Penilaian Komparatif mengenai Pengaruh/Dampak dari IntervensiIntervensi terhadap Pneumonia pada Anak

Tujuan Untuk membandingkan keefektifan biaya (cost-effectiveness) dari intervensi-intervensi untuk mengurangi mortalitas pneumonia melalui penurunan resiko, imunisasi dan manajemen kasus. Metode Perkiraan country-specific pneumonia burden (beban/masalah pneumonia negaraspesifik) dan biaya intervensi dari WHO digunakan untuk meninjau/mereview estimasi resiko pneumonia pada anak-anak yang berusia kurang dari 5 tahun dan untuk menilai keefektifan dari intervensi-intervensi (manajemen kasus, vaksin terkait-pneumonia, meningkatkan status gizi dan mengurangi polusi udara indoor dari limbah bahan bakar padat rumah tangga/solid fuels). Kami menghitung aspek keuntungan dari segi kesehatan (disability-adjusted life years/DALYs,averted) dan biaya intervensi selama periode 10 tahun pada 40 negara, yang menyumbang 90% kematian pneumonia pada anak. Hasil Penggunaan bahan bakar padat berkontribusi sekitar 30% (90% konfidens interval: 1844) terhadap masalah pneumonia pada anak. Penanganan efektif yang berbasiskomunitas, promosi masa menyusui eksklusif, sumplemen seng/zinc dan imunisasi Haemophilus influenzae tipe b (Hib) dan Streptococcus pneumoniae pada programprogram yang sedang dilaksanakan menunjukkan rasio keefektifan biaya dari 10-60 dollar internasional (I$) per DALY di negara-negara yang berpenghasilan rendah dan

kurang dari 120 I$ per DALY pada negara-negara yang berpenghasilan menengah. Kompor biomassa emisi-rendah (low-emission biomass stove) dan bahan bakar lain yang lebih bersih mungkin bisa meningkatkan keefektifan biaya pada negara-negara yang berpenghasilan rendah. Perawatan/penanganan berbasis-fasilitas berpotensi costeffective, dengan rasio dari 60-120 I$ per DALY. Keefektifan-biaya pada manajemen kasus komunitas bergantung pada biaya kunjungan (per) rumah. Kesimpulan Vaksin terhadap Hib dan S.pneumoniae, manajemen kasus yang efektif, promosi menyusui dan sumplemen zinc merupakan intervensi-intervensi yang cost-effective untuk mengurangi mortalitas pneumonia. Intervensi pada lingkungan dan nutrisi membantu mengurangi penumonia dan sekaligus memberikan keuntungan lainnya. Strategi-strategi ini jika dikombinasikan dapat mengurangi mortalitas anak hingga sebesar 17%.

Pengantar Kemajuan dalam upaya penurunan mortalitas akibat pneumonia pada anak yang berusia kurang dari 5 tahun secara relatif berjalan cukup lambat di sebagian besar negara-negara yang sedang berkembang, dimana terjadi sekitar 155 juta episode pneumonia klinis dan 2 juta kematian setiap tahunnya. Faktor-faktor resiko untuk pneumonia meliputi pertumbuhan yang terhambat (stunting) dan berat badan yang kurang (underweight), masa menyusui yang tidak optimal/suboptimal, kurangnya upaya imunisasi,serta polusi udara indoor yang berasal dari penggunaan bahan bakar padat rumah tangga (household solid fuels). Ada sejumlah bukti yang menyatakan bahwa

