, microrganismos filamentosos das dimenses de bactrias, destacam-se a actinomicose e a nocardiose. A actinomicose apresenta-se em pacientes oriundos da zona rural, em contato com o solo, desenvolvendo doena periodontal, pneumonia, abscesso pulmonar e empiema, por vezes registrando-se trajetos fistulosos chamados empiemas de necessidades. A pesquisa do gro actinomictico no escarro e outros materiais contendo pus faz o diagnstico microscpico direto. A nocardiose mais comum em pacientes diabticos ou imunossuprimidos com leso pulmonar escavada. Entretanto, na ausncia de material muito purulento, difcil caracterizar os actinomicetos e, na suspeita, os pacientes so tratados com penicilina e sulfametoxazol-trimetoprim, empiricamente, at o desaparecimento das leses. Nas infeces devido a leveduras ou leveduras-smile, a cndida pode estar presente como contaminante nas vias areas inferiores, em estreito contato com a colonizao da orofaringe e do esfago. As leses broncopulmonares devidas candidase so incomuns, exceto em imunossuprimidos graves, sendo necessria a confirmao na urina e no sangue, alm do escarro. O criptococo raramente comensal, mostrando-se patognico em condies de inalao macia em indivduos imunocompetentes, visto em criadores de pombos ou trabalhadores de silos e galpes contendo dejetos dessas aves. facilmente identificvel no escarro s coloraes de rotina pelo seu amplo e denso halo pericelular. Nos portadores de HIV/AIDS, o Criptococcus neoformans freqentemente isolado com o Pneumocystis jiroveci, o M. tuberculosis e o MOTT. Em infeces devidas a fungos filamentosos, as colonizaes pelo Aspergillus fumigatus e A. niger esto presentes em indivduos com leses pulmonares preexistentes, como cavidades ou bronquiectasias, causando a denominada bola fngica. Alm do simples achado do fungo no escarro ou lavado broncoalveolar, faz-se o diagnstico pela confirmao na pesquisa das precipitinas sricas especficas. Na imunossupresso com neutropenia, usual a suspeita de aspergilose, como vista em portadores de leucemia mielide crnica, sendo recomendada a confirmao por bipsia pulmonar transbrnquica, via broncoscopia flexvel. Nos pacientes com aspergilose broncopulmonar alrgica, outra condio de carter imune, alm da identificao no escarro de imunoglobulinas especficas sintetizadas em valores altos no soro, confirma o diagnstico. As colnias de Aspergillus sp. podem ser identificadas em pacientes usurios crnicos de suportes ventilatrios no-invasivos, que passam a apresentar quadro febril e escarro com moldes brnquicos de cor marron-escura, havendo sido constatada a contaminao dos filtros do equipamento por m-higienizao. A suspeita clnica de mucormicose geralmente feita em pacientes diabticos ou imunossuprimidos, com blocos consolidativos ou escavaes pulmonares, podendo ser confirmada ao escarro ou bipsia. Entre as infeces devidas a fungos dimrficos esto a paracoccidioidomicose, a histoplasmose, a coccidioidomicose, a esporotricose e outras mais raras, como a adiaspiromicose. Esta ltima causa infiltrados pulmonares persistentes em pacientes nos centros de tratamento intensivo, como em um surto registrado na Universidade

Pneumologia 119 de So Paulo com esporos do Chrysosporium parvum ou C. parvum var. crescens. O Paracoccidioides brasiliensis tem o aspecto tpico de roda de leme, facilmente diagnosticvel pela preparao direta do escarro, entre lmina e lamnula, sem fixao ou colorao, em fundo escuro obtido pelo rebaixamento do condensador de microscpio. O Histoplasma capsulatum, o Cocccidioides immitis e o Sporotrichum schenki, como as leveduras, so facilmente identificveis nas preparaes microscpicas com corantes usuais, sendo confirmados prata-metenamina de Groccott. Entretanto, assim como o Pneumocystis jiroveci, mais recentemente classificado de fungo, no so de fcil cultivo. Os fungos pulmonares tambm podem ser diagnosticados ao PCR.1,3

Pesquisa de ovos e larvas de helmintos

Raramente so feitas solicitaes para exame parasitolgico no escarro. Entretanto, nos pacientes com suspeita de pneumonia eosinoflica em presena de infiltraes pulmonares fugazes e repetitivas, que caracterizam a sndrome de Leffler, ou ainda de SARA (sndrome da angstia respiratria do adulto) associada imunodepresso no painel de exames solicitados no escarro e nas secrees pulmonares necessria a pesquisa de ovos e larvas de helmintos, em especial para o Strongyloides stercoralis. A tcnica simples, podendo ser aplicada ao lavado broncoalveolar.1 Em pacientes sem expectorao, conhecido o mtodo de fazer o paciente engolir um cordel. Aps a retirada, feita a identificao de larvas e ovos de helmintos ao exame parasitolgico do cordel.

Exame citopatolgico e citolgico diferencial de escarro

Pelo exame citopatolgico do escarro, em trs amostras, possvel diagnosticar entre 60 a 75% dos pacientes com neoplasias centrais devidas ao cncer de pulmo, com especificidade maior que 95%. Os poucos casos de falsa positividade devem-se a neoplasias de orofaringe e esfago, ao efeito da radioterapia no trax e, mais raramente, a leses benignas, sendo citadas a paracoccidioidomicose devida a atipias de paraceratose, displasia na fibrose intersticial difusa e a gigantcitos presentes na tuberculose, em outras granulomatoses e mais raramente no sarampo. Nas neoplasias perifricas, a sensibilidade cai a um tero dos casos. Aps a avaliao citopatolgica do escarro, a investigao complementar pela broncoscopia flexvel, descrita no fluxograma (Figura 7.3), permite elevar a acurcia diagnstica para 92% dos casos nas neoplasias centrais e 42,4% das neoplasias perifricas.16 Entretanto, estudos multicntricos para a deteco precoce do cncer de pulmo esto sendo replanejados aps a falncia em mudar o prognstico dos pacientes dos estudos anteriores, h cerca de duas dcadas. A sobrevida em 5 anos poderia alcanar 70% dos pacientes em estdio I, excedendo a 90% no estdio Ia. Em portadores de carcinoma escamoso, a evoluo displasia leve a grave tomaria 3 a 4 anos, a displasia

120 Exame de escarro

Figura 7.3 Algoritmo diagnstico das neoplasias pulmonares.

grave a carcinoma in situ cerca de 6 meses, e o carcinoma in situ a invasivo 2 a 10 anos, demonstrando a premncia do diagnstico em estdio pr-clnico.17,18 A asma est geralmente associada eosinofilia no escarro.19 Cerca de 80% dos indivduos testados com resposta significativa aos corticosterides e 50% dos usurios crnicos de corticosterides apresentam contagens de eosinfilos superiores normalidade. A identificao de eosinofilia para o diagnstico da asma tem maior acurcia que a medida do fluxo instantneo mximo. A resposta aos corticosterides inalatrios no se apresenta adequada nos asmticos com contagens de eosinfilos menores que 3%. A asma ocupacional tambm est associada ao aumento da eosinofilia no escarro. No escarro do paciente asmtico descrevem-se os cristais de

Pneumologia 121 Charcot, corados pela eosina, e as espirais de Curchmann, pela precipitao de mucoprotenas. Alm do exame citolgico, uma anlise similar feita na fase fluida do escarro em busca de mediadores inflamatrios, correlacionando as citocinas, a histamina e a protena eosinoflica catinica. Pelo escarro induzido em pacientes com DPOC, demonstra-se neutrofilia intensa; a contagem dos PMN neutrfilos proporcional queda do VEF1 e resposta aos corticosterides tpicos.5, 19 A pesquisa de incluses virais no escarro pode ser informativa. Tais incluses podem ser intranucleares eosinoflicas, dispostas simetricamente em indivduos com bronquite herptica. Tambm podem ser encontrados corpsculos de incluso basoflicos e, mais raramente, eosinoflicos no ncleo e no citoplasma afetados pelo citomegalovrus.7

Lembretes

O mtodo utilizado com maior freqncia para a obteno do escarro denominado escarro espontneo (EE). No entanto, em pacientes sem escarro o mtodo utilizado consiste em provocar secrees respiratrias inferiores, sendo denominado escarro induzido (EI). Para o exame de escarro, os principais mtodos laboratoriais so: bacterioscpico, bacteriolgico, pesquisa de BAAR e de cultura para micobactrias, pesquisa direta e cultural de fungos ou exame micolgico, pesquisa de ovos de larvas de helmintos, pesquisa de incluses virais, exame citopatolgico diferencial semiquantitativo. As principais aplicaes clnicas do exame de escarro so para o diagnstico de infeces respiratrias, em especial as pneumonias bacterianas (tanto as comunitrias quanto as hospitalares) e a tuberculose. importante lembrar que patologias no to comuns tambm podem ser diagnosticadas pelo exame de escarro, como as micoses profundas e as micobactrias atpicas. Tambm possvel investigar a presena de agentes como larvas do Strongyloides stercoralis e Rhodocus sp. Na pgina a seguir, so apresentados casos clnicos referentes ao assunto aqui abordado.

122 Exame de escarro

Casos clnicos
Caso 1
I.S.S., 63 anos, sexo feminino, diagnstico de DPOC com exacerbao infecciosa. Na chegada ao atendimento de emergncia foi coletado escarro e iniciado tratamento com doxiciclina monoidratada. Devido piora clnica aps dois dias de tratamento, optou-se por trocar o esquema de tratamento para amoxicilina com clavulanato. Aps trs dias da coleta, o exame bacteriolgico indicou presena de colnias saprfitas. A paciente apresentou melhora do quadro febril e do escarro, porm no 7o dia reiniciou com quadro febril e piora clnica, por isso o escarro foi coletado novamente, na vigncia de antibioticoterapia. Aps dois dias, houve crescimento de Stenotrophomonas maltophilia sensvel sulfametoxazol e trimetoprim, ento foi realizada troca antibitica. A paciente recebeu alta com orientao de terminar o tratamento em seu domiclio.

Perguntas
1. absolutamente necessrio coletar escarro em pacientes com exacerbao da DPOC logo que chegam emergncia, antes de iniciar o uso de antibitico? 2. O achado de Stenotrophomonas maltophilia comum em pacientes com exacerbao da DPOC?

Respostas
1. No. O exame do escarro ser necessrio nos pacientes que no responderem ao tratamento emprico inicialmente institudo e nos que receberam curso recente de antibitico. 2. No. As bactrias mais comumente encontradas so Haemophilus influenza e Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Entretanto, pacientes com grave alterao da funo pulmonar (VEF1 < 50%), com exacerbao grave, especialmente se houver necessidade de ventilao mecnica e internao prolongada, apresentam alta taxa de infeco por Pseudomonas e Stenotrophomonas.

Pneumologia 123

Caso 2
M.G., 22 anos, sexo masculino, com diagnstico de fibrose cstica desde os 2 anos de idade, apresenta bronquiectasias bilaterais com infeco crnica por Pseudomonas aeruginosa e Burkholderia cepacea. Paciente foi internado por exacerbao infecciosa e com a orientao de antibiogramas anteriores, com os germes supracitados, foi iniciado tratamento intravenoso com piperacilina e tazobactam em associao ciprofloxacina oral. Como o paciente manteve escarro purulento, com melhora discreta do quadro clnico, foi coletada amostra de escarro na vigncia de antibioticoterapia. O novo antibiograma indicou resistncia dos germes piperacilina e tazobactam, ento trocou-se o esquema antibitico para meropenem e foi mantida a ciprofloxacina. Desse modo, o paciente apresentou melhora clnica, sem febre, com reduo do volume e purulncia do escarro e recebeu alta hospitalar aps 14 dias de tratamento.

Perguntas
1. Por que se tem preferido usar o termo infeco crnica em vez de lugar de colonizao? 2. Por que o tratamento antibitico deve ser prolongado no quadro de fibrose cstica?

Respostas
1. Porque algumas bactrias, especialmente a Pseudomonas aeruginosa e a Burkholderia cepacea, causam dano s vias areas, mesmo nos perodos em que no h exacerbaes agudas. Os pacientes com infeco crnica causada por essas bactrias apresentam declnio acentuado da funo pulmonar e menor sobrevida. 2. O uso de antibiticos no tratamento da fibrose cstica deve ser prolongado por pelo menos trs a quatro semanas, alm de serem necessrias doses maiores dos antibiticos em uso. Isso ocorre devido farmacocintica alterada nesses pacientes; o volume de distribuio dos antibiticos aumentado, as concentraes plasmticas e a vida mdia esto diminudos devido ao aumento da eliminao renal e por perdas pelas secrees respiratrias.

124 Exame de escarro

Referncias
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Pneumologia 125
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Captulo 8

Teste tuberculnico
Christiano Perin

Introduo
O teste tuberculnico (TT), avaliado por meio da tcnica de Mantoux (Reao de Mantoux), um exame considerado auxiliar no diagnstico da tuberculose. O TT positivo, isoladamente, indica apenas infeco prvia pelo Mycobacterium sp. e no suficiente para o diagnstico da tuberculose-doena.1-4 O TT um teste cutneo em que uma pequena quantidade de protenas purificadas derivadas (purified protein derivative PPD) dos bacilos da tuberculose (tuberculina) injetada via intradrmica. Nos indivduos j expostos ao Mycobacterium sp., a tuberculina injetada promove o recrutamento de linfcitos T CD4 e CD8 previamente sensibilizados e de macrfagos, os quais originaro uma reao de hipersensibilidade celular tardia no local da aplicao da injeo.5 Em reas onde a vacinao BCG (Bacilo de Calmette-Guerin) feita rotineiramente (como no Brasil), sua interpretao pode ser prejudicada. Seu valor maior em pessoas no-vacinadas com BCG ou naquelas vacinadas h longa data, j que a memria linfocitria diminui com o tempo.4,6,7

Modo de aplicao
A tcnica mais utilizada (chamada tcnica de Mantoux) consiste na injeo intradrmica de 0,1 mL (2 UT) de soluo de tuberculina (no Brasil usa-se o PPD-RT23) por meio de agulha e seringa. A rea mais apropriada o tero mdio da face anterior do antebrao, de preferncia o esquerdo. A injeo deve ser realizada na camada mais superficial da pele (intradrmica). Quando a injeo realizada corretamente, h a formao de uma pequena ppula plida com aproximadamente 10 mm de largura, com aspecto de casca de laranja e que se mantm endurecida por cerca de dez minutos (Figura 8.1).2,3

128 Teste tuberculnico

Figura 8.1 Injeo intradrmica da tuberculina.5

A tcnica de aplicao e o material utilizado so padronizados pela Organizao Mundial da Sade (OMS). O teste dever ser aplicado apenas por profissionais da rea da sade com treinamento especfico na aplicao e leitura de TT.

Leitura do teste
A leitura do teste tuberculnico deve ser realizada de 72 a 96 horas aps a aplicao. A reao positiva observada quando h uma infiltrao nodular, plana e endurecida (ppula), acompanhada de uma rea de hiperemia de extenso mais ou menos delimitada. Deve-se medir o maior dimetro transverso da rea de endurao (ppula) com uma rgua milimetrada. A rea de hiperemia circunjacente no deve ser medida, mede-se apenas o tamanho da ppula (Figura 8.2); geralmente, a endurao impede que os dedos indicador e polegar se toquem na prega formada para avaliao da

Figura 8.2 TT reator forte a rea de endurao delimitada por dois pequenos traos.5

Pneumologia 129 reao. O paciente reator forte pode ainda apresentar a chamada reao flictenular, crivada de pequenas bolhas e pstulas (Figura 8.3). Essa reao, em geral, associase presena de tuberculose ativa e deve ser relatada.2,3 O resultado, registrado em milmetros, classificado na Tabela 8.1.

Figura 8.3 Reao flictenular injeo intradrmica de tuberculina.5

Tabela 8.1 Leitura do teste tuberculnico

Dimetro 0-4 mm Resultado No-reator Interpretao Indivduo no infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida. Indivduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou outras micobactrias. Indivduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou no, e indivduos vacinados com BCG, sobretudo se h menos de dois anos.

5-9 mm

Reator fraco

10 mm ou mais

Reator forte

Essa classificao somente vlida para pacientes com sorologia negativa para o HIV. As pessoas infectadas pelo HIV so consideradas co-infectadas pelo bacilo da tuberculose desde que apresentem TT com endurao igual ou superior a 5 mm.1

Efeito booster
O efeito booster (de reforo) pode ocorrer quando o TT aplicado seqencialmente em mais de uma oportunidade, principalmente em pessoas acima dos 60 anos ou com algum tipo de imunossupresso, e consiste na converso de um TT inicialmente negativo em positivo aps uma segunda aplicao. Acredita-se que o efeito booster seja decorrente de uma memria imunolgica retardada, como se a sensibilidade a

130 Teste tuberculnico micobactrias latentes tivesse sido restaurada pelo estmulo antignico gerado pelo teste inicial. Um TT feito em duas etapas pode identificar o fenmeno booster, isto , se o primeiro teste negativo, recomenda-se que seja repetido uma a duas semanas aps. Se o segundo teste tambm for negativo, a pessoa ser considerada no-infectada ou anrgica. Se o resultado do segundo teste for positivo, ou seja, houver um aumento de 6 mm em relao ao teste inicial e ultrapassar 10 mm de endurao, essa reao ser atribuda ao efeito booster e a pessoa ser considerada infectada.2

Contra-indicaes
O TT no deve ser realizado nas seguintes situaes:3

Pessoas que j tenham apresentado uma grande reao ao TT no passado (flictnulas, necrose, etc.) Grandes queimados ou indivduos com eczema extenso Pacientes com infeco viral grave ou que tenham recebido alguma vacina de vrus vivo h menos de um ms

No so consideradas contra-indicaes ao TT as seguintes situaes:

Pessoas vacinadas recentemente com vacinas de vrus mortos Gravidez

Causas de resultados falso-negativos1,2,5

Doenas imunodepressoras, como AIDS, neoplasias, sarcoidose e doenas linfoproliferativas Tratamentos com corticosterides sistmicos ou drogas citotxicas Idade avanada (acima de 65 anos) ou crianas com menos de dois anos de idade Gravidez Desnutrio Vacinao com vrus vivos h menos de um ms M execuo tcnica

Causas de resultados falso-positivos1,2,5

Vacinao prvia pelo BCG Infeco por micobactrias no-tuberculosas (menos de 5% de todas as reaes superiores a 10 mm) Erro de aplicao ou leitura do teste

Pneumologia 131

Nas populaes onde a prevalncia de tuberculose elevada, mais provvel que o TT positivo corresponda a uma infeco tuberculosa do que a um falso-positivo.

Utilidade clnica
Sabe-se que cerca de 70 a 80% dos portadores de tuberculose pulmonar em atividade apresentam TT com mais que 10 mm de endurao. Esse percentual reduz para aproximadamente 30% nas pessoas imunocomprometidas. Dessa forma, o TT possui importantes limitaes para o seu uso na deciso diagnstica, em particular nas reas de elevada prevalncia de infeco pela tuberculose (como no Brasil, onde a taxa de TT positivo oscila entre 25 e 55%) e nos locais de significativa taxa de coinfeco tuberculose/HIV, onde aumenta a probabilidade de resultado falso-negativo.1,4,6,8 As indicaes atuais do TT, no nosso meio, so as seguintes.1,5,6,8

Como mtodo auxiliar no diagnstico de tuberculose em atividade

O TT indica apenas infeco pelo Mycobaterium sp., e seu uso isolado no permite a distino entre o paciente infectado (tuberculose latente) e o paciente com tuberculose em atividade. De qualquer forma, um mtodo diagnstico auxiliar importante nos casos de suspeita radiolgica de tuberculose com baciloscopia do escarro negativa e nos casos de suspeita de tuberculose extrapulmonar.

Como mtodo para deteco de tuberculose latente e indicao de quimioprofilaxia com isoniazida
Ver Captulo 16 (Tuberculose pulmonar), nas seguintes situaes:

Indivduos infectados pelo HIV (considera-se reator aquele que apresenta endurao igual ou superior a 5 mm). Nos indivduos inicialmente no-reatores e com alto grau de imunodepresso, indicada a repetio do TT aps a reconstituio imunolgica com o uso dos anti-retrovirais Profissionais dos servios de sade por ocasio de sua admisso Pacientes com situaes clnicas especiais que favoream o desenvolvimento de tuberculose, como: silicose pulmonar, corticoterapia prolongada (mais de dois meses), uso de imunossupressores, neoplasias linfoproliferativas, diabete melito insulino-dependente, insuficincia renal crnica, desnutrio grave

132 Teste tuberculnico

Lembretes

Nas pessoas infectadas recentemente pelo M. tuberculosis, o TT s resultar positivo aps um perodo de 2 a 10 semanas da infeco. O TT positivo, isoladamente, indica infeco prvia pelo Mycobacterium sp. e no suficiente para o diagnstico da tuberculose-doena.

Referncias
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Captulo 9

Avaliao do estado atpico respiratrio

Jos ngelo Rizzo Paula Teixeira Lyra Marques Fernanda de Arajo Serpa

A asma, a rinite e a dermatite alrgicas so as principais doenas atpicas. A urticria e o angioedema em reposta a alrgenos ambientais, alimentos ou medicamentos so, em alguns casos, tambm manifestaes de atopia. Essa definida como uma tendncia dos indivduos acometidos a produzirem imunoglobulina E (IgE) em decorrncia de resposta imune a antgenos ambientais (alrgenos). As reaes alrgicas associadas IgE so, por sua vez, relacionadas a alteraes celulares resultantes da produo exagerada de citocinas do tipo Th2. importante ressaltar que, muitas vezes, a presena de IgE especfica para um determinado alrgeno no est associada a sintomas decorrentes da exposio do indivduo a este mesmo alrgeno.1 Existe uma forte influncia gentica para a sensibilizao atpica e para as expresses clnicas da alergia, sendo possvel identificar na maioria dos pacientes ou em seus familiares prximos (pais ou irmos) uma histria de doenas relacionadas com atopia (asma, rinite e dermatite atpica, principalmente).2 Vrias evidncias na literatura tm documentado a associao entre a atopia e as doenas alrgicas em modelos animais e humanos.3 Como exemplo, um estudo observou a sensibilidade cutnea imediata (como medida de IgE especfica ligada aos mastcitos na pele) e encontrou pelo menos 1 de 24 aeroalrgenos comuns em 48% de 428 asmticos adultos.4 Um outro estudo em 3.371 indivduos maiores de 15 anos relatou reao cutnea imediata a aeroalrgenos em 57% dos asmticos, 67% dos rinticos e em 71% daqueles com asma e rinite.5 Entretanto, se por um lado vrios estudos relatam que a sensibilizao alrgica um fator importante para o desenvolvimento de asma em crianas,6-8 outros mostram que elevada a prevalncia de positividade ao teste cutneo para aeroalrgenos em populaes sem sintomas de alergia.9,10

134 Avaliao do estado atpico respiratrio A hiper-responsividade brnquica, um dos marcadores da asma, est associada a sensibilizaes a mltiplos alrgenos em crianas e adultos jovens, e a presena do estado atpico comprovadamente o mais importante fator de risco para asma e fator de risco independente para hospitalizaes por asma,11-13 H tambm associao entre o nvel de exposio a alrgenos intradomiciliares, incluindo alrgenos da poeira domstica (Der p 1) e alrgenos de gato (Fel d 1), com o grau de sensibilizao, nveis de IgE srica e freqncia e gravidade dos sintomas de asma,14-15 assim como tambm com a hiper-responsividade das vias areas.16,17 Entretanto, apenas cerca de 20% dos indivduos com teste cutneo positivo desenvolvem asma clnica. Com isso, necessria a distino entre a sensibilizao (presena de IgE especfica detectada seja por teste cutneo, seja por pesquisa no sangue) e as manifestaes clnicas de atopia, devendo haver a necessria precauo da interpretao dos testes alrgicos ou de dosagem de IgE especfica em associao com a clnica.18 Em escolares do Rio Grande do Sul foram demonstradas altas prevalncias de asma ativa (22%) e atopia (50,1%) na populao estudada.19 Um estudo multicntrico realizado em quatro regies brasileiras demonstrou que os caros domsticos so os principais agentes etiolgicos das doenas atpicas em crianas em nosso meio. A sensibilizao a polens de Lollium perene ocorreu exclusivamente na regio sul do pas, de forma que, diferentemente dos pases de clima temperado, os polens so alrgenos relevantes apenas nessa regio do Brasil.20,21 No nordeste brasileiro, a Blomia tropicalis junto com os Dermatophagoides pteronysinus e farinae so os caros predominantes.22,23 A histria clnica isoladamente no suficiente para a avaliao da relao entre sintomas e alergia.24 A confirmao da presena de anticorpos IgE para alrgenos ambientais, associada histria clnica e a um exame fsico, permite uma melhor orientao da conduta teraputica direcionada ao estado atpico, entre elas as medidas para reduzir a exposio ao alrgeno, imunoterapia especfica e tratamento farmacolgico. Na prtica clnica, a caracterizao da sensibilizao alrgica pode ser efetuada por meio de testes cutneos ou da dosagem srica de anticorpos IgE especficos.

Testes cutneos de hipersensibilidade imediata

O teste cutneo considerado o mtodo mais conveniente e econmico para confirmar uma suspeita clnica de sensibilizao a determinado alrgeno e ocupa lugar de destaque no armamentrio propedutico do alergista.25-27 Existem dois mtodos de teste: o teste intradrmico, em que uma pequena quantidade (0,01 a 0,05 mL) da soluo contendo o antgeno injetado por via intradrmica, e o teste por puntura, no qual uma gota contendo o antgeno depositada sobre a pele e uma puntura com lanceta ou agulha realizada, para que o antgeno penetre na pele (Figura 9.1).28 Os testes de puntura apresentam menor sensibilidade em relao aos testes intradrmicos, embora sejam mais especficos, devido menor

Pneumologia 135

Figura 9.1 Teste cutneo por puntura.

proporo de resultados falso-positivos. Eles tambm apresentam menor proporo de reaes sistmicas, que ocorrem raramente mas so mais comuns com os testes intradrmicos com venenos de insetos, alimentos frescos e medicamentos (no foram reportadas reaes fatais com o teste epicutneo).29,30 O teste por escarificao est abandonado, e alguns autores consideram que os testes intradrmicos nada acrescentam em acurcia aos testes por puntura.31 Quando aplicados com tcnica correta e utilizados extratos alergnicos padronizados, os testes cutneos por puntura para alrgenos inalveis apresentam boa correlao com os sintomas clnicos32 e com os resultados de testes de provocao nasal33 e brnquica.34,35 Estudos populacionais revelaram, por outro lado, que uma parcela significativa da populao (aproximadamente 10%) apresenta testes cutneos positivos a despeito da inexistncia de sintomas clnicos, mostrando que o resultado de um teste no pode ser a nica base para o diagnstico de atopia.32 Cuidados maiores devem ser observados na interpretao de testes cutneos para alimentos que so menos confiveis que aqueles realizados com alrgenos inalveis; uma proporo significativa de pacientes com testes positivos no reage ao teste de provocao com a ingesto do alimento em causa.36,37 Alm das doenas alrgicas respiratrias (asma e rinite) e alimentares, outras patologias alrgicas tambm podem ser investigadas utilizando-se os testes alrgicos, como alergias a picada de insetos, ltex e alguns medicamentos. Os testes cutneos esto contra-indicados em pacientes com alto risco de reao anafiltica ao teste (asma no-controlada ou com histria de reao intensa a quantidades diminutas de alrgeno), que tiveram reao anafiltica recente, que estejam usando medicamentos capazes de interferir com o tratamento da anafilaxia, notadamente os -bloqueadores, e pacientes com doenas cardiovasculares graves.38 Em pacientes com dermografismo, urticria ou mastocitose cutnea, os testes cutneos tambm devem ser evitados. Nesses casos, os testes in vitro so preferveis. Alguns fatores capazes de influenciar os resultados dos testes cutneos incluem o uso prvio de medicao, a qualidade dos extratos, os puntores utilizados e a

136 Avaliao do estado atpico respiratrio distncia entre testes adjacentes, que deve ser maior que 2 cm.39,40 As enteroparasitoses tm influncia varivel na reatividade cutnea aos testes alrgicos, dependendo da carga parasitria e do tipo de parasita.41 Os anti-histamnicos de primeira gerao devem ser suspensos por 24 horas; j os de segunda, como cetirizina, ebastina, loratadina, por 3 a 10 dias. Os corticosterides sistmicos, mesmo por uso prolongado, no necessitam ser suspensos; entretanto, deve ser observada a reao ao controle positivo com a histamina.42 Para os corticides inalados ainda no h estudos especficos, mas seu mecanismo de ao no sugere nenhuma interferncia. A teofilina e os -adrenrgicos de curta ao no influenciam os resultados significativamente e no precisam ser suspensos;43 para os -adrenrgicos de longa ao ainda no h estudos, mas, como para os esterides inalados, seu mecanismo de ao no faz supor a necessidade de suspenso antes do teste.27 importante ressaltar que a reatividade cutnea menos intensa nos extremos de vida,44 mas em crianas menores de dois anos de idade os testes alrgicos tm sido indicados na avaliao da sensibilizao precoce.45 Os puntores mltiplos, capazes de realizar at oito punturas de cada vez, e os de agulha bifurcada tm uma maior probabilidade de resultados falso-positivos que os puntores nicos. O uso de agulha oca, por permitir a entrada do alrgeno, pode contaminar o local de teste subseqente.40 Nossa preferncia pessoal pelas lancetas de metal, que podem ser descartadas aps cada teste. A interpretao dos resultados deve sempre levar em considerao os controles negativo (soluo salina) e positivo (histamina 1 mg/mL) e pode ser expressa de forma semiquantitativa (em +, sendo + para eritema, ++ eritema e edema mas menor que a histamina, +++ igual histamina e ++++ maior que a histamina com pseudpodes) ou, de preferncia, de forma quantitativa, como a mdia dos dimetros transversal e longitudinal do edema.40 A escolha dos antgenos a serem testados depende da prevalncia desses antgenos no ambiente do indivduo, de sua disponibilidade para testes e da histria clnica.

Determinao da IgE srica

Apesar de os nveis de IgE srica total serem mais elevados em indivduos alrgicos que em no-alrgicos, seu valor diagnstico limitado por sofrer influncia de vrios fatores, dentre eles idade, raa e predisposio gentica. Certas condies mrbidas cursam com nveis sricos elevados dessa imunoglobulina, como aspergilose broncopulmonar alrgica, parasitoses, certos estgios de infeco pelo HIV, sndrome de hiper-IgE, entre outras.26 Em Recife, um trabalho mostrou que nveis elevados de IgE srica total esto associados a parasitoses intestinais e no alergia, sendo, portanto, ineficaz sua solicitao em reas endmicas para enteroparasitoses.46 No

Pneumologia 137 entanto, a IgE especificamente produzida aps exposio de um indivduo suscetvel a um determinado alrgeno geralmente reflete alergia especfica e reatividade clnica. A primeira tcnica utilizada para dosagem da IgE alrgeno-especfica foi por radioimunoensaio, denominada Radioallergosorbent test (RAST). A partir de ento novas tcnicas foram aprimoradas utilizando enzima-imunoensaios, que guardam semelhana com o teste original.47 De um modo geral, os resultados dos testes in vitro correlacionam-se bem com os resultados dos testes cutneos e com a clnica do paciente. A sensibilidade dos testes para IgE especfica, comparada com os testes cutneos, em torno de 85 a 95% na maioria dos estudos, dependendo dos alrgenos.48,49 A dosagem da IgE srica especfica torna-se prefervel em algumas circunstncias de impossibilidade da realizao do teste cutneo, como discutido previamente. Apresentam tambm indicao em pacientes portadores de doena mental e os nocooperativos. No entanto, os testes in vitro para IgE, embora mais especficos, so mais caros e menos sensveis que os testes cutneos.26 Os testes mais modernos (como o ImmunoCap) apresentam resultados quantitativos e fornecem informaes bem mais precisas que os qualitativos (positivo ou negativo) e, uma vez que esto disponveis mais de 200 alrgenos para os testes, a escolha do antgeno, como para os testes cutneos, depende da histria clnica. O sistema de calibrao e resultados mais usado dado em unidades internacionais, por litro de plasma (1 UI/mL de plasma = 2,4 ng/mL de anticorpos IgE), e o sistema de classificao mais utilizado (o CAP system score scheme) baseia-se na quantidade de IgE identificada por litro de plasma e expresso em classes (Tabela 9.1).

Tabela 9.1 Sistema de classificao para a concentrao de IgE no plasma

Classe 0 I II III IV V VI Interpretao qualitativa Indetectvel Baixo Moderado Elevado Muito elevado Muito elevado Muito elevado kIU/L < 0,35 0,35 a 0,70 0,71 a 3,50 3,51 a 17,51 17,51 a 50,00 50,01 a 100,00 > 100,00

138 Avaliao do estado atpico respiratrio De um modo geral, quanto mais elevados os nveis de IgE, maior a probabilidade de reao do indivduo quando exposto ao alrgeno; entretanto, mesmo pequenas quantidades de IgE especfica (classe I) em indivduos com histria clnica sugestiva devem ser valorizadas.50 Naqueles pacientes que tm uma histria clnica incapaz de apontar um alrgeno especfico como um dos provveis para o qual o paciente tem sensibilidade, possvel a avaliao de grupos de alrgenos mltiplos e afins em um nico teste, como mistura de caros, fungos, antgenos de epiderme animal, frutos do mar, entre outros, que permitem uma avaliao inicial para a escolha de um antgeno especfico ou orientar manobras clnicas de diagnstico, como testes de provocao, por exemplo.51 Como para os testes cutneos, a qualidade do antgeno fundamental; entretanto, os laboratrios tambm devem ter (e fornecer evidncias de) uma poltica de avaliao de performance analtica intra e interlaboratorial. Vrios estudos demonstram que h correlao entre os nveis de IgE especfica e a gravidade da asma, tanto em adultos como em crianas. A chance de internamentos 2,5 vezes maior em pacientes asmticos com nveis de IgE de 10 KUA/L e representa uma probabilidade de internamento de 30 a 40% em pacientes com nveis superiores a 30 KUA/L.52 Os nveis declinantes de IgE srica em avaliaes seriadas podem servir como marcadores de reduo da exposio ao alrgeno ou mesmo de que est havendo o desenvolvimento de tolerncia a determinado alrgeno. Isso tem sido bem documentado em crianas com alergias alimentares. Naquelas com ttulos elevados (maiores que 30 KUA/L) sem reduo nos 12 meses subseqentes pouco provvel que ocorra uma dessensibilizao. Naquelas com ttulos moderados (menores que 10 KUA/L) e com reduo significativa (maior que 75%) nos 12 meses seguintes altamente preditivo do processo de desenvolvimento de tolerncia.53 Aps a terapia dessensibilizante, os nveis de IgE especficas inicialmente se elevam e depois declinam. Especialmente para plens, fica inibida a elevao durante a estao polnica.54 Deve-se enfatizar que, tanto para os testes alrgicos como para a dosagem da IgE especfica no soro, a associao com a histria clnica fundamental, havendo, em certos casos, a necessidade de confirmao do nexo causal entre sintomas e alrgeno por meio dos testes de exposio controlada.

Lembretes

Os testes alrgicos isoladamente no confirmam ou afastam o diagnstico de doena alrgica, mas so importantes auxiliares para, junto com a clnica, identificar os provveis alrgenos aos quais o indivduo est sensibilizado e orientar as estratgias teraputicas.

Pneumologia 139

Em reas endmicas para enteroparasitoses, a dosagem de IgE total no um bom mtodo para identificar indivduos atpicos.

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140 Avaliao do estado atpico respiratrio

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Pneumologia 141
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Captulo 10

Endoscopia respiratria
Hugo Goulart de Oliveira Rogrio Gastal Xavier

Introduo
A endoscopia respiratria (ER) um recurso importante no apoio da investigao e do tratamento do paciente em consultrio. O uso da broncoscopia rgida e, especialmente, da broncoscopia flexvel revolucionou o manejo de muitas doenas pulmonares, sendo hoje consideradas procedimentos fundamentais no diagnstico e na teraputica em pneumologia. Este captulo foi organizado com informaes disponveis para auxiliar na investigao do paciente ambulatorial, com orientaes que possam apoiar o mdico na deciso da indicao da ER, na orientao adequada ao paciente e nas condutas que possam auxiliar a obteno de melhores resultados com reduo dos riscos inerentes ao procedimento.1

Qualificao profissional
Recomenda-se que a broncoscopia seja feita por profissionais adequadamente treinados nas indicaes, na realizao e no manejo das complicaes. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e a Sociedade Brasileira de Endoscopia Peroral (SBEP) realizam a prova para o ttulo de Especialista em Endoscopia Peroral Vias Areas. Os profissionais podem habilitar-se obteno do certificado de habilitao aps terem realizado pelo menos 100 procedimentos supervisionados.

Condies para realizao do exame

Os procedimentos devem ser realizados em um centro de endoscopia, de preferncia em ambiente hospitalar, equipado com instrumentos adequados, incluindo material

144 Endoscopia respiratria de entubao, oxignio, material de ventilao, oximetria e medicamentos de emergncia para atendimento de intercorrncias, inclusive parada cardiorrespiratria. O centro endoscpico deve dispor de pessoal treinado, rotinas escritas, tcnicas de desinfeco e esterilizao e registro de complicaes. Os componentes da equipe assistencial devem ser imunizados para hepatite B, sendo recomendvel a identificao do nvel de reatividade tuberculnica de todos os membros da equipe.2

Desinfeco
Alguns pacientes demonstram a preocupao com o risco de transmisso de infeco em procedimentos endoscpicos, sendo importante que o mdico possa prestar esclarecimentos quando questionado ou quando percebe essa preocupao por parte do paciente. As maiores dvidas manifestadas pelos pacientes costumam ser em relao aos riscos de contaminao com o vrus HIV, hepatites e tuberculose. Os procedimentos endoscpicos, de uma maneira geral, so realizados com equipamentos e acessrios submetidos desinfeco de alto nvel (procedimento que inativa todas as formas vegetativas de bactrias, micobacterias, fungos e vrus, mas no necessariamente esporos bacterianos). A garantia de um procedimento adequado obtida na realizao adequada de todas as fases do processo, que consiste em: limpeza, desinfeco, enxge, secagem e armazenagem dos equipamentos e acessrios. Geralmente utilizado detergente enzimtico na limpeza e glutaldedo 2% por 20 a 30 minutos como agente desinfectante. Esse tema encontra-se mais detalhado na literatura referida.3,4

Indicaes
As indicaes relativas aos procedimentos so divididas em diagnsticas e teraputicas. Nas indicaes descritas a seguir, so informados os nveis de evidncia, quando disponveis.5-8

Indicaes diagnsticas

Nas alteraes radiolgicas com indefinio diagnstica ou sintomas e sinais de neoplasia pulmonar. Na dependncia da concomitncia de fatores de risco para neoplasia maligna (tabagismo e histria familiar), a investigao endoscpica dever ser abreviada. Na avaliao de citologia do escarro positiva para clulas neoplsicas. Estadiamento de neoplasia, primria ou secundria de pulmo. O uso de agulhas na endoscopia respiratria para estagiar o mediastino controverso na literatura mundial. Resultados negativos devem ser confirmados por mediastinoscopia. Os pacientes candidatos cirurgia de resseco pulmonar ou de

Pneumologia 145 esfago por neoplasia devem ser submetidos avaliao endoscpica para excluir uma doena mais extensa ou leso concomitante. A endoscopia respiratria pode auxiliar a evitar muitas cirurgias nas quais a resseco total no seja possvel. No diagnstico de infeces pulmonares. A importncia dos mtodos broncoscpicos no diagnstico das infeces pulmonares melhor estabelecida para as infeces nosocomiais, em especial as pneumonias associadas ventilao mecnica (PAVM). O uso de aspirado traqueal qualitativo para o diagnstico da PAVM s justificado na impossibilidade de realizarem-se outras tcnicas diagnsticas (GR A). Em funo da falta de evidncia da superioridade inequvoca entre as diversas tcnicas quantitativas invasivas (LBA, escovado protegido, etc.) e no-invasivas (aspirado traqueal), o mtodo diagnstico utilizado deve ser baseado na situao clnica do paciente, na preferncia e na experincia do profissional realizador e na disponibilidade de alternativas (GR B). Nos casos de infiltrado localizado deve-se dar preferncia ao uso do escovado protegido e, nos casos de infiltrado difuso ou suspeita de germe oportunista, utilizar preferencialmente o LBA (GR B). Deve ser utilizada a pesquisa de organismo intracelular e a cultura quantitativa em todos os casos em que foram feitos LBA e aspirado traqueal (GR B). Doena pulmonar difusa ou localizada. A utilizao dos diversos mtodos broncoscpicos para o auxlio do diagnstico diferencial das doenas pulmonares difusas deve ser acompanhada dos amplos recursos laboratoriais disponveis. A indicao de broncoscopia para investigar dispnia deve ser sempre precedida de investigao complementar e cuidadoso exame fsico na busca de sinais relacionados s vias areas. A avaliao dinmica da via area deve fazer parte da rotina do exame broncoscpico, com pesquisa de colapso e/ou malacia. O diagnstico de colapso expiratrio excessivo e traqueobroncomalacia pode ser particularmente importante na avaliao dos pacientes com dispnia e pouca resposta medicao usual. A indicao de broncoscopia na investigao da tosse crnica sem alterao radiolgica ou do exame fsico deve ser sempre precedida de avaliao funcional pulmonar incluindo broncoprovocao com agente qumico, eficiente investigao otorrinolaringolgica e excluso da doena do refluxo gastresofgico. Hemoptise. Utiliza-se a endoscopia respiratria preferencialmente para diagnstico etiolgico e topogrfico na orientao do tratamento definitivo. A teraputica broncoscpica da hemoptise com risco de vida deve ser realizada naquelas situaes em que no esto disponveis os recursos de radiologia intervencionista (embolizao da artria brnquica) ou a cirurgia de resseco pulmonar. Nessa situao deve ser utilizado, preferencialmente, o equipamento rgido. Sintomas e sinais clnicos e/ou imagens suspeitas de obstruo de vias areas. Ateno especial tem sido dada aos pacientes submetidos prtese temporria em via area para procedimentos cirrgicos ou suporte ventilatrio em funo

146 Endoscopia respiratria do maior risco de estenose traqueal. Pacientes com rteses de via area devem ser avaliados por endoscopia quando apresentarem sinais ou sintomas de obstruo da via area. A avaliao traqueal aps entubao prolongada deve ser feita para excluso de estenoses. Suspeita de corpo estranho em via area. Investigar essa possibilidade por meio de anamnese cuidadosa e indicar sempre a endoscopia respiratria precocemente na suspeita da presena de corpo estranho na via area. Trauma de trax. Indicada nos pacientes vtimas de trauma torcico grave, mesmo quando as manifestaes de leso da via area ainda no sejam evidentes. Na avaliao de fstulas de vias areas. Pode ser de auxlio teraputico. O uso de cola biolgica na correo de fstula de coto cirrgico controverso. Para investigar paralisia de corda vocal, paralisia de hemidiafragma, sndrome de veia cava superior e quilotrax. Para investigar derrame pleural sem etiologia definida. O rendimento da broncoscopia maior quando o derrame pleural macio, existe alterao no parnquima pulmonar ou hemoptise associada. Na avaliao de inalaes txicas e de broncoaspirao. Deve-se dar ateno para a indicao precoce da endoscopia nessas situaes.

Indicaes teraputicas
O incremento de acessrios que auxiliam na broncoscopia teraputica tem permitido uma eficincia cada vez maior no trabalho do broncoscopista, em especial no alvio dos sintomas do paciente com neoplasia maligna em fase avanada. As indicaes mais freqentes so:

Nas leses obstrutivas de vias areas. Nas fstulas de vias areas. Nas leses congnitas, cicatriciais e compressivas de vias areas. Nas situaes de hipersecreo brnquica, para remover secreo e/ou tampo em via area. Recanalizao de vias areas com uso de laser, eletrocautrio, crioterapia e colocao de prteses endobrnquicas. O resultado do manejo broncoscpico de pacientes com obstruo tumoral de via area maior quando a obstruo acomete vias areas mais calibrosas (traquia e brnquios principais) e existe parnquima pulmonar distal vivel. Entubao difcil.

Pneumologia 147

Retirada de corpo estranho em vias areas. importante que haja treinamento adequado nesse tipo de aplicao, e tambm que o servio disponha dos recursos necessrios para esse atendimento. Braquiterapia.

Pesquisa
Conforme projetos de pesquisa com protocolos aprovados por uma Comisso Cientfica e de tica em Pesquisa, com a participao de profissional habilitado, o lavado broncoalveolar, a bipsia brnquica e a bipsia transbrnquica permanecem como recursos teis na investigao de inflamao em doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), na asma brnquica e nas doenas difusas do parnquima pulmonar, inclusive nos protocolos de pesquisa, at que recursos de investigao menos invasivos estejam completamente validados.

Contra-indicaes
Existem situaes em que o risco do procedimento maior, sendo necessrio uma maior ateno ao risco de complicaes:

Colaborao inadequada. Infarto agudo do miocrdio recente ou angina do peito. Deve-se evitar a broncofibroscopia nas primeiras 6 semanas aps o infarto do miocrdio (GR C). Obstruo traqueal. Asma. Os pacientes asmticos devem ser medicados com broncodilatadores inalados antes do procedimento (GR B). Insuficincia respiratria. Uremia. Hipertenso pulmonar. Abscesso pulmonar. Pulmo nico. Imunodepresso. Sndrome da veia cava superior. Ventilao mecnica. Distrbios da coagulao com plaquetas abaixo de 50.000 ou tempo de protrombina abaixo de 60%.

148 Endoscopia respiratria As contra-indicaes ao procedimento restringem-se a:

No-consentimento pelo paciente ou seu representante. Falta de experincia do profissional. Choque refratrio.

Cuidados ao indicar o exame

Orientar o paciente e seu familiar/acompanhante sobre o exame e os riscos (especialmente o risco de pneumotrax e hemorragia). Entregar orientaes escritas ao paciente/acompanhante. Questionar sobre o uso de: cido acetilsaliclico (aspirina, AAS, sonrisal, melhoral, etc.) e outros anti-adesivos plaquetrios (Ginkgo biloba, etc.). Anticoagulantes (esses medicamentos devem, preferencialmente, ser suspensos com 5 dias de antecedncia. Os pacientes anticoagulados devem ser avaliados caso a caso). Orientar o uso de medicamentos crnicos. Medicamentos anti-hipertensivos e antianginosos podem ser administrados com um gole de gua 2 a 3 horas antes do exame. Medicamentos antidiabticos devem ser evitados e administrados logo aps o exame, quando a via oral for retomada. Aerossis para problemas respiratrios devem ser usados normalmente. Pode ser necessrio um reforo de dose nos pacientes mais instveis. Questionar sobre alergias, especialmente a medicamentos. O uso de ansiolticos deve ser estimulado como forma de reduzir o estresse antes do exame, mas lembre-se que o mais importante uma relao mdico-paciente honesta e emptica. Lembrar o paciente que o jejum de 8 horas prescrito estende-se a gua e lquidos em geral. Pacientes com obstruo da via digestiva (estadiamento de cncer de esfago) devem fazer exame com cabeceira mais elevada para evitar o risco de aspirao (pode ser realizada a aspirao do esfago terminal com sonda). Alertar o paciente sobre a importncia de comparecer para o exame com acompanhante e com os exames de imagem (o paciente pode usar o esquecimento dos exames como um mecanismo de defesa para no fazer o exame). Orientar profilaxia de antibiticos aos pacientes esplenectomizados, portadores de prtese vascular e com histrico de endocardite prvio (GR C). Solicitar a dosagem de plaquetas, hemograma e protrombina nos pacientes a serem submetidos bipsia transbrnquica (GR C).

Pneumologia 149

Finalmente, sempre que possvel, descrever ao paciente as situaes que ele ir vivenciar desde a chegada ao centro endoscpico, o preparo para o exame, o procedimento e a recuperao (isso o ajuda a diminuir o nvel de ansiedade).

Situaes comuns no consultrio

Suspeita de tuberculose
Todos os casos suspeitos na histria clnica, por exposio a contactantes e pelas imagens sugestivas de atividade ou potencial incerto, devem ser investigados inicialmente pelo exame de escarro. No havendo expectorao espontnea, tenta-se a induo do escarro com soluo salina hipertnica em nebulizador ultra-snico e, somente ento, indicada a coleta de material pela broncoscopia flexvel. O lavado broncoalveolar o mtodo mais rentvel (sensibilidade de 38 a 55% ao exame direto e 90 a 95% ao cultural), e a bipsia transbrnquica acrescentaria mais um tero ao nmero total de diagnsticos imediatos, sem necessitar aguardar pelo resultado da cultura em 4 a 6 semanas. Indica-se a bipsia transbrnquica quando o risco de pneumotrax pequeno e a reserva funcional do paciente adequada (CVF e VEF1 > 70% do previsto). Em pacientes com comprometimento pulmonar moderado a extenso recomendvel realizar primeiramente a broncoscopia apenas para o lavado broncoalveolar, repetindo para bipsia, posteriormente, se necessrio. As leses endoscopicamente visveis pela broncoscopia no so freqentes nos imunocompetentes, sendo mais salientes nos imunodeprimidos: fstulas gnglio-brnquicas, granulomas e necrose caseosa da mucosa brnquica em pingo-de-vela. Lembrar que os pacientes, ao apresentar co-morbidades, como DPOC, fibrose cstica e HIV/AIDS, tm maior nmero de complicaes, com mortalidades relatadas baixas porm no desprezveis. As micobacterioses no-tuberculosas (MOTT) tm sido caracterizadas mediante a identificao no escarro espontneo ou induzido e no lavado broncoalveolar, considerado o padro-ouro. de importncia crescente o maior nmero de indivduos idosos, o que resulta em maior incidncia de MOTT e sobrevida de pacientes com seqelas pulmonares de escavaes e bronquiectasias, fibrose cstica e distrbios fisiolgicos, como refluxo gastresofgico. Na grande maioria de pacientes submetidos broncoscopia flexvel, solicitada a pesquisa do BAAR e a cultura para micobactrias no lavado broncoalveolar. Justifica-se pela alta prevalncia da tuberculose-doena na populao geral imunocompetente e mais ainda na imunodeprimida. Tambm, porque o diagnstico da tuberculose pode ser elusivo se tomado apenas dos exames de imagens, no sendo capaz de excluir a possibilidade de leses ativas to-somente pela apresentao radiolgica. A concomitncia de leses neoplsicas e granulomatosas com baciloscopia positiva no de todo rara. Os portadores

150 Endoscopia respiratria de neoplasia devem primeiramente tratar a infeco para depois serem abordados do ponto de vista oncolgico-pulmonar. O risco de contgio equipe examinadora e aos atendentes na sala de exame broncoscpico no desprezvel. Cuidados permanentes com o uso de mscaras e com a ventilao ambiental adequada so obrigatrios. As complicaes da broncoscopia nesses indivduos freqentemente debilitados no so incomuns. Devem ser cuidadas as aspiraes de material caseoso para outros stios do pulmo, cor pulmonale, sangramentos, entre outras.9

Suspeita de neoplasia
A suspeita de neoplasia brnquica uma causa freqente de indicao da ER no consultrio, em paciente com alteraes radiolgicas com indefinio diagnstica ou sintomas e sinais atribuveis neoplasia pulmonar. Deve ser dada ateno especial mudana no padro da tosse, escarro com sangue e persistncia de alterao radiolgica aps tratamento para infeco respiratria em paciente fumantes ou ex-fumantes.

Tumores centrais ou centralizados

Mais de dois teros dos casos de cncer de pulmo so visveis na broncoscopia. Nesses pacientes, que tem leses centrais ou centralizadas, consegue-se a confirmao diagnstica em pelo menos 90% dos casos. A maioria dos casos de carcinoma brnquico tem origem em brnquios segmentares ou subsegmentares. s vezes, tumores de origem perifrica so diagnosticados em uma fase de sua evoluo em que a leso j identificvel endoscopicamente, sendo considerados tumores centralizados. Os achados broncoscpicos podem estar diretamente relacionados ao tumor com identificao da massa tumoral ou de infiltrao da mucosa, que caracterizada pela ingurgitao dos vasos sanguneos, irregularidade da mucosa e perda da definio das cartilagens brnquicas. Os sinais indiretos da presena da neoplasia so estenose, compresso, edema e hiperemia. importante que o broncoscopista esteja atento a pequenas alteraes da mucosa brnquica, j que espessamentos ou alteraes de pregueamento podem ser os nicos achados endoscpicos para o diagnstico. Pode-se coletar o material por meio de lavado, escovado, puno por agulha ou bipsias brnquicas. O diagnstico de doena endobrnquica maior para o uso da bipsia (74%), seguido pelo uso do escovado (59%) e do lavado (48%). A combinao dos mtodos de coleta aumenta o rendimento (88%). Os tipos histolgicos mais freqentes nas leses centrais so o carcinoma epidermide e o carcinoma indiferenciado de pequenas clulas. O broncoscopista deve realizar o exame tendo em mente a estratgia teraputica a ser definida com base nos resultados obtidos. Assim, as amostras devem ser obtidas almejando estabelecer o estadiamento mais alto. Por exemplo, para um tumor encontrado no brnquio principal esquerdo, deve ser estabelecida, tanto quanto possvel, a distncia do com-

Pneumologia 151 prometimento submucoso em relao carena traqueal. Esses dados sero fundamentais nos resultados teraputicos obtidos. A utilizao da agulha de puno possibilita resultados melhores que a bipsia por frceps para a amostragem de tecido submucoso e delimitao mais adequada da margem cirrgica nessas situaes.

Tumores perifricos
Os tumores perifricos so aqueles identificados por radiografia ou tomografia de trax e no identificados na via area pela broncoscopia. Geralmente esto localizados alm dos brnquios de quinta ordem e o tipo histolgico mais freqente o adenocarcinoma. Nesses casos, importante que o endoscopista disponha de exames radiolgicos que o orientem na escolha dos brnquios de onde ir coletar material para diagnstico. O uso de radioscopia biplanar aumenta significativamente a acurcia diagnstica. O rendimento menor nas leses justamediastinais e naquelas localizadas nos pices pulmonares pela dificuldade de visualizao radioscpica e de acesso broncoscpico. Coleta-se material por lavado broncoalveolar, escovado, puno por agulha, uso de curetas e de bipsias transbrnquicas com rendimento diagnstico variando de 40 a 80% dos casos. De uma maneira geral, o uso do escovado brnquico (diferentemente das leses centrais) apresenta um rendimento maior do que a bipsia e o LBA (52, 46 e 43%, respectivamente). A sensibilidade geral da broncoscopia para leses maiores e menores que 2 cm situa-se em 62 e 33%, respectivamente. O ndulo solitrio de pulmo, que definido como uma leso slida arredondada e circundada por parnquima pulmonar, com dimetro mximo de 3 centmetros, com freqncia um dilema para a conduta mdica. A escolha entre utilizar mtodos invasivos para tratar uma leso inicial e potencialmente curvel e evitar os riscos de procedimentos mdicos em ndulos benignos costuma ser um desafio. Os ndulos sem modificao por 2 anos, simtricos, com calcificao ou com gordura central ao estudo tomogrfico so facilmente identificados como benignos. Por outro lado, os ndulos que aumentam de tamanho, so espiculados e localizados em rea medular do pulmo, so classificados como suspeitos e devem ser investigados. No entanto, freqentemente aps uma anlise inicial o mdico depara-se com o ndulo perifrico dito de origem indeterminada. O uso da broncoscopia como abordagem inicial nessas situaes tem sido controverso. O uso dos novos mtodos de imagem (tomografia com duplo contraste, PET com fluorodeoxyglicose e SPECT com Tc99m) pode auxiliar na distino entre leses potencialmente malignas e leses benignas. A abordagem diagnstica invasiva pode ser feita com broncoscopia, puno pulmonar transcutnea por agulha, videotoracoscopia ou toracotomia. O rendimento diagnstico da broncoscopia depende da habilidade do broncoscopista, do tamanho, da localizao e da relao do ndulo com a via area de drenagem. Ndulos maiores, localizao em lobos inferiores, comunicao com brnquios, identificao de irregularidades brnquicas e uso de radioscopia biplanar so condies que aumentam as chances de resultados positivos. Tsuboi10 demonstrou

152 Endoscopia respiratria que em 62,5% dos ndulos pulmonares existe comunicao com apenas um brnquio e em 37% h a comunicao com dois brnquios. As leses menores que 2 cm apresentam menor rendimento da abordagem diagnstica por broncoscopia. Devese obter pelo menos 3 amostras adequadas, e o rendimento aumenta com a coleta de at 6 fragmentos de bipsia. Em 8% dos casos identificam-se leses brnquicas prximas ao ndulo e em 1% dos casos existem leses neoplsicas contralaterais (tumores sincrnicos). Os broncofibroscpios ultrafinos com 1,8 ou 2,2 cm de dimetro podem ser introduzidos pelo canal de instrumentao do broncoscpio convencional para a visualizao de leses perifricas. Esse recurso pouco utilizado em nosso meio pelo custo elevado do equipamento e por no permitir a coleta de material para diagnstico. O rendimento do lavado broncoalveolar fica em torno de 33%, o escovado brnquico tem rendimento variando de 6 a 56% e as bipsias transbrnquicas tm positividade de 20 a 65% dos casos. importante notar que a associao desses mtodos aumenta a chance de confirmao histolgica ou citolgica do diagnstico. Naquelas situaes em que a conduta mdica escolhida for a resseco cirrgica da leso com deciso transoperatria da estratgia cirrgica baseada no estudo antomo-patolgico, imprescindvel a avaliao prvia (transoperatria ou no) da via area por broncoscopia com objetivo de descartar tumor sincrnico ou manifestao endoscpica da leso primria.

Estadiamento
O correto estadiamento parte fundamental do tratamento adequado do carcinoma de clulas no pequenas. A broncoscopia, alm de identificar a leso neoplsica e coletar material para o seu diagnstico, muito importante para o estadiamento anatmico da extenso do comprometimento tumoral. O sistema de estadiamento internacionalmente aceito o TNM modificado de Mountain e Dresler.11 A broncoscopia til na classificao dos fatores T e N. Os achados endoscpicos podem, por exemplo, modificar estadiamentos de T1, T2 ou T3 para T4 ao demonstrar comprometimento de carena traqueal, traquia ou brnquios contralaterais que no haviam sido identificados por mtodos de imagem, como a tomografia computadorizada de trax. O fator N pode ser identificado por meio de puno aspirativa de gnglios mediastinais por agulha fina, como foi descrito por Wang, em 1983, que classificou 11 estaes ganglionares acessveis a essa abordagem. Quando o aspirado positivo, o que ocorre em 50 a 80% dos casos, pode substituir a mediastinoscopia e evitar indicaes de toracotomia. A presena de um patologista na sala de endoscopia e o uso de recursos laboratoriais rpidos durante o procedimento, embora possa aumentar o tempo de exame, de grande auxlio em evitar procedimentos mais agressivos ou mesmo a repetio do exame. Aspectos tcnicos especficos podero ser buscados na bibliografia sugerida.

Pneumologia 153

Recomendaes baseadas em evidncias (Consenso da British Thoracic Society)5

Informaes ao paciente, verbais e por escrito, melhoram o nvel de tolerncia ao exame (GR B). Os pacientes com suspeita de DPOC devem realizar espirometria antes da broncoscopia. Caso a DPOC seja grave (FEV1 < 40% do previsto e/ou saturao de O2 < 93%), fazer gasometria arterial (GR C). A antibioticoterapia profiltica deve ser realizada, antes da broncofibroscopia, nos pacientes sem bao, com prtese cardaca e nos pacientes com histria prvia de endocardite (GR C). Deve-se evitar a broncofibroscopia nas primeiras 6 semanas aps o infarto do miocrdio (GR C). Os pacientes asmticos devem ser medicados com broncodilatadores inalados antes do procedimento (GR B). A contagem das plaquetas e/ou tempo de protrombina somente so necessrios nos pacientes de risco que vo se submeter broncoscopia sem bipsia transbrnquica (GR B). Caso seja necessria a realizao de bipsias, os anticoagulantes orais devem ser suspensos pelo menos 3 dias antes do procedimento, ou, ento, usam-se pequenas doses de vitamina K (GR B). Nas raras ocasies em que seja necessrio continuar a anticoagulao, o INR (international normalised ratio) deve ser reduzido a 2,5 e deve-se iniciar heparina (GR C). Antes da bipsia transbrnquica devemos realizar: contagem de plaquetas, protrombina e PTTA (GR C). O jejum para o procedimento deve ser de 4 horas para alimentos slidos e de 2 horas para lquidos (GR B). A sedao, quando no contra-indicada, deve ser realizada em todos os pacientes (GR B). O controle fluoroscpico no est indicado rotineiramente durante a bipsia transbrnquica nos pacientes com doena intersticial difusa dos pulmes, mas deve ser considerada naqueles casos com leses pulmonares localizadas (GR B). A radiografia do trax deve ser realizada pelo menos uma hora aps a bipsia transbrnquica para afastar o pneumotrax (GR B). Os pacientes que foram submetidos bipsia transbrnquica devem ser orientados verbalmente e por escrito sobre a possibilidade de pneumotrax aps deixarem o hospital (GR C). Os pacientes que receberam sedao devem ser orientados verbalmente e por escrito para que no dirijam, no assinem documentos legais ou operem mquinas durante as 24 horas aps o exame (GR C). Os pacientes que se submetem ao exame ambulatorialmente devem retornar para suas casas acompanhados, assim como os pacientes idosos e os que se submeteram bipsia transbrnquica devem ficar acompanhados nas 24 horas subseqentes ao procedimento (GR C).

154 Endoscopia respiratria

O dimetro interno do tubo endotraqueal deve ser levado em considerao antes do exame em UTI (GR C). Os pacientes que necessitem de sedao devem ser orientados a no dirigir, no assinar documentos legais e no operar mquinas nas 24 horas aps o exame (GR C).

Perspectivas
Diagnstico precoce do cncer de pulmo
Muitas estratgias de rastreamento para a deteco precoce do cncer de pulmo tm sido propostas; porm, at o momento, nenhum estudo conseguiu comprovar eficincia nesse objetivo. O procedimento broncoscpico com luz branca no-polarizada deve ser realizado com especial ateno para a identificao de alteraes iniciais que permitam o diagnstico do cncer de pulmo em estgios precoces. O uso da fluorescncia das clulas da mucosa respiratria estimulada por medicamentos e, mais recentemente, da autofluorescncia representam um dos grandes avanos em broncoscopia no diagnstico do cncer de pulmo. A autofluorescncia permite uma melhor sensibilidade na deteco da neoplasia intra-epitelial. O uso desse recurso diagnstico no apresenta relao custo-benefcio adequada para ser utilizado em rastreamentos populacionais, porm til em grupos selecionados.

Ultra-sonografia endobrnquica
Embora o ultra-som tenha sido desenvolvido h mais de 20 anos, apenas recentemente esse recurso vem sendo utilizado em endoscopia respiratria. Uma das aplicaes potenciais no manejo de leses precoces em vias areas centrais, em que a demonstrao da preservao da cartilagem brnquica e a inexistncia de disseminao para o linfonodo adjacente podem permitir o tratamento endoscpico local. O auxlio no estadiamento do cncer brnquico avanado obtido pela avaliao mais adequada da invaso intramural e extraluminal, definindo melhor a margem cirrgica possvel. A identificao do N2 e do N3 por agulha de puno durante a broncoscopia sem a necessidade da mediastinoscopia e toracotomia outra aplicao para o uso endoscpico do ultra-som.

Tratamento transbroncoscpico do enfisema pulmonar

Desde 2001 surgiram algumas alternativas para o tratamento do enfisema pulmonar avanado utilizando-se abordagens broncoscpicas. O implante de vlvulas unidi-

Pneumologia 155 recionais tem como objetivo reduzir o volume de reas mais doentes, adequar a relao ventilao/perfuso e reduzir o impacto da hiperinsuflao dinmica.12 Esse tipo de tratamento pode ser reversvel e destaca-se pela menor morbimortalidade. Os resultados de um ensaio clnico randomizado norte-americano, com 270 pacientes, sero apresentados ainda em 2007. A instilao de agentes fibrosantes em reas doentes por enfisema outra alternativa que se encontra em fase inicial de experimentao em humanos.13

Referncias
1. Oliveira HG, Tonietto V, Xavier RG, editores. Endoscopia respiratria. Rio de Janeiro: Revinter; c2002. (Pneumologia Brasileira; v.2) 2. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Consulta Pblica n. 08, de 4 abril 2003. Dirio Oficial da Unio. 7 abril 2003. 3. Martin MA, Reichelderfer M. Draft APIC guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy. Am J Infect Control. 1993 Jun; 21(3): 42A-66A. 4. Reynolds CD, Rhinehart E, Dreyer P, Goldmann DA. Variability in reprocessing policies and procedures for flexible fiberoptic endoscopes in Massachusetts hospitals. Am J Infect Control. 1992 Dec; 20(6): 283-90. 5. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee, a Subcommittee of Standards of Care Committee of British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax. 2001 Mar; 56 Suppl 1: i1-21. 6. Daz Jimnez JP, Rodrguez NA. Neumologa intervencionista. Barcelona: GEA; 2000. 7. Pedreira WL Jr, Jacomelli, editores. Broncoscopia diagnstica e teraputica. So Paulo: Atheneu; 2005. 8. Prakash UB, Offord KP, Stubbs SE. Bronchoscopy in North America: the ACCP survey. Chest. 1991 Dec; 100(6): 1668-75. 9. Xavier RG, Jarczewski CA, Martins de Oliveira CT. Tuberculose e micobacterioses notuberculosas. In: Oliveira HG, Tonietto V, Xavier RG, editores. Endoscopia respiratria. Rio de Janeiro: Revinter; c2002. p. 161-167. (Pneumologia Brasileira; v.2) 10. Tsuboi E, Ikeda S, Tajima M, Shimosato Y, Ishikawa S. Transbronchial biopsy smear for diagnosis of peripheral pulmonary carcinomas. Cancer. 1967 May; 20(5): 687-98. 11. Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest. 1997 Jun; 111(6): 1718-23. 12. Oliveira HG, Macedo-Neto AV, John AB, Jungblut S, Prolla JC, Menna-Barreto SS, Fortis EA. Transbronchoscopic pulmonary emphysema treatment. 1-month to 24-month endoscopic followup. Chest. 2006 Jul; 130(1): 190-9.

156 Endoscopia respiratria

13. Ingenito EP, Berger RL, Henderson AC, Reilly JJ, Tsai L, Hoffman A. Bronchoscopic lung volume reduction using tissue engineering principles. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar 1; 167(5): 771-8.

Sites recomendados
American Association for Bronchology and Interventional Pulmonology [Internet]. Cleveland, OH: The Cleveland Clinic Foundation; c2008 [acesso em 2008 mar 10]. Disponvel em: http:// www.aabronchology.org/index.htm Bronchoscopy International [Internet]. [Lugar desconhecido]: Bronchoscopy International; c2008 [Atualizado em 2007 ago 24; acesso em 2008 mar 10]. Disponvel em: http://www.bronchoscopy.org/

Parte 2

Pneumopatias

Captulo 11

Infeco aguda das vias areas

Rodney Frare e Silva

Resfriado comum
O resfriado comum uma enfermidade benigna autolimitada, causada por vrus respiratrios. a doena aguda mais freqente em todo o mundo. A incidncia mdia de 5 a 7 episdios por ano em crianas na idade pr-escolar e de 2 a 3 episdios por ano na idade adulta. Representa cerca de 40% de ausncia ao trabalho e escola por ano.

Epidemiologia e etiologia
Vrias famlias de vrus so as causadoras do resfriado comum. Entre 10 e 40% dos casos so causados pelo rinovrus. O coronavrus e o vrus sincicial respiratrio (VSR) representam 20 e 10 % dos casos, respectivamente. Sazonalidade: Rinoviroses e vrios tipos de parainfluenza predominam no outono e fim da primavera, enquanto o VRS, adenovrus e coronavrus tipicamente produzem surtos epidmicos no inverno e na primavera. O echovirus e o coxsackie vrus esto associados ao resfriado no vero. Transmissibilidade: O contato direto de mo a mo , de longe, a forma mais comum de transmisso. O vrus consegue permanecer vivel na pele humana por pelo menos duas horas. A transmisso por fomites tambm considerada importante, uma vez que os vrus podem perdurar por horas nas superfcies de objetos. O VSR altamente infectante por via aerossolizada, porm s permanece estvel por uma hora a 37C e apenas 10% das partculas virais so infectantes aps 24 horas.

160 Infeco aguda das vias areas

Quadro clnico
O perodo de incubao costuma ser de 24 a 72 horas. Os sintomas podem variar de paciente para paciente, mas a rinite e a congesto nasal so os mais comuns. Obstruo nasal, rinorria e coriza esto habitualmente presentes e de forma precoce. A referncia de garganta arranhando costuma tambm ser sintoma comum na fase inicial. A dor de garganta aparece acompanhando os sintomas nasais at o 3o dia. A tosse inicia comumente no 4o dia, ocasio em que os sintomas nasais diminuem. Achados de exame fsico so pobres, apesar do intenso mal-estar referido pelo paciente. O perodo de estado vai em geral at o 7o dia no hospedeiro normal. Em 25% dos casos, os sintomas podem perdurar at duas semanas.1 Fatores de risco que aumentam a gravidade da doena: Baixa idade, baixo peso ao nascer, prematuridade, doena crnica, imunodeficincia congnita, desnutrio e aglomeraes.

Complicaes
Sinusite: Entre 0,5 a 2,5% dos adultos podem desenvolver sinusite bacteriana aps quadro agudo de resfriado. Existem relatos de sinusite viral em 39% dos pacientes quando radiografados no 7o dia da virose respiratria. Pacientes que desenvolvem dor maxilofacial ou na arcada superior dos dentes costumam ter mais sinusite bacteriana. Infeco do trato respiratrio inferior: O VSR o mais temido vrus, responsvel por 2 a 9% dos casos de pneumonia em idosos. Ele tem tambm envolvimento nas exacerbaes de insuficincia cardaca congestiva e outras doenas crnicas em pacientes com mais 65 anos. As viroses respiratrias em geral esto ligadas a cerca de 40% dos ataques agudos de asma, bem como em hiper-reatores, e esto relacionadas persistncia da tosse.

Diagnstico
A presena dos sintomas descritos, associados sazonalidade e possibilidade de contato recente com portadores de infeco aguda viral das vias respiratrias superiores, costumam ser suficientes para a definio diagnstica. A pesquisa de etiologia definitiva pode ser feita por meio da aspirado da nasofaringe para identificao por imunofluorescncia indireta. Todavia, esse procedimento est restrito aos ambientes mdicos onde se trabalha com pacientes imunodeprimidos, nos quais o risco de mortalidade alto (p. ex., a pneumonia por VSR em transplantado de medula ssea chega a 80%).

Pneumologia 161

Tratamento
O resfriado comum costuma ter tratamento sintomtico. O brometo de ipratrpio de uso nasal e o cromoglicato de sdio tambm de uso nasal, alm de anti-histamnicos, costumam ser efetivos na reduo da corisa e rinorria. Os antitussgenos tm seu uso limitado, uma vez que a tosse comumente causada por obstruo nasal e gotejamento nasal posterior. Os trabalhos comparando o uso de codeina com placebo no tiveram resultado significativo. Os descongestionantes tm 13% de efetividade em reduzir os sintomas subjetivos de congesto nasal e podem ser usados nas fases iniciais do quadro. O ar quente umidificado revelou-se, em metanlise com 319 pacientes, eficaz em reduzir os sintomas de resistncia da via nasal (OD 0,31).2 Em relao vitamina C, a literatura vigente no d suporte para seu uso no resfriado comum. Quanto aos antibiticos, o uso de macroldeos como redutores dos mediadores da atividade inflamatria (interleucinas IL6 e IL8) no se configurou como efetivo. A caracterizao de infeco bacteriana pela cor das secrees costuma ser falha, bem como o fato de que muitos pacientes desenvolvem sinusite de origem exclusivamente viral, limitando o uso de antibioticoterapia. No entanto, at 2% dos pacientes com resfriado comum desenvolvem sinusite bacteriana e necessitam antibiticos. Os macroldeos e a amoxicilina so os preferidos.1,3

Diferenas entre resfriado e gripe

O resfriado e a gripe (Influenza) representam as duas principais viroses respiratrias. At a chegada do oseltamivir, inibidor da neuraminidase do vrus da Influenza e antiviral especfico contra gripe, a diferenciao entre resfriado e gripe tinha pouca importncia do ponto de vista teraputico. Embora j existisse medicao com ao contra o vrus da gripe, a amantadina, ela era pouco ou no utilizada devido a seus efeitos colaterais comuns e significativos, principalmente no sistema nervoso central. Portanto, ambas viroses eram conduzidas apenas com tratamento sintomtico. A gripe uma doena sazonal, ocorrendo principalmente nos meses de inverno, enquanto o resfriado ocorre o ano todo. O comprometimento sistmico da gripe com febre, mialgias, cefalia, tornando o paciente incapaz para suas atividades dirias, uma das principais caractersticas da gripe, enquanto o resfriado traz maior desconforto pelos sintomas nasais de coriza e obstruo, e no tanto pelas manifestaes sistmicas. A tosse o principal sintoma respiratrio da gripe, geralmente acompanhada dos sintomas sistmicos mencionados, os quais tm incio sbito. J o resfriado apresenta incio mais insidioso de dor de garganta, seguido, depois, de um ou dois dias de coriza, obstruo nasal e outros sintomas respiratrios j descritos em rinossinusites agudas. O nico vrus que causa a gripe o vrus da Influenza, o qual classificado em Influenza A e B. O vrus A classificado em: H1N1, H2H2 e H3N2. A vacina, que deve ser administrada anualmente, contm 3 cepas, uma do H1N1, uma do H3N2 e uma do vrus B. Na ltima dcada, um novo tipo do vrus da Influenza A, o H5N1, que at ento s causava doena em aves, passou a causar doena

162 Infeco aguda das vias areas tambm em humanos (gripe aviria), que tinham contato direto com aves infectadas, trazendo o medo da possibilidade de uma nova pandemia de Influenza poder acometer a humanidade. J o resfriado causado principalmente pelo rinovrus, que, por apresentar mais de 100 sorotipos conhecidos, dificilmente ser possvel desenvolver uma vacina.4 Outros vrus respiratrios, j mencionados, tambm causam resfriado: coronavrus, adenovrus, parainfluenza e vrus respiratrio sincicial. O estudo que levou aprovao do oseltamivir para o tratamento da gripe demonstrou reduo na gravidade e durao dos sintomas em 30 a 50%, quando comparado com o placebo. O oseltamivir deve ser iniciado dentro das primeiras 48 horas do incio dos sintomas.5

Faringite aguda bacteriana

Embora a principal causa de faringite aguda seja viral, muitas vezes nos defrontamos com um quadro de etiologia bacteriana. Entre as bactrias causadoras, destaca-se o Streptococcus pyogenes (estreptococo do grupo A de Lancefield). As principais complicaes no-supurativas da faringite estreptoccica so: doena reumtica, tambm chamada de molstia reumtica (MR) ou febre reumtica, e a glomerulonefrite aguda. Esta, porm, mais freqentemente conseqncia da piodermite estreptoccica. importante o diagnstico correto da faringite estreptoccica porque o seu tratamento diminui o risco de doena reumtica (principal motivo) e de complicaes supurativas, tais como abscesso periamigdaliano. importante lembrar que o vrus que, com mais freqncia, causa quadro clnico difcil de distinguir da etiologia estreptoccica, cuja apresentao clnica faringite aguda exsudativa com linfonodomegalia cervical e febre, o Epstein-Barr vrus (EBV).6 Os quatro critrios clnicos que, uma vez presentes no paciente com faringite aguda, mais auxiliam no diagnstico de faringite estreptoccica so: (a) presena de febre; (b) presena de exsudato amigdaliano (pontos purulentos); (c) presena de linfonodomegalia submandibular dolorosa; (d) ausncia de outros sintomas respiratrios. O paciente que apresenta dor de garganta com outros sintomas respiratrios, tais como coriza, obstruo nasal, disfonia, tosse, muito provvel que seja portador de faringite viral. No Brasil, o antibitico mais utilizado para tratamento de faringite estreptoccica a amoxicilina. A literatura mdica escassa quanto durao ideal de tratamento com amoxicilina para faringite estreptoccica: 7 a 10 dias tem sido o tempo utilizado. Se o paciente preferir, por ser pouco aderente a um tratamento mais prolongado por via oral, a penicilina benzatina em dose nica intramuscular igualmente eficaz. No paciente alrgico penicilina, azitromicina a alternativa mais preconizada. Enquanto no existem cepas de estreptococo do grupo A resistentes penicilina at hoje, relatos de resistncia azitromicina tm sido publicados. Por esse motivo, e por existirem mais dados disponveis da eficcia da penicilina em prevenir doena reumtica, esta deve ser a preferida, na sua apresentao de aminopenicilina (amo-

Pneumologia 163 xicilina) ou penicilina natural (penicilina G benzatina). Como regra geral, aps 48 a 72 horas de antibitico, o paciente com infeco bacteriana deve apresentar significativa melhora.7

Broquite aguda
A bronquite aguda representa uma das situaes clnicas mais comuns na prtica diria. habitual o uso de antibiticos em seu tratamento, embora sua causa mais freqente seja viral, constituindo-se em um comum abuso de antibiticos. Felizmente, a conscientizao desse fato fez diminuir de 75% para 60% essa ocorrncia na ltima dcada. Alis, a indicao principal de antibitico em bronquite aguda a causada pelo pertussis.

Definio
A bronquite aguda caraterizada pela inflamao dos brnquios e se expressa clinicamente por tosse, geralmente com produo de secreo e sintomas de infeco das vias areas superiores.

Etiologia
A causa mais comum de bronquite aguda viral, destacando-se os vrus, Influenza A e B, parainfluenza, coronavrus, rinovrus, VSR e metapneumovrus humano. A identificao desses agentes etiolgicos bastante dificil na prtica mdica. Em dois estudos, apenas em 29 e 16% dos casos houve identificao etiolgica. Dentre as causas virais, o Influenza vrus merece ateno especial, pela sua morbidade e possibilidade teraputica especfica. Dos patgenos no virais, trs agentes se destacam: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Bordetella pertussis.

Diagnstico e diagntico diferencial

A tosse o sintoma mais comum. A febre raramente est presente, mas, se identificada, deve sugerir um diferencial entre Influenza e pneumonia. Os sinais de consolidao pulmonar e eventualmente alterao radiolgica auxiliam no diagnstico. A persistncia da tosse deve lembrar a possibilidade de trs entidades clnicas freqentes:

Gotejamento nasal posterior: Caraterizado por sensao de drenagem da regio nasal posterior ou a necessidade freqente de limpeza da garganta. comum a eliminao de secreo nasal mucosa ou mucopurulenta. O gotejamento pode ser causado por processo alrgico, resfriado comum, rinite vasomotora, rinite ps-infecciosa, sinusite e drogas como os inibidores da enzima conversora da angiotensina.

164 Infeco aguda das vias areas

Asma: A presena de sibilncia acompanhando a tosse, a reversibilidade com o uso de -2-agonista e a avaliao funcional respiratria auxiliam o diagnstico.5 Refluxo gastresofgico: Embora no obrigatria, a histria de azia ou de dor retroesternal, acompanhada de tosse seca irritativa, sugerem o diagnstico. Vrios indcios diretos e indiretos na endoscopia digestiva, na pH metria e no teste teraputico confirmam a hiptese.

Tratamento
Os sintomas da bronquite aguda associados ao resfriado comum costumam ser aliviados com o uso de antiinflamatrios no-esterides e descongestionantes nasais. Os antitussgenos (nas tosses secas) e os broncodilatadores por via inalatria trazem benefcio em situaes especiais. Uma metanlise demonstrou que o uso de -2- agonistas no efetivo para o tratamento da bronquite aguda, tanto em crianas como em adultos. Para rinite alrgica recomenda-se o uso de corticoesterides intranasais e/ou antihistamnicos. Pacientes com Influenza A se beneficiam com amantadine ou rimantadine, mas somente dentro das primeiras 48 horas do incio dos sintomas. Os inibidores da neuraminidadse so efetivos tanto para Influenza A como B. Zanamivir (inalado) e oseltamivir (oral) so to efetivos quanto ao amantadine. Em uma metanlise verificou-se que 5 em 9 estudos no mostraram benefcio no uso de antibiticos em bronquite aguda. Dois estudos mostraram diferenas mnimas em pacientes que usaram eritromicina ou trimetoprim-sulfametoxazol e dois mostraram superioridade do albuterol sobre a eritromicina. Para pertussis existe evidncia de benefcio de uso de macroldeos, em especial na fase precoce da doena.3

Sinusite
Os seios maxilares e etmoidal esto presentes no nascimento, enquanto o seio frontal se desenvolve aos dois anos e o esfenoidal aps os sete anos de idade. Os seios so revestidos por epitlio respiratrio, que inclui clulas ciliadas e clulas produtoras de muco. Os clios movem o muco a uma velocidade de 1 cm por minuto. Na presena de inflamao, a freqncia do batimento ciliar diminui de 700 para 300 bpm. Alm disso, a inflamao causa congesto da mucosa com estreitamento do j pequeno steo do seio (p. ex., o steo do etmide tem de 1 a 2 mm). A causa mais comum de inflamao determinando sinusite a infeco viral do trato respiratrio superior.

Definio
A sinusite aguda caracterizada pela inflamao e/ou infeco dos seios da face com sintomas que incluem a presena de secreo purulenta nasal ou drenagem ps-nasal, congesto nasal e sensao de dor ou presso no seio comprometido.5

Pneumologia 165

Epidemiologia
Um adulto tem cerca de 2 a 3 resfriados ou quadros gripais por ano, ao passo que as crianas apresentam de 6 a 10 episdios no mesmo perodo. Aproximadamente 0,5 a 2% deles so complicados por sinusite bacteriana aguda. Estima-se para a populao brasileira em torno de 10 milhes de casos por ano.5

Fisiopatologia
A rinossinusite viral freqentemente promove um acmulo de secreo viscosa produzida na mucosa sinusal, agravada pelo ato de assoar o nariz, que aumenta a presso intranasal de 60 para 80 mmHg, sendo capaz de impulsionar o lquido nasal do meato mdio para a cavidade sinusal. Esse o mecanismo mais provvel pela introduo da bactria ou outro agente dentro da cavidade.

Etiologia
As sinusites virais so as mais freqentes, podendo ser identificadas em ambientes que disponham de laboratrio adequado, sendo o material obtido por meio de aspirado da nasofaringe, para a realizao de imunofluorescncia indireta ou cultura. As infeces bacterianas so melhor definidas por isolamento do agente causal, em casos de sinusite de seio maxilar. O melhor trabalho na rea revela o S. pneumoniae (41%) e o H. influenzae (35%) como os mais freqentes. Outros Streptococos e anaerbios representam 7% e S. aureus 3%. Em pacientes imunodeprimidos h necessidade de investigar a presena de fungos, especialmente do gnero Aspergillus.

Diagnstico
O diagnstico da sinusite aguda costuma ser difcil quando nos baseamos apenas na histria e no exame fsico, uma vez que os sintomas de uma virose respiratria alta se sobrepem. Devem ser levados em considerao para o diagnstico de sinusite sintomas mais especficos, como dor em dentes de implantao maxilar, histria de secreo nasal purulenta e resposta pobre aos descongestionantes. Da mesma forma, sinais de transiluminao anormal e visualizao da secreo purulenta reforam o diagnstico. A radiografia deve incluir pelo menos quatro imagens que podem revelar opacificao completa do seio ou nvel lquido. A tomografia computadorizada mais sensvel e especfica, particularmente para seios etmoidal e esfenoidal. Em termos de freqncia, a mais comum a sinusite maxilar (87%), seguida da etmoidal (64%), esfenoidal (39%) e frontal (34%). Muitas vezes difcil a diferenciao entre sinusite viral e sinusite bacteriana e, em conseqncia, difcil a deciso de indicar ou no antibiticos, o que na maioria das vezes feito baseado no quadro clnico. Provavelmente o erro mais comum na Medicina, quanto ao uso de antibiticos, us-los para resfriado, s porque o paciente

166 Infeco aguda das vias areas apresenta secreo nasal purulenta. Os principais achados clnicos sugestivos de sinusite bacteriana aguda so: (a) rinorria purulenta por mais de uma semana; (b) presena unilateral de dor e rinorria purulenta no seio da face comprometido, geralmente o maxilar, mesmo que por menos de uma semana de durao; (c) edema e/ou vermelhido do seio da face comprometido; (d) piora dos sintomas do resfriado, aps melhora inicial. Febre acima de 38C ocorre em 50% dos casos de sinusite bacteriana e incomum nos casos de resfriado.

Tratamento
O tratamento da sinusite aguda bacteriana costuma ser emprico, devendo se cobrir os agentes previamente citados, ou seja, pneumococos, H. influenzae produtor de -lactamase e M. catarrhalis. A amoxicilina isolada ou associada ao cido clavulnico, cefalosporinas orais ou eventualmente macroldeos e quinolonas respiratrias devem ser preferidos. O uso das quinolonas visa a cobrir Haemophilus influenzae, que o segundo patgeno mais importante, o qual pode ser produtor de -lactamase resistente amoxicilina. O tempo de tratamento deve ser de 10 a 14 dias. A cirurgia raramente indicada, devendo ser reservada para situaes de difcil drenagem, como ocorre nas sinusites fngicas. Nos casos de rinossinusite viral (resfriado), o tratamento apenas suportivo. No h indicao para uso profiltico ou teraputico com antibitico. A base do tratamento consiste no uso de acetaminofen (paracetamol) como analgsico e descongestionantes orais, como a pseudoefedrina, para aliviar a rinorria e a congesto nasal de adultos saudveis. O descongestionante oral fenilpropanolamina no deve ser usado por recentes preocupaes de estar associado o risco de acidente vascular cerebral hemorrgico. O ipratrpio intranasal demonstrou reduzir a severidade da rinorria, tendo como principal efeito colateral epistaxe leve. A vitamina C, usada diariamente para evitar resfriados, no efetiva.3,8

Lembrete

necessrio estar sempre atento para o diagnstico de infeces agudas das vias respiratrias, em especial para o diagnstico diferencial entre as infeces causadas por vrus e as causadas por bactrias, pois o uso incorreto e s vezes abusivo dos antibiticos tem sido a maior causa do surgimento de resistncia. Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

Pneumologia 167

Caso clnico
Paciente do sexo masculino,18 anos, estudante, vem ao consultrio com queixas de que h 3 dias tem coriza, dor de garganta e tosse inicialmente seca, a qual atualmente apresenta secreo amarelada de pequeno volume. Relata mialgia, indisposio e inapetncia. Nega outras enfermidades e nunca fumou. Nega dependncia de drogas. Apresenta um irmo com quadro semelhante em casa.

Exame fsico
Dados vitais normais. Corado, sem adenopatias palpveis, sem dor em seios da face. Intensa hiperemia de orofaringe. Bulhas de ritmo e fonese normais. Ausncia de rudos adventcios. Abdome e membros sem alteraes.

Perguntas
1. O raio X de trax indispensvel para o diagnstico da enfermidade? 2. Qual o diagnstico mais provvel? 3. Deve-se iniciar um macroldeo (p. ex., azitromicina por 3 dias) para esse paciente?

Respostas
1. Tendo em vista a ausncia de febre e de alteraes esteto-acsticas em paciente jovem no-fumante, em enfermidade com caractersticas benignas, o raio X pode ser dispensado. 2. O diagnstico mais provvel o de infeco aguda viral das vias areas. 3. O antibitico no deve ser prescrito, havendo indicao de medicao sintomtica e acompanhamento.

168 Infeco aguda das vias areas

Referncias
1. Lo Re V III, editor. Infectious diseases. Philadelphia: Hanley & Belfus, c2004. (Hot topics) 2. Sperber SJ, Turner RB, Sorrentino JV, OConnor RR, Rogers J, Gwaltney JM Jr. Effectiveness of pseudoephedrine plus acetaminophen for treatment of symptoms attributed to the paranasal sinuses associated with the common cold. Arch Fam Med. 2000 Nov-Dec; 9(10): 978-85. 3. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, Cooper RJ, Hickner JM, Hoffman JR, Sande MA. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods. Ann Emerg Med. 2001 Jun; 37(6): 690-7. 4. Cunha CA, Kuchiki MI, Silva MMG. Diagnstico e tratamento das infeces comunitrias comuns em adultos imunocompetentes. Parte I Prat Hosp 2007 Nov-Dez; 9(54): 77-83. 5. Gantz NM, Brown RB, Berk SL, Myers JW. Manual of clinical problems in infectious disease. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, c2006. 6. Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. Does this patient have strep throat ? JAMA. 2000 Dec 13; 284(22): 2912-8. 7. Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med. 2001 Jan 18; 344(3): 205-11. 8. Hickner JM, Barlett JG, Besser RE; Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control; Infectious Diseases Society of America. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med. 2001 Mar 20; 134(6): 498-505.

Captulo 12

Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

Marcelo Basso Gazzana Paulo Jos Zimermann Teixeira

Introduo
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) uma infeco aguda do parnquima pulmonar (alvolos e/ou interstcio) secundria a microrganismos inoculados fora do ambiente hospitalar. Os pacientes que iniciam com quadro pneumnico at 48 horas de hospitalizao so considerados na prtica com PAC. A pneumonia lato sensu identificada pela presena de sintomas (tosse, expectorao), sinais clnicos (febre, estertores), anormalidades laboratoriais (leucocitose) e radiolgicas (aparecimento de um infiltrado pulmonar novo ou progressivo). Nos ltimos anos, a abordagem do paciente com PAC foi modificada medida que novos aspectos foram compreendidos. O primeiro deles foi de que a apresentao clnico-radiolgica (p. ex., pneumonia pneumoccica) no capaz de prever o agente etiolgico e, portanto, a tentativa de presumir algum agente especfico para decidir a antibioticoterapia pode colocar o paciente sob risco de falha teraputica. O segundo foi o reconhecimento dos agentes atpicos como causa de PAC e, conseqentemente, a necessidade de contemplarem-se esses agentes nos esquemas de tratamento. Por ltimo, a constatao de que a diferenciao clnica em pneumonias tpicas e atpicas no auxiliaria na abordagem, uma vez que qualquer agente pode ter qualquer apresen-

170 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes tao clnica. A gravidade da pneumonia e a identificao de determinados fatores de risco servem, atualmente, como base para a deciso teraputica. Tambm cabe ressaltar que recentemente foi criada uma nova categoria, chamada de pneumonia associada a servios de sade,1 que ocorre em pacientes da comunidade que freqentam servios de hemodilise, quimioterapia, asilos ou que foram hospitalizados por mais de dois dias nos ltimos 90 dias, pois nesse contexto as etiologias so diferentes das PACs habituais, sendo semelhantes as da pneumonia adquirida no hospital e exigindo, portanto, um manejo especfico. Um dos principais estudos que determinou essa modificao envolveu uma coorte retrospectiva de 4.543 pacientes com pneumonia confirmada por bacteriologia positiva e demonstrou que casos de pneumonia associada a servios de sade tm mortalidade semelhante pneumonia hospitalar (cerca de 20%) e o dobro da pneumonia adquirida na comunidade (mortalidade, cerca de 10%).2 No consultrio, a PAC apresenta-se sob vrios contextos: (1) pacientes com sintomas sugestivos de PAC que necessitam investigao apropriada e a respectiva terapia; (2) acompanhamento de pacientes com PAC aps alta hospitalar; (3) pacientes que apresentam PAC lentamente resolutiva. Convm lembrar que a maioria dos estudos publicados refere-se PAC atendida em servios de emergncia e durante a hospitalizao. Portanto, a literatura sobre a PAC referente ao consultrio escassa e as condutas so oriundas dos estudos disponveis e da experincia dos autores.

Epidemiologia
A incidncia mundial de PAC estimada em 8 a 15 casos por 1.000 indivduos/ano. No Brasil, esses nmeros chegariam a 2 milhes de casos ao ano. Segundo dados obtidos pelo DATASUS, as pneumonias (em geral) so a primeira causa de morte dentre as doenas respiratrias e a quinta causa de morte entre brasileiros adultos. Dessa forma, 5% de todas as mortes no Brasil so causadas por pneumonia. Em 2003 foram a segunda causa de hospitalizao no Brasil, com cerca de 800 mil admisses. No mbito ambulatorial a mortalidade menor do que 5%, mas, naqueles que necessitam admisso em unidade de terapia intensiva, a mortalidade pode chegar a 50%.3,4 A incidncia de PAC maior no inverno e aumenta com surtos de Influenza na comunidade, que podem facilitar uma infeco bacteriana secundria. As infeces de trato respiratrio inferior so incomuns em crianas abaixo dos seis meses de idade, mas aumentam no segundo ano de vida; as maiores freqncias ocorrem nos extremos etrios (entre 0 e 4 anos e acima de 65 anos de idade). Vrias co-morbidades predispem a infeces do trato respiratrio, como insuficincia cardaca congestiva, doena renal crnica, diabete melito, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), desnutrio, alcoolismo, neoplasias malignas, fibrose cstica/ bronquiectasias, obstruo traqueobrnquica e institucionalizao. Acidente vascular cerebral, demncia e convulses tambm so associados com risco aumentado.

Pneumologia 171

Etiologia
De maneira geral, a PAC pode ser causada por bactrias, vrus, micobactrias ou fungos. A maioria dos estudos epidemiolgicos sobre PAC foi realizada em pacientes hospitalizados. Mesmo quando mtodos diagnsticos mais elaborados e invasivos so realizados, no possvel identificar a etiologia em aproximadamente 50% dos casos de PAC. Dessa forma, permanece a polmica da necessidade de se insistir em estudos microbiolgicos para a obteno do agente etiolgico no diagnstico da PAC. Nos pacientes ambulatoriais, a identificao do agente etiolgico no determinou nenhum impacto na mortalidade dos pacientes com PAC. Apesar de no-obrigatria, a identificao da etiologia sempre desejvel, uma vez que permite monitorar os agentes mais prevalentes, o padro de resistncia antimicrobiana e o reconhecimento de patgenos emergentes. Um estudo brasileiro, prospectivo, realizado no mbito ambulatorial, com 129 pacientes adultos imunocompetentes, identificou a etiologia em 69 casos (56%), sendo metade por germes atpicos e o restante por no-atpicos (Tabela 12.1).5 O pneumococo (Streptococcus pneumoniae) o patgeno mais freqentemente isolado nas PACs, inclusive nas pneumonias graves. Os agentes atpicos (como Legionella sp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) representam aproximadamente um tero das PACs, justificando a sua cobertura quando da elabo-

Tabela 12.1 Etiologia microbiolgica das pneumonias adquiridas na comunidade em um estudo de coorte brasileiro com adultos imunocompetentes no mbito ambulatorial (N = 69)
Etiologia Germes atpicos Chlamydia sp. Mycoplasma pneumoniae Influenza A Legionella sp. Influenza B Chlamydia sp. + Mycoplasma pneumoniae Chalmydia sp. + Influenza B Mycoplasma pneumoniae + Influenza A Germes no-atpicos* N 34 11 7 4 4 1 5 1 1 35 Porcentagem 50 16 10 6 6 1,5 7,3 1,5 1,5 50

* No artigo, no foram especificados os germes no-atpicos. Nas sries internacionais, o germe tpico mais comum o Streptococcus pneumoniae.

172 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes rao dos esquemas de antibioticoterapia emprica.6 O Mycoplasma mais evidente em faixas etrias menores que 60 anos, e a Chlamydia freqente em idosos e pode ser causa de pneumonia grave. O pneumococo apresenta um pico maior de incidncia no inverno, enquanto as bactrias atpicas tm uma distribuio uniforme, ainda que predominem no inverno. O Haemophilus influenzae tem maior relevncia em pacientes que necessitam de internao, tabagistas e portadores de DPOC. Os grupos Influenza, parainfluenza e adenovrus, isolados ou em associao, so os principais agentes virais, causando 9% das PACs.3 Como as infeces virais do trato respiratrio costumam servir de porta de entrada para as pneumonias bacterianas, pode-se ter associao de ambas no mesmo paciente. O reconhecimento de fatores de risco no hospedeiro, que podem favorecer a infeco por determinados agentes, citado nas Tabelas 12.2 e 12.3. Bacilos gramnegativos e Staphylococcus aureus so mais freqentes em pacientes idosos, principalmente nos debilitados por doena crnica e nos que fizeram uso recente de antibiticos. Gram-negativos entricos tm sido identificados em torno de 9 a 10% dos pacientes com PAC, havendo maior risco na presena de doena cardaca, DPOC, insuficincia renal, doena heptica, doena neurolgica crnica, diabete e doena maligna ativa no ltimo ano. A incidncia de infeco por Pseudomonas aeruginosa

Tabela 12.2 Fatores de risco independentes para etiologia bacteriana resistente aos esquemas usuais em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade
Microrganismo Pneumococo resistente penicilina Fatores de risco Idade maior que 65 anos Terapia com antibitico -lactmico nos ltimos trs meses Alcoolismo Imunossupresso (incluindo terapia com corticosterides) Mltiplas co-morbidades Residncia em asilo Doena cardiopulmonar Mltiplas co-morbidades Terapia antibitica recente

Bacilo gram-negativo entrico

Pseudomonas aeruginosa

Doena pulmonar estrutural (bronquiectasias, DPOC) Terapia com corticide (mais que 10 mg de prednisona por dia) Antibioticoterapia de amplo espectro (mais que sete dias no ltimo ms) Desnutrio

Pneumologia 173

Tabela 12.3 Condies clnico-epidemiolgicas associadas a patgenos especficos em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade
Condio Alcoolismo Patgenos comumente encontrados Streptococcus pneumoniae, anaerbios, bacilos gram-negativos, Mycobacterium tuberculosis S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella sp. Anaerbios Histoplasma capsulatum Chlamydia psittaci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum Francisella tularensis Anaerbios, pneumonite qumica ou obstruo

DPOC/tabagismo

Precria higiene oral Exposio a morcegos Exposio a pssaros

Exposio a coelhos Suspeita de aspirao de grande volume Doena estrutural do pulmo (bronquiectasias, fibrose cstica, etc.) Usurio de drogas ilcitas Obstruo endobrnquica

Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia ou Staphylococcus aureus

S. aureus, anaerbios, M. tuberculosis, Pneumocystis jiroveci Anaerbios

no costuma ser alta (cerca de 4% de todas as PACs); h, no entanto, controvrsias quanto a esse dado, uma vez que a cultura do escarro no distingue entre colonizao ou verdadeira infeco; em pacientes internados em UTI, a incidncia se eleva.7 O papel dos anaerbios permanece incerto, pois a maioria dos estudos baseia-se em amostras de escarro, material este inadequado para o isolamento desse grupo. A tuberculose deve sempre ser considerada nos pacientes com quadro mais arrastado e resposta pouco significativa aos antimicrobianos. Uma pesquisa realizada em Porto Alegre identificou a etiologia tuberculosa em 6% dos pacientes com PAC que foram hospitalizados.8 Cabe ressaltar que o uso abusivo de fluoroquinolonas tem contribudo para o retardo no diagnstico de tuberculose que se apresenta com PAC, inclusive sendo asssociado a aumento da mortalidade nesses pacientes. Cada vez mais verifica-se a existncia de co-patogenicidade ou associao de agentes causando pneumonia, detectada por meio de exames sorolgicos. Destes,

174 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes 7 a 8% em geral inclui pelo menos um patgeno atpico.4,9 Dessa forma, pode haver associao de mais de uma espcie bacteriana ou de um agente viral concomitante com um bacteriano. As associaes bacterianas mais comuns so entre o S. pneumoniae e M. pneumoniae, e S. pneumoniae e H. influenzae.

Fisiopatogenia
Geralmente os mecanismos normais de defesa do trato respiratrio superior e inferior protegem o indivduo da infeco. Os microrganismos so capturados pelas clulas mucosas e pelo epitlio ciliado que recobrem a mucosa nasal e da orofaringe. A produo local de imunoglobulina A na mucosa nasal previne a aderncia bacteriana. O reflexo de tosse remove partculas grandes das vias areas inferiores, e o epitlio ciliar e o muco dos brnquios capturam as partculas pequenas para serem removidas pela tosse. O fludo alveolar contem complemento e imunoglobulinas que agem como opsoninas, a fim de os macrfagos alveolares eliminarem as bactrias. Se o inoculo elevado, os macrfagos podem produzir citoquinas, incluindo TNF e IL-1, para recrutarem neutrfilos para a rea afetada. Para que o processo pneumnico se desenvolva, o microrganismo deve atingir o parnquima pulmonar. Existem quatro possibilidades de inoculao, que so:

Via aspirativa: aspirao de micropartculas da orofaringe, durante o sono profundo, alteraes do nvel de conscincia (p. ex., uso de bebida alcolica) ou defeitos da deglutio. Normalmente, a cavidade oral colonizada por bactrias, inclusive anaerbias, que podem ser aspiradas para o trato respiratrio inferior. Em pacientes imunodeprimidos, idosos ou institucionalizados, a freqncia de bacilos gramnegativos colonizantes se eleva, predispondo a PAC por esses agentes. Via inalatria: inalao de partculas respirveis que ficam suspensas no ar transmitidas por outros pacientes. Mecanismo que ocorre nas pneumonias por vrus, Mycoplasma pneumoniae e Legionella sp. Via hematognica: germes lanados na corrente sangnea provenientes de qualquer rgo podem ficar alojados no pulmo. Esse um exemplo tpico de pneumonia em usurios de drogas injetveis ou pacientes com endocardite bacteriana. Via contigidade: paciente com infeco prxima ao pulmo que progride e atinge seu parnquima. um exemplo de abscesso de parede torcica ou subfrnico.

Aps a chegada do microrganismo nos pulmes, o desenvolvimento de um processo infeccioso depende do balano entre as defesas do paciente e da carga e agressividade (isto , virulncia) do microrganismo. A diminuio dos mecanismos de defesa sistmicos ou dos intrnsecos do pulmo ocorre em geral pela presena de co-morbidades ou relacionado ao tratamento destas (medicaes imunossupressoras, quimioterapia, corticides). Entre as doenas mais freqentes destacam-se a DPOC,

Pneumologia 175 a insuficincia cardaca, a insuficincia renal crnica e as neoplasias malignas. Eventualmente, doenas agudas podem desencadear quadros transitrios de deficincia imunolgica, como a sepse ou as viroses sistmicas. Cabe lembrar tambm que leses intrnsecas do pulmo predispem a pneumonia, tais como bronquiectasias, obstruo endobrnquica por tumor ou corpo estranho. Em indivduos imunocompetentes sem falhas nos mecanismos de defesa atribuise a ocorrncia de pneumonia a caractersticas do agente etiolgico. Isso pode ser relacionado carga elevada do microrganismo ou mesmo virulncia do germe. Alguns germes desenvolveram um mecanismo para vencer as defesas do hospedeiro, como o vrus da Influenza que reduz a eficincia do clareamento mucoso por at 12 semanas, pneumococos cuja cpsula inibe a fagocitose e as micobactrias que so resistentes atividade bactericida dos faggicos.

Quadro clnico
As apresentaes clnicas dependem do agente etiolgico e de fatores do hospedeiro, como idade, estado imune, exposio (geogrfica, animal e sexual) e co-morbidades. Vrios estudos tm confirmado que no possvel a identificao da etiologia baseada apenas nos achados clnicos, uma vez que qualquer agente microbiano pode apresentar qualquer manifestao clnica, j que o tipo de resposta do hospedeiro o principal determinante dos sintomas e sinais. Esses mesmos estudos fornecem evidncias para que no mais se utilize a denominao de apresentao clnica de pneumonia tpica ou atpica, na tentativa de presumir o agente etiolgico. Mesmo assim, uma detalhada histria de exposio, viagens, hbitos e histria mdica pregressa pode ser til em sugerir agentes etiolgicos especficos, garantindo, dessa forma, que esse germe tambm seja coberto pelo esquema antimicrobiano (Tabela 12.3). A maioria dos pacientes com PAC apresenta febre, calafrios, tosse, dispnia e ocasionalmente dor torcica. A tosse o sintoma mais comum da PAC. Esta pode ser seca, produtiva e/ou hemtica. O escarro pode ter cor de tijolo ou ser ferruginoso na pneumonia pneumoccica, enquanto na pneumonia por Klebsiella pneumoniae pode apresentar a colorao vermelho-escuro (gelia de groselha). Quando associada com abscesso pulmonar, a pneumonia pode resultar em escarro malcheiroso e ptrido, que indicativo de anaerbios. Embora no se deva utilizar como regra o quadro clnico para inferir a etiologia, alguns contextos clnicos tm descrio clssica na literatura. Na pneumonia pneumoccica, os pacientes desenvolvem calafrios, febre, escarro mucopurulento e dor ventilatrio-dependente. Sintomas gastrintestinais como diarria podem surgir em pneumonia causada por Chlamydia ou Legionella. No caso de ocorrer tosse seca, dor de ouvido, miningite bolhosa e, ocasionalmente, presena de estado mental alterado, isso pode sugerir pneumonia causada por M. pneumoniae. A cefalia comum nos pacientes com pneumonia por Legionella. Na pneumonia por Chlamydia

176 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes pode ocorrer infeco prolongada no trato respiratrio superior com laringite, simulando uma infeco viral. No exame fsico, os sinais mais comuns de pneumonia so taquipnia e taquicardia. A temperatura corporal comumente elevada. O uso de musculatura acessria, cianose, confuso, taquipnia e hipotenso indicam disfuno respiratria grave. Bradicardia relativa (p. ex., temperatura axilar de 38,3C, e freqncia cardaca menor que 110 bpm em paciente no usurio de frmacos inotrpicos negativos so achados que podem sugerir infeco por Legionella sp. Na ausculta pulmonar, podem ser auscultados estertores crepitantes proto-inspiratrios e roncos. A ausculta pulmonar deve ser feita enquanto o paciente ventila em nvel de volume de ar corrente normal, pois a inspirao a baixos volumes pulmonares (volume residual) pode produzir achados auscultatrios to freqentes quanto 50% de indivduos normais. Sinais de consolidao, como macicez percusso, aumento do frmito traco-vocal, diminuio ou abolio do murmrio vesicular, podem estar presentes em consolidaes maiores. Sinais de consolidao lobar so mais comumente encontrados na pneumonia bacteriana. Sinais de derrame pleural devem ser procurados. Infelizmente, h uma grande variabilidade interobservador em relao aos achados do exame do trax respiratrio. Estertores tm concordncia de 72%, mas com correlao fraca (kappa 0,41), bem como a deteco de um sinal simples, como taquipnia, tem concordncia somente de 63% (kappa 0,25).10 A confuso mental um fator preditor independente de mau prognstico e, portanto, deve ser avaliada objetivamente. A confuso mental definida como 8 pontos ou menos no Escore de Teste Mental Abreviado, instrumento antigo e validado que envolve 10 perguntas simples, sendo um ponto para cada resposta correta. Os itens avaliados so os seguintes: idade, horrio, lembrar no final da entrevista um endereo dito no incio, ano atual, nome do hospital, reconhecer duas pessoas (p. ex., mdico e enfermeira), data do aniversrio, ano da Primeira Guerra Mundial (pode adaptar para outra data histrica relevante), nome do atual presidente da Repblica, contar de trs para a frente de 20 a 1.11 Cabe lembrar que pacientes idosos podem no apresentar sintomas sugestivos de pneumonia. Podem no se queixar de sintomas respiratrio, no ter elevao da temperatura corporal, e apresentar apenas estado mental alterado. Em um estudo de 503 pacientes idosos com PAC, a trade de tosse, expectorao purulenta e dor torcica pleurtica esteve presente em apenas 30% dos casos.3

Diagnstico
Diagnstico clnico
Os achados clnicos de PAC so inespecficos. Alguns aumentam a probabilidade de a pneumonia estar presente, tais como: temperatura maior ou igual a 37,8C,

Pneumologia 177 freqncia respiratria maior que 25 mpm, presena de expectorao purulenta, freqncia cardaca maior que 100 bpm, estertores, diminuio dos sons respiratrios, mialgias e sudorese noturna.10 Entretanto, o encontro de um ou mais desses achados insuficiente para se estabelecer o diagnstico. Portanto, no existe sintoma ou sinal que isoladamente confirme ou afaste o diagnstico de pneumonia. Uma regra simples sugerida pela British Thoracic Society que, na ausncia de alterao dos sinais vitais (temperatura, freqncias cardaca e respiratria, presso arterial), o diagnstico de pneumonia improvvel. Alguns fatores clnicos independentes podem auxiliar na deciso de solicitar o exame de imagem ou no (Tabela 12.4).11 Estudos tm demonstrado que somente 40% dos pacientes com sintomas respiratrios e sinais fsicos de acometimento do trato respiratrio inferior tem evidncia radiolgica de pneumonia.10,12 Sendo assim, o diagnstico clnico de PAC impreciso, sendo obrigatria a realizao da radiografia de trax.

Exames de imagem
O radiograma de trax de boa qualidade, nas incidncias pstero-anterior e de perfil, deve ser realizado em todo paciente com suspeita de pneumonia. Apesar da considervel variabilidade inter e intra-observador na interpretao radiolgica, esse exame permite obter mais informaes que orientam o diagnstico, diferenciando traqueobronquite aguda e outras condies que mimetizam pneumonia ou identificando condies coexistentes, como obstruo brnquica e derrame pleural. O achado de consolidao, isoladamente, no especfico de pneumonia e, portanto, isoladamente no confirma o diagnstico de pneumonia infecciosa, uma vez que traduz, simplesmente, a presena de contedo patolgico ocupando o espao areo distal.

Tabela 12.4 Fatores clnicos independentes associados presena de pneumonia

Fator clnico Temperatura > 37,8 C Pulso > 100 bpm Presena de estertores Diminuio dos sons respiratrios Ausncia de asma
o

Razo de chance 2,69 2,35 3,73 3,58 3,98

Intervalo de confiana 1,73 a 4,17 1,52 a 3,65 2,43 a 5,72 2,33 a 5,50 1,89 a 8,42

178 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes O exame de imagem, em conjunto com as informaes clnicas, auxilia para a avaliao da extenso do comprometimento pulmonar e de sua gravidade, identificando complicaes, monitorando a evoluo e a resposta ao tratamento. O envolvimento multilobar com infiltrado de surgimento repentino ou a presena de cavitaes so indicadores de maior morbidade e mortalidade. Em alguns pacientes, a histria e o exame fsico sugerem a presena de pneumonia, mas o radiograma negativo. As causas de falso-negativo so desidratao grave, neutropenia profunda, estgio precoce da pneumonia ou pneumocistose (10 a 20% das radiografias so normais).4 A tomografia computadorizada de trax helicoidal com cortes de alta resoluo possui maior sensibilidade do que o radiograma do trax no diagnstico de PAC, permitindo demonstrar infiltrados pulmonares em alguns pacientes com radiograma negativo (p. ex., pacientes neutropnicos). Entretanto, ressalta-se que a maioria dos pacientes com PAC no necessita realizar TC de trax para uma abordagem adequada, ainda mais em casos mais leves, que so tratados no consultrio.

Exames laboratoriais
Exames laboratoriais auxiliam pouco no manejo de pacientes com PAC, ainda mais naqueles atendidos no consultrio, onde os resultados no so prontamente disponveis. Pacientes com PAC no-grave tratados em nvel ambulatorial e sem co-morbidades no necessitam exames adicionais, exceto a radiografia de trax. O exame mais freqentemente solicitado na assistncia o hemograma, que tem pouco valor para tomada de deciso no consultrio. Pode demonstrar leucocitose com desvio esquerda, mas um achado de baixa especificidade e sensibilidade diagnstica para PAC. A leucopenia geralmente se correlaciona com pior prognstico, independentemente do agente etiolgico. A dosagem de protena C reativa no possui sensibilidade nem especificidade para predizer etiologia bacteriana em um paciente com infiltrado pulmonar na radiografia de trax, embora um paciente com Legionella sp. tenha nveis mais elevados que por outras etiologias.13 O nvel de protena C reativa inicial no tem boa associao com a gravidade da doena, mas 95% dos pacientes hospitalizados tm nveis maiores que 50 mg/L. Entretanto, pode ser til no acompanhamento da resposta teraputica, sobretudo naqueles em que a hospitalizao necessria.14 Falha no tratamento ou complicaes devem ser consideradas se o nvel de PCR no reduz pelo menos 50% no quarto dia de terapia. Outras anlises sangneas podem ser solicitadas dependendo das co-morbidades, tais como glicemia, funo renal, provas hepticas, eletrlitos. Geralmente nesse contexto de avaliao de doenas associadas o paciente necessitar internar-se ou ser avaliado em um servio de emergncia. Cabe ressaltar que a elevao da uria, independentemente do contexto do paciente, o nico achado laboratorial isolado que tem valor prognstico adverso na PAC.

Pneumologia 179 recomendado que pacientes entre 15 e 55 anos com PAC confirmada realizem, com consentimento ps-orientao, sorologia para o vrus da imunodeficincia humana (HIV), sobretudo se a gravidade do quadro requerer hospitalizao. A avaliao da saturao de oxignio por meio da oximetria de pulso, disponvel em muitos consultrios por aparelhos portteis, tem sido de grande valor na definio da gravidade da doena. Quando a saturao est reduzida abaixo de 93%, h indicao de coleta de gasometria arterial e provavelmente hospitalizao (pela gravidade da pneumonia ou presena de co-morbidade cardiorrespiratria). Para mdicos que no possuem oximetria de pulso no consultrio, cabe lembrar que pacientes com hipoxemia geralmente apresentaro taquipnia, sendo, portanto, essencial contar adequadamente a freqncia respiratria.

Identificao do patgeno (microbiologia e sorologias)

O diagnstico definitivo da etiologia das PACs obtido por meio do isolamento da bactria em tecido estril, como sangue e lquido pleural, podendo ser inferido com

Tabela 12.5 Doenas que mimetizem a pneumonia adquirida na comunidade

Doena Traqueobronquite aguda Pistas para o diagnstico Sinais vitais normais. Raio X de trax sem consolidao ou infiltrado. Fatores de risco para aspirao. Infiltrados em bases (ereto) ou segmentos posteriores (supino). LBA com macrfagos positivo para lipdeos. Sintomas gripais arrastados. Consolidaes multifocais subpleurais e ndulos centrolobulares.

Pneumonia aspirativa/ pneumonia lipodica

Pneumonia em organizao criptognica (POC) Pneumopatia por droga Pneumonia eosinoflica aguda Pneumonia eosinoflica crnica

Incio recente de amiodarona, nitrofurantona, metotrexate. Mltiplos padres radiolgicos. Quadro agudo com infiltrado difuso e hipoxemia grave. LBA com eosinofilia e sem outras causas (parasitas, drogas). Quadro crnico com febre, emagrecimento, tosse. Consolidaes perifricas (edema agudo negativo). Eosinofilia perifrica em 95% dos casos.
Continua

180 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

Tabela 12.5 (continuao) Doenas que mimetizem a pneumonia adquirida na comunidade

Doena Fibrose pulmonar idioptica Pistas para o diagnstico Tabagista com mais 50 anos. Estertores em velcro nas bases. Hipocratismo digital. Infiltrado intersticial e faveolamento nas bases e na regio perifrica do pulmo. Exposio a aves ou mofo. Dispnia aguda ou subaguda. Ndulos centrolobulares e reas com vidro despolido. Doena rara. Dispnia progressiva. Raio X de trax semelhante a edema pulmonar. TC de trax com padro de pavimentao maluca. Hemoptise. Envolvimento renal e de seios da face. Asma (Churg-Strauss). Ndulos e infiltrados pulmonares (com necrose no Wegener).

Pneumonite por hipersensibilidade Proteinose alveolar pulmonar

Vasculites pulmonares (granulomatose de Wegener, sndrome de Churg-Strauss) Pneumonite lpica

Quadro pneumnico agudo. Histria ou quadro sugestivo de LES. FAN positivo. Fatores de risco presentes. Hemoptise. Dor pleurtica. Consolidao de base pleural. Histria de cardiopatia. Ortopnia e dispnia paroxstica noturna. B3 de VE. Raio X de trax tipo asa de borboleta. Mulher jovem tabagista. Sem febre. Hemoptise. Broncorria. Consolidao com broncograma areo. Assintomtico ou sintomas inespecficos. Consolidao com broncograma. Poupa pleura. Pode ou no ter linfoma prvio. Tabagista. Mudana do carter da tosse. Hemoptise. Hipocratismo digital. Sibilncia localizada. Adenopatia hilar.

Tromboembolismo pulmonar Edema pulmonar cardiognico Carcinoma bronquolo-alveolar Linfoma pulmonar

Carcinoma brnquico

o isolamento do microrganismo em escarro, aspirado pulmonar, fragmento de pulmo e ainda por meio de mtodos imunolgicos ou de biologia molecular. A identificao do agente etiolgico, mesmo utilizando os mtodos mais invasivos, de no mximo 60%, acrescido do fato que os resultados geralmente no so disponveis no momento da deciso da teraputica inicial.7 No mbito ambulatorial, no necessria a investigao do agente etiolgico da PAC.

Pneumologia 181 A colorao de Gram e a cultura do escarro so sempre recomendadas em pacientes que necessitam internao por PAC, principalmente quando houver suspeita de patgeno resistente ao tratamento ou de um organismo no coberto pela terapia emprica. Na eventualidade de ser solicitado para paciente ambulatorial, essencial orientar o paciente sobre a forma de coleta do escarro. A hemocultura indicada somente para pacientes com pneumonia bactermica que necessitam obviamente hospitalizao, j que em outros contextos a positividade muito pequena. Os testes sorolgicos no demonstram utilidade para a avaliao inicial de pacientes com PAC e no devem ser rotineiramente solicitados. Por haver necessidade de se comprovar soroconverso, h retardo no diagnstico, de modo que, embora possam servir para o reconhecimento da etiologia, no ajudam no plano teraputico inicial. A deteco de antgeno urinrio de Legionella pneumophila sorogrupo 1 tem como vantagens a facilidade tcnica e um bom rendimento mesmo em vigncia do uso de antibiticos. Esse teste tem sensibilidade em torno de 50 a 60% e especificidade maior que 95%. Porm, esse exame pode permanecer positivo por muitos meses depois da infeco aguda. A deteco do antgeno urinrio do pneumococo por imunocromatografia de membrana permite o diagnstico da infeco em 15 minutos com sensibilidade de 86% e especificidade de 94%. Infelizmente no h pesquisas sobre o papel das sorologias/antgenos no manejo do paciente relacionado escolha do esquema antimicrobiano, tendo, portanto, valor assistencial duvidoso.12 A tuberculose pode apresentar-se sob a forma de pneumonia, devendo-se lembrar da pesquisa de BAAR (bacilos lcool-cido resistentes) no escarro. Por fim, nos casos de PAC grave, que obviamente sero hospitalizados, a investigao microbiolgica deve ser extensa (exame de escarro, hemoculturas, antgenos urinrios para pneumococo e legionela, etc.).

Outros mtodos diagnsticos

Os mtodos diagnsticos invasivos (p. ex., broncoscopia) s devem ser realizados em situaes especficas, quando h suspeita de obstruo brnquica subjacente ou outra doena associada, e em pacientes graves que so internados na UTI. Qualquer derrame pleural significativo (acima de 10 mm de espessamento em decbito lateral, demonstrado pelo radiograma de trax ou loculado) deve ser puncionado, preferencialmente antes de iniciar-se a antibioticoterapia, com o objetivo de se descartar empiema ou derrame pleural complicado. Pacientes com PAC e derrame pleural, em geral, devem ser hospitalizados para monitorar a evoluo.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial de PAC inclui infeces do trato respiratrio superior, traqueobronquite aguda, TEP (infarto pulmonar), neoplasia pulmonar (carcinoma

182 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes brnquico, carcinoma bronquioloalveolar, linfoma), atelectasia, bronquiectasias infectadas, aspirao de corpo estranho, edema pulmonar cardiognico, micoses pulmonares, fratura de costela, contuso pulmonar, infeco subdiafragmtica, hemorragia alveolar, vasculites pulmonares, pneumonia eosinoflica, pneumonite por hipersensibilidade, doena pulmonar induzida por drogas (sobretudo, metotrexate, amiodarona, nitrofurantona e sais de ouro), pneumonite aspirativa (pneumonia lipodica), proteinose alveolar, aspirao de suco gstrico, POC (pneumonia em organizao criptognica), pneumoconioses, pneumonite lpica e doenas intersticiais.15 Por isso, todo paciente tratando PAC no mbito ambulatorial deve ser reavaliado pelo menos no 3o dia de tratamento. Se o paciente apresentar resposta satisfatria, continua-se o tratamento. Caso no tenha resposta, deve-se iniciar a investigao para situaes que mimetizam pneumonia, complicaes da PAC ou germes resistentes terapia. O diagnstico entre traqueobronquite aguda e pneumonia um diagnstico radiolgico arbitrrio, mas de importncia teraputica e prognstica, j que a maior parte dos pacientes com bronquite aguda no complicada no necessitam tratamento antimicrobiano (somente sintomticos). Por outro lado, pacientes com enfisema podem ter grande inflamao e alterao radiolgica mnima ou inexistente no respectivo local e necessitar de terapia antimicrobiana.

Tratamento
A avaliao da gravidade da pneumonia e a conseqente indicao da necessidade de hospitalizao etapa fundamental no manejo desses pacientes, devendo ser realizados em todos os casos. Tratar um paciente relativamente grave em casa pode impactar negativamente a sobrevida e, por outro lado, hospitalizar um paciente com baixa gravidade pode elevar os custos da assistncia. Cerca de 20% dos pacientes com PAC iro necessitar hospitalizao.12 Atualmente, mais que indicaes propriamente ditas, tm-se utilizado escores preditores de evoluo favorvel/desfavorvel para a tomada de deciso. O escore mais conhecido o ndice de gravidade da pneumonia (PSI, Pneumonia Severity Index, tambm chamado de escore de Fine), que envolve a utilizao de 18 caractersticas clnicas (caractersticas demogrficas, co-morbidades, achados no exame fsico) e em exames subsidirios (laboratoriais e radiolgicos). Foi derivado e validado em uma coorte de mais de 15 mil pacientes, permitindo identificar pacientes de baixo risco de mortalidade (classe 1 com mortalidade de 0,2%) sem a necessidade de exames laboratoriais.16 Entretanto, relativamente trabalhoso e no considera fatores socioeconmicos que, no Brasil, tm significativo peso na deciso relacionado ao acesso aos servios de sade e aos medicamentos. Um programa para clculo do PSI est disponvel on-line no endereo http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp. A diretriz britnica para manejo da PAC recomenda a utilizao do escore CURB65.11 Este uma ferramenta muito mais simples, derivada e validada em amostras

Pneumologia 183 independentes com mais de 1.000 pacientes, que utiliza somente cinco variveis (Confuso mental, Uria elevada, freqncia Respiratria elevada, hipotenso low Blood pressure, idade maior que 65 anos).17 Tem bom poder discriminatrio do grupo de baixo risco de bito, mas sobretudo daqueles que evoluem desfavoravelmente. H outra verso validada desse escore sem a dosagem de uria srica (CRB-65), que facilita a utilizao nos consultrios, onde os exames no so prontamente disponveis. Alm do CURB, deve-se observar o estado de oxigenao do paciente, a extenso radiolgica da pneumonia e o suporte sociofamiliar para decidir pela hospitalizao (Figura 12.1).4 Quando a deciso for por tratamento no mbito ambulatorial, essencial reavaliar o paciente em 48 a 72 horas (se possvel, precedido por um telefone aps 24 horas do tratamento), pois o perodo crtico da evoluo desfavorvel. As medidas gerais adicionais ao tratamento antimicrobiano so a cessao do tabagismo, repouso, hidratao adequada e analgsicos/antiinflamatrios no-esterides para controle da dor pleurtica, caso ocorra. Decidida a gravidade da pneumonia e o local de tratamento, o prximo passo decidir o esquema teraputico antimicrobiano. A escolha inicial sempre emprica, uma vez que a etiologia no pode ser prontamente definida. O objetivo da terapia emprica em pacientes com PAC fazer uma cobertura para o agente etiolgico mais provvel, de acordo com o local de administrao do tratamento (domiclio ou hospital), a gravidade da doena, a presena de co-morbidades e de fatores de risco para germes resistente aos esquemas convencionais, tais como pneumococo resistente penicilina, bacilos entricos gram-negativos e Pseudomonas aeruginosa (Tabela 12.6).3,4,7 Estudos com pacientes atendidos em servios de emergncia ou no hospital demonstram que retardar o incio do antibitico por mais de quatro horas aumenta a mortalidade.12 No h dados relacionados pneumonia no consultrio, mas podese deduzir que o uso de antimicrobiano deve ser o mais rpido possvel (paciente compra o antibitico na farmcia e j toma ali mesmo). Para terapia emprica de pacientes ambulatoriais com PAC, um macroldeo como claritromicina ou azitromicina ou uma nova fluoroquinolona com atividade estendida para S. pneumoniae, como levofloxacina ou moxifloxacina, so apropriados, oferecendo cobertura para pneumococo, H. influenzae e microrganismos atpicos.9 Amoxicilina oral, cefalosporinas orais de 2a gerao so apropriadas para tratarem PAC por S. pneumoniae suscetvel penicilina ou com resistncia intermediria. No nosso meio, a resistncia do pneumococo penicilina ainda no representa um problema que contra-indique o uso de -lactmicos (lembrar que mesmo PAC causada por pneumococo com resistncia intermediria penicilina pode ser tratada com -lactmico em altas doses, o que no verdade para isolados com alta resistncia penicilina ou para casos de meningite). No entanto, -lactmicos no oferecem cobertura adequada para os agentes atpicos, que em um estudo brasileiro representaram 47%

184 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

Figura 12.1 Conduta no consultrio para pacientes adultos imunocompetentes com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade. * Raio X de trax essencial para diagnstico. Tambm utilizado na avaliao de risco. No consultrio, o uso da oximetria de pulso desejvel, mas no obrigatrio. ** Avaliao de emergncia pode incluir novos raio X de trax (com incidncias especiais), exames laboratoriais (hemograma, funo renal, gasometria arterial), entre outros.

Pneumologia 185

Tabela 12.6 Regime antimicrobiano emprico inicial para tratamento de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade em nvel ambulatorial
Contexto clnico Previamente hgido sem uso de antimicrobianos nos ltimos trs meses Presena de co-morbidadesa ou uso prvio de antimicrobianos nos ltimos trs mesesb
a

Recomendao Macroldeoc Tetraciclinad

Nvel de evidncia I II

Fluoroquinolona respiratriae -lactmico associado macroldeof

I I

b c

d e

Co-morbidades: insuficincia cardaca congestiva, insuficincia renal, cirrose, pneumopatia crnica, diabete melito, alcoolismo, cncer, uso de imunossupressores. Deve ser escolhida uma classe diferente de antimicrobiano do que a previamente usada. Azitromicina 500 mg VO 24/24 horas por 5 dias, claritromicina 500 mg VO 12/12 horas por 7 a 10 dias, teletromicina 800 mg 24/24 horas por 5 dias. No se recomenda a utilizao de eritromicina isoladamamente, mas o uso combinado de eritromicina 500 mg VO 6/6 e amoxicilina 500 mg VO 8/8 horas por 7 a 10 dias aceitvel nessa categoria. Doxiciclina 100 mg VO 12/12 horas por 7 a 10 dias. No recomendado pelo consenso brasileiro. Levofloxacina 500 mg VO 24/24 horas por 7 a 10 dias, moxifloxacina 400 mg 24/24 horas por 7 a 10 dias, gemifloxacina 500 mg 24/24 horas por 5 dias. -lactmico (Amoxacilina 1 g VO 8/8 horas OU amoxacilina/clavulanato 875 e 125 mg VO 12/12 horas ou cefuroxima/axetil 500 mg VO 12/12 horas) e macroldeo (eritromicina 500 mg VO 6/6 horas OU azitromicina 500 mg VO 24/24 horas OU claritromicina 500 mg VO 12/12 horas) por 7 a 10 dias (exceto azitromicina por 5 dias).

dos agentes isolados em PAC ambulatorial.5 Dessa forma, recomenda-se o uso de macroldeo para pacientes com PAC que sejam previamente hgidos, sem co-morbidades e que no tenham utilizado antibitico nos ltimos trs meses. A resistncia in vitro aos macroldeos entre isolados de S. pneumoniae com sensibilidade intermediria e franca penicilina de aproximadamente 10 a 25%.18 Considerando-se a baixa prevalncia de cepas resistentes no nosso meio, os macroldeos podem ser usados com boa resposta. Embora uma metanlise que incluiu pacientes com PAC no-grave demonstrou um modesto benefcio tereputico das fluoroquinolonas quando comparadas a outros antimicrobianos, no se recomendam as fluoroquinolonas como terapia de primeira linha, tendo em vista as crescentes preocupaes com a resistncia bacteriana. O uso indiscriminado de quinolonas tambm pode mascarar quadros de pneumonia tuberculosa.19 No entanto, elas podem ser uma alternativa em pacientes intolerantes a -lactmicos ou macroldeos, ou em locais onde a resistncia ao pneumococo elevada.

186 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes Uma vez que a resistncia penicilina em pneumococos causada pela diminuio da afinidade a protenas ligadoras das penicilinas, que so estruturalmente alteradas, -lactmicos com inibidores da -lactamase no so mais efetivos do que penicilinas contra esses microrganismos. Pacientes com fatores de risco adicional, como idade avanada ou co-morbidades e suspeita de pneumonia por pneumococo resistente penicilina, devem ser avaliados quanto necessidade de internao para uso de terapia antimicrobiana parenteral. O ciprofloxacino tem atividade marginal contra S. pneumoniae suscetvel penicilina, no sendo a quinolona de escolha para tratar PAC (, por outro lado, a quinolona de escolha para tratamento de P. aeruginosa). A combinao de sulfametoxazol e trimetoprima oferece cobertura para menos de 50% dos agentes de PAC, ficando reservada apenas para tratar pneumocistose, nocardiose ou infeco hospitalar por Stenotrophomonas maltophilia.18 Na suspeita de pneumonia aspirativa, a associao de -lactmico com inibidor de -lactamase (como amoxicilina/clavulanato, amoxicilina/sulbactam ou ampicilina/sulbactam) ou clindamicina so excelentes opes. Embora a doxiciclina seja recomendada em vrios consensos, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia no recomenda seu uso devido ao fato de que as tetraciclinas so ativas somente contra 65% dos pneumococos sensveis penicilina, segundo dados que renem vrias amostras brasileiras.4 Por outro lado, quando houver um diagnstico microbiolgico especfico, o que ocorre em poucos casos, o tratamento direcionado deve ser institudo ou ajustado, j que a utilizao de antimicrobianos de espectro estreito reduz a chance de resistncia microbiana. A durao tima da terapia antimicrobiana para PAC no foi avaliada em estudos clnicos controlados. Embora a maioria dos trabalhos tenha administrado antimicrobianos por 10 a 14 dias, h na literatura forte tendncia a reduzir-se o tempo de tratamento na PAC, visando fundamentalmente a reduzir a chance de se emergir resistncia bacteriana. A experincia clnica, no entanto, limitada com tratamentos curtos.20 Um recente ensaio clnico multicntrico, randomizado, duplo-cego e placebo-controlado realizado na Holanda com 121 pacientes comparou amoxicilina por 3 a 8 dias para tratamento de PAC leve a moderada, demonstrando taxas de sucesso semelhantes (maiores que 90%) em 10 e 28 dias. Cabe ressaltar que somente foram includos nesse estudo pacientes com evoluo favorvel no terceiro dia (melhora de 2 pontos na escala de sintomas, temperatura axilar menor que 38C e possibilidade de ingerir medicao via oral).21Devido ao prolongado efeito ps-antibitico da azitromicina, no h indicao de uso dessa droga por mais de cinco dias, exceto em pneumonias graves por legionela. Dessa forma, a recomendao da maioria das sociedades de se tratar PAC por perodo de 7 a 14 dias. Pacientes com pneumonia pneumoccica no-complicada podem ser tratados at que estejam afebris por pelo menos 72 horas. Considerando-se que o tempo de defervescncia mediano na PAC de dois dias, muitos pacientes com PAC podero ser tratados por menos de cinco dias de terapia antibitica com o uso dessa abordagem. Pacientes com

Pneumologia 187

Figura 12.2 Algoritmo de manejo de pacientes com falha ao tratamento emprico da pneumonia adquirida na comunidade.

188 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes PAC causada por bactrias que causam necrose do parnquima (como S. aureus, K. pneumoniae e anaerbios) podem necessitar de tratamento por trs semanas ou mais, dependendo da evoluo individual. Depois da resoluo clnica da pneumonia, recomendado realizar-se uma radiografia de trax de controle em 4 a 6 semanas para excluir neoplasia ou outra anormalidade pulmonar persistente, sobretudo em tabagistas e pacientes acima de 40 anos. Quando um paciente no responde terapia emprica inicial ou sua condio se deteriora, um nmero de possibilidades deve se considerado (Figura 12.2). Muitas vezes o diagnstico est incorreto: no h infeco ou h doena no-infecciosa de base com um componente infeccioso (insuficincia cardaca congestiva, embolia pulmonar, atelectasias, sarcoidose, neoplasia, pneumonia actnica, reaes pulmonares drogas, SARA, hemorragia pulmonar e doena inflamatria pulmonar). Mesmo com diagnstico correto, lembrar que a mortalidade total por PAC de 10 a 15%, mesmo com cobertura antimicrobiana apropriada. Ao deflagrarem-se eventos fisiolgicos inflamatrios, freqentemente em forma de cascata, muitas vezes no se consegue reverso simplesmente eliminando o agente infeccioso. Ocasionalmente, os pacientes tm leses locais que diminuem a resposta tima, como corpo estranho ou neoplasia. Empiema tambm uma causa freqente de falha teraputica. Outras causas de insucesso incluem sobrecarga hdrica, superinfeco pulmonar ou sepse relacionada a cateter intravenoso. Problemas relacionados s drogas incluem dose inapropriada, m-adeso, mabsoro, interao entre drogas (reduzindo o nvel teraputico do antimicrobiano) ou outros fatores que podem alterar a concentrao do frmaco no local de ao. Problemas relacionados com o patgeno incluem resistncia ao antimicrobiano (como pneumococo resistente penicilina, S. aureus resistente meticilina ou cocobacilos gram-negativos multirresistentes).

Profilaxia
Imunizao com vacinas para Influenza A/B e antipneumoccica polivalente 23 diminuem o nmero de infeces causadas por esses agentes. Populaes suscetveis, como idosos (mais que 65 anos), ou com co-morbidades como diabete, imunossupresso, anemia falciforme ou asplenia devem ser rotineiramente imunizados com vacina para Influenza e pneumococo. Pacientes no-vacinados com fatores de risco para doena pneumoccica e Influenza devem ser vacinados durante a hospitalizao, se possvel. No h contra-indicao para tais vacinas logo aps um episdio de pneumonia. Uma reviso da Cochrane Library de 20 ensaios clnicos com 30.429 adultos hgidos entre 14 e 60 anos demonstrou reduo da incidncia de Influenza sorologicamente confirmada. Uma reviso sistemtica de cinco estudos randomizados, 49 estudos de coorte e 10 estudos de caso-controle, totalizando 33.985 indivduos, observou benefcio da vacina antigripal em reduzir hospitalizaes por gripe

Pneumologia 189 ou pneumonia em 27% (IC 95%, 21 a 33%) e mortalidade por todas as causas em 47% (IC 95%, 39 a 54%). Um estudo com 17.393 pacientes internados por PAC observou que houve reduo de mortalidade em 39% (IC 95%, 13 a 57%) nos indivduos que foram previamente vacinados contra Influenza. Uma metanlise de 14 ensaios clnicos randomizados envolvendo 48.837 pacientes demonstrou reduo de 71% de pneumonia pneumoccia e de 32% de mortalidade por pneumonia.22,23 A descontaminao e a identificao apropriada de fontes de gua podem prevenir pneumonia por Legionella, e incluem hiperclorao da gua e descontaminao de unidades de ar condicionados resfriadas por gua. A cessao do tabagismo sempre dever ser enfatizada nos fumantes ativos. H estudos demonstrando a reduo do nmero de infeces respiratrias nesses pacientes. A contagiosidade de pacientes com PAC um aspecto freqentemente questionado pelos familiares, mas pouco valorizado pelos mdicos. A preveno do contgio dos agentes infecciosos pode ser uma das formas de evitar a ocorrncia de PAC. Mesmo que a transmisso no obrigatoriamente cause doena clnica, pois depende de etapas seqenciais como adeso, colonizao, proliferao e ultrapassagem dos mecanismos de defesa, o contgio o primeiro passo da cadeia. A transmisso depende basicamente da natureza da exposio (convivncia no mesmo espao, toque de objetos, fala, beijo, cuidador) e de fatores virolgicos (quantidade de microrganismos na secreo, viabilidade). As formas de transmisso de agentes respiratrios comuns so o contato direto, o aerossol de gotas mdias-grandes e o aerossol de gotas finas. Os vrus podem eventualmente ser transmitidos por vetores inanimados (vrus sincicial respiratrio, rinovrus). O Streptococcus pneumoniae pode ser transmitido por contato ntimo ou por aerossol de grandes partculas de secreo, sendo maior o risco na vigncia de uma infeco respiratria viral concomitante. Apesar disso, pacientes com pneumonia pneumoccia geralmente no so considerados contagiantes quando hospitalizados. Isso porque a ocorrncia de doena depende no somente da transmisso do agente e deve passar por diversas etapas protetoras. A legionela transmitida por inalao de aerossol ou pela microaspirao de gua contaminada. O vrus da Influenza mais contagioso que as bactrias, sendo transmitidos por contato direto e por aerossol. Os outros vrus respiratrios so menos transmitidos (rinovrus, vrus sincicial respiratrio). As medidas preventivas so higiene freqente das mos, evitao de contato prolongado com doentes respiratrios e eliminao de situaes desfavorveis para vias areas (cessao do tabagismo, tratamento da alergia, reverso de desnutrio, tratamento de imunossupresso).24 Estudos observacionais recentes tm demonstrado que usurios de frmacos cardiovasculares e hipolipemiantes podem ter menor taxa de bitos. Em uma coorte retrospectiva de 787 pacientes com PAC de qualquer gravidade, o uso prvio de estatina na apresentao reduziu a mortalidade em 64% (IC 95%, 14 a 92%) e o uso prvio de inibidores da enzima conversora em 56% (IC 95%, 22 a 89%).25,26 Isso apenas uma evidncia inicial e no se pode recomendar o uso de estatinas e inibidores da enzima conversora para preveno da PAC.

190 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

Complicaes
O derrame pleural e a empiema so complicaes potenciais e podem causar falha da resposta teraputica esperada. O derrame pleural pode ocorrer em at 40% dos casos de PAC, mas a maioria de pequeno tamanho. O abscesso pulmonar outra potencial complicao supurativa, especialmente aps aspirao ou na presena de uma doena pulmonar, como neoplasia. Os pacientes podem desenvolver insuficincia respiratria com ou sem choque sptico, inclusive com critrios para SARA e morte subseqente. Doena pulmonar preexistente, diabete, alcoolismo e idade avanada so fatores de risco de insuficincia respiratria e necessidade de suporte ventilatrio. A recorrncia de novo episdio de PAC aps cura clnico-microbiolgica ocorre, em geral, por fatores do hospedeiro. As pneumonias que acometem sempre o mesmo segmento devem alertar para a possibilidade de obstruo endobrnquica (tumor, corpo estranho) ou para bronquiectasias localizadas. Vrios episdios de pneumonias em segmentos pulmonares diferentes geralmente ocorrem em pacientes com pneumopatias subjacentes (p. ex., DPOC, fibrose cstica) ou com fatores para aspirao (p. ex., sinusopatia crnica, distrbio da deglutio por AVC ou doena de Parkinson). Quadros repetidos de pneumonias associados a infeces extrapulmonares (p. ex., gastroenterite, infeces cutneas, cistites) podem ocorrer nas imunodeficincias (p. ex., AIDS, imunodeficincia comum varivel, deficincia de IgA). A resoluo clnica da PAC constuma ser rpida, em geral 3 a 5 dias, nos indivduos hgidos. Entretanto, a resoluo radiolgica mais lenta, sendo que o tempo de melhora nos exames de imagem varia com a idade, co-morbidades (sobretudo pneumopatias e imunodeficincias), extenso/gravidade da pneumonia e agente etiolgico (Tabela 12.7). Nos pacientes hgidos e jovens a resoluo radiolgica ocorre em uma a trs semanas, mas em indivduos idosos pode levar at 12 semanas. Em um estudo prospectivo de 81 pacientes com PAC, cerca de 50% dos pacientes tiveram resoluo radiolgica completa em duas semanas. Aps oito semanas, praticamente nenhum paciente ainda apresentava reduo de volume, consolidao ou doena pleural. Os fatores preditores independentes de resoluo radiolgica foram idade menor e envolvimento unilobar (versus multilobal).27

Prognstico
Pacientes que so corretamente tratados em nvel ambulatorial tm baixa mortalidade. Em um estudo a mortalidade nas classes I e II foi, respectivamente, 0,1 e 0,6%.16 Na coorte de validao do escore CURB-65, pacientes que apresentavam um ou nenhum ponto, portanto tratados ambulatorialmente, tinham mortalidade de 1,5%. No estudo com o CRB-65, pacientes sem nenhum fator adverso tinham mortalidade de 0,9%.17 Os bitos por PAC em geral so relacionados a co-morbidades do paciente ou a complicaes da PAC.

Pneumologia 191

Tabela 12.7 Fatores associados resoluo da pneumonia

Fatores do paciente Relacionado idade Tosse inefetiva Perda de elasticidade pulmonar Diminuio da atividade ciliar Diminuio da funo das clulas T Diminuio de IL-1, IL-2 e IgM Relacionado s co-morbidades Insuficincia cardaca congestiva Diabete melito DPOC Insuficincia renal Doena cerebrovascular Tabagismo Alcoolismo Imunossupresso Cncer Fatores do processo pneumnico Relacionado ao patgeno Microrganismo especfico Carga do microrganismo Virulncia do patgeno Imunidade prvia Presena de copatgenos Relacionado s alteraes radiolgicas Extenso da pneumonia (uni X multilobar) Presena de derrame pleural Pneumonia com necrose significativa Relacionados ao tratamento Adequao da terapia antimicrobiana Tempo de incio do tratamento Durao do tratamento

IL-1, interleucina-1; IL-2, interleucina-2; IgM, imunoglobulina M.

Lembretes

As condutas em relao a pacientes com PAC atendidos no consultrio so, em geral, extrapoladas de estudos realizados em pacientes admitidos em servios de emergncia ou em hospitais. Os sintomas mais comuns da PAC so tosse, expectorao, dor torcica, associados a alteraes dos sinais vitais (mais comumente febre, taquipnia e taquicardia). Obter uma radiografia de trax essencial para o diagnstico de PAC. No possvel a diferenciao microbiolgica baseada apenas nos achados clnicos e radiolgicos, uma vez que qualquer agente pode apresentar qualquer manifestao. Aps o diagnstico, a escolha do local de tratamento (domiclio ou hospital) a deciso mais importante no manejo do paciente com PAC. A presena de fatores adversos (confuso mental, taquipnia, hipotenso, idade maior que 65 anos), alteraes radiolgicas extensas, co-morbidades descompensadas, baixa oximetria de pulso e/ou ausncia de suporte socioeconmico ou familiar indica internao hospitalar. No se recomenda tratar os pacientes baseados no paradigma pneumonia tpica versus pneumonia atpica. Em geral, os esquemas empricos para uso em nvel

192 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes ambulatorial contemplam ambas as etiologias (p. ex., macroldeos, tetraciclinas, -lactmicos associados a macroldeos). O uso indiscriminado de fluoroquinolonas para pacientes sem co-morbidades e sem fatores adversos desaconselhado. Os pacientes tratados em nvel ambulatorial devem ser reavaliados em 48 a 72 horas do incio da terapia antimicrobiana.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

Pneumologia 193

Caso clnico
HGF, paciente do sexo masculino, 38 anos, classe mdia, sem doenas prvias, no-tabagista. O paciente vem consulta ambulatorial relatando a presena de tosse produtiva, expectorao amarelada, febre alta (at 39C), calafrios e dor torcica pleurtica esquerda, h cerca de 2 dias. No exame fsico, se apresenta alerta, eupnico, prostrado, normotenso, com murmrio vesicular presente e simtrico e estertores crepitantes em base direita, sem atrito pleural. Oximetria de pulso em ar ambiente de 95%. feito o diagnstico de pneumonia. O paciente retorna no dia seguinte com piora do estado geral, com taquipnia leve (FR 26 mpm), vmitos, desidratado, SpO2 90% e raio X de trax demonstrando extensa consolidao alveolar em lobo inferior do pulmo (Figura 12.3). Aps 6 dias de hospitalizao o paciente recebe alta com plano de completar o tratamento via oral em seu domiclio.

Perguntas
1. Na primeira avaliao, o paciente pode receber tratamento domiciliar? Como deve ser o seguimento? 2. Na evoluo, com piora do quadro no perodo de 24 horas, qual a conduta mais adequada?

