TERAPI CAIRAN Cindy Christine* , Wahyu Hendarto ** ABSTRACT: Body fluid function are bring nutrition to whole bodys

part and excrete metabolisms rubbish. luid in our body are comes from be!erages" foods and syntetics product as result of carbohidrat oxidation. Amount of fluid in the body is !ariety depends on age# sex# and subcutan fat. or maintaince composition of bodys fluid# in our body can happen many compensation of many changer that influence the body. Sometimes the compensation not done well# fluid therapy can be used to change loss of electrolit and li$uid in body. %eywords: fluid therapy# fluid balance disturbances# monitoring the pro!ision of luids ABSTRAK: Cairan tubuh berfungsi sebagai pengangkut zat makanan ke seluruh tubuh dan mengeluarkan bahan sisa metabolisme untuk menunjang berlangsungn a kehidupan! Cairan dalam tubuh bersumber dari larutan atau "airan makanan ang dimakan dan sintesis dalam badan sebagai hasil oksidasi karbohidrat! #umlah air dalam tubuh berbeda$beda tergantung pada umur, jenis kelamin dan ban ak sedikitn a lemak tubuh! %ntuk mempertahankan komposisi "airan tubuh, berbagai kompensasi dapat terjadi dalam menerima berbagai &ariasi "airan dan perubahan$perubahan akibat suatu pen akit! Terkadang, diperlukan terapi "airan untuk mengganti "airan tubuh ang hilang karena kompensasi tubuh ang tidak maksimal! Kata kun"i : Terapi "airan, gangguan keseimbangan "airan, 'onitoring dalam (emberian Cairan *Co assisten *K %ni&ersitas Tarumanagara **+okter Spesialis Anestesiologi B,% RS%+ Kota Semarang )

PENDAHULUAN Terapi "airan dibutuhkan bila tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit serta zat$zat makanan ke dalam tubuh se"ara oral misaln a pada saat pasien harus berpuasa lama, karena pembedahan saluran "erna, perdarahan ban ak, s ok hipo&olemik, anoreksia berat, mual muntah dan lain$lain! +engan terapi "airan kebutuhan akan air dan elektrolit akan terpenuhi! Selain itu, terapi "airan juga dapat digunakan untuk memasukkan obat dan zat makanan se"ara rutin atau juga digunakan untuk menjaga keseimbangan asam basa!),'anajemen resusitasi "airan adalah penting dan kekeliruan manajemen dapat berakibat fatal! %ntuk mempertahankan keseimbangan "airan maka input "airan harus sama untuk mengganti "airan ang hilang! Cairan itu termasuk air dan elektrolit! Tujuan terapi "airan bukan untuk kesempurnaan keseimbangan "airan, tetapi pen elamatan ji.a dengan menurunkan angka mortalitas! Fisiologi Cairan Tubuh o Ju lah Air Tubuh #umlah "airan tubuh total kurang lebih //$012 dari berat badan 3BB4 dan persentase ini berhubungan dengan jumlah lemak tubuh, jenis kelamin dan umur! (ada ba i dan anak, persentase "airan tubuh total lebih besar dibanding dengan orang de.asa dan akan menurun sesuai dengan pertambahan usia! (ada ba i prematur jumlah "airan tubuh total sebesar 512 dari BB, sedangkan pada ba i normal 612$6/2 dari BB, pra$pubertas 0/$612 dari BB, dan pada orang de.asa sebesar //$012 dari BB!7$/ Kadar lemak pada .anita umumn a lebih ban ak dibanding pria, sehingga kadar air pada pria lebih besar daripada .anita! 'akin tua seseorang, biasan a jumlah lemakn a meningkat sedangkan jumlah airn a makin berkurang! Kadar air tubuh total berdasarkan umur dapat dilihat pada tabel berikut: Usia Pria Wanita -

)1$)5 /82 )5$91 0)2 91$01 //2 :01 /-2 Tabel )! (ersentase Cairan Tubuh Berdasarkan %sia 3dikutip dari daftar pustaka no!04 (erhitungan "airan tubuh total menggunakan rumus :7,9 Ju lah total air tubuh !L" # $$ !%g" & '()

/62 /)2 962 902

(erhitungan ini han a berlaku untuk indi&idu dalam keadaan keseimbangan "airan tubuh normal! %ntuk de.asa obesitas hasil perhitungan rumus dikurangi )12, sedangkan untuk orang kurus ditambahkan )12! (ada keadaan dehidrasi berat, "airan tubuh total berkurang sekitar )12, maka pada keadaan dehidrasi berat "airan tubuh total dihitung dengan rumus : 7,9 Ju lah total air tubuh !L" # (*+ & $$ !,g" & '() (erhitungan tersebut di atas tidak dapat digunakan pada keadaan dijumpain a edema karena kemungkinan kesalahan sangat besar! (erubahan jumlah dan komposisi "airan tubuh, ang dapat terjadi pada perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare dan puasa preoperatif maupun perioperatif, dapat men ebabkan gangguan fisiologis ang berat! #ika gangguan tersebut tidak dikoreksi se"ara adekuat sebelum tindakan anestesi dan bedah, maka resiko penderita menjadi lebih besar! o ,o -arte en Cairan Tubuh Cairan tubuh terdapat dalam dua kompartemen besar, <C*4!7,9,/,6 a! Kompartemen Cairan ;ntrasel )&C * aitu "airan

intrasel 3&ntraceluler luid# ;C*4 dan "airan ekstrasel 3'(straceluler luid#

=olumen a lebih kurang 912 BB 3012 TB>4!),- Kandungan air intrasel lebih ban ak dibanding ekstrasel! (ersentase &olume "airan intrasel pada anak lebih ke"il dibandingkan orang de.asa karena jumlah sel lebih sedikit dan ukuran sel lebih ke"il! Cairan intrasel berperan pada proses menghasilkan, men impan, dan penggunaan energi serta proses perbaikan sel! Selain itu, "airan intrasel juga berperan dalam proses replikasi dan berbagai fungsi khusus antara lain sebagai "adangan air untuk mempertahankan &olume dan osmolalitas "airan ekstrasel!7,9