perawatan yang memadai dan efektif terhadap kasus klini adalah mungkin, baik di fasilitas pelayanan kesehatan maupun pada lingkungan komunitas, tetapi seringkali manajemen pada level ini masih kurang. Banyak upaya yang sedang dilaksanakan untuk mengendalikan pneumonia berkaitan dengan Millenium Development Goal 4 (MDG 4), yakni untuk mengurangi dua pertiga mortlitas anak di seluruh dunia pada tahun 2015. Seringkali, sebuah paket intervensi prioritas dikembangkan khusus untuk memenuhi target MDG dan untuk mengurangi mortalitas anak-anak. Analisis keefektifan biaya amat vital dalam membuat keputusan apakah suatu intevensi bisa diimplemetasikan dan apakah bisa ditingkatkan (scale up). Evaluasi dari segi ekonomi untuk kandidat intervensi tunggal dalam mengurangi pneumonia telah dilaksanakan, tetapi sejauh ini masih belum tersedia analisis yang komprehensif mengenai pengendalian pneumonia. Berbagai intervensi dapat mempengaruhi insiden atau tingkat kematian kasus (case fatality), dengan sejumlah perbedaan pada masing-masing kelompok usia. Intervensi untuk populasi beresiko dapat menargetkan subpopulasi yang spesifik, sementara imunisasi ditujukan kepada semua bayi. Intervensi pencegahan semacam ini bisa mengurangi insiden pneumonia, sedangkan manajemen kasus dapat

mempengaruhi

case fatality setelah menderita penyakit. Kedua tipe intervensi ini

mampu untuk mengurangi mortalitas pneumonia. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan dampak dari delapan intervensi pencegahan dan kuratif pada level populasi dan untuk mengidentifikasi berbagai kombinasi intervensi yang bisa menghasilkan tingkat kesehatan anak yang tertinggi dengan biaya yang serendah mungkin.

Metode Untuk memperkirakan dampak pada kesehatan populasi dan biaya total dari sejumlah intervensi penumonia dari sudut pandang pelayanan kesehatan, kami menerapkan tabel kehidupan demografi (demographic life tables) untuk 40 negara dengan tingkat mortalitas tertinggi (daftar tersedia pada: http://oldwww.bmg.eur.nl/ personal/niessen/Webtable%20Countries%20by%20Region.doc). Tabel-tabel tersebut dipakai untuk memperkirakan dampak kesehatan dari faktor-faktor resiko, begitu pula dengan penurunan terhadap insiden dan case fatality pada kelompok-kelompok populasi, secara simultan dan konsisten. Penjelasan mendetail tentang konsep, metode, latar belakang penelitian, penelitian regional dan data dapat diunduh pada: WHO-CHOICE (CHOosing Interventions that are Cost Effective) at:

www.who.int/choice/en. Kotak 1 menunjukkan ringkasan dari pendekatan-pendekatan yang digunakan. Kami mempertimbangkan karakteristik epidemiologis dan tingkat pelayanan kesehatan pada masing-masing negara dari 40 negara, begitu pula dengan level cakupan dari expanded programme on immunization (EPI) serta manajemen kasus yang berbasis-fasilitas. Oleh karena begitu besarnya ketidakpastian mengenai perkiraan epidemiologi, keefektifan dan biaya, kami mengikutsertakan skenario dengan cost-effective yang tinggi maupun yang rendah untuk masing-masing kombinasi intervensi. Setiap life table negara menyajikan kesimpulan tentang estimasi dari bagaimana pneumonia mempengaruhi mortalitas dan morbiditas, yang diekspresikan dalam istilah disability-adjusted life years (DALYs). Tabel-tabel ini juga menyediakan estimasi

mengenai dampak dan biaya dari intervensi kesehatan gabungan (kombinasi intervensi), dalam dolar amerika serikat (US$) pada tahun 2000, dengan rating diskon sebesar 3% menurut pedoman ekonomi sehat. Kami mengkombinasikan estimasi peningkatan kesehatan dan biaya per intervensi untuk mengidentifikasi paket/set dari intervensi-intervensi kesehatan yang bisa memaksimalkan tingkat kesehatan anak pada berbagai variasi anggaran, yang memberikan tingkat pencapaian kesehatan tertinggi untuk setiap dollar yang dihabiskan. Tabel-tabel kehidupan (life tables)

diimplementasikan dalam C++ (bahasa pemograman umum) dengan menggunakan bahasa M (bahasa untuk bekerja dengan data dan membangun model domain). Naskah dengan persamaan-M dapat diunduh pada: http:// oldwww. bmg. eur. Nl/ persona/niessen/GAPP_LOW.MPdf.pdf.