Respostas
1. Paciente sem nenhum fator de mau prognstico (CRB-65: no-confuso, normotenso, eupnico), em um primeiro momento com oxigenao e suporte social adequados, portanto, pode ser tratado no domiclio. O seguimento dever ser com raio X de trax e retorno ao consultrio no perodo de 24 a 48 horas. Dever ser prescrito o uso de um antimicrobiano at a reavaliao que cubra germes tpicos e atpicos (p. ex., macroldeo, como azitromicina ou claritromicina). 2. Este paciente deve ser encaminhado para hospitalizao, devendo ser feita a coleta para exames laboratoriais e microbiolgicos (hemoculturas e escarro), alm de oxigenoterapia, hidratao e antibioticoterapia endovenosa.

Figura 12.3 Raio X de trax apresentando consolidao alveoolar em lobo inferior.

194 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

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Captulo 13

Asma
Waldo Mattos Fabiane Kahan Jussara Fiterman

Definio
A asma uma doena inflamatria crnica das vias areas, na qual vrias clulas e elementos celulares esto envolvidos. A inflamao crnica est associada hiperresposividade das vias areas inferiores e limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse, particularmente noite e pela manh ao despertar. Resulta de uma interao entre gentica, exposio ambiental a alrgenos e irritantes, alm de outros fatores especficos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas.1-3

Epidemiologia
A prevalncia global da asma varia entre 1 a 18% da populao em diferentes pases e existem boas evidncias de que esteja aumentando em alguns pases e estabilizandose em outros locais. A mortalidade anual por asma em todo o mundo foi estimada em 250.000 casos.1 No Brasil, ocorrem cerca de 350.000 internaes por asma anualmente, constituindo-se na quarta causa de hospitalizaes pelo SUS (2,3% do total).4 Embora mantendo nveis elevados, a prevalncia de asma no Brasil parece estar estvel,5,6 atingindo cerca de 20% das crianas e adolescentes.7 Em 2000, a taxa de mortalidade por asma como causa bsica ou associada foi de 2,29/100.000 habitantes e a mortalidade proporcional foi de 0,41%, predominando em adultos jovens e em ambiente hospitalar.2

198 Asma

Fisiopatologia e patognese
Vrios so os fatores que podem provocar o estreitamento das vias areas nos pacientes com asma:1-3

Broncoespasmo: o estreitamento das vias areas ocorre devido contrao da musculatura lisa, desencadeada pela exposio a diversos estmulos, como alrgenos e irritantes.1 Edema das vias areas: a inflamao persistente das vias areas faz com que haja edema da mucosa brnquica, hipersecreo de muco com formao de plugs mucosos e alteraes estruturais das vias areas. Hiper-responsividade das vias areas (HRVA): caracteriza-se por uma resposta broncoconstritora exagerada das vias areas a vrios estmulos que para indivduos normais so incuos. Os mecanismos que influenciam a HRVA so mltiplos e incluem inflamao, disfunes neuroregulatrias e alteraes estruturais. Remodelamento das vias areas: o estreitamento das vias areas pode ser permanente, em alguns casos, devido persistncia de algumas alteraes estruturais, tais como espessamento da membrana sub-basal, fibrose subepitelial, hiperplasia e hipertrofia da musculaura lisa, proliferao de vasos sangneos e hiperplasia de glndulas mucosas, o que pode associar-se perda progressiva da funo pulmonar e resposta inadequada ao tratamento. Inflamao das vias areas: tem um papel central na fisiopatologia da asma. Vrias so as clulas e os mediadores envolvidos nessa cascata inflamatria: linfcitos Th2, IgE, mastcitos, eosinfilos, neutrfilos, clulas dendrticas, macrfagos, clulas do msculo liso e clulas epiteliais. Ainda esto envolvidos mediadores como citocinas, leucotrienos, histamina, prostaglandinas D2 e xido ntrico. O processo pelo qual essas clulas e esse mediadores inflamatrios interagem, provocando asma em indivduos suscetveis, permanece em investigao.

A fisiopatologia da asma , portanto, um complexo processo interativo que depende tanto de fatores do indivduo como da exposio ambiental. Assim, fatores individuais, tais como imunidade inata (processo inflamatrio adaptativo do indivduo s agresses externas), gentica (predisposio a atopia e hiper-responsividade das vias areas), obesidade (produz mediadores como a leptina, que podem afetar as vias areas) e sexo (na infncia o sexo masculino um fator de risco para asma), interagem com fatores ambientais, tais como alrgenos domiciliares e externos, infeces respiratrias virais, exposio ocupacional, tabagismo e poluio, resultando no surgimento da bronquite crnica eosinoflica que caracteriza a patogenia dessa doena.

Pneumologia 199

Quadro clnico
Pacientes com asma apresentam episdios recorrentes de dispnia, sibilncia, tosse e aperto no peito, que podem ser precipitados por exposio a alrgenos e irritantes no-especficos, como fumaa de cigarro, cheiros fortes e exerccio. Outros aspectos importantes do quadro clnico da asma so a variabilidade dos sintomas, a presena de sintomas noturnos e uma boa resposta ao tratamento adequado para a doena.1 Toda a sintomatologia dos asmticos resulta da obstruo das vias areas. As vias areas de grande calibre tendem a aumentar a sua resistncia rapidamente quando estimuladas, mas seu efeito pode ser revertido com rapidez, enquanto a reao das vias areas de pequeno calibre tende a ser mais lenta e persistente.8 Isso pode explicar a pobre correlao entre os sintomas de asma e o grau de obstruo das vias areas observado em alguns pacientes que subestimam a gravidade de sua doena. Em algumas situaes, nem todos os sintomas da doena esto presentes:

Tosse variante de asma: os pacientes apresentam tosse crnica como sintoma principal ou exclusivo caracterizando a hiper-reatividade das vias areas demonstrada pelo teste de broncoprovocao. Geralmente esse quadro pior noite.9 Broncoconstrio induzida pelo exerccio (BIE): o diagnstico feito por meio da histria clnica e do teste de funo pulmonar. Ocorre mais freqentemente quando o paciente inala o ar frio e seco. A obstruo da via area costuma iniciar logo aps o exerccio, atingindo seu pico entre 5 e 10 minutos, aps o que h remisso espontnea do broncoespasmo, com melhora total da funo pulmonar em torno de 30 a 60 minutos. Os pacientes em crise de asma precipitada pelo exerccio apresentam os mesmos sintomas observados em crises desencadeadas por outros estmulos.10

O achado mais comum no exame fsico de um paciente com asma a sibilncia, a qual confirma a presena de obstruo brnquica. Em uma crise aguda de asma grave, devido importante obstruo das vias areas, o murmrio vesicular poder estar diminudo e a sibilncia ausente. Nesses casos, o paciente poder apresentar cianose, tiragem intercostal, taquipnia, taquicardia, confuso mental, dificuldade para falar e para permanecer em decbito dorsal, mantendo-se em posio ortosttica. Nos perodos intercrises, o exame fsico de um paciente com asma pode ser normal.

Diagnstico diferencial
Vrias doenas podem confundir o diagnstico de asma e algumas situaes so especficas para determinadas faixas etrias:1 anel vascular, fstula traqueoesofgica, apnia obstrutiva do sono, incoordenao da deglutio, aspergilose broncopulmonar alrgica, infeces virais e bacterianas, bronquiectasias, insuficincia cardaca, bron-

200 Asma

Tabela 13.1 Classificao da gravidade da asma

Componentes da avaliao Intermitente 2 dias/semana Persistente Leve Sintomas > 2 dias/semana, mas no diariamente 3 a 4/ms Moderada Diariamente Grave Contnuos

Despertar noturno Uso de 2agonista para alvio de sintomas Interferncia nas atividades dirias Funo pulmonar

2/ms

> 1 vez/semana, Todas as mas no todas noites as noites Diariamente Vrias vezes por dia

2 dias/semana

> 2 dias/semana, mas no > 1 vez dia

Nenhuma

Mnima limitao VEF1 80% VEF1/CVF normal

Alguma limitao

Grande limitao

Normal

60% > VEF1 < 80% VEF1/CVF reduo de at 5% do valor normal

VEF1 < 60% VEF1/CVF reduo > 5% do valor normal

quiolites, massas hipofarngeas, carcinoma brnquico, massas mediastinais, discinesia da laringe, obstruo alta das vias areas, disfuno das cordas vocais, obstruo mecnica das vias areas, doena respiratria crnica da prematuridade, refluxo gastresofgico, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), sndrome de Leffler, embolia pulmonar, sndrome de hiperventilao, fibrose cstica, alveolite alrgica extrnsica ou pneumonite por hipersensibilidade.

Investigao
O diagnstico da asma baseia-se na identificao de sintomas episdicos decorrentes da obstruo ao fluxo areo, na demonstrao de reversibilidade, pelo menos parcial,

Pneumologia 201 da obstruo ao fluxo areo, bem como da excluso de diagnsticos alternativos. Embora a avaliao clnica seja capaz de determinar a presena de doena ventilatria obstrutiva, no precisa para estimar a intensidade e reversibilidade da obstruo ao fluxo areo. Espirometria: A medida objetiva da funo pulmonar importante na confirmao do diagnstico e imprescindvel para a avaliao da gravidade da asma. recomendada para a avaliao inicial (GR C), para monitorao da resposta ao tratamento (GR D) e deve ser tambm realizada pelo menos a cada 1 a 2 anos para acompanhar a funo pulmonar (GR B). So indicativas de asma a relao VEF1/CVF (ou VEF1/ VEF6) abaixo do limite inferior previsto. A gravidade da obstruo baseia-se nos valores de VEF1 obtidos em relao aos previstos: valores 40% indicam obstruo grave, entre 41 e 59% obstruo moderada e 60% obstruo leve.11 Um incremento de 200 mL, em valor absoluto, e 7% em relao ao valor previsto do VEF1 demonstra a presena de reversibilidade da obstruo ao fluxo areo.11 Pico do fluxo expiratrio (PFE): Medido por um aparelho porttil, barato e de fcil utilizao domiciliar. Embora menos acurado do que a espirometria, um incremento maior que 20% no PFE aps broncodilatador indica a presena de reversibilidade. O diagnstico de obstruo reversvel do fluxo areo tambm pode ser obtido quando mede-se o PFE pela manh, antes da administrao de qualquer medicamento, e noite, por 1 a 2 semanas, e verifica-se variabilidade maior do que 20%.3 O PFE pode ser tambm usado na monitorao do controle da doena em pacientes com asma persistente moderada a grave (GR B). Teste de broncoprovocao: Quando a espirometria normal e o diagnstico clnico impreciso, podemos identificar a hiper-responsividade das vias areas por meio de testes de broncoprovocao com metacolina, histamina ou carbacol. As modificaes no grau de obstruo ao fluxo areo (reduo do VEF1) so medidas por espirometrias seriadas aps a inalao de doses crescentes desses agentes broncoconstritores. Os resultados so expressos como dose cumulativa ou concentrao do agonista que produz uma queda 20% do VEF1 (DP20 ou CP20).11,12 A broncoprovocao tambm pode ser feita pelo exerccio. A corrida livre, embora seja mais asmatognica, no permite que se faa controle ambiental, controle da carga de esforo, da monitorao cardaca, saturao de oxignio e presso arterial. A presena de BIE pode ser demonstrada em teste laboratorial pela queda de 10% do VEF1 aps o exerccio. Alguns autores consideram que uma queda de 15% define um diagnstico com maior preciso.11 Monitorao: Minimamente invasiva da inflamao da via area como quantificao de eosinfilos e/ou neutrfilos no escarro induzido ou medida de xido ntrico (FeNO) e monxido de carbono (FeCO) no ar exalado requerem melhor anlise para confirmar sua aplicao clnica (GR D).1,3

202 Asma Diagnstico de alergia: importante devido grande associao entre asma e doenas alrgicas, especialmente rinite alrgica, e pela possibilidade da identificao de fatores de risco para a asma. Os teste cutneos com alrgenos so simples, de baixo custo comparados medida da IgE especfica no sangue, de rpida execuo e alta sensibilidade.

Tratamento
O tratamento da asma fundamenta-se no controle da inflamao, broncoconstrio e hiper-responsividade da via area, principalmente por meio de medicamentos antiinflamatrios e de broncodilatadores, e tem como objetivos manter o paciente assintomtico e exercendo suas atividades normalmente, utilizando a menor dose possvel de medicao, bem como prevenir o remodelamento da via area e a perda irreverssvel da funo pulmonar e diminuir as exacerbaes e hospitalizaes, alm de prevenir a morte.1-3 O tratamento deve incluir medidas farmacolgicas e nofarmacolgicas e deve basear-se no diagnstico da gravidade da asma, o que pode ser facilmente aferido pela avaliao dos sintomas e da disfuno ventilatria (ver Tabela 13.1).

Tratamento farmacolgico
Corticide inalatrio (CI)
Tem amplo espectro de ao antiinflamatria, o que o torna o medicamento mais eficaz para o controle da asma e recomendado para tratar a asma persistente em todos os nveis de gravidade. efetivo em melhorar os sintomas, a qualidade de vida e a funo pulmonar,13 reduzir a hiper-responsividade brnquica,14 a freqncia e gravidade das exacerbaes15 e a mortalidade pela asma.16 O efeito antiinflamatrio das diferentes preparaes semelhante desde que a equivalncia de doses seja respeitada (Tabela 13.2). A ciclesonida diferencia-se dos demais por ser uma pr-droga, cuja ativao se d apenas no epitlio das vias areas, quando o metablito ativo liberado. Efeitos adversos: candidase orofarngea em 5 a 10% dos adultos, disfonia em at 30% dos pacientes. No h evidncia de efeito sistmico relevante com doses equivalentes a 400 g/dia de budesonida ou com a ciclesonida em qualquer dose. Alteraes cutneas (adelgaamento da pele e equimoses) so incomuns com doses baixas de CI. Algumas evidncias sugerem que a supresso adrenal, de relevncia clnica no-comprovada, e a desmineralizao ssea, sem risco aumentado de fraturas, podem ocorrer com o uso de doses altas por tempo prolongado.

Pneumologia 203

Tabela 13.2 Equivalncia estimada de potncia antiinflamatria dos CI em adultos

Dose baixa* Beclometasona Budesonida Ciclesonida Flunisolida Fluticasona Mometasona Triancinolona 200-500 200-400 80-160 500-1.000 100-250 200-400 400-1.000 Dose mdia* 500-1.000 400-800 160-320 1.000-2.000 250-500 400-800 1.000-2.000 Dose alta* 1.000-2.000 800-1.600 320-1.280 > 2.000 500-1.000 800-1.200 > 2.000

* Doses do CI e em microgramas por dia.

Antagonistas de receptores de leucotrienos cistenicos

Montelucaste e zafirlucaste, representantes da classe disponveis no Brasil, so uma alternativa ao CI na asma persistente leve e em pacientes com asma induzida pela aspirina, embora sejam menos efetivos do que o CI considerando qualquer desfecho de avaliao17 e, em estudos clnicos, ocasionem piora do controle da asma quando utilizados isoladamente em substituio aos CI. Considerando a associao com os 2-agonistas de longa ao, produzem menor benefcio do que o CI. Quando combinados ao CI, podem melhorar o controle da asma ou reduzir a dose necessria de corticide para tratar a asma persistente moderada a grave.1 Efeitos adversos: h controvrsia se podem causar a Sndrome de Churg Strauss. Cefalia e dor abdominal so manifestaes incomuns.

Broncodilatadores 2-agonistas
Salmeterol ou formoterol so frmacos de longa ao e tm efeito broncodilatador similar, embora o formoterol tenha um incio de ao mais rpido. No devem ser usados como monoterapia, pois no tem propriedades antiinflamatrias. A adio desses frmacos quando o CI falha em obter o controle da asma promove melhora nos sintomas diurnos e noturnos, reduz a necessidade de utilizao de 2-agonistas de curta ao e reduz o nmero de exacerbaes, mais rapidamente do que quando

204 Asma se eleva a dose do CI.18,19 O uso combinado de doses baixas de CI e formoterol, para manuteno e como resgate, pode tambm ser utilizado.20,21 Bambuterol, um 2agonista de longa ao pela via oral, administrado uma vez ao dia, pode ser uma alternativa em pacientes com asma noturna, crianas e idosos. Os broncodilatadores 2-agonistas de curta ao (salbutamol, fenoterol, terbulatina) so os medicamentos de escolha para alvio dos sintomas provocados pela broncoconstrio e sua freqncia de utilizao um marcador clnico para avaliar o grau de controle da asma. Efeitos adversos: tremores, palpitaes, cefalia, hipocalemia e arritmia podem ocorrer, especialmente com os 2-agonistas de curta ao.

Teofilina
Tem efeito broncodilatador e alguma propriedade antiinflamatria, mesmo quando usada em baixas doses.22 Embora menos efetiva do que os 2-agonistas, pode promover efeito benfico quando adicionada ao tratamento de pacientes em uso de CI e sem controle da asma. Efeitos adversos: ocorrem principalmente com doses maiores que 10 mg/kg/dia e incluem nuseas, vmitos, arritmias, convulses, cefalia, dor abdominal, diarria e anorexia.

Broncodilatadores anticolinrgicos
Como em pacientes asmticos o aumento do tnus adrenrgico mais relevante na patogenia do broncoespamo, os anticolinrgicos inalatrios (brometo de ipratrpio) so menos eficazes e s devem ser utilizados quando os 2-agonistas provocam efeitos adversos significativos (tremores insuportveis). Na asma aguda sua associao com 2-agonistas de curta ao melhora a funo pulmonar e reduz a taxa de hospitalizao.23 Efeito adverso: boca seca.

Omalizumabe
um anticorpo monoclonal recombinante humanizado especfico que inibe a ligao da IgE com seu receptor de alta afinidade, promovendo inibio da broncoconstrio e da hiper-responsividade brnquica. Promove melhora dos sintomas e reduo da necessidade de 2-agonistas para resgate e das exacerbaes.24,25 Pode ser utilizado em pacientes acima dos 12 anos com asma alrgica e nvel srico de IgE entre 30 e 700 UI/mL, no-controlada pelo uso regular da combinao de CI e 2-agonistas de longa ao. A posologia recomendada 150-375 mg por via subcutnea, a cada 2 a

Pneumologia 205 4 semanas. indicado apenas para asma grave, no-controlada pela teraputica convencional.

Corticide sistmico
Uso de corticide via oral por mais de 2 semanas pode ser necessrio em pacientes com asma persistente grave no-controlada. Especial ateno deve ser tomada com a preveno dos efeitos colaterais. Efeitos adversos: osteoporose, diabete, hipertenso arterial, supresso adrenal, obesidade, glaucoma, catarata, equimoses, miopatia e fraqueza.

Imunoterapia
Consiste na administrao de doses progressivamente maiores de alergnios especficos, preferencialmente pela via subcutnea, em pacientes sensibilizados. Pode ser considerada quando as medidas de controle do ambiente e o CI tenham falhado no controle da asma,1 em pacientes com VEF1 acima de 70% do previsto e com identificao de que a exposio a um determinado alergnio relevante clinicamente como fator desencadeante de sintomas. Embora produza melhora dos sintomas, reduza a necessidade de broncodilatador e melhore a hiper-responsividade brnquica,26 seus efeitos podem ser considerados modestos se comparados aos resultados do uso do CI, o que restringe enormemente sua aplicao clnica. Efeitos adversos: reaes locais no so incomuns, anafilaxia e exacerbao da asma so raras.

Dispositivos inalatrios
Os frmacos devem ser administrados preferencialmente pela via inalatria, pois atingem diretamente a via area produzindo altas concentraes locais com significativamente menos efeitos sistmicos. Muitos dispositivos para inalao esto disponveis comercialmente e, em adultos, no existe evidncia de diferena significativa entre os dispositivos do ponto de vista clnico. Portanto, a escolha deve considerar a situao particular de cada paciente. O aerossol dosimetrado deve ser preferencialmente acoplado a espaadores e requer treino, habilidade e coordenao, e as suspenses com hidrofluoroalcanos (HFA) devem ser preferidas, pois no destroem a camada de oznio da atmosfera e produzem partculas menores, resultando em menor deposio oral dos frmacos. Os espaadores so sempre recomendados quando se utiliza doses mdias ou altas de CI, para reduzir a deposio orofarngea e os efeitos adversos locais (GR A). Os inaladores de p seco (Aerolizer, Turbuhaler, Diskus, Pulvinal) exigem menor coordenao e so geralmente mais fceis para utilizar,

206 Asma mas requerem um fluxo inspiratrio mnimo. A combinao de CI e 2-agonistas de longa ao no mesmo dispositivo mais prtica e pode aumentar a adeso ao tratamento,27 mas no h diferena de eficcia clnica se comparada administrao de ambos separadamente.1 Os nebulizadores de jato so raramente indicados. Para tratamento da exacerbao leve a moderada, o aerossol dosimetrado com espaador to bom quanto a nebulizao (GR A). Os pacientes devem ser ensinados sobre a tcnica de utilizao de cada dispositivo, o que eleva a taxa de uso correto de 60 para 79% (GR B).28

Tratamento no-farmacolgico
O tratamento no-farmacolgico consiste em intervenes que tm o potencial de melhorar o controle da asma por meio da reduo da exposio a fatores desencadeantes. Interromper o tabagismo ativo ou passivo, evitar exposio a medicamentos, alimentos, aditivos ou determinados sensibilizantes ocupacionais que sejam reconhecidos como fatores desencadeantes dos sintomas so as intervenes que resultam em alguma melhora no controle da asma. O tabagismo aumenta os sintomas de asma, promove perda da funo pulmonar e reduz a eficcia do tratamento com corticide inalatrio ou sistmico (GR B).29 A identificao e remoo de sensibilizantes ocupacionais efetiva para o controle da asma (GR B). A alergia alimentar incomum como fator desencadeante de asma, particularmente em adultos. Quando essa correlao demostrada, a remoo desse alimento pode reduzir a taxa de exacerbao da asma (GR D). A relao da ingesto de sulfitos, tartrazina, glutamato e outros aditivos alimentares como fatores desencadeantes da asma bastante improvvel. A eliminao de drogas, como os -bloqueadores ou aspirina, pode melhorar o controle da asma (GR A). discutvel se outras medidas preventivas devam ser recomendadas, pois no h demonstrao de benefcio detectvel do ponto de vista clnico. Parece bastante difcil diminuir a concentrao de caros e impossvel erradic-los do ambiente domiciliar. Nenhum mtodo, fsico ou qumico, tem-se mostrado eficiente em reduzir os sintomas de asma em adultos (GR A).30 A interrupo do convvio com animais domsticos deve ser encorajada apenas quando h evidncia clnica de que desencadeiem crises, embora no existam evidncias em favor de sua efetividade no controle da asma. As medidas para reduzir a populao domiciliar de baratas so apenas parcialmente efetivas em remover esses elementos alergnicos da poeira domiciliar (GR C). A limpeza do mfo das paredes e filtros de ar-condicionado so recomendados, embora no tenham eficcia comprovada em melhorar o controle da asma.

Estratgia do tratamento
A deciso do tratamento inicial deve basear-se na classificao da gravidade da asma e pode ser dividida em quatro componentes.

Pneumologia 207 Educao sobre a doena: Estabelecer uma relao de confiana com o paciente e oferecer as informaes necessrias para que o paciente possa aprender a evitar os fatores de risco, usar as medicaes com a tcnica correta, entender a diferena entre as medicaes controladoras e aliviadoras, monitorar sua condio clnica por meio dos sintomas ou outros mtodos, reconhecer os sinais indicativos de descontrole da asma e de quando deve-se procurar atendimento mdico. Um plano de ao individual, por escrito, indicando quando e como o tratamento deve ser intensificado e o que fazer nas situaes de emergncia deve ser elaborado. Interveno sobre os fatores de risco: Identificar e reduzir a exposio a fatores de risco. medida que o tratamento regular implementado, a sensibilidade aos fatores desencadeantes das crises diminui e esse tipo de controle se torna menos necessrio. Tratamento farmacolgico: O tratamento farmacolgico inicial deve ser institudo de acordo com o diagnstico da gravidade da asma. No acompanhamento, o estado de controle da asma deve ser ento determinado, classificando-se a asma em controlada, parcialmente controlada e descontrolada (Tabela 13.3) e, a partir dessa avaliao, o tratamento deve ser incrementado de modo escalonado at que o controle da asma seja obtido (Tabela 13.4). Para a maioria das classes de medicamentos utilizados, o benefcio clnico aparente aps alguns dias de tratamento, mas o efeito mximo pode somente ocorrer aps 3 ou 4 meses.31 Aps a obteno do controle da asma, o mesmo tratamento deve ser mantido por pelo menos 3 meses. Se a asma estiver controlada, deve-se procurar o nvel mais baixo de tratamento capaz de manter o controle da doena. A partir desse momento, o paciente deve ser avaliado a cada 3 meses. Concomitantemente, sempre avalie se a tcnica de utilizao dos dispositivos inalatrios est correta e se o tratamento prescrito est efetivamente sendo realizado. Vejamos a escolha inicial do tratamento com base no diagnstico da gravidade da asma:

Asma intermitente: os 2-agonistas de curta ao so as drogas recomendadas, pois tem incio de ao mais rpido e menos efeitos adversos do que as alternativas (GR A).1 2-agonistas de longa ao no-combinados ao CI no so recomendados como droga para alvio dos sintomas. Asma persistente leve: iniciar com CI em doses baixas (GR A).32 Optar por doses mais altas de CI no promove benefcio adicional.32 Antagonistas dos leucotrienos podem ser uma alternativa nos pacientes que tm intolerncia ou incapacidade para usar os CI, o que extremamente infreqente (GR A). Teofilina uma opo no-recomendada, pois tem atividade antiinflamatria muito fraca e provoca mais efeitos adversos (GR B).33 Asma persistente moderada: a combinao de CI em baixa dose e 2-agonistas de longa ao a prescrio inicial recomendada para obter o controle da asma

208 Asma

Tabela 13.3 Nveis de controle da asma

Controlada Parcialmente controlada (qualquer parmetro) > 2 por semana No-controlada

Sintomas diurnos

2 vezes por semana Nenhum 2 vezes por semana Nenhuma

Despertar noturno Medicao de resgate

Presente Presente

Presena de 3 ou mais parmetros de asma parcialmente controlada

Limitao para atividades

< 80% do previsto ou do melhor valor

PFE ou VEF1 Exacerbao

Normal Nenhuma 1 por ano 1 em qualquer semana

(GR A).18-21,31 Alternativamente, pode-se utilizar dose moderada a alta de CI associada ao 2-agonista de curta ao para alvio dos sintomas (GR A).31 Outras opes de tratamento que podem ser consideradas so: a) CI em dose baixa combinado com 2-agonistas de longa ao em dose baixa (formoterol/budesonida, 6/ 200 g) como medicao para controle duas vezes ao dia, e para alvio (at 4 inalaes adicionais por dia) (GR A);20,21 b) CI em dose baixa a moderada e antagonistas dos leucotrienos (GR A);1 c) CI em dose baixa a moderada e teofilina em dose baixa (GR B).33 Adio de anticolinrgicos de curta ao geralmente no acrescenta qualquer benefcio.34 Asma persistente grave: a opo preferencial a associao de CI em dose alta com 2-agonistas de longa ao. A combinao com dose alta de CI por vezes no promove acrscimo significativo no controle da asma (GR A)15,31 e se recomenda testar seu efeito por 3 a 6 meses. Uma terceira droga controladora (antagonista do leucotrieno ou teofilina) pode ser iniciada. Doses moderadas ou altas de CI precisam ser utilizadas pelo menos duas vezes ao dia (GR A).1 Corticide oral deve ser considerado apenas quando a asma permanece sem controle aps a implementao do tratamento descrito. Omalizumabe tem mostrado melhorar o controle da asma nesta situao (GR A).25

Pneumologia 209

Tabela 13.4 Tratamento da asma baseado no estado de controle

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5

2-agonista de curta ao S/N Nenhum medicamento para manuteno CI em dose baixa Alternativa: antileucotrieno CI em dose baixa + 2-agonista de longa ao Alternativas: CI em dose moderada ou alta CI em dose baixa + montelucaste CI em dose baixa + teofilina CI em dose moderada ou alta + -agonista de longa ao Alternativas: Adicionar antileucotrieno Adicionar teofilina Adicionar corticide oral Considerar adio de omalizumabe

Tratamento das crises:1 As exacerbaes da asma so episdios de aumento dos sintomas e todo paciente deve receber um plano de ao, por escrito, contendo a orientao teraputica que deve ser implementada (GR A). As exacerbaes leves so definidas por uma reduo do pico do fluxo expiratrio inferior a 20%, presena de despertar noturno e aumento do uso de 2-agonistas de curta ao, e podem ser tratadas em casa. Geralmente, respondem ao tratamento com dois a quatro jatos de 2-agonistas de curta ao a cada 3 a 4 horas. O tratamento adicional com prednisona 30 a 40 mg/dia pode ser necessrio se a resposta ao tratamento broncodilatador no completa. A ausncia de melhora dos sintomas com o tratamento apropriado ou sinais de insuficincia respiratria indicam a necessidade de avaliao mdica e/ou tratamento em sala de emergncia. Devem procurar atendimento mdico todos os pacientes com risco elevado de morte por execerbao da asma: histria de episdio prvio de asma quase fatal, com necessidade de entubao e ventilao mecnica; hospitalizao ou atendimento em sala de emergncia nos ltimos 12 meses; estar em uso de corticide oral no momento da exacerbao ou ter parado essa medicao recentemente; relato de uso excessivo de 2-agonistas de curta ao (mais de um frasco de salbutamol nos ltimos 30 dias); no estar recebendo CI no momento da exacerbao; distrbio psiquitrico ou problemas psicossociais; diagnstico de m-adeso ao tratamento. Qualquer paciente deve ser orientado a procurar assistncia hospitalar imediatamente quando houver sinais indicativos de crise grave: dispnia de repouso, fala

210 Asma entrecortada, agitao, sonolncia ou confuso, freqncia respiratria maior que 30 por minuto, freqncia cardaca maior que 120 por minuto, sibilncia forte ou ausente, medida do PFE inferior a 60% da melhor medio do paciente ou exausto.

Situaes especiais
Asma ocupacional: Pode corresponder a at 10% dos casos de asma iniciada na vida adulta.35 O objetivo do tratamento identificar a causa e remov-la, o que pode significar recomendar ao paciente uma modificao de sua atividade profissional, o que deve ocorrer preferencialmente nos primeiros 12 meses aps o incio dos sintomas. Asma induzida por medicamentos: At 28% dos asmticos adultos podem ter crises desencadeadas pela ingesto de aspirina ou outro antiinflamatrio no-esteride, independentemente da dose ingerida. As bases do tratamento so as mesmas j descritas, mas o uso de antagonistas dos leucotrienos pode ser particularmenmte til (GR B).1 Dessensibilizao pode ser utilizada nas situaes nas quais o uso dessas drogas imprescindvel. -bloqueadores administrados por via oral ou tpica (ocular) podem exacerbar a asma (GR A).36 Asma na gravidez: Vrias modificaes fisiolgicas que ocorrem na gravidez podem melhorar ou piorar a asma. Em cerca de um tero das vezes h piora do controle da asma, o que tem sido associado a complicaes materno-fetais, tais como hiperemese, hipertenso, pr-eclmpsia, hemorragia vaginal, menor crescimento fetal, prematuridade e mesmo maior mortalidade perinatal.34 O tratamento e controle adequado da asma elimina o risco de complicaes relacionadas doena.37 No h associao demonstrada do uso de 2-agonistas, corticosterides ou teofilina com mal-formaes ou efeitos adversos perinatais (GR C),34 e o mesmo plano de tratamento deve ser implementado. Considerando que as informaes de segurana so limitadas, no se recomenda iniciar com antagonistas dos receptores dos leucotrienos durante a gestao. Asma e cirurgia: A presena de asma significa maior risco de complicaes pulmonares ps-operatrias e broncoespasmo. Pacientes com valores de VEF1 menores do que 80% do seu melhor resultado podem receber curso breve de corticide oral (GR C). Asma induzida pelo exerccio: Cerca de metade dos asmticos tm broncoconstrio induzida pelo exerccio e esse fator desencadeante pode induzir taquifilaxia, ou seja, a manuteno do exerccio no causa broncoespasmo. O tratamento em nada difere das medidas j descritas, mas, at que o controle da asma seja obtido, a preveno pode ser feita pelo uso de 2-agonistas de curta ao, 15 a 30 minutos antes do exerccio.

Pneumologia 211 Asma de difcil controle: O diagnstico formulado pelo no-controle da asma na presena de um dos critrios maiores (uso de doses equivalentes a 2.000 g/dia de beclometasona ou uso de coticide oral pelo menos por 50% dos dias do ano) e pelo menos dois dos citrios menores (necessidade de outro medicamento dirio alm dos CI, 2-agonistas de longa ao, antileucotrienos e teofilina; necessidade diria ou quase diria de 2-agonistas de curta ao; VEF1 < 80% do previsto; uma ou mais exacerbaes por ano tratada em sala de emergncia; 3 cursos de corticide oral por ano; piora rpida aps reduo de 25% da dose de corticide; histria de asma quase fatal). A primeira medida deve certificar-se de que o diagnstico de asma est correto (GR B).1 A seguir, deve-se identificar, controlar e tratar os problemas que podem dificultar o controle da asma: fatores ambientais, medicamentos, tabagismo, doena do refluxo gastresofageano, rinossinusite, distrbios psicossociais, m-adeso ao tratamento, inadequao da tcnica de uso dos dispositivos inalatrios. Concomitantemente, deve-se maximizar o tratamento farmacolgico, o que pode incluir uso de corticide oral. Omalizumabe parece ser a melhor alternativa teraputica adicional (GR A).25 Ciclosporina, metotrexato, dapsona, sais de ouro e colchicina no oferecem vantagens teraputivas clinicamente relevantes (GR B).2

Lembretes

A asma uma doena inflamatria crnica caracterizada por sintomas respiratrios, limitao do fluxo na via area e hiper-responsividade brnquica. Em alguns pacientes pode haver dano irreverssvel na estrutura do trato respiratrio, o que pode determinar perda funcional permanente da capacidade respiratria. A espirometria um teste necessrio para o diagnstico e deve ser realizada pelo menos a cada 1 a 2 anos no acompanhamento dos pacientes. O tratamento inicial deve basear-se na classificao da gravidade da asma. As modificaes do tratamento inicial prescrito devem basear-se na classificao do controle da asma. O corticide inalatrio a droga antiinflamatria disponvel mais potente e eficaz para o tratamento da asma. Os -agonistas de longa ao so os medicamentos mais eficazes para o controle dos sintomas, mas nunca devem ser utilizados como monoterapia. Todo paciente deve receber um plano de ao por escrito especificando o que dever ser feito quando os sintomas pioram. A vacinao contra Influenza deve ser recomendada.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

212 Asma

Caso clnico
Paciente do sexo feminino, 30 anos, bibliotecria, sem outras doenas exceto rinite alrgica, relata ter tido asma na infncia com remisso na adolescncia. Reiniciou a ter chiado h 1 ano, inicialmente esporadicamente, mas h 6 meses passou a apresentar chiado diurno cerca de 3 vezes por semana, despertar noturno pela asma 1 vez por semana e negava limitao para atividades fsicas, quando iniciou a utlizar salbutamol spray para alvio dos sintomas. Procurou atendimento mdico somente h 3 meses, quando foi prescrito beclometasona aerossol, 250 microgramas 2 vezes ao dia. Voltou consulta h 1 semana, relatando persistncia de sintomas diurnos 3 vezes por semana, mas sem sintomas noturnos ou limitao da atividade fsica. Nessa ocasio, o exame fsico foi normal. Exames complementares: radiograma de trax, espirometria e exames laboratoriais normais.

Perguntas
1. 2. 3. 4. Como voc classificaria a gravidade da asma? A ao teraputica prescrita foi adequada? Qual o nvel de controle da asma no momento da consulta final? Qual a melhor modificao teraputica a implementar?

Respostas
1. Apesar de a espirometria ser normal, considerando os sintomas relatados deve-se classificar a asma como persistente leve (consultar a Tabela 13.1). 2. A ao teraputica foi correta. Na asma persistente leve o tratamento recomendado CI em doses baixas combinado com 2-agonista de curta ao para alvio dos sintomas. Doses mais altas de CI no trazem benefcio adicional. 3. A presena de sintomas diurnos mais de 2 vezes por semana classifica o nvel de controle da asma como parcialmente controlada. Para considerar a asma como descontrolada h necessidade da presena de pelo menos 3 caractersticas de asma parcialmente descontrolada (consultar a Tabela 13.3). Esse diagnstico aponta para a necessidade de aumentar o tratamento (consultar a Tabela 13.4). 4. O efeito do tratamento aps 3 meses da sua implementao pode ser considerado como mximo e o tratamento deve ser modificado. A medida mais efetiva para controlar os sintomas a adio de 2-agonistas de longa ao.

Pneumologia 213

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Captulo 14

Asma na adolescncia
Joo Carlos Batista Santana Laura Weigert Menna Barreto Valentina Coutinho Baldoto Gava Chakr

Introduo
A asma um transtorno inflamatrio crnico das vias areas, caracterizada por ataques de dispnia e sibilncia, com vrios graus de obstruo respiratria e diversas peculiaridades em cada faixa etria. As respostas individuais so heterogneas e, portanto, o seu prognstico est relacionado com o grau de obstruo e com a hiperresponsividade das vias areas. possvel que essa resposta esteja associada a determinados fatores, como a prpria idade, a apresentao inicial do quadro obstrutivo, o tabagismo na famlia e a reversibilidade da obstruo. A asma em adolescentes possui uma variabilidade grande de manifestaes, especialmente no que diz respeito persistncia de sintomas, gravidade, s dificuldades diagnsticas e aos tratamentos insuficientes. A sua ocorrncia parece ser determinada pela interao de fatores genticos, imunolgicos, ambientais e inflamatrios crnicos. A reverso do broncoespasmo, espontaneamente ou por efeito de drogas, caracterstica indispensvel para o diagnstico e tambm faz parte das diversas expresses clnicas da doena.1-4

Epidemiologia
Nas ltimas duas dcadas, a prevalncia mundial de asma na infncia e adolescncia parece ter aumentado. O conhecimento da prevalncia da asma ficou pouco mais evidente aps a publicao do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Esse estudo multicntrico foi aplicado em indivduos de duas faixas etrias distintas, 6 a 7 anos e 13 a 14 anos. Na primeira fase do estudo foram acompanhadas cerca 500 mil crianas em 56 pases. O protocolo ISAAC apresentou

218 Asma na adolescncia boa sensibilidade e especificidade na avaliao de prevalncia e gravidade da doena. Verificou-se que na faixa etria de 13 a 14 anos havia diferentes taxas de prevalncia de asma atual (sintomas de asma nos ltimos 12 meses), variando de 1,9 a 34,1%. As prevalncias maiores foram observadas na Austrlia, Inglaterra, Nova Zelndia, Irlanda e em alguns pases latino-americanos, como Brasil e Costa Rica. As prevalncias menores foram detectadas na Europa Oriental, Indonsia, Grcia, China, Taiwan e ndia. No Brasil, a mdia nacional de asma atual foi 21,4%, variando de 6%, em Campos Gerais (Minas Gerais), a 26%, em Belm (Par). Nos estudos do ISAAC mais recentes, a maior prevalncia de asma atual ficou em Vitria da Conquista (Bahia), com 29%, e a menor, em Itaja (Santa Catarina), com 12%.5-10 Em geral, indivduos masculinos desenvolvem sintomas de asma mais precocemente, com uma incidncia duas vezes superior at a pr-adolescncia. O risco crescente de asma e sibilncia em meninos revertido durante a adolescncia e, a partir de ento, a doena ocorre predominantemente em indivduos femininos. Diversos estudos tm demonstrado uma incidncia maior em adolescentes femininas (at 2:1) tanto para sintomas atuais de asma, quanto para passados, alm de correlao com a gravidade dos sintomas.11,12

Quadro clnico
Histria
A asma se caracteriza por quadros agudos de sibilncia, aperto no peito, tosse e dispnia. Em alguns casos, a tosse pode ser o principal, seno o nico sintoma de asma.13

Os fatores desencadeantes mais comuns so: exposio a alrgenos (caros, plen, fungos, etc.), irritantes inespecficos (fumaa de cigarro, exerccios, odores fortes, etc.), mudanas climticas, infeces virais, entre outros.13,14 Os antiinflamatrios no-esterides podem causar exarcebaes de asma, porm isto mais comum aps a 3a dcada de vida. Contudo, prudente que se restrinja seu uso para todos os asmticos.14 Para a maioria dos asmticos, o exerccio um desencadeante de sintomas. Para alguns, inclusive, a nica causa de sintomas. A broncoconstrio induzida por exerccio tipicamente comea 5 a 10 minutos aps o seu trmino. O quadro se resolve espontaneamente em 30 a 45 minutos.13 Algumas mulheres referem piora da asma com a menstruao. Em geral, os sintomas aumentam logo antes da menstruao e melhoram quando esta comea.13-15 O uso de plulas anticoncepcionais eventualmente tambm pode agravar os sintomas.14

Pneumologia 219 Na histria patolgica pregressa, alguns dados relacionam-se com a presena de asma na adolescncia. Um estudo mostrou que adolescentes nascidos com menos de 1.500 g (associado mais prematuridade do que com retardo de crescimento intra-uterino) apresentavam obstruo da pequena via area (menores valores de FEF25-75% e VEF1/CVF) em relao ao grupo controle. Eles tambm tiveram maior prevalncia de asma, tosse e sibilncia na adolescncia.16 A bronquiolite grave (com hospitalizao) por vrus sincicial respiratrio na infncia tambm foi evidenciada como um fator de risco importante para a presena de asma atpica no incio da adolescncia.17 Para aqueles com diagnstico estabelecido de longa data, o grau de obstruo das vias areas comumente subestimado ou pouco reconhecido ou percebido pelo paciente.13 Nessa faixa etria, a asma freqentemente subdiagnosticada. Nos adolescentes com asma no-diagnosticada, a tosse representa o sintoma mais comum.18 interessante salientar que muitos pacientes que foram asmticos na infncia e que apresentam remisso clnica na adolescncia continuam a ter hiper-responsividade brnquica e sinais de inflamao na via area. H uma possibilidade de que eles sejam um grupo de asmticos em potencial na idade adulta.19

Exame fsico
Na maioria das vezes, o exame fsico normal. A sibilncia o sinal mais freqentemente encontrado e pode ser mais facilmente reproduzida com uma expirao forada. Em pacientes com asma grave, os sinais so mais exuberantes, como: taquipnia, dimetro torcico ntero-posterior aumentado e uso de musculatura acessria. A presena de baqueteamento digital ou plipos nasais deve levantar suspeita para outros diagnsticos, como a fibrose cstica.13,14 No acompanhamento clnico, deve-se valorizar as medidas de peso e altura. Embora a asma grave possa afetar o crescimento, esse fato no comum.14

Exames complementares
Espirometria
o exame de escolha para avaliar a limitao ao fluxo areo. Quando realizada com prova broncodilatadora, permite identificar reversibilidade da obstruo brnquica. Contudo, a ausncia de reversibilidade no exclui o diagnstico de asma.13

Teste de broncoprovocao
til quando o paciente apresenta sintomas compatveis com asma e tem espirometria normal. A broncoconstrio induzida, na maioria dos laboratrios, com metacolina.

220 Asma na adolescncia A broncoprovocao tambm pode ser estimulada por atividade fsica para ajudar no diagnstico de asma induzida pelo exerccio.13,14 Tem valor preditivo negativo maior que o preditivo positivo, portanto, sendo mais conveniente para excluir o diagnstico de asma.14

Marcadores no-invasivos de inflamao das vias areas

A quantificao de clulas no escarro induzido, principalmente eosinfilos, e a medida de xido ntrico exalado tm mostrado mais importncia para a avaliao do tratamento do que para o diagnstico da asma propriamente dita.13 Sabe-se que 10 a 20% dos asmticos tm contagem normal de eosinfilos no escarro, caracterizando uma asma no-eosinoflica.20 Esse fentipo est relacionado a uma resposta pobre aos corticosterides.20,21 Contudo, mais estudos so necessrios para determinar se o tratamento com corticide inalatrio pode ser suspenso com segurana nesse grupo de pacientes.21 O xido ntrico aumentado na asma no-controlada e diminui com a terapia antiinflamatria. Alm disso, o xido ntrico exalado um marcador inflamatrio que pode ser usado como critrio para ajustar a dose dos corticides inalatrios no tratamento da asma.22 Ainda no um exame disponvel na prtica clnica.

Teste cutneo e medida de IgE srica especfica

So exames que evidenciam se o indivduo sensibilizado para determinados antgenos. As limitaes desses mtodos consistem no fato de que um teste positivo no necessariamente significa que a doena tem natureza alrgica ou que seja a causa da asma. A relevncia de um teste positivo deve ser confirmada pela histria de desencadeamento de sintomas diante da exposio ao alrgeno.13 A medida de IgE to especfica quanto o teste cutneo, porm menos sensvel, devendo ser reservada para situaes especiais em que o teste cutneo no possa ser aplicado (em pacientes com dermatite generalizada ou em uso de medicaes com atividade anti-histamnica).14

Medida de pico de fluxo expiratrio (PFE)

Sua medida pode ajudar tanto no diagnstico quanto na monitorao da asma. um exame esforo-dependente e pode mostrar um valor menor do que o real em caso de piora do fluxo e do alaponamento areos.13 O PFE reflete somente a obstruo das vias areas centrais.14 A medida matinal feita antes de usar a medicao profiltica. O melhor mtodo para avaliar a variabilidade do PFE consiste em considerar o menor valor das medidas matinais aferidos ao longo de uma semana como porcentagem do melhor valor individual de PFE obtido nesse mesmo perodo (valor mnimo/valor mximo 100). Essa medida pode ser particularmente til para avaliar

Pneumologia 221 a resposta teraputica s medicaes de controle.13 Atualmente, sugere-se que o PFE seja monitorado apenas para pacientes com asma moderada a grave.14

Diagnstico
O diagnstico da asma geralmente baseado na presena de sintomas caractersticos. Entretanto, medidas de funo pulmonar, particularmente a demonstrao da reversibilidade da obstruo da via area, aumentam a probabilidade do diagnstico.13 Na adolescncia, a importncia dos testes de funo pulmonar ainda maior, visto que, nessa faixa etria, pode haver negao e/ou subvalorizao dos sintomas, o que pode justificar o subdiagnstico em alguns casos.23 Alguns dados importantes que tambm podem contribuir para o diagnstico da asma so histria familiar de asma e/ou atopia (p. ex., rinite alrgica, dermatite atpica) e boa resposta clnica ao teste teraputico.13 A dificuldade na realizao do diagnstico na adolescncia est associada pouca atividade fsica, ao ndice de massa corporal elevado, ao tabagismo passivo, ausncia de rinite e aos problemas familiares graves, bem como ao sexo feminino e baixa condio socioeconmica.18,24 importante notar que, muitas vezes, adolescentes com remisso clnica da asma persistem com inflamao na via area, trazendo o risco de a doena voltar a se manifestar clinicamente.25

Diagnstico diferencial13,23,26,27

Sndrome de hiperventilao e ataques de pnico Tosse psicognica Disfuno de cordas vocais Fibrose cstica (principalmente os casos leves e sem insuficincia pancretica) Causas no-respiratrias de sintomas (insuficincia cardaca esquerda) Discinesia ciliar primria Sndrome de Leffler Corpo estranho

Tratamento (particularidades)
Para iniciar o tratamento com um paciente adolescente devemos levar em considerao que a adolescncia um perodo peculiar da vida, caracterizado por mudanas intensas do ponto de vista psicolgico, emocional, social e de desenvolvimento fsico. O papel do mdico nesse momento no somente iniciar a terapia medica-

222 Asma na adolescncia mentosa, mas tambm estabelecer uma relao de confiana com o paciente a fim de entend-lo, respeit-lo no seu momento e trat-lo. Assim, as chances de adeso ao tratamento so maiores. A responsabilidade da adeso deve ser dividida entre mdico e paciente.28 A falta de aderncia no est associada idade, ao sexo, raa ou no nvel social. Os pacientes interrompem o uso das medicaes por razes muitas vezes no evidentes. Alguns dos motivos conhecidos para no se seguir o tratamento so negao dos sintomas, desconhecimento de efeitos colaterais, preocupao com o atraso na puberdade causado pelo corticide, medo de dependncia medicao, falta de entendimento da doena ou pelo fato de se sentirem diferentes.28 Certas peculiaridades no tratamento no-farmacolgico merecem considerao especial na adolescncia. J foi demonstrado que a obesidade em crianas um fator de risco para que a asma no entre em remisso na adolescncia.29 Alm disso, a obesidade est associada com um aumento da prevalncia e da gravidade da asma.13,23 Portanto, o tratamento de asmticos obesos deve incluir a reduo de peso.30 O tabagismo est ligado a uma piora mais acentuada da funo pulmonar e com o aumento da gravidade da asma e do risco de morte. Tambm pode tornar o paciente menos responsivo ao tratamento com corticide, tanto inalado quanto sistmico, e diminuir a chance de controle da asma. Portanto, o abandono desse hbito deve ser vigorosamente incentivado.13 Igualmente deve-se aconselhar precocemente os adolescentes no sentido de evitar que essa prtica se inicie, no caso dos no-tabagistas. Em um estudo realizado com indivduos de 10 a 12 anos na cidade brasileira de Pelotas, no Rio Grande do Sul, 3,7% dos entrevistados admitiram j terem tentado fumar. Desses, 46,2% experimentaram o cigarro pela primeira vez antes dos 10 anos de idade.31 Como no freqente que os pacientes admitam voluntariamente o tabagismo, os mdicos devem tentar identificar ativamente os casos. O aconselhamento deve ser dado mesmo queles que fumam ocasionalmente, j que h um maior risco de progresso para um hbito regular nesses casos.32 J foi demonstrado que adolescentes asmticos tm mais chances de serem tabagistas que jovens saudveis.33 Alguns estudos evidenciam que a prtica da natao reduz a severidade dos sintomas de asma.34 A imunoterapia mais efetiva em crianas e adolescentes do que em adultos. Os pacientes com sensibilizao a vrios alrgenos podem no se beneficiar desse tratamento. Ele no est indicado para aqueles que respondem bem profilaxia ambiental e ao tratamento farmacolgico.27 Os pacientes com asma moderada a grave devem ser aconselhados a receber vacina contra Influenza anualmente.13 O emprego correto das medicaes de controle, que em sua maioria so administradas por via inalatria, deve receber considerao especial na consulta do paciente asmtico, j que o sucesso do tratamento depende da adequada biodisponibilidade da droga no seu stio de ao.13,35

Pneumologia 223 As tcnicas de inalao dos dispositivos mais usados na prtica so apresentadas a seguir:27,36

Inalador pressurizado dosimetrado (spray) com espaador:* Remova a tampa, agite o inalador e conecte-o ao espaador. Expire normalmente. Posicione o espaador entre os lbios e os dentes, de modo que fique bem vedado. Pressione o inalador, a fim de liberar uma dose da medicao. Inicie uma inspirao lenta e profunda (coordenar o acionamento do dispositivo com o incio da inspirao). Faa uma pausa ps-inspiratria de 10 segundos. Remova o espaador da boca e espere cerca de 30 segundos antes de repetir a operao (no caso de uma segunda dose, seguir novamente todos passos acima). Inalador de p seco (Turbohaler, Aerolizer, Pulvinal, Diskus): Prepare a dose da medicao para inalao conforme orientao do fabricante. Expire normalmente. Inspire o mais rpido e profundo possvel. Faa uma pausa ps-inspiratria de 10 segundos. No caso do Aerolizer, aps inalao do produto, verificar se h resduo de p na cpsula. Em caso positivo, repetir as manobras.

Ver o captulo sobre asma no adulto para classificao da gravidade da asma, nveis de controle, fundamentos do tratamento e medicaes.

Efeitos colaterais (consideraes especiais)

O uso de corticide inalatrio diminui a velocidade de crescimento de modo transitrio, principalmente no primeiro ano de tratamento. Porm, ele no influencia na altura-alvo a ser atingida na idade adulta.37,38 importante salientar que o uso de salmeterol esteve associado a um aumento de mortalidade e de eventos com risco de morte (estudo SMART), o que levou o FDA (Food and Drug Administration rgo governamental norte-americano responsvel pelo controle e pela segurana dos medicamentos) a imprimir uma advertncia na bula dos medicamentos contendo salmeterol ou formoterol.39 Um risco aumentado foi notado em afro-americanos, especialmente naqueles que no estavam recebendo

Sempre que possvel, os inaladores dosimetrados devem ser usados com espaador, pois a tcnica mais fcil de ser aprendida e realizada.35

224 Asma na adolescncia corticide inalatrio. essencial destacar que 25% dos indivduos do estudo eram afro-americanos, com uma funo pulmonar basal mais baixa. Alm disso, menos indivduos desse grupo estavam em uso de corticide inalatrio. Isso sugere que uma asma pouco controlada e inadequadamente tratada pode ter contribudo para o aumento do risco de morte. Apesar disso, o GINA, publicado em 2006, continua a recomendar o uso de corticide inalatrio em dose baixa associado a 2-agonista de longa durao, preferencialmente ao uso isolado de corticide inalatrio em doses maiores quando necessrio fazer um step up no tratamento da asma persistente.40

Asma de difcil controle

Os pacientes que no tenham obtido um nvel de controle satisfatrio e estejam em uso de duas medicaes de controle (p. ex., corticide inalatrio e 2-agonistas de longa durao e inibidor de leucotrieno) podem ser considerados como tendo asma de difcil controle. Esses pacientes podem ter algum grau de resistncia ao corticide e, portanto, no devem ser mantidos com tratamento com altas doses dessa medicao por mais de seis meses. Deve-se tentar reduzi-la para aquela necessria para que o paciente tenha o mesmo nvel de controle que apresentava quando estava em uso de altas doses da medicao.13 Estudos sugerem que a ausncia de eosinfilos e/ou um nmero elevado de neutrfilos no escarro so preditores de resposta reduzida aos corticides. Esses achados podem justificar tambm a baixa resposta nos tabagistas, j que o cigarro provoca aumento dos neutrfilos no escarro.41 Em um estudo de coorte, em que participaram crianas, adolescentes e adultos com asma de difcil controle, foi mostrado que adolescentes e crianas utilizam mais o sistema de sade (internaes, visitas emergncia). Tambm uma maior proporo de adolescentes e crianas tiveram histria de entubao em comparao com os adultos.42 Na asma de difcil controle, devem ser consideradas as seguintes questes: Este paciente realmente tem asma? Que outros diagnsticos poderiam justificar os sintomas que no asma? O paciente tem uma boa aderncia ao tratamento? Ele usa adequadamente as medicaes? Apresenta boa tcnica inalatria? O paciente tabagista ou iniciou este hbito recentemente? H alguma co-morbidade que agrave a asma (p. ex., sinusite crnica, rinite alrgica, doena do refluxo gastresofgico, obesidade, apnia obstrutiva do sono, aspergilose broncopulmonar alrgica, etc.)?13,15

Lembretes

A asma no adolescente freqentemente subdiagnosticada. O exame fsico e a espirometria podem ser normais.

Pneumologia 225

Muitos adolescentes com remisso clnica da asma continuam a ter hiper-responsividade brnquica e sinais de inflamao na via area. O adolescente pode, muitas vezes, negar ou subvalorizar seus sintomas. Pontos importantes para o diagnstico: Crises recorrentes de sibilncia? Tosse noturna? Tosse ou sibilncia aps exerccio? Boa resposta terapia apropriada? Tosse como nico sintoma (variante)? Principalmente na adolescncia, a principal forma de aumentar a adeso a educao do paciente, sendo esse o mais forte instrumento para o manejo da doena nessa faixa etria. O tabagismo deve ser vigorosamente combatido.

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228 Asma na adolescncia

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Captulo 15

Doena pulmonar obstrutiva crnica

Silvia Elaine Cardozo Macedo Marli Maria Knorst

Introduo
A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) constitui-se em um importante problema de sade pblica. Atualmente, a quarta causa principal de morte no mundo, e o impacto na qualidade de vida dos indivduos afetados por essa doena significativo. Segundo o critrio Disability-Adjusted Life Year (DALYs), o qual leva em conta o nmero de anos perdidos devido a mortes prematuras e anos vividos com incapacidade, estima-se que, em 2020, a DPOC ser a quinta causa de DALYs no mundo.1 Apesar desses dados, constata-se que, com freqncia, existe retardo no reconhecimento da doena pela populao em geral e pelos profissionais da rea mdica. Dados do projeto PLATINO, o qual avaliou a prevalncia e os fatores de risco para essa doena em cinco pases da Amrica Latina, revelam que a doena no havia sido previamente diagnosticada em 88,7% dos indivduos com DPOC detectada pela espirometria.2 Com freqncia, os sintomas iniciais da DPOC, como tosse e pigarro matinal, so subvalorizados e atribudos ao tabagismo seu principal fator de risco , sem que sejam institudas as medidas teraputicas necessrias para evitar a progresso da doena.

Definio
A DPOC uma condio passvel de preveno e tratvel, caracterizada por limitao do fluxo areo persistente e progressiva, a qual no totalmente reversvel. Resulta de uma resposta inflamatria anormal dos pulmes a partculas ou gases nocivos, determinando, alm dos sintomas respiratrios, graus variveis de comprometimento sistmico.3

230 Doena pulmonar obstrutiva crnica

Aspectos epidemiolgicos
O impacto da DPOC em termos de morbimortalidade varivel, sendo principalmente relacionado a diferentes prevalncias do tabagismo no mundo, seu principal fator de risco. Os dados do Projeto PLATINO apontam ampla variao na prevalncia da doena, de 7,8% no Mxico a 19,7% em Montevidu. No Brasil, a cidade avaliada foi a de So Paulo, sendo a prevalncia observada de 15,8%.4 Os ndices de mortalidade revelam que, nos ltimos 20 anos, houve no Brasil um crescimento de 340%, passando de 7,88 mortes/100.000 habitantes na dcada de 1980, para 19,04 mortes/100.000 habitantes na dcada de 1990. Segundo o Global Burden of Disease Study, estima-se que em 2020 a DPOC ser a terceira causa de morte em todo o mundo.3

Etiologia
A exposio ao tabaco o principal fator de risco para a DPOC. Dados recentes apontam que cerca de 25% dos fumantes desenvolvero DPOC, valor superior ao obtido por estudos anteriores.5 Exposio a outros agentes e condies adversas, tais como fumaa do fogo a lenha ou lareiras, poluio ambiental, baixo nvel socioeconmico, infeces, eventos respiratrios na infncia e histria ocupacional, tambm podem contribuir para o desenvolvimento da doena. Por outro lado, fatores do hospedeiro, como susceptibilidade gentica, sexo masculino, hiper-responsividade das vias areas e atopia, esto tambm envolvidos na patognese da DPOC. Cerca de 1 a 3% dos casos de DPOC esto relacionados deficincia gentica de 1-antitripsina.

Fisiopatologia
A inalao de partculas ou gases nocivos, particularmente em indivduos susceptveis, leva a uma resposta inflamatria anormal dos pulmes e das vias areas, que, associada ao desequilbrio entre proteinases e antiproteinases nos pulmes e presena de estresse oxidativo, determina as alteraes patolgicas caractersticas da doena (Figura 15.1).3 A limitao do fluxo areo na DPOC decorrente de uma mistura de processo obstrutivo nas pequenas vias areas (bronquiolopatia) e destrutivo do parnquima pulmonar (enfisema). O grau de contribuio relativa desses processos fisiopatolgicos varivel, sendo responsvel pelas distintas formas de apresentao clnica entre os pacientes com essa enfermidade. Os sintomas de tosse e expectorao so mais proeminentes em pacientes com predomnio da bronquiolopatia, ao passo que a dispnia mais marcada e pode ser a primeira manifestao da doena nos indivduos com predominncia do enfisema.

Pneumologia 231

DESEQUILBRIO: PROTEASES E ANTIPROTEASES

ESTRESSE OXIDATIVO

Resposta inflamatria

Neutrfilos

Macrfago Linfcitos Proteases Mediadores LTB4 inflamatrios IL-8 FNT-

Muco

Destruio da parede alveolar

Hipertrofia glandular Alvolos rompidos Inflamao Muco

Limitao do fluxo areo

Figura 15.1 Aspectos da patognese e fisiopatologia da DPOC.

Quadro clnico
A DPOC costuma evoluir de forma insidiosa, ao longo de vrios anos, com uma fase inicial que freqentemente no valorizada nem diagnosticada. O paciente geralmente busca auxlio mdico quando ocorre dispnia, que interfere nas suas atividades de vida diria. A histria clnica cuidadosa, no entanto, freqentemente

232 Doena pulmonar obstrutiva crnica revelar sintomas de tosse produtiva, pigarro matinal, dispnia menos pronunciada e progressiva precedendo por anos, sintoma que, por ora, traz o paciente consulta. Eventualmente, a suspeita diagnstica ocorre durante a exacerbao da doena, na vigncia de infeco das vias areas, em que sintomas mais pronunciados de dispnia, aumento da tosse e do volume da secreo respiratria perturbam o paciente. Uma das primeiras manifestaes da limitao do fluxo areo no exame clnico um prolongamento do tempo expiratrio. Os sinais fsicos de hiperinsuflao pulmonar, como aumento do dimetro ntero-posterior do trax, horizontalizao do gradil costal e rebaixamento da cpula diafragmtica, podem ser observados no exame clnico em fase avanada da doena. Igualmente, na dependncia da gravidade do quadro, respirao com lbios semicerrados, uso dos pontos de ancoragem e cianose podero ser evidenciados. Na ausculta pulmonar, reduo do murmrio vesicular, roncos e sibilos so detectados. Casos avanados podem manifestar sinais de cor pulmonale. No curso da doena so comuns as exacerbaes. As causas mais comuns de exacerbao da DPOC so infeces e poluio ambiental; entretanto, a causa no identificada em cerca de um tero dos pacientes. A infeco pode ser bacteriana ou viral e a identificao do stio (vias areas superiores versus vias areas inferiores) e a gravidade da infeco (bronquite versus pneumonia) podem ter conseqncias no manejo do paciente. A interrupo do tratamento medicamentoso ou outras complicaes, como pneumotrax, tromboembolismo pulmonar, arritmias cardacas, insuficincia cardaca esquerda ou cor pulmonale, podem estar associadas com uma piora do quadro clnico.

Investigao
A doena deve ser pesquisada na presena de fator de risco, do mesmo modo que a suspeita clnica dever ser confirmada por medida objetiva que demonstre a obstruo do fluxo areo, o que realizado por meio da espirometria, que tambm permite classificar a gravidade da doena (Tabela 15.1).3 A obstruo ao fluxo areo confirmada pela presena da relao entre o volume expiratrio forado no primeiro segundo e a capacidade vital forada (VEF1/CVF) ps-broncodilatador inferior a 0,7. A radiografia de trax realizada rotineiramente para a excluso de outras doenas pulmonares, principalmente do carcinoma brnquico, uma vez que as alteraes radiolgicas secundrias hiperinsuflao pulmonar so mais tardias. A gasometria arterial e a dosagem do hematcrito so indicadas para pacientes com saturao perifrica de oxignio igual ou inferior a 90% e/ou VEF1 menor que 40%, e servem para avaliar a gravidade da doena e a necessidade de oxigenoterapia. As medidas de volumes pulmonares, as presses respiratrias mximas e a difuso de monxido de carbono, embora propiciem uma avaliao mais completa do paciente, no so

Pneumologia 233

Tabela 15.1 Estadiamento da DPOC com base na espirometria, na gasometria arterial e no grau de dispnia
Estdios Grau da doena Estdio I Doena leve Estdio II Doena moderada Estdio III Doena grave Estdio IV Doena muito grave
*

Espirometria VEF1/CVF, VEF1 PS-BD < 0,7 Normal < 0,7 50% e < 80% < 0,7 30% e < 50% < 0,7 < 30%

Grau de dispnia MMRC* Grau 0 Grau 1 Grau 2 ou 3 Grau 4

Gasometria Normal Normal Hipoxemia Hipercapnia

Grau de dispnia modificado do Medical Research Council (MMRC). Grau 0: dispnia aos esforos muito intensos. Grau 1: dispnia aos grandes esforos (apressar o passo, subir escadas, ladeiras, etc.). Grau 2: dispnia aos moderados esforos (parar ao andar no prprio passo, andar mais devagar que pessoas da mesma idade). Grau 3: dispnia aos pequenos esforos (parar muitas vezes ao andar prximo de 100 m ou poucos minutos no plano). Grau 4: dispnia para atividades de vida diria (no poder sair de casa, ajuda para vestir-se, higienizar-se, etc.).

realizadas na rotina, devendo ser reservadas para situaes especiais. O eletrocardiograma e o ecocardiograma esto indicados na suspeita de hipertenso pulmonar e de cor pulmonale. A tomografia de trax no realizada na rotina em pacientes com DPOC. Ela est indicada nos casos em que h suspeita de deficincia de 1-antitripsina para avaliar a distribuio e o tipo de enfisema, na suspeita de neoplasia pulmonar ou doena pulmonar intersticial concomitante ao enfisema e na avaliao pr-operatria de cirurgia de reduo de volume pulmonar ou transplante de pulmo. 3 A dosagem srica de 1-antitripsina recomendada nos casos de dispnia de instalao precoce (antes dos 50 anos), histria familiar de enfisema ou hepatopatia e radiografia de trax com enfisema predominando em bases pulmonares (no paciente com enfisema secundrio ao tabagismo, este predomina em pices pulmonares). Na presena de nveis sricos reduzidos de 1-antitripsina, est indicada a pesquisa gentica com determinao dos alelos relacionados doena.

234 Doena pulmonar obstrutiva crnica

Diagnstico diferencial e complicaes

As principais doenas envolvidas no diagnstico diferencial com suas respectivas caractersticas so apresentadas na Tabela 15.2. Na maioria das situaes, a histria clnica cuidadosa aliada, algumas vezes, a exames complementares permite estabelecer o diagnstico adequado. Do mesmo modo devem ser rastreadas as complicaes sistmicas da DPOC ou do seu tratamento, como osteoporose e diabete melito. Portadores de DPOC tm risco aumentado de desenvolver cardiopatia isqumica. Na presena de dispnia ou hipoxemia desproporcionais gravidade funcional da DPOC, devem ser investigados diagnsticos associados como insuficincia ventricular esquerda, hipertenso arterial pulmonar ou fibrose pulmonar idioptica. Os pacientes com DPOC possuem maior risco de apresentar cncer de pulmo. O aumento da dispnia ou a piora injustificada da capacidade de exerccio, a mudana no carter da tosse sem associao com exacerbao da doena, a hemoptise, a sibilncia localizada persistente na ausculta pulmonar e o hipocratismo digital devem servir de alerta para a investigao de cncer de pulmo.

Tabela 15.2 Diagnstico diferencial da DPOC

Doena Asma brnquica Bronquiolites Bronquiectasias Tuberculose Insuficincia cardaca congestiva Caractersticas Idade de incio mais precoce, sintomas de atopia, histria familiar positiva, variabilidade dos sintomas, histria tabgica negativa, resposta ao broncodilatador e corticide inalatrio No-tabagista, evoluo mais acelerada dos sintomas, TC de trax com padro em mosaico Produo mais abundante de secreo; a TC de trax define a presena de bronquiectasias; no exame fsico observado hipocratismo digital Sintomas sistmicos (febre, emagrecimento) mais proeminentes, evoluo mais rpida dos sintomas, BAAR presente no escarro Alteraes caractersticas no exame clnico, aumento da rea cardaca (exame clnico, radiografia de trax), espirometria sem obstruo do fluxo areo

TC, Tomografia computadorizada; BAAR, Bacilo lcool cido resistente.

Pneumologia 235

Tratamento
Farmacolgico
O tratamento farmacolgico na DPOC usado para prevenir e aliviar os sintomas, reduzir a freqncia e a gravidade das exacerbaes e melhorar a qualidade de vida e a capacidade de exerccio. Os broncodilatadores so os medicamentos bsicos para manejo da doena, e a sua via preferencial de administrao a inalatria.3 O paciente deve ser treinado para usar adequadamente a medicao e a tcnica inalatria deve ser constantemente revisada. O espaador pode facilitar a administrao do spray e minimizar os efeitos colaterais. Nenhuma das medicaes disponveis para tratar DPOC mostrou ser capaz de influenciar a evoluo da doena a longo prazo. A ocorrncia de limitao persistente do fluxo areo determina a necessidade do uso contnuo de broncodilatadores inalatrios, exceto para os casos de doena leve (estdio 1), em que essas medicaes podero ser utilizadas em formulaes de curta durao apenas quando necessrias. Os broncodilatadores mais utilizados na DPOC so os 2-agonistas e os anticolinrgicos. No existe evidncia suficiente respaldando a escolha inicial do broncodilatador inalatrio, de tal forma que fatores envolvendo posologia mais adequada, preferncia do paciente e custos devem ser valorizados. O tratamento broncodilatador feito de forma escalonada, isto , com associao de outra classe de medicamentos se a terapia inicial insuficiente para controlar os sintomas. A praticidade dos 2-agonistas de longa durao e do brometo de tiotrpio, os quais podero ser utilizados em duas e uma inalaes dirias, respectivamente, os tornam atrativos para a escolha teraputica nos pacientes com sintomas persistentes. Uma metanlise que avaliou o uso do tiotrpio na DPOC estvel revelou reduo nas taxas de exacerbao e melhora da qualidade de vida em relao ao placebo e ao ipratrpio, porm sem diferena significativa nas taxas de hospitalizao e bito. Tambm no foi observada diferena significativa comparativamente ao salmeterol.6 Em outra reviso sistemtica, detectou-se um aumento mais acentuado no VEF1 e na CVF em 6 e 12 meses, com o tiotrpio comparativamente ao placebo e ao ipratrpio.7 As duas categorias de broncodilatadores mostraram um aumento da capacidade de exerccio na DPOC, sem necessariamente aumentar o VEF1. A combinao de 2-agonistas e anticolinrgicos inalatrios determina um incremento maior e mais prolongado do VEF1 comparativamente ao uso isolado dessas medicaes, reduzindo os seus efeitos colaterais e sem evidncia de taquifilaxia com mais de 90 dias de tratamento (GR A).3,8 O uso do corticosteride inalatrio dever ser reservado para pacientes com VEF1 menor que 50% e que tenham apresentado exacerbaes (p. ex., trs nos ltimos trs anos), com necessidade do uso de corticosteride sistmico ou antibitico.3 A associao do 2-agonista de longa durao com corticosteride inalatrio resultou em reduo no nmero de exacerbaes, melhora na qualidade de vida e no VEF1, em

236 Doena pulmonar obstrutiva crnica pacientes com DPOC e VEF1 menor que 60%.9 No foi observada, no entanto, melhora significativa na sobrevida em trs anos. Dados recentes sugerem uma freqncia aumentada de pneumonia em pacientes com DPOC usando corticosteride inalatrio. O uso do corticosteride sistmico na DPOC estvel contra-indicado, devendo esse ser reservado apenas para as exacerbaes da doena, nas quais comprovadamente reduz o ndice de falha teraputica, o tempo de internao e possibilita recuperao mais rpida da funo pulmonar (GR A).3 Entretanto, deve ser utilizada a menor dose por curto tempo para minimizar os efeitos colaterais dos corticosterides. As xantinas constituem-se na ltima opo teraputica na DPOC, uma vez que sua potncia broncodilatadora inferior quela dos 2-agonistas e anticolinrgicos, apresentando janela teraputica estreita, com potencial risco de efeitos adversos. Uma metanlise recente no demonstrou ao broncodilatadora significativa das xantinas nas exacerbaes da DPOC comparativamente ao placebo, com aumento significativo na ocorrncia de efeitos colaterais, tais como nuseas e vmitos (GR A).10 Os antibiticos devero ser reservados para as exacerbaes que cursem com aumento da dispnia, aumento do volume e da purulncia da expectorao (GR B).3 Em situaes de exacerbaes graves, com necessidade de ventilao mecnica, a antibioticoterapia est tambm indicada. Nesses casos, o antibitico escolhido dever levar em conta padres locais de sensibilidade antibitica para Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae e Moraxella catarrhalis. Ressalta-se, entretanto, que pacientes com funo pulmonar mais comprometida (VEF1 < 50%), mais de quatro exacerbaes no ltimo ano, uso de corticosteride sistmico nos trs meses anteriores e de antibitico nos 15 dias precedentes, apresentam risco de exacerbao infecciosa por germes mais resistentes, tais como gram-negativos entricos, Pseudomonas sp. e pneumococo resistente penicilina. Tal aspecto dever ser considerado na escolha antibitica. Nesses casos, -lactmicos com inibidor da -lactamase, fluorquinolonas respiratrias e, na suspeita de Pseudomonas sp., ciprofloxacina, so os antimicrobianos mais indicados.3,11 A vacinao anual para Influenza dever ser indicada a todos os pacientes. As evidncias indicam reduo de exacerbaes e mortalidade pela doena (GR A). A vacinao para o pneumococo est indicada para doentes com DPOC e idade superior a 65 anos, ou pacientes mais jovens e com VEF1 < 40% (GR B).3 Os pacientes jovens com deficincia hereditria grave de 1-antitripsina e enfisema estabelecido podem ser candidatos terapia de reposio de 1-antitripsina. Entretanto, essa terapia cara e no est indicada para pacientes com DPOC no-relacionada deficincia de 1-antitripsina.3

No-farmacolgico
A oxigenoterapia domiciliar contnua demonstrou efeitos na reduo da mortalidade em indivduos com DPOC e hipoxemia.12 Tal terapia dever ser reservada para pacientes com: saturao menor ou igual a 88% e/ou PaO2 inferior a 55 mmHg em repouso;

Pneumologia 237 presena de manifestaes de cor pulmonale, policitemia ou sinais de sobrecarga de cmaras direitas com saturao maior ou igual a 89% e/ou PaO2 entre 56 e 59 mmHg. O fluxo de O2 dever ser o necessrio para a manuteno de saturao maior que 90%, sendo o benefcio relacionado a aumento da sobrevida, atingido com o uso por 15 horas dirias ou mais, as quais devero incluir as horas de sono do paciente.3,12 A reabilitao pulmonar recomendada por diferentes consensos como parte fundamental nos diversos estgios da doena. Essa modalidade teraputica comprovadamente melhora a capacidade de exerccio, a qualidade de vida e reduz o nmero e os dias de hospitalizao em pacientes com DPOC (GR A).13,14 Existem tambm evidncias de melhora da sobrevida (GR B). Tais efeitos, interessantemente, estendem-se muito alm do perodo imediato do treinamento (GR B).3 A descontinuao do tabagismo, para aqueles pacientes que permanecem fumando, fundamental, sendo uma das nicas medidas eficazes para prevenir o desenvolvimento ou retardar a progresso da limitao ao fluxo areo. Uma interveno intensiva dever ser oferecida a esses pacientes, incluindo terapia cognitivo-comportamental em todos os casos e apoio farmacolgico nas situaes em que este for indicado.3,11 Em relao aos tratamentos cirrgicos, a bulectomia dever ser reservada para casos selecionados, em que a presena de bolhas determine compresso do parnquima pulmonar menos comprometido (GR B). 3,11 A cirurgia redutora de volume pulmonar demonstrou benefcio em termos de mortalidade, melhora na qualidade de vida e capacidade de exerccio apenas em pacientes com predomnio do enfisema nos lobos superiores e baixa capacidade para o exerccio (GR A).15 As modalidades teraputicas alternativas cirurgia redutora de volume pulmonar por meio de procedimentos broncoscpicos vm sendo estudadas. O transplante pulmonar dever ser reservado para pacientes selecionados, com doena muito grave, melhorando a qualidade de vida e a capacidade funcional (GR C). As indicaes para transplante pulmonar incluem: VEF1 menor que 35%, PaO2 menor que 55 a 60 mmHg, PaCO2 maior que 50 mmHg e sinais de hipertenso pulmonar secundria.3 A Tabela 15.3 resume as opes teraputicas na manuteno do paciente com DPOC, e a Tabela 15.4 descreve os esquemas posolgicos recomendados para as medicaes inalatrias.

Prognstico
O prognstico da DPOC foi durante muitos anos relacionado basicamente ao grau de funo pulmonar (VEF1) e presena de hipoxemia e hipercapnia. Outros fatores, tais como idade e presena de co-morbidades, tambm eram considerados. Mais recentemente, no entanto, o reconhecimento da natureza sistmica da doena e do seu impacto na capacidade de exerccio e na qualidade de vida do paciente tornou a

238 Doena pulmonar obstrutiva crnica

Tabela 15.3 Orientaes teraputicas por estdios da DPOC

Estdios I Drogas 2-agonista de curta durao (salbutamol, fenoterol) e/ou ipratrpio, SN Descontinuao do tabagismo, vacinas 2-agonista de curta ou longa durao (salmeterol, formoterol) e/ou ipratrpio ou tiotrpio Descontinuao do tabagismo, vacinas, reabilitao pulmonar 2-agonista de longa durao e/ou tiotrpio contnuo Acrescentar xantina se persistncia dos sintomas Corticosteride inalatrio se infeces recidivantes Descontinuao do tabagismo, vacinas, reabilitao pulmonar 2-agonista de longa durao e/ou tiotrpio contnuo Acrescentar xantina se persistncia dos sintomas Corticosteride inalatrio se infeces recidivantes Oxigenoterapia se indicada Descontinuao do tabagismo, vacinas, reabilitao pulmonar Estudar possibilidade de interveno broncoscpica ou cirurgia (cirurgia redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar)

II

III

IV

Tabela 15.4 Doses das medicaes inalatrias no tratamento da DPOC estvel

Broncodilatador Salbutamol ou fenoterol Spray ou p seco dose/intervalo 200 g, a cada 4 a 6 horas 40 g, a cada 6 a 8 horas 12 g, a cada 12 horas 50 g, a cada 12 horas 18 g, a cada 24 horas Nebulizador dose/intervalo 2,5 mg (10 gotas) a cada 4 a 6 horas 0,25 a 0,5 mg (20 a 40 gotas) a cada 6 a 8 horas

Brometo de ipratrpio

Formoterol Salmeterol Brometo de tiotrpio

Pneumologia 239 avaliao prognstica mais abrangente. Nesse sentido, Celli e colaboradores16 descreveram um escore prognstico na DPOC, denominado de BODE, o qual leva em conta a anlise conjunta do ndice de massa corporal, do VEF1, do grau de dispnia e do teste de caminhada de seis minutos. Esse ndice foi melhor preditor de sobrevida e de risco de hospitalizao por DPOC do que o VEF1. Adicionalmente, o grau de hiperinsuflao pulmonar, avaliado por meio da relao entre a capacidade inspiratria e a capacidade pulmonar total (IC/TLC), tambm tm valor prognstico. Uma relao IC/TLC menor que 0,25 identifica os pacientes com pior prognstico.17

Lembretes

A DPOC bastante freqente e subdiagnosticada nas suas fases iniciais. A avaliao cuidadosa dos pacientes sob risco da doena, ou seja, dos fumantes, necessria, sendo o aconselhamento e o tratamento do tabagismo as medidas mais efetivas para alterar a histria natural da DPOC. A base do tratamento da DPOC so as medicaes broncodilatadoras inalatrias. A associao de diferentes classes de broncodilatadores potencializa os seus efeitos e minimiza os efeitos adversos. O corticosteride inalatrio est indicado em pacientes com DPOC grave e histria de exacerbaes de repetio. Os corticosterides sistmicos devem ser utilizados apenas nas exacerbaes, sendo contra-indicados no manejo da doena estvel. As xantinas so inferiores aos 2-agonistas e anticolinrgicos inalatrios no tratamento da DPOC. A reduo na capacidade de exerccio, o nvel aumentado de dispnia, a desnutrio, o grau de hiperinsuflao, a hipoxemia e a hipercapnia, assim como a reduo do VEF1, so fatores prognsticos negativos na doena.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

240 Doena pulmonar obstrutiva crnica

Caso clnico
Homem de 66 anos, tabagista de 40 maos/ano, veio consulta com queixa de dispnia a esforos moderados. Referia que desde os 40 anos apresentava tosse com pigarro matinal, a qual aliviava aps fumar o primeiro cigarro do dia. Da mesma forma, h cerca de 10 anos j apresentava dispnia para exerccios mais intensos, atribuindo esse sintoma falta de condicionamento fsico. Referia que nos meses de inverno, quando apresentava resfriado, desenvolvia quadro mais prolongado de tosse, com sibilncia e sensao de maior grau de esforo expiratrio. Ao exame clnico, apresentava sinais vitais estveis, aumento do dimetro ntero-posterior do trax, com fase expiratria prolongada, com ausculta cardaca normal e murmrio vesicular difusamente reduzido e alguns sibilos expiratrios esparsos. Realizou espirometria que revelou CVF 2,56 L (68% do previsto), VEF1 1,05 L (35% do previsto) e VEF1/CVF 0,41, sem modificao aps o broncodilatador. A radiografia de trax mostrava sinais de hiperinsuflao pulmonar, sem outras alteraes. Concluso: DPOC grave e tabagismo ativo.

Perguntas
1. Existe a necessidade de algum exame complementar para a confirmao diagnstica? 2. Qual seria a conduta teraputica a ser recomendada?

Respostas
1. No. A espirometria, demonstrando obstruo ao fluxo areo sem modificao significativa aps uso do broncodilatador, associada histria clnica de sintomas obstrutivos (tosse crnica, dispnia e sibilos), em paciente tabagista, suficiente para o diagnstico. 2. A terapia recomendada no caso : Tratamento do tabagismo com abordagem cognitivo-comportamental e farmacoterapia. Vacina anual para Influenza e vacina antipneumoccica (a vacina antipneumoccica recomendada para todos os pacientes com DPOC que tenham mais de 65 anos e para pacientes com menos de 65 anos e VEF1 menor que 40%, que o caso desse paciente). Uso regular de broncodilatadores inalatrio: 2-agonista de curta durao e/ou anticolinrgico inalatrio. O uso de 2-agonista de longa durao e/ou brometo de tiotrpio so alternativas atrativas, em funo da comodidade posolgica, com o uso de 2 e 1 inalao dirias, respectivamente. A reabilitao pulmonar dever tambm ser includa no plano teraputico do paciente.

Pneumologia 241

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242 Doena pulmonar obstrutiva crnica

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Captulo 16

Tuberculose
Paulo de Tarso Roth Dalcin

Introduo
A despeito de grandes avanos do conhecimento, a tuberculose continua um dos maiores desafios de sade pblica de nossos tempos. A incapacidade de controlar a doena nos pases em desenvolvimento est relacionada pobreza, falta de infraestrutura dos servios de sade e co-infeco com o vrus da imunodeficincia humana (HIV).1-3

Definio
A tuberculose uma doena infecciosa crnica causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que, nos seres humanos, se apresenta com uma larga variedade de manifestaes clnicas. transmitida de pessoa a pessoa pela via inalatria.4 O Mycobacterium tuberculosis espcie-tipo do gnero Mycobacterium e se compe de um complexo constitudo das seguintes espcies: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis e Mycobacterium africanum. O Mycobacterium microti tambm faz parte do complexo, sendo um patgeno animal. As espcies do complexo M. tuberculosis causam a tuberculose humana e animal.1-5

Epidemiologia
Aproximadamente dois bilhes de pessoas, o que corresponde a um tero da populao mundial, est infectada com a tuberculose. Dentre essas pessoas, oito milhes desenvolvem a forma ativa da doena a cada ano, resultando em dois milhes de mortes por tuberculose anualmente.6 O Brasil ocupa o dcimo quarto lugar entre os 23 pases responsveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo. estimada no pas uma prevalncia de 58/100.000 casos/habitante, com cerca de 50 milhes de infectados, 11.000 casos

244 Tuberculose novos e 6.000 bitos ocorrendo anualmente. O coeficiente de incidncia da tuberculose no Brasil de 47,2/100.000 habitantes/ano.2

Patognese e fisiopatologia
A fonte de infeco habitual o indivduo com a forma pulmonar da tuberculose, eliminando bacilos para o exterior.1 O paciente infectado elimina gotculas contaminadas de vrios tamanhos (gotculas de Flgge). No entanto, somente o ncleo seco das gotculas de Flgge, tambm chamado de ncleo de Wells, com dimetro menor que 5 e contendo de um a trs bacilos, capaz de atingir os bronquolos.7 Os bacilos que ultrapassam os bronquolos terminais e alcanam os bronquolos respiratrios tm sua tentativa de depurao feita a partir dos macrfagos alveolares.7 Aqueles bacilos que conseguem sobreviver dentro dos macrfagos comeam a se multiplicar aps um tempo de latncia. Durante a fase que precede a instalao de imunidade especfica, as micobactrias podem se disseminar por via linftica, atravs dos gnglios regionais, atingindo o canal torcico e a circulao sangnea, envolvendo vrios rgos e tecidos.7,8 Contudo, os mecanismos que garantem a sobrevivncia dos bacilos no compartimento intracelular no impedem que os macrfagos sejam ativados pelos prprios bacilos. Os macrfagos ativados tm a capacidade de produzir citocinas que iro sensibilizar os linfcitos a secretar inteferon-. Esse ativar os prprios macrfagos a produzirem fator de necrose tumoral-, que desempenha papel importante na formao do granuloma. Os macrfagos ativados processam e apresentam antgenos. A apresentao de antgeno estabelece o incio da ativao da resposta imune especfica. Assim, a imunidade celular adquirida surge em 2 a 3 semanas aps a infeco, e, com ela, o indivduo desenvolve tambm uma resposta de hipersensibilidade do tipo tardio. Esse mecanismo tem capacidade de destruio tecidual e mata os macrfagos no-ativados onde os bacilos esto se multiplicando, eliminando, dessa forma, um ambiente propcio ao crescimento bacilar.1,7,8 O surgimento da imunidade celular e da formao de granuloma ao redor do foco de infeco tecidual bacilar contribui para interromper a progresso da infeco.4,8 O bacilo pode sobreviver no cseo slido do granuloma, mas no consegue se multiplicar nele. Surge o estado de dormncia bacilar, em que o bacilo pode permanecer vivel por anos, com pouco ou nenhum metabolismo. Entretanto, em algumas situaes, pode surgir a liquefao do cseo, com progresso do crescimento bacilar, necrose tecidual e formao de cavidade, o que propicia a perpetuao da doena em seres humanos.8 Entre 5 e 12% dos indivduos infectados desenvolve tuberculose primria nos dois anos subseqentes infeco pelo bacilo. O restante dos infectados evolui com quiescncia do foco. Em alguns casos, na dependncia de uma srie de fatores, poder ocorrer a reativao de um desses focos quiescentes e desenvolver-se tuberculose.7

Pneumologia 245

Classificao
Primoinfeco tuberculosa
Todos os fenmenos que ocorrem desde a chegada, pela primeira vez, do bacilo da tuberculose nos pulmes at o surgimento da imunidade celular e quiescncia da doena so denominados de primoinfeco tuberculosa.4,7,8 Ao chegar aos alvolos, o bacilo causa uma rpida resposta inflamatria que envolve macrfagos alveolares residentes e neutrfilos, resultando em depurao rpida dos bacilos, sem leso visvel ao exame radiolgico de trax. Entretanto, em alguns casos, pode ocorrer progresso da inflamao e broncopneumonia inespecfica. Esse foco pulmonar, em geral nico e perifrico, tem de 1 a 2 mm e chamado de foco de Ghon. A partir do foco pulmonar, pode ocorrer uma disseminao linftica at o gnglio satlite. Esse complexo composto de um foco pulmonar e de um gnglio satlite chamado de complexo primrio ou complexo de Ranke.7,8

Tuberculose primria
Em 5% dos casos, a primoinfeco no contida. H uma liquefao do cseo e evoluo da doena.1,8 A tuberculose pulmonar primria definida como as manifestaes clnicas da doena que surgem nos primeiros cinco anos aps a primoinfeco. Em geral, acomete a criana ou o adulto jovem. Pode apresentar-se como forma broncopneumnica, pneumnica, cavitria, atelectsica ou ganglionar (hilar ou mediastinal). Na forma hematognica, o cseo liquefeito alcana o vaso sangneo, ocasionando uma grave disseminao miliar. A tuberculose primria tambm pode apresentar-se como forma extrapulmonar: pleural, pericrdica e meningoenceflica.1,4,7

Tuberculose ps-primria ou do adulto

a forma de tuberculose que ocorre mais tardiamente, depois de cinco anos da primoinfeco. Em geral, a leso mais circunscrita e de evoluo mais arrastada que as formas primrias. Apresenta maior reao inflamatria do tipo hipersensibilidade tardia, desenvolvendo cavitao e fibrose. A origem pode ser tanto endgena, por reativao de um foco quiescente, quanto exgena, a partir de uma nova contaminao.1,7

Tuberculose latente
Os indivduos infectados pelo M. tuberculosis sem manifestao de doena ativa so denominados portadores de tuberculose latente. Embora a maior parte desses pacientes nunca venha a desenvolver tuberculose-doena, cerca de 5 a 15% desses indivduos podero vir a desenvolver doena ativa ao longo de suas vidas.7

246 Tuberculose

Quadro clnico e radiolgico

O quadro clnico da tuberculose varia amplamente, na dependncia de vrios fatores, incluindo o stio ou os stios de envolvimento, o estado imunolgico do hospedeiro e a presena ou ausncia de doena associada. As duas principais categorias de manifestaes clnicas so: manifestaes sistmicas, relacionadas com a infeco per se; e manifestaes locais, determinadas pelo rgo ou sistema acometido.9

As manifestaes sistmicas incluem febre, mal-estar, sudorese noturna, fadiga, astenia e perda de peso.9,10

A tuberculose uma doena com fortes componentes sociais e econmicos, de forma que a probabilidade social da doena deve ser considerada. Pessoas que vivem em condies precrias de moradia e indivduos procedentes de instituies fechadas, como presdios, casa de correo para menores, abrigo de idosos e abrigos sociais, tm uma probabilidade maior da doena. Tambm o relato de contato com pessoa com tuberculose, em especial quando morador no mesmo domiclio e com exposio contempornea ao quadro clnico do paciente, constitui forte pista para a doena.1

Tuberculose pulmonar primria

A tuberculose pulmonar primria mais comum em crianas e adolescentes. Ela pode se apresentar como uma forma clnica aguda e grave (menos freqente) ou como uma forma clnica lenta e insidiosa (mais comum). 7 Na forma insidiosa, o paciente se apresenta irritadio, com febre baixa, sudorese noturna, inapetncia e exame fsico inexpressivo. A apresentao radiolgica constitui-se de um foco pulmonar e/ou de um foco ganglionar homolateral. O foco pulmonar corresponde a uma pequena consolidao pneumnica que acomete mais comumente a regio mdia dos pulmes e os lobos inferiores. O foco ganglionar envolve mais freqentemente a regio hilar e o mediastino superior. O crescimento ganglionar pode causar compresso brnquica, levando a reas atelectsicas.4,7 A tuberculose primria pode se apresentar na criana como uma forma aguda grave, com disseminao hematognica, levando disseminao pulmonar miliar, meningoencefalite tuberculosa e tuberculose em outros rgos.4

Tuberculose pulmonar ps-primria

O sintoma mais freqente da tuberculose ps-primria a tosse. No curso inicial da doena ela pode ser no-produtiva, mas subseqentemente ela se acompanha de

Pneumologia 247 expectorao, cujo aspecto pode ser mucide ou purulento. A dispnia surge na doena avanada com comprometimento extenso do parnquima pulmonar. A hemoptise no freqente e tambm se associa doena mais avanada. O exame fsico no traz contribuio significativa, podendo se auscultar crepitaes na topografia da rea envolvida.9 Deve-se fazer a busca de casos na comunidade em todas as pessoas que apresentem tosse e expectorao por trs semanas ou mais.1,2,10 Uma manifestao caracterstica da tuberculose ps-primria a localizao nos segmentos apicais e superiores dos lobos superiores e os segmentos superiores dos lobos inferiores. Em 70 a 90% dos casos, as leses ocupam mais de um segmento. Podem se apresentar como reas de consolidao mal-definidas, opacidades nodulares focais, ndulos centrolobulares com aspecto de rvore em brotamento, leses cavitrias e evidncias de disseminao broncognica.11

Tuberculose miliar
A tuberculose miliar uma forma generalizada da doena que se segue disseminao hematognica do bacilo a mltiplos stios orgnicos.12 Pode ocorrer na tuberculose primria ou ps-primria e em pacientes com doena imunossupressora ou no.7 Corresponde a 1 a 2% de todos os casos de tuberculose.12 O intervalo entre a disseminao hematognica e o desenvolvimento do padro miliar radiologicamente discernvel corresponde provavelmente a seis semanas ou mais. Quando visveis pela primeira vez, os ndulos tm de 1 a 2 mm de dimetro, podendo, na evoluo, atingir 3 a 5 mm e confluir formando um aspecto de tempestade de neve. A tomografia computadorizada do trax de alta resoluo pode ser til no diagnstico de tuberculose miliar em pacientes com radiografias normais ou perante achados inespecficos. As imagens mostram ndulos geralmente bem-definidos, com 1 a 4 mm de dimetro, que apresentam uma distribuio aleatria e difusa nos dois pulmes.11 A tuberculose miliar pode ser categorizada clinicamente em forma aguda, em forma no-reativa ou em forma crptica.7,11 A forma aguda, embora possa ocorrer em qualquer idade, mais comum em crianas e adultos jovens. Cursa com febre, anorexia, fraqueza e emagrecimento. Podem ocorrer hepatomegalia (35% dos casos), envolvimento do sistema nervoso central (30% dos casos) e alteraes cutneas do tipo eritmato-mculo-ppulo-vesiculosas. Em crianas, pode se manifestar com febre alta e sudorese noturna profusa. Podem ocorrer hiponatremia, alterao das transaminases, insuficincia adrenal e, menos freqentemente, evoluo para insuficincia respiratria.7,11 A forma crptica acomete, com mais freqncia pacientes idosos, mas pode ocorrer em qualquer idade. Tem poucas manifestaes sistmicas e apresenta febre baixa. de difcil diagnstico e de evoluo crnica. causada por liberao recorrente de

248 Tuberculose bacilos a partir de um foco clinicamente silencioso. O foco responsvel pode se localizar nos rins, no sistema geniturinrio, nos ossos, no abdome ou nos linfonodos mediastinais.7,11 A forma no-reativa rara. Caracteriza-se pela formao de abscessos com grande quantidade de bacilos sem resposta granulomatosa. Pode envolver fgado, bao, medula ssea, pulmes ou rins. Cursa com sndrome sptica. Geralmente est associada a sndrome da imunodeficincia humana adquirida (AIDS), linfoma, doenas hematolgicas, uso crnico de corticide, diabete melito ou idade avanada.11

Tuberculose pleural
Embora o espao pleural esteja dentro do trax, a tuberculose pleural considerada doena extrapulmonar. Mais freqentemente, a pleura envolvida pela reativao de um pequeno granuloma pulmonar junto superfcie pleural, que necrosa, rompe e semeia o espao pleural com os bacilos. A apresentao radiolgica de uma doena aguda com febre e dor pleurtica. Radiologicamente, o derrame pleural em geral se associa com anormalidades parenquimatosas pulmonares, porm em 30% dos casos ele manifestao radiolgica isolada.4,9

Outras formas de tuberculose extrapulmonar

Alm da pleura, a tuberculose pode envolver vrios outros stios, como sistema nervoso central, sistema linftico, sistema geniturinrio, sistema sseo e articular, pericrdio, adrenais, peritnio, fgado e bao. Isso pode ocorrer na presena ou no de envolvimento pulmonar simultneo.9

Diagnstico
As ferramentas diagnsticas para o diagnstico da tuberculose ativa incluem a suspeita clnica, o exame radiolgico, a pesquisa direta do bacilo lcool-cido resistente (BAAR), a cultura para micobactria, os mtodos de amplificao do cido nuclico e, por ltimo, a resposta ao tratamento.13

Tuberculose pulmonar
Todos os pacientes (adultos, adolescentes e crianas) com suspeita de tuberculose pulmonar, capazes de produzir escarro, devem ter pelo menos duas, e preferencialmente trs, amostras de escarro obtidas para pesquisa de BAAR. Quando possvel, pelo menos uma das amostras deve ser obtida pela manh.10 A sensibilidade do escarro espontneo varia de 34 a 80%. mais elevada na presena de doena cavitria

Pneumologia 249 pulmonar.13 Deve-se salientar que um melhor rendimento diagnstico do escarro espontneo est fortemente associado com os cuidados com a coleta da amostra, como orientao adequada ao paciente e ateno qualidade e ao volume.2 O diagnstico laboratorial definitivo de tuberculose somente possvel pela cultura de espcime clnico, acompanhada de testes adicionais que permitam a identificao da espcie isolada. A sensibilidade da cultura varia de 80 a 93% e a sua especificidade de 98%.13 O meio mais utilizado o de Lwenstein-Jensen, que um meio slido base de ovo. O tempo necessrio para o resultado da cultura nesse meio varia de 3 a 8 semanas. Outros meios de cultura slidos so o Middlebrook 7H10 e 7H11, e lquidos o Middlebrook 7H12. O crescimento da micobactria mais rpido no meio lquido. Existem, ainda, mtodos de deteco indireta do M. tuberculosis que utilizam meio lquido e sistema automatizado ou semi-automatizado, permitindo a deteco diagnstica em um perodo ainda mais rpido, que varia de uma a trs semanas, porm no permitindo a identificao morfolgica da colnia.7 Entretanto, a cultura tem um custo elevado e sua utilizao fica reservada a situaes especiais:2

casos pulmonares suspeitos e negativos baciloscopia. amostras paucibacilares e extrapulmonares. todos os casos de retratamento, posterior falncia bacteriolgica aps o RHZ, recidiva da doena ou reincio aps abandono (sempre com teste de sensibilidade). casos de HIV/AIDS. suspeita de resistncia a drogas. suspeita de micobacteriose no-tuberculosa.

As tcnicas de amplificao de cidos nuclicos utilizam seqncias especficas do microrganismo e constituem-se em instrumentos diagnsticos promissores de tuberculose. Elas podem ser aplicadas amostra clnica e compreendem as seguintes alternativas: reao em cadeia da polimerase (do ingls polymerase chain reaction PCR), amplificao mediada por transcrio, amplificao por deslocamento de fita e reao em cadeia da ligase. Apesar dessas tcnicas apresentarem elevadas sensibilidade (95%) e especificidade (98%) em amostra com baciloscopia positiva, o seu rendimento diagnstico inferior nas amostras com baciloscopia negativa. Portanto, no momento, as tcnicas de biologia molecular descritas no devem ser utilizadas na rotina diagnstica da tuberculose, nem substituir a cultura.2 A tcnica de coleta denominada escarro induzido constitui-se na obteno de amostra de escarro utilizando a nebulizao ultra-snica de soluo salina hipertnica a 3%.2,13 o procedimento com melhor custo-benefcio para o diagnstico de tuberculose pulmonar em pacientes sem produo de escarro ou com baciloscopias do escarro espontneo negativas. O material obtido na induo do escarro deve ser encaminhado para pesquisa direta de BAAR e para cultura. O seu uso recomendado precedendo estudos invasivos como a fibrobroncoscopia. Uma observao muito importante

250 Tuberculose que, na realizao desse procedimento, devem ser seguidas rigorosamente as normas de biossegurana quanto ao ambiente e quanto proteo respiratria individual para os profissionais de sade.2,13 Uma vez que o rendimento diagnstico do escarro induzido semelhante ao lavado broncoalveolar, a broncoscopia na tuberculose, associada ou no bipsia transbrnquica, estaria indicada nas seguintes situaes:2

baciloscopia do escarro induzido negativa. suspeita de outra doena pulmonar que no tuberculose. presena de doena que acomete difusamente o parnquima pulmonar. suspeita de tuberculose nedobrnquica. pacientes imunodeprimidos, particularmente infectados pelo HIV.

Tuberculose pulmonar na criana

A tuberculose pulmonar na criana, em geral, paucibacilar. A baciloscopia e a cultura do escarro (quando o paciente capaz de produzir escarro) e do aspirado gstrico so negativas na maioria dos casos. Isso torna a abordagem diagnstica da tuberculose primria difcil. O diagnstico geralmente presuntivo, com base em dados epidemiolgicos, clnicos e radiolgicos.4,7

Tuberculose pleural
Na suspeita de derrame pleural tuberculoso, a toracocentese diagnstica um procedimento indispensvel para o estabelecimento do diagnstico. O aspecto do lquido pleural amarelo citrino ou amarelo turvo, mas raramente hemorrgico. A anlise do lquido pleural mostra um exsudato com predomnio de linfcitos (acima de 75%) e com clulas mesoteliais inferiores a 5%. O rendimento da pesquisa de BAAR no lquido pleural se aproxima de zero, com sensibilidade mxima de 5%. A cultura do lquido pleural tem um rendimento de 10 a 35%, enquanto o rendimento da cultura do fragmento pleural obtido por bipsia com agulha de 40 a 65%. A bipsia com agulha e o estudo histopatolgico tm sensibilidade de 80 a 85%. O achado de granuloma com necrose caseosa, encontrado em 60 a 85% dos casos, indica com altssima probabilidade a etiologia tuberculosa. A dosagem da enzima adenosina deaminase (ADA) de utilidade comprovada para o diagnstico do derrame pleural tuberculoso em reas de alta prevalncia da doena. O valor discriminatrio para a dosagem da ADA, no diagnstico de tuberculose pleural, de 40 UI/L (mtodo de Giusti). O escarro induzido pode contribuir para o diagnstico, mesmo na ausncia de leso pulmonar ao exame radiolgico convencional do trax. A sensibilidade da baciloscopia e/ou cultura do escarro induzido nos pacientes com tuberculose pleural

Pneumologia 251 de 30 a 60%. aceitvel o tratamento antituberculose para um derrame pleural diante de: presena de um exsudato, predomnio de linfcitos, presena de clulas mesotaliais < 5% na citometria quantitativa e ADA > 40 UI/L.2

Outras formas extrapulmonares

A investigao diagnstica da tuberculose extrapulmonar mais difcil e requer, muitas vezes, um procedimento diagnstico invasivo com obteno de fluidos ou tecido para pesquisa de BAAR e cultura para micobactria.14

Tuberculose latente
O diagnstico da infeco tuberculosa ou tuberculose latente tem sido feito h muitos anos por meio do teste tuberculnico. Apesar das limitaes de baixa sensibilidade no imunodeprimido e das reaes cruzadas com a vacinao pelo BCG e por infeces por micobactrias no-tuberculosas, ainda o teste disponvel para a prtica clnica. Mais recentemente, algumas tcnicas diagnsticas que detectam a produo do interferon- oriundos dos linfcitos T do sangue perifrico ativados por antgenos especficos tm demonstrado resultados promissores para o diagnstico da tuberculose latente.15 fundamental que, nesse processo diagnstico, seja descartada doena ativa, por meio da avaliao clnica, quadro radiolgico e exames baciloscpicos e culturais para micobactrias.2

Tratamento
A tuberculose est includa entre as doenas de notificao compulsria em todo o territrio nacional, sendo estabelecido como mecanismo de notificao o Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN).1 No Brasil, os esquemas medicamentosos para o tratamento da tuberculose so padronizados pelo Ministrio da Sade e fornecidos pelo Sistema nico de Sade.1

Esquema I
O denominado esquema I inclui uma fase de tratamento de dois meses com rifampicina (R), hidrazida (H) e pirazinamida (Z), seguido de uma segunda fase de tratamento de quatro meses com RH. Est indicado em todos os pacientes virgens de tratamento (pacientes que nunca se submeteram quimioterapia antituberculosa) ou em pacientes que fizeram tratamento por menos de 30 dias, exceto os pacientes com a forma meningoenceflica da doena.1,2

252 Tuberculose

Esquema II
O denominado esquema II inclui uma fase de tratamento de dois meses com RHZ, seguido de uma segunda fase de tratamento de sete meses com RH. Est indicado nas formas meningoenceflicas da doena. Nesse esquema, as doses preconizadas so: R = 10 a 20 mg/kg (mximo de 600 mg/dia), H = 10 a 20 mg (mximo de 400 mg/dia) e Z = 35 mg/dia (mximo 2.000 mg/dia). Recomenda-se, ainda, corticosterides por um perodo de um a quatro meses a partir do tratamento.1,2

Esquema alternativo para hepatotoxicidade

As drogas utilizadas nos esquemas I e II tm risco de hepatotoxicidade. Em pacientes com mais de 35 anos ou na presena de sintomas, o tratamento deve ser monitorado por meio da dosagem das transaminases, em especial pela alanina aminotransferase (ALT), previamente denominada transaminase piruvato glutmica (SGPT). O tratamento dever ser interrompido quando os valores da ALT aumentarem mais de trs vezes o limite da normalidade com presena de sintomas, quando os valores da ALT aumentarem mais de cinco vezes na ausncia de sintomas ou quando na presena de ictercia.16 Se, aps a interrupo do tratamento, houver normalizao das enzimas hepticas e resoluo dos sintomas, pode-se reintroduzir o esquema droga a droga, com intervalo de trs dias entre elas. Na impossibilidade de reintroduo do esquema I, ele ser substitudo por um esquema alternativo: estreptomicina (S), isoniazida (H) e etambutol (E) por 3 meses e HE por 9 meses; ou S, ofloxacina (Ofx) e E por 3 meses e SOfxE e OfxE por 9 meses.2

Esquema III
O denominado esquema III inclui uma fase de tratamento de dois meses com SZE e etionamida (Et), seguida de uma segunda fase de nove meses de EEt. o esquema recomendado em caso de falncia ao esquema I. Entende-se por falncia a persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. Nessa situao, recomenda-se fortemente a realizao de cultura e de teste de sensibilidade s drogas antes do incio do tratamento.1,2

Esquema para multirresistncia

Os pacientes com diagnstico de tuberculose multirresistente devero ser encaminhados aos centros de referncias dos respectivos estados onde sero avaliados e recebero um esquema padronizado pelo Ministrio da Sade, que inclui: amicacina, terizidona/cicloserina, Ofx, E e Z. O esquema tem 18 meses de durao.17

Pneumologia 253

Conduta na co-infeco tuberculose-HIV

O tratamento dos pacientes infectados por HIV no difere daquele preconizado para pacientes no-infectados, sendo recomendados, portanto, os mesmos medicamentos e esquemas posolgicos, com a mesma durao.2

Preveno
Existem duas medidas preventivas eficazes contra a tuberculose: a vacinao com BCG e a quimioprofilaxia.1 O BCG protege contra as manifestaes graves da primoinfeco como a disseminao hematognica e a meningoencefalite, mas no evita a infeco tuberculosa. No protege as pessoas j infectadas, devendo ser administrada em crianas logo ao nascer.1 A quimioprofilaxia feita mediante a administrao de H na dose de 5 mg/kg (adulto) ou 10 mg/kg (criana) at o total mximo de 300 mg ao dia, por via oral, durante seis meses. A quimioprofilaxia primria (no-infectados) est indicada em recm-nascidos com contato com adultos que apresentam a doena ativa. Deve ser administrada por trs meses, quando se repete o teste tuberculnico. Se o resultado for forte reator, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais trs meses. Se negativo, interrompe-se o uso da droga e aplica-se a vacina BCG. A quimioprofilaxia secundria, tambm chamada de tratamento da tuberculose latente, est indicada nas seguintes situaes:1,2

menores de 15 anos, no-vacinados com BCG, com contato de tuberculose pulmonar bacilfera e com teste tuberculnico forte reator. indivduos com viragem tuberculnica (aumento 10 mm) recente (intervalo de 12 meses). indivduo indgena com teste tuberculnico forte reator ou com contato com tuberculose bacilfera. indivduos com teste tuberculnico forte reator e com condies de risco associadas: alcoolismo, diabete, silicose, sarcoidose, neoplasias, doena renal crnica, linfoma, uso de droga imunossupressora. indivduos infectados com HIV positivo e teste tuberculnico 5 mm, sem evidncia de doena.

Deve-se salientar que, para administrar a quimioprofilaxia secundria, fundamental que se exclua a tuberculose-doena: os indivduos no devem ter sintomas respiratrios, no devem ter alteraes radiolgicas nem achados extrapulmonares sugestivos de tuberculose ativa.1,2

254 Tuberculose

Prognstico
A quimioterapia moderna para tuberculose, se corretamente prescrita e administrada, pode curar 98 a 99% dos casos nunca tratados e com cepa de M. tuberculosis sensvel a todos os medicamentos.1 Entretanto, fontes do Ministrio da Sade mostram que, no Brasil, 72,2% dos pacientes recebem alta por cura, 11,7% abandonam o tratamento e 7% morrem por tuberculose. Esses nmeros esto distantes das metas internacionais estabelecidas pela Organizao Mundial de Sade e pactuadas pelo governo brasileiro de curar 85% dos casos estimados.2

Lembretes

papel de todo o profissional de sade no apenas considerar a possibilidade de uma determinada demanda a seu consultrio ser uma pessoa com tuberculose, mas agir de forma ativa na busca de pessoas doentes em vrias circunstncias de alta probabilidade. Isso inclui as aes citadas a seguir: Busca na comunidade de todas as pessoas com tosse e expectorao por mais de trs semanas. Busca da demanda de casos respiratrios, interrogando todas as pessoas que procuram os servios de sade sobre a presena de tosse e expectorao por mais de trs semanas. Busca entre os contatos, avaliando todas as pessoas, parentes ou no, que coabitam com um paciente com tuberculose.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

Pneumologia 255

Caso clnico
Paciente do sexo feminino, branca, 27 anos de idade, solteira, profissional da rea da sade. Previamente hgida. Histria de tosse h quatro semanas e percepo de sibilncia localizada na face anterior do hemitrax esquerdo, acompanhada de sudorese noturna. Nunca foi fumante. Histria de exposio profissional a tuberculose.

Exame fsico
Bom estado geral, com mucosas midas e coradas. Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros. Aparelho respiratrio: mrmurio vesicular normalmente distribudo; presena de sibilos localizados no tero superior do hemitrax esquerdo. Abdome: sem alteraes.

Exames complementares
Radiograma de trax (Figura 16.1A) mostrava focos de consolidaes heterogneas no lobo superior esquerdo. Hemograma dentro da normalidade. Velocidade de sedimentao globular de 33 mm na primeira hora. HIV no reagente. Teste de Mantoux com 11 mm de endurao (exame prvio de um ano atrs era 0 mm). No apresentava escarro espontneo para exame. Foi realizada coleta de escarro por induo, cujo resultado mostrou pesquisa de BAAR negativa nas trs amostras obtidas. A TC de trax (Figura 16.1B) mostrava leses nodulares e opacidades centrolobulares com aspecto de rvore em brotamento no lobo superior esquerdo. Em alguns ndulos, havia reas de baixa atenuao que poderiam corresponder a broncogramas areos ou pequenas cavidades. Realizada fibrobroncoscopia, que mostrou estenose inflamatria do brnquio do segmento anterior do lobo superior esquerdo. A pesquisa de BAAR no lavado broncoalveolar foi negativa. O exame

Figura 16.1 Radiograma de trax mostra focos de consolidaes heterogneas no lobo superior esquerdo (A). A TC de trax mostrava leses nodulares e opacidades centrolobulares com aspecto de rvore em brotamento no lobo superior esquerdo (B).

256 Tuberculose

citopatolgico foi negativo para clulas malignas e o citolgico diferencial mostrou 75% de neutrfilos. Logo aps a realizao dos exames, foi iniciado tratamento de prova para tuberculose pulmonar com esquema RHZ. Trinta dias aps a realizao dos exames, as culturas do escarro induzido e do lavado broncoalveolar foram positivas para Mycobacterium sp. A paciente evoluiu bem, com resoluo clnica e radiolgica completa das alteraes, recebendo alta por cura. Concluso: tuberculose pulmonar.

Perguntas
1. O que permitiu a suspeita de tuberculose nesta paciente? 2. Era necessria a fibrobroncoscopia? 3. Como se explica a pesquisa de BAAR negativa no escarro induzido e no lavado broncoalveolar? 4. Por que o diagnstico tuberculose? 5. O tratamento de prova deveria ser institudo ou se deveria aguardar at a liberao das culturas?

Respostas
1. A presena de tosse por mais de trs semanas, a presena de sudorese noturna, o relato de exposio profissional tuberculose, a converso do teste tuberculnico de no-reator para reator forte no intervalo de um ano e os achados radiolgicos e tomogrficos sugestivos da doena. 2. Embora no fosse um exame obrigatrio nesse contexto clnico, a fibrobroncoscopia forneceu subsdios adicionais em excluir outras doenas, permitindo a instituio do tratamento de prova para tuberculose com mais segurana, at que os exames culturais para micobactrias estivessem disponveis. 3. Os achados clnicos e de imagem configuram um infiltrado precoce, sem cavitao ostensiva. Essa leso, em geral, paucibacilar no paciente imunocompetente. Nessa situao, a cultura para micobactria tem uma sensibilidade maior para o diagnstico do que a pesquisa de BAAR. 4. Diante do quadro clnico e radiolgico sugestvel, a identificao do M. tuberculosis em cultura de secreo respiratria confirma o diagnstico. 5. O quadro clnico e os exames complementares do caso descrito evidenciavam uma alta probabilidade de tuberculosa ativa. Assim, mesmo a paciente sendo imunocompetente, o tratamento deveria ser institudo sem demora, evitando a progresso da doena e o contgio de outras pessoas.

Pneumologia 257

Referncias
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258 Tuberculose
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Captulo 17

Bronquiectasias
Paulo de Tarso Roth Dalcin Jos Wellington Alves dos Santos

Introduo
As bronquiectasias constituem uma doena pulmonar crnica, muito prevalente nos pases em desenvolvimento, que pode prejudicar de forma significativa a qualidade de vida dos indivduos com essa condio. Uma parcela considervel dessas pessoas apresenta perda acelerada da funo pulmonar, progresso para insuficincia respiratria e morte prematura. Uma abordagem sistemtica do diagnstico e do tratamento pode melhorar a qualidade e a expectativa de vida dos pacientes.1,2

Definio
O termo bronquiectasia refere-se dilatao anormal e irreversvel dos brnquios causada pela destruio dos componentes elstico e muscular de suas paredes. No uma doena per se, mas representa o estgio avanado de diversos processos patolgicos.3

Epidemiologia
A incidncia de bronquiectasias tem diminudo progressivamente, principalmente nos pases industrializados. Essa reduo est nitidamente associada introduo da antibioticoterapia, que tornou bem menos freqentes as bronquiectasias de origem ps-infecciosa. Atualmente, nos pases desenvolvidos, a maior parte das bronquiectasias atribuda a doenas sistmicas. Entretanto, em pases em desenvolvimento ou em comunidades de baixa renda, as bronquiectasias ps-infecciosas continuam sendo um problema importante de sade pblica.1,2

260 Bronquiectasias

Patologia e patognese
Macroscopicamente, as vias areas envolvidas por bronquiectasias tornam-se dilatadas, tortuosas, flcidas e parcialmente obstrudas por secrees purulentas. As vias areas perifricas podem estar inflamadas e preenchidas por secrees decorrentes da obstruo mais proximal. A longa durao do processo obstrutivo pode ocasionar a substituio das pequenas vias areas por processo fibrtico acelular.4 Microscopicamente, parte das vias areas afetadas se torna espessa por edema e clulas inflamatrias, enquanto outras reas de mucosa apresentam eroses, lceras e at mesmo formao de abscesso. A inflamao persistente pode levar metaplasia escamosa. Podem ocorrer broncomalacia, hipertrofia muscular e intensa neovascularizao de artrias brnquicas. Embora o processo envolva primariamente as vias areas, as pneumonias recorrentes podem comprometer o parnquima pulmonar com inflamao, edema, fibrose e distoro da arquitetura alveolar.4,5 Os trs mecanismos mais importantes que contribuem para a patognese das bronquiectasias so a infeco, a obstruo das vias respiratrias e a fibrose peribrnquica. Esses mecanismos podem sobrepor-se ou agir isoladamente durante o processo patognico. Em muitos casos, a infeco est presente em algum momento da evoluo da doena, porm no est claro at que ponto pode ser considerada como causa ou efeito das bronquiectasias.2 Ainda que esse processo patognico possa variar conforme a origem das bronquiectasias, a dilatao anormal de brnquios e bronquolos resulta de um crculo vicioso que envolve infeco transmural, inflamao e liberao de mediadores inflamatrios. A resposta inflamatria envolve o recrutamento de neutrfilos e linfcitos T, que secretam enzimas (p. ex., elastases, colagenases). H tambm secreo de elastases, colagenase e outras substncias pelos neutrfilos recrutados. Os macrfagos e as clulas epiteliais das vias areas liberam substncias qumicas como interleucina-8, fator de necrose tumoral e prostanides, que influenciam a migrao de clulas. O resultado final da inflamao na parede brnquica a destruio de suas camadas elstica e muscular, levando s caractersticas dilataes das bronquiectasias. A distoro brnquica originada desse processo ir proporcionar ainda maior obstruo e reteno de secreo, aumentando o processo infeccioso.1,4

Apresentao e classificao
As bronquiectasias podem apresentar-se de dois modos, como um processo focal ou como um processo difuso. As bronquiectasias focais envolvem um segmento ou lobo pulmonar e, geralmente, esto associadas a uma obstruo localizada das vias areas que pode ser ocasionada por bloqueio luminal (corpo estranho, tumor de crescimento lento), compresso extrnseca por linfonodomegalia (sndrome do lobo mdio) ou por distoro brnquica (aps resseco lobar). As bronquiectasia difusas

Pneumologia 261 envolvem significativas pores de ambos os pulmes e costumam estar associadas a doenas sistmicas.2,4 Reid classificou as bronquiectasias em trs categorias, de acordo com os achados patolgicos e broncogrficos: bronquiectasias cilndricas, nas quais os brnquios esto consistentemente alargados; bronquiectasias varicosas, nas quais existem constries em segmentos de bronquiectasias cilndricas, causando uma irregularidade que lembra as veias varicosas; bronquiectasias saculares ou csticas, nas quais a dilatao aumenta em direo periferia pulmonar, determinando uma estrutura em formato de balo. Embora a classificao de Reid seja til para a descrio radiolgica do processo, ela no tem significado clnico, fisiopatolgico ou epidemiolgico.5

Etiologia
As bronquiectasias constituem uma via final comum a uma variedade de doenas respiratrias e de doenas sistmicas.5,6 Nos pases em desenvolvimento, onde a incidncia de infeco respiratria grave na infncia ainda observada, as causas ps-infecciosas de bronquiectasias so muito freqentes. Nos pases desenvolvidos da Europa e Amrica do Norte, a principal causa de bronquiectasias a fibrose cstica (FC).2 O Quadro 17.1 apresenta as principais condies associadas com bronquiectasias.

Diagnstico
A avaliao diagnstica envolve a identificao das bronquiectasias, a busca da causa etiolgica e a avaliao da gravidade da doena.2

Diagnstico de bronquiectasias
Os pacientes com bronquiectasias podem ter sintomas decorrentes do processo bronquiectsico ou da doena subjacente.4 O quadro bronquiectsico pode se apresentar clinicamente como uma doena indolente, como uma doena supurativa ou como doena com hemoptise.2 A apresentao como uma doena indolente envolve o fato de que as bronquiectasias podem ser encontradas em indivduos assintomticos ou em pacientes com tosse apenas leve. A caracterizao desse grupo de pacientes foi resultado do avano no diagnstico radiolgico por imagem, que tornou mais fcil a identificao de graus menores de bronquiectasias, ampliando o diagnstico da doena.2 Os pacientes com doena supurativa (bronquiectasias midas) apresentam tosse e expectorao crnicas. A expectorao pode ter aspecto varivel (mucide, mucopurulento ou purulento). Podem ocorrer episdios de exacerbao, caracterizados por aumento do volume e da purulncia da expectorao e comprometimento sist-

262 Bronquiectasias

Quador 17.1 Condies associadas a bronquiectasias

Ps-infecciosa Infeces bacterianas (Bordetella pertussis, Pseudomonas sp., Haemophilus sp., Klebsiella sp., Staphylococcus aureus) Tuberculose Infeces pelo complexo Mycobacterium avium Aspergillus sp. Infeces virais (adenovrus, sarampo, Influenza) Condies congnitas Discinesia ciliar primria Fibrose cstica Deficincia de 1-antitripsina Traqueobroncomegalia (sndrome de Mounier-Kuhn) Deficincia de cartilagem (sndrome de Williams-Campbell) Sndrome de Marfan Seqestro broncopulmonar Imunodeficincia Primria Hipogamaglobulinemia Deficincia seletiva de IgA Deficincia seletiva de IgG ou de suas subclasses Secundria Leucemia linfoctica crnica Quimioterapia Imunomodulao (aps transplante) Vrus da imunodeficincia humana (HIV) Obstruo brnquica localizada Aspirao de corpo estranho Neoplasia de crescimento lento (benigna ou maligna) Compresso extrnseca por linfonodomegalia Seqela de inalao txica ou aspirao Cloro Herona Aspirao de contedo gstrico Condies reumatolgicas Artrite reumatide Lpus eritematoso sistmico Sndrome de Sjgren Policondrite recidivante Outras Doena inflamatria intestinal (retocolite ulcerativa ou doena de Crohn) Sndrome de Young (discinesia ciliar secundria) Sndrome das unhas amarelas Fstula brnquica Idiopticas

mico, como febre, fraqueza e perda de peso. A hemoptise pouco freqente, podendo ocorrer em pequena quantidade (escarro hemtico ou estrias de sangue no escarro) nas exacerbaes. A dispnia no um achado universal, podendo ser observada em pacientes com doena extensa ou nas exacerbaes. s vezes, a dispnia est associada sibilncia. Ao exame fsico, podem ser auscultados rudos adventcios como crepitantes, roncos ou sibilos, que constituem uma pista para o diagnstico. O principal diagnstico diferencial diante desses achados a bronquite crnica. O hipocratismo digital um achado varivel, dependendo da causa.4,5

Pneumologia 263 Os pacientes com doena associada hemoptise geralmente apresentam bronquiectasias decorrentes de tuberculose pulmonar. A tosse e a expectorao no so achados clnicos dominantes (bronquiectasias secas). O quadro clnico caracterizado por hemoptises recorrentes, em geral de pequeno volume. Entretanto, como o sangramento pode se originar do sistema arterial brnquico ou de anastomoses broncopulmonares, a hemoptise pode ser macia e ameaadora vida.1 O exame radiolgico convencional do trax tem sensibilidade de 88% e especificidade de 74% para o diagnstico de bronquiectasias. No passado, devido maior prevalncia dos casos graves da doena, as radiografias dos pacientes que tinham bronquiectasias geralmente eram anormais. Como resultado da diminuio do nmero de pacientes portadores de doena grave (pelo menos nos pases desenvolvidos) e da disponibilidade da tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) para identificar casos relativamente leves de bronquiectasias, trabalhos mais recentes mostraram que a radiografia freqentemente normal ou mostra achados inespecficos.7 Vrias anormalidades radiolgicas caracterizam as bronquiectasias, incluindo as seguintes:8

Sinais diretos: opacidades lineares paralelas (em trilho de trem), representando paredes brnquicas espessadas; opacidades tubulares, representando brnquios cheios de muco; opacidades em anel ou espaos csticos, algumas vezes contendo nveis hidroareos. Sinais indiretos: aumento da trama e perda da definio da trama pulmonar em reas segmentares do pulmo, resultantes de fibrose peribrnquica e, em menor extenso, de secrees retidas; aglomerao de trama vascular pulmonar, indicando a quase invarivel perda de volume associada a essa condio; evidncias de oligoemia como resultado da reduo da perfuso da artria pulmonar; sinais de hiperinsuflao compensatria do pulmo remanescente.

Com base nas evidncias atuais, geralmente a TCAR aceita como exame por imagem de escolha na confirmao da existncia de bronquiectasias, bem como na determinao de sua extenso. A TCAR apropriada para a investigao de bronquiectasias aquela que utiliza uma janela de 1 a 1,5 mm, a cada 1 cm, com tempo de aquisio de 1 segundo, reconstruda com o uso de um algoritmo de freqncia espacial elevada durante inspirao mxima. A tomografia computadorizada espiral pode acrescentar eficcia diagnstica, pois reduz o artefato decorrente do movimento, mas requer uma dose mais elevada de radiao.1,8

264 Bronquiectasias Os achados tomogrficos sugestivos incluem os seguintes:1,8

dimetro brnquico interno maior que 1,5 vezes o dimetro da artria pulmonar adjacente; ausncia de afunilamento brnquico, definido como um brnquio que tem o mesmo dimetro do brnquio que o originou, por uma distncia maior que 2 cm; visualizao de brnquio na periferia de 1 cm a partir da pleura costal; visualizao de brnquios adjacentes pleura mediastinal; espessamento de paredes brnquicas; constries varicosas ao longo das vias areas; formao cstica ao final de um brnquio.

A broncografia serviu, durante muitos anos, como padro na demonstrao da presena e extenso das bronquiectasias. Foi substituda pela TCAR por causa dos riscos de reao alrgica ao contraste broncogrfico (que variava de broncoespasmo secundrio ao iodo at anafilaxia e morte) e ao dficit temporrio da ventilao e das trocas gasosas. No entanto, tem sido sugerido que a broncografia seletiva, realizada por meio de um broncoscpio de fibra ptica, com a utilizao de contraste no-inico isosmolar, pode ser til em casos selecionados. Essa tcnica ficaria reservada para pacientes com hemoptise recorrente com TCAR normal ou com alteraes questionveis.1,8 A broncoscopia no tem valor para o diagnstico direto de bronquiectasias, mas pode ser til na identificao de leso obstrutiva responsvel por bronquiectasias segmentares localizadas, na identificao de segmentos broncopulmonares bronquiectsicos responsveis por hemoptise recorrente e na obteno de material para estudo microbiolgico.1

Diagnstico da causa etiolgica

A investigao intensiva de pacientes com bronquiectasias leva identificao de um ou mais fatores causais em 47% dos casos.6

Na busca etiolgica, a pista diagnstica pode ser obtida pesquisando-se os seguintes aspectos da histria: infeco respiratria complicada na infncia (coqueluche, sarampo ou pneumonia), tuberculose no passado, predisposio a infeces norespiratrias (indicativa de possvel deficincia imunolgica), atopia ou asma, doena do tecido conjuntivo, sintomas de refluxo gastresofgico, infertilidade, histria familiar de imunodeficincia ou infeco pulmonar, alm de fatores de risco para infeco com o HIV.6

Pneumologia 265 Os exames radiolgicos e tomogrficos do trax podem sugerir a etiologia das bronquiectasias. Enquanto bronquiectasias localizadas sugerem obstruo brnquica focal das vias areas como causa etiolgica, bronquiectasias difusas sugerem doena sistmica. A distribuio das bronquiectasias predominantemente nos lobos superiores sugere FC, aspergilose broncopulmonar alrgica ou seqela de tuberculose como etiologia. J a distribuio no lobo mdio ou na lngula sugere infeco pelo complexo Mycobacterium avium.8 Exames de avaliao primria incluem hemograma completo, exames do escarro (Gram, cultural, pesquisa de bacilo lcool-cido resistente, cultural para micobactrias, pesquisa direta e cultural para fungos) e dosagens sricas de IgG, IgM e IgA. Exames de avaliao secundria incluem fator reumatide, dosagem srica de IgE, precipitinas para Aspergillus sp., testes cutneos para Aspergillus sp., subclasses de IgG, dosagem de 1-antitripsina, dosagem de eletrlitos no suor, fibrobroncoscopia, testes de funo ciliar (teste da sacarina, bipsia de mucosa nasal ou brnquica para microscopia eletrnica e avaliao do batimento ciliar), pHmetria esofgica de 24 horas, sorologia para HIV e investigao do trato digestivo (colonoscopia, enema baritado ou imagem do intestino delgado).1,2,4,6.

Avaliao da gravidade
A avaliao da gravidade das bronquiectasias pode ser realizada pelo quadro clnico, pela extenso tomogrfica e pela funo pulmonar.2 Alguns dados clnicos podem ser marcadores da atividade da doena. Os indicadores mais utilizados so o volume de expectorao, a freqncia de exacerbaes e a recorrncia de hemoptise. O volume dirio de expectorao correlaciona-se com mediadores pr-inflamatrios in vivo e apresenta implicaes na avaliao de qualidade de vida (maiores volumes dirios de expectorao implicam pior qualidade de vida). A freqncia de exacerbaes correlaciona-se diretamente com a freqncia de atendimentos mdicos, e a freqncia de internaes, inversamente com o escore de qualidade de vida. A recorrncia de hemoptise pode constituir um importante problema e at trazer risco de morte nos casos de sangramento volumoso, exigindo tratamento especfico.2 O dano estrutural pulmonar pode ser avaliado pela TCAR, que determina o nmero de segmentos broncopulmonares envolvidos e a porcentagem de envolvimento lobar.8 O grau de prejuzo na avaliao funcional pulmonar depende no s da natureza e extenso da anormalidade morfolgica causal, mas tambm das condies clnicas associadas. O tabagismo pode piorar a funo pulmonar e acelerar o padro obstrutivo. A espirometria geralmente mostra uma limitao do fluxo areo, com volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) reduzido, capacidade vital forada (CVF) normal ou pouco reduzida e reduo da relao VEF1/CVF. A reduo na CVF pode indicar que as vias areas esto bloqueadas por muco, que elas esto colapsadas ou que h pneumonia associada.5

266 Bronquiectasias

Tratamento
Os objetivos do tratamento das bronquiectasias so evitar ou limitar dano adicional ao parnquima pulmonar, prevenir ou reduzir a freqncia de exacerbaes e manter uma boa qualidade de vida.1,2,5 A base do tratamento das bronquiectasias inclui tratar a causa especfica, administrar antibiticos para tratamento da exacerbao e para supresso da carga microbiana, reduzir a excessiva resposta inflamatria, promover a higiene brnquica, controlar a hemorragia brnquica e remover cirurgicamente segmentos ou lobos extremamente danificados que possam constituir foco de infeco ou sangramento. Outras recomendaes gerais envolvem ainda manter boa nutrio, realizar atividade fsica regular e evitar o tabagismo.1,2,5

Tratamento especfico
A identificao de uma causa especfica das bronquiectasias s tem implicaes teraputicas e prognsticas em 15% dos pacientes. Alm disso, pacientes com bronquiectasias estabelecidas podem piorar progressivamente, independentemente da causa bsica da doena, devido autoperpetuao do processo patognico das bronquiectasias (infeco inflamao leso tecidual).6 A reposio de imunoglobulina efetiva em controlar infeces nos pacientes com hipogamaglobulinemia. Os corticosterides sistmicos esto indicados na aspergilose broncopulmonar alrgica para tratar a inflamao responsvel pelo desenvolvimento de bronquiectasias. Embora a terapia gnica para tratar a causa bsica da fibrose cstica (FC) ainda esteja em fase experimental, o diagnstico preciso da doena de base muito importante, pois permite implementar medidas teraputicas especficas como nutrio, uso de enzimas pancreticas, antibioticoterapia, dornase e fisioterapia, que tm acarretado melhora progressiva na sobrevida dos pacientes.1,9,10

Tratamento antibitico
A antibioticoterapia indicada para o tratamento da exacerbao da doena e para o tratamento preventivo, na tentativa de suprimir a carga bacteriana.1

Tratamento da exacerbao
A identificao de exacerbao do quadro respiratrio pode no ser um processo fcil, pois a expectorao pode ser cronicamente purulenta em pacientes com bronquiectasias supurativas.1 Alguns autores tm proposto que o diagnstico de exacerbao seja feito na presena de quatro dos seguintes achados clnicos: alterao na produo de escarro; aumento da dispnia; febre (temperatura > 38C); aumento de

Pneumologia 267 sibilncia; mal-estar, fadiga, letargia ou diminuio da tolerncia ao exerccio, alteraes na ausculta torcica, reduo na funo pulmonar e alteraes radiogrficas consistentes com um novo processo pulmonar.11 O tratamento precoce da exacerbao das bronquiectasias com antibitico provavelmente limita o crculo vicioso.12 O exame bacterioscpico e o exame bacteriolgico de escarro com antibiograma podem ser teis na deciso da escolha antibitica, pois os germes mais freqentemente isolados na cultura do escarro durante a exacerbao so o Haemophilus influenza e a Pseudomonas aeruginosa. Porm, o estudo bacteriolgico pode no identificar patgeno algum ou a gravidade da exacerbao pode no permitir que a deciso da antibioticoterapia seja postergada at que os resultados dos exames bacteriolgicos do escarro sejam liberados. Nesses casos, a deciso de qual antibitico usar dever ter base emprica. Alguns parmetros clnicos como a relao VEF1/CVF menor que 60% e a produo diria de escarro maior que 20 mL esto independentemente associados com a presena de P. aeruginosa. Assim, os pacientes com menor produo de escarro e com melhor funo pulmonar podem ser manejados inicialmente com cobertura antibitica emprica no antiPseudomonas (amoxicilina, amoxicilina/clavulanato, macroldeos, cefuroxima, ceftriaxona), conforme a gravidade do quadro clnico. Nos pacientes com risco de P. aeruginosa, um curso emprico de ciprofloxacina ou levofloxacina constitui uma opo adequada. Em casos mais graves, o tratamento hospitalar anti-Pseudomonas pode utilizar drogas de uso intravenoso como ceftazidima, ticarcilina e aminoglicosdeos. De qualquer forma, nos casos que no respondem bem ao tratamento emprico inicial, sempre que possvel, o ajuste do tratamento de acordo com o exame bacteriolgico e o antibiograma do escarro est indicado. A durao apropriada do tratamento no est bem estabelecida. Entretanto, tem sido prtica comum utilizar a antibioticoterapia por um perodo mnimo de 7 a 10 dias.1,2

Tratamento supressivo inalatrio

Estudos demonstraram que freqentemente so identificados patgenos bacterianos em exame bacteriolgico de escarro ou em amostra de secreo respiratria obtida por fibrobroncoscopia em pacientes com bronquiectasias em fase compensada da doena. Os patgenos mais freqentemente identificados so Haemophilus influenza, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Evidncias crescentes sugerem que a presena de bactrias como P. aeruginosa e H. influenza podem estimular os mediadores envolvidos na resposta neutroflica e inflamatria das vias areas. A presena de P. aeruginosa est associada com maior produo de escarro, maior extenso das bronquiectasias na TC de trax, maior freqncia de hospitalizaes e reduo na qualidade de vida. Diante desse papel destrutivo da presena de bactrias nas vias areas em pacientes com bronquiectasias, algumas estratgias de preveno e de supresso da carga bacteriana tm sido propostas como medida teraputica.13

268 Bronquiectasias As evidncias mais recentes tm fundamentado a utilizao da antibioticoterapia inalatria nos pacientes com infeco crnica por P. aeruginosa, sob a forma de tratamento de manuteno ou de supresso crnica, em especial nos pacientes com FC.2,10,13,14 Os antibiticos mais utilizados tm sido os aminoglicosdeos e a colisitina. Os esquemas teraputicos utilizados pela via inalatria tm sido gentamicina 80 a 160 mg duas vezes ao dia, amicacina 250 a 500 mg duas vezes ao dia, tobramicina 75 a 150 mg duas vezes ao dia, tobramicina inalatria (Tobi) 300 mg duas vezes ao dia, colistina 1 milho UI duas vezes ao dia. O uso da colistina deve ser dirio. O uso dos aminoglicosdeos inalatrios deve corresponder a ciclos de 4 semanas de uso dirio seguidos de 4 semanas de suspenso.2,13,14

Tratamento supressivo oral

Uma das estratgias para tentar interromper o crculo vicioso infeco inflamao leso tecidual tem sido o uso de antibioticoterapia prolongada via oral.15 Uma reviso sistemtica analisou se o curso prolongado de antibitico oral influencia o desfecho nas bronquiectasias purulentas. Houve uma diversidade muito grande entre ensaios clnicos. Observou-se uma significativa taxa de resposta favorvel ao uso de antibitico. No houve diferena em relao taxa de exacerbao e funo pulmonar. Os autores concluram que existe um pequeno benefcio para o uso prolongado de antibitico no tratamento das bronquiectasias purulentas, mas a diversidade dos estudos exige que sejam realizados novos ensaios clnicos com adequado poder e com melhor padronizao dos desfechos.16 Nos pacientes no-colonizados por P. aeruginosa, a sensibilidade in vitro parece no estar relacionada ao desfecho.15 Um estudo que avaliou o uso de amoxicilina 3 g duas vezes ao dia durante 32 semanas mostrou benefcio na reduo na gravidade das exacerbaes (mas no em sua freqncia), na reduo do volume de expectorao e no cultivo de H. influenza comparado com placebo.16 As fluoroquinolonas so a nica classe de antibitico oral efetiva contra P. aeruginosa. Embora alguns estudos tenham avaliado sua utilidade na supresso crnica, sua utilizao no recomendada devido ao surgimento precoce de resistncia bacteriana e devido a efeitos colaterais importantes (ruptura de tendes).16 A eritromicina administrada na dose de 500 mg duas vezes ao dia, produziu reduo do volume de expectorao e melhora na funo pulmonar em um estudo de 8 semanas. A eritromicina inibe a secreo mucosa respiratria por meio de uma ao sobre a produo de secretagogos pelos macrfagos.16 Ensaios clnicos recentes tm fundamentado o uso dos macroldeos, em especial da azitromicina, nos pacientes com infeco crnica por P. aeruginosa. Esses medicamentos atuariam por efeitos antimicrobianos e antiinflamatrios no completamente esclarecidos. Embora sejam necessrios estudos adicionais para estabelecer o impacto

Pneumologia 269 dessa teraputica a longo prazo, boa parte dos centros de FC tm utilizado essa medicao no tratamento teraputico dessa doena.10,14

Tratamento supressivo intravenoso

A administrao de antibiticos intravenosos por 2 a 3 semanas, a cada 2 a 3 meses, tem sido proposta como alternativa supressiva para pacientes sem FC, com doena mais grave e com grande volume de secreo.7 Entretanto, essa indicao no encontra fundamento em ensaios clnicos randomizados.15 O tratamento supressivo anti-Pseudomonas parenteral na FC tem sido uma estratgia proposta por estudos dinamarqueses. Estudos retrospectivos e no-controlados sugeriram melhora na sobrevida de pacientes tratados com cursos de antibiticos por duas semanas, quatro vezes ao ano, independentemente dos sintomas. Contudo, um ensaio clnico randomizado comparando tratamento antibitico supressivo intravenoso administrado quatro vezes ao ano com o tratamento-padro no mostrou diferena nos desfechos entre os grupos.14

Tratamento da resposta inflamatria

Uma reviso sistemtica buscou determinar se o uso de corticide inalatrio melhora o controle sintomtico ou se influencia beneficamente o curso natural das bronquiectasias. Os pacientes com FC foram excludos desse estudo, sendo includos apenas dois ensaios clnicos de 4 e 6 semanas de durao. Houve uma tendncia de melhora do VEF1 com o uso de corticide inalatrio. No foi observado benefcio em nenhum outro desfecho estudado. Os autores concluram que o uso de corticide inalatrio nas bronquiectasias pode melhorar a funo pulmonar, porm h necessidade de estudos adicionais por um tempo mais prolongado e com maior tamanho de amostra que incluam como desfecho a funo pulmonar, a freqncia das exacerbaes, a freqncia das hospitalizaes e o status da sade.17 Uma reviso sistemtica recente analisou a eficcia dos corticosterides orais na fase aguda e estvel das bronquiectasias no-fibrose cstica. No foram identificados ensaios clnicos que fundamentassem essa utilizao.18 Na FC, o uso de corticosteride oral mostrou benefcio sobre a funo pulmonar, causando, contudo, prejuzo no crescimento, na curva glicmica e no metabolismo sseo, de forma que os efeitos benficos no suplantam os riscos.14 Na FC, doses elevadas de ibuprofeno reduzem a perda de funo pulmonar, porm os efeitos colaterais limitam o seu uso.14 Estudos iniciais com indometacina oral e inalatria mostraram benefcio no volume de expectorao e na liberao de mediadores neutroflicos.1 Tambm os estudos com os modificadores dos leucotrienos so escassos nas bronquiectasias e no permitem definio teraputica.19

270 Bronquiectasias

Promoo da higiene brnquica

Promover a remoo de secrees respiratrias acumuladas nas vias areas alteradas traz benefcios a pacientes com bronquiectasias. So utilizados para esse objetivo a fisioterapia respiratria, os broncodilatadores, os mucolticos e os agentes hiperosmolares.1,2 As tcnicas tradicionais de fisioterapia respiratria (drenagem postural e percusso torcica) tm sido utilizadas por dcadas no tratamento dos pacientes com bronquiectasias. Mais recentemente, essa forma tradicional de fisioterapia tem sido substituda por tcnicas de fisioterapia ativa, como presso expiratria positiva, ciclo ativo da respirao e drenagem autgena, que conferem maior autonomia, em especial, para o paciente adulto. Nos pases desenvolvidos, vestes inflveis e vibradores mecnicos aplicados ao trax tm sido utilizados como alternativa para a fisioterapia respiratria. Entretanto, seu custo elevado limita sua utilizao em nosso meio. A despeito de tantos anos de utilizao das tcnicas de fisioterapia respiratria, uma reviso sistemtica recente da Cochrane concluiu que faltam evidncias que fundamentem ou que refutem o uso de fisioterapia para higiene brnquica na doena pulmonar obstrutiva crnica e nas bronquiectasias.20-22

Os broncodilatadores 2-agonistas e anticolinrgicos tm sido amplamente utilizados durante a fisioterapia respiratria para potencializar a higiene brnquica.23.24

Os mucolticos tm sido utilizados com o objetivo de facilitar a higiene brnquica. A acetilcistena administrada por nebulizao reduz a viscosidade das secrees, mas no h evidncias de que isso melhore desfechos clnicos. H evidncias de que a bromexina, em conjunto com antibioticoterapia, poderia contribuir na higiene brnquica.25 O uso da dornase (DNase recombinante humana) diminui a viscoelasticidade da secreo respiratria por meio de ao sobre o DNA extracelular, degradando-o em pequenas fraes. Dessa forma, aumenta a depurao das vias areas, melhora a funo pulmonar e reduz as exacerbaes respiratrias em pacientes com FC. O tratamento administrado por nebulizador, em dose de 2,5 mg uma vez ao dia.14 Entretanto, em pacientes com bronquiectasias de outras causas (no-fibrose cstica), a dornase pode piorar a freqncia de exacerbaes e o declnio do VEF1, estando, portanto, contra-indicada para tal fim.11 Ainda com o intuito de aumentar a higiene brnquica, alguns agentes hiperosmolares tm sido estudados em pacientes com bronquiectasias.26 A soluo salina hipertnica acelera o clearance traqueobrnquico em muitas condies clnicas, provavelmente induzindo um fluxo lquido na superfcie das vias areas e alterando

Pneumologia 271 a reologia do muco.26,27 O manitol, utilizado por via inalatria por meio de dispositivos em p seco, parece ter o mesmo efeito. Uma reviso sistemtica recente buscou determinar se esses dois agentes so eficazes no tratamento das bronquiectasias. Embora existam evidncias de que o manitol e a soluo salina hipertnica aumentem o clearance das vias areas, necessrio estabelecer seu efeito sobre desfechos clnicos.26,27

Controle da hemorragia brnquica

A hemoptise em pequena quantidade freqentemente encontrada durante as exacerbaes. Nessa situao, o tratamento antibitico geralmente suficiente para deter o processo hemorrgico.28.29 Hemoptises volumosas de repetio ou episdios hemorrgicos ameaadores vida (mais de 600 mL ao dia) podem ocorrer e exigir manejo emergencial. O manejo inicial exige repouso e posicionamento do paciente com o lado suspeito de sangramento reclinado para baixo. A proteo da via area pode exigir entubao endotraqueal e ventilao mecnica. A TCAR e a fibrobroncoscopia podem contribuir para identificar de qual lobo se origina o sangramento. A arteriografia de artrias brnquicas e a embolizao podem estar indicadas nos casos de sangramento macio ou quando o sangramento no responde ao manejo clnico. Entretanto, o procedimento tem seus riscos inerentes, e o benefcio no permanente. As complicaes desse procedimento incluem reaes alrgicas ao contraste, deslocamento do mbolo e infeco da rea pulmonar infartada. Em casos extremos, pode ser necessria a remoo cirrgica do segmento ou lobo fonte do sangramento.28,29

Remoo cirrgica
O tratamento cirrgico das bronquiectasias pode estar indicado para pacientes com sintomas de difcil controle. Algumas indicaes incluem remoo de bronquiectasias decorrentes de obstruo tumoral ou de corpo estranho; remoo de segmentos broncopulmonares muito danificados que perpetuam a infeco e a supurao; remoo de reas obstrudas por impactao mucide ou tampo mucoso; remoo de reas responsveis por hemorragias de difcil controle ou remoo de segmentos que albergam microrganismos multirresistentes (M. tuberculosis ou M. avium).3,30 Quando bem-indicado, o tratamento cirrgico melhora parcialmente a sintomatologia em mais de 90% dos pacientes. A mortalidade perioperatria relatada menor que 3%.1,7 O transplante duplo de pulmo tem sido considerado para os pacientes com FC e doena avanada, tendo sobrevida de 75% em 1 ano e de 48% em 5 anos. A considerao de transplante para outras formas de bronquiectasias deve ser feita de forma individualizada.1,7

272 Bronquiectasias

Prognstico
O prognstico muito varivel e depende da doena subjacente, da extenso das bronquiectasias, da limitao funcional pulmonar e de complicaes associadas doena, como a hemoptise. O tabagismo pode acelerar a perda funcional pulmonar, acarretando maior morbidade e maior mortalidade.1,5

Lembretes

O mtodo diagnstico considerado de escolha na confirmao da existncia de bronquiectasias, bem como na determinao de sua extenso, TCAR. Embora em aproximadamente 47% dos casos o diagnstico etiolgico no seja estabelecido, a identificao de imunodeficincia humoral, de micobacteriose, de aspergilose broncopulmonar alrgica e de fibrose cstica como doena de base tem implicaes no manejo teraputico e no prognstico. A base do tratamento das bronquiectasias inclui tratar a causa especfica, administrar antibiticos para tratamento da exacerbao e para supresso da carga microbiana, reduzir a excessiva resposta inflamatria, promover a higiene brnquica, controlar a hemorragia brnquica e, quando indicado, remover cirurgicamente segmentos ou lobos extremamente danificados que possam constituir foco de infeco ou sangramento. O tratamento precoce da exacerbao das bronquiectasias com antibitico provavelmente limita o crculo vicioso da destruio pulmonar.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

Pneumologia 273

Caso clnico
Paciente do sexo feminino, branca, 71 anos de idade, solteira, aposentada. Previamente hgida. Histria de tosse no-produtiva, pigarro e prostrao h 4 meses. Na ltima semana houve piora da tosse e surgimento de expectorao com desconforto na face anterior do hemitrax direito. A paciente negava sudorese ou emagrecimento. Exame fsico Bom estado geral, com mucosas midas e coradas. Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros. Aparelho respiratrio: murmrio vesicular normalmente distribudo, presena de crepitaes localizadas na face anterior do hemitrax direito. Abdome sem alteraes. Exames complementares O radiograma de trax apresentava tnues focos de consolidaes e opacidades nodulares mal definidas no lobo mdio, segmento lateral. Hemograma com resultados dentro da faixa de normalidade. Velocidade de sedimentao globular de 30 mm na primeira hora, tratada com curso emprico de levofloxacina por 10 dias, apresentando melhora parcial dos sintomas. O radiograma de trax de controle, aps o tratamento, demonstrava regresso parcial das leses previamente descritas. Como a paciente permanecia com tosse pouco intensa, prostrao, pigarro e leve desconforto no hemitrax direito, foi solicitada TC de trax (Figura 17.1) que evidenciou a presena de ndulos, estrias, pequenas opacidades consolidativas, bronquiectasias e bronquiolectasias no lobo mdio. Uma TC de trax feita 7 anos atrs foi revisada pelo pneumologista, sendo constatado que no existiam as referidas leses pulmonares.