Aambar )! Kompartemen Cairan Tubuh 3gambar dikutip dari daftar pustaka no! 54

Kandungan elektrolit dalam "airan intrasel ber&ariasi! Kation utama adalah Kalium, sedangkan anion utama adalah fosfat dan protein! ;on K ?, 'g-?, dan (@?9-? merupakan solute ang dominan untuk menimbulkan efek osmosis pada "airan intrasel! ;on K? juga penting dalam biolistrik! Konsentrasi Ca-? intrasel sangat rendah!7,0 b! Kompartemen Cairan <kstrasel )'C * Cairan ekstrasel terdiri dari : "airan interstitium atau "airan antar$sel ang berada diantara sel$sel, "airan intra&askuler ang berada dalam 9

pembuluh darah ang merupakan bagian air dari plasma darah dan "airan trans$sel ang berada dalam rongga$rongga khusus, aitu : "airan otak 3li$uor serebrospinal4, bola mata, sendi, peritoneum dan perikardium ang jumlahn a relatif sedikit! Cairan trans$seluler seluruhn a berjumlah )$liter!7,9 #umlah seluruh "airan ekstrasel -12 BB 3912 TB>4 atau sekitar )9 liter pada orang de.asa normal dengan BB 61 kg! +ua kompartemen terbesar dari "airan ekstrasel adalah "airan interstitial, ang berjumlah lebih dari tiga perempat bagian "airan ekstrasel dan plasma, ang berjumlah hampir seperempat "airan ekstrasel, atau sekitar 7 liter! (lasma adalah bagian darah ang tak mengandung sel, plasma terus$menerus menukar zat dengan "airan interstisial melalui pori$pori membran kapiler! (ori$pori ini bersifat sangat permeabel untuk hampir semua zat terlarut dalam "airan ekstrasel, ke"uali protein! @leh karena itu, "airan ekstrasel se"ara konstan terus ter"ampur, sehingga plasma dan "airan interstisial mempun ai komposisi ang hampir sama ke"uali protein, ang konsentrasin a lebih tinggi di dalam plasma!7,9 Cairan ekstrasel berperan sebagai pengantar semua keperluan sel 3nutrien, oksigen, berbagai ion, trace minerals dan regulator hormonBmolekul4 dan sebagai pengangkut C@-, sisa metabolisme, bahan toksik atau bahan lingkungan sel!7,9 Kation utama pada "airan ekstrasel adalah natrium 3Ca?4 dan dalam "airan intrasel kalium 3K?4! Kation ekstrasel lainn a adalah kalium 3K ?4, kalsium 3Ca-?4 dan magnesium 3'g-?4! %ntuk menjaga netralitas listrik, di dalam "airan ekstrasel terdapat anion klorida, bikarbonat, dan albumin! Catrium, kalium, klorida dan bikarbonat merupakan elektrolit penting karena kontribusin a sebagai da a osmotik untuk mempertahankan air dalam "airan ekstrasel! Catrium dan kalium mempengaruhi tekanan osmotik kristaloid "airan ekstrasel dan intrasel serta se"ara langsung berhubungan dengan fungsi sel dalam proses biolistrik!7,9 ang telah mengalami detoksifikasi dari sekitar

Extracellular Gram-Molecular Weight Sodium +otassium Calcium 'agnesium Chloride Bicarbonate +hosphorus (rotein 3gBd,4 Tabel -! <lektrolit Cairan Tubuh 3dikutip dari daftar pustaka no! 54 Komposisi bahan lain adalah non elektrolit ang merupakan zat seperti glukosa dan urea ang tidak terdisosiasi dalam "airan! Eat lainn a termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin! o .olu e Darah/ +arah mengandung "airan ekstrasel 3"airan dalam plasma4 dan "airan intrasel 3"airan dalam sel darah merah4! Rata$rata darah orang de.asa adalah sekitar 62 BB atau sekitar / liter! Sekitar 012 darah berupa plasma dan 912 berupa sel darah merah, namun persentase ini dapat ber&ariasi pada masing$masing orang, bergantung pada jenis kelamin, berat badan dan faktor lainn a! -7!1 78!) 91!) -9!7 7/!/ 0)!1 7)!1) Intracellular (mEq/L) )1 )91 D) /1 9 )1 6/ )0 Intravascular (mEq/L) )9/ 9 7 )1/ -9 6 Interstitial (mEq/L) )99 7 ))1 -5 -

Aambar -! Susunan Kimia Cairan <kstraseluler dan ;ntraseluler 3dikutip dari daftar pustaka no! 54

o 0s olalitas dan 0s olaritas/12 +alam keadaan normal, osmolalitas "airan intrasel sama dengan osmolalitas "airan ekstrasel! @smolalitas seluruh kompartemen pada steady state sama aitu -81 m@smBKgF -@, .alaupun konsentrasi partikel berbeda pada berbagai kompartemen! Tonisitas atau osmolalitas plasma efektif adalah jumlah konsentrasi solute impermeabel! (engaturan tonisitas menentukan status hidrasi dan ukuran sel! Cairan 3solution4 dikatakan isotonik bila &olume sel ang terdapat di dalam "airan itu dapat dipertahankan dalam keadaan normal! Terjadin a peningkatan tonisitas 3hipertonisitas4 "airan ekstrasel biasan a disebabkan oleh hipernatremia! Fipertonisitas merupakan stimulus utama rasa haus dan pelepasan A+F, rasa haus meningkatkan asupan air, A+F men ebabkan retensi air oleh ginjal! Sebalikn a pada hipotonisitas, A+F ditekan sehingga ekskresi air di ginjal meningkat! Seringkali disebabkan asupan air berlebihan! o Pergera%an Cairan Tubuh (ergerakan "airan tubuh 3hidrodinamika4 men"akup pen erapan air di dalam usus, masuk ke pembuluh darah, dan beredar ke seluruh tubuh! (ada pembuluh kapiler, air mengalami filtrasi ke ruang interstitium dan 6

selanjutn a masuk ke dalam sel melalui proses difusi, sebalikn a air dari dalam sel keluar kembali ke ruang interstitium dan masuk ke pembuluh darah! (ergerakan air juga meliputi filtrasi air oleh ginjal 3sebagian ke"il dibuang melalui urin4, ekskresi air ke saluran "erna sebagai liur pen"ernaan 3umumn a diserap kembali4, serta pergerakan air ke kulit dan saluran napas ang keluar sebagai keringat dan uap air! (ergerakan tersebut bergantung kepada tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik!9 340, 'erupakan sindroma klinis ang terjadi akibat kegagalan sirkulasi dalam men"ukupi kebutuhan oksigen jaringan tubuh! 8 Stadium s ok: 8 o Stadium kompensasi (ada stadium ini, fungsi organ &ital dipertahankan melalui mekanisme kompensasi fisiologis tubuh, dengan "ara meningkatkan refleks simpatis sehingga terjadi : )! Resistensi sistemik meningkat : a! +istribusi selektif aliran darah dari organ sekunder ke organ primer 3otak, jantung4 b. Resistensi arteriol meningkat diastolic

pressure meningkat 2. ,eart rate meningkat cardiac output meningkat 3. Sekresi sirkulasi &asopresin, renin$angiotensin$aldosteron

meningkat ginjal menahan air dan Ca? di dalam

'anifestasi klinis : takikardia, gelisah, kulit pu"at dan dingin, pengisian kapiler lambat 3:-detik4 o Stadium dekompensasi (ada stadium ini telah terjadi : (a) (erfusi jaringan buruk @- sangat turun metabolisme anaerob laktat meningkat lactic acidosis, diperberat dengan penumpukan @-, dimana C@- enjadi asam karbonat Asidemia akan menghambat kontraktilitas miokardium dan respon terhadap katekolamin (b) Aangguan metabolisme energi dependent -a."%. pump ditingkat seluler integritas membran sel terganggu, fungsi lisosom dan mitokondria memburuk kerusakan sel 3"4 Aliran darah lambat dan kerusakan rantai kinin serta sistem koagulasi akan diperburuk dengan terbentun a agregasi trombosit dan pembentukan trombus disertai tendensi perdarahan (d) (elepasan mediator &askuler : histamin, serotonin, cyto(ine 3TC* dan interleukin ;4 xanthin oxydase membentuk oksigen radikal serta platelet aggregating factor (elepasan mediator oleh makrofag men ebabkan

&asodilatasi arteriol dan permeabilitas kapiler meningkat !enous return menurun preload menurun cardiac output menurun 'anifestasi klinis : takikardia, tekanan darah , perfusi perifer buruk, asidosis oliguria dan kesadaran menurun o Stadium re&ersibel 8

S ok ang berlanjut dapat men ebabkan kerusakan dan kematian sel multiorgan failure. Cadangan fosfat energi tinggi 3AT(4 akan habis terutama di jantung dan hepar tubuh kehabisan energi 'anifestasi klinis : nadi tidak teraba, tekanan darah tak terukur, anuria dan tanda kegagalan organ Klasifikasi s ok : 8 3yo% hi-o5ole i% +isebabkan oleh kehilangan &olume akut sebesar : -1$-/2 dari &olume darah ang beredar! (en ebab dari s ok hipo&olemik termasuk perdarahan dan penumpukan "airan dalam tubuh, misaln a pada obstruksi usus! S ok hipo&olemik dikenali dari penurunan tekanan darah, penurunan cardiac output, penurunan tekanan &ena sentral, dan penurunan tekanan arteri pulmonal 3yo% %ardiogeni% +isebabkan oleh kegagalan utama dari jantung untuk

menghasilkan Cardiac /utput )C/* keduan a!

ang adekuat! ;ni bisa

dikarenakan kegagalan &entrikel kiri &entrikel kanan atau

(en ebab umum tersering dari s ok kardiogenik adalah infark miokard dan komplikasi akutn a, disritmia &entrikuler, miokarditis, kontusio kardiak, dan pembedahan aorta proksimal! >ujud fisiologis s ok kardiogenik termasuk hipotensi, C@ rendah .alaupun status &olume adekuat, peningkatan (A( 3+ulmonary arterial pressure4 dan tekanan oklusi arteri