Data Epidemiologi dan Demografi Tabel-tabel kehidupan dipakai dalam model yang bersumber pada data negara terkini yang dipublikasikan oleh WHO, yang menyajikan review tentang insiden dan mortalitas bagi pneumonia pada anak-anak dan neonatus. Perkiraan terhadap insiden diambil dari review epidemiologi. Tingkat/rating case fatality diterapkan secara konsisten, dihitung dengan cara membagi angka insiden per tahun dengan tingkat mortalitas per tahun yang bersumber dari data beban/masalah penyakit global. Data prevalensi faktor-faktor resiko diambil dari sistem Informasi Statistik WHO (WHOSIS), tersedia pada: http://www.who.int/whosis/en/index.html. Data ini

mengikutsertakan masa menyusui non-ekslusif, undernutrition/kurang gizi (didefinisikan sebagai kurang berat badan menurut umur, z < -2), cakupan imunisasi campak dan

paparan terhadap polusi udara indoor pada populasi yang berusia dibawah dari 5 tahun. Resiko relatif terhadap polusi udara indoor menurut jenis bahan bakar biomassa terhadap insiden pneumonia diambil dari Global Action Plan for Pneumonia (GAPP). Resiko-resiko relatif lain untuk insiden pneumonia diambil dari sumber/review yang sama. Statistik nasional mortalitas pada neonatus, bayi dan anak-anak diambil dari database online Institute for Health Metrics and Evaluation. Fraksi mortalitas neonatus yang berkontribusi terhadap pneumonia dan sepsis diambil dari sejumlah jurnal nutrisi The Lancet. Rasio case-fatality untuk anak-anak dispesifikasi ke dalam tiga kelompok umur: periode neonatal hingga usia 1 bulan, >1 bulan hingga umur satu tahun (2-12 bulan) dan 1-5 tahun. Berat disabilitas yang dipakai untuk menghitung morbiditas pneumonia untuk setiap episode yang berlangsung selama 2 minggu ialah 0,279. DALYs dihitung dengan cara menerapkan berat disabilitas region-specific (spesifik terhadap suatu wilayah) terhadap populasi umum berdasarkan umur dan jenis kelamin. Data demografi

setingkat-negara tentang struktur populasi, tingkat kelahiran dan tingkat mortalitas umum diambil dari perkiraan resmi tahun 2005 oleh Population Reference Bureau

(tersedia pada: http://www.prb.org/Publications/Datasheets/2008/2008wpds.aspx).

Intervensi, Keefektifannya dan Biaya Pada semua skenario, kami mengasumsikan bahwa masa keefektifan dari sebuah program berada dalam kisaran 10 tahun untuk semua jenis intervensi, dimulai dari tahun 2005. Setelah itu, kelompok populasi yang baru akan melanjutkan status pra-

intervensi, sejalan dengan pendekatan cost-effective yang distandarisasi oleh proyek WHOCHOICE. Penghitungan yang dilakukan, mengikutsertakan usia-kehidupan ekstra ditambah dari anak-anak yang bertahan hidup lebih dari 10 tahun, begitu pula dengan penurunan insiden pneumonia dari masa imunisasi hingga kelompok usia yang diimunisasi terakhir mencapai umur 5 tahun (pada tahun 2020). Kami memperkirakan dampak total kesehatan selama periode 100 tahun guna mengikutsertakan semua pertambahan usia di atas rentang waktu 10 tahun, diantara orang-orang yang bertahan hidup. Kami menghitung biaya intervensi dalam satuan dollar internasional (I$) untuk melakukan perbandingan. Tabel 1 memperlihatkan intervensi-intervensi terpilih dan data input terkait untuk berbagai varian skenario. Subseksi di bawah akan menjelaskan asumsi-asumsi skenario menurut kategori intervensi.

