DM TIPE II DENGAN KOMPLIKASI GANGREN PEDIS SINISTRA

Pembimbing : dr. Zainal Udin, Sp. PD Penyusun: Ni Kadek Putri W. (2008.04.0.0024) Yusri Isma I (2008.04.0.0143)

SUBJEKTIF
Identitas Pasien Nama : Ny. SR Usia : 76 tahun 12 bulan 2 hari Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Karangrejo X/31-Surabaya Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Menikah MRS : 08 Juni 2013; jam 11.25 Tanggal Pemeriksaan : 08 Juni 2013; jam 13.30

KELUHAN UTAMA

mual, muntah, perut sebah, rasa tebal dan kesemutan pada tangan dan kaki, luka tidak sembuh-sembuh pada kaki kiri, riwayat 10 DM tahun, maag 11 tahun

ANAMNESA
Anamnesa khusus mual, muntah disertai perut sebah sejak 3 hari SMRS, muntah terutama terjadi setelah makan, berisi air, makanan dan lendir kekuningan, darah (). Pasien juga mengeluh sering merasakan rasa tebal dan kesemutan pada tangan dan kaki dan luka tidak sembuh- sembuh pada kaki kiri sejak 3 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien memiliki riwayat diabetes selama 11 tahun.

 Tahun

2002: Pasien didiagnosa diabetes pertama kali pada saat rawat inap di puskesmas karena gastritis. Dokter di puskesmas tersebut menyarankan untuk meminum rutin obat anti diabetes, menjaga pola makan, olah raga rutin serta mengurangi makanan dan minuman yang manis. Oleh dokter, pasien diberi 1 macam obat namun pasien lupa nama obat tersebut.

 Tahun

2004: pasien mengaku sudah tidak rutin kontrol ke puskesmas karena tidak ada keluhan tentang diabetesnya. Pertengahan tahun 2007: pasien mengatakan bahwa giginya mudah goyang dan beberapa tanggal dengan sendirinya tanpa sebab yang jelas meskipun pasien tidak pernah terjatuh atau terbentur di daerah wajahnya. Pasien tidak memperdulikan keadaan ini dan tidak berobat ke dokter karena menganggap keadaan ini biasa karena faktor usia yang sudah tua.

 Tahun

2009: pasien mengeluh sering gatal pada punggung dan kaki. Tahun 2010: pasien mengatakan pandangan sering kabur dan bergonta-ganti kaca mata. Kemudian pasien berobat ke rumah sakit mata di Undaan karena takut menderita katarak. Dokter mengatakan tidak ada penyakit katarak pada mata pasien dan keluhan pada mata pasien tersebut timbul karena adanya kelainan saraf pada mata serta faktor usia.

Tahun 2013: pasien sering mengeluh rasa tebal dan kesemutan. Namun hanya dianggap biasa oleh pasien karena keluhan tersebut hilang timbul dan tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Akhir februari 2013: pasien mengeluh sering merasa gatal pada sela-sela jari kaki kiri. Pasien hanya mengira kutu air biasa kemudian oleh pasien hanya diberi salep 88, beberapa ada yang membaik dan sebagian yang lain semakin meluas terutama pada jari tengah kaki kiri. Karena terlalu sering digaruk lama-kelamaan terbentuk luka, namun luka tersebut tanpa disertai rasa gatal dan nyeri. Semakin lama luka tersebut semakin menghitam, karna keluarga pasien takut luka tersebut bertambah parah dan kondisi pasien kurang baik, keluarga membawa pasien ke rumah sakit

ANAMNESA UMUM
Riwayat Penyakit Dahulu : Gastritis kronis 11 tahun yang lalu DM 10 tahun yang lalu, tidak terkontrol Hipertensi : disangkal Asma : disangkal Alergi : disangkal Riwayat Keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti yang diderita oleh pasien Riwayat Operasi dan Pembedahan : disangkal

ANAMNESA PSIKOSOSIAL
Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status pernikahan : Menikah Kebiasaan : Jarang olah raga, suka makanan dan minuman manis

OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik (Tanggal pemeriksaan 08 Juni 2013; jam 13.30) Kesan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis GCS : 4-5-6 Tinggi badan : 152 cm Berat Badan : 48 kg Tekanan darah : 140/70 mm Hg Nadi : 80 x/menit, reguler T0 : 36,6 0C RR : 20 x/menit