)1

pulmonal 3+ulmonary Artery /cclusion +ressure B (A@(4 serta tanda$tanda klinis hipoperfusi! 3yo% distributi6 +ikenali dari penurunan den ut &askuler akibat &asodilatasi arterial, !enous pooling, dan redistribusi aliran darah! Fal ini dapat dikarenakan oleh bakteri hidup dan produksi mereka dalam s ok septik, mediator sindrom respon inflamasi sistemik 3Systemic &nflamatory Responses Syndrome B S;RS4, berbagai ma"am &asoaktif dalam s ok anafilaktik, atau dikarenakan hilangn a den ut &askuler dalam s ok neurogenik atau apopleksi adrenal! S ok distributif dikenali dari B( ang rendah dan C@ ang tinggi

3yo% obstru%ti6 +ikaitkan dengan kesukaran mekanis pada arus balik &ena danB atau aliran arteri ke jantung! (en ebabn a antara lain tension pneumothorax, emboli pulmonal, pericardial tamponade, sindrom kompartemen abdominal dan kadang$kadang &entilasi tekanan positif, positi!e end expiratory pressure 3+''+4 dan auto 0+''+. S ok obstruktif dikenal dari penurunan B( dan C@ disertai kenaikan C=(!

Tipe s ok

Tekanan sistemik

darah C=(B(A@(

C@BS=

Fipo&olemik Kardiogenik

))

+istributif Septik Anafilaktik Ceurogenik @bstruktif

Tabel 7! (arameter Femodinamik dalam S ok 3dikutip dari daftar pustaka no! 84

Dasar Fisiologis 3yo% (erkembangan dari hipoperfusi jaringan, tidaklah sepenting perluasan hipotensi danB atau penurunan pengantaran oksigen! Fipoperfusi jaringan akan mengarah pada hipoksia jaringan, metabolisme anaerob dan gangguan integritas seluler! 'ekanisme kompensasi pada a.aln a membantu menjaga perfusi organ$organ &ital! 8 'ekanisme kompensasi, berupa : 8 Respon neurohumoral Respon neurohumoral meningkatkan rangsang simpatetik, dimana hal ini akan menaikkan kontraktiltas miokardial dan &asokontriksi peripheral, serta melepaskan hormon$hormon stres seperti epinefrin, glukagon, aldosteron, kortisol dan hormon antidiuretik! Respon metabolik Respon metabolik melepaskan hormon$hormon antiinsulin ang akan menrangsang resistensi insulin, hiperglikemi dan lipolisis!

)-

Respon media inflamasi (elepasan mediator inflamasi men ebabkan proteolisis otot,

menghasilkan asam amino

ang penting untuk men okong sintesis

protein sebagai dasar pertahanan host 3misaln a reaktan$reaktan fase akut4! Keadaan katabolik ang umum ini dapat men ebabkan muscle wasting, kelemahan, pen embuhan luka ang buruk, kehilangan integritas mukosa gastrointestinal, hipoalbuminemia dan energi! ,uka seluler juga dapat disebabkan oleh reperfusi jaringan ketika oksigen, metabolit$metabolit lokal dan enzim$enzim oksidatif menghasilkan radikal$radikal bebas dan zat$zat sitotoksik lainn a!

Kelas ; Kehilangan 3ml4 Kehilangan darah Sampai )/2 darah Sampai 6/1

Kelas ;; 6/1 G )/11

Kelas ;;; )/11 G -111

Kelas ;= :-111

)/2 $ 712

712 $ 912

:912

32 &olume darah4 +en ut nadi Tekanan darah Tekanan nadi *rekuensi pernapasan (roduksi urin 3mlBjam4 CCSBStatus mental Sedikit Cemas (enggantian "airan 3hukum 7:)4 Kristaloid Agak Cemas Kristaloid Cemas, Bingung Kristaloid dan darah Bingung, ,esu Kristaloid dan darah :71 -1$71 /$)/ D/ D)11 Cormal Cormal B H )9$-1 :)11 Cormal I -1 $71 :)-1 'enurun I 71$91 :)91 'enurun I :7/

)7

Tabel 9! (erkiraan Kehilangan Cairan dan +arah 3dikutip dari daftar pustaka no! )14

Tanda dan gejala disfungsi organ, antara lain : 8 3iste sara6 -usat : perubahan status mental

Jantung : n eri dada, iskemia dalam elektrokardiogram 3<KA4, hemodinamik ang tidak stabil

7in8al : penurunan jumlah urin, peningkatan konsentrasi urea, nitrogen dan serum kreatinin dalam darah

7astrointestinal : n eri abdominal dan kembung, penurunan bising usus dan hematoche1ia!

Peri6er : akral dingin, .aktu pengisian kapiler ang buruk dan pulsasi ang lemah!

(enga.asan dan (emeriksaan (enunjang 8 Penga9asan standar : termasuk <KA, pulse oxymetry, pengukuran non$ in&asif tekanan darah sistemik, pengeluaran urine, dan suhu tubuh inti! Penga9asan -er6usi 8aringan : pengukuran tekanan darah, %ateterisasi arterial pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil untuk mengukur tekanan darah! (asien juga akan sering membutuhkan central !enous a""ess untuk penga.asan C=( dan untuk memasukkan obat$obatan &asoaktif! Kateterisasi arteri pulmonal untuk mengukur C@ dan penilaian status !olume sirkulasi sistemik dan pulmonal!

)9

'etode penga.asan tambahan dan beberapa indikator metabolik untuk menilai adekuatn a perfusi jaringan sebagai alternatif atau pelengkap dalam penga.asan tekanan darah antara lain : Metabolic academia* dapat menjadi tanda dari metabolisme anaerob dan ini merupakan tanda ang penting! Camun demikian, hal ini tidak spesifik dan relatif terlambat mun"uln a! La%tat seru * adalah produk dari metabolisme anaerob ang dapat diukur, sehingga menjadi indikator logis dari hipoperfusi jaringan! >alaupun beberapa studi menganjurkan korelasi langsung antara le&el laktat dalam darah dan keparahan s ok, tapi studi pasien tidak sama Mixed venous P derajat
!

ang lain tidak

mengatakan demikian, dan nilai diagnostik prediksi masing$masing

!P50:" atau "aturation !350:"* dipengaruhi oleh @jaringan! @leh karenan a dapat

pengambilan

mengindikasikan adan a peningkatan penggunaan energi atau bahkan hutang oksigen 3Jo#sigen debtK4 ang berbaha a! Camun demikian, perubahan pada (&@-, dapat terjadi untuk alasan fisiologi lainn a! Ban ak studi klinis ang mengatakan pemanfaatan (&@- atau S&@sebagai tanda perfusi jaringan! Camun, studi terkini dari pasien$pasien septik ang ditambahkan dalam departemen emergensi menganjurkan sasaran pengukuran S&@- se"ara kontin u melalui kateterisasi &ena sental 3tidak sepenuhn a mixed karena diukur sebelum darah &ena benar$benar ter"ampur4 dapat menjadi nilai untuk menentukan resusitasi a.al! pF mukosa lambung digunakan sebagai taksiran pF interseluler 3pFi4 dalam perut dengan mengukur pC@- dalam kantung berisi saline ang merupakan bagian dari CAT 3-asogastric tube4 khusus!

)/

Te%anan darah arteri dan cardiac out$ut rendah* -engeluaran urine sedi%it* -enurunan turgor %ulit* -erubahan status Asidosis ental rendah

etaboli%* de6isit basa* bi%arbonat seru

Pening%atan la%tat seru -H intra gastric rendah Mixed venous P0: rendah Tabel /! Tanda$tanda klinis Fipoperfusi #aringan dan +isfungsi Seluler 3dikutip dari daftar pustaka no! 84 (engelolaan pada penderita s ok : (engukuran men eluruh o akses intra&ena ang adekuat, termasuk saluran ;= perifer kaliber besar o e&aluasi jalan nafas (enggantian &olume intra&askuler o Kristaloid o Koloid ,uman albumin# allogenic blood product# deLtran# hydroethyl starch 3F<S4 (era.atan spesifik pada penderita s ok : 3yo% hi-o5ole i% 'engharuskan resusitasi &olume produk darah dalam jumlah besar ang "epat dan adekuat! Koagulopati Ringer laktat, normal saline

dilusional dan hipotermia dapat mengiringi pengaturan &olume "airan atau

)0

3yo% %ardiogeni% 'erupakan hasil dari disfungsi sistolik miokardial ang akut dan parah, ang biasan a akan menjadi myocard infar( 3'C;4! 'ortalitas karena kondisi ini men"apai 71$012

3yo% se-ti% 'erupakan hasil komplikasi infeksi oleh bakteri hidup, bakterial endotoksin dan produk inflamasi, dikenali dari hipotensi dan tanda$tanda kegagalan sistem organ! Se"ara hemodinamis, merupakan "ontoh s ok distributif, dengan den ut &askuler ang rendah dan cardiac output ang tinggi! Arus utama dari terapi dengan pemberian antibiotik ang tepat, drainase bedah infeksi ang dapat diambil, serta pengukuran suportif untuk meningkatkan den ut &askular dan optimalisasi perfusi jaringan! (atogenesis dan pera.atan s ok septik termasuk terapi spesifik seperti kortikosteroid dan protein C terakti&asi!

3yo% ana6ila%ti% 'erupakan reaksi akut ang dimediasi oleh immunoglobulin < 3;g<4 sehingga men ebabkan lepasn a mediator dari sel mast dan basofil ketika terjadi pemaparan kembali oleh antigen ang sebelumn a telah tersensitisasi indi&idual penderita! (en ebab umum anafilaktik termasuk antibiotik dan obat lainn a, agen kontrasradiografi serta latex! Se"ara klinis, sindrom ini termasuk &asodilatasi dan hipotensi ang disertai flushing, urtikaria, peningkatan permeabilitas kapiler, edema jalan nafas dan bronkokontriksi! (era.atan membutuhkan identifikasi ang "epat dan menghilangkan antigen ang diduga menjadi pen ebabn a, men okong sirkulasi dengan &olume dan obat$obatan &asoaktif serta terapi farmakologi langsung menuju mediator imun termasuk epinefrin, difenhidramine penghambat reseptor histamin G F) dan histamin$ F- dan ranitidin serta kortikosteroid!

3yo% obstru%ti6

)6

'embutuhkan

inter&ensi

spesifik

tergantung

pen ebabn a!

Tension

pneumothorax ditangani dengan needle decompresion ang dilanjutkan oleh tube thoracostomy! Sindrom kompartemen abdominal ditangani dengan bedah dekompresi abdomen! Cardiac tamponade ditangani dengan peri(ardiosentesis!

*armakologi Terapi Fipotensi dan S ok Bila pengantian "airan ang tepat gagal untuk mengembalikan tekanan darah dan perfusi organ ang adekuat, terapi &asopresor harus segera dilakukan! Terapi &asopresor juga dibutuhkan untuk menjaga perfusi organ menghadapi hipotensi ang mengan"am n a.a bahkan ketika fluid challenge masih berlangsung dan hipo&olemia belum terkoreksi sepenuhn a! @bat ang tepat dipilih berdasarkan etiologi dan patofisiologi tipe s ok ang di"urigai pada pasien! Eat inotropik menaikkan kontraktilitas jantung o +opamin, dobutamin, dopeLamin, epinefrin, norepinefrin, inhibitor +hosphodiesterase2&&& )+3'2&&&*)misaln a, amrinone, milrinone 4 =asopresor o +henylephrine, &asopresin 3=(4, &asokontriktor langsung, efedrin

Cama obat Katekolamin +opamin <pinefrin Corepinefrin Katekolamin sintetis

Target reseptor

<fek

),), ), ), ), )

C@, B(, FR, perfusi ginjal C@, B(, FR, bronkodilator C@, B(

)5

+obutamin +opeLamin <fedrin

), ), -, ), ), )

C@, FR, BB( C@, FR, perfusi ginjal Seperti epinefrin, tapi tidak sekuat epinefrin

*enilefrin

B(, FR, BB C@

&nhibitor +hosphodiesterase2&&& 'ilrinon Formon =asopresin 4 protein mediated B( Cyclic 45+ mediated BB(, FR, C@

Tabel 0! ;notropik dan &asopresor ang umum digunakan 3dikutip dari daftar pustaka no! 84

Tera-i Cairan 'erupakan tindakan untuk memelihara, mengganti "airan tubuh dalam batas$ batas fisiologis dengan "airan infus kristaloid 3elektrolit4 atau koloid 3plasma ekspander4 se"ara intra&ena! Terapi "airan berfungsi untuk mengganti defisit "airan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti perdarahan ang terjadi, dan mengganti "airan ang pindah ke rongga ketiga! (emilihan "airan sebaikn a didasarkan atas status hidrasi pasien, konsentrasi elektrolit, dan kelainan metabolik ang ada! +efisit "airan jika tidak segera diresusitasi "airan akan men ebabkan s ok dengan segala akibatn a! Berbagai larutan parenteral telah dikembangkan menurut kebutuhan fisiologis berbagai kondisi medis! #enis "airan berdasarkan tujuan terapi: )! Cairan rumatan 3 maintenance 4! Bersifat hipotonis: konsentrasi partikel terlarut D konsentrasi "airan intraseluler 3C;S4M men ebabkan air berdifusi ke dalam sel! Tonisitas D -61 m@smBkgM misal: +ekstrosa / 2, +ekstrosa / 2 dalam Salin 1,-/ 2 )8

-! Cairan pengganti 3 resusitasi, substitusi 4 Bersifat isotonis: konsentrasi partikel terlarut N C;SM no net water mo!ement melalui membran sel semipermeable! Tonisitas -6/ G -8/ m@smBkgM misal : CaCl 1,8 2, 6actate Ringers, koloid 7! Cairan khusus Bersifat hipertonis: konsentrasi partikel terlarut : C;SM men ebabkan air keluar dari sel, menuju daerah dengan konsentrasi lebih tinggi! Tonisitas : -8/ m@smBkgM misal: CaCl 7 2, 'annitol, Sodium$bikarbonat, Catrium laktat hipertonik Pe berian ;airan (emberian "airan dimulai bila penderita mengalami hipo&olemia! Fipo&olemia dapat dilihat dari tanda$tanda klinis dan laboratoris! )) Tanda klinis : o 'ulut kering, haus, tensi rendah, nadi "epat, respirasi "epat, dingin, produksi urine kurang, kesadaran terganggu Tanda laboratories : o Tekanan &ena sentral, "ardiac output, oxygen consumption, pF darah, mixed !enous oxygen saturation, serum laktat Pe ilihan 8enis ;airan:*+*<<*<: Terapi "airan intra&ena meliputi infus kristaloid, koloid, atau kombinasi keduan a! ,arutan kristaloid adalah larutan a$uos dengan berat molekul rendah, dengan atau tanpa glukosa, sementara larutan koloid terdiri dari substansi dengan berat molekul besar seperti protein atau polimer glukosa besar! ,arutan koloid mempertahankan tekanan onkotik koloid plasma dan sebagian besar berada dalam intra&askular, sementara larutan kristaloid dengan "epat diseimbangkan dan didistribusikan di seluruh kompartemen "airan ekstraselular! Berdasarkan berat molekul, "airan dapat dikelompokkan menjadi : a= Cairan %ristaloid

-1

'erupakan larutan air dengan elektrolit dan atau dekstrosa, tidak mengandung molekul besar 3B' D 5111 +alton4! Kristaloid dalam .aktu singkat sebagian besar akan keluar dari intra&askular, sehingga &olume ang diberikan harus lebih ban ak -,/$9 kali dari &olume darah ang hilang! Kristaloid mempun ai .aktu paruh intra&askular -1$71 menit! <kspansi "airan dari ruang intra&askuler ke interstital berlangsung selama 71$01 menit sesudah infus dan akan keluar dalam -9$95 jam sebagai urine! Se"ara umum kristaloid digunakan untuk meningkatkan &olume ekstrasel dengan atau tanpa peningkatan &olume intrasel! Kristaloid harus dipertimbangkan sebagai resusitasi "airan ang diberikan pertama kali pada pasien dengan shoc( hemorrhagic dan septic, pasien dengan luka bakar, pasien dengan "edera kepala untuk mempertahankan tekanan perfusi cerebral, dan pada pasien ang sedang menjalani plasmapheresis dan reseksi hepar! Bila 7$9 , kristaloid telah diberikan namun respon hemodinamikn a masih belum "ukup maka koloid dapat diberikan! Cairan pengganti lebih ban ak digunakan karena "airan intraoperatif lebih ban ak bersifat isotonis! Cairan ang hilang pada ang biasa digunakan adalah

Ringer lactat. 'eski R, sedikit hipotonis, mengandung )11m, air bebas per liter dan "enderung untuk menurunkan natrium sampai )71 m<OB,, namun R, menimbulkan efek ang sedikit pada komposisi "airan ekstraselular dan merupakan "airan ang paling fisiologis bila dibutuhkan dalam &olume ang ban ak! ,aktat ang terdapat pada R, akan diubah oleh hati menjadi bikarbonat!

-)

Aambar 7! Kebo"oran molekul kristaloid dapat memperburuk edema jaringan 3dikutip dari daftar pustaka no! ))4 Bila diberikan dengan !olume ang ban ak, CS akan men ebabkan asidosis hiperkloremik karena CS mengandung natrium dan klor ang tinggi 3)/9 m<OB,4: konsentrasi plasma bikarbonat menurun seiring dengan peningkatan konsentrasi klor! CS lebih dipilih pada keadaan alkalosis metabolik hipokloremik dan untuk men"airkan pac(ed2red blood cells sebelum transfusi!

Tabel 6! Komposisi "airan kristaloid 3dikutip dari daftar pustaka no! 54

b= ,oloid Akti&itas osmotik pada zat dengan berat molekul ang tinggi pada "airan koloid "enderung untuk mempertahankan "airan ini pada komponen intra&askular! 'eski .aktu paruh "airan kristaloid di intra&askular adalah -1$71 menit, tetapi .aktu paruh "airan koloid di intra&askular dapat men"apai 7 sampai 0 jam! Farga dan komplikasi ang sering terjadi pada pemakai koloid membuatn a jarang digunakan!

--

;ndikasi umum

ang diterima untuk pemakaian "airan koloid

aitu: 3)4 ang berat

resusitasi "airan pada pasien dengan kekurangan "airan intra&askular

3"ontoh: shoc( hemorrhagic4 sebelum adan a transfusi darah ang tersedia, dan 3-4 resusitasi "airan pada keadaan hipoalbuminemia ang berat atau pada kondisi ang men ebabkan hilangn a protein dalam jumlah ang besar seperti pada kasus luka bakar! (ada pasien luka bakar, pemberian "airan koloid dapat juga dipertimbangkan bila luas luka bakar melebihi 712 dari permukaan tubuh atau bila telah diberikan 7$9, "airan kristaloid lebih dari )5$-9 jam setelah terjadin a luka bakar!

Aambar 9! (eningkatan tekanan onkotik koloid men"egah "airan keluar dan mungkin beberapa diantaran a tersedot kembali kedalam aliran darah! 3dikutip dari daftar pustaka no! ))4

Koloid sintetik ) ;ndikasi o Absolute : Fipo&olemi perioperatif o Relati!e : Fipo&olemi akibat sepsis atau anastesi, luka bakar, teknik pen impanan darah 3penghemat penggunaan darah4, priming of the heart lung machine, plasmaphersis karena perdarahan, kehilangan darah

-7

Keuntungan o Farga tidak mahal dan bebas dari infeksi, mudah didapat dalam jumlah ban ak, stabil dalam .aktu lama, tekanan osmotik koloid dan &iskoitas sama dengan plasma, dieliminasi le.at ginjal se"ara lengkap, tidak lama disimpan di dalam tubuh, efek &olume dan durasi "ukup, bebas dari gangguan koagulasi, tidak toksik, alergi dan reaksi antigenik

<fek o <fek hemodilusi hematokrit turun, dan, menaikkan rheology menurunn a flow resistance cardiac output meningkat, +@- meningkat o dan menaikkan !eous flowbac( 3preload4 cardiac output meningkat

<fek koloid pada fungsi ginjal) Aelatin : o Tidak mempun ai efek negatif, bahkan menaikkan fungsi ginjal +eLtrans o Setelah pemberian deLtrans 91, kemungkinan dapat terjadi renal insufficiency! +i tubulus proksimalis konsentrasi deLtran meningkat peningkatan &iskositas urin ang laten flow resistance bertambah filtrasi berhenti

-9

F<S

Tabel 5! Komposisi "airan koloid

o Kemungkinan dapat terjadi renal 3dikutip dari daftaracute pustaka no!failure 54 Kesemuan a dapat menurunkan glomerular filtration! Terjadi konsentrasi F<S di tubulus proLimal peningkatan &iskositas urin se"ara menetap, menambah tahanan aliran berhentin a filtrasi Albumin o <fek albumin masih kontro&ersi o Keuntungan : Albumin dosisn a kurang, mengurangi resiko coagulopathy, mengurangi resiko pruritus dari F<S, mengurangi resiko anafilaksis Pro dan %ontra -enggunaan %oloid <: Resusitasi dengan "airan selain dari darah se"ara praktis sangat bermanfaat Anemia tern ata ditoleransikan lebih baik daripada hipo&olemia! (ada perdarahan akut pada orang sehat anemia dapat ditoleransikan sampai /12, sedangkan hipo&olemia han a 712 Kelebihan "airan dengan kedua ma"am larutan merupakan peristi.a ang tidak diinginkan

-/

'empertahankan T@K plasma dipostulasikan sebagai tujuan terapi "airan ang diinginkanM larutan koloid lebih efektif dalam

mempertahankan tekanan osmotik koloid Trans6usi Darah :*<(1<: a! +ac(ed Red Blood Cells 3(RC4 Transfusi darah sebaikn a diberikan pac(ed red cell, dan dapat mengoptimalkan penggunaan dan pemanfaatan bank darah! +ac(ed Red Blood Cell ideal untuk pasien ang memerlukan sel darah merah tetapi tidak penggantian &olume 3 misaln a, pasien anemia dengan congesti!e heart failure4! (asien ang dioperasi memerlukan "airan seperti haln a sel darah merahM kristaloid dapat diberikan dengan infus se"ara bersama$sama dengan jalur intra&ena ang kedua untuk penggantian &olume "airan!

Tabel 8! (erbandingan "airan kristaloid dengan koloid 3dikutip dari daftar pustaka no! 54 Kriteria transfusi dengan pa"ked red "ells: Fb D 5 gBd,, Fb 5 G )1 gBd,, -0

normo&olemik disertai tanda$tanda gangguan miokardium, serebral dan respirasi, perdarahan hebat: )1 mlBkg pada ) jam pertama atau : / mlBkg pada 7 jam pertama b! resh ro1en +lasma resh ro1en +lasma 3**(4 berisi semua protein plasma, termasuk semua faktor pembekuan! Transfusi **( ditandai penanganan defisiensi faktor terisolasi, pembalikan terapi .arfarin, dan koreksi koagulopati berhubungan dengan pen akit hati! 'asing$'asing unit **( biasan a meningkatkan faktor pembekuan -$72 pada orang de.asa! (ada umumn a dosis a.al )1$)/ m,Bkg! Tujuann a adalah untuk men"apai 712 dari konsentrasi faktor pembekuan ang normal! **( boleh digunakan pada pasien ang sudah menerima transfusi darah masif! (asien dengan defisiensi ACT;$TFR@'B;C ;;; atau thrombocytopenic thrombotic purupura dapat diberikan **( transfusi! "! +latelets Transfusi platelet harus diberikan kepada pasien dengan thrombocytopenia atau dysfunctional platelets dengan pendarahan! (rofilaksis Transfusi trombosit dapat diberikan pada pasien dengan hitung trombosit )1,111$-1,111 oleh karena resiko perdarahan spontan! Transfusi platelet diindikasikan pada pasien dengan disfungsi trombosit dan meningkatkan perdarahan pada pembedahan! d! Transfusi Aranulosit Transfusi Aranulosit, ang dibuat dengan leu(apheresis, diindikasikan pada pasien neutropenia dengan infeksi bakteri ang tidak respon dengan antibiotik! ,E3I>PULAN Seluruh "airan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan kompartemen ekstraselular! Kompartemen ekstraselular dibagi menjadi "airan intra&askular dan intersisial! Selain air, "airan tubuh mengandung elektrolit 3Ca?, K?, Cl$, FC@7$, (@97$4 dan non elektrolit 3kreatinin, bilirubin4! (roses pergerakan "airan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung se"ara osmosis, difusi, pompa natrium$ kalium!

-6

Terapi "airan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti "airan tubuh dalam batas$batas fisiologis dengan "airan infus kristaloid 3elektrolit4 atau koloid 3plasma ekspander4 se"ara intra&ena! Terapi "airan dibutuhkan, kalau tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit dan zat$zat makanan se"ara oral misaln a pada keadaan pasien harus puasa lama, karena pembedahan saluran "erna, perdarahan ban ak, s ok hipo&olemik, anoreksia berat, mual muntah tak berkesudahan dan lain$lainn a! +engan terapi "airan kebutuhan akan air dan elektrolit dapat terpenuhi! Selain itu dalam keadaan tertentu adan a terapi "airan dapat digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan se"ara rutin atau dapat juga digunakan untuk menjaga keseimbangan asam$basa! DAFTAR PU3TA,A )! (ande CK, Singh RB! *luid and ele"trol te disorders! ;ndian #! Anaesh! -117:963/4:751$6! -! Kas.i an, %! Terapi "airan perioperatif! Bagian Anestesiologi dan Reanimasi! Bandung : *akultas Kedokteran %npadB RS! Fasan Sadikin!M -111! 7! Au ton AC, Fall #<! Buku Ajar *isiologi Kedokteran! <disi kesembilan! #akarta: <ACM )886: 76/$87! 9! %tama, Fendra! Aangguan Keseimbangan Air G<lektrolit dan Asam Basa! #akarta : *K %;M -115 /! Sher.ood, ,auralee! *isiologi 'anusia dari Sel ke Sistem! #akarta : <ACM -11) 0! ,eksana <! Terapi "airan dan elektrolit! Semarang: SmfBbagian anestesi dan terapi intensif *K %ndipM -119: )$01! 6! ,atief AS, dkk! (etunjuk praktis anestesiologi: terapi "airan pada pembedahan! <d! Kedua! #akarta: Bagian anestesiologi dan terapi intensif, *K%;M -115! Fartanto, >id a! Terapi Cairan dan 'le(trolit +erioperatif ! -116 3http:BBimages!bintang10radjah!multipl !multipl "ontent!"om, +esember -1)-4! +iakses -8

-5

8!

(ujo jati ,, Feru +.i #, Arifin #ohan! S ok dan pengelolaan hemodinamik!

Semarang: SmfBbagian anestesi dan terapi intensif *K %ndipM -1)1: -08$5-! )1! Ste&en, (arks C! Ad&an"ed Trauma ,ife Support 3AT,S4 *or +o"tors! #akarta : ;katan Ahli Bedah ;ndonesia 3;KAB;4M -119 ))! Barash (A, Cullen B*, Stoelting RK! Fandbook of "lini"al anesthesia! /th ed! (hiladelphia: ,ippin"ot .illiams and .ilkinsM -110: 69$86! )-! Soenarjo ! Resusitasi Cairan! Semarang: SmfBbagian anestesi dan terapi intensif *K %ndipM -1)1: -5/ $ 89

-8