Figura 17.1 Forma pulmonar bronquiectsica nodular de infeco por Mycobacterium avium. TC de trax mostrando ndulos, estrias, pequenas opacidades consolidativas, bronquiectasias e bronquiolectasias no lobo mdio.

274 Bronquiectasias

A paciente no apresentava escarro espontneo. Foi realizada coleta de escarro por induo, cujo resultado apresentou pesquisa de BAAR negativa nas trs amostras obtidas. A fibrobroncoscopia realizada mostrou rvore respiratria normal. A pesquisa de BAAR no lavado broncoalveolar foi negativa, e o exame citopatolgico foi negativo para clulas malignas. O anti-HIV foi negativo. Quarenta dias aps a realizao dos exames, as trs culturas do escarro induzido e, posteriormente, do lavado broncoalveolar foram positivas para Mycobacterium no-tuberculosa (MOTT). Nova TC de trax apresentou progresso das opacidades consolidativas e nodulares, bronquiectasias no lobo mdio, persistindo as reas bronquiectsicas (Figura 17.2A). Uma nova amostra de escarro foi encaminhada para cultura e estudo de biologia molecular. A cultura novamente confirmou o crescimento de MOTT, e a biologia molecular identificou Mycobacterium avium. Foi iniciado esquema teraputico com azitromicina, etambutol e rifampicina. Houve melhora clnica e, no controle, aps seis meses, melhora tomogrfica (Figura 17.2B). Diagnstico Forma pulmonar bronquiectsica nodular de infeco por Mycobacterium avium.

Figura 17.2 Forma pulmonar bronquiectsica nodular de infeco por Mycobacterium avium. Melhora clnica e tomogrfica no 6o ms de tratamento. TC de trax mostrando regresso parcial das opacidades consolidativas e nodulares, persistindo bronquiectasias e bronquiolectasias no lobo mdio.

Pneumologia 275

Perguntas
1. 2. 3. 4. O que permitiu a suspeita de micobacteriose no-tuberculosa nesta paciente? Essa doena cursa com bronquiectasias? Era necessria a realizao de fibrobroncoscopia? As bronqiectasias so causas ou conseqncias de micobacteriose no-tuberculosa?

Respostas
1. O quadro clnico de sintomas respiratrios crnicos e prostrao, somado s alteraes radiolgicas e tomogrficas persistentes, alertou o pneumologista a prosseguir a investigao. A identificao da micobactria em culturas do escarro induzido e lavado broncoalveolar apontou para a necesidade de identificao da espcie por biologia molecular. 2. Sim, uma das formas de doena pulmonar pelo complexo M. avium-intracellulare a forma de bronquiectasias nodulares, que afeta freqentemente o lobo mdio ou a lngula. Predomina em mulheres brancas, no-fumantes e na ps-menopausa, e sua progresso geralmente lenta. 3. Embora no seja obrigatria nesse contexto clnico, a fibrobroncoscopia forneceu subsdios adicionais ao excluir outras doenas. Alm disso, o crescimento da micobactria no lavado broncoalveolar permitiu confirmar a identificao obtida no escarro induzido. As diretrizas recomendam que, para o diagnstico de micobacteriose no-tuberculosa, sejam obtidas pelo menos duas culturas de amostras distintas, podendo se considerar uma cultura positiva e a pesquisa de BAAR positiva em amostras distintas de secreo respiratria. 4. No bem conhecido se as bronquiectasias resultam diretamente da infeco pelas micobactrias ou se decorrem de algum outro processo, com a subseqente predisposio para a infeco por micobactria. Entretanto, em algumas situaes, como a descrita neste caso clnico, aceita-se que o processo granulomatoso da infeco micobacteriana a causa das bronquiectasias. Em outras doenas, como na fibrose cstica e nas seqelas extensas de tuberculose, a infeco micobacteriana no-tuberculosa surge como conseqncia da predisposio decorrente das bronquiectasias. Dessa forma, a pesquisa de BAAR no escarro e a cultura de escarro fazem parte da triagem inicial diante do diagnstico de bronquiectasias.

276 Bronquiectasias

Referncias
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Captulo 18

Fibrose cstica
Paulo de Tarso Roth Dalcin

Introduo
A fibrose cstica (FC) ou mucoviscidose um distrbio progressivo, hereditrio, mais comum em pessoas da raa branca. Est associada com infeces respiratrias persistentes, que resultam em progressivo declnio da funo pulmonar e morte prematura.1

Definio
A FC uma doena gentica cujo padro de hereditariedade autossmico recessivo. causada por mutaes em um gene localizado no brao longo do cromossomo 7. Esse gene responsvel pela codificao de uma protena com 1.480 aminocidos denominada regulador da condutncia transmembrana da FC (cystic fibrosis transmembrane condutance regulator CFTR). Essa protena constitui-se em um canal de cloretos na membrana apical das clulas epiteliais excrinas, regulando e participando do transporte de eletrlitos atravs das membranas celulares. A expresso clnica da doena (fentipo) muito variada e relaciona-se, em parte, com as mutaes (gentipo). Em geral, apresenta-se como um envolvimento multissistmico, caracterizado por doena pulmonar progressiva, disfuno pancretica excrina, doena heptica, problemas na motilidade intestinal, infertilidade masculina (azoospermia obstrutiva) e concentraes elevadas de eletrlitos no suor.1

Epidemiologia
A incidncia da FC varivel de acordo com a etnia. mais comum na raa branca, variando de 1/2.500 a 1/3.200 nascidos vivos. Na raa negra, a incidncia de 1/17.000 nascidos vivos e, na raa amarela, 1/25.000.2

280 Fibrose cstica

Fisiopatologia
A disfuno na CFTR a base para os defeitos celulares e explica as alteraes nos diversos rgos envolvidos na FC. A CFTR expressa-se nas clulas epiteliais do trato respiratrio, no pncreas, no intestino, nas glndulas sudorparas e salivares e por meio da membrana apical das clulas epiteliais com aumento da absoro celular de sdio, resultando em secreo extracelular desidratada e viscosa que se associa com obstruo luminal, destruio e cicatrizao nos ductos excrinos. Nos pulmes, essas alteraes levam a um ciclo vicioso de inflamao, infeco bacteriana, destruio da arquitetura brnquica e surgimento de bronquiectasias.3

Quadro clnico
O Quadro 18.1 apresenta os achados clnicos consistentes com o diagnstico de FC.

Quadro 18.1 Achados fenotpicos consistentes com o diagnstico de fibrose cstica

Doena sinuso-pulmonar crnica manifesta por: Colonizao/infeco persistente com patgenos tpicos de FC, incluindo Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza no-tipvel, Pseudomonas aeruginosa mucide e no-mucide, e Burkholderia cepacia. Tosse e expectorao crnicas. Anormalidades persistentes no exame radiolgico do trax (bronquiectasias, atelectasias, infiltrados e hiperinsuflao). Obstruo das vias areas com sibilncia e alaponamento areo. Plipos nasais, anormalidades radiogrficas ou tomogrficas dos seios paranasais. Baqueteamento digital. Anormalidades gastrintestinais e nutricionais, incluindo: Intestinal: leo meconial, sndrome da obstruo intestinal distal e prolapso retal. Pancretica: insuficincia pancretica e pancreatite recorrente. Heptica: doena heptica crnica manifesta por evidncias clnicas ou histolgicas de cirrose biliar focal ou cirrose multilobular. Nutricional: prejuzo de desenvolvimento (desnutrio protico-calrica), hipoproteinemia e edema, complicaes secundrias deficincia de vitaminas lipossolveis. Sndromes perdedoras de sal: depleo aguda de sal e alcalose metablica crnica. Anormalidades urogenitais masculinas resultando em azoospermia obstrutiva (ausncia congnita bilateral dos ductos deferentes).

Pneumologia 281

Diagnstico
A Tabela 18.1 apresenta os critrios diagnsticos de FC. A FC diagnosticada pela presena de pelo menos um achado fenotpico, histria familiar de FC ou triagem neonatal positiva, acompanhada de evidncia laboratorial de disfuno da CFTR (teste do suor positivo ou diferena do potencial nasal positivo) ou pela identificao de duas mutaes conhecidas como causa de FC nos genes da CFTR.1,4

Teste do suor
O teste do suor por meio da iontoforese quantitativa pela pilocarpina o teste padroouro para a confirmao do diagnstico de FC. O volume de suor mnimo aceitvel de 75 mg no procedimento de Gibson-Cooke e de 15 L para o sitema Macroduct.1,4 O teste do suor deve ser sempre interpretado em face do contexto clnico. Uma concentrao de cloreto maior que 60 mmol/L consistente com o diagnstico de FC. Os valores de cloretos entre 40 e 60 mmol/L so considerados limtrofes.1,4

Anlise de mutaes
A identificao de mutaes conhecidas como causa de FC em cada um dos genes da CFTR, diante de um contexto clnico ou histria familiar compatvel, estabelece o diagnstico de FC. Entretanto, o achado de uma ou de nenhuma mutao no gene da CFTR no exclui o diagnstico.4 A anlise de mutaes para confirmar o diagnstico de FC tem alta especificidade, porm baixa sensibilidade.4 A baixa sensibilidade decorre da existncia de um gran-

Tabela 18.1 Critrios diagnsticos de fibrose cstica

Achados de FC 1 achado fenotpico ou Triagem neonatal positiva ou Histria familiar positiva Evidncia laboratorial de disfuno da CFTR Teste do suor positivo ou DP nasal positiva ou 2 mutaes* na CFTR

mais

FC, fibrose cstica; CFTR, regulador da condutncia transmembrana da fibrose cstica; DP, diferena de potencial. * As mutaes na CFTR devem ser conhecidas como causadoras de FC.

282 Fibrose cstica de nmero de mutaes conhecidas como causa de FC (mais de 1.000) e do fato de que os painis comerciais disponveis para essa anlise s estudam uma minoria dessa mutaes.5 Poucos centros de referncia podem disponibilizar painis com maior nmero de mutaes ou realizar o seqenciamento gentico para o diagnstico dos casos mais atpicos.6

Diferena no potencial nasal

Uma DP nasal aumentada, em associao com quadro clnico ou histria familiar positiva, fundamenta o diagnstico de FC. recomendado que a DP nasal seja realizada pelo menos duas vezes em momentos diferentes.4 Contudo, essa tcnica s est disponvel em centros altamente especializados e requer uma padronizao rigorosa.5,6

Exames complementares
Na avaliao diagnstica inicial, outros exames complementares so utilizados. Eles contribuem de forma secundria para o diagnstico, para avaliar a gravidade da doena e para planejar abordagens teraputicas especficas. Incluem avaliao da funo pancretica, avaliao funcional pulmonar, avaliao microbiolgica do escarro, avaliao dos seios da face e avaliao geniturinria masculina (azoospermia obstrutiva).7

Tratamento
A despeito do grande avano sobre o conhecimento da FC, o tratamento da doena baseia-se no manejo sintomtico e na correo das disfunes orgnicas.8,9 A FC uma doena multissistmica, mas o envolvimento pulmonar a causa principal de morbidade e mortalidade.10 Embora o curso da doena pulmonar seja invariavelmente de deteriorao progressiva, a abordagem teraputica adequada pode retardar a progresso da doena pulmonar.10,11 O regime teraputico padro para a doena pulmonar inclui: (a) antibioticoterapia, (b) higiene das vias areas e exerccio, (c) agentes mucolticos, (d) broncodilatadores, (e) agentes antiinflamatrios, (f) suporte nutricional e (g) suplementao de oxignio.5,10-12

Antibioticoterapia
Os pacientes com FC devem ser avaliados rotineiramente, idealmente a cada quatro meses, quanto microbiologia e antibiograma do escarro.5

Pneumologia 283 O tratamento intermitente das exacerbaes pode ser feito com antibiticos por via oral ou por via intravenosa, dependendo da gravidade do quadro clnico. Para os pacientes com exacerbaes mais graves, preconizado o tratamento com antibiticos por via intravenosa por 14 a 21 dias, em geral exigindo hospitalizao. A escolha dos antibiticos baseia-se na reviso das culturas de escarro e antibiogramas mais recentes.5 As abordagens para o tratamento do S. aureus incluem, alm do curso antibitico na exacerbao, a erradicao precoce dessa bactria, utilizando curso de antibitico por 2 a 4 semanas, mesmo na ausncia de sintomas. No estado atual, existem evidncias insuficientes para definir a utilizao da antibioticoterapia profiltica contnua para o S. aureus.9 Diante da identificao inicial da P. aeruginosa, o tratamento precoce e agressivo para tentar a erradicao e prevenir a infeco crnica tem sido recomendado. Uma alternativa prtica para essa abordagem consiste na combinao da ciprofloxacina oral com a colistina inalatrio por um perodo de 3 a 6 semanas. Naqueles pacientes com recidiva, aps tratamento nos ltimos seis meses, ou naqueles com identificao inicial de cepas mucides, sugerido um curso mais prolongado de trs meses. A utilizao da tobramicina inalatria por 28 dias tambm obteve uma significativa taxa de erradicao. A erradicao tambm foi demonstrada com a combinao de antibiticos por via intravenosa com antibiticos inalatrios, porm com desvantagens econmicas e logsticas, bem como desconforto para o paciente.11 O uso inalatrio de antibiticos tem sido utilizado como forma de tratamento supressivo da infeco crnica pela P. aeruginosa. Estudos iniciais utilizaram os aminoglicosdeos, em especial a tobramicina, nas doses de 60 a 80 mg, nebulizadas duas a trs vezes ao dia. A colistina (polimixina E) tem sido largamente utilizada na Europa na dose de 500.000 a 1.000.000 UI, nebulizado duas vezes ao dia. Uma preparao de tobramicina inalatria livre de fenol, administrada nas doses de 300 mg duas vezes ao dia, por 28 dias, com intervalo livre de 28 dias, tem sido a melhor forma de tratamento.13,14 O tratamento oral com macroldeo, predominantemente a azitromicina, melhora a funo pulmonar e diminui a freqncia de exacerbaes.15 As doses utilizadas de azitromicina foram 250 a 500 mg ao dia e 250 mg (peso < 40 kg) a 500 mg trs vezes por semana. Estudos adicionais sobre o tema so necessrios.16

Higiene das vias areas e exerccio

As medidas mecnicas para aumentar o clearance mucociliar tm se constitudo em um dos pilares fundamentais no tratamento da FC. As tcnicas convencionais incluem drenagem postural e percusso torcica em posies anatmicas diferentes, de forma a facilitar, por ao da gravidade, a remoo de secrees. Nos ltimos anos, foram desenvolvidas diferentes modalidades de tcnicas fisioterpicas que permitem a higiene das vias area sem assistncia. Esses mtodos incluem drenagem autognica,

284 Fibrose cstica drenagem autognica modificada, ciclo ativo da respirao, tcnica de expirao forada, presso expiratria positiva aplicada por mscara, tcnicas com dispositivos oscilatrios orais, compresses torcicas de alta freqncia por dispositivo Vest e ventilao percussiva intrapulmonar. A freqncia e a durao do tratamento devem ser individualizadas.11 A atividade fsica aumenta o clearance das vias areas e deve ser vista como um importante adjuvante nas medidas de higiene brnquica. O exerccio aerbico atenua o declnio da funo pulmonar. Alm disso, o exerccio fsico vigoroso melhora o desempenho cardiovascular, aumenta a capacidade funcional e melhora a qualidade de vida. Por essas razes, o exerccio deve ser recomendado aos pacientes com FC.2

Agentes mucolticos
A preparao de DNase humana recombinante ou -dornase, administrada pela via inalatria, diminui a viscosidade do escarro na FC pela degradao do DNA extracelular em pequenos fragmentos. A dose recomendada da -dornase de 2,5 mg, nebulizada uma vez ao dia.11 A nebulizao de soluo salina hipertnica 7%, precedida pela inalao de um broncodilatador, uma medida teraputica barata e segura na FC, cujos benefcios teraputicos parecem ser independentes do uso da -dornase.17

Broncodilatadores
Os broncodilatadores inalatrios tm sido utilizados como parte do tratamento padro da FC. Os agentes mais freqentemente empregados so os agonistas 2-adrenrgicos de curta ao e o brometo de ipratrpio. So utilizados geralmente antes da fisioterapia respiratria para facilitar o clearance das vias areas.5

Agentes antiinflamatrios
Os corticosterides orais na dose de 1 a 2 mg/kg em dias alternados parecem retardar a progresso da doena pulmonar, mas os benefcios so contrabalanados pela ocorrncia de importantes efeitos adversos, especialmente desenvolvimento de catarata e prejuzo no crescimento.10 O ibuprofeno em doses elevadas (20 a 30 mg/kg ao dia) foi estudado em pacientes com FC com idade de 5 a 12 anos, evidenciando-se a reduo na taxa de declnio do VEF1, reduo nas hospitalizaes e melhora no estado nutricional. Entretanto, a incidncia de insuficincia renal e de hemorragia gastrintestinal duplicou, limitando a sua utilizao. Tambm existe a necessidade de monitorar o nvel srico da medicao (pico plasmtico entre 50 a 100 /mL).18

Pneumologia 285

Suporte nutricional
O estado nutricional desempenha um importante papel no curso clnico da FC. A recomendao inclui uma dieta rica em gordura, com 35 a 40% das calorias a partir dessa fonte. O paciente com FC pode necessitar de 120 a 150% das necessidades dirias estimadas. Uma estimativa aproximada das necessidades energticas pode ser feita por meio da seguinte equao: gasto energtico total = taxa metablica basal 1,1 (fator m-absoro) 1,5 a 1,7 (fator atividade) + 200 a 400 kcal/dia. Os suplementos orais comerciais podem ser utilizados em casos selecionados. A meta manter o ndice de massa corporal entre 20 a 25 kg/m2, sendo que um ndice menor que 19 kg/m2 indica desnutrio significativa e necessidade de interveno nutricional agressiva. So tambm componentes importantes da abordagem nutricional o tratamento da insuficincia pancretica excrina e do diabete melito relacionado FC.5

Suplementao de oxignio
Os critrios utilizados para oxigenoterapia contnua na FC so: presso arterial de oxignio menor que 55 mmHg na viglia e em ar ambiente; presso arterial de oxignio menor que 59 mmHg na presena de edema de membros inferiores, policitemia ou evidncia eletrocardiogrfica/ecocardiogrfica de aumento de cmaras direitas ou hipertenso pulmonar. A oxigenoterapia durante o exerccio est indicada se a saturao de oxignio cair abaixo de 88 a 90%. A oxigenoterapia noturna est indicada se a saturao de oxignio for menor que 88 a 90% por 10% ou mais do tempo total de sono. Algumas situaes especficas podem necessitar de presso positiva contnua nas vias areas durante o sono. A ventilao mecnica no-invasiva pode ser uma medida de suporte temporria para os pacientes com insuficincia respiratria crnica que aguardam transplante pulmonar.11

Abordagem das manifestaes extrapulmonares

Os pacientes com FC e fentipo de insuficincia pancretica excrina devem receber suplementao de enzimas pancreticas nas refeies e nos lanches. De forma prtica, a dose inicial de enzimas para o adulto aproximadamente 500 UI de lipase/kg/refeio e metade dessa dose nos lanches. As doses devem ser ajustadas de acordo com as necessidades clnicas at o mximo de 2.500 UI de lipase/kg/refeio. Os pacientes com insuficncia pancretica esto predispostos m-absoro das vitaminas lipossolveis A, D, E e K. A suplementao dessas vitaminas recomendao de rotina.5 H evidncias de benefcio do cido ursodeoxiclico na doena heptica relacionada com a FC. A dose apropriada 20 mg/kg/dia em duas tomadas. O transplante heptico tem sido uma estratgia teraputica importante para os pacientes com doena heptica crnica avanada.19

286 Fibrose cstica A prevalncia de diabete melito e de intolerncia glicose aumenta com a idade. O rastreamento regular com testes orais de tolerncia glicose, combinado com a vigilncia clnica, permite a interveno precoce com insulina.20 Os princpios para prevenir osteoporose consistem em vigilncia intensa, principalmente durante a puberdade, associada a exerccio fsico e suplementao com clcio e vitaminas D e K. Os bifosfonados, por via oral ou intravenosa, so teis para tratar doena estabelecida.21

Transio da equipe peditrica para a equipe de adultos

O processo de transio dos cuidados de sade entre equipes que lidam com diferentes faixas etrias uma estratgia importante a ser desenvolvida em todos os centros de FC. Embora seja sugerido que a transio ocorra entre os 16 a 18 anos, deve haver flexibilidade, levando em considerao a maturidade e o estado clnico do paciente. Em geral, a transio requer estabilidade clnica da doena. Os pacientes com exacerbao grave, com doena terminal ou em lista de transplante no so candidatos transio.5

Transplante pulmonar
Na FC, a tcnica mais utilizada o transplante pulmonar duplo, por meio de procedimento cirrgico seqencial bilateral, com doador cadavrico. O transplante lobar de doador vivo uma alternativa, especialmente para os pacientes que no podem aguardar na lista por um doador cadavrico, e requer pequena estatura do receptor e proporcionalidade de volume com os rgos a serem enxertados. Os critrios para referenciar o paciente incluem: VEF1 30% menor que previsto; hipoxemia grave; hipercapnia; prejuzo funcional crescente ou aumento na durao e freqncia do tratamento hospitalar para exacerbaes; complicaes pulmonares ameaadoras vida, como hemoptise; aumento da resistncia dos patgenos bacterianos aos antibiticos. Em virtude da maior sobrevida dos pacientes com FC, a utilizao do VEF1 30% menor que previsto tem sido revista como critrio de referenciamento para transplante. A taxa de declnio da funo pulmonar tem sido sugerida como um critrio mais fidedigno. Um novo modelo para referenciamento e predio de mortalidade tem sido proposto, a partir da pontuao de mltiplas variveis clnicas e funcionais.

Prognstico
A doena, descrita inicialmente por Andersen, em 1938, como fibrose cstica do pncreas, tinha at menos de 70 anos atrs um prognstico quase que uniformemente fatal no primeiro ano de vida. Ao longo dos anos, muitos avanos no conhecimento

Pneumologia 287 foram alterando o prognstico da doena e tornando cada vez maior a sobrevivncia desses pacientes at a vida adulta.5 Em pases desenvolvidos, a idade mediana de sobrevida para os indivduos com FC , atualmente, de 36,5 anos, e 43% deles tm mais que 18 anos.5 A sobrevida ps-transplante em 5 anos tem sido de 50%.5

Lembretes

Embora o diagnstico de FC seja geralmente feito na infncia (70% dos casos no primeiro ano de vida), a freqncia do diagnstico na vida adulta tem aumentado.5 Em geral, os pacientes diagnosticados na vida adulta possuem formas no-clssicas de FC. Eles se apresentam com doena respiratria crnica, porm de menor gravidade, com menor freqncia de infeco por P. aeruginosa e com menor freqncia de insuficincia pancretica do que os pacientes com FC diagnosticados na infncia. Alm disso, um outro fator que contribui para a dificuldade diagnstica que uma considervel parcela desses pacientes apresenta teste do suor normal ou limtrofe.5

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

288 Fibrose cstica

Caso clnico
Paciente do sexo feminino, branca, 17 anos de idade, solteira, estudante, descendente de italianos. Histria de bronquite desde a infncia, caracterizada por tosse e expectorao crnicas, com episdios de exacerbao com dispnia e sibilncia, em especial nos meses de outono e inverno. Apresentava infeces respiratrias muito freqentes, que pioraram depois dos 14 anos, quando apresentou quatro pneumonias. No ltimo ms, teve pneumonia mais grave, necessitando de internao hospitalar, ocasio em que foi isolada, identificando-se Pseudomonas aeruginosa no exame cultural do escarro. Vinha em tratamento para asma com corticide inalatrio. Sem queixas gastrintestinais. Hbito intestinal normal. Irm de 19 anos com quadro respiratrio semelhante, porm mais leve. Irm de 14 anos hgida. Pais hgidos.

Exame fsico
Bom estado geral, com mucosas midas e coradas. ndice de massa corporal de 20 kg/m2. Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros, com bulhas normofonticas. Aparelho respiratrio: murmrio vesicular presente em ambos campos pulmonares, tnues crepitaes em teros superiores de ambos campos pulmonares. Abdome: plano, rudos hidroareos presentes, flcido e indolor palpao. Extremidades: hipocratismo digital incipiente.

Exames complementares
Radiograma de trax com aumento da capacidade pulmonar total; espessamento peribrnquico e espessamento de paredes brnquicas bilaterais; tnues opacidades nodulares, opacidades lineares e imagens anulares nos teros superiores de ambos pulmes. No lobo superior direito, rea de impactao mucide. Exame radiolgico dos seios da face com importante opacificao dos seios maxilares e etmoidais. Tomografia computadorizada do trax com alta resoluo: espessamento difuso de paredes brnquicas; bronquiectasias nos lobos superiores; opacidades centrolobulares medindo 3 a 5 mm de dimetro nos lobos superiores com padro de rvore em brotamento; opacidade com aspecto ramificado no lobo superior direito correspondendo a impactao mucide; algumas reas de hipoatenuao e hipovascularizao nos lobos inferiores. Provas de funo pulmonar: espirometria com distrbio ventilatrio obstrutivo moderado. Microbiologia do escarro: Pseudomonas aeruginosa cepas mucides e no-mucides; pesquisa de BAAR, cultural para micobactrias, pesquisa direta e cultural para fungos negativos. Imunoglobulinas normais. HIV no reagente. Pesquisa de gordura fecal em amostra de fezes negativa. Teste do suor: primeira amostra, peso 220 mg, sdio 90 mEq/L e cloretos 96 mEq/L; segunda amostra, peso 250 mg, sdio 86 mEq/L e cloretos 92 mEq/L. Pesquisa da mutao delta F508 positiva em um dos alelos.

Pneumologia 289

A irm mais velha foi submetida avaliao clnica, identificando-se Pseudomonas aeruginosa no escarro, tnues bronquiectasias em lobos superiores, teste do suor positivo e mutao delta F508 positiva em um dos alelos. Concluso: fibrose cstica.

Perguntas
1. 2. 3. 4. 5. O que permitiu a suspeita de fibrose cstica nesta paciente? Por que o diagnstico fibrose cstica? Como se explica o achado de mutao em apenas um alelo? Como se explica a ausncia de insuficincia pancretica? Qual a proposta de tratamento neste caso?

Respostas
1. A etnia branca, a histria de doena respiratria crnica desde a infncia, as infeces respiratrias de repetio, o achado de hipocratismo digital, a identificao de Pseudomonas aeruginosa no escarro e a histria familiar de doena respiratria. 2. A confirmao diagnstica foi feita pelos achados clnicos compatveis, associada evidncia de dois testes do suor positivos (cloretos > 60 mEq/l) em amostra de suor adequada. 3. Em nosso meio, em geral s feita a pesquisa de uma a cinco mutaes da FC. Como existe mais de 1.000 mutaes descritas, a no-identificao de mutaes no exclui o diagnstico. 4. Em geral, os pacientes diagnosticados na vida adulta possuem formas no-clssicas de FC. Eles se apresentam com doena respiratria crnica, porm de menor gravidade e com menor freqncia de insuficincia pancretica do que os pacientes com FC diagnosticados na infncia. 5. A proposta de tratamento inicial incluiria: orientao nutricional; fisioterapia respiratria, pelo menos duas vezes ao dia; uso de broncodilatador inalatrio durante a fisioterapia; atividade fsica regular; antibitico inalatriio supressivo anti-Pseudomonas; dornase- inalatria uma vez ao dia; disponibilizao de um esquema antibitico oral de reserva para caso de exacerbao infecciosa, cobrindo os germes identificados no exame cultural de escarro; tratamento da hiper-reatividade brnquica com corticide inalatrio. O uso da azitromicina 500 mg trs vezes por semana poderia ser ainda uma alternativa para reduzir a inflamao e o nmero de exacerbaes infecciosas.

290 Fibrose cstica

Referncias
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Captulo 19

Cncer do pulmo
Mauro Zamboni

Introduo
O cncer do pulmo, at o incio do sculo XX, era uma doena rara, mas que vem crescendo progressivamente nos ltimos anos. Hoje em dia, a principal causa de morte entre os homens na Amrica do Norte e na Europa, e sua mortalidade vem aumentando significativamente entre as populaes da Amrica Latina, da sia e da frica. Essa modificao no comportamento da doena foi observada a partir da dcada de 1920, quando o nmero de casos comeou a crescer geometricamente, transformando-se em uma verdadeira epidemia mundial neste incio do sculo XXI.

Aspectos epidemiolgicos
Atualmente, o cncer do pulmo uma doena neoplsica comum, apesar de ser a mais mortal em todo o mundo. o mais freqente tipo de cncer, e sua incidncia continua aumentando (em torno de 0,5% ao ano), principalmente entre as mulheres. Atualmente a principal causa de morte por neoplasia entre os homens e as mulheres em todo o mundo. Nos EUA, em 2007, estimou-se em 213.380 os novos casos de cncer do pulmo, 114.760 entre os homens e 98.620 entre as mulheres. Excetuandose o cncer da prstata, nos homens, e o da mama, nas mulheres, o de pulmo a neoplasia maligna mais freqentemente diagnosticada naquele pas, representando 15% de todos esses tumores. O cncer do pulmo a primeira causa de morte por cncer nos homens (31%) e nas mulheres (26%). responsvel por 30% de todas as mortes por cncer, porcentagem maior do que a do cncer da mama, da prstata, do clon e do ovrio somadas. A estimativa de bito por essa neoplasia, nos EUA, em 2007, de 160.390 casos 89.510 homens e 70.880 mulheres. Em todo o mundo o nmero de bitos secundrios ao cncer do pulmo ultrapassa os 1.200.000 casos. No Brasil, em 2006, estimou-se que o nmero de novos casos de cncer do pulmo seria de 17.850 entre os homens e de 9.320 entre as mulheres. Esses valores

294 Cncer do pulmo correspondem a um risco estimado de 19 casos novos a cada 100 mil homens e 10 para cada 100 mil mulheres. A maioria dos casos de cncer do pulmo ocorre entre os 50 e 70 anos. Em pacientes com menos de 40 anos, sua incidncia menor do que 5%. Sua morbidade e sua mortalidade vm crescendo progressiva e continuadamente. Contudo, nos ltimos 15 anos, observou-se uma estabilizao da mortalidade entre os homens e um acrscimo entre as mulheres. Isso se deve a uma modificao no vcio de fumar: os homens vm abandonando o tabagismo em maior nmero do que as mulheres. A Organizao Mundial da Sade estimou que, em 1977, o cncer do pulmo era a dcima causa mais comum de morte em todo o mundo, respondendo por mais de 1.200.000 de bitos/ano. Calcula-se que, em 2020, essa doena alcanar a quinta colocao.1-6

Etiologia
O tabagismo o grande responsvel pela altssima incidncia do cncer do pulmo: 90% dos pacientes so fumantes ou ex-fumantes e em torno de 3% so fumantes passivos. Os responsveis pelo desenvolvimento da doena so os inmeros carcingenos contidos na fumaa inalada diretamente pelo fumante e na fumaa do ambiente, liberada do tabaco queimado entre as tragadas e somada fumaa exalada pelo fumante. Embora o risco de cncer do pulmo diminua significativamente depois da cessao do fumo, a reduo total do risco da doena leva anos, e o risco de um indivduo nunca retorna ao nvel de outro que nunca fumou. Sabe-se que as populaes com exposio ao fumo de 20 maos/ano ou mais tm sido consideradas as de mais alto risco. Devido ao grande nmero de antigos fumantes, os novos casos de cncer do pulmo so diagnosticados de forma mais comum nos fumantes antigos que nos jovens. Em resumo, o papel esmagador do tabagismo como principal causa do cncer do pulmo est bem estabelecido nos ltimos 50 anos. Mais de 90% dos tumores do pulmo podem ser evitados simplesmente abandonando-se o fumo. O tabagismo, atualmente, uma epidemia mundial entre as mulheres jovens, e isto poder ser traduzido, nos prximos anos, pelo aumento expressivo na incidncia das doenas relacionadas com o cigarro nessa populao.2

Fisiopatogenia
O cncer desenvolve-se em mltiplas etapas, nas quais as clulas se tornam malignas por vrias alteraes genticas que afetam seu crescimento, sua diferenciao e sua sobrevida, incluindo a mutao dos genes supressores tumorais, a ativao dos on-

Pneumologia 295 cogenes e a transformao dos genes apoptticos. Isso parece se dever inflamao crnica que acompanha a exposio contnua e prolongada ao fumo e contribui para o desenvolvimento do cncer do pulmo. O cncer do pulmo classificado em duas categorias principais: de clulas nopequenas (CPCNP) e de pequenas clulas (CPPC). Dentro dessas duas categorias principais, esto quatro tipos histolgicos bsicos, que so responsveis por mais de 90% dos casos. O CPCNP apresenta trs tipos principais: o carcinoma de clulas escamosas (25 a 35% dos casos), que se origina do epitlio brnquico e mostra, tipicamente, localizao mais central; o adenocarcinoma ( 25 a 35% dos casos), que origina-se das glndulas mucosas e, tipicamente, localiza-se perifericamente; e o carcinoma de grandes clulas (10% dos casos), um grupo heterogneo dos tumores mal diferenciados que no apresenta aspectos de adenocarcinoma, carcinoma escamoso ou CPPC. Um subtipo distinto do adenocarcinoma o carcinoma bronquoloalveolar, que se origina das clulas epiteliais na poro distal da via respiratria, atapetando os alvolos, e se apresenta, mais comumente, como um infiltrado difuso em ambos os pulmes ou como ndulos nicos ou mltiplos. O CPPC (20 a 25% dos casos) de origem brnquica e, de modo peculiar, se inicia como uma leso central que pode, com freqncia, estreitar ou obstruir os brnquios. As linfoadenomegalias hilares e mediastinais, bem como a presena de doena metasttica, esto comumente presentes no momento do diagnstico. Para fins de estadiamento e tratamento, o CPCNP e o CPPC so vistos de modo diferente, como ser visto adiante.

Quadro clnico e diagnstico

Apesar dos avanos tecnolgicos alcanados nos ltimos anos, no diagnstico e no tratamento do cncer do pulmo, a mortalidade em cinco anos dos pacientes com essa neoplasia varia de 87 a 90%, e a sobrevivncia em cinco anos se mantm em torno de 15%. Esses dados demonstram a agressividade da doena. Os altos ndices de mortalidade e a pequena sobrevivncia em cinco anos se devem principalmente ao fato de o cncer do pulmo se apresentar nas suas formas mais avanadas no momento do diagnstico e pouca eficcia do tratamento disponvel atualmente, com respostas aceitveis apenas em um nmero reduzido de pacientes. De cada 100 novos casos de cncer do pulmo, 80 so inoperveis e a maioria deles morre dentro de trs anos; somente dois ou trs deles estaro vivos aps cinco anos. Dos 20 pacientes com doena localizada, quase todos portadores de CPCNP, a maioria deles possui tumor passvel de resseco cirrgica e 30% deles estaro vivos aps cinco anos. Mais de 90% dos pacientes com cncer do pulmo so sintomticos no momento do diagnstico. Os sinais e sintomas dessa neoplasia so secundrios: 1) ao crescimento do tumor primrio; 2) ao comprometimento loco-regional; 3) disseminao a distncia; ou 4) s sndromes paraneoplsicas.2,3

296 Cncer do pulmo

Sinais e sintomas relacionados ao crescimento do tumor primrio

Radiografia do trax (raio X)
O raio X do trax desempenha papel fundamental no diagnstico do cncer do pulmo nos pacientes assintomticos e tem uma sensibilidade maior do que a citologia do escarro. O cncer do pulmo se origina mais comumente nos lobos superiores do que nos lobos inferiores e mais no pulmo direito do que no pulmo esquerdo. A localizao mais comum das neoplasias dos pulmes o segmento anterior do lobo superior direito. Infelizmente, por causa da superposio das imagens das clavculas e dos primeiros arcos costais, os lobos superiores so regies de difcil avaliao radiolgica. O crescimento do tumor primrio do pulmo pode ser central ou perifrico, e essas formas de apresentao esto relacionadas com os diferentes sintomas apresentados pelos pacientes. Os tumores centrais se originam nos brnquios principais ou nos brnquios segmentares proximais e lobares, e os sintomas mais comumente associados com essa forma de apresentao so: tosse seca e no-produtiva; hemoptise; dispnia obstrutiva; sibilos localizados; febre, secundria a pneumonite obstrutiva, e dor torcica vaga, persistente e de localizao imprecisa. Os tumores perifricos se localizam nas vias areas distais, e os sintomas mais comumente a eles relacionados so: tosse, dispnia e dor torcica do tipo pleurtica e bem-localizada. Os adenocarcinomas e os carcinomas indiferenciados de grandes clulas se apresentam mais comumente como leses nodulares e localizadas na periferia dos pulmes. Nesses casos, a linfoadenomegalia hilar ou mediastinal rara e, ocasionalmente, a manifestao inicial da doena o derrame pleural. Os tumores que se apresentam como ndulos perifricos geralmente s so observados na radiografia do trax quando seu dimetro alcana 1 cm. A maioria dos carcinomas escamosos e dos CPPCs apresenta-se, ao estudo radiolgico do trax, como massas hilares. O aumento hilar , provavelmente, o achado radiolgico mais comum nos pacientes com cncer do pulmo. Esse aumento pode ser devido ao prprio tumor, ao aumento dos linfonodos do hilo ou a ambos. As grandes massas hilares e mediastinais esto mais comumente associadas ao CPPC. A cavitao tpica do carcinoma escamoso, mas tambm pode estar presente no carcinoma de grandes clulas.1-3

Tosse
A tosse, seca ou produtiva, o sintoma mais comum associado ao cncer do pulmo. A maioria dos pacientes com suspeita de cncer do pulmo fumante de longa data e freqentemente portador de bronquite crnica. Por isso, a tosse e a expecto-

Pneumologia 297 rao, habitualmente presentes nesses pacientes, com freqncia no so devidamente valorizadas. Portanto, qualquer modificao no padro da tosse j existente ou alterao na quantidade de expectorao so consideradas suspeitas e merecem investigao. A tosse pode ser causada por um pequeno tumor agindo como um corpo estranho dentro do brnquio ou pode ser secundria ulcerao da mucosa. um sintoma comum a todo paciente com cncer do pulmo de qualquer localizao, entretanto ela mais comumente observada nos portadores de tumores centrais.2

Hemoptise
A hemoptise est presente em um tero dos casos das neoplasias pulmonares. Por isso, toda hemoptise, em indivduo com mais de 40 anos, deve ser investigada com raio X do trax e broncofibroscopia. Aproximadamente 20% de todos os casos de hemoptise resultam do cncer do pulmo. A quantidade de sangue expelida na tosse pode variar desde as pequenas quantidades capazes de salpicar ou raiar o escarro, at as volumosas hemoptises secundrias rotura das veias brnquicas resultantes da invaso tumoral. Nas metstases pulmonares oriundas de neoplasias extrapulmonares, a hemoptise rara.2

Dispnia, sibilo e estridor

A dispnia geralmente causada pela obstruo tumoral de um brnquio principal ou da traquia. Os tumores perifricos somente causam dispnia quando so suficientemente grandes para interferir na funo pulmonar, quando associados aos derrames pleurais volumosos ou como conseqncia de extensa linfangite carcinomatosa. O sibilo causado pelo estreitamento de um grande brnquio, pela obstruo tumoral ou pela compresso extrnseca, e tem significado quando unilateral, localizado e de origem recente. O estridor produzido pela obstruo quase total do brnquio principal ou da traquia, em sua poro inferior, e geralmente pouco valorizado pelo paciente.2

Febre
A febre e os calafrios podem estar presentes nos pacientes com cncer do pulmo como manifestaes secundrias pneumonite obstrutiva ou atelectasia. Todos os pacientes, especialmente aqueles com mais de 40 anos e fumantes, e que tenham pneumonias recorrentes, com a mesma localizao ou de resoluo prolongada, devem ser investigados com o objetivo de se afastar a possibilidade de uma neoplasia pulmonar. O abscesso do pulmo como conseqncia da necrose de uma massa tumoral tambm pode ser o responsvel pela febre e, nesses casos, a hemoptise e a expectorao purulenta e ftida so comuns.2

298 Cncer do pulmo

Sinais e sintomas devidos disseminao locorregional do cncer do pulmo

A disseminao intratorcica do cncer do pulmo, tanto por extenso direta quanto pela linfangite carcinomatosa, pode produzir uma variedade de sinais e sintomas. Eles so secundrios ao envolvimento de nervos (frnico e larngeo recorrente, plexo braquial, troncos e plexos simpticos), dos grandes vasos (veia cava superior), de vsceras (esfago, pericrdio e corao), do diafragma e da parede torcica. A linfoadenomegalia mediastinal raramente causa sintomas, a menos que seja volumosa e comprima o esfago, a veia cava superior ou cause opresso retroesternal e dor torcica. Os locais mais comuns de encontrarmos linfonodos visveis ou palpveis so as fossas supraclaviculares. Elas esto envolvidas em aproximadamente 15 a 20% dos pacientes com cncer do pulmo, desde o incio ou durante o curso da doena. Os linfonodos escalenos esto envolvidos menos comumente, mas, com freqncia, esto comprometidos nos tumores dos lobos superiores. Na maioria dos casos esses achados contra-indicam o tratamento cirrgico do paciente.1,2,4

Tumor de Pancoast-Tobias e Sndrome de Horner

Os tumores de Pancoast-Tobias localizam-se posteriormente no pice dos lobos superiores, junto ao plexo braquial. Comumente causam sintomas e sinais relacionados infiltrao neoplsica das razes do 8o nervo cervical e do 1o e 2o nervos torcicos. So freqentes dor, alterao na temperatura cutnea e atrofia muscular do ombro e das pores do membro superior secundria ao comprometimento nervoso. No cncer do pulmo, a incidncia da sndrome e seus sintomas de aproximadamente 4%, e comum o atraso no diagnstico em at um ano, desde o incio das queixas dos pacientes. A maioria dos tumores de Pancoast-Tobias do tipo escamoso, de crescimento lento e raramente produz metstases a distncia. O tumor pode invadir a pleura e a parede torcica, causando a destruio da 1a e 2a costelas causando intensa dor. Pode tambm invadir e destruir o corpo vertebral. A Sndrome de Horner comum no tumor de Pancoast-Tobias. Ela secundria ao envolvimento da cadeia simptica e do gnglio estrelado, causando enoftalmia unilateral, ptose palpebral, miose e anidrose ipsilateral da face e do membro superior.2,4

Sndrome da veia cava superior (SVCS)

A obstruo da veia cava superior um processo subagudo ou agudo, na maioria das vezes causada por uma neoplasia maligna intratorcica. Essas podem ser, em at 90% dos casos, o cncer do pulmo, os linfomas ou os tumores mediastinais primrios ou metastticos. O cncer do pulmo o responsvel por 46 a 75% de todos os casos da SVCS. Esta secundria compresso, invaso e, ocasionalmente,

Pneumologia 299 formao de um trombo endoluminal. Os pacientes com SVCS apresentam-se com edema e pletora faciais, do pescoo e das plpebras, alm da dilatao das veias do pescoo, do ombro, da parede anterior do trax e dos membros superiores. A cianose dos membros superiores e da face comum. Outros sintomas associados a ela so cefalia, tonteira, vertigem, viso borrada, tosse sncope, dispnia, dor torcica, tosse e disfagia. A associao da SVCS com a obstruo das vias areas superiores e com sinais de edema cerebral sinal de mau prognstico. Entre as neoplasias pulmonares, a que mais comumente causa a SVCS o CPPC, em 40% das vezes, seguido pelo carcinoma escamoso.2,4

Paralisia do nervo larngeo recorrente e do nervo frnico

Em um paciente com cncer do pulmo, a rouquido e a paralisia de um hemidiafragma so achados incomuns no momento do diagnstico (5 e 1%, respectivamente), mas so observados, com freqncia, nas fases tardias da doena. A rouquido secundria compresso ou invaso do nervo larngeo recorrente pelo tumor, e encontrada associada, mais comumente, aos tumores do lobo superior do pulmo esquerdo. A neoplasia do pulmo tambm pode comprometer o nervo frnico. A radiografia do trax mostra a elevao do hemidiafragma afetado e a fluoroscopia pode demonstrar a movimentao paradoxal do msculo durante a inspirao e a expirao. A paralisia diafragmtica pode contribuir para a dispnia do paciente com tumor do pulmo.2,4

Parede torcica
A dor torcica comum nos pacientes com neoplasias pulmonares, e mais da metade desses pacientes desenvolvem esse sintoma durante o curso de sua doena. Ela geralmente surda, intermitente, podendo durar alguns minutos ou horas, e em geral do mesmo lado do tumor, sem relao com a respirao ou com a tosse. Quando a dor intensa, persistente, bem localizada, do tipo pleurtica, e piora com a tosse, ela est comumente relacionada com a invaso neoplsica da pleura parietal e/ou da parede torcica, com eroso dos arcos costais. A dor no ombro pode ser secundria ao tumor de Pancoast-Tobias ou referida, devido a um tumor do lobo inferior que invade a poro central do diafragma inervado pelo nervo frnico. A dor torcica, geralmente associada tosse e dispnia, pode ser associada compresso neoplsica da artria pulmonar.2,4

Pleura e diafragma
O derrame pleural um achado comum nos pacientes portadores de neoplasia do pulmo devido invaso neoplsica da pleura visceral. Ele pode ser secundrio obstruo dos linfonodos mediastinais pelo tumor, atelectasia obstrutiva com pneu-

300 Cncer do pulmo monia ou, menos comumente, coexistncia de outras doenas no-malignas, como, por exemplo, a insuficincia cardaca congestiva, a infeco pulmonar, a tuberculose, etc. Independentemente do seu mecanismo de formao, a presena de derrame pleural est associada com um mau prognstico, mesmo quando a citologia est negativa. O comprometimento pleural ocorre em 8 a 15% dos pacientes com cncer do pulmo e assintomtico em 25% deles. Quando sintomticos, as principais queixas so a dispnia, a dor torcica e a tosse. A dor torcica do tipo pleurtica est geralmente associada fase inicial da invaso neoplsica da pleura e melhora com o aumento do volume do derrame. Ele normalmente hemorrgico, mas pode ser amarelo citrino ou claro.2,4

Corao
As metstases para o corao e para o pericrdio ocorrem por migrao linftica retrgrada das clulas tumorais. Outras vias para o implante das clulas neoplsicas nesses locais incluem a disseminao hematognica e a invaso tumoral direta. O envolvimento metasttico do corao ocorre em aproximadamente 15% dos pacientes com cncer do pulmo, sendo que em 16% desses pacientes o tamponamento pericrdico est presente. Na neoplasia primria do pulmo, o pericrdio mais freqentemente acometido do que o corao. As duas manifestaes mais comuns do envolvimento do pericrdio nos portadores de neoplasias pulmonares so o incio sbito de arritmia cardaca (taquicardia sinusal ou fibrilao atrial) e o aumento da rea cardaca na radiografia do trax, com ou sem sintomas da insuficincia cardaca direita. O tamponamento cardaco causado pela pericardite carcinomatosa uma complicao grave e que coloca em risco a vida do paciente. Os efeitos hemodinmicos do acmulo de lquido pericrdico causam um aumento na presso intrapericrdica, diminuio do enchimento diastlico e diminuio do dbito cardaco. Em alguns casos, existe uma evoluo rpida para choque, parada cardaca e bito.2,4

Esfago
A disfagia um sintoma incomum nos pacientes com carcinoma broncognico (2%), embora os linfonodos aumentados do mediastino posterior comumente comprimam o esfago. Entretanto, o usual que os linfonodos aumentados de tamanho desviem o esfago, produzindo uma deformidade que no capaz de comprometer sua funo. Somente quando a parede do esfago invadida pela neoplasia que existe a possibilidade de obstruo do rgo, e ela acontece mais freqentemente quando o tumor primrio do pulmo tem origem no brnquio principal esquerdo. A presena de disfagia geralmente est relacionada com a presena de doena avanada e inopervel. A disfagia tambm pode ser uma manifestao decorrente da paralisia do nervo

Pneumologia 301 larngeo recorrente. Complicao das mais temidas e com alto ndice de mortalidade a presena, nos pacientes com neoplasias pulmonares, de fstula broncoesofgica.2,4

Sinais e sintomas devidos dissemino extratorcica do cncer do pulmo

Uma vez que o diagnstico do cncer do pulmo foi estabelecido, o conhecimento da extenso de seu comprometimento representa o prximo e mais importante passo na avaliao do paciente, pois essa avaliao tem importncia fundamental na escolha da estratgia teraputica e na anlise da sobrevida. O grande volume de sangue que flui pelos pulmes por meio dos vasos pulmonares o responsvel pela precoce e freqente disseminao hematognica do cncer do pulmo. A freqncia das metstases extratorcicas varia de acordo com o tipo celular e a diferenciao histolgica do tumor: maior no CPPC e nos tumores pouco diferenciados. No grupo dos CPCNP, as metstases a distncia predominam no adenocarcinoma, seguido pelo carcinoma indiferenciado de grandes clulas e pelo carcinoma escamoso. As metstases extratorcicas do cncer de pulmo so mais freqentemente encontradas no sistema nervoso central, nos ossos, no fgado e nas adrenais, nessa ordem.1-4

Sistema nervoso central (SNC)

Os compartimentos anatmicos do crebro mais comumente envolvidos pelas metstases so a calvria, as leptomeninges e o parnquima cerebral. O cncer do pulmo a neoplasia que mais comumente produz metstases para o crebro, sendo o responsvel por 40 a 60% de todas as metstases para o SNC. Dez por cento de todos os pacientes com neoplasia pulmonar apresentam metstases para o SNC no momento do diagnstico e outros 15 a 20% vo desenvolv-las no curso de sua doena. Aproximadamente 80 a 85% das metstases para o parnquima cerebral comprometem os lobos frontais, enquanto 10 a 15% delas acometem o cerebelo. Os sinais e sintomas das metstases para o SNC so cefalia, nusea, vmito, alterao mental, fraqueza, crises convulsivas e depresso; os menos comuns so sinais neurolgicos focais, hemiparesia unilateral, crises convulsivas focais, anormalidades nos pares cranianos, alterao na funo cerebelar e afasia. A cefalia o sintoma mais comum, est presente em 50% dos casos e em geral est associada a sinais e sintomas de hipertenso intracraniana, como letargia, confuso mental e edema da papila. Outra complicao das metstases para o SNC diz respeito ao acometimento da medula ao longo de seu eixo. A compresso medular ocorre em 3% dos pacientes com cncer do pulmo, sendo mais comum nos portadores do CPPC. Seus sinais e

302 Cncer do pulmo sintomas mais comuns so: dor lombar ou radicular, fraqueza, distrbio da sensibilidade, diminuio da fora muscular e disfuno esfincteriana.1-4

Ossos
Os pacientes com cncer do pulmo desenvolvem metstases sseas em 25% dos casos, e 80% delas se localizam no esqueleto axial. Os stios mais acometidos so a coluna, a bacia, as costelas e o fmur. Mais raramente esto acometidos a calota craniana, os ossos longos dos membros e a escpula. Os sinais e sintomas mais comuns associados s metstases sseas so dor localizada, fraturas patolgicas, hipercalcemia, dficit neurolgico e imobilidade. Radiologicamente, a maioria das metstases sseas secundrias ao cncer do pulmo so osteoltica. O diagnstico pode ser estabelecido a partir do quadro clnico combinado com as alteraes na fosfatase alcalina e no clcio srico, as alteraes radiolgicas e a cintilografia ssea. A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica podem detectar uma leso ltica do osso que ainda no tenha sido notada na radiografia convencional.1-4

Fgado
As metstases hepticas ocorrem em 1 a 35% dos pacientes com cncer do pulmo, mais comumente nas fases avanadas da doena. Os sintomas e sinais mais caractersticos so anorexia, dor epigstrica e hepatomegalia multinodular. A ictercia e a ascite so incomuns.1-4

Adrenais
As adrenais so locais comuns de metstases do cncer do pulmo. Sua incidncia varia de 1,9 a 21,4% e na maioria das vezes assintomtica. Por isso a importncia de se incluir no estudo tomogrfico do trax a tomografia computadorizada do andar superior do abdome em todo paciente portador de cncer do pulmo. Sua sensibilidade, com esse objetivo, varia de 41 a 90%.1-4

Sndromes paraneoplsicas
O termo sndrome paraneoplsica utilizado para identificar um grupo de sinais e sintomas secundrios s neoplasias que ocorrem em locais distantes do tumor primitivo e de suas metstases. Elas so causadas pela produo sistmica pelo tumor de diversas substncias, como polipeptdeos, hormnios, anticorpos, complexos imunes, prostaglandinas, citocinas e ocorrem em pelo menos 10% dos pacientes com cncer do pulmo. s vezes, distinguir a neoplasia verdadeira da sndrome paraneoplsica bastante difcil. A intensidade e a gravidade dos seus sintomas podem no estar relacionados com o tamanho do tumor primrio. Eles podem tanto

Pneumologia 303 preceder o diagnstico da doena maligna bem como podem ocorrer nas fases tardias da doena. Podem, tambm, ser o primeiro sinal de recorrncia da doena. As sndromes paraneoplsicas mais comumente associadas ao cncer do pulmo so: (1) as endcrinas (sndrome de Cushing), (2) hipercalcemia; (3) as neurolgicas (neuropatia perifrica sensorial subaguda, encefalomielite, neuropatia autonmica, sndrome miastnica de Lambert-Eaton e polimiosite); (4) a osteoartropatia hipertrfica (caracterizada por baqueteamento digital, proliferao periostal dos ossos longos e artrite), que uma das sndromes paraneoplsicas mais comumente associadas ao cncer do pulmo.1-4,6

Tcnicas de diagnstico
A avaliao por imagem (radiografia [raio X] e tomografia computadorizada [TC] do trax, cintilografias, etc.) do paciente com doena pulmonar motivo de dois outros captulos desse manual. O diagnstico do cncer do pulmo depende por completo da amostra cito ou histopatolgica na qual se possa confirmar a neoplasia e definir seu tipo. Sero abordadas nesta seo as tcnicas capazes de definir o tipo da neoplasia pulmonar, como citologia do escarro, broncoscopia, puno transtorcica e as tcnicas cirrgicas. A citologia do escarro um mtodo no-invasivo de muita utilidade na definio diagnstica do cncer do pulmo. Seu rendimento depende da existncia de expectorao, do tamanho e localizao do tumor e da experincia do citopatologista. Sua sensibilidade para os tumores proximais est em torno de 80%. Para os tumores perifricos e menores que 3 cm seu rendimento menor do que 20%. O nmero apropriado de amostras que devem ser coletadas no est bem definido, mas o recomendado que se colha trs amostras matinais em trs dias consecutivos. A broncofibroscopia comumente utilizada para o diagnstico e o estadiamento do cncer do pulmo. As alteraes endoscopicamente visveis devem ser lavadas, escovadas e biopsiadas. A bipsia transbrnquica est indicada nas leses submucosas e naquelas que causam compresso extrnseca. Nas leses visveis seu rendimento fica em torno de 80%. As leses perifricas podem ser acessadas pela broncofibroscopia por meio da bipsia transbrnquica guiada ou no pela fluoroscopia. O tamanho da leso um fator determinante do rendimento da broncofibroscopia: menor que 25% para as leses menor que 2 cm; entre 60 e 70% para as leses maiores que 2 cm e em torno de 80% para as leses maiores que 4 cm. A bipsia transbrnquica tambm capaz de diagnosticar a linfangite carcinomatosa. Com a finalidade do estadiamento da neoplasia pulmonar, a broncofibroscopia pode, ocasionalmente, identificar a presena de leses sincrnicas, avaliar a extenso proximal do tumor e facilitar o acesso aos linfonodos paratraqueais, subcarinal e hilar por meio da puno aspirativa com agulha. Embora sua utilizao continue sendo um desafio, a puno aspirativa transbrnquica por agulha (agulha de Wang) tem uma sensibilidade de

304 Cncer do pulmo 50% e uma especificidade de 90% no estadiamento do mediastino nos pacientes portadores de neoplasias pulmonares. A puno aspirativa percutnea com agulha fina utilizada na abordagem diagnstica das leses pulmonares perifricas, nas leses pleurais e nas da parede torcica. Com freqncia, ela orientada pela fluoroscopia ou pela TC. Sua positividade est em torno de 90%. O pneumotrax sua principal complicao e ocorre em, aproximadamente, 30% dos casos, mas, somente 15% deles necessitam de drenagem pleural. O implante tumoral no trajeto da agulha uma complicao muito rara. A puno aspirativa por agulha, guiada pela fluoroscopia, tambm til no diagnstico das metstases hepticas, sseas e adrenais. A mediastinoscopia cervical e a mediastinotomia anterior tm sido utilizadas tradicionalmente para o diagnstico do cncer do pulmo e principalmente para o estadiamento mediastinal. A mediastinoscopia cervical alcana os linfonodos paratraqueais direita e os subcarinais, e, por meio da mediastinotomia anterior, podese alcanar os linfonodos paratraqueais esquerda, os supra-articos e os da janela aortopulmonar. A mediastinoscopia est indicada para os pacientes portadores de CPNPC, candidatos cirurgia, nos quais a TC do trax identificou, no mediastino, linfonodos maiores que 1 cm no seu menor dimetro.2-4,6

Estadiamento do cncer do pulmo

O estadiamento a avaliao da extenso da doena neoplsica de um paciente, permitindo seu agrupamento com outros pacientes com extenso de doena semelhante e objetivando uniformizar os tratamentos e facilitar a anlise de dados epidemiolgicos. O estadiamento baseia-se na avaliao do tamanho, da localizao e do grau de invaso do tumor primrio, bem como na identificao da possvel presena de doena loco-regional ou metasttica. O atual sistema de estadiamento do cncer do pulmo baseia-se naquele proposto por Denoix, em 1946, no qual so avaliados o tumor (T), os linfonodos (N) e a presena ou no de metstases a distncia (M). O estadiamento do cncer do pulmo segue as normas do International System for Staging Lung Cancer, proposto em 1986 por Mountain, e atualizado em 1997.1,2,6

Tratamento do carcinoma de clulas no-pequenas do pulmo (CNCNP)

O tratamento cirrgico o nico capaz de curar o paciente portador de cncer do pulmo. Por isso, todos os esforos devem ser utilizados no sentido de se conseguir operar o maior nmero possvel de pacientes. Os candidatos resseco cirrgica devem, inicialmente, ser submetidos a uma criteriosa avaliao clnica com o objetivo de analisarem os possveis riscos para

Pneumologia 305

Tabela 19.1 Estadiamento do carcinoma do pulmo de clulas no-pequenas

T Tx T0 Tis T1 T2 Tumor primrio Citologia positiva sem evidncia de tumor Sem evidncia do tumor primrio Carcinoma in situ Tumor 3 cm, sem invaso do brnquio lobar Tumor 3 cm ou de qualquer tamanho, com invaso da pleura visceral, neumonite obstrutiva ou atelectasia Tumor em brnquio lobar ou a pelo menos 2 cm Distal da carina Tumor de qualquer tamanho com extenso direta parede torcica (incluindo tumor de pancoast), ao diafragma, pleura mediastinal ou ao pericrdio Tumor com atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmo Tumor de qualquer tamanho, com invaso do mediastino, do corao, dos grandes vasos, da traquia, do esfago, dos corpos vertebrais, da carina principal ou associado a um derrame pleural maligno Envolvimento linfonodal Sem metstases para linfonodos regionais Metstases para linfonodos peribrnquicos, hilares do mesmo lado ou ambos, incluindo extenso direta Metstases para linfonodos mediastinais do mesmo lado e para linfonodos subcarinais Metstases para linfonodos mediastinais contralateral, hilares contralaterais, supraclaviculares ou pr-escalnicos do mesmo lado ou contralaterais Metstases a distncia Sem metstases a distncia (conhecidas) Metstases a distncia presentes

T3

T4

N N0 N1 N2 N3

M M0 M1

complicaes peroperatrias e ps-operatrias. Dessa avaliao fazem parte histria clnica, exame fsico e exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, dosagem da glicose, uria, creatinina, albumina, clcio, fosfatase alcalina, gama glutamiltransferase, fosfatase alcalina, desidrogenase ltica e gasometria arterial). Da avaliao cardiovascular faz parte o eletrocardiograma. Outros exames, como o ecocardiograma, o teste ergomtrico com a medida do consumo de oxignio, o cateterismo cardaco e o exame das cartidas, da aorta abdominal e das artrias dos membros inferiores sero realizados de acordo com o resultado do eletrocardiograma e da histria clnica do paciente.

306 Cncer do pulmo

Tumor 3 cm no seu maior dimetro circundado por parnquima pulmonar ou pleural visceral (1) ou Tumor endobrnquico, prximo a um brnquio lobar (2)

Figura 19.1 Tumor T1.

Esfago

Figura 19.2 Tumor T2.

Mais do que 2 cm

Tumor > 3 cm no seu maior dimetro (1) ou Extenso pleura visceral (2) ou Atelectasia (3) ou pneumonia obstrutiva menor do que um pulmo ou Tumor em brnquio lobar ou tumor no brnquio principal a mais de 2 cm da carina principal (4)

Pneumologia 307

Menos do que 2 cm

Costelas

Pericrdio (6) Diafragma (7) Tumor do pice (1) Tumor em brnquio principal a menos de 2 cm da carina sem invadi-la (2) Atelectasia (3) Tumor de qualquer tamanho com extenso direta para estruturas adjacentes Parede torcica (4) Pleural mediastinal (5)

Gordura mediastinal ou nervo frnico (8)

Figura 19.3 Tumor T3.

Todo paciente candidato resseco pulmonar deve realizar uma prova de funo respiratria ou espirometria. Ela fundamental na medida da extenso da resseco do parnquima pulmonar que permita ao paciente viver sem limitao secundria ao comprometimento de sua capacidade respiratria. A pesquisa de metstases a distncia no deve ser feita rotineiramente e s est indicada quando houver suspeita clnica ou laboratorial (dor ssea localizada, distrbio neurolgico, emagrecimento > 10% de peso corporal habitual, astenia, anemia ou elevao da fosfatase alcalina ou da gama glutamiltransferase e hipoalbuminemia).1,2,6

308 Cncer do pulmo

Nervo larngeo recorrente

Extenso histolgica ou macroscpica ao mediastino ou ao corao (1) ou grandes vasos (2) ou obstruo da veia cava

corpo vertebral (6) derrame pleural ou pericrdico + comprometimento do nervo larngeo recorrente invaso da pleura visceral ou parietal do mesmo lado que no seja por extenso direta do tumor

Ndulo metasttico no mesmo lobo do tumor traquia (3) esfago (4) invaso da carina (5)

Figura 19.4 Tumor T4.

Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico o mais eficaz para o CPNPC.

Para que se obtenham os melhores resultados de sobrevivncia para esses pacientes, deve-se obedecer aos seguintes princpios da cirurgia oncolgica:

O tumor e a drenagem linftica intrapulmonar devem ser completamente ressecados;

Pneumologia 309
Metstases Linfonodos hilares (1) Linfonodos peribrnquicos homolaterais Interlobar (2) Lobar (3) Segmentar(4) Ambos (incluindo extenso direta)

Figura 19.5 Linfonodos N1.

Metstases para linfonodos mediastinais homolaterais: Mediastinal alto (1) Subartico (6) Paratraqueal alto (2) Parartico (7) Pr ou retrotraqueal (3) Paraesofgico (7) Paratraqueal baixo (4) Ligamento pulmonar (9) Artico (5) Subcarinal (10)

Figura 19.6 Linfonodos N2.

310 Cncer do pulmo

Todas as estruturas invadidas pelo tumor devem ser ressecadas em monobloco, quando possvel; Deve-se evitar seccionar o tumor no intra-operatrio; As margens da resseco (incluindo coto brnquico, pleura parietal, linfonodos e qualquer outra estrutura invadida pelo tumor) devem ser avaliadas por bipsia de congelao e, caso necessrio, a margem de resseco deve ser ampliada; Todos os linfonodos mediastinais acessveis devem ser ressecados sempre.

A sobrevivncia dos pacientes em cinco anos aps tratamento cirrgico est relacionada com o estgio patolgico da doena. A resseco cirrgica exclusiva o tratamento preferencial para os estgios iniciais do CPCNP nos estgios I e II. A linfadenectomia mediastinal deve, obrigatoriamente, fazer parte do procedimento cirrgico.

Metstase no mesmo lobo do tumor T4

Metstases para linfonodos mediastinais contralaterais Metstases para linfonodos escalenos e supraclaviculares Metstases para linfonodos hilares contralaterais

Figura 19.7 Linfonodos N3.

Pneumologia 311

Figura 19.8 Classificao Mountain, 1997.7

312 Cncer do pulmo

Tabela 19.2 Estadiamento por grupos

IA IB IIA IIB T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0

IIIA

IIIB

IV

M1 com qualquer T ou qualquer N

Estgio I (T1-2; N0, M0)

Para esse estgio da neoplasia pulmonar, o tratamento a cirurgia exclusiva. Grande parte desses pacientes podem ser curados pela resseco cirrgica (79% dos pacientes T1 e 60% para dos pacientes T2). A cirurgia indicada a lobectomia associada linfadenectomia mediastinal. As cirurgias econmicas (segmentectomia ou resseco em cunha) devem ser evitadas devido ao alto ndice de recidiva e ao menor ndice de sobrevivncia. As resseces limitadas esto indicadas para aqueles pacientes com funo respiratria limtrofe e que no permitem a lobectomia, ou naqueles casos de um segundo tumor primrio no pulmo aps pneumectomia. Mesmo nesses estgios o tamanho do tumor uma varivel a ser considerada porque tem influncia significativa no ndice de sobrevivncia dos pacientes. Os pacientes com tumores menores ou iguais a 15 mm tm sobrevivncia livre de doena mais longa (82%) do que aqueles com tumores medindo entre 16 e 30 mm (71%) e tm tambm melhor ndice de sobrevivncia em cinco anos (86 79%).

Pneumologia 313

Tabela 19.3 Estadiamento do carcinoma indiferenciado de pequenas clulas

Doena limitada (30%) Tumor primrio limitado ao hemitrax Linfonodo hilar do mesmo lado Linfonodo supraclavicular do mesmo lado ou contralateral Linfonodo mediastinal do mesmo lado ou contralateral

Doena extensa (70%) Metstase para o outro pulmo Metstase a distncia Derrame pleural neoplsico

Tabela 19.4 Sobrevida do cncer do pulmo

Estdio IA IB IIA TNM T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0 T1-3N2M0 T4N0-2M0 T1-4N3M0 T1-4N1-3M1 Sobrevida de 5 anos 67% 57% 55% 39% 38% 25% 23% 7% 3% 1%

IIIA

IIIB

IV

Estgio II
Esse grupo compreende os pacientes portadores de um T1 ou T2, com linfonodos intrapulmonares ou hilares positivos e representam 30% dos pacientes com CPCNP. O tratamento semelhante ao do estgio I, mas o ndice de sobrevivncia em cinco anos menor (45%) e melhor no T1 do que no T2.

314 Cncer do pulmo

Estgio III A (N2)

Diferentes dados da literatura mundial ainda no demonstraram um esquema de tratamento ideal para esse grupo de pacientes. As opes de tratamento incluem a resseco cirrgica exclusiva, a radioterapia exclusiva, a quimioterapia com a radioterapia (concomitante ou seqencial) ou a terapia neoadjuvante (quimioterapia), seguida de resseco. Lembrar que a avaliao dos linfonodos mediastinais por meio da TC do trax tem baixo rendimento na caracterizao do comprometimento neoplsico. Portanto, a TC de trax no capaz de definir, com certeza, o envolvimento neoplsico dos linfonodos. Na dvida, realizar a bipsia dos linfonodos. O PET-TC um exame novo que parece demonstrar maior acurcia do que o TC do trax na avaliao do comprometimento dos linfonodos mediastinais.

Estgio IV (M1)
O que caracteriza esse grupo de pacientes a presena de metstases a distncia. Os stios mais comuns de metstases a distncia nos portadores de CNCNP so: crebro, ossos, fgado e adrenais. Em algumas situaes especiais, os portadores de CPCNP no estgio IV tm benefcios com o tratamento cirrgico. o caso, por exemplo, do paciente portador de um tumor do pulmo e de metstase nica para o crebro, as duas ressecveis. Esses pacientes, inicialmente, tm sua metstase cerebral ressecada e, posteriormente, opera-se o tumor do pulmo. Quando ambas as leses so completamente ressecadas, esses pacientes apresentam ndice de sobrevivncia em cinco anos em torno de 11%. Nesses casos, o paciente deve ser submetido radioterapia do SNC, psoperatria, como forma de consolidar o tratamento e diminuir a incidncia de recada no crebro. A mesma conduta est indicada para os portadores de tumor de pulmo e metstase para adrenal, ambas ressecveis.2,6

Outras possibilidades
Os pacientes no-elegveis para o tratamento cirrgico podem ser tratados com a radioterapia exclusiva quando nos estgios I e II, que oferece um ndice de sobrevivncia em cinco anos que varia de 9 a 20%. A eficcia dessa forma de tratamento est relacionada com a dose aplicada, devendo ser administrada doses 60 Gy. Nos estgios mais avanados, III e IV, a associao de quimioterapia e radioterapia oferece melhores ndices de sobrevivncia do que a radioterapia isolada.

Acompanhamento
O acompanhamento dos pacientes tratados e com possibilidade de cura dever ser realizado da seguinte maneira:

Pneumologia 315

Mensalmente, nos primeiros trs meses; Trimestralmente, nos primeiros dois anos; Semestralmente, do segundo ao quinto anos; Anualmente, aps os cincos anos.

Essa avaliao deve incluir a histria, o exame fsico e os exames complementares, que devem estar relacionados s possveis queixas do paciente.

Tratamento do carcinoma de pequenas clulas do pulmo (CPCP)

Nos estgios iniciais, I e II, o tratamento poder ser, em casos avaliados, a resseco cirrgica com linfadenectomia associada quimioterapia adjuvante. Nos demais casos, o tratamento atual quimioterapia associada concomitantemente com a radioterapia. Nos pacientes com resposta torcica completa, est indicada a radioterapia profiltica do sistema nervoso central.2,6

Lembretes

O cncer do pulmo mais freqente nos indivduos fumantes ou ex-fumantes 50 anos e com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Os sinais e sintomas mais comuns do cncer do pulmo so: tosse, dor torcica, escarros com sangue e dispnia. Raio X ou TC do trax: ndulo, massa crescente, infiltrado persistente e sem resoluo, atelectasia, adenopatia mediastinal ou hilar, derrame pleural; os pacientes podem se apresentar, desde o incio da doena, com manifestaes da doena metasttica. A confirmao do cncer do pulmo deve sempre ser estabelecida por meio de citologia do escarro, bipsias brnquicas, lquido pleural, puno aspirativa da massa pulmonar ou de linfonodos.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

316 Cncer do pulmo

Caso clnico
Homem de 66 anos, fumante de 20 maos/ano, sem fumar h 11 anos. Assintomtico at trs semanas antes, quando passou a apresentar cansao aos grandes e moderados esforos e tosse seca e irritativa, que progressivamente piorou de intensidade. H quatro dias a tosse tornou-se mida, com expectorao mucosa e com raias de sangue, tendo ocorrido vrios episdios durante esse perodo. Exame fsico Bom estado geral. Sem linfonodos perifricos palpveis. Hipocorado +/4+. Ausculta pulmonar: MV discretamente diminudo nos dois teros inferiores do hemitrax esquerdo. Abdome: sem alteraes. Membros inferiores: sem alteraes. Exames complementares Hemograma com discreta anemia. Bioqumica normal. Radiografia do trax: volumosa massa tumoral ocupando os dois teros inferiores do pulmo esquerdo. Cavitao na poro superior da massa tumoral. Aumento do hilo esquerdo. Elevao da cpula diafragmtica esquerda. PFR: distrbio obstrutivo, com VEF1 = 70% do valor previsto. Impresso diagnstica Neoplasia maligna do pulmo esquerdo.

Pneumologia 317

Perguntas
1. Qual o provvel diagnstico sindrmico? 2. Pela anlise do quadro clnico e radiolgico, qual o provvel tipo histolgico da leso pulmonar? 3. Qual o estadiamento da doena? 4. Qual o melhor mtodo diagnstico para o caso? 5. Qual a melhor abordagem teraputica?

Respostas
1. Neoplasia pulmonar (sexo, idade, ex-fumante). 2. Carcinoma escamoso (massa volumosa, escavada, central). 3. T4N1M0 Estdio IIIB a elevao da cpula diafragmtica esquerda sugere paralisia do nervo frnico secundria invaso mediastinal pelo tumor (T4); parece haver aumento do hilo esquerdo devido a uma possvel linfonodomegalia (N1); e M0, pois no existe, at o momento, indcios de metstases a distncia. 4. Paciente com leso inopervel, necessitando de definio do tipo do tumor para iniciar tratamento. Por isso, o procedimento diagnstico mais eficaz a puno aspirativa percutnea com agulha fina. 5. Uma vez que o paciente apresenta-se com bom estado geral, o tratamento recomendado, no momento, a associao de quimioterapia e radioterapia.

318 Cncer do pulmo

Referncias
1. Detterbeck FC, Rivera MP, Socinski MA, Rosenman JH. Diagnosis and treatment of lung cancer: an evidence-based guide for the practicing clinician. Philadelphia: WB Saunders; c2001. 2. Zamboni M, Carvalho WR. Cncer do pulmo. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005. 3. Hansen HH, editor. Textbook of lung cancer. The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC). 2000 4. Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, Turrisi AT, editor. Lung cancer: principles and practice. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2002. 5. Fossella FV, Komaki R, Putnam JB Jr, editors. Lung cancer. New York: Springer-Verlag; 2003. (M.D. Anderson Cancer Care Series) 6. American College of Chest Physicians; Health and Science Policy Committee. Diagnosis and management of lung cancer: ACCP evidence-based guidelines. Chest. 2003 Jan; 123(1 Suppl): 1S337S. 7. Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest. 1997 Jun;111(6):1710-7.

Captulo 20

Tumores do mediastino
Mauro Zamboni

Introduo
Anatomicamente, o mediastino a regio corporal limitada superiormente pelo estreito torcico, inferiormente pelo diafragma, anteriormente pelo esterno, posteriormente pela coluna vertebral e bilateralmente pela pleura. Os principais elementos dos sistemas respiratrio, digestrio e cardiovascular esto localizados nessa rea central, assim como elementos dos sistemas neurolgico, linftico e endcrino. A separao do mediastino nas subdivises anterior, superior, mdia e posterior, embora no seja arbitrria, relativamente enganosa, pois no h limites precisos separando uma diviso da outra. Com a finalidade didtica, o mediastino divido em: mediastino ntero-superior, mediastino posterior e mediastino mdio (clinicamente mais til, j que, muitas vezes, os processos patolgicos se estendem de uma diviso para outra). O mediastino ntero-superior contm os grandes vasos e a raiz da aorta, o timo, as pores inferiores da traquia e o esfago. A tireide e as paratireides subesternais so variantes comuns. Os linfonodos tambm esto presentes nesse compartimento. As massas mais comuns localizadas no mediastino ntero-superior so: tireide subesternal (bcio), tumores de clulas germinativas, linfomas e tuberculose ganglionar. O mediastino posterior possui uma interface com os sulcos paravertebrais e com a coluna vertebral anterior, incluindo as razes dos nervos espinais, que se combinam para formar os nervos intercostais, a cadeia simptica e o duto torcico, bem como a poro inferior da aorta descendente. Os tumores benignos dos nervos perifricos comumente se apresentam como massas nesse compartimento. O mediastino mdio, que inclui o espao limitado pelo pericrdio anteriormente, os corpos vertebrais posteriormente, o diafragma inferiormente e a pleura lateralmente, contm, nos seus limites, o nico compartimento mediastinal verdadeiro: o saco

320 Tumores do mediastino pericrdico. Os vasos linfticos, as vias respiratrias proximais, o esfago, o nervo vago (incluindo o ramo larngeo recorrente) e os nervos frnicos, bem como os vasos sangneos, incluindo as artrias pulmonares e as veias cava superior e inferior, tambm esto presentes. Nesse compartimento pode ocorrer tumores e cistos do corao, do pericrdio, da traquia, das vias respiratrias proximais e do esfago (Figura 20.1).1-3

Aspectos epidemiolgicos
Existem diferenas acentuadas entre crianas e adultos a respeito da freqncia relativa de alteraes nas vrias subdivises mediastinais. Nos adultos, aproximadamente 65% das leses so encontradas no mediastino ntero-superior, 25% no mediastino posterior e 10% no mediastino mdio. Nas crianas, apenas cerca de 25%

Abertura torcica

1 2

Mediastino superior
3 4

Mediastino anterior
5 6

Mediastino mdio

7 8 9 10 11 12

Mediastino posterior Diafragma

Figura 20.1 Compartimentos mediastinais.

Pneumologia 321 das leses esto no mediastino ntero-superior, e a maioria (65%) situa-se no mediastino posterior. A maior parte das massas em adultos benigna (75%), e pouco mais da metade em crianas de origem maligna.4,5

Patogenia
A separao do mediastino em compartimentos distintos facilita a definio dos diferentes diagnsticos de maneira prtica, bem como a abordagem com foco nos diversos sistemas. Geralmente, os tumores mediastinais so apresentados de acordo com a diviso do mediastino por compartimentos. A seguir, sero abordadas as leses mediastinais de acordo com a freqncia na qual elas so encontradas.

Timomas
O timoma tem origem no timo e o tumor mediastinal mais freqente em adultos (20%). Ocupa o compartimento ntero-superior do mediastino. Sua causa desconhecida. Incide mais comumente em adultos com mais de 40 anos. Sua natureza, maligna ou benigna, no definida apenas pelo seu tipo histolgico, mas principalmente pelo grau de invaso macroscpica ou microscpica do tumor. Do ponto de vista histolgico, uma nova classificao teve como base o aspecto das clulas tumorais. De acordo com essa nova classificao, os timomas so classificados como do tipo A ou B. O do tipo A constitudo por clulas fusiformes ou ovaladas com caractersticas uniformes, enquanto o do tipo B formado por clulas arredondadas ou poligonais. O tipo B subdividido em B1, B2 e B3, com base na extenso do infiltrado linfocitrio e do grau de atipia das clulas tumorais (B1: predomnio de linfcitos; B2/B3: predomnio de clulas epiteliais). A combinao dos dois tipos (A e B) tambm pode ser observada (Figura 20.2). A variedade claramente maligna, o carcinoma tmico, classificada de acordo com sua diferenciao (escamosa, mucoepidermide, etc.) (Figura 20.3). So tumores de linhagem epitelial, altamente agressivos e, com freqncia, apresentam disseminao linftica a distncia. Cerca de 50% dos pacientes portadores de timomas so assintomticos. Na outra metade existe (ou pode existir) tosse, dor torcica, dispnia e tambm febre, emagrecimento e anorexia. A associao com Miastenia gravis (30% dos casos), hipogamaglobulinemia ou aplasia das clulas vermelhas virtualmente diagnstica do timoma. Nos tumores avanados, a presena da sndrome de veia cava superior e do derrame pleural caracteriza a invaso das estruturas adjacentes. Os timomas se apresentam, ao exame radiolgico do trax, como massas arredondadas, ocupando o mediastino anterior ou ntero-superior, podendo produzir abaulamento para ambos os hemitraces. Eventualmente podem ser visualizados somente por meio da TC, especialmente quando pequenos e associados a Miastenia gravis. As calcificaes

322 Tumores do mediastino

Figura 20.2 Timoma.

podem ser observadas nesses tumores, e comumente so identificadas na periferia da leso, junto cpsula. Os timomas podem ser confundidos com outros tumores do mediastino nterosuperior, como os tumores de clulas germinativas (seminomas e no-seminomas). So mais comuns na faixa etria entre os 20 e 35 anos de idade e acometem os indivduos do sexo masculino em 90% dos casos. As dosagens elevadas de -fetoproteina ou -HCG definem o diagnstico dos tumores de clulas germinativas. Outros tumores do mediastino anterior, como o linfoma (veja a seguir) e o bcio mergulhante, tm caractersticas singulares, permitindo fcil diferenciao dos timomas. Nos pacientes portadores de timomas, assintomticos e sem sinais clnico-radiolgicos de invaso loco-regional, o diagnstico histopatolgico definido durante a resseco cirrgica. Nas leses avanadas, com invaso loco-regional grosseira ou em pacientes com alguma contra-indicao cirrgica, a bipsia com agulha cortante tem bom rendimento. A mediastinotomia anterior permite um timo acesso aos tumores de pacientes portadores da sndrome da veia cava superior. A mediastinoscopia cervical no se presta explorao dos tumores do mediastino anterior, exceto quando esses comprometem outros compartimentos mediastinais.

Pneumologia 323
Figura 20.3 Carcinoma tmico.

A cirurgia o tratamento de escolha para os casos nos quais no se observam sinais claros de invaso pleural ou vascular. A quimioterapia e/ou radioterapia esto reservadas para os casos mais avanados da doena. A resseco cirrgica das recidivas loco-regionais resulta em melhora da sobrevivncia dos pacientes. Nas fases iniciais do timoma, a resseco cirrgica capaz de curar praticamente todos os pacientes. importante o acompanhamento desses pacientes, pois recidivas tardias podem ser vistas.1,4,6-8

Linfomas
O linfoma mediastinal pode acometer jovens e adultos e sua incidncia em torno de 25% (Figura 20.4). Podem evoluir rapidamente e causar sintomas e sinais de compresso e invaso local e tambm sintomas sistmicos. O papel da cirurgia restrito

Figura 20.4 Linfoma de Hodgkin.

324 Tumores do mediastino obteno de material para bipsia, seja por mediastinoscopia ou mediastinotomia. A puno-bipsia com agulha cortante, tipo tru-cut, de fcil realizao e de grande utilidade nas grandes massas linfonodais, situadas junto parede torcica. Por meio dela se consegue fragmentos dos linfonodos que permitem a diferenciao histolgica. Os linfomas produzem sintomas locais ou gerais. A febre ou perda de peso e os sintomas compressivos locais, como sndrome da veia cava superior, derrame pleural e obstruo traqueal, podem ser os sinais iniciais da doena. A bipsia da medula ssea pode facilitar o diagnstico e estadiamento da doena. Os linfomas so classificados em dois grupos principais: Hodgkin e no-Hodgkin. Portanto, fundamental a completa classificao desses tumores, pois isso tem implicao na definio teraputica e tambm no prognstico. A quimioterapia o principal tratamento desses tumores, e a radioterapia pode ser utilizada para consolidao do tratamento. O transplante de medula ssea est indicado para o tratamento dos tumores que recidivam ou que no respondam ao tratamento inicial.9

Tumores neurognicos do mediastino

Os tumores do compartimento posterior do mediastino so habitualmente de natureza neurognica. Esses tumores so bastante comuns (15 a 30%) e incluem todas as neoplasias benignas e malignas que se originam nos nervos intercostais, nos gnglios simpticos e nas clulas quimiorreceptoras (sistema paraganglinico). Os tumores da bainha do nervo so os mais comuns, sendo habitualmente benignos, enquanto aqueles se originam de outros elementos do nervo so, na maioria das vezes, malignos. Em crianas, cerca de 50% dos tumores so malignos e produzem sintomas. Geralmente esses tumores so assintomticos, e os sintomas aparecem quando os tumores comprimem ou invadem estruturas adjacentes, sseas ou nervosas, podendo causar dor de grande intensidade. O dficit motor ou sensitivo pode ser ocasionado por invaso do canal medular, seja por meio de lise ssea ou extenso pelo orifcio de conjugao. Os ganglioneuromas (Figura 20.5) e os neuroblastomas so ativos do ponto de vista hormonal e comumente se apresentam com sndromes endcrinas com produo de catecolaminas, ocasionando diarria, hipertenso arterial, rubor facial e sudorese. Os achados radiolgicos dos tumores neurognicos so bastante semelhantes, observado-se uma massa oval ou arredondada circunscrita, de densidade homognea na zona paravertebral, mais freqentemente ocupando a metade superior do trax. Em alguns casos podemos observar eroso do pedculo vertebral ou alargamento do forame intervertebral, caracterizando o crescimento do tumor para dentro do canal medular, formao conhecida como tumor em halteres ou ampulheta. O melhor exame para o estudo desses tumores a ressonncia magntica. Os ganglioneuromas podem mostrar uma configurao alongada ou triangular, com a base voltada para o mediastino, tendo menos definio radiolgica que outros

Pneumologia 325

Figura 20.5 Ganglioneuroma.

tumores neurognicos. As costelas ou vrtebras podem estar erodidas tanto em leses benignas quanto em malignas, como resultado da presso local em conseqncia do crescimento da massa. Os tumores neurognicos devem ser separados de outras condies que afetam o mediastino posterior, tais como leses da coluna vertebral, tuberculose, tumores do corpo vertebral e eritropoiese extramedular. Esta ltima leso composta de tecido hematopoitico, que cresce fora da medula ssea em associao com anemia. A possibilidade desse diagnstico deve ser lembrada em casos de massa paravertebral em pacientes com anemia crnica, acompanhada de esplenomegalia ou hepatomegalia. No raio X do trax, caracteristicamente se apresentam como leses bilaterais, em fuso. O neurofibroma (Figura 20.6) torcico pode ser uma manifestao de neurofibromatose mltipla associando-se a numerosos neurofibromas subcutneos (doena de von Recklinghausen). Nessa situao, o risco de degenerao maligna dos neurofibromas existe em torno de 10% dos casos. A resseco cirrgica o tratamento de escolha para esses tumores. Nos tumores em ampulheta, a participao do neurocirurgio fundamental para a resseco total do tumor.2,10,11

Tumores de clulas germinativas

Este grupo inclui tumores benignos e malignos. Os benignos so divididos em epidermides, desmides ou teratomas, conforme apresentem um, dois ou trs folhetos

326 Tumores do mediastino

Figura 20.6 Neurofibroma.

germinativos em sua constituio (endoderma, mesoderma e ectoderma). Os teratomas (Figura 20.7) podem apresentar uma diferenciao que faz surgir uma variedade de tecidos habitualmente no encontrados nos mediastino anterior, como dentes, por exemplo. A presena da imagem de um dente, em um raio X do trax, em um paciente com massa no mediastino ntero-superior, caracterstica dos teratomas. O grupo de tumores malignos so os seminomas e os no-seminomas. Os seminomas (Figura 20.8) puros so de crescimento lento, podendo atingir grandes dimetros com pouca ou nenhuma sintomatologia. Os no-seminomatosos incluem os seguintes subtipos isolados ou em associao: carcinoma embrionrio, coriocarcinoma, tumor

Figura 20.7 Teratoma maduro.

Pneumologia 327
Figura 20.8 Seminoma.

de seio endodrmico e variedades mistas. Habitualmente invadem as estruturas adjacentes. So mais comuns nos indivduos do sexo masculino. A elevao das enzimas -fetoproteina e -HCG uma caracterstica dos tumores no-seminomatosos, e, quando muito elevadas, autorizam o incio do tratamento com quimioterapia mesmo antes da bipsia. A TC do trax mostra massas mediastinais sem nenhum carter distintivo, com exceo dos teratomas, nos quais podemos encontrar estruturas sseas ou dentrias que so patognomnicas. O diagnstico dos tumores germinativos benignos normalmente estabelecido por meio da resseco cirrgica. Nos tumores malignos geralmente necessria a bipsia cirrgica. Nesses pacientes, a ultra-sonografia da bolsa escrotal permite excluir a possibilidade de um tumor primrio no testculo. A quimioterapia o tratamento de escolha para esses pacientes. exemplo dos tumores semelhantes primrios do testculo, os tumores de clulas germinativas primitivos do mediastino so altamente sensveis quimioterapia, com ndices de cura acima de 80%, mesmo em pacientes com doena avanada. A cirurgia tem um papel relevante aps a quimioterapia quando existe normalizao das enzimas e permanece um tumor residual no mediastino. Essas leses residuais devem ser ressecadas para definir se existe tumor vivel ou teratoma maduro, este ltimo significando desdiferenciao tumoral induzida pela quimioterapia. Em ambas as circunstncias, o tumor residual precisa ser ressecado, seja pela possibilidade de crescimento dos teratomas causando compresso ou pela necessidade de continuar a quimioterapia quando existe tumor vivel presente na leso residual.5,8,12

Tumores da tireide
A conexo dos plos inferiores da glndula tireide com plos superiores do timo e a continuidade anatmica dos planos fasciais cervicais com os planos mediastinais explicam o aparecimento de leses no compartimento ntero-superior do mediastino,

328 Tumores do mediastino originrias do pescoo. A mais freqente dessas leses o bcio tireoidiano, chamado de mergulhante em virtude de sua descida do pescoo para o trax. Essa variedade de bcio intratorcico a mais encontrada (99%) e pressupe a existncia de um pedculo cervical, habitualmente dependente da artria tireoidiana inferior (Figura 20.9). A caracterstica evolutiva mais marcante desses bcios a compresso lateral da parede traqueal na transio crvico-torcica. Essa caracterstica responsvel pelo aspecto radiolgico caracterstico, com desvio do eixo traqueal da linha mdia e reduo da sua luz, achado altamente sugestivo dessa condio patolgica. Esses bcios podem causar o aparecimento de dispnia, estridor e disfagia, devido compresso extrnseca da via respiratria. Da mesma forma que o bcio cervical, os mergulhantes sofrem hemorragia em seu interior, sangramento esse que tardiamente evolui para a calcificao, que pode ser identificada na radiografia, o que sugestivo dessa doena. O bcio intratorcico ectpico representa 1 a 2% dos bcios intratorcicos. Apresenta como caracterstica o fato de ter uma vascularizao originria de vasos intratorcicos. Habitualmente, visto em pacientes j submetidos a uma tireoidectomia total, possibilitando, pela supresso, o desenvolvimento do bcio a partir de resqucios embriolgicos da tireide, o que ocorre em perodos variveis entre 10 e 20 anos aps a tireoidectomia. O aparecimento de uma massa cervical costuma ser um dos sinais iniciais. Tardiamente podemos encontrar dispnia, estridor e cornagem como resultado da compresso traqueal. A cintilografia da tireide capaz de demonstrar que o bcio est em posio intratorcica, embora a TC do trax seja bastante especfica em relao localizao das leses, identificando a continuidade da massa intratorcica com a glndula, no pescoo. A ultra-sonografia cervical capaz de identificar o bcio e definir a sua caracterstica de mergulhante. importante observar que a descida do bcio para o mediastino habitualmente se faz anteriormente em relao aos vasos da base do corao (bcios pr-vasculares). Cerca de 20% dos bcios so retrovas-

Figura 20.9 Bcio tireoideano subesternal.

Pneumologia 329 culares e sua identificao importante, pois uma estratgia cirrgica diferente pode ser necessria nesses casos. De maneira idntica aos bcios puramente cervicais, os mergulhantes somente sero tratados quando seu crescimento ocasionar algum sintoma. A indicao de cirurgia para remoo do bcio por meio de tireoidectomia, cuja via de acesso deve ser cervical, pois na maioria dos tumores possvel a retirada sem abrir o trax. Quando necessria, uma esternotomia mediana parcial suficiente para expor os vasos da base e facilitar a disseco do tumor. No ps-operatrio, alguns pacientes podem desenvolver um quadro de obstruo respiratria devido traqueomalacia no segmento da via area cronicamente comprimida, condio que pode necessitar de correo cirrgica, por resseco e anastomose traqueal ou moldagem com stent do segmento instvel.2,6,13,14

Cistos mediastinais
Os cistos mediastinais so anomalias congnitas, encontradas tanto em crianas como em adultos. A incidncia situa-se entre 6 e 15% das massas mediastinais primrias. Esses cistos so originrios do intestino anterior embriolgico e, na sua diferenciao, podem evoluir como cistos respiratrios ou digestivos, caracterizados pelo tipo de epitlio que reveste a sua cavidade, a saber, cistos entergenos ou broncognicos (Figura 20.10). Tambm fazem parte deste grupo os cistos pericrdicos, resultados de defeitos na diviso do celoma primitivo.

Figura 20.10 Cistos mediastinais.

330 Tumores do mediastino Nos adultos, geralmente, essas leses so assintomticas. Os sintomas, quando presentes, so secundrios compresso causada pela massa. Em crianas recmnascidas ou lactentes, devido ao tamanho mnimo do mediastino, os cistos podem comprimir a rvore traqueobrnquica e produzir desconforto respiratrio. Crianas maiores, com via respiratria mais rgida, podem apresentar disfagia por compresso esofagiana. A compresso brnquica com reteno de secreo e a pneumonia no lobo inferior so apresentaes tpicas. Em caso de infeco do cisto, um quadro de supurao pulmonar com nvel hidroareo na leso pode aparecer. Os cistos apresentam-se como formaes arredondadas ou ovais bem-definidas, e de tamanhos variados. A apresentao mais comum de uma massa homognea no mediastino mdio, s vezes junto ao hilo pulmonar ou na regio subcarinal, onde seu crescimento pode comprimir o brnquio intermedirio. Os cistos enterognicos, de duplicao, ou cistos de incluso originam-se da diviso dorsal do intestino primitivo que desenvolve o trato gastrintestinal. Freqentemente, acometem crianas com menos de um ano de idade e se manifestam com sintomas de compresso traqueal e/ ou esofagiana. Esto localizados em qualquer nvel do mediastino adjacente ao esfago, e comumente na intimidade da parede muscular do esfago, sem comunicao com a sua luz. Os cistos pericrdicos podem ser confundidos com um tumor diafragmtico ou uma hrnia do forame de Morgagni. A ultra-sonografia e a TC so teis, pois conseguem estabelecer a natureza lquida do contedo de tais massas, permitindo, assim, a confirmao diagnstica. Para os cistos broncognicos existem vrias opes de tratamento, desde toracotomia com a resseco do cisto, at mtodos menos invasivos, como aspirao do cisto, mediastinoscopia ou exciso videotoracoscpica. Os cistos pericrdicos, uma vez diagnosticados, no necessitam de tratamento especfico, exceto em caso de crescimento progressivo, quando podem ser esvaziados por meio de puno ou removidos com videotoracoscopia. Os cistos de duplicao devem ser removidos atravs de cirurgia, por um acesso lateral.2,15

Tumores vasculares do mediastino

Essas leses podem apresentar-se como verdadeiros tumores do mediastino e serem confundidos com tumoraes de origem maligna, com conseqncias desastrosas em caso de tentativa de bipsia. Sua incidncia < 10%. Portanto, fundamental um alto grau de suspeio e rotineiramente fazer o diagnstico diferencial. Nas leses de origem congnita, habitualmente no existem sintomas, e a leso um achado de uma radiografia de rotina. Quando a causa um aneurisma, dor torcica ou sintomas relativos hipertenso arterial esto presentes. Um simples exame do trax com esfago contrastado pode dar a chave diagnstica para o esclarecimento de uma leso congnita como o duplo arco artico, a artria subclvia aberrante ou

Pneumologia 331 o arco artico direita. A esofagografia revela uma compresso caracterstica da parede posterior do rgo que define o diagnstico. A ressonncia magntica capaz de esclarecer a maior parte dos casos, prescindindo de um exame contrastado. A teraputica das leses vasculares do mediastino ser especificamente dirigida a cada uma das condies diagnosticadas.

Lembretes

A maioria das doenas do mediastino benigna e assintomtica. A diviso do mediastino em compartimentos facilita o diagnstico diferencial. Mais de 60% das leses em crianas ocorrem no mediastino posterior. Das massas, 75% em adultos e 50% em crianas so benignas. Os tumores malignos mais comuns do mediastino ntero-superior so os timomas, os linfomas e os tumores de clulas germinativas. Os neurinomas representam o tumor mais freqente no mediastino posterior e so facilmente reconhecveis pelo clssico contorno em halteres.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

332 Tumores do mediastino

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 24 anos, com histria de 4 semanas de evoluo com dor torcica, retroesternal, tosse seca e dispnia. Exame fsico inexpressivo.

Figura 20.11 Raio X do trax.

Figura 20.12 TC do trax.

TC do abdome, da pelve e US do testculo: normais. Marcadores tumorais: -HCG e LDH normais. -fetoprotena: muito elevada (20.000 ng/mL).

Perguntas
1. 2. 3. 4. 5. Qual a localizao da leso? Descreva as imagens do raio X e do TC do trax. Quais as leses mais comumente encontradas nessa localizao? Qual sua hiptese diagnstica? Qual o melhor mtodo para o diagnstico?

Respostas
1. Mediastino anterior. 2. Raio X do trax: massa no mediastino anterior, direita. TC do trax: massa oval, cstica, bem-definida, localizada no mediastino anterior, sem invaso vascular e sem calcificao. 3. Timoma, linfomas e tumores de clulas germinativas. 4. Tumor do seio endodrmico (idade, sexo, localizao da leso, -fetoprotena elevada. 5. Bipsia da leso (tru-cut ou por mediastinoscopia).

Pneumologia 333

Referncias
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Captulo 21

Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

Carlos Alberto de Castro Pereira

Introduo
As doenas intersticiais pulmonares agregam um grupo variado de doenas que apresentam caractersticas clnicas, fisiolgicas, radiogrficas e patolgicas comuns. O termo doena pulmonar parenquimatosa difusa (DPPD) mais adequado, pois em muitas doenas, alm do comprometimento intersticial, h preenchimento alveolar, envolvimento das vias areas distais e do compartimento vascular pulmonar.

Classificao
As DPPDs podem ser classificadas de diversas maneiras. Em relao s causas, podem ser classificadas em:1

Causas conhecidas: exposies ambientais e ocupacionais, frmacos, tabagismo, colagenoses, doenas infecciosas, neoplasias. Causas desconhecidas, separadas em: Pneumonias intersticiais idiopticas, dentre as quais se situa a fibrose pulmonar idioptica (FPI). Doenas granulomatosas, como a sarcoidose.

336 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas Outras formas de doenas pulmonares difusas, em geral definidas por achados anatomopatolgicos especficos, tais como proteinose alveolar, histiocitose de clulas de Langerhans, linfangioliomiomatose, entre outras. Embora mais de 200 entidades tenham sido descritas como causadoras de DPPD, a Tabela 21.1 demonstra que aproximadamente 75% dos casos so causados por seis grupos de entidades. As pneumonias intersticiais idiopticas constituem um grupo heterogneo de doenas pulmonares de causa desconhecida, decorrentes de dano ao parnquima pulmonar, resultando em graus variveis de inflamao e fibrose. Trs entidades so atualmente abrigadas nessa classificao:1

A pneumonia intersticial usual (PIU), caracterizada por reas de fibrose intercaladas com reas de parnquima normal, focos de fibrose ativa (denominados focos fibroblsticos), faveolamento e distribuio da fibrose nas regies subpleurais.2 A PIU o substrato anatomopatolgico da FPI, mas pode eventualmente ter outras causas;3 A pneumonia intersticial inespecfica, caracterizada por inflamao e/ou fibrose de distribuio homognea. a pneumonia intersticial mais comum em portadores de colagenoses e tambm expresso freqente de leso pulmonar por drogas.4 A sobrevida de portadores de FPI situa-se entre 3 e 5 anos, enquanto que a sobrevida maior em pacientes com pneumonia intersticial inespecfica; A pneumonia intersticial aguda (sndrome de Hamman-Rich) caracteriza-se por achados anatomopatolgicos de dano alveolar difuso na bipsia pulmonar, em geral em fase proliferativa, sem causa aparente, como spsis, trauma, aspirao, infeco, colagenose ou uso de frmacos.2

Tabela 21.1 Causas de DPPD em 1.240 casos (UNIFESP e HSPE-SP)

Causa Associadas a colagenoses Sarcoidose Fibrose pulmonar idioptica Pneumonia de hipersensibilidade Bronquiolites (incluindo BOOP) Pneumoconioses n (%) 219 (18) 198 (16) 169 (14) 164 (13) 80 (7) 74 (6)

Pneumologia 337 Foram retiradas da classificao das pneumonias intersticiais idiopticas as seguintes entidades:

A pneumonia em organizao (ou bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao BOOP), por caracterizar-se por fibrose intraluminal em organizao nos espaos areos distais, embora haja algum grau de inflamao intersticial. Hoje a pneumonia em organizao situa-se no grupo de outras doenas difusas. A pneumonia em organizao pode no ter causa aparente (idioptica) ou ser decorrente do uso de frmacos ou de colagenoses, alm de diversas outras situaes menos freqentes.5 O prognstico excelente; As leses de padro descamativo (pneumonia intersticial descamativa e bronquiolite respiratria associada doena intersticial pulmonar), caracterizadas por acmulo de macrfagos nos alvolos e bronquolos respiratrios, foram excludas da classificao das pneumonias intersticiais idiopticas porque a maioria dessas leses decorre do tabagismo.6 So hoje classificadas no grupo de doenas pulmonares intersticiais de causa conhecida, associadas ao tabagismo, juntamente com a histiocitose de clulas de Langerhans. A bronquiolite respiratria um achado incidental muito comum em fumantes, consistindo no acmulo de macrfagos pigmentados dentro dos bronquolos respiratrios e alvolos adjacentes. Na bronquiolite respiratria associada doena intersticial pulmonar existe acmulo de macrfagos dentro e em torno dos bronquolos terminais, alm de espessamento dos septos alveolares em torno com um infiltrado inflamatrio crnico leve. A pneumonia descamativa caracteriza-se por um acmulo intra-alveolar de macrfagos proeminente, hiperplasia dos pneumcitos do tipo II e, de maneira mais varivel, de espessamento septal difuso alveolar. A pneumonia linfide uma doena linfoproliferativa, que pode ser classificada no grupo de outras, quando sem causa ou associao aparente, ou no grupo de causas ou associaes conhecidas quando ocorre associada colagenose, ao HIV, etc.1

Algumas doenas granulomatosas tm causas conhecidas, outras no. A sarcoidose considerada uma doena de causa desconhecida, embora se reconhea de maneira crescente que a doena decorre da inalao de diversos tipos de antgenos ambientais, tais como agentes infecciosos, orgnicos e inorgnicos.7 A sarcoidose caracterizase histologicamente por granulomas distribudos em linfticos (regies subpleurais, septos interlobulares e feixe broncovascular), ausncia de necrose, halo linfocitrio e eventual fibrose. A pesquisa de agentes etiolgicos, por meio de coloraes especiais, deve ser negativa. A pneumonia de hipersensibilidade (PH) decorre da inalao de antgenos ambientais.8,9 A PH pode ser aguda, subaguda ou crnica, esta caracterizando-se por fibrose pulmonar. A PH pode se expressar de diversas formas histolgicas. O quadro clssico, observado na metade dos casos, engloba um padro de bronquiolite oblite-

338 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas rante, pneumonia intersticial no parnquima circundante e granulomas malformados, refletido na deposio de antgenos orgnicos em vias areas distais e conseqente reao tecidual. Em outros casos, pode-se observar um padro de pneumonia intersticial inespecfica ou uma pneumonia intersticial ou fibrose de distribuio bronquiolocntrica.9 Em casos agudos graves pode-se observar dano alveolar difuso.

Quadro clnico
Idade: Em pacientes com idade abaixo de 50 anos, a sarcoidose e as colagenoses so as DPPDs mais comuns, enquanto que a FPI predomina em pacientes idosos. Sexo: As doenas ocupacionais e a paracoccidioidomicose so muito mais comuns em homens. A linfangioliomiomatose ocorre exclusivamente no sexo feminino. As colagenoses predominam em mulheres. Antecedentes familiares: Associaes familiares tm sido identificadas em algumas doenas comuns, como FPI e sarcoidose.10 A PH tambm pode acometer indivduos de uma mesma famlia devido exposio a um antgeno comum no ambiente domstico. Tabagismo: Vrias DPPD esto diretamente relacionadas ao tabagismo, como a bronquiolite respiratria/DIP, pneumonia descamativa e histiocitose pulmonar de clulas de Langerhans. O tabagismo tambm fator de risco para FPI. Por outro lado, a PH incomum em fumantes. Exposio ambiental e ocupacional: Diversas exposies ambientais e ocupacionais associam-se com DPPD, portanto a histria pormenorizada de todas as ocupaes e possveis exposies no ambiente domstico fundamental. As pneumoconioses (decorrentes da inalao de poeiras inorgnicas) mais comuns em nosso meio so a silicose e a asbestose. A silicose decorre mais freqentemente de exposio em indstrias cermicas, de abrasivos, da construo de estradas e tneis, do jateamento de areia, do corte e da moagem de pedras, de pedreiras, de fundies e de escavao de poos. A asbestose (fibrose pulmonar por exposio a fibras de asbesto) decorre mais comumente de trabalho na indstria de fibro-cimento (80%), da fabricao de telhas e caixas dgua, da frico (10%), como embreagem, lonas e pastilhas de freio e outras (10%), como minerao. Na maioria dos casos o diagnstico de pneumoconiose feito pela histria de exposio associada a achados radiolgicos ou tomogrficos compatveis, no havendo necessidade de bipsia pulmonar. No Brasil, a PH, em geral, decorre da exposio a pssaros ou mofo no ambiente domstico ou no trabalho e da exposio a isocianatos, como na indstria de tintas.8

Pneumologia 339 Drogas: Mais de 350 frmacos podem resultar em DPPD. Algumas drogas, principalmente os quimioterpicos, podem levar toxicidade pulmonar de semanas a anos aps a sua cessao, bem como podem ter a sua toxicidade aumentada quando h exposio a altas fraes de O2. Os frmacos que mais comumente resultam em DPPD so: amiodarona, nitrofurantona, bleomicina e MTX.11 Os quadros podem ser agudos ou crnicos. As apresentaes histolgicas e, por conseqncia, os achados tomogrficos so variveis e em geral inespecficos. Uma mesma droga pode causar padres histolgicos diversos.11

Formas de apresentao
Geralmente, o curso clnico das DPPDs crnico, sendo a dispnia e a tosse seca as principais queixas. A apresentao pode, entretanto, ser aguda (dias a semanas), subaguda (semanas a meses) ou recorrente, como no caso da pneumonia em organizao (ou BOOP) idioptica. Nas doenas agudas, de at trs semanas de evoluo, causas infecciosas so freqentemente consideradas, e o tratamento emprico para possvel pneumonia freqentemente prescrito. A broncofibroscopia com bipsia transbrnquica e o lavado broncoalveolar podem dar informaes relevantes tanto nas doenas infecciosas, como nas no-infecciosas.12 Caso a resposta no seja adequada e os dados obtidos pela broncoscopia inconclusivos, a indicao de bipsia pulmonar cirrgica deve ser rapidamente considerada para permitir o diagnstico e o tratamento de diversas entidades, tais como pneumonia intersticial aguda (sndrome de Hamman-Rich), pneumonia em organizao criptognica, infeces diversas, pneumonia eosinoflica aguda, PH, toxicidade pulmonar a drogas e vasculites. O diagnstico diferencial amplia-se quando se trata de hospedeiro imunocomprometido, incluindo maior freqncia de condies infecciosas. A investigao quanto aos fatores de risco e testes diagnsticos para infeco por HIV devem ser rotineiros em portadores de infiltrado pulmonar difuso. As DPPDs em hospedeiros comprometidos no so aqui consideradas. No exame fsico, dois achados merecem ateno especial: o baqueteamento digital e a ausculta pulmonar. O baqueteamento digital encontrado em 30 a 50% dos casos de fibrose pulmonar idioptica e pneumonia de hipersensibilidade crnica, onde denota pior prognstico. Os estertores finos, profusos e intensos (em velcro), audveis nas bases pulmonares, indicam em geral doenas fibrosantes, tais como PIU inespecfica com fibrose e pneumonia de hipersensibilidade crnica. So incomuns nas doenas pulmonares granulomatosas. Outro rudo adventcio de destaque so os grasnidos. So sons do tipo piado, semelhantes aos emitidos pelas gaivotas, audveis ao final da inspirao. Indicam bronquiolite e doena peribronquiolar, sendo um importante achado na PH.

340 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

Achados sistmicos
Os pacientes com DPPD podem apresentar queixas de comprometimento sistmico antes dos sintomas respiratrios. Porm, em algumas doenas do colgeno, o quadro pulmonar pode preceder em meses ou anos a manifestao da doena reumtica. A sarcoidose exibe achados sistmicos em 1/3 dos casos; os mais comuns so adenomegalias, leses de pele e leses oculares, especialmente a uvete, que pode preceder por anos o diagnstico da doena. Na presena de uvete granulomatosa, o pneumologista deve pesquisar cuidadosamente a possibilidade de sarcoidose e tuberculose. Eritema nodoso associado adenomegalia mediastinal e hilar bilateral, com PPD negativo, virtualmente diagnstico de sarcoidose. A mediastinoscopia desnecessria para confirmao diagnstica.13 Lpus prnio, uma leso tpica de face, indica sarcoidose crnica. Em todo paciente com DPPD de causa inaparente, achados de colagenoses devem ser buscados, especialmente em mulheres com menos de 50 anos de idade. Esses englobam: rigidez articular matinal prolongada, edema articular, fenmeno de Raynaud, fotossensibilidade, rash facial, olhos secos, boca seca, lceras orais/genitais, edema mos/braos, engrossamento da pele, ulceraes nos dedos, disfagia/pirose, dificuldade para levantar da cadeira, subir escadas ou pentear os cabelos. As colagenoses podem resultar em manifestaes respiratrias diversas, em decorrncia do envolvimento do parnquima pulmonar, da pleura, das vias areas, da vasculatura ou musculatura respiratria. As doenas intersticiais relacionadas s doenas do tecido conjuntivo podem manifestar diversos padres histopatolgicos, semelhantes aos observados nas pneumonias intersticiais idiopticas, incluindo pneumonia intersticial inespecfica (o padro mais comum), pneumonia em organizao, PIU, pneumonia intersticial linfide e dano alveolar difuso.14 Sintomas de refluxo gastresofagiano sugerem esclerodermia, doena mista do tecido conjuntivo ou leso pulmonar decorrente de aspirao, como pneumonia em organizao (geralmente combinada com a presena de clulas gigantes multinucleadas, bronquiolite, broncopneumonia e/ou granulomas supurativos e restos alimentares)15 ou fibrose pulmonar de distribuio broncocntrica.

Diagnstico por imagem

Radiografia de trax
o primeiro exame de imagem para investigao das DPPDs. A radiografia de trax, entretanto, tem limitaes, podendo ser normal em 10 a 15% dos pacientes sintomticos. Nas doenas fibrosantes, nas fases mais avanadas, alm do infiltrado reticular difuso e do faveolamento, pode-se observar a diminuio dos volumes pulmonares associados distoro parenquimatosa. A presena de infiltrado re-

Pneumologia 341 ticular difuso, com preservao de volumes pulmonares ou mesmo sinais de hiperinsuflao, deve levar suspeita de doena cstica ou de doena que resulta em obstruo ao fluxo areo ou enfisema associado.

Tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR)

A TCAR trouxe enorme compreenso ao campo das DPPDs. A TCAR pode ser considerada a macroscopia pulmonar, e a correlao dos achados de imagem com os dados clnicos sugere o diagnstico final com segurana em muitos casos.16 Em casos mais complexos, a correlao entre os achados da TCAR e aqueles obtidos por bipsia essencial para um diagnstico final apropriado. A TCAR auxilia na deteco das DPPDs, bem como na sua caracterizao, como guia para a seleo do tipo e local da bipsia, e eventualmente pode acrescentar informaes quanto atividade da doena e seu prognstico. Ela tem sensibilidade e especificidade em torno de 95% na deteco da DPPD. O reconhecimento dos principais padres tomogrficos e seu padro de distribuio (central ou perifrico; unilateral ou bilateral; tero superior, mdio ou inferior) ajuda a estreitar os diagnsticos diferenciais das DPPDs. De modo geral, as doenas granulomatosas, como a sarcoidose e a silicose, predominam em lobos superiores. As doenas fibrosantes, como a FPI, a asbestose e as DPIs, associadas a colagenoses, predominam em lobos inferiores. Algumas DPPDs envolvem mais as regies medulares dos pulmes (paracoccidioidomicose, hemorragias alveolares, edema pulmonar), enquanto outras afetam a periferia dos pulmes (FPI, pneumonia eosinoflica crnica, BOOP, entre outras). Achados associados devem ser observados: derrame pleural observado em colagenoses, leses por drogas ou, mais comumente, carcinomatose linftica. As placas pleurais podem ser vistas acompanhando a asbestose, sendo conclusivas para o diagnstico. Diversos padres podem ser observados nas doenas parenquimatosas difusas:17

Opacidades nodulares: ndulos difusos arredondados mltiplos, de at 1 cm, com bordos lisos ou irregulares, escavados ou no, podem refletir doena de preenchimento alveolar ou doena intersticial. De acordo com a sua distribuio, os ndulos podem ser classificados em perilinfticos, centrolobulares e difusos. Os ndulos perilinfticos so mais freqentemente observados na sarcoidose, na carcinomatose linftica e na silicose. So ndulos que tm localizao subpleural e so distribudos ao longo dos septos interlobulares, fissuras interlobares e ao longo dos feixes broncovasculares. Tipicamente eles se distribuem de forma irregular. Os ndulos centrolobulares so mais freqentemente encontrados na PH, na bronquiolite respiratria, na histiocitose de clulas de Langerhans e no carcinoma bronquioloalveolar. A distribuio desses ndulos difusa ou irregular. Os ndulos difusos tm uma distribuio uniforme e difusa; esses ndulos indicam

342 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas disseminao hematognica e so tipicamente encontrados na tuberculose miliar, nas doenas miliares fngicas, nas metstases hematognicas e eventualmente na sarcoidose. Padro de rvore em brotamento: o padro tomogrfico de opacidades centrolobulares e nodulares com ramificaes tem sido denominado de padro de rvore em brotamento. Muitas doenas podem resultar nesse padro, sendo as mais comuns os processos infecciosos com disseminao endobrnquica, como na tuberculose, bronquiectasias de diversas causas e aspirao crnica. Os achados tomogrficos comuns refletem dilatao bronquiolar e arrolhamento dos bronquolos com muco, pus ou outro material. Opacidades lineares e reticulares: as opacidades lineares e reticulares, com aspectos semelhantes a uma rede, resultam do espessamento do interstcio pulmonar por fibrose, edema, infiltrao de clulas ou outros materiais. O padro reticular pode refletir espessamento dos septos interlobulares (padro septal), faveolamento e espessamento dos septos intralobulares (irregular fino). O espessamento septal interlobular pode ser liso, nodular ou irregular. O espessamento septal liso caracterstico do edema pulmonar, mas tambm pode ser encontrado na carcinomatose linftica. As causas menos comuns incluem hemorragia pulmonar, amiloidose e proteinose alveolar. O espessamento septal nodular tpico da carcinomatose linftica e menos comumente visto na sarcoidose e nas pneumoconioses. O espessamento septal irregular, demonstrando distoro lobular caracterstica, reflete fibrose intersticial e comumente observado na PIU, pneumonia inespecfica com fibrose, PH crnica e asbestose. Leses csticas: um cisto definido como uma leso de parede fina bem definida e circunscrita, contendo ar ou fluido, com a parede epitelial ou fibrosa. A presena de uma parede bem-definida diferencia os cistos do enfisema centrolobular. O padro cstico pode ser encontrado na histiocitose de clulas de Langerhans, linfangioliomiomatose e faveolamento. O faveolamento consiste de espaos areos csticos, com paredes espessas e claramente definidas, revestidos por epitlio bronquiolar e localizados predominantemente nas reas basais e subpleurais. um achado radiolgico de destruio alveolar e de perda da arquitetura acinar, indicando pulmo em fase final. O faveolamento, um achado tpico da FPI, essencial para o diagnstico tomogrfico da doena, porm 1/3 dos casos de FPI no exibem faveolamento na TCAR. O diagnstico deve ser feito por bipsia cirrgica nesses casos. Opacidades em vidro fosco: este padro definido por opacidades tnues do pulmo com preservao das silhuetas brnquicas e vasculares. um achado comum mas inespecfico, indicando anormalidades parenquimatosas que escapam resoluo espacial da TCAR. Pode dever-se a preenchimento parcial dos espaos areos, espessamento intersticial, colapso parcial dos alvolos, expirao normal e volume sangneo capilar aumentado. No contexto clnico radiolgico respectivo, pode sugerir um diagnstico especfico ou mais comumente representa

Pneumologia 343 reas de inflamao ativa pela bipsia, porm o padro em vidro fosco tambm pode ser causado por fibrose microscpica. As doenas pulmonares infiltrativas crnicas, tipicamente associadas com opacidades em vidro fosco, incluem a bronquiolite respiratria associada com doena pulmonar intersticial, pneumonia intersticial descamativa, PH e proteinose alveolar pulmonar. Consolidao: uma consolidao caracterizada por uma substituio do ar alveolar por lquido, clulas, tecido ou outras substncias que obscurecem as estruturas vasculares subjacentes. freqentemente associada com broncogramas areos. A consolidao comumente encontrada na pneumonia em organizao (BOOP), pneumonia eosinoflica crnica, pneumonia lipidica, carcinoma bronquioloalveolar e linfoma. Atenuao em mosaico: em indivduos normais, a atenuao pulmonar aumenta durante a expirao. Na presena de obstruo das vias areas e aprisionamento de ar, o pulmo permanece hipertransparente na expirao. Os vasos pulmonares dentro das reas hipertransparentes so menores em comparao s reas mais opacas do pulmo. O padro em mosaico pode ter distribuio lobular, segmentar, lobar, ou pode mesmo envolver um pulmo inteiro. Esse padro pode ser encontrado em doenas vasculares que resultam em perfuso diminuda nas reas afetadas. A presena de atenuao heterognea nos cortes em inspirao denominada de padro em mosaico, o qual pode resultar de: processo infiltrativo; obstruo das vias areas e vasoconstrio reflexa; perfuso em mosaico resultante de obstruo vascular (p. ex., doena pulmonar tromboembolica crnica); ou uma combinao de todos estes. Em pacientes com opacidades em vidro fosco resultante de processo infiltrativo, os vasos pulmonares tm calibre semelhante nas regies opacas e nas regies normais.

Diversas DPPDs tm aspecto tomogrfico altamente sugestivo, permitindo imediata suspeita diagnstica.16 Na FPI (Figura 21.1) existem opacidades lineares irregulares (padro reticular) de distribuio em crescente na regio subpleural e predominando nas bases, alm de faveolamento e bronquiectasias de trao.

Figura 21.1 TCAR tpica de FPI, com extensas reas de faveolamento subpleural.

344 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas Na pneumonia de hipersensibilidade aguda ou subaguda, ndulos centrolobulares mal-definidos so caractersticos, podendo associarem-se a reas de vidro fosco e a reas com aprisionamento de ar, refletindo a bronquiolite (Figura 21.2). Na sarcoidose, alm de adenomegalias hilares e mediastinais, pode haver distribuio dos ndulos ao longo de feixe broncovascular e nas regies subpleurais (Figura 21.3). A doena classificada na radiografia de trax em quatro estgios: (1) adenomegalia hilar e mediastinal; (2) adenomegalia e infiltrado parenquimatoso; (3) infiltrado parenquimatoso sem achados de fibrose e (4) fibrose parenquimatosa (Figura 21.4). Na silicose em fase inicial, ndulos predominam nos campos superiores e nas regies posteriores. Em fases mais avanadas ocorrem grandes massas conglomeradas e adenomegalias calcificadas (Figura 21.5). Na histiocitose de clulas de Langerhans so observados ndulos nas fases iniciais, cistos e ndulos combinados em fase intermedirias e formas puramente csticas em estgios avanados. Os cistos tm aspectos bizarros, predominam nos campos superiores e mdios e poupam as bases (Figura 21.6).

Figura 21.2 Pneumonia de hipersensibilidade: reas de vidro fosco, aprisionamento de ar e ndulos centrolobulares maldefinidos (padro em terrine).

Figura 21.3 TCAR tpica de sarcoidose: ndulos subpleurais (ver cissuras), espessamento do feixe broncovascular e de septos interlobulares.

Pneumologia 345

Figura 21.4 Estgios radiolgicos da sarcoidose.

Figura 21.5 Silicose com ndulos pulmonares (A). Silicose: leses conglomeradas (B).

346 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas Na linfangioliomiomatose existem cistos difusos (pouco ou muito numerosos). A presena associada de quilotrax ou angiomiolipomas renais associados suficiente para o diagnstico (Figura 21.7). Na pneumonia em organizao idioptica (BOOP) so observadas reas de consolidao e vidro fosco de distribuio peribroncovascular e subpleural que podem ser migratrias. reas de opacidades com sinal do atol so altamente sugestivas no contexto clnico apropriado (Figura 21.8).

Figura 21.6 Histiocitose de clulas de Langerhans: cistos de forma bizarra e ndulos.

Figura 21.7 Linfangioliomiomatose: cistos pulmonares.

Figura 21.8 BOOP com diversas reas com padro do halo invertido ou sinal do atol: opacidades em vidro fosco com anel de consolidao.

Pneumologia 347

Exames laboratorias
Os exames laboratoriais geralmente trazem poucas informaes na investigao das DPPDs. Exames complementares de rotina incluem hemograma, eletrlitos sricos, uria e creatinina, urina I, testes de funo heptica, clcio srico e, em casos selecionados, a deteco de auto-anticorpos, entre outros. A eosinofilia pode estar presente na pneumonia eosinoflica, na sarcoidose, na toxicidade a drogas e nas vasculites. A hipercalcemia pode ser encontrada na sarcoidose e na linfangite carcinomatosa, nesta ltima como sndrome paraneoplsica. A enzima conversora de angiotensina no especfica para sarcoidose e no deve ser usada isoladamente para decises teraputicas. A pesquisa de auto-anticorpos deve ser realizada na suspeita de associao com doena do colgeno. Entretanto, ttulos baixos de FAN e FR so inespecficos. Na suspeita de vasculite, a dosagem de ANCA deve ser solicitada. Pesquisa de precipitinas para antgenos de mofos e pssaros no disponvel no Brasil. ECG, ecocardiograma com estimativa da presso da artria pulmonar e dosagem srica do BNP so interessantes em diversas condies; hipertenso pulmonar pode significar comprometimento da circulao pulmonar ou doena avanada, de pior prognstico.18,19

Testes de funo pulmonar

A reduo dos volumes pulmonares resulta classicamente em padro restritivo nas DPPDs. A difuso, medida por meio do CO (DCO), um teste sensvel, podendo sugerir DPPD, mesmo na ausncia de achados radiolgicos, como ocorre nas colagenoses. Nas doenas intersticiais de modo geral, mas especialmente nas fibrosantes, h hipoxemia que se agrava com o esforo, o que pode ser facilmente mensurado por oximetria digital em repouso e aps exerccio de degrau em consultrio, feito por trs minutos. A avaliao da funo pulmonar importante para diagnstico precoce, para predio do prognstico, para acompanhamento da doena e para verificao da resposta ao tratamento.20 Em pacientes com dispnia e exames de imagem normais, a presena dos achados funcionais clssicos pode resultar em indicao de bipsia pulmonar. Na FPI e na PH crnica, saturao de esforo abaixo de 90% e difuso do CO menor que 40% indicam pior prognstico.9,21 Na FPI, variaes significativas ( 10%) na capacidade vital forada, aps seis meses de tratamento, se correlacionam com a sobrevida.22 As DPPDs geralmente apresentam padro restritivo, porm a associao com enfisema pode manter os volumes pulmonares normais. Quando o padro for obstrutivo, suspeitar de doenas que comprometem a regio peribronquiolar, como paracoccidioidomicose, sarcoidose e carcinomatose linftica, ou que se associam ao

348 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas padro cstico, como a LAM, ou com asma (pneumonia eosinoflica crnica, sndrome de Churg-Strauss). O tabagismo um fator que freqentemente confunde, podendo resultar em doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) associada.

Lavado broncoalveolar
O lavado broncoalveolar (LBA) deve ser realizado com tcnica padronizada. No LBA normal predominam macrfagos. O LBA pode ser til na elaborao dos diagnsticos diferenciais em associao a dados clnicos e de imagem, e eventualmente pode ser definitivo.23 O lavado hemorrgico em sucessivas alquotas indica hemorragia alveolar difusa; lquido turvo com material flocoso que se deposita por gravidade, combinado com identificao de restos amorfos PAS-positivo, altamente sugestivo de proteinose alveolar. Na contagem diferencial de clulas, o encontro de eosinfilos maiores ou iguais a 25% virtualmente diagnstico de pneumonia eosinoflica; contagem de neutrfilos acima de 50% sugere fortemente dano alveolar difuso ou infeco supurativa; contagem de linfcitos maior ou igual a 25% sugere doena granulomatosa (sarcoidose, PH, beriliose), reao droga, pneumonia intersticial no-especfica celular ou infeco viral. As elevadas contagens de linfcitos, acima de 50%, so mais comumente vistas na PH. A presena de clulas neoplsicas no LBA pode ser conclusiva para o diagnstico de carcinoma bronquioloalveolar e carcinomatose linftica, condies que podem resultar em DPPD. Diversos agentes infecciosos podem ser identificados no LBA, como fungos e BAAR.

Bipsia pulmonar
Em torno de 40% dos casos de DPD exigem bipsia para confirmao diagnstica, transbrnquica ou cirrgica. O tecido pulmonar pode ser obtido por meio de broncofibroscopia com bipsia transbrnquica, minitoracotomia ou por cirurgia videoassistida.

Bipsia pulmonar transbrnquica

A bipsia transbrnquica (BTB) tem maior rendimento nas doenas com envolvimento do feixe broncovascular, como a sarcoidose e a carcinomatose linftica, nas doenas infecciosas, na PH aguda e subaguda, na BOOP (diagnstico aceito com quadro clnico e tomogrfico tpicos), na silicose e na proteinose alveolar.24 Os achados podem ser conclusivos (p. ex., encontro de abundantes partculas de slica) ou permitem o diagnstico de correlao como granulomas bem formados, associados a dados de imagem caractersticos na sarcoidose, ou malformados, com exposio relevante na PH. O achado de fibrose na BTB , em geral, destitudo de significado diagnstico. Um estudo sugeriu que o diagnstico de PIU poderia ser feito pela

Pneumologia 349 bipsia transbrnquica em um tero dos casos, mas a especificidade dos achados no foi avaliada.25

Bipsia pulmonar cirrgica

A morbidade e o rendimento da bipsia obtida por toracotomia aberta ou videoassistida so semelhantes.26 A vantagem da cirurgia videoassistida a melhor visualizao do parnquima pulmonar e a possibilidade de retirada de amostras de locais distintos e distantes. Em pacientes com DPPD de evoluo aguda, em ventilao mecnica, com insuficincia respiratria grave, que no toleram o colapso pulmonar necessrio para a cirurgia videoassistida, a melhor opo a toracotomia. A bipsia pulmonar cirrgica mais comumente indicada nas DPPDs fibrosantes, na suspeita de vasculites e bronquiolites. recomendada a retirada de amostras de, no mnimo, dois locais diferentes, uma de local normal a pouco comprometido e a segunda amostra de local com alteraes moderadas. As reas com doena muito avanada TCAR devem ser evitadas, pois geralmente mostram alteraes fibrticas inespecficas, no sendo possvel definir um padro histopatolgico. A bipsia deve ser profunda, estendendo-se 3 a 5 cm abaixo da pleura, na maior dimenso.27 A bipsia pulmonar no deve ser indicada se a TCAR de trax mostra sinais de pulmo terminal, apenas com faveolamento e bronquiectasias de trao. A bipsia pulmonar nessa fase trar poucas informaes e provavelmente o paciente no ter benefcio com o tratamento. A bipsia tambm no est indicada na presena de disfuno respiratria acentuada (PaO2 < 50 a 55 mmHg ou uso crnico de O2, difuso de CO menor que 40% do previsto, CVF menor que 50% do previsto), nos pacientes com hipertenso pulmonar associada, com risco cardiovascular elevado e naqueles com suspeita de exacerbao aguda da fibrose pulmonar idioptica.27-29 Em pacientes com doena aguda, em ventilao mecnica, a bipsia pode ser indicada em casos selecionados.

Diagnstico
O diagnstico da DPPD baseia-se em histria clnica detalhada, dados de exame fsico, exames de imagem, avaliao funcional e exames laboratoriais. A bipsia pulmonar no necessria em todos os casos para definio diagnstica, mas, quando indicada, fundamental que seja analisada por um patologista especializado em pulmo e correlacionada com dados clnicos, de imagem e laboratoriais para se chegar ao diagnstico definitivo.30 Em muitos casos, o diagnstico feito por correlao dos diversos achados. Os critrios diagnsticos para as trs doenas intersticiais mais comuns so discutidos a seguir. O diagnstico de PH feito por associao de diversos achados:9 (1)

350 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas exposio identificada por histria, especialmente se o afastamento resulta em melhora clnica, e o contato em piora ou surgimento de sintomas. Em nosso meio, pssaros e mofo visvel so os maiores fatores de exposio; (2) achados clnicos, radiolgicos e funcionais compatveis. A TCAR de grande utilidade se revelar dois ou trs dos seguintes: opacidades em vidro despolido, ndulos centrolobulares ou perfuso em mosaico; a fibrose pode ser predominante; (3) LBA: linfocitose acentuada; (4) histopatologia compatvel ou conclusiva: granulomas malformados, no-caseosos, pneumonia intersticial com predomnio peribronquiolar, bronquiolite; achados de fibrose. A bipsia com achados caractersticos pode ser conclusiva isoladamente O diagnstico de FPI pode ser feito clinicamente, preenchidas todas as seguintes condies:3 idade acima de 50 anos; durao da doena de trs meses ou mais; excluso de causa possvel ou conhecida para doena intersticial, tal como drogas, exposies ambientais/ocupacionais e colagenoses; estertores inspiratrios bibasilares; distrbio funcional restritivo e/ou de troca gasosa em repouso ou exerccio e/ ou DCO reduzida; tomografia de alta resoluo mostrando infiltrado reticular bibasilar obrigatoriamente associado a faveolamento e ausncia de achados sugestivos de outras doenas (fibrose central, ndulos centrolobulares, vidro fosco fora das reas de fibrose, placas pleurais, etc.).31 A sarcoidose uma doena multissistmica, de etiologia desconhecida, que afeta adultos de todas as idades envolvendo com freqncia os pulmes, os gnglios hilares e mediastinais, a pele e os gnglios perifricos. Nos rgos acometidos, as leses se caracterizam por granulomas sem necrose evidente, com pesquisa negativa para agentes infecciosos e outras etiologias. Outras doenas granulomatosas devem ser excludas, por achados clnicos e complementares. Um esquema de abordagem geral das DPPDs mostrado na Figura 21.9.

Tratamento
Fibrose pulmonar idioptica e pneumonia intersticial no-especfica
Pacientes com dispnia ausente ou muito leve, com funo pulmonar preservada (CVF normal, difuso do CO maior que 60% e sem queda da saturao do O2 abaixo de 90% em esforo), podem ser apenas observados. No outro extremo, pacientes com CVF menor que 60 a 70%, DCO abaixo de 40% e com saturao de O2 abaixo de 90% em repouso devem ser encaminhados para transplante pulmonar se a idade for menor que 65 anos. Nesses casos, a chance de alguma resposta ao tratamento clnico remota, e a sobrevida estimada menor que 2 anos. As opes para tratamento usual incluem corticosterides, agentes imunossupressores/citotxicos, antioxidantes (acetilcisteina), agentes antifibrticos e outros

Pneumologia 351

Figura 21.9 Esquema de abordagem geral das DPPDs.

imunomoduladores. Provavelmente a resposta melhor quando a doena mais inicial, antes que uma extensa fibrose irreversvel se estabelea. Melhora ou estabilidade funcional aps 3 a 6 meses do tratamento indica maior sobrevida. Os corticosterides so tradicionalmente usados no tratamento da FPI, embora nenhum estudo tenha comprovado sua eficcia. Em um estudo no-controlado demonstramos que a sobrevida observada com o uso combinado de corticosterides associados a um imunossupressor significativamente maior (mediana de 45 meses) em comparao obtida com o uso isolado de corticide (mediana de 25 meses, p = 0,01).32 Os corticosterides tm, entretanto, um efeito bem-definido na reduo da tosse, que pode ser incapacitante em portadores de FPI. Embora o embasamento em estudos controlados seja tnue, o tratamento sugerido pelo consenso da ATS/ERS consiste em:3

Corticosteride (prednisona ou equivalente) na dose de 0,5 mg/kg/dia (peso ideal = 23 altura [m]2) por via oral por quatro semanas, seguido de 0,25 mg/kg/dia por oito semanas e reduo para 0,125 mg/kg ou 0,25 mg/kg em dias alternados. Azatioprina, 2 a 3 mg/kg de peso ideal, at a dose mxima de 150 mg/dia, via oral. A dose deve ser iniciada em 25 a 50 mg/dia e aumentada, por aumentos de

352 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas 25 mg cada, 7 a 14 dias at que a dose mxima seja atingida (aumento gradual precedido de hemograma e medidas de TGO/TGP so necessrios pelo rpido acmulo e pela toxicidade em alguns pacientes). Ciclofosfamida, 2 mg/kg de peso ideal por dia at a dose mxima de 150 mg/dia, por via oral. A dose deve ser iniciada em 25 a 50 mg/dia e aumentada gradualmente a cada 7 a 14 dias at que a dose mxima seja atingida (os aumentos devem ser precedidos de hemograma).

A baixa eficcia dos corticosterides na FPI reduziu o entusiasmo por formas agressivas de tratamento, como pulsoterapia com metilprednisolona ou altas doses de prednisona por via oral. Pacientes em uso de esterides devem ser avaliados para efeitos colaterais e complicaes do uso crnico, alm de preveno de osteoporose com suplementao de vitamina D, clcio e bifosfonatos. Em pacientes com teste tuberculnico positivo, a isoniazida deve ser prescrita. A azatioprina pode induzir leso hepatocelular, leucopenia, trombocitopenia, irritao gastrintestinal (nuseas e vmitos), hipotenso arterial e alopcia. A ciclofosfamida pode causar cistite hemorrgica, cnceres, leucopenia, trombocitopenia, irritao gastrintestinal (nuseas e vmitos), ageusia e alopecia. Ambas podem levar leso auditiva. A azatioprina menos txica que a ciclofosfamida e tem menor potencial oncognico. Pacientes tratados com azatioprina devem ser monitorados para efeitos hepatotxicos, disfuno renal e supresso de medula ssea. Pacientes tratados com ciclofosfamida devem realizar hemogramas mensalmente e exames de urina a cada trs meses. Quando da prescrio de ciclofosfamida, devese estimular a ingesto de grande quantidade de lquidos para preveno de cistite hemorrgica. Na presena de leucopenia (menor que 4.000/mm3), linfopenia (menor que 750/ mm3), hematria (no caso da ciclofosfamida) ou transaminases acima de trs vezes o limite superior do normal (com o uso de azatioprina), o tratamento deve ser suspenso e retomado com menores doses aps reverso das anormalidades hematolgicas. A resposta ao tratamento poder demorar de 3 a 6 meses, mas poder ser sugerida antes por reduo da tosse e/ou dispnia. Na presena de estabilidade ou melhora funcional, o tratamento dever ser estendido por pelo menos 18 meses. Na presena de piora, o tratamento dever ser retirado e o transplante considerado. A dose cumulativa de ciclofosfamida no deve exceder 50 a 70 gramas.33 As variaes funcionais devem ser verificadas a cada trs meses. So consideradas significativas, para mais ou para menos, mudanas de CV(F) de 10% ou mais e DCO de 3 mL/min/mmHg ou mais e variaes na SpO2 em teste de escada ou de caminhada de seis minutos de mais ou menos 4%. A estabilidade ou a melhora funcional indicam prognstico mais favorvel, porm estabilidade funcional no necessariamente reflete estabilidade da doena. No h um marcador de atividade sensvel e especfico. A TCAR deve ser repetida anualmente ou na presena de fase acelerada. Muitas vezes as alteraes funcionais

Pneumologia 353 so desacompanhadas de alteraes tomogrficas. Os avanos recentes em imunossupressores em doenas intersticiais foram recentemente revistos.34 Em pacientes portadores de esclerodermia, nos quais predomina a pneumonia intersticial no-especfica, um grande estudo mostrou a eficcia da ciclofosfamida, tendo havido melhora funcional, reduo da dispnia e melhora na qualidade de vida aps um ano de tratamento.35,36 Esses efeitos, porm, foram perdidos aps dois anos, sugerindo que o tempo de tratamento deve ser estendido alm de um ano.37 Em outro estudo, envolvendo 12 pacientes portadores de pneumonia intersticial no-especfica idioptica com fibrose, o uso de pulsoterapia IV de ciclofosfamida resultou em melhora funcional em oito pacientes.38 Um desbalano entre oxidantes e antioxidantes foi proposto como um componente importante da patogenia da FPI. A glutationa, a maior antioxidante no tecido pulmonar humano, reduzida na FPI, enquanto a liberao de radicais de oxignio aumentada. Os oxidantes promovem fibrognese. A eficcia da NAC na FPI foi avaliada em um estudo multicntrico, placebocontrolado, no qual 155 pacientes com FPI foram randomizados para receber NAC, 600 mg 3/dia, ou placebo por 12 meses.39 Os pacientes tratados com NAC exibiram um declnio mais lento da CV (9%) e DCO (24%). Deve-se observar que o estudo comparou a adio da NAC ao esquema considerado padro (prednisona + azatioprina) com o mesmo esquema sem NAC, de modo que o efeito isolado da NAC desconhecido. Diversos agentes que interferem com a sntese do colgeno foram testados em ensaios clnicos: pirfenidona, penicilamina, interferon--1b e colchicina. Apenas a colchicina e a penicilamina so disponveis no Brasil. Diversos estudos pequenos demonstraram a ineficcia dessas drogas no tratamento da FPI. O interferon--1b uma glicoproteina que inibe a proliferao dos fibroblastos pulmonares in vitro e inibe a transcrio medida pelo TGF- de molculas prfibrticas. Depois de um estudo inicial pequeno, que mostrou resultados alentadores, Raghu conduziu um grande estudo duplo-cego, placebo-controlado e randomizado, para avaliar o efeito do interferon- na FPI em 330 pacientes.40 Nenhuma melhora foi observada na sobrevida livre de progresso (desfecho primrio) ou nas medidas secundrias de funo pulmonar, troca gasosa ou sintomas. Uma tendncia para maior sobrevida foi observada no grupo tratado com melhor funo pulmonar, o que levou a um grande estudo (INSPIRE), interrompido em maro de 2007, por ter mostrado mortalidade semelhante entre os grupos tratado e placebo, levando ao abandono dessa opo teraputica. A pirfenidona uma molcula pequena, que possui atividades antiinflamatria e antifibrtica. Em um estudo controlado, houve aumento significativamente maior na CV aps nove meses de tratamento e reduo do nmero de surtos de agudizao nos pacientes tratados com pirfenidona.41 Um grande estudo recente, tendo como desfecho primrio a progresso da doena, foi concludo, sendo os resultados aguardados para 2008.

354 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas Diversos agentes farmacolgicos esto em estudo. O etanercept e o bosentan se revelaram ineficazes em dois estudos.42,43 No estudo da bosentana, foram excludos pacientes portadores de hipertenso pulmonar, sendo a medicao testada por sua possvel ao antifibrtica.43 No houve diferena significativa, aps 12 meses de tratamento, na distncia caminhada em seis minutos, funo pulmonar e dispnia. Na FPI, a agresso parede alveolar resulta em exsudao intra-alveolar com fibrina, servindo a fibrina de arcabouo para a invaso de miofibroblastos e deposio de colgeno. A warfarina foi testada em um estudo controlado, tendo resultado em maior sobrevida e menor nmero de agudizaes da doena; porm, devido retirada de diversos pacientes do protocolo, esses resultados no podem ser considerados definitivos.44 Pacientes portadores de FPI tem refluxo gastresofgico com muita freqncia, porm seu papel etiolgico incerto.45 De qualquer modo, tratamento visando cura de RGE freqentemente prescrito, porm o refluxo pode persistir.

Tratamento no-farmacolgico
Em um estudo, pacientes com FPI evoluram melhor quando tratados por uma clnica de doenas pulmonares intersticiais.46 Nesse contexto, ateno ao desempenho fsico, estado nutricional, suplementao de O2 quando necessrio, tratamento de co-morbidades, preveno de morbidade pelo tratamento, reconhecimento e tratamento agressivo de exacerbaes da doena e infeces, alm de envio precoce para programa de transplante, so importantes na reduo da morbidade e no manejo da FPI. O transplante reduz o risco de morte em 75%. O transplante pulmonar deve ser considerado para pacientes com idade abaixo de 65 anos com declnio funcional progressivo e piora da dispnia, apesar do tratamento, naqueles com hospitalizaes respiratrias ou nos pacientes que na avaliao inicial demonstrem doena avanada (CVF menor que 60 a 70%, DCO menor que 40% do previsto, queda da SpO2 abaixo de 90% com exerccio moderado e extensa fibrose na TCAR).47 So condies necessrias ausncia de disfunes de outros rgos e um perfil psicossocial adequado. A mediana de sobrevida varia de 3 a 5 anos.

Sarcoidose
Apenas 50% dos casos requerem tratamento. No outro extremo, diversos pacientes necessitam tratamento contnuo.48 So indicadores de pior prognstico na sarcoidose: idade acima de 40 anos, raa negra, durao da doena alm de dois anos, doena extratorcica (excluindo eritema nodoso e adenomegalias), presena de envolvimento pulmonar parenquimatoso, presena de sintomas respiratrios e obstruo ao fluxo areo.