Penurunan polusi udara indoor Sembilan-puluh persen konfidens interval (CI) untuk resiko relatif (RR) pneumonia yang ditimbulkan oleh paparan terhadap polusi udara indoor diperkirakan sekitar 1,42 hingga 2,53. Ada dua intervensi terpilih untuk mengatasi polusi udara indoor. Yang pertama adalah menukar bahan bakar solid rumah tangga dengan bahan bakar gas atau cair yang lebih bersih (liquefied petroleum gas (LPG), kerosen (minyak tanah) atau etanol)/ kedua adalah ventilasi pembakaran yang lebih baik pada kompor biomassa yang berkualitas tinggi dan dirawat dengan baik. Dampak kesehatan dari intervensi terhadap faktor-faktor resiko ini terutama berasal dari penelitian

observasional (termasuk sebuah penelitian acak tentang kompor berkualitas tinggi yang

tidak dipublikasikan). Review dari GAPP mengasumsikan bahwa pengenalan bahan bakar yang lebih bersih bisa mengurangi resiko pneumonia. Berdasar pada asumsi tersebut, dengan mengganti ke bahan bakar yang lebih bersih dalam skala-penuh

dapat menurunkan insiden pneumonia sebesar 50% (beban polusi udara indoor). Akan tetapi, kompor yang berkualitas tinggi dan yang dirawat dengan baik, tidak dapat diharapkan untuk mampu mencegah polusi udara indoor seluruhnya. Pada review dan penelitian cost-effective sebelumnya, diasumsikan bahwa dengan skenario cakupan kompor yang berkualitas baik akan mampu mengurangi 75% paparan polusi udara. Kisaran RR dari yang terendah hingga tertinggi untuk polusi udara indoor pada skenario ini ialah 22,2% hingga 45,8%. Perkiraan biaya metode dan biaya aktual didasarkan pada laporan-laporan WHO dengan masa pakai kompor dua hingga empat tahun.

Intervensi pada segi Nutrisi Sejumlah intervensi tepilih pada segi nutrisi yang dapat menurunkan pneumonia ialah promosi masa menyusui eksklusif hingga usia 6 bulan dan sumpelemen makanan dengan zat seng/zinc. Perkiraan biaya region-specific didasarkan pada data program WHOCHOICE.

Imunisasi Skenario ini melibatkan dua vaksin yang berpotensi untuk menurunkan resiko pneumonia. Vaksin campak tidak diikutsertakan, karena cakupannya sudah tinggi pada 40 negara yang dipelajari sehingga dampaknya terhadap mortalitas pneumonia akan sukar dikuantifikasi. Populasi keefektifan imunisasi bergantung pada level proteksi

terhadap bakteri (Hib dan pneumococcus), bahkan lebih (dari kontibusi aktual bakteribakteri tersebut terhadap masalah pneumonia). Hib dan pneumococcus menyumbang hingga lebih dari setengah jumlah total mortalitas pneumonia yang terjadi pada anakanak. Kepentingan relatif dari bakteri-bakteri ini adalah sebagai penyebab pneumonia pada berbagai kondisi yang berbeda, tetapi keseragaman pada hasil penelitian menyatakan bahwa tidak dijumpai perbedaan yang bermakna diantara populasi yang satu dengan yang lainnya. Rentang keefektifan dari yang terendah hingga yang tertinggi dari skenario ini berdasarkan pertimbangan terhadap berbagai varian agen penyebab ditunjukkan pada tabel 1. Dampak yang ditimbulkan oleh kombinasi dari dua program vaksinasi yang menargetkan dua sasaran mikroorganisme yang berbeda diasumsikan bersifat additif (saling menguatkan). Perkiraan biaya dihitung berdasarkan pada evaluasi ekonomi. Diasumsikan pula bahwa implementasi intervensi tersebut dilaksanakan bersama-sama dengan program-program imunisasi dan infrastruktur lain yang sedang berjalan.