Gizi : baik BBR = BB x 100% = 48 x 100% = 92,3 % TB 100 152 100

Gizi baik = Normoweight (BBR < 90%), 30 kal/kgBB Diet G = 48 x 30 = 1440( 1500 kalori ) KH P L = 60% x 1500 = 900 kalori = 20% x 1500 = 300 kalori = 20% x 1500 = 300 kalori

Kepala Inspeksi: Konjungtiva anemic -/ Sklera ikterik-/ Bulat, isokhor, uk. 3mm/3mm Leher Pembesaran KGB (-) Struma (-) Toraks Inspeksi : normochest, simetris, ic tidak tampak Jantung : Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas jantung kanan dan kiri normal Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Paru : Palpasi : Gerak nafas simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara nafas vesikuler (+), Wheezing (-), Ronkhi (-) Abdomen Inspeksi : flat, supel, simetris Auskultasi: bising usus (+) Perkusi : tympani seluruh regio abdomen Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/ Luka pada digiti III pedis sinistra, basah, tidak berbau, berwarna kehitaman, pus (+), uk. 3x2cm, kedalaman 0,5cm, oedem (+), gas gangren (-), nyeri tekan (-), rasa panas (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal : 08 Juni 2013 Darah Lengkap Leukosit : 11.000/mm3 Hb : 9.8 g/dL Hct : 29,4% Trombosit : 387x103/uL GDA : 299 mg/dl BUN : 21 Creatinin : 1.04 Elektrolit Na : 131,2 Cl : 92,9 K : 9,8 Tanggal : 10 Juni 2013 Faal Homestasis -PT : 17,2 menit -APT : 34,5 menit Faal Hati : -SGOT : 49 U/L (H) -SGPT : 47 U/L (H) -Albumin : 3,56 g/dl -Globulin : 3,9 g/dl (H) Urin Lengkap -Warna : kuning jernih -Sedimen : Leukosit : 2-3 Epitel : 0-1 GDP : 138 mg/dl

Tanggal : 11 Juni 2013 GD2JPP : 232 mg/dl

Tanggal : 12 Juni 2013 Darah Lengkap -Leukosit : 9300 -Hb : 9,2 g/dl -Hct : 30,3% -Trombosit : 297.000 Tanggal : 13 Juni 2013 Darah Lengkap -Leukosit : 12100 -Hb : 10,9 g/dl -Hct : 36% -Trombosit : 287.000 GDP : 188mg/dl Albumin : 2,24 g/L

Tanggal : 15 Juni 2013 GDA (stik) : 151 mg/dl

Tanggal : 16 Juni 2013 GDA (stik) : 142 mg/dl Tanggal : 17 Juni 2013 Darah Lengkap -Leukosit : 12.300 -Hb : 13,1 g/dl -Hct : 40,4 % -Trombosit : 245000 GDP : 94 mg/dl Albumin : 3 g/dl Creatinin : 0,72 mg/dl BUN : 18,3 mg/dl

RESUME
Penderita wanita berumur 65 tahun, datang dengan keluhan rasa tebal dan kesemutan pada tangan dan kaki serta luka yang tidak sembuh-sembuh pada kaki kirinya. Sejak akhir Februari 2013 mulai muncul rasa gatal pada sela-sela jari kaki kiri dan hanya diobati dengan salep 88, karena terlalu sering digaruk sehingga menimbulkan adanya luka yang semakin lama semakin meluas dan tidak sembuh-sembuh. Pasien juga mengalami mual, muntah dan perut terasa sebah sejak 3 hari terakhir dan nafsu makan pasien mulai menurun akhir-akhir ini. Pasien pertama kali didiagnosa menderita diabetes 10 tahun yang lalu.

Pemeriksaan Fisik Kesan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6 Tekanan darah : 140/70 mm Hg Nadi : 80x/menit, reguler T0 : 36,6 0C RR : 20x/menit Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/ Luka pada digiti III pedis sinistra, basah, tidak berbau, berwarna kehitaman, pus (+), uk. 3x2cm, kedalaman 0,5cm, odem (+), gas gangren (-), nyeri tekan (-), rasa panas (-)

Pemeriksaaan penunjang Darah Lengkap Leukosit : 11.000/mm3 Hb : 9.8 g/dL Hct : 29,4% Trombosit : 17x103/uL GDA : 299 mg/dl
ASSESMENT : DM Tipe II dengan Komplikasi Gangren Pedis Sinistra

Planning Diagnostik GDP, GD 2JPP, UL, DL, HbA1c, BUN, Kreatinin, GFR, Lipid profile, EKG, foto thorax, Foto x-ray pedis sinistra, kultur pus, tes sensitivitas antibiotik, konsul bedah ortopedi Planning Terapi : -Non medikamentosa Diet G 1500 kalori Olahraga ringan 30 menit -Medikamentosa IVFD NS 1500 cc 20 tts/mnt Inj insulin 3x6 u Lansoprazole 1x1 Tab Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Aspilet 1x1 tab - Tindakan : Rawat luka (debridement dan nekrotomi), HBO

Planning monitoring : GDA,GD2PP,DL, BUN, Creatinin, Albumin, Vital sign dan keluhan Planning Edukasi: Penyuluhan tentang penyakit DM, pola hidup sehat (GULOH-SISAR), edukasi tanda hipoglikemi

FOLLOW UP
Tanggal Pemeriksaan 09-06-2013 S : - Luka pada kaki nyeri, mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun - BAK (+), warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK (-) - Belum BAB sejak MRS O: Tekanan darah : 130/70 mm Hg Nadi : 76x/menit, reguler T0 : 36,4 0C RR : 20x/menit A/I/C/D = -/-/-/Kepala = dbn Leher = dbn Thorax : cor + pulmo = dbn Abdomen = dbn

Extremitas

Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/Luka pada digiti III pedis sinistra, basah, tidak berbau, berwarna kehitaman, pus (+), uk. 3x2cm, kedalaman 0,5cm, odem (+), gas gangren (-), nyeri tekan (-), rasa panas (-)

A : DM Tipe II dengan Komplikasi Gangren Pedis Sinistra P: IVFD NS 20 tts/mnt

Inj insulin 3x6 u

Lansoprazole 1x1 Tab Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek

Aspilet 1x1 tab

Tanggal Pemeriksaan 10-06-2013 S : Luka pada kaki nyeri, mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun, BAK (+), warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK (-), BAB (+) O: Tekanan darah : 130/80 mm Hg Nadi : 80x/menit, reguler T0 : 36,1 0C RR : 20x/menit A/I/C/D = -/-/-/Kepala = dbn Leher = dbn Thorax : cor + pulmo = dbn Abdomen = dbn

Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/ Luka pada regio pedis digiti III sinistra, basah, tidak berbau, berwarna kehitaman, pus (+), uk. 3x2cm, kedalaman 0,5cm, odem (+), gas gangren (-), nyeri tekan (-), rasa panas (-) A : DM Tipe II dengan Komplikasi Gangren Pedis Sinistra P: IVFD NS 20 tts/mnt Inj insulin 3x6 u Lansoprazole 2x1 Tab Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Aspilet 1x1 tab

Tanggal Pemeriksaan 11-06-2013 S : Luka pada kaki nyeri, mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun, BAK (+), warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK (-), BAB (+) O: Tekanan darah : 120/70 mm Hg Nadi : 84x/menit, reguler T0 : 37,2 0C RR : 20x/menit A/I/C/D = -/-/-/Kepala = dbn Leher = dbn Thorax : cor + pulmo = dbn Abdomen = dbn

Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/ Luka pada digiti III pedis sinistra, basah, tidak berbau, berwarna kehitaman, pus (+), uk. 3x2cm, kedalaman 0,5cm, odem (+), gas gangren (-), nyeri tekan (-), rasa panas (-) A : DM Tipe II dengan Komplikasi Gangren Pedis Sinistra P: IVFD NS 20 tts/mnt Inj insulin 3x6 u Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Aspilet 1x1 tab

Tanggal Pemeriksaan 12-06-2013

S : - Luka pada kaki masih terasa nyeri, mual (+), muntah (-), perut sebah - Gelisah saat malam hari, tidak bisa tidur - BAK (+), BAB 3x/hari, warna kuning kecoklatan, 5 sdm/BAB O: Tekanan darah : 140/80 mm Hg Nadi : 87x/menit, reguler T0 : 36 0C RR : 20x/menit A/I/C/D = -/-/-/Kepala = dbn Leher = dbn Thorax : cor + pulmo = dbn Abdomen = dbn

Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/ Luka pada regio pedis digiti III sinistra, basah, tidak berbau, berwarna kehitaman, pus (+), uk. 3x2cm, kedalaman 0,5cm, odem (+), gas gangren (-), nyeri tekan (-), rasa panas (-) A : DM Tipe II dengan Komplikasi Gangren Pedis Sinistra + Gastritis Kronik P: IVFD NS 20 tts/menit Inj insulin 3x6 u Lansoprazole 1x1 Tab Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Aspilet 1x1 tab