Pneumologia 355 Indicam necessidade absoluta de tratamento sistmico pacientes com: comprometimento neurolgico ou cardaco, hipercalcemia, comprometimento ocular grave ou sem resoluo com tratamento tpico, bem como de outros rgos com risco de vida. Pacientes assintomticos e sem disfuno pulmonar nos estgios I e II podem ser observados sem tratamento por 6 a 12 meses. Pacientes sintomticos ou com envolvimento pulmonar progressivo, como demonstrado por seguimento funcional e radiolgico, e portadores de achados indicativos de fibrose pulmonar devem ser tratados. Pacientes com aparente fibrose pulmonar, mesmo avanada, no devem ser excludos de um ensaio teraputico (em muitos casos a melhora surpreendente). O acompanhamento dos pacientes deve ser feito de acordo com o estgio da doena: estgio I: inicialmente a cada seis meses, e depois anualmente, se estvel; estgios II, III e IV: inicialmente cada 3 a 6 meses; envolvimento extrapulmonar grave: monitorar indefinidamente; em casos nos quais se conseguiu a remisso da doena pulmonar com o tratamento, deve-se monitorar por trs anos aps a cessao da teraputica; seguimento posterior desnecessrio se a sarcoidose permaneceu estvel nesse intervalo. Os corticosterides permanecem o tratamento de escolha para a sarcoidose. Seus efeitos so amplos, incluindo a inibio da transcrio de vrias citoquinas prinflamatrias, incluindo IFN-, TGF-, TNF- e IL-2. H reduo dos linfcitos no lavado broncoalveolar. No existem vantagens para o uso de pulsoterapia de metilprednisolona ou doses elevadas de prednisona, exceto em casos de neurosarcoidose ou sarcoidose cardaca. Estudos controlados demonstraram as vantagens do uso de corticosterides em relao ao placebo em tratamentos de curto prazo em pacientes nos estgios II e III.49 O tratamento em geral feito com 30 a 40 mg de prednisona ou equivalente por 1 a 2 meses, sendo, aps, a dose reduzida para 0,25 mg/kg e mantida por no mnimo por um ano. Deflazacorte tem efeito semelhante prednisona, respeitadas as equivalncias de doses (1,5:1,0).50 Estudos controlados em diferentes condies clnicas demonstraram que o deflazacorte resulta em menor perda ssea e menor ganho de peso quando comparado a doses equivalentes de prednisona. Corticosterides inalados podem ser prescritos na presena de hiper-responsividade brnquica, obstruo ao fluxo areo ou tosse importante, principalmente nos estgios I e II.51 Podem ser associados ao corticide oral, mas tm escasso efeito na doena parenquimatosa. Em todos os pacientes com osteopenia, osteoporose ou em mulheres ps-menopausa ou homens com idade acima de 60 anos que iro receber corticosterides, alendronato ou similar est indicado. Clcio e vitamina D no devem ser prescritos. Hidroxicloroquina (400 mg/dia) e cloroquina (500 mg/dia) so teis para leses de pele, hipercalcemia e artralgias e podem poupar corticide nas formas pulmonares crnicas.52 Metotrexate (10 mg, 1 vez/semana) e mais recentemente a leflunomida 10 a 20 mg/dia podem ser usados para poupar corticosterides, ou se os efeitos colaterais desses so importantes, porm o efeito demora seis meses.53,54

356 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas Em formas crnicas de sarcoidose, o uso de azatioprina pode controlar a doena.55 Antagonistas do TNF- so usados ocasionalmente: talidomida para leses crnicas de pele; infliximabe em casos refratrios.56,57 Estudos grandes, com seleo apropriada de pacientes, e de longo prazo, so necessrios para definir os candidatos ao uso de infliximabe, bem como para estabelecer sua segurana no tratamento da sarcoidose.

Lembretes

Existem muitas causas para doenas pulmonares parenquimatosas difusas, tanto conhecidas quanto no-conhecidas. Doenas associadas a colagenoses, sarcoidose, fibrose pulmonar idioptica, pneumonia de hipersensibilidade, pneumonia em organizao (BOOP) e pneumoconioses correspondem a 75% dos casos. A histria clnica, o tempo de doena (doenas agudas ou crnicas) e os achados na tomografia de alta resoluo permitem suspeita diagnstica segura em muitos casos. Achados sistmicos devem ser sempre buscados. Os exames complementares so teis em situaes especficas. Os testes de funo pulmonar so essenciais para estimar a gravidade da doena e monitorar a evoluo e a resposta ao tratamento. Nos pacientes sem diagnstico definido aps a avaliao inicial, broncoscopia com lavado broncoalveolar, bipsia transbrnquica ou bipsia pulmonar cirrgica podem ser indicadas, dependendo da apresentao tomogrfica e da suspeita diagnstica. O tratamento da fibrose pulmonar idioptica ainda limitado. O diagnstico correto e o tratamento da sarcoidose podem evitar disfuno de rgo nobres e permitem a cura ou o controle da doena na maioria dos casos.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

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Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 40 anos, tabagista (30 maos/ano) procura o servio de ateno primria por apresentar dispnia progressiva a esforo h 6 meses (atualmente, dispnia para caminhar depressa ou carregar pesos leves em nvel plano) e tosse seca espordica. Nega o uso de medicamentos. Exposio ocupacional h 20 anos em lavoura de cana-de-acar e nega exposio ambiental. Ao exame fsico, baqueteamento digital e estertores finos bilaterais. O paciente foi encaminhado ao pneumologista. Exames complementares Hemograma: normal Saturao de O2 repouso: 95%; exerccio: 82% PFR: DVR moderado; CVF=52% TCAR (Fig. 21.10)

Perguntas
1. O que significa a alterao radiolgica padro em vidro fosco e quais as hipteses diagnsticas para ela? 2. Qual o prximo passo na investigao desse paciente? 3. Qual o diagnstico desse paciente? Quais so as consideraes que devem ser feitas quanto a essa condio? 4. Qual a orientao teraputica?

Figura 21.10 TCAR apresenta os cortes multiplanares reconstrudos que mostraram um padro em vidro fosco difuso, com distribuio preferencial peribrnquica.

358 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

Respostas
1. Opacidades em vidro fosco, ou em vidro difuso, referem-se diminuio da transparncia pulmonar, mas que no obscurece os vasos associados. Essas opacidades representam anormalidades abaixo da resoluo da TCAR. O diagnstico diferencial extenso, podendo caracterizar doenas intersticiais de preenchimento alveolar, perda da aerao de unidades pulmonares ou ainda hiperfluxo compensatrio por reduo da perfuso em outras reas pulmonares. Para diagnstico diferencial, necessrio separar as doenas que apresentam esse padro em agudas e crnicas. As causas crnicas so mostradas a seguir: Pneumonia de hipersensibilidade Doenas parenquimatosas difusas tabaco-relacionadas (BR-DPI/PID) Pneumonia intersticial (inespecfica, raramente a usual) Carcinoma bronquioloalveolar Pneumonia em organizao Pneumonia intersticial linfide Pneumonia eosinoflica (crnica) Pneumonia lipodica Proteinose alveolar Sarcoidose 2. Nas doenas que cursam com padro em vidro fosco, a abordagem diagnstica inicial deve envolver a utilizao de broncofibroscopia com lavado broncoalveolar, que pode ser conclusiva para diversas condies acima citadas. Nesse caso, o paciente j foi encaminhado para bipsia pulmonar cirrgica, a qual revela os achados da Figura 21.11.

Figura 21.11 Bipsia pulmonar a cu aberto: descamao intralveolar com predomnio peribroncovascular. Fibrose septal focal com inflamao mnima. Os achados histolgicos correspondem ao da bronquiolite respiratria/doena intersticial pulmonar.

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3. Esse paciente apresenta uma doena parenquimatosa pulmonar difusa tabaco-relacionada. As doenas tabaco-relacionadas englobam a bronquiolite respiratria com doena pulmonar intersticial (BR-DPI), a pneumonia de clulas descamativas (PID) e a histiocitose de clulas de Langerhans.58 No raramente essas trs condies e mais o enfisema so associados em um mesmo paciente.59 A diferena histopatolgica reside na extenso da reao, na BR-DPI os macrfagos se acumulam em bronquolos respiratrios e alvolos circundantes, enquanto na PID o preenchimento alveolar macio. A BR-DPI tem como principal caracterstica a produo de ndulos mal-definidos em pequeno nmero, predominantes em lobos superiores, mas em casos mais graves ocorrem opacidades em vidro fosco difusas. A BR-DPI raramente pode cursar com baqueteamento digital.60 4. O tratamento envolve a cessao do tabagismo, e o uso eventual de corticosterides. O sucesso teraputico depende da extenso do enfisema que pode estar associado, e da presena de possveis achados de fibrose. Em casos de diagnstico precoce, a cessao do tabagismo pode resultar em regresso das leses61 ou em estabilizao. Em casos mais avanados, o sucesso do uso dos corticosterides pequeno.62

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Captulo 22

Vasculites
Thais Helena Abraho Thomaz Queluz Hugo Hyung Bok Yoo

Introduo
O pulmo, devido extensa rede vascular, quantidade acentuada de clulas imunocompetentes e possibilidade de agresso pelas vias circulatria e inalatria, um rgo alvo das vasculites.1,2 Entretanto, essas doenas, cuja primeira descrio remonta segunda metade do sculo XIX, vm ainda desafiando a medicina por seus complexos aspectos clnicos, laboratoriais e fisiopatolgicos. A vasculite um processo clinicopatolgico caracterizado por inflamao e destruio dos vasos sangneos, causando, em conseqncia, necrose, formao de trombos e/ou isquemia de tecidos. O espectro das vasculites muito amplo, uma vez que acomete vasos arteriais e venosos de todos os calibres e de vrios rgos, apresenta diversos tipos de infiltrados inflamatrios, tem um significante nmero de manifestaes clnicas e pode ter ou no fatores desencadeantes identificveis.1-3 Portanto, trata-se de um assunto amplo com mltiplos aspectos ainda desconhecidos e/ou controversos. Neste captulo sero apresentados aspectos clnicos, laboratoriais e teraputicos das principais vasculites pulmonares primrias.

Definio
As vasculites pulmonares primrias caracterizam-se pela inflamao de vasos pulmonares na ausncia de doena reumatolgica, de neoplasia, de exposio ambiental ou do uso de frmacos, situaes nas quais as vasculites so denominadas vasculites secundrias.1-6

366 Vasculites

Classificao
A partir de 1982, quando foram descritos os anticorpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA), o debate sobre a classificao das vasculites pulmonares, que durou mais de 100 anos, foi praticamente encerrado e hoje as vasculites pulmonares primrias so subdivididas em trs grandes grupos: vasculites ANCA-associadas, doena de Goodpasture e outras vasculites, conforme mostrado no Quadro 22.1.2-6 ANCA so autoanticorpos dirigidos contra eptopos previamente seqestrados de enzimas dos grnulos primrios dos neutrfilos, em especial proteinase 3 (PR3) e mieloperoxidase (MPO). Alm de marcadores sorolgicos de algumas das vasculites necrosantes sistmicas, o que permite melhor distino clnica entre elas, esses auto-anticorpos esto envolvidos na patognese das leses.7 A doena de Goodpasture mediada por anticorpos antimembrana basal, que so autoanticorpos dirigidos contra o domnio NC1 da cadeia 3 do colgeno IV das membranas basais alveolar e glomerular.8-10

Epidemiologia
No h dados brasileiros sobre a incidncia das vasculites pulmonares. A literatura internacional mostra que vasculites so doenas raras, porm com elevada morbi-

Quadro 22.1 Classificao das vasculites pulmonares primrias

Vasculites ANCA-relacionadas Granulomatose de Wegener Vasculite de Churg-Strauss Poliangete microscpica Capilarite pulmonar e glomerular Capilarite pulmonar isolada Poliarterite nodosa Doena de Goodpasture Outras vasculites Arterite de Takayasu Arterite de clulas gigantes Granulomatose necrosante sarcide Vasculite de pequenos vasos Sndrome de superposio de poliangetes
ANCA = anticorpos anticitoplasma de neutrfilos.

Pneumologia 367 mortalidade, cuja incidncia varia de 20 a 100 casos por milho e a prevalncia de 150 a 450 por milho.4,5 De acordo com os patologistas, as vasculites que mais freqentemente acometem os pulmes so a granulomatose de Wegener, a vasculite de Churg-Strauss e a poliangete microscpica, todas pertencentes ao grupo das vasculites ANCA-associadas.11 A doena de Goodpasture tem prevalncia baixa. A glomerulonefrite mediada por anticorpos antimembrana basal corresponde a menos de 5% de todas as glomerulonefrites, e cerca de dois teros desses casos apresentam tambm hemorragia alveolar difusa, isto , a doena completa.1,2,8,9 O acometimento pulmonar em outras vasculites sistmicas, como a arterite de Takayasu, a doena de Behet, a prpura de Henoch-Schnlein e as vasculites associadas s doenas do colgeno, tambm muito raro, porm no menos grave.11,12

Quadro clnico
As vasculites pulmonares tm apresentao clnica variada e multifacetada, com diversos sintomas e sinais semelhantes aos de outras doenas pulmonares mais comuns, tais como neoplasias, infeces, tromboembolia, entre outras. Entretanto, alguns cenrios clnicos so altamente sugestivos de vasculites (sinais sentinelas) e requerem avaliao imediata:4-6

Hemorragia alveolar difusa: caracterizada pela trade de infiltrados alveolares difusos, que, raramente, so somente unilaterais (Figuras 22.1 e 22.2), hemoptise (ausente em 20% dos casos) e queda de hemoglobina e de hematcrito.1,13 A

Figura 22.1 Hemorragia alveolar difusa. Radiografia simples de trax evidenciando infiltrado alveolar difuso predominantemente direita.

368 Vasculites
Figura 22.2 Hemorragia alveolar difusa. Tomografia computadorizada do trax evidenciando infiltrado alveolar difuso bilateral.

presena de hemorragia alveolar difusa pode ser confirmada por valores maiores que 30% da capacidade de difuso do monxido de carbono. No exame anatomopatolgico so evidenciadas capilarite, hemorragia alveolar e/ou dano alveolar difuso. O achado de capilarite pulmonar sem doena sistmica denominado capilarite pulmonar isolada ou capilarite pulmonar pauci-imune idioptica, classificada dentro do grupo das vasculites idiopticas de pequenos vasos e, em geral, no apresenta ANCA positivo.14 Glomerulonefrite aguda: clinicamente manifesta-se por edema e/ou hipertenso, apresenta hematria, proteinria, uremia e reduo de clearance de creatinina. O diagnstico diferencial da glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) inclui vasculites ANCA-associadas, glomerulite pauci-imune idioptica (vasculite renal de pequenos vasos isolada), doena de Goodpasture, lpus eritematoso sistmico, glomerulonefrite ps-infecciosa, prpura de Henoch-Schnlein, crioglobulinemia essencial, nefropatia por IgA e glomerulonefrite membranoproliferativa.1,3-6,9,10 Leses ulcerativas de vias areas superiores: a vasculite deve ser investigada em pacientes com leses ulcerativas significativas quando a presena de infeces, de alergia ou de distrbios anatmicos tiver sido descartada.1,4,5 Alteraes nodulares e/ou cavitrias na radiologia do trax: embora diversas alteraes radiolgicas inespecficas possam ser encontradas nas vasculites pulmonares,1,4,5,15 o achado de cavidades e/ou ndulos, que primeiramente remete s hipteses diagnsticas de neoplasia e infeco, deve tambm levantar a suspeita de vasculite, uma vez que ndulos pulmonares so encontrados em 55 a 70% dos casos de vasculites pulmonares e cavitaes em 35 a 50% dos pacientes com granulomatose de Wegener (Figuras 22.3, 22.4 e 22.5). Prpura palpvel: esse achado de exame fsico um alerta para a presena de vasculite primria ou secundria. As leses com freqncia apresentam ulceraes, em especial nas extremidades, com infeco secundria (Figuras 22.6 e 22.7).

Pneumologia 369
Figura 22.3 Ndulos pulmonares. Radiografia simples de trax evidenciando ndulos pulmonares confluentes, alguns com pequenas cavitaes, encontrados em paciente com granulomatose de Wegener.

Figura 22.4 Ndulos pulmonares. Tomografia computadorizada do trax evidenciando ndulos pulmonares altamente sugestivos de metstases pulmonares, encontrados em um paciente com granulomatose de Wegener.

Figura 22.5 Cavitaes. Radiografia simples de trax evidenciando ndulos pulmonares cavitados, encontrados em paciente com granulomatose de Wegener.

Mononeurite mltipla: as vasculites podem causar diversas manifestaes no sistema nervoso central e perifrico, mas a presena de mononeurite mltipla particularmente significativa para o diagnstico. A queda sbita de p ou de punho manifestao freqente de vasculite, assim como dor, parestesia, fraqueza,

370 Vasculites
Figura 22.6 Leses ulceradas nas mos observadas em vasculites pulmonares.

Figura 22.7 Extensa lcera de ps com crosta hemtica freqentemente observada em pacientes com vasculites pulmonares.

perda de sensibilidade ou perda de funo, que, por definio, ocorrem no trajeto de dois ou mais nervos perifricos.1,4,5 Doena sistmica: sinais e sintomas incomuns de comprometimento de diversos sistemas, simultaneamente ou em seqncia, devem trazer a suspeita de vasculite. Alguns exemplos desses sinais so uvete, rush cutneo, artralgias, sinusopatia e/ou otite em conjunto com alteraes radiolgicas do trax, dispnia e/ou insuficincia renal.1,4,5

Obviamente, cada uma das vasculites pulmonares tem manifestaes clnicas e laboratoriais, evoluo e prognstico peculiares, embora s vezes haja superposio de sinais e sintomas de vasculites diversas. A Tabela 22.1 apresenta as freqncias dos comprometimentos dos diversos rgos e sistemas e as principais manifestaes clnicas das vasculites pulmonares ANCA-associadas mais freqentes. O quadro clnico caracterstico da doena de Goodpasture a hemorrragia alveolar difusa e a glomerulonefrite rapidamente progressiva. Pode haver um prdromo semelhante a um quadro gripal, e a hemorragia alveolar pode preceder em meses a doena renal. No h acometimento de outros rgos ou sistemas, exceto um eventual comprometimento do plexo coride extremamente raro.1,8-10,13

Pneumologia 371

Tabela 22.1 Freqncia de acometimentos e principais manifestaes da granulomatose de Wegener (GW), da poliangete microscpica (PAM) e da vasculite de Churg-Strauss (CS)*
Alteraes Pulmonar GW 70-95%, tosse, dispnia, dor pleural e/ou hemoptise 50-90%, GNRP 70-95%, leses ulcerativas, sinusite Comum, febre, fadiga, perda de peso PAM 10-30%, em geral HAD CS Quase 100%, asma de difcil controle, mais raro infiltrado eosinoflico

Renal Vias areas superiores

100%, GNRP Varivel

10-50%, GNRP 20-70%, sinusite, com menos destruio do que na GW Comum

Gerais

Muito comum e precede a GNRP 50%, artralgia e mialgia 0-30%

Musculoesqueltico 50%, artralgia, artrite, mialgia Ocular 25-50%, uvete, lcera de crnea, vrias outras leses oculares 5-15%

50%, artralgia e mialgia

Incomum

Cardaco

10-20%

30-50%, miocardiopatia e doena coronariana; uma das principais causas de morte 30-60%, hemorragia, dor abdominal, infarto, perfurao de ala, outra das principais causas de morte

Gastrintestinal

Incomum

35-45%, hemorragia, dor abdominal, infarto, perfurao de ala Comum

Dermatolgico

Comum, prpura, lceras, ndulos, vesculas

Comum

Neurolgico

Comprometimento 10-50%, de SNC ou mononeurite perifrico mltipla

> 50%, mononeurite mltipla

Continua

372 Vasculites

Tabela 22.1 (continuao) Freqncia de acometimentos e principais manifestaes da granulomatose de Wegener (GW), da poliangete microscpica (PAM) e da vasculite de Churg-Strauss (CS)*
Alteraes Alteraes na radiologia de trax GW 80%, ndulos, cavidades, infiltrados alveolares, intersticiais ou mistos 90%; padro com anti-PR3 > 85% na doena ativa PAM 10-30%, infiltrados pulmonares CS 40-75%, infiltrados pulmonares; sinais de hiperinsuflao decorrentes da asma

ANCA positivo

50-70%, em geral padro para anti-MPO

45-70%, em geral padro para anti-MPO

GNRP = glomerulonefrite rapidamente progressiva. *Adaptada de Frankel e colaboradores.5

Fisiopatologia
A fisiopatologia das vasculites ANCA-associadas um processo complexo, no qual a interao entre um evento inflamatrio inicial e uma resposta imunopatolgica altamente especfica para a produo de ANCA, que, por sua vez, iro interagir com neutrfilos ativados e clulas endoteliais, resulta em extenso dano tissular.3,7,16 A vasculite ANCA-associada um processo multifatorial influenciado por suscetibilidade gentica e fatores ambientais responsveis no apenas pelo incio da doena e suas manifestaes como tambm pelo seu curso. A perda de tolerncia requerida para a produo de quantidades patognicas de ANCA. Esses auto-anticorpos ativam neutrfilos e moncitos causando inflamao aguda e necrose, que provocam uma resposta inflamatria subseqente, dessa vez orquestrada por macrfagos e por linfcitos T (Figura 22.8).16 Entretanto, falta ainda o entendimento completo da fisiopatologia das vasculites, pois deve haver uma via de leso que no envolva ANCA para explicar os casos de vasculites na ausncia desses anticorpos, assim como necessria uma melhor compreenso do papel dos eosinfilos na vasculite de Churg-Strauss. Alm disso, a presena de ANCA no est necessariamente associada existncia de vasculite, situao em que ANCA considerado apenas como um epifenmeno fruto da ativao policlonal de anticorpos pelo organismo.1

Pneumologia 373

Figura 22.8 Eventos patognicos na evoluo de vasculite ANCA-associada. A perda de tolerncia necessria para a produo de ANCA. Estes ativam neutrfilos e moncitos que causam leso aguda e necrose, seguidas por uma outra resposta inflamatria orquestrada por macrfagos e clulas T. Diversos fatores genticos e ambientais modulam cada fase da patogenia desde o incio e durante toda a evoluo. Adaptada de Jennette.16

Alguns pontos da fisiopatologia da doena de Goodpasture ainda permanecem obscuros. O primeiro deles a exposio de um antgeno normalmente seqestrado (3NC1) induzindo a formao de auto-anticorpos. Sabe-se que h uma suscetibilidade gentica e que, uma vez formados os anticorpos antimembrana basal, eles se fixam na membrana basal glomerular, causando leso dependente de complemento e de neutrfilos.8-10 A fixao de anticorpos no rim facilitada pelo fato de o endotlio glomerular ser fenestrado, isto , ter junes largas, que permitem a passagem de molculas do tamanho de imunoglobulinas que entram em contato com os antgenos localizados na membrana basal glomerular.8-10 No entanto, o endotlio pulmonar tem junes muito estreitas que no permitem a passagem de imunoglobulina e, portanto, evitam o contato de anticorpos circulantes com a membrana basal alveolar. Entretanto, todas as circunstncias que alteram a permeabilidade endotelial pulmonar, como tabagismo, oxigenoterapia, infeces, hiperhidratao e inalao de drogas ilcitas, facilitam o acesso dos anticorpos membrana basal alveolar e induzem hemorragia alveolar difusa.17

374 Vasculites

Diagnstico
Quadro clnico
Demanda a histria clnica e o exame fsico detalhados, j que a presena dos principais sintomas e sinais das vasculites pulmonares e/ou, em especial, dos sinais sentinelas anteriormente mostrados levantam a hiptese diagnstica de vasculite pulmonar, cujo diferencial deve ser cuidadosamente feito com vasculites secundrias ou com doenas que mimetizam vasculites, como, por exemplo, doenas difusas do tecido conjuntivo, neoplasias, infeces, toxicidade de frmacos, sarcoidose e outras doenas pulmonares intersticiais.1-10

Exames de anlise clnica

Hemograma completo, funo renal, funo heptica, perfil bioqumico e exame de urina so necessrios para reconhecimento de alteraes hematolgicas, renais, hepticas e metablicas.1-10 Crioglobulinemia e hepatite B e C devem ser afastadas.

Auto-anticorpos
Dependendo do quadro clnico, a busca por auto-anticorpos (anti-SS-A/Ro e SS-B/ La, anti-Scl-70, antimembrana basal, etc.) pode ser til para o diagnstico diferencial.

ANCA
Quando detectados no soro por imunofluorescncia indireta, ANCA apresenta padro citoplasmtico (ANCA-C), que em geral indica como antgeno a PR-3, fortemente associado com granulomatose de Wegener, ou padro perinuclear (ANCA-P), que indica diversos antgenos, mas em particular a MPO (Figuras 22.9 e 22.10). A determinao do antgeno especfico contra o qual o ANCA dirigido deve ser feita por

Figura 22.9 ANCA-C. Imunofluorescncia indireta evidenciando fluorescncia difusa no citoplasma dos neutrfilos, caracterizando o padro citoplasmtico de fluorescncia, em geral direcionado contra a PR3.

Pneumologia 375
Figura 22.10 ANCA-P. Imunofluorescncia indireta evidenciando fluorescncia concentrada ao redor do ncleo dos neutrfilos, caracterizando o padro perinuclear de fluorescncia, em geral direcionado contra a mieloperoxidase.

teste de ELISA. ANCA-C e anti-PR3 tm 85 a 90% de sensibilidade e 95% de especificidade para granulomatose de Wegener disseminada ativa, 60% para granulomatose de Wegener limitada e 40% para doena em remisso. ANCA-P ou antiMPO menos sensvel, com sensibilidade de 35 a 75% para micropoliangete e 35 a 50% para vasculite de Churg-Strauss. Podem ocorrer falso-positivos em outras doenas sistmicas auto-imunes, como, por exemplo, lpus, artrite reumatide, entre outras, e infeces, como endocardite bacteriana. A combinao de ANCA por imunofluorescncia com ELISA antgeno-especfico aumenta a sensibilidade na identificao de pacientes com vasculite ANCA-associada. Entretanto, o diagnstico no deve ser baseado apenas no resultado da pesquisa de ANCA, mas sempre na combinao de dados clnicos, laboratoriais e pesquisa de ANCA.

Anticorpos antimembrana basal

A presena de glomerulonefrite rapidamente progressiva e hemorragia alveolar difusa demanda a pesquisa desses auto-anticorpos, que so detectados no soro por radioimunoensaio e nos stios de leso por imunofluorescncia direta. Deve-se ressaltar que, no raramente, os ttulos sricos de anticorpos antimembrana basal so muito baixos ou mesmo negativos, porque os auto-anticorpos tm grande afinidade pelos antgenos, ficando, portanto, preferencialmente fixados aos stios de leso do que na circulao.8-10

Imagem
O estudo radiolgico dos pulmes por radiografia simples e por tomografia computadorizada til para avaliao do comprometimento pulmonar. Dependendo do quadro clnico, tomografia computadorizada dos seios da face ou do abdome, ecocardiografia, angiografia e ressonncia magntica do crebro podem ser teis para

376 Vasculites avaliao da extenso do comprometimento desses rgos ou sistemas, ressaltandose que a doena de Goodpasture compromete apenas rim e pulmo.1-7,15

Broncoscopia
Tem pouca utilidade para diagnstico, mas seu principal emprego para excluso de infeco e neoplasias anteriormente ao incio do tratamento com imunossupresso.1,4,5

Bipsia de pele ou de vias areas superiores

O exame histopatolgico de leses nessas reas pode fechar o diagnstico com o achado de um ou mais componentes da leso: vasculite necrosante granulomatosa e infiltrado inflamatrio.1,4,5 Na doena de Goodpasture esses exames no tm utilidade.9,10

Bipsia renal
Nas vasculites ANCA-associadas, o achado principal de uma glomerulonefrite segmentar, portanto, inespecfico (Figura 22.11). Outros stios de leso, como pulmes e vias areas, oferecem diagnstico mais preciso.1,4-7 J na doena de Goodpasture, o rim o melhor rgo para confirmao diagnstica pelo exame anatomopatolgico, que mostra leso difusa no rim e nos glomrulos com glomerulonefrite crescente que vai estrangulando as alas glomerulares at a esclerose completa dos glomrulos (Figura 22.12).8,10 No exame de imunofluorescncia direta, enquanto que nas vasculites ANCA-associadas os anticorpos no so evidenciados nos stios de leso (da a denominao vasculites pauci-imunes); na doena de Goodpasture h depsitos lineares de imunoglobulina ao longo da membrana basal glomerular (Figura 22.13).

Figura 22.11 Exame anatomopatolgico de rim com vasculite ANCA-associada. Glomerulonefrite segmentar focal (Colorao original-HE X160).

Pneumologia 377
Figura 22.12 Exame anatomopatolgico de rim com doena de Goodpasture, mostrando glomerulonefrite crescntica (Colorao original-HE X160).

Figura 22.13 Imunofluorescncia direta de rim com doena de Goodpasture, evidenciando depsito linear de imunoglobulina ao longo da membrana basal glomerular.

Bipsia pulmonar
Quando houver comprometimento pulmonar, o exame histopatolgico de tecido obtido por bipsia a cu aberto ou por videotoracoscopia assistida oferece o diagnstico definitivo na maioria dos casos de vasculites ANCA-associadas, que mostra vasculite de pequenos vasos, necrose, granulomas e infiltrado inflamatrio (Figura 22.14).1-7,11,14 O exame de imunofluorescncia direta negativo. Na doena de Goodpasture, os achados anatomopatolgicos no pulmo so inespecficos, apresentando ou no capilarite. No exame de imunofluorescncia direta so evidenciados depsitos de imunoglobulina focais, de padro linear ao longo da membrana basal alveolar (Figura 22.15).8-10

Tratamento
Como as vasculites pulmonares tm origem imunolgica, o tratamento delas baseado em imunossupresso agressiva, que muitas vezes ocasiona complicaes

378 Vasculites
Figura 22.14 Exame anatomopatolgico de pulmo com vasculite necrosante. Observam-se extensa destruio da parede arterial, infiltrado inflamatrio neutroflico e formao de granuloma (Colorao original HE X100).

Figura 22.15 Imunofluorescncia direta de pulmo com hemorragia alveolar mediada por anticorpo antimembrana basal (doena de Goodpasture), evidenciando depsito linear de imunoglobulina ao longo da membrana basal alveolar.

graves e at mesmo bito.1-7,18-20 Portanto, necessrio manter-se o equilbrio entre a severidade da doena e a intensidade da imunossupresso para minimizarem-se as complicaes. Com isso, para o tratamento das vasculites pulmonares deve-se determinar, em primeiro lugar, o grau de severidade da doena. O tratamento medicamentoso dividido em duas fases: (1) fase de induo de remisso e (2) fase de manuteno.18-20 Em qualquer fase, fundamental o acompanhamento cuidadoso dos pacientes para deteco precoce de reativao da doena e/ou de complicaes do tratamento. Alm disso, medidas gerais, como vacinao, aporte nutricional, apoio psicolgico, terapia ocupacional, eventual oxigenoterapia, entre outras, so de grande importncia para a reduo da morbidade associada com essas doenas.

Fase de induo
O European Vasculitis Study Group (EUVAS) classificou a doena dos pacientes em cinco tipos e recomenda, para cada um deles, o tratamento da fase de induo (Tabela 22.2).18-20

Pneumologia 379

Tabela 22.2 Gravidade da doena, segundo o European Vasculitis Study Group (EUVAS), e as opes de tratamento da fase de induo de remisso*
Classificao da doena Limitada Sintomas sistmicos No Funo renal Alterao funcional de rgo No Opes para induo Corticosterides ou Metotrexato ou Azatioprina Ciclofosfamida + Corticosterides ou Ciclofosfamida + Metotrexato Ciclofosfamida + Corticosterides Ciclofosfamida + Corticosterides + Plasmaferese Considerar medicamentos em investigao

Creatinina srica < 1,4 mg/dL

Precoce generalizada

Sim

Creatinina srica < 1,4 mg/dL

No

Ativa generalizada Grave

Sim

Creatinina srica < 5,7 mg/dL Creatinina srica > 5,7 mg/dL

Sim

Sim

Sim

Refratria

Sim

Qualquer

Sim

*Adaptada de Frankel e colaboradores.5

Doena limitada: comprometimento nico das vias areas superiores, sem sintomas sistmicos, sem comprometimento renal, sem ameaa ao funcionamento de nenhum rgo ou sistema. Tratamento nico com corticosteride, metotrexato ou azatioprina. A eficcia de trimetoprim/sulfametoxazol para esses casos ainda carece de evidncias. Doena precoce generalizada: distingue-se da doena ativa generalizada pela ausncia de ameaa ao funcionamento de algum rgo ou sistema. Apesar disso, o tratamento desses dois tipos de doena o mesmo: corticosteride e ciclofosfamida como primeira linha de tratamento. H evidncias recentes de que o metotrexato, que tem menos efeitos colaterais, to efetivo quanto a ciclofosfamida na induo de remisso de pacientes com doena precoce generalizada. Doena ativa generalizada: corticosteride e ciclofosfamida a primeira linha de tratamento desses casos. H evidncias recentes de que pulso de ciclofosfamida

380 Vasculites pode ser to efetivo quanto a posologia diria e tem menos efeitos colaterais. Entretanto, h ainda estudos em andamento para definio dessa conduta. Doena grave: definida pela presena de leso renal grave, hemorragia alveolar difusa ou outro comprometimento com risco de morte. Estudos recentes recomendam que esses pacientes sejam tratados com corticosteride e ciclofosfamida combinados com plasmaferese. Doena refratria: pacientes que no respondem combinao de corticosteride, ciclofosfamida e plasmaferese, para os quais devem ser consideradas outras alternativas teraputicas, como infliximab (inibidor de TNF- ), rituximab (anticorpo monoclonal anti-CD20, isto , depletor de clulas B), imunoglobulina antimoncito (anticlulas T).21-23

Fase de manuteno
O tratamento deve ser menos agressivo do que o utilizado na induo de remisso. Assim, imediatamente aps a remisso, a ciclofosfamida pode ser trocada por outro agente imunossupressor que cause menos efeitos colaterais, como metotrexato ou azatioprina, e associado com baixas doses de corticosteride. Como em qualquer outra situao, a introduo de agentes imunossupressores requer escalonamento de dose e monitorao estreita para deteco precoce de efeitos adversos. O momento de transio entre as fases de induo, de remisso e de manuteno motivo de grande debate na literatura. Empiricamente, alguns autores sugerem, no mnimo, 12 meses de induo de remisso para incio da transio. Entretanto, os resultados do estudo ciclofosfamida versus azotioprina para remisso de vasculite sistmica demonstraram que essa transio pode ocorrer to logo haja remisso clnica (geralmente em 3 a 6 meses) sem que ocorra reativao da doena ou piora da funo renal.4,5 Outro ponto de debate a utilizao de trimetoprim/sulfametoxasol nessa fase. Embora alguns autores recomendem essa terapia para doena localizada, trimetoprim/ sulfametoxazol no deve ser considerado um substituto da imunossupresso no tratamento das vasculites pulmonares. Seu uso deve ser sempre associado com imunossupresso e , evidentemente, til na profilaxia de Pneumocystis carinii em pacientes imunossuprimidos.1,4,5 O tratamento da doena de Goodpasture feito com corticosteroides, ciclofosfamida e plasmaferese na fase aguda, alm de suporte ventilatrio e/ou teraputica renal substitutiva, quando necessrios. A manuteno feita com corticosterides e ciclofosfamida.24,25 Recentemente, na doena refratria outros frmacos alternativos, como rituximab, tm sido tentados.26 A realizao de transplante renal na doena de Goodpasture bastante discutida.

Pneumologia 381

Evoluo
Tanto as vasculites pulmonares como seus tratamentos tm elevada morbimortalidade, e a monitorao cuidadosa desses pacientes necessria. A deteriorao clnica levanta os seguintes diagnsticos diferenciais: (1) infeco; (2) toxicidade de frmacos; (3) reativao da doena ou (4) nova doena. Cerca da metade dos pacientes com vasculites pulmonares apresentam ativao da doena durante a fase da manuteno. Esse fato mais comum na granulomatose de Wegener (40-65%) e mais raro em pacientes com vasculite de Churg-Strauss (15-25%). Infeces, efeitos adversos dos medicamentos e complicaes da prpria doena, em especial hemorragia alveolar difusa, insuficincia renal e acidente vascular cerebral, so as principais causas de bito. Finalmente, o prognstico das vasculites pulmonares primariamente determinado pelo diagnstico rpido e pela instituio imediata da terapia. Deve-se ressaltar, entretanto, que a conduo desses casos exige o concurso de profissionais altamente especializados e experientes.

Lembretes

Sinais sentinelas de VPP: hemorragia alveolar difusa, glomerulonefrite aguda, leses ulcerativas de vias areas superiores, alteraes nodulares e/ou cavitrias no raio X de trax, prpura palpvel, mononeurite mltipla, doena sistmica. Vasculites secundrias so observadas nas doenas reumatolgicas, neoplasias, exposies ambientais ou uso de frmacos. As vasculites so doenas raras, porm com elevada morbimortalidade. As vasculites que mais freqentemente acometem os pulmes so a granulomatose de Wegener, a vasculite de Churg-Strauss e a poliangete microscpica. ANCA-C, em geral, anti PR3, fortemente associado com granulomatose de Wegener, e ANCA-P, em geral, anti MPO. O prognstico das vasculites pulmonares primariamente determinado pelo diagnstico rpido e pela instituio imediata da terapia. Para o tratamento das vasculites pulmonares determina-se, primeiramente, o grau de severidade da doena e o tratamento medicamentoso dividido em duas fases: induo de remisso e manuteno.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

382 Vasculites

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 56 anos, branco, lavrador aposentado, referia leses bolhosas nos ps e braos h dois meses, acompanhadas por um emagrecimento de 10 kg nesse perodo e tosse seca contnua h um ms. Negava tabagismo e outras doenas respiratrias. Teve otite h oito meses, que apresentou melhora aps dois esquemas de antibiticos, e conjuntivite purulenta h trs meses que apresentou melhora discreta com o uso de antibitico local para o tratamento. Exame fsico: PA = 130 90 mmHg, FC = 98 bpm, FR = 22 rpm, PF = 300 L/min. Estado geral regular, eupnico, aciantico, descorado ++, com tosse seca durante todo o exame. Leses ulceradas com crostas hemticas nos ps e braos. Olhos com conjuntivas hiperemiadas e fotofobia. O restante do exame fsico, inclusive pulmonar, no apresentou anormalidades. Exames complementares Raio X simples de trax (PA e perfil) normal Tomografia computadorizada de trax normal Espirometria no conseguiu realizar devido tosse Hemogasimetria arterial normal Urinlise: protena +, hematria + Funo renal: uria: 90 mg%, creatinina: 1,6 mg%, clearance de creatinina: 71,7 mL/min Pesquisa de auto-anticorpos ANCA-C anti-PR3 positivo, com ttulo 1:40 Exame anatomopatolgico das leses de pele: granulomas com necrose fibrinide, muitas vezes geogrficas, cincundadas por histicitos e fibroblastos, com presena de clulas gigantes e intenso infiltrado neutroflico. Em geral, os granulomas so perivasculares e alguns comprometem os vasos. Evoluo: Trs dias aps a coleta dos exames, enquanto os resultados eram aguardados para o incio do tratamento, o paciente apresentou insuficincia respiratria aguda, necessitando de ventilao mecnica. Nessa ocasio, houve piora significativa da funo renal, queda do hematcrito, o ttulo de ANCA aumentou para 1:258 e o raio X de trax mostrava extensos infiltrados alveolares bilaterais. Concluso: Vasculite pulmonar primria (granulomatose de Wegener) com hemorragia alveolar difusa.

Pneumologia 383

Perguntas
1. Quais foram os sinais sentinelas de vasculite pulmonar primria encontrados? 2. Quais foram os exames complementares fundamentais para o diagnstico de granulomatose de Wegener no presente caso? 3. Qual a classificao de gravidade da doena? Por qu? 4. O raio X simples de trax normal na consulta inicial dificulta o diagnstico? 5. Qual o principal diagnstico diferencial? Por qu?

Respostas
1. Leses ulceradas de pele, doena sistmica (emagrecimento, otite, uvete) e hemorragia alveolar difusa. 2. Pesquisa de ANCA e bipsia de pele. Os outros exames so inespecficos para o diagnstico de granulomatose de Wegener. 3. Doena grave. Apresenta comprometimento sistmico, hemorragia alveolar difusa, insuficincia renal grave e risco de morte. 4. No. Ndulos pulmonares cavitados so as leses radiolgicas mais freqentemente observadas na granulomatose de Wegener, mas outros tipos de leses podem ser encontrados, inclusive em um exame normal. Portanto, se presentes, as leses pulmonares no raio X de trax auxiliam no diagnstico, mas sua ausncia no pode desviar do diagnstico se houver sinais sentinelas importantes. 5. Poliarterite microscpica (PAM). O diferencial feito pelo exame anatomopatolgico. A associao de vasculite necrosante granulomatosa neutroflica com presena de ANCA-C refora o diagnstico de granulomatosa de Wegener.

384 Vasculites

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Pneumologia 385
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Captulo 23

Eosinofilias pulmonares
Camila Machado Benedet Jos Antnio Baddini Martinez

Introduo
O termo eosinofilias pulmonares (EP) designa uma variedade de doenas caracterizadas por infiltrados pulmonares ricos em eosinfilos, com ou sem eosinofilia perifrica. De um modo geral, os corticosterides so a principal arma teraputica no tratamento dessas condies, que esto associadas a um bom prognstico.1,2

Definio
Os eosinfilos so leuccitos polimorfonucleares que, aps serem liberados da medula ssea, circulam pelo sangue por algumas horas at se concentrarem nos tecidos, principalmente pele e mucosas. Eles contm grnulos ricos em uma variedade de protenas que, quando liberadas mediante certos estmulos, podem causar dano tecidual. O pulmo um rgo-alvo em particular.1,3 As EP so um grupo heterogneo de doenas que apresentam em comum um infiltrado pulmonar eosinoflico proeminente, com papel na patognese da doena. A eosinofilia perifrica pode ou no acompanhar essa infiltrao pulmonar, mas estar sempre presente no lavado broncoalveolar (LBA).1-3 A asma considerada uma doena pulmonar eosinoflica, mas no ser abordada neste captulo.

388 Eosinofilias pulmonares

Consideraes diagnsticas
Em geral, o diagnstico de EP feito quando h presena de caractersticas clnicoradiolgicas compatveis e demonstrao de eosinofilia alveolar e/ou no sangue perifrico.2,3 Diagnstico clnico: muito varivel, dependente do tipo de EP. Pode haver eventos respiratrios como tosse, broncoespasmo, dispnia e tambm febre, mialgia e outros sinais e sintomas sugestivos de doena sistmica.2 Diagnstico radiolgico: na maioria dos casos os achados so inespecficos. A radiografia de trax pode revelar infiltrados intersticiais, consolidaes alveolares e at derrame pleural. A tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) ajuda a adicionar achados como: adenomegalias, infiltrados em vidro despolido, bronquiectasias ou sinais de fibrose pulmonar.2,3 Diagnstico laboratorial: o achado de eosinofilia no sangue perifrico no prova, obrigatoriamente, que o infiltrado pulmonar seja dessa natureza. Nesse contexto, a broncoscopia com obteno de LBA de extrema utilidade (Figura 23.1). Em indivduos normais a quantidade de eosinfilos no LBA no excede 2%. Valores entre 2 e 25% no so muito comuns, mas podem ser encontrados em diferentes condies patolgicas, tais como: infeces, sarcoidose, fibrose pulmonar idioptica, doenas colgeno-vasculares e pneumonites de hipersensibilidade. O diagnstico de EP muito sugestivo quando os eosinfilos forem o tipo celular predominante. Existem recomendaes para o emprego de valores de corte iguais ou superiores a 25 e 40%, no diagnstico de pneumonia eosinoflica aguda e pneumonia eosinoflica crnica, respectivamente.2-4

Figura 23.1 LBA com predomnio de eosinfilos.

Pneumologia 389 Outros exames que podem ser importantes no diagnstico diferencial: parasitolgico de fezes, dosagem de IgE, anticorpo anticitoplasma de neutrfilos (ANCA), etc.2 Embora as bipsias transbrnquicas possam mostrar-se teis em algumas ocasies, em casos de difcil elucidao dever ser dada preferncia bipsia pulmonar por videotoracoscopia.2,3

Classificao
As EP so classificadas por Cottin e Cordier como sendo de causa determinada ou indeterminada (Quadro 23.1). Do ponto de vista prtico, muito importante fazer a distino entre EP de etiologia desconhecida e EP associada a um agente etiolgico, pois a identificao de uma causa pode levar a diferentes medidas teraputicas. Do mesmo modo, os infiltrados eosinoflicos pulmonares que fazem parte de uma doena sistmica freqentemente requerem investigao e tratamentos mais complexos.3 A Sndrome de Leffler uma EP no-associada doena sistmica, que tanto

Quadro 23.1 Classificao das EPs3

Doena eosinoflica pulmonar de causa indeterminada Isolada Pneumonia eosinoflica aguda idioptica Pneumonia eosinoflica crnica idioptica Associada a doenas sistmicas Sndrome de Churg-Strauss Sndrome hipereosinoflica idioptica Doena eosinoflica pulmonar de causa determinada Pneumonias eosinoflicas de origem parasitria Eosinofilia tropical; Ascaris lumbricoides; sndrome da larva migrans; Strongyloides stercoralis; outras infestaes Pneumonias eosinoflicas de outras causas infecciosas Aspergilose broncopulmonar alrgica e sndromes relacionadas Pneumonias eosinoflicas por drogas e induzidas por radiao

Outras condies pulmonares com possvel eosinofilia associada Pneumonia em organizao; asma e bronquite eosinoflica; pneumonias intersticiais idiopticas, etc.

390 Eosinofilias pulmonares pode ter causa indeterminada ou ser secundria ao uso de drogas ou infestao por parasitas.1

Condies clnicas especficas

Pneumonia eosinoflica crnica (PEC)
A PEC caracteriza-se por instalao lenta e histria clnica arrastada. Os pacientes costumam apresentar queixas por meses antes do momento do diagnstico. A doena mais comum em mulheres, na terceira e quarta dcada de vida, e em mais da metade dos pacientes h antecedentes de asma e atopia. H referncia de a doena ser mais comum em no-fumantes do que em tabagistas.4 As queixas mais comuns so tosse, com ou sem expectorao mucosa, dispnia progressiva e dor torcica do tipo pleural. Sensao de fraqueza, febre, mialgias e perda de peso podem estar presentes. Ao exame fsico, estertores finos so comuns, podendo haver sibilos. As manifestaes de rinite e sinusite, bem como a hemoptise so descritas em at 20 e 9% dos casos. Quadros de broncoespasmo podem acompanhar a instalao da doena ou se instalar mais tardiamente.3,4 A molstia caracteriza-se radiologicamente pela presena de infiltrados alveolares de predominncia perifrica e limites imprecisos, com densidades variando entre o vidro despolido e as consolidaes plenas na TCAR.5 Tais infiltrados podem ser mais proeminentes em pices e lobos superiores, levando ao aspecto de imagem negativa do edema pulmonar em aproximadamente 25% dos casos. Os infiltrados tambm podem adquirir um comportamento migratrio na mesma proporo de casos. Pequenos derrames pleurais e adenomegalias eventualmente so detectados.3,5 As elevaes dos eosinfilos sangneos alm de 6% esto presentes em quase 90% dos casos. Podem ser encontradas ainda elevaes da velocidade de hemosedimentao, da protena C reativa e da IgE srica total. A eosinofilia do LBA geralmente excede 40% e, em uma srie, o valor mdio foi de 58%.4 Em aproximadamente metade dos pacientes observada hipoxemia arterial e quedas da difuso do monxido de carbono. Em aproximadamente metade dos pacientes o padro funcional respiratrio restritivo e na outra metade obstrutivo.1,3 Nos casos em que foram realizadas bipsias pulmonares, alm da infiltrao eosinofilica difusa, h fibrose intraluminal proeminente e grave dano da membrana basal, que a diferencia histologicamente da pneumonia eosinoflica aguda (PEA).6 Os microabscessos eosinoflicos e as reas com vasculite no-necrotizante tambm so comuns.2-4 Os corticosterides so medicamentos de primeira linha na terapia da PEC. As doses de prednisona recomendadas so de 1 mg/kg/dia por pelo menos duas semanas, seguido de reduo progressiva at o final de seis semanas de tratamento. A resposta costuma ser imediata e quase completa ao final das duas semanas iniciais. Entretanto,

Pneumologia 391 as taxas de recada podem ser superiores a 50%. Nessa ltima eventualidade, as doses da prednisona devero ser aumentadas, ou a medicao reintroduzida, e o medicamento mantido pelo menos por seis meses. Alguns pacientes necessitam de manuteno dessa medicao por anos. De modo geral, a PEC uma doena de bom prognstico, raramente evoluindo para fibrose pulmonar.3,4

Pneumonia eosinoflica aguda (PEA)

Essa forma apresenta-se como quadro pneumnico agudo em um indivduo previamente sadio.3,7 Ela mais comum em jovens, e j foi descrita uma maior incidncia em homens. A etiologia da PEA desconhecida, mas antecedentes de exposio a potenciais agentes agressores inalatrios, tais como explorao de cavernas, tarefas de jardinagem e exploso de gs lacrimognio, j foram relatados em alguns doentes. Vrios casos foram descritos logo aps o incio do consumo de cigarros.3,8 H tambm relato de caso de PEA em indivduo com sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS).9 O quadro clnico assemelha-se inicialmente a uma infeco viral, com febre, tosse, mialgias e cansao. A dispnia instala-se rapidamente, levando o paciente a procurar atendimento mdico logo na primeira semana. O exame fsico costuma evidenciar taquicardia, taquipnia e estertores finos. A radiografia de trax, no incio, revela padro intersticial que rapidamente progride para opacidades alveolares difusas e bilaterais. Esse mesmo padro evidenciado na TCAR, associado a infiltrados em vidro despolido. Os derrames pleurais de pequeno volume tambm podem ser observados. A eosinofilia sangnea, via de regra, est ausente no momento da apresentao, mas pode se elevar com o curso da doena. A gasometria arterial freqentemente evidencia hipoxemia grave. O estabelecimento de insuficincia respiratria aguda comum, bem como a necessidade de introduo de ventilao mecnica.3,10 Os critrios diagnsticos so descritos no Quadro 23.2. O diagnstico diferencial da PEA deve ser feito com outras causas de insuficincia respiratria de rpida instalao, tais como sndrome do desconforto respiratrio do adulto (SDRA), pneumonia intersticial aguda, hemorragias alveolares difusas, pneumonite de hipersensibilidade aguda, toxicidade pulmonar por drogas e pneumonia em organizao criptogentica.3,10,11 Na maioria das vezes o diagnstico confirmado por contagens muito elevadas de eosinfilos no LBA, geralmente maiores que 25% (mdia entre 37 e 54%).3,10 Nos casos em que bipsias pulmonares foram feitas, tm-se encontrado infiltrao eosinoflica extensa no interstcio, bronquolos e espaos alveolares, associada a algumas reas de dano alveolar difuso em fase aguda e de organizao. O tratamento da doena feito com corticosterides por via parenteral. Geralmente recomenda-se metilprednisolona na dose de 60 a 125 mg a cada seis horas. Aps alguns dias, a medicao pode ser passada para via oral, com doses de 40 a 60 mg/ dia de prednisona. O tratamento mantido por duas semanas e depois progressivamente retirado. O tempo total de terapia de cerca de quatro semanas. A resposta

392 Eosinofilias pulmonares

Quadro 23.2 Critrios diagnsticos da PEA3

Doena febril aguda com manifestaes pulmonares em geral com menos de uma semana de evoluo Infiltrado pulmonar bilateral e difuso na radiografia de trax PaO2 60 mmHg em ar ambiente, saturao de oxignio em ar ambiente < 90%, ou relao PaO2/FiO2 300 mmHg LBA com eosinofilia maior que 25% Excluso de causas secundrias: parasitas, fungos, outras infeces, uso de drogas

aos corticosterides dramtica, havendo resoluo clnica e radiolgica completa em poucos dias. Uma das caractersticas da PEA a ausncia de recadas aps a recuperao, em contraste com a PEC.2,3

Eosinofilias pulmonares associadas a doenas sistmicas

Sndrome de Churg-Strauss: pode ser definida como uma inflamao eosinoflica e granulomatosa do trato respiratrio, acompanhada por vasculite necrotizante de vasos de pequeno e mdio calibres. A eosinofilia e a asma so achados praticamente constantes. A molstia acomete indivduos principalmente na quarta e quinta dcadas de vida e pode desenvolver-se de modo insidioso ao longo de anos. Os rgos mais freqentemente acometidos so os seios da face, os pulmes, a pele, o corao e o sistema nervoso perifrico. Entretanto, graves acometimentos do trato digestivo, rins e sistema nervoso central podem ser igualmente vistos. As alteraes radiolgicas pulmonares podem estar presentes entre 37 e 72% dos casos e costumam apresentarse como infiltrados mal definidos transitrios, s vezes migratrios, e de densidade diversa. As leses cavitadas so muito raras. A TCAR costuma mostrar reas em vidro despolido ou consolidaes de predomnio perifrico, e menos comumente ndulos centrolobulares e brnquios espessados. A pesquisa de ANCA positiva entre 48 e 73% dos pacientes, e so habitualmente do tipo perifrico (p-ANCA). Os nveis de IgE circulantes costumam ser bastante elevados. A evoluo da Sndrome de Churg-Strauss classicamente segue trs fases: (1) prodrmica, que pode durar muitos anos, consistindo de rinite alrgica, polipose nasal e asma; (2) eosinoflica, caracterizada por eosinofilia sangnea e tecidual (como EP); (3) vascultica, manifestada pela vasculite sistmica, que surge em mdia trs anos aps o incio da asma. Para o diagnstico dessa sndrome so necessrios pelo menos quatro dos seis critrios, de acordo com o Colgio Americano de Reumatologia (Quadro 23.3). O tratamento da sndrome feito inicialmente com corticosterides em altas doses.

Pneumologia 393

Quadro 23.3 Critrios diagnsticos para Churg-Strauss12

Asma grave a moderada Eosinofilia perifrica >10% Mononeuropatia ou polineuropatia Infiltrados pulmonares transitrios nas radiografias Comprometimento dos seios paranasais Eosinfilos extravasculares bipsia*
* Bipsia de pele, nervo ou msculo.

Nos casos mais graves, pode-se iniciar com pulsos de metilprednisolona seguidos de prednisona em doses de 1 mg/kg/dia, que vo sendo progressivamente reduzidas ao longo de meses. Em casos muito graves, como, por exemplo, comprometimento do sistema nervoso central e insuficincia renal, ou de recadas durante o tratamento, est indicado a introduo de imunossupressores, tais como azatioprina ou ciclofosfamida, esta ltima muitas vezes na forma de pulsos. O prognstico da Sndrome de Churg-Strauss tem melhorado, e a sobrevida atual de cerca de 79% em cinco anos.3,12 Sndrome hipereosinoflica idioptica (SHI): uma doena sistmica de mau prognstico, caracterizada pela infiltrao eosinoflica de muitos rgos. Admite-se atualmente que, na verdade, trata-se de um grupo heterogneo de doenas quanto a sua patognese. Enquanto alguns casos so devidos proliferao clonal de linfcitos T, com produo de interleucinas 4 e 13, outros so devidos a uma sndrome mieloproliferativa crnica. O diagnstico estabelecido pela persistncia de eosinofilia sangnea por mais de seis meses e pela caracterizao de danos orgnicos mltiplos (Quadro 23.4). Os rgos freqentemente acometidos so o sistema nervoso (sob forma de neuropatia), intestino, pele, rins, articulaes e msculos. O comprometimento do corao ocorre em cerca de 50% dos casos, geralmente na forma de endomiocardiofibrose. O comprometimento pulmonar pode ocorrer em 40% dos pacientes, e expresso na forma de infiltrados alveolares. Menos de 50% dos pacientes respondem ao uso de corticosterides e agentes quimioterpicos so freqentemente usados nesse contexto.3,13

Eosinofilias pulmonares de origem parasitria e infecciosa

As infestaes parasitrias representam a causa principal de EP no mundo. A sua identificao ganha importncia devido necessidade de introduo de tratamentos

394 Eosinofilias pulmonares

Quadro 23.4 Critrios diagnsticos para SHI13

Eosinofilia perifrica > 1.500 clulas/mm3 por mais de 6 meses, associada a: Acometimento de dois ou mais rgos Sudorese noturna, anorexia, emagrecimento, prurido, febre Excluso de outras causas de eosinofilia

especficos. Uma variedade de parasitas, especialmente nematides, esto relacionados com o desenvolvimento de quadros clnicos inespecficos. Nesse contexto, a infestao por Ascaris lumbricoides ganha importncia devido a sua freqncia.2,3 A Sndrome de Leffler foi descrita em 1932 e caracteriza-se por infiltrados pulmonares migratrios com eosinofilia pulmonar perifrica. Embora muitos pacientes possam ser assintomticos, tosse, sibilos e dispnia so comuns. A febre transitria, a erupo cutnea e os pruridos podem acompanhar o quadro. Na maioria dos casos est associada infestao por parasitas e tambm ao uso de drogas. Entretanto, em um tero dos casos, pode ser idioptica, como nas primeiras descries.1,2 Ao contrrio da PEC e da PEA, o tratamento dessa doena raramente requer o uso de corticides, j que considerada autolimitada. No caso da identificao do parasita, recomenda-se o tratamento especfico. A eosinofilia pulmonar tropical uma condio mais comumente vista em moradores do sul da sia.14 Ela ocorre devido a infestaes parasitrias pela Wuchereria bancrofti e Brugia malayi. Os seres humanos so infectados por larvas depositadas na pele por mosquitos. As microfilrias circulantes, derivadas das larvas, podem ficar presas na microcirculao pulmonar, e a resposta imune do hospedeiro leva ao surgimento de infiltrados alveolares difusos e sintomas como tosse, dispnia, dor e chiado no peito. O diagnstico confirmado por reaes sorolgicas fortemente positivas, altos ttulos de IgE e de eosinfilos no sangue perifrico. O tratamento recomendado dietilcarbamazina. O uso de corticosterides pode ser benfico em algumas situaes. Outras causas de EP infecciosas, mas no parasitrias, so os agentes Coccidioides immitis, Corynebacterium pseudotuberculosis e Mycobacterium simiae. Os valores excessivamente elevados de eosinfilos no LBA de pacientes com infeco por Pneumocystis jirovecii tm sido observados em alguns pacientes com sndrome da imunodeficincia adquirida.2,3

Aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA)

A ABPA uma doena que acomete as vias areas e o tecido pulmonar adjacente. Na sua gnese esto envolvidos mecanismos alrgicos e imunes complexos. Embora

Pneumologia 395 a doena tenha sido descrita no contexto da colonizao das vias areas de asmticos por fungos do gnero Aspergillus, quadros semelhantes podem ser causados por outros bolores, tais como Penicillium sp., Candida albicans, Cladosporium herbarun, Pseudallescheria boydii, etc. Nesse contexto o termo micose broncopulmonar alrgica o mais adequado.15 A doena acomete principalmente adultos com histria de asma e at 8% dos pacientes com mucoviscidose. Estima-se que 7 a 14% dos pacientes com asma corticodependente fecham critrios para ABPA. Os sintomas caractersticos incluem: sibilncia torcica, expectorao de plugs marrons, dor torcica do tipo pleural e febre. A radiologia do trax pode estar normal nos estgios inicias da doena. Durante as exacerbaes agudas, pode haver infiltrados pulmonares transitrios, com predomnio nos lobos superiores. A TCAR pode demonstrar bronquiectasias e sinais de fibrose pulmonar.16 Os critrios diagnsticos esto listados no Quadro 23.5. No necessria a presena de todos para se confirmar ABPA. Em pacientes com bronquiectasias centrais na TCAR essencial para o diagnstico haver asma, pric test positivo para Aspergillus e IgE total srica maior que 1.000 ng/mL. J naqueles pacientes sem bronquiectasias centrais, alm dos critrios citados anteriormente, o paciente deve ter: histria de infiltrado pulmonar e nveis elevados de anticorpos IgE e IgG especficos para Aspergillus.16 Essa sndrome pode ser dividida em cinco estgios, que facilitam o manejo do tratamento: (1) estgio I, tambm chamado de estgio agudo, caracterizado por asma, importante elevao dos nveis de IgE, eosinofilia perifrica, infiltrados pulmo-

Quadro 23.5 Critrios diagnsticos para ABPA16

Asma Eosinofilia perifrica Pric test positivo para Aspergillus Precipitinas sricas para Aspergillus positiva IgE total srica maior que 1.000 ng/mL Infiltrado pulmonar atual ou prvio Bronquiectasias centrais Aumento srico da IgE e IgG especficos para Aspergillus

396 Eosinofilias pulmonares nares e presena de anticorpos IgE e IgG para Aspergillus; (2) estgio II, ou estgio de remisso, em que h queda dos nveis de IgE, mas no at valores normais, ausncia de eosinofilia e radiografia de trax normal; (3) estgio III, ou exacerbao, semelhante ao estgio I, em pacientes que j tiveram diagnstico de ABPA; (4) estgio IV, ou corticosteride-dependente, em que os pacientes tendem a no responder terapia com corticides, resultando na piora dos sintomas e dos infiltrados pulmonares, os nveis de IgE esto normalmente elevados e a TCAR freqentemente revela bronquiectasias; (5) estgio V, em que h instalao de fibrose pulmonar e conseqente aparecimento de dispnia, cianose e cor pulmonale. Uma minoria de pacientes progride para esse ltimo estgio.16 O tratamento da ABPA feito base de corticosterides por via oral. As doses de prednisona 0,5 mg/kg/dia por quatro a seis semanas costumam ser suficientes para regredir os quadros de exacerbao. Nesse contexto, a reduo dos sintomas, desaparecimento da eosinofilia perifrica e normalizao dos nveis de IgE so parmetros que auxiliam na deciso da suspenso da medicao. Naqueles indivduos em que os sintomas so freqentes ou h evidncias de doena fibrtica progressiva, a terapia deve ser mantida cronicamente.17 O uso associado de itraconazol por via oral recomendado e permite a reduo das doses de corticosterides necessrias para o controle da doena e reduz a taxa de exacerbaes.14

Eosinofilias pulmonares induzidas por drogas e radiao

Diante de um paciente com suspeita de EP, deve ser feita rigorosa investigao de todos os medicamentos e as drogas ingeridos nos ltimos meses. As EPs induzidas por droga podem apresentar-se de maneira progressiva, como a pneumonia eosinoflica crnica em um indivduo que faz uso da medicao por longo tempo. Outras vezes, pode ser visto um quadro de Sndrome de Leffler ou, ainda, de insuficincia respiratria por uma PEA, mesmo que a histria de uso da medicao seja curta.2,3 Na TCAR, h descrio do predomnio de vidro fosco e reas de consolidao principalmente no tero externo dos pulmes.9 A eosinofilia perifrica freqente.2 A regresso do quadro aps a interrupo da droga suspeita bastante sugestiva da etiologia. Entretanto, como com freqncia corticosterides so administrados simultaneamente, a relao com o agente qumico nem sempre consegue ser completamente estabelecida. A piora ou o ressurgimento do quadro, logo aps a reintroduo da droga suspeita, prova absoluta de relao causal, mas, pelos seus riscos, deve ser evitada. Uma lista sucinta de drogas associadas EP encontrada no Quadro 23.6.3 A associao entre radioterapia por cncer de mama e posterior PEC vem sendo descrita em mulheres com antecedentes de asma e alergia.6

Pneumologia 397

Quadro 23.6 Lista resumida de drogas associadas a PE3

Carbamazepina Clorpromazina Crack Dapsona Etambutol Metotrexato Salicilatos Tetraciclinas Zafirlukast Montelukast Nitrofurantoina Antiinflamatrios no-hormonais Penicilinas e derivados Fenitona Ranitidina Sulfas cido valprico Captopril

Lembretes

So vrias as doenas que cursam com infiltrao eosinoflica pulmonar. A ausncia de eosinofilia sangnea no exclui a possibilidade do diagnstico de EP. Os achados radiolgicos das EPs no so especficos. O exame subsidirio mais til para o diagnstico de uma eosinofilia pulmonar a contagem celular diferencial do LBA. O diagnstico de EP feito quando a contagem de eosinfilos no LBA ultrapassa 25%. Diante do diagnstico de EP, sempre dever ser feita investigao clnica minuciosa de manifestaes sistmicas, antecedentes de exposio a drogas e infestaes por helmintos. As elevaes da IgE sangnea podem ser encontradas na ABPA, na sndrome de Churg-Strauss, na PEA e na EP induzida por drogas.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

398 Eosinofilias pulmonares

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 40 anos, casado, auxiliar de escritrio, previamente saudvel. Apresentava, h cerca de seis dias: febre, mialgia, tosse seca, dispnia e radiografia de trax com infiltrado alveolar em bases (Figura 23.2). O paciente negava co-morbidades ou uso de medicao. Inicialmente foi tratado com levofloxacino por cinco dias e, como houve piora da dispnia, foi encaminhado para internao hospitalar. Em sua admisso no hospital, apresentava-se em bom estado geral, com mucosas hidratadas e coradas, febril (38C), taquipnico e taquicrdico. A saturao perifrica de oxignio era de 89%. A ausculta do aparelho respiratrio revelava a presena de estertores crepitantes bibasais. Os exames cardaco e abdominal eram normais.

Exames complementares

Hemograma com 12,1 g/dL de hemoglobina, 11.100 leuccitos (6.500 neutrfilos, 3.300 linfcitos, 200 eosinfilos). Bioqumica heptica e funo renal normais. Gasometria arterial em ar ambiente: pH = 7,5, PaO2 = 55 mmHg, PaCO2 = 32,3 mmHg. Na TCAR havia consolidaes alveolares associadas a infiltrados em vidro despolido bilateralmente (Figura 23.3). As sorologias para hepatites e AIDS, bem como a contra-imunoeletroforese para fungos e as hemoculturas foram negativas. A fibrobroncoscopia evidenciou rvore traqueobrnquica normal. Foi coletado LBA aps a infuso de 120 mL de soro fisiolgico. Foram realizadas tentativas de bipsias transbrnquicas, mas o material fornecido foi insuficiente. A anlise citolgica do LBA revelou

Figura 23.2 Radiografia de trax com infiltrado alveolar em bases.

Pneumologia 399

Figura 23.3 TCAR com condensaes alveolares e reas de vidro despolido bilaterais.

50,5% de eosinfilos. A pesquisa direta de micobactrias, fungos, protozorios e a cultura do LBA foram negativas. O exame parasitolgico de fezes foi negativo. Diante do diagnstico de PEA, foi introduzido tratamento com prednisona 60 mg/dia durante duas semanas, seguido de reduo progressiva das doses. O paciente apresentou melhora clnica dramtica e, ao final de quatro semanas, a imagem radiolgica regrediu (Figura 23.4).

Perguntas
1. Diante do presente caso clnico, quais as hipteses diagnsticas pertinentes? 2. Por que foi indicada a fibrobroncoscopia? 3. Que dados clnicos falam a favor de PEA?

Respostas
1. Trata-se de um paciente previamente hgido, com quadro sugestivo de pneumonia comunitria que evoluiu rapidamente para insuficincia respiratria, apesar de tratamento antibitico adequado. Nesse contexto, devem ser excludas outras possibilidades, tais como: infeco pulmonar por germes atpicos ou multirresistentes, infeces fngicas, SDRA, pneumonia intersticial aguda, hemorragias alveolares difusas, pneumonite de hipersensibilidade aguda, toxicidade pulmonar por drogas e pneumonia em organizao criptogentica. O

400 Eosinofilias pulmonares

Figura 23.4 Radiografia de trax demonstrando resoluo das imagens aps tratamento.

aspecto tomogrfico do presente caso era mais compatvel com quadro de PEA ou pneumonia em organizao criptogentica. 2. A fibrobroncoscopia foi indicada no intuito de confirmar ou excluir infeco pulmonar e investigar a sua possvel etiologia. Do mesmo modo, a obteno de bipsias transbrnquicas guarda o potencial de fornecer um padro histolgico caracterstico ou especfico de alguma condio clnica. 3. O diagnstico de PEA s pode ser estabelecido pela acentuada eosinofilia no LBA associada excluso de sinais de doena sistmica e ausncia de exposio a drogas e infestao por parasitas.

Pneumologia 401

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Captulo 24

Micoses pulmonares
Miguel Abidon Aid

Introduo
Os fungos so encontrados amplamente na natureza e raramente causam doenas em indivduos imunocompetentes, com excees dos fungos dimrficos endmicos, a exemplo do Paracoccidioidis brasiliensis, Histoplasma capsutum, entre outros. As micoses se apresentam com amplo espectro de manifestaes clnicas, variando desde doena superficial at situaes graves, disseminadas, de mortalidade significativa quando no diagnosticadas precocemente. A falta de alta suspeio clnica torna o diagnstico das micoses pulmonares tardio. Muitas vezes elas no figuram nas listas de diagnstico diferencial nas discusses de casos clnicos. O tratamento e o seguimento dos pacientes diagnosticados so feitos por tempo prolongado.

Paracoccidioidomicose
A paracoccidioidomicose (PCM) uma micose sistmica originalmente descrita por Adolf Lutz em 1908, autctone da Amrica Latina, sendo a maior incidncia registrada no Brasil, na Argentina, na Colmbia e na Venezuela. No Brasil, a maioria dos casos tm sido relatados nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste. A PCM tem carter endmico entre as populaes da zona rural, acometendo os indivduos do sexo masculino, na faixa etria produtiva da vida (30 a 60 anos), relacionados s atividades agrcolas. O agente etiolgico um fungo termodimrfico, o Paracoccidioidis brasiliensis.1,2 A PCM representa um importante problema de sade pblica devido ao seu alto potencial incapacitante e s mortes prematuras que provoca.

404 Micoses pulmonares

Epidemiologia
A PCM uma doena de notificao no-compulsria, sem dados precisos sobre sua incidncia no Brasil. Acredita-se que a incidncia da PCM em zonas rurais endmicas varie de trs a quatro novos casos/milho at um a trs novos casos por 100.000 habitantes/ano. considerada a terceira causa de morte por doena infecciosa crnica, resultando em taxa de mortalidade de 1,65 casos por milho de habitantes.3 A incidncia da PCM maior entre os homens em uma proporo de 10 a 15 homens para uma mulher, na faixa etria entre 30 e 50 anos. infreqente abaixo dos 14 anos de idade, em que no existe predomnio de sexo.4

Fisiopatologia (histria natural da PCM)

A porta de entrada do fungo pela via inalatria, na maioria dos casos em indivduos jovens. Propgulos infectantes (microcondios) chegam via area inferior onde h formao de um complexo primrio com possvel disseminao do fungo por via linftica e hematognica para outros rgos, na dependncia da quantidade de inculos, patogenicidade e virulncia do fungo, integridade do sistema de defesa e possveis fatores genticos. Em indivduos com resposta imunolgica satisfatria, o desenvolvimento da infeco contido, havendo resoluo do processo. O fungo permanece nesses locais, em meio a leses fibrticas, em estado latente, porm vivel. Aps um perodo prolongado de tempo, a infeco pode progredir e dar origem s formas crnicas do adulto (reativao endgena). Menos freqente, a doena pode progredir do foco primrio ou mesmo de reexposies a inculos em zona endmica, originando a forma agudo-subaguda da infncia/adolescncia.1-3,5

Classificao
Segundo o Colquio Internacional sobre Paracoccidioidomicose (1986), citado pelo Consenso Brasileiro em PCM, temos a seguinte classificao, que se correlaciona com dados clnicos histria natural da doena:3

PCM infeco PCM doena Forma aguda/subaguda da infncia/adolescncia Forma crnica do adulto: unifocal e multifocal Forma residual

Formas clnicas

Aguda/subaguda (infncia/adolescncia): a forma clnica da PCM da infncia, do adolescente e do adulto at 30 a 35 anos de idade, representando 3 a 5% dos casos de PCM. Linfonodomegalias superficiais e profundas com supurao de

Pneumologia 405 massa ganglionar, hepatoesplenomegalia, e sintomas digestivos, cutneos e osteoarticulares so as principais manifestaes da doena, alm de anemia, febre e emagrecimento, com rpida deteriorao do estado geral da criana. raro o comprometimento pulmonar.3 Forma crnica unifocal/multifocal do adulto: a forma mais freqente (90%), com predomnio no sexo masculino. Caracteriza-se por evoluo crnica, em que predominam fraqueza, emagrecimento, febre, tosse, dispnia, infiltrado retculo-nodular, com predomnio dos dois teros superiores dos pulmes e hipertransparncia distal bibasal forma unifocal (Figura 24.1).

Quando a doena compromete outros stios extrapulmonares como a pele, mucosa oral (estomatite moriforme), da faringe e da laringe ou pice dos dentes, considerada a forma multifocal, gerando sintomas de dor na mastigao, sialorria e odinofagia. Leva-se muito tempo at o indivduo procurar assistncia mdica, muitas vezes instalando-se um quadro de caquexia. O radiograma do trax revela as mesmas leses da forma unifocal. Outros locais envolvidos pela PCM so as supra-renais, o sistema nervoso central, os linfonodos cervicais e submandibulares, os intestinos, o sistema osteoarticular, o epiddimo, o fgado e o bao.3

Diagnstico diferencial (Quadro 24.1)

O principal diagnstico diferencial com tuberculose pulmonar, muito semelhante PCM na alteraes radiogrficas e nas manifestaes clnicas. O que define a presena do fungo na PCM e o bacilo de Koch na tuberculose, nos espcimes analisados. A tuberculose e a PCM podem comprometer um mesmo indivduo e essa associao varia de 5,5 a 19%, tornando mais difcil o diagnstico de ambas as doenas.4,6

Figura 24.1 Radiografia de trax em PA com infiltrado retculo-nodular, assimtrico, predominando nos dois teros superiores dos pulmes, com hipertransparncia distal.

406 Micoses pulmonares

Quadro 24.1 Os principais diagnsticos diferenciais

Tuberculose pulmonar e micobacterioses atpicas Sarcoidose Histoplasmose Pneumonite instersticial difusa idioptica Silicose crnica Coccidioidomicose Cromoblastomicose Leishmaniose cutnea e visceral (calazar) Hansenase Neoplasias cutneas e da laringe

Investigao inicial3

Anamnese dirigida para as formas clnicas do adulto e da criana. Radiografia do trax. Hemografia completa. VHS. Provas de funo heptica. Uria, creatinina, sdio e potssio.

Investigao especfica
O diagnstico definitivo (padro-ouro) o achado do fungo em espcimes clnicos ou de bipsia tecidual. Exames a fresco com KOH a 10% em esfregao de lmina sob lamnula para pesquisa direta do fungo altamente eficaz e de baixo custo, em espcimes como escarro, raspados de leses cutneas e mucosas, aspirado ganglionar e material obtido por broncofibroscopia. A colorao pela prata de Gomori/Grocott e pelo cido peridico de Shiff (PAS) imperiosa nos fragmentos de bipsia tecidual para visualizar o fungo. A cultura gar-Sabourand deve ser sempre solicitada, pois ser mais uma ferramenta diagnstica, apesar de tardia.1-3,5 As provas sorolgicas tm importncia no auxlio do diagnstico, como tambm avaliam a resposta ao tratamento e as recadas da doena. Nesses casos a elevao dos ttulos de anticorpos costuma preceder a recada clnica. A imunodifuso em duplo gel de gar (ID) o exame mais disponvel na prtica clnica, com sensibilidade maior que 80% e especificidade maior que 90%. sempre desejvel que a ID seja titulada para melhor interpretao da resposta teraputica.7

Pneumologia 407

Aspectos radiogrficos
Radiografia simples de trax
Infiltrado retculo-nodular predominante nos dois teros superiores de ambos os pulmes, assimtrico, com hipertransparncia junto s bases pulmonares.1,2

Tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR)

Ndulos, vidro fosco, rvore em brotamento, leses acinares, bandas parenquimatosas, espessamento do interstcio peribroncovascular, cavidades, reticulosidades, sinal do halo invertido, enfisema paracicatricial, bronquiectasias de trao.8,9

Tratamento
Consideraes gerais: Medidas de suporte s complicaes clnicas Itraconazol a melhor opo nas formas leves/moderadas Sulfametoxazol/trimetoprima alternativa mais utilizada no tratamento ambulatorial da PCM Restrio do fumo e lcool Tratamento das parasitoses intestinais muito freqentes nesses doentes, notadamente a estrongiloidose Tratamento de longa durao Pacientes devem ser acompanhados at obterem critrios de cura Doena grave:3 Perda de mais de 10% do IMC Dificuldade de deglutio Insuficincia respiratria PaO2/FiO2 < 250 Manifestaes neurolgicas, comprometimento do SNC Comprometimento da supra-renal Esquema de tratamento: formas leves/moderadas:3,10 Sulfametoxazol/trimetoprima (CP: 80/400 mg e 160/800 mg) Dose inicial: 3 cp (80/400) 12/12 horas 21 dias 2 cp de 12/12 horas 21 dias 1 cp de 12/12 horas 2 anos Crianas: 8 a 10 mg/kg/dia de trimetoprima ou 40 a 50 mg/kg/dia de sulfametoxazol de 12/12 horas > 80% de cura Cetoconazol: cpsulas de 200 mg Dose 400 mg/dia por 3 meses, seguido de 200 mg/dia por 9 meses

408 Micoses pulmonares Usar com uma grande refeio Efeitos colaterais: ginecomastia, diminuio da libido, hepatopatia, teratognico Itraconazol: cpsulas de 100 mg Dose 200 mg/dia nas grandes refeies durante 6 a 9 meses Efeitos colaterais: distrbios digestivos, teratognico Crianas: < 30 kg ou > 5 anos: 5 a 10 mg/kg/dia Fluconazol: cpsulas 50 mg; 100 mg; 150 mg Dose 400 mg/dia, durante 3 a 6 meses Manuteno: 100 a 200 mg/dia, 6 a 12 meses Crianas: 3 a 6 mg/kg/dia Voriconazol Dose 200 mg, 12/12 horas Efeito colateral: diminuio da acuidade visual e viso turva Anfotericina B: 50 mg/frasco Indicao: formas graves, alergia, resistncia e intolerncia a sulfas Dose: 1 mg/kg/dia total 25 a 35 mg/kg = 1 a 2 gramas Manuteno com sulfa: 1 a 3 anos Efeitos colaterais: reteno azotada, potssio, anemia, febre, calafrios, flebite

Outras apresentaes farmacolgicas: Anfotericina de disperso coloidal: 1 mg/kg/dia Anfotericina lipossomal: 3 a 5 mg/kg/dia Anfotericina complexo lipdico: 5 mg/kg/dia Rifampicina (formas graves, disseminadas, associada a anfotericina B) Dose 600 mg/dia + anfotericina B 25 mg/kg/dia, 3 vezes por semana
3,10

Interao medicamentosa com azis e sulfas

Aumento da concentrao do frmaco: aminofilina, bloqueadores de canal de clcio, cumarnicos, hipoglicemiantes, inibidores de proteases.

Variconazol no pode ser associado rifampicina e rifabutina.

A sulfa diminui o efeito dos contraceptivos e aumenta a supresso da medula ssea ao metotrexato.

Pneumologia 409

Seqelas da PCM3

Piora da doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) Disfuno da supra-renal (15-50%) Disfonia, obstruo da laringe Reduo da rima bucal Epilepsia, hidrocefalia (6-25%)

Critrios de cura2,3

Melhora clnica, radiolgica e micolgica Estabilizao da ID em 1:2 ou negativao em duas amostras com intervalo de seis meses aps o tratamento Eletroforese de protenas, VHS, mucoprotenas com resultados normais, por trs meses consecutivos, como alternativa na falta da ID

Lembretes

Trabalhador rural tem risco para infeco. Doena de evoluo crnica que lembra a tuberculose pulmonar, porm, com BAAR no escarro negativo. A sorologia de imunodifuso (ID) til para o diagnstico de probabilidade. O diagnstico definitivo o achado do fungo no exame direto ou cultura. A sulfa o medicamento mais disponvel e barato. O tratamento e o seguimento do paciente so feitos por tempo prolongado.

Aspergilose pulmonar
O termo aspergilose refere-se infeco por espcies do gnero Aspergillus. So mais de 200 espcies, porm a espcie que mais comumente infecta os pulmes a A. fumigatus, seguido do A. niger e o A. fluvus, que causa doena invasiva em outros stios (pele, seios da face).11-13

Epidemiologia
As espcies Aspergillus so fungos ubquos que crescem na vegetao em decomposio, no solo e na gua. Alm desses nichos, o fungo sobrevive bem em ambiente hospitalar. Reformas, construes e demolies (velhas construes) produzem picos de condios no ar resultando em micoses e casos de infeco em doentes imunodeprimidos.12 O Aspergillus um fungo filamentoso, caracterizado por hifas hialinas septadas de pequeno tamanho (3 a 12 m), ramificado dicotomicamente em ngulo de 45. termotolerante com crescimento a mais de 37C e de baixa patogenicidade.

410 Micoses pulmonares

Fisiopatologia
A exposio pulmonar s espcies de Aspergillus quase inevitvel. Os condios de A. fumigatus so muito pequenos, o que os permite chegar intimidade distal do pulmo. Em um hospedeiro imunocompetente, os esporos so fagocitados e mortos pelos macrfagos pulmonares. As hifas so destrudas pelos neutrfilos extracelularmente. A imunodeficincia aumenta o risco de infeco por prejudicar a capacidade dos macrfagos e, sobretudo, dos neutrfilos de destruir os condios e as hifas.14,15

Classificao
As formas clnicas vo depender do nmero de microrganismos, da virulncia e da resposta imunolgica do organismo:11

Aspergiloma, bola fngica ou colonizao intracavitria pulmonar aspegilar (CIPA). Aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA) Aspergilose semi-invasiva crnica (ASIC) Aspergilose invasiva das vias areas (AIVA) Aspergilose angioinvasiva (AAI)

Aspergiloma (bola fngica)

A presena de conglomerados de hifas de Aspergillus entrelaados, misturados com muco, restos celulares e sangue dentro de cavidades ou brnquios dilatados ou cistos, preexistentes, secundrios principalmente tuberculose e sarcoidose, a forma saproftica da aspergilose. Tosse com escarros contendo sangue e hemoptise so os principais sintomas. O radiograma do trax revela massa slida, arredondada, dentro de uma cavidade muitas vezes separada da parede por um espao areo, denominado sinal do crescente de ar. Quando a parede da cavidade fina e sem reao pleural, considerado aspergiloma simples (Figura 24.2). Porm, quando h espessamento da parede da cavidade associada a espessamento pleural, considerado aspergiloma complexo. Essa forma de aspergiloma pode evoluir com expanso da cavidade, formao de outras cavidades, fibrose pulmonar ou pleural progressiva, secundria intensa reao inflamatria crnica pericavitria, por vezes com formao de granulomas.16 Embora o aspergiloma seja unilateral, por vezes se apresenta bilateralmente, notadamente nos pices pulmonares.11,17 A concomitncia de colonizao fngica e tuberculose ativa na mesma cavidade (bacilos entre massas de hifas) excepcional.13 No aspergiloma simples o tratamento cirrgico, principalmente nos casos de hemoptise com risco de morte, nos indivduos com funo pulmonar adequada. H casos de regresso espontnea da bola fngica. Antifngicos, embolizao da artria

Pneumologia 411
Figura 24.2 Aspergiloma simples: corte tomogfico do trax evidenciando cavidade de paredes finas com bola fngica.

brnquica, cavernostomia e radioterapia so tratamentos alternativos para doentes que no podem se submeter resseco pulmonar.18

Aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA)

A ABPA caracteriza-se pela presena de rolhas de muco espesso e hifas de Aspergillus dentro dos brnquios segmentares e subsegmentares em pacientes atpicos com sintomas e sinais clnicos de asma. Esses doentes apresentam episdios recorrentes de broncoespasmo, febre e tosse produtiva, podendo eliminar verdadeiros moldes brnquicos (muco espesso com hifas do fungo). Veja, no Quadro 24.2, os estdios da doena.15,19-21 A suspeita diagnstica mais fcil na doena grave ou nas exacerbaes. O diagnstico (Quadro 24.3) nas fases mais precoces retardaria a progresso da doena. O teste cutneo (prick test) til para identificar o doente em potencial para ABPA. altamente sensitivo, mas no especfico. O teste cutneo negativo para A. fumigatus afasta o diagnstico de ABPA, enquanto que o teste positivo permite prosseguir

Quadro 24.2 Estdios da ABPA

Agudo: asma + infiltrado radiogrfico + eosinfilos + IgE + teste cutneo (+) Remisso: poucos sintomas/sem sintomas + teste cutneo (+) + preciptinas AntiAspergillus Exacerbao dos sintomas de asma + IgE + infiltrado pulmonar Asma sintomtica corticosteride dependente Extensas bronquiectasias e fibrose pulmonar + obstruo fixa das vias areas

412 Micoses pulmonares

Quadro 24.3 Critrios diagnsticos

1. ABPA sorolgica Teste cutneo positivo (prick test) para A. fumgatus IgE total > 1.000 ng ou 400 IU/mL Preciptinas para A. fumigatus IgE e IgG especfica para A. fumigatus 2. ABPA bronquiectsica Bronquiectasias centrais no radiograma de trax e na TCAR Dados sorolgicos

na investigao de ABPA, notadamente nos doentes asmticos com exacerbaes freqentes e/ou dependente de corticosterides.19-21 O quadro radiolgico de infiltrado migratrio e colapso brnquico conseqente impactao mucide originando imagem caracterstica de dedo de luva ou copo de vinho, principalmente em brnquios segmentares proximais dos lobos inferiores. Mais adiante, a TCAR revela a presena de bronquiectasias e outras imagens citadas na Figura 24.3 e no Quadro 24.4.11,12,22

Tratamento
O tratamento deve ser direcionado para um timo controle da asma e tratamento das exacerbaes, tentando minimizar o dano tecidual.

Figura 24.3 ABPA: corte tomogrfico mostrando a presena de bronquiectasias proximais (seta branca fina), impactao mucide (setas brancas grossas), consolidao perifrica (seta preta) e perfuso em mosaico (seta branca grossa).11

Pneumologia 413

Quadro 24.4 Alteraes radiogrficas da TCAR

Espessamento brnquico trilho de bonde Ectasia brnquica anel de sinete Impactao mucide pasta de dente Opacidade em dedo de luva Consolidaes perifricas Atelectasias Perfuso em mosaico Opacidade em vidro fosco Bronquiectasias proximais

O corticide por via oral a pedra angular no tratamento da ABPA. O melhor esquema de tratamento ainda no est estabelecido. Doses altas (1 mg/kg/dia de prednisona) devem ser administradas at desaparecerem os infiltrados radiogrficos e houver melhora clnica, que pode perdurar por vrias semanas. A dose do corticosteride , ento, reduzida por trs meses at a retirada total da droga. O paciente deve ser acompanhado por radiograma de trax inicialmente a cada quatro meses e pelos nveis de IgE total a cada ms. A presena de novo infiltrado e/ou aumento de duas vezes nos nveis de IgE significam recrudescncia da ABPA. Teoricamente a erradicao do fungo da rvore brnquica seria curativa. Recentemente, a associao de antifngicos, principalmente os derivados azlicos, tem se mostrado efetiva no tratamento da ABPA. Duas revises sistemticas avaliaram as evidncias para o uso do itraconazol na ABPA. A dose do itraconazol foi de 400 mg/dia durante 16 semanas, resultando em reduo do corticosteride oral, da IgE srica, melhora da funo pulmonar, tolerncia ao exerccio, diminuio dos eosinfilos no escarro e da concentrao da protena catinica de eosinfilo. Efeitos colaterais mais comuns foram sintomas digestivos.19-21

Aspergilose semi-invasiva crnica (ASIC)

Conhecida tambm como aspergilose necrosante crnica, compromete indivduos com baixa imunidade, tais como portadores do HIV, diabete melito, desnutridos, alcoolistas, pacientes com uso de corticosteride por tempo prolongado e portadores de DPOC. Os sintomas so insidiosos, tais como tosse crnica, febre baixa, hemoptise ocasional e perda de peso. As manifestaes radiogrficas incluem: consolidao uni ou

414 Micoses pulmonares bilateral com cavidade de parede espessa, como tambm a presena de mltiplos ndulos em ambos os pulmes. Essas leses so altamente sugestivas. A presena do Aspergillus no escarro sugestiva dentro de um contexto clnicoradiolgico. O diagnstico geralmente requer a bipsia de pulmo com evidncia de hifas de Aspergillus invadindo o tecido pulmonar. A infamao granulomatosa e a necrose tecidual esto presentes.11

Aspergilose invasiva das vias areas (AIVA)

Caracteriza-se pela presena e multiplicao de hifas de Aspergillus nas vias areas, dentro do epitlio brnquico, ultrapassando a membrana basal de doentes transplantados de medula ssea, no incio da recuperao da neutropenia.11 As manifestaes clnicas so de traqueobronquite aguda e pneumonia. Os ndulos centrolobulares, a rvore em brotamento e as consolidaes peribrnquicas so as alteraes radiogrficas mais comuns.

Aspergilose angioinvasiva (AAI)

Ocorre quase que exclusivamente em doentes com neutropenia grave e em transplantados de medula ssea aps ablao medular e incio da sua recuperao. Nessa fase a presena de febre no-responsiva antibioticoterapia altamente sugestiva da doena. Linfoma, leucemia, mieloma mltiplo, uso de quimioterapia e dose alta de corticosteride so outras situaes na qual a doena pode incidir. Existe um vasotropismo do fungo levando invaso e obstruo dos vasos arteriais pulmonares de pequeno e mdio calibre pelas hifas do Aspergillus, resultando em necrose hemorrgica do tecido pulmonar. Os ndulos necro-hemorrgicos ou as consolidaes triangulares de base para pleura correspondem a reas de infarto hemorrgico. Os achados na TC de trax consistem em ndulo circundado por rea de atenuao em vidro despolido, sinal de halo (Figura 24.4) e reas de consolidao de base para pleura. A separao dos fragmentos de necrose (seqestro) do parnquima pulmo-

Figura 24.4 AAI: corte tomogrfico com consolidao circundada por infiltrado com atenuao em vidro despolido, em lobo superior esquerdo.11

Pneumologia 415 nar corresponde ao sinal do crescente, semelhante bola fngica. Esse sinal visto durante a covalescncia da neutropenia, duas a trs semanas aps incio do tratamento quimioterpico. Esses sinais radiogrficos esto presentes na candidase. difcil o diagnstico precose da AAI. O isolamento do fungo (escarro, LBA), as alteraes radiogrficas, a presena de marcadores sangneos, tais como galactomannan e B-glucan, componentes da parede do fungo, somados histria clnica compatvel, atestam o diagnstico de probabilidade autorizando o tratamento. A bipsia pulmonar com demonstrao do A. fumigatus atesta o diagnstico de certeza. O voriconazol atualmente a droga de primeira linha para tratamento da AAI e AIVA.11,12,23

Lembretes

O Aspergillus o fungo mais encontrado na natureza. O Aspergillus sobrevive em ambiente hospitalar, por vezes produzindo picos de condios no ar. A colonizao intercavitria pulmonar aspergilar (CIPA) por vezes torna-se doena fibrosante e progressiva. A aspergilose broncopulmonar alrgica deve ser diagnosticada precocemente para minimizar os danos pulmonares. A neutropenia grave em transplantados de medula ssea com febre sem resposta a antibioticoterapia leva a pensar em aspergilose pulmonar invasiva.

Histoplasmose
A histoplasmose uma micose sistmica, com caractersticas de doenas granulomatosa com predileo pelo pulmo e pelos rgos do sistema imunolgico, causada por um pequeno fungo, o Histoplasma capsulatum var. capsulatum. Uma outra variedade da doena causada pelo Histoplasma capsulatum var. duboisii, encontrado no territrio africano. O Histoplasma capsulatum var. capsulatum um fungo dimrfico que tem o solo como seu hbitat, principalmente aqueles ricos em dejetos de pssaros e morcegos. Em saprofitismo e nos cultivos temperatura ambiente adota a forma filamentosa com hifas produtoras de microcondios (elementos infectantes) e macrocondeos tuberculados. Em parasitismo e em cultivos a 37C, apresenta-se sob a forma leveduriforme, arredondada, unibrotante de 2 a 4 m de dimetro. Em locais, tais como cavernas, rvores de pernoite, ocos de rvores, galinheiros, minas, caixas dgua, construes velhas abandonadas, pores e forros de casas, o fungo tambm pode ser encontrado.24-26 uma doena de incidncia mundial, sendo que a rea de maior prevalncia a regio centro-oeste do territrio norte-americano, correspondente regio dos vales dos grandes rios americanos, Ohio, Mississipi e Missouri. No Brasil, incide em

416 Micoses pulmonares todas regies, porm, o estado do Rio de Janeiro responsvel pelo maior nmero de microepidemias descritas, em um total de 18.24,25,27 A infeco humana se d por via respiratria. Os elementos infectantes (microcondeos) penetram pelas vias areas (porta de entrada) e, chegando nos alvolos, so fagocitados e multiplicam-se na forma parasitria dentro dos macrfagos alveolares, originando a pneumonite focal ou de inoculao. Pelos linfticos, os fungos ganham o gnglio regional satlite, formando o complexo pulmonar bipolar, semelhante ao complexo de Gohn da tuberculose. A partir disso o fungo pode disseminarse por via hematognica para qualquer rgo ou sistema. Esse tipo de infeco primria espontaneamente regressiva ocorrncia usual nos indivduos imunocompetentes. Nos hospedeiros com deficincia imunolgica, a infeco primria e as reinfeces podem assumir carter progressivo de gravidade varivel.24

Diagnstico clnico
A gravidade da doena est na dependncia da intensidade da exposio, da quantidade de esporos inalados e da imunidade do hospedeiro. Em indivduos saudveis, uma baixa intensidade de exposio freqentemente causa infeco assintomtica ou pouco sintomtica, com curso autolimitado. Quando ocorre intensa exposio, os indivduos podem apresentar doena pulmonar grave, levando falncia respiratria e at mesmo morte.25 A histoplasmose, nas suas formas agudas, uma doena de regresso espontnea. A forma assintomtica ou pouco sintomtica a mais freqente da doena e muitas vezes passa despercebida por ser confundida com a gripe. A forma chamada de histoplasmose pulmonar aguda ou epidmica pode apresentar-se ao clnico como casos isolados, de difcil diagnstico, ou sob a forma de microepidemias, de mais fcil diagnstico, cujos sintomas mais freqentes so febre alta, tosse pouco produtiva persistente, cefalia, astenia, dor retroesternal e prostrao intensa. A palidez cutnea sinal marcante. O aumento dos gnglios linfticos superficiais e a hepatoesplenomegalia, com caractersticas agudas, so comuns. Os sinais fsicos pulmonares so inexpressivos. O perodo de incubao varia de 3 a 14 dias. Os achados radiolgicos mais freqentes nessa forma so as adenomegalias hilares bilaterais com infiltrado retculo-nodular bilateral. Quando a adenomegalia hilar unilateral, esse aspecto indistinguvel do complexo primrio da tuberculose pulmonar. 25,28-31 A forma pulmonar crnica, tambm chamada de oportunista, compromete os indivduos portadores de espaos areos anormais, notadamente os portadores de enfisema pulmonar centrolobular e enfisema bolhoso, favorecendo a colonizao do histoplasma nessas leses. O fungo ocasiona focos de pneumonite segmentar com posterior fibrose pulmonar e agravamento da doena de base. As leses so freqentes nos lobos superiores, muitas vezes confundidas com a tuberculose pulmonar de reinfeco do adulto e tratada como tal.25

Pneumologia 417 Na forma disseminada, que compromete organismos imunodeprimidos primria ou secundariamente, a febre est sempre presente e, em geral, arrastada. Tosse, dispnia e astenia so queixas freqentes. Nos casos mais avanados, mltiplos rgos esto comprometidos, levando a quadros polimrficos. Hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia e leucopenia podem estar presentes. As formas disseminadas agudas do tipo infantil e a juvenil subaguda so muito parecidas, com comprometimento de vrios rgos e sistemas. Se no tratadas, essas formas evoluem para o bito. Na forma disseminada crnica do adulto, muitas vezes o pulmo no afetado. 25,29,31 Pacientes portadores da forma aguda podem apresentar artralgia ou artrite, eritema nodoso ou multiforme, caracterizando a forma reumatolgica da doena. A pericardite outra complicao inflamatria da doena aguda, presente meses aps o incio da doena, manifestando-se clinicamente de forma subaguda. O comprometimento mediastinal faz parte do quadro da infeco. As linfonodomegalias presentes podem comprimir importantes estruturas mediatinais, incluindo o esfago, a veia cava superior, as vias areas e os vasos pulmonares. a forma granulomatosa mediastinal da histoplasmose. A mediastinite fibrosante representa uma forma anormal de fibrose em resposta a uma infeco passada. Pode obstruir ou comprimir qualquer estrutura no mediastino formando uma verdadeira massa fibrtica. Felizmente de freqncia rara.28 O comprometimento do sistema nervoso central (SNC) comum em associao doena disseminada em 40% dos casos, ocorrendo sob a forma de meningite isolada e leses locais em 25%, encefalite em 10% e envolvimento de corda espinal em 2,5% dos casos. A histoplasmose deve ser considerada no diagnstico diferencial em pacientes portadores de doena subaguda ou crnica do SNC.31 A histoplasmose pode apresentar-se ao clnico na forma de um ndulo pulmonar solitrio, isto , o histoplasmona, cujo diagnstico diferencial principal o cncer de pulmo. uma leso de centro necrtico e/ou calcificado, circundada por uma cpsula fibrtica. Pode se romper para um brnquio, ocasionado a broncolitase.24,29,31

Diagnstico laboratorial
O diagnstico da histoplasmose baseia-se em tcnicas de exame micolgico, histolgico e imunolgico, aliadas histria clnica e epidemiolgica e aos aspectos radiolgicos. O achado do fungo nas secrees orgnicas, mesmo com coloraes especiais (Giemsa, Wright, Grocott), no fcil, j que, mesmo ao exame histopatolgico corado pela prata metenamina de Grocott, o fungo se confunde com outros patgenos.26,29,31,32 Exame micolgico: O achado do fungo nas secrees orgnicas pelo exame direto no fcil, mesmo empregando-se coloraes especiais. O fungo pode ser isolado

418 Micoses pulmonares do escarro ou da secreo traqueobrnquica em 60 a 85% dos casos de histoplasmose pulmonar crnica. O H. capsulatum cresce 25C, originando colnias brancas (plo de rato) ou colnias de cor marrom-camura em meio Sabourand simples ou Mycosel. O tempo de crescimento superior a 30 dias. A converso para a forma leveduriforme quando a cultura incubada a 37C, isto , a converso da forma miceliana para a parasitria, sela o diagnstico. A cultura freqentemente positiva na doena disseminada (sangue, medula ssea, urina) e na histoplasmose pulmonar crnica, quando vrias amostras obtidas por broncofibroscopia so analisadas. Fragmentos de bipsia de pulmo, gnglios linfticos, fgado, pele e supra-renal podem ser tambm enviados para cultura.26,29,31 Exame histopatolgico: O estudo histopatolgico de vrias espcies de tecidos (pulmo, gnglios, fgado, medula ssea) mostra a presena de granulomas com ou sem necrose de caseificao em organismos imunologicamente competentes, enquanto que nos no-competentes freqente a presena de granuloma frouxo, agregados linfo-histiocitrios ou apenas infiltrado mononuclear difuso. O fungo sob a forma em levedura visto dentro dos macrfagos e fora deles. O diagnstico diferencial com Toxoplasma gondii, Leishmania e Pneumocystis carinii muitas vezes difcil para patologistas experientes. 26,29,31 Deteco do antgeno histoplasmnico: A demonstrao de antgeno polissacardico do fungo em lquidos orgnicos pode ser realizada por tcnica de radioimunoensaio, ou Elisa, embora possa haver reao cruzada com o P. brasiliensis e o B. dermatitidis. A deteco do antgeno histoplasmnico muito til nos doentes com histoplasmose aguda e na forma disseminada grave. A maior vantagem do teste do antgeno a sua deteco precoce, entre 24 e 48 horas aps coleta do sangue, urina, LBA ou lquido cerebrospinal. Aps exposio aguda, o antgeno detectado muito antes do anticorpo anti-histoplasma. A sensibilidade da deteco do antgeno maior nos pacientes com doena aguda disseminada ou na histoplasmose pulmonar aguda (histoplasmose epidmica). O antgeno detectado na urina em 92% das doenas na forma disseminada e mais de 75% daqueles com histoplasmose aguda. Na histoplasmose subaguda, pode ser detectado em apenas 25% dos casos e em menos de 10% na forma pulmonar crnica. No soro, o antgeno histoplasmnico detectado menos freqentemente do que na urina, isto , em apenas 50% dos casos. Nos doentes com AIDS, a antigenria de 95% e a antigenemia de 85%. Raramente doentes com histoplasmose exibem antigenemia sem antigenria. Deve-se excluir a presena do fator reumatide em doentes com antigenemia positiva.26,29,32 A anlise do antgeno do Histoplasma capsulatum var. capsulatum uma valiosa ferramenta para o diagnstico de doentes com histoplasmose aguda grave que requerem tratamento precoce. Alm do diagnstico, a pesquisa do antgeno til para monitoramento do tratamento e recada da doena. Um mnimo de 5 mL de urina,

Pneumologia 419 soro e LBA devem ser enviados ao laboratrio para anlise do antgeno, enquanto 1 mL de lquido cerebrospinal aceitvel.29,32 Recentemente, foi disponibilizada uma reao de cadeia de polimerase (PCR) que possibilita o diagnstico definitivo.30 Testes sorolgicos: Quando corretamente executados, os testes sorolgicos so de grande ajuda no diagnstico da histoplasmose, com sensibilidade superior a 90%. Algumas limitaes dos testes sorolgicos devem ser conhecidas: (1) a soroconverso tardia, de 2 a 6 semanas para surgirem os anticorpos; (2) a resposta imunolgica fraca nos doentes imunodeprimidos; (3) em reas endmicas existe uma prevalncia de positividades de 0,5% para imunodifuso (ID) e 40% para fixao de complemento (FC); (4) o anticorpo anti-histoplasma pode estar presente no sangue de doentes com outras micoses sistmicas.30,32 Somente 18% dos doentes assintomticos tm soropositividade comparados com 75 a 86% dos sintomticos e at 100% com sintomas graves, denotando correlao com a intensidade de exposio e gravidade dos sintomas. Nos pacientes imunodeprimidos, alm de os ttulos serem menos freqentemente positivos do que nos de imunocompetentes, a titularidade cai mais rapidamente. Existem dois testes para se avaliar a resposta antignica do H. capsulatum: a imunodifuso em duplo gel de gar (ID) e o teste de fixao do complemento (FC). A ID um teste simples e mais disponvel na prtica mdica do que a FC. Identifica as bandas de precipitao M e H do fungo. A banda M pode ser detectada em 75% dos doentes com histoplasmose aguda e em quase todos com histoplasmose crnica, e a banda H est presente em apenas 20% deles. A banda H indica atividade da doena e a banda M indica contato recente com o fungo. As precipitinas surgem 4 a 8 semanas aps exposio e aps o surgimento dos anticorpos fixadores do complemento.30,32 Entre os doentes com histoplasmose aguda e crnica, 95% so positivos para o teste FC, porm 25% deles so fracamente positivos com ttulos de um oitavo ou um dezesseis avos. Mesmo baixos, em um tero dos casos representa doena ativa. Embora ttulos com quatro vezes de aumento reforcem a significncia dos testes sorolgicos, esse ocorre em 37% dos doentes com histoplasmose.

Os resultados dos testes sorolgicos devem ser sempre interpretados luz dos sintomas e sinais clnicos.29,30,32

Teste cutneo com histoplasmina: O teste cutneo com histoplasmina deve ser utilizado em inquritos epidemiolgicos, porm nunca para diagnstico de histoplasmose-doena. O teste positivo com indurao de 5 mm ou mais, aps 48 a 72 horas da intradermorreao com 0,1 mL do antgeno de histoplasma. O teste no

420 Micoses pulmonares deve ser realizado antes dos testes sorolgicos pois induz ao aparecimento de preciptinas no soro. 26,29-31 Exames radiogrficos: Os exames radiogrficos no so especficos para o diagnstico dessa micose. Na histoplasmose pulmonar aguda o aspecto radiogrfico mais freqente a presena de linfonodomegalias hilares bilaterais e mediastinais associadas a infiltrado retculo-nodular peri-hilar bilateral (Figura 24.5). Porm, linfonodomegalia hilar unilateral, infiltrado intersticial retculo-nodular difuso, cavidades e ndulos difusos ou isolados podem ser encontrados. Na histoplasmose pulmonar crnica o aspecto radiogrfico assemelha-se tuberculose do adulto de reinfeco, isto , infiltrado em lobo superior progressivo, cavidades e sinais de fibrose. Um alargamento do mediastino pode ser visto principalmente na tomografia computadorizada do trax, nos casos de histoplasmose granulomatosa e fibrose mediastinal. Um ndulo solitrio ou mltiplos com calcificao central so muito caractersticos da forma nodular, isto , do histoplasmoma.24-28

Tratamento
O tratamento ser recomendado na dependncia do grau de gravidade da doena e da competncia imunolgica do doente. As evidncias so fortes de que a maioria dos doentes no necessita de tratamento na forma aguda da histoplasmose, como ocorreu na microepidemia que atingiu 17 crianas no bairro de Pendotiba, em Niteri, no Rio de Janeiro. Todas, exceto uma, no requereram tratamento antifngico.26 A anfotericina B ou seus derivados lipossomais so provavelmente mais efetivos na doena grave do que o itraconazol. A depurao da fungemia mais rpida com a anfotericina B, que tem a vantagem de ser fungicida, porm com muito mais

Figura 24.5 Radiograma de trax em PA: infiltrado micronodular difuso com linfonodomegalia hilar bilateral e paratraqueal direita (Primeiro caso de histoplasmose descrito por Aid24).

Pneumologia 421 efeitos colaterais. Para tratamento domiciliar, o itraconazol o medicamento de escolha; porm, quando o doente requer internao, a anfotericina B recomendada. Os critrios de internao incluem hipoxemia, hipotenso sistlica, depresso da MO, creatinina sangnea trs vezes superior ao limite normal, ictercia, aumento de cinco vezes do limite superior das transaminases sricas, discrasia sangnea e comprometimento do SNC.33

Histoplasmose pulmonar aguda

A doena muitas vezes autolimitada, porm a persistncia da febre com mais de trs semanas de durao indica disseminao progressiva, que poder ser detida com o tratamento. Inicia-se itraconazol na dose, em adultos, de 200 mg trs vezes ao dia (caf, almoo e jantar), por trs dias, passando para duas vezes ao dia (almoo e jantar) por 6 a 12 semanas. A dose do itraconazol em crianas de 4 mg/kg/dia, at a dose mxima referida para adultos. Em pacientes com doena progressiva, necessitando de internao, em falncia respiratria, recomenda-se a anfotericina B, 50 mg ao dia (1 mg/kg/dia) ou na forma lipossomal, 3 mg/kg/dia IV. Havendo melhora clnica, deve-se substituir a anfotericina B pelo itraconazol por mais 12 semanas. Alguns autores recomendam associar corticosteride (prednisona/prednisolona) por duas semanas na dose de 60 mg/dia nos doentes com leso pulmonar extensa.29,31

Histoplasmose pulmonar crnica

Todos os pacientes com histoplasmose pulmonar crnica devem ser tratados, pois a doena progressiva e fatal. Cetoconazol ou itraconazol so recomendados com resposta efetiva de 75 a 85% dos casos, porm com taxa de recada de 10%. Itraconazol por 12 a 24 meses a droga de escolha. A anfotericina B usada em doentes que requerem internao, muitas vezes por falncia respiratria crnica agudizada ou incapacidade de absorver o itraconazol por via oral. No h ainda experincia se o itraconazol por via intravenosa mais efetivo do que a anfotericina B. O fluconazol menos efetivo do que o cetoconazol e o itraconazol.29,31

Histoplasmose disseminada
A mortalidade sem tratamento de 80% dos casos, porm pode ser reduzida para menos de 25% com tratamento antifngico. Em pacientes sem AIDS, a anfotericina B efetiva em 68 a 92%, o itraconazol em 100%, o cetaconazol em 56 a 70% e o fluconazol em 86%. Entre os pacientes com AIDS, a anfotericina B efetiva em 74 a 88% dos casos, o itraconazol em 85% e o cetaconazol em 9% e o fluconazol (dose alta) em 74%. Portanto, o cetoconazol no indicado a pacientes com AIDS. A mortalidade nesses pacientes com doena grave de 50%, comparada com 2% nos

422 Micoses pulmonares doentes no-graves. A formulao lipossomal da anfotericina B, alm de ser menos txica, tem a vantagem de reduzir a mortalidade, erradicar a fungemia e baixar a febre mais rapidamente do que a anfotericina B convencional (deoxicolato), o itraconazol e o fluconazol. A desvantagem o seu preo elevado.33 Nos pacientes internados, o tratamento prioriza a anfotericina B, deoxicolato ou lipossomal, que, aps a induo da remisso em cinco a dez dias, substituda pelo itraconazol 400 mg/dia, durante 12 a 18 meses. Nos pacientes com AIDS, a fase de induo de remisso mais extensa, 12 semanas, seguindo-se a fase da manuteno para evitar a recada, com itraconazol 200 mg ao dia ou fluconazol 400 a 800 mg/ dia se o doente no tolerar o itraconazol. A anfotericina B uma outro alternativa na fase de manuteno para os pacientes com ou sem AIDS, administrada na dose de 50 mg uma ou duas vezes por semana.33

Outras formas
Mediastinite granulomatosa: Nos doentes com compresso (obstruo) grave vascular ou das vias areas, o tratamento indicado inicialmente com anfotericina B seguida do itraconazol por seis a doze meses. Prednisona 40 a 60 mg/dia por duas semanas associada anfotericina B. Nas formas com poucas manifestaes clnicas, pode-se iniciar com itraconazol. Pericardite: Ocorre em 5 a 10% dos doentes, muito mais como uma resposta inflamatria do pericrdio ao fungo do que por ao direta. O tratamento com antiinflamatrio no-hormonal, com excelente resposta clnica, sem necessidade de antifngicos. Normalmente os pacientes no cursam com pericardite constritiva. Sndrome reumatolgica: O comprometimento articular na metade dos casos bilateral e simtrico, tanto das extremidades inferiores como das superiores. Metade desses pacientes apresentam eritema nodoso e/ou multiforme associado. O tratamento com antiinflamatrio no-hormonal, variando de 30 a 90 dias, sem necessidade de antifngicos. Sistema nervoso central: A resposta ao tratamento desse tipo de histoplasmose inferior resposta das outras formas, j que 20 a 40% dos pacientes morrem da infeco e metade deles que respondem ao tratamento recidivam aps cessarem a medicao. A anfotericina deoxicolato (0,7 a 1 mg/kg/dia) para completar dose total de 35 mg/kg de peso recomendada. A frmula lipossomal parece no ser mais efetiva por alcanar nveis superiores no tecido cerebral. Essas duas formulaes no tm sido avaliadas nos casos de meningite, como tambm a avaliao de suas concentraes no lquido cerebrospinal. Aps completar a dose da anfotericina B, o fluconazol prescrito na dose de 800 mg/dia por 9 a 12 meses para reduzir o risco de recada. A dose deve ser ajustada na dependncia da concentrao sangnea,

Pneumologia 423 que deve ficar entre 80 e 150 mg/mL de fluconazol. Infelizmente o itraconazol no pode ser usado por no atravessar a barreira hematenceflica, desencorajando seu uso. Nos casos focais envolvendo o crebro e a corda espinal sem meningite, a resposta ao tratamento melhor. Aqui o itraconazol pode ser til aps induo de resposta com anfotericina B. As leses parenquimatosas raramente requerem tratamento cirrgico.

Lembretes

Os sintomas da histoplasmose so febre alta, tosse, dor torcica, palidez cutnea. Os sintomas podem ocorrer devido visita a grutas, cavernas, stos e pores, habitados por morcegos, bem como em visitas a poleiros de pssaros e galinhas. Radiografia de trax com infiltrado micronodular difuso e linfonodomegalia hilar bilateral. Imunodifuso em duplo gel de gar para histoplasmose, positiva para bandas H e M. Crescimento do histoplasma em cultura, com demonstrao do dimorfismo termodependente. A evoluo favorvel, sem tratamento, nas formas agudas da doena.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

424 Micoses pulmonares

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 48 anos, branco, engenheiro naval, residente em Angra do Reis, mas natural do Esprito Santo. Tabagista (54 maos/ano), etilista desde os 12 anos (3 doses/dia). Trabalha como topgrafo, mas antes trabalhava em uma lavoura de caf no Estado do Esprito Santo. HDA H 8 meses apresenta dispnia progressiva, tosse produtiva com secreo mucide, e h duas semanas, tosse com escarros de sangue em grande quantidade e dispnia aos pequenos esforos. Usando durante trs meses 60mg de prednisona, por ter sido diagnosticada fibrose pulmonar idioptica (FPI). Exame: Emagrecido, cianose de extremidades ++/++++, corao com RR 2T, taquicrdico (120 bpm), taquipnico. Orofaringe sem alteraes. Estertores inspiratrios de face posterior e anterior de ambos os pulmes PA 100/60mmHg, PR 120 bpm, FR 28 rpm. Quando chegou ao hospital foi imediatamente internado em UTI e colocado sob prtese ventilatria por insuficincia respiratria aguda. O paciente foi submetido a broncofifroscopia, que apresentou grande ulcerao da traquia, cujo exame direto do esfregao de lmina mostrou as formas arredondadas do P. brasiliensis. Houve piora progressiva do quadro clnico, septicemia e bito em sete dias, mesmo com o uso de anfotericina B.

Figura 24.6 Radiografia do trax em PA com infiltrado retculo-nodular difuso, assimtrico, predominando nos dois teros superiores de ambos os pulmes, com rea de hipertransparncia nas bases pulmonares.

Pneumologia 425

Figura 24.7 Na UTI: radiografia do trax em PA com infiltrado acinar difuso com reas de confluncia em ambos os pulmes. O paciente usava tubo endotraqueal e eletrodos na face anterior do trax.

Perguntas
1. 2. 3. 4. 5. O que nos permite suspeitar de Paracoccidiodomicose(PCM)? Por que da indicao imediata da broncofibroscopia? Por que no considerar fibrose pulmonar idioptica? Quais foram os critrios de internao em UTI? Qual tratamento ideal nesses casos graves de PCM?

Respostas
1. A suspeita inicial de PCM foi devido ao fato de o paciente ter trabalhado na lavoura, evoluo de doena respiratria crnica, ao aspecto radiogrfico de infiltrado pulmonar nos dois teros superiores de ambos os pulmes, assimtrico com hipertransparncia junto s bases pulmonares, quadro caracterstico da PCM. 2. Para a localizao do sangramento, visualizao da via area e coleta de material para diagnstico 3. Trata-se de um doente jovem, abaixo de 50 anos, com radiografia do trax sem a presena de infiltrado perifrico nas bases pulmonares, reduo do volume pulmonar, ausncia de estertores em velcro e piora rpida com o uso de corticosteride 4. Hipoxemia, necessitando de ventilao mecnica 5. Anfotericina B.

426 Micoses pulmonares

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Captulo 25

Derrame pleural
Amarlio Vieira de Macedo Neto Srgio Saldanha Menna Barreto

Introduo
A pleura uma fina camada de revestimento sobre a superfcie externa do pulmo, incluindo as cissuras (pleura visceral), e sobre a superfcie interna da parede torcica (pleura parietal). A pleura reveste as superfcies costal, diafragamtica e mediastinal do pulmo e da cavidade torcica.1 As pleuras visceral e parietal encontram-se nos hilos pulmonares e delimitam um espao virtual, o espao pleural. Ambas as pleuras so constitudas por uma camada de clulas de revestimento clulas mesoteliais que repousam em uma camada de tecido conjuntivo. A pleura parietal tem circulao sistmica, sendo perfundida por vasos originados nas artrias intercostais. Sabe-se hoje que a pleura visceral primariamente perfundida por ramos sistmicos originados das artrias brnquicas, drenando nas veias pulmonares. 1,2 A pleura parietal apresenta estomas, que so orifcios localizados entre as clulas mesoteliais, que conduzem rede linftica da pleura parietal, permitindo a absoro de lquidos do espao pleural. A rede linftica da pleura visceral no tem ligao com o espao pleural. 1,2 O espao pleural contm cerca de 10 a 20 mL de lquido em constante renovao. O filtrado microvascular das pleuras parietal e visceral apenas parcialmente absorvido. O lquido remanescente, de baixa taxa protica, flui atravs da permevel camada de clulas mesoteliais para o espao pleural, constituindo o lquido pleural fisiolgico. Esse lquido deixa o espao por meio dos linfticos da pleura parietal. O equilbrio entre a filtrao e a absoro de lquidos no espao pleural determinado pela presso hidrosttica e pela presso onctica nos capilares pleurais e no espao pleural, obedecendo equao de Starling. 2 A pleura parietal contm inervao sensitiva, suprida por nervos intercostais e frnicos. A pleura visceral no contm fibras sensitivas. A pleura pode apresentar anormalidades primrias ou secundrias originadas no pulmo e em processos sistmicos. As doenas da pleura manifestam-se principalmente pelo acmulo de lquidos no espao pleural (derrame pleural) ou pela presena de ar no espao pleural

430 Derrame pleural (pneumotrax). A pleura pode tambm sediar processos de fibrose, neoplasia benigna e cncer primrio (mesoteliomas).

Definio
O derrame pleural (DP) o acmulo de lquido de natureza e etiologia variadas no espao pleural. Essa a mais freqente manifestao de anormalidades desenvolvidas de forma primria ou secundria na pleura. Os derrames pleurais podem ser constitudos de hidrotrax (DP), hemotrax, quilotrax e empiema.

Patogenia do acmulo de lquido pleural

Normalmente, a filtrao e a reabsoro de lquido no espao pleural (EP) se equilibram, no havendo acmulo de lquido. Para haver acmulo de lquido pleural (LP), a taxa de entrada do lquido deve aumentar cerca de 30 vezes, para exceder a capacidade de remoo do sistema linftico, a taxa de sada de lquido deve diminuir, ou ambas as taxas devem estar alteradas, o que mais freqentemente acontece.3 A formao de DP pode ocorrer devido aos seguintes mecanismos:3

Alteraes das presses motoras, compreendendo a presso hidrosttica e a presso coloido-osmtica. O aumento da presso hidrosttica dentro dos capilares pleurais (como na insuficincia cardaca congestiva) ou a reduo na presso coloidosmtica (como nas hipoproteinemias), com integridade das membranas, resultam em acmulo de lquidos com baixa taxa protica, chamados de transudatos. Aumento da permeabilidade das membranas pleurais compreendendo os coeficientes de filtrao ou de reflexo (permeabilidade capilar s protenas), geralmente por processos inflamatrios ou neoplsicos, que permite o acmulo de lquidos com contedo relativamente alto de protenas, chamados de exsudatos. Passagem de lquido asctico para o EP por meio de pequenos defeitos diafragmticos anatmicos, ou levados por vasos linfticos diafragmticos, ambos os mecanismos favorecidos pela negatividade pressrica do espao pleural (LP de padro transudativo). Bloqueio da drenagem linftica do espao pleural por invaso neoplsica de vasos e gnglios linfticos (LP com padro de exsudato).

Etiologia
As principais causas de DP nos Estados Unidos, em taxas anuais recentes, so as seguintes: insuficincia cardaca congestiva (500.000), pneumonia (200.000), cncer

Pneumologia 431 (150.000), tromboembolia pulmonar (150.000) e doenas virais (100.000).4 Nos pases em desenvolvimento, o derrame pleural causado por tuberculose mais freqente que o neoplsico.5

Derrame pleural transudativo (DPT)

A causa mais comum de DPT a insuficincia cardaca congestiva. Os mecanismos so os de elevao da presso hidrosttica nos capilares pleurais, alm do acmulo de lquido no interstcio pulmonar (edema intersticial). A hipertenso venocapilar (com falncia cardaca do lado esquerdo) parece ser um maior determinante de DPT que a presso venosa sistmica (insuficincia cardaca do lado direito). A insuficincia cardaca global geralmente cursa com DPT. Pode ocorrer DPT em pacientes com hipoproteinemia, sendo a causa mais comum a sndrome nefrtica. Em cirrose com ascite e hipoproteinemia, o movimento do lquido asctico por meio do diafragma parece ser o principal mecanismo do DP.

Derrame pleural exsudativo (DPE)

O derrame que depende de aumento da permeabilidade das membranas pleurais pode ser de natureza inflamatria infecciosa ou no-infecciosa e neoplsica. Nos derrames infecciosos, mais freqentemente os processos se originam dentro do pulmo e se estendem at a pleura visceral, como na pneumonia derrames parapneumnicos, com potencial de complicaes.6 No derrame pleural tuberculoso, geralmente h ruptura de um foco de infeco subpleural com contaminao do EP e reao inflamatria pleural. Geralmente se desenvolve DP com pouco crescimento de bacilos (chamado derrame paucibacilfero). O foco pulmonar pode ser aparente ou no, ficando o DP como a nica manifestao de tuberculose torcica.7 Os derrames pleurais inflamatrios no-infecciosos costumam envolver a pleura isoladamente ou como parte de um quadro de poliserosite. O DP ocorre independentemente de eventuais anormalidades do parnquima pulmonar concomitante. As doenas difusas do tecido conectivo, principalmente artrite reumatide (AR) e lpus eritematoso sistmico (LES), so freqentemente associadas com derrame pleural. So derrames de extenso varivel, podendo ser bilaterais. O DP pode anteceder outras manifestaes clnicas, principalmente em AR. Nesses casos, o DP no significa complicao, mas expresso da doena sistmica. As doenas subdiafragmticas, localizadas nas regies intraperitoneal, retroperitoneal ou no peritnio podem causar derrames pleurais. A pancreatite e o abscesso subfrnico so causas relativamente freqentes de DPE de origem subdiafragmtica. Os derrames pleurais inflamatrios de causa neoplsica podem ocorrer por extenso direta de uma neoplasia pulmonar, por metstases hematognicas de foco pulmonar ou extrapulmonar, quando so encontradas clulas neoplsicas na parede

432 Derrame pleural e no espao pleurais, ou, ainda, pelo bloqueio da drenagem linftica do EP por invaso neoplsica de vasos e gnglios linfticos, quando no se encontram clulas neoplsicas na parede e no espao pleurais.7 O Quadro 25.1 apresenta uma lista de causas de DP. A incidncia de DP por vrus mais freqente do que o considerado na prtica clnica, por dificuldades diagnsticas. So DPs causados por vrus respiratrios ou vrus oportunsticos. Os DPs em estados de infeco viral reconhecida (hepatite,

Quadro 25.1 Causas de derrame pleural4,5

Insuficincia cardaca T Cirrose T Sndrome nefrtica T Obstruo de cava superior T/Q Dilise peritoneal T Glomerulonefrite T Mixedema E/T Fstula liqurica-lquido cerebrospinal Hipoalbuminemia T Embolia pulmonar T/E/H Sarcoidose E Doena metasttica E Mesotelioma E Procedimento de Fontan T Urinotrax-urina Tuberculose E Linfoma E Linfoma cavitrio E Infeco bacteriana E Infeco fngica E Infeco viral E Infeco parasitria E Pancreatite E Abscesso subfrnico E Abscesso intra-heptico E Abscesso intra-esplnico E Perfurao esofgica E PO cirurgia abdominal E Piotrax P Pleurite actnica E Hrnia diafragmtica E Ps-esclerose de varizes Ps-transplante heptico T Ps-revascularizao miocrdio E Ps-infarto agudo miocrdio (Sndrome de Dressler) E Pericardites E Hiperestimulao ovariana E S. de Meigs E Ps-parto E/T Endometriose H Doenas difusas do tecido conectivo e vasculites E Drogas E Asbesto E/H Amiloidose T/E Quilotrax

E, exudato; T, transudato; P, purulento; H, hemtico; Q, quilo.

Pneumologia 433 mononucleose infecciosa, etc.), estados de imunossupresso ou neoplasias devem lembrar a possibilidade de etiologia viral do DP. O LP geralmente exsudato linfocitrio, com linfcitos atpicos. O DP pode ser uni ou bilateral, geralmente com febre. H recuperao espontnea na maioria dos casos.5

Caractersticas clnicas
Derrames pleurais podem ser assintomticos ou apresentar sintomas determinados pelo volume do derrame, pelo grau de inflamao pleural, pelas condies pulmonares subjacentes e pela natureza do processo original. Os sintomas mais freqentes so a dispnia e a dor torcica pleurtica (dor inspiratrio-provocada). s vezes, h apenas uma sensao de desconforto torcico e, menos freqentemente, tosse. Os derrames pleurais transudativos pequenos podem passar despercebidos. Os derrames volumosos ocupam espao no trax, comprimem o pulmo e alteram a mecnica respiratria, produzindo dispnia. A dor pleurtica est mais evidente na fase inflamatria seca (pleuriz), atenuando-se ou desaparecendo com o acmulo do derrame. A dispnia pode ocorrer em DPT e DPE, mas a dor pleuttica muito mais freqente em derrames exsudativos, com envolvimento inflamatrio da pleura. O envolvimento da pleura no LES produz uma pleurite (pleuriz) seca bastante dolorosa em um quadro de derrame pleural varivel.8 Menos freqentemente, uma tosse no-produtiva tambm pode ser sintoma de derrame pleural, por irritao de receptores de tosse encontrados na pleura ou por compresso do parnquima pulmonar, como ocorre nas atelectasias. Nos derrames inflamatrios, principalmente nos de natureza infecciosa, pode haver febre. No empiema pulmonar o quadro pode ser de toxemia. O exame fsico do trax em DP unilateral de volume a partir de moderado apresenta os seguintes sinais no lado afetado: reduo da expanso inspiratria, possvel atrito pleural, reduo ou ausncia do frmito toracovocal, macicez ptrea, reduo ou ausncia de sons respiratrios normais, possvel atrito pleural, possvel egofonia no nvel superior do derrame. A palpao dos espaos intercostais pode produzir dor em derrames inflamatrios. Pode estar presente a trepopnia, que o decbito lateral preferencial correspondente ao lado afetado para imobiliz-lo ou para aliviar a dispnia.

Abordagem diagnstica4-10
Pacientes com queixas respiratrias de aparecimento recente que procuram ateno mdica em ambulatrios ou consultrios podem ser portadores de DP.

434 Derrame pleural Os dados do exame clnico no permitem determinar com segurana a natureza dos DPs, apesar de permitirem suspeitas: derrames bilaterais sem dor sugerem transudato, derrames unilaterais ou bilaterais dolorosos sugerem exsudato. A formulao de uma suspeita clnica da etiolgica do DP necessita de elementos do quadro clnico geral e dos antecedentes imediatos e mediatos. Contudo, a abordagem diagnstica do DP exige algumas etapas de investigao que podem incluir mtodos invasivos.

Imagens
A radiografia simples de trax em ortostatismo o exame de triagem diagnstica da existncia de DP. Na dvida de sua presena ou de espessamento pleural, um radiograma em decbito lateral pode mostrar lquido livre no espao pleural (Figuras 25.1 e 25.2). A ultra-sonografia pode tambm identificar DP, estando indicada na suspeita de derrames loculados. A tomografia computadorizada de trax igualmente identifica DPs livres ou loculados, alm de detectar tumores na pleura e identificar condies pleurais e mediastinais subjacentes (Figura 25.3).

Teste tuberculnico em suspeita de DP tuberculoso

O teste tuberculnico (pela reao de Mantoux) pode apresentar resultado falsonegativo em cerca de metade dos casos de DP tuberculoso, provavelmente porque clulas circulantes de adeso podem suprimir a especificidade dos linfcitos T. Assim, um teste Mantoux negativo no exclui o diagnstico de DP tuberculoso, da mesma forma que um teste Mantoux positivo no confirma a natureza tuberculosa do DP

Figura 25.1 Derrame pleural bilateral, predominando esquerda, em caso de tromboembolia pulmonar aguda recidivante. (A) Pstero-anterior. (B) Decbito lateral esquerdo.

Pneumologia 435
Figura 25.2 Derrame pleural direita em ps-operatrio de tromboendarterectomia pulmonar.

Figura 25.3 Derrame pleural direita identificado por tomografia computadorizada de trax. (A) Janela para parnquima. (B) Janela para mediastino.

em rea de alta prevalncia da tuberculose-infeco. Na prtica, esse um exame de apoio.5,7

Toracocentese (pleurocentese) e exames do lquido pleural

Esses exames so indicados para a determinao da natureza do DP e, freqentemente, de seu diagnstico etiolgico. So tambm indicados em derrames aparentes, se maiores que 1 cm no radiograma lateral, e em derrames loculados, sendo desnecessrios no caso de insuficincia cardaca ou com etiologia j definida. Os exames a serem solicitados com base nos critrios de diferenciao entre transudatos e exudatos so os seguintes:

436 Derrame pleural

Protenas totais no LP: transudato < 3,0 g/dL > exsudato (10% de erro). Cerca de 99% dos DPs podem ser corretamente classificados como exsudatos ou transudatos com os critrios de Light:9 Protena do lquido pleural (LP)/protena srica > 0,5 Lactato desidrogenase l (LDH) do LP /LDH srica > 0,6 LDH do LP > 2/3 limite superior srico

Principal limitao dos critrios de Light: alguns transudatos so classificados como exsudatos. Se h suspeita clnica forte de transudato, deve-se solicitar gradiente de albumina (srica LP); se o resultado for > 1,2 g/dL, trata-se de transudato. Outras caractersticas de transudatos: pH > arterial; celularidade < 10.000/mm3 (85%); leuccitos < 1.000/mm3 (80%), glicose similar srica.

Dosagem de glicose: se < 60 mg/dL, sugere DP parapneumnico, neoplasia (1525%), artrite reumatide (78%; 30 mg/dL) e tuberculose. de mau prognstico em infeces e neoplasias. Dosagem de amilase: se > o limite superior do nvel srico, sugere pancreatite (aguda ou crnica), neoplasia (10%), ruptura de esfago. Dosagem de desidrogenase ltica (LDH): marcador de atividade inflamatria na pleural, sendo tambm til no seguimento. Dosagem de adenosina desaminase (ADA): enzima leucocitria, com tipos ADA1 e ADA2. Acurcia para TBC varia com o ponto de corte: acima de 70 U/L, altamente sugestivo, e abaixo de 40 U/L, virtualmente exclui. Na dvida, a relao ADA1/ ADA total < 0,42 exclui DP tuberculoso. A ADA tambm se eleva em AR, empiema e neoplasias (menos comum). pHmetria: presena de pH < 7,2 sem acidose sistmica pode estar presente em DP complicado, ruptura de esfago, AR (comum), LES (raro), tuberculose, neoplasias, hemotrax, urinotrax, paragonimiase. Deve ser medido em aparelho de gasometria. Se houver DP purulento, no solicitar medida do pH. Aparncia do LP e possibilidades etiolgicas: hemtico/sero-hemtico: 5.000 a 10.000 cls/mL (se sanguinolento, ver hematcrito (se > 50% perifrico = hemotrax). Turvo: leuccitos/debris ou lipdeos; viscoso: mesotelioma; achocolatado: amebase. Contagem de hemcias no LP: 1 mL de sangue em 500 mL de LP bastam para deixar aspecto hemtico (5.000-10.000), 15% dos transudatos e 40% dos exsudatos tm esse aspecto. Os derrames hemorrgicos tm etiologia relacionada aos trs T: tumor, trauma e TEP. Contagem de leuccitos: exsudatos em geral > 1.000/mL, DP neutroflico: parapneumnico, pancreatite, TEP, abscesso subfrnico, tuberculose precoce. Se > 10.000 mL: DP parapneumnico. Se eosinoflico: ar ou sangue no espao pleural, drogas, asbesto, parasitas, idioptico (25%), tuberculose, neoplasias, parapneumnico. Linfcitos: se > 50%: tuberculose (quase 100%), neoplasias (cerca de

Pneumologia 437 60%), ps-cirurgia de revascularizao do miocrdio (pode ocorer em um tero dos transudato). Clulas mesoteliais: reduzidas na tuberculose (< 5% sugerem DP tuberculoso), mas podem estar presentes com tuberculose em AIDS, e tambm no DP parapneumnico complicado e ps-pleurodese. A presena de plasmcitos sugere mieloma mltiplo.

Testes imunolgicos
O derrame pleural ocorre em 5% na AR e 50% no LES. Ttulo de fator reumatide maior do que 1:320 ou igual ou maior que o srico evidncia de DP, no de artrite reumatide. O fator antinuclear FAN tem boa correlao com o nvel srico, pouco acrescentando ao diagnstico, assim como as clulas LE: o complemento pouco especfico.

Citopatologia
A acurcia para DP maligno entre 40 e 87%, punes repetidas aumentam a sensibilidade. Raramente positivo no carcinoma epidermide. O bloqueio linftico em neoplasias no cursa com citopatologia positiva. Lembrar de outras causas de DP no paciente com neoplasia, como pneumonias, TEP, hipoalbuminemia.

Microbiologia
O exame microbacteriolgicio direto do LP pode identificar bacilos da tuberculose ou infeco bacteriana (Gram), alm de fungos. Mas geralmente esse exame contribui pouco, pois os DPs tuberculosos costumam ser paucibacilferos, com pesquisa direta positiva para BAAR em menos de 5% dos casos; quando a cultura chega, o paciente j obteve o diagnstico por outros meios. Podem ser solicitados exames para fungos (meio de Sbouraud) e micobactrias (de cultura demorada).

Reao em cadeia da polimerase (PCR)

A amplificao do DNA pelo PCR um teste de biologia molecular que permite detectar seqncia de DNA especfico para o M. tuberculosis, com mnimas quantidades de material gentico do organismo infectante. Isso se aplicaria ao DP tuberculoso paucibacilfero e pode definir a etiologia tuberculosa do DP. Teoricamente, tem grande potencial para diagnstico especfico, mas, na prtica clnica, a amplificao do PCR tem baixa sensibilidade (degradao das amostra, inibio em fluidos orgnicos, etc.). Assim, essa tcnica ainda no tem papel definido no diagnstico do DP tuberculoso.10

438 Derrame pleural

Bipsia pleural
A bipsia pleural fechada pelas agulhas de Cope ou Abrams permite retirada de tecido pleural para estudos histopatolgicos aps a toracocentese. Permite tambm o diagnstico de pleurite granulomatosa ou implantes neoplsicos, sendo geralmente indicada nos derrames exsudativos, quando a toracocentese no definiu o diagnstico. hoje um procedimento de rotina, com poucas complicaes e boa rentabilidade diagnstica. As bipsias com agulha podem tambm ser guiadas por ultra-sonografia e tomografia computadorizada, dirigidas para zonas com espessamento focal.

Pleuroscopia ou toracoscopia videoassistidas

Tcnicas usadas para explorar visualmente o espao pleural e obter bipsia sob viso direta, geralmente para o diagnstico de cncer.

Derrame pleural de causa indeterminada

Em at um quarto dos casos o DP pode ficar sem identificao de origem, mesmo com os recursos invasivos e laboratoriais de que dispomos hoje. J chamados de perplexing pleural effusion e atualmente rotulados como pleurite inespecfica so um desafio para o mdico assistente, pois exigem uma avaliao clnica cuidadosa, com anamnese o mais esclarecedora possvel da situao do paciente.5,11 A maioria dos casos tem uma evoluo benigna, podendo reverter espontaneamente. A possibilidade de DP viral deve ser considerada, mas no se pode descartar a possibilidade de diagnstico tardio de neoplasia, tuberculose e doena difusa do tecido conectivo. s vezes, no possvel determinar o diagnstico.

Tratamento
O tratamento do DP basicamente dirigido para o tratamento do seu processo etiolgico. Pequenos derrames pleurais parapneumnicos ou tuberculosos, assim com transudatos, no necessitam de evacuao plena aps a puno diagnstica. Em alguns casos o DP em si merece tratamento evacuador, como nos DPs hipertensivos, nos exsudatos loculados, nos empiemas e nos hemotrax volumosos. Nos DPs neoplsicos recidivantes pode estar indicado a pleurodese abrasiva, para colar as superfcies pleurais e evitar o reacmulo do derrame. Essas abordagens devem ser feitas por um cirurgio torcico ou um pneumologista intervencionista experientes, pois a evacuao simples de um derrame volumoso exige tempo e cuidados para evitar complicaes da drenagem.

Pneumologia 439

Lembretes

A equao de Starling pode ser aplicada a pleura parietal: presso capilar de 30 cm H2O (mdia); presso intrapleural mdia de 5 cm H2O; presso coloidosmtica capilar de 32 cm H2O; presso coloidosmtica intrapleural de 6 cm H2O 1,K = 1 movimento de fludo na pleura parietal = [30 (-5) 1 (32-6) = 9 cm H2O. O lquido pleural fisiolgico filtrado das pleuras parietal e visceral para o espao pleural e reabsorvido atravs de estomas para dentro dos linfticos da pleura parietal. A permeabilidade aumentada da superfcie pleural est associada com derrame pleural exudativo; mudanas nas presses hidrostticas ou coloidosmticas esto associadas com derrame pleural transudativos. O lquido asctico pode viajar atravs de defeitos diafragmticos para dentro do espao pleural. Os DPs neoplsicos podem ser devidos ao envolvimento direto da pleura ou obstruo linftica As caractersticas clnicas mais comuns ao DP so dor torcica pleurtica, dispnia, tosse, reduo da expansibilidade torcica, macicez, reduo dos sons respiratrios, atrito pleural, egofonia no nvel superior. Um DP exudativo definido por: (1) razo protica LP/soro > 0,5; (2) razo LDH LPl/soro > 0,6, LDH LP > dois teros limite superior da normal para LDH srico. A insuficincia cardaca congestiva, a pneumonia, a tuberculose, o cncer, a tromboembolia pulmonar e as doenas virais, bem como as doenas difusas do tecido conectivo, so as causas mais comuns de DP. O DP pode ficar sem diagnstico etiolgico. O tratamento dos DPs basicamente o tratamento de sua causa, salvo situaes especiais.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

440 Derrame pleural

Caso clnico
Paciente do sexo feminino, 28 anos, cor parda, tcnica de radiologia, solteira. Veio consulta, h cerca de 4 semanas, apresentando dor torcica; a dor piora com inspirao profunda. A paciente apresenta tosse pouco produtiva. Tabagista h cerca de 5 anos, consome 12 maos/dia. Consumo eventual de lcool. Antecedentes de mancha no pulmo (sic) na adolescncia, sem tratamento. Ao exame fsico, paciente em estado geral regular, com leve taquipnia com 24 rpm, temperatura axilar 37,4C, pulso 96 bpm, prcrdio com inspeo e ausculta normais. Ao exame do trax, apresenta ausncia de frmito tracovocal, macicez e ausncia de sons respiratrios na metade inferior do hemitrax esquerdo. Hemitrax direito, cabea, pescoo, abdome e extremidades dentro do normal. Sob suspeita de derrame pleural, solicitou-se radiograma simples de trax que mostrou moderado derrame pleural no hemitrax esquerdo, com ausncia de leses no parnquima pulmonar bilateralmente. Investigao diagnstica da natureza do derrame pleural Toracocentese, com retirada de 200 mL de lquido pleural (LP) amarelo-citrino. Exames no LP: pH 7,32; glicose 70; relao protena do LP/protena srica 0,7 relao; LDH 0,6; adenosina desaminase (ADA) 65 U/L.

Figura 25.4 Derrame pleural em paciente feminina de 40 anos de idade, tcnica de radiologia em unidade de tuberculose.

Pneumologia 441

Exame citolgico diferencial: linfcitos 86%, neutrfilos 4% e macrfagos 6%; ausncia de clulas neoplsicas; anti-HIV negativo. Exame bacteriolgico com ausncia de germes nos exames diretos; ausncia de crescimento bacteriano nas culturas; cultura de micobactrias, em andamento. Hemograma: hematcrito 42; hemoglobina 13,3; leuccitos 8.900; bioqumica do sangue dentro dos limites normais. Velocidade de edimentao globular (VSG) 90 mm. Teste tuberculnico (pela reao de Mantoux ) 7 mm. Diagnstico (com base nas probabilidades): derrame pleural exudativo de provvel natureza tuberculosa (alta probabilidade), com derrame pleural

Perguntas
1. 2. 3. 4. 5. Por que o diagnstico foi direcionado para tuberculose? Quais os elementos que permitiram o diagnstico de alta probabilidade de DP tuberculoso? Pode-se indicar o tratamento de tuberculose sem cultura positiva ou biopsia pleural positiva? Qual resultado que se poderia esperar do exame histopatolgico da pleura? Qual o tratamento preconizado?

Figura 25.5 Derrame pleural moderado no espao pleural direito, penetrando na cissura oblqua. Projees posteroanteror e lateral.

442 Derrame pleural

Respostas
1. Paciente jovem, com DL sem aparente doena pulmonar subjacente, e com quadro clnico compatvel com o da suspeita. 2. Unilateralidade do quadro, natureza exsudatixa com alta concentrao protica, predomnio de linfcitos, elevao de LDH e ADA, VSG elevada, reao fraca no teste tuberculnico (esperado no inco de DP tuberculoso). 3. O conjunto de dados sugere fortemente o diagnstico de DP tuberculoso, podendo-se iniciar o tratamento na impossibilidade de cultura ou biopsia pleural. 4. Tipicamente, observa-se granuloma com necrose caseosa, e a pesquisa de BAAR pode ser positiva. 5. Esquema trplice e 1a linha (RHZ) a ser provido pelo sistema de sade, conforme protocolos assistenciais.

Pneumologia 443

Referncias
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Captulo 26

Pneumotrax
Marcelo Basso Gazzana

Introduo
O pneumotrax definido como a presena de ar livre na cavidade pleural.1 O termo pneumotrax foi introduzido na literatura mdica por Itard (1803), jovem mdico francs, em sua tese de doutorado, e designa lato sensu a presena de ar acumulado no espao pleural, resultante da ruptura da pleura visceral, da pleura parietal ou de ambas, ou ainda proveniente da formao de gases in loco na fermentao ptrida de empiemas. Alguns autores entendem que essa entidade nosolgica pode ser mais bem denominada pneumopleura, pois condiz com a descrio anatmica, por analogia denominao pneumopericrdio, pneumomediastino e pneumoperitnio.2 Ademais, no pneumotrax espontneo, geralmente a doena est no pulmo. A incidncia anual estimada do pneumotrax espontneo primrio nos Estados Unidos de 7,4 a 18 casos por 100.000 habitantes em homens e entre 1,2 e 6 casos por 100.000 habitantes em mulheres.3 No se dispe de estimativas brasileiras confiveis. No mbito do consultrio, o tema pneumotrax pode ocorrer nos seguintes contextos: (1) queixas de dor torcica e/ou dispnia (ou piora de dispnia habitual) compatveis com pneumotrax; (2) achado incidental de pneumotrax em um exame de imagem; (3) preveno de recidiva em paciente com histria de pneumotrax j tratado na fase aguda; (4) aconselhamento de paciente com histria de pneumotrax para viagem area.

Etiologia
Os pneumotraces so classificados em espontneos e traumticos. Os pneumotraces espontneos so subdivididos em primrios (sem uma pneumopatia de base) e secundrios (relacionados doena pulmonar subjacente). Ainda na categoria pneumotrax espontneo, h o pneumotrax catamenial (relacionado ao ciclo menstrual) e o pneumotrax neonatal. (Quadro 26.1).1,3,4 O pneumotrax traumtico, tambm

446 Pneumotrax

Quadro 26.1 Causas de pneumotrax1,3-5

Pneumotrax espontneo Primrio Bolhas subpleurais Secundrio Doenas das vias areas Doena pulmonar obstrutiva crnica Asma Fibrose cstica Doenas intersticiais Sarcoidose Fibrose pulmonar idioptica Linfangioliomiomatose Granuloma eosinofilico Esclerose tuberosa Doenas infecciosas Pneumocistose Pneumonia com necrose (anaerbios, estafilococos, bacilos gram-negativos) Abscesso pulmonar Tuberculose pulmonar AIDS Doenas do tecido conjuntivo Artrite reumatide (piopneumotrax) Espondilite anquilosante Polimiosite e dermatomiosite Esclerose sistmica Sndrome de Ehlers-Danlos Sndrome de Marfan Outras causas Endometriose torcica Ruptura espontnea esofgica (sndrome de Boerhaaver) Pneumotrax neonatal Pneumotrax catamenial Pneumotrax traumtico Iatrognico Puno venosa central Ventilao mecnica (barotrauma) Bipsia transbrnquica Bipsia transtorcica Toracocentese Bipsia pleural Bloqueios intercostais Drenagem torcica inadequada Cirurgia laparoscpica No-iatrognico Trauma torcico fechado Trauma torcico penetrante Fratura de costelas

Pneumologia 447 chamado por alguns autores de adquirido, subdividido em iatrognico (ligados a procedimentos mdicos) e no-iatrognico (relacionados a traumatismo propriamente dito). Os pneumotraces espontneos primrios (PEP) so relacionados presena de bolhas ou leses subpleurais, particularmente nos pices. Essas alteraes so detectadas em 76 a 100% dos pacientes com essa condio que so encaminhados videotoracoscopia e, virtualmente, em todos que vo toracotomia.1 O tabagismo um fator de risco independente para o PEP. O risco diretamente relacionado ao nmero de cigarros fumados. Por exemplo, pacientes que fumam mais de 22 cigarros ao dia tem 102 vezes mais chances de PEP quando comparados a no-tabagistas. Porm, mesmo em indivduos no fumantes, 81% tem bolhas apicais. Histria familiar de pneumotrax, sndrome de Marfan, sndrome de Birt-Hogg-Dube (doena autossmica dominante, que predispe a tumores cutneos benignos e cncer renal), homocistinria e endometriose torcica tambm conferem maior risco de PEP. Cabe lembrar que 89% dos pacientes tm bolhas no pulmo contralateral, comparados a 20% nos controles (pareados por idade e estado tabgico).3,5 Os pneumotraces espontneos secundrios (PES) so complicaes de uma pneumopatia de base preexistente. So descritas inmeras doenas pulmonares que podem cursar com PES (Quadro 26.1). Em contraste com o curso relativamente benigno do PEP, o PES potencialmente fatal, tendo em vista a limitao cardiopulmonar subjacente. A doena pulmonar obstrutiva crnica a condio mais comum que leva ao PES, cerca de 70% dos casos.5 A probabilidade maior medida que o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) fica abaixo de 1 litro e/ou o coeficiente expiratrio forado no primeiro segundo menor que 40%. O pneumotrax ocorre em 2 a 6% dos pacientes infectados pelo HIV, sendo que em 80% desses casos h pneumonia por Pneumocystis jiroveci atual ou prvia.3 Reciprocamente, cerca de 30% dos pacientes com pneumocistose desenvolvem PES. O prognstico desses pacientes era considerado sombrio. Dados antigos demonstravam mortalidade hospitalar de 25% e sobrevida mdia de trs meses; mas, infelizmente, dados atuais aps a introduo da terapia antiretroviral de alta potncia no esto disponveis. Aproximadamente 6% de todos os pacientes com fibrose cstica apresentam PES, que se eleva para 16 a 20% naqueles pacientes que sobrevivem alm de 18 anos. O risco de pneumotrax inversamente relacionado ao VEF1. Em um estudo recente, quase todos os pacientes com VEF1 menor que 20% apresentaram pelo menos um episdio de PES.6 Outros fatores associados com a ocorrncia de PES so infeco por Pseudomonas aeruginosa, complexo Bulkholderia cepacia e Aspergillus sp. Diversas outras pneumopatias cursam com PES com incidncia e fatores de risco especfico variveis, tais como tuberculose (1-3% de PES em pacientes hospitalizados), linfangioliomiomatose (at 80% de PES no curso da doena) e granuloma eosinoflico (PES precede ou complica a evoluo da doena em 25% dos casos).3,5

448 Pneumotrax Inmeros procedimentos mdicos so associados ocorrncia de pneumotrax. No mbito do consultrio, o mdico deve estar alerta para a possibilidade de pneumotrax tardio aps o procedimento. Um estudo recente com 458 pacientes que realizaram biopsia pulmonar transtorcica orientada por fluoroscopia, TC ou ecografia, demonstrou incidncia de pneumotrax tardio (mais que trs horas aps a puno) em 3,3%.7 Alguns desses pacientes apresentaram sintomas to tardiamente quanto 57 horas aps o procedimento. Felizmente, somente 20% desses pacientes necessitaram drenagem. Somente o sexo feminino e a ausncia de alteraes enfisematosas na TC foram associados independentemente ocorrncia de pneumotrax tardio.

Fisiopatologia
Normalmente, durante a ventilao em nvel de volume de ar corrente, a presso intrapleural flutua entre -8 e -9 mmHg durante a inspirao e -3 e -6 mmHg durante a expirao. Por causa da retrao elstica pulmonar, a presso intrabrnquica nos pulmes maior que a presso intrapleural durante todo ciclo respiratrio e flutua entre -1 e -3 mmHg na inspirao e entre -1 e -5 na expirao. O gradiente entre as presses intrabrnquicas e intrapleurais (compartimentos separados pelas paredes alveolares e pela pleura visceral) faz com que a pleura visceral dos pulmes fique aderida pleura parietal da parede torcica.4 O pneumotrax ocorre quando o ar entra no espao pleural pela ruptura de uma das pleuras. Essa fissura pode ocorrer na pleural visceral secundria ruptura de bolhas subpleurais, na pleura parietal secundria ao traumatismo ou na pleura mediastinal secundria leso na via area ou no esfago. A perda da negatividade intrapleural e o colapso do tecido pulmonar progridem at que a ruptura seja vedada ou at que as presses entre os espaos comunicantes igualem-se. Um mecanismo de vlvula no stio da ruptura pleural pode permitir somente a entrada de ar na cavidade pleural, mas no a sada. medida que a ventilao torna-se mais difcil e com mais esforo inspiratrio, h maior negatividade intrapleural e, portanto, maior acmulo de ar no espao pleural. Durante a expirao, a presso intrapleural tornase positiva, suplantando a presso alveolar e levando ao colapso pulmonar. Presso intrapleural to pequena quanto +15 ou +20 cm de H2O pode desviar o mediastino, causar o pinamento das cavas, interferir mecanicamente com o retorno venoso para o corao e, conseqentemente, reduzir o dbito cardaco, situao denominada de pneumotrax hipertensivo.4 O pneumotrax reduz os volumes pulmonares, a complacncia pulmonar e a capacidade de difuso. As conseqncias dependem do tamanho do pneumotrax, da presena ou no de estado hipertensivo e da condio pulmonar subjacente. A hipoxemia arterial geralmente ocorre quando h colapso de 50% ou mais do parnquima pulmonar, j que persiste a perfuso de reas mal ventiladas e o conseqente efeito shunt. Se o pulmo contralateral normal, a hipoxemia transitria medida

Pneumologia 449 que a perfuso do pulmo colapso diminui. Entretanto, pacientes com pneumopatia subjacente podem no ser capazes de tolerar o pneumotrax e evolurem para bito.5

Quadro clnico
O pneumotrax espontneo geralmente ocorre com o paciente em repouso, raramente durante exerccio. Dor torcica e dispnia so os sintomas mais freqentes. A dor torcica caracteriza-se por ser aguda e ipsilateral. A intensidade da dispnia depende do tamanho do pneumotrax, da velocidade de acmulo do ar e da reserva cardiopulmonar do paciente. Ao exame fsico, observa-se no lado do pneumotrax aumento do volume do trax na inspeo, reduo da expansibilidade e do frmito toracovocal na palpao, timpanismo, percusso e reduo do murmrio vesicular na ausculta. Dependendo da causa do pneumotrax, podem ocorrer enfisema subcutneo (sentido como uma crepitao na palpao), que pode ser confundido com crepitantes na ausculta pela compresso do estetoscpio contra a pele, e pneumomediastino, s vezes reconhecido com crepitantes sobre a rea cardaca. Os achados clnicos infelizmente no refletem o tamanho do pneumotrax. Nos pacientes com PES, a doena de base pode dificultar a diferenciao com o pneumotrax. Por exemplo, em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), sobretudo graves, a ocorrncia de dispnia, diminuio do murmrio vesicular e timpanismo na percusso pode ocorrer somente pela doena de base. O pneumotrax volumoso em paciente hgido ou at de volume pequeno em pacientes com doena pulmonar prvia pode ocasionar um cenrio de insuficincia respiratria aguda, com taquipnia, cianose e uso da musculatura acessria. Nos casos de pneumotrax hipertensivo, os achados so relacionados instabilidade hemodinmica, quais sejam, distenso venoso jugular, pulso paradoxal, desvio da traquia contralateral ao pneumotrax, hipotenso, m perfuso perifrica e, algumas vezes, parada cardiorrespiratria.

Diagnstico
A suspeita do diagnstico feita pela histria e pelo exame fsico. J a confirmao do diagnstico feita sempre por exames de imagem. A exceo a essa regra a ocorrncia de pneumotrax hipertensivo, situao que o diagnstico presuntivo (sem a confirmao por exames de imagem) obriga ao imediato tratamento, tendo em vista a emergncia mdica e o risco de bito. Nesse caso, a sada de ar sob presso atravs da agulha/abocath ou do dreno de trax confirma o pneumotrax. O exame de imagem habitualmente utilizado a radiografia convencional de trax de boa qualidade em incidncia pstero-anterior e de perfil. A imagem caracte-

450 Pneumotrax rstica uma faixa de ar sem marcas vasculares entre a parede torcica e/ou diafragma e a pleura visceral. So necessrios pelo menos 50 mL de ar para que o pneumotrax seja visvel na radiografia em posio ereta. Pregas subcutneas, hrnias transdiafragmticas, bolhas subpleurais e bolhas gigantes podem mimetizar o pneumotrax. A incidncia em expirao forada no demonstrou em estudos prospectivos acrescentar informao diagnstica s incidncias de rotina. J a incidncia em decbito lateral com raios horizontais contralaterais ao pneumotrax possibilita o diagnstico de alguns pneumotraces no visualizados nas incidncias convencionais. No caso da radiografia em posio supina, pneumotrax de tamanho moderado pode estar presente sem apresentar alteraes radiolgicas. O ar se acumula na regio anterior delineando a veia cava superior (pneumotrax direita) e a artria subclvia (pneumotrax esquerda). O sinal do sulco profundo ocorre por acmulo de ar subpulmonar, identificado pelo faixa entre a superfcie inferior do pulmo e a face superior do diafragma. A presena de enfisema subcutneo difuso, embora seja um indcio indireto de pneumotrax, pode dificultar a sua visualizao na radiografia de trax (Figura 26.1).1,5,8 Diversos mtodos tm sido utilizados para estimar o tamanho do pneumotrax. Alguns deles, apesar de relativamente precisos, exigem vrios clculos ou reconstrues por TC e, em nvel assistencial, tornam-se pouco aplicveis. A histria clnica no um indicador confivel do tamanho do pneumotrax.9 O consenso brasileiro de doenas pleurais adotou a medida da distncia entre o pice do pulmo e o pice do estreito superior da cavidade pleural (Figura 26.2).1 Caso essa distncia seja maior que 3 cm, define-se o pneumotrax como de grande volume. O consenso britnico considera uma distncia de 2 cm entre as pleuras visceral e parietal (no necessariamente no pice) como limite de diagnstico de pneumotrax de grande volume e, conseqentemente, indicao de drenagem.9 A tomografia de trax pode ser til em algumas situaes (Figuras 26.3 e 26.4). Em pacientes com enfisema difuso pode ser difcil detectar a linha de pneumotraces pela rarefao do parnquima pela pneumopatia. Pacientes com pneumotraces com-

Figura 26.1 Pneumotrax volumoso direita. Notar a linha de pneumotrax indicada pelas setas.

Pneumologia 451
Figura 26.2 Medida do volume do pneumotrax. A distncia do pice do pulmo ao pice do estreito superior da cavidade pleural maior que 3 cm indica um pneumotrax de grande magnitude.1

plexos (associados a hemotrax ou empiema) necessitam da TC para planejamento teraputico (puno-drenagem x toracoscopia). Pacientes que no conseguem fazer uma radiografia de boa qualidade (p. ex., em ventilao mecnica) e com forte suspeita clnica de pneumotrax devem realizar TC. Pacientes com PEP devem realizar TC de trax na busca por bolhas subpleurais que possam ser ressecadas, evitando uma recidiva. Finalmente, a TC pode ser til em pacientes com forte suspeita clnica de pneumotrax, mas nos quais a radiografia convencional normal. Estudos recentes, sobretudo em pacientes hospitalizados, tm utilizado a ecografia para a deteco de pneumotrax. Resultados iniciais demonstram sensibilidade razovel entre 73 e 100% e especificidade prxima a 100%, exceto pela presena de DPOC concomitante, podendo, nesse contexto, incorrer em diagnsticos falso-positivos.10 O diagnstico diferencial do pneumotrax deve ser feito com causas de dispnia aguda e/ou dor torcica aguda, tais como pneumonia, embolia pulmonar, derrames

Figura 26.3 Bolhas subpleurais em ambos pices pulmonares em paciente com pneumotrax espontneo primrio. Presena de dreno de trax direita.

452 Pneumotrax

Figura 26.4 Pneumotrax de localizao atpica. Cmara loculada em lobo inferior esquerdo facilmente demonstrada na tomografia computadorizada.

pleurais inflamatrios, pleurodinia, fratura de costela, dor miofascial, sndrome coronariana aguda, edema pulmonar, disseco artica, herpes zoster torcico, entre outros.

Tratamento
As recomendaes teraputicas apresentadas a seguir foram baseadas nos consensos brasileiro, britnico e norte-ameriano sobre manejo do pneumotrax.1,9,11 Existem vrias medidas para o tratamento do pneumotrax, apresentadas na Tabela 26.1. A definio do melhor tipo de teraputica depende de uma srie de fatores, mas os principais so a presena de pneumopatia subjacente, a repercusso clnica e o tamanho do pneumotrax (Quadro 26.2).

Quadro 26.2 Fatores a serem considerados na abordagem teraputica do pneumotrax1

Tamanho do pneumotrax Intensidade dos sintomas e repercusso clnica Primeiro episdios ou recorrncia Pneumotrax simples ou complicado (p. ex., associado a hemotrax ou empiema) Doenas pulmonares associadas Ventilao mecnica Ocupao do paciente

Pneumologia 453

Tabela 26.1 Opes teraputicas na abordagem do pneumotrax

Teraputica Observao Contexto Pneumotrax pequeno (< 3 cm) e sem disfuno ventilatria. Pode-se utilizar oxigenoterapia em alto fluxo para aumentar reabsoro do pneumotrax.

Puno aspirativa simples Tratamento inicial para a maioria dos pneumotraces grandes em paciente estvel. Simples, prtico, confortvel. Descompresso do pneumotrax Pneumotrax hipertensivo. Colocao de um abocath no 2o espao intercostal anterior ipsilateral trata o colapso hemodinmico associado ao pneumotrax at drenagem definitiva. Pneumotrax que necessite drenagem. Paciente orientado e com bom suporte familiar. Pneumotrax que no resolve com aspirao simples. Tratamento de eleio quando paciente instvel e logo aps descompresso no pneumotrax hipertensivo. Quando no houve expanso pulmonar completa com dreno em selo dgua. Afastar possibilidade de obstruo endobrnquica e/ou reduo da complacncia (fibrose). Eficaz em prevenir recidivas do pneumotrax. Pode ser feita com tetraciclina (por meio do dreno de trax) ou com talco (durante a toracoscopia). Dor intensa na infuso de tetraciclina (fazer bloqueio anestsico). Relatos de SARA associado talcagem. Indicada para tratamento de fstula broncopleural, resseco de bolhas subpleurais e/ou pleurodese com talco. Bolhas subpleurais sem acesso videotoracoscopia. Pleurectomia em situaes extremas.

Drenagem com vlvula de Heimlich Drenagem torcica fechada (em selo dagua)

Drenagem torcica com aspirao

Pleurodese

Videotoracoscopia

Toracotomia aberta

No mbito do consultrio, os pacientes com pneumotrax, via de regra, sero encaminhados para internao hospitalar ou, pelo menos, para um atendimento e perodo de observao no servio de emergncia. A conduta nos pacientes com PEP pode ser didaticamente dividida nos seguintes contextos:

454 Pneumotrax

Paciente estvel (oxigenao e sinais vitais estveis) com pneumotrax pequeno (< 3 cm): O tratamento conservador, com prescrio de analgsicos e repouso relativo. Obter radiografia de trax em quatro a seis horas para acompanhar a progresso do pneumotrax. Se o quadro clnico-radiolgico for estvel, o paciente poder ser liberado para reavaliao no dia seguinte, mas no exagero um breve perodo de hospitalizao. O uso de oxignio em alto fluxo (p. ex., por mscara de Venturi) pode aumentar a reabsoro do pneumotrax por lavar o nitrognio alveolar e criar um gradiente de reabsoro do ar, mas nem sempre prtico e necessita de repouso absoluto pelo paciente. Paciente estvel com pneumotrax grande (> 3 cm): Nessa situao, o paciente sempre deve ser hospitalizado. O tratamento de escolha a aspirao simples e pode ser eficaz na maioria dos casos. As metanlises no demonstraram diferena entre aspirao e drenagem pleural. realizada com abocath 16 a 18 G conectado dnula e seringa de 60 mL, ou com kit comercial pronto para esse fim. Em pneumotraces livres, o local de puno geralmente o segundo espao intercostal anterior com linha hemiclavicular homolateral ao pneumotrax. Pacientes que falham em uma primeira puno permanecem sintomticos e o volume da primeira aspirao foi menor que 2,5 L, eles podem ser submetidos a uma segunda tentativa de aspirao simples. Pode-se proceder a aspirao de todo ar ou conectar um cateter comercial (ou pig tail) a um sistema de vlvula de Heimlich. Esse ltimo extremamente prtico, eficaz e permite deambulao e alta precoce do paciente. Pacientes que falham em reexpandir o pulmo devem ser submetidos drenagem torcica subaqutica (selo dgua). A aspirao contnua (at -20 cm de H2O) deve ser utilizada somente se no houver expanso completa e na ausncia de obstruo endobrnquica. Paciente instvel, independentemente do tamanho do pneumotrax: O tratamento de eleio a drenagem torcica. Caso essa no seja disponvel, pode-se tentar a aspirao simples. Obviamente, se houver a identificao de pneumotrax hipertensivo, a descompresso imediata obrigatria.

Pacientes com PES devem sempre ser hospitalizados para observao. No caso em que a doena de base est controlada, os princpios so os mesmos do tratamento no PEP. Alguns autores so mais agressivos nesse contexto, tendo em vista o risco de recorrncia do pneumotrax e a mortalidade associada recidiva. Nos casos de instabilidade e/ou grande volume do pneumotrax, h recomendao de drenagem torcica mais que aspirao simples. O pneumotrax iatrognico deve ser abordado de modo semelhante ao PEP. Em pneumotrax aps procedimentos (p. ex., bipsia transtorcica e bipsia pulmonar broncoscpica) a aspirao simples um mtodo atrativo, eficaz e evita a drenagem torcica.

Pneumologia 455

Figura 26.5 Tratamento do pneumotrax com vlvula de Heimlich. (A) Conjunto de drenagem com vlvula de Heimlich; cateter tipo pig tail com mandril; tubo conector. (B) Tratamento do pneumotrax com vlvula de Heimlich. Conjunto inserido no paciente no 2o espao intercostal anterior conectado vlvula no bolso da roupa. Prtico e confortvel. Extrado de Beyruti e colaboradores.12

Preveno
A preveno primria do pneumotrax envolve o tratamento da pneumopatia subjacente e a cessao do tabagismo. Essas so medidas realizadas sempre; sendo assim, difcil avaliar o seu impacto. Por isso, essas medidas no foram avaliadas sistematicamente na literatura em relao reduo da incidncia de pneumotrax. Cabe lembrar que pacientes com doenas pulmonares bolhosas ou csticas (bem como aqueles que j apresentaram pneumotrax no passado) tm maior risco de apresentarem pneumotrax durante viagens areas. A preveno secundria do pneumotrax, isso , das recorrncias, um tema amplamente discutido. A recidiva do PSP aps o primeiro episdio de 20 a 50%, e 60 a 80% aps o segundo. A maioria das recidivas ocorre nos 6 a 24 meses aps o episdio inicial. A recidiva contralateral varia entre 5 e 14%, podendo chegar a 40 a 60% nos pacientes com menos de 20 anos e presena de bolhas subpleurais.13 Essas porcentagens justificam que, a partir do segundo episdio, seja considerada uma

456 Pneumotrax interveno preventiva de recidivas, alm de manejo agudo de reexpanso pulmonar. Os procedimentos de preveno podem ser realizados j no primeiro episdio por preferncia do paciente, pneumotrax bilateral e profisses de risco (mergulhadores, pilotos de avio). A instilao isolada de agentes esclerosantes (como talco ou tetraciclina) associada com taxas de recorrncia de 8 a 25%, sendo opo para pacientes que recusam tratamento cirrgico. O tratamento de escolha a videotoracoscopia, na qual feita a resseco de regies suspeitas de vazamentos pleurais (p. ex., bolhas subapicais). Alguma forma de pleurodese deve sempre ser realizada para complementar o procedimento, seja por simples abraso pleural ou pleurectomia apical. A talcagem pode ser realizada concomitantemente, mas no uma conduta unnime pelos possveis riscos de leso pulmonar aguda e neoplasia pleural. A videotoracoscopia tem taxa de sucesso de 90 a 95%.1,14 A toracotomia, apesar de resultados semelhantes, mais agressiva e geralmente associada a maior tempo de hospitalizao e dor ps-operatria. As taxas de recidiva de PES variam de 39 a 47%.3 A maioria dos especialistas recomenda tratamento j no primeiro episdio.11 O tratamento de escolha tambm a videotoracoscopia, apesar de a taxa das complicaes ser maior no PES do que no PEP. Tendo em vista que o paciente tem uma pneumopatia subjacente, deve-se ter em mente, no momento da opo por pleurodese, a possibilidade de transplante pulmonar no futuro, j que esse contexto uma contra-indicao relativa a essa cirurgia.

Lembretes

Em pacientes com pneumotrax espontneo primrio, freqente o achado de bolhas subpleurais nos pices pulmonares. A causa mais freqente de pneumotrax espontneo secundrio a DPOC. Os sintomas mais comuns do pneumotrax so dispnia e dor torcica. Os achados clnicos no tm associao com o tamanho do pneumotrax. Consideram-se pneumotraces de grande volume aqueles com mais de 3 cm de distncia entre o pice pulmonar e o pice do estreito superior da cavidade pleural. O tratamento do pneumotrax depende da repercusso clnica, da magnitude e do tipo de pneumotrax (primrio, secundrio ou traumtico). Os regimes teraputicos de reexpanso pulmonar mais comuns so aspirao pulmonar simples e drenagem torcica subaqutica. A recidiva do pneumotrax freqente e os procedimentos de preveno (p. ex., videotoracoscopia) so comumente indicados.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

Pneumologia 457

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 27 anos, tabagista (18 maos/ano), chega ao consultrio mdico com queixa de dor torcica do tipo pleurtica em hemitrax esquerdo e leve dispnia a esforos. Ao exame fsico, estava eupnico, aciantico, normotenso, longilneo, apresentava murmrio vesicular reduzido em todo hemitrax esquerda e timpanismo percusso homolateral. Negou patologias prvias. Realizou radiografia de trax (Figura 26.6) que demonstrou pneumotrax.

Perguntas
1. Qual a conduta teraputica recomendada neste caso? 2. Quais as condutas preventivas possveis?

Resposta
1. Foi diagnosticado pneumotrax espontneo primrio (no-associado a pneumopatia prvia). O paciente apresentou-se clinicamente estvel, sem instabilidade hemodinmica ou ventilatria. Como o paciente est sintomtico (dor torcica e dispnia leve) e o pneumotrax de tamanho moderado, (descolamento de toda pleura) necessrio que haja alguma interveno. Neste caso, o procedimento inicial seria a puno aspirativa simples (toracocentese teraputica). Caso houvesse falha do mtodo, seria indicada drenagem torcica fechada (em selo dagua). 2. Alm do tratamento agudo, h preocupao na preveno de recorrncia, pois at 50% dos pacientes apresentam um novo episdio. H na literatura uma ampla discusso sobre a realizao de pleurodese j no primeiro episdio, tendo em vista os riscos futuros (p. ex., restrio, toxicidade do talco, dificuldade em cirurgias torcicas/transplante) e no-recidiva em uma grande parcela dos pacientes, ou seja, trata-se de um procedimento desnecessrio. Contudo, muitos desses pacientes apresentam bolhas subpleurais nos pices, visualizado na TC de trax. Nesses casos, pode ser indicada a realizao de bulectomia (geralmente por videotoracoscopia), visando reduzir a chance de novos pneumotraces.

Figura 26.6 Radiografia de trax, incidncia pstero-anterior, pneumotrax presente no hemitrax esquerdo. Observase ntida linha de pneumotrax no tero superior e rea de hiperluscncia no tero inferior.

458 Pneumotrax

Referncias
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Captulo 27

Embolia pulmonar
Srgio Saldanha Menna Barreto ngela Beatriz John Marcelo Basso Gazzana

Introduo
A embolia pulmonar* uma condio decorrente do material endgeno ou exgeno (constituindo-se em mbolo) que ganha acesso ao sistema venoso sistmico e, assim, circulao pulmonar, com conseqncias potencialmente graves determinadas pela natureza do mbolo, pela carga emblica, pela resposta vasomotora e pela condio cardiopulmonar subjacente. A embolia pulmonar pode ser determinada pelos trombos venosos, pelo ar, pela gordura, pelo leo, pelo lquido amnitico, pelos ovos de parasitas, pela infeco (embolia sptica), pelas clulas tumorais e pelos corpos estranhos. A embolia pulmonar tem sido agrupada, para fins didticos, em trombtica e no-trombtica. Este captulo abordar a embolia pulmonar pelo trombo venoso tromboembolia pulmonar (TEP) , pela sua incidncia e importncia clnica e pelo potencial de repercusso a longo prazo no cuidado dos pacientes. A tromboembolia pulmonar uma condio clnica essencialmente hospitalar em sua fase aguda. Aps a etapa hospitalar, passa a ser uma doena de manejo ambulatorial, potencialmente prolongado.

* Atualmente, tem sido empregada a expresso embolismo, em lugar de embolia, certamente por influncia da palavra inglesa embolism. Em portugus, embolismo (do grego embolisms: intercalao) um substantivo masculino que se refere primariamente ao acrscimo de dias ao ano lunar para coincidir com o calendrio solar. Na linguagem mdica, a palavra embolia a vernacular para o evento emblico.

460 Embolia pulmonar

Tromboembolia pulmonar
A tromboembolia pulmonar (TEP) consiste na obstruo aguda da circulao arterial pulmonar por cogulos sangneos oriundos da circulao venosa sistmica, geralmente do sistema venoso profundo proximal dos membros inferiores (trombose venosa profunda, TVP). A TVP o evento bsico, e a TEP sua complicao aguda. Assim, a TVP e a TEP representam manifestaes inter-relacionadas e em contnuo de uma entidade conhecida como tromboembolia venosa (TEV) ou doena pulmonar tromboemblica venosa. Como a manifestao inicial da TEV prediz fortemente a natureza da potencial recorrncia, TVP e TEP poderiam tambm ser consideradas entidades sobrepostas, mas com identidade clnica. A possibilidade de recorrncias confere TEV o conceito de doena crnica, com manifestaes agudas.1-3

O impacto da TEV
A TEP comum e potencialmente fatal nas primeiras horas de ocorrncia de um evento agudo. Estudos de base populacional constataram que a incidncia de TEV primria sintomtica de aproximadamente 100 pessoas por 100.000 habitantes nos Estados Unidos e na Europa ocidental, com menos de 5 casos por 100.000 em pessoas com menos de 15 anos de idade e de cerca de 500 casos por 1000.000 em pessoas com 80 anos de idade. A TEP considerada como a complicao pulmonar aguda mais freqente em pacientes hospitalizados. As manifestaes de TEV esto presentes em at 1% dos pacientes internados em hospitais gerais. Cerca de 10% dos bitos hospitalares so atribudos TEP.4-6 Cerca de 10% dos eventos agudos de TEP so rapidamente fatais, com a morte ocorrendo predominantemente nas primeiras duas horas e meia aps a instalao dos sintomas; cerca de 5% dos pacientes morrem a seguir em conseqncia da TEP, mesmo diagnosticada e com tratamento institudo.3,6 A mortalidade geral tem se estabilizado em torno de 30%, englobando a TEP como causa determinante do bito, causa contributria ou causa associada. Metade dos bitos decorrentes de TEP aguda ocorre em pacientes que no evoluram para bito imediato pela sua doena de base. Em pacientes que sobreviveram ao evento agudo e foram tratados por pelo menos 3 meses, a recorrncia de TEP fatal rara. Clinicamente, a TEV aguda se expressa em 1/3 dos pacientes como TEP e em 2/3 dos pacientes como TVP.3,6 Etiologia: Os fatores de risco da TEV so aqueles que proporcionam as condies bsicas de trombognese venosa, a saber: reduo ou estase do fluxo venoso, leso ou estimulao endotelial e estados de hipercoagulabilidade (Trade de Virchow).1-3 H vrias condies mdicas que predispem o paciente a desenvolver TEV (Quadro 27.1 e Tabela 27.1).5,7,8

Pneumologia 461

Quadro 27.1 Fatores de risco para tromboembolia venosa1,4,5,7,8

Fatores temporrios de risco

Imobilizao Infeces Gravidez Quimioterapia Cateteres endovenosos Uso de estrgenos Viagens

Fatores permanentes de risco Idade (o risco dobra por dcada aps 40 anos) Insuficincia venosa perifrica Insuficincia cardaca congestiva Antecedentes de TEV TEV idioptica Cncer Doena inflamatria crnica Paralisias de membros inferiores Lpus eritematoso sistmico Trombofilia Policitemia Obesidade

Tabela 27.1 Fatores independentes de risco para TEV8

OR Cirurgia Trauma Hospital/nursing Cncer QT, cateter central ou MP TV superficial Paresia neurolgica 21,7 12,7 8,0 6,6 5,6 4,3 3,0 IC (95% IC 9,4 a 49,9) (4,1 a 39,7) (4,5 a 14,2) (2,1 a 20,2) (1,6 a 19,6) (1,8 a 10,6) (1,3 a 7,4)

Olmsted Country, Minnesota, EUA, janeiro de 1979 a dezembro de 1990. Estudo de caso-controle: 625 pacientes mais 625 controles. OR, Odds ratio ou razes de chance; IC, intervalo de confiana.

462 Embolia pulmonar Fisiopatologia: A extenso das conseqncias fisiopatolgicas da TEP aguda dependem da carga emblica, da resposta neuro-humoral e do estado cardiopulmonar do pulmo, o que tambm se reflete nas manifestaes clnicas. Os efeitos imediatos so circulatrios e respiratrios.2,9 As manifestaes circulatrias compreendem: (1) reduo do leito arterial pulmonar, (2) aumento da resistncia vascular, (3) aumento da ps-carga do ventrculo direito e (4) aumento da presso arterial pulmonar.2,9 As manifestaes respiratrias compreendem: (1) aumento do espao morto alveolar, (2) reduo do volume pulmonar, (3) hipoxemia arterial, (4) hipocapnia em pacientes sem limitao ventilatria ou hipercapnia nos que no conseguem aumentar o volume por minuto, (5) aumento da resistncia das vias areas e (6) reduo da complacncia pulmonar.2,9 Na seqncia, podem ocorrer: (1) reduo da produo da substncia tensoativa, com aumento da tenso superficial e tendncia ao colapso alveolar e edema pulmonar, (2) necrose isqumica do parnquima, com infarto pulmonar, pouco freqente em indivduos com doena cardaca ou pulmonar. As opacificaes/consolidaes que podem acompanhar a TEP aguda decorrem, ento, mais freqentemente de edema pulmonar/atelectasia congestiva, com resoluo a curto prazo e sem seqela ostensiva. O derrame pleural pode estar presente, geralmente de pouca extenso.2,9,10 Assim, conforme a carga emblica, as condies cardiopulmonares prvias e a capacidade de resposta humoral, a embolia pulmonar poder ter pouca repercusso circulatria ou levar a cor pulmonale agudo, hipotenso sistmica, sncope e morte sbita. Do ponto de vista clnico, a TEP aguda pode ser um achado incidental, apresentar-se com sintomas de intensidade varivel, causar colapso circulatrio (choque) ou morte sbita.11 Baseada na repercusso clnica, a TEP aguda pode ser considerada: (1) macia, pela presena de hipotenso ou choque (em indviduos com pulmes normais, corresponde obstruo igual ou superior a duas artrias lobares); (2) submacia, pela sobrecarga/disfuno de ventrculo direito; e (3) no-macia, sem as repercusses hemodinmica anteriores, sendo geralmente focal e com menos de 30% da rea circulatria ocluda.11,12

Diagnstico
No h diagnstico clnico de TEP. O diagnstico de TEP aguda origina-se na suspeita clnica e exige a identificao objetiva do evento tromboemblico. A ocorrncia de TEP exige confirmao, pela identificao do trombo/mbolo ou de seus efeitos especficos.

Pneumologia 463

Suspeita clnica de TEP aguda

A suspeita clnica criteriosa baseia-se em quadro clnico compatvel associado identificao de fatores de risco clnico (tambm chamados de fatores provocadores).

No h quadro clnico especfico de TEP. As vrias sries documentadas de TEP mostraram que as principais manifestaes clnicas so taquipnia (FR > 20), dispnia, dor torcica pleurtica, taquicardia, apreenso, tosse e hemoptise. A clnica de TVP est presente em menos da metade dos casos com TVP comprovada.11,13 No estudo PIOPED, realizado com pacientes sem doenas cardacas e pulmonares prvias, 65% apresentaram quadro de dor pleurtica ou hemoptise (compatvel com edema pulmonar hemorrgico e/ou infarto pulmonar), 22% apresentaram dispnia isolada, 8% apresentaram quadro de colapso circulatrio (sncope, hipotenso arterial sistmica) e 5% foram assintomticos. Dor pleurtica, tosse e hemoptise sugerem TEP pequena, prxima pleura; enquanto sncope, hipotenso, cianose e hipoxemia geralmente indicam TEP macia.11 Considera-se suspeita clnica de alta probabilidade a identificao de quadro clnico compatvel em pacientes com fatores de risco definidos para TEV, com ou sem anormalidades radiogrficas ou gasomtricas associadas, e inexplicado por outro diagnstico. A suspeita clnica de baixa probabilidade constituda pela ausncia de fatores conhecidos de risco e pelo quadro clnico compatvel, com ou sem anormalidades no radiograma de trax ou na gasometria arterial e explicveis por outro diagnstico.12,13 A probabilidade clnica da TEP aguda pode ser quantificada e classificada em baixa, intermediria ou alta de acordo com escores clnicos baseados em informaes simples, que so facilmente obtidas de pacientes ambulatoriais ou que se apresentam nas emergncias. O escore mais usado o de Wells e colaboradores (Tabela 27.2).14 Exames complementres no-diagnsticos: O radiograma simples de trax pode ser normal ou indicar achados sugestivos, mas sem fora diagnstica. Exames laboratoriais no identificam TEV. O aumento da concentrao plasmtica de dmerosD (exacerbao da fibrinlise endgena) tem baixa especificidade, apesar de os valores abaixo dos nveis de corte reduzirem a probabilidade de TEP aguda, sem exclu-la. A gasometria arterial, com mais freqncia, apresenta aumento do gradiente alvolo-arterial de oxignio, hipoxemia e hipocapnia, mas pode estar normal ou ser anormal em decorrncia de co-morbidade.12,13

Exames diagnsticos de TEP aguda: excluso ou confirmao

Cintilografia pulmonar perfusional: pode excluir TEP quando normal (virtualmente 100% de certeza ps-teste), bem como pode indicar defeitos perfusionais de pro-

464 Embolia pulmonar

Tabela 27.2 Previso da probabilidade de TEP Escore de Wells14

Varivel Fatores de risco Sinais e sintomas de trombose venosa Clinicamente um diagnstico alternativo considerado como menos provvel que o TEP Freqncia cardaca maior que 100 bpm Imobilizao ou cirurgia nas ltimas 4 semanas Histria prvia de TEP ou TVP Hemoptise Cncer (em tratamento atual ou nos ltimos 6 meses) Probabilidade clnica Baixa Intermediria Alta
Adaptada de Wells e cols.14

Nmero de pontos 3,0 3,0

1,5 1,5 1,5 1,0 1,0

< 2,0 2,0 a 6,0 > 6,0

babilidades alta, intermediria ou baixa. A associao de um estudo ventilatrio com radioaerosol aumenta a sensibilidade do estudo cintilogrfico (V/Q), mas no essencial. O estudo cintilogrfico considerado diagnstico quando normal ou de alta probabilidade (altas probabilidades clnica e cintilogrfica corresponderam a 96% de TEP confirmados por angiografia ou necropsia). Quando o estudo tem probabilidades intermediria ou baixa, considerado no-diagnstico e determina a continuao da investigao, o que freqentemente ocorre em pacientes com anormalidades agudas no radiograma de trax ou em pacientes com doenas pulmonares estruturais crnicas.11,15 Angiotomografia computadorizada helicoidal de trax (ATCH): tem se revelado um procedimento de alta sensibilidade para diagnosticar TEP em artrias centrais, lobares e segmentares, mas tem sido menos sensvel para artrias subsegmentares. Os sistemas com multidetectores tm aumentado a acurcia diagnstica da ATCH, que est passando a ser o nico mtodo no-invasivo de diagnstico para a confirma-

Pneumologia 465 o, para a excluso e para o diagnstico diferencial. A impossibilidade de uso de contrastes pode ser o grande limitador da ATCH.16 Identificao de TVP: dentro do contexto de suspeita de TEP, o cintilograma pulmonar no-diagnstico permite o diagnstico de TEV. O estudo ultra-sonogrfico com efeito Doppler (tcnica duplex) de membros inferiores pode constituir-se na primeira alternativa diagnstica, pela sensibilidade em identificar trombos venosos proximais em membros inferiores (zona mais embolignica). A ATCH com fase venosa pode ser til em identificar trombos em veia cava inferior, veias plvicas e veias de membros inferiores, dependendo da experincia do operador. A ressonncia magntica vem sendo usada cada vez mais para diagnstico de TVP. A flebografia ascendente com contraste um procedimento em desuso, mas ainda tido como padro-ouro para o diagnstico de TVP.16,17 Angiografia pulmonar por cateter: quando disponvel, o ltimo recurso para o diagnstico objetivo de TEP.13 Ecocardiografia transtorcica ou transesofgica: pode identificar trombos intracavitrios ou centrais, mas mais empregada para avaliar a repercusso do evento emblico sobre o corao direito. ecocardiografia pode se associar a determinao de troponina srica, cuja elevao expressa leso das clulas miocrdicas (valor de referncia: 0,5 ng/mL).12 Observao: nem todos os hospitais dispem de recursos da mais alta tecnologia para o diagnstico de TEP aguda. Assim, cada um deve estabelecer o algoritmo possvel, otimizando os recursos de que dispem para o diagnstico objetivo. Gravidez, insuficincia renal, politraumatizados e pacientes em centros de terapia intensiva oferecem dificuldades diagnsticas que devem ser tratadas individualmente.

Tratamento
O tratamento da TEP aguda deve ser iniciado imediatamente aps a suspeita clnica, antes de sua confirmao objetiva. S assim pode-se prevenir a repetio imediata e diminuir muito a mortalidade associada, a qual maior nas primeiras horas da TEP aguda. Esse tratamento geralmente feito por anticoagulao, o que proporciona a interrupo do processo trombtico e permite que a ao tromboltica natural endgena ocorra sem oposio. Os episdios extensos ou com risco de morte justificam o emprego de terapia primria com drogas trombolticas. Essas drogas atuam diretamente na dissoluo do trombo, associando-se, ento, tromblise exgena e tromblise endgena. Esse tratamento deve ser seguido por anticoagulao para a

466 Embolia pulmonar preveno da recorrncia emblica. A TEP aguda uma condio potencialmente fatal, mas que, corretamente diagnosticada e tratada, uma causa pouco freqente de morte.

Planos de tratamento
Na suspeita criteriosa usa-se heparinas, e, quando da confirmao, antagonistas da vitamina K (cumarnicos: femprocumona e warfarina) (Figura 27.1).18-23 1. Em pacientes com estabilidade hemodinmica, que constituem a maioria dos casos, as etapas so as seguintes: (1) heparina no-fracionada (HNF), via endovenosa, em bolus de 5.000 (ou 80 U/Kg) a 10.000 UI; (2) infuso endovenosa contnua de HNF, 30.000 UI/24 horas, com gotejamento ajustado para manter o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) de 1,5 a 2,5 vezes o valor controle; (3) iniciar anticoagulante oral nas primeiras 24 a 48 horas aps a confirmao objetiva, preferencialmente warfarina 5 mg iniciais ao dia; (4) manter heparina e warfarina por cerca de 5 a 7 dias e suspender a heparina quando o tempo de protrombina pela relao normatizada internacional (RNI, mais referida pela sigla inglesa INR), ndice normalizado, estiver no nvel desejado (geralmente entre 2,0 a 3,0) por dois dias.

Figura 27.1 Viso geral do tratamento da TEP aguda. UI, unidades internacionais; IV, intravenoso; HNF, heparina no-fracionada; HBPM, heparina de baixo peso molecular; AVK, antagonista da vitamina K; VD, ventrculo direito.

Pneumologia 467 Uma dose inicial alta de HNF (10.000 a 20.000) tem sido indicada para reduzir a agregao plaquetria e a liberao de seus agentes vasoativos que contribuem para as alteraes hemodinmicas da TEP aguda. As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) podem ser a alternativa para a HNF em pacientes com estabilidade hemodinmica, utilizando-se por via subcutnea, dispensando controle laboratorial. As HBPM tm eficcia e segurana similares, so mais fceis de usar e favorecem a deciso teraputica. Uma dose inicial IV de HNF pode ser til antes da primeira dose de HBPM pela rapidez de incio da ao anticoagulante. As HBPM no devem ser empregadas em caso de insuficincia renal grave, sendo indicada a HNF e os controles freqentes dos nveis de anticoagulao (TTPA ou nveis de antifator Xa). O esquema com heparina no-fracionada por via subcutnea, dividindo a dose total diria em duas a trs aplicaes, tem demonstrado a mesma eficincia e segurana quando comparado com os esquemas preconizados de HBPM. 2. Nos casos de TEP aguda macia e com colapso circulatrio, est indicado o emprego inicial de tromboltico endovenoso, seguido de HNF (e de anticoagulante oral). Essa conduta deve ser efetuada por pessoal treinado em centro de tratamento intensivo. Os trombolticos podem ser empregados em TEP macia sem resoluo imediata em at 14 dias do evento agudo. O maior risco o de hemorragia intracraniana (1-3%). So contra-indicaes cirurgia, bipsia ou trauma nos ltimos 10 dias, hemorragia interna nos ltimos seis meses, doena intracraniana ou intraespinal, hipertenso arterial sistmica grave, endocardite infecciosa ativa, pericardite aguda, aneurismas e discrasias. Assim, o uso de agentes trombolticos merece individualizao. 3. Em pacientes com sobrecarga de ventrculo direito (geralmente com elevao da troponina e peptdeo natriurtico atrial tipo B), tem sido preconizado o uso de trombolticos, mesmo sem repercusso hemodinmica sistmica. No h consenso sobre essa conduta. 4. TEV na gestao: os cumarnicos passam a barreira placentria e so potencialmente teratognicos, o que contra-indica seu emprego durante a gestao. Assim, o tratamento feito com HNF ou HBPM por via subcutnea. Durante o trabalho de parto, o tratamento interrompido por 24 horas. Reinicia-se aps o parto em esquema normal de heparina e cumarnico, logo que a hemostasia permita. A durao do tratamento aps o parto depende do momento em que o evento tromboemblico ocorreu. Para a TEV ocorrida durante os dois primeiros trimestres da gravidez, indica-se 6 semanas; e, para a TEV ocorrida durante o terceiro trimestre ou puerprio, indica-se 3 meses de durao. Para pacientes com histria de TEV em gestao anterior e que engravidam novamente, indica-se profilaxia com heparina e rigorosa vigilncia para o desenvolvimento de TVP.

468 Embolia pulmonar 5. Tromboprofilaxia secundria e cirurgia: em paciente sob tromboprofilaxia secundria com anticoagulantes orais, a necessidade de cirurgia implica em algumas medidas que compatibilizem o risco de recorrncia da TEV com o risco de hemorragia transoperatria. A conduta geral varia de acordo com o intervalo de tempo em que ocorreu o evento tromboemblico: (1) no primeiro ms, deve-se interromper a anticoagulao oral por quatro doses e iniciar heparina quando o RNI estiver menor que 2,0; suspender a heparina 6 horas antes do procedimento e reinici-la, no antes de 6 horas, no ps-operatrio; (2) com o uso de anticoagulantes por 1 a 3 meses, s se indica heparina plena quando existem doenas concomitantes que aumentam o risco, como nos casos de insuficincia cardaca congestiva; (3) aps 3 meses de anticoagulao, interrompe-se a anticoagulao oral e indica-se medidas profilticas somente para casos de alto risco. Quando h risco trombtico muito alto ou hipersensibilidade heparina, o filtro de veia cava inferior tem sido indicado. A existncia de filtros de aplicao temporria atualmente disponvel facilita a deciso. 6. TVP de membros superiores: sua ocorrncia est bem associada ao uso de cateteres venosos centrais, geralmente para quimioterapia. Sua resoluo espontnea incomum. Recomenda-se a retirada do cateter, apesar do risco de deslocamento do trombo. H relatos do uso local de trombolticos (esquema clssico para TEP). A anticoagulao deve ser mantida por 3 meses. Em alguns casos, h necessidade de tratamento cirrgico aps o tratamento antitrombtico. O risco de TEP aguda em decorrncia de TVP de membros superiores menor. 7. TVP da panturrilha: freqente a TVP nas panturrilhas, principalmente nos pacientes com risco moderado de TEV. Geralmente, a TVP proximal e o risco de TEP baixo. No entanto, pode ocorrer extenso proximal da trombose em 10 a 20% dos casos, e nesses pacientes o risco de TEP de 40 a 50%. Essa extenso da trombose ocorre geralmente nos primeiros 14 dias do processo. A conduta indicada a anticoagulao, principalmente nos pacientes sintomticos. Nos casos assintomticos ou com contra-indicaes para a anticoagulao, pode-se monitorar o trombo com ecocardiograma Doppler seriado por 7 a 14 dias e prosseguir com o tratamento, conforme os achados.

Durao do tratamento com cumarnicos

Continuar o tratamento com anticoagulante oral pelo tempo necessrio, conforme a persistncia de fatores de risco de recorrncia (Tabela 27.3). Tem sido preconizada a dosagem de dmeros-D 30 dias aps a suspenso da anticogulao. Se os valores estiverem normais, mantm-se a supenso; se os valores estiverem acima do ponto de corte, reinicia-se a anticoagulao e avalia-se o paciente para recidiva de TEV.23

Pneumologia 469

Tabela 27.3 Durao do tratamento anticoagulante conforme o risco de recorrncia18-24

Primeiro episdio, fatores reversveis de risco e < 60 anos Primeiro episdio, fatores reversveis de risco e < 60 anos Primeiro evento de TEV idioptica Evento recorrente 3 a 6 meses 6 a 12 meses 6 a 12 meses 12 meses ou permanente 12 meses ou permanente 6 semanas a 3 meses

Primeiro evento com fatores de risco permanentes

TEV na gravidez aps o parto

Profilaxia
Todos os pacientes hospitalizados devem ser avaliados e classificados para o risco de tromboembolismo venoso. As medidas de profilaxia institudas deveriam prosseguir at a cessao dos fatores que levaram a seu emprego, mesmo aps a alta hospitalar. Os recursos disponveis so os seguintes: (1) fsicos: deambulao precoce, elevao e movimentao dos membros inferiores, uso de meias elsticas de compresso graduadas (MECG), compresso pneumtica intermitente externa (CPI); (2) farmacolgicos: minidoses de heparina no-fracionada, heparinas de baixo peso molecular, cumarnico (RNI entre 1,5 e 2,0); (3) filtro de veia cava inferior (VCI), preferencialmente associado a anticoagulantes ou antiadesivos plaquetrios.20,24 Existem condutas bem-estabelecidas para risco cirrgico. A profilaxia cirrgica pode comear antes ou depois da cirurgia, dependendo do tipo de cirurgia e da previso de sangramento. O incio pr-operatrio mais eficiente. Uma das condutas preconizadas tem sido aplicar a primeira dose 12 horas antes da cirurgia e, depois, a cada 12 ou 24 horas, dependendo do frmaco escolhido.20,24 Risco baixo: pacientes com menos de 40 anos de idade, sem fatores adicionais de risco, submetidos a procedimentos cirrgicos breves (durao inferior a 30 minutos) para doena benigna. Conduta: deambulao precoce.20,24 Risco moderado: (1) pacientes entre 40 e 60 anos de idade, sem fatores adicionais de risco, submetidos a procedimentos cirrgicos de qualquer porte; (2) pacientes com menos de 40 anos de idade, sem fatores adicionais de risco e submetidos grande cirurgia; (3) pequenas cirurgias em pacientes com fatores definidos de risco.

470 Embolia pulmonar Conduta: HNF 5.000 UI, via subcutnea, a cada 12 horas, ou HBPM em doses baixas e/ou MECG.20,24 Risco alto: (1) pacientes com mais de 60 anos, sem fatores adicionais de risco, submetido cirurgia grande; (2) pacientes entre 40 e 60 anos de idade submetidos cirurgia grande com fatores adicionais de risco (TEV prvia, cncer, trombofilia). Conduta: HNF 5.000 UI SC, a cada 8 horas, ou HBPM em doses altas ou CPI.20,24 Risco muito alto: (1) cirurgia de grande porte em pacientes acima de 40 anos, com antecedentes de TEV ou portadores de trombofilia ou cncer; (2) pacientes submetidos grande cirurgia ortopdica; (3) conduta: HBPM em doses altas, warfarina ajustada para um INR entre 2,0 a 3,0, associada com CPI/MECG. Considerar filtro de VCI.20,24 Profilaxia e anestesia condutiva: anestesia condutiva espinal no contra-indicao para profilaxia com heparinas; recomenda-se a puno 12 horas aps a primeira dose. No ps-operatrio, a dose de heparina deve ser administrada pelo menos 2 horas aps a retirada do cateter.20,24 Profilaxia e gravidez: profilaxia durante a gravidez: NHF 7.500 a 10.000 UI SC, a cada 12 horas, ou HBPM, a cada 24 horas.20,24 Outras cirurgias: para cirurgias oftalmolgicas, urolgicas e neurolgicas recomenda-se MECP, CPI e, se necessrio, doses de HNF ou HBPM, conforme risco cirrgico moderado.20,24 Pacientes clnicos: Em pacientes clnicos, com doenas agudas, internados por insuficincia cardaca congestiva ou pneumopatia grave, ou em pacientes clnicos confinados ao leito e pacientes clnicos com um ou mais fatores adicionais de risco, recomenda-se HNF 5.000 UI, via subcutnea, a cada 12 horas, ou HBPM em doses baixas.20,24 Cuidados intensivos: pacientes sob cuidados intensivos devem ser avaliados no momento da admisso s unidades e receber profilaxia correspondente ao grau de risco. Havendo risco de hemorragia, usar MECG/CPI, se disponveis.20,24 Pacientes queimados: avaliar para fatores adicionais de risco e empregar HNF ou HBPM, logo que possvel.20,24 Viagens de longa durao: para viagens acima de 6 horas, sugere-se medidas fsicas de movimentao freqente dos msculos da panturrilha. Evitam-se posies que pressionem os membros inferiores e aconselha-se boa hidratao. Nos casos

Pneumologia 471 com fatores adicionais de risco, est justificado o uso de MECG e/ou HBPM, em dose profiltica, administrado 1 a 2 horas antes do incio da viagem.20,24

Prognstico
Quando a TEP suspeitada e adequadamente avaliada e tratada, a mortalidade e as recorrncias so incomuns. Nesses casos, o prognstico est relacionado doena de base. A TEP um fator de risco independente em pacientes com TEV e aumenta a mortalidade quando comparada com casos de TEV sem ocorrncia de TEP. Durante o perodo de anticoagulao, a recorrncia de TEV de menos de 1%, e eleva-se para 5 a 10% nos primeiros anos aps a suspenso do tratamento estabilizando-se e, a seguir, entre 1 a 2% por ano.3,6,24 A morte nos casos de TEP ocorre nas primeiras horas do evento inicial. Nos casos no-tratados, a mortalidade global da ordem de 30% e a recorrncia chega a ser de 50%.3,6,25

Recomendaes de tratamento
Ajuste da anticoagulao oral com cumarnicos
RNI 1,1 a 1,4 Ajuste da dose semanal total (DST) Dia 1: adicionar 10 a 20% na DST Dose semanal: aumento de 10 a 20% na DST Repetio do exame/nova consulta: 1 semana Dia 1: adicionar 5 a 10% na DST Dose semanal: aumento de 5 a 10% na DST Repetio do exame/nova consulta: 2 semanas No altera Repetio do exame/nova consulta: 4 semanas Dia 1: subtrair 5 a 10% na DST Dose semanal: reduzir 5 a 10% na DST Repetio do exame/nova consulta: 2 semanas Dia 1: no recebe warfarina Dose semanal: reduzir 10 a 20% na DST Repetio do exame/nova consulta: 1 semana

1,5 a 1,9

2,0 a 3,0

3,1 a 3,9

4,0 a 5,0

472 Embolia pulmonar > 5,0 Parar warfarina. Monitorar INR at 3,0. Reiniciar com reduo de 20 a 50% na DST. Repetio do exame/nova consulta: diariamente

Controle da anticoagulao oral prolongada com cumarnicos

O uso continuado dos antagonistas da vitamina K (cumarnicos) eficiente para a quimioprofilaxia secundria, mas exige ateno permanente. A dosagem abaixo do limite inferior do previsto permite potencial recorrncia trombtica e a dosagem acima do limite superior do previsto levam a risco hemorrgico. Em geral, de 1/4 a 1/3 de pacientes anticoagulados esto fora dos nveis considerados eficientes para anticoagulao segura, isto , nveis de RNI entre 2,0 e 3,0. Os principais cumarnicos em uso so o femprocumona, com meia-vida de cerca de 6 dias, e a warfarina (varfarina), com meia-vida de cerca de 40 horas. A adeso, a regularidade, as medicaes e a dieta interferem na manuteno dos nveis teraputicos de cumarnicos.

Frmacos e condies que podem aumentar os nveis de anticoagulao

Prolongam o tempo de protrombina (TP) Aumentam o RNI Risco de hemorragia Possvel necessidade de reduo das dose de cumarnico

Anabolizantes, cetoconazole, fimetidina, cefalosporinas de 2a e 3a geraes, clofibrato, dissulfiran, eritromicina, esterides, fenilbutasona, fenitoina, fluconazole, isoniazida, metronidazole, omeprazole, piroxican, quinidina, sulfinpiorazone, tamoxifeno, tiroxina, TMP/SMX, vitamina E. Assim como estados de malnutrio, disfuno heptica, estados hipermetablicos e insuficincia cardaca congestiva.

Frmacos e condies que podem reduzir os nveis de anticoagulao

Encurtam o tempo de protrombina (TP) Reduzem o RNI Risco de recorrncia trombtica Possvel necessidade de aumento das doses de cumarnico

Barbitricos, carbamazepina, colestiramina, contraceptivos orais, grisefulvina, penicilinas, rifampicina.

Pneumologia 473 Dietas ricas em vegetais folhosos: alface, couve, espinafre, radite, repolho, frutas amarelas ou verde-escuras, legumes amarelos, bem como feijes de sopa, fgado, leite, leo de peixe, ovos, queijos (Tabela 27.4).

Reverso da anticoagulao oral com cumarnicos19

Para valores elevados orienta-se: (1) INR menor que 5,0, sem sangramento significativo: reduzir ou suspender a dose seguinte e, aps o retorno do INR a nveis teraputicos, reiniciar com dose mais baixa; (2) INR entre 5,0 e 9,0, sem sangramento significativo: suspender as prximas doses e monitorar o INR, reiniciando com dose menor, aps o INR estar em nveis teraputicos; alternativamente, pode-se administrar vitamina K de 1,0 a 2,5 mg, por via oral, em pacientes com risco de sangramentos, ou 2,0 a 4,0 mg, por via oral, quando houver necessidade de reverso em 24 horas; (3) INR maior que 9,0, sem sangramento significativo: suspender cumarnico e administrar vitamina K de 3,0 a 5,0 mg, por via oral, com monitorao

Tabela 27.4 Alimentos e contedos de vitamina K

Alimentos ricos mg de vitamina K/100 g leo de canola 830 leo de soja 540 Espinafre cru 266 Radite cru 255 Lentilhas secas 223 Couve-flor crua 149 Repolho cru 149 Alface crua 112 Fgado bovino 104 Fgado de porco 88 Farelo de trigo 83 Fgado de galinha 80 Aveias secas 63 leo de milho 60 Po: farinha de trigo integral 30
O leite e os derivados (queijo, etc.) no constituem fonte importante de vitamina K. Frutas no constituem fonte importante de vitamina K.

Alimentos pobres mg /100 g Peito de frango 0,01 Cebola 0,05 Batata assada (polpa) 0,22 Batata assada, polpa e casca 0,53 Batata doce crua 4 Carne bovina 4 Beterraba 5 Pepino 5 Cenoura 13 Tomate 23 Feijes 28

474 Embolia pulmonar freqente do INR, e administrar doses adicionais de vitamina K, se necessrio; (4) INR maior que 20,0 ou sangramento significativo: suspender cumarnico, administrar vitamina K endovenosa, 10 mg, em infuso lenta (considerar repetio da dose em 12 horas) e transfundir plasma fresco, dependendo da urgncia da situao; (5) sangramento determinando risco de morte: suspender cumarnico, transfundir plasma fresco e administrar vitamina K endovenosa, 10 mg, em infuso lenta.

Trombofilias7
A trombofilia consiste em deficincia do sistema de coagulao, caracterizada laboratorialmente, de natureza hereditria ou adquirida, predispondo a coagulao intravascular trombose. Suspeita-se de estado tromboflico na presena das seguintes condies:

TEV abaixo de 40 anos Histria familiar de TEV Tromboses venosas em locais incomuns TEV idiopticas TEV recorrentes TEV em condies de risco baixo Tromboses venosa e arterial TEV com provocaes mnimas: viagens, anticoncepcionais, pequenas cirurgias

Quando houver suspeita, deve-se solicitar exames laboratoriais que podem identificar defeitos em fatores da coagulao (Quadro 27.2). Em pacientes fortemente tromboflicos, indica-se avaliao completa. Em pacientes fracamente tromboflicos, indica-se determinao de fator V Leiden, mutao da protrombina G20210A, anticorpos antifosfolpidios, anticoagulante lpico e hiper-homocistinemia plasmtica. Alguns fatores no podem ser solicitados durante o uso de AVK. A constatao de condio tromboflica alerta o mdico e os pacientes para medidas preventivas de trombose frente a situaes provocadoras.

Lembretes

O TEV compreende a TEP e a TVP. A TEP aguda muito freqente na prtica mdica hospitalar, com risco de morte definido. O processo diagnstico deve comear pelo alto nvel de suspeio. A dispnia e/ou a dor torcica pleurtica, sem causas aparentes, associadas identificao de fatores de risco, so compatveis com TEP aguda. Escores de risco podem ser muito teis para apoiar a suspeita e definir a conduta.

Pneumologia 475

Quadro 27.2 Estados tromboflicos e de hipercoagulabilidade1,3,7

Hipercoagulabilidade primria Deficincia da protena C Deficincia da protena S Deficincia da antitrombina Resistncia protena C ativada (fator V Leiden) Disfibrinogenemia Deficincia do plasminognio Deficincia do t-PA4 Mutao do gene da protrombina Hipercoagulabilidade secundria Anticorpos anticardiolipina Anticoagulante lpico Trombicitemia essencial Policetemia vera Hemoglobinria paroxstica noturna Sndrome nefrtica Doena inflamatria intestinal Sndrome de Behet Quimioterapia5 Hipercoagulabilidade mista Hiper-homocistinemia Nveis elevados de fator VIII Nveis elevados de fibrinognio

Radiograma simples de trax, gasometria arterial, eletrocardiograma e enzimas so testes no-diagnsticos, mas reforam a suspeita ou apontam em outra direo. O diagnstico objetivo de TEP aguda baseia-se (1) na associao de alta probabilidade entre a cintilografia pulmonar perfusional e suspeita clnica ou (2) na identificao objetiva de trombos na angiotomografia computadorizada de trax ou na arteriografia por cateter. O quadro clnico pulmonar compatvel e o diagnstico objetivo de trombose venosa profunda tambm permitem o diagnstico. O tratamento da TEP aguda se faz com heparinas (iniciada a partir da suspeita de moderada a alta probabilidade), seguido por antagonista da vitamina K (cumarnicos) quando da confirmao diagnstica. A heparina deve ser mantida at se atingir nveis teraputicos de warfarina (geralmente INR 2,0 a 3,0). Os trombolticos devem ser reservados para pacientes com TEP macia e choque.

476 Embolia pulmonar

O tempo de durao da anticoagulao (tromboprofilaxia secundria) depende da permanncia de fatores de risco. Considerando-se o risco de vida determinado por um evento agudo e pelas recidivas, bem como pela potencial dificuldade de diagnstico objetivo, a melhor poltica para tratar do problema da TEV a profilaxia sistemtica adaptada s condies de risco.

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Pneumologia 477
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Captulo 28

Hipertenso arterial pulmonar

Srgio Saldanha Menna Barreto ngela Beatriz John Marcelo Basso Gazzana

Introduo
A hipertenso pulmonar (HP) consiste em uma elevao persistente na presso vascular pulmonar que pode ser causada pelo aumento isolado do segmento arterial ou pelo aumento nas presses dos segmentos venosos e arteriais. A circulao pulmonar , em condies normais, um circuito de baixa presso e de alta complacncia. Os valores supranormais da presso vascular pulmonar podem ser identificados em vrias situaes clnicas. Os limites fisiolgicos superiores dos parmetros hemodinmicos da circulao pulmonar em repouso esto na Tabela 28.1.1 A HP uma anormalidade fisiopatolgica que pode complicar vrias doenas cardiopulmonares, como insuficincia ventricular e valvulopatias esquerdas, doena pulmonar obstrutiva crnica, doenas pulmonares difusas e doena tromboemblica. A hipertenso arterial pulmonar (HAP) um termo genrico que se aplica elevao isolada ou predominante da presso arterial pulmonar decorrente do aumento da resistncia arteriolar ou arterial da circulao pulmonar, aumento esse no devido diretamente coexistncia de doenas cardiopulmonares, e pode ser associada com entidades clnicas, como doenas difusas do tecido conectivo, infeco HIV-1, hepatopatias crnicas, comunicaes sistmico-pulmonares por cardiopatias congnitas, envolvimento venoso ou capilar prprios, doenas da tireide, doenas hemolticas, doenas mieloproliferativas, uso de agentes txicos e anorexgenos.2,3 A HP que aps investigao adequada no tem causa ou associao demonstrvel denominada de hipertenso arterial pulmonar idioptica (HAPI).2,3 A classificao geral da HP apresentada na Tabela 28.2. No h consenso sobre os valores de presso mdia da artria pulmonar em repouso que consista em HP. Valores acima de 18 mmHg, 20 mmHg e 25 mmHg

480 Hipertenso arterial pulmonar

Tabela 28.1 Limites fisiolgicos superiores em repouso de parmetros hemodinmicos da circulao pulmonar1
Presso sistlica da artria pulmonar (PSAP) 30 mmHg Presso mdia da artria pulmonar (PMAP) < 20 mmHg Presso diastlica da artria pulmonar (PDAP) 12 mmHg Presso capilar pulmonar em cunha (PCPC) 12 (15) mmHg Presso da artria pulmonar ocluda (PAPO) 12 mmHg Resistncia vascular pulmonar (RVP) < 3 mmHg. min . L-1 < 240 dinas . s . cm-5 Gradiente transpulmonar (GTP) 10 mmHg Presso mdia do trio direito (PAD) 6 mmHg Presso diastlica final de ventrculo direito (PD2VP) 8 mmHg
RVP = PMAP PCAP/DC; gradiente transpulmonar = PMAP PCPC.

tm sido propostos.1 H o consenso de que a HAPI uma condio caracterizada por presso arterial pulmonar mdia acima de 25 mmHg em repouso ou acima de 30 mmHg durante exerccio, com presso venocapilar pulmonar < 12(15) mmHg e sem elevao do dbito cardaco. Esses parmetros so de determinao hemodinmica direta por cateterismo cardaco direito.1 Assim, os valores mnimos estabelecidos para a HAPI so superiores aos valores j considerados supranormais no contexto de outras doenas.1 A HAPI uma manifestao grave e representaria uma doena primria; enquanto a HP como manifestao fisiopatolgica, associada a vrias doenas, confere gravidade situao de base e concorre para a morbimortalidade dessa doena.

Epidemiologia
O registro do National Institute of Health dos Estados Unidos, abrangendo 32 centros, entre 1o de julho de 1981 e 30 de setembro de 1985 identificou 187 pacientes com HAPI, com idade 36 +/- 15, o que permitiu uma estimativa de incidncia de um a dois casos por milho de indivduos.3 A relao mulher/homem foi de 1,7:1. Em 6% de casos houve elo familiar. A idade predominante de aparecimento dos sintomas

Pneumologia 481

Quadro 28.1 Classificao clnica da hipertenso pulmonar2

1. Hipertenso arterial pulmonar Idioptica Familiar Associada a: Doenas difusas do tecido conectivo Comunicaes sistmicos-pulmonares congnitas Hipertenso portal Infecco HIV-1 Drogas e toxinas Outras (tireopatias, telangiectasia hemorrgica hereditrtia, hemoglobinopatias, doena de Gaucher, doenas mieloproliferativas, esplenectomia) Associadas a acometimento capilar/venoso significativo: doena pulmonar venoclusiva Hemangiomatose capilar pulmonar Hipertenso persistente do recm-nascido 2. Hipertenso venosa pulmonar Cardiopatia de cmaras esquerdas Valvulopatias esquerdas 3. Hipertenso pulmonar associada a pneumopatia e/ou hipoxemias Doena pulmonar obstrutiva crnica Pneumopatia intersticial Doenas respiratrias relacionadas ao sono Hipoventilao alveolar Exposio crnica a grandes altitudes Anormalidades do desenvolvimento

4. Hipertenso pulmonar devida doena embilica e/ou trombtica crnica Obstruo tromboemblica das artrias pulmonares Obstrues das artrias pulmonares distais Embolia pulmonar no-trombtica (tumor, parasitas, material estranho) 5. Miscelnea Sarcoidose, granulomatose de clulas de Langerthans, linfangioliomiomatose, compresso dos vasos pulmonares (adenopatia, tumor, mediastinite fibrosante).

em torno dos 35 anos, com sobrevida mdia de 2 a 3 anos. Geralmente, quando feito o diagnstico, o paciente j tem cerca de 2 anos de sintomas.

482 Hipertenso arterial pulmonar O registro nacional francs mostrou incidncia da HAP, entre os anos de 2002 e 2003, de 2,4 casos por milho de habitantes adultos por ano, com prevalncia anual de 15 casos por milho de habitantes adultos (30 casos por milho na rea de Paris), incluindo casos idiopticos e de etiologia ou associao reconhecidas.4 O registro escocs de morbidades estimou incidncia de 7,1 casos por milho de habitantes, com prevalncia de 52 casos por milho de indivduos. Ainda na Esccia, a Scottish Pulmonary Vascular Unit de Glasgow, estudando HAP, estimou entre 1997 e 2005 a incidncia de 7,6 casos por milho de habitantes, com prevalncia de 26 casos por milho de indivduos.5 A incidncia em necropsias realizadas em hospitais gerais foi encontrada na ordem de 0,13%.6 A identificao de HAP em grupos de pacientes tem sido a seguinte: com uso de anorexgenos, 25 a 50 por milho por ano; pacientes com cirrose heptica, 0,61%; pacientes com hipertenso portal de qualquer etiologia, 2 a 4%; pacientes com lpus eritematoso sistmico, 14%; pacientes com esclerose sistmica, 16%, e, na variante CREST, at 50%; pacientes com infeco HIV-1, 0,5%; e pacientes com doena falciforme, em torno de 30%. A forma familiar da HAPI de uma doena hereditria autossmica dominante com penetrncia incompleta e antecipao gentica, relacionada em mais de 50% dos casos com uma mutao do receptor 2 da protena morfognica do osso (BMPR2).7 Apesar do grande desenvolvimento dos estudos sobre HAP desde o incio da dcada de 1990, a prevalncia da HAP corresponde ao que se chama de doenas raras, j que afeta menos de um um indivduo por 2.000 na populao geral.8 Antes, esses pacientes estavam desassistidos (doena rfo); hoje, temos recursos diagnsticos e tratamento.

Patogenia e patologia
Admite-se hoje que a patogenia da HAP, tendo como padro a HAPI, advm de uma suscetibilidade individual e de algum fator ou fatores estimulantes que produziriam disfuno endotelial. Haveria um gentipo permissivo, um fentipo suscetvel e um disparo exgeno. A disfuno endotelial seguiria mltiplas vias moleculares (prostaciclinas, xido ntrico, endotelina-1, serotonina) produzindo um desequilbrio entre aes vasoconstritoras e vasodilatadoras e entre apoptose e proliferao. Isso determinaria vasoconstrio arterial e remodelamento da parede vascular, com hipertrofia da camada mdia muscular, proliferao e fibrose da camada ntima, proliferao da camada adventcia e trombose in situ, com ou sem leso plexognica. Resumidamente, o padro de uma vasculopatia arterial proliferativa.9-12

Pneumologia 483

Fisiopatologia
A alterao hemodinmica bsica da HAP o aumento da RVP, o que produz uma sobrecarga ao ventrculo direito (VD). Essa sobrecarga pode prejudicar o relaxamento e o enchimento do VD, levar hipertrofia compensatria para aumentar a sua ps-carga, com conseqente reduo da complacncia ventricular e disfuno diastlica. Com essa sobrecarga de presso, o septo interventricular desvia-se para a esquerda e limita o enchimento e o dbito do ventrculo esquerdo. A presso capilar pulmonar permanece normal at a disfuno tardia do ventrculo esquerdo. Ento, o mecanismo hemodinmico inicial da HAP o aumento da RVP e o final a insuficincia ventricular direita, com falncia circulatria.1,13

Quadro clnico
Os sintomas da HAP so inespecficos. Dispnia aos esforos a manifestao predominante. De incio, a dispnia pode ser confundida com fadiga ou descondicionamento fsico. Os esforos podem levar pr-sncope ou sncope. Podem estar presentes palpitaes, dor torcica anginosa (por isquemia do VD), tosse e rouquido (por compresso do nervo recorrente larngeo esquerdo). O fenmeno de Raynaud encontrado em um nmero reduzido de pacientes, geralmente em mulheres. A classificao funcional da New York Heart Association/World Health Organization muito til na avaliao clnica (Tabela 28.2).2 Os sintomas em repouso esto presentes apenas em casos muito avanados.2,6 O exame fsico, na maioria dos pacientes, mostra impulso palpvel do VD, hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar, geralmente com desdobramento,

Tabela 28.2 Classificao funcional da New York Heart Association/World Health Organization2
Classe I Classe II Assintomtico nas atividades usuais Sintomas com atividades usuais. Leve limitao da atividade fsica Pr-sncope e sncope Sintomas com atividades leves. Acentuada limitao de atividade fsica Pr-sncope e sncope Impossibilidade de realizar qualquer atividade fsica Podem ocorrer sintomas em repouso. Sinais de insuficincia cardaca direita

Classe III

Classe IV

484 Hipertenso arterial pulmonar sopro pansistlico de regurgitao tricspide e sopro diastlico de insuficincia pulmonar. A terceira e quarta bulhas de VD podem estar presentes. Distenso jugular, edema em membros inferiores, hepatomegalia, ascite, frialdade das extremidades e cianose de extremidades so vistos em casos avanados. A ausculta pulmonar geralmente normal. Em casos de abertura de forame oval, poder haver cianose central.2,6

Diagnstico
Casos de HAP chegam ao mdico por meio de sintomas, por triagem em pacientes com reconhecido risco ou por achado incidental. A suspeita clnica de HAP originase de histria de dispnia inexplicada aos esforos, reforada por associao com pr-sincope ou sncope. So casos em que a dispnia no pode ser atribuda doena pulmonar ou cardaca, por inexistncia destas ou por serem de intensidade leve ou no confirmadas. A triagem para HAP origina-se no conhecimento mdico de que existem condies em que a HAP pode estar presente de forma secundria (mecanismo reconhecido) ou associada (evidncias epidemiolgicas). O achado incidental deriva de resultados de exames efetuados por outros motivos que sugerem HP, como radiografia de trax, eletrocardiograma e ecocardiograma.14 As metas de diagnstico consistem em confirmar objetivamente a presena de HAP, determinar as repercusses cardacas e caracterizar o tipo de HAP, se secundria, associada ou idioptica. O diagnstico de HAPI faz-se por excluso. Assim, o processo diagnstico implica investigao que pode contemplar os seguintes exames: (1) ecocardiograma Doppler (ED) (GR A como procedimento noinvasivo para o diagnstico de HP); (2) radiografia de trax (geralmente j realizados); (3) eletrocardiograma; (4) provas de funo pulmonar (espirometria, volumes, difuso, presses inspiratrias e expiratrias); (5) cintilografia perfusional (GR B para avaliar hipertenso pulmonar tromboemblica crnica); (6) angiotomografia helicoidal de trax (GR D para avaliar hipertenso pulmonar tromboemblica crnica); (7) pesquisa de auto-anticorpos para doenas difusas do tecido conjuntivo; (8) provas de funo pulmonar; (9) estudos do sono; e (10) pesquisa de HIV-1.2,6,14 O ecocardiograma Doppler tem um papel especial no processo diagnstico e de acompanhamento de pacientes com HP.14 (ver Captulo 4.1) A cateterizao cardaca direita e as medidas hemodinmicas da circulao pulmonar so essenciais para o diagnstico final e servem de base para o manejo teraputico na avaliao da responsividade vascular (GR A para confirmao diagnstica de HAP).1,2,14 Como o processo de investigao de dispnia inexplicada pode requerer testes ergomtricos, considera-se que pacientes com HAP correm risco de sncope se levados a testes de esforo mximo.

Pneumologia 485 A Figura 28.1 mostra o conjunto de recursos diagnsticos que podem ser usados para a caracterizao da HP.

Tratamento
O tratamento embasado em teste de reatividade e a disponibilidade de novos frmacos com aes vasodilatadoras e antiproliferativas tm produzido melhora da qualidade de vida, melhora da classe funcional e prolongamento da vida em um nmero substancial de pacientes com HAP. Alguns outros sucessos teraputicos, em casos de hipertenso pulmonar associada, tm levado idia de que o conceito de irreversibilidade da hipertenso pulmonar idioptica deveria ser reexaminado. Entretanto, ainda no h esquema teraputico com perspectiva de cura.15-20 As estratgias atuais de tratamento clnico da HAP contemplam frmacos com ao vasodilatadora, antiproliferativa e anticoagulante, alm de medidas gerais e ateno classificao funcional dos pacientes segundo a New York Heart Association (NYHA).15-20 Idealmente, deveria haver um teste hemodinmico de reposta imediata aos vasodilatadores, com reduo na presso mdia da artria pulmonar, presso de no mnimo 10 mmHg, atingindo-se presses iguais ou menores do que 40 mmHg. Os vasodila-

Figura 28.1 Recursos a serem empregados para a caracterizao diagnstica de caso de hipertenso pulmonar.

486 Hipertenso arterial pulmonar tadores de ao rpida so os mais indicados para teste, xido ntrico por via inalatria ou adenosina por via intravenosa.20 As estratgias de tratamento da HAP so apresentadas na Figura 28.2.

Figura 28.2 Roteiro de tratamento para os frmacos disponveis.20

Pneumologia 487

Cirurgia
A septoplastia atrial com balo produz um curto-circuito que reduz a presso do lado direito e permite o enchimento das cmaras esquerdas; a contaminao venosa com conseqente dessaturao sangnea compensada pelo aumento do dbito cardaco. Isso freqentemente ocorre espontaneamente pela reabertura do forame oval. Costuma ser indicado em casos de sncopes freqentes.21 Os transplantes pulmonares simples ou duplos, ou corao-pulmo em casos com envolvimento do corao esquerdo ou cardiopatias congnitas associada, tm sido empregados em casos sem resposta satisfatria ao tratamento conservador. O ps-operatrio imediato tem sido referido como difcil, e a expectativa de vida menor do que para transplantes cardacos, de fgado e de rim. No entanto, um recurso a ser utilizado e valorizado.21 A tromboendarterectomia pulmonar est indicada em casos de hipertenso pulmonar tromboemblica crnica com obstruo em vasos centrais e segmentares. Essa cirurgia tem tido resultados satisfatrios e pode ser considerada, em casos selecionados, como a nica medida teraputica de cura da HP. Em alguns casos, o paciente melhora mas necessita de complementao para o tratamento farmacolgico.22

Prognstico
A sobrevida mdia de pacientes com HAP, que estava entre 3 a 4 anos do diagnstico, tem aumentado. A anticoagulao, o uso regular de vasodilatadores e os cuidados mais abrangentes com os pacientes tm aumentado a qualidade e a expectativa de vida de muitos pacientes. Principalmente a possibilidade de uso de modernas drogas com ao vasodilatadora e anti-remodelante tem feito diferena positiva.

Lembretes

A HAP uma manifestao fisiopatolgica que pode assumir identidade prpria, com vrias possibilidades de etiolgicas e um componente idioptico ainda relevante. A suspeita clnica pode ser tardia. Fases iniciais da doena so assintomticas ou pouco sintomticas. Freqentemente, a radiografia de trax que levanta a possibilidade. A ecocardiografia Doppler um eficiente meio de rastreamento diagnstico. A confirmao diagnstica depende de estudo hemodinmico por cateterismo direito. O teste de vasorreatividade auxilia na deciso de tratamento. Novos agentes com ao vasodilatadora e antiproliferativa tm aumentado a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes, mas ainda no apresentam perspectivas de cura.

488 Hipertenso arterial pulmonar

A abordagem global do paciente sugere que os centros especializados devam confirmar o diagnstico e propor um esquema de tratamento, a ser acompanhado paralelamente pelo mdico assistente.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

Pneumologia 489

Caso clnico
Paciente do sexo feminino, branca, 36 anos de idade. Casada, dois filhos, com 6 e 4 anos de idade. Hgida at 2 anos antes, sem antecedentes clnicos relevantes na idade adulta. A dispnia aos esforos iniciou h cerca de 2 anos, com piora nos ltimos 9 meses. H 3 meses tem apresentado dispnia intensa e tontura ao caminhar cerca de 200 metros. Foi tratada inicialmente como asmtica por antecedentes na infncia, tendo usado corticide inalatrio sem melhora. Nega tosse, chiado no peito, dor torcica, hemoptise ou sncopes. No tabagista. Nunca usou anorexgenos. Usou anticoncepcional oral h 4 anos.

Exame fsico
Bom estado geral, com mucosas midas e coradas. Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros, com hiperfoneses da segunda bulha no foco pulmonar (P2). Aparelho respiratrio: sons respiratrios normais. Abdome: plano, rudos hidroareos, flcido depressvel, indolor; fgado palpvel quatro dedos transversos abaixo do rebordo costal. Extremidades: panturrilha esquerda com dimetro discretamente maior do que a direita. Classe funcional NYHA 3.

Exames complementares
Radiograma de trax com cardiomegalia e aumento de calibre da artria pulmonar e dos ramos centrais. Cintilografia pulmonar perfusional: irregularidade perifrica na distribuio do radiotraado. ED: presso sistlica de ventrculo direito estimada em 100 mmHg; forame oval patente, com shunt bidirecional. Dimetro do ventrculo direito: 4,2 cm. Angiotomografia computadorizada helicoidal de trax: dilatao acentuada do tronco e ramos principais da artria pulmonar, com ntida reduo de calibre a partir das artrias segmentares, sem evidncia de trombos centrais; cardiomegalia custa de cavidades direitas. Teste de caminhada de 6 minutos, 273 metros, com dessaturao: 92 87% (Figura 27.3) Provas de funo pulmonar: espirometria com distrbio ventilatrio obstrutivo incipiente. Difuso pulmonar para o monxido de carbono (DCO), 61% do previsto. Volumes pulmonares normais. Estudos sorolgicos negativos para doenas difusas do tecido conectivo. HIV-negativo. Provas hepticas negativas. Ecocardiograma abdominal total negativo. O estudo hemodinmico da circulao pulmonar mostrou os seguintes resultados: Presses da artria pulmonar: sistlica 90 mmHg, diastlica 35 mmHg, mdia 52 mmHg, resistncia vascular pulmonar 910 dinas.s.cm-5, presso capilar pulmonar em cunha 10 mmHg, gradiente transpulmonar 42 mmHg, forame oval patente, saturao arterial 92%. Teste de vasorreatividade com adenosina negativo. Concluso: compatvel com presso arterial pulmonar grave. Concluso: hipertenso arterial pulmonar idioptica.

490 Hipertenso arterial pulmonar

Figura 28.3 Exames de imagens do caso clnico.

Perguntas
1. 2. 3. 4. 5. O que permitiu a suspeita de HAP nessa paciente? Era necessrio o cateterismo direito? Por que o diagnstico HAPI? Qual a conseqncia da negatividade do teste de vasorreatividade? Qual a proposta de tratamento nesse caso?

Respostas
1. A dispnia sem causa aparente, a cardiomegalia com dilatao da artria pulmonar e, principalmente, o resultado do ED. 2. Sim, pois os valores do ED eram muito elevados e havia a necessidade de ampla caracterizao do tipo de HAP, incluindo teste e reatividade vascular. 3. A confirmao de HAP e a ausncia de causas dentro do plano de investigao levaram ao diagnstico de HAPI, que sempre de excluso. 4. Irrelevncia do uso de vasodilatadores convencionais, indicando a necessidade de drogas que atinjam o alvo, isto , sejam tambm anti-remodelantes. 5. Conforme os recursos disponveis, alm de cuidados gerais, deve ser feita a anticoagulao com antagonistas da vitamina K, bosentana ou sildenafil, conforme os esquemas preconizados, com avaliaes peridicas.

Pneumologia 491

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492 Hipertenso arterial pulmonar

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Captulo 29

Transtornos respiratrios do sono

Simone Chaves Fagondes Fbio Munhoz Svartman

Introduo
Os transtornos respiratrios do sono constituem um grupo heterogneo de sndromes clnicas que tm em comum a ocorrncia de episdios de interrupo completa ou parcial (apnias e hipopnias, respectivamente) do fluxo areo durante o sono. Tambm so includas nessa categoria as doenas que cursam com hipoventilao alveolar (e conseqente hipercapnia), quer seja exclusivamente durante o sono ou acentuadas por esse.1,2,3 Alm de prevalentes no contexto de atendimento primrio de consultrio, os transtornos respiratrios constituem o principal diagnstico em cerca de 80% dos pacientes encaminhados a centros especializados em doenas do sono.2 Embora freqentemente subdiagnosticados na prtica clnica, so transtornos associados morbidade e mortalidade significativas, principamente em funo de suas conseqncias cardiovasculares e neurocognitivas. Sua identificao e seu correto tratamento so de grande relevncia, tendo em vista o impacto j documentado da teraputica sobre desfechos significativos, como: funo cognitiva, qualidade de vida, nveis de presso arterial e funo ventricular esquerda, entre outros. Este captulo abordar os transtornos respiratrios do sono de maior prevalncia e impacto na prtica clnica de adultos: a sndrome da apnia-hipopnia obstrutiva do sono (SAHOS), as sndromes de apnia central e a sndrome da obesidade-hipoventilao.

494 Transtornos respiratrios do sono

Definies
Os transtornos respiratrios do sono podem ter manifestaes clnicas caractersticas, mas seu diagnstico de certeza s obtido por meio da polissonografia. O Quadro 29.1 apresenta as definies operacionais dos eventos mais significativos identificados por esse exame. Na Seo Diagnstico, so especificados os parmetros biolgicos monitorados pelo polissongrafo e pelos equipamentos semelhantes. Cabe ressaltar que a diferena entre eventos (apnias) centrais e obstrutivos a presena de esforo inspiratrio na apnia obstrutiva. Em outras palavras, no ocorre fluxo de ar devido ao colapso de estruturas da faringe, apesar do esforo da musculatura inspiratria e da presena de drive central. Na apnia de origem central no h registro de esforo inspiratrio significativo durante os eventos. A SAHOS o transtorno mais comum do grupo e definida pela ocorrncia de cinco ou mais eventos obstrutivos por hora de sono (IAH > 5) em pacientes com quadro clnico sugestivo, particularmente na presena de sonolncia diurna exces-

Quadro 29.1 Definies relacionadas polissonografia2

Apnia e hipopnia: Reduo do fluxo areo a uma amplitude maior ou igual a 90% (apnia) ou 50% (hipopnia) do basal. Esses eventos devem durar pelo menos 10 segundos e esto associados a uma reduo da saturao de hemoglobina de 4% ou mais em relao ao basal. ndice apnia-hipopnia (IAH): Total de apnias e hipopnias dividido pelo tempo total de sono (em horas). Despertar relacionado ao esforo respiratrio (Respiratory effort-related arousal RERA): Seqncia de respiraes caracterizadas por esforo respiratrio crescente terminando em um despertar, mas no preenchendo os critrios para apnia ou hipopnia. A durao deve ser de 10 segundos ou mais e o esforo respiratrio deve, idealmente, ser medido pela presso esofgica. ndice de distrbio respiratrio (IDR): Termo usado como equivalente ao IAH quando o equipamento diagnstico no a polissonografia completa. O denominador freqentemente o tempo total de registro (e no o tempo de sono, que no avaliado se o equipamento no tem EEG e EMG), e o numerador o evento primariamente registrado pelo equipamento (p. ex., dessaturaes). Tambm pode ser usado em polissonografia quando inclui RERAs. Microdespertar: Variao sbita na freqncia do EEG com incluso de atividade rpida no EEG e que tem a durao mnima de 3 segundos. Est associada com fragmentao do sono.
EEG, eletrencefalograma; EMG, eletromiograma.

Pneumologia 495 siva. Outras manifestaes freqentes (ver a Seo Quadro Clnico) incluem: ronco de forte intensidade, apnias observadas pelos familiares, ronco ressuscitador (aps evento obstrutivo) e queixa de sono no-reparador. No contexto de apnias centrais, tambm considera-se um nmero maior do que cinco eventos por hora como patolgico. Como freqentemente o paciente com apnias centrais tambm apresenta eventos obstrutivos, exige-se uma ntida predominncia de eventos centrais (em geral 75 a 85%) para esse diagnstico.2 A sndrome da obesidade-hipoventilao, classicamente chamada sndrome de Pickwick, caracteriza-se pela presena de hipercapnia (pCO2 > 45 mmHg) durante a viglia em pacientes com ndice de massa corporal maior do que 30 kg/m2 e sem outras causas de hipoventilao. Muitas de suas manifestaes clnicas sobrepemse s da SAHOS, como, por exemplo: sonolncia diurna excessiva, fadiga e cefalia matinal. freqente a coexistncia de hipoxemia durante a viglia, com conseqente policitemia, hipertenso pulmonar e insuficincia cardaca direita. Durante o sono esses pacientes freqentemente apresentam apnias obstrutivas, embora uma minoria possa cursar apenas com um padro de acentuao da hipoventilao. A estimativa de que 10 a 15% dos pacientes com SAHOS sejam hipercpnicos e cerca de 90% dos pacientes com sndrome obesidade-hipoventilao apresentem apnias obstrutivas ilustra a sobreposio entre as duas condies (Tabela 29.1).4,5

Epidemiologia
A SAHOS uma condio prevalente, afetando cerca de 4% dos homens e 2% das mulheres entre 30 e 60 anos nos EUA. A prevalncia de ronco habitual na mesma populao chega a 44% nos homens e 28% nas mulheres.2,6 H indcios de que a prevalncia da SAHOS possa estar aumentando, considerando-se que dois de seus principais fatores de risco (obesidade e idade maior do que 65 anos) tambm esto ocorrendo com mais freqncia na populao. Estudos populacionais tm identificado outros fatores de risco associados sndrome. A obesidade est presente em quase 70% dos pacientes, mas tambm devese destacar: sexo masculino, fatores tnicos (maior prevalncia em negros e indivduos do leste asitico), menopausa, uso de lcool e/ou sedativos e tabagismo. Embora a SAHOS seja mais comum com o avanar da idade, tambm ocorre em jovens e crianas, especialmente quando h fatores obstrutivos anatmicos (hipertrofia de amgdalas, malformaes craniofaciais, doenas de depsito, etc.). Em todas as faixas etrias a presena de fatores obstrutivos anatmicos, mesmo que sutis (palato duro alto e estreito, palato mole alongado, retrognatia, entre outros), associa-se maior prevalncia de SAHOS. Embora os dados epidemiolgicos sobre apnia central sejam escassos, sabe-se que esta bem menos prevalente que a SAHOS, com a maioria das sries apontando um percentual inferior a 10% do total de pacientes estudados em clnicas do sono.

496 Transtornos respiratrios do sono

Tabela 29.1 Diagnstico diferencial: obesidade, SAHOS e obesidade-hipoventilao4

Obesidade simples Sndrome da Sndrome da apnia-hipopnia obesidadeobstrutiva do sono hipoventilao (SAHOS) Varivel; o risco aumenta com o aumento de peso Normal > ou = 30

ndice de massa corporal (kg/m2)

> ou = 30

PaCO2 em viglia (mmHg) Distrbio respiratrio do sono (polissonografia)

Normal

> 45

Menos de 5 apnias, hipopnias ou despertares respiratrios por hora

Mais de 5 apnias, hipopnias ou despertares respiratrios por hora

Trs padres possveis: Padro obstrutivo: mais de 5 apnias, hipopnias ou despertares respiratrios por hora Sndrome da hipoventilao durante o sono (aumento > 10 mmHg na PaCO2 ou dessaturao que no se relacione a apnias ou hipopnias, isto , hipoventilao presumida mas no medida) Combinao de eventos obstrutivos e hipoventilao durante o sono

Contudo, deve-se ressaltar a importante associao de sndromes de apnia central (especialmente a respirao de Cheyne-Stokes) em condies clnicas comuns no primariamente respiratrias, principalmente insuficincia cardaca congestiva e doenas neurolgicas.2,7 Tambm h poucos dados sobre a prevalncia da sndrome da obesidade-hipoventilao. Em uma srie recente, 30% dos pacientes internados com IMC maior que 35 kg/m2 tinham hipercapnia no explicada por outras condies, sendo que

Pneumologia 497 entre aqueles com IMC maior que 50 kg/m2 a prevalncia de hipoventilao foi de aproximadamente 50%. A prevalncia da sndrome semelhante entre homens e mulheres.4,5

Classificao
Os transtornos respiratrios do sono so atualmente classificados da seguinte forma:8

Sndromes de apnia central do sono: Apnia central do sono primria Apnia central do sono associada condio mdica: Respirao de Cheyne-Stokes Respirao peridica associada a grandes altitudes Apnia central do sono associada condio mdica, excetuando-se respirao de Cheyne-Stokes e grandes altitudes Apnia central do sono devida droga ou substncia Apnia do sono primria da infncia Sndromes de apnia obstrutiva do sono: Apnia obstrutiva do sono adulta Apnia obstrutiva do sono peditrica Sndromes de hipoventilao/hipoxemia relacionadas ao sono: Hipoventilao alveolar no-obstrutiva relacionada ao sono, idioptica Sndrome de hipoventilao alveolar central congnita Hipoventilao/hipoxemia relacionada ao sono associada condio mdica: Hipoventilao/hipoxemia relacionada ao sono devida patologia do parnquima ou da vasculatura pulmonar Hipoventilao/hipoxemia relacionada ao sono devida obstruo das vias areas inferiores Hipoventilao/hipoxemia relacionada ao sono devida a doenas neuromusculares ou da parede torcica

Outros transtornos respiratrios relacionados ao sono

Apnia do sono/distrbio respiratrio relacionado ao sono, no-especificado. importante ressaltar que freqentemente ocorre sobreposio entre cada uma dessas categorias. Os pacientes com apnia central quase sempre apresentam eventos obstrutivos. Da mesma forma, pacientes com hipoventilao por qualquer etiologia podem apresentar nmeros significativos de apnias. A classificao da gravidade da SAHOS feita conforme o ndice apnia-hipopnia documentado pela polissonografia: leve (IAH 5 a 15 eventos/hora), moderada (15 a 30 eventos/hora) e grave (IAH > 30 eventos/hora).

498 Transtornos respiratrios do sono

Fisiopatologia
Embora ainda no completamente conhecida, a fisiopatologia da SAHOS envolve o desequilbrio entre os mecanismos que promovem a patncia da via area farngea e os que contribuem para seu colapso (Figura 29.1). Como a faringe no tem sustentao ssea direta e, a cada inspirao, gera-se presso negativa que tende a colapsar suas estruturas, a permanncia de uma via area aberta depende da significativa atividade dos cerca de 20 msculos locais. Durante o sono, a ativao neuromuscular menor, o que acentua a tendncia de colapso inspiratrio. Em indivduos normais, essa tendncia no acarreta obstrues significativas. J nos indivduos com SAHOS, fatores anatmicos como deposio de gordura local e retrognatia contribuem para que o lmen da via area seja significativamente menor e, portanto, durante os perodos de menor ativao neuromuscular, como o sono, a tendncia ao colapso e obstruo sejam muito maiores. As evidncias de alteraes anatmicas em pacientes com SAHOS provm de estudos de imagem em que foram demonstrados tanto o aumento de tecidos moles adjacentes faringe, quanto as redues ou anormalidades nas estruturas sseas craniofaciais. Assim, as mandbulas de menor extenso, o posicionamento mais inferior do osso hiide e a retroposio maxilar so mais freqentes em pacientes com SAHOS, da mesma forma que o aumento do palato mole, das paredes laterais da faringe, da lngua e da gordura perifarngea.

Colapso da via area

Patncia da via area

Presso negativa na inspirao Presso positiva extralmen Deposio de gordura Mandbula pequena

Contrao do msculo dilatador da faringe (genioglosso)

Volume pulmonar (trao longitudinal)

Figura 29.1 Fisiopatologia da SAHOS. Adaptada de Malhotra e White.1

Pneumologia 499 As obstrues nasais de qualquer causa tambm podem contribuir para a dificuldade de fluxo inspiratrio nesses pacientes, ressaltando-se que a respirao oral promove edema dos tecidos moles farngeos, contribuindo para o processo descrito anteriormente. No decorrer de cada evento obstrutivo, a atividade da musculatura dilatadora da faringe busca a reabertura da via area, o que com freqncia s obtido com um despertar ou microdespertar. A ocorrncia repetitiva desses eventos ao longo da noite leva a um sono fragmentado e com alteraes estruturais significativas, justificando as manifestaes neurocognitivas da sndrome: sonolncia diurna excessiva, pior desempenho em testes neuropsicolgicos, pior qualidade de vida e alta prevalncia de acidentes automobilsticos. O estmulo exato que provoca cada despertar ainda no completamente conhecido, mas provavelmente envolve alguma combinao de hipoxia, de hipercapnia e do prprio esforo muscular. Os mecanismos responsveis pelo aumento do risco de doenas cardiovasculares envolvem o aumento do tnus simptico e a liberao de catecolaminas, que ocorrem associados aos microdespertares, bem como as alteraes hemodinmicas relacionadas presso intratorcica negativa gerada durante inspiraes com a via area obstruda. Alm disso, apnias prolongadas em pacientes com baixa reserva respiratria ocasionam agudamente hipoxemia, que, por sua vez, pode desencadear eventos isqumicos ou arritmias cardacas graves. A fisiopatologia das apnias centrais menos conhecida. Sabe-se que durante o sono naturalmente ocorre reduo do drive ventilatrio, e o controle da ventilao passa a depender de forma mais importante dos fatores metablicos (especialmente da pCO2). As anormalidades na sensibilidade de quimiorreceptores gerando instabilidade no controle metablico-ventilatrio estariam envolvidas na gnese das apnias centrais e da hipoventilao, mas a origem dessas anormalidades ainda pouco conhecida. Em indivduos com a sndrome da obesidade-hipoventilao parece haver uma combinao entre fatores de mecnica ventilatria e de controle central contribuindo para a reteno de CO2. Sabe-se que obesos eucpnicos tm um drive ventilatrio aumentado para compensar a sobrecarga mecnica imposta pela obesidade. J os indivduos com obesidade-hipoventialao apresentam uma resposta ventilatria inapropriadamente normal hipercapnia, alm de uma limitao mecnica aparentemente superior de outros obesos, como mostram estudos comparativos de funo pulmonar. Acredita-se que a leptina (produzida pelo tecido adiposo e, portanto, aumentada em obesos) tenha papel significativo na fisiopatologia da sndrome. Alm de supressor do apetite, a leptina tem papel demonstrado como estimulador ventilatrio, sugerindo um dos mecanismos pelos quais obesos, em geral, tm drive aumentado. Especula-se que indivduos com obesidade-hipoventilao, ao contrrio, apresentem um estado de resistncia leptina.

500 Transtornos respiratrios do sono

Quadro clnico
O ronco de forte intensidade a queixa mais prevalente em pacientes com SAHOS, mas isoladamente tem baixo valor preditivo para o diagnstico. As manifestaes mais especficas incluem o relato de apnias observadas por familiares e a sonolncia diurna excessiva, especialmente em obesos. Ao final de cada apnia comum a ocorrncia do ronco ressuscitador, associado ou no a um despertar completo. O relato de despertares com sensao de sufocao deve ser valorizado, embora possa estar associado a outras condies, tais como insuficincia cardaca, doena do refluxo gastresofgico e sndrome do pnico. A sonolncia diurna excessiva freqente e tem correlao com a gravidade da SAHOS, podendo ser quantificada por meio de escalas, como a de Epworth9 (Figura 29.2), em que escores maiores do que 10 so considerados anormais. Deve-se questionar especificamente quanto ocorrncia de sonolncia em situaes de risco, como ao dirigir ou durante a operao de mquinas. As manifestaes menos especficas, mas tambm prevalentes, incluem: cefalia matinal, transtornos do humor (especialmente depresso), dificuldade de memria ou aprendizado, disfuno ertil, noctria e boca seca. muito comum o relato de aumento recente de peso. No exame fsico, deve-se dar ateno especfica aos fatores anatmicos craniofaciais discutidos na Seo Fisiopatologia, em especial desproporo maxilo-mandibular e redundncia de tecidos moles na faringe. Uma anatomia desproporcional da cavidade oral por aumento de tecidos moles (principalmente do volume da lngua) pode ser suspeitada, aplicando-se a classificao de Mallampati modificada. O paciente colocado em posio sentada, em abertura bucal mxima e lngua relaxada, observando a dimenso com que a orofaringe est exposta, sendo ento classificada de I a IV, de acordo com a visualizao maior ou menor do bordo livre do palato mole em relao base da lngua (Figura 29.3). A medida da circunferncia cervical tambm tem correlao com o diagnstico e deve ser registrada. O acompanhamento do peso importante, especialmente para orientar quanto necessidade de posteriores ajustes no tratamento com CPAP (continuous positive airway pressure). As sndromes de apnia central englobam um grupo de doenas com etiologia e manifestaes clnicas diversas entre si. So exemplos a respirao de CheyneStokes (comum na insuficincia cardaca e em doenas neurolgicas), a forma idioptica, a forma associada exposio a grandes altitudes ou, ainda, associada a drogas. Embora as manifestaes da doena de base predominem, pacientes com respirao de Cheyne-Stokes podem apresentar queixas relacionadas m qualidade do sono, uma vez que a fase hiperpnica desse padro ventilatrio est associada a despertares freqentes. Ainda mais importante, esse transtorno do sono tem mostrado maior associao mortalidade em pacientes com disfuno ventricular esquerda, possivelmente em funo dos episdios de hipoxia e liberao de catecolaminas relacionados s apnias.

Pneumologia 501

Nome: __________________________________________________________________ Data de hoje: ______________________ Sexo: _______________ Qual a probabilidade de voc cochilar ou dormir, em vez de apenas se sentir cansado, nas seguintes situaes? Considere o modo de vida que voc tem levado recentemente. Mesmo que voc no tenha feito algumas destas coisas recentemente, tente imaginar como elas o afetariam. Escolha o nmero mais apropriado para responder a cada questo: 0= 1= 2= 3= nunca cochilaria pequena probabilidade de cochilar probabilidade mdia de cochilar grande probabilidade de cochilar Probabilidade de cochilar 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 Idade (anos): _______________

Situao Sentado e lendo Assistindo TV Sentado, sem fazer nada, em um lugar pblico (p. ex., em um teatro ou uma reunio) Andando de carro por 1 hora sem parar, como passageiro Ao deitar-se tarde para descansar, quando possvel Sentado, conversando com algum Sentado, quieto aps o almoo, sem beber lcool Em um carro parado no trnsito por alguns minutos

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

Obrigado por sua cooperao.

Figura 29.2 Escala de sonolncia de Epworth.

A apnia central do sono idioptica, quando associada a poucos eventos obstrutivos, pode apresentar-se sem sonolncia diurna importante, com predomnio de queixas, como sono inquieto, insnia ou despertares freqentes. A sonolncia nesses pacientes parece mais prevalente quando h concomitncia significativa com eventos obstrutivos. importante ressaltar que a prevalncia de obesidade em pacientes com apnia central menor do que na SAHOS.

502 Transtornos respiratrios do sono

Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

Classe I: visualiza-se toda a parede posterior da orofaringe, incluindo o plo inferior das tonsilas palatinas Classe II: visualiza-se parte da parede posterior da orofaringe Classe III: visualiza-se a insero da vula e o palato mole. No possvel evidenciar a parede posterior da orofaringe Classe IV: visualiza-se somente parte do palato mole e do palato duro

Figura 29.3 Classificao de Mallampati.

A sndrome da obesidade-hipoventilao pode manifestar-se com todos os sintomas de SAHOS, uma vez que freqentemente as duas condies ocorrem em associao. Policitemia, hipertenso pulmonar e insuficincia cardaca direita so comuns como conseqncia da hipoxemia crnica (noturna e diurna) dos hipoventiladores. Os ndices de massa corporal muito elevados (freqentemente > 40 kg/m2) so a regra, assim como co-morbidades comuns a pacientes obesos: hipertenso arterial sistmica, insuficincia cardaca esquerda, diabete melito tipo 2, entre outras.

Diagnstico diferencial
Algumas situaes clnicas podem simular a presena de um transtorno respiratrio durante o sono e precisam ser consideradas. Dentre elas destaca-se a doena do refluxo gastresofgico, o laringospasmo durante o sono, a epilepsia noturna, a asma com controle insatisfatrio e sintomas noturnos, os distrbios da deglutio e algumas doenas psiquitricas como o transtorno de pnico. Com relao sonolncia diurna, que um dos principais sintomas associados aos transtornos respiratrios, alm de diferenci-la de cansao e fadiga, alguns diagnsticos alternativos devem ser lembrados: movimento peridico de pernas, narcolepsia, trabalhadores em turnos (diurno e noturno) variados, pneumopatias crnicas e uso de drogas. No diagnstico diferencial da sndrome da obesidade-hipoventilao, devem ser consideradas outras causas de hipercapnia, tanto como explicao alternativa quan-

Pneumologia 503 to como fatores agravantes do quadro. As doenas pulmonares (especialmente DPOC), as deformidades da caixa torcica (cifoescoliose grave), as doenas neurolgicas ou neuromusculares, alm de hipotireoidismo, devem ser ativamente buscadas.

Investigao
O diagnstico dos transtornos respiratrios do sono deve iniciar por um alto grau de suspeio, tendo em vista a elevada prevalncia e o nmero de casos ainda no diagnosticados. Se as queixas no so espontneas, o questionamento sobre sintomas relacionados ao sono deve sempre fazer parte da reviso de sistemas da anamnese geral. Pela possibilidade de sndrome da obesidade-hipoventilao, deve-se obter gasometria arterial de todo paciente com obesidade mrbida associada hipoxemia (suspeitada ou documentada por oximetria no-invasiva), queixas significativas relacionadas ao sono ou sinais de insuficincia cardaca direita. Para o diagnstico definitivo desses transtornos, o exame padro a polissonografia, realizada a noite inteira em laboratrio do sono, em que so registrados os seguintes parmetros biolgicos: eletrencefalograma (EEG), eletrooculograma (EOG), eletromiograma (EMG) de mento, eletrocardiograma (ECG), fluxo areo, esforo respiratrio e saturao de oxignio. A posio corporal deve ser documentada. O EMG de membros ou sensor de movimento so desejveis, mas opcionais. Deve haver um profissional capacitado acompanhando o exame, garantindo a qualidade do registro e possibilitando intervenes durante o exame (Figuras 29.4 e 29.5).10 Os equipamentos alternativos polissonografia vm sendo desenvolvidos e testados para o diagnstico da SAHOS.10-12 De uma forma geral, so aparelhos de complexidade menor, idealizados com algum dos seguintes propsitos: permitir o exame no domiclio do paciente (equipamentos portteis), reduzir custos, aumentar a disponibilidade de exames e reduzir a sua complexidade de realizao e interpretao. Cabe ressaltar que h uma grande heterogeneidade entre cada um desses equipamentos, tanto no que se refere aos parmetros que so medidos, quanto maneira como analisada e interpretada a informao. Assim, h desde polissongrafos completos portteis at oxmetros com programao especfica para identificao de padres de dessaturao repetitiva. Embora freqentemente incorporados prtica clnica, deve-se ter cautela quanto aos resultados de exames feitos por esses equipamentos, principalmente considerando sua incapacidade de detectar diagnsticos alternativos ou associados e a escassa avaliao de desfechos clnicos decorrentes de condutas com base em seu uso. Em particular, pacientes com co-morbidades significativas (especialmente cardiovasculares) e aqueles com queixa de sonolncia, mas com resultado de exame porttil normal, devem necessariamente ser avaliados com polissonografia padro.

504 Transtornos respiratrios do sono

Figura 29.4 Apnia central.

Figura 29.5 Apnia obstrutiva.

Pneumologia 505

Tratamento
A recomendao atual de tratamento especfico para SAHOS inclui pacientes com IAH maior que 15 ou aqueles com IAH maior que 5 associado a qualquer uma das seguintes condies: hipertenso arterial sistmica, doena cerebrovascular, sonolncia diurna, cardiopatia isqumica, insnia e transtornos de humor. Cabe ressaltar que a agressividade e a insistncia no tratamento dos transtornos respiratrios do sono justificam-se considerando o documentado benefcio sobre desfechos significativos, tais como qualidade de vida, reduo de acidentes automobilsticos, reduo da presso arterial (e muito provavelmente eventos cardiovasculares relacionados), depresso, gastos relacionados a cuidados de sade, entre outros. Em pacientes obesos com SAHOS, uma das medidas mais importantes a perda de peso, que, em casos leves, pode ser o nico tratamento necessrio e, nos demais, uma medida adjuvante importante (reduzindo, por exemplo, o nvel de presso necessrio no CPAP). Casos extremos sem resposta ao tratamento clnico da obesidade podem beneficiar-se de cirurgia baritrica, que comprovadamente melhora a SAHOS, por vezes com resoluo completa do quadro. Entretanto, o cuidado perioperatrio desses pacientes deve ser ainda maior do que o usual, considerando a maior prevalncia de complicaes na comparao com obesos sem SAHOS submetidos ao mesmo procedimento. Outras medidas gerais benficas incluem o uso de corticide nasal tpico em pacientes com obstruo nasal crnica, cessao do tabagismo, abstinncia de lcool e sedativos, e medidas posicionais (para pacientes que tm eventos obstrutivos primariamente na posio supina). O uso de CPAP a medida mais eficaz e bem-estudada no tratamento da SAHOS, devendo ser encarada como tratamento de escolha para a grande maioria dos pacientes. O nvel exato de presso positiva continua necessria para manter a via area aberta, evitando apnias e despertares, deve preferencialmente ser determinado durante polissonografia em laboratrio do sono. Polissonografia especfica para titulao de CPAP ou, alternativamente, split night (em que a parte inicial usada para documentar o diagnstico e a final para titular a presso do CPAP) podem ser usados. Em geral, so necessrias presses entre 5 e 15 cm H2O, variando de acordo com o peso e as demais caractersticas do paciente. As opes cirrgicas para o tratamento da SAHOS tm menor eficcia e seus efeitos a longo prazo so menos estudados do que o uso de CPAP. A uvulopalatofaringoplastia (UPPP) o procedimento mais comumente realizado e tem resultados modestos. Em geral, h melhora do ronco e reduo do IAH, mas dificilmente ocorre normalizao do ndice. As taxas de recidiva (aps queda inicial do IAH ou IDR para 10 a 20) podem chegar a 50%. Os resultados so piores nos mais obesos e naqueles com maior tendncia a dessaturao. Outros procedimentos, como a uvulopalatofaringoplastia assistida por laser (LAUP) ou a reduo tecidual volumtrica por radiofreqncia (RFVTR), tm ainda menor documentao como terapia para

506 Transtornos respiratrios do sono SAHOS, sendo em geral indicados para os casos de ronco simples (primrio). Os procedimentos cirrgicos mais extensos envolvendo avano maxilomandibular tm rara indicao em adultos, devendo ser considerados para pacientes com anormalidades craniofaciais muito significativas (sndromes e malformaes). Aparelhos intra-orais podem ser uma opo em pacientes com SAHOS leve ou naqueles com pouca tolerncia ao CPAP. Eles tm eficcia maior que a UPPP e benefcio documentado na melhora do ronco e da sonolncia. Os problemas periodontais ou de articulao temporomandibular podem limitar seu uso. A traqueostomia pode ser o ltimo recurso em pacientes graves e absolutamente intolerantes a CPAP, especialmente naqueles com situaes ameaadoras vida (hipoxemia grave, cor pulmonale, arritmias). Ainda limitado o nmero de publicaes referentes a pacientes com apnia central, e, conseqentemente, as avaliaes com relao ao tratamento ainda so limitadas. O tratamento deve ser individualizado para a causa da instabilidade do controle ventilatrio. Alm do tratamento agressivo da doena subjacente (p. ex., insuficincia cardaca na respirao de Cheyne-Stokes), o tratamento inclui o uso de suporte ventilatrio (invasivo ou no), a oxigenoterapia suplementar e, embora com poucas evidncias do uso de medicaes como a acetazolamida, o acetato de medroxiprogesterona e a teofilina, entre outras. A perda de peso significativa comprovadamente reduz e/ou elimina a hipercapnia em pacientes com obesidade-hipoventilao e deve ser um dos focos principais de seu tratamento. Evidentemente, a SAHOS associada ao quadro desses pacientes tambm melhora com a perda de peso. Entretanto, mais provvel que o transtorno do sono subjacente (SAHOS ou a acentuao noturna da hipoventilao) necessite de tratamento mais imediato com presso positiva. O uso de CPAP noturno muitas vezes pode ser suficiente para o tratamento adequado da SAHOS e a correo da hipercapnia em viglia. Com freqncia, porm, so necessrias presses muito elevadas, dificultando a adeso. Nesses casos e tambm naqueles com importante acentuao da hipoventilao durante o sono, o uso de equipamentos com dois nveis de presso (bilevel) o mais adequado. A traqueostomia, como na SAHOS, fica reservada para casos de gravidade extrema, sem tolerncia ao suporte ventilatrio. O uso de medroxiprogesterona como estimulante ventilatrio ainda no tem embasamento suficiente para o uso nesses pacientes.

Lembretes

Os transtornos respiratrios durante o sono, principalmente a apnia do sono, so uma situao clnica muito prevalente com significativas conseqncias cardiovasculares, metablicas e cognitivas. Alm da predisposio gentica, fatores associados ao estilo de vida desempenham um papel importante e se constituem em fatores de risco modificveis. A histria familiar positiva aumenta o risco

Pneumologia 507 para transtornos respiratrios durante o sono em duas a quatro vezes. Essa predisposio gentica expressa principalmente por meio da anatomia craniofacial que predispe a SAHOS. O outro fator a ser considerado a predisposio gentica para a obesidade. Apnia observada, ronco, sonolncia diurna, obesidade e hipertenso arterial so os sinais e sintomas clssicos de transtorno respiratrio durante o sono. O CPAP o tratamento de eleio, embora a adeso e, dentro da nossa realidade socioeconmica, os custos com a aquisio do aparelho representem grandes desafios. Uma avaliao completa dos sinais e sintomas, bem como a realizao de polissonografia, so recomendadas para um paciente com suspeita clnica de transtorno respiratrio durante o sono. A obesidade, assim como a presena de alteraes craniofaciais, so fatores predisponentes reconhecidos.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

508 Transtornos respiratrios do sono

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, branco, 38 anos, casado, metalrgico desempregado. Relato de roncos h 10 anos, intensificados h 18 meses, aps ganho ponderal de cerca de 40 kg e sintomas diurnos caracterizados por cansao, sonolncia excessiva (durmo em qualquer lugar, em qualquer circunstncia) e dificuldade de concentrao. Relaciona a perda do emprego ao sono em excesso. Hipertenso sem tratamento regular. Anamnese do sono dirigida: dorme s 21 h e acorda s 6 h, aps inmeros despertares, freqentemente com cefalia matinal. Companheira informa mltiplos episdios de apnia, alguns de cianose, ronco ressuscitador e sono muito agitado. Relata, tambm, roncos intensos e contnuos, principalmente em decbito dorsal, associados a diaforese, pesadelos constantes (como se algum estivesse sentado no meu peito e apertando meu pescoo). Nega uso de medicaes. Ingesto de uma xcara de caf noite. Tabagista em abstinncia. Nega etilismo ou uso de drogas ilcitas. Escala de sonolncia de Epworth: 23 pontos (previsto at 10 pontos).

Exame fsico
Bom estado geral, mucosas midas e coradas. Sonolento. PA = 150/100 mmHg; FC = 86bpm; FR = 21 mpm Peso = 130 kg; Altura = 167 cm; IMC = 46 kg/cm2 Circunferncia cervical = 49 cm Classificao de Mallampati = IV Ausculta cardaca: ritmo regular, bulhas normofonticas, sem sopros ou atritos Aparelho respiratrio: murmrio vesicular uniformemente distribudo Abdome: globoso, sem outras alteraes EXT: pulsos simtricos, sem edema de membros inferiores

Exames complementares
Radiograma de trax: sem anormalidades. Provas de funo pulmonar: espirometria com distrbio ventilatrio obstrutivo leve. Volumes pulmonares dentro do previsto. Difuso pulmonar para o monxido de carbono: 69% do previsto. Ecocardiograma bidimensional a cores: hipertrofia de ventrculo esquerdo, sem outras anormalidades.

Pneumologia 509

Provas de funo da tireide: sem alteraes. Polissonografia: Ronco alto, trocas freqentes de decbito. Mdia de SpO2 de 90%, nadir de 71% aps evento obstrutivo; SpO2 < 90% por 30% do tempo total de sono; ndice de dessaturao (queda da SpO2 > 3% da SpO2 basal) 53,5 dessaturaes/hora; IAH 92,5 eventos/hora. Latncia para iniciar o sono de 4 minutos (reduzida), latncia para o sono REM de 40 minutos (reduzida). Eficincia do sono de 64%, reduo do percentual de sono REM (10% do tempo total de sono), 110 microdespertares e oito acordares, a maioria precedida por eventos respiratrios. Concluso: transtorno respiratrio obstrutivo durante o sono, grau grave. Concluso: Sndrome da apnia-hipopnia obstrutiva do sono.

Perguntas
1. Qual a melhor opo teraputica para esse paciente? 2. possivel estabelecer uma relao entre a apnia do sono e a hipertenso arterial sistmica?

Respostas
1. Trata-se de um paciente obeso mrbido com sonolncia diurna grave e presena de comorbidade, a hipertenso arterial sistmica, cuja polissonografia confirmou o transtorno respiratrio obstrutivo grave. Nesse paciente, o CPAP a primeira opo de tratamento, associado a medidas comportamentais e perda de peso. Os procedimentos cirrgicos do tipo uvulopalatofaringoplastia e tambm os aparelhos intra-orais no esto recomendados. 2. A apnia do sono fator de risco para hipertenso arterial sistmica, independente do ndice de massa corporal. A apnia do sono deve sempre ser considerada em pacientes com HAS de difcil controle, principalmente em homens a partir da 4a dcada de vida, com histria de ronco, apnias observadas e sonolncia diurna.

510 Transtornos respiratrios do sono

Referncias
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Captulo 30

Insuficincia respiratria crnica

Dagoberto Vanoni de Godoy Marli Mara Knorst

Introduo
O manejo da insuficincia respiratria crnica (IRC) est se modificando de maneira expressiva graas s inovaes diagnsticas e teraputicas inseridas na prtica clnica em anos recentes.1 Atualmente, possvel realizar grande parte da abordagem clnica da IRC ambulatorialmente, sem a necessidade de expor o paciente aos riscos inerentes ao ambiente hospitalar. A disfuno em um ou mais dos elementos que compem a rea de troca gasosa dos pulmes e/ou do fole ventilatrio torcico est na gnese da IRC. Portanto, centro respiratrio, vias nervosas aferentes e eferentes, arcabouo sseo torcico, musculatura respiratria, vias areas de conduo, membrana alveolocapilar, vasculatura pulmonar, corao e sangue devem ser analisados cuidadosamente pelo mdico visando elaborao de condutas adequadas diversidade de causas da IRC.2

Definio
A IRC definida como a incapacidade prolongada, reversvel ou irreversvel, de o aparelho respiratrio manter a hematose do sangue circulante para que a entrega (DO2) e o consumo de oxignio (VO2) aos tecidos atendam s necessidades metablicas do organismo, bem como eliminar o dixido de carbono (CO2) resultante da atividade celular. A anlise dos gases arteriais com o indivduo respirando ar ambiente utilizada para o diagnstico de IRC. Embora os critrios da definio tenham sido estabelecidos arbitrariamente, a falncia respiratria indicada por uma presso parcial de oxignio no sangue arterial (PaO2), inferior a 60 mmHg e/ou uma presso

512 Insuficincia respiratria crnica parcial de CO2 no sangue arterial (PaCO2) superior a 50 mmHg.3 Na IRC, as alteraes das trocas gasosas estabelecem-se de modo progressivo durante meses a anos.

Epidemiologia
O grupo das doenas respiratrias capazes de provocar IRC constitudo por um grande nmero de entidades, as quais, geralmente, podem levar dcadas para se manifestarem clinicamente. O perodo de latncia prolongado entre o incio da doena e o surgimento de sintomas mais ou menos incapacitantes de IRC deveria favorecer a sua deteco e a implementao de medidas preventivas. No adulto, a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) representa a causa mais importante de IRC.4 Entretanto, muitas dessas doenas tm incio na infncia, como, por exemplo, bronquiectasias e asma brnquica. Outra faceta a ser considerada a freqncia aumentada de estados co-mrbidos IRC, principalmente doena cardiovascular, doenas relacionadas ao sono e neoplasias. A prevalncia estimada das principais doenas crnicas respiratrias geradoras de IRC apresentada na Tabela 30.1.

Classificao fisiopatolgica
A IRC pode ser dividida em duas classes principais, segundo os mecanismos fisiopatognicos envolvidos na sua gnese: hipoxmica (alveolocapilar) e hipercpnica (ventilatria). O termo IRC agudizada refere-se deteriorao aguda do quadro clnico funcional de um indivduo com IRC previamente compensada.

Tabela 30.1 Estimativa da prevalncia das principais doenas crnicas respiratrias causadoras de IRC4-6
Doena respiratria Asma brnquica DPOC SAHOS Prevalncia (milhes) 300 210 > 100 Ano 2004 2000 2002

DPOC, doena pulmonar obstrutiva crnica; SAHOS, sndrome das apnias e hipopnias obstrutivas do sono.

Pneumologia 513

IRC alveolocapilar ou hipoxmica (Tipo I)

Caracterizada por hipoxemia no-associada hipercapnia, pois a ventilao est mantida. No paciente ambulatorial, a hipoxemia deve-se, mais comumente, s anormalidades derivadas de um ou mais dos seguintes mecanismos: (1) desuniformidade ventilao/perfuso; (2) shunt intrapulmonar ou intracardaco; (3) reduo na difuso de gases por meio da membrana alveolocapilar.2 Quando esses mecanismos esto relacionados a IRC, ocorre um aumento do gradiente (A-a)O2. Na ausncia de doena pulmonar subjacente, a hipoxemia causada pela hipoventilao caracterizase por um gradiente alveoloarterial de oxignio normal. O Quadro 30.1 relaciona os mecanismos fisiopatognicos implicados na IRC alveolocapilar.

Quadro 30.1 Mecanismos fisiopatognicos relacionados IRC alveolocapilar ou hipoxmica7

Mecanismo fisiopatognico Predominantemente pulmonar Desuniformidade ventilao/perfuso. Reduo da difuso dos gases por meio da membrana alveolocapilar. Shunt intrapulmonar ou intracardaco direito-esquerdo. Predominantemente no-pulmonar Reduo da entrega de oxignio aos tecidos (DO2). Dbito cardaco reduzido Reduo do contedo de oxignio ligado hemoglobina Anormalidade mensurvel a, b e c: Gradiente alveoloarterial de oxignio (P(A-a)O2) aumentado. Aumento da diferena do contedo arteriovenoso de oxignio (Ca-vO2). Frmulas Gradiente (A-a)O2 = [FiO2 (PB-47) PaCO2/R) PaO2] Onde: FiO2 = frao inspirada de oxignio; PB = presso baromtrica local; 47 = presso de vapor de gua nas vias areas; R = quociente respiratrio, habitualmente estimado em 0,8: quando respirando FiO2 superiores a 0,6, a correo pelo R pode ser eliminada; PaO2 e PaCO2 = gases arteriais. DO2 = CaO2 dbito cardaco Onde: CaO2 = contedo arterial de oxignio.
Continua

514 Insuficincia respiratria crnica

Quadro 30.1 (continuao) Mecanismos fisiopatognicos relacionados IRC alveolocapilar ou hipoxmica7

VO2 = Ca-vO2 . dbito cardaco Onde: Ca-vO2 = diferena do contedo arteriovenoso de oxignio. CaO2 = SaO2 . Hb . 1,34 Onde: CaO2 = contedo arterial de oxignio; SaO2 = saturao arterial de oxignio; Hb = hemoglobina em g%. CvO2 = SvO2 . Hb . 1,34 Onde: CvO2 = contedo venoso misto de oxignio; SaO2 = saturao venosa mista de oxignio; Hb = hemoglobina em g%.

IRC ventilatria ou hipercpnica (Tipo II)

Caracterizada pela falncia ventilatria, com a conseqente elevao da PaCO2. Os portadores de IRC ventilatria geralmente apresentam hipoxemia quando respirando ar ambiente. Existem trs mecanismos causais de hipoventilao precipitando IRC ventilatria: (1) estmulo neural insuficiente diante da demanda; (2) anormalidade mecnica na parede torcica; (3) carga inspiratria excessiva.8 No incomum que a IRC ventilatria sobreponha-se a um quadro j estabelecido de IRC alveolocapilar. O clculo do gradiente alveoloarterial de oxignio (A-a)O2 permite a distino entre as duas. Se houver IRC com gradiente (A-a)O2 normal, essa ventilatria.

Etiologia
A IRC ocorre principalmente devido falncia pulmonar por disfuno alveolocapilar e/ou insuficincia do aparelho ventilatrio. A IRC alveolocapilar costuma ser provocada por doenas primrias do parnquima pulmonar. A IRC ventilatria pode estabelecer-se isoladamente ou superpor-se a um quadro de IRC alveolocapilar. O Quadro 30.2 apresenta as principais causas de IRC ventilatria.

Quadro clnico
A IRC geralmente instala-se de maneira insidiosa, com limitao funcional crescente e evidncias de doena torcica ou neuromuscular crnica. A insuficincia respiratria tambm pode ser diagnosticada em pacientes assintomticos ao realizar-se gasometria arterial por outros motivos que no queixas respiratrias.

Pneumologia 515

Quadro 30.2 Causas de IRC ventilatria ou hipercpnica

1. Parnquima pulmonar e vias areas: bronquite crnica, enfisema pulmonar, bronquiectasias, asma brnquica, fibrose cstica 2. Anormalidades da parede torcica: cifoescoliose, espondilite anquilosante, distrofias musculares, obesidade, toracoplastia, fibrotrax 3. Doenas do parnquima pulmonar e da parede torcica: esclerodermia, polimiosite, lpus eritematoso sistmico, artrite reumatide 4. Anormalidades do sistema nervoso central: hipoventilao alveolar primria, sndrome das apnias e hipopnias centrais do sono, esclerose lateral amiotrfica, trauma raquimedular 5. Outros: hipotireoidismo, distrbios eletrolticos, desnutrio

A gravidade da dispnia na IRC muito varivel. Em doenas neuromusculares crnicas, por exemplo, a dispnia pode estar ausente at que estgios clinicamente avanados sejam atingidos.9 A hipoxemia considerada crnica quando no so identificados eventos mrbidos recentes, mas h distrbio cardiopulmonar crnico. Os pacientes com hipoxemia crnica podem ser relativamente assintomticos. No entanto, geralmente os seguintes achados podem estar presentes: cianose, policitemia, edema, hipertenso pulmonar com cor pulmonale, emagrecimento, dficit cognitivo e disfuno cardaca esquerda. A hipercapnia crnica considerada como de fcil caracterizao por ser a mesma acompanhada por acidose respiratria com compensao renal. Alm dos sinais clnicos provocados pela hipoxia, a hipercapnia pode causar cefalia, especialmente ao despertar, tremores, inquietude, alteraes do humor e obnubilao. O achado de papiledema decorrente do aumento da presso liqurica secundariamente ao aumento do fluxo sangneo cerebral provocado pela propriedade vasodilatadora da hipercapnia. Vrios mecanismos adaptativos contribuem para a percepo reduzida da dispnia na IRC. Um desses mecanismos a reteno de bicarbonato, a qual reduz o estmulo respiratrio decorrente da acidose respiratria. Outra resposta adaptativa pode deverse produo de endorfinas secundrias ao estresse provocado pela sobrecarga respiratria.10 Aos achados anteriormente descritos agregam-se os sintomas e sinais das doenas especficas. No entanto, independentemente da patognese da IRC, os sintomas geralmente exacerbam-se noite ou durante o sono. Um exemplo clssico o da dispnia paroxstica noturna na insuficincia cardaca congestiva. Levando-se em conta essa peculiaridade, sonolncia diurna devido privao crnica do sono ou

516 Insuficincia respiratria crnica cefalia matutina secundria hipoxia noturna podem ser importantes indicaes de IRC em evoluo.10 As anormalidades encontradas durante a realizao do exame fsico em um paciente com IRC costumam ser muito tnues no perodo inicial da evoluo. Aps essa primeira fase, com o esgotamento da reserva funcional respiratria instala-se um quadro clnico exuberante. Na DPOC, por exemplo, a inspeo do trax na doena moderada a grave caracteriza-se pelo aumento do dimetro ntero-posterior com horizontalizao das costelas e estabelecimento de uma postura ciftica. O esforo anormalmente aumentado da musculatura respiratria traduz-se pela adoo da posio de ortopnia e pelo estabelecimento de um ponto de ancoragem para o recrutamento da musculatura acessria por meio da fixao da cintura escapular. O funcionamento desvantajoso da musculatura tambm revelado pela presena de tiragem intercostal, tiragem subcostal (sinal de Hoover) e pela dissincronia toracoabdominal que aponta na direo do surgimento de fadiga diafragmtica. Os movimentos respiratrios podem ser restritos e confinados ao trax superior. O enchimento da veia jugular torna-se facilmente percebido devido elevao da presso positiva intratorcica durante a expirao. A cianose central envolvendo lbios, lngua e palato mole a expresso de hipoxemia. A hipercapnia pode causar engurgitamento venoso e edema de papila no exame de fundo de olho, bem como engurgitamento de veias perifricas. A agitao psicomotora indcio de hipoxia; a hipercapnia leva desorientao, podendo evoluir para o coma. O hipocratismo digital sugere principalmente a presena de carcinoma brnquico, bronquiectasias ou fibrose pulmonar idioptica. Na ausculta pulmonar, o murmrio vesicular est diminudo no enfisema pulmonar. Os sibilos costumam ser menos ostensivos na DPOC do que na asma brnquica. Na asma, os sibilos tendem a exacerbar-se quando o paciente estimulado a tossir; na bronquite crnica, a eliminao de secrees pela tosse pode atenu-los. No enfisema pulmonar desacompanhado de bronquite crnica, via de regra no se auscultam rudos adventcios. Os estertores midos so ouvidos com freqncia na DPOC e ocorrem na fase inicial da inspirao (proto-inspiratrios). Os estertores da insuficincia cardaca esquerda e da fibrose pulmonar idioptica so ouvidos na segunda metade da inspirao (teleinspiratrios). Os estertores da DPOC costumam ceder com a tosse, enquanto os estertores fixos (ps-tussivos) so mais comuns nas doenas infecciosas parenquimatosas. No cor pulmonale, alm do edema perifrico e da cianose central h o aparecimento de turgncia jugular, hepatomegalia e refluxo hepatojugular. O deslocamento do ventrculo direito hipertrofiado torna-se palpvel na regio paraesternal esquerda e pode haver hiperfonese da segunda bulha em foco pulmonar, bem como pode surgir uma terceira bulha mais audvel no quarto espao intercostal esquerda do esterno ou na regio epigstrica. No enfisema avanado, devido hiperinsuflao pulmonar, as bulhas cardacas podem estar abafadas.

Pneumologia 517 Os pacientes obesos podem ter sua IRC agravada pelo excesso de peso. A obesidade tem impacto negativo sobre a DPOC, a asma brnquica e a SAHOS. A sndrome da hipoventilao secundria obesidade caracteriza-se por ndice de massa corporal igual ou maior do que 30 kg/m2, PaCO2 diurna maior do que 45 mmHg e distrbios respiratrios associados ao sono, na ausncia de outras causas de hipoventilao.

Investigao
A gasometria arterial estabelece o diagnstico de IRC e ferramenta fundamental para o seguimento clnico de pacientes portadores da doena. Nesse sentido, a ampla disponibilidade de oxmetros de pulso simplificou a monitorao da IRC alveolocapilar. No que se refere capnografia, nota-se por meio da anlise do CO2 expirado que existe uma boa correlao clnica com a PaCO2 somente em pacientes estveis sem taquipnia. Alm da gasometria arterial, exames laboratoriais so pouco especficos para a caracterizao do impacto da IRC sobre o organismo. A policitemia pode traduzir hipoxemia crnica, assim como nveis elevados de bicarbonato podem refletir hipoventilao duradoura. A espirometria, o exame radiolgico convencional de trax e o eletrocardiograma (ECG) devem ser solicitados rotineiramente como estudos iniciais na pesquisa de fatores causais para a IRC. Alm disso, de acordo com a suspeita clnica pode-se obter maior ou menor ajuda conforme o tipo de exame complementar solicitado. A Tabela 30.2 relata os valores preditivos positivo e negativo para avaliao de dispnia crnica. A tomografia computadorizada de alta resoluo do trax (TCAR) muito til para o diagnstico das causas relacionadas a alteraes parenquimatosas pulmonares. Na IRC ventilatria causada por distrbios neuromusculares, o achado de uma presso inspiratria mxima menor do que 60% do previsto deve alertar para a possibilidade de utilizao de ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP).9

Tratamento
A abordagem teraputica da IRC varia conforme a sua doena precipitante. No entanto, algumas modalidades so comuns maioria das causas de IRC: oxigenoterapia domiciliar, reabilitao pulmonar e VNIPP. Se presente, a obesidade deve ser corrigida, visto que impe dificuldades compensao da IRC.

Oxigenoterapia domiciliar
Pacientes em repouso, respirando ar ambiente e com PaO2 de 55 mmHg ou menos, e pacientes com PaO2 entre 56 e 59 mmHg, com evidncias eletrocardiogrficas de cor pulmonale ou com hematcrito acima de 55%, tm indicao precisa de utilizao

518 Insuficincia respiratria crnica

Tabela 30.2 Valores preditivos positivo e negativo para avaliao de dispnia crnica12
Teste Espirometria Espirometria Espirometria Diagnstico DPOC Asma Todos os diagnsticos Valor preditivo Valor preditivo positivo (%) negativo (%) 32 18 80 95 79 100 72 56 100 95

Teste de broncoprovocao Asma com metacolina Difuso do monxido de carbono (DCO) Estudo radiolgico de trax Teste de esforo cardiorrespiratrio Ecocardiograma Doenas pulmonares difusas Todos os diagnsticos Todos os diagnsticos Cardiopatia

75 93 44

91 0 0

de oxigenoterapia por longo prazo. A administrao de oxignio por perodos prolongados proporciona reduo do hematcrito e melhora da hemodinmica pulmonar, podendo diminuir os distrbios desses indivduos. A melhora pode dever-se reduo do trabalho respiratrio, por meio do estabelecimento de um menor volume/minuto e da queda da resistncia das vias areas, conseqentemente diminuindo a dispnia. As vantagens desse tipo de teraputica so apreciadas a partir da sua utilizao por 15 horas dirias, mas os melhores resultados so obtidos com o uso continuado durante as 24 horas do dia.13-16 A oxigenoterapia durante a realizao de exerccios fsicos capaz de retardar o surgimento de fadiga muscular cuja traduo clnica mais expressiva a respirao abdominal paradoxal. Os pacientes com PaO2 de 60 mmHg, respirando ar ambiente e que apresentam dessaturaes abaixo de 55mmHg, tambm devem receber oxignio suplementar ao exercitarem-se.17 A oxigenoterapia pode ser oferecida ao paciente por meio de diferentes modalidades. A meta a ser atingida a obteno de uma PaO2 entre 60 e 75 mmHg (SaO2 > 90%). Geralmente, esse objetivo pode ser cumprido pelo uso de cateter nasal com um fluxo de trs litros ou menos de O2 por minuto. Para pacientes com hipoxemia muito grave, uma opo a instalao de um cateter transtraqueal permanente que,

Pneumologia 519 a partir da inundao do espao respiratrio morto com oxignio concentrado, prov uma maior FiO2. Infelizmente, esses sistemas so invasivos e podem apresentar complicaes (p. ex., obstruo traqueal por tampes mucosos). Todo o empenho deve ser feito para que o paciente mantenha a sua capacidade de locomoo e permanea uma pessoa ativa. Os dispositivos portteis contendo oxignio lquido ou mquinas concentradoras desse gs, a partir do meio ambiente, so adequadas para esse fim. Vrios sistemas tm a capacidade de reduzir o consumo de O2 (taxas de poupana superiores a 50% em relao ao consumo sem o dispositivo), seja coletando o gs durante a expirao em reservatrios apropriados, seja liberando o fluxo somente na fase inspiratria (sistemas conforme a demanda).

Reabilitao pulmonar
Atualmente, os programas de reabilitao pulmonar (PRP) associados terapia medicamentosa inalatria so a abordagem teraputica padro para muitos pacientes com doena respiratria avanada, particularmente para portadores de DPOC.17 Pacientes com outras doenas pulmonares crnicas que no DPOC tambm podem se beneficiar da reabilitao pulmonar. A abordagem do paciente feita por uma equipe multidisciplinar e geralmente dura de 6 a 12 semanas, com trs sesses semanais de exerccio com durao de 45 a 60 minutos, em um total de no mnimo 20 sesses. realizado exerccio aerbio da musculatura da deambulao, sendo benfico associar exerccios para treino de fora muscular e de endurance para membros superiores. Simultaneamente, so realizadas sesses educativas com o paciente e os familiares com o objetivo de capacitar o paciente para o automanejo da doena.18 O tema reabilitao pulmonar, assim como as evidncias e recomendaes dos seus diversos componentes podem ser consultados no Captulo 39.

Ventilao no-invasiva com presso positiva

O diagnstico de hipoventilao noturna pode indicar o uso de suporte ventilatrio no-invasivo. O uso de aparelhos de presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) ou de presso positiva em dois nveis nas vias areas (BIPAP), ou, ainda, alternativamente, de um respirador mecnico convencional por meio de mscara facial ou nasal, tem se mostrado eficaz em reverter as conseqncias da IRC em distrbios respiratrios do sono e em vrias doenas neuromusculares. O nvel de presso positiva a ser empregada para reverter a hipoventilao deve ser determinado em laboratrios para o estudo do sono.9,19 Os estudos prospectivos tm demonstrado que a VNI reduz a necessidade de entubao traqueal, aumenta a sobrevida e reduz as complicaes em pacientes com IRC agudizada por exacerbao de DPOC. A VNI deveria ser considerada precocemente no curso da IRC agudizada, antes do estabelecimento de acidose grave, para evitar a entubao traqueal e reduzir a mortalidade em portadores de DPOC.20

520 Insuficincia respiratria crnica Nas contra-indicaes VNI domiciliar esto includas as seguintes situaes: (1) diminuio da conscincia: sonolncia, agitao, confuso; (2) recusa do paciente; (3) instabilidade hemodinmica; (4) arritmias cardacas complexas; (5) obstruo de via area superior ou trauma de face; (6) tosse ineficaz; (7) incapacidade de deglutio; (8) distenso abdominal; (9) nuseas ou vmitos; (10) sangramento digestivo alto.21

Obesidade
O estilo de vida sedentrio e o aumento da poluio provocados pela industrializao so causas importantes de obesidade e doenas respiratrias crnicas, tais como DPOC, asma brnquica, SAHOS e sndrome da hipoventilao secundria obesidade. A obesidade um importante fator de risco para essas doenas e a perda de peso freqentemente est associada melhora sintomtica relevante da IRC.

Lembretes

O diagnstico da IRC realizado por meio da anlise dos gases arteriais com o indivduo respirando ar ambiente. A IRC caracteriza-se por PaO2 inferior a 60 mmHg e/ou PaCO2 superior a 50 mmHg. A IRC classificada em hipoxmica (alveolocapilar ou Tipo I) e hipercpnica (ventilatria ou Tipo II). No tipo I ocorre hipoxemia sem hipercapnia; no tipo II, hipoxemia e elevao da PaCO2. Frmula para clculo do Gradiente (A-a)O2 = [FiO2 (PB-47) PaCO2/R) PaO2], onde o R estimado em 0,8, a FiO2 em ar ambiente 0,21, a presso baromtrica ao nvel do mar 760 mmHg e a PaO2 e PaCO2 so obtidas da gasometria arterial. A hipoxemia causada pela hipoventilao caracteriza-se por um gradiente alveoloarterial de oxignio (A-a)O2 normal. O paciente com hipoxemia crnica pode ser assintomtico; entretanto, os seguintes achados podem estar presentes: cianose, policitemia, edema, hipertenso pulmonar com cor pulmonale, emagrecimento, dficit cognitivo e disfuno cardaca esquerda. Na hipercapnia crnica, alm dos achados clnicos provocados pela hipoxia, podem ser observados cefalia (especialmente ao despertar), tremores, inquietude, alteraes do humor e obnubilao. A hipercapnia pode causar engurgitamento venoso e edema de papila no exame de fundo de olho, bem como o engurgitamento de veias perifricas. Agitao psicomotora indcio de hipoxia. A hipercapnia leva desorientao, podendo evoluir para o coma. Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

Pneumologia 521

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, branco, 56 anos, casado, engarrafador de gs butano. Apresentou-se consulta mdica com queixas de fraqueza em membros inferiores e superiores h 24 meses. Evoluiu com progresso lenta da fraqueza, mas, nos ltimos 3 meses, passou a referir dificuldades para sustentar a cabea, falar e deglutir. Negava dor. H 2 semanas, aps infeco viral de vias areas superiores, iniciou com dispnia em repouso e ortopnia. Exame fsico: PA: 130/80 mmHg; FC: 80 bpm; FR: 26 mrpm; afebril; SpO2 em ar ambiente: 88%. Apresentava-se em regular estado geral, emagrecido, lcido, coerente e com disartria leve. Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, bulhas normofonticas, sem sopros. Ausculta pulmonar: murmrio vesicular reduzido nos dois teros inferiores de ambos hemitraces, ausncia de rudos adventcios. Abdome: normotenso, sem defesa, sem visceromegalias. Extremidades cianticas, sem edema. O exame do sistema msculo-esqueltico e neurolgico mostrou atrofia e fraqueza muscular generalizada, espasticidade e hiperreflexia. Exames complementares: Gasometria arterial em ar ambiente: PaO2 de 56 mmHg; PaCO2 de 55 mmHg; pH: 7,32. Estudo radiolgico de trax: ausncia de alteraes parenquimatosas pulmonares, a no ser por atelectasias laminares difusas bilateralmente. Tomografia computadorizada do sistema nervoso central: sem anormalidades. Eletromiografia: disfuno de neurnio motor inferior. Exames bioqumicos, hemograma, eletroforese de protenas sricas, VDRL, FAN, fator reumatide e provas de funo da tireide dentro da normalidade. Espirometria: distrbio restritivo grave com capacidade vital forada (CVF) de 45% do previsto e DCO de 60% do previsto. Presso inspiratria mxima de 55% do previsto. Concluso: Esclerose lateral amiotrfica (ELA) com insuficincia respiratria crnica.

Perguntas
1. Insuficincia respiratria comum na histria natural da ELA? 2. H algum tratamento farmacolgico especfico para ELA? 3. Quais so os parmetros para indicao de VNIPP na ELA?

Respostas
1. Dispnia secundria fraqueza da musculatura respiratria comum na ELA, embora raramente seja o sintoma de apresentao inicial. No quadro inicial, a sensao de falta de ar aliviada pelo repouso, mas, com a progresso da doena, a dispnia se manifesta em repouso. O paciente passa a ter que dormir em posio ortopnica.

522 Insuficincia respiratria crnica

2. A nica droga disponvel o riluzole (2-amino-6-trifluorometoxi benzotiazole), que age bloqueando a liberao de cido glutmico, reduzindo a neurotoxicidade mediada pelo glutamato. 3. Os parmetros indicativos de VNIPP na ELA so: Capacidade vital forada: 50% do previsto; PaCO2: > 45 mmHg; Presso inspiratria mxima: 60% do previsto.

Pneumologia 523

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524 Insuficincia respiratria crnica

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Captulo 31

Avaliao pulmonar pr-operatria

Denise Rossato Silva Pierangelo Tadeu Baglio Marcelo Basso Gazzana

Introduo
As complicaes pulmonares no perodo ps-operatrio, quando comparadas s complicaes cardacas, so igualmente prevalentes e tambm contribuem de maneira significativa para o aumento dos ndices de morbi-mortalidade cirrgica, o tempo de permanncia hospitalar e os custos de internao.1-3 Em algumas situaes tm, inclusive, maior capacidade de prever mortalidade a longo prazo aps a cirurgia, especialmente nos pacientes idosos.4 Ainda assim, observa-se uma tendncia priorizao da avaliao cardiolgica pr-operatria, sendo a avaliao de potenciais co-morbidades ou fatores de risco respiratrios deixados em segundo plano. O objetivo primordial da avaliao pulmonar pr-operatria , exatamente, o de identificar, quantificar e reduzir o risco de tais complicaes, tanto no ps-operatrio imediato quanto no tardio.

Definio
A ocorrncia de anormalidades, doenas ou disfunes clinicamente significativas relacionadas ao sistema respiratrio, e que alterem negativamente o curso clnico do paciente aps um procedimento cirrgico, define o conceito de complicao pulmonar ps-operatria (CPPO).5 Integram esse grupo: atelectasias clinicamente relevantes, broncoespasmo, traqueobronquites, pneumonias, sndrome da angstia respiratria aguda (SARA), insuficincia respiratria, necessidade de ventilao

526 Avaliao pulmonar pr-operatria mecnica invasiva ou no-invasiva prolongada (maior que 48 horas) e exacerbaes de doenas pulmonares preexistentes.1-3,6

Epidemiologia
A descrio da taxa de incidncia de complicaes respiratrias no ps-operatrio varia amplamente na literatura, principalmente devido a diferenas na definio de CPPO utilizada nos estudos.7,8 Para cirurgias extratorcicas, uma reviso sistemtica demonstrou taxas de complicaes entre 2 e 19%;9 enquanto para cirurgias cardiotorcicas, tm sido reportadas incidncias entre 8 e 39%.6 De um modo geral, estimase que 5 a 10% de todos os pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos maiores e, em particular, 9 a 40% daqueles submetidos cirurgia abdominal apresentem alguma complicao respiratria.2 Pacientes portadores de pneumopatia crnica apresentam nmero mais elevado de CPPO. Em uma coorte de pacientes portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), submetidos a cirurgias torcicas sem resseco de parnquima pulmonar e cirurgias abdominais maiores, as taxas de CPPO graves (23%) e morte (19%) foram significativamente maiores no grupo de portadores de DPOC grave quando comparados a pacientes sem a doena (4 e 2% para CPPO e morte, respectivamente).10 Entre as complicaes pulmonares mais prevalentes, destacam-se as atelectasias (20-69%), as infeces respiratrias (9-40%) e o broncoespamo (18%).7,11

Fisiopatologia
Vrios so os mecanismos fisiopatolgicos que determinam a ocorrncia de CPPO, sendo esses, em ltima anlise, resultado da interao entre fatores de risco clnicos e tipo de procedimento cirrgico realizado.3,11 A hipoinsuflao pulmonar durante a cirurgia, o decbito prolongado, as disfunes temporrias diafragmticas e da funo mucociliar e a diminuio da efetividade da tosse resultam em acmulo de secrees e predispem s infeces.5 Alm disso, esses fenmenos tambm determinam a reduo da capacidade residual funcional e da capacidade vital por vrios dias aps o procedimento cirrgico, predispondo ocorrncia de atelectasias.12 Essas alteraes mecnicas tambm levam a um desequilbrio na relao ventilao-perfuso. Adicionalmente, a presena de sondas nasogstricas pode favorecer episdios de aspiraes, resultando em quadros de pneumonia.3

Fatores de risco pr-operatrios para complicaes pulmonares

A ltima diretriz publicada pelo American College of Physicians (ACP) classifica os fatores de risco para a ocorrncia de CPPO em fatores relacionados ao paciente e fatores ligados ao procedimento cirrgico (Quadro 31.1).1

Pneumologia 527

Quadro 31.1 Fatores de risco para complicaes pulmonares ps-operatrias1

Relacionados ao paciente Idade avanada (acima de 60 anos) DPOC Classificao ASA Tabagismo ICC Hipoalbuminemia < 3,5 g/dL Dependncia funcional Relacionados cirurgia Stio da cirurgia: abdominal, torcica, neurocirurgia, cabea e pescoo, vascular Cirurgias de emergncia Tcnica anestsica: anestesia geral, uso de pancurnio Durao do procedimento: acima de 3 a 4 horas

Fatores de risco relacionados ao paciente

Segundo o ACP, levando em considerao os estudos que realizaram anlises multivariadas, a presena de DPOC foi o principal fator de risco identificado para o desenvolvimento de CPPO (odds ratio [OR] 1,79 [IC 95%, 1,44 2,22]). Estudos anteriores tambm haviam descrito uma taxa de complicaes respiratrias cerca de duas vezes maior em portadores da doena, independentemente da sua gravidade.3,10 A idade avanada, com OR 2,09 (IC 95%, 1,70 a 2,58) para pacientes entre 60 e 69 anos e OR 3,04 (IC 95%, 2,11 a 4,39) para pacientes entre 70 a 79 anos de idade, aparece como o segundo fator mais importante relacionado ao paciente.1,13,14 O status funcional, representado pela classificao da American Society of Anesthesiologists (ASA) (Tabela 31.1), tem boa capacidade para prever tanto complicaes respiratrias quanto cardacas no ps-operatrio, especialmente em pacientes ASA II (OR 4,87, IC 95%, 3,34 a 7,10) e ASA III (OR 2,25, IC 95%, 1,73 a 3,76).1,3,13 Os tabagistas ativos tambm apresentam risco de complicaes um pouco mais elevado (OR 1,26, IC 95%, 1,01 a 1,56), enquanto a absteno do fumo por pelo menos 4 semanas antes do procedimento reduziu a incidncia de CPPO.1,3,13,14 Alm desses, a presena de insuficincia cardaca congestiva (ICC), com OR 2,93 (IC 95%, 1,02 a 8,43), e a dependncia funcional parcial (OR 1,65, IC 95%, 1,36 a 2,01) ou total (OR 2,51, IC 95%, 1,99 a 3,15) para atividades dirias comuns tambm foram associadas a uma maior ocorrncia de CPPO.1,13 As evidncias em relao asma (em fase estvel e de gravidade leve a moderada) e obesidade descartam uma associao dessas co-morbidades com a ocorrncia de CPPO.1,3,13,14

528 Avaliao pulmonar pr-operatria

Tabela 31.1 Classificao da American Society of Anesthesiologists (ASA)1

ASA I II III IV V Definio Sade normal Doena sistmica leve Doena sistmica no-incapacitante Doena sistmica incapacitante com risco vida Paciente moribundo com expectativa de vida < 24 horas com ou sem cirurgia Paciente em morte cerebral cujos rgos sero removidos para fins de doao Taxa CPPO (%) 1,2 5,4 11,4 10,9 No aplicvel

VI

No aplicvel

CPPO, complicaes pulmonares ps-operatrias.

Outros fatores importantes, como a presena de sndrome da apnia-hipopnia obstrutiva do sono (SAHOS), a alterao do nvel de conscincia, as alteraes radiolgicas, o uso de lcool, o emagrecimento, a capacidade de tolerncia ao exerccio, o diabete melito (DM) e a infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), tambm foram analisados e no existem, atualmente, evidncias suficientemente fortes na literatura para estabelecer uma associao clara desses com a ocorrncia de CPPO.1,8,13,14

Fatores de risco relacionados cirurgia

Ao contrrio do que ocorre na avaliao de risco cardaco, os fatores relacionados cirurgia so mais importantes do que aqueles relacionados ao paciente para prever a ocorrncia de CPPO.2,3 O stio da cirurgia representa o maior fator de risco isolado, sendo que correes de aneurisma de aorta abdominal, cirurgias torcicas, cirurgias abdominais, neurocirurgias, cirurgias de cabea e pescoo e cirurgias vasculares apresentam riscos mais elevados.3 Nos casos de cirurgias de emergncia, as evidncias apontam que o risco aproximadamente duas vezes maior (OR 2,21, IC 95%, 1,57 a 3,11). O tempo cirrgico prolongado (superior a 3 ou 4 horas) tambm se mostrou fator de risco independente significativo (OR 2,14, IC 95%, 1,33 a 3,46). 1,3,13

Pneumologia 529 Quando o paciente submetido a procedimentos com necessidade de anestesia geral, o risco tambm elevado (OR 1,83, IC 95%, 1,35 a 2,46).1,3,13,14 Especialmente com o uso de pancurnio, observou-se uma elevao de cerca de trs vezes no risco de CPPO devido ao bloqueio neuromuscular residual prolongado provocado por esse frmaco.1,13 Apesar de dados escassos na literatura, a realizao de procedimentos laparoscpicos, quando comparada s cirurgias abertas, no reduziu a ocorrncia de CPPO.1,3 Cabe lembrar que durante a cirurgia laparoscpica h necessidade de causar pneumoperitnio para a visualizao das estruturas. Esse artifcio leva ao aumento da presso intra-abdominal, diminuio da expansibilidade diafragmtica e conseqente reduo dos volumes pulmonares. Adicionalmente, com a absoro do gs carbnico instilado pode haver risco de hipercapnia.

Exames complementares pr-operatrios

Alm dos fatores clnicos e das caractersticas inerentes ao tipo de procedimento cirrgico, a estimativa do risco de CPPO tambm se baseia em exames complementares. Um dos fatores preditivos mais importante de morbi-mortalidade perioperatria a presena de hipoalbuminemia, definida por valores abaixo de 3,5 g/dL.1,3 Em relao espirometria, as evidncias atuais no caracterizam esse exame como capaz de predizer a ocorrncia de CPPO em cirurgias extratorcicas.1 Estudos que compararam os dados espiromtricos com as informaes obtidas na avaliao clnica no demonstram, de forma consistente, superioridade desses em relao histria e ao exame fsico. A espirometria pr-operatria permanece, assim, indicada na avaliao dos casos de cirurgias com resseco de parnquima pulmonar ou em pacientes portadores ou com suspeita clnica de DPOC.1,3,6,10 A radiografia de trax, solicitada freqentemente nas avaliaes pr-operatrias, no possui justificativa embasada em evidncias que sustente sua indicao de rotina. Pode ser solicitada em situaes especiais, como em pacientes tabagistas, em portadores de doena cardiopulmonar conhecida, naqueles acima de 50 anos que sero submetidos a cirurgias abdominais altas, cirurgias torcicas ou cirurgias de correo de aneurisma de aorta abdominal e nos pacientes que tenham apresentado quadro de infeco respiratria recente.1,13 A gasometria arterial isoladamente no fornece resultados que possam predizer CPPO e, portanto, no deve ser utilizada rotineiramente. Est indicada somente para os casos de cirurgia de resseco pulmonar, cirurgia de revascularizao miocrdica e cirurgia abdominal alta, alm de ser til na avaliao de pacientes com histria de tabagismo ou dispnia.3,9,10

Escores preditores de risco

Alguns autores propuseram estimativas de risco na forma de escores fundamentados na presena dos fatores de risco clnicos e cirrgicos j descritos, bem como nos

530 Avaliao pulmonar pr-operatria resultados de exames complementares. A clssica escala de Torrington e Henderson (Tabelas 31.2 e 31.3) mostrou-se til na estratificao de risco cirrgico de CPPO em uma coorte brasileira de 1.162 pacientes submetidos cirurgia geral eletiva.11,15 O antigo ndice de risco cardiopulmonar fundamentado nos critrios cardiovasculares de Goldman acrescidos das variveis obesidade, tabagismo ativo, tosse e/ou sibilncia at 5 dias da cirurgia, coeficincia expiratria forada (tambm chamada ndice de Tiffenaeu) menor que 70 e PaCO2 maior que 45 mmHg. Alm da necessidade de realizar espirometria e gasometria arterial em todos os pacientes, esse ndice no confirmou seu poder preditivo em estudos subseqentes.9 A insuficincia respiratria ps-operatria, definida pela incapacidade de extubao 48 horas aps a cirurgia, uma das complicaes pulmonares mais importantes, com ndice de mortalidade intra-hospitalar descrito em torno de 40%.2 Em relao estimativa de sua ocorrncia no perodo ps-operatrio, Arozullah e colaboradores desenvolveram e validaram um escore preditivo em uma coorte prospectiva com

Tabela 31.2 Escore preditivo de CPPO de Torrington e Henderson15

Fatores de risco Idade superior a 65 anos Obesidade superior a 150% do peso corporal ideal Local da cirurgia Torcica Abdominal alta Outro Histria pulmonar Tabagista ativo Tosse ou expectorao Doena pulmonar Espirometria CVFpos-bd < 50% (percentual do valor previsto) VEF1/CVFpos-bd 65 a 74,9% (valor medido) VEF1/CVFpos-bd 50 a 64,9% (valor medido) VEF1pos-bd < 50% (percentual do valor previsto) Pontos 1 1

2 2 1

1 1 1

1 1 2 3

CVFpos-bd, capacidade vital forada aps broncodilatador; VEF1/CVFpos-bd, coeficiente expiratrio forado no primeiro segundo aps broncodilatador; VEF1pos-bd, volume expiratrio forado no primeiro segundo aps broncodilatador; CPPO, complicaes pulmonares ps-operatrias.

Pneumologia 531

Tabela 31.3 Quantificao do risco para CPPO e mortalidade segundo o escore de Torrington e Henderson15
Pontos 0a3 4a6 7 a 12 Risco Baixo Moderado Alto Complicaes 6,1% 23,3% 35,0% bitos 1,7% 6,3% 11,7%

CPPO, complicaes pulmonares ps-operatrias.

181.109 pacientes entre 1991 e 1995 (Tabelas 31.4 e 31.5).2 Esse mesmo autor desenvolveu e validou tambm um ndice multifatorial para predizer pneumonia no ps-operatrio de grandes cirurgias no-cardacas. Entretanto, este ltimo um escore

Tabela 31.4 Escore preditor de risco para insuficincia respiratria ps-operatria2

Fator preditivo pr-operatrio Tipo de cirurgia Aneurisma de aorta abdominal Torcica Neurocirurgia Cirurgia abdominal alta Cirurgia vascular perifrica Cirurgia de pescoo Cirurgias de emergncia Hipoalbuminemia (< 3,0 g/dL) Uremia (> 30 mg/dL) Dependncia funcional parcial/total Histria de DPOC Idade (anos) 70 anos 60 a 69 anos Pontos 27 21 14 14 14 11 11 9 8 7 6

6 4

532 Avaliao pulmonar pr-operatria

Tabela 31.5 Probabilidade de insuficincia respiratria ps-operatria conforme escore de Arozullah e colaboradores2
Classe 1 2 3 4 5 Pontos 10 11 a 19 20 a 27 28 a 40 > 40 Probabilidade de IRPO 0,5% 2,2% 5,0% 11,6% 30,5%

IRPO, insuficincia respiratria ps-operatria.

com 14 variveis, que demanda muito tempo e de difcil aplicabilidade na rotina assistencial.16

Estratgias de reduo do risco de CPPO

As principais estratgias de reduo do risco pulmonar ps-operatrio esto sintetizadas no Quadro 31.2. Se possvel, deve-se fazer um plano por escrito das medidas preventivas pr, trans e ps-operatrias para o respectivo paciente e a equipe assistencial. O manejo da dor e as manobras de expanso pulmonar so as duas estratgias ps-operatrias mais importantes na reduo do risco de CPPO.3 As evidncias sugerem que qualquer tipo de tcnica de expanso pulmonar, como fisioterapia respiratria, exerccios de respirao profunda e de tosse, drenagem postural, percusso/vibrao e tcnicas de presses positivas (intermitentes ou contnuas), so melhores do que nenhuma profilaxia, sem, no entanto, haver um consenso sobre qual tcnica superior.1,6 A realizao de reabilitao pulmonar pr-operatria de rotina no tem demonstrado reduzir consistentemente as CPPOs quando comparada ao manejo padro. O uso de relaxantes musculares de curta ao, quando comparado ao pancurnio, tambm parece prevenir a ocorrncia de CPPO. A analgesia vigorosa, preferencialmente por cateter peridural, permite melhor controle da dor e melhor mecnica ventilatria ps-operatria.1,3,6 A interrupo do tabagismo por cerca de 4 a 8 semanas antes do procedimento cirrgico mostrou-se til na preveno de complicaes de pacientes submetidos a

Pneumologia 533

Quadro 31.2 Estratgias de reduo do risco de CPPO

Interromper tabagismo pelo menos 4 a 8 semanas antes do procedimento cirrgico Limitar tempo cirrgico em, no mximo, 4 horas Controlar agressivamente a dor no ps-operatrio (p. ex., analgesia peridural) Mobilizar precocemente Instituir manobras de expanso pulmonar Minimizar uso de bloqueadores musculares (se necessrio, preferir os de curta ao) Usar agentes anestsicos com efeito broncodilatador (em caso especficos) Realizar descompresso nasogstrica seletiva no ps-operatrio de cirurgias abdominais Otimizar o tratamento de doenas pulmonares preexistentes Adiar o procedimento cirrgico, se possvel, por pelo menos 2 semanas nos casos de infeco respiratria aguda ou exacerbao de pneumopatia Realizar profilaxia do tromboembolismo venoso conforme nvel de risco Identificar e manejar pacientes com sndrome da apnia-hipopnia do sono
CPPO, complicaes pulmonares ps-operatrias.

cirurgias cardacas ou pulmonares, mesmo em pacientes no portadores de DPOC.17 No entanto, seu papel na preveno de CPPO em cirurgias gerais necessita de mais estudos para ser adequadamente quantificado.1,6-8 A otimizao do tratamento de pacientes portadores de pneumopatia crnica, como asma e DPOC, pode ser benfica na reduo de complicaes pulmonares ps-cirrgicas. O esquema utilizado em geral prednisona, 30 a 40 mg/dia, por 5 a 7 dias antes da cirurgia (mantendo hidrocortisona 100 mg EV a cada 8 horas durante o transoperatrio), e broncodiladores em doses plenas a cada 4 a 6 horas nesse mesmo perodo.3 comum pacientes pneumopatas utilizarem cursos de corticide sistmico no ltimo ano, o que torna necessria a reposio de corticide sistmico pelo estresse cirrgico. Os pacientes com bronquiectasias e expectorao crnica devem receber, por duas semanas antes do procedimento, uma terapia antimicrobiana que cubra os germes identificados no escarro. A descompresso nasogstrica seletiva no ps-operatrio de cirurgias abdominais reduziu de forma significativa a incidncia de pneumonias e atelectasias.1 J o uso

534 Avaliao pulmonar pr-operatria rotineiro de sonda nasogstrica pode aumentar a ocorrncia de aspiraes e complicaes respiratrias.1,3 A despeito da hipoalbuminemia ser reconhecidamente um fator de risco importante, as evidncias atuais no aconselham a suplementao nutricional pr-operatria como estratgia capaz de prevenir o desenvolvimento de complicaes pulmonares.1,6 O uso de alguns agentes anestsicos especficos que possuem efeito broncodilatador, como a cetamina ou os anestsicos inalatrios (p. ex., halotano), tem sido recomendado. Entretanto, no tem sido demonstrada vantagem do seu uso rotineiro. Podem ser teis em situaes especficas, sobretudo em paciente pneumopatas graves. Tambm imperativo identificar os fatores de risco para tromboembolia venosa e estratificar o paciente conforme o seu nvel de risco. Conforme essa estimativa, o paciente deve receber a profilaxia correspondente (farmacolgica e/ou no-farmacolgica) (ver Captulo 27). Apesar de at o momento os estudos no terem demonstrado categoricamente que a SAHOS um fator de risco independente para CPPO, h inmeros relatos, sobretudo de paciente com SAHOS grave, de complicaes como pneumonia, narcose carbnica, insuficincia respiratria e at bito. Idealmente, um paciente com diagnstico de SAHOS deve utilizar CPAP (Continuous positive aireway pressure) por 4 a 6 semanas antes da cirurgia, tempo necessrio para reduzir o edema das vias areas. Todos os pacientes com diagnstico de SAHOS (ou suspeita que no pode ser avaliada no pr-operatrio) devem ser monitorados em centro de recuperao ps-anestsica nas primeiras 24 horas da cirurgia, sendo as primeiras 2 horas psextubao o perodo mais crtico. Assim que o paciente for extubado, deve iniciar o uso do CPAP/BIBAP (Bilevel positive aireway pressure). Os pacientes muito graves com ndice de apnia-hipopnia maior que 70 ou SpO2 basal menor que 80% devem ser transferidos para CTI ao final da cirurgia.18

Cirurgia de resseco pulmonar

A cirurgia de resseco pulmonar geralmente indicada para pacientes com carcinoma broncognico, mas tambm em alguns casos de bronquiectasias, abscesso pulmonar e bola fngica ou aspergiloma. Dependendo da sua extenso, as resseces pulmonares podem levar perda permanente da funo pulmonar. Sabe-se que a cirurgia a melhor opo de cura em pacientes com neoplasia de pulmo, mas muitos tumores potencialmente ressecveis ocorrem em indivduos com funo pulmonar anormal, geralmente devido ao tabagismo e presena de DPOC. Isso acarreta um risco aumentado de complicaes ps-operatrias e de incapacidade respiratria permanente. recomendado que a mortalidade cirrgica da lobectomia seja inferior a 4%, e a da pneumonectomia inferior a 9%.19,20,21 As taxas de morbidade e mortalidade aps resseco pulmonar tm diminudo ao longo do tempo. As complicaes pulmonares classicamente descritas, como

Pneumologia 535 hipercapnia aguda, ventilao mecnica com durao maior que 48 horas, arritmias cardacas, pneumonia, embolia pulmonar, infarto do miocrdio e atelectasia lobar com necessidade de broncoscopia, so atualmente mais efetivamente identificadas e tratadas.

Fatores de risco para complicaes

A idade tem sido considerada como um fator que pode aumentar os riscos perioperatrios, mas ela, por si s, no deve ser uma razo para no indicar cirurgia de resseco pulmonar com inteno de cura em pacientes com cncer de pulmo. Para pacientes maiores de 70 anos, a mortalidade fica entre 4 e 7% para lobectomia e em torno de 14% para pneumonectomia. Essas taxas so maiores do que aquelas para pacientes com menos de 70 anos (lobectomia, 1-4%; pneumonectomia, 5-9%), mas essa diferena pode ocorrer mais devido presena de co-morbidades do que pela idade isoladamente. Algumas sries de casos sugerem que pacientes maiores de 80 anos podem tolerar cirurgia de resseco pulmonar por cncer. No h evidncias de que pacientes nessa faixa etria e com doena em estdio I tenham pior prognstico do que pacientes mais jovens. No h relatos com relao doena em estdio II. Em pacientes com doena em estdio III, a sobrevida pior.19-21 Uma histria recente de emagrecimento ( 10% do peso usual), um pobre estado nutricional (IMC < 18,5 ou hipoalbuminemia) e um desempenho ruim (escore na escala ECOG [Eastern Cooperative Oncology Group] 2) so independentemente associados com doena avanada e prognstico ruim. Entretanto, tais pacientes so geralmente inoperveis devido doena localmente avanada ou metasttica.21 A expectativa de vida global diminuda em pacientes obesos, mas a mortalidade cirrgica no est aumentada. Entretanto, a obesidade aumenta o risco de complicaes pulmonares ps-operatrias, tais como atelectasia.22 O tabagismo ativo um fator de risco independente para complicaes em cirurgias de resseco pulmonar. A exemplo do que ocorre para as cirurgias extratorcicas, a cessao do tabagismo pelo menos 4 semanas antes da cirurgia de resseco pulmonar tambm pode reduzir a incidncia de complicaes perioperatrias.20 Um estudo retrospectivo de 300 pacientes submetidos cirurgia de resseco pulmonar mostrou que pacientes que haviam parado de fumar mais de 2 meses antes do procedimento tiveram complicaes similares queles que pararam dentro de 2 meses da cirurgia.23 Um estudo retrospectivo identificou que pacientes com classificao ASA maior ou igual a 3, tempo cirrgico maior que 80 minutos e necessidade de ventilao mecnica por mais de 48 horas no ps-operatrio tm risco independente de CPPO.

Avaliao e conduta
Em primeiro lugar, importante ressaltar a recomendao de que pacientes com indicao de cirurgia de resseco pulmonar por cncer sejam avaliados por uma

536 Avaliao pulmonar pr-operatria

Quadro 31.3 Fatores de risco para CPPO em cirurgias de resseco pulmonar

Idade avanada ( > 70 anos ) Tabagismo ativo Desempenho clnico pobre (ASA 3, ECOG 2 ) Estado nutricional comprometido (IMC < 18,5, hipoalbuminemia, emagrecimento recente: 10% do peso usual) Tempo cirrgico > 80 minutos Necessidade de ventilao mecnica por mais de 48 horas no ps-operatrio Baixa reserva pulmonar (VEF1 < 40%, DCO < 40%) Baixa capacidade de exerccio (VO2 max < 15 mL/min) Hipoxemia crnica (saturao < 90%)
CPPO, complicaes pulmonares ps-operatrias.

equipe multidisciplinar, que inclua um cirurgio torcico especialista em neoplasia de pulmo, um oncologista, um mdico radioterapeuta e um pneumologista. 19 A avaliao compreende as seguintes etapas: (1) avaliao clnica relacionada aos fatores de risco previamente citados; (2) avaliao cardaca tendo em vista que complicaes cardiovasculares so um dos grandes responsveis pela morbimortalidade cirrgica; (3) avaliao funcional pulmonar visando a estimar o risco operatrio e a funo pulmonar remanescente. A avaliao clnica em pacientes candidatos cirurgia de resseco pulmonar no difere daquela relacionada a cirurgias em geral. Envolve o reconhecimento e o tratamento dos fatores de risco, tais como tabagismo, infeco respiratria recente, entre outros. Cabe ressaltar a importncia da otimizao do tratamento para a pneumopatia de base do paciente, a fim de reduzir o risco de CPPO. A avaliao pr-operatria do risco cardiovascular deve ser realizada concomitantemente. A American College of Cardiology e a American Heart Association publicaram diretrizes para a avaliao do risco cardiovascular perioperatrio em cirurgias no-cardacas.22 De acordo com essas diretrizes, cirurgia torcica considerada de risco intermedirio. Os pacientes com condies cardacas ativas, tais como sndromes coronarianas instveis, insuficincia cardaca descompensada, arritmias significativas e doena valvular grave, devem ser avaliados e tratados antes da cirur-

Pneumologia 537 gia, preferencialmente por um cardiologista. Os pacientes com boa capacidade funcional (maior ou igual a 4 METs) e assintomticos podem ser submetidos ao procedimento cirrgico sem avaliao adicional. Nos pacientes que apresentarem pelo menos um fator de risco (p. ex., doena cardaca isqumica, insuficincia cardaca compensada, diabete melito, insuficincia renal ou doena cerebrovascular), pode-se proceder cirurgia com o controle pr-operatrio da freqncia cardaca por meio do uso de -bloqueadores, ou considerar a avaliao no-invasiva, caso isso mude o manejo.19,24 A complicao cardaca mais freqente a fibrilao atrial, que ocorre em at 19% dos pacientes aps cirurgia de resseco pulmonar. O risco maior em homens com mais de 55 anos e com freqncia cardaca em repouso maior que 72 batimentos por minuto. O uso profiltico de bloqueadores de canal do clcio ou -bloqueadores reduz significativamente o risco de taquiarritmias atriais aps cirurgia torcica.19 A avaliao da funo pulmonar particularmente importante devido aos riscos de morbimortalidade perioperatria e possibilidade de incapacidade ps-operatria a longo prazo e piora da qualidade de vida secundria insuficincia respiratria crnica. Os riscos esto relacionados funo pulmonar preexistente e extenso da cirurgia planejada. Na pneumonectomia, a reduo estimada de VEF1 de 34 a 36%, na CVF de 36 a 40% e na VO2max de 20 a 28%, sendo que na lobectomia a reduo no VEF1 de 9 a 17%, na CVF de 7 a 11% e na VO2max de 0 a 13%. A quimioterapia neo-adjuvante tambm pode afetar a funo pulmonar pr-operatria. As diminuies na capacidade de difuso pulmonar do monxido de carbono (DCO) ps-quimioterapia so significativamente associadas com complicaes respiratrias no perodo ps-operatrio.25,26 A gasometria arterial, apesar de solicitada rotineiramente na avaliao de pacientes que sero submetidos resseco pulmonar, no fornece resultados definidores de conduta. A hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) no um fator de risco independente de complicaes perioperatrias, embora seja recomendado que esses pacientes realizem outros testes de avaliao fisiolgica. Entretanto, uma saturao arterial de oxignio menor que 90% indica um alto risco de complicaes e recomendada avaliao adicional. 19 A espirometria antes e aps o broncodilatador, realizada com tcnica adequada, o mtodo de avaliao essencial no contexto da resseco pulmonar. A espirometria deve ser realizada com o paciente estvel e recebendo tratamento broncodilatador mximo. No passado, a medida direta da ventilao voluntria mxima (VVM) foi uma varivel extensamente utilizada, com principal ponto de corte em 50% do valor previsto. Entretanto, o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) aps broncodilatador atualmente o valor medido mais relevante e mais pesquisado na literatura mdica. Uma taxa de mortalidade menor que 5% est associada com um VEF1 pr-operatrio maior que 1,5 L para pacientes que sero submetidos lobectomia e maior que 2 L para pacientes submetidos pneumonectomia. A avaliao no deve ser fundamentada somente em valores absolutos do VEF1, j que idosos, pessoas de baixa estatura e mulheres podem tolerar valores menores de

538 Avaliao pulmonar pr-operatria funo pulmonar. Um VEF1 maior que 80% do previsto ou maior que 2 L aceito como um indicador de que o paciente pode submeter-se pneumonectomia sem necessidade de avaliao adicional. Se o VEF1 maior que 1,5 L e no h evidncia de dispnia aos esforos ou doena intersticial, o paciente pode submeter-se lobectomia sem avaliao adicional.19 A DCO outro mtodo freqentemente utilizado na avaliao funcional pulmonar. O risco de complicaes pulmonares aumenta duas a trs vezes com uma DCO menor que 80% do previsto. Se h evidncia de doena difusa do parnquima pulmonar ou dispnia aos esforos desproporcional ao valor do VEF1, a DCO deve ser medida. Se o VEF1 ou a DCO so menores que 80% do previsto, recomendada a estimativa da funo pulmonar no ps-operatrio.19 Em pacientes com VEF1 ou DCO menor que 80%, necessrio estimar a funo pulmonar residual no ps-operatrio pelo clculo entre a medida da funo pulmonar pr-operatria e a estimativa da quantidade de tecido pulmonar funcionante que ser perdida com a resseco. A cintilografia perfusional com perfuso pulmonar relativa de cada pulmo o mtodo preferido para estimar o VEF1ppo (previsto no ps-operatrio) e a DCOppo aps pneumonectomia. Os valores de VEF1ppo% estimados pelo mtodo da perfuso podem ser at 10% menores do que o valor real medido 3 meses aps a cirurgia. O VEF1ppo% aps pneumonectomia calculado por meio da seguinte frmula: VEF1ppo ps-pneumonectomia = VEF1 pr-operatrio (1 frao da perfuso total de pulmo ressecado) O mtodo anatmico recomendado para estimativa de funo pulmonar aps lobectomia. Para estimativa do VEF1ppo% por meio do mtodo anatmico usa-se a frmula a seguir: VEF1ppo ps-lobectomia = VEF1 pr-operatrio (1 y/z) Onde y o nmero de segmentos pulmonares funcionantes ou no-obstrudos e z o nmero total de segmentos funcionantes. O VEF1ppo% calculado pelo mtodo anatmico correlaciona-se fortemente com o VEF1 real ps-operatrio. O mtodo anatmico pode ser aplicado tambm para segmentectomias, porque a lobectomia no causa uma perda significativamente maior de funo quando comparada segmentectomia. A DCOppo% aps pneumonectomia ou lobectomia pode ser estimada utilizando-se as mesmas frmulas que para o VEF1. O risco perioperatrio aumenta quando o VEF1ppo% menor que 40%. A DCOppo% tambm um forte preditor de mortalidade. Os pacientes com um VEF1ppo% ou uma DCOppo% menor que 40% devem submeter-se a teste de exerccio pr-operatrio. O produto do VEF1ppo% e da DCOppo% menor que 1.650 ou um VEF1ppo% menor que 30% indicam um risco aumentado de morte perioperatria

Pneumologia 539 e complicaes cardiopulmonares. recomendado que esses pacientes sejam aconselhados com relao ao tratamento cirrgico no-padro e a tratamentos no-cirrgicos.19 O teste de exerccio cardiopulmonar (TECP), tambm chamado de ergoespirometria, recomendado nos casos com um VEF1ppo ou DCOppo menor que 40%. Os pacientes com um consumo mximo de oxignio (VO2max) de 15 a 20 mL/kg/min podem realizar cirurgia com uma baixa taxa de mortalidade. Os pacientes com VO2max menor que 10 mL/kg/min e os pacientes com VO2 menor que 15 mL/kg/ min associados a VEF1ppo e DCOppo menor que 40% esto em risco aumentado de complicaes cardiopulmonares e morte aps resseco pulmonar. recomendado que esses pacientes sejam submetidos a outros tipos de cirurgia e tratamentos nocirrgicos. Alguns autores tm utilizado a VO2maxppo (prevista ps-operatria) calculada da mesma forma que VEF1ppo e a DCOppo. Os resultados de VO2maxppo maior que 10 mL/kg/min e que 35% do previsto (em relao ao valor de referncia) permitem a resseco pulmonar. A medida da difuso durante o exerccio pode ser um preditor de risco perioperatrio melhor que o VO2max, mas um mtodo tecnicamente mais difcil e no amplamente disponvel.19,27-30 Em locais onde o TECP no disponvel, outros tipos de teste de exerccio devem ser considerados. A capacidade de subir trs lances de escada (o que indica um VEF1 maior que 1,7 L) considerada adequada para lobectomia. Os candidatos pneumonectomia devem ser capazes de subir cinco lances de escada (o que indica um VEF1 maior que 2 L e um VO2max maior que 20 mL/kg/min). Os dados com relao ao valor do teste da caminhada de 6 minutos e do teste graduado de caminhada (shuttle walk test) para predizer o VO2max so limitados. Entretanto, sabe-se que pacientes que caminham menos que 25 percursos (cada percurso a distncia de 10 m entre dois cones) em dois testes ou sobem menos de um lance de escada (ambos associados com um VO2max menor que 10 mL/kg/min) tm um risco aumentado de morte e complicaes cardiopulmonares perioperatrias. Esses pacientes devem ser aconselhados para outros tipos de tratamento.19 Em alguns casos de pacientes pneumopatas, h possibilidade de resseces limitadas, tais como segmentectomias. Os resultados dessa abordagem so variveis entre as sries da literatura. Tambm em pacientes com funo pulmonar reduzida e uma neoplasia de pulmo localizada em uma rea de enfisema em lobo superior, recomendado que a resseco pulmonar combinada com cirurgia redutora de volume pulmonar (CRVP) seja considerada se o VEF1 e a DCO forem maior que 20% do previsto.19 Os pacientes funcionalmente marginais para resseco pulmonar podem ser beneficiados por um programa intensivo de reabilitao pulmonar. A maioria dos estudos sobre cirurgias de resseco pulmonar relacionada a pacientes com neoplasia pulmonar. A avaliao funcional pulmonar de pacientes candidatos resseco por doena no-neoplsica , na prtica, semelhante. Mas fundamental levar em conta as particularidades do caso (p. ex., em uma resseco de bola fngica em paciente com seqela de tuberculose pode haver grande dificul-

540 Avaliao pulmonar pr-operatria dade de descolamento pleural, lacerao do parnquima e resseco de mais tecido que o planejado no pr-operatrio). Cabe um comentrio sobre bipsia pulmonar cirrgica, na qual o grau de comprometimento da funo pulmonar no , em geral, contra-indicao para a resseco, pois o fragmento ressecado pequeno e pode ser estimado pelo mtodo anatmico. Nesse contexto, a avaliao funcional pulmonar permite estimar a chance de CPPO e auxiliar na deciso risco-benefcio do procedimento diagnstico (Figura 31.1).

Lembretes

As complicaes respiratrias so freqentes em cirurgia geral em pacientes com fatores de risco. A avaliao clnica pneumolgica a etapa fundamental, identificando os fatores de risco para complicaes, tanto fatores clnicos do paciente como relacionados ao procedimento em si. A realizao de provas de funo pulmonar (espirometria, gasometria arterial) no deve ser rotineira na avaliao, exceto em pacientes submetidos cirurgia de resseco pulmonar. Alm da avaliao, o pneumologista deve promover estratgias de reduo das complicaes ps-operatrias, tais como cessao do tabagismo, otimizao do tratamento de pneumopatias, orientao para reduo do tempo cirrgico e da no-utilizao de bloqueadores neuromusculares de longa ao, plano de manobras de expanso pulmonar no ps-operatrio imediato, entre outras. A avaliao de pacientes candidatos resseco pulmonar deve ser cuidadosa e baseada em etapas de estudos funcionais j bem-definidas, visando a reduzir a possibilidade de complicaes e de invalidez respiratria permanente. Os testes de funo pulmonar utilizados so a espirometria, a capacidade de difuso pulmonar e o teste cardiopulmonar de exerccio, alm de mtodos de estimar a funo pulmonar residual ps-operatria (cintilografia para candidatos a pneumonectomia ou mtodo anatmico para lobectomia).

Nas pginas a seguir, so apresentados casos clnicos referentes ao assunto aqui abordado.

Pneumologia 541

* Valores absolutos de 2 L para pneumonectomia e 1,5 L para lobectomia so aceitveis. ** Alguns pacientes com VO2max entre 10 e 15 mL/kg/min podem ser considerados para resseco, tais como VEF1ppo e DCOppo > 30%, produto VEF1 X DCOppo > 1.650%ppo, ausncia de comorbidades (individualizar).

Figura 31.1 Algoritmo de avaliao funcional pulmonar para pacientes candidatos a cirurgia de resseco pulmonar.

542 Avaliao pulmonar pr-operatria

Casos clnicos
Caso 1
Paciente do sexo feminino, 72 anos, em avaliao pr-operatria para cirurgia de prtese de quadril direita. Tabagista h 20 anos, 10 cigarros/dia. Assintomtica respiratria. Sem pneumopatia conhecida ou co-morbidades associadas.

Perguntas
1. Est indicada a realizao de espirometria pr-operatria nessa paciente? 2. Quais medidas preventivas devem ser empregadas para reduzir o risco de complicaes ps-operatrias?

Respostas
1. No h indicao de realizao de espirometria nesse caso, pois os valores medidos no so capazes isoladamente de predizer complicaes respiratrias no ps-operatria e de modificar a conduta pneumolgica. O stio da cirurgia confere um baixo risco de complicaes pulmonares, sobretudo na ausncia de pneumopatia. A espirometria poderia ser solicitada somente na suspeita de DPOC, mas a paciente tem baixa carga tabgica e est assintomtica (baixa probabilidade clnica de doena). 2. Est indicada a cessao do tabagismo (se possvel, 8 semanas antes do procedimento); evitar cirurgia prolongada (maior que 4 horas), realizar mobilizao precoce e manobras de expanso pulmonar no ps-operatrio e profilaxia para tromboembolismo venoso.

Caso 2
Paciente do sexo masculino, 65 anos, em avaliao para cirurgia de resseco pulmonar por massa de 3 cm em segmento anterior do lobo superior do pulmo direito prximo ao hilo pulmonar. portador de DPOC, tabagista ativo (ndice tabgico 55 maos/ano), dispnia aos mdios esforos (MRC ), sem sinais de descompensao. Hipertenso, mas sem outros fatores de risco cardiovasculares.

Pneumologia 543

Perguntas
1. Como deve ser procedida a avaliao funcional pulmonar do paciente? 2. Caso o paciente seja submetido pneumonectomia por questes tcnicas, h diferena na avaliao funcional?

Respostas
1. Para realizar a avaliao fisiolgica pulmonar, o paciente deve estar otimizado no seu estado clnico. O exame inicial a espirometria, sendo o VEF1 o valor mais importante. Se maior que 80% do previsto em paciente assintomtico e sem suspeita de doena intersticial concomitante, o paciente est liberado para cirurgia de resseco. Caso contrrio, o paciente deve realizar a medida da capacidade de difuso pulmonar pelo monxido de carbono. Os valores maiores que 80% (assim como VEF1) liberam o paciente para o procedimento. Os pacientes com VEF1 e/ou Dco menor que 80% devem realizar uma estimativa da funo pulmonar ps-operatria. Para lobectomia (procedimento inicialmente proposto para o caso), utilizado o mtodo anatmico, que um clculo considerando a subtrao dos segmentos a serem ressecados. Os pacientes com VEF1ppo e Dcoppo (valores ps-operatrios estimados) maiores que 40% so liberado para a cirurgia. Os outros pacientes devem realizar teste cardiopulmonar de exerccio. Em geral, VO2max maior que 15 mL/kg/min libera o paciente para cirurgia. Os valores inferiores a esse ponto de corte associam-se a um elevado ndice de morbimortalidade ps-operatria e, na maioria das vezes, desaconselham o procedimento. 2. O paciente pode necessitar de pneumonectomia j que o tumor est prximo ao hilo, e a resseco deve permitir uma margem cirrgica adequada, caso no seja possvel broncoplastia. Conseqentemente, apesar da cirurgia inicialmente proposta ser a lobectomia, importante que o cirurgio saiba se o paciente tem condies fisiolgicas para uma eventual pneumonectomia. Nos pacientes com VEF1 e/ou Dco menores que 80% do previsto, necessrio estimar a funo pulmonar residual ps-operatria. Para candidatos pneumonectomia, realiza-se uma cintilografia pulmonar perfusional com medida da perfuso relativa de cada pulmo. Com esse valor, possvel calcular a funo pulmonar ps-operatria.

544 Avaliao pulmonar pr-operatria

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Pneumologia 545
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Captulo 32

Pneumopatias e gestao
ngela Beatriz John Srgio Saldanha Menna Barreto

Introduo
As mulheres grvidas com problemas respiratrios representam um desafio especial, sendo fundamentais o reconhecimento precoce e a preveno da descompensao dessas entidades nessa populao. As complicaes pulmonares de causas obsttricas e noobsttricas contribuem para uma taxa de mortalidade de at 80% nas gestantes.1 As pneumopatias na gestao devem ser vistas sob o prisma da singular interdependncia fisiolgica e psicolgica entre a me e o feto, considerando-se a influncia potencial que tais doenas podem ter no desenvolvimento da gravidez e no bem-estar maternofetal. O objetivo deste captulo enfatizar as diferenas e as peculiaridades na abordagem diagnstica e no manejo das principais doenas pulmonares em gestantes. Sero abordados o efeito da gestao nas pneumopatias preexistentes e o curso das pneumopatias que ocorrem na gestao, mas que no so especificamente causadas por ela. Para informaes gerais das doenas pulmonares aqui mencionadas, recomenda-se a leitura complementar dos captulos especficos indicados ao longo do texto.

Mudanas fisiolgicas pulmonares na gestao

As alteraes hormonais significativas que ocorrem na gravidez so responsveis por grande parte das modificaes na fisiologia pulmonar. A progesterona, principal hormnio durante a gestao, um estimulante do centro respiratrio, ocasionando um aumento do volume corrente (em at 40% no termo da gestao) e do volume-minuto. Isso resulta em uma alcalose respiratria moderada, com diminui-

548 Pneumopatias e gestao o dos valores basais de PaCO2 para cerca de 30 mmHg, compensados pela excreo renal aumentada de bicarbonato. Dessa forma, h um favorecimento da liberao de CO2, alterando o pH materno e contribuindo para o fornecimento de O2 para o feto. O consumo de oxignio tambm aumenta em 20 a 30% devido s maiores demandas metablicas. Por fim, ocorre a diminuio da capacidade residual funcional e do volume residual devido ao aumento uterino. Tais alteraes podem resultar no rpido desenvolvimento de hipoxemia em conseqncia de hipoventilao.1-3 As alteraes torcicas devidas presso do tero no diafragma e expanso das costelas contribuem tambm para o surgimento de dispnia.2 Cerca de 60 a 70% das gestantes saudveis, sem histria de doena cardiopulmonar, queixam-se de dispnia durante a gravidez. Ela aparece no primeiro ou segundo trimestres e permanece estvel, podendo melhorar prximo ao parto. A causa da dispnia est relacionada hiperventilao fisiolgica que acompanha a gestao desde o seu incio e resulta da percepo desse evento pela gestante.4 Em suma, as modificaes anatmicas e funcionais que se desenvolvem no aparelho respiratrio ao longo da gravidez tm como objetivo aumentar a capacidade inspiratria materna, o que, associada s alteraes circulatrias, conduzem ao aumento do transporte de oxignio para o conjunto fetoplacentrio em situaes fisiolgicas.

Asma
Nos Estados Unidos, a prevalncia de asma durante a gravidez tem sido estimada entre 3,7 e 8,4%, embora acredite-se que esses dados sejam subestimados devido a casos no-diagnosticados ou no-relatados.5 A asma complica 4 a 8% das gestaes.6 Classicamente, descreve-se que cerca de um tero das mulheres apresenta piora da asma durante a gestao, um tero melhora e um tero mantm-se inalterada; entretanto, o curso da asma durante a gravidez pode ser mais imprevisvel.2, 7 Provavelmente os riscos de morbidade materna esto aumentados apenas em mulheres com asma moderada ou grave, especialmente nas que necessitam de corticoterapia oral. As mulheres com pior controle da asma antes de engravidar apresentam maior risco para piora dos sintomas. O perodo mais crtico parece ser entre a 24a e a 36a semanas, geralmente existindo um retorno situao basal nos 3 meses aps o parto.2 As complicaes maternas e perinatais em pacientes com asma grave e no adequadamente controlada esto descritas no Quadro 32.1.6 Vrios estudos tm demonstrado indiretamente uma relao entre o melhor controle da asma e a reduo de complicaes materno-fetais.2 Os fatores responsveis por essas complicaes so provavelmente a hiperventilao, a hipoxemia e a hipocapnia maternas, ou mesmo a liberao de mediadores inflamatrios e o efeito da medicao para a asma.2 As gestaes complicadas por asma moderada ou grave podem beneficiar-se do acompanhamento ecogrfico do crescimento fetal e da avaliao peridica do bem-estar

Pneumologia 549

Quadro 32.1 Complicaes maternas e perinatais em asma grave com controle inadequado
Pr-eclmpsia Placenta prvia Necessidade de induo do parto Necessidade de cesariana Retardo do crescimento intra-uterino Prematuridade Anomalias congnitas Mais dias de hospitalizao do recm-nascido

fetal.6 As complicaes fetais parecem estar relacionadas com o mau-controle da asma materna.2 A asma na gravidez deve ser difererenciada de outras causas de dispnia, como insuficincia cardaca congestiva (sobretudo miocardiopatia periparto), embolia pulmonar e dispnia ao exerccio prpria da gravidez; outras causas de tosse, como bronquite aguda, pneumonia; e outras causas de sibilncia, como bronquites recorrentes, aspiraes de repetio, doena do refluxo gastresofgico, edema pulmonar decorrente de miocardiopatia periparto ou da terapia tocoltica, entre outras.4 A freqente submedicao dessas pacientes uma das principais causas de descompensao e de complicaes.2 mais seguro para a gestante asmtica ser tratada com medicaes especficas em doses eficazes do que apresentar sintomas e exacerbaes da pneumopatia, sendo que as descompensaes devem ser tratadas agressivamente.6 A maioria das drogas utilizadas no tratamento da asma est nas categorias B ou C do Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos, isto , nenhuma evidncia de risco em humanos (achados em animais mostraram risco, mas em humanos no, ou se estudos adequados em humanos no foram feitos, os achados em animais foram negativos) categoria B ou o risco ainda no pode ser excludo (no existem estudos positivos em humanos e em animais para risco fetal ou inexistem estudos, contudo os benefcios justificam o risco potencial) categoria C. Assim sendo, essas drogas so consideradas seguras, com maiores benefcios do que riscos.4 A Tabela 32.1 mostra as drogas utilizadas no tratamento da asma e a respectiva categorizao de acordo com os critrios estabelecidos pelo FDA.8

550 Pneumopatias e gestao

Tabela 32.1 Drogas antiasmticas na gestao

Classe 2-agonistas Droga especfica salbutamol epinefrina salmeterol formoterol terbutalina teofilina ipratrpio prednisona budesonida beclometasona triancinolona flunisonida fluticasona cromoglicato de sdio nedocromil zafirlucaste montelucaste Categoria FDA C C C C B C B No-classificada B C C C C B B B B

Metilxantinas Anticolinrgicos Corticosterides

Antileucotrienos

Outras morbidades maternas podem afetar negativamente o curso da asma, como o refluxo gastresofgico e a maior incidncia de infeces virais.2 A asma pode adicionalmente ser complicada por sinusite e rinite, que ocorrem em cerca de 35% das gestantes, por dilatao vascular e por congesto da mucosa da via area superior (rinite vasomotora gravdica).4 O principal objetivo do tratamento da asma prevenir os episdios hipxicos maternos conseqentemente promovendo a oxigenao adequada do feto.6 As diretrizes do tratamento seguem aquelas j descritas para a populao em geral (Captulos 13 e 14). O controle da asma deve ser otimizado antes da concepo, com nfase na educao da paciente, incluindo a tcnica correta de uso dos inaladores e o reconhecimento dos sintomas.2 Manejo timo da asma durante a gestao inclui ainda monitorao objetiva da funo pulmonar (por meio do pico de fluxo expiratrio e/ou medida do VEF1 pela espirometria, mantidos acima de 70% do previsto), evitar ou controlar fatores desencadeantes dos sintomas e educao da paciente. Deve-se seguir o princpio de utilizao da menor dose possvel para controle adequado da asma, realizando-se o down step de forma gradual na escada de tratamento, sempre que for possvel. necessrio conhecer o perfil de segurana

Pneumologia 551 e as indicaes corretas dos frmacos utilizados no tratamento da asma para que se minimizem os efeitos secundrios das teraputicas utilizadas sobre a me e o feto. As medicaes devem ser continuadas durante o trabalho de parto e no puerprio, encorajando-se o aleitamento materno.6 Algumas consideraes especiais em relao teraputica especfica para asma:2,4,7,8

Agonistas 2-adrenrgicos: os de curta ao, como o salbutamol, j tm sua segurana bem-estabelecida na gestao h vrios anos. Pode ocorrer prolongamento do trabalho de parto com a administrao sistmica, mas tal evento no ocorre com a via inalatria em doses adequadas. Tambm podem induzir taquicardia, agitao ou hipoglicemia fetais, mas habitualmente so seguros. Quanto aos de longa ao, a evidncia ainda escassa, embora o seu perfil farmacolgico seja semelhante aos de curta ao. Anticolinrgicos: efeitos maternos so raros, como boca seca e constipao, embora no existam estudos com drogas dessa classe em grvidas. Ademais, em algumas situaes, o ipratrpio pode potencialmente desencadear taquicardia fetal, prolongar o parto e inibir a lactao. Xantinas: a teofilina tem sido usada com segurana, mas permanece como 3a linha no tratamento da asma tambm em gestantes. No terceiro trimestre, h reduo de 20 a 35% da depurao da teofilina, possivelmente requerendo reduo da dose de manuteno. Alm disso, ultrapassa a barreira placentria, e seus nveis sricos devem ser monitorados (nveis recomendados: 5 a 12 g/mL). Pode agravar as nuseas e o refluxo gastresofgico em algumas gestantes e ainda causar taquiarritmias e convulses. Tambm excretada no leite, com o potencial surgimento de taquicardia e irritabilidade no lactente. Corticides inalados: assim como na populao asmtica em geral, constitui-se como sendo a principal droga no tratamento da asma persistente. A beclometasona o frmaco mais estudado, embora exista uma utilizao crescente dos frmacos desenvolvidos mais recentemente (budesonida e fluticasona) que provavelmente so igualmente seguros. Desses, o que rene mais evidncia a budesonida. Corticides sistmicos: alguns dados sugerem um aumento do risco de baixo peso ao nascer relacionado com o uso de corticides orais ou parenterais. Tambm h associao com lbio leporino ou fenda palatina quando usados durante o primeiro trimestre de gestao. Seu uso tambm j foi associado com a ocorrncia de pr-eclmpsia (incidncia de at 25%). Contudo, a avaliao custo/benefcio favorece o uso de corticides orais quando indicados no tratamento da asma grave ou de exacerbaes graves. Inibidores dos leucotrienos: no existem dados sobre a utilizao e segurana de montelucaste e zafirlucaste na gestao. Entretanto, sugerido o seu uso nas mulheres que j estavam medicadas com esses frmacos antes de engravidar e com bom controle da asma.

552 Pneumopatias e gestao

Anti-histamnicos: a segurana da loratadina e da cetirizina j foi demonstrada. No existem dados suficientes sobre os demais frmacos dessa classe.

Pneumonias
Pneumonias bacterianas
Nos Estados Unidos, a incidncia de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) de cerca de 12/1.000. Nas mulheres jovens, o percentual muito menor. Em um estudo realizado com 75.000 gestantes em um perodo de 5 anos, a incidncia de pneumonia foi de 1/600.9 Na grvida pode haver uma maior suscetibilidade s infeces devido diminuio da imunidade celular. A atelectasia comum no terceiro trimestre da gestao, secundria diminuio da capacidade residual funcional. A pneumonia determina uma aprecivel diminuio da capacidade ventilatria, que geralmente no bem-tolerada pela gestante, e est ocasionalmente associada significativa morbimortalidade materno-fetal (p. ex., insuficincia respiratria, hospitalizao, baixo peso ao nascer e prematuridade). A mortalidade materna situa-se perto de 2%, e a perinatal em 2,2%. Os fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento de pneumonia na gestao encontram-se no Quadro 32.2. Os agentes infecciosos que mais freqentemente causam pneumonia na gravidez so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae. A Legionella pneumophilia pode ocasionalmente causar pneumonia na gestante com gravidade importante, evoluindo com choque sptico, por exemplo. A Chlamydia psittaci pode causar pneumonia na me e infeco fetoplacentria. Em comparao com mulheres no-grvidas, as gestantes infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) so mais propensas a pneumonias bacterianas recorrentes do que a pneumonias por Pneumocystis carinii.4,7

Quadro 32.2 Fatores de risco para pneumonia na gravidez

Imunodeficincias Uso de corticides sistmicos Anemia Asma Frmacos tocolticos

Pneumologia 553

Tabela 32.2 Antimicrobianos por via oral para tratamento de pneumonias na gravidez
Droga ampicilina amoxicilina eritromicina* cefalexina cefadroxil cefaclor cefuroxime cefixima clindamicina Dose 0,5 a 1 g, 6/6 horas 500 mg, 8/8 horas 500 mg, 6/6 horas 500 mg, 6/6 horas 0,5 a 1 g, 12/12 horas 250 a 500 mg, 8/8 horas 500 mg, 12/12 horas 400 mg, 24/24 horas 150 a 450 mg, 6/6 horas Categoria FDA B B B B B B B B B

* Exceto estolato, pelo risco de hepatotoxicidade materna.

Os dados existentes em relao s pneumonias bacterianas na gravidez mostram que o diagnstico e a teraputica no diferem muito entre a grvida e a no-grvida (Captulo 12), com a ressalva da anlise de risco e benefcio de algumas teraputicas antibacterianas. O raio X de trax com proteo abdominal imprescindvel na suspeita de pneumonia. A Tabela 32.2 apresenta os principais antimicrobianos utilizados no tratamento ambulatorial da PAC com a respectiva classe do FDA.4,10 Os antibiticos de uso em infeces respiratrias contra-indicados na gestao so tetraciclinas (incluindo a doxiciclina), estolato de eritromicina, quinolonas, metronidazol e, em determinados perodos, sulfametoxazol-trimetroprim (no final da gestao) e cloranfenicol (no primeiro e terceiro trimestres). Os macroldeos mais recentes roxitromicina, azitromicina e claritromicina no apresentam estudos conclusivos. A azitromicina provavelmente segura. J a claritromicina contra-indicada, pois foram demonstradas anomalias cardiovasculares e restrio do crescimento em animais.4 A deciso de internao hospitalar ter de considerar a presena concomitante de doenas crnicas, internao prvia por pneumonia ou alterao do estado mental, alm de sinais de gravidade no exame fsico e em exames laboratoriais e/ou de imagem. A administrao da vacina antipneumoccica recomendada em gestantes imunocomprometidas, incluindo as infectadas pelo HIV ou com doenas crnicas, como diabete melito, doenas cardaca, pulmonar ou renal, anemia falciforme e asplenia.7

554 Pneumopatias e gestao

Pneumonia de aspirao
Tambm conhecida como sndrome de Mendelson. A aspirao do contedo gstrico durante a gravidez e o parto favorecida pelo relaxamento do esfncter gastresofgico, pela elevao da presso intragstrica e pela diminuio da motilidade gstrica com conseqente esvaziamento gstrico lento. A prevalncia de 1 a 15/10.000. O diagnstico fundamentalmente clnico e radiolgico. O quadro clnico varia desde dispnia e broncoespasmo, hemorragia alveolar at insuficincia respiratria aguda e SARA. O tratamento consiste em manter a rvore brnquica prvia (broncoscopia pode ser indicada), no uso de oxigenoterapia, broncodilatadores, antibioticoterapia (se evidncia de infeco bacteriana, diferenciar de pneumonia qumica), suporte hemodinmico e ventilao invasiva nos casos mais graves. A mortalidade pode atingir 85%.4,7

Pneumonias virais
Influenza
uma causa freqente de infeco respiratria aguda e epidmica nos meses de inverno. As hospitalizaes por Influenza aumentam cerca de cinco vezes nas grvidas no terceiro trimestre em comparao com mulheres no-grvidas. A pneumonia a complicao mais comum. Clinicamente, difcil distingui-la de uma pneumonia bacteriana. Quando ocorre infeco bacteriana sobreposta, os agentes mais comuns so os estreptococos e os estafilococos. Se a infeco por Influenza no resultar em viremia, a infeco transplacentria raramente ocorre. As conseqncias fetais variam desde aborto, malformaes diversas, parto prematuro, atraso no crescimento fetal e infeces ps-natais. As conseqncias so mais graves no primeiro trimestre. O tratamento da infeco viral faz-se com antitrmicos e repouso no leito. A teraputica antiviral com amantadina e rimantadina eficaz e reduz a gravidade da infeco quando administrada nas primeiras 48 horas aps o aparecimento dos sintomas, mas so necessrios estudos que comprovem a sua segurana na gravidez. A recomendao do Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2000) de vacinar todas as gestantes, preferencialmente aps o primeiro trimestre, e todas as gestantes com doenas crnicas, independentemente da fase da gestao.7

Varicela
Doena altamente contagiosa que transmitida por gotculas respiratrias. Entre dez a 30% das mulheres infectadas desenvolvem pneumonia por varicela, que se mostra mais grave na gestante, associada a uma mortalidade superior a 40%. Geralmente, a pneumonia aparece entre o terceiro e o quinto dia da doena e caracterizada por taquipnia, tosse, dispnia, febre e dor torcica tipo pleurtica. O raio X de trax evidencia um infiltrado nodular e/ou padro radiolgico de pneumonia intersticial.

Pneumologia 555 Em casos muito graves e fatais existem zonas de necrose e hemorragia. Os casos de infeco grave com pneumonia ou sepse esto associados a parto prematuro. A varicela congnita ocorre geralmente durante as primeiras 20 semanas de gestao, mas uma infeco tardia pode resultar tambm em acometimento fetal. A sorologia obtm-se em aproximadamente 96 horas aps exposio ao vrus da varicela. Alternativamente, nesse perodo, pode-se optar pela administrao me de imunoglobulina contra a varicela-zoster (dose: 125 U/10 kg de peso at 625 U intramuscular). A imunoglobulina previne ou melhora a infeco materna ( desconhecido se previne a varicela congnita). Se a me desenvolver um quadro grave de varicela, recomendase o tratamento com aciclovir na dose de 800 mg, por via oral, 5 vezes/dia ou 10 mg/kg, intravenoso, de 8/8 horas durante 7 dias.10 Apesar de no ter sido aprovado pelo FDA, esse frmaco parece ser seguro na gravidez. O seu uso precoce tem sido relacionado a uma evoluo favorvel dos casos, com reduo da durao e da gravidade dos sintomas; contudo, no h comprovao definitiva de sua eficcia e de seu impacto sobre a mortalidade em casos graves.4,7

Tuberculose
No existem dados cientficos que refutem ou comprovem que a progresso de infeco assintomtica para tuberculose ativa seja acelerada pela gravidez ou no perodo ps-parto. O atraso no diagnstico e o tratamento incorreto, muitas vezes pelo receio de teratogenicidade dos frmacos e interrupo por intolerncia medicamentosa, podem explicar a deteco de formas mais extensas e graves da doena na gestao. Conseqentemente, existe o aumento em quatro vezes da mortalidade materna, de nove vezes do parto prematuro, bem como aumento do nmero de abortos, de baixo peso ao nascer, de atraso no crescimento e de morte intra-uterina. O deficiente estado nutricional, a anemia e a hipoproteinemia tambm podem contribuir para o aumento da morbimortalidade materna.4,7 O diagnstico da tuberculose na gestante semelhante ao dos outros grupos (Captulo 16). A sintomatologia muitas vezes de difcil valorizao, por ser semelhante s alteraes fisiolgicas que ocorrem durante a gestao. A gravidez no altera a resposta de hipersensibilidade tardia tuberculina (reao de Mantoux). O raio X de trax deve ser realizado preferencialmente com proteo abdominal.7 As indicaes e os princpios bsicos do tratamento da grvida com tuberculose no so diferentes dos da populao em geral, exceto no que diz respeito aos frmacos que esto contra-indicados. Se a teraputica for instituda precocemente e de forma eficaz, as grvidas apresentam a mesma evoluo das no-grvidas. A grande maioria das drogas antituberculosas parece no ser acompanhada de aumento significativo do risco de induo de anomalias congnitas. Um estudo realizado com gestantes tratadas com antituberculosos demonstrou que a incidncia de anomalias fetais foi de 3% para a rifampicina, de 2% para o etambutol e de 1% para a isoniazida, em

556 Pneumopatias e gestao comparao com a incidncia de anomalias nos fetos no-expostos aos antituberculosos, que variou de 1 a 6%. Na populao em geral deve-se adotar o esquema de 1a linha com trs drogas rifampicina, isoniazida e pirazinamida sempre que possvel, ressaltando que a durao do tratamento tambm no sofre modificaes. Se houver necessidade de uma quarta droga, deve-se preferir o etambutol. A isoniazida atravessa a barreira placentria, mas no causa, em doses teraputicas, efeitos teratognicos. A administrao de piridoxina particularmente importante (10-25 mg/dia). No h evidncia de que a rifampicina, em doses teraputicas, esteja associada a efeitos teratognicos, mas sim doena hemorrgica do recm-nascido, sendo recomendada a administrao de vitamina K ao nascimento. O etambutol e a pirazinamida tambm se mostram seguros durante a gravidez, no estando associados a efeitos teratognicos. A rifampicina e a pirazinamida podem causar nuseas e vmitos. J a estreptomicina atravessa a barreira placentria e pode provocar ototoxicidade, com leses que vo desde alteraes do ramo vestibular do nervo auditivo at a surdez profunda e irreversvel. Os efeitos txicos da estreptomicina podem ocorrer em qualquer etapa do processo gestacional. Outros aminoglicosdeos (kanamicina, capreomicina e amicacina) tm o mesmo potencial txico que a estreptomicina e tambm no devem ser usados durante a gestao. Da mesma forma, a etionamida e a protionamida no devem ser prescritas pelo potencial teratognico. A tioacetazona, a cicloserina e o PAS parecem mais seguros, mas s devem ser utilizados quando for imprescindvel. As fluoroquinolonas devem ser igualmente evitadas durante a gestao porque esto associadas a artropatias em animais jovens.7 A tuberculose multirresistente na gravidez est associada elevada morbimortalidade materna e fetal. Nessa situao, o tratamento difcil, porque alguns dos medicamentos contra-indicados inicialmente podem ter de ser usados.7 A bacilemia tuberculosa durante a gestao pode infectar a placenta e o feto. A tuberculose congnita rara e pode ser fatal se no for tratada. A sua incidncia aumenta na presena de co-infeco pelo HIV. Nos casos de infeco neonatal, a infeco pode ser adquirida por via hematognica e/ou inalatria. A infeco neonatal rara se a me for tratada antes do parto e se tiver baciloscopia negativa. Na mulher com doena ativa e no-tratada, o risco de infeco no recm-nascido de 50% no primeiro ano.7 O aleitamento materno deve ser encorajado na mulher que est tomando antituberculosos, uma vez que a quantidade de frmacos no leite insuficiente para provocar toxicidade no recm-nascido. Por outro lado, o aleitamento deve ser desaconselhado purpera com tuberculose multirresistente ou aquela que no adere teraputica.7

Tromboembolismo venoso
O tromboembolismo venoso (TEV) constitudo por duas condies inter-relacionadas: a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP).

Pneumologia 557 O TEV uma das principais causas de morbimortalidade durante a gestao, sendo cinco vezes mais freqente na grvida do que na mulher no-grvida. A sua incidncia estimada de um evento em cada 1.000 gestaes, embora esse valor possa ser subestimado. O TEV corresponde a 33% de todas as mortes maternas no Reino Unido, 50% das quais ocorrem no primeiro trimestre.2 A gravidez est associada a um estado de hipercoagulabilidade, que persiste at 4 a 6 semanas aps o parto, relacionado com os altos nveis de progesterona que levam a um aumento da distensibilidade venosa e diminuio do retorno venoso, com alteraes humorais na cascata de coagulao e fibrinlise que promovem a trombognese. Os fatores de coagulao, como o fibrinognio, o fator de Von Willebrand e o fator VIII, aumentam significativamente na segunda metade da gestao. Em sentido contrrio, os fatores inibidores da coagulao diminuem, como, por exemplo, a protena S. A resistncia protena C ativada ou ao fator de Leiden aumenta e h uma reduo da atividade fibrinoltica (aumento dos nveis do inibidor do ativador do plasminognio 1 e 2). As gestantes com dficit de antitrombina e presena de anticorpos antifosfolipdios tm um risco aumentado de fenmenos tromboemblicos durante e logo aps a gestao. Os fatores de risco adicionais esto descritos no Quadro 32.3.2,7 A alta suspeio clnica para o diagnstico de TEV fundamental. Deve-se levar em conta que muitos dos sintomas clssicos, como taquipnia, dispnia ou edema de membros inferiores, podem corresponder a alteraes comuns que ocorrem durante a gestao. Em mulheres grvidas e purperas, no existem diferenas nos sintomas

Quadro 32.3 Fatores de risco adicionais para TEV na gestao

Idade materna avanada Imobilizao prolongada no leito Histria familiar de TEV Multiparidade Trombofilias Diabete Tabagismo Obesidade materna Episdios prvios de TEV

558 Pneumopatias e gestao ou sinais entre as mulheres com e sem TEP, revelando a baixa especificidade da apresentao clnica nessa populao. importante o reconhecimento da TVP, uma vez que ela resulta em TEP em 15 a 24% dos casos no-tratados. O TEP durante a gestao fatal em 15% dos casos, e dois teros das mortes ocorrem nos 30 minutos iniciais.2 O diagnstico de TEP na gravidez freqentemente prejudicado ou atrasado pelo receio de expor a gestante e o feto radiao ionizante. Contudo, j est bemestabelecido que uma dose de radiao inferior a 5 rad no implica em aumento de risco de leso fetal, considerando ainda que os exames diagnsticos empregados nessa situao geralmente utilizam quantidades muito menores de radiao. O algoritmo para investigao de TEP em gestantes encontra-se a seguir (Figura 32.1), salientando-se que esses instrumentos diagnsticos foram validados em populao no-grvida e a sua extrapolao para a gestante nem sempre tarefa fcil. Portanto, deve-se ter cuidado na valorizao dos resultados dos exames diagnsticos.2 A dosagem de dmeros d, que possui um elevado valor preditivo negativo na populao em geral, apresenta um aumento gradual durante a gestao.4 No primeiro trimestre, cerca de 50% das grvidas tm dmeros D normais, sendo esse exame mais til nesse perodo.9 O ECG outro exame no-invasivo que pode ser realizado para o diagnstico diferencial; contudo, deve-se levar em conta a sua baixa sensibilidade e especificidade. O raio X de trax pode ser normal em cerca de metade das pacientes com TEP.2 A arteriografia pulmonar ainda o padro-ouro no diagnstico de TEP. A dose de radiao utilizada considerada segura, sendo, em mdia, menor do que a usada na tomografia computadorizada (TC) helicoidal. Este ltimo exame constitui um mtodo sensvel e especfico para a deteco de TEP, principalmente em mbolos mais centrais, e seguro em todos os trimestres. A cintilografia pulmonar de ventilao e de perfuso alternativa de elevada sensibilidade, em que as doses de radiao no excedem 0,018 rad para a perfusional e 0,035 rad para a ventilatria. Na gestante, recomenda-se realizar o estudo perfusional primeiramente; se no existirem defeitos de perfuso, o exame pode ser considerado negativo, reduzindo-se, assim, a radiao utilizada.2 A heparina constitui a base do tratamento do TEP. No atravessa a barreira placentria, no havendo, assim, risco de teratognese ou hemorragia fetal, e as potenciais complicaes hemorrgicas so sobreponveis s que ocorrem em no-grvidas (Captulo 26). As doses necessrias na grvida so habitualmente mais elevadas, podendo atingir at o dobro. Da mesma forma, as heparinas de baixo peso molecular tambm podem ser utilizadas com segurana, mas levantam mais problemas no ajuste e na monitorao da dose. Os cumarnicos esto contra-indicados na gestao pelo elevado risco de embriopatia (4-5% dos fetos); contudo, a rigor, poderiam ser usados entre a 12a e a 36a semanas, mas a tendncia de no us-los durante toda a gravidez. Podem ser utilizados aps o parto e durante a amamentao.2 A tromblise e a embolectomia so usadas em casos extremos de TEP macio.7

Pneumologia 559

Figura 32.1 Algoritmo de investigao de TEP na gestao. * Considerar a realizao de angiotomografia de trax como primeira escolha, especialmente se a paciente no apresentar raio X trax normal.

560 Pneumopatias e gestao

Embolia por lquido amnitico

A embolia por lquido amnitico uma complicao rara, com uma incidncia mundial que varia entre 1 em cada 8.000 a 80.000 nascidos vivos. Contudo, apresenta uma elevada taxa de mortalidade que pode atingir os 80%. Aproximadamente, 85% das purperas sobreviventes so afetadas por seqelas neurolgicas permanentes, insuficincias cardaca e renal. A embolia pode ocorrer no trabalho de parto, no ps-parto (at 48 horas aps), na cesariana, na remoo da placenta, na amniocentese e em abortos no primeiro e no segundo trimestres. Os fatores de risco conhecidos para embolia por lquido amnitico esto listados no Quadro 32.4.7 As partculas celulares existentes no lquido amnitico entram na circulao atravs das veias endocervicais, causando obstruo das veias pulmonares com conseqente vasoespasmo e hipertenso pulmonar. A insuficincia do ventrculo esquerdo pode ocorrer provavelmente devido a alteraes humorais mediadas por citocinas.7 O quadro clnico varia desde um estado confusional, agitao, hipoxemia, hipotenso, sofrimento fetal, coagulao intravascular disseminada, edema pulmonar e sndrome da angstia respiratria aguda (SARA), at o franco colapso cardiocirculatrio. O curso costuma ser catastrfico, com dispnia de incio abrupto, cianose central, choque, crises convulsivas, parada cardiorrespiratria, sangramento profuso e edema pulmonar. O diagnstico baseia-se na apresentao clnica ou no aspirado de clulas escamosas fetais na circulao capilar materna, mas no especfico. O diagnstico diferencial faz-se com TEP, ruptura da placenta e choque sptico.4,7 O tratamento consiste em manobras de ressuscitao adequada, ventilao e suporte inotrpico. No existe uma teraputica especfica eficaz, mas alguns autores sugerem o uso de corticide.7

Quadro 32.4 Fatores de risco para embolia por lquido amnitico

Traumatismo Multiparidade Uso de ocitocina Idade materna avanada Idade gestacional avanada Feto do sexo masculino Cesariana

Pneumologia 561

Hipertenso pulmonar
Durante a gestao ocorrem alteraes na pequena circulao, que incluem o aumento do fluxo sangneo pulmonar e a dilatao compensatria da vasculatura, o que resulta em queda da presso arterial pulmonar. Essas alteraes atingem o pico no segundo trimestre e mantm-se constantes at o parto, momento em que o retorno venoso aumenta subitamente ao deixar de existir o tero gravdico. As pacientes com hipertenso pulmonar (HP), que possuem elevada resistncia pulmonar fixa, podem evoluir com cor pulmonale agudo e falncia ventricular esquerda subseqente, principalmente quando a presso na artria pulmonar excede 60 mmHg, uma vez que no existe reserva para esse sbito aumento do dbito cardaco. Esses eventos hemodinmicos acarretam uma elevada mortalidade materna nas 72 horas aps o parto, atingindo 30% na HP idioptica e 56% na HP por causas secundrias.2 Os efeitos sobre o feto tambm so importantes, sendo a prematuridade o evento mais freqente (54%). O atraso de crescimento intra-uterino surge em pelo menos um tero dos casos de mes com sndrome de Eisenmenger.2 O seguimento dessas gestantes deve ser feito preferencialmente em centro especializado, recomendando-se acompanhamento por equipe multidisciplinar, e deve ser considerada a necessidade de hospitalizao a partir da 20a semana. Devem ser realizados controles ecogrficos seriados para a deteco precoce de atrasos do crescimento intra-uterino, implementao de medidas de controle da sobrecarga de volume (restrio de sal, diurticos), controle da hipoxia e anticoagulao com heparinas. Os antagonistas dos canais de clcio tm sido utilizados com algum sucesso, bem como o xido ntrico inalado pr e ps-parto. Tambm tem sido relatado o uso dos anlogos das prostaglandinas, como o epoprostenol, em administrao endovenosa durante e aps o parto com bons resultados. J o iloprost inalado no est recomendado na gravidez por risco de teratogenicidade, embora possa ser utilizado no ps-parto imediato. O bosentan, antagonista dos receptores da endotelina, est contra-indicado na gestao, j que a sua segurana na gravidez no est estabelecida (categoria X). No existem dados da utilizao de sildenafil em mulheres grvidas. Estudos em animais no evidenciaram efeitos nefastos diretos ou indiretos na gravidez e no desenvolvimento embrionrio/fetal (Classe B do FDA). Os estudos em animais, com doses bem maiores que as preconizadas para o tratamento da HP, revelaram toxicidade relacionada com o desenvolvimento ps-natal. Devido ausncia de dados, o sildenafil deve ser usado com cautela em gestantes quando estritamente necessrio.2,11 As informaes adicionais sobre HP podem ser revisadas no Captulo 28.

Distrbios respiratrios do sono

As alteraes fisiolgicas respiratrias que ocorrem na gestao, bem como a predisposio prvia para distrbios do sono, contribuem para a ocorrncia dessas patolo-

562 Pneumopatias e gestao gias. Alm das modificaes fisiolgicas pulmonares descritas anteriormente, ocorrem alteraes na mucosa das vias areas, com hiperemia, hipersecreo e edema, que podem contribuir para a ocorrncia de ronco e de eventos obstrutivos da via area superior (VAS). Outro fator importante que influencia o sono a hiperventilao da gestao, que leva a um aumento do drive respiratrio, sendo um estmulo para os msculos dilatadores da VAS, protegendo-a contra a sua ocluso. No entanto, parece haver uma predisposio para apnias centrais e respirao cclica durante a gravidez, fatores que contribuem para distrbios respiratrios do sono.2 Desconhece-se a prevalncia de distrbio respiratrio do sono na gestao, mas acredita-se que seja subdiagnosticada, uma vez que se considera uma patologia muito menos freqente na mulher pr-menopusica. A hipoxemia e a hipertenso que resultam do distrbio do sono podem levar a atrasos do crescimento intra-uterino.2 As recomendaes de polissonografia provavelmente so as mesmas da populao no-grvida, acrescentando-se histrico de gravidez com atraso do crescimento intrauterino inexplicado.2 O tratamento da sndrome da apnia hipopnia obstrutiva do sono (SAHOS) est indicada para a gestante, sobretudo na presena de hipoxemia, de forma similar populao geral (Captulo 29). A utilizao de aparelho de presso positiva contnua na via area (CPAP) tem se mostrada segura tanto para a me como para o feto.12

Fibrose cstica
Nas pacientes com fibrose cstica, diferentemente dos pacientes do sexo masculino, geralmente no h alteraes significativas na fertilidade, embora a espessura do muco cervical possa interferir na capacidade reprodutiva.2 O risco da gravidez nessas pacientes correlaciona-se com a gravidade do acometimento pulmonar da doena de base. A funo pulmonar um dos principais fatores prognsticos na gestao, sendo o risco de aborto significativo quando o VEF1 for menor que 70% do previsto. Recomenda-se a interrupo da gravidez com valores de VEF1 menores que 50% do previsto; no entanto, existem registros de casos bemsucedidos com valores de VEF1 to baixos quanto 35% do previsto e que se mantiveram estveis vrios anos aps o parto. A coexistncia de hipertenso pulmonar na fibrose cstica avanada constitui uma contra-indicao para a gravidez.2 As mulheres com fibrose cstica que engravidam no tm uma sobrevida inferior quelas no-grvidas, no existindo diferenas significativas nas taxas de admisso hospitalar, utilizao de antibiticos endovenosos ou oxignio suplementar. recomendado um seguimento prximo com revises freqentes, incluindo exames de funo pulmonar e bacteriolgicos do escarro, com cursos de antibioticoterapia oral, endovenosa ou inalada, como nos demais pacientes com fibrose cstica (Captulo 18), atentando para a potencial toxicidade e teratogenicidade dos frmacos usados.2,11,12

Pneumologia 563 A principal complicao obsttrica nessas pacientes o parto prematuro, que ocorre em cerca de 24% dos casos de fibrose cstica grave. As complicaes fetais relacionadas com a fibrose cstica so raras.2

Transplante pulmonar
A segurana da gravidez em mulheres em idade reprodutiva submetidas transplante pulmonar permanece duvidosa. Muitos centros de transplante contra-indicam a concepo em transplantadas, principalmente devido incerteza sobre as alteraes imunolgicas que podero afetar o rgo transplantado. Contudo, as recomendaes atuais aconselham a postergar uma possvel gestao por, no mnimo, dois anos aps o transplante, at a estabilizao da imunossupresso.2 Os riscos de falncia do transplante so maiores nos casos de pulmo e pulmocorao, atingindo 48% at 2 anos aps o parto. Outras complicaes maternas freqentes esto listadas no Quadro 32.5. Existe uma alta incidncia de prematuridade e de baixo peso ao nascer, embora no exista evidncia de aumento de malformaes fetais.13 No h evidncia de efeitos adversos para o feto no uso das drogas imunossupressoras clssicas: ciclosporina, azatioprina e corticides. Entretanto, existem poucos dados relativos aos imunossupressores mais recentes, como o micofenolato mofetil. O uso do tacrolimus tem sido defendido como a droga de escolha na gestante por diminuir os riscos de pr-eclmpsia.14 O acompanhamento deve ser feito por equipe multidisciplinar, com consultas quinzenais at a 32a semana e, aps, semanais, incluindo monitorao da funo pulmonar e de sinais de rejeio e reconhecimento e tratamento de infeces.2

Pneumotrax
uma complicao rara na gestao e potencialmente grave para a me e o feto. O pneumotrax pode levar rapidamente a uma situao de hipoxia materna com com-

Quadro 32.5 Complicaes maternas durante a gestao em transplantadas

Hipertenso arterial Diabete gestacional Rejeio do transplante (> 1/3 dos casos)

564 Pneumopatias e gestao prometimento do fornecimento de oxignio ao feto. Os fatores de risco mais freqentes para a ocorrncia de pneumotrax durante a gestao esto listados no Quadro 32.6.2 O raio X e a tomografia computadorizada de trax podem ser realizados utilizandose proteo abdominal. A dose estimada de radiao que o feto recebe inferior a 1 rad.2,11 As opes teraputicas so semelhantes s utilizadas em no-grvidas (Captulo 26). A internao hospitalar geralmente mandatria, uma vez que a repercusso respiratria pode ser mais grave devido menor tolerncia da gestante. O repouso e a oxigenoterapia, bem como a drenagem torcica quando o pneumotrax for superior a 20%, tambm so recomendados. Os critrios para tratamento cirrgico (videotoracoscopia ou toracotomia) so semelhantes populao geral, embora essa deciso possa ser mais delicada na gestante. Caso possa ser postergado, o perodo ideal para realizao do procedimento cirrgico o segundo trimestre da gravidez. A pleurodese qumica com tetraciclina est contra-indicada devido aos possveis riscos de absoro sistmica do frmaco.2

Lembretes

Fatores que potencialmente podem causar broncoespasmo devem ser avaliados e tratados ou evitados, tais como: DRGE, rinite alrgica, sinusopatia, uso de medicamentos (compostos com cido acetilsaliclico, antinflamatrios no esterides, beta-bloqueadores) e tabagismo. Pneumonias bacterianas, virais e fngicas so pouco toleradas durante a gestao, provocando morbidade maternofetal, insuficincia respiratria, baixo peso ao nascer e prematuridade.

Tabela 32.6 Fatores de risco de pneumotrax na gestao

Histria prvia de pneumotrax Asma Infeco respiratria Linfangioliomiomatose Metstase pulmonar de coriocarcinoma Abuso de cocana

Pneumologia 565

A TBC no-tratada pode aumentar a mortalidade materna e o nascimento prematuro em 4 e 9 vezes respectivamente. A TEV mais freqente no ciclo gravdico-puerperal do que em pacientes no grvidas: a TVP mais comum antes do parto e o TEP aps o parto, principalmente aps partos por cesariana. As pacientes com HP podem ser assintomticas e o diagnstico no ser realizado no perodo pr-gestacional ou mesmo pr-natal, contrastando com a sbita e grave descompensao cardaca que ocorre no peri-parto, especialmente no puerprio imediato. Pode ocorrer exacerbao dos sintomas da SAHOS no final da gestao, freqentemente em associao com HAS materna. O estado do sistema respiratrio e a funo pulmonar so os fatores mais importantes que contribuem para a morbimortalidade da gestante com FC. Para melhor avaliao da segurana da gestao na mulher transplantada devese considerar os potenciais resultados dessa situao nos mbitos: materno, fetal e do rgo transplantado. As prioridades no tratamento da gestante com pneumotrax so as mesmas de uma paciente no grvida, contudo a tolerncia aos efeitos do pneumotrax reduzida.

Referncias
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566 Pneumopatias e gestao

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Captulo 33

Abordagem do paciente HIV soropositivo com sintomatologia pulmonar

Antnio Carlos Moreira Lemos

Introduo
A infeco pelo HIV permanece como um dos mais importantes problemas de sade em todo o mundo. So mais de 30 milhes de pessoas infectadas, apesar dos avanos na teraputica e na preveno.1 O maior nmero de casos no sexo masculino, apesar da proporo de casos entre as mulheres ter aumentado nos Estados Unidos de 15% (1981 a 1995) para 27% (2001 a 2004).2 A incidncia de infeco oportunista relatada em pacientes com AIDS tem declinado drasticamente nos pacientes que usam a terapia anti-retroviral altamente ativa (TARV).3 No entanto, a doena pulmonar permanece como a mais importante causa de morbimortalidade nesses pacientes. Assim, infeces virais, especialmente por citomegalovrus (CMV), tuberculose (especialmente no hemisfrio sul), pneumocistose (PCP), bronquite, pneumonia bacteriana e infeco por fungos endmicos, continuam sendo as causas infecciosas mais importantes. Acrescente-se a criptococose, a toxoplasmose e a estrongiloidase como causas infecciosas e parasitrias. Por outro lado, o sarcoma de Kaposi tem diminudo, muito provavelmente como resultado da reconstituio da imunidade, e a incidncia de linfoma no-Hodgkin um assunto controverso, embora o envolvimento pulmonar por essa doena seja infreqente.4,5 No obstante o uso da TARV, doenas como cncer de pulmo, enfisema, pneumonia organizante, sar-

568 Abordagem do paciente HIV soropositivo com sintomatologia pulmonar coidose, hipersensibilidade a drogas, linfoma pleural primrio, granulomatose de corpo estranho e pneumonia de hipersensibilidade so causas no-infecciosas de envolvimento pulmonar nos pacientes HIV soropositivos.6-9

Avaliao clnica
A abordagem do paciente HIV soropositivo no difere da realizada em outras situaes e deve ser fundamentada em uma boa histria clnica, no exame fsico e na radiografia de trax. Na dependncia dos resultados obtidos que avaliamos a necessidade de se realizar tomografia computorizada de alta resoluo (TCAR) ou com contraste, hemogasometria arterial ou oximetria em repouso e exerccio, exame do escarro e testes de funo pulmonar (TFP) (espirometria e DCO). Outros testes como LDH, contagem de CD4 e exames de antgenos e anticorpos podem ser teis em situaes especficas. Por fim, pode haver a necessidade da realizao de broncofibroscopia (BFB) com bipsia transbrnquica (BTB) e lavado broncoalveolar (LBA) e/ou de uma bipsia a cu aberto ou uma toracoscopia. O objetivo deste captulo mostrar como avaliar pacientes HIV soropositivo com sintomas pulmonares. Na Figura 33.1 apresentado o algoritmo de deciso para essa investigao.

Histria clnica
As consideraes epidemiolgicas e ambientais devem ser avaliadas. Assim, os usurios de drogas endovenosas esto em maior risco de pneumonia bacteriana e tuberculose. A profilaxia com sulfametoxazol/timetropin reduz a incidncia de pneumonia. Os patgenos que causam pneumonia em geral no diferem nos pacientes com e sem HIV. Em paciente que no usa TARV e com evidncia de recuperao dos nveis de CD4, a vacina pneumoccica no tem qualquer proteo.10 Alm disso, deve ser considerado o local onde o indivduo vive, levando-se em conta as infeces mais prevalentes (p. ex., tuberculose (TB) na frica, no Haiti, no Brasil, etc.). A histoplasmose e a coccidioidomicose tm maior incidncia em indivduos que vivem ou viajam para reas endmicas (vale do Mississipi e no sudoeste dos Estados Unidos, respectivamente). As histrias de contato recente com portadores de TB, sem-tetos, alcolatras e trabalhadores e/ou freqentadores de casas de sade so fatores de risco para TB, porque muitos dos casos podem ser infeco recente, especialmente em pases de menor prevalncia.11 A infeco remota deve ser considerada, especialmente quando a suspeita TB, fungos ou parasitas. A transfuso sangunea uma possvel fonte para citomegalovrus, bem menos freqente na atualidade. O contato com animais e/ou excretas desses (p. ex., gatos, pombos, morcegos, etc.) pode valorizar a suspeita de toxoplasmose, criptococose e histoplasmose.

* Escarro expectorado ou induzido. ** Para PN bacteriana, bronquite, TB e PCP a suspeita. Aguardar cultura. *** Se paciente muito sintomtico. **** TCAR, oximetria em exerccio, TFP.

Pneumologia 569

Figura 33.1 Algoritmo para investigao diagnstica de pacientes HIV soropositivos com sintomas pulmonares.

570 Abordagem do paciente HIV soropositivo com sintomatologia pulmonar Nos pacientes recebendo TARV, deve-se considerar a possibilidade da sndrome de reconstituio imune, na qual infeces latentes podem se desenvolver, a exemplo de TB ou outras leses micobacterianas, com o surgimento de febre, linfadenopatia e opacidades pulmonares seguindo a recuperao da imunidade. Tm sido descritos casos de pacientes desenvolvendo leses sarcides, o que era incomum na era prTARV, aps a reconstituio imune. A Figura 33.2 mostra as radiografias de trax e tomografia computorizada de um paciente antes e aps a reconstituio imune com o uso de TARV.

Exame fsico
O exame do trax pode ser anormal, mas freqentemente no se encontra nenhuma alterao. No entanto, o sarcoma de Kaposi pode ser diagnosticado pelo achado de uma leso de pele sugestiva (leso violcea e/ou vermelha onde o exame histopatolgico confirmou sarcoma de Kaposi). O citomegalovrus (CMV), a infeco fngica

Tuberculose 46 M AIDS

Tuberculose HAART SRI

Figura 33.2 Sndrome de reconstituio imune, antes (A) e depois (B) da TARV.

Pneumologia 571 e as micobactrias podem ter sua suspeita sugerida pelo exame do fundo de olho. Um gnglio aumentado, se endurecido, pode sugerir linfoma, e, se tiver sinais de flogose com ou sem flutuao, pode sugerir M. Tuberculosis ou M. aviumintracelullare (MAC complexo). Qualquer leso de pele suspeita deve ser biopsiada, pois TB, MAC complexo e histoplasmose podem ser o diagnstico (Figuras 33.3 e 33.4).

Nvel do CD4
O nvel do CD4 utilizado para estadiar os pacientes portadores do HIV. Assim, CD4 maior que 500 clulas/mm3 significa estgio precoce da doena; CD4 maior que 200 at 500 clulas/mm3, estgio intermedirio; CD4 de 100 a 200 clulas/ mm3, estgio avanado; CD4 maior que 100 clulas/mm3 de sangue, estgio tardio. Em nenhuma outra doena possvel se fazer uma correlao entre o nvel de CD4 e infeces especficas, at mesmo doenas no-infecciosas. Como exemplo, sinusite, bronquite, pneumonia e tuberculose podem ocorrer em qualquer nvel de CD4, porm so mais freqentes com o declnio da funo imune. Em indivduos HIV soropositivo com CD4 maior que 500, TB e pneumonia bacteriana no diferem a sua apresentao clnica daquelas observadas no indivduo imunocompetente. O herpesvrus humano 8 relatado para sarcoma de Kaposi ocorre, quase que exclusivamente, em ho-

Figura 33.3 Leses violceas tpicas de sarcoma de Kaposi.

Figura 33.4 Leso escura na qual o cultivo do fragmento do teciso confirmou MAC complexo.

572 Abordagem do paciente HIV soropositivo com sintomatologia pulmonar mossexuais do sexo masculino infectados pelo HIV. Esse tipo de sarcoma pode surgir no estgio precoce da doena, ou seja, com CD4 maior que 500 clulas/mm3, ao contrrio da forma de sarcoma de Kaposi extensiva e rapidamente progressiva, que observada na fase tardia da doena.12 PCP, doenas fngicas disseminadas e CMV quase sempre ocorrem quando o CD4 menor que 200 clulas/mm3; toxoplasmose, citomegalovrus e MAC complexo ocorrem quando o CD4 est abaixo de 100 clulas/ mm3.13, 14 Um estudo avaliando as complicaes infecciosas em pacientes HIV soropositivos, com acompanhamento de 5 anos, de acordo com o comprometimento imune avaliado por meio da mensurao do nvel de CD4, demonstrou que: se o nvel de CD4 maior ou igual a 200 clulas/mm3 no incio do estudo, bronquite aguda foi a infeco mais freqente; se o CD4 est entre 200 e 400 clulas/mm3, a incidncia de infeco bacteriana e PCP aumentou 40%/ano, cada uma delas; se CD4 menor que 200 clulas/mm3, bronquite, pneumonia bacteriana e PCP ocorreram com alta freqncia, sem uma tendncia discernvel.3,11 Em pases com alta prevalncia de TB deve ser considerada essa possibilidade, independentemente do nvel de CD4.

Estudos de imagem
Radiografia de trax, tomografia computorizada (TC) do trax e imagem com radioistopos tm importante desempenho no diagnstico do pacientes HIV infectados.

Radiograma do trax
A sua realizao til em todos os indivduos HIV soropositivos que tenham sintomatologia respiratria e/ou sintomas constitucionais. Qualquer nova anormalidade, como um infiltrado focal ou difuso, ndulos com ou sem cavidade, presena de derrame pleural e de adenomegalia hilar e/ou mediastinal, deve ser investigada. Por exemplo, uma tpica apresentao de PCP um infiltrado granular, reticular ou vidro fosco perihilar bilateral, como demonstrado na Figura 33.5. No entanto, alguns pacientes com PCP tm radiograma do trax normal e outros tm apresentao atpica, ou seja, infiltrado focal, leso cstica, infiltrados em lobos superiores e pneumotrax. Essas apresentaes atpicas parecem ser mais freqentes em locais que fazem profilaxia com pentamidina aerolizada, e so melhor visualizadas na TCAR.5,15 As apresentaes atpicas so tambm observadas em TB pulmonar, e nessa situao h uma correlao entre o modelo de apresentao na radiografia do trax e o nvel de CD4 no momento em que a doena inicia. Assim, pacientes com CD4 maior que 200 clulas/mm3 tendem a ter apresentaes compatveis com TB psprimria, e pacientes com CD4 menor que 200 clulas/mm3 apresentam leses sugestivas de TB primria evolutiva ou at mesmo radiograma do trax normal.6,16,17

Pneumologia 573
Figura 33.5 Radiografia de trax sugestiva de PCP.

Com a TARV o modelo ps-primrio da tuberculose aumentou de 25 para 45%.18 Na Tabela 33.1 mostrada a forma clnica radiolgica de apresentao da tuberculose observada em 124 casos na experincia do autor. Na Tabela 33.2 apresentada a freqncia de comprometimento pulmonar e extrapulmonar na mesma srie de casos. Na Figura 33.6 so apresentados casos de TB primria e ps-primria. Um estudo demonstrou que diversos modelos de leso (p. ex., ndulo, massa, cavidade, linfoadenomegalia), em um paciente HIV soropositivo assintomtico, tinham uma alta incidncia de doenas infecciosas, especialmente micobacteriose.19 Infiltrado localizado com broncograma areo sugestivo de pneumonia bacteriana, seja qual for o nvel de CD4. Apenas relatado que H. influenza pode apresentar-se com uma leso difusa.20 Nos estgios de imunossupresso avanado e tardio, leses escavadas

Tabela 33.1 Apresentao da tuberculose: forma clnica e radiolgica de TB em pacientes com TB/HIV: 124 casos
Forma de TB Primria evolutiva Ps-primria Miliar Indeterminada % 44,2 40 8,4 4,2

Dois pacientes tiveram raio X de trax normal com BAAR positivo. HOEM/SESAB/NUFEP/UFBA.

574 Abordagem do paciente HIV soropositivo com sintomatologia pulmonar

Tabela 33.2 Comprometimento da tuberculose: tipo de apresentao da TB na coinfeco TB/HIV (n = 124)

Apresentao Pulmonar exclusiva Pulmonar + extrapulmonar Extrapulmonar % 52,4 38,8 8,8

com ou sem derrame pleural podem ser causadas por Nocardia sp. ou Rhodococcus equi.21 A Figura 33.7 mostra a radiografia de trax e a demonstrao de cocobacilos lcool-cido resistentes tpicos de R. equi, que foram confirmados no cultivo.

Tomografia computorizada
Apresenta sensibilidade superior da radiografia do trax, especialmente na deteco de leses intersticiais precoces, lifoadenomegalia e ndulos. Cerca de 17% dos pacientes com TC do trax anormal tm radiografia do trax normal.22 A adenomegalia, freqentemente, no observada na radiografia do trax; no entanto, cerca de 35% dos pacientes infectados pelo HIV e com manifestao torcica tm TC do trax mostrando adenomegalia. Nesses pacientes, doenas micobacterianas, pneumonias e linfoma foram as principais causas diagnsticas, e o diagnstico diferencial deve ser avaliado, como mostra a Tabela 33.3.23

Figura 33.6 (A) Radiografia sugestiva de tuberculose primria evolutiva e (B) de tuberculose ps-primria.

Pneumologia 575

Figura 33.7 Caso de R. equi em paciente com AIDS. direita observa-se cocobacilo lcool-cido resistente.

A TC do trax de alta resoluo muito til para identificar modelos de leso que podem levar a um diagnstico especfico. Assim, em pacientes com CD4 menor que 200 clulas/mm3 sintomticos, um modelo de leso difusa, em vidro fosco, predominante em lobos superiores, com ou sem cistos, referido como modelo sugestivo de PCP (Figura 33.8). J as leses tipo rvore em brotamento (Figura 33.9), a consolidao alveolar, os ndulos, as bronquiectasias e a linfoadenomegalia so modelos no-sugestivos de PCP. A sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo foram de 100, 83,3, 90,5 e 100%, respectivamente.24 A PCP pode ter radiografia do trax normal, mas nessa situao a TCAR anormal em 100% dos casos. A TCAR normal tem sido descrita em pacientes com PCP na fase inicial da doena, mas apenas em pacientes com imunodeficincia no rela-

Tabela 33.3 Tabela de deciso para avaliao de adenomegalia hilomediastinal em paciente HIV infectado: TC e adenomegalia em indivduos HIV+23
Tuberculose Tosse Necrose no gnglio Infiltrado pulmonar Sintomas a menos que 7 dias + + + Pneumonia + + + + Linfoma

576 Abordagem do paciente HIV soropositivo com sintomatologia pulmonar

Figura 33.8 Modelo tpico de PCP.

Figura 33.9 Modelo no-PCP.

cionada ao HIV.22 As leses csticas da PCP so observadas em cerca de 10% dos casos no radiograma comum do trax e em 38% na TC.8 Como mencionado anteriormente, adenopatias mediastinais podem ser observadas em TB, pneumonia, linfoma e sarcoma de Kaposi. No entanto, como mostra a Figura 33.10, uma TC com contraste mostrando uma leso sugestiva de adenomegalia com necrose central muito sugestiva de TB, deixando outras suspeitas com menor possibilidade.23,24

Medicina nuclear
Tcnica de custo elevado, com baixa especificidade e na maioria dos centros h pouca experincia. Nesse contexto o que tem sido mais usado a cintilografia pulmonar com glio-67, que leva cerca de 48 horas para a concluso do exame, mas altamente sensvel para a PCP. O sarcoma de Kaposi positivo com tlio-201, mas negativo com glio-67. PET scanning tem problemas similares, sendo mais utilizado para estadiamento do cncer de pulmo e linfoma.

Avaliao fisiopatolgica pulmonar

Em circunstncias especiais pode ser til, especialmente a medida da capacidade de difuso, hemogasometria arterial e oximetria em repouso e exerccio. Medida da capacidade de difuso (DCO): Apesar de no ser especfica para qualquer doena pulmonar, um marcador sensvel de anormalidade do parnquima pulmonar. Geralmente, a DCO diminui antes que surja uma anormalidade no parnquima pulmonar, vista no radiograma do trax, e antes que surja hipoxemia em repouso. Assim, quando a DCO anormal, menor que 80% do previsto, em um paciente sintomtico, um procedimento diagnstico geralmente necessrio. A histria de tabagismo deve ser levada em considerao na avaliao da DCO.

Pneumologia 577

Figura 33.10 Tuberculose de gnglio em pacientes com CD4 menor que 200 clulas/mm3.

Hemogasometria arterial e saturao de pulso de oxignio: Os pacientes sintomticos, mas com radiograma de trax normal, podem apresentar gases sangneos e oximetria em repouso normais; no entanto, podem dessaturar aps exerccio. Um estudo em pacientes com PCP falhou em demonstrar, em 100% dos casos, diminuio do gradiente alvolo-arterial (de 5 mm ou mais) entre os testes feitos antes e aps o exerccio.25 Assim, esse teste pode ser usado como screening nesses pacientes, especialmente nos sintomticos com radiografia do trax normal. Outro estudo demonstrou que a dessaturao abaixo de 90%, aps 10 minutos de exerccio, ocorreu em 74% dos casos de PCP.

Avaliao do LDH sangneo

O LDH normal faz o diagnstico de PCP improvvel. Os nveis elevados de LDH acontecem em 93% dos casos de PCP; no entanto, sua especificidade baixa.26 A tuberculose, o linfoma e a toxoplasmose so outras doenas que elevam o LDH. Assim, a avaliao do nvel de LDH sangneo deve ser utilizada como um mtodo de screening se a PCP a suspeita.

Testes cutneos
Com exceo do teste tuberculnico (PPD), nenhum outro til. O ponto de corte considerado de 5 mm e no 10 mm, como usado no hospedeiro imunocompetente.27,28 J os pacientes com nveis de CD4 menores que 300 clulas/mm3 podem no demonstrar reao cutnea e estar infectados pela M. tuberculosis. Em todo paciente com um teste PPD igual ou superior a 5 mm deve ser afastada a possibilidade de TB ativa. Aos infectados e sem evidncia de atividade da doena deve ser administrada quimioprofilaxia. Assim, o teste com PPD no deve ser utilizado para fazer ou afastar o diagnstico de tuberculose-doena. Nos indviduos PPD negativos e assintomticos recomendado repetir o teste anualmente.

578 Abordagem do paciente HIV soropositivo com sintomatologia pulmonar

Testes diagnsticos no-invasivos

Exame do escarro
O exame do escarro espontneo til para o diagnstico de pneumonias bacterianas, TB e algumas micoses. O exame de escarro induzido principalmente utilizado para o diagnstico de PCP e TB.29 Na TB o escarro induzido tem rendimento equivalente ao lavado broncoalveolar colhido por meio da broncofibroscopia.30 Enquanto a reao em cadeia da polimerase (PCR) do escarro tem alta especificidade no diagnstico de TB, sua sensibilidade varia amplamente e melhor nos casos com escarro BAAR positivo. Nos casos com BAAR negativo, um PCR negativo no exclui o diagnstico de TB. Deve-se levar em considerao que um BAAR no escarro nesses pacientes nem sempre TB. A possibilidade de outras micobacterioses, nocardiose e rodococose deve ser lembrada. Em PCP, o exame do escarro induzido tem especificidade de 100% e sensibilidade que varia de 55 a 92% na dependncia da prevalncia de PCP da populao estudada e da experincia da instituio.11 A tcnica utilizada tambm aumenta a sensibilidade, assim, a PCR superior imunofluorescncia.31

Testes de antgenos e anticorpos

Em geral, so de pouca utilidade em infeces agudas no paciente HIV soropositivo. No entanto, uma notvel exceo se faz ao antgeno polisacardeo para Histoplasma capsulatum (APH) e ao antgeno criptoccico. Em pacientes com histoplasmose disseminada, o APH tem sido detectado no sangue e na urina em 89 e 93% dos casos, respectivamente.13 Tambm alta a deteco desse antgeno na urina de pacientes com histoplasmose pulmonar aguda (75%). Igualmente til a deteco do antgeno criptoccico na criptococose disseminada. Adicionalmente, a avaliao seqencial dos ttulos desses antgenos til na avaliao da resposta teraputica. Vale salientar que esses exames tm excelente especificidade. A deteco de anticorpos para PCP e citomegalovrus de pouca utilidade clnica, pois no distingue a doena ativa da latente.

Exame direto e cultivo de sangue perifrico

Tcnica apropriada para o exame direto do sangue, em pacientes HIV soropositivos com histoplasmose disseminada, que pode ser positivo em cerca de 28% dos casos, e o cultivo pode diagnosticar cerca de 75% dos casos.13 O cultivo do sangue positivo entre 26 e 42% nos pacientes com TB, e essa positividade guarda uma relao inversa com o nvel de CD4.6 O cultivo para citomegalovrus no til, desde que a viremia possa estar presente na ausncia de pneumonia e vice-versa. Essas tcnicas podem ser aplicadas ao aspirado de medula ssea.

Pneumologia 579

Teste diagnstico invasivo

Composto pela broncofibroscopia (BFB), puno aspirativa pulmonar, toracoscopia videoassistida (VATS), bipsia pulmonar aberta pela toracotomia e bipsia pleural. A BFB, por ser um procedimento mais fcil, com menos complicao, ter alto rendimento diagnstico e menor custo, tem sido escolhida como o principal mtodo invasivo para o diagnstico das doenas infecciosas ou no. A freqncia de diagnstico de infeco pulmonar pela BFB declinou 60%. Tal fato explicado pela melhoria de tcnicas diagnsticas no-invasivas e de uma conduta mais liberal para a terapia emprica.32 No diagnstico da PCP, o LBA tem um rendimento semelhante ao da bipsia transbrnquica (96 e 98%, respectivamente), e por isso a bipsia tem sido desnecessria. O rendimento do LBA menor nos pacientes que desenvolvem PCP e tm histria de quimioprofilaxia com pentamidina aerolizada.33 O LBA com cultura quantitativa, quando indicado, deve ser o mtodo de escolha para o diagnstico de pneumonia bacteriana. Nas outras situaes, a bipsia transbrnquica deve ser realizada, sempre avaliando o custo/benefcio. A Tabela 33.4 mostra o rendimento da BFB em pacientes HIV infectados. A puno aspirativa de linfoadenomegalia mediastinal via broncoscpica tem rendimento diagnstico na dependncia da experincia local. No pulmo s deve ser indicada em casos de ndulos perifricos, massas tumorais e infiltrado localizado. No indicada em leses difusas. O material colhido nessa situao escasso e

Tabela 33.4 Rendimento da BFB em pacientes HIV infectados: rendimento da BFB em pacientes com HIV soropositivos
Doena Procedimento LB/escovado PCP TB Bactrias Fungos Sarcoma de Kaposi PN intersticial linfoctica ou no-especfica 0a1 2a3 2 a 3* 1a2 0a1 0 LBA 3 2 2 a 3* 2 0 0 BTB 3 2 NA 1 0 1a2

* Escovado protegido/LBA com paciente sem usar antibiticos. Escala: 0, muito baixo; 1, baixo; 2, moderado; 3, alto; NA, no se aplica.

580 Abordagem do paciente HIV soropositivo com sintomatologia pulmonar uma das complicaes mais comuns o pneumotrax. Deve ser auxiliada com freqncia pela TC. A bipsia pulmonar aberta por meio da toracotomia ou VATS tem rendimento similar, e a deciso de um ou outro mtodo deve ser tomada pelo cirurgio. Est indicada nas situaes em que a BFB no faz o diagnstico ou em situaes nas quais o paciente est criticamente enfermo, muitas vezes em ventilao mecnica, com deteriorao do quadro clnico, no qual a necessidade do diagnstico definitivo crtica para a sobrevida do paciente.

Procedimentos com espcime biolgica

Toda espcime biolgica, por se tratar de material colhido de um paciente imunossupresso, deve ser enviada para os laboratrios especializados e deve ser solicitada uma ampla rotina de mtodos diagnsticos, a exemplo de: colorao de Ziehl-Nielsen (micobactrias), colorao de Kynion (micobactrias, nocrdia e rodococus), colorao de Gram (piognicos), colorao rpida pela prata (no LBA para pneumocistose e outros fungos), exame direto para fungos (KOH, 3% para fungos em geral) e com a tinta da China (criptococus). Tambm devem ser pedidas as coloraes de tecido para ver os microrganismos (Ziehl-Nielsen modificado para tecido e Grocott). Os cultivos devem sempre contemplar as micobactrias, as bactrias piognicas e os fungos o cultivo de vrus, especialmente citomegalovrus, pode ser feito adicionalmente. Todo material de bipsia deve contemplar, alm dos fragmentos colocados em formol, pelo menos mais um fragmento, colocado em soro fisiolgico e encaminhado para o laboratrio especializado em microbiologia. O LBA deve contemplar uma amostra para laboratrio de patologia, a fim de realizar exames citolgicos, e outra para exames microbiolgicos. Adicionalmente, na dependncia da complexidade do servio, a tcnica de amplificao do cido nuclico deve ser solicitada.

Concluses
Os pacientes infectados pelo HIV esto sujeitos a altos ndices de complicaes pulmonares infecciosas ou no. A cuidadosa histria clnica, o exame fsico detalhado e a abordagem diagnstica no-invasiva racional, com freqncia, so suficientes para o diagnstico na maioria dos casos. Nos pacientes que falham um diagnstico rpido e nos que pioram a despeito de uma terapia, deve-se indicar um mtodo diagnstico invasivo, BFB ou bipsia pulmonar aspirativa ou aberta.

Pneumologia 581

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Captulo 34

Pneumopatias induzidas por drogas

Paulo Roberto Goldenfum Adalberto Sperb Rubin

Introduo
Em torno de 2 a 5% das internaes hospitalares esto relacionadas s reaes adversas induzidas por frmacos, sendo que de 1 a 3,6% dos bitos hospitalares ocorrem como conseqncia dessas reaes, e 30% dos pacientes internados desenvolvem algum tipo de reao aos frmacos.1 Existem poucas informaes sobre essas pneumopatias, seus fatores de risco e seu mecanismo de ao. No h um quadro clnico especfico e nem h um sinal patognomnico que possa estabelecer um diagnstico de preciso.2,3 Os medicamentos quimioterpicos, antimicrobianos, as drogas ilcitas, as drogas cardiovasculares, os antiinflamatrios, os elementos transfusionais, os contrastes radiogrficos e uma miscelnia de outros frmacos podem provocar alteraes pulmonares. Geralmente, o acometimento pulmonar isolado e se manifesta por um processo difuso. Os frmacos podem ocasionar vrios padres histopatolgicos de acometimento pulmonar, como pneumonia intersticial usual, pneumonia eosinoflica, pneumonia granulomatosa ou pneumonia em organizao. Ento, a mesma droga pode causar diversas alteraes anatomopatolgicas, como edema, hemorragia alveolar e dano alveolar difuso. A histria clnica fundamental na identificao das drogas em uso, inclusive as ilcitas. A condio imunolgica do paciente deve ser investigada, uma vez que pode haver comprometimento pulmonar induzido por frmacos em hospedeiros imunossuprimidos. O diagnstico de excluso com outras doenas intersticiais. A retirada do frmaco muitas vezes resolve o processo de agresso ao

586 Pneumopatias induzidas por drogas parnquima pulmonar. Nos estgios mais avanados e sem completa remisso do quadro, emprega-se a corticoterapia mesmo sem evidncia comprovada de benefcio.

Apresentao clnica
O comprometimento intersticial pulmonar o mais comum. Ocorrem dois tipos de apresentao clnica: uma forma subaguda, que pode cronificar, evoluindo para fibrose; e uma forma aguda, chamada sndrome de hipersensibilidade. O acometimento pulmonar identificado no radiograma de trax sob forma de padro intersticial ou combinao de padres alveolar e intersticial. Do ponto de vista funcional, comum a ocorrncia de restrio com reduo da difuso.

Pneumopatias induzidas por frmacos cardiovasculares

Um nmero considervel de drogas cardiovasculares apresenta potencial de induzir algum tipo de toxicidade pulmonar. Quatro tipos diferentes de reaes tm sido identificadas: pneumonite intersticial crnica, bronquiolite obliterante, sndrome da distrio respiratria do adulto e ndulos ou opacidades pulmonares. O diagnstico diferencial com insuficincia cardaca e tromboembolismo pulmonar deve ser sempre considerado.

Amiodarona
A amiodarona um potente antiarrtmico com alta efetividade em suprimir taquiarritmias ventriculares e supraventriculares. A toxicidade pulmonar o efeito adverso mais srio, podendo evoluir para fibrose crnica. Ocorrem diversas apresentaes, como pneumonite intersticial crnica, pneumonia organizante, sndrome da angstia respiratria do adulto (SDRA) e opacidade pulmonar solitria. A incidncia de toxicidade pulmonar est em torno de 5 a 15%, com mortalidade em torno de 10 a 20%.4,5 A pneumonite intersticial crnica a apresentao mais comum de alterao pulmonar relacionada amiodarona. A apresentao clnica se d por incio insidioso de tosse no-produtiva, dispnia e perda de peso. O radiograma de trax evidencia opacidades intersticiais focais ou difusas. A pneumonite intersticial geralmente diagnosticada aps 60 dias do incio do tratamento com dose superior de 400 mg/dia de amiodarona.4 A pneumonia organizante com ou sem bronquiolite obliterante (BOOP) vista em 25% dos casos de toxicidade pulmonar por amiodarona.6,7 A apresentao mais aguda que a pneumonite intersticial crnica e caracterizada por tosse no-produtiva, dor torcica pleurtica, febre, dispnia e opacidades alveo-

Pneumologia 587 lares ao radiograma de trax. A SDRA rara, mas potencialmente fatal, podendo estar relacionada a procedimentos cirrgicos ou angiografia pulmonar. A ocorrncia de opacidade pulmonar solitria incomum, podendo simular malignidade. Alm da dose, o perodo de uso acima de 2 meses, a idade avanada, a doena pulmonar e a cirurgia prvia so fatores de risco para o desenvolvimento da pneumopatia. O raio X de trax pode revelar opacidades alveolares e/ou intersticiais difusas ou localizadas. As leses podem ser migratrias e ocorrer na ausncia de sintomas. Pode ocorrer queda acima de 20% na difuso. O tratamento consiste na retirada da droga e no uso de prednisona. O prognstico geralmente favorvel. Entretanto, os pacientes que evoluem para SDRA tm taxa de mortalidade em torno de 50%. Nos casos avanados de fibrose por amiodarona com irreversibilidade das leses, est indicado o transplante de pulmo.

Inibidores da enzima conversora da angiotensina II

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina II induzem tosse seca, persistente e noturna. Em torno de 3 a 20% dos pacientes devem cessar o tratamento. No costuma ocorrer tosse no uso de antagonistas dos receptores da angiotensina II, tal como o losartan. O captopril raramente est associado ao desenvolvimento de pneumonite intersticial difusa, porm tm sido descritas pneumonite de hipersensibilidade e pneumonite eosinoflica, ocorrem opacidades alveolares bilaterais, e o tratamento consiste na retirada da droga.8

-bloqueadores
No induzem a doenas pulmonares, porm exacerbam as doenas de base, como doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), asma e hipertenso portopulmonar. Os -bloqueadores no-seletivos (propanolol) causam broncoconstrio em indivduos suscetveis. J os 1-bloqueadores seletivos (atenolol, metropolol) apresentam 20 vezes mais afinidade pelos receptores 1, sendo muito menos indutores de broncoconstrio.9 Os -bloqueadores podem piorar o quadro de hipertenso portopulmonar, causando diminuio da capacidade de exerccio e aumento da resistncia vascular pulmonar.10

Procainamida
Entre 10 e 20% dos pacientes em uso de procainamida por mais de 2 meses de tratamento podem apresentar uma sndrome de lpus eritematoso sistmico (LES) smile. Ocorre febre, artralgias, miosites, rashes, vasculite, serosite e fenmeno de Raynaud. Pode ocorrer tambm uma pleurite, que se manifesta por derrame pleural e pleurisia.11 A outra manifestao possvel de doena pulmonar parenquimatosa difusa. A ausncia de doena renal, doena no sistema nervoso central (SNC) e

588 Pneumopatias induzidas por drogas hipocomplementemia distinguem o lpus induzido por drogas do LES idioptico. Raramente ocasiona efeitos adversos em msculos respiratrios, bloqueando o receptor da acetilcolina, prejudicando a transmisso mioneural podendo levar apnia ps-operatria e miastenia grave.12 O tratamento se d com a interrupo do frmaco e o uso de corticide.

Quinidina
A quinidina possui efeitos txicos em numerosos rgos e pode desenvolver LES smile com quadro de pleurite, miastenia grave e pneumonite intersticial aguda.12,13

Pneumopatias induzidas por antiinflamatrios

Os antiinflamatrios podem desencadear vrios tipos de toxicidade pulmonar.

Antiinflamatrios no-esterides (AINEs)

Os AINEs so medicamentos de uso rotineiro na prtica clnica diria. So usados em quase todas as especialidades mdicas. A forma mais comum de toxicidade pulmonar a pneumonia de hipersensibilidade, sendo que todos os frmacos desse grupo podem ocasion-la. A apresentao clnica de tosse, dispnia, febre e dor torcica. O infiltrado pulmonar bilateral a manifestao radiolgica mais freqente. A velocidade de sedimentao globular (VSG) est aumentado e pode ocorrer eosinofilia sangnea. A retirada do frmaco associada corticoterapia so medidas necessrias para reverso da toxicidade.

Metotrexato
a droga mais comumente usada em pacientes com artrite reumatide. As alteraes pulmonares podem ocorrer mesmo com doses baixas do medicamento. comum a ocorrncia de infeco respiratria, devido imunossupresso, por agentes como Pneumocystis jiroveci, criptococo, aspergilose pulmonar invasiva, histoplasmose disseminada, infeco pulmonar por nocardia e pneumonia viral por parainfluenza e citomegalovirus.14 A pneumonite aguda pode ocorrer por mecanismo tipo hipersensibilidade ao metotrexato. H reverso do quadro na maioria dos casos com uso de corticides. O risco de ocorrer pneumonite durante o tratamento com metotrexato de 0,3 a 11,6%. Os fatores de risco de leso pulmonar so: pacientes idosos, envolvimento pleuropulmonar pela artrite reumatide, uso prvio de ouro, sulfassalazina, penicilamina, hipoalbuminemia e diabete melito.15 A apresentao clnica se d com dispnia, febre, tosse, cianose e presena de estertores creptantes ao exame fsico. A hipoxemia

Pneumologia 589 e o distrbio restritivo so observados na gasometria arterial e nos testes de funo pulmonar. O radiograma de trax demonstra um infiltrado intersticial bilateral, linfadenopatia hilar e padro retculo nodular. A tomografia computadorizada de trax de alta resoluo pode evidenciar uma apresentao em vidro fosco e eventualmente alteraes fibrticas. O diagnstico pode ser feito por lavado broncoalveolar, bisia transbrnquica e bipsia pulmonar a cu aberto. Os achados histolgicos evidenciam pnmeumonite intersticial com formao de granuloma, ocasionalmente infiltrado eosinoflico e bronquiolite. O tratamento se d pela retirada do medicamento e o uso de prednisona (50 mg/dia), que importante nos casos mais graves.16

Anticorpo monoclonal anti-TNF

O uso de anti-TNF em alguns casos podem evoluir para pneumonia organizante grave e bito. Pode haver desenvolvimento de tuberculose ou reativao de doena latente.17

Ouro
utilizado no tratamento da artrite reumatide, podendo ocasionar comprometimento pulmonar em 1% dos casos, como a pneumonia de hipersensibilidade. dose-dependente (acima de 500 mg), sendo o quadro clnico de tosse, dispnia e estertores creptantes ao exame fsico. Existem casos raros reportados de insuficincia respiratria, bronquiolite obliterante e fibrose. A retirada da droga e o uso de corticosteride sistmico so as medidas indicadas como tratamento.18

Penicilinamina
O uso desse frmaco pode desenvolver bronquiolite obliterante em pacientes portadores de artrite reumatide em 1 a 3% dos casos.19 Os pacientes apresentam tosse e dispnia aos esforos. A tomografia computadorizada de trax apresenta padro em mosaico, vidro fosco e aprisionamento areo em expirao. Ocorre um distrbio ventilatrio restritivo com reduo da difuso. comum a ocorrncia de eosinofilia sangnea com aumento da IgE srica. Tambm pode ocorrer sndrome pulmonarrenal, lpus eritematoso sistmico induzido por drogas, hemorragia pulmonar e fibrose.19 O prognstico bom com a retirada do frmaco e o uso de corticide.

Ciclofosfamida
A ciclofosfamida um agente imunossupressor usado em combinao com outros quimioterpicos para o tratamento de vrias neoplasias. usado, tambm, em doenas auto-imunes, como agente nico ou em combinao com corticosterides. A leso pulmonar rara, entretanto o risco aumenta com o uso concomitante de radioterapia

590 Pneumopatias induzidas por drogas e oxigenoterapia. Ocorre pneumonite aguda precocemente e fibrose nos estgios mais tardios. Os pacientes com pneumonite apresentam tosse, dispnia, febre e fatiga. O radiograma de trax e a tomografia computadorizada evidenciam comprometimento intersticial com ou sem imagem em vidro fosco. A retirada do medicamento e a introduo de corticosterides resulta, na maioria dos casos, em recuperao clnico-radiolgica. O desenvolvimento de toxicidade pulmonar tardia ocorre aps o uso prolongado do frmaco por meses e anos aps o incio do tratamento. O incio dos sintomas insidioso, com dispnia progressiva e tosse noprodutiva. Pode ocorrer evoluo para insuficincia ventilatria terminal. Os achados histopatolgicos so de dano alveolar difuso, bronquiolite obliterante com pneumonia organizante (BOOP) e hemorragia alveolar. A marca registrada das alteraes radiolgicas so as opacidades difusas reticulares ou nodulares, tanto na fase precoce como tardia. O espessamento pleural bilateral um achado comum.20 A bipsia pulmonar tem importncia no diagnstico diferencial para confirmar ou afastar a possibilidade de malignidade, doenas infecciosas, entre outras causas. O paciente apresenta um padro restritivo com reduo da difuso nos estudos de funo pulmonar. O tratamento de suporte at a indicao de transplante pulmonar.

Pneumopatias induzidas por antibiticos

As pneumopatias induzidas por antibiticos ocasionam reao de hipersensibilidade manifesta por infiltrados pulmonares, acompanhados de eosinofilia sangnea e lavado broncoalveolar, febre, tosse e dispnia.21 O prognstico bom com reverso do quadro aps retirada do frmaco. Os antibiticos que conhecidamente causam essa sndrome so listados a seguir:

Penicilinas Cefalosporinas Sulfas Antimalricos Eritromicina Etambutol Isoniazida Rifampicina Nitrofurantona

Nitrofurantona
A nitrofurantona um agente antibacteriano usado no manejo da infeco do trato urinrio, como profilaxia de procedimentos cirrgicos e diagnsticos, preveno de

Pneumologia 591 infeces recorrentes e tratamento de cistites agudas. A leso pulmonar a reao adversa mais grave. A grande maioria dos casos ocorre em mulheres (85-95%), que so mais suscetveis s infeces urinrias de repetio. A mdia de idade de acometimento de leso pulmonar por nitrofurantona de 60 a 70 anos, sendo a forma aguda a mais comum. Casos fatais so descritos. Os achados patolgicos revelam vasculite, inflamao intersticial leve, eosinofilia, reao pneumocitos tipo II e hemorragia focal. As reaes crnicas observadas so fibrose intersticial difusa, esclerose vascular, espessamento do septo alveolar e inflamao intersticial. A bronquiolite obliterante com pneumonia organizante tambm descrita. As formas agudas de leso resultam de reao de hipersensibilidade, e as formas crnicas resultam de respostas txicas e alrgicas. Os sintomas mais comuns so febre, dispnia, tosse no-produtiva, rash cutneo, dor torcica e cianose. Os sintomas de apresentaes subagudas e crnicas so de dispnia, tosse e fatiga. No exame fsico esto presentes estertores creptantes bilaterais. Ocorre reduo dos volumes pulmonares com padro restritivo. Os exames laboratoriais revelam eosinofilia (83%), leucocitose (52%) e VSG elevado (acima de 50%) em pacientes hospitalares.22,23 No grupo de pacientes com apresentao crnica ocorre elevao da gama globulina, transaminases, VSG, fator reumatide e fator antinuclear positivos.22 Os pacientes apresentam, em 30% dos casos, alteraes parenquimatosas difusas com mais intensidade nas zonas inferiores.23 Pode ocorrer derrame pleural unilateral. Nas formas crnicas podem ocorrer opacidades pulmonares.3 Os achados tomogrficos de atenuao em vidro fosco bilaterais so comuns em pacientes com uso crnico da nitrofurantona. O diagnstico diferencial da reao aguda se faz com insuficincia cardaca congestiva, pneumonia bacteriana, asma exacerbada, infarto agudo do miocrdio, pericardite e Influenza. A bipsia a cu aberto pode ajudar no diagnstico das formas crnicas, nas quais ocorre fibrose intersticial. O distrbio ventilatrio visto com freqncia nos estudos funcionais. Nas formas agudas, os sintomas podem ser controlados 24 a 48 horas aps a retirada da droga, sendo que o mesmo no ocorre nas formas crnicas, que podem levar meses at a resoluo dos sintomas. Os corticides so usados concomitantemente com a retirada do frmaco, mesmo que o benefcio no tenha sido provado. O prognstico bom, sendo que a maioria dos pacientes melhora em 15 dias. J nas formas subagudas e crnicas, a melhora fica entre poucas semanas a 3 meses.

Pneumopatias induzidas por frmacos utilizados em oncologia

O diagnstico diferencial da leso pulmonar causada pelos quimioterpicos muitas vezes se confundem com os achados tpicos da prpria neoplasia, como metstases, linfangite carcinomatosa e infeces oportunistas.

592 Pneumopatias induzidas por drogas

Bleomicina
um antibitico quimioterpico derivado da estreptomicina. A droga vem sendo usada no tratamento de vrias neoplasias, como carcinoma escamoso de cabea e pescoo, crvice, esfago, tumor de clulas germinativas, linfoma de Hodgkin e de no-Hodgkin. A maior limitao da terapia a potencial leso pulmonar. Pode ocorrer fibrose pulmonar intersticial em 10% dos pacientes em uso da droga. Outras formas menos comuns so pneumonite por hipersensibilidade e ndulos pulmonares. O mecanismo de leso pulmonar no muito claro, mas pode estar relacionado toxicidade da droga com dano oxidativo importante. A incidncia de fibrose pulmonar descrita em torno de 10%.24 Em uma srie de 141 pacientes tratados com bleomicina para linfoma de Hodgkin, a incidncia de toxicidade pulmonar foi de 18%, e 24% desses pacientes (4% do total) evoluiu para bito.25 Idade, dose da bleomicina, funo renal, gravidade da neoplasia, uso de oxignio, radioterapia e outros agentes quimioterpicos podem influenciar na toxicidade pulmonar.26 Podem ocorrer sintomas como dispnia, dor torcica, tosse no-produtiva, febre, taquicardia e estertores creptantes. A restrio pulmonar, a queda da difuso e a hipoxemia so achados comuns.27 A bipsia pulmonar pode ser necessria para definio do diagnstico. Ocorre uma distribuio subpleural com o desenvolvimento de fibrose e dano alveolar difuso.24 O tratamento se d com a interrupo da droga, sendo o uso do corticide questionvel, porm existem estudos que comprovam o benefcio com a melhora em torno de 50 a 70% dos pacientes tratados.24,28

Clorambucil
um agente citotxico largamente usado no tratamento de leucemia linfoctica aguda, linfomas e, algumas vezes, em policitemia vera. Possui propriedades imunossuporessoras e pode ser usado em patologias crnicas, incluindo amiloidose, sarcoidose e artrite reumatide. Os efeitos txicos so leves na maioria dos casos, incluindo nuseas, vmitos, toxicidade heptica, alucinaes e depresso da medula ssea.29 Pode ocorrer pneumonite intersticial a fibrose fatal. A incidncia de toxicidade pulmonar menor do que 1% dos casos. A pneumonite intersticial crnica a manifestao mais comum. Ocorre incio de tosse no-produtiva, dispnia, perda de peso e febre. O diagnstico de excluso, sendo a doena pulmonar preexistente, insuficincia cardaca e pneumonia bacteriana mais prevalentes. Ocorre queda da difuso e padro restritivo nas provas de funo pulmonar. A tomografia computadorizada de trax evidencia disseminao difusa de microndulos em ambos os pulmes. A bipsia pulmonar pode ser uma alternativa ao dignstico. A interrupo imediata do frmaco deve ser feita ao se suspeitar de toxicicidade da droga. O uso de corticide controverso, porm indicado quando no h melhora rpida aps interrupo do tratamento e nos casos de insuficincia respiratria.30 O prognstico em geral pobre. Casos fatais so descritos em 11 de 21 casos reportados.

Pneumologia 593

Mitomicina C
A mitomicina C um antibitico derivado da estreptomicina. ativa contra uma variedade de tumores, como o do estmago, do pncreas, de mama, da coluna cervical, da bexiga, da prstata e do pulmo. Os efeitos adversos so dose-dependentes. A fibrose ocorre entre 2 a 12% dos casos.31 A mielossupresso o efeito adverso mais grave. Os distrbios pulmonares ocasionados pela mitomicina C so broncoespasmo, fibrose pulmonar, doena pleural e hemorragia pulmonar em sndrome urmica-hemoltica. O tratamento com corticide diminui o risco de toxicidade, mas no elimina o desenvolvimento de leso pulmonar. O uso de corticide em pacientes com carcinoma de pequenas clulas pode ocasionar uma reduo da taxa de resposta mitomicina C. O broncoespasmo pode ocorrer em uma freqncia de 4 a 6% e reverter espontaneamente ou com uso de broncodilatadores. A leso aguda caracterizada pelo desenvolvimento de pneumonite intersticial aguda, dano alveolar difuso e edema pulmonar no cardiognico. Ocorre dispnia, hipoxemia, aumento do gradiente alvolo-arterial de O2 e queda importante da difuso e padro ventilatrio restritivo. A resposta ao corticide parcial. O uso concomitante de O2 e radioterapia aumenta a ocorrncia dos sintomas que podem surgir de 6 a 12 meses do tratamento. Ocorre dispnia, tosse e estertores creptantes ao exame fsico. O radiograma de trax evidencia opacidades difusas bilaterais. O tratamento com corticide resulta em uma rpida melhora da dispnia e das opacidades intersticiais. O tratamento inicia com 60 mg de prednisona por dia, por 3 semanas, com retirada lenta do frmaco.32

Paclitaxel
O paclitaxel tem sido usado no controle de tumores slidos, como neoplasias de ovrio, mama e pulmo. Pode ocorrer o surgimento de infiltrados pulmonares transitrios com freqncia desconhecida, associados febre e tosse.32 O tratamento se d com a retirada do frmaco e o uso de corticide em casos selecionados.

Pneumopatias induzidas por anticonvulsivantes

Difenilidantona
A difenilidantona um anticonvulsivante utilizado rotineiramente na prtica clnica. Pode provocar pneumonia de hipersensibilidade, pneumonia intersticial linfoctica e sndrome do pseudolinfoma. A pneumonia de hipersensibilidade ocorre 1 ms aps o incio do tratamento.34 A freqncia e os fatores de risco para o seu desenvolvimento so desconhecidos.Os pacientes apresentam quadro clnico de dispnia, sibilos, febre, linfadenopatias, erupes cutneas e eosinofilia perifrica. O radiograma de

594 Pneumopatias induzidas por drogas trax evidencia um infiltrado intersticial que provoca hipoxemia e distrbio ventilatrio restritivo nos exames de funo pulmonar. A retirada do frmaco no impede que as manifestaes clnicas perdurem por um longo perodo.

Carbamazepina
A carbamazepina provoca uma reao de hipersensibilidade semelhante da difenilidantona. Os fatores de risco e a freqncia so desconhecidos, sendo a suspenso do frmaco indicao absoluta.

Pneumopatias induzidas por drogas ilcitas

Cocana
A cocana usada sob a forma inalada, injetvel ou fumada, sob a forma bsica conhecida como crack. A forma inalada provoca sinusite, epistaxe, ulcerao do septo nasal, embolia sptica e granulomatose por talco. O crack pode ocasionar queimadura das vias areas superiores, broncoespasmo, barotrauma, BOOP, doena eosinoflica pulmonar e tosse, ocorrendo dano alveolar difuso.35 A cocana tambm pode provocar cardiomiopatia e hipertenso maligna. O uso crnico provoca queda da difuso, hipertenso pulmonar e fibrose intersticial. O radiograma de trax evidencia atelectasias, pneumotrax, hemopneumotrax, pneumopericardio, pneumomediastino, edema pulmonar e infiltrado migratrio. Os sinais e sintomas da leso pela cocana so: febre, dor torcica, dispnia, tosse seca ou produtiva, sibilos e hemoptise.36-38 O tratamento de suporte com uso de broncodilatadores e corticosterides, quando necessrio. O edema pulmonar tratado com diurticos e oxignio, porm muitos pacientes necessitam de ventilao mecnica.

Pneumopatias induzidas por outras substncias

Oxignio
Exposio a altas concentraes de oxignio pode contribuir ou agravar a sndrome de distrio respiratria do adulto.27,39 Ocorre liberao de radicais livres com dano ao DNA, destruio da membrana lipdica e inativao de enzimas intracelulares. Pode ocorrer traqueobronquite, queimao retroesternal, aperto torcico, tosse seca, reduo da capacidade vital e da difuso do monxido de carbono.27,39 A toxicidade ao oxignio dividida em duas fases: a aguda, ou exudativa, e a fase subaguda, ou proliferativa. A primeira fase inicia com 48 a 72 horas, dependendo da exposio

Pneumologia 595 frao de oxignio inspirado. Est associada ao edema perivascular, intersticial e alveolar com atelectasias e hemorragia alveolar. Essa fase reversvel. A fase proliferativa caracterizada pela deposio de colgeno e elastina no interstcio e deposio de membrana hialina. Essa fase geralmente irreversvel. A hipoxemia necessita de alta frao de oxignio e ventilao assistida, piorando o quadro. O radiograma de trax evidencia um padro intersticial-alveolar de distribuio irregular com atelectasias e perda de volume pulmonar. A bipsia de pulmo tem valor na excluso de outras causas de leso pulmonar. O barotrauma pode estar associado ao quadro.

Sangue e derivados
Ocorre dano alveolar agudo aps transfuso como resultado de reao imune aos derivados sangneos. Pode ocorrer em 5% dos casos. O quadro clnico inicia com dispnia, tosse e hipotenso poucas horas aps a transfuso. Pode ocorrer urticria em 50% dos pacientes. Est indicado o uso de corticide em dose elevada e por curto espao de tempo. O edema pulmonar no-cardiognico pode cursar at 72 horas.40

Supressores do apetite
A hiperternso pulmonar pode estar associada ao uso de dexfenfluramina, fenfluramina e fentermina.41 A doena cardaca valvular pode ocorrer com o uso desses agentes.

Tratamento
Em termos gerais, o tratamento para pneumopatias induzidas por frmacos consiste na retirada da substncia causadora do processo. A simples suspenso do tratamento normalmente suficiente para a interrupo do processo. A total regresso do comprometimento pulmonar e a recuperao funcional esto associadas aos frmacos causadores do processo, ao tempo de utilizao e aos fatores individuais de cada paciente. Em alguns casos, principalmente nos mais agudos, graves e extensos, com maior repercusso clnica, o emprego de corticide em conjunto com a suspenso do tratamento tem sido preconizado. A corticoterapia pode ser utilizada por pulsoterapia (metilprednisolona EV) ou via oral (prednisona 1 mg/kg/dia). A durao do tratamento est relacionada melhora clnico-radiolgica, que comumente bastante rpida. Alguns frmacos, como os quimioterpicos, apresentam uma boa regresso da doena com a sua suspenso e o emprego da corticoterapia. J a amiodarona, quando utilizada por longo prazo, pode determinar um quadro de fibrose pulmonar, em que

596 Pneumopatias induzidas por drogas a retirada da droga no suficiente para fazer regredir a doena. J a toxicidade por nitrofurantona apresenta um quadro semelhante pneumonia por hipersensibilidade, com rpida regresso do infiltrado pulmonar aps a sua suspenso.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

Pneumologia 597

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 30 anos, branco, casado, contabilista, natural e procedente de Porto Alegre. Portador de sarcoma sinovial de membro inferior esquerdo, j submetido amputao do membro e quimioterapia nos ltimos 30 dias com ifosfamida e adriamicina, em virtude da presena de metstases pulmonares (Figura 34.1) e sseas. O paciente procura a emergncia do hospital com relato de dispnia progressiva h 3 dias, com tosse predominantemente seca e febre (38C). Estava em uso de amoxicilina-sulbactam h 3 dias, prescrita por seu mdico aps o diagnstico de infeco respiratria, porm sem melhora do quadro. Evoluiu para insuficincia respiratria aps o terceiro dia de internao, sendo transferido para UTI em ventilao mecnica no-invasiva com CPAP.

Figura 34.1 Metstases pulmonares.

598 Pneumopatias induzidas por drogas

Exame fsico
Taquipnico, lcido, vgil, normocorado, anictrico FC = 125 bpm PA = 13080 mmHg Ritmo cardaco regular em dois tempos, bulhas normofonticas FR = 28 irpm MV diminudo em um tero inferior do hemitrax direito Abdome: normotenso, indolor, sem visceromegalias palpveis, RHA presentes Extremidades: aquecidas, pouco perfundidas, sem edemas SpO2 = 88% (com CPAP, FIO2 no informada)

Exames laboratoriais
Hb = 8,9 g/dL VCM = 80 fl Leuccitos = 7.520 cel/mm3 (eosinfilos = 3%; segmentados = 64%; bastes = 20%; linfcitos = 5%; metamielcitos = 3%) Ltex para fator reumatide: inferior a 8 UI/mL (negativo) Waaler-Rose: inferior a 1/40 (negativo) FAN (HEp2): negativo Anti-HIV negativo EAS: normal Gasometria arterial pH = 7,43 PaCO2 = 31 mmHg PaO2 = 53 mmHg HCO3 = 20 mEq BE = -3 SaO2 = 86% Com as informaes obtidas, estabeleceu-se o diagnstico sindrmico de uma condio intersticial aguda/subaguda, com comprometimento difuso. No havia sido isolado nenhum germe potencialmente envolvido na etiologia do processo, e o paciente, a despeito do amplo espectro medicamentoso empregado, persistia sintomtico e febril. O paciente foi submetido a um ecocardiograma que mostrou frao de ejeo de 65%, com funo sistlica preservada e sobrecarga atrial esquerda. Esses achados tornaram pouco provvel a hiptese de insuficincia cardaca. A possibilidade de coleta de material

Pneumologia 599

Figura 34.2 TC de trax mostrando opacidades alveolares difusas.

por broncoscopia (lavado broncoalveolar) ou bipsia a cu aberto no parecia adequada em virtude das condies ventilatrias do paciente. A hiptese de toxicidade pulmonar pelo esquema quimioterpico do paciente foi discutida, embora as medicaes administradas sempre tenham sido consideradas seguras quanto a esta possibilidade. Em consulta ao site www.pneumotox.com, foi verificada a existncia de apenas um relato de infiltrao intersticial pulmonar subaguda aps o emprego de ifosfamida, em paciente de 58 anos tambm em tratamento para sarcoma, publicado em 1990. Quanto adriamicina, nenhum relato de pneumotoxicidade foi encontrado. Com base nessa hiptese diagnstica (toxicidade pulmonar por ifosfamida) e sendo descartadas outras possibilidades, foram suspensos os antibiticos e iniciada pulsoterapia com metilprednisolona (1 g ao dia). Aps a primeira aplicao, o paciente apresentou progressiva melhora, ao ponto de aps 6 horas da primeira dose no necessitar mais de ventilao no-invasiva, mantendo uma saturao do oxignio de 93%, com oxignio por cateter nasal (3 L/min). Aps a segunda dose, o paciente apresentou significativa melhora, recebendo alta da UTI aps a quarta e ltima dose, com oxignio (2 L/min) e sem febre. A TC de trax (Figura 34.3) realizada posteriormente mostrou significativa reduo do infiltrado pulmonar. Cinco dias aps alta da UTI o paciente foi liberado do hospital, em uso de prednisona (20 mg/dia), sem necessidade de oxignio suplementar. Nesse momento, sua prova funcional mostrava distrbio restritivo grave e reduo da difuso de monxido de carbono.

600 Pneumopatias induzidas por drogas

Figura 34.3 TC de controle evidenciando reduo do infiltrado pulmonar.

Perguntas
1. 2. 3. 4. 5. Quais as informaes que levaram ao diagnstico de toxicidade pulmonar nesse caso? Havia necessidade de comprovao por bipsia? Qual o diagnstico diferencial nesse caso? Por que o paciente recebeu tratamento com corticide? Qual o prognstico desse paciente?

Pneumologia 601

Respostas
1. O emprego de uma droga potencialmente txica ao pulmo e a ausncia de resposta teraputica ao tratamento antimicrobiano. O padro tomogrfico tambm caracterstico dessa afeco. 2. A gravidade do caso contra-indicava a coleta de material. A retirada da droga com melhora clnica e radiolgica confirmou o diagnstico sem a necessidade da bipsia. 3. O principal diagnstico diferencial o de processo infeccioso, porm outras doenas intersticiais tambm devem ser investigadas, como pneumonia por hipersensibilidade. Congesto circulatria tambm uma possibilidade a ser avaliada. 4. Em virtude da gravidade do caso, optou-se pelo uso de pulsoterapia com metilprednisolona. Em casos menos graves, a droga txica pode ser retirada e a evoluo acompanhada. 5. Como se trata de um processo agudo, h boas possibilidades de recuperao total. H possibilidade de haver alguma seqela funcional, que deve ser avaliada por provas de funo pulmonar e avaliao clnica.

602 Pneumopatias induzidas por drogas

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604 Pneumopatias induzidas por drogas

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Captulo 35

Doena pulmonar ocupacional

Carla Tatiana Martins de Oliveira Maria Ceclia Veroza Viana

Introduo
As doenas pulmonares ocupacionais (DPO) so as doenas do pulmo cuja ocorrncia tem relao com o ambiente de trabalho. O pulmo com extensa rea de superfcie, alto fluxo sangneo e epitlio alveolar fino um importante stio de contato com as substncias do ambiente.1 A exposio a substncias nocivas no ambiente de trabalho pode agredir o sistema respiratrio, ocasionando uma srie de doenas que vo desde o acometimento das vias areas superiores e inferiores, at o parnquima e o interstcio pulmonar.2 O risco de acometimento depende principalmente da concentrao da substncia, do tamanho da partcula, das caractersticas fsico-qumicas, do tipo de trabalho, da exposio acumulada no tempo, do tempo de latncia, da ocorrncia de fatores de risco associados e da integridade das defesas pulmonares.2 Neste captulo sero abordadas, de maneira resumida, as doenas pulmonares de maior prevalncia relacionadas ao trabalho.

Pneumoconioses
As doenas ocasionadas pela inalao de poeiras so chamadas de pneumoconioses. Dessas, as mais comuns so a poeira da slica (silicose), do asbesto (asbestose), do carvo, do grafite (pneumoconiose dos trabalhadores com carvo) e do talco (talcose). Recentemente, foi descrita a fibrose pulmonar associada exposio poeira de flocos (pequenas fibras de nilon, polister ou raiom).

606 Doena pulmonar ocupacional

Silicose
A silicose o nome empregado fibrose pulmonar causada pela inalao de dixido de slica cristalina. a mais freqente das pneumoconioses.3 O dixido de silcio um material ubquo, o qual o maior componente da crosta terrestre. As trs formas cristalinas associadas com leso pulmonar so: quartzo, cristobalita e tridimita. As partculas maiores do que 10 m de dimetro ficam alaponadas na via area superior; j as partculas com 0,5 a 5 m depositam-se nos alvolos e so patognicas. As ocupaes mais comumente relacionadas com a exposio inalao de poeira com slica so as seguintes:3

extrao e beneficiamento de rochas (p. ex., granito e pedras em geral) minerao (p. ex., ouro, arsnico, estanho, pedras preciosas, etc.) perfurao de poos trabalhadores da indstria de cermica, materiais de construo, borracha, vidro, fertilizantes jateamento de areia rebarbao, retfica e polimento de metais manuteno e limpeza de fornos, moinhos e filtros dentistas e confeco de prtese dentria

A inalao da slica est associada com as seguintes doenas: silicose, doena pulmonar obstrutiva crnica e cncer de pulmo. Entre as manifestaes extratorcicas da silicose temos leses silicticas em linfonodos cervicais e abdominais, bao, fgado e medula ssea. H uma associao entre exposio slica e doenas do tecido conjuntivo (artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico e esclerose sistmica progressiva). A slica est relacionada com glomerulopatia.4 Tambm h um aumento do risco de tuberculose.3

Epidemiologia
a principal causa de invalidez entre as doenas ocupacionais. Dados americanos evidenciam que houveram 14.824 bitos entre 1968 e 1994.5 No Brasil, em um estudo a prevalncia foi de 27% em cavadores de poos do Cear.6

Quadro clnico, radiolgico e fisiopatologia

A silicose apresenta trs formas clnicas:

Aguda: ocorre aps meses a cerca de 5 anos de exposio macia slica, finamente dividida e recm-quebrada (ocupaes como jateamento de areia, perfurao de pedras, etc.). O paciente apresenta-se com quadro de intensa dispnia,

Pneumologia 607 hipoxemia, anorexia, astenia, insuficincia ventilatria e bito em grande parte dos casos. Aos exames de imagem: infiltrado alveolar bilateral difuso, reas de vidro fosco e espessamento de septo e reas de condensao com broncograma areo, com predomnio em bases. Os achados histolgicos so semelhantes aos da proteinose alveolar. Na fisiopatologia, ocorre leso nos pneumcitos tipo I, levando ao preenchimento da luz alveolar por exsudato de material lipoproteinceo, que cora pelo PAS (Periodic Acid Schiff), proliferao de pneumcitos tipo II e aumento de fosfolpides. Acelerada: ocorre aps perodo de exposio de 5 a 10 anos. O quadro clnico e radiolgico semelhante ao da crnica. A fisiopatologia caracteriza-se pela presena de granulomas ou ndulos silicticos. Crnica: a forma mais comum de apresentao, ocorrendo aps 10 anos ou mais de exposio slica. inicialmente assintomtica, com a progresso da doena pode surgir dispnia progressiva.

Inicialmente, visualiza-se um infiltrado intersticial micronodular bilateral aos exames de imagem (raio X de trax, TC de trax), com predomnio em pices. Posteriormente, os ndulos podem coalescer e formar grandes opacidades, geralmente bilaterais, as quais chamamos de fibrose macia progressiva. Pode apresentar comprometimento ganglionar mediastinal, s vezes com calcificaes em casca de ovo, muito sugestivas de silicose, mas no patognomnicas.4 A TC de trax ( interessante obter cortes de alta resoluo) mostra microndulos centrolobulares e subpleurais, com predomnio em lobos superiores, distribudos difusamente, espessamento do interstcio axial, massas conglomeradas, linfonodos aumentados e reas de enfisema.3 Histologicamente, o ndulo silictico formado por um centro avascular, acelular, constitudo por fibras de reticulina hialinizadas concentricamente, misturadas com fibras de colgeno, mais perifericamente. A microscopia com luz polarizada mostra partculas birrefringentes de slica na periferia do ndulo, mas isso no faz o diagnstico, j que a slica se confunde com o colgeno.4

Funo pulmonar e silicose

Em fases iniciais os pacientes podem no apresentar alteraes funcionais. Na forma aguda, predomina o padro restritivo. Nas formas crnicas, pode haver distrbio obstrutivo. Nos casos de fibrose avanada, ou com enfisema associado, pode haver reduo da capacidade de difuso de monxido de carbono.

Silicose e tuberculose
O risco de contrao de tuberculose pulmonar maior nos pacientes expostos slica (com ou sem silicose).7,8

608 Doena pulmonar ocupacional As taxas de tuberculose ativa em indivduos com silicose variam de 5 a 43%, dependendo do mtodo diagnstico.9,10 Um estudo mostra risco relativo 30 e alta taxa de incidncia de tuberculose em portadores de silicose com teste tuberculnico positivo.9,10 Tambm foi observado aumento da incidncia de micobacteriose no-tuberculosa (como M. kansasii, M. intracellulare e M. scrofulaceum) nessa populao.

Silicose e cncer de pulmo

Desde 1997, a Agncia Internacional de Pesquisa contra o Cncer (IARC) passou a considerar o quartzo e a cristobalita como cancergenos para homem, sendo includos no Grupo I.11

Diagnstico
A histria clnica de exposio slica de suma importncia, associada s alteraes de imagem descritas anteriormente (raio X, conforme a classificao da OIT Organizao Internacional do Trabalho). Em grande parte dos pacientes, a histria e o radiograma de trax compatveis so suficientes para fazer o diagnstico. Nos pacientes em que houver dvida com outras patologias, como sarcoidose, linfangite carcinomatosa ou outras doenas intersticiais, podemos nos apoiar nos achados da TC de trax com cortes de alta resoluo. O lavado broncoalveolar e a bipsia transbrnquica podem ajudar no diagnstico diferencial. A bipsia cirrgica ser til para os pacientes que no tm ou, mais provavelmente, no lembram de uma histria ocupacional compatvel.4 O espirograma auxiliar para avaliar a presena de alterao funcional e monitorar a evoluo da doena, mas no ajudar no diagnstico.

Tratamento
O diagnstico precoce e a interrupo da exposio melhoram o prognstico do paciente. Diversos tratamentos esto sendo testados, mas, at o momento, no h evidncias que nos permitam utiliz-los. O lavado broncoalveolar com intuito de remover as partculas de slica nos pacientes com proteinose alveolar e nos com silicose crnica tem sido tentado, mas sua efetividade no est estabelecida.3 O uso de oxigenoterapia domicilar para os pacientes hipoxmicos e o transplante pulmonar para casos selecionados so tratamentos comprovados. O tratamento da tuberculose, quando essa estiver presente, e a quimioprofilaxia, quando for o caso, tambm so necessrios.

Pneumoconiose dos mineradores de carvo (PMC)

a pneumoconiose resultante da deposio da poeira de carvo nos pulmes. Alm de pneumoconiose, a poeira do carvo aumenta o risco de o paciente desenvolver

Pneumologia 609 bronquite crnica, enfisema e perda acelerada da funo pulmonar. O efeito do cigarro em mineiros de carvo aditivo ao da poeira.4

Fisiopatologia
A leso fisiopatolgica a mcula de carvo, que consiste em macrfagos contendo poeira de carvo, reticulina e colgeno dentro das paredes dos bronquolos respiratrios e alvolos adjacentes, associados aos ndulos de carvo e enfisema focal. Apresenta micro e macrondulos. Os ndulos podem coalescer e fazer fibrose macia progressiva.4 A PMC pode apresentar-se na sua forma simples, a qual caracterizada por pequenas opacidades em lobos superiores, ou como fibrose macia progressiva com conglomerados. Muitas vezes, o trabalhador das minas de carvo tambm est em contato com slica e pode desenvolver silicose associada. Sndrome de Caplan: PMC associada ao ndulo reumatide e artrite reumatide. Os ndulos podem calcificar ou escavar.

Quadro clnico e funo pulmonar

O paciente pode ser assintomtico. Tosse crnica, em geral produtiva, o sintoma mais comum. Com o avanar da doena, pode apresentar dispnia e quadro de cor pulmonale. Podem ocorrer melanoptise (escarro preto) devido escavao das leses de fibrose macia progressiva, bem como funo pulmonar com limitao ao fluxo areo ou restrio. A capacidade de difuso pulmonar pode estar reduzida. Ao contrrio da silicose, os portadores da PMC no tm mais predisposio tuberculose que as outras pessoas; porm, s vezes, tambm tm exposio slica associada.

Diagnstico
Pode ser feito na presena de histria ocupacional adequada (entre 5 a 10 anos) e raio X de trax caracterstico. A classificao de 1980 para alteraes radiolgicas da OIT amplamente aceita. O raio X apresenta pequenas opacidades e ndulos que predominam em lobos superiores. Quando essas coalescem, formam grandes massas, que o que chamamos de fibrose macia progressiva. Pode tambm haver enfisema em lobos inferiores, eventualmente atelectasias e consolidaes.4

Tratamento
No h terapia especfica, sendo o manejo voltado para preveno, deteco precoce e tratamento das complicaes. A preveno primria consiste em reduzir a exposio poeira do carvo. O reconhecimento precoce da doena pode ser feito por raio X de trax e funo pulmonar seriados.

610 Doena pulmonar ocupacional

Doenas relacionadas ao asbesto

O asbesto so fibras com propriedades qumicas e cristalogrficas que se caracterizam pela sua resistncia ao fogo, abraso mecnica e qumica, alm de ser isolante acstico e trmico.11 As fibras asbestiformes podem ser classificadas em dois subgrupos: os serpentinosos, como a cristila, e os anfiblios, como a crocidolita, a amosita e a tremolita. A cristila representa 95% da produo mundial. A produo mundial de asbesto para uso comercial atingiu seu pico entre as dcadas de 1970 e 1980; desde ento, observa-se um declnio dessa produo. O asbesto tem sido usado nas indstrias de materiais de construo, txtil, isolamento trmico e produtos de atrito como ligas de freios (Figura 35.1).12,13

Formas clnicas, quadro radiolgico e funo pulmonar

A exposio ao asbesto pode ocasionar alteraes pulmonares benignas, como asbestose, placas pleurais, espessamento pleural difuso, atelectasia redonda e derrame pleural. Tambm est intimamente relacionada com cncer de pulmo e mesotelioma maligno.13 O perodo de exposio ao asbesto de 20 anos ou mais para a maioria dos pacientes. Isso tambm pode variar conforme o tipo de fibra de asbesto e a intensidade da exposio. Asbestose: a fibrose intersticial conseqente exposio ao asbesto. A dispnia e a tosse seca costumam ser os sintomas mais comuns. Ao exame fsico pode apresentar estertores crepitantes em bases pulmonares. Da funo pulmonar espera-se um distrbio ventilatrio restritivo, capacidade de difuso reduzida e hipoxemia ao esforo fsico.13,14 O radiograma do trax, realizado e classificado conforme a padronizao da OIT, 1980, ainda o instrumento mais aceito para a investigao em populaes expostas a poeiras. Pode apresentar opacidades irregulares bibasais, infiltrado intersticial ou faveolamento (Tabela 35.1).

Figura 35.1 Fibra de asbesto.

Pneumologia 611 Tambm aceita a TC de trax com cortes de alta resoluo e em decbito ventral, que pode evidenciar espessamento de septos interlobulares, bandas parenquimatosas, linhas subpleurais, faveolamento e bronquiolectasias de trao, com predomnio em regies basais e posteriores.12 Plaas pleurais: so reas circunscritas de espessamento fibroso, localizadas na pleura parietal. a manifestao mais freqente da exposio ao asbesto. Espessamento pleural difuso: uma doena da pleura visceral. No raio X de trax, o espessamento pleural difuso surge como uma opacidade pleural maior que 25% de extenso da parede torcica, com obliterao do ngulo costo-frnico.12 O acometimento bilateral o maior preditor de associao com exposio ao asbesto.13 Atelectasia redonda: causada pelo espessamento pleural focal, com retrao e colapso parcial, alm de toro do pulmo adjacente. Apresenta a imagem do rabo de cometa. A TC auxilia no diagnstico diferencial com ndulo pulmonar. Cncer de pulmo: todos os tipos histolgicos esto relacionados. O risco de cncer de pulmo na populao exposta ao asbesto pelo ao menos 10 vezes maior do que no grupo controle e 50 vezes superior se, alm de exposto, o paciente for fumante.15 Mesotelioma maligno: um tumor raro que acomete a pleura ou o peritnio. Existe um longo perodo de latncia entre a exposio e o aparecimento do mesotelioma, aproximadamente 30 a 40 anos. O quadro clnico dor torcica, perda de peso, dispnia e derrame pleural recidivante.

Tabela 35.1 Recomendaes cruciais para o manejo clnico das doenas relacionadas ao asbesto e seus graus de evidncia16
O risco de exposio ao asbesto deve ser avaliado com histria ocupacional e o screening deve ser considerado nos pacientes com alto risco de exposio O raio X de trax e os testes de funo pulmonar devem ser realizados a cada 3 a 5 anos nos pacientes portadores de doenas relacionadas ao asbesto A cessao do tabagismo deve ser estimulada Vacina para Influenza e pneumococos GR C

GR C

GR A GR C

612 Doena pulmonar ocupacional A manifestao radiolgica mais freqente do mesotelioma o espessamento pleural difuso, irregular ou bocelado, o qual, na TC do trax, apresenta bordos irregulares, sendo por vezes nodular e circunferencial (encarceramento pulmonar).12 Muitas vezes difcil de diferenciar do adenocarcinoma, sendo necessrio uso de marcadores imunohistoqumicos.12

Preveno das pneumoconioses

A preveno primria consiste na eliminao da exposio ao agente causal. As medidas no campo da engenharia, tais como melhoria da ventilao e confinamento do processo, devem ser institudas. Os equipamentos de proteo individual, tais como respiradores, so indicados como adjuvantes s outras medidas. O uso de respiradores tem a funo de prevenir a inalao de substncias indesejveis e manter uma fonte de ar respirvel em ambientes com baixas concentraes de oxignio.4 Tambm importante realizar um programa de educao em sade em que se discuta os riscos ocupacionais, as repercusses na sade e as medidas preventivas. Realizar quimioprofilaxia com hidrazida, quando indicada. As pneumoconioses so doenas que devem ser notificadas ao INSS quando diagnosticadas, independentemente de o segurado apresentar limitao funcional.

Asma ocupacional
Conceito
A asma ocupacional (AO) definida como a obstruo reversvel ao fluxo areo e/ ou hiper-responsividade brnquica devida a causas e condies atribuveis a um determinado ambiente de trabalho.17 A asma relacionada ao trabalho pode ser uma exacerbao de um paciente j previamente portador de asma (agravada pelo trabalho), ou asma de incio com o trabalho, causada pela exposio a uma substncia sensibilizante (asma com latncia), ou, ainda, asma que resulta de uma exposio macia nica a um irritante respiratrio (asma sem latncia, tambm chamada de sndrome de disfuno reativa das vias areas).18

Epidemiologia
A AO a doena ocupacional de maior prevalncia em muitos pases industrializados; 9 a 15% dos quadros de asma em indivduos adultos esto relacionados com exposies ocupacionais, devendo toda a asma que se inicia na vida adulta ser investigada quanto possvel origem no ambiente de trabalho.19

Pneumologia 613

Etiopatogenia
Atualmente, mais de 250 substncias presentes no ambiente de trabalho foram descritas como responsveis pelo desenvolvimento do quadro de asma.18 Existem duas formas de manifestao e desenvolvimento da AO:

Asma com latncia ou com mediao imunolgica (representa 90 a 95% dos casos); pode ser desencadeada por mecanismo IgE dependente ou no. Grande parte por protenas de alto peso molecular (p. ex., protenas de origem animal ou vegetal), mas tambm pode ser por protenas de baixo peso molecular (isocianato). Na maioria dos indivduos a asma surge aps 1 ou 2 anos de exposio continuada.18,19 Asma sem latncia (5 a 10% dos casos). Ocorre aps a exposio acidental a altas concentraes de um agente irritante (p. ex., fumaa, vapores, gases, etc.) no local de trabalho. Normalmente, em um paciente sem patologias pulmonares prvias.18,19 Temos como exemplo recente o caso dos bombeiros que trabalharam no atentado ao World Trade Center em 2001.19

Diagnstico
Fundamenta-se no diagnstico objetivo de asma e pelo estabelecimento da relao entre a asma e o trabalho (Tabela 35.2). Deve ser considerado em todo paciente que inicia com a asma na vida adulta. Uma histria ocupacional detalhada deve ser obtida.19 Os testes para comprovar a limitao ao fluxo areo e/ou hiper-responsividade brnquica so espirograma, teste de broncoprovocao com metacolina, etc. A histria de melhora dos sintomas durante os finais de semana e feriados e piora com retorno ao trabalho sugerem AO.19 Tambm so utilizados o pico de fluxo seriado (verificando-se a variao durante o trabalho, em casa e nos finais de semana) e o uso de dirios de sintomas. Os testes de provocao brnquica com agente ocupacional especfico so executados em apenas poucos centros especficos e, mesmo sendo o padro-ouro para o diagnstico, no so comuns na prtica diria e no devem ser considerados de rotina.19 Os testes imunolgicos so teis em demonstrar anticorpos IgE a agentes de alto peso molecular, com valores de sensibilidade e especificidade elevados.19

Tratamento
Alguns pacientes continuam com asma anos aps ter cessado a exposio. A terapia enfatiza a preveno, o diagnstico precoce e a remoo da exposio s substncias responsveis.18 Alm de afastar o paciente do local de trabalho, associa-se medicaes especficas para asma.

614 Doena pulmonar ocupacional

Tabela 35.2 Profisses comumente relacionadas com asma ocupacional e seus agentes
Profisso Trabalhadores da indstria alimentcia Agentes Cereais, alrgenos de animais, frutos do mar Persulfato Ltex, drogas, glutaraldedo, formaldedo Alrgenos derivados de animais Poeira da madeira, solventes, cola Cereais, enzimas Isocianatos, anidridos cidos, aminas Tintas, corantes

Cabeleireiros Profissionais de sade Veterinrios, agricultores Carpinteiros, lenhadores Padeiros Pintores Trabalhadores da indstria txtil e de plsticos Soldadores, trabalhadores com seladores, vernizes, desinfetantes Indstria qumica e inseticidas

Aminas

Anidridos cidos

Lembretes

Tuberculose de origem ocupacional: preciso ser lembrada, j que o risco em profissionais de sade no desprezvel. Neoplasia pulmonar: o ambiente de trabalho expe os trabalhadores a algumas substncias cancergenas.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

Pneumologia 615

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 68 anos, casado, natural e procedente da zona rural. Trabalhou com jateamento de areia por 25 anos, parou h 5 anos. Vem com queixa de dispnia progressiva que piorou nos ltimos 3 meses e tosse seca. Tabagista desde os 12 anos, 20 maos/ano. Nega dor torcica, hemoptise, emagrecimento e astenia. Nega antecedentes de tuberculose.

Ao exame
Bom estado geral, hipertenso, sobrepeso, sem hipocratismo digital, sem linfonodomegalias cervicais. Exame cardiolgico sem alteraes, aparelho respiratrio: murmrio vesicular diminudo. Abdome e extremidades sem anormalidades.

Exames complementares
Radiografia simples (Figura 35.2) e TC de alta resoluo (Figura 35.3) Espirograma com distrbio ventilatrio obstrutivo moderado com CVF reduzida, volumes pulmonares com hiperinsuflao pulmonar e alaponamento areo, bem como capacidade de difuso pulmonar reduzida (60% previsto). Diagnstico: Silicose.

Figura 35.2 Raio X de trax com infiltrado intersticial micronodular bilateral com predomnio em pices.

616 Doena pulmonar ocupacional

Figura 35.3 TC de trax com cortes de alta resoluo, mostrando microndulos centrolobulares e subpleurais, com predomnio em lobos superiores distribudos difusamente, alm de espessamento do interstcio axial, linfonodos aumentados e reas de enfisema.

Perguntas
1. Em que se baseou a suspeita de silicose? 2. Qual a forma de silicose? 3. Que outras patologias podem estar associadas silicose?

Respostas
1. A histria ocupacional associada ao quadro clnico e radiolgico so bem compatveis com o diagnstico proposto. 2. Forma crnica. 3. importante descartar tuberculose ativa, j que a associao de ambas bastante prevalente e se a reao de Mantoux for reator forte, descartada tuberculose doena, necessria quimioprofilaxia. Tambm se for a forma de silicose complicada (apresenta massas), sempre ser preciso descartar neoplasia associada.

Pneumologia 617

Referncias
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618 Doena pulmonar ocupacional

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Parte 3

Algoritmos de avaliao

Captulo 36.1

Tosse crnica
Denise Rossato Silva Srgio Saldanha Menna Barreto

A tosse um sintoma com uma grande variedade de patologias pulmonares e extrapulmonares (Figura 36.1.1). A tosse crnica aquela com durao maior que 8 semanas.1 As causas mais comuns de tosse crnica so a asma, a doena do refluxo gastresofgico (DRGE), a sndrome da tosse das vias areas superiores (STVAS ou UACS) e a bronquite eosinoflica no-asmtica. Esses diagnsticos podem estar presentes isolados ou em combinao, e apresentar-se apenas com tosse, sem nenhum outro achado clnico associado.2-4 Em uma pequena parcela de pacientes que procuram atendimento mdico, o tabagismo ativo ou o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) so comprovados como a causa da tosse crnica.2,3 Em pacientes com tosse crnica, radiografia de trax normal, no-tabagistas e no-usurios de IECA, a avaliao diagnstica deve ser focada na deteco e no tratamento da STVAS, asma, DRGE e bronquite eosinoflica no-asmtica. Essa abordagem mais provvel de resultar em uma alta taxa de sucesso na resoluo da tosse (GR B).2,3,5

622 Tosse crnica

Figura 36.1.1 Algoritmo de investigao da tosse crnica. IECA, inibidor da enzima conversora da angiotensina; STVAS, sndrome da tosse das vias areas superiores; DRGE, doena do refluxo gastresofgico; EDA, endoscopia digestiva alta; TC, tomografia computadorizada; TCAR, tomografia computadorizada de alta resoluo. * Devido possibilidade de mltiplas causas, manter todos os tratamentos parcialmente efetivos.

Pneumologia 623

Referncias
1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crnica. J Brasil Pneumol. 2006; 32 (Supl 6): S403-S446. 2. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, et al. Diagnosis and management of cough executive summary. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl): 1S-23S. 3. Pratter MR. Overview of common causes of chronic cough. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl): 59S-62S. 4. Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, Pistolesi M, Chung KF, Widdicombe J, et al; ERS Task Force. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J. 2004 Sep; 24(3): 481-92. Review. 5. Currie GP, Gray RD, McKay J. Chronic cough. BMJ. 2003 Feb 1;326(7383): 261.

Captulo 36.2

Dispnia crnica
Sabrina Bollmann Garcia Marcel Mller da Silveira

De todas as funes vitais, a respirao, ou o ato de respirar, nica, uma vez que no regulada apenas pelos centros automticos localizados na medula, mas tambm por sinais voluntrios iniciados no crtex cerebral.1 Assim, como os indivduos tm algum controle voluntrio sobre a respirao, as sensaes originadas da atividade respiratria afetam a freqncia e o padro da respirao, assim como o status funcional do indivduo.2 A dispnia um sintoma muito freqente na prtica clnica, e qualquer alterao no centro controlador da respirao, na bomba ventilatria ou no mecanismo de troca gasosa pode causar essa sensao de dificuldade e trabalho desproporcional ao esforo respiratrio produzido.3 Considera-se dispnia crnica quando o sintoma tem durao maior do que um ms, sendo que em dois teros dos casos a causa cardiopulmonar. A asma, a insuficincia cardaca congestiva, a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), a pneumonia, a cardiopatia isqumica, a doena pulmonar intersticial e as causas psicognicas so responsveis por 85% dos casos de dispnia.4 A avaliao inicial da dispnia tem como objetivo a busca da fisiopatologia correspondente, o que, na maioria dos casos, pode ser obtida por meio da anamnese e do exame fsico; os testes diagnsticos sero ento utilizados para determinar a natureza especfica do distrbio encontrado. Tal abordagem leva ao diagnstico correto na grande maioria dos casos, e o algoritmo da Figura 36.2.1 sugerido para a avaliao diagnstica de um paciente com dispnia crnica.5,6

626 Dispnia crnica

Figura 36.2 Algoritmo de investigao da dispnia crnica.

Pneumologia 627

Referncias
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Captulo 36.3

Hemoptise
Christiano Perin
A hemoptise a expectorao sangnea que se origina das vias areas inferiores, isto , o sangue se origina abaixo da laringe. A quantidade de sangue pode variar desde um escarro com raias de sangue at uma quantidade macia.1 A definio de hemoptise macia bastante varivel na literatura, variando de 200 mL a 1.000 mL de sangue em 24 horas. Como a quantidade de sangue perdida no fcil de ser mensurada, alguns autores preferem simplesmente considerar como hemoptise macia todo o sangramento em um ritmo que se torna ameaador vida.2

Causas
As causas so numerosas, com mais de 100 etiologias identificadas (Tabela 36.3.1). A freqncia das diversas causas varia nos estudos dependendo da poca, do tipo de populao analisada e da gravidade da hemoptise. Nos pases subdesenvolvidos, a tuberculose e as bronquiectasias so as causas mais comuns.

Tabela 36.3.1 Causas mais comuns de hemoptise de acordo com a sua gravidade3
Leve a moderada Bronquite aguda e crnica Bronquiectasias Carcinoma brnquico Tuberculose Idioptica % 25 25 20 10 15 Macia Tuberculose Bronquiectasias Carcinoma brnquico Micetomas Outras % 30 30 15 15 25

630 Hemoptise

Investigao
Uma abordagem adequada se inicia com uma histria clnica e um exame fsico bem feitos. A hemoptise pode ser confundida com sangramento dos seios paranasais, das fossas nasais, da faringe, da cavidade oral, da laringe ou com hemorragia digestiva alta. O raio X de trax essencial para sugerir o diagnstico e o local do sangramento. Os pacientes com passado de sangramento excessivo ou histria familiar de distrbios da coagulao devem ser avaliados por meio de hemograma, plaquetas, TTPA e TP. O exame de escarro pode ajudar a identificar infeco ou cncer de pulmo. Conforme a suspeita, pode-se colher escarro para exame citopatolgico, bacterioscpico, bacteriolgico, pesquisa e cultura para BAAR, pesquisa e cultura para fungos.4 A Figura 36.3.1 apresenta um esquema sugerido para a abordagem diagnstica de um paciente com hemoptise.

Manejo
Medidas gerais1,4

Repouso no leito Supressores da tosse (codena, etc.) Hidratao Oxignio, se necessrio Correo dos distrbios de coagulao, se existentes Decbito lateral sobre o lado comprometido para minimizar o comprometimento do outro pulmo Caso no se conhea o local do sangramento, deixar a cabea mais baixa que o restante do corpo (posio de Trendelenburg) Transfuso de hemoderivados, se necessrio Entubao orotraqueal e ventilao mecnica com PEEP, se necessrio

Hemoptise macia

Os pacientes com hemoptise macia deveriam preferentemente ser transferidos para o CTI. Como qualquer condio potencialmente letal, a avaliao do ABC (airway, breathing e circulation) deve ser o passo inicial.6 O manejo tem cinco principais objetivos: prevenir aspirao (a principal causa de morte), localizar o stio do sangramento, cessar o sangramento, determinar a etiologia da hemoptise e tratar os pacientes definitivamente (com cirurgia, se necessrio).2,7

A Figura 36.3.2 apresenta um esquema sugerido para o manejo de pacientes com hemoptise macia.

Figura 36.3.1 Investigao de paciente com hemoptise.

Pneumologia 631

* Fatores de risco para cncer de pulmo: sexo masculino, idade >50 anos, tabagismo >20 maos/ano, sangramento >30 mL/dia Adaptada de Bidwell 4 e Jean-Baptiste. 5

632 Hemoptise

Figura 36.3.2 Manejo da hemoptise macia. Adaptada de Jean-Baptiste.5

Pneumologia 633

Referncias
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Parte 4

Procedimentos teraputicos

Captulo 37

Cessao do tabagismo
Carlos Alberto de Assis Viegas Clovis Botelho

Introduo
O sculo XX presenciou o nascimento e o desenvolvimento de uma nova epidemia: a dependncia do tabaco. Porm, somente nos ltimos 40 anos que o seu uso passou a ser considerado como um importante fator de risco para adoecimento e morte. Atualmente, sabe-se que o uso do tabaco responsvel pelo aparecimento de vrios efeitos adversos sobre a sade, causados principalmente pelas 2.500 toxinas encontradas na planta do tabaco e nas mais de 4.000 substncias presentes na sua fumaa.1 Apesar dos conhecimentos sobre os inmeros malefcios causados pelo tabagismo, esse continua sendo a principal causa evitvel de adoecimento e morte.2 Assim, acredita-se que o tabaco ser a principal causa isolada de morte em torno do ano 2020, sendo responsvel por mais de uma em cada oito mortes, uma vez que metade dos que continuam fumando morrero prematuramente.3 Dessa forma, imprescindvel disponibilizar todas as medidas preventivas educacionais para crianas e adolescentes com o objetivo de diminuir a iniciao no tabagismo, alm de oferecer intervenes teraputicas para ajudar os fumantes que queiram abandonar o tabaco. Essas aes preventivas e curativas so importantes para mudar o panorama presente da epidemia tabgica, melhorando o estado de sade atual e futuro da populao.

Epidemiologia
A Organizao Mundial da Sade afirma que o tabagismo deve ser considerado uma pandemia, uma vez que cerca de um tero da populao mundial com mais de 15 anos de idade fumante, alm de que, atualmente, morrem no mundo cinco

638 Cessao do tabagismo milhes de pessoas por ano em conseqncia das doenas relacionadas ao tabaco. Se nada for feito para mudar as atuais prevalncias de tabagismo, estima-se que em 2025 ocorrero 10 milhes de mortes no mundo decorrentes de doenas relacionadas ao tabaco, sendo que 70% destas acontecero nos pases em desenvolvimento.4 A epidemia global do tabagismo bastante diversa entre os diferentes pases, e considera-se que a Amrica Latina se encontra no estgio III da curva epidmica do uso do tabaco, que se caracteriza por reduo na prevalncia entre os homens e discreto aumento ou estabilizao na prevalncia entre as mulheres. Esse estgio apresenta ainda grande aumento na mortalidade entre os homens, decorrente de doenas relacionadas ao tabaco e, nas mulheres, essa mortalidade ainda relativamente baixa.5 No Brasil, estima-se que um tero da populao adulta fume, correspondendo a cerca de 28 milhes de fumantes. O Projeto Platino, realizado em 2002, mostrou prevalncia de tabagismo em adultos com 40 anos ou mais de idade de 24% na rea metropolitana de So Paulo, sendo de 30,2% entre os homens e de 19% entre as mulheres.6

Abordagem do fumante
Infelizmente, o tabagismo ainda no considerado como doena por muitos dos profissionais da rea da sade, como de fato : CID-10 = F17. Possivelmente, esse um dos fatores que dificultam a abordagem adequada ao fumante, pois, sendo considerado apenas como fator de risco e no como doena, no dado o devido valor para essa epidemia. Todos os profissionais da sade deveriam ter conhecimento suficiente sobre essa enfermidade e estar capacitados para fazer a abordagem breve/ mnima quando atender um paciente fumante, independentemente da queixa que motivou o atendimento. A abordagem mnima (PAAP) consiste em Perguntar sobre o consumo de cigarros, Avaliar o grau de dependncia nicotina, Aconselhar o fumante sobre as vantagens de parar de fumar e Prepar-lo para a ao definitiva do abandono do tabagismo. Apesar de no haver acompanhamento do paciente em todo o processo de cessao, essa abordagem tem boa relao custo-efetividade, pois demora cerca de 3 a 5 minutos e tem grande poder de motivao para o fumante deixar o cigarro.7 A abordagem intensiva (PAAPA) aquela em que o profissional, alm da abordagem mnima, tambm acompanha o fumante, orientando-o nas fases crticas da sndrome de abstinncia, e oferece ajuda farmacolgica para evitar as recadas. Para executar essa forma de abordagem, o profissional dever compreender a dinmica da dependncia nicotnica, conhecer os principais sinais e sintomas da sndrome de abstinncia e saber avaliar os lapsos e as possveis recadas dos fumantes durante ou aps o tratamento. Nesses casos, o fumante j est suficientemente motivado ou referenciado por outro servio. Essa abordagem pode ser feita individualmente ou em grupo. Nessa forma de abordagem, so realizadas sesses semanais de apoio,

Pneumologia 639 nas quais se utiliza terapia cognitivo-comportamental, alm da ajuda farmacolgica necessria.

Terapia cognitivo-comportamental
A motivao individual um dos fatores mais importantes na cessao do tabagismo e est inter-relacionada com uma gama de variveis hereditrias, fisiolgicas, ambientais e psicolgicas.8 Para que essa motivao seja suficiente e o fumante decida e enfrente o seu problema, h necessidade que ele, o fumante, mude radicalmente seu comportamento quanto ao cigarro. Esse um processo complexo, e existe um modelo terico baseado nos aspectos cognitivo e motivacional do dependente, desenvolvido por Prochaska e Di Clemente, e que sofreu modificaes com o passar do tempo.9 So os seguintes os estgios de mudana comportamental:

Fase pr-contemplativa: nessa fase, o fumante, ao ser questionado, nega a inteno de parar de fumar nos prximos 6 meses. Para esses fumantes, deve-se fazer um reforo motivacional, falar mais das vantagens de parar de fumar (p. ex., perder o medo, qualidade de vida, exemplo para os filhos, gastar menos dinheiro) do que propriamente nas desvantagens, pois ele j conhece todas elas. Fase contemplativa: o fumante, nessa fase, ao ser questionado, responde que gostaria de estar sem fumar nos prximos 6 meses. Contudo, tem enorme dificuldade em tomar alguma atitude nesse sentido, uma vez que se encontra ambivalente entre o desejo/necessidade de parar e o medo de no conseguir. Para esse fumante deve-se reforar ainda mais a motivao e orient-lo sobre a existncia de tratamento especfico para a doena, dando destaque para a terapia cognitivo-comportamental e a ajuda farmacolgica. Preparao para a ao: nessa fase, o fumante passa a tomar atitude para tentar parar de fumar. Geralmente, j reduziu o nmero de cigarros fumados/dia e procura algum tipo de ajuda. Deve-se estimular ainda mais esse paciente, encorajando-o a enfrentar o tratamento. Ao: a fase em que o fumante enfrenta a abstinncia, est decidido a parar totalmente com o consumo de cigarros. Deve-se ajud-lo com a terapia cognitivocomportamental e com a utilizao de frmacos que ajudam no enfrentamento da sndrome de abstinncia e a superar a dependncia nicotnica. Essa fase costuma durar 4 semanas ou mais. Manuteno: passado o perodo de abstinncia, ainda durante muito tempo h o risco de recadas. O fumante ainda est em processo de adaptao comportamental, aprendendo a viver sem fumar. Em geral, 85% dos fumantes voltam fase contemplativa e somente aps trs ou quatro tentativas conseguem ficar totalmente abstmios.

640 Cessao do tabagismo

Recada: a fase na qual o fumante volta a fumar regularmente, no conseguindo ficar em abstinncia. Deve-se diferenciar do lapso, que aquele fumante que no resistiu s presses e fumou um ou dois cigarros, todavia no deu continuidade ao ato. Para esses, deve-se compreender o fenmeno ocorrido, sem culp-lo, dar todo o apoio necessrio e tentar faz-lo voltar a ficar sem fumar.

Abordagem farmacolgica
Atualmente, so inquestionveis as evidncias que comprovam a eficcia do uso de agentes farmacolgicos durante o processo de cessao do tabagismo. Portanto, devemos oferecer a todo paciente realmente motivado a parar de fumar algum agente farmacolgico, desde que no exista contra-indicao.10 Trs frmacos esto hoje disponveis no mercado para o tratamento do tabagismo, que so: a prpria nicotina, para terapia de reposio da nicotina (TRN), a bupropiona e o tartarato de vareniclina.11 As drogas como a clonidina e nortriptilina so recomendadas apenas em condies especiais, como falta de sucesso prvio ou contra-indicao do uso dos agentes anteriores. Sua restrio se deve principalmente a seus efeitos colaterais potenciais. Destaca-se que as intervenes farmacolgicas devem sempre ser utilizadas em concomitncia com a terapia cognitivo-comportamental, a qual parte fundamental do processo de cessao do tabagismo. Tambm no se pode esquecer que a dependncia do tabaco deve ser vista como doena crnica, que pode requerer episdios repetidos de tratamento.

Terapia de reposio de nicotina (TRN)

Um estudo de metanlise com mais de 100 ensaios clnicos randomizados mostrou que todas as formas de terapia de reposio de nicotina so efetivas e ajudam na cessao do tabagismo a longo prazo. Inclusive, mostra que a associao de adesivo com alguma forma de reposio aguda, goma ou spray nasal aumenta a chance de sucesso a longo prazo. A TRN tambm pode e deve ser usada para a reduo do nmero de cigarros fumados antes da parada total.12 No Brasil, a TRN pode ser feita com adesivos e goma de mascar de nicotina. Os adesivos transdrmicos liberam nicotina de forma contnua e lenta, devendo ser colocados em uma regio da pele sem plos e livre da luz solar. Os nveis plasmticos constantes so obtidos aps 2 a 4 horas do incio da aplicao e a liberao de nicotina pode ocorrer durante 16 ou 24 horas.13 Como esses nveis so inferiores aos alcanados pelo uso do cigarro, se necessrio, pode-se associar produtos de ao mais rpida para o controle da fissura. Os adesivos devem ser colocados em locais distintos da pele e removidos durante a atividade fsica intensa, podendo ser retirados durante o sono. Habitualmente, so seguros e bem tolerados, apresentando como efeitos colaterais mais comuns reaes cutneas, taquicardia,

Pneumologia 641 nuseas e distrbios do sono. Os pacientes com problemas cardiovasculares podem utilizar TRN, sempre nas doses recomendadas. Os adesivos podem ser encontrados nas doses de 7, 14 e 21 mg por unidade. Considerando a avaliao clnica do paciente, o tratamento deve ser iniciado com a dose mxima, 21 mg/dia, com reduo progressiva e/ou dependente de possveis efeitos colaterais. Em mdia, a durao da reposio de 8 semanas, podendo ser estendida para vrios meses, se necessrio.11 Os adesivos, por serem de fcil manejo e de dose nica diria, tm boa aceitao pelos pacientes. Quanto s gomas de mascar, sabe-se que cada goma contm 2 ou 4 mg em resina base de polacrilex com pH alcalino, o que facilita sua absoro pela mucosa oral. Deve-se mascar lentamente, ficando a goma mais tempo parada entre a gengiva e a mucosa da bochecha para evitar absoro muito rpida da nicotina e tambm porque cerca de 25% da nicotina liberada pode ser deglutida. De forma geral, inicia-se a reposio utilizando uma goma a cada 1 a 2 horas at um mximo de 20 por dia; deve-se evitar ingerir qualquer alimento at 15 minutos aps seu uso. No h necessidade de prescrio mdica para sua aquisio e o tempo de uso muito varivel, dependendo de cada paciente. As gomas so de fcil manejo, doses facilmente flexveis, e os fumantes costumam ajustar a dose de acordo com as necessidades pessoais; so inadequadas para pacientes com problemas na articulao temporomandibular, periodontais ou com prteses dentrias. Seus efeitos adversos costumam ser decorrentes da prpria mastigao, alm de sintomas gastrintestinais como salivao excessiva, nuseas, diarria e distenso gasosa. A interrupo da reposio feita pelo prprio paciente, sem a necessidade de desmame.

Bupropiona
A bupropiona, um antidepressivo atpico, liberada para uso no tratamento do tabagismo. Um estudo de metanlise mostrou que ela praticamente dobra os ndices de cessao quando comparada com o placebo. Embora exista forte associao entre tabagismo e depresso, nem todos os antidepressivos se mostram eficazes para cessao do tabagismo.11 Apesar de o mecanismo de ao exato da bupropiona na cessao do tabagismo seja desconhecido, acredita-se que ela atua facilitando a inibio da recaptao neural da dopamina e da noradrenalina, ambas importantes no desenvolvimento e no abandono da dependncia de nicotina. O frmaco absorvido rapidamente pelo trato gastrintestinal, atingindo pico plasmtico dentro de 3 horas, e tem meia-vida de 21 horas. Tem sua eficcia j comprovada, inclusive em pacientes com doenas relacionadas ao tabaco, como doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e enfermidade cardiovascular, sem apresentar efeitos adversos importantes sobre a presso arterial sangnea ou freqncia cardaca. Ela tem baixo potencial para ser utilizada de forma abusiva e seu metabolismo heptico se d primariamente pela isoenzima CYP2B6. Dessa forma, outros frmacos que afetam essa enzima, como cimetidina, valproato de sdio e ciclofosfamida,

642 Cessao do tabagismo podem afetar seu metabolismo. Assim, a dose recomendada para fumantes adultos de um comprimido/dia (150 mg), pela manh, durante 3 dias, seguido de duas tomadas dirias (300 mg), com intervalo mnimo de 8 horas entre as tomadas, durante 7 a 12 semanas; esse perodo pode ser estendido at 6 meses, se necessrio. Essa dosagem deve ser reduzida em pacientes idosos e fumantes com insuficincia renal ou heptica e em diabticos com dificuldade em seu controle. Em geral, a bupropiona bem tolerada e seus efeitos colaterais mais comuns so boca seca, insnia, nusea e cefalia. Mais raramente sua utilizao pode apresentar diminuio dos reflexos, tonteira, agitao e ansiedade. O risco de apresentar convulso e grave reao de hipersensibilidade, nas doses recomendadas, est estimado em menos de 1:1.000 pacientes. No indicada para mulheres grvidas ou que estejam amamentando e ainda para pessoas com:14

idade inferior a 18 anos hipersensibilidade bupropiona histria pregressa ou presente de convulso tumor do sistema nervoso central histria pregressa ou presente de anorexia nervosa e bulimia cirrose heptica grave uso concomitante de inibidores da MAO histria de transtorno bipolar abandono recente de lcool e benzodiazepnicos

Cuidados especiais devem ser tomados quando em uso concomitante de medicaes que abaixam o limiar para convulso, estimulantes do SNC, anorexgenos, assim como abuso de lcool e histria de trauma cerebral.

Tartarato de vareniclina
A vareniclina a mais nova droga liberada para tratamento do tabagismo, atuando como agonista parcial do receptor nicotnico 42, o que bloqueia a ao da nicotina nesse receptor, diminuindo, assim, a vontade de consumir a droga, bem como alivia os sintomas da sndrome de abstinncia. Alm disso, diminui o efeito de recompensa da nicotina.15 Seus mecanismos de ao ocorrem por duas vias: como agonista parcial do receptor 42, causa nvel leve a moderado de estimulao dopaminrgica, o que explica a reduo dos sintomas da abstinncia; e, ao ocupar o receptor nicotnico, impede que outros agonistas, como a nicotina, se unam a ele. Como resultado, se um paciente est tentando deixar de fumar e voltar a inalar nicotina, ele no sentir o mesmo efeito de recompensa que normalmente sentia ao fumar. A vareniclina quase completamente absorvida pela via oral, no sofre interferncia de alimentos ou do horrio do dia que tomada e tem alta disponibilidade sistmica. A droga alcana um equilbrio no organismo em 4 dias aps a administrao

Pneumologia 643 repetida, passando por metabolismo mnimo, sendo que 92% da dose so excretados de forma inalterada pelo rim; deve ser usada com cautela nos pacientes com comprometimento renal. No inibe as isoenzimas dos citocromos P450 e CYP2A6 e tem meia-vida de aproximadamente 24 horas. A vareniclina no altera a farmacocintica das terapias de cessao do tabagismo, como bupropiona ou nicotina transdrmica, bem como da digoxina, warfarina ou metformina. Os estudos de metanlise demonstraram que a vareniclina mais eficaz na cessao do tabagismo quando comparada com bupropiona e com reposio de nicotina, atingindo 44% a taxa de abstinncia.16 O tratamento deve iniciar 1 semana antes da data marcada para o paciente deixar de fumar, e deve ser titulada at a dosagem alvo durante 1 semana. Deve ser administrado 0,5 mg, uma vez ao dia nos trs primeiros dias, e duas vezes ao dia do quarto ao stimo dia; o tratamento com 1,0 mg, duas vezes ao dia, deve-se iniciar no oitavo dia indo at o final do tratamento. A vareniclina deve ser tomada aps as refeies e a durao recomendada do tratamento de 12 semanas, podendo ser estendido por mais 12 semanas para aumentar a chance de abstinncia a longo prazo. De forma geral, a droga bem tolerada, e o efeito colateral mais freqente nusea, bem como em menor freqncia boca seca, flatulncia, constipao e cefalia.17

Fatores dificultadores da cessao

Alm da motivao individual, imprescindvel para a cessao, o fumante ter que enfrentar alguns fatores dificultadores. Dentre esses, destaca-se em primeiro lugar a intensidade da sndrome de abstinncia como uma das principais causas que contribui para a manuteno da dependncia. A intensidade dos sintomas da abstinncia varia entre as pessoas, geralmente esses tendem a iniciar-se dentro de algumas horas aps a interrupo, aumentando nas primeiras 12 horas, atingindo, em geral, o auge no terceiro dia. O desconforto piora ao anoitecer, e as maiores queixas referem-se compulso aumentada, irritabilidade, ansiedade, dificuldade de concentrao, agitao, sensao de sonolncia ou ao embotamento, bem como s reaes de hostilidade.18 Em alguns indivduos tais alteraes podem ser observadas por 30 dias ou mais, mas os sintomas de compulso pelo fumo podem durar por muitos meses ou anos. Em segundo lugar est o grau de dependncia nicotnica, que tambm ir influenciar na maior ou menor facilidade de o indivduo abandonar o vcio. Quando o fumante atinge seis ou mais pontos no Teste de Fagerstrm (grau de dependncia elevado ou muito elevado), ele considerado como fumante pesado e, portanto, ter maior dificuldade em parar de fumar.19 Os fumantes pesados geralmente so do sexo masculino, maiores de 30 anos de idade, fumam o primeiro cigarro antes dos 30 minutos aps acordar, tm a percepo de dificuldade de abandonar o vcio e pouca autoconfiana.4 Dentre as diversas formas de abordagens para esses pacientes,

644 Cessao do tabagismo destaca-se a necessidade do reforo especial na motivao, sem a qual esses pacientes no conseguiro deixar de fumar. Sabe-se que esses fumantes se acham incapazes de deixar o fumo, sem confiana na sua capacidade de abandonar a dependncia. Muitos deles afirmam que esto querendo parar de fumar, porm, na verdade, esse desejo expresso verbalmente no traduz com fidelidade os seus verdadeiros sentimentos em relao ao tabagismo, pois no esto devidamente motivados para tal ato. Destaca-se que a motivao deve ser entendida mais como movimento em direo mudana de comportamento do que trao de personalidade. O terceiro dificultador para a cessao o perfil de personalidade do fumante, se mais ansioso ou depressivo. Os fumantes tendem a ser mais extrovertidos, ansiosos, tensos, impulsivos e com mais traos de neuroticismo, psicoticismo e histrico de distrbios depressivos e traos de ansiedade em relao aos ex-fumantes e nofumantes. possvel afirmar que o conhecimento sobre os fatores psicolgicos e/ou psiquitricos associados ao tabagismo so importantes para fins prticos, podendo ser incorporado ao tratamento do indivduo dependente da nicotina. Sugerese que todos os pacientes devam ser avaliados quanto ao perfil de personalidade e a presena ou no de algum distrbio psiquitrico associado antes de iniciar o processo de abandono, pois a falta da nicotina poder exacerbar os sintomas da sndrome de abstinncia e at mesmo favorecer o aparecimento e/ou agravamento das doenas psiquitricas.20 Outro grande dificultador a questo do ganho de peso ao tentar a cessao do tabaco. Os estudos clnicos e epidemiolgicos relatam que fumantes pesam menos que no-fumantes e que ganham peso quando param de fumar. A maioria dos estudos mostra que o uso da nicotina produz um perodo de perda de peso (ou reduo do ganho de peso), assim como a cessao do uso da droga leva a um perodo agudo de ganho de peso, seguido pelo retorno a nveis semelhantes aos observados nos controles. Ganhar peso em excesso acompanha, geralmente, as alteraes dos padres de comportamento e personalidade, freqentemente manifestados sob a forma de depresso, absteno, autopunio, irritabilidade e agresso. O ganho de peso, ao aumentar o estresse, intensifica o impulso de ingerir alimento, mantendo o crculo vicioso. No momento so trs teorias explicativas mais aceitas para a relao tabagismo e peso corporal: (1) aumento da taxa metablica, com maior gasto de energia pelos fumantes; (2) diferenas na qualidade e quantidade dos alimentos ingeridos pelos fumantes; (3) ao anortica da nicotina.21,22 Finalmente, lembramos que o convvio com fumantes, seja no domiclio, no trabalho ou em momentos de lazer, tambm se apresenta como fator dificultador da cessao do tabagismo.

Lembretes

recomendado que se use TRN por 8 a 12 semanas. O seu uso no deve ser interrompido precocemente, pois aumentar o risco de recada.

Pneumologia 645

A bupropiona uma medicao efetiva no tratamento da cessao do tabagismo. Entretanto, devido a efeitos colaterais, a droga no deve ser prescrita para todos os fumantes. O tartarato de vareniclina efetivo no tratamento da cessao do tabagismo, devendo ser usado por 12 semanas. O seu uso prolongado por at 24 semanas aumenta o ndice de cessao definitiva.

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646 Cessao do tabagismo

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Captulo 38

Cessao do tabagismo em pneumopatas

Jos Miguel Chatkin Gustavo Chatkin

Introduo
Est bem-demonstrado que a cessao do tabagismo fundamental para melhorar a evoluo da maioria dos quadros pneumolgicos.1-4 A European Respiratory Society reconhecendo, em 2007, que as diretrizes e os consensos nacionais sobre tratamento do tabagismo da maioria dos pases, inclusive do Brasil, apresentam orientaes aos mdicos de como tratar os fumantes em geral, no particularizando a situao dos pneumopatas, e que os pacientes com doenas respiratrias necessitam de abordagem especial publicou um texto, ressaltando a prioridade que esses tabagistas devem ter para a cessao do fumo e sublinhando o papel do pneumologista para essa subpopulao de pacientes.4-8 Reconheceu tambm que o encorajamento e o encaminhamento de estratgias com essa viso ainda parecem ser prioridades menores para uma parcela dos pneumologistas.4 Este captulo tem o intuito de revisar algumas das aes especficas que o pneumologista precisa para melhor atender o fumante com doena pulmonar obstrutiva, fundamentalmente doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e asma.

O pneumopata crnico tem mais dificuldade em cessar o tabagismo?

Os pacientes com DPOC, por terem geralmente mais idade que o fumante sadio e por apresentarem sintomas respiratrios, geralmente esto motivados a cessar o

648 Cessao do tabagismo em pneumopatas tabagismo. Com freqncia, adotam tcnicas intuitivas de diminuio da carga tabgica antes mesmo de procurarem ajuda mdica, como a reduo gradual do nmero de cigarros/dia, a cessao do fumo em ambiente de trabalho ou em domiclio, a definio de intervalos fixos entre cada cigarro, entre outras. Entretanto, o percentual de sucesso nessa fase no alto. Aqueles que falham com essas formas empricas de auto-ajuda, costumam procurar o especialista em tabagismo, mais freqentemente o pneumologista, estando com baixa auto-estima, preocupados pelo fracasso de no terem alcanado o objetivo. Desse modo, como se ver neste captulo, o fumante que busca auxlio do pneumologista o que apresenta maiores dificuldades, e um eventual fracasso de nova tentativa no deve levar o profissional a consider-lo irrecupervel, mas considerlo um desafio, motivando novos esforos com abordagens criativas e dirigidas ao caso em questo. Os casos mais simples alcanam a abstinncia com pouca ajuda e, via de regra, no necessitam de especialista. Nesse momento, o profissional precisa estar preparado para adotar tcnicas especiais com esses fumantes, pois h evidncias de que o tabagista com pneumopatia crnica, j com tentativas anteriores frustradas, tenha nvel mais alto de dependncia nicotnica e, com isso, fume um maior nmero de cigarros por dia e inale mais profundamente a fumaa de cada cigarro fumado.9 Essa constatao foi verificada tanto em portadores de DPOC como em pacientes com cncer de pulmo. Portanto, o tabagista com pneumopatia crnica tem mais dificuldade em acanar e manter a abstinncia tabgica.

O tabagismo em pacientes com DPOC

Em geral, o nvel de motivao para a cessao do tabagismo aumenta com a idade e com o surgimento de sintomas, particularmente se o fumante associar o ato de fumar piora de seu quadro respiratrio. Entretanto, ainda no est definido se tal grau de motivao, o fator mais importante para o desencadeamento e o sucesso de uma tentativa nesse sentido, diferente no tabagista com doena pulmonar j estabelecida, como DPOC, em relao ao fumante sadio.9 O que se percebe entre os fumantes com DPOC, mesmo que apresentem sintomas respiratrios e estejam na faixa geritrica de idade, que, mesmo motivados, no conseguem manter-se em abstinncia prolongada. O percentual de tabagistas com quaisquer pneumopatias crnicas com tentativas de abandono do fumo mal-sucedidas particularmente alto. Entre as possveis explicaes est o conhecimento de que o paciente com DPOC apresenta, em relao ao fumante sadio, maior consumo dirio de tabaco e maior dependncia nicotnica, evidenciando uma situao mais grave e possivelmente com pior prognstico. O escore de Fagerstrom (FTND) em pacientes com DPOC mais alto do que em fumantes sadios, sendo que cerca de um tero deles pode ser classificado como dependentes graves.9

Pneumologia 649 Da mesma forma, os pacientes com DPOC geralmente apresentam maiores concentraes de CO no ar exalado, indicando possvel hbito tabgico mais nocivo, com maior potencial de intoxicao.4 Esses pacientes, ao inalarem a fumaa do tabaco mais profundamente e mais freqentemente que os fumantes sadios, com fase inicial de cada inalao muito curta, fazem com que o pulmo receba as partculas inspiradas em temperaturas mais altas, ocorrendo maior percentual de deposio nas vias areas. Essa situao potencialmente agravada se a doena j estiver instalada e houver alaponamento de ar. Essa pode ser uma das explicaes para a piora acelerada da funo pulmonar nos pacientes graves que permanecem fumando.9 Alm disso, os portadores de DPOC apresentam maiores ndices de depresso e ansiedade, fatores que tambm podem dificultar o abandono do tabagismo. Cerca de 25% das recadas em tabagismo esto relacionadas a distrbios de humor, em particular a depresso.4 A conjugao desses fatores em DPOC (maior carga tabgica, maior dependncia nicotnica e associao freqente com co-morbidades psiquitricas) ajuda a entender a dificuldade de sucesso na cessao do fumo nesses pacientes. Alm disso, provvel que esse tipo de paciente j tenha recebido orientaes e mesmo tratamento especfico para tabagismo por meio de um clnico geral, comparecendo ao especialista da rea geralmente os casos de mais difcil manejo. Desse modo, o pneumologista precisa estar particularmente preparado para lidar com essa possvel seleo de pacientes e reconhecer que, pelo fato de apresentar doena pulmonar obstrutiva, trata-se de um caso que necessitar esforos especiais por parte do paciente e do mdico, tanto maiores quanto mais avanada for a fase da doena respiratria. considerado fator dificultador para obteno de abstinncia em tabagistas com DPOC a concomitncia com alcoolismo. J a melhor condio social e educacional, a doena limitadora de atividades por insuficincia respiratria, a idade menor de 65 anos e a presena de doena cardiovascular so preditores de maior possibilidade de sucesso.10 Um outro fator apontado como dificultador da manuteno da abstinncia a piora dos sintomas respiratrios em fase imediata cessao do fumo, pela recuperao parcial do tapete mucociliar da via area, mas com manuteno da mesma produo de secrees. O pneumologista precisa saber contornar essa situao, estimulando a expectorao e orientando que se trata de uma fase temporria, indicativa de melhora de funcionamento do aparelho respiratrio. Est bem reconhecido que a cessao do fumo a medida mais efetiva em desacelerar a perda de funo pulmonar em DPOC, com possvel reduo inclusive na mortalidade de tais pacientes.2,11-16 Os perodos maiores de abstinncia tabgica resultam em diminuio da inflamao na via area, pela diminuio do nmero de linfcitos CD8 e pelo aumento do nmero de plasmcitos, outro possvel mecanismo para explicar a mudana de acelerao da perda de funo pulmonar.11 O acompanhamento espiromtrico pode ser um recurso auxiliar para o mdico transmitir objetivamente ao fumante a gravidade de sua doena respiratria, o que

650 Cessao do tabagismo em pneumopatas pode ser um importante fator motivador. A utilidade dessa estratgia de motivao, entretanto, ainda no foi suficientemente demonstrada na literatura e deve ser usada com parcimnia, pois a recuperao de tais parmetros pode ser lenta e mnima, mesmo que haja melhora clnica.4 A cessao do tabagismo est associada a aumento de peso, o que pode ser um fator positivo adicional a pacientes com DPOC em fase avanada, recuperando eventual desnutrio.17 Por apresentarem alta dependncia tabgica, maiores nveis de depresso/ansiedade, sndrome de abstinncia nicotnica mais exuberante e piora dos sintomas respiratrios imediatamente aps a cessao, isto , serem casos potencialmente de difcil conduo e xito, os tabagistas com DPOC devem ter ateno redobrada e, eventualmente, receberem terapia suplementar. Assim, existem evidncias, embora ainda em nvel C, de que possam se beneficiar da associao ao arsenal teraputico comumente prescrito do uso continuado de 2-adrenrgicos e drogas para regulao do humor. Esses pacientes precisam de acompanhamento mdico mais freqente, possivelmente com utilizao mais prolongada de farmacoterapia especfica para o tabagismo.18 Entretanto, estudos especficos que avaliem condutas prprias para a cessao do fumo em DPOC so ainda poucos. A utilizao da terapia de reposio nicotnica (TRN) com seguimento em mais longo prazo, associada interveno mais intensiva, parece ser mais efetiva que o uso isolado de ambas as tcnicas, embora esse no seja um achado unnime.4,19 Como so considerados doentes com maiores nveis de dependncia, gomas e adesivos em doses baixas no so escolhas lgicas para o incio de tratamento, devendo-se optar por TRN em doses mais altas e por perodos mais prolongados, admitindo-se esquemas com variaes individuais de at um ano de uso da droga. Os resultados obtidos com bupropiona so nitidamente mais desapontadores nesse tipo de fumante do que os obtidos em tabagistas sadios, confirmando, como j descrita, a maior dificuldade em cessao de pacientes com doenas respiratrias. A prescrio de polifarmacoterapia uma estratgia teoricamente mais efetiva, embora ainda no tenha sido suficientemente estudada em DPOC (GR C) (Quadro 38.1). A

Quadro 38.1 Razes para falhas na cessao do tabagismo em pacientes com DPOC
Alta dependncia Maior depresso/ansiedade Sndrome de abstinncia mais exuberante Piora dos sintomas respiratrios imediata cessao

Pneumologia 651 eficcia de vareniclina, comprovada em tabagistas sadios, ainda est sendo estudada em pneumopatas crnicos.

O tabagismo em asmticos
Nos pases desenvolvidos, cerca de um tero dos asmticos so fumantes.20 Sabe-se que o tabagismo ativo tem repercusso negativa na gravidade dos sintomas de asma, na diminuio dos intervalos livres e na piora na qualidade de vida em relao ao asmtico no-fumante, alm de aumentar o risco de internaes e de morte (Quadro 38.2). O prognstico tende a piorar com a diminuio mais acelerada do VEF1, com o aumento da hiperresponsividade da via area (HR) e com o surgimento de resistncia parcial aos efeitos teraputicos dos corticosterides, tanto inalados como sistmicos. Esses achados, que foram confirmados com budesonida, fluticasona e beclometasona, so aparentemente independentes do tempo de uso de tabaco, estando presentes desde a carga tabgica inicial de poucos anos/mao.21 Esses estudos no apontam para a inutilidade dos corticosterides em asmticos fumantes, mas advertem que o manejo pode no ser o usual, possivelmente necessitando um avano precoce na escala de tratamento da asma, se no houver interrupo do tabagismo em curto prazo.20 Os mecanismos da cortico-resistncia associada ao tabagismo em asmticos no esto totalmente explicados, mas poderiam ser resultado de alteraes na distribuio fenotpica das clulas na via area inflamada (p. ex., aumento proporcional do nmero de neutrfilos e diminuio de eosinfilos), expresso aumentada do receptor dos glicocorticides ou, ainda, ativao de fatores de transcrio pr-inflamatrios, entre vrias outras especulaes.21 A cessao do tabagismo ajuda no controle da asma, com a diminuio da tosse, do chiado, dos sintomas noturnos e do escarro. Apesar de no modificar o grau de

Quadro 38.2 Efeitos do tabagismo na asma21

Efeitos clnicos Sintomas de asma Gravidade da doena Qualidade de vida Automanejo Fisiologia da asma Broncoconstrio aguda Declnio do VEF1 Efeitos no tratamento Resposta a corticides Clearance de teofilina

Patologia da asma Inflamao de vias areas

652 Cessao do tabagismo em pneumopatas dispnia, h comprovada melhora na qualidade de vida e reduo da HR, ainda que, muitas vezes, no haja modificao significativa nas provas de funo pulmonar.3,20 Entretanto, assim como em pacientes com DPOC, o percentual de sucesso em cessao do tabagismo bastante baixo em asmticos fumantes.20 O manejo da asma geralmente precisar ser modificado com a cessao do tabagismo, com provvel diminuio da dose mdia utilizada de broncodilatadores e de corticosterides. A resposta clnica em conseqncia interrupo do fumo comea a ocorrer j na primeira semana de abstinncia, com melhora quase imediata do pico de fluxo, em mdia cerca de 0,4 L.1 A melhora no grau de obstruo da via area pode at ser mais intensa que a obtida por meio do uso de corticosterides por via oral. interessante observar que essa melhora no quadro obstrutivo geralmente no observada pelo asmtico nos registros dirios de sua doena, talvez obscurecida pelos sintomas de eventual crise de abstinncia tabgica.1 Por essas constataes, o asmtico que interrompe o tabagismo deve ter seu esquema teraputico constantemente reavaliado pelo pneumologista, para readaptao de doses (Tabela 38.1). possvel que se possa diminuir a dose de corticides, acompanhando a diminuio da freqncia de uso de -adrenrgicos de demanda. Acenar-se ao asmtico fumante com a possibilidade de melhor controle de seus sintomas e diminuio dos medicamentos em uso pode ser um fator motivador para as tentativas de cessao do fumo, embora no testadas suficientemente (GR C).

Tabela 38.1 Recomendaes para o tratamento do tabagismo em pneumopatas4

No 1 Recomendao Os fumantes com doena respiratria tm necessidade maior e mais urgente em cessar o tabagismo em comparao aos fumantes em geral. Devem ser especialmente encorajados a tentar, embora possam apresentar maiores dificuldades. O pneumologista deve ter atitudes pr-ativas, freqentes e contnuas em relao ao fumo de cada paciente, motivando tentativas, orientando tratamento, acompanhando, reencorajando e entendendo eventuais recadas. A interveno do pneumologista como fator de sucesso no abandono do tabagismo est bem documentada. Esse estmulo pode ser obtido por meio apenas de orientaes dirigidas ao caso especfico de cada paciente, alertando-o para os malefcios a que ele est mais diretamente se submetendo. GR B

Continua

Pneumologia 653

Tabela 38.1 (continuao) Recomendaes para o tratamento do tabagismo em pneumopatas4

No 4 Recomendao So fatores que aumentam a possibilidade de sucesso em cada tentativa de abandono do fumo: Uso de medidas objetivas, confirmando o status tabgico do paciente pelo CO exalado no consultrio Avaliao do grau de dependncia pelo FTND Prescrio de farmacoterapia especfica associada TCC GR

C B A

Para desenvolver seu papel efetivo, o pneumologista deve ter treinamento C em atitudes e habilidades especficas para a cessao do tabagismo, semelhana de como se capacita para tratar qualquer outra doena do aparelho respiratrio. Os custos de tais estratgias podem ser compensados pela reduo da A freqncia e pela gravidade de exacerbaes, se um protocolo especfico puder ser seguido. A reviso peridica de funo pulmonar pode atuar como instrumento de motivao, ainda que as respostas objetivas espiromtricas possam ser mnimas ou tardias. Aos fumantes no-motivados, deve-se prescrever terapia de reposio nicotnica, como forma inicial de estratgia motivacional. Aos fumantes no-interessados em cessar ou reduzir o tabagismo, deve-se orientar o retorno em algumas semanas para realizar-se nova abordagem motivacional. C

Lembretes

Pacientes com doenas respiratrias necessitam de abordagem especial para a cessao do tabagismo. Os fumantes com DPOC, por apresentarem alta dependncia tabgica, maiores nveis de depresso/ansiedade, sndrome de abstinncia nicotnica mais exuberante e piora dos sintomas respiratrios imediatamente aps a cessao, so casos em que a conduo e o xito so potencialmente difceis. Em pneumopatas crnicos, a piora temporria dos sintomas respiratrios na fase imediata cessao do tabagismo, pela recuperao parcial do tapete mucociliar da via area, mas com manuteno da produo de secrees, pode dificultar a manuteno da abstinncia tabgica.

654 Cessao do tabagismo em pneumopatas

A cessao do tabagismo est associada a aumento de peso, o que pode ser um fator positivo adicional a pacientes com DPOC em fase avanada que estiverem se recuperando de eventual desnutrio. O tabagismo ativo est relacionado ao surgimento de resistncia parcial aos corticosterides. Achados confirmados com budesonida, fluticasona e beclometasona indicam a possvel necessidade de um avano precoce na escala de tratamento da asma. Com a cessao do tabagismo, as doses de broncodilatadores e de corticides poder ser diminuda.

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Pneumologia 655
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Captulo 39

Reabilitao do pneumopata crnico

Irma de Godoy Marli Maria Knorst

Introduo
A reabilitao pulmonar uma interveno importante no manejo de pacientes portadores de doenas pulmonares crnicas. Os estudos publicados indicam que a reabilitao pulmonar melhora o controle dos sintomas e o aumento da capacidade funcional obtidos com o tratamento medicamentoso da doena. Pode ser indicada para pacientes com doena pulmonar crnica estvel, de qualquer natureza, com sintomas respiratrios que comprometem a qualidade de vida e a capacidade funcional. Os pacientes com manifestaes sistmicas, como alteraes musculares, esquelticas, nutricionais e psicossociais, associadas ou decorrentes das doenas pulmonares, tambm podem ser beneficiados pela incluso em programas de reabilitao pulmonar (PRP). A maioria dos pacientes encaminhados para programas de reabilitao pulmonar portador de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC); portanto, a maior parte dos estudos que verificou os benefcios da reabilitao pulmonar advm de pesquisas nessa populao. Em conseqncia, grande parte das evidncias relatadas neste captulo referem-se a esses pacientes. Sero apresentados e discutidos aspectos relacionados definio, aos tipos e componentes dos programas e aos efeitos da interveno.

Definio
A definio de reabilitao pulmonar adotada por vrias sociedades, incluindo a American Thoracic Society, a European Respiratory Society, o American College

658 Reabilitao do pneumopata crnico of Chest Physicians e a American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, a seguinte: 1,2

A reabilitao pulmonar uma interveno multiprofissional, compreensiva e baseada em evidncias para pacientes sintomticos com doenas respiratrias crnicas e que apresentam diminuio nas atividades da vida diria. Quando includa no tratamento integral e individualizado do paciente, a reabilitao pulmonar delineada com o objetivo de reduzir sintomas, otimizar o estado funcional, aumentar a participao e reduzir os custos do tratamento de sade por meio da estabilizao ou reverso das manifestaes sistmicas da doena.

Essa definio mostra que a interveno no est focada na melhora da funo pulmonar e sim na melhora do desempenho durante as atividades da vida diria e da qualidade de vida dos pacientes. O programa deve ser individualizado levando em considerao os sintomas e as limitaes de cada paciente, e, sempre que possvel, deve ser executado por equipe multiprofissional. Um aspecto importante que, mesmo em pases desenvolvidos, menos que 2% dos pacientes com DPOC tm acesso a programas estruturados de reabilitao pulmonar.3 Portanto, a divulgao dos seus benefcios pode ser um estmulo para o estabelecimento de novos programas destinados ao tratamento dos portadores de doenas pulmonares crnicas.

Fatores que contribuem para a intolerncia ao exerccio no pneumopata

Entre os fatores associados intolerncia ao exerccio em pacientes com doena respiratria crnica esto: (1) limitao ventilatria (ventilao aumentada com baixa reserva, hiperinsuflao dinmica); (2) limitao de trocas gasosas (hipoxia); (3) disfuno cardaca (aumento da ps-carga do ventrculo direito por aumento da resistncia arterial pulmonar, hipertrofia ventricular direita, arritmias, insuficincia ventricular esquerda, cardiopatia isqumica e descondicionamento cardiovascular); (4) disfuno da musculatura esqueltica (perda de peso e reduo da massa magra, descondicionamento por inatividade; miopatia pelo uso de corticosteride); (5) disfuno de msculos respiratrios (desvantagem mecnica do diafragma por hiperinsuflao e fraqueza muscular).4

Pneumologia 659

Tipos e caractersticas dos programas de reabilitao pulmonar

O PRP pode ser ambulatorial, realizado durante internao hospitalar ou no domiclio do paciente. Adicionalmente, ele pode ser total ou parcialmente supervisionado, ou mesmo sem qualquer superviso. Os melhores resultados so obtidos com sesses supervisionadas de exerccio, no mnimo 20 sesses com freqncia mnima de trs sesses semanais, durante 6 a 12 semanas. Os programas com maior durao tendem a aumentar o benefcio na capacidade de exerccio. A equipe interdisciplinar do PRP pode ser constituda por profissionais, como mdico, enfermeira, fisioterapeuta, educador fsico, nutricionista, terapeuta ocupacional, assistente social e psiclogo, entre outros.1,2 A avaliao com a equipe multidisciplinar antes da incluso no PRP permite o estabelecimento de metas individualizadas em cada rea de abordagem.

Componentes da reabilitao pulmonar

So vrios os componentes do PRP, sendo o treinamento aerbio da musculatura da deambulao, juntamente com a educao do paciente para o automanejo da doena, componentes bsicos do programa. Os diversos componentes da reabilitao pulmonar so detalhados a seguir. importante que a terapia da doena de base esteja otimizada e, no caso de pacientes com doenas obstrutivas, que esses recebam broncodilatadores antes das sesses de exerccio, para reduzir a dispnia, diminuir a hiperinsuflao e aumentar a capacidade de exerccio.1 A absteno ao tabagismo tambm melhora a capacidade de exerccio do paciente. Antes do incio do treinamento importante excluir doenas cardiovasculares ou osteomusculares que contraindiquem a realizao de exerccios. Da mesma forma, antes da incluso no PRP deve ser avaliada a necessidade de oxigenoterapia durante o exerccio.2

Treinamento aerbio
O exerccio aerbio o principal componente do treinamento fsico no contexto da reabilitao pulmonar (NE I, GR A).2 A prescrio do exerccio baseia-se em parmetros como intensidade, freqncia e durao. Os programas tradicionais de reabilitao utilizam bicicleta ergomtrica ou esteira. Embora o exerccio de baixa intensidade resulte em melhora dos sintomas, qualidade de vida e alguns aspectos das atividades de vida diria, os exerccios de alta intensidade so os que resultam em maiores benefcios fisiolgicos.5 Entretanto, a prescrio de um programa de exerccios de alta intensidade pode ser influenciada pela gravidade da doena de base, pelas comorbidades ou pela baixa motivao do paciente. Uma intensidade de treinamento acima de 60% da capacidade mxima de exerccio considerada como capaz de causar efeitos fisiolgicos de treinamento, embora porcentagens maiores sejam mais

660 Reabilitao do pneumopata crnico efetivas e geralmente bem-toleradas. Desse modo, definido como exerccio de alta intensidade para os pacientes com DPOC, aquele realizado em uma faixa de 60 a 80% da carga mxima tolerada em um teste de exerccio incremental mximo.2 Caso o paciente no tolere uma carga alta de exerccios, uma escala de sintomas pode ser utilizada para orientar a intensidade do exerccio (p. ex., a Escala modificada de Borg Figura 39.1), sendo que um escore de dispnia ou fadiga de membros inferiores entre 4 e 6 geralmente usado como alvo para determinar a intensidade do exerccio. Adicionalmente, a freqncia cardaca pode ser utilizada para orientar o treinamento. O treinamento intervalado pode ser til para que pacientes mais sintomticos consigam atingir nveis mais elevados de exerccio. Cada sesso de exerccio deve durar cerca de 45 a 60 minutos, com no mnimo trs sesses por semana.

Treinamento de fora muscular

Nos ltimos anos vrios artigos foram publicados sobre a prevalncia das alteraes musculares respiratrias e esquelticas, localizadas ou sistmicas, e tambm sobre a sua influncia no prognstico dos pacientes portadores de doenas pulmonares crnicas.6,7 O reconhecimento da importncia das alteraes musculares levou ao desenvolvimento de estudos para avaliar os efeitos dos treinos de fora em pacientes com DPOC. Os resultados mostram que o treinamento de fora aumenta a fora e a massa musculares de membros inferiores e superiores, aspectos que sofrem pouca

Figura 39.1 Escala modificada de Borg usada para avaliar dispnia e fadiga de membros inferiores.

Pneumologia 661 influncia do treinamento de endurance muscular.1 O treinamento de fora pode resultar em melhora significativamente maior da qualidade de vida quando comparado ao exerccio aerbio; entretanto, no resulta em benefcios em endurance muscular, to evidentes quanto os obtidos nos programas de treinamento aerbio.8 Quando associado a um programa de treinamento aerbio, o treino de fora resulta em aumentos adicionais da fora muscular; entretanto, no interfere significativamente nos resultados do treinamento de endurance.2,9 Deve-se levar em considerao que o treinamento no est associado a efeitos colaterais importantes e parece estar associado com menor intensidade de dispnia que o treino aerbio.1 O treinamento de fora deve ser institudo quando h o objetivo de aumentar a fora muscular do paciente (NE I, GR A).2 As sesses de treinamento incluem duas a quatro sries de 12 repeties para o grupo muscular que se deseja treinar, com intensidade variando entre 50 a 85% da fora mxima do grupo muscular (uma repetio mxima 1 RM).1 A estratgia ideal parece ser a combinao do treino de fora ao treino aerbio sem aumentar o tempo total das sesses de reabilitao.1,2,9

Treinamento de membros superiores

A maioria dos pacientes com DPOC tem queixa de dispnia durante a realizao de atividades que envolvem os membros superiores. O treinamento dos msculos dos membros superiores pode melhorar a eficincia desses msculos devido melhor coordenao, dessensibilizao dispnia e s adaptaes metablicas para os exerccios (NE I, GR A).2 Embora o treinamento de membros superiores parea ser menos eficiente que o de membros inferiores, a associao entre eles parece trazer benefcios adicionais. Aumentar a tolerncia ao exerccio, reduzir as necessidades metablicas e respiratrias, a hiperinflao e a dispnia so alguns dos efeitos descritos para essa interveno.1,2

Treinamento da musculatura inspiratria

Tanto a desvantagem mecnica, resultante da hiperinsuflao, como a fraqueza muscular do diafragma podem estar presentes em pacientes com DPOC. A maior conseqncia desses achados o aparecimento de dispnia e a piora da capacidade de exerccio. O uso apropriado de broncodilatadores e oxignio pode reduzir a hiperinsuflao dinmica. Para melhorar a fraqueza diafragmtica, o treinamento da musculatura inspiratria, geralmente com o uso de threshold, tem sido estudado. Seis estudos randomizados, com grupo controle e medida de parmetros fisiolgicos (presso inspiratria mxima [PImax] e/ou endurance dos msculos inspiratrios e teste de exerccio), alm de variveis clnicas (dispnia e/ou qualidade de vida), foram revisados.2 A anlise desses estudos mostrou melhora na funo da musculatura inspiratria, aumento na capacidade de exerccio e reduo da dispnia. Esses

662 Reabilitao do pneumopata crnico resultados concordam com a metanlise de Lotters e colaboradores, que, entretanto, observou apenas uma tendncia melhora da capacidade de exerccio e identificou um subgrupo de pacientes com fraqueza da musculatura inspiratria (PImax 60 cm de H2O) com melhora significativamente maior da PImax que os demais pacientes submetidos ao treinamento da musculatura inspiratria.10 Com base nos conhecimentos disponveis at o momento e no pequeno nmero de pacientes includos nos estudos citados, o uso rotineiro de treinamento da musculatura inspiratria no recomendado como um componente essencial da reabilitao pulmonar (GR B).2

Avaliao e interveno nutricional

Embora acometa primariamente os pulmes, a DPOC tem conseqncias sistmicas importantes.11 A perda de peso significativa (5% do peso em 3 meses ou 10% dentro de 6 meses) ocorre em 25 a 50% dos pacientes com DPOC grave (VEF1 < 50%). A depleo muscular, definida por meio do ndice de massa magra do corpo (IMMC) menor que 16 kg/m2 (homens) e 15 kg/m2 (mulheres), encontrada em 25% dos pacientes com estdio GOLD II e III e em mais de 40% dos pacientes com GOLD IV.12 Por outro lado, pacientes com DPOC geralmente tm sobrepeso ou so obesos. Embora o sobrepeso no esteja associado com maior mortalidade em DPOC, algumas vezes a dieta hipocalrica, associada com exerccios, necessria. O ndice de massa do corpo (IMC), peso (kg) dividido pela estatura (metros) ao quadrado, o indicador nutricional mais utilizado em estudos que avaliam o prognstico de pacientes com DPOC. De acordo com o IMC, os pacientes podem ser caracterizados como desnutridos (menos que 21kg/m2), peso normal (21-25 kg/m2), sobrepeso (25-30 kg/m2) e obesos (menos que 30 kg/m2). Entretanto, a MMC considerada mais sensvel para detectar as alteraes nutricionais em pacientes com DPOC e pode ser avaliada por meio de mtodos no-invasivos, como a impedncia bioeltrica (BIA) ou a absortiometria de raios X de dupla energia (DEXA). A DEXA permite a estimativa, com alto grau de exatido, de trs compartimentos do corpo: massa de gordura, massa sem mineral e sem gordura e mineral sseo. A massa muscular localizada, de membro superior e/ou inferior, em indivduos normais e em pacientes com DPOC pode ser avaliada por meio da tomografia computadorizada (TC) e da avaliao antropomtrica da rea muscular do brao (AMB).13 Independentemente do grau de obstruo das vias areas, os valores baixos do peso do corpo e do IMC esto associados com aumento do risco de mortalidade nos pacientes com DPOC.14 Por essa razo, o IMC foi includo entre os quatro parmetros que compem o ndice prognstico multidimensional, recentemente proposto para avaliar a sobrevida em pacientes com DPOC, o ndice BODE.15 Os estudos recentes mostram que a diminuio de MMC, sistmica ou localizada, tambm est associada a maior risco de mortalidade nos pacientes com DPOC, mesmo entre aqueles com valores normais de IMC.6,7

Pneumologia 663 Uma metanlise publicada pela Chocrane Library, em que foram reavaliados os estudos disponveis sobre suplementao nutricional em pacientes com DPOC, no mostrou efeitos da suplementao alimentar nas medidas antropomtricas, funo pulmonar ou capacidade para realizar exerccios.16 Alguns estudos mostram efeitos positivos da suplementao alimentar em subgrupos de pacientes e em pacientes com alteraes nutricionais menos acentuadas; entretanto, poucos estudos avaliaram os efeitos da suplementao alimentar associada reabilitao pulmonar.12 Portanto, no h evidncias suficientes para indicar a suplementao alimentar de rotina durante programas de reabilitao pulmonar.1,2 A suplementao deve ser considerada nos pacientes que apresentam perda de peso involuntria, com IMC menor que 21 kg/m2 ou depleo de massa magra. Inicialmente, devem ser realizados aconselhamento diettico e introduo de suplementos alimentares nos intervalos das refeies. Dados recentes indicam que os aspectos mais relevantes que devem ser considerados durante a suplementao alimentar so: o tamanho da poro (que deve ser pequena) e a distribuio durante o dia (intervalo das refeies). A composio de macronutrientes (lipdeos, carboidratos e protenas) um aspecto menos importante desde que a oferta total de energia seja adequada necessidade do paciente.9 Algumas intervenes farmacolgicas com agentes ergognicos (anabolizantes, hormnio do crescimento, creatina, etc.) tm sido testadas com o objetivo de induzir aumento do peso e, principalmente, da MMC do corpo em pacientes com DPOC e depleo nutricional. Com base nos dados disponveis, a administrao dessas medicaes durante os programas de reabilitao pulmonar no recomendada.1,2

Avaliao e interveno psicolgica

A freqncia de sintomas psicolgicos em pacientes com DPOC varia de acordo com o mtodo utilizado na avaliao, de 7 a 57% para depresso e de 10 a 96% para ansiedade clinicamente significativa.2 As alteraes psicolgicas podem ter um impacto negativo sobre a qualidade de vida e sobre o desempenho das atividades de vida dirias. A reviso da literatura recente mostra uma valorizao dos benefcios psicolgicos associados reabilitao pulmonar. Efeitos como bem-estar psicolgico, aumento da auto-eficincia, melhora da funo cognitiva, reduo de sintomas como ansiedade e depresso e melhora na percepo de conseqncias positivas da doena pelo paciente foram descritos.2,17 Esses achados podem persistir at 12 meses aps o PRP. Uma vez que as evidncias so mnimas, a interveno psicossocial isolada no recomendada (NE II, GR C).2 Entretanto, a prtica clnica e a opinio de especialistas que a interveno psicossocial possa ser til no mbito da reabilitao pulmonar.

Programa educacional
A educao do paciente consiste em uma combinao de aulas, discusso, aconselhamento, troca de experincias entre pacientes, familiares e equipe multidisciplinar.

664 Reabilitao do pneumopata crnico Com o programa educacional buscada uma modificao de comportamento, estimulando o automanejo da doena.1 Entre os temas abordados nas sesses esto informaes sobre a doena de base e sobre o tratamento, treinamento do uso de medicaes inalatrias, importncia do exerccio, aspectos nutricionais e psicossociais e tcnicas de conservao de energia (Quadro 39.1). A educao do paciente um componente importante da reabilitao pulmonar, embora seja difcil avaliar o aspecto educacional isoladamente. Poucos dados esto disponveis sobre o assunto e esses so inconclusivos; entretanto, os resultados de um dos estudos sobre o tema sugere que um programa de automanejo da doena, ministrado por profissionais da sade, reduz o nmero de internaes por exacerbaes da DPOC ou por outras causas, diminui o nmero de visitas aos servios de emergncia e de consultas mdicas no-agendadas, reduzindo, desse modo, a utilizao de recursos de sade.18 Adicionalmente, o componente educacional pode contri-

Quadro 39.1 Exemplos de tpicos educacionais para um programa de reabilitao pulmonar2

Abordagem da doena de base e da sua histria natural Funo pulmonar normal e fisiopatologia da doena respiratria Efeitos do tabagismo e da poluio ambiental Preveno (vacinas), reconhecimento precoce e automanejo das exacerbaes Indicaes para procurar auxlio do servio de sade Uso correto de medicamentos (efeitos e tcnica de administrao) e oxigenoterapia Importncia da atividade fsica regular e de uma vida ativa Medidas para poupar energia e simplificao de tcnicas de trabalho Tcnicas de higiene brnquica Nutrio saudvel Lazer, viagens e sexualidade Controle da ansiedade e do pnico, inclusive tcnicas de relaxamento e manejo do estresse Como lidar com a doena e planejamento de final de vida
PRP, programa de reabilitao pulmonar.

Pneumologia 665 buir para a adeso do paciente ao PRP.19 Desse modo, a educao deve ser um componente integral da reabilitao pulmonar, incluindo informaes sobre o automanejo da doena, a preveno e o tratamento das exacerbaes (NE I, GR B).2

Suplementao de oxignio durante a reabilitao pulmonar

Est bem-estabelecido que a oxigenoterapia domiciliar contnua aumenta a sobrevida em pacientes portadores de DPOC com hipoxemia crnica. Adicionalmente, o oxignio suplementar reduz a dispnia e aumenta a capacidade de exerccio em pacientes com DPOC com e sem hipoxemia associada ao exerccio.20,21 Os estudos que avaliaram o uso de oxignio suplementar durante as sesses de exerccio do PRP em pacientes com DPOC e hipoxemia no demonstraram qualquer ganho adicional na capacidade de exerccio ou na qualidade de vida em pacientes com e sem oxignio suplementar.2 Entretanto, um estudo realizado com pacientes portadores de DPOC e sem hipoxemia demonstrou que o oxignio suplementar aumenta a capacidade de exerccio em pacientes submetidos a um treinamento de alta intensidade.22 Em resumo, o oxignio suplementar deve ser usado durante a reabilitao de pacientes com dessaturao grave induzida pelo exerccio (NE I, GR C), e a administrao de oxignio em programas de alta intensidade de exerccio aumenta a capacidade de exerccio em pacientes no-hipoxmicos (NE II, GR C).2

Ventilao no-invasiva com presso positiva associada reabilitao pulmonar

Diversos estudos randomizados avaliaram o papel da ventilao no-invasiva com presso positiva (VNI) usada simultaneamente com a reabilitao pulmonar, sendo essa mesma utilizada durante a noite no perodo do PRP ou durante as sesses de exerccio. Os resultados desses estudos, sumarizados na reviso sistemtica de vant Hul e colaboradores, assim como um estudo publicado posteriomente, sugerem que essa terapia melhora modestamente a capacidade de exerccio imediatamente aps a reabilitao, em um grupo selecionado de pacientes com DPOC grave.23,24 Desse modo, a VNI recebeu um grau de recomendao 2B como terapia adjunta ao exerccio nesse grupo de pacientes. 2 Os graus de recomendao dos diversos componentes da reabilitao pulmonar so mostrados na Tabela 39.1. As estratgias para o seguimento no perodo aps a reabilitao pulmonar no esto bem-estabelecidas. Diversas intervenes ps-PRP, como distribuio de programa estruturado de exerccios para o domiclio, sesso de treinamento supervisionada mensal no primeiro ano aps a reabilitao, reunio educativa mensal de reforo e contatos telefnicos semanais, mostraram apenas efeitos modestos em postergar o declnio dos benefcios obtidos imediatamente aps a reabilitao pulmonar (NE II, GR C).2

666 Reabilitao do pneumopata crnico

Tabela 39.1 Grau de recomendao dos diversos componentes da reabilitao pulmonar2

Componente Educao Treinamento aerbio da musculatura da deambulao Treinamento de fora de membros inferiores Treinamento de membros superiores Treinamento da musculatura inspiratria de rotina no-recomendado Suplementao nutricional de rotina Uso de agentes anabolizantes no-recomendado Abordagem psicossocial Isoladamente poucas evidncias Sugerida incluso como componente do PRP Suplementao de oxignio Pacientes com hipoxemia induzida pelo exerccio Treinamento de alta intensidade em paciente sem hipoxemia induzida pelo exerccio Ventilao no-invasiva associada ao treinamento aerbio causa aumento leve da capacidade de exerccio na DPOC grave NE GR I I I I I * II B A A A B * C

II *

C *

I II

C C

II

NE, nvel de evidncia; GR, grau de recomendao; PRP, programa de reabilitao pulmonar. * Sem grau de recomendao.

Efeitos da reabilitao pulmonar

Os programas de reabilitao pulmonar envolvem atividades de educao, aconselhamento e tcnicas que permitam aos pacientes modificar o comportamento e melhorar as habilidades para cuidar de si mesmo com eficincia. Os efeitos da reabilitao pulmonar nos sintomas, na qualidade de vida, na sobrevida e na necessidade de cuidados de sade so discutidos a seguir. A Tabela 39.2 mostra os graus de recomendao em relao aos desfechos da reabilitao pulmonar.

Efeitos nos sintomas e na qualidade de vida

De acordo com revises sistemticas e metanlises publicadas nos ltimos anos, a reabilitao pulmonar resulta em melhora estatisticamente significativa e clinicamen-

Pneumologia 667 te importante da dispnia e da qualidade de vida em pacientes com DPOC (GR A).1,2 Em 1999, uma metanlise que inclui 18 estudos, aps reviso de artigos publicados nos ltimos 45 anos, mostrou melhora significativa na qualidade de vida e na sensao de dispnia de pacientes com asma e DPOC.25 Em recente reviso da Cochrane Library, Lacasse e colaboradores avaliaram 31 estudos randomizados e reafirmaram a melhora clnica e estatisticamente significativa da sensao de dispnia e da qualidade de vida nos pacientes que participaram dos programas de reabilitao pulmonar.3 Nesses estudos, os instrumentos mais freqentemente utilizados para avaliar a intensidade da dispnia e a qualidade de vida foram o Transitional Dyspneia Index (TDI), o Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) e o Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ). A maioria desses estudos verificou efeitos da reabilitao a curto prazo, isto , os resultados obtidos imediatamente aps o trmino do programa. Entretanto, alguns estudos mostram que esses resultados podem persistir por at 2 anos.26 Um aspecto interessante e que deve ser levado em considerao que a melhora na qualidade de vida, aps reabilitao, parece no estar associada com os resultados obtidos na tolerncia ao exerccio ou em outras funes fisiolgicas. Portanto, outros componentes do programa de reabilitao, como a educao ou os aspectos psicossociais, podem influenciar a melhora da qualidade de vida.9

Efeitos nas capacidades funcional e mxima de exerccio

Os efeitos da reabilitao pulmonar, com programa de exerccios direcionados preferencialmente para os msculos da deambulao, nas capacidades funcional e mxima de exerccio esto bem-estabelecidos (GR A).2 Uma reviso de 1999 mostra efeitos significativos da reabilitao pulmonar na capacidade mxima e funcional de exerccio que persistiram at 9 meses aps a participao no programa.25 Os efeitos na capacidade mxima de exerccio foram reforados em reviso recente.3 Entretanto, nessa reviso a capacidade funcional, avaliada por meio da distncia caminhada em 6 minutos (DC6), mostrou incremento mdio pouco menor (48 m) que o anteriormente descrito como clinicamente significativo (50 m). As diferenas fisiolgicas e a resposta intervenes teraputicas, entre a DC6 e o teste incremental mximo em cicloergmetro, tm sido relatadas na literatura.27

Efeitos na sobrevida e na utilizao de recursos de sade

De acordo com o que foi citado anteriormente, a reabilitao pulmonar resulta em melhora significativa de desfechos associados com a mortalidade em pacientes com doenas pulmonares crnicas, como a capacidade de exerccio e a intensidade de dispnia. Entretanto, nenhum estudo prospectivo e randomizado avaliando grande nmero de pacientes encontrou efeito estatisticamente significativo da reabilitao pulmonar na sobrevida dos pacientes com DPOC.2,9 Uma reviso sistemtica que

668 Reabilitao do pneumopata crnico avaliou a influncia da reabilitao pulmonar no tratamento aps exacerbao de pacientes portadores de doenas respiratrias crnicas, a maioria (90%) com DPOC, mostrou que a interveno pode melhorar a sobrevida.28 No momento no h evidncias suficientes que permitam determinar se a reabilitao pulmonar tem efeito na sobrevida de pacientes com doenas pulmonares crnicas. Entretanto, h algumas evidncias de que a reabilitao pulmonar pode diminuir o nmero de exacerbaes e de dias de internao dos pacientes com DPOC.2 O custo-efetividade da interveno tem sido mostrado em alguns estudos.29 Alm disso, em um estudo que avaliou a reabilitao precoce, logo aps a alta em pacientes

Tabela 39.2 Grau de recomendao da reabilitao pulmonar de acordo com os desfechos

Desfechos Melhora da dispnia em pacientes com DPOC Melhora da qualidade de vida em pacientes com DPOC Reduo do tempo de internao e do uso de recursos de sade em DPOC Benefcios psicossociais em DPOC Seis a 12 semanas de reabilitao pulmonar produzem benefcios em diversos desfechos, que reduzem gradualmente em 12 a 18 meses Programas mais longos (por 12 semanas) produzem benefcios maiores que programas mais curtos Estratgias de manuteno seguindo a reabilitao pulmonar tm um efeito modesto nos desfechos a longo prazo H dados insuficientes sobre impacto na sobrevida na DPOC A reabilitao pulmonar custo-efetiva em DPOC O PRP benfico para pacientes com algumas doenas pulmonares crnicas que no a DPOC NE GR I I II II I A A B B A

II

II

* II I

* C B

O PRP para outras pneumopatias crnicas deve ser modificado, incluindo * estratgias especficas para a doena em adio s estratgias usadas na DPOC

NE, nvel de evidncia; GR, grau de recomendao; PRP, programa de reabilitao pulmonar; DPOC, doena pulmonar obstrutiva crnica. * Sem grau de recomendao.

Pneumologia 669 hospitalizados com exacerbao da DPOC, verificou-se menor nmero de consultas de urgncia e de readmisses nos pacientes tratados.30 Levando em considerao os estudos disponveis, o grau de recomendao em que a reabilitao reduz o nmero de dias no hospital e o uso de recursos de sade tem nvel de evidncia II e grau de recomendao B. O custo-efetividade tem nvel de evidncia II e grau de recomendao C.2

Lembretes

A reabilitao pulmonar deve ser oferecida a todos os pacientes com DPOC, que esto sintomticos apesar da terapia medicamentosa otimizada. O treinamento aerbio componente indispensvel da reabilitao pulmonar, mas o treino para fortalecimento muscular e os exerccios de endurance para membros superiores aumentam os benefcios do programa. As metas devem ser individualizadas para cada paciente, respeitando sua condio clnica e as limitaes para a realizao de exerccio. Os pacientes com dessaturao durante o exerccio devem receber oxignio suplementar durante as sesses de exerccio. O programa educativo deve ser voltado para o automanejo da doena. Os pacientes com outras pneumopatias crnicas que no a DPOC tambm podem beneficiar-se com a reabilitao pulmonar. Nesse caso, as estratgias utilizadas devem contemplar as particularidades da doena.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

670 Reabilitao do pneumopata crnico

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 78 anos, com histria de tabagismo de um mao/dia h 60 anos, portador de enfisema pulmonar h 15 anos, veio consulta apresentando dispnia aos pequenos esforos. Recebeu vacinao antipneumococo e vacina da gripe no ltimo ano. Negava exacerbaes nos ltimos 2 anos, angina ou alteraes osteomusculares. Referia estar usando broncodilatadores inalatrios contnuos (-adrenrgico e anticolinrgico de ao prolongada) e formulaes de curta durao, quando necessrio. Ao exame fsico apresentava-se corado, hidratado, normotenso, taquipnico, aciantico, FR 24, sem edema, sem baqueteamento digital, IMC 21 kg/m2. Exame cardiovascular normal; exame do aparelho respiratrio: aumento do dimetro ntero-posterior do trax, hipersonoridade percusso, murmrio vesicular difusamente reduzido na ausculta respiratria, sem rudos adventcios. Hipertonia da musculatura acessria da respirao, usando ponto de ancoragem para membros superiores e respirao com lbios semicerrados. A radiografia de trax mostrou sinais de hiperinsuflao pulmonar, sem outras anormalidades. Na espirometria foi observada obstruo ao fluxo areo, sem variao com o broncodilatador, com capacidade vital forada reduzida (CVF 65% do previsto; VEF1 28% do previsto, VEF1/CVF 35%). A gasometria em ar ambiente mostrou pH: 7,45, PaO2: 75 mmHg, PaCO2: 38 mmHg. No teste da caminhada de 6 minutos o paciente percorreu 280 metros, fez duas paradas por dispnia e apresentou dessaturao no exerccio (oximetria de pulso: SpO2 mnima de 91%).

Perguntas
1. A idade avanada contra-indicao para realizao de reabilitao pulmonar? 2. Que outras medidas deveriam ser consideradas antes da incluso do paciente na reabilitao pulmonar? 3. Qual o perodo mnimo de reabilitao pulmonar? 4. No paciente acima, est indicado o uso de oxignio durante as sesses de exerccio? 5. Existe alguma recomendao em relao ao seguimento da reabilitao pulmonar?

Pneumologia 671

Respostas
1. No h limite de idade para realizar reabilitao pulmonar. 2. importante um acompanhamento nutricional, uma vez que o paciente apresenta um IMC no limite inferior da normalidade para portadores de DPOC (IMC menor que 21 kg/m2 aumenta a mortalidade). Como o paciente realizar treinamento fsico, deve ser evitada perda adicional de peso. Adicionalmente, dever ser realizada avaliao cardiolgica para afastar cardiopatia isqumica; o tabagismo dever ser abordado antes ou simultaneamente ao programa de reabilitao pulmonar. 3. indicado um mnimo de 20 sesses de exerccios, trs vezes na semana, em um perodo mnimo de 6 semanas. 4. Embora o paciente tenha apresentado dessaturao significativa durante o teste da caminhada (queda da SpO2 4), no necessrio usar oxignio suplementar durante o treinamento, uma vez que a saturao permaneceu acima de 90%. Entretanto, recomendvel revisar o comportamento da oximetria de pulso quando for aumentada a intensidade do exerccio na reabilitao. 5. No h recomendao formal para o seguimento da reabilitao; sabe-se que uma maior interao entre a equipe e o paciente e uma maior durao do programa de reabilitao (p. ex., 12 semanas) aumentam a probabilidade do paciente aderir s idias do programa de reabilitao e mudar seu estilo de vida.

672 Reabilitao do pneumopata crnico

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674 Reabilitao do pneumopata crnico

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Captulo 40

Educao do paciente asmtico

Vera Beatriz Guirland Vieira

Introduo
Os objetivos do tratamento da asma atualmente so bastante ambiciosos, e, com os recursos teraputicos disponveis, pretende-se uma reduo substancial da morbidade e mortalidade pela doena. O tratamento atual dirigido para controlar os sintomas e prevenir exacerbaes.1 O controle da doena definido pela Global Initiative for Asthma (GINA) como a ausncia de sintomas noturnos; sintomas diurnos leves, at duas vezes por semana, com necessidade de medicao de resgate, no mximo, nessa freqncia; ausncia de limitaes fsicas para qualquer tipo de atividade e normalizao da funo pulmonar.2 Entretanto, muitos pacientes, talvez devido cronicidade da doena e aos conceitos ultrapassados de controle, aceitam uma limitao substancial de suas atividades e a necessidade do uso de teraputica de resgate freqente como normal em suas vidas, podendo ser necessrio redefinir e personalizar os objetivos de tratamento para essas pessoas. A maioria dos pacientes com asma apresenta um baixo nvel de percepo ou de exigncia de controle da doena. A aplicao de um teste (Asthma Control Test) em um grupo de pacientes com asma no-controlada evidenciou que quase 70% dos indivduos consideravam estar com a doena controlada, apesar de apresentarem sintomas ou limitaes de suas atividades.3,4 Em um estudo que avaliou o grau de controle da asma na Amrica Latina (AIRLA), menos de 5% dos entrevistados apresentavam a doena controlada conforme os quesitos propostos pela GINA. Entretanto, quase metade dos pacientes com asma persistente grave consideravam sua doena controlada, apesar da presena de sintomas ou limitaes para suas atividades. Menos de 10% fazia uso regular de corticosterides inalatrios (CEI). As razes cogitadas para explicar o baixo grau de controle da doena foram no s o pouco uso de medicao de controle, educao e monitoramento insuficiente, mas tambm a negao do paciente em relao aos seus sintomas e a baixa expectativa na qualidade de vida.5

676 Educao do paciente asmtico Alguns pacientes, principalmente os com asma grave, podero apresentar uma menor sensibilidade na identificao dos sintomas e menor capacidade de expressar seus sentimentos em relao doena. Alexitimia, definida como um distrbio psicolgico caracterizado, entre outras manifestaes, por uma dificuldade em reconhecer as sensaes corporais e expressar emoes, foi identificada em 36% de um grupo de pacientes que haviam apresentado crises de asma quase fatal.6 O processo educacional implica uma mudana de comportamento, induzida pela aquisio de conhecimentos e desenvolvimento de habilidades e atitudes. Esse conceito precisa ser lembrado no planejamento educacional do paciente ou grupo de pacientes que nos propomos educar. Uma parceria precisa ser desenvolvida entre o paciente e o mdico ou equipe que lhe presta assistncia e educao, condio imprescindvel para o sucesso teraputico. As recomendaes para o manejo da asma, estabelecidas pela GINA:

Estabelecer uma parceria mdico/paciente Identificar e reduzir exposies a fatores de risco Avaliar, tratar e monitorar a asma Manejar as exacerbaes Atentar para situaes especiais

Objetivos
O principal objetivo da educao a obteno do maior sucesso possvel no tratamento e no controle da asma. Para atingir esse objetivo fundamental no s a adeso do paciente ao tratamento farmacolgico e a habilidade no manejo dos dispositivos inaltrios, mas tambm a capacidade de monitorar seus sintomas e perceber, precocemente, que a doena est saindo do controle. Diante de um quadro de piora, o paciente dever ser capaz de seguir um plano de tratamento, previamente traado para essa eventualidade. Essa abordagem de automanejo conduzido tem se mostrado capaz de reduzir a morbidade da doena, tanto em adultos como em crianas (GR A).2,7 O automanejo mais do que a simples adeso a um tratamento planejado, pois implica a habilidade do indivduo de monitorar a doena e fazer as modificaes previstas no tratamento, alm de manejar as conseqncias fsicas, psquicas e sociais impostas por uma doena crnica.8 O paciente ou o responsvel, no caso de crianas, precisaro conhecer e implementar medidas preventivas, com identificao e afastamento de fatores que podem provocar ou piorar os sintomas. Esses objetivos s podero ser alcanados com o desenvolvimento de uma boa relao entre o paciente e o profissional que se prope a desenvolver a educao, que pode ser o prprio mdico assistente, um enfermeiro ou acadmicos de medici-

Pneumologia 677 na. Essa abordagem exige revises freqentes, quando os principais tpicos da educao devero ser conferidos e reforados. Uma parceria entre mdico ou equipe e paciente precisa ser desenvolvida.

O sucesso do tratamento depende, alm da teraputica farmacolgica, de quatro elementos bsicos: educao, automonitoramento, revises peridicas e automanejo para a execuo de um plano de tratamento escrito, fornecido pelo mdico.

O processo da educao
A educao deve ser parte indissocivel do atendimento mdico e ser ministrada em todas as consultas. A formao de uma parceria para a tomada de decises compartilhadas fundamental para garantir o sucesso do tratamento.

Ouvindo o paciente
O mdico precisa saber ouvir o paciente, entender a sua viso da doena e as limitaes impostas por ela, bem como ouvir sobre diagnsticos e tratamentos anteriormente realizados, paraefeitos dos frmacos j utilizados, causas de insucessos e mitos em relao doena e aos frmacos. freqente ouvir-se a pergunta se a bombinha no vicia, geralmente um broncodilatador (BD) de curta ao. importante saber, tambm, quais so as expectativas e os objetivos do paciente em relao ao seu tratamento. Alguns, principalmente aqueles que desempenham ou gostariam de desempenhar atividades fsicas mais intensas, esto dispostos a investir o mximo no tratamento e obter o maior controle possvel da doena, enquanto outros resistem mais ao uso dos medicamentos, tanto pelos custos como por paraefeitos inevitveis, e ficam satisfeitos com um grau de controle menor, mas compatvel com suas atividades.

Principais tpicos da educao

O diagnstico e a natureza crnica da doena O processo inflamatrio da mucosa brnquica e o broncoespasmo A necessidade de um tratamento contnuo As diferenas entre os medicamentos preventivos e os de alvio O uso correto dos dispositivos inalatrios O monitoramento da doena; diagnstico precoce das exacerbaes O automanejo nas exacerbaes; plano de tratamento escrito

678 Educao do paciente asmtico

O reconhecimento dos sinais de gravidade e a deciso do momento de procurar atendimento de urgncia Os fatores desencadeantes ou agravantes; controle ambiental As medidas preventivas A demonstrao da necessidade de controles peridicos

O diagnstico de asma e a natureza crnica da doena

Um diagnstico preciso deve ser dado para o paciente ou familiar responsvel. Com freqncia as mes referem o diagnstico de bronquite, talvez por receio por parte de mdicos e pacientes de lidar com o diagnstico de uma doena crnica. importante informar que, apesar de a doena no ter cura, ela pode ser bem-controlada com os tratamentos disponveis, sendo necessrio para isso um tratamento regular e contnuo.

O processo inflamatrio da mucosa brnquica e o broncoespasmo

O entendimento dos principais componentes da obstruo das vias areas facilita a compreenso da necessidade de uso de dois tipos de frmacos diferentes e do local de atuao desses frmacos, atuando os preventivos na inflamao, que crnica, e os de alvio no broncoespasmo, que episdico.

A necessidade de um tratamento contnuo

Com freqncia, os pacientes portadores de doena crnica interrompem o tratamento quando sentem uma melhora de seus sintomas. O desconforto, os custos, os receios e os eventuais paraefeitos gerados pelos medicamentos so fatores que contribuem para a falta de adeso. A nfase no aspecto de cronicidade da doena e a perspectiva de reduo progressiva dos medicamentos, quando uma melhora substancial for atingida, so fatores estimulantes para uma boa adeso.

Diferenas entre as bombinhas

Os pacientes que iniciam um tratamento ou que no receberam uma educao adequada tendem a confundir o uso dos medicamentos inalatrios e a pensar que todas as bombinhas so iguais. necessrio reforar, em cada consulta, a diferena entre os diversos medicamentos e quando us-los.

O uso dos medicamentos por via inalatria

O tratamento da asma persistente compreende, geralmente, o emprego de um CEI e um BD de curta ou longa ao. O CEI pode vir na apresentao de nebulmetro

Pneumologia 679 dosimetrado ou de p seco, em diversas formas de administrao. O BD de curta ao geralmente administrado na forma de nebulmetro dosimetrado, enquanto os de longa ao podem vir na mesma embalagem do CEI ou separadamente. Seja qual for o frmaco e o aplicador escolhidos, imprescindvel a demonstrao do seu funcionamento para o paciente e o familiar responsvel. O uso de espaadores recomendado principalmente para as crianas, mas tambm para adultos com dificuldade na coordenao da inspirao com a administrao do frmaco. Os espaadores preferveis so os de grande volume (> 600 mL), valvulados. Uma alternativa de baixo custo a confeco domstica com dois frascos de refrigerante de 600 mL, vazios, cortados pela metade, preservando os bocais e adaptando um deles forma do bocal do nebulmetro, aquecendo levemente a extremidade em gua morna.

Etapas do uso do nebulmetro, sem espaador: Retirar a tampa Agitar o dispositivo Posicionar a sada do bocal verticalmente 2 a 3 cm (dois dedos) da boca Expirar normalmente Coordenar o acionamento do dispositivo com o incio da inspirao, que deve ser lenta e profunda Fazer pausa ps-inspiratria de, no mnimo, 10 segundos Expirar normalmente Uma nova aplicao poder ser feita em 15 a 30 segundos. Quando for usado um espaador: Retirar a tampa Colocar o nebulmetro na abertura, aps t-lo agitado Expirar normalmente Colocar o espaador na boca e fechar os lbios em torno do bocal Disparar um jato do nebulmetro Inalar lenta e profundamente Fazer pausa ps-inspiratria de 5 a 10 segundos Retirar o espaador da boca e expirar Aguardar 30 segundos para outra aplicao. Para os dispositivos inaladores de p: Preparo da dose Aerolizer: retirar a tampa do inalador de p, colocar uma cpsula e perfurla, comprimindo as garras laterais Turbohaler: girar a base colorida no sentido anti-horrio e depois no sentido horrio, at escutar um clique Diskus: rodar o disco no sentido anti-horrio e puxar sua alavanca para trs at ouvir um clique

680 Educao do paciente asmtico Expirar normalmente e colocar o dispositivo na boca Inspirar o mais rpido e profundo possvel Fazer pausa ps-inspiratria de 10 segundos.1,9

Monitorando a doena
As exacerbaes ou as crises de asma raramente ocorrem de uma forma sbita, sem sinais prvios de descompensao. Geralmente, o paciente j vem apresentando alguns sintomas, como tosse, dispnia ou sibilncia, por vezes na vigncia de uma infeco respiratria. Os sintomas melhoram apenas parcialmente com o uso de BD, que ele passa a usar com maior freqncia, na expectativa de uma melhora, sem procurar recursos, muitas vezes, por no saber o que fazer. Os pacientes asmticos podem aprender a monitorar sua doena pelos sintomas, pela necessidade de uso da medicao de resgate e pelo controle do pico de fluxo. O mdico ou o educador podem figurar trs zonas de controle, com as cores de uma sinaleira, usando como referncia sintomas diurnos e noturnos, limitao das atividades fsicas, uso de medicao de alvio e medida do pico de fluxo (Tabela 40.1). Na zona verde podem ocorrer apenas alguns sintomas diurnos ocasionais. A doena est controlada e o paciente deve manter a teraputica em uso. Na zona amarela, ele pode apresentar sintomas diurnos mais de duas vezes por semana e usar medicao de alvio nessa freqncia, alm de apresentar um pico de fluxo menor de 80% do previsto. A doena ento considerada parcialmente controlada e um contato com o mdico ou a equipe dever ser feito, ou o paciente previamente treinado poder usar um plano de tratamento escrito, individualizado. Na zona vermelha, que significa doena no-controlada, trs ou mais dos indicadores esto presentes na semana. O paciente dever usar o plano de tratamento previsto para as exacerbaes e procurar recurso mdico o mais brevemente possvel. Um alerta dever ser feito para os sinais de gravidade da crise e as manifestaes de insuficincia respiratria, que implicam na busca imediata de um servio de emergncia. Sinais de gravidade da crise e insuficincia respiratria:

Dispnia intensa Frases curtas ou mesmo palavras entrecortadas, respostas monossilbicas Posio de ancoramento; expirao lenta, laboriosa Chiado muito intenso ou diminuio dos rudos respiratrios Cianose labial Agitao ou sonolncia

Um plano de ao individualizado auxilia o paciente asmtico a fazer alteraes no seu tratamento quando houver mudanas no nvel de controle da doena, constatado pela presena de sintomas, necessidade de uso freqente de teraputica de resgate

Pneumologia 681

Tabela 40.1 Zonas de controle para monitorao do paciente asmtico

Caractersticas Controlada (todos os itens seguintes) Parcialmente controlada (algum dos itens seguintes, presentes em qualquer semana) Mais de duas vezes por semana No-controlada

Sintomas diurnos

Nenhum (ou at duas vezes por semana)

Trs ou mais eventos da asma parcialmente controlada, presentes em qualquer semana

Limitaes das atividades por asma Sintomas noturnos Tratamento de alvio ou resgate

Nenhuma

Alguma

Nenhum Nenhum (ou at duas vezes por semana) Normal

Algum Mais de duas vezes por semana

Funo pulmonar (PEF ou VEF1)

< 80% do previsto ou o melhor do indivduo (se conhecido) Uma ou mais por ano Uma em qualquer semana

Exacerbaes

Nenhuma

Modificada do GINA.2

ou medida do pico de fluxo, conforme um plano de tratamento previamente determinado. Uma sugesto de plano de tratamento para o controle da asma pode ser o de fornecer duas receitas, uma para ser usada no dia-a-dia e outra para as exacerbaes. Receita no 1. Os medicamentos que devero ser usados diariamente, geralmente um CEI, que poder estar associado a um BD de longa ao, e um broncodilatador de curta ao, para quando necessrio (medicao de resgate). A prescrio dever ser clara, bem legvel, preferentemente digitada.

682 Educao do paciente asmtico Receita no 2. Se apresentar sinais de que sua asma no est bem-controlada (dispnia, chiado, tosse) mais de duas vezes por semana ou despertares noturnos ou limitaes nas suas atividades:

Acrescentar______(BD de curta ao) 2 a 4 jatos de_____em_____horas, durante___dias. Se a melhora no for satisfatria em____horas, acrescentar______(corticide oral), comprimidos de____mg,______comprimidos ao dia (ou de 12/12 horas), durante____dias. Contate seu mdico.

Se apresentar sinais de gravidade:

Dispnia intensa Fala entrecortada O efeito da medicao de alvio durar menos de 4 horas Cianose labial Use 2 a 4 jatos de_____(medicamento de alvio) Tome____comprimidos de_____(glicocorticide oral) Procure recurso mdico imediatamente Continue usando o BD inalatrio at chegar a um servio de emergncia.

Principais tpicos da educao

A importncia da continuidade do tratamento Os diferentes papis dos medicamentos utilizados A tcnica de uso dos frmacos prescritos A identificao dos sinais de piora A execuo de um plano de tratamento

Prevenindo exacerbaes: fatores desencadeantes ou agravantes

As crises ou as exacerbaes da asma podem ser causadas por muitos fatores que, na medida do possvel, devero ser evitados ou afastados. Os alrgenos inalatrios, as infeces virais, os poluentes e os frmacos so citados entre os mais freqentes. A reao a esses fatores depende no s da exposio, mas tambm da situao de controle da doena. Um paciente com a doena bem-controlada reage menos a esses estmulos desencadeantes do que quando sua asma est apenas parcialmente controlada.

Alrgenos inalatrios e controle ambiental

Entre os alrgenos ambientais, a poeira domstica, os caros, as baratas, o mofo e os animais domsticos so citados entre os mais importantes. O controle desses

Pneumologia 683 elementos no sucesso do tratamento questionvel, e a recomendao de que devam ser evitados, principalmente nos indivduos atpicos. Um estudo em crianas, realizado no Japo, com rigoroso controle ambiental, mostrou uma melhora dos sintomas e uma reduo da teraputica de resgate, tanto nos pacientes atpicos como nos no-atpicos.10 Cuidados ambientais recomendados:

Arejar e iluminar o ambiente Remover a poeira com pano mido ou aspirador de p Evitar ou retirar tapetes, carpetes, cortinas e bichos de pelcia Encapar travesseiro e colcho; fazer lavagens freqentes dos forros; no sacudir a roupa de cama no quarto No usar travesseiros ou acolchoados de pena ou cobertores de l Remover o mofo das paredes

Animais domsticos
O convvio com animais peludos deve ser evitado ou minimizado, sobretudo a permanncia no quarto. Entretanto, a indicao de afastamento do animal pode ser indesejvel quando o elo afetivo for forte e o afastamento do animal possa causar mais malefcio do que benefcio para o bem-estar do paciente.

Alrgenos externos
A alergia ao plen difcil, seno impossvel de ser evitada, mas a exacerbao da doena na primavera no parece ser freqente em nosso meio.

Alergia alimentar
A alergia a alimentos como fator desencadeante de asma pouco encontrada em crianas e raramente encontrada em adultos. S uma restrio alimentar dever ser indicada quando houver forte evidencia de que um determinado alimento possa provocar sintomas; nesses casos, a ingesto do alimento poder provocar crises graves.11

Fumo ambiental
Alguns pacientes asmticos fumam ou convivem com fumantes. Nos fumantes pode haver evoluo para uma doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) acrescida asma, o que piora o prognstico, pela impossibilidade de se obter um controle total da doena. O aconselhamento para a cessao do tabagismo faz parte do tratamento desses pacientes. O tabagismo passivo na primeira infncia aumenta a chance de

684 Educao do paciente asmtico doenas respiratrias agudas, e o tabagismo durante a gravidez foi relacionado a um aumento de resistncia das vias areas e sibilncia em lactentes. O tabagismo materno um fator previsvel de doenas respiratrias na primeira infncia.12 Os pais devem ser fortemente estimulados a cessar o fumo ou, se no for possvel, a no fumar dentro de casa.

Frmacos
Alguns frmacos podem causar exacerbao da doena. A aspirina e os antiinflamatrios no-esterides devem ser evitados em pacientes com histria de reao a esses medicamentos. Os -bloqueadores, por via oral, freqentemente utilizados como anti-hipertensivos, ou por via intra-ocular, no tratamento de glaucoma, podem exacerbar o broncoespasmo em indivduos asmticos (GR A).13

Infeces respiratrias
As infeces virais so causa importante de exacerbaes, tanto em crianas como em adultos. Ainda que para a grande maioria dos vrus respiratrios no se disponha de vacina, os pacientes com asma moderada a grave devem receber vacina para o vrus Influenza. Os paraefeitos da vacina so pequenos e apenas locais, e ela pode ser usada com segurana a partir dos 3 anos de idade.14

Rinite
Muitos pacientes com asma, mais notadamente crianas, apresentam tambm rinite alrgica, que precisa ser igualmente tratada. A dificuldade respiratria causada por obstruo nasal pode levar o paciente a queixar-se de falta de ar, confundindo com exacerbao da asma. necessrio faz-lo conscientizar-se da diferena entre essas duas sensaes.

Refluxo gastresofgico
O refluxo gastresofgico pode causar exacerbao ou dificultar o controle da asma, especialmente em crianas; a doena pode melhorar quando o refluxo corrigido.15

Adeso ao tratamento
A adeso ao tratamento fundamental para um resultado positivo; entretanto, a longo prazo, muitos pacientes esquecem de usar seus medicamentos diariamente. Quando argidos diretamente se usaram seus medicamentos todos os dias, a resposta geralmente positiva, talvez por no desejarem desagradar o mdico; mas se a pergunta for aberta, por exemplo: quantas vezes na semana voc tem usado o medi-

Pneumologia 685 camento X? Ou quantas vezes na semana voc tem esquecido de usar o medicamento X?, poderemos obter uma resposta mais fidedigna. A adeso do paciente ao tratamento implica a compreenso e a concordncia em relao ao tratamento proposto. Concordncia um termo proposto pelos ingleses para definir a necessidade de o mdico e o paciente trabalharem juntos no planejamento de um tratamento.16

A motivao do paciente, o fornecimento dos medicamentos ou de um plano teraputico compatvel com a renda, a informao sobre os efeitos e os paraefeitos dos frmacos, o treinamento para o uso dos dispositivos inalatrios e o monitoramento clnico so elementos essenciais para uma boa adeso ao tratamento.

Revises peridicas
No incio de um tratamento, seja ele individual ou inserido em um programa, so necessrias revises freqentes, quando dever ser avaliado o grau de controle da doena, a adeso ao tratamento, a tcnica de uso do dispositivo inalatrio prescrito e a satisfao do paciente com o tratamento. Ele dever sempre ser argido sobre suas dvidas, para que se possa esclarec-las. Um aspecto importante nessa parceria mdico-paciente avaliar a medicao que o paciente no gosta e a que prefere usar; nessa questo entram os custos do tratamento e o poder aquisitivo do paciente, alm dos medicamentos que ele pode adquirir. Principais causas de no-adeso ao tratamento:

Custos das medicaes e/ou distribuio insuficiente pelo SUS Uso inadequado dos dispositivos inalatrios Receio do uso contnuo da medicao; mitos em relao s bombinhas Superviso inadequada, consultas muito espaadas Falta de reforo ou de convico do paciente da necessidade de tratamento contnuo, mesmo nos perodos em que apresenta a doena controlada Falta de compreenso do tratamento proposto; baixo grau de instruo

Estratgias de educao
A educao geralmente ministrada durante as consultas mdicas, na prtica usual de consultrio. Em instituies, hospitalares ou ambulatoriais, alm da consulta mdica, o enfermeiro do programa tem um papel relevante na educao. Ele poder proceder a pr ou a ps-consulta ou, preferencialmente, a ambas. Na primeira, a adeso ao tratamento, o controle da doena, os cuidados ambientais e a tcnica de utilizao dos dispositivos inalatrios so conferidos e o pico de fluxo medido. As

686 Educao do paciente asmtico medidas antropomtricas e os sinais vitais so aferidos. Na ps-consulta, a prescrio mdica novamente explicada, ressaltando mudanas que possam ter ocorrido no tratamento. Nessa oportunidade, a prescrio para uma eventual exacerbao tambm poder ser reforada. As reunies de grupo so geralmente utilizadas quando um programa de atendimento organizado. Nesses encontros oportuno fazer uma explanao sobre alguns tpicos necessrios ao entendimento da doena e seu tratamento, bem como aberta a oportunidade para que os pacientes expressem suas dvidas e possam interagir com o educador e com os demais participantes do grupo. A educao de grupo no prescinde a individual, que deve ser reforada em cada consulta.

Independentemente da estratgia utilizada, os princpios educacionais de reforo positivo, a repetio dos contedos e o treinamento de habilidades devero sempre ser lembrados.

A estruturao de um programa de assistncia e educao

O frum de discusso de programas de asma, realizado durante o XXXIII Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia, deixou bem clara a necessidade de criao de programas, a serem desenvolvidos em todo o pas, como elemento fundamental para se obter uma reduo da morbidade e mortalidade causadas pela doena e uma melhoria da qualidade de vida dos pacientes.17 Os programas educacionais, dirigidos para crianas e adolescentes, podem promover um melhor autocontrole e uma reduo do absentesmo escolar, do nmero de dias com atividades restritas e de visitas a servios de emergncia.18 Em adultos, as atividades que trabalham com conhecimentos sobre a doena e as mudanas comportamentais mostraram-se efetivas em melhorar os parmetros clnicos, funcionais e de qualidade de vida.8 Para a implantao e o funcionamento regular de um programa, uma equipe multidisciplinar precisa ser criada. A equipe deve ser constituda por um mdico e um enfermeiro, pelo menos, e contar com o apoio de um nutricionista, pela freqncia de problemas nutricionais em pacientes crnicos. Esses profissionais devero ser capacitados em programas especficos e devero dispor da referncia de um especialista.19 Os estudantes de medicina podero participar quando o programa for desenvolvido em ambiente universitrio. Os diversos membros da equipe precisam ter a mesma linguagem e reunir-se periodicamente para discutir os problemas dos pacientes e do grupo. Os pacientes devero ser cadastrados, e sua freqncia s consultas e s reunies conferida. Eles devero dispor de uma via de comunicao, geralmente com o enfermeiro, para orient-los em caso de exacerbao da doena.

Pneumologia 687 O fornecimento das medicaes prescritas para pacientes de baixa renda dever ser garantido dentro do Sistema nico de Sade (SUS).

Os efeitos dessa interveno so maiores quando forem includos educao, automonitoramento, revises regulares e automanejo orientado por um plano de tratamento escrito (GR A).2,20

Lembretes

Estabelecer uma parceria mdico-paciente fundamental para o sucesso teraputico As decises precisam ser compartilhadas e os medicamentos prescritos acessveis ao paciente. As tcnicas de uso dos medicamentos inalatrios devem ser ensinadas no momento de sua prescrio e conferidas nas consultas subseqentes. O controle ambiental e afastamento de alrgenos, fumo e outros fatores desencadeantes dever ser enfatizado. O processo educacional exige controles freqentes e monitoramento da doena. Um plano de tratamento escrito, a ser utilizado precocemente nas exacerbaes, permite a reduo das consultas mdicas no programadas.

Referncias
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688 Educao do paciente asmtico

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Captulo 41

Oxigenoterapia e ventilao mecnica domiciliares

Ana Cludia Coelho Denise Rossato Silva Marli Maria Knorst

Oxigenoterapia domiciliar
A insuficincia respiratria crnica pode ocorrer na fase avanada de diversas doenas respiratrias, como nas doenas obstrutivas crnicas das vias areas, nas doenas intersticiais fibrosantes, nas doenas da circulao pulmonar, nas deformidades da caixa torcica, entre outras.1 A oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) o principal tratamento para melhorar a sobrevida de pacientes hipoxmicos portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).1,2 Isso foi demonstrado por dois estudos clssicos: o estudo do British Medical Research Council, que comparou um grupo de pacientes hipoxmicos que usou 15 horas de oxignio por dia com um grupo que no usou oxignio, e o Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT), que comparou 12 horas versus 24 horas de oxignio por dia.3,4 A ODP tambm reduz o nmero e a freqncia de internaes hospitalares em pacientes hipoxmicos com DPOC.5,6 Outros benefcios da oxigenoterapia contnua incluem reduo do hematcrito, melhora neuropsicolgica e na hemodinmica pulmonar. A reduo dramtica na prevalncia de cor pulmonale tem sido atribuda ao uso rotineiro da oxigenoterapia em pacientes hipoxmicos com DPOC. Da mesma forma, o oxignio alivia o estresse miocrdico da hipoxemia, reduzindo arritmias cardacas, especialmente durante o

690 Oxigenoterapia e ventilao mecnica domiciliares sono. Tambm pode ocorrer diminuio da dispnia e do trabalho respiratrio pela reduo da resistncia das vias areas e da hiperinsuflao dinmica em pacientes com doena pulmonar obstrutiva. A ODP causa apenas pequenos aumentos na PCO2 em pacientes hipercpnicos.1 O objetivo da oxigenoterapia a manuteno da saturao arterial da oxiemoglobina acima de 90% (SaO2 90%), documentada por meio de gasometria arterial.1,2

Indicaes da oxigenoterapia domiciliar prolongada

A ODP indicada quando a PaO2 for menor ou igual a 55 mmHg ou a saturao for menor ou igual a 88% em repouso. Em pacientes com evidncia de hipertenso pulmonar, cor pulmonale, insuficincia cardaca congestiva ou policitemia (hematcrito > 55%), nveis de PaO2 entre 56 e 59 mmHg so usados para indicar a ODP.1,2,7 Se esses critrios forem preenchidos durante uma internao por exacerbao, nova avaliao recomendada aps 60 a 90 dias, visto que a hipoxemia pode ser transitria nessas circunstncias. Nos demais pacientes, a indicao deve ser revista a cada 6 meses.1 Considerando-se os dois estudos clssicos citados anteriormente, o oxignio dever ser prescrito 24 horas por dia, e o paciente dever ser estimulado a us-lo o maior tempo possvel.3,4 Considera-se como tempo mnimo aceitvel 15 horas por dia, incluindo sempre as horas de sono.1 Oxigenoterapia durante o sono: A hipoxemia durante a viglia acentua-se durante o sono em razo da irregularidade respiratria noturna fisiolgica. Ainda no demonstrou-se que pacientes com hipoxemia apenas noturna tenham benefcios com uso de oxignio noturno. Recomenda-se que prescrio de oxignio utilizada durante o dia em repouso adicione-se mais 1 L/minuto durante a noite.1,2 Oxigenoterapia durante o exerccio: Recomenda-se o aumento do fluxo de O2 durante o exerccio em pacientes que j o utilizam em repouso. A administrao de oxignio pode ser benfica nos casos em que ocorre dessaturao somente durante as atividades fsicas. Durante os esforos, a oxigenoterapia diminui a hiperinsuflao dinmica e a sensao de dispnia e melhora a capacidade de exerccio em pacientes com DPOC com e sem hipoxemia.8,9 Em relao aos pacientes pneumopatas participantes de programas de reabilitao pulmonar, o oxignio suplementar deve ser usado durante as sesses de treinamento aerbio em pacientes com dessaturao grave induzida pelo exerccio (NE I, GR C); adicionalmente, o oxignio tambm aumenta a capacidade de exerccio em pacientes no hipoxmicos portadores de DPOC submetidos a programas com alta intensidade de exerccio (NE II, GR C).10 Oxigenoterapia durante viagens areas: Uma vez que a cabine dos avies mantm presso interna equivalente altitude de 2.400 metros, a quantidade de oxignio

Pneumologia 691 menor que ao nvel do mar. Desse modo, o fluxo de oxignio utilizado no repouso deve ser aumentado de 1 a 2 L/minuto durante o vo em portadores de hipoxemia crnica, mantendo a PaO2 maior ou igual a 60 mmHg (Tabela 41.1). As companhias areas devem ser contatadas com antecedncia, e o mdico assistente deve especificar o diagnstico do paciente, o fluxo de oxignio necessrio para correo da hipoxemia durante o vo e a durao requerida da oxigenoterapia.1,2

Sistemas de oxigenoterapia domiciliar

As formas de oxignio podem ser estacionrias (cilindros ou concentradores de oxignio) ou que permitam a mobilidade do paciente (fonte porttil com oxignio lquido ou gasoso). Cilindro de oxignio: Sistema que armazena o gs sob presso. Esse um mtodo caro e ao preo do gs soma-se a estratgia de transporte desse at a residncia do paciente. Considerando-se que um paciente necessite de 2 L/minuto de oxignio, 24 horas/dia, no mnimo sero necessrios 12 cilindros grandes de 8 m3 de gs por ms.1,2 Concentradores de oxignio: So equipamentos que separam o oxignio do nitrognio do ar ambiente pela ao de uma substncia (silicato de alumnio sinttico) que concentra o O2 e fornece fluxos de 1 a 5 L/minuto. So leves (aproximadamente 10 kg) e com rodas nas bases; possuem um motor e uma bateria e necessitam coneco com a rede de energia eltrica. Apesar do gasto com energia eltrica, os concentradores tm custo mais acessvel que os cilindros de oxignio; para facilitar a mobilidade do paciente pode ser utilizada uma extenso de at oito metros de comprimento.1,2 Fontes portteis de oxignio: Para facilitar a mobilidade do paciente, est disponvel um cilindro pequeno de alumnio com oxignio gasoso, permitindo uma maior autonomia na dependncia do fluxo utilizado. Adicionalmente, o oxignio pode ser armazenado sob forma lquida em casa em uma unidade matriz com 36 a 40 litros de O2 lquido mantidos a -70C. Cada litro de oxignio lquido se transforma em 863 litros de oxignio na forma gasosa. Acompanha o sistema um pequeno cilindro porttil adaptado em uma mochila que permite ao paciente mobilidade e autonomia de oxignio por 8 horas, com utilizao de fluxo de 2 L/minuto.1,2,7 A utilizao de equipamentos economizadores de oxignio, que liberam O2 apenas durante a inspirao, triplicam o seu tempo de uso.

Mtodos para administrao de oxigenoterapia domiciliar

Cnula nasal: A cnula nasal est disponvel sob forma de culos ou sonda. O cateter nasal tipo culos o mtodo mais comumente usado para administrar oxig-

692 Oxigenoterapia e ventilao mecnica domiciliares nio. um mtodo simples, barato e excelente nos casos de acentuao da dispnia durante a alimentao e a tosse. Pode ocorrer secura ou sangramento da mucosa nasal aps o uso de fluxos altos. A desvantagem que a FiO2 exata administrada no conhecida, porque influenciada pela demanda de fluxo inspiratrio mximo do paciente. Como uma aproximao, o seguinte guia poder ser usado: cateter nasal com fluxo de oxignio de 1 L/minuto corresponde a uma FiO2 de 24%, com cada litro adicional de fluxo aumentando a FiO2 em aproximadamente 4%. A cnula nasal tipo sonda tem sido menos utilizada em funo das complicaes das vias areas superiores. O oxignio administrado por cnula nasal com fluxos menores ou iguais a 4 L/minuto no necessita de umidificao.7 Mscara simples: As mscaras tm seu uso limitado na ODP, uma vez que no existem modelos e tamanhos variveis de mscaras que se adaptem a todos os tipos de face, ocorrendo grande variao da FiO2, conforme o padro ventilatrio do paciente. Com isso, ocorre desperdcio de dois teros do O2. Da mesma forma, o fluxo mnimo necessrio de 5 L/minuto, o que torna o seu uso praticamente invivel. Os principais problemas so: lceras de presso em face e orelhas, risco de aspirao, desconforto pelo calor e sensao claustrofbica.1 Cateter transtraqueal: Consiste na administrao de O2 diretamente na traquia, por meio de um pequeno cateter (1 a 2 mm de dimetro interno), inserido percutaneamente, no primeiro anel traqueal. Esse mtodo permite economia de O2 em aproximadamente 50% durante o repouso e 30% durante os esforos; entretanto, exige uma maior superviso do paciente.7 As desvantagens desse mtodo so rouquido passageira, enfisema subcutneo autolimitado, hemoptise e leses de mucosa traqueal.1

Tabela 41.1 Fluxos de O2 iniciais recomendados para alcanar PaO2 maior que 60 mmHg
PaO2 em ar ambiente (mmHg) 50 45 40 35 FiO2 (%) 24 28 32 35 Fluxo de O2 em cnula nasal (L/min) 1 2 3 4

Pneumologia 693

Contra-indicaes e complicaes
No h contra-indicaes para o uso de suplementao de oxignio, uma vez que o paciente necessite dessa. Alm das complicaes diretamente relacionadas ao mtodo de administrao do oxignio referidas anteriormente, preciso considerar que o uso de doses elevadas de oxignio em paciente hipoxmico e hipercpnico portador de DPOC pode causar um maior aumento da PaCO2. Adicionalmente, o oxignio inflamvel, devendo a sua fonte ficar afastada de equipamentos produtores de calor. A segurana da rede eltrica deve ser considerada na instalao de concentradores de oxignio. A contaminao bacteriana pode ser observada com o uso de nebulizadores ou umidificadores acoplados fonte de oxignio. O dano fsico poder ocorrer no caso de acidentes por fixao inadequada de torpedos de maior volume.7

Ventilao mecnica domiciliar

A ventilao mecnica domiciliar (VMD) tem sido cada vez mais utilizada no tratamento de pacientes com insuficincia respiratria crnica. O desenvolvimento desse tratamento deve-se, principalmente: (1) ao aumento do conhecimento e da experincia com as indicaes e s tecnologias; (2) melhora do suporte tcnico dos aparelhos; (3) presso por reduzir as taxas de internao hospitalar; (4) melhora da expectativa de vida dos pacientes tratados.11 Para que a VMD tenha sucesso, necessrio conhecimento da tcnica por parte de toda a equipe envolvida no tratamento e tambm do paciente e de seus cuidadores.12

Definio
A VMD definida como qualquer tipo de assistncia ventilatria oferecida fora do hospital. Pode ser invasiva, quando a via de ventilao uma traqueostomia, ou no-invasiva, quando a interface aparelho-paciente uma mscara.12 Para o uso domiciliar, a ventilao no-invasiva (VNI) apresenta muitas vantagens, comparada ventilao mecnica invasiva, como: fcil administrao, menor nmero de cuidadores especializados, eliminao das complicaes relacionadas traqueostomia, maior conforto ao paciente e menor custo.13 Neste captulo, ser enfatizada a VNI, mas os princpios dos dois tipos de ventilao so semelhantes.

Epidemiologia
Em um estudo realizado em Minnesota (EUA), de 1986 a 1992, houve um aumento de 110% no uso da VMD, e de 1992 a 1997 o aumento foi de 42%. Nesse perodo, a VNI foi responsvel por 47% do crescimento no nmero de VMD.14 A prevalncia estimada de VMD em um estudo europeu envolvendo 16 pases foi de 6,6 por 100.000 pessoas, com 27.118 usurios e uma taxa de resposta ao

694 Oxigenoterapia e ventilao mecnica domiciliares tratamento entre 62 e 79%.15 Os dados brasileiros sobre o uso da VMD no so conhecidos.

Objetivos
Os objetivos da VNI incluem os atingidos a curto e a longo prazo: 16

Curto prazo: Aliviar os sintomas Reduzir o trabalho respiratrio Melhorar ou estabilizar as trocas gasosas Otimizar o conforto do paciente Melhorar a sincronia ventilador-paciente Minimizar riscos Evitar entubaes Longo prazo: Melhorar a qualidade e a durao do sono Maximizar a qualidade de vida Aumentar a capacidade funcional Aumentar a sobrevida

Mecanismo de ao
O mecanismo de ao do suporte ventilatrio inclui: (1) reduo da carga mecnica; (2) melhora da funo dos msculos respiratrios; (3) diminuio da hiperinsuflao dinmica; (4) aumento da capacidade residual funcional; (5) melhora da relao ventilao-perfuso; (6) aumento da quimiossensibilidade.16

Indicaes
A necessidade do suporte ventilatrio pode ser dividida em duas categorias:17

Tipo 1: Aplicao da VNI em condies em que a cessao do suporte ventilatrio pode levar morte iminente. Tipo 2: Aplicao de VNI em condies em que o suporte ventilatrio pode conferir benefcios clnicos, mas a cessao da ventilao no acarreta em riscos imediatos vida do paciente.

A VMD indicada nas insuficincias respiratrias crnicas: doenas pulmonares restritivas, doenas neuromusculares progressivas, doenas neurolgicas, doenas

Pneumologia 695

Tabela 41.2 Indicaes de ventilao mecnica domiciliar e graus de recomendao16-18

Condies Doenas restritivas Cifoescoliose Toracoplastia Sndrome da hipoventilao por obesidade Doenas neuromusculares Congnitas Miopatias Distrofia muscular de Duchenne Outras distrofias musculares Atrofia muscular espinal Neuropatias sensoriais hereditrias Adquiridas Seqela de poliomielite Poliomiosite Esclerose lateral amiotrfica Leso do cordo espinal cervical Doenas neurolgicas Sndrome da hipoventilao central congnita Acidente cerebrovascular de tronco Doenas pulmonares obstrutivas Doena pulmonar obstrutiva crnica Bronquiectasias Fibrose cstica Doenas respiratrias relacionadas ao sono Adjuvante na reabilitao pulmonar
GR, grau de recomendao.

GR C

A A

pulmonares obstrutivas e doenas respiratrias relacionadas ao sono. Outra indicao como adjuvante na reabilitao pulmonar. 16-18 A Tabela 41.2 mostra as indicaes de VMD e os respectivos graus de recomendao.

Doenas restritivas e neuromusculares

Aps considerar a VMD para um paciente com doena restritiva ou neuromuscular, o mdico dever estabelecer e documentar o diagnstico e assegurar um tratamento otimizado para outras doenas possveis, como as relacionadas ao sono. As doenas

696 Oxigenoterapia e ventilao mecnica domiciliares mais comuns que fazem parte desse grupo so: seqela de poliomielite, leso do cordo espinal, neuropatias, miopatias e distrofias, esclerose lateral amiotrfica, deformidades da caixa torcica e cifoescoliose.18 As indicaes para iniciar a VMD so baseadas em sintomas e em critrios fisiolgicos:18

Sintomas: Interrupo do sono noturno e sonolncia diurna, fadiga excessiva, cefalia pela manh, disfuno cognitiva e dispnia. Critrio fisiolgico (um dos seguintes): PaCO2 45 mmHg. Oximetria noturna demonstrando saturao de oxignio 88% por 5 minutos consecutivos. Para pacientes com doena neuromuscular progressiva, capacidade vital forada (CVF) < 50% do previsto ou presso inspiratria mxima (PImx) < 60 cm H2O.

Doenas pulmonares obstrutivas

Considerar VNI aps otimizar o tratamento com broncodilatador, oxignio (quando indicado) e investigao de outras possveis doenas envolvidas, como os distrbios do sono. As principais doenas desse grupo so: DPOC, bronquite crnica, enfisema, bronquiectasias e fibrose cstica.18 So indicaes para o uso da VNI nesse grupo de pacientes:18

Sintomas: fadiga, dispnia, cefalia matinal. Critrios fisiolgicos: PaCO2 55 mmHg. PaCO2 de 50 a 54 mmHg e dessaturao noturna (saturao de oxignio 88% por 5 minutos consecutivos, enquanto recebe oxigenoterapia com 2 L/min). PaCO2 de 50 a 54 mmHg e hospitalizaes recorrentes ( duas em 12 meses) devido a episdios de insuficincia respiratria hipercpnica.

Hipoventilao noturna
Considerar VNI em doenas conhecidas que causam hipoventilao, com sinais e sintomas de hipoventilao presentes, falha em responder primeira linha de tratamento nos casos de hipoventilao leve (p. ex., broncodilatadores, estimulantes respiratrios, perda de peso, oxignio suplementar) ou hipoventilao moderada a grave.18 Realizar testes de rotina para verificar a presena e o grau de hipoventilao alveolar. A polissonografia indicada para diagnosticar a sndrome das apnias/ hipopnias obstrutivas do sono (SAHOS).

Pneumologia 697 Indicaes para o uso da VNI: 18

Polissonografia com critrios para SAHOS (primeira opo de tratamento o CPAP continuous positive airway pressure). Apnia do sono central. Outras formas de hipoventilao central.

Adjuvante na reabilitao pulmonar

A VNI tem sido utilizada com sucesso como adjuvante na reabilitao pulmonar de pacientes com doenas pulmonares avanadas. Esses pacientes apresentam limitao importante da capacidade funcional e encerram o exerccio precocemente por dispnia e fadiga. Assim, no conseguem atingir os objetivos de um programa de treinamento fsico.18 Os principais benefcios de se associar a VNI ao exerccio incluem o aumento do volume/minuto e reduo do esforo inspiratrio, a diminuio da sobrecarga da musculatura inspiratria, o prolongamento do tempo da produo de lactato induzida pelo exerccio, a reduo da dispnia e a melhora da tolerncia ao exerccio.19

Requisitos para iniciar o tratamento com VMD12,18

Diagnstico documentado da doena de base. Indicao documentada. Disponibilidade de aparelho de VNI. Equipe capacitada para adaptar o paciente, treinar os cuidadores e fazer a manuteno durante o tratamento.

Recomendaes prticas da VNI

Local
Para pacientes estveis, a VNI pode ser iniciada durante a internao hospitalar, em um laboratrio do sono durante um dia ou uma noite (como o paciente est monitorado durante o sono, possvel fazer a titulao das presses do aparelho), no consultrio do mdico, com a presena do responsvel tcnico pelo aparelho de VNI, ou na prpria casa do paciente. Mais importante que o local a disponibilidade de suporte adequado durante a fase de adaptao.16

Seleo do aparelho e do modo ventilatrio

Deve-se dar preferncia para ventiladores especficos para VNI; por serem de tamanho menor e de simples manejo, compensam as fugas areas e apresentam ajustes

698 Oxigenoterapia e ventilao mecnica domiciliares que proporcionam maior conforto.16 Os modos ventilatrios disponveis nesses aparelhos so:

Bilevel: dois nveis de presso nas vias areas, a presso inspiratria (IPAP inspiratory positive airway pressure) e a presso expiratria (EPAP expiratory positive airway pressure). A diferena entre as duas presses resulta na presso de suporte; assim, dependendo da complacncia pulmonar, quanto maior essa diferena, maior o volume de ar corrente. Desse modo, possvel corrigir nveis de hipercapnia nos casos de hipoventilao. A EPAP importante nos pacientes que apresentam aprisionamento areo, j que contrabalanam o auto-PEEP (positive end expiratory pressure).16 CPAP (continuous positive airway pressure): a presso positiva contnua nas vias areas constituda de um nico nvel de presso que permanece nos pulmes independentemente da fase do ciclo respiratrio do paciente, tendo-se assim apenas um aumento na capacidade residual funcional, sem aumento significativo no volume de ar corrente.16 A primeira escolha de tratamento para a SAHOS CPAP, a menos que tentativas prvias de CPAP no tiveram sucesso ou a hipoventilao muito significativa, devendo-se iniciar bilevel.20 PAV (proportional assist ventilation): a ventilao assistida proporcional uma modalidade em que o ventilador gera a presso nas vias areas em proporo ao esforo do paciente. Assim, quanto maior o esforo inspiratrio, maior o auxlio fornecido pelo ventilador. Em alguns ventiladores, esse auxlio pode ser regulado entre 25 e 99%. O fluxo e o volume de ar corrente so variveis em cada respirao e determinados pelo nvel de proporo entre a presso fornecida pelo ventilador e o esforo do paciente, bem como pela impedncia do sistema respiratrio. O auxlio do ventilador termina com o fim do esforo inspiratrio, e a freqncia respiratria determinada pelo prprio drive respiratrio do paciente. A utilizao de PAV tem como objetivo proporcionar uma melhor sincronia ventilador-paciente. No h diferena quanto a outros desfechos clnicos, ao ser comparado com o modo bilevel.21

Seleo da interface
Existem trs tipos de mscara disponveis no mercado: nasal, facial e facial total. A mscara nasal encaixa-se apenas no nariz do paciente, deixando a boca livre; a facial encaixa-se ao redor da boca e do nariz; e a facial total abrange toda a face do paciente.22 As vantagens e as desvantagens de cada mscara esto apresentadas na Tabela 41.3. Os pacientes em uso de VMD apresentam melhor tolerncia mscara nasal, apesar de a mscara facial ser mais eficiente na lavagem de dixido de carbono (CO2). A mscara nasal tambm melhor tolerada por pacientes com claustrofobia, apesar de a mscara facial ser preferida por pacientes com necessidade de prtese

Pneumologia 699

Tabela 41.3 Vantagens e desvantagens das mscaras de VNI22

Interface Mscara facial total Vantagens Melhor ventilao Menor escape de ar Menor risco de leso de pele Pouca colaborao Desvantagens Claustrofobia No permite falar Insuflao gstrica Maior espao morto Risco de aspirao Claustrofobia No permite falar Leso de pele Insuflao gstrica Maior risco de aspirao Menos eficiente Escape de ar pela boca Necessria colaborao do paciente

Mscara oronasal

Melhor ventilao Menor escape Pouca colaborao

Mscara nasal

Permite alimentao e fala Fcil de encaixar Maior conforto Permite expectorao e vmito

dentria ou por aqueles que apresentam grandes escapes areos quando usam a mscara nasal.16 importante escolher a mscara conforme os objetivos da VNI e a tolerncia de cada paciente. O tamanho adequado da face do paciente tambm deve ser considerado.22 Apesar de a maioria das mscaras apresentarem mecanismos para lavagem de CO2, necessrio usar uma vlvula exalatria entre o circuito nico do VNI e a mscara.16,22

Parmetros iniciais do ventilador

Programar o ventilador inicialmente com presses baixas para adaptao (p. ex., IPAP 6 cm de H2O e EPAP 3 cm de H2O); programar freqncia respiratria (quando clinicamente indicado), tempo inspiratrio (para as freqncias de backup), rampa (conforme esforo inspiratrio, para propiciar conforto) e alarmes; e verificar bateria (principalmente quando o paciente dependente do suporte ventilatrio).16

Oxigenoterapia associada VNI

Em pacientes que apresentem hipoxemia recomendado oferecer oxignio suplementar. Em alguns ventiladores, pode-se ajustar a frao inspirada de oxignio, mas, quando no h esse recurso no aparelho, pode ser adaptada uma conexo de oxignio

700 Oxigenoterapia e ventilao mecnica domiciliares do fluxmetro (torpedo) em uma das entradas existentes na mscara. Outra alternativa a instalao de um cateter nasal.16

Monitorao
A monitorao tem importncia fundamental para o sucesso da VNI, pois o conforto e a tolerncia do paciente ao tratamento que o levam a atingir os objetivos propostos. Orienta-se monitorar:16

Aspectos subjetivos: Observao no leito, relato das queixas e do conforto do paciente. Aspectos fisiolgicos: Espera-se que ocorra reduo da freqncia respiratria, sincronia ventilador-paciente, diminuio do uso da musculatura acessria, diminuio da freqncia cardaca, volume de ar corrente adequado e baixas taxas de fuga area. Trocas gasosas: Saturao perifrica de oxignio e gasometrias arteriais peridicas. No uso da VNI intermitente, a melhora nas trocas gasosas pode ocorrer de forma muito lenta, dependendo do tempo de utilizao por dia. Geralmente, h melhora gasomtrica com o uso de pelo menos 4 a 6 horas/dia.

Adaptao
Inicia-se o uso da VNI de forma gradual, aumentando-se os perodos conforme a tolerncia. importante monitorar o conforto, para melhor aceitao do tratamento, e tambm detectar e corrigir precocemente os possveis problemas que podem levar o paciente a desistir da VNI, como ajustes nos parmetros e adaptao da interface escolhida. Os pacientes com doenas neuromusculares podem necessitar de aumentos progressivos da IPAP, do tempo de utilizao de uso da VNI e determinao do momento mais adequado para indicar a realizao de traqueostomia.16

Papel do clnico
esperado que as titulaes de parmetros iniciais devam ser ajustadas conforme a experincia com o modo escolhido. Aps 60 dias, os parmetros devem ser revisados e reajustados, se necessrio. Documentar os parmetros finais.18

Adeso
A avaliao da adeso VNI deve ser realizada em 30 a 60 dias, considerando-se como adeso ao tratamento uma mdia de uso da VNI maior ou igual a 20 horas/ semana.18

Pneumologia 701

Complicaes
A VNI segura e bem-tolerada quando apropriadamente indicada para pacientes selecionados. Algumas complicaes freqentes relacionadas ao uso da VNI so: leses de pele, dor e desconforto nasal, irritao da conjutiva, dor auditiva, ressecamento nasal e oral, insuflao gstrica, reinalao de CO2 e pneumonia aspirativa.16 As falhas do tratamento esto relacionadas presso inspiratria inadequada, obstruo nasal, reteno de secreo nas vias areas, escape areo excessivo, tempo de uso insuficiente por dia e progresso da doena.

Lembretes

A oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) indicada quando a PaO2 for menor ou igual a 55 mmHg ou a saturao for menor ou igual a 88% em repouso. Em pacientes com hipertenso pulmonar, cor pulmonale, insuficincia cardaca congestiva ou policitemia (hematcrito > 55%), nveis de PaO2 entre 56 e 59 mmHg so usados para indicar a ODP. O objetivo da ODP a manuteno da saturao arterial da oxiemoglobina acima de 90% (SaO2 90%); essa terapia aumenta a sobrevida e diminui a freqncia e a durao da internao hospitalar em portadores de DPOC com hipoxemia. A ODP, de acordo com os critrios anteriores, tambm est indicada em hipoxemias secundrias a outras doenas pulmonares que no a DPOC. Se a indicao feita aps internao hospitalar, ela deve ser reavaliada 2 a 3 meses aps. A ventilao mecnica no-invasiva domiciliar tm um papel importante nas doenas respiratrias relacionadas ao sono, hipoventilao alveolar e doenas pulmonares obstrutivas avanadas. Essa terapia tambm til em portadores de deformidades estruturais da caixa torcica e doenas osteomusculares e neurolgicas de evoluo progressiva que comprometem a ventilao. O processo de instalao e o ajuste do paciente ao aparelho de ventilao noinvasiva deve ser acompanhado de perto por um profissional; a adeso do paciente ao tratamento deve ser reavaliada em 2 a 3 meses.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

702 Oxigenoterapia e ventilao mecnica domiciliares

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 55 anos, tabagista de 38 maos/ano, procurou atendimento mdico por apresentar fadiga e dispnia aos pequenos esforos. Os sintomas pioraram nos ltimos 3 meses. Negou tosse ou expectorao. Referiu aumento de peso e edema de membros inferiores no ltimo ms. Relatou apresentar sonolncia excessiva diurna nos ltimos anos, adormecendo freqentemente durante o dia em atividades montonas; parou de dirigir por causa da sonolncia. A esposa observou roncar noturno espordico sem apnias durante o sono. Exame clnico: Estado geral regular, hipertenso aps correo dos valores pelo permetro do brao (150 mmHg por 100 mmHg), obeso centrpeda (IMC 45 kg/m2), edema de trs cruzes (em 4+) em membros inferiores e cianose. Ausculta cardaca com ritmo regular, FC 89 bpm, hiperfonese de segunda bulha. Exame do sistema respiratrio: Frequncia respiratria 22 mrpm, murmrio vesicular difusamente reduzido, sem rudos adventcios. Realizou espirometria, que foi normal. A radiografia de trax mostrava achados compatveis com a obesidade do paciente, sem outras alteraes estruturais. A gasometria arterial em ar ambiente mostrou pH de 7,33, PaO2 de 49 mmHg, SaO2 85% e PaCO2 de 58 mmHg. O ecocardiograma mostrou cavidades cardacas esquerdas normais, frao de ejeo de 58% e aumento de cavidades direitas. No foi possvel estimar a presso na artria pulmonar. A polissonografia mostrou predomnio de apnias centrais e raras apnias obstrutivas (ndice de apniashipopnias de 18 por hora de sono); a oximetria de pulso realizada durante o sono foi compatvel com a hipoventilao alveolar e as dessaturaes adicionais relacionadas s apnias centrais. Concluso: Hipoventilao alveolar e sndrome das apnias centrais do sono.

Pneumologia 703

Perguntas
1. Qual o modo de VNI domiciliar indicada para esse paciente e qual a sua durao diria? 2. Como deve ser a instalao da VNI? 3. Esse paciente poderia ser tratado com ODP isoladamente?

Respostas
1. Por ser portador de hipoventilao alveolar e apnias centrais na indicao de VNI, para esse paciente deve ser escolhido o ventilador bilevel. J nos casos de SAHOS, a primeira opo teraputica o aparelho CPAP. O ideal que o paciente fique conectado ao aparelho continuamente, uma vez que a hipoventilao tambm se manifesta na viglia (apresenta hipoxemia e hipercapnia na gasometria em repouso). 2. A instalao da VNI deve ser feita preferencialmente em um laboratrio do sono, de modo que possa ser testada a interface mais adequada para o paciente e realizada a titulao das presses do aparelho de modo a corrigir a hipoventilao. 3. A oxigenoterapia isolada no a melhor opo para esse paciente, uma vez que a administrao de oxignio poder piorar ainda mais a hipercapnia e induzir narcose carbnica. A melhor opo avaliar a resposta do paciente VNI no laboratrio; se, aps a adaptao do paciente e a adequao dos nveis de presso do ventilador, persistir a hipoxemia, o paciente poder se beneficiar da suplementao simultnea de oxignio.

704 Oxigenoterapia e ventilao mecnica domiciliares

Referncias
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Apndices

Apndice 1

Roteiro de exame clnico em pneumologia

Jos Miguel Chatkin Srgio Saldanha Menna Barreto

Sintomas respiratrios1,2
As doenas respiratrias se manifestam clinicamente por meio de seis sintomas bsicos: tosse, expectorao, dispnia, dor torcica, chiado no peito (sibilncia) e hemoptise. As doenas que as ocasionam podem ter repercusses sistmicas como febre vespertina, sudorese noturna e astenia (fadiga e emagrecimento). Entretanto, em sua prtica diria, o pneumologista percebe com freqncia uma srie de manifestaes relacionadas com as vias respiratrias superiores, tais como coriza, espirros, prurido nasal, obstruo nasal, dor de garganta, cefalia frontal, corrimento retronasal (retrofarngeo ou aspirao farngea), rouquido (disfonia), estridor (larngeo, traqueal), etc. Todas essas manifestaes devem ser observadas de modo combinado, considerando os dados obtidos na anamnese e buscando avaliar se o quadro relatado configura a doena atual como etapa na transio sade-doena, se a doena est restrita ao pulmo ou ao sistema respiratrio, se houve exposio ambiental ou histria ocupacional (p. ex., em granjas, fbricas, minas, etc.) e se houve uso de medicamentos ou tratamentos prvios. No item histria familiar, deve-se avaliar se algum membro da famlia teve a mesma doena, como diabete, sinusite, tuberculose, pneumonia, asma, etc. Deve ser dada ateno especial ao questionamento de dados sobre tabagismo, avaliando a idade de incio, a quantidade diria fumada e as tentativas prvias de abandono. Se o direcionamento da consulta for especificamente para a cessao do tabagismo, outros itens devero ser avaliados antes da adoo do esquema teraputico. O perfil psicossocial, com o conhecimento das condies de moradia e consumo

710 Roteiro de exame clnico em pneumologia de lcool, costuma acrescentar informaes importantes para o diagnstico e o manejo de muitas situaes clnicas.

Tosse
A tosse um importante mecanismo de defesa do sistema respiratrio, participando efetivamente na eliminao de secrees existentes nas vias areas, sendo ento classificada como tosse produtiva ou til. considerada no-til quando no h secreo e resultado da irritao dos terminais nervosos (etiologia variada). Ao avaliar um paciente com tosse, importante considerar que esse dado pode ser mal informado por pacientes idosos, crianas ou mulheres, que, com freqncia, omitem essa informao. Devem-se tambm revisar ritmo, freqncia e momento de ocorrncia (pela manh, ao deitar ou noite, eventual relao com decbitos, relao com ambientes aquecidos) e verificar se ela est ou no acompanhada de sinais como aspirao farngea/ fungar, pigarrear, emisso de voz anasalada, presena de eventuais complicaes relacionadas tosse (p. ex., pneumomediastino, pneumotrax, fratura de costelas, incontinncia urinria).

Dispnia
Embora seja um fenmeno subjetivo, a dispnia pode exteriorizar-se por meio de manifestaes objetivas como aumento da freqncia respiratria, tiragem e aspecto de sofrimento, entre outras. No exame devem ser a avaliados a durao, as condies de aparecimento (relao com a postura do paciente, com o decbito, com repouso ou sob esforos grandes, mdios ou leves), sintomas e os sinais associados (dor, retraes intercostais e sibilncia so os mais freqentes).

Dor torcica
referida como a sensao anormal de aperto, constrio ou ardncia no trax. Por ser um sintoma de carter puramente subjetivo, sua investigao tem valor especial, devendo ser executada detalhadamente. um dos mais freqentes sintomas que levam o paciente ao mdico. Vrios itens devem ser avaliados na investigao da dor torcica, como carter, localizao e eventual irradiao, relao com respirao, alimentao, movimentao do trax, posio do corpo, fatores associados (precipitantes e de alvio), gravidade e durao. A dor pleurtica ou do tipo pleural normalmente denominada pontada pelos pacientes com dor pelo seu carter lancinante e intenso; uma manifestao prpria do paciente, altamente expressiva e indicativa de envolvimento pleural da patologia. A dor pleurtica pode instalar-se de modo (a) abrupto, como nos casos de pneumotrax espontneo e de embolia pulmonar (menos freqentemente); (b) agudo, que ocorre

Pneumologia 711 ao longo de algumas horas, como nas pneumonias alveolares e nas broncopneumonia (menos freqentemente) e (c) gradual, como nos casos de pleurisia tuberculosa e de malignidades acometendo a pleura. O agravamento da dor na inspirao torna o paciente consciente de cada movimento respiratrio, causando a sensao de dispnia. Freqentemente, a dor diminui ou desaparece quando se desenvolve derrame pleural secundrio ao pleurisia ou pneumonia. Dependendo do volume do derrame, a dor diminui, mas a dispnia aumenta devido restrio ventilatria imposta pelo acmulo de lquido. O exerccio, que causa o aumento da profundidade da respirao e o movimento da coluna e das paredes torcicas, pode agravar a dor pleurtica. Portanto, mesmo que o paciente restrinja seus movimentos respiratrios ou que o espasmo muscular reduza os movimentos costais da rea afetada, a dor pode ser desencadeada no leito, na marcha ou em posio sentada.

Hemoptise
Hemoptise a hemorragia originada nas vias areas inferiores e eliminada pela boca. uma manifestao comum a vrias doenas, necessitando diagnstico diferencial de sua etiologia. H uma gradao desde escarro hemoptoico at hemoptise macia ( de 600 mL em 24 a 48 horas, considerada uma emergncia mdica). sempre um sinal de alarme, levando o paciente a procurar recursos mdicos imediatamente, mesmo que ela seja de pequeno volume e no repetida. Devem-se avaliar o volume do sangramento, a relao com o decbito e com o hemitrax, os sintomas associados, outros sangramentos (possibilidade de coagulopatias) e o risco de vida eventual em relao idade do paciente ou em funo do volume expectorado.

Sibilncia (chiado no peito)

Deve-se avaliar em qual etapa da respirao (expiratria, inspiratria ou em ambas) h o surgimento de sibilncia, pois essa informao poder ter significado clnico distinto, bem como qual sua localizao (difusa ou localizada). importante considerar o diagnstico diferencial com estridor, que um som musical causado pela obstruo localizada na laringe ou na traquia. A sibilncia geralmente inspiratria devido ao maior fluxo de ar nessa etapa da respirao.

Expectorao
O volume normal de muco produzido pelo sistema respiratrio de um adulto de cerca de 100 mL/ 24 horas. Quando h aumento nessa produo, os mecanismos de remoo (tapete mucociliar e deglutio) podem se tornar inefetivos, ocorrendo ento acmulo das secrees. A tosse dita produtiva quando o volume de escarro expectorado de 30 mL ou mais em 24 horas.

712 Roteiro de exame clnico em pneumologia

Observaes

Poeiras orgnicas e inorgnicas, ao serem inaladas, agridem o sistema respiratrio, motivo pelo qual a investigao detalhada de eventual exposio continuada ou aguda a esses agentes deve fazer parte da anamnese. Assim, deve ser investigada a eventual aspirao de poeira mineral (slica, talco, asbesto, carvo); poeira orgnica (fungos, poeira de algodo, de cana de acar, de madeira); gases e outras substncias (fumaas contendo amnia, dixido de enxofre; isocianatos, metais pesados, oznio); alrgenos (poeira domiciliar, plen, plos de animais domsticos). Avaliar a existncia de fatores de risco para pneumopatias, como mudanas bruscas de temperatura, frio e clima excessivamente seco; infeces de vias areas superiores (em especial para os portadores de doenas pulmonares crnicas); sintomas respiratrios desencadeados por exerccios; problemas de deglutio com aspirao para rvore respiratria; doenas neurolgicas que interferem na deglutio (D. Parkinson); episdios de perda de conscincia; refluxo gastresofgico; focos spticos dentrios; alcoolismo; gravidez e puerprio; uso de drogas estrognicas; malignidades (sndromes paraneoplsicas); obesidade; cirurgias prvias; imobilidade; trombose venosa profunda prvia; veias varicosas em membros inferiores; histria familiar de pneumopatia. Tabagismo: o fumante deve ser encarado no somente como um indivduo que apresenta um fator de risco para uma srie de doenas, mas como portador de uma doena especfica e grave o tabagismo. Avaliar o status tabgico (nunca fumante; ex-fumante, fumante, fumante passivo infncia, fumante passivo atual); idade de incio do hbito tabgico; no cigarros fumados por dia; no anos/mao (frao de mao de cigarros multiplicada pelo nmero de anos em que essa quantidade foi fumada; pode ser calculado tambm pela multiplicao do nmero de cigarros fumados por dia pelo nmero de anos e dividido por 20); uso de cigarros com filtro/sem filtro.

Exame fsico3-6
Exame fsico preliminar
Durante a entrevista, vrios aspectos que podem ser observados contribuiro para a deciso diagnstica: tosse, expectorao, taquipnia, congesto de face e pescoo, baqueteamento digital, sudorese, manifestaes de hipoxemia (cianose), colorao da pele (cianose, palidez e rubicundez), atitude ou posio preferencial assumida pelo paciente, estado de nutrio, sinais ostensivos de doena na face e pescoo, eupnia ou sinais de sofrimento respiratrio, sinais de hiperinsuflao pulmonar, pontos de ancoragem, freqncia respiratria, padro da respirao, respirao ruido-

Pneumologia 713 sa ausculta desarmada, sibilncia e roncos ausculta desarmada, estridor, caractersticas da voz (rouquido, disfonia, afonia), dificuldade de fala (fala monossilbica) e sua relao com a respirao, deglutio de secrees de vias areas e deformidade torcica ostensiva.

Exame fsico do trax

Inspeco do trax
Esttica. Deve-se avaliar a morfologia do trax, verificando o tipo (normolneo, brevilneo, longilneo) e sua simetria, buscando eventuais anormalidades como trax plano, piriforme, peito escavado, piramidal, raqutico, cifoescolitico, enfisematoso, em quilha, abaulamentos e retraes localizadas. Nessa inspeo, faz-se a reviso de pele e fneros e busca-se a circulao venosa colateral. Verifica-se tambm a presena de puxo ou tiro traqueal, que o descenso da traquia ocorrido durante a inspirao. A presena desse sinal sugere obstruo respiratria crnica e limitao ao fluxo areo. Dinmica. Avaliam-se o tipo de respirao e a freqncia, o ritmo e a amplitude respiratrias, bem como retraes inspiratrias (tiragem). Em situaes de doena obstrutiva com hiperinsuflao pulmonar, o paciente assume a posio sentada como preferencial, deslocando os ombros para a frente, para aumentar a eficcia dos msculos inspiratrios acessrios que, em condies normais, tm um papel pequeno na respirao. Trata-se do deslocamento dos chamados pontos de ancoragem. Por vezes, o paciente ainda usa os membros superiores como apoio suplementar, apoiando-se nos braos de uma poltrona.

Palpao do trax
Nesse exame importante avaliar pele, tecido subcutneo, msculos e gnglios supraclaviculares e cervicais, assim como verificar sensibilidade, elasticidade e expansibilidade torcicas e mobilidade respiratria. No pescoo, verificar posio da traquia e extenso do espao cricoesternal. Os linfonodos axilares no esto envolvidos com pneumopatias, a menos que a parede torcica esteja comprometida. Os cervicais altos geralmente relacionam-se s patologias orofarngeas, e os baixos indicam comprometimento extratorcico de doenas torcicas ou abdominais. Devem-se buscar frmito tracovocal (FTV) e suas eventuais anormalidades (FTV reduzido, abolido, aumentado, por variao do meio condutor da vibrao gerada pela voz), frmito brnquico, frmito pleural.

714 Roteiro de exame clnico em pneumologia

Percusso do trax
Atravs da vibrao e pela elasticidade dos tecidos, verifica-se a sensao auditiva para som claro pulmonar, macio, submacio ou timpnico. As estruturas normalmente aeradas produzem som ressonante, chamado de som claro pulmonar. Estruturas pulmonares desaeradas, como a que ocorre nas atelectasias ou nas consolidaes, produzem som surdo correspondendo macicez dos tecidos examinados. Na linguagem corrente, diz-se som macio, uma impropriedade consentida. Derrames pleurais tambm do origem ao som surdo, e, se tiverem grandes volumes, produzem a chamada macicez ptrea, ou surdez ptrea, de grande contraste com o lado aerado. Estruturas com excesso de ar ou com ar sob presso produzem som hiper-ressonante ou timpnico, como o que acontece na hiperinsuflao e no pneumotrax.

Ausculta
Trata-se do mtodo de explorao fsica mais completo e mais freqentemente usado na prtica clinica.

Ausculta dos sons respiratrios

Os sons respiratrios (SR) so divididos em dois grupos: os sons normais e os sons ou rudos respiratrios adventcios, que substituem ou se agregam aos sons normais.

Sons respiratrios normais

Som brnquico ou tubular: som produzido pela turbulncia do fluxo areo nas vias respiratrias superiores e nas vias respiratrias inferiores centrais (traquia e grandes brnquios). Som broncovesicular: originado pela turbulncia do fluxo areo no nvel dos brnquios fontes e lobares e atenuado pela interposio dos alvolos e, portanto, audvel perto dos brnquios fontes. Som vesicular (murmrio vesicular): sons gerados pela turbulncia do fluxo areo nos brnquios centrais, com possvel contribuio de ramos brnquicos mais perifricos (de padro irregular de fluxo areo) e atenuados pela camada de parnquima pulmonar interposta at a parede do trax.

Observaes: A desaerao do parnquima pulmonar e o aumento da densidade dos tecidos pulmonares aumentam a capacidade de o pulmo transmitir o som, reduzindo sua capacidade filtradora. Assim, em uma ordem progressiva de desaerao, ser percebido inicialmente um aumento da fase expiratria do murmrio vesicular, o que na prtica de beira de leito se costuma chamar de murmrio vesicular rude. A seguir, a ausculta toma as caractersticas de respirao broncovesicular e, finalmente,

Pneumologia 715 quando houver consolidao pulmonar, ausculta-se a respirao brnquica, que leva o nome tradicional de sopro tubrio.

Sopro tubrio: som brnquico ectpico: quando o parnquima pulmonar entre as vias areas centrais e a parede do trax estiverem desaerados, por consolidaco ou atelectasia com brnquio permevel ou em fibrose, a respirao brnquica transmitida parede de forma quase integral, com pouca perda de energia acstica, resultando na ausculta de som brnquico em rea habitual de respirao vesicular. Sopro cavernoso: a interposio da escavao no parnquima consolidado pode alterar a qualidade do som brnquico, dando origem a uma variante acstica. Sopro pleurtico: o som produzido na presena de lquido no espao pleural sobre uma consolidao. Sopro anfrico: a concomitncia de consolidao, liquido pleural e pneumotrax.

Sons respiratrios anormais. So sons audveis quando h processos patolgicos nas vias areas, no parnquima pulmonar (chamados ento de estertores) ou na pleura (chamado de atrito). No so ouvidos em condies normais. Genericamente so chamados de rudos adventcios ou estertores.

Roncos e sibilos: representam obstruo parcial do fluxo em vias areas por secreo, espasmo, edema de mucosa ou compresso extrnseca; brnquios estreitados ao ponto de fechamento, cujas paredes opostas oscilam (vibram) entre posies de fechamento e abertura. Crepitaes: so rudos discretos, descontnuos, como seqncia de estalidos. O mecanismo bsico de produo a equalizao explosiva de presses que se segue remoo sbita de uma barreira, separando dois compartimentos contendo gs a presses diferentes. Crepitaes de final de inspirao (teleinspiratrios): so os rudos adventcios mais finos que se originam no pulmo e so causados pela reabertura seqencial das vias areas perifricas com reexpanso pulmonar. A abertura da via area determinada pela trao elstica sobre suas paredes e, portanto, pela magnitude da inspirao. A abertura sbita dos espaos areos colapsados leva a uma sbita equalizao de presses e a uma oscilao transitria do gs nela contido, gerando-se a sensao acstica. Condies fisiolgicas de aparecimento: com colapso alveolar expiratrio em reas pulmonares dependentes da gravidade, ocorrendo em pacientes idosos, pacientes acamados, pacientes obesos. Condies patolgicas: edema pulmonar, pneumonias, atelectasias, alveolites fibrosantes. Crepitaes inspiratrias precoces e/ou de final de expirao, crepitaes proto-inspiratrias, teleexpiratrias: conhecidas como estertores bolhosos,

716 Roteiro de exame clnico em pneumologia no so alteradas pela postura, mas sim pela tosse. So rudos produzidos pela passagem de bolhas de ar atravs de uma via area intermitentemente oclusa. Ocorrem pela sbita equalizao de presso jusante e montante do segmento ocludo semelhante ao borborismo gastrintestinal ou eructao. So produzidas principalmente quando os volumes pulmonares se aproximam do volume pr-inspiratrio (capacidade residual funcional CRF). Costumam ser escutadas como uma pequena seqncia de estalidos de igual altura e intensidade. Observao. Os sons atribudos ao borbulhar ou gargarelar de secrees nas vias areas centrais de pacientes comatosos ou em insuficincia tussgena tambm so crepitaes (bolhosos grossos), sendo genericamente chamados de estertorao.

Aplicao clnica

Insuficincia cardaca esquerda: crepitaes tardias (crepitantes de final de inspirao), profusas, agudas, inaudveis na boca, silenciadas ou reduzidas pela inclinao do trax para frente. Bronquite crnica: crepitaes precoces (bolhosos de incio de inspirao), s vezes de final de expirao, esparsas, graves, transmitidas para a boca, no afetadas pela postura, podendo ser modificadas pela tosse.

Atrito pleural
Trata-se de rudo produzido pela frico entre as duas foIhas serosas pleurais em seu deslizamento, durante os movimentos respiratrios, pelo enrugamento e perda de lubrificaco por depsito de fibrina ou infiltrao por clulas inflamatrias ou neoplsicas. So sons no-modificveis pela tosse e costumam estar presentes em pleurites agudas ou crnicas. Aps a instalao do derrame pleural, o atrito tende a desaparecer por meio da separao das serosas parietal e visceral.

Ausculta da voz
Normalmente, a ausculta da voz na parede do trax no permite a distino da composio silbica. Broncofonia: a voz ouvida atravs da parede do trax com pouca perda de altura e claridade (assemelhando-se voz ouvida no pescoo). Tem a mesma base acstica do som brnquico ou tubular ouvido na parede do trax: a interposio de uma rea consolidada que transmite o som sem perda das suas qualidades. Pode ser ouvida, em condies fisiolgicas, na regio interescapulovertebral de indivduos magros

Pneumologia 717 ou em crianas. A interposio de uma cavidade pode, igualmente, transmitir a voz sem alteraes (pectorilquia). Pectorilquia fona (sussurrante, murmurante): ausculta clara, inteligvel da voz sussurada, resultante da interposio de um meio melhor transmissor de sons. Tem o mesmo significado da broncofonia e da respirao brnquica. Egofonia: timbre metlico, caprino. O paciente pronuncia e o mdico escuta ei. Voz transmitida parede do trax com amplificao seletiva das mais altas freqncias, quando o pulmo desaerado separado da parede por uma delgada camada de lquido pleural.

Testes clnico-funcionais

Avaliao das foras elsticas (resistncia elstica) do processo mecnico respiratrio. Comparao espiromtrica com a capacidade vital. Diferena entre o permetro torcico inspiratrio e expiratrio (DPT), em cm (normal: 4 cm). Excurso diafragmtica (ED) medida da amplitude da excurso diagragmtica, em cm (normal: 4 cm). Avaliao das foras no-elsticas (resistncias no-elsticas). Indicadores de fluxo ventilatrio. Comparao espiromtrica com a capacidade ventilatria, em especial o volume expiratrio forado 1o segundo. Tempo expiratrio forado (normal: 4 segundos). Prova do fsforo, em cm: distncia para se apagar a chama de um fsforo com o fluxo expiratrio traqueal (boca aberta) em comparao com o pico de fluxo expiratrio (normal 15 cm).

Consideraes finais
O paciente deve ser avaliado de modo abrangente, incluindo todos os sistemas e aparelhos. No entanto, alguns itens, por poderem apresentar alteraes relacionadas a pneumopatias, devem ser considerados de modo especial.

Exame da face

Congesto facial, com edema de plpebras: a pletora facial pode existir em casos de obstruo da veia cava superior, de bronquite crnica Ptose palpebral: existente na sndrome de Claude Bernard-Horner Miose: existente na sndrome de Claude Bernard-Horner

718 Roteiro de exame clnico em pneumologia

Proptose (exoftalmia): hipertireoidismo/bcio endotorcico Dor presso seios da face: relao com sinusopatia Cianose central: verificar colorao da lngua; importante nos casos de insuficincia respiratria Conjuntivas ocular e palpebral: verificar colorao; importante nos casos de anemia e cor pulmonale Boca: verificar dentes e gengivas como foco eventual de infeco

Exame da faringe

Cavum: avaliar a eventual existncia de massas, mobilidade da lngua Amgdalas: verificar hipertrofia e focos spticos Secreo retrofarngea: gota ps-nasal

Exame do nariz

Mucosa nasal: verificar colorao (corada, descorada), polipose Secreo: avaliar existncia de coriza e sangramentos Desvio de septo Hipertrofia de cornetos: verificar grau de obstruo nasal

Exame das mos

Baqueteamento Cianose Manchas de nicotina Tremores: considerar diagnstico diferencial do uso de medicamentos, doenas neurolgicas e alcoolismo Sudorese Temperatura Asterixe (flapping): importante em insuficincia respiratria Pulso, pulso paradoxal Dor compresso do punho (apfises estilides do rdio e do cbito) Estado e forma das unhas: sinal indireto da permeabilidade do sistema vascular; papel no hipocratismo digital Atrofia de musculatura

Exame dos braos

Presso arterial Pulso paradoxal

Pneumologia 719

Circulao colateral: importante na avaliao da sndrome de obstruo da veia cava superior Dor medial: importante na avaliao da sndrome de Pancoast Parestesias, paresias e paralisias: importante na avaliao de sndrome de Pancoast

Exame dos membros inferiores

Edema (uni ou bilateral) e rubor, calor, dor, volume localizado; importante na avaliao de tromboflebite/tromboembolia pulmonar Varizes e sinais de insuficincia venosa perifrica Avaliar a resistncia dorsiflexo do p e a dor na panturrilha Artrites de tornozelos e joelhos Dor compresso dos malolos Palpar pulsos arteriais: pesquisar os pediosos, tibiais posteriores, poplteos e femorais

Referncias
1. Porto CC. Exame clnico. Rio: Guanabara Koogan, 1996, p. 465. 2. Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedicto GW. Mosbys Guide to Physical examinations, 4 th ed. St. Louis: Mosby, 1999, p. 998. 3. Bares, B. A guide to physical examination 2 nd ed. Philadelphia: JB Lippincont Co., 1979, p. 427. 4. Forgacs, P. Lungs sounds. London: Bailire Tindal, 1978, p. 72. 5. Menna Barreto, SS. Fundamentos em semiologia respiratria. Revista HCPA, 1981; 1: 45-52. 6. Mikami, R, Murao, M, Cugwell, DW, et al., International symposium on lung sounds. Chest, 1987; 92:342-5.

Apndice 2

Dengue
Adriana de Siqueira Carvalho Dbora Chaves da Silva Ricardo Thadeu Carneiro de Menezes

Introduo
A dengue uma doena viral febril que apresenta desde formas assintomticas at quadros graves que podem levar ao bito. O vrus da dengue pertence famlia Flaviviridae, sendo um arbovrus que pode se apresentar por quatro sorotipos (tipos 1, 2, 3 e 4) e que tem como vetor o mosquito Aedes aegypti ou Aedes albopictus. A dengue pode ser dividida em duas apresentaes clnicas: dengue clssica (DC) ou febre hemorrgica da dengue (FHD)/sndrome do choque da dengue (SCD). Em face do crescente aumento da incidncia, associado ao fato de pacientes com formas mais brandas freqentemente apresentarem-se com um quadro gripal, um importante motivo de procura ao atendimento mdico, o pneumologista deve estar preparado para o pronto reconhecimento e a abordagem adequada dessa enfermidade.

Epidemiologia
A dengue uma doena endmica em 112 pases no mundo. Em torno de 2,5 a 3 milhes de pessoas que vivem em reas urbanas de regies tropicais e subtropicais esto expostas infeco pelo vrus da dengue. Estima-se que casos de dengue ocorram em cerca de 100 milhes de indivduos anualmente, com um total de 250.000 a 500.000 casos de FHD anualmente e uma taxa de 1 a 5% de mortes.1-3 O subtipo mais comum era o DEN-2 at cerca de 1998, quando o subtipo mais encontrado passou a ser o DEN-3. O DEN-3 tem sido associado a vrias epidemias e tem-se sugerido que haja certas caractersticas que podem fazer dele mais virulento. No Brasil, a dengue ocorre principalmente entre os meses de janeiro e maio, pelas condies climticas favorveis ao mosquito transmissor, o Aedes aegypti, nessa poca do ano.4 Desde 1986, quando a doena foi introduzida no pas, em todos os anos h registro de casos de dengue, com a ocorrncia de vrios picos epidmicos

722 Dengue durante esse perodo, relacionados com a chegada de um novo subtipo do vrus da dengue. O ltimo pico endmico ocorreu em 2002, em decorrncia da introduo do DEN-3. A Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS) registrou, no perodo de janeiro a julho de 2007, 438.949 casos de dengue clssica, 926 casos de FHD e ocorrncia de 98 bitos. As atividades de monitoramento da circulao viral demonstram que o sorotipo DEN-3 continua sendo predominante no pas, representando 81% das amostras isoladas. Entretanto, observa-se tambm um percentual importante (15,2%) de isolamentos do sorotipo DEN-2, sendo esse sorotipo predominante nos estados do Cear, do Maranho, do Piau e de Roraima. Na regio sul, o estado de Santa Catarina continua sem transmisso autctone de dengue, registrando 420 casos importados. O estado do Rio Grande do Sul notificou o primeiro caso confirmado de dengue autctone em abril de 2007, sendo que, no perodo de janeiro a julho, foram notificados 1.016 casos suspeitos de dengue no Rio Grande do Sul, em sua grande maioria nos municpios de Giru, Porto Alegre, Santa Rosa e Erechim. Nesse mesmo perodo, o estado do Paran registrou 43.691 casos, sendo que Maring notificou 8.166 casos (19%); Foz do Iguau, 4.369 casos (10%); e Londrina, 3.076 (7%). Em 2007, a regio sul apresentou o maior aumento no nmero de casos, quando comparado com o mesmo perodo em 2006 (871%), em virtude das transmisses ocorridas em vrios municpios do estado do Paran.

Mecanismos fisiopatolgicos
A transmisso se d pela picada do mosquito Aedes aegypti, por meio do ciclo homem Aedes aegypti homem. Aps um repasto de sangue infectado, o mosquito fica apto a transmitir o vrus, passado o perodo de 8 a 12 dias de incubao. Aps o indivduo ser picado pelo mosquito infectado, o vrus se replica nos linfonodos regionais e se dissemina, por meio do sistema linftico e pela via hematognica, para outros tecidos.5 Os antgenos do vrus da dengue podem ser encontrados em uma variedade de tecidos, mais freqentemente no fgado e no sistema reticuloendotelial. O perodo de incubao varia de 3 a 14 dias, mas freqentemente de 4 a 7 dias. Uma fase de viremia se segue, quando o paciente torna-se febril e infectante. Depois disso, o paciente pode se recuperar ou evoluir para FHD e/ou SCD. Apesar de os mecanismos para o desenvolvimento da forma hemorrgica grave no serem completamente compreendidos, acredita-se que a reinfeco por outro sorotipo, particularmente o tipo 2, seja o principal fator de risco. Nesse caso, os anticorpos antidengue originados de uma infeco prvia fazem reao cruzada, porm no-neutralizadora, com o novo sorotipo infectante e acentuam a captao viral pelos moncitos e macrfagos. Isso resulta em uma amplificao da ativao de complemento e da cascata de citocinas, resultando em disfuno endotelial, des-

Pneumologia 723 truio de plaquetas e consumo de fatores de coagulao, levando ao extravasamento de plasma e a manifestaes hemorrgicas.1,5 A FHD/SCD pode acontecer na infeco primria em crianas com baixos nveis de anticorpos maternos circulantes. A gravidade da doena tambm depende da cepa e do sorotipo viral, da constituio gentica do indivduo e do grau de viremia. A FHD distinta da forma clssica da dengue pela presena de aumento na permeabilidade vascular, no pela presena de hemorragia.2 Os pacientes com DC podem ter hemorragia grave sem preencherem os critrios da OMS para a FHD. Nesses casos, a patognese provavelmente deriva da trombocitopenia ou por coagulopatia de consumo, e no por extravasamento vascular, como visto na FHD.

Manifestaes clnicas
So descritas duas formas clssicas de apresentao: a DC e a FHD (incluindo-se nessa a SCD). descrita ainda uma sndrome febril viral indiferenciada, um quadro oligossintomtico que, por vezes, pode passar despercebido.4 Dengue clssica: manifesta-se por um quadro febril de incio agudo. Cefalia retroorbitria, artralgias, exantema, linfoadenopatias, hepatomegalia e intensa mialgia associam-se ao quadro. A intensa mialgia uma manifestao tpica da dengue, sendo responsvel pela popular designao de febre quebra-ossos para essa doena. O exantema caracteristicamente centrfugo, maculopapular e poupa palmas das mos e plantas dos ps. Alguns fenmenos hemorrgicos menos intensos podem estar presentes, como petquias, gengivorragia, epistaxia, metrorragia ou hematria, no necessariamente significando a evoluo para a dengue hemorrgica. Essa forma de dengue geralmente autolimitada, no entanto de relevante morbidade, representando uma importante causa de absentesmo ao trabalho. Febre hemorrgica da dengue/sndrome do choque da dengue: ocorrendo em uma freqncia menor, a principal caracterstica dessa forma o aumento da permeabilidade vascular, levando perda de lquidos para o terceiro espao e conseqente hipotenso e choque, a depender da intensidade.1 comum a defervescncia mais precoce, caracteristicamente em torno do terceiro ou quarto dia de doena, a partir de ento sobrevm os sintomas mais intensos, caractersticos da FHD. Ocorre recidiva dos picos febris (pico bifsico), em geral bastante elevados, com temperaturas superiores a 39C. As crianas podem apresentar convulses febris. Constipao ou diarria, conjuntivite, faringite, hepatomegalia, esplenomegalia, cefalia, dor abdominal, mialgia, exantema ou enantema podem ser observadas. Ictercia no comum. As manifestaes hemorrgicas so mais intensas e podem ser observados derrames serosos, como derrame pleural ou ascite.

724 Dengue So critrios definidores para a FHD:

Hemoconcentrao: aumento do hematcrito em mais de 20% do valor basal ou valores acima de 38% (crianas), 40% (mulheres) ou 45% (homens). Plaquetopenia menor que 100.000/mm3 com prova do lao positiva (ou manifestaes hemorrgicas espontneas).

As manifestaes mais graves, os chamados sinais de alerta na dengue, alertam para uma evoluo desfavorvel do quadro4,6 (Tabela 1). O choque por dengue definido pela presena de presso de pulso menor que 20 mmHg ou hipotenso arterial. A evoluo para o bito rpida caso no se intervenha nesse momento, por meio de reposio volmica. As alteraes neurolgicas, culminando no estado de coma, podem advir de distrbios metablicos e hidroeletrolticos, ou podem ser conseqentes de hemorragias intracranianas. Do ponto de vista respiratrio, a tosse uma manifestao incomum. A radiografia de trax mostra com freqncia o derrame pleural, mais comum do lado direito, podendo ser bilateral no caso de choque. Os graus variados de congesto pulmonar, facilitados pelo aumento na permeabilidade vascular, geralmente decorrem da reposio volmica excessiva no curso do tratamento do choque.

Tabela 1 Sinais de alerta na dengue

Dor abdominal intensa e contnua Hepatomegalia dolorosa Vmitos persistentes Hipotenso arterial Hipotenso postural Pulso filiforme Derrames serosos Agitao/letargia Hemorragias importantes Taquicardia ou bradicardia Queda brusca da temperatura Aumento repentino do hematcrito Plaquetopenia Oligria Hipoperfuso perifrica Melhora sbita do quadro febril at o quarto dia Cianose Desconforto respiratrio

Pneumologia 725

Diagnstico
Os achados laboratoriais freqentemente associados dengue so neutropenia, linfocitose, elevao de enzimas hepticas e trombocitopenia. A relao entre o momento da queda na contagem de plaquetas e o aumento no hematcrito um achado nico na FHD, e junto com sinais clnicos suficiente para estabelecer o diagnstico clnico de FHD. No entanto, os sinais e sintomas da doena febril leve ou da DC so inespecficos e difceis de diferenciar de outras sndromes febris. A combinao das variveis laboratoriais (trombocitopenia ou leucopenia associada elevao de enzimas hepticas) altamente preditora do diagnstico de dengue. A prova do lao ou a leucopenia so dois achados de alta sensibilidade (cerca de 90%) na fase precoce da doena, uma vez que a contagem plaquetria pode ser normal no incio da doena e cair nos dias subseqentes. Se esses dois achados so combinados, a sensibilidade diminui, mas o valor preditivo positivo aumenta. A prova do lao realizada desenhando-se um quadrado de 2,5 cm de lado no antebrao do paciente, deixando-se o manguito do esfigmomanmetro inflado em uma presso mdia entre a sistlica e a diastlica no brao do paciente por 5 minutos.7 O teste considerado positivo quando 20 ou mais petquias so observadas nessa rea. Os mtodos utilizados para o diagnstico da dengue incluem: isolamento do vrus, sorologia e tcnicas moleculares como o PCR-RT.

Isolamento do vrus
Durante a fase febril o vrus da dengue pode ser isolado no sangue, no plasma e nos leuccitos. Idealmente, o sangue deve ser coletado no quinto dia de doena. A formao de imunocomplexos, pela presena de grande quantidade de anticorpos neutralizadores em pacientes reinfectados, pode interferir no isolamento do vrus. O isolamento do vrus feito apenas com propsitos de pesquisa, uma vez que necessita de pessoal especializado, demora cerca de 2 semanas para o resultado e de alto custo.

Diagnstico sorolgico
Os mtodos utilizados para o diagnstico sorolgico de dengue so: testes de inibio por hemoaglutinao, ELISA, testes de fixao de complemento e testes de neutralizao. A pesquisa de IgG e IgM especfica para dengue por ELISA largamente utilizada. A maioria dos pacientes tem IgM identificvel no quinto dia de infeco. Em mdia, os anticorpos IgM se tornam indetectveis em 30 a 60 dias aps o incio dos sintomas. A capacidade do vrus da dengue em aglutinar os eritrcitos utilizada no teste de inibio da hemoaglutinao. O aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos de anticorpos IgG sugestivo de infeco pelo flavivrus (e no diagnstico de infeco por dengue). No entanto, um nico teste com ttulo maior ou igual a 1/2.560 aceito como indicativo de reinfeco por dengue, se houver histria prvia sugestiva.8

726 Dengue

Diagnstico molecular
A sensibilidade, a especificidade e a capacidade de deteco srica rpida do material viral do RT-PCR tornam esse teste til para o diagnstico precoce da dengue, quando os anticorpos ainda no so detectveis. O RT-PCR mais sensvel que o isolamento viral, permite a deteco rpida da infeco da dengue (geralmente em 24 horas) e permite a identificao do sorotipo viral.8 Tambm til em estudos epidemiolgicos, uma vez que no faz reao cruzada com outros flavivrus.

Diagnstico diferencial
Deve-se suspeitar do diagnstico de dengue em casos de sndromes febris agudas associadas a alguns dos seguintes sintomas: mialgia, cefalia retroorbitria, exantema e manifestaes hemorrgicas. O diagnstico diferencial deve ser feito com outras sndromes febris agudas, como Influenza, rubola ou sarampo. Na FHD, deve-se diferenciar de outras doenas como meningococcemia ou outras septicemias, hepatites, malria, febre amarela e leptospirose.

Tratamento
importante lembrar que a dengue uma doena dinmica, o que permite que o paciente evolua de um estgio a outro rapidamente. O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce de sinais de alerta, do contnuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposio hdrica. Com isso, torna-se necessria a reviso da histria clnica acompanhada do exame fsico completo, a cada reavaliao do paciente. Os sinais de alerta e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remisso da febre. No h tratamento especfico para a dengue, o que torna o tratamento eminentemente sintomtico ou preventivo das possveis complicaes. As drogas antivirais, o interferon- e a gamaglobulina, testada at o momento, no apresentaram resultados satisfatrios que subsidiem sua indicao teraputica. A seguir, so apresentadas as orientaes do Ministrio da Sade.4

Grupo A: casos leves

Os casos do grupo A so caracterizados por:

Febre por at 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia, artralgia) e histria epidemiolgica compatvel. Ausncia de manifestaes hemorrgicas (espontneas ou prova do lao negativa). Ausncia de sinais de alerta.

Pneumologia 727

Conduta teraputica
Hidratao oral: calcular o volume de lquidos de 60 a 80 mL/kg/dia, sendo um tero com soluo salina e no incio com volume maior. Para os dois teros restantes, orientar a ingesto de lquidos caseiros (gua, sucos de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco, etc.), utilizando-se os meios mais adequados idade e aos hbitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia. No segundo dia, 60 mL/kg/dia para serem distribudos ao longo do dia, de forma semelhante. Observao: a alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao, mas administrada de acordo com a aceitao do paciente; no existe contra-indicao formal para o aleitamento materno. Sintomticos: o uso de drogas sintomticas recomendado para pacientes com febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular. Podem ser usados antitrmicos e analgsicos. Em situaes excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associao de paracetamol e codena. Os salicilatos, os antiinflamatrios no-hormonais e as drogas com potencial hemorrgico no devem ser utilizados. Podem ser usados antiemticos e antipruriginosos. O prurido na dengue pode ser extremamente incmodo, mas autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta teraputica antipruriginosa usual nem sempre satisfatria, mas podem ser utilizadas as medidas a seguir:

Medidas tpicas: banhos frios, compressas com gelo, pasta dgua, etc. Drogas de uso sistmico.

Todos os pacientes (adultos e crianas) devem retornar imediatamente em caso de aparecimento de sinais de alerta. O desaparecimento da febre (entre o segundo e o sexto dia de doena) marca o incio da fase crtica, razo pela qual o paciente dever retornar para nova avaliao no primeiro dia desse perodo. Crianas: retornar ao servio 48 horas aps a primeira consulta.

Grupo B: doena moderada

Os casos do grupo B so caracterizados por:

Febre por at 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia, artralgia) e histria epidemiolgica compatvel. Manifestaes hemorrgicas (espontneas e com prova do lao positiva), sem repercusso hemodinmica. Ausncia de sinais de alerta.

728 Dengue

Conduta teraputica
Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente nas unidades de ateno bsica, podendo necessitar de leito de observao, dependendo da evoluo.

Hidratao oral conforme recomendado para o grupo A, at o resultado do exame. Sintomticos (analgsicos e antitrmicos). Seguir a conduta conforme o resultado dos exames inespecficos: Paciente com hemograma normal: tratamento em regime ambulatorial, como no grupo A. Paciente com hematcrito aumentado em at 10% acima do valor basal ou, na ausncia desse, com as seguintes faixas de valores: crianas: = 38% e = 42% mulheres: = 40% e = 44% homens: = 45% e = 50% e/ou plaquetopenia entre 50 e 100.000 clulas/mm3 e/ou leucopenia menor que 1.000 clulas/mm3: tratamento ambulatorial. hidratao oral rigorosa (80 mL/kg/dia), conforme orientado no grupo A. sintomticos. orientar sobre sinais de alerta. retorno para reavaliao clnico-laboratorial em 24 horas e reestadiamento. Paciente com hematcrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, na ausncia desse, com os seguintes valores: crianas: > 42% mulheres: > 44% homens: > 50% e/ou plaquetopenia menor que 50.000 clulas/mm3: leito de observao em unidade de emergncia ou unidade hospitalar ou, ainda, em unidade ambulatorial, com capacidade para realizar hidratao venosa sob superviso mdica, por um perodo mnimo de 6 horas. hidratao oral supervisionada ou parenteral: 80 mL/kg/dia, sendo um tero do volume infundido nas primeiras 4 a 6 horas e na forma de soluo salina isotnica. sintomticos. reavaliao clnica e de hematcrito aps a etapa de hidratao. se normal, tratamento ambulatorial com hidratao rigorosa e retorno para reavaliao clnico-laboratorial em 24 horas. se a resposta for inadequada, repetir a conduta caso a unidade tenha condies. Caso contrrio, manter a hidratao parenteral at a transferncia para uma unidade de referncia.

Grupos C e D: casos graves

Os casos do grupos C e D so caracterizados por:

Pneumologia 729

Febre por at 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia, artralgia) e histria epidemiolgica compatvel. Presena de algum sinal de alerta e/ou choque. Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.

Conduta teraputica
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa imediata, inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia. Grupo C: paciente sem hipotenso. Leito de observao em unidade com capacidade para realizar hidratao venosa sob superviso mdica, por um perodo mnimo de 24 horas; hidratao EV imediata: 25 mL/kg em 4 horas, sendo um tero desse volume na forma de soluo salina isotnica. Sintomticos: Reavaliao clnica e de hematcrito aps 4 horas e de plaquetas aps 12 horas. Se houver melhora clnica e laboratorial, iniciar etapa de manuteno com 25 mL/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 2 horas); se a resposta for inadequada, repetir a conduta anterior, reavaliando ao meio da etapa. A prescrio pode ser repetida por at trs vezes. Se houver melhora, passar para a etapa de manuteno com 25 mL/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 2 horas). Se a resposta for inadequada, tratar como paciente com hipotenso. Grupo D: paciente com estreitamento da presso, hipotenso ou choque. Iniciar a hidratao parenteral com soluo salina isotnica (20 mL/kg/hora) imediatamente, independentemente do local de atendimento. Se necessrio, repetir por at trs vezes. recomendado leito de observao em unidade, com capacidade para realizar hidratao venosa sob superviso mdica, por um perodo mnimo de 24 horas. Sintomticos: Reavaliao clnica (cada 5 a 30 minutos) e hematcrito aps 2 horas. Se houver melhora do choque (normalizao da PA, dbito urinrio, pulso e respirao), tratar como paciente sem hipotenso. Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentrao: Hematcrito em ascenso: utilizar expansores plasmticos (colides sintticos 10 mL/kg/hora; na falta desse, fazer albumina 3 mL/kg/hora). Hematcrito em queda: investigar hemorragias e transfundir o concentrado de hemcias, se necessrio. investigar coagulopatias de consumo e discutir conduta com o especialista, se necessrio.

730 Dengue investigar a hiperidratao (sinais de insuficincia cardaca congestiva) e tratar com diurticos, se necessrio. Em ambos os casos, se a resposta for inadequada, encaminhar o paciente para a unidade de cuidados intensivos.

Monitoramento laboratorial

Hematcrito a cada 2 horas, durante o perodo de instabilidade hemodinmica, e a cada 4 a 6 horas nas primeiras 12 horas aps a estabilizao do quadro; plaquetas a cada 12 horas.

Preveno
Uma vez que no existe vacina efetiva contra a dengue, o controle das infeces depende muito da preveno do contato homem-vetor. Vrias alternativas tm sido adotadas e incluem: controle ambiental, controle biolgico, controle qumico e busca ativa dos casos. Por ser uma doena de notificao compulsria, todo caso suspeito dever ser notificado ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica mais prximo. Controle ambiental: as medidas incluem mudanas no meio ambiente que impeam ou minimizem a propagao do vetor, evitando ou destruindo os criadouros potenciais. Controle biolgico: os mtodos biolgicos so direcionados contra os estgios larvrios do vetor. Eles incluem: peixes larvvoros, endotoxinas bacterianas e crustceos. Controle qumico: consiste na aplicao local de inseticidas larvicidas ou pulverizadores trmicos ou de ultrabaixo volume fumac. Este ltimo deve ter uso restrito em epidemias, como forma complementar de interromper a transmisso da dengue, ou quando houver infestao predial acima de 5% em reas com circulao comprovada do vrus.9 Ainda no esto disponveis vacinas contra o dengue, ao contrrio do que ocorre com outras arboviroses, como a febre amarela. Um desafio ao desenvolvimento dessa vacina seria a necessidade de imunizar contra os quatro sorotipos do dengue; do contrrio, poder-se-ia favorecer o prprio fenmeno imunopatolgico responsvel pela forma hemorrgica da doena. H estudos promissores nessa rea, especialmente no desenvolvimento de vacinas com vrus vivos e atenuados.

Pneumologia 731

Lembretes

A dengue uma doena de notificao compulsria no Brasil, devendo ser notificados os casos suspeitos ou confirmados. A prova do lao um exame de fcil execuo, podendo ser realizado no consultrio. Os pacientes com suspeita de dengue devem ser reavaliados em um perodo de at 72 horas (crianas at 48 horas). Na presena dos sinais de alerta, os pacientes devem ser reavaliados imediatamente. Uma vez que no dispomos de tratamento especfico, a melhor maneira de combater a dengue por meio do controle do mosquito transmissor.

Na pgina a seguir, so apresentados casos clnicos referentes ao assunto aqui abordado.

732 Dengue

Casos clnicos
Caso 1
Paciente feminina, 24 anos, professora, moradora na cidade do Rio de Janeiro. Previamente hgida, queixa-se de febre de at 39C, cefalia retroorbitria, astenia e mialgia intensa que a impedem de realizar suas atividades habituais. Esses sintomas iniciaram-se h 3 dias. Traz sorologia para dengue realizada em outro servio: IgM negativa. Refere que alguns de seus vizinhos adoeceram por dengue.

Perguntas
1. Qual a abordagem inicial do caso? 2. Quais orientaes podemos fornecer paciente?

Respostas
1. Devemos realizar uma histria detalhada, incluindo o uso de medicaes prvias e a investigao de outras doenas, como a leptospirose (exposio a enchentes, ambientes alagadios, presena de ratos pelas redondezas, etc.). A paciente dever ser submetida a um exame fsico detalhado, observando-se presena de manifestaes hemorrgicas, aferio da presso arterial em posio sentada ou deitada e em p, alm da prova do lao. Dever ser solicitado um hemograma, a fim de avaliar a presena de plaquetopenia ou hemoconcentrao. O diagnstico diferencial com outras doenas dever ser realizado. 2. Devemos orientar a paciente a retornar para reavaliao clnica em um perodo de 48 a 72 horas. As orientaes por escrito sobre os sinais de alerta em casos de dengue devero ser fornecidas, sendo necessrio o retorno imediato na presena de algum desses sinais. A paciente dever evitar as medicaes que possam favorecer fenmenos hemorrgicos, tais como os salicilatos. Uma vez que a sorologia para dengue foi realizada no perodo de viremia (perodo febril), a paciente dever retornar para nova coleta aps a defervescncia, j que as sorologias podem ser negativas no nicio do quadro. No caso da suspeita clnica, o mdico dever notificar para dengue.

Pneumologia 733

Caso 2
Paciente masculino, 16 anos, estudante, retornando das frias no Nordeste h 15 dias. Previamente hgido, procura atendimento mdico com quadro de febre no aferida, mialgia e astenia h 5 dias. Ao exame fsico: bom estado geral, hidratado, anictrico, aciantico, PA 120/80 mmHg. AC e AP: sem alteraes. ABD: RHA presentes, indolor palpao, sem visceromegalias ou massas palpveis. Presena de exantema maculopapular mais proeminente em tronco. Extremidades bem-perfundidas, sem edema.

Perguntas
1. Quais os diagnsticos diferenciais para o caso? 2. Qual a conduta frente a esse caso?

Respostas
1. Devemos considerar os seguintes diagnsticos: Influenza, rubola, sarampo, dengue e hepatites virais. 2. Paciente proveniente de uma rea endmica para dengue, apresentando sintomas inespecficos. Dever ser realizada a prova do lao. O paciente dever ser orientado a retornar para avaliao, no perodo de 48 a 72 horas, ou antes na presena de sinais de alerta. O tratamento sintomtico a base de analgsicos tipo dipirona ou paracetamol recomendado, alm de hidratao oral. O mdico dever notificar o caso e solicitar a sorologia para dengue aps o perodo de defervescncia.

734 Dengue

Referncias
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Apndice 3

Principais medicamentos prescritos em consultrio

Maria Anglica Pires Ferreira

Introduo
A prescrio farmacolgica um aspecto importante do tratamento das doenas vistas em um consultrio de pneumologia. Todos os anos vrias alternativas farmacolgicas tm sido introduzidas no mercado para o manejo de doenas respiratrias, levando necessidade de atualizao constante. J a deciso de incorporar essas alternativas na prtica clnica depende de uma avaliao criteriosa, pois nem sempre o novo se traduz em benefcio clinicamente significativo ou apresenta relao custobenefcio favorvel. A eficcia sobre desfechos clinicamente significativos, a segurana e os custos so fatores decisivos na escolha do medicamento. A comodidade de uso e o potencial para adeso tambm so clinicamente significativos. Alm de manter uma base de dados informatizada com rpido acesso internet e bibliografia atualizada, outra estratgia para facilitar a escolha de frmacos e favorecer uma prescrio correta e segura elaborar uma lista dos medicamentos mais adequados sua prtica, e atualiz-la periodicamente, levando em conta os preceitos da medicina baseada em evidncias. Este captulo se dedica aos aspectos de prescrio e segurana de medicamentos comumente utilizados pelo pneumologista no tratamento de pacientes ambulatoriais. No constam aspectos especficos do uso em pacientes peditricos. Os efeitos adversos suspeitos que no constam do captulo devem ser pesquisados em bases de dados especficas e atualizadas.

736 Principais medicamentos prescritos em consultrio

Broncodilatadores
Os broncodilatadores so teis no tratamento de quadros agudos e no manejo a longo prazo de doenas pulmonares obstrutivas. Atualmente, so usados quase exclusivamente por via inalatria, dada a reduo de efeitos adversos por essa via. O benefcio do uso de broncodilatadores de ao curta no manejo de crises de asma est bem demonstrado, e mais recentemente demonstrou-se o benefcio do uso regular de broncodilatadores de longa ao associado terapia antiinflamatria em asma persistente (GR A). Na doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), os broncodilatadores levam reduo da hiperinsuflao, com melhora da dispnia e da capacidade para o exerccio (GR A).1 Assim, o uso de broncodilatadores deve ser considerado em todos os pacientes com DPOC sintomtica, progredindo-se desde o uso, quando necessrio, de agentes de curta ao para os casos leves, at o uso fixo continuado de broncodilatadores de longa ao para os casos mais graves, com a possibilidade de associao de agentes de diferentes mecanismos de ao.

Agonistas dos receptores 2-adrenrgicos

A estimulao dos receptores 2-adrenrgicos da rvore brnquica leva a um relaxamento da musculatura lisa e broncodilatao. Atuam como antagonistas funcionais, revertendo a broncoconstrio, qualquer que seja o estmulo constritor, o que de particular importncia na asma, dada a variedade de estmulos que contribuem para o broncoespasmo (Tabela 1). Outras propriedades teraputicas incluem inibio de mediadores inflamatrios e reduo de exsudao microvascular, modulao da

Tabela 1 Caractersticas farmacolgicas dos 2-agonistas2

Potncia 1* Salbutamol Fenoterol Formoterol Salmeterol 0,0004 0,005 0,05 0,0001 Potncia 2** 0,55 0,6 20,0 8,5 Seletividade 2/1 1.075 120 400 85.000 Eficcia 2% 86 100 100 63

* Inotropismo. ** Broncodilatao.

Pneumologia 737 neurotransmisso colinrgica, da produo de muco e do transporte mucociliar, alm de reduo da tosse. Embora tenham efeito broncoprotetor na resposta imediata estimulao brnquica, importante na asma do exerccio, os 2-agonistas no tm atividade na resposta inflamatria crnica e, conseqentemente, no atenuam a hiperreatividade brnquica a longo prazo.

Os 2-adrenrgicos de curta ao so o salbutamol (albuterol), o fenoterol e a terbutalina. Quando administrados por aerossol, levam broncodilatao de incio rpido, em 1 a 5 minutos, e o efeito teraputico dura de 2 a 6 horas. So os frmacos preferidos para a reverso de broncoespasmo em crises de asma em adultos e crianas, dado o rpido incio de ao e a evidncia de benefcio demonstrada em inmeros estudos. Administrao e posologia (esquema para salbutamol): Alvio de broncoespasmo agudo e crises de asma: 100 a 200 g, uma ou duas doses. Asma grave (tratamento em hospital): 100 a 200 g, de 10 a 10 minutos na primeira hora, reavaliar aps. Preveno de broncoespasmo no exerccio (adultos) ou exposio inevitvel a alrgeno: 200 g antes da exposio ao fator desencadeante. Para tratamento de DPOC, ver Tabela 3. Contra-indicaes: Hipersensibilidade a qualquer componente da frmula. Efeitos adversos: Comuns: tremores, cefalia, taquicardia. Incomuns: palpitaes, cibras, irritao na boca e garganta. Raro: hipocalemia. Muito raramente podem ocorrer arritmias cardacas, incluindo fibrilao atrial, taquicardia supraventricular

2-adrengicos de curta ao

Tabela 2 Doses equivalentes dos 2-agonistas utilizados por meio de aerossol dosimetrado e esquemas teraputicos
2-agonista Salbutamol Fenoterol Terbutalina Formoterol Salmeterol Dose equivalente (g) 100 100 250 12 25

738 Principais medicamentos prescritos em consultrio e extra-sstoles, broncoespasmo paradoxal, angioedema, urticria ou outras reaes de hipersensibilidade. Precaues e populaes especiais: Gestao: categoria C. No conhecido se os agonistas 2-agonistas so excretados no leite materno. Interaes medicamentosas: No devem ser utilizados juntamente com -bloqueadores no-seletivos, como o propranolol. Considerar potencializao do risco de hipocalemia com diurticos e outros agentes que espoliam potssio.3,4 Orientaes especficas: Orientao da tcnica inalatria. Avisar o mdico sobre reduo de efeito do medicamento ou necessidade de uso mais freqente. Os asmticos devem manter teraputica antiinflamatria concomitante, se indicada.

O salmeterol e o formoterol levam broncodilatao por meio dos mesmos mecanismos dos agonistas adrenrgicos de curta ao. A inalao desses agentes levam broncodilatao que dura cerca de 12 horas. O salmeterol considerado o mais seletivo de todos os 2-agonistas, pois o menos potente na estimulao dos receptores 1 cardacos. Dada a demora no incio de ao, o salmeterol no deve ser usado para tratar dispnia aguda. H evidncias de que a associao de um 2-agonista adrenrgico de longa ao a um corticide inalatrio leva a um melhor controle dos sintomas na asma persistente do que duplicar a dose do corticide.5-7 O uso regular de broncodilatadores em pacientes com DPOC de moderada a grave intensidade leva reduo dos sintomas e melhora da qualidade de vida (GR A). Em DPOC estvel, a ausncia de resposta aguda ao broncodilatador no exclui um possvel benefcio a longo prazo com o uso desses agentes. Os efeitos quanto desinsuflao so maiores quando se mantm uma broncodilatao mais constante, o que mais facilmente atingido com o uso regular de broncodilatadores de longa ao. No est comprovado que a substituio de broncodilatadores de curta ao em uso regular, especialmente o ipratrpio, por agentes de longa ao em pacientes estveis e com adequado controle de sintomas com os primeiros, leva melhora em desfechos clnicos, como freqncia de exacerbaes e qualidade de vida.8,9 Os potenciais benefcios devem ser cotejados diante do maior custo do tratamento com broncodilatadores de longa ao, o que pode ter efeito na adeso ao tratamento a longo prazo. Nenhum grupo de broncodilatadores se mostrou eficaz na reduo da taxa acelerada de declnio da funo pulmonar caracterstica dos pacientes com DPOC, nem levou reduo da mortalidade. Administrao e posologia: O salmeterol est disponvel no mercado em apresentao isolada e em associao com fluticasona. O formoterol comercializado isolada-

2-adrengicos de longa ao

Pneumologia 739 mente ou em associao com budesonida ou beclometasona. A dose padro de salmeterol 50 g por via inalatria, duas vezes ao dia; enquanto a do formoterol 12 a 24 g, duas vezes ao dia (ver Tabela 3). Contra-indicaes: Hipersensibilidade a qualquer componente da frmula. Precaues e populaes especiais: Em pacientes com DPOC que apresentam arritmias cardacas preexistentes e hipoxemia (PaO2 menor que 60 mmHg), o uso de 2-agonistas de longa ao deve ser cuidadosamente monitorado, sendo que o risco de cardiotoxicidade maior aps a administrao de 24 g de formoterol do que com 12 g de formoterol e 50 g de salmeterol. O salmeterol em dose de 100 g parece ser igualmente seguro, mas como no acrescenta vantagens em termos de melhora da funo pulmonar em relao dose de 50 g, essa dose no recomendada na prtica. Administrar com cautela nas seguintes situaes: estenose artica subvalvular idioptica, doena isqumica cardaca ou insuficincia cardaca descompensada, prolongamento suspeito ou conhecido do intervalo QT, hipertireoidismo e diabete melito. No se recomenda o tratamento contnuo da asma persistente com 2-agonistas de longa ao isolados, isto , sem terapia antiinflamatria associada. Em 2006, o FDA lanou um alerta sobre o uso de salmeterol isolado na asma, alertando sobre a possibilidade de aumento da gravidade das crises. Recentemente, foi demonstrado que pacientes com um determinado gentipo (homozigose para arginina no lugar de glicina na posio 16 do gene do receptor -adrenrgico) podem no responder e apresentar deteriorao da asma quando tratados com salmeterol. Gestao: categoria C. Lactao: Provvel excreo no leite materno, significncia indeterminada. Efeitos adversos: Salmeterol: Comum (entre 1 a 10% dos casos): tremor e cefalia, palpitaes, cibras. Incomum: rash, taquicardia. Muito raro: reaes anafilticas, hiperglicemia, artralgias, arritmias cardacas incluindo fibrilao atrial, taquicardia ventricular e extra-sstoles, irritao orofarngea e broncoespasmo paradoxal. O tremor e a cefalia tendem a ser transitrios e melhorar com a continuidade do tratamento. O tremor, assim como a taquicardia, mais comum com doses superiores a 50 g, duas vezes ao dia. Formoterol: Comum (entre 1 a 10% dos casos): tremor e cefalia, palpitaes, cibras. Incomum: broncoespasmo, irritao da garganta, taquicardia, edema perifrico, tontura, alterao de paladar, distrbios psiquitricos. Muito raro: reaes de hipersensibilidade, nusea, hiperglicemia, artralgias, arritmias cardacas incluindo fibrilao atrial, taquicardia ventricular e extra-sstoles. A hipopotassemia pode ocorrer aps a administrao de 24 g de formoterol, mas no esperada com doses de 12 g, assim como com doses de at 50 g de salmeterol. Recomenda-se cuidado especial e monitorao em casos graves, devido ao risco de agra-

740 Principais medicamentos prescritos em consultrio vamento por teraputicas concomitantes, como corticosterides e diurticos. Gestao: categoria C. Lactao: excreo indeterminada. Interaes medicamentosas Formoterol: Administrar com cautela em pacientes usurios de quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiaznicos, anti-histamnicos, inibidores da monoaminooxidase e antidepressivos tricclicos ou quaisquer outros frmacos que possam prolongar o intervalo QT. Outros frmacos simpaticomimticos podem levar a aumento de efeitos adversos. A hipopotassemia pode ser potencializada por diurticos, esterides e xantinas, aumentando o risco para intoxicao digitlica em usurios dessas associaes. Os bloqueadores -adrenrgicos, inclusive colrios, podem antagonizar o efeito do formoterol. Salmeterol: Evitar o uso concomitante de medicamentos -bloqueadores.

Orientaes especficas: Usar somente com inaladores especficos. Inalar uma cpsula por vez. Manter medicao antiinflamatria concomitante. No usar mais que duas vezes ao dia, exceto se recomendao expressa do mdico. No caso de piora de falta de ar aps a inalao, usar medicao de alvio habitual (2 de curta ao) e informar o pneumologista. Informar piora dos sintomas e necessidade de uso mais freqente de medicao de alvio.

Anticolinrgicos
Brometo de ipratrpio
O brometo de ipratrpio bloqueia os receptores muscarnicos da rvore brnquica, sendo o efeito broncodilatador relacionado ao bloqueio M3. O incio de ao ocorre em 1 a 3 minutos, com pico em 1,5 a 2 horas, sendo mais lento em relao aos 2agonistas adrenrgicos, mas com uma maior durao de ao, de cerca de 4 a 6 horas. No tratamento da asma aguda grave, a associao de brometo de ipratrpio com 2-adrenrgicos de curta ao leva a maior broncodilatao que o uso de 2-adrenrgicos isolados e reduz a necessidade de internao.10,11 O uso combinado de salmeterol e ipratrpio, comparado com o uso de salmeterol isolado, mostrou discreto benefcio sobre alguns desfechos, como funo pulmonar ps-broncodilatador e uso de 2-agonista de curta ao por demanda, conforme reviso recente da Cochrane.9 Posologia e administrao: A dose do spray para pacientes clinicamente estveis dois a quatro jatos por via inalatria, trs a quatro vezes ao dia. Geralmente, no recomendado o seu uso isolado no manejo de broncoespasmo agudo devido ao

Pneumologia 741 incio mais lento de ao e custo mais elevado que os 2 de curta ao. comercializado em inaladores dosimetrados de forma isolada ou em associao com fenoterol (Duovent) ou salbutamol (Combivent). Para nebulizao, a soluo deve ser diluda em soluo salina at um volume final de 3 a 4 mL (NaCl 0,9%) (ver Tabela 3). Contra-indicaes: Hipersensibilidade ao ipratrpio, atropina ou derivados e componentes da frmula. No caso de Atrovent, hipersensibilidade a lecitina de soja e correlatos (p. ex., soja e amendoim) (ver formulao comercial). Efeitos adversos: At 10% dos casos podem apresentar boca seca, tosse e irritao da orofaringe. Tambm foram relatados nusea, tontura, dificuldade de acomodao visual, taquiarritmias, reteno urinria, midrase, palpitaes, reaes de hipersensibilidade como rash cutneo, urticria, angioedema, edema de orofaringe. O broncoespasmo paradoxal pode ocorrer. Precaues e populaes especiais: Usar com cautela em portadores de hiperplasia prosttica, obstruo vesical, glaucoma de ngulo estreito (usar espaador, evitar contato com os olhos) e miastenia grave. Gestao: categoria B. Excreo no leite materno: indeterminada. Interaes medicamentosas: A soma de efeitos e toxicidade pode ocorrer com o uso concomitante de outros medicamentos com propriedades anticolinrgicas, mas improvvel devido baixa absoro sistmica do ipratrpio. Orientaes especficas: Orientar o uso correto do spray, com espaador. Usar mscara de nebulizao de forma a evitar contato das partculas com os olhos. Observar sinais e sintomas oculares sugestivos de glaucoma (dor ou desconforto, viso embaada, viso de halos ou imagens coloridas em associao com vermelhido conjuntival). No misturar a soluo para inalao com cromoglicato.

Brometo de tiotrpio
O brometo de tiotrpio um anticolinrgico que atua seletivamente nos receptores muscarnicos M1 e M3, com maior eficcia broncodilatadora que o brometo de ipratrpio. Produz broncodilatao duradoura (superior a 24 horas), sendo usado em dose nica diria.12 Quando comparado a placebo e ipratrpio, o tiotrpio mostrou a maior reduo de exacerbaes e hospitalizaes e melhora na qualidade de vida em pacientes com DPOC.13 A broncodilatao mostrou-se superior do salmeterol em duas doses dirias, mas em desfechos clnicos como dispnia, qualidade de vida e freqncia de exacerbaes no h superioridade definida. Em um estudo com pacientes de um programa de reabilitao, o tiatrpio mostrou a melhora da tolerncia ao exerccio

742 Principais medicamentos prescritos em consultrio em relao ao grupo controle com tratamento habitual sem o uso de broncodilatadores de longa ao. Posologia e modo de usar: Uma inalao (18 g), uma vez ao dia (ver Tabela 3). Contra-indicaes: Hipersensibilidade atropina e seus derivados. No deve ser usado como terapia de resgate em crises de broncoespasmo agudo. Efeitos adversos:3,4 O perfil de efeitos adversos favorvel, sendo ressecamento da boca o efeito adverso mais comum (14%). A constipao pode ocorrer em at 10% dos casos. As reaes de hipersensibilidade, incluindo angioedema, podem ocorrer. Assim como ocorre com outros broncodilatores inalatrios, pode levar a broncoespasmo paradoxal. A biodisponibilidade das cpsulas por via oral baixa, no sendo esperados efeitos adversos significativos com a ingesto acidental de uma cpsula. At o momento considerado um medicamento novo, ento reaes imprevisveis ou no descritas podem ocorrer. Precaues e populaes especiais:3,4 Usar com cautela em pacientes com insuficincia renal moderada a grave (DCE menor ou igual a 50 mL/min). A apresentao (inalador de p) tem baixo potencial para contato com os olhos, mas deve ser usado com cautela em pacientes com glaucoma de ngulo fechado. Usar com cautela em idosos. Excreo no leite materno: indeterminado. Gestao: categoria C. Interaes medicamentosas: H possibilidade de potencializao de efeitos e toxicidade quando associado a outros frmacos com propriedades anticolinrgicas. Orientaes especficas: Usar somente com o inalador especfico. As cpsulas no devem ser deglutidas. No expor as cpsulas a temperaturas superiores a 25C. No usar mais que uma vez a cada 24 horas. Informar imediatamente ao mdico a ocorrncia de sinais e sintomas oculares sugestivos de glaucoma (dor ou desconforto, viso embaada, viso de halos ou imagens coloridas em associao com vermelhido conjuntival). Informar imediatamente ao mdico a ocorrncia de sinais e sintomas de angioedema (rash, urticria, edema labial e/ou palpebral).

Xantinas
Alm de broncodilatao, outros efeitos farmacolgicos so atribudos s xantinas, incluindo aumento da atividade mucociliar, diminuio da permeabilidade da mucosa da via area, aumento do nvel de catecolaminas circulantes e da contratilidade diafragmtica, entre outros. Efeitos antiinflamatrios so atualmente objetos de estu-

Pneumologia 743 dos. No entanto, a relevncia clnica desses efeitos permanece em debate. O efeito broncodilatador considerado fraco. Uma reviso recente se dedicou a avaliar o efeito da teofilina em associao com o 2-agonista no tratamento de doentes com DPOC estvel, considerando-se desfechos principais a melhora no VEF1 e no escore de dispnia. Concluiu-se que o uso associado no mais eficaz que o uso isolado de 2-agonistas nessa situao.14 Os efeitos teraputicos ocorrem com nveis sricos entre 10 e 20 mg/dL. As concentraes superiores a essas podem causar efeitos adversos, tais como diurese, hipocalemia, insnia, taquicardia, arritmias cardacas, convulses e morte sbita. A estreita janela teraputica determinante da necessidade de monitorao constante, os efeitos adversos, principalmente cardiovasculares, e o aparecimento de broncodilatadores mais potentes e seguros fizeram diminuir seu uso. A bamifilina tem durao de ao de 12 horas e menor potencial para efeitos adversos que a teofilina, mas seu papel no tratamento das doenas obstrutivas pulmonares permanece questionvel. Posologia e administrao: Vrias apresentaes so disponveis, sendo que as de liberao lenta podem ser tomadas uma a duas vezes ao dia, proporcionando nveis sricos estveis. A dosagem deve ser ajustada por meio da obteno de nvel srico para atingir um pico de concentrao plasmtica entre 5 a 12 g/mL. Em casos sem adequada resposta, a dose pode ser titulada para manter o nvel srico entre 8 a 15 g/mL. A obteno de nvel srico no final da curva (vale), coletado antes da prxima dose, deve ocorrer em pacientes idosos e naqueles com fatores de risco para excreo reduzida. O nvel srico para produtos administrados a cada 12 horas deve ser obtido 3 a 7 horas aps a dose matinal, e 8 a 12 horas aps a dose nos casos de tomada nica diria. Contra-indicaes: Hipersensibilidade aos componentes da frmula. Precaues e populaes especiais: Solicitar o nvel srico na presena de sinais e sintomas de toxicidade (p. ex., nuseas ou vmitos persistentes) tambm em quadros de doena aguda ou descompensao pulmonar. Em alguns pacientes ocorre saturao da eliminao em nveis menores do que os teraputicos, ento se deve fazer ajustes de dose em incrementos pequenos (at 25%). Usar com cautela em pacientes com lcera pptica, hipertireoidismo, distrbios convulsivos e taquiarritmias. Interaes com medicamentos/alimentos: A teofilina um substrato da via CYP 1A 2 (maior), 2C8/9 (menor), 2E1 (maior), 3A4 (maior) e inibe fracamente o CYP 1A2. Orientaes especficas: No tomar doses extra por conta prpria. Relatar efeitos adversos sugestivos de toxicidade.

744 Principais medicamentos prescritos em consultrio

Tabela 3 Posologia de broncodilatadores e metilxantinas em DPOC estvel*

Grupo/ representante 2-agonistas Salbutamol Fenoterol Terbutalina Formoterol Salmeterol Dose IN (g)a 100 a 200 100 a 200 250 a 500 12 a 24 50 a 100 Dose nebulizao (mg)b 2,5 a 5 0,5 a 2 5 a 10 Dose oral (mg) Durao

4a6 4a6 4a6 12+ 12+

Anticolinrgicos Brometo de ipratrpio 40 a 80 Brometo de tiotrpio Metilxantinas c Teofilina (SR) Bamifilina

0,25 a 0,5 (20 a 40 gotas) 18

6a8 24+

100 a 400 600

At 24 12

IN: inalador dosimetrado. a As doses dos 2-agonistas se referem dose mdia dada at quatro vezes ao dia para preparados de curta ao e at duas vezes ao dia para preparados de longa ao. Anticolinrgicos geralmente so dados trs a quatro vezes ao dia. O uso de nebulizao deve ser reservado para casos com intolerncia ou impossibilidade de uso de aerossol dosimetrado. b A dose deve ser titulada individualmente, considerando os efeitos adversos e o nvel srico. c Apresentao comercial Atrovent, soluo para inalao. * Adaptado do GOLD Brasil.

Tabela 4 Efeitos adversos

Nvel srico da teofilina (g/mL)* 15 a 25 Reaes adversas Desconforto gastrintestinal, diarria, N/V, dor abdominal, insnia, nervosismo, agitao, tontura, cibras, tremor Taquicardia, extra-sstoles ventriculares Taquicardia ventricular, convulses, extra-sstoles ventriculares

25 a 35 > 35

* Efeitos adversos no necessariamente ocorrem de acordo com o nvel srico. Arritmias e convulses podem ocorrer isoladamente.

Pneumologia 745

Tabela 5 Interaes de frmacos e alimentos com xantinas

Ao Aumento de efeito/ toxicidade Medicamentos -bloqueadores, alopurinol (mais que 600 mg/dia), eritromicina, cimetidina, troleandomicina, ciprofloxacin e outras quinolonas, anticoncepcionais orais, bloqueadores dos canais de clcio, corticosterides, dissulfiram, efedrina, vacina anti-Influenza, interferon, macroldeos, mexiletina, tiabendazol, hormnios da tireide, carbamazepina, isonizida, diurticos de ala e outros inibidores do citocromo P 450 1A2 (p. ex., amiodarona, fluvoxamina, cetoconazol) Fumo, fenitona, indutores do CYP 450 1A2 (p. ex., aminoglutetimida, fenobarbital, carbamazepina, rifampicina), ritonavir, isoproterenol, cetoconazol, sulfimpirazona, isoniazida, diurticos de ala, simpaticomimticos Alimentos Cafena; evitar excessos na ingesto de protenas e carboidratos

Reduo de efeito

Evitar excesso de alimentos grelhados na brasa, pois podem aumentar a eliminao

Corticosterides sistmicos
Os glicocorticides so usados por via sistmica para o controle de exacerbaes graves de asma e DPOC, ou ainda no manejo crnico dessas doenas, com critrios de gravidade e que no obtm controle adequado com o uso inalatrio. O uso precoce de corticosterides sistmicos na asma aguda reduz as internaes hospitalares em adultos e crianas e previne a recidiva de exacerbaes agudas (GR A).15,16 H evidncias de que os corticides por via oral ou intravenosa so igualmente eficazes na melhoria da funo pulmonar durante as crises. Os corticosterides orais, por curto perodo, podem tambm ser efetivos no manejo de crises de rinite alrgica com intenso bloqueio nasal. Posologia e modo de usar: Os corticosterides mais usados so prednisona e prednisolona, os quais apresentam meia-vida intermediria e menor potencial para efeitos adversos. Na asma aguda com condies de via oral, recomenda-se 1 a 2 mg/kg/dia (at 60 mg de prednisona), por 3 a 7 dias. O corticide inalatrio deve ser mantido. Nas exacerbaes agudas de DPOC a dose 1 mg/kg/dia, por 10 a 14 dias. Em pacientes com DPOC (sintomticos, VEF1 menor que 50%) que no podem usar ou no responderam ao corticide inalatrio, pode ser realizado teste de resposta ao corticide sistmico: at 40 mg/dia por 2 a 3 semanas. Os corticosterides orais devem ser tomados preferencialmente pela manh.

746 Principais medicamentos prescritos em consultrio Contra-indicaes: Hipersensibilidade aos componentes da frmula, infeces fngicas sistmicas, varicela e ceratite herptica. Precaues: Usar com cautela em pacientes com hipertireoidismo, cirrose, hipertenso, osteoporose, risco aumentado para tromboembolia, insuficincia cardaca congestiva, distrbios convulsivos, miastenia grave, tromboflebite, doena pptica e diabete. Os pacientes que receberam tratamento oral prolongado (mais que 2 a 3 semanas) com doses superiores s fisiolgicas (superior a 7,5 mg de prednisolona ou equivalente) devem receber dose de estresse de corticosterides durante episdios de doena aguda ou trauma graves. A insuficincia adrenal pode persistir por mais de 1 ano aps a descontinuao do tratamento crnico com esterides. A suspenso abrupta do tratamento com doses de at 40 mg/dia por at 3 semanas tem um baixo risco de insuficincia adrenal, mas os pacientes que recebem cursos repetidos de corticosterides devem ser adequadamente avaliados quanto ao esquema de suspenso. Se o paciente fez uso por mais de 3 semanas, deve ser feita reduo gradual da dose at atingir dose diria equivalente a 7,5 mg de prednisolona. A partir disso, a reduo de dose deve ser mais lenta a fim de permitir a recuperao da funo adrenal.17 Os pacientes com uso crnico devem ser avaliados periodicamente para o risco de osteoporose por meio de densitometria ssea. Recomenda-se, ainda, o uso associado de suplementos de vitamina D e clcio (1.500 mg/dia). O Colgio Americano de Reumatologia recomenda o uso de alendronato em pacientes que fazem uso de pelo menos 3 meses de corticide oral em doses dirias acima de 5 mg. Efeitos adversos:3,4 Hipertenso, hiperglicemia, ganho de peso, prpura, alteraes do estado mental, depresso, miopatia, supresso adrenal, osteoporose, estrias, fragilidade capilar, telangectasias, acne, leucocitose, glaucoma e catarata subcapsular. Podem ocorrer leses sugestivas de tuberculose. A suspenso abrupta aps uso prolongado pode levar insuficincia adrenal, caracterizada por fraqueza, hipocalemia, hipotenso, dor abdominal e risco de morte. Gestao: categoria C. Interaes medicamentosas:3,4 Fenobarbital, fenitona e rifampicina diminuem a efetividade dos corticosterides. Os corticosterides podem reduzir a eficcia de vacinas. Eles antagonizam o efeito anti-hipertensivo de diurticos e aumentam o efeito de medicamentos hipocaliemiante de acetazolamida, diurticos de ala e tiazdicos. Podem aumentar o clearance renal de salicilatos. Reduo da absoro de clcio. O lcool piora a irritao gstrica. A erva de So Joo pode diminuir o nvel srico de corticosterides. Orientaes especficas: Usar somente com prescrio, nas doses e no tempo previstos. Evitar o lcool e a cafena. Podem ser tomado com alimentos ou leite. Os

Pneumologia 747 diabticos e os hipertensos devem intensificar o controle glicmico e as medidas de presso arterial, respectivamente. Suplementar clcio, se necessrio.

Corticosterides inalatrios
Os corticides inalatrios so os mais eficazes antiinflamatrios para tratar asma crnica sintomtica em adultos e crianas.18 Uma reviso sistemtica de 10 ensaios clnicos randomizados avaliou a eficcia de doses equivalentes de beclometasona inalatria (250-400 g) e antileucotrienos. Ambos apresentaram taxa similar de exacerbaes. Porm, os corticosterides inalatrios foram superiores em melhora da funo pulmonar e da qualidade de vida, reduo de sintomas diurnos e noturnos e necessidade de resgate com 2-agonistas.19 Em crises de asma sem critrios de gravidade, com VEF1 maior que 60% do previsto, o uso de corticides inalatrios em altas doses pode diminuir a necessidade de hospitalizao e de novos atendimentos em servios de emergncia.20 Em DPOC, considerando-se as recomendaes da SBPT e do GOLD, o corticide inalatrio est recomendado em pacientes com VEF1 inferior a 50% e com mais de uma exacerbao no ano anterior ou uma por ano nos ltimos 3 anos. A resposta a um teste de corticide oral no capaz de predizer quais pacientes se beneficiaro do corticide inalatrio.12 Posologia e modo de usar: No tratamento da asma persistente leve, conforme o III Consenso de Tratamento da Asma-SBPT, recomenda-se o uso de doses baixas a moderadas de corticide inalatrio, sendo em adultos o equivalente a 400 a 800 g/dia de beclometasona. A titulao para a menor dose efetiva deve ser realizada aps a estabilizao da asma.21,22 No tratamento da DPOC estvel, as doses de corticosterides inalatrios so maiores que aquelas usadas para a asma, sendo iguais ou maiores que o equivalente a 800 g/dia de budesonida. Na DPOC, um teste de 6 semanas com dose alta por via inalatria pode ser suficiente para avaliar a resposta em termos de sintomas. Para avaliar o impacto no nmero de exacerbaes, no entanto, um teste mais longo (pelo menos 6 meses) pode ser necessrio. Se nesse perodo no for observada resposta, a reduo de dose e a descontinuao devem ser realizadas. Podem ser administrados duas vezes ao dia (beclometasona) ou uma vez ao dia (mometasona, budesonida, triancinolona, fluticasona, ciclesonida). As faixas de doses por representante esto na Tabela 6. A biodisponibilidade sistmica e a deposio pulmonar so fortemente influenciadas pelo tipo de dispositivo inalatrio. A maior parte da disponibilidade sistmica ocorre por absoro pulmonar, sendo que os dispositivos que levam maior deposio no pulmo, como o caso dos inaladores de p, podem ser mais efetivos no controle da asma, mas apresentam maior risco de absoro sistmica e de efeitos adversos decorrentes disso. Os corticides inalatrios por spray devem ser preferen-

748 Principais medicamentos prescritos em consultrio

Tabela 6 Doses dirias equipotentes de glicocorticides inalatriosa, 15

Frmaco Beclometasona Budesonida* Ciclesonida* Flunisolida Fluticasona Triancinolona
a b

Dose mnima diria (g) 200 a 500 200 a 400 80 a 160 500 a 1.000 100 a 250 400 a 1.000

Dose mdia diria (g) > 500 a 1.000 > 400 a 800 > 160 a 320 > 1.000 a 2.000 > 250 a 500 > 1.000 a 2.000

Dose mxima diria (g)b > 1000 a 2.000 > 800 a 1.600 > 320 a 1.280 > 2.000 > 500 a 1.000 > 2.000

Comparaes baseadas em dados de eficcia. Os pacientes considerados para receber altas doses dirias, exceto para perodos curtos, devem ser encaminhados a um especialista para avaliao de combinaes alternativas de controle. As doses mximas recomendadas so arbitrrias, mas com uso prolongado esto associadas com o aumento do risco de efeitos adversos sistmicos. * Aprovado para dose nica diria em casos leves.

cialmente administrados com aerocmara, a fim de reduzir deposio oral e otimizar a inalao de partculas de tamanho adequado. A carga esttica elevada, os disparos mltiplos e o retardo entre o disparo e a inalao reduzem a deposio pumonar.23 Efeitos adversos: Os efeitos adversos locais dos corticosterides inalatrios e as formas de preveno so contemplados na Tabela 7. Efeitos adversos sistmicos: Supresso do eixo hipfise supra-renal, hiperglicemia, estrias, prpura, acne e catarata. Tambm so relatados hipertenso arterial sistmica e retardo de crescimento em crianas. O risco de efeitos adversos sistmicos aumenta com a dose e o tempo de uso. Com doses de beclometasona ou budesonida inferiores a 800 g/dia praticamente no h alterao no nvel de cortisol plasmtico matinal ou na excreo urinria de cortisol livre. Uma reviso recente no encontrou associao entre o uso de corticosterides inalatrios e a reduo da densidade ssea ou fraturas em pacientes com DPOC, com um seguimento de at 3 anos.

Pneumologia 749

Tabela 7 Efeitos adversos locais de corticosterides inalatrios

Efeito adverso Candidase oral Rouquido Preveno e manejo Usar aerocmara, lavar a boca aps o uso Revisar dose, preferir inaladores de p Decorrente de miopatia dos msculos da laringe; dose dependente; no prevenvel por espaador Mais freqente com aerosol dosimetrado (propelente) ou inaladores com excipiente lactose. Pode ser acompanhada de broncoespasmo Cessao da inspirao devido ao propelente Avaliar possibilidade de candidase Observaes

Tosse

Usar aerocmara, mudar para inalador de p

Efeito fron

Usar aerocmara, inalador de p

Irritao na garganta

Usar aerocmara, mudar propelente

Corticosterides tpicos nasais

Os costicosterides tpicos nasais so os agentes mais efetivos no manejo de rinite alrgica perene ou sazonal, reduzido congesto, espirros, coriza e prurido. So a primeira opo no tratamento da rinite alrgica perene moderada a grave (Tabela 8). Tambm so usados como adjuvantes no tratamento da polipose nasal. Posologia e modo de usar: No Brasil, so disponveis beclometasona, triancinolona, budesonida, fluticasona e mometasona. A eficcia clnica considerada similar entre os representantes da classe. A triancinolona e a mometasona podem ser administradas um vez ao dia, enquanto para os outros se recomenda duas doses com intervalo de 12 horas. Ajustar a dose para a menor possvel, suficiente para o controle da doena. Precaues: Evitar o uso na presena de infeco nasal ou em ps-operatrio precoce ou trauma nasal recente. Os corticides tpicos nasais so absorvidos, ento possvel a supresso do eixo hipfise-adrenal com o uso de altas doses, especialmente em associao com corticoterapia por outras vias. Gestao: categoria C.

750 Principais medicamentos prescritos em consultrio

Tabela 8 Atividade de medicamentos usados em rinite alrgica24

Medicamento Corticide tpico Anti-histamnico oral Anti-histamnico tpico Brometo de ipratrpio Cromoglicato Descongestionante oral Tpico Antilucotrienos Espirros Prurido +++ ++ + + 0 0 ++ +++ ++ + 0 0 Congesto +++ + + + + ++++ ++ Coriza +++ ++ + ++ + 0 0 + Sintomas oculares ++ ++ 0 0 ++

Efeitos adversos: Os mais comuns so sangramento nasal, cefalia, ressecamento ou irritao nasal, dor de garganta e espirros. Raramente: perfurao de septo nasal. Orientaes especficas: Orientar tcnica. Aplicar aps limpeza nasal, com nariz seco. Dirigir o spray no sentido contrrio ao do septo. Usar de forma regular, como prescrito. O efeito mximo pode levar algumas semanas para se estabelecer.

Anti-histamnicos
Os anti-histamnicos antagonizam a ao da histamina dos receptores H1. So eficazes no controle do prurido nasal, da coriza e dos espirros. A congesto nasal responde menos a esses medicamentos, de forma que so freqentemente usados em associao com descongestionantes como pseudoefedrina e anlogos. Os anti-histamnicos sistmicos so usados no tratamento de rinite alrgica perene ou sazonal, podendo ser usados de forma isolada em casos mais leves ou em associao com corticosterides tpicos e/ou descongestionantes no manejo de casos mais graves. Podem ser classificados como de primeira ou de segunda gerao. Os de primeira gerao caracterizam-se por sua falta de seletividdade H1, resultando em maior propenso ocorrncia de efeitos anticolinrgicos, como boca seca, taquicardia, reteno urinria, etc.

Pneumologia 751 J os anti-histamnicos de segunda gerao tm maior seletividade H1 e cruzam menos a barreira hematenceflica, resultando em menos efeitos adversos anticolinrgicos e menos sedao. Posologia e administrao: Os anti-histamnicos de segunda gerao tm um rpido incio de ao (1 a 3 horas) e esto disponveis em formulaes para tomada nica diria (Tabela 9). No tratamento da rinite alrgica perene ou sazonal, a durao do uso varivel, sendo que em grande parte dos estudos o tempo de tratamento foi de at 4 semanas. Precaues e populaes especiais: Os pacientes em uso de anti-histamnicos devem ser orientados a no realizar tarefas que exijam estado de alerta prolongado, bem como no devem ingerir lcool ou outros medicamentos que contenham anti-histamnicos ou outros depressores do SNC. Podem interferir em resultados de testes cutneos. Cetirizina: Cautela no uso em protadores de insuficincia renal e heptica, assim como em idosos. No recomendado utilizar em mulheres amamentando. Clemastina: Usar com cautela em pacientes com hipertrofia prosttica, asma, lcera pptica, aumento da presso intra-ocular, hipertireoidismo, doenas cardiovasculares e hipertenso em idosos. No recomendado utilizar em mulheres amamentando.

Tabela 9 Posologia e efeitos adversos de anti-histamnicos comumente usados25,26

Frmaco Clemastina Posologia 1 mg a cada 12 horas Efeitos adversos comuns Tontura, sonolncia, aumento da viscosidade de secrees brnquicas Letargia leve a moderada, aumento de viscosidade de secrees brnquicas, tontura Sonolncia, insnia, fadiga, mal-estar, tontura, boca seca

Dexclorfeniramina

2 mg a cada 8 horas

Cetirizina

5 a 10 mg a cada 24 horas

Fexofenadina

60 mg a cada 12 horas Cefalia, nusea, vertigem, sonolncia ou 120 mg a cada 24 horas 10 mg a cada 24 horas Tomar em jejum. 5 mg uma vez ao dia Cefalia, sonolncia, fadiga, xerostomia Faringite, boca seca, cefalia, mialgia, fadiga, sonolncia

Loratadina

Desloratadina

752 Principais medicamentos prescritos em consultrio

Desloratadina: Usar com cautela em pacientes com insuficincia renal e heptica. Um subgrupo da populao metaboliza lentamente a desloratadina. No recomendado utilizar em mulheres amamentando. Dexclorfeniramina: Usar com cautela em pacientes com doenas cardiovasculares, hipertireoidismo, glaucoma ou presso intra-ocular aumentada, obstruo piloroduodenal ou lcera pptica estenosante, obstruo do trato urinrio. Os pacientes idosos respondem a esse medicamento com maior sedao e mais efeitos anticolinrgicos, no sendo considerado medicamento de escolha nesse caso. Em crianas pode causar excitao paradoxal com alucinaes, coma e morte por overdose. Fexofenadina: Evitar o uso na amamentao. Loratadina: Usar com cautela e modificar doses em pacientes com comprometimento renal ou heptico. No recomendado utilizar em mulheres amamentando. Risco na gravidez: Cetirizina: categoria B Clemastina: categoria B Desloratadina: categoria C Dexclorfeniramina: categoria B Fexofenadina: categoria C Loratadina: categoria B

Interaes medicamentosas: Cetirizina: Substratos de CYP3A4. Aumenta a toxicidade com depressores do SNC e anticolinrgicos. Clemastina: Inibe fracamente CYP2D6 e 3A4. Aumenta a depresso do SNC quando utilizado com outros depressores do SNC, inibidores da MAO, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas. Desloratadina: Risco de depresso do SNC quando utilizado com outros depressores do SNC. O uso com eritromicina ou cetoconazol aumenta a concentrao mxima sem alterar o perfil de segurana do medicamento. Dexclorfeniramina: Aumento de efeito/toxicidade com depressores do SNC, inibidores da MAO, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas, guanabenzo. Fexofenadina: Anticidos retardam a absoro. Substrato de CYP3A4 (menor). Inibe fracamente CYP2D6. A fexofenadina pode aumentar os efeitos adversos/ txicos de anticolinrgicos e de outros depressores do SNC. A rifampicina pode diminuir a concentrao srica de fexofenadina. O verapamil pode aumentar a biodisponibilidade de fexofenadina. Loratadina: Inibe CYP2C8 (fraco), 2C19 (moderado), 2D6 (fraco). Pode aumentar os nveis e/ou efeitos de substratos de CYP2C19, como citalopram, diazepam, fenitona, propranolol e sertralina. Os inibidores de proteases, como ritonavir, nelfinavir e amprenavir, podem aumentar os nveis sricos de loratadina. Os alimentos aumentam a biodisponibilidade e retardam o pico de concentrao.

Pneumologia 753 Orientaes especficas: Evitar a ingesto de lcool ou outros depressores. No operar mquinas que exijam elevada ateno. No usar concomitantemente antigripais ou pastilhas que contenham anti-histamnicos na frmula.

Inibidores dos leucotrienos (IL)

Os leucotrienos cistenicos (LTC4, LTD4, LTE4) so eicosanides derivados do metabolismo do cido aracdnico, liberados de vrias clulas, incluindo mastcitos e eosinfilos. Esses eicosanides se ligam a receptores especficos presentes na rvore brnquica e em clulas pr-inflamatrias e esto envolvidos na fisiopatogenia do processo inflamatrio encontrado na asma e na rinite alrgica. O montelucaste e o zafirlucaste so antagonistas dos receptores dos leucotrienos disponveis no Brasil. Em estudo cruzado controlado por placebo, o montelucaste foi eficaz na inibio de broncoconstrio de fase aguda e tardia (75 e 57%, respectivamente) aps provocao por antgeno. O efeito broncodilatador dos IL modesto, lento e inferior ao obtido com os -agonistas. O efeito clnico varivel em diferentes pacientes, e a posio no tratamento da asma no est totalmente estabelecida. Os IL no so recomendados como monoterapia no tratamento de primeira linha de asma persistente, pois so inferiores aos corticides inalatrios (GR A). Podem ser efetivos em casos de asma induzida por aspirina, asma induzida por exerccio e asma pr-menstrual. Como terapia de adio em asmticos no adequadamente controlados com corticide inalatrio os IL no se mostram superiores aos broncodilatadores de longa ao, e em alguns estudos foram inferiores em desfechos como melhora da funo pulmonar e qualidade de vida (GR A).27,28 Posologia e administrao: Montelucaste sdico: A dose para adultos para tratamento de asma ou rinite alrgica de um comprimido de 10 mg, uma vez ao dia, preferencialmente noite. A administrao com alimentos reduz a biodisponibilidade (zafirlucaste). Para preveno de broncoespasmo induzido pelo exerccio, o montelucaste deve ser ingerido pelo menos 2 horas antes do incio do exerccio, e uma nova dose no deve ser tomada antes de um intervalo de 24 horas. Para pacientes que j esto tomando o montelucaste para profilaxia de asma em dose diria regular, no se recomenda nova dose antes do exerccio. Um eventual broncoespasmo deve ser tratado com broncodilatador de curta ao. Como tratamento de manuteno o efeito evidente nos primeiros dias. Zafirlucaste: A dose habitual para adultos 20 mg, duas vezes ao dia. Em idosos, (mais de 65 anos) recomenda-se a dose de 20 mg/dia. Precaues e populaes especiais: Foram relatados casos de vasculite de ChurgStrauss durante o tratamento com inibidores de leucotrienos em pacientes previamen-

754 Principais medicamentos prescritos em consultrio te tratados com corticosterides. Assim, recomenda-se cautela na suspenso de corticoterapia de longa data. No avaliados na gestao. Excreo no leite materno: no conhecido.

Montelucaste: No necessrio ajuste posolgico em pacientes idosos, com insuficincia renal ou com insuficincia heptica leve. A farmacocintica em pacientes com insuficincia heptica grave ou hepatite no foi avaliada. Zafirlucaste: Casos de hepatotoxicidade grave e hepatite fulminante resultando em morte foram relatados. Monitorar funo heptica a cada 3 meses. Gestao: zafirlucaste e montelucaste, categoria B. O zafirlucaste excretado no leite materno e levou a efeitos adversos em ratos no perodo neonatal; ento, no deve ser administrado a nutrizes. Os idosos so mais sensveis a efeitos adversos de zafirlucaste e tm metabolizao reduzida.

Contra-indicaes: Hipersensibilidade aos componentes da frmula e doena heptica. No devem ser usados como tratamento de asma aguda. Os idosos tm metabolizao reduzida e so mais sensveis a efeitos adversos de zafirlucaste. Efeitos adversos: Montelucaste: Infeces de via area superior, febre, artralgias, mialgias, perturbaes gastrintestinais, cefalia, astenia, sonolncia, insnia, irritabilidade, tonturas e secura na boca; reaes de hipersensibilidade incluindo reaes cutneas, angioedema e anafilaxia. Zafirlucaste: Faringite, cefalia, rinite e gastrite. Relatos de toxicidade heptica grave.

Interaes medicamentosas: Montelucaste: Recomenda-se cautela na administrao concomitante com indutores do sistema P450, como fenobarbital, fenitona e rifampicina. Zafirlucaste: Inibe as isoenzimas CYP3A4 e CYP2C9 do citocromo P450 em concentraes prximas s atingidas com doses teraputicas. A co-administrao com varfarina leva ao aumento da sua concentrao plasmtica (monitorar TP). A eritromicina leva reduo dos nveis plasmticos de zafirlucaste. A aspirina (650 mg/dia) levou ao aumento de 45% no nvel plasmtico de zafirlucaste (40 mg/dia). Cautela ao administrar conjuntamente com ciclosporina, cisaprida e outros medicamentos metabolizados pelo CYP3A4 .

Orientaes especficas ao paciente: No suspender abruptamente o corticosteride inalatrio ou oral ao iniciar tratamento com inibidores de leucotrienos. Dispor de broncodilatador de curta ao para manejo de crises de broncoespasmo. Os inibidores dos leucotrienos podem ser continuados durante crises de asma. Os usurios de zafirlucaste devem estar alertas e relatar ao mdico qualquer sinal ou sintoma de

Pneumologia 755 disfuno heptica (dor abdominal no quadrante superior direito, fadiga, nusea, prurido, letargia, ictercia, sinais Influenza-like, anorexia).

Tratamento do tabagismo
As abordagens farmacoterpica e cognitivo-comportamental tm eficcia comprovada e so as mais eficazes no tratamento do tabagismo, devendo, de preferncia, ser realizadas conjuntamente. A motivao para a cessao do tabagismo por parte do paciente deve ser considerada pea fundamental para o seu sucesso. Uma vez que os estudos clnicos com medicamentos incluem, na sua maioria, pacientes motivados a parar, a evidncia de benefcio e a superioridade relativa dos tratamentos no deve ser extrapolada para outras situaes.29,30

Bupropiona
A bupropiona inibe fracamente a recaptao neuronal de serotonina, noradrenalina e dopamina. O mecanismo de ao primrio possivelmente noradrenrgico e/ou dopaminrgico. Para o tratamento do tabagismo, comercializada em comprimidos de ao prolongada de 150 mg (Zyban, cloridrato de bupropiona genrico). Para o tratamento de depresso, comercializada como Wellbutrin SR. Posologia: Iniciar com 150 mg uma vez por dia, por 3 dias; aumentar para 150 mg duas vezes ao dia (Tabela 10); o tratamento deve ser iniciado enquanto o paciente ainda estiver fumando e mantido por 7 a 12 semanas. O paciente deve ser orientado a parar de fumar aps pelo menos 5 dias de uso, preferencialmente na segunda semana de tratamento. Oferecer suporte motivacional e terapia comportamental. Contra-indicaes: Hipersensibilidade bupropiona ou aos componentes da formulao; distrbios convulsivos; anorexia/ bulimia; uso de IMAOs nos ltimos 14 dias; pacientes descontinuando abruptamente etanol ou sedativos (inclusive benzodiazepnicos). No deve ser usado por menores de 18 anos ou maiores de 65 anos.

Tabela 10 Esquema de ajuste de doses de bupropiona

Dias 1 a 3 Dia 4 final do tratamento 150 mg/dia 150 mg duas vezes ao dia. Intervalo mnimo de 8 horas. Segunda semana: parar de fumar

756 Principais medicamentos prescritos em consultrio Precaues e populaes especiais: Os pacientes com insuficincia renal devem receber uma dosagem reduzida e ser cuidadosamente monitorados. Insuficincia heptica: reduzir dose. Usar com extrema cautela em insuficincia heptica grave. Gestao: categoria C. Evitar o uso na amamentao. Efeitos adversos: Os mais comuns so nuseas, cefalia e insnia.

Cardiovascular: Taquicardia (11%), palpitao, arritmias (5%), dor torcica, hipertenso (2-4%, pode ser grave), fogachos e hipotenso. Sistema nervoso central: Cefalia (25-34%), insnia (11-20%), tontura (6-11%), agitao (2-9%), confuso (8%), ansiedade (5-7%), hostilidade (6%), nervosismo, distrbios no sono, distrbios sensrios, enxaqueca, irritabilidade, diminuio da memria, febre, estimulao do SNC e depresso. Gastrintestinal: Xerostomia (17-26%), perda de peso (14-23%), nusea (1-18%), constipao (5-10%), dor abdominal e diarria, flatulncia, anorexia, aumento do apetite, perverso do paladar, vmitos, dispepsia e disfagia. Respiratrio: Faringite (3-13%), infeco de via respiratria superior (9%), tosse aumentada e sinusite. Dermatolgico: Rash (1-5%), prurido (2-4%), urticria (1-2%), angioedema, choque anafiltico, eritema multiforme e sndrome de Stevens Johnson. Endcrino e metablico: Queixas menstruais, fogachos e diminuio da libido (3%). Geniturinrio: Alterao da freqncia urinria, urgncia urinria e sangramento vaginal. Neuromuscular e esqueltico: Tremor, mialgia, fraqueza, artralgia, artrite, acatisia, parestesia, espasmos e cervicalgia. Ocular: Ambliopia e viso borrada. tico: Tinido.

Interaes medicamentosas: Redutores do limiar convulsivante (antipsicticos, antidepressivos, fluoroquinolonas, teofilina, corticosterides sistmicos e reduo sbita de benzodiazepnicos). Evitar o uso concomitante. Usar com cautela. Amantadina: O uso concomitante pode resultar em maior incidncia de efeitos adversos neuropsiquitricos. Cimetidina: Risco de efeitos adversos devido reduo da metabolizao da bupropiona. Indutores da CYP2B6: Podem diminuir nveis plasmticos da bupropiona (p. ex., carbamazepina, nevirapina, fenobarbital, fenitona, rifampicina). Inibidores da CYP2B6: Podem aumentar nveis da bupropiona (p. ex., desipramina, paroxetina, sertralina). Levodopa: Aumento da toxicidade da bupropiona. Inibidores da MAO: Toxicidade da bupropiona. Nicotina: Risco de hipertenso; monitorar presso arterial.

Pneumologia 757

Selegilina (antiparkinsoniano): O risco de interao teoricamente menor do que com IMAOs, quando usada em doses menores que 10 mg/dia. Antidepressivos tricclicos: Podem aumentar os nveis da bupropiona e reduzir o limiar convulsivo. Warfarina: Monitorar INR. Valeriana, kava-kava, erva de So Joo: Evitar o uso concomitante, risco de aumento da depresso do sistema nervoso central.

Orientaes especficas: No tomar mais de um comprimido por vez. Fazer um intervalo de pelo menos 8 horas entre as doses. No mastigue o comprimido. Se tiver insnia, tomar mais cedo, respeitando o intervalo de 8 horas. No tomar bebidas alcolicas.

Nicotina
A terapia de reposio de nicotina (TRN) favorece a abstinncia por meio da substituio, pelo menos parcial, da nicotina obtida pelo fumo. A TRN pode promover alguns efeitos de reforo previamente conseguidos com o cigarro, como a elevao do humor e a reduo temporria da ansiedade. Aps algumas semanas ou meses possvel a reduo de dose com gradual adaptao a nveis sricos reduzidos de nicotina e menor possibilidade de sintomas de abstinncia na retirada. A indicao de TRN questionvel em pacientes que fumam menos de 10 cigarros por dia.30 Contra-indicaes: Hipersensibilidade nicotina, fase aguda do infarto do miocrdio (evitar por no mnimo 15 dias). Precaues e populaes especiais: A TRN no deve ser usada em gestantes ou nutrizes e em menores de 18 anos. Recomendada cautela e acompanhamento mdico em portadores de dermatite atpica ou eczema, insuficincia renal ou heptica, hipertenso no-controlada, hipertireoidismo, feocromocitoma, doena cardiovascular no-controlada ou diabete insulinodependente. Posologia e modo de usar: As apresentaes comerciais para TRN disponveis no mercado brasileiro em 2007 so o adesivo transdrmico de 7 mg, 14 mg e 21 mg, para uso em 24 horas, e a goma com 2 mg por tablete. Adesivo: No caso dos adesivos, a nicotina absorvida pela pele, e os adesivos so colocados uma vez ao dia, em locais de pele glabra. Deve ser aplicado um novo adesivo uma vez por dia, em rea sem plo, mais ou menos na mesma hora do dia de preferncia pouco depois de acordar. Deixar cada adesivo no mesmo local durante 24 horas, e mudar a rea de aplicao diariamente. Evitar colar adesivos na mesma rea durante pelo menos 7 dias. As mulheres no devem aplicar o adesivo sobre a mama.

758 Principais medicamentos prescritos em consultrio

Goma: A goma contm nicotina em uma base de resina (2 ou 4 mg por unidade). Pode ser usada em doses de 2 a 4 mg por hora, por at 3 meses. A goma deve ser mascada lentamente e ento deixada entre a bochecha e a gengiva. Nos 20 a 30 minutos seguintes, a goma deve ser mascada intermitentemente e, ento, reposicionada. Observou-se uma tendncia a usar um nmero insuficiente de unidades por dia ou descontinuar o tratamento, dado o custo relativamente elevado da apresentao. Dessa forma, o mdico deve avaliar o potencial para m-adeso e aconselhar o uso regular, em um ritual anlogo ao efetuado com o cigarro.

A associao do adesivo transdrmico com a goma pode ser usada em alguns casos, especialmente naqueles com altos nveis de dependncia, uma vez que o primeiro produz nveis estveis de nicotina, e a goma propicia picos peridicos. A efetividade dessa abordagem, no entanto, no est definitivamente estabelecida. Oferecer suporte motivacional e terapia comportamental. Contra-indicaes: Infarto do miocrdio recente (dentro das 2 semanas anteriores), arritmias significativas e angina instvel. Precaues e populaes especiais: Evitar o adesivo na presena de eczema grave ou psorase. Goma: precauo com dentaduras. Efeitos adversos: O efeito adverso mais comum (at 50%) com o adesivo transdrmico irritao no local de aplicao. Os distrbios no sono podem ocorrer e so dose-dependentes. A remoo do adesivo durante as horas de sono ou a reduo de dose podem ser efetivas na reduo dos distrbios de sono. Os sistemas de reposio de nicotina (goma e adesivo) no produzem efeitos de reforo farmacolgico to significativos como os obtidos pelo fumo do tabaco, dada a baixa velocidade de absoro e o considervel esforo mastigatrio necessrio. Isso reduz o potencial para dependncia qumica ou o uso recreacional. Interaes medicamentosas: A absoro da nicotina em forma de goma prejudicada pela ingesto concomitante de bebidas cidas como cafena, aperitivos ou sucos de frutas ctricas. O fumo um indutor do metabolismo de vrias substncias, como xantinas, mas a nicotina isoladamente no leva induo to potente, de forma que a metabolizao dessas substncias pode ficar reduzida durante tentativas de parar de fumar. Orientaes especficas: Gerais: No fumar enquanto estiver fazendo terapia de reposio. No aumentar a ingesto de caf no perodo de abstinncia. Buscar suporte motivacional junto famlia e aos profissionais de sade.

Pneumologia 759

Adesivo: Aplicar em reas sem plos; no cortar os adesivos; no fumar enquanto estiver usando um adesivo; alternar locais de aplicao dos adesivos. Goma: No ingerir bebidas cidas concomitantemente.

Vareniclina
A vareniclina um agonista parcial do receptor nicotnico 42 da acetilcolina (nAChR), o qual est envolvido no efeito de reforo farmacolgico produzido pela nicotina. Postula-se que, durante a abstinncia, a vareniclina estimula a liberao de dopamina de forma semelhante induzida pela nicotina, por meio do efeito agonista em 42. Em estudos com animais demonstrou-se que o efeito agonista da vareniclina sobre a liberao de dopamina foi de 35 a 60% da resposta mxima obtida com a nicotina. Esse mecanismo seria responsvel por uma reduo do desejo e dos sintomas de abstinncia. O bloqueio da ligao da nicotina ao receptor reduziria o efeito de recompensa obtido durante o fumo. 31 Em estudos clnicos controlados, a vareniclina foi associada a maiores taxas de abstinncia em curto e longo prazos, quando comparada com bupropiona ou placebo, embora a diferena em relao a bupropiona no tenha atingido significncia estatstica no perodo da semana 9 at a semana 52 em um estudo (p = 0,057).31 Nos estudos publicados, 44% dos pacientes permaneceram abstinentes durante as semanas 9 a 12, comparando com 30% dos usurios de bupropiona e 18% com placebo. No entanto, os indivduos includos nos estudos clnicos contaram com suporte motivacional, cuja intensidade dificilmente atingida na prtica. A vareniclina ainda no foi comparada com a terapia de reposio de nicotina, apesar de essa ser a terapia farmacolgica mais usada no tratamento do tabagismo. Posologia e modo de usar: Iniciar com 0,5 mg em dose nica diria, por 3 dias; ento 0,5 mg duas vezes ao dia, por mais 4 dias; e, aps, aumentar para 1 mg duas vezes ao dia, at completar 12 semanas (Tabela 11). Deve ser ingerida aps uma refeio e com um copo cheio de gua. A data para cessao do fumo deve ser agendada para o mesmo dia em que a dose ser aumentada para 1 mg duas vezes ao

Tabela 11 Esquema de ajuste de doses de vareniclina

Dias 1 a 3 Dias 4 a 7 0,5 mg/dia 0,5 mg duas vezes ao dia

Dias 8 fim do tratamento 1 mg duas vezes ao dia. Parar de fumar

760 Principais medicamentos prescritos em consultrio dia (oitavo dia), quando a concentrao de equilbrio est sendo atingida. Oferecer suporte motivacional e terapia comportamental. Precaues e populaes especiais: A eliminao da vareniclina basicamente renal, ento a dose deve se limitada a 0,5 mg duas vezes ao dia para pacientes com insuficincia renal grave (depurao da creatinina endgena estimada inferior a 30 mL/min). Eficientemente removida por dilise. Usar com cautela nos pacientes com menor grau de insuficincia renal. A dose no necessita de ajuste em insuficincia heptica. A efetividade no est adequadamente avaliada em indivduos portadores de distrbios psiquitricos. A segurana no avaliada em pacientes com diabete melito controlado com medicamentos, doena cardiovascular grave ou hipertenso no-controlada. No testada em gestantes. Gestao: categoria C. Amamentao: dados em humanos no-disponveis. Efeitos adversos: De forma geral, foi bem tolerada em estudos clnicos, sendo que o efeito adverso mais comum foi nusea, relatada por 33% dos pacientes em um estudo. Na maioria dos casos a nusea descrita como leve a moderada e pode haver melhora com o uso continuado. Os outros efeitos adversos, relatados por at 10% dos indivduos em estudos de fase 2, incluem insnia, cefalia, sonhos anormais, alterao no paladar, irritabilidade, dispepsia, flatulncia, constipao, infeco do trato respiratrio e atenia. A depresso e a ideao suicida foram relatadas, de forma que se deve estar alerta para ocorrncia de sintomas depressivos. Na ocorrncia desses, suspender e fazer avaliao psiquitrica. Interaes medicamentosas: No foram descritas at o momento interaes clinicamente significativas. Experincia ps-comercializao pequena. Orientaes especficas: Tomar com estmago cheio e um copo de gua. Parar totalmente de fumar no oitavo dia de tratamento. As mulheres devem usar um mtodo contraceptivo eficiente. Buscar suporte motivacional.

Nortriptilina
A nortritilina um antidepressivo tricclico que atua bloqueando a recaptao de noradrenalina, aumentando, assim, a sua concentrao na fenda sinptica. Tem sido usada como terapia de segunda linha no tratamento farmacolgico do tabagismo, com benefcio demonstrado por estudos de nvel II (GR B). Tem como principais efeitos colaterais ressecamento da boca, tremores, viso turva e sedao. No pode ser usada com IMAOs e contra-indicada na concomitncia de cardiopatias (infarto recente, arritmias, bloqueio de ramo), crises convulsivas e glaucoma. O custo inferior ao da bupropiona.30,32

Pneumologia 761

Tabela 12 Apresentaes comerciais de broncodilatadores disponveis no Brasil

Frmaco 2-agonistas Salbutamol Nome comercial / apresentaes Spray 100 g/jato, com 200 doses (Aerodini, Aerofrin, Aerojet, Aerolin, Aerogold, Aerotide, Teoden) Soluo para nebulizao 5 mg/mL, frasco com 10 mL (Aerolin) Pulvinal p com inalador 0,2 mg/dose, com 100 doses (Butovent) Xarope 0,4 mg/mL, frasco com 100 mL (Aerojet, Aerotrat, Asmakil, Bronquil, Neutoss, Pulmoflux, Salbutam, Salbutamox, Tussiliv, genrico) Xarope 0,4 mg/mL, frasco com 120 mL (Acobelin, Aerofrin, Aerogreen, Aerolin, Aeromed, Aerotamol, Asmaflux, Asmaliv, Broncomix, Bronconal, Dilamol, Oxiterol, Salrolin, genrico) Aerossol 2mg/mL, 200 doses, frasco com 10 mL (Berotec 100) Aerossol 4 mg/mL, 300 doses, frasco com 15 mL (Berotec 200) Soluo oral 5 mg/mL, frasco com 20mL (Berotec, Bromifen, Bromotec, Febiotec, Fenozan, genrico) Xarope 0,5 mg/mL adulto, frasco com 120 mL (Berotec, Febiotec, genrico) Xarope 0,25 mg/mL peditrico, frasco com 120 mL (Berotec, Febiotec, Fenozan, genrico) Xarope 0,3 mg/mL, frasco com 100 mL (Adrenyl, Bricanyl, genrico) Cpsulas 12 g, com 30 unidades (Fluir, Foradil, Formare, Formocaps) Cpsulas 12 g, com 60 unidades (Fluir, Foradil) Aerossol 6 g, com 60 jatos (Oxis Turbo) Aerossol 12 g, com 50 jatos (Foradil) Aerossol 12 g, com 60 jatos (Oxis Turbo) Spray com 60 doses (Serevent) Spray com 60 doses (Serevent Diskus)

Fenoterol

Terbutalina Formoterol

Salmeterol

Anticolinrgicos Brometo Soluo para nebulizao, cartuchos com 20 flaconetes (Alvent) de ipratrpio Soluo para inalao 0,25 mg/mL, frasco com 20 mL (Ares, Atrovent, Iprabon, genrico) Aerossol 0,020 mg/dose, frasco com 15 mL com 300 doses (Atrovent) Brometo de tiotrpio Cpsulas de p para inalao 18 g, caixa com 10 e 30 com inalador (Spiriva)

Continua

762 Principais medicamentos prescritos em consultrio

Tabela 12 (continuao) Apresentaes comerciais de broncodilatadores disponveis no Brasil

Frmaco Metilxantinas Aminofilina Nome comercial / apresentaes Comprimidos de 100 mg e 200 mg, caixa com 20 (Aminofilina, Aminofilina Sandoz, Asmapen, Asmofilin, genrico) Soluo oral 240 mg/mL, frasco com 10 mL (Aminofilina Sandoz, Asmafin) Soluo oral 6,66 mg/mL, frasco com 100 mL (Bronquiasma) Cpsulas de 100 mg, 200 mg e 300 mg, caixa com 20 (Bronquiasma, Talofilina) Cpsulas de liberao programada de 100 mg, 200 mg e 300 mg, caixa com 30 (Teolong) Drgeas de 300 mg e 600 mg, caixa com 20 (Bamifix)

Teofilina (SR)

Bamifilina

Clonidina
A clonidina um agonista adrenrgico 2 que se mostrou til para a reduo de sintomas de abstinncia do tabaco. A diretriz americana conferiu nvel A de evidncia a esse frmaco, dado o perfil dos estudos avaliando seu desempenho no tratamento do tabagismo.30,33 O perfil de efeitos adversos associados e a indefinio do regime de doses mais eficazes reduzem a sua aplicabilidade na prtica clnica.

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ndice
A
Alaponamento areo 44 Algortimos de avaliao 621-633 Alergia. Ver tambm Estado atpico respiratrio, avaliao diagnstico 202 Angiografia pulmonar por cateter 465 Angiotomografia computadorizada helicoidal de trax (ATCH) 464-465 Arteriografia pulmonar 74 Asbesto, doenas relacionadas 610-612 asbestose 610 atelectasia redonda 611 cncer de pulmo 611 espessamento pleural difuso 611 mesotelioma maligno 611-612 placas pleurais 611 Asma 197-212, 217-225, 548-552, 612-614, 651-653, 675-687 diagnstico diferencial 199-200 e adolescncia 217-225 asma de difcil controle 224 diagnstico 221 diagnstico diferencial 221 efeitos colaterais 223-224 epidemiologia 217-218 exame fsico 219 exames complementares 219-221 espirometria 219 marcadores no-invasivos de inflamao das vias areas 220 medida de pico de fluxo expiratrio (PFE) 220-221 teste cutneo e medida de IgE srica especfica 220 teste de broncoprovocao 219-220 quadro clnico 218-219 tratamento 221-223 educao do paciente com 675-687. Ver detalhes in Educao do paciente com asma epidemiologia 197 fisiopatologia e patognese 198 broncoespasmo 198 edema das vias areas 198 hiper-responsividade das vias areas (HRVA) 198 inflamao das vias areas 198 remodelamento das vias areas 198 gestao 210, 548-552 investigao 200-202 espirometria 201 diagnstico de alergia 202 monitorao 201 pico do fluxo expiratrio (PFE) 201 teste de broncoprovocao 201 ocupacional 210, 612-614 quadro clnico 199 broncoconstrio induzida pelo exerccio (BIE) 199 tosse variante de asma 199 tabagismo 651-653 tratamento 202-211 estratgia do tratamento 206-210 educao sobre a doena 207 interveno sobre os fatores de risco 207 tratamento das crises 209-210 tratamento farmacolgico 207-209 farmacolgico 202-206 no-farmacolgico 206 situaes especiais, asma e 210-211, 612-614 de difcil controle 211 e cirurgia 210 induzida pelo exerccio 210 induzida por medicamentos 210

766 ndice
na gestao 210 ocupacional 210, 612-614 Aspergiloma (bola fngica) 410-411 Aspergilose 394-396, 409-415 angioinvasiva (AAI) 414-415 broncopulmonar alrgica (ABPA) 394-396, 411-413 invasiva das vias areas (AIVA) 414 pulmonar 409-415 semi-invasiva crnica (ASIC) 413-414 Atelectasia 42-43, 611 Atopia. Ver Estado atpico respiratrio, avaliao Avaliao fisiopatolgica pulmonar 576-577 Avaliao funcional pulmonar 87-109, 347-348 Avaliao pulmonar pr-operatria 52-53, 525-543 cirurgia de resseco pulmonar 534-540 epidemiologia 526 escores preditores de risco 529-532 estratgias de reduo do risco 532-543 exames complementares pr-operatrios 529 fatores de risco 526-529 fisiopatologia 526 promoo da higiene brnquica 270-271 remoo cirrgica 271 Bronquite 163-164, 678 aguda 163-164

C
Cncer de pulmo, diagnstico precoce do 154, 293-317, 539, 608, 611 diagnstico, tcnicas 303-304 epidemiologia 293-294 estadiamento 304 etiologia 294 fisiopatogenia 294-295 quadro clnico e diagnstico 295 sinais e sintomas 296-301 relacionados disseminao extratorcica 301-303 adrenais 302 fgado 302 ossos 302 sndromes paraneoplsicas 302-303 sistema nervoso central (SNC) 301-302 relacionados disseminao locorregional 298-301 corao 300 esfago 300-301 paralisia do nervo larngeo recorrente e do nervo frnico 299 parede torcica 299 pleura e diafragma 299-300 sndrome da veia cava superior (SVCS) 298-299 tumor de Pancoast-Tobias e Sndrome de Horner 298 relacionados ao crescimento do tumor primrio dispnia, sibilo e estridor 297 febre 297 hemoptise 297 radiografia do trax 296 tosse 296-297 tratamento do carcinoma de clulas no-pequenas (CNCNP) 304-315 tratamento do carcinoma de pequenas clulas (CPCP) 315 Capacidade de difuso pulmonar 101-102 Carcinoma pulmonar de pequenas clulas 57

B
Bipsia pulmonar 348-349, 376, 377, 438, 540 cirrgica 349, 540 de pele ou de vias areas superiores 376 pleural 438 pulmonar 377 renal 376-377 Broncoconstrio induzida pelo exerccio (BIE) 199 Broncodilatadores 203-204, 284, 736 Broncoscopia 376 Broncoespasmo 198, 678 Bronquiectasias 259-275 apresentao e classificao 260-261 definio 259 diagnstico 261-265 epidemiologia 259 etiologia 261 patologia e patognese 260 prognstico 272 tratamento 266-271 antibitico 266-269 controle da hemorragia brnquica 271 da resposta inflamatria 269 especfico 266

Pneumologia 767
Cateterismo cardaco 69-75 Cessao do tabagismo. Ver Tabagismo, cessao Cintilografia pulmonar 58, 463, 538, 576 perfusional 58, 463, 538 Cistos mediastinais 329-330 Cistos pulmonares 43 Consolidao 41 Consulta em pneumologia 23-27 aplicaes 26-27 exame clnico 23-25 Corticosterides 745-750 Curva fluxo-volume inspiratria 98 Cumarnicos, uso de 472-476 Dispnia 297, 625-626, 710 crnica 625-626 Distrbios respiratrios do sono 561-562 Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) 229-240, 648-651, 653, 658, 669, 696, 701, 736 aspectos epidemiolgicos 230 definio 229 diagnstico diferencial e complicaes 234 e tabagismo 648-651, 653 etiologia 230 fisiopatologia 230-231 investigao 232-233 prognstico 237, 239 quadro clnico 231-232 tratamento 235-237, 238 farmacolgico 235-236 no-farmacolgico 236-237 Doenas atpicas. Ver Estado atpico respiratrio, avaliao Doenas respiratrias. Ver os verbetes especficos das pneumopatias Doena pulmonar ocupacional 605-616 asma ocupacional 612-614 diagnstico 613, 614 epidemiologia 612 etiopatogenia 613 tratamento 613 pneumoconioses 605-612 doenas relacionadas ao asbesto 610-61 formas clnicas 610 funo pulmonar 610 quadro radiolgico 610 pneumoconiose dos mineradores de carvo (PMC) 608-609 diagnstico 609 fisiopatologia 609 quadro clnico e funo pulmonar 609 tratamento 609 preveno 612 silicose 606-608 diagnstico 608 e cncer de pulmo 608 e funo pulmonar 607 e tuberculose 607-608 epidemiologia 606 fisiopatologia 606-607 quadro clnico 606-607

D
DCO 538 Dengue 721-733 diagnstico 725-726 epidemiologia 721-722 mecanismos fisiopatolgicos 722-724 preveno 730 tratamento 726-730 Derrame pleural 429-442 caractersticas clnicas 433 derrame pleural de causa indeterminada 438 diagnstico 433-437 exames de lquido pleural 435-437 por imagem 434 radiografia 434 tomografia computadorizada 434 ultra-sonografia 434 teste tuberculnico 434-435 toracocentese (pleurocentese) 435-437 etiologia 430-433 derrame pleural exsudativo (DPE) 431-433 derrame pleural transudativo (DPT) 431 patogenia 430 testes imunolgicos 437-438 bipsia pleural 438 citopatologia 437 microbiologia 437 pleuroscopia ou toracoscopia videoassitidas 438 reao em cadeia da polimerase (PCR) 437 tratamento 438 Diafragma 299-300

768 ndice
quadro radiolgico 606-607 tratamento 608 Doenas intersticiais pulmonares. Ver Doenas pulmonares parenquimatosas difusas (DPPDs) Doenas pulmonares parenquimatosas difusas (DPPDs) 335-359 achados sistmicos 340 bipsia pulmonar 348-349 cirrgica 349 classificao 335-338 diagnstico 349-350 por imagem 341-346 radiografia de trax 340-341 tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) 341-346 exames laboratoriais 347 formas de apresentao 339 lavado broncoalveolar 348 quadro clnico 338-339 antecedentes familiares 338 drogas 339 exposio ambiental e ocupacional 338 idade 338 sexo 338 tabagismo 338 sarcoidose 354-356 testes de funo pulmonar 347-348 tratamento 350-354 fibrose pulmonar idioptica 350-354 no-farmacolgico 354 pneumonia intersticial no-especfica 350-354 Doenas pulmonares difusas 53-54, 329-330 Dor torcica 710-711 DPOC. Ver Doena pulmonar obstrutiva crnica DPPDs. Ver Doenas pulmonares parenquimatosas difusas (DPPDs) Drogas 203-204, 284, 585-601, 735-762 pneumopatias induzidas por 585-601 apresentao clnica 586 por antibiticos 590-591 por anticonvulsivantes 593-594 por antiinflamatrios 588-590 por drogas ilcitas 594 por frmacos cardiovasculares 586-588 por frmacos utilizados em oncologia 591-593 por outras substncias 594-595 oxignio 594-595 sangue e derivados 595 supressores do apetite 595 tratamento 595-596 prescritas em consultrio 203-204, 284, 735-762

E
Ecocardiografia transtorcica ou transesofgica 465 Ecocardiograma Doppler colorido 61-68 Ecografia. Ver Ultra-sonografia Edema das vias areas 198 Educao do paciente asmtico 675-687 estruturao de um programa de assistncia e educao 686-876 objetivos 676-677 processo de educao 677-686 adeso ao tratamento 684-685 escuta do paciente 677 estratgias 685-686 monitorao da doena 680-682 preveno de exacerbaes 682-684 alrgenos externos 683 alrgenos inalatrios e controle ambiental 682-683 alergia alimentar 683 animais domsticos 683 frmacos 684 fumo ambiental 683-684 infeces respiratrias 684 refluxo gastresofgico 684 rinite 684 principais tpicos da educao 677-680 cronicidade da doena 678 diagnstico 678 diferena entre as bombinhas 678 inflamao da mucosa crnica e broncoespasmo 678 medicamentos por via inalatria 678-680 tratamento contnuo 678 revises peridicas 685 Embolia por lquido amnitico 560 Embolia pulmonar 47-52, 459-476 tromboembolia pulmonar (TEP) 460-476 diagnstico 462-465 impacto da TEV 460-462 tratamento 465-471, 472-476

Pneumologia 769
Endoscopia respiratria 143-156 condies para realizao 143-144 contra-indicaes 147-148 cuidados na indicao 148-149 desinfeco 144 indicaes 144-147 diagnsticas 144-146 teraputicas 146-147 perspectivas 154-155 diagnstico precoce do cncer de pulmo 154 tratamento transbroncoscpico do enfisema pulmonar 154-155 ultra-sonografia endobrnquica 154 pesquisa 147 qualificao profissional 143 situaes comuns no consultrio 149-154 estadiamento 152 recomendaes baseadas em evidncias 153-154 suspeita de neoplasia 150 suspeita de tuberculose 149-150 tumores centrais ou centralizados 150-151 tumores perifricos 151-152 Enfisema pulmonar 43 tratamento transbroncoscpico 154-155 Eosinofilias pulmonares 387-400 classificao 389-390 aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA) 394-396 eosinofilias associadas a doenas sistmicas 392-393 sndrome de Churg-Strauss 392-393 sndrome hipereosinoflica idioptica (SHI) 393 eosinofilias de origem parasitria e infecciosa 393-394 eosinofilias induzidas por drogas e radiao 396-397 pneumonia eosinoflica aguda (PEA) 391-392 pneumonia eosinoflica crnica (PEC) 390-391 diagnstico clnico 288 diagnstico laboratorial 388 diagnstico radiolgico 388 exames para diagnstico diferencial 389 Escarro, exame 111-123, 578 caractersticas fsicas 113-115 escarro hemtico 114-115 escarro mucide 114 escarro mucopurulento 114 caractersticas laboratoriais 115-121 exame bacterioscpico e bacteriolgico 116-117 exame citopatolgico e citolgico diferencial de escarro 119-121 pesquisa de BAAR e de cultura para micobactrias 117 pesquisa de ovos e larvas de helmintos 119 pesquisa direta e cultural para fungos 117-119 indicaes 111-112 mtodos de coleta 112-113 Espirometria 90-97, 201, 219, 517, 537 Estadiamento 56-57, 152, 304 de neoplasias de no-pequenas clulas 56-57 Estado atpico respiratrio, avaliao 133-139 determinao da IgE srica 136-138 testes cutneos de hipersensibilidade imediata 134-136 Estridor 297 Exame clnico em pneumologia, roteiro 709-719 exame fsico 712-717 ausculta 714-717 do trax 713-714 preliminar 712-713 testes clnicos funcionais 717 sintomas respiratrios 709-712 dispnia 710 dor torcica 710-711 expectorao 711 hemoptise 711 sibilncia 711 tosse 710 tpicos subjacentes importantes avaliao de fatores de risco para pneumopatias 712 exame da face 717-718 exame da laringe 718 exame das mos 718 exame do nariz 718 exame dos braos 718 exame dos membros inferiores 719 inalao de poeiras orgnicas e inorgnicas 712 tabagismo 712 Exames clnico 23-25 de escarro. Ver Escarro, exame de lquido pleural 435-437

770 ndice
Expectorao 711 Expessamento pleural difuso 611 pneumonias 552-555 pneumonia de aspirao 554 pneumonias bacterianas 552-553 pneumonias virais 554-555 Influenza 554 varicela 554-555 pneumotrax 563-564 transplante pulmonar 563 tromboembolismo venoso 556-559 tuberculose 555-556 Glomerulonefrite aguda 368 Gravidez e pneumopatias. Ver Gestao e pneumopatias

F
Faringite aguda bacteriana 162-163 Frmacos. Ver Medicamentos prescritos em consultrio Faveolamento 43 Fibrilao atrial 537 Fibrose cstica 279-289, 562-563 diagnstico 281-282 anlise de mutaes 281-282 diferena no potencial nasal 282 exames complementares 282 teste do suor 281 epidemiologia 279 fisiopatologia 280 prognstico 286-287 quadro clnico 280 tratamento 282-286 agentes antiinflamatrios 284 agentes mucolticos 284 antibioticoterapia 282-283 broncodilatadores 284 higiene das vias areas e exerccio 283-284 manifestaes extrapulmonares 285-286 suplementao de oxignio 285 suporte nutricional 285 transio da equipe conforme faixas etrias 286 transplante pulmonar 286 Fibrose pulmonar idioptica 350-354 Fumantes 338, 637-655, 638-639 Fumo. Ver Tabagismo fumo ambiental 684

H
Hemodinmica 61-75 cateterismo cardaco 69-75 arteriografia pulmonar 74 complicaes 71-72 indicaes 70-71 medidas hemodinmicas 72-74 tcnica 71 ecocardiograma Doppler colorido 61-68 avaliao da presso no trio direito 62-63 avaliao da presso diastlica arterial pulmonar 65 avaliao da presso mdia arterial pulmonar (PMAP) 66 avaliao da presso sistlica arterial pulmonar 64-65 equao de Bernoulli modificada, aplicao na velocidade mxima de regurgitao tricspide (RT) 64 tempo de acelerao na artria pulmonar (Tac pulmonar) 65 hemodinmica das cavidades direitas 61-62 tromboembolismo pulmonar agudo 66-68 Hemoptise 297, 629-632, 711 causas 629 investigao 630, 631 manejo 630, 632 medidas gerais 630 hemoptise macia 630 Hemorragia alveolar difusa 367-368 Hipertenso pulmonar 52, 479-490, 561 diagnstico 484-485 epidemiologia 480-482 fisiopatologia 483

G
Gasometria arterial 517, 537 Gestao e pneumopatias 547-565 asma 548-552 distrbios respiratrios do sono 561-562 embolia por lquido amnitico 560 fibrose cstica 562-563 hipertenso pulmonar 561 mudanas fisiolgicas pulmonares no perodo 547-548

Pneumologia 771
patogenia e patologia 482 prognstico 487 quadro clnico 483-484 tratamento 485-487 cirurgia 487 Hipoxemia 497, 513-516, 520 Histiocitose 346 Histoplasmose 415-423 disseminada 421-422 pulmonar aguda 421 pulmonar crnica 421 HIV e sintomatologia pulmonar 57, 243-256, 567-580 avaliao fisiopatolgica pulmonar 576-577 hemogasometria arterial e saturao de pulso de oxignio 577 medida da capacidade de difuso (DCO) 576 avaliao do LDH sangneo 577 avaliao clnica 568, 569 estudos de imagem 572-577 medicina nuclear 576 radiograma de trax 572-574 tomografia computadorizada 574-576, 577 exame fsico 570-571 histria clnica 568, 570 nvel do CD4 571-572 procedimentos com espcime biolgica 580 testes cutneos 577 testes diagnsticos no-invasivos 578-580 exame de escarro 578 exame direto e cultivo de sangue perifrico 578 teste diagnstico invasivo 579-580 testes de antgenos e anticorpos 578 quadro clnico 514-517 tratamento 517-520 obesidade 520 oxigenoterapia domiciliar 517-519 reabilitao pulmonar 519 ventilao no-invasiva com presso positiva 519-520

L
Lavado broncoalveolar 348 Leses ulcerativas de vias areas superiores 368 Linfanglioliomiomatose 346 Linfomas 323-324 Lquido pleural, acmulo. Ver Derrame pleural

M
Mediastinite granulomatosa 422 Mediastino 85-86, 319-332 tumores 319-332 epidemiologia 320-321 patogenia 321 tipos de leses 321-331 cistos mediastinais 329-330 linfomas 323-324 timomas 321-323 tumores da tireide 327-329 tumores de clulas germinativas 325-327 tumores neurognicos 324-325 tumores vasculares do mediastino 330-331 ultra-sonografia 85-86 Medicamentos prescritos em consultrio 203-204, 284, 735-762 agonistas dos receptores 2-adrenrgicos 736-740, 744 anticolinrgicos 740-742 anti-histamnicos 750-753 broncodilatadores 203-204, 284, 736 corticosterides inalatrios 747-749 corticosterides sistmicos 745-747 corticosterides tpicos nasais 749-750 inibidores dos leucotrienos (IL) 753-755 tratamento do tabagismo 755 xantinas 742-743, 745 avaliao pr-operatria da funo pulmonar 52-53

I
Infeces respiratrias 159, 167, 684 agudas das vias areas 159-167 Insuficincia respiratria crnica 511-522 classificao fisiopatolgica 512-514 IRC alveolocapilar ou hipoxmica (Tipo I) 513-514 IRC ventilatria ou hipercpnica (Tipo II) 514 epidemiologia 512 etiologia 514 investigao 517, 518

772 ndice
carcinoma pulmonar de pequenas clulas 57 doenas pulmonares difusas 53-54 embolia pulmonar 47-52 hipertenso pulmonar 52 HIV, doenas relacionadas 57 neoplasias de no-pequenas clulas, estadiamento 56-57 ndulos pulmonares solitrios 54-56 pesquisa de shunt pulmonar 54 refluxo gastresofgico 57-58 trombose venosa profunda 52 Medicina nuclear 47-58, 576 Medida de pico de fluxo expiratrio (PFE) 220-221 Mtodos de diagnstico por imagem 29-45, 77-86, 177-178, 341-346, 375-376, 434 Mesotelioma maligno 611-612 Micoses pulmonares 403-425 aspergilose pulmonar 409-415 aspergiloma (bola fngica) 410-411 aspergilose angioinvasiva (AAI) 414-415 aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA) 411-413 aspergilose invasiva das vias areas (AIVA) 414 aspergilose semi-invasiva crnica (ASIC) 413-414 classificao 410 epidemiologia 409 fisiopatologia 410 histoplasmose 415-423 diagnstico clnico 416-417 diagnstico laboratorial 417-420 deteco do antgeno histoplasmnico 418-419 exame histopatolgico 418 exame micolgico 417-418 exames radiogrficos 420 teste cutneo com histoplasmina 419-420 testes sorolgicos 419 tratamento 420-423 histoplasmose disseminada 421-422 histoplasmose pulmonar aguda 421 histoplasmose pulmonar crnica 421 mediastinite granulomatosa 422 pericardite 422 sndrome reumatolgica 422 sistema nervoso central 422-423 paracoccidioimicose 403 aspectos radiogrficos 407 classificao 404 critrio de cura 409 diagnstico diferencial 405-406 epidemiologia 404 fisiopatologia 404 formas clnicas 404-405 interao medicamentosa com azis e sulfas 408 investigao especfica 406 investigao inicial 406 seqelas 409 tratamento 407-408 Monitorao 201 Mononeurite mltipla 369-370

N
Neoplasias 56-57, 150, 154, 293-317, 539 de no-pequenas clulas, estadiamento 56-57 Ndulo pulmonar solitrio 39-40, 54-56

O
Opacidade em vidro fosco 41-42 Opacidades lineares e reticulares 38-39 Opacidades nodulares mltiplas 40-41 Oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) 517-519, 689-693, 699-700, 701 contra-indicaes e complicaes 693 indicaes da ODP 690-691 durante o exerccio 690 durante o sono 690 durante viagens areas 690-691, 692 mtodos para administrao 691-692 cnula nasal 691-692 cateter transtraqueal 692 mscara simples 692 sistemas 691 cilindro de oxignio 691 concentradores de oxignio 691 fontes portteis de oxignio 691 Oximetria de pulso 103-109

Pneumologia 773

P
Paciente HIV, sintomatologia pulmonar. Ver HIV e sintomatologia pulmonar Paracoccidioimicose 403 Parede torcica, ultra-sonografia 78-80 Parnquima pulmonar, ultra-sonografia 80-85 Perfuso em mosaico 43-44 Pericardite 422 Pico de fluxo expiratrio (PFE) 98-99, 201, 220-221 Placas pleurais 611 Pleuras 80-85, 299-300 ultra-sonografia 80-85 Pleuroscopia ou toracoscopia videoassitidas 438 Pneumoconioses 605-612 Pneumonia 121, 169-193, 335-337, 344, 346, 350-354, 552-555 adquirida na comunidade (PAC) em adultos imunocompetentes 169-193 complicaes 190 diagnstico 176-182 epidemiologia 170 etiologia 171-174 fisiopatogenia 174-175 profilaxia 188-189 prognstico 190-191 quadro clnico 175-176 tratamento 182-188 bacteriana 121, 552-553 de aspirao 554 eosinoflica aguda (PEA) 391-392 eosinoflica crnica (PEC) 390-391 intersticial no-especfica 350-354 viral 554-555 Pneumopatas crnicos, reabilitao. Ver Reabilitao pulmonar Pneumopatias 159-616, 657-671. Ver tambm os verbetes especficos das pneumopatias Pneumotrax 445-457, 563-564 diagnstico 449-452 etiologia 445-448 fisiopatologia 448-449 preveno 455-456 quadro clnico 449 tratamento 452-455 Presso arterial pulmonar (PAP) presso diastlica arterial pulmonar, avaliao da 65

presso mdia arterial pulmonar (PMAP), avaliao da 66 presso no trio direito, avaliao da 62-63 presso sistlica arterial pulmonar, avaliao da 64-65 Presses respiratrias mximas 102-103 Procedimentos teraputicos 637-705 Programas de Reabilitao Pulmonar (PRP). Ver Reabilitao pulmonar Provas de funo pulmonar 88-109 capacidade de difuso pulmonar 101-102 curva fluxo-volume inspiratria 98 espirometria clnica 90-97 oximetria de pulso 103-109 pico de fluxo expiratrio 98-99 presses respiratrias mximas 102-103 variao imediata aps o uso de broncodilatador (BD) inalatrio 97-98 ventilao voluntria mxima 101 volumes pulmonares absolutos 100-101 Prpura palpvel 368-369, 370

R
Radiografia torcica 29-45, 58, 296, 407, 434, 463, 572-574 Radiologia nuclear. Ver Medicina nuclear Radiologia torcica 29-45, 296, 340-341, 407, 434, 463, 572-574 leses pulmonares, sinais radiolgicos alaponamento areo 44 atelectasia 42-43 cistos pulmonares 43 consolidao 41 enfisema pulmonar 43 faveolamento 43 ndulo pulmonar solitrio 39-40 opacidade em vidro fosco 41-42 opacidades lineares e reticulares 38-39 opacidades nodulares mltiplas 40-41 perfuso em mosaico 43-44 sinal da silhueta 38 indicaes e tcnicas 29-33 radiografia 29-31 ressonncia magntica 32-33 tomografia computadorizada 31-32

774 ndice
trax normal 37 radiografia 33-36 tomografia computadorizada 36-37 Reabilitao pulmonar 657-671, 697 componentes 659-669, 697 avaliao e interveno nutricional 662-663 avaliao e interveno psicolgica 663 programa educacional 663-665 suplementao de oxignio 665 treinamento aerbio 659-660 treinamento da fora muscular 660-661 treinamento da musculatura inspiratria 661-662 treinamento de membros superiores 661 ventilao no-invasiva com presso positiva 665-666 efeitos 666-669 na capacidade mxima de exerccio 667 na capacidades funcional 667 na qualidade de vida 666-667 na sobrevida 667-668 na utilizao de recursos de sade 668-669 nos sintomas 666-667 intolerncia aos exerccios 658 tipos e caractersticas dos programas (PRP) 659 Refluxo gastresofgico 57-58 Resfriado comum 162 Resseco pulmonar 534-540 Ressonncia magntica 29-45 Rinite 684, 749

T
Tabagismo 338, 637-655, 712, 755-762 cessao 637-645 abordagem do fumante 638-639 em pneumopatas 647-654 asma 651-653 dificuldades na cessao 647-648 DPOC 648-651, 653 epidemiologia 637-638 fatores dificultadores 643-644 terapia cognitivo-comportamental 639-640 uso de frmacos 640-643, 755-762 Tartarato de vareniclina 642-643, 645 Terapia de reposio de nicotina (TRN) 640-641, 644 Teste cutneo e medida de IgE srica especfica 134-138, 220 de broncoprovocao 201, 219-220 de exerccio cardiopulmonar (TECP) 539 Teste tuberculnico 127-132 causas de resultados falso-negativos 130 causas de resultados falso-positivos 130-131 contra-indicaes 130 efeito booster 129-130 leitura do teste 128-129 modo de aplicao 127-128 Testes de funo pulmonar 347-348, 537-539 Timomas 321-323 Tomografia computadorizada 29-45, 341-346, 407, 434, 574-576, 577 tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) 341-346, 407 Toracocentese (pleurocentese) 435-437 Trax, radiologia. Ver Radiologia torcica Tosse 199, 621-622, 710 crnica 621-622 variante de asma 199 Transplante pulmonar 286, 563 Transtornos respiratrios do sono 493-509 classificao 497 sndromes de apnia central 497 sndromes de apnia obstrutiva 497 sndromes de hipoventilao/hipoxemia 497 definies 494-495 diagnstico diferencial 502-503 epidemiologia 495-497

S
Sarcoidose 344, 345, 354-356 Shunt pulmonar, pesquisa de 54 Sibilncia 297, 711 Silicose 345, 606-608 Sinal da silhueta 38 Sndrome da veia cava superior (SVCS) 298-299 Sndrome de Churg-Strauss 392-393 Sndrome de Horner 298 Sndrome hipereosinoflica idioptica (SHI) 393 Sndrome reumatolgica 422 Sinusite 164-166 Sono, transtornos. Ver Transtornos respiratrios do sono

Pneumologia 775
fisiopatogenia 498499 investigao 503-504 quadro clnico 500-502 tratamento 505-506 Tromboembolia pulmonar 66-68. Ver tambm Embolia pulmonar aguda 66-68 Tromboembolia venosa 556-559. Ver tambm Embolia pulmonar Trombofilias 475-476 Trombose venosa profunda 52 Tuberculose 121, 127-132, 149-150, 243-256, 434-435, 555-556, 607-608 classificao 245 primoinfeco tuberculosa 245 tuberculose latente 245 tuberculose ps-primria ou do adulto 245 tuberculose primria 245 definio 243 diagnstico 248-251 tuberculose extrapulmonar 251 tuberculose latente 251 tuberculose pleural 250-251 tuberculose pulmonar 248-250 tuberculose pulmonar na criana 250 epidemiologia 243-244 patognese e fisiopatogenia 244 preveno 253 prognstico 254 quadro clnico e radiolgico 246-248 tuberculose extrapulmonar, outras formas 248 tuberculose miliar 247-248 tuberculose pleural 248 tuberculose pulmonar ps-primria 246-247 tuberculose pulmonar primria 246 teste 434-435 tratamento 251-253 conduta na co-infeco tuberculose-HIV 253 esquema alternativo para hepatotoxicidade 252 esquema I 251 esquema II 252 esquema III 252 esquema para multirresistncia 252 Tumor de Pancoast-Tobias 298 Tumores 56-57, 150-152, 154, 293-317, 324-325, 330-331 centrais ou centralizados 150-151 da tireide 327-329 de clulas germinativas 325-327 mediastino 319-332 neurognicos 324-325 perifricos 151-152 vasculares do mediastino 330-331

U
Ultra-sonografia 77-86, 154, 434 do mediastino 85-86 da parede torcica 78-80 das pleuras e do parnquima pulmonar 80-85 endobrnquica 154 rastreamento de tumores: abdome, pelve e outros rgos 86

V
Variao imediata aps o uso de broncodilatador (BD) inalatrio 97-98 Vasculites 365-383 classificao 366 diagnstico 374-377 ANCA 374-375 anticorpos antimembrana basal 375 auto-anticorpos 374 bipsia de pele ou de vias areas superiores 376 bipsia pulmonar 377 bipsia renal 376-377 broncoscopia 376 exames de anlise clnica 374 imagem 375-376 quadro clnico 374 epidemiologia 366-367 evoluo 381 fase de induo 378-380 doena ativa generalizada 379-380 doena grave 380 doena limitada 379 doena precoce generalizada 379 doena refratria 380 fase de manuteno 380 fisiopatologia 372-373 quadro clnico 367-372 alteraes nodulares e/ou cavitrias na radiologia do trax 368, 369

776 ndice
doena sistmica 370 glomerulonefrite aguda 368 hemorragia alveolar difusa 367-368 leses ulcerativas de vias areas superiores 368 mononeurite mltipla 369-370 prpura palpvel 368-369, 370 tratamento 377-378 Ventilao mecnica domiciliar 693-701 ventilao mecnica no-invasiva (VNI) 693-701 epidemiologia 693-694 indicaes 694-697 mecanismo de ao 694 objetivos 694 recomendaes prticas da VNI 697-701 requisitos para iniciar 687 Ventilao voluntria mxima 101 Vias areas 159-165, 198, 220 edema 198 hiper-responsividade 198 infeco aguda 159-167 bronquite aguda 163-164 faringite aguda bacteriana 162-163 inflamao 198 marcadores nao-invasivos 220 resfriado comum 162 resfriado e gripe, diferenas 161-162 sinusite 164-166 remodelamento 198 VMD. Ver Ventilao mecnica domiciliar Volumes pulmonares absolutos 100-101