Manajemen kasus pneumonia Ada dua strategi yang dipilih untuk merawat anak-anak yang menderita pneumonia yakni, pendekatan berbasis-fasilitas dan pendekatan berbasis-komunitas dimana anak-anak akan didiagnosis dan ditangani oleh para tenaga kesehatan komunitas. Perkiraan penurunan mortalitas pneumonia dengan cara manajemen kasus berdasar pada dua review. Dua review ini elaporkan penurunan efektif (dalam kondisi ideal) sebesar 42% (90% CI: 22-57) untuk mortalitas pneumonia neonatus dan 36% (90% CI: 20-49) pada mortalitas pneumonia anak, hasil tersebut dikonfirmasi oleh

sebuah review tentang manajemen yang dilakukan oleh tenaga kesehatan komunitas. Kami menyesuaikan hasil penurunan yang diharapkan menurut spesifikasi tiap negara, tingkat case fatality menurut umur, yang kami simpulkan dalam kisaran ketidakpastian berdasarkan pada CI. Pada kasus yang parah (8,6% dari semua insiden kasus), kami mengasumsikan bahwa penurunan pada tingkat case-fatality adalah sebesar 51%. Data mengenai biaya yang dikeluarkan untuk strategi manajemen kasus pada tingkat fasilitas berasal dari program WHOCHOICE dan diupdate oleh WHOs Child and Adolescent Health Department. Biaya manajemen yang berbasis-komunitas diambil dari Disease Control Priorities untuk proyek-proyek di Negara yang sedang Berkembang (DCP2). Kami memvariasikan jumlah biaya kunjungan oleh tiap agen di desa untuk penanganan anak yang menderita pneumonia sekitar satu (skenario biaya-rendah) hingga dua kali kunjungan (skenario biaya tinggi).

Hasil Tabel 2 memperlihatkan hasil agregat regional tentang dampak mortalitas pneumonia pada anak yang disebabkan oleh paparan terhadap bahan bakar solid. Tabel 3 memperlihatkan dampak potensial yang bisa ditimbulkan oleh intervensiintervensi terhadap mortalitas total pada anak di bawah usia 5 tahun, sedangkan tabel 4 menunjukkan rasio cost-effective (dari intervensi). Pada masing-masing tabel, seluruh opsi delapan intervensi dikelompokkan kedalam empat area intervensi seperti yang telah disebutkan diatas (polusi udara indoor, gizi kurang/undernutrition, imunisasi dan manajemen kasus). Pada profil negara-negara, ekspansi selanjutnya dari program

pneumonia masih dipertimbangkan, bersama-sama dengan program dan pelayanan kuratif yang sedang berjalan. Beban/masalah pneumonia yang disebabkan oleh polusi udara indoor menurut wilayah WHO berasal dari estimasi paparan country-specific pada database WHOSIS. Dua negara dengan populasi terbesar- China dan India-menunjukkan penggunaan bahan bakar solid tingkat tinggi (> 70%). Masalah yang ditimbulkan oleh polusi udara indoor di dunia berkisar dari 10% hingga 38%, dengan rentang ketidakpastian yang terbatas. Kontribusi polusi udara indoor terhadap beban global pneumonia anak cukup besar (30%; CI: 18-44). Tabel 3 menyajikan hasil agregat pada wilayah WHO tentang peningkatan kesehatan yang ditimbulkan oleh pelaksanaan dua paket intervensi di negara yang berbeban tinggi (high-burden countries). Tabel 5, mengilustrasikan tentang kemungkinan-kemungkinan untuk tingkat negara-negara pembuat kebijakan, menunjukkan profil dua negara dengan

pelaksanaan skenario delapan intervensi gabungan. Baik intervensi tunggal (tabel 4) maupun intervensi gabungan (tabel 5) menunjukkan keluaran yang berbiaya-rendah (low-cost) antara 10 I$ dan 60 I$ per DALY averted untuk intervensi-intervensi yang dilakukan di subregio WHO Afrika D dan E, dan pada subregio WHO Mediterania Timur. Pada wilayah lainnya, opsi yang efektif adalah imunisasi, intervensi nutrisi dan manajemen kasus yang berbasis-komunitas. Daftar tentang subregio epidemiologis WHO dapat diunduh dari: http://www.who.int/choice/demography/regions. Sebagian besar biaya dari intervensi gabungan jatuh pada kisaran 60 I$ hingga 120 I$ per DALY averted; sisanya berbiaya lebih rendah (low cost) tapi jika dihitung menurut tingkat penghasilan negara. Pada beberapa wilayah yang miskin, dua intervensi polusi udara