Tanggal Pemeriksaan 13-06-2013 S : - Masih mual, muntah (-), nafsu makan menurun - Luka pada kaki sudah tidak nyeri - BAK (+), BAB 3x/hari, warna kuning kecoklatan, 5 sdm/BAB O: Tekanan darah : 150/80 mm Hg Nadi : 86x/menit, reguler T0 : 36 0C RR : 19x/menit A/I/C/D = -/-/-/Kepala = dbn Leher = dbn Thorax : cor + pulmo = dbn

Abdomen Inspeksi : flat, supel, simetris Auskultasi: bising usus (+) Perkusi : tympani seluruh regio abdomen Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan pada regio epigastrium Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/ Luka pada digiti III pedis sinistra, basah, tidak berbau, berwarna kehitaman, pus (+), uk. 3x2cm, kedalaman 0,5cm, odem (+), gas gangren (-), nyeri tekan (-), rasa panas (-)

A : DM Tipe II dengan Komplikasi Gangren Pedis Sinistra + Gastritis Kronik P : IVFD 20 tts/mnt Lansoprazole 1x1 Tab Inj insulin 3x6 u Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Aspilet 1x1 tab

Tanggal Pemeriksaan 14-06-2013

S : Pasien Puasa Nanti siang di jadwalkan akan menjalani tindakan pembedahan amputasi jari ke 3 Luka pada kaki sudah tidak nyeri BAB lancar tanpa keluhan, BAK lancar tanpa keluhan O: Tekanan darah : 130/70 mm Hg Nadi : 84x/menit, reguler T0 : 36,6 0C RR : 20x/menit A/I/C/D = -/-/-/Kepala = dbn Leher = dbn Thorax : cor + pulmo = dbn Abdomen = dbn

Extremitas

Cyanosis (-)
Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+)

Edema (atas :-/-, bawah:-/+)

Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/-

Luka pada regio pedis digiti III sinistra, basah, tidak berbau, berwarna kehitaman, pus (+), uk. 3x2cm, kedalaman 0,5cm, odem (+), gas gangren (-), nyeri tekan (-), rasa panas (-)

A : DM Tipe II dengan Komplikasi Gangren Pedis Sinistra

P : IVFD 20 tts/mnt
Inj insulin 3x6 u Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek

Aspilet 1x1 tab

Tanggal Pemeriksaan 15-06-2013 S : Luka pada bekas operasi terasa nyeri, mual (-), muntah (-) BAK tanpa keluhan, BAB tanpa keluhan O: Tekanan darah : 120/80 mm Hg Nadi : 76x/menit, reguler T0 : 36,2 0C RR : 20x/menit A/I/C/D = -/-/-/Kepala = dbn Leher = dbn Thorax : cor + pulmo = dbn Abdomen = dbn

Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/ Post amputasi digiti III pedis sinistra, kering, tidak berbau, pus (+), odem (+), nyeri tekan (-), rasa panas (-) A : DM Tipe 2 post amputasi gangren pada digiti III pedis sinistra P : IVFD 20 tts/mnt Inj insulin 3x6 u Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Aspilet 1x1 tab

Tanggal Pemeriksaan 16-06-2013 S : Luka pada bekas operasi terasa nyeri, mual (-), muntah (-), BAK tanpa keluhan, BAB tanpa keluhan O: Tekanan darah : 120/80 mm Hg Nadi : 76x/menit, reguler T0 : 36,2 0C RR : 20x/menit A/I/C/D = -/-/-/Kepala = dbn Leher = dbn Thorax : cor + pulmo = dbn Abdomen = dbn

Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/ Post amputasi regio pedis digiti III sinistra, kering, tidak berbau, pus (+), odem (+), nyeri tekan (-), rasa panas (-)
A : DM Tipe 2 post amputasi gangren pada digiti III pedis sinistra P : Inj insulin 3x6 u Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Aspilet 1x1 tab

Tanggal Pemeriksaan 17-06-2013

S : - Menggigil saat malam hari, nyeri pada luka operasi sedikit berkurang, Mual (-), Muntah (-), demam (-), BAK tanpa keluhan, BAB tanpa keluhan O: Tekanan darah : 120/70 mm Hg Nadi : 82x/menit, reguler T0 : 36,4 0C RR : 18x/menit A/I/C/D = -/-/-/Kepala = dbn Leher = dbn Thorax : cor + pulmo = dbn Abdomen = dbn

Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/ Post amputasi regio pedis digiti III sinistra, kering, tidak berbau, pus (+), odem (+), nyeri tekan (-), rasa panas (-) A : DM Tipe 2 post amputasi gangren pada digiti III pedis sinistra P : Inj insulin 3x6 u Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Aspilet 1x1 tab KRS

FOTO GANGREN