Anda di halaman 1dari 13

RSK. dr.

RIVAI ABDULLAH PALEMBANG


Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
NO. RM : 574528
ANAMNESIS

NAMA : Ny. S
UMUR : 79 Tahun

RUANG : -

Nama lengkap : Ny.S

KELAS : Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat dan tanggal lahir : 1 Juni 1934

Umur : 79 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : -

Alamat : Desa Ganesha Mukti Rt. 02/04 Ganesha Mukti, Muara Sugihan, Banyuasin,
Sumatera selatan
Masuk RS tanggal/jam : 18 Maret 2014 / 10.41 WIB
Dokter yang merawat : dr. Riliani Hastuti, Sp. KK
Dokter muda : Friska Doreenda Putri, S.Ked
Tanggal : 18 Maret 2014 ( Dilakukan secara Alloanamnesa dengan keluarga pasien )
Keluhan utama : Timbul bercak kemerahan yang disertai hilang rasa pada daerah muka, kedua
lengan, kedua tungkai yang terjadi sejak 4 bulan yang lalu.
Keluhan tambahan : Jari-jari tangan terasa kaku dan sulit digerakkan
Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 4 bulan yang lalu pasien mengeluh sering merasa kesemutan dan nyeri pada
jari telunjuknya. Nyeri terutama terasa saat pasien menggerakan jarinya. Pasien juga mengaku
kadang-kadang terasa gatal pada jarinya tersebut.
Sejak 3 bulan yang lalu muncul bercak-bercak kemerahan pada kedua lengannya
sebesar koin yang semakin lama semakin banyak dan melebar dan timbul seperti bintil pada
bercak merah tersebut yang juga semakin lama semakin membesar. Pasien juga mengeluh
panas dan nyeri pada bagian bercak kemerahan tersebut, demam, Pasien kemudian berobat
untuk keluhannya ke Bidan dan di beri obat, pasien tidak tahu apa nama obat yang diberikan,
pasien juga merasa rasa nyeri masih ada.
Sejak 2 bulan yang lalu bercak kemerahan tersebut berubah menjadi lebih gelap dan
benjolan tersebut mengecil dan lama-lama menghilang namun sebagian masih terdapat bercak
kemerahan, kulit terasa kering terutama pada kedua tungkai dan kedua lengan. Pasien sering

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG


Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
mengeluh mati rasa pada bagian yang timbul bercak, dan pada bagian yang luka akibat digaruk
karena gatal tidak terasa perih walaupun pada bagian yang digaruk tersebut berdarah pasien
sering tidak merasa nyeri atau sakit. Pasien juga merasa jari-jarinya terasa kaku susah untuk
diluruskan, dan pada jarinya-jarinya terlihat bengkok. Kemudian pasien berobat ke klinik
dokter umum dan di diagnosis Kusta, kemudian dokter tersebut menyarankan untuk berobat ke
RSK. dr. Rivai Abdullah untuk keluhan tersebut.
Sejak 1 bulan terakhir, keluhan mati rasa masih dirasakan, kulit kering, jari-jari
terlihat bengkok, bercak yang sebagian kemerahan dan bercak yang berwarna gelap.
Kemudian pasien memutuskan untuk berobat ke RSK. dr. Rivai Abdullah untuk keluhannya.

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG


Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

Riwayat penyakit terdahulu :


Penyakit seperti ini baru pertama kali diderita pasien
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga :


Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan atau penyakit serupa seperti pasien
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Alergi disangkal

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG


Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
NO. RM : 574528
PEMERIKSAAN
FISIK
KEADAAN UMUM

NAMA : Ny. S

RUANG : -

UMUR : 79 Tahun

KELAS : -

Tanda Vital :
Kesadaran

: Compos mentis

TD

: 140/90 mmHg

Nadi

: 96x/menit

Suhu

: 36,80C

Pernafasan

: 23x/menit

Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 157 cm
STATUS GENERALISATA
Kepala : Normocephali
Rambut: Tidak rontok
Muka : terdapat bercak kemerahan
Mata : konjungtiva anemis tidak ada, Sklera ikterik tidak ada, Lagoftalmus tidak ada
Alis mata : Madarosis tidak ada
Hidung : saddle nose tidak ada
Telinga : terdapat Infiltrat pada kedua telinga
Leher : Pembesaran KGB tidak ada
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : Superior : terdapat bercak kemerahan dan bercak berwarna gelap, terdapat
deformitas pada jari-jari tangan
Inferior : terrdapat bercak kemerahan dan bercak berwarna gelap. Deformitas
pada jari-jari kaki tidak ada

NO. RM : 574528

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG


Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
STATUS DERMATOLOGICUS :
Pada regio fasialis, auricula dextra et sinistra, ekstremitas superior dextra et sinistra,
dan ekstremitas inferior dextra et sinistra terdapat makula hiperpigmentasi yang sebagian
eritema dan sebagian lagi hipopigmentasi, multipel, berukuran numular hingga plakat,
bentuk tidak teratur, berbatas tegas, menyebar secara generalisata dan diskret, pada sebagian
permukaan makula ditutupi skuama sedang hingga kasar, terdapat xerosis cutis dan erosi.
Pada region digiti II dan IV manus sinistra terdapat ulkus yang berbentuk bulat, berukuran
lentikular, tepi tidak rata dan meninggi,, berwarna kemerahan disekitarnya, dengan
kedalaman 0,5 cm, berisi nanah dan diskret.

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG


Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

NO. RM : 574528

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG


Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

PEMERIKSAAN PENUNJANG DERMATOLOGIS


Pemeriksaan Bakterioskopik
Pemeriksaan histopatologik
Pemeriksaan serologik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DERMATOLOGIS
Pemeriksaan Bakterioskopik
Tempat pengambilan

BI

MI

Telinga kiri

0%

Telinga kanan

0%

Jari tengah kiri

0%

Jari tengah kanan

0%

Lengan kanan

0%

Lengan kiri

0%

Jumlah

13

0%

Rata-rata

2 1/6

0%

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA


Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan saraf tepi
1.

2.

N. Ulnaris
-

Penebalan saraf (+)

Anestesi pada ujung jari bagian anterior kelingking dan jari manis (+)

Clawing kelingking dan jari manis (+)

N. Medianus
-

Penebalan (+)

Anestesi pada ujung jari bagian anterior ibu jari, telunjuk dan jari tengah dan jari
manis (+)

Terdapat clawing pada jari telunjuk dan jari tengah

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG


Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
3.

Kontraktur ibu jari (-)

N. Radialis

4.

Anestesi dorsum manus (-)

Tangan gantung (-)

Ekstensi jari-jari atau pergelangan tangan (-)

N. poplitea lateralis
-

5.

Kaki gantung atau foot drop (-)

N. Tibialis posterior

6.

Anestesi pada telapak kaki (+)

Anestesi pada regio cruris 1/3 distal bagian anterior (+)

Clow toes (-)

N. Fasialis
-

Lagoftalmus (-)

Fungsi sensoris :
-

Pemeriksaan anestesi terhadap rasa raba pada daerah lesi di bagian ekstremitas superior
dan dibandingkan dengan kulit normal: paien tidak dapat menentukan lokasi raba.

Pemeriksaan anestesi terhadap rasa raba pada 4 titik di palmar dan plantar dextra dan
sinistra : pasien dapat menentukan titik sentuh pada palmar dan plantar.

Pemeriksaan anestesi terhadap rasa nyeri pada daerah lesi di bagian ekstremitas
superior dan dibandingkan dengan yang sehat : pasien tidak dapat merasakan nyeri
pada daerah lesi.

N. ulnaris dextra dan sinistra mengalami penebalan dan terdapat nyeri tekan.

N. medianus dextra dan sinistra mengalami penebalan dan terdapat nyeri tekan.

N. common peroneal tidak mengalami penebalan dan tidak ada nyeri tekan.

N. posterior tibialis tidak mengalami penebalan dan tidak ada nyeri tekan.

Fungsi motorik :
-

Saraf ulnaris
o Gerakan motorik aktif normal
o Gerakan motorik pasif normal tidak ada tahanan
o Kekuatan otot saat diberikan resistensi baik dan dapat melawan resistensi

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG


Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
-

Saraf medianus
o Gerakan motorik aktif normal
o Gerakan motorik pasif normal tidak ada tahanan
o Kekuatan otot saat diberikan resistensi baik dan dapat melawan resistensi

Saraf radialis
o Gerakan motorik aktif normal
o Gerakan motorik pasif normal tidak ada tahanan
o Kekuatan otot saat diberikan resistensi baik dan dapat melawan resistensi

Saraf tibialis posterior


o Gerakan motorik aktif normal
o Gerakan motorik pasif normal tidak ada tahanan
o Kekuatan otot saat diberikan resistensi baik dan dapat melawan resistensi

Saraf okulomotor
o Gerakan motorik aktif normal
o Kekuatan otot saat diberikan resistensi baik dan dapat melawan resistensi

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG


Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
NO. RM : 574528
RINGKASAN ANAMNESIS &
PEMERIKSAAN JASMANI

NAMA : Ny. S

RUANG : -

UMUR : 79 tahun

KELAS : -

RESUME
Pasien perempuan berusia 79 tahun mengeluh sejak 4 bulan yang lalu pasien mengeluh sering
merasa kesemutan dan nyeri pada jari telunjuknya. Nyeri terutama terasa saat pasien menggerakan
jarinya. Pasien juga mengaku kadang-kadang terasa gatal pada jarinya tersebut.
Sejak 3 bulan yang lalu muncul bercak-bercak kemerahan pada kedua lengannya sebesar
koin yang semakin lama semakin banyak dan melebar dan timbul seperti bintil pada bercak merah
tersebut yang juga semakin lama semakin membesar. Pasien juga mengeluh panas dan nyeri pada
bagian bercak kemerahan tersebut, demam, Pasien kemudian berobat untuk keluhannya ke Bidan dan
di beri obat, pasien tidak tahu apa nama obat yang diberikan, pasien juga merasa rasa nyeri masih ada.
Sejak 2 bulan yang lalu bercak kemerahan tersebut berubah menjadi lebih gelap dan
benjolan tersebut mengecil dan lama-lama menghilang namun sebagian masih terdapat bercak
kemerahan, kulit terasa kering terutama pada kedua tungkai dan kedua lengan. Pasien sering
mengeluh mati rasa pada bagian yang timbul bercak, dan pada bagian yang luka akibat digaruk karena
gatal tidak terasa perih walaupun pada bagian yang digaruk tersebut berdarah pasien sering tidak
merasa nyeri atau sakit. Pasien juga merasa jari-jarinya terasa kaku susah untuk diluruskan, dan pada
jarinya-jarinya terlihat bengkok. Kemudian pasien berobat ke klinik dokter umum dan di diagnosis
Kusta, kemudian dokter tersebut menyarankan untuk berobat ke RSK. dr. Rivai Abdullah untuk
keluhan tersebut.
Sejak 1 bulan terakhir, keluhan mati rasa masih dirasakan, kulit kering, jari-jari terlihat
bengkok, bercak yang sebagian kemerahan dan bercak yang berwarna gelap. Kemudian pasien
memutuskan untuk berobat ke RSK. dr. Rivai Abdullah untuk keluhannya.

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG


Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

DIAGNOSIS BANDING
1.

Morbus Hansen tipe Multibasiler dengan ulcus pada digiti II, IV manus sinistra + kecacatan grade
II

2.

Morbus Hansen tipe pausibasiler dengan ulcus pada digiti II, IV manus sinistra + kecacatan grade
II

3.

Tinea corporis dengan ulcus pada digiti II, IV manus sinistra + kecacatan grade II

4.

Pitiriasis rosea dengan ulcus pada digiti II, IV manus sinistra + kecacatan grade II

DIAGNOSIS KERJA
Morbus Hansen tipe Multibasiler dengan ulcus pada digiti II, IV manus sinistra + kecacatan grade II

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG


Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

NO. RM : 574528
RENCANA PENGELOLAAN
Terapi Umum :
Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini bisa disembuhkan, tetapi pengobatan akan
berlangsung lama antara 12-18 bulan, untuk itu pasien harus rajin minum obat dan tidak
boleh putus obat.
Menjelaskan kepada pasien mengenai efek samping dari pemakaian obat ini MDT ini
karena pemakaiannya jangka panjang.
Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini mengganggu sistem saraf oleh karena itu
pasien mengeluh mati rasa, oleh karena itu disarankan agar pasien menghindari trauma
agar tidak terjadi infeksi lain, misalnya dengan cara:
Gunakan sepatu atau alas kaki ketika keluar rumah
Menggunakan sarung tangan bila melakukan aktivitas atau pekerjaan yang bisa
membuat iritasi pada tangan
Menjelaskan pasien untuk merawat luka pada bagian jari-jarinya dengan cara
mengompresnya.
Menjelaskan pasien untuk menggunakan lotion atau minyak pada bagian kulit yang kering
Meminta pasien untuk kontrol teratur ke dokter
Menjelaskan kepada pasien untuk mengikuti rehabilitasi untuk mengatasi kecacatan yang
dideritanya untuk mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat.

RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG


Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

Terapi Khusus :
MDT-MB 12-18 bulan
Hari pertama : Rifampisin 2x300mg, Dapson 1x 100 mg, Klofazimin 1x 300mg.
Hari kedua sampai ke-28 hari : Dapson 1x100 mg/hari, Klofazimin 1x50 mg/hari.
Asam Mefenamat 3x500 mg
Kompres Rivanol

Mengetahui,

Palembang, 20 Maret 2014

Preseptor Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin,

Dokter Muda,

(dr. Riliani Hastuti, Sp. KK)

(Friska Doreenda Putri, S.ked)