indoor menunjukkan hasil cost-effective yang sama dengan intervensi lainnya. Pada umumnya, intervensi terhadap polusi udara indoor tampaknya kurang bermanfaat dari segi cost-effectiveness jika dibandingkan dengan intervensi lainnya dalam mengurangi mortalitas pneumonia. Potensi maksimum penurunan terhadap mortalitas anak, jika menggabungkan infrastruktur terkini dan melibatkan intervensi terhadap polusi udara indoor, ialah sebesar 13-17%. Jadi, sebagian besar mortalitas pneumonia pada anak bisa dihindari jika semua intervensi diterapkan bersama-sama.

Pembahasan Tindakan-tindakan preventif berbasis-populasi dan memperluas manajemen kasus yang berbasis-komunitas tampaknya merupakan opsi yang paling efektif dalam mengurangi mortalitas pneumonia. Dengan menambah tindakan/upaya-upaya tersebut pada manajemen kasus berbasis-fasilitas yang sementara berjalan bisa menambah efisiensi pada sistem kesehatan secara keseluruhan. Jika ekspansi masih terbatas dan infrastruktur masih kurang, tindakan imunisasi akan membutuhkan biaya yang tinggi. Tetapi dengan cakupan vaksinasi campak yang sudah tinggi, tampak bahwa kedua jenis vaksin pneumonia merupakan pilihan yang menarik. Estimasi terhadap imunisasi sangat kuat bergantung pada harga per dosis. Manajemen kasus yang diperluas, dikombinasikan dengan penggunaan vaksin baru, mampu menambah efisiensi dari sistem kesehatan. Dengan menambah vaksin baru dan memperluas cakupan imunisasi, intervensi nutrisional dan manajemen kasus berbasis-komunitas dapat menjadi paket intervensi pneumonis yang tepat biaya (cost-effective), jika dibandingkan dengan manajemen yang berbasis fasilitas saja, sebab yang terakhir disebut

(manajemen kasus berbasis fasilitas) selalu membutuhkan biaya yang lebih besar pada semua skenario. Selain itu, kami menemukan bahwa penurunan resiko kesehatan melalui program nutrisi dan intervensi imunisasi dapat meningkatkan cost-effectiveness dari program manajemen kasus terhadap penyakit anak. Tabel perserikatan dan wilayah negara menampilkan beberapa opsi tambahan yang tepat biaya untuk memperluas manajemen kasus komunitas dan untuk meningkatkan manajemen neonatus. Hasil keefektifan-biaya menunjukkan bahwa ada peningkatan efisiensi setelah penerapan berbagai intervensi pada struktur pelayanan kesehatan yang sedang berjalan, jika dibandingkan dengan kondisi dasar (pra-intervensi). Hasil yang ditunjukkan bisa memberi gambaran umum bagi para pembuat kebijakan mengenai dampak yang dapat ditimbulkan oleh penerapan intervensi-intervensi di atas; selain itu juga memungkinkan untuk melakukan perbandingan efisiensi pada paket-paket yang sedang berjalan dengan paket yang baru serta cara-cara yang mungkin diterapkan untuk menambah alokasi dana. Sebagai contoh, di negara seperti Guatemala, opsi tambahan yang paling menarik mungkin adalah sumplemen zinc yang dikombinasikan dengan manajemen kasus komunitas. Jika intervensi-intervensi tersebut diperkenalkan secara simultan pada intervensi lingkungan yang sementara berjalan, maka biaya paket per DALY bisa saja meningkat. Jika intervensi lingkungan diperkenalkan bersamaan dengan intervensi lain yang sudah berjalan, maka hanya diperoleh manfaat tambahan yang terbatas, malah semakin meningkatkan biaya tambahan per DALY (marginal costeffectiveness). Contoh lainnya, di Nigeria, yang telah mempunyai sejumlah infrastruktur tetapi tanpa opsi yang terbukti dapat mengurangi polusi udara indoor, intervensi berupa

upaya peningkatan manajemen kasus komunitas, bersama-sama dengan program preventif, bisa meningkatkan keefektifan biaya dari penerapan paket pengendalian pneumonia. Data yang ada masih sangat terbatas pada hampir semua negara. Data yang terperinci mengenai kematian pneumonia masih kurang, dan data komunitas mengenai episode klinis masih jarang. Penelitian masih dibutuhkan dalam rangka menegakkan diagnosis pneumonia yang lebih baik serta untuk mengidentifikasinya sebagai penyebab kematian. Oleh karena itu, hasil penelitian kami sukar untuk divalidasi selain berdasar dari berbagai review yang telah diungkapkan di atas, dimana kualitasnya menentukan hasil dari evaluasi dampak ekonomi. Kami belum mampu untuk membedakan tingkat keefektifan dari penelitian intervensi dengan keefektifan penelitian yang berbasis komunitas. Kami mencoba untuk mempertimbangkan isu ini beserta sumber-sumber lain dari ketidakpastian pada skenario kami baik skenario yang rendah (keefektifan dan biaya) maupun yang tinggi; akan tetapi, masih saja dibutuhkan data yang lebih lengkap mengenai keefektifan dari komunitas dan biaya-biaya yang terkait. Intervensi-intervensi pencegahan yang terbaru bisa saja menhemat biaya dengan cara mencegah penyakit-penyakit yang berbiaya tinggi. Meski demikian, kami tidak memperhitungkan potensi penghematan tersebut karena adanya kerugian,

pemanfaatan pelayanan kesehatan yang rendah serta kehilangan hari kerja akibat episode penyakit. Sehingga hasil penelitian kami bersifat konservatif. Salah satu poin perdebatan adalah biaya investasi pada bahan bakar yang lebih bersih, dimana biaya per DALY averted lebih tinggi daripada opsi yang lain. Hasil-hasil tersebut tidak dapat dibandingkan secara langsung,namun, karena biaya untuk bahan

bakar yang lebih bersih diimbangi oleh manfaat/keuntungan-keuntungan komunitas lainnya, misalnya penghematan waktu untuk pencarian kayu bakar atau bahan bakar biomassa yang lain. Jika saja upaya-upaya implementasi tambahan pada sektor kesehatan dipertimbangkan dan biaya ekstra untuk bahan bakar yang lebih bersih diabaikan, maka rasio cost-effectivenessnya akan rendah. Faktor ketidakpastian juga mengelilingi keefektifan dan biaya untuk program-program manajemen kasus komunitas. Hal ini mungkin berkaitan secara langsung dengan peningkatan kualitas serta biaya tambahan per kunjungan di desa-desa oleh tenaga kesehatan. Variabelvariabel ini semakin menambah kesukaran dalam menarik kesimpulan yang menggunakan evaluasi ekonomi terhadap intervensi-intervensi di atas. Meski demikian, penelitian kami berhasil mengidentifikasi tiga intervensi yang berpotensi untuk meningkatkan child survival (usia harapan hidup anak), yakni intervensi nutrisional, imunisasi dan manajemen kasus yang efektif dan berbiaya-rendah. Penggunaan vaksin yang inovatif, yang berfokus pada grup beresiko tinggi, bisa menambah dampak yang ditimbulkan.

Prioritas-Prioritas Nasional Para donor dan agensi nasional yang terlibat dalam program child survival perlu untuk memilih program yang dapat memaksimalkan kesehatan anak dan juga turut mempertimbangkan tingkat mortalitas, infrastruktur dan dana yang tersedia. Penelitian ini, berfokus pada anak-anak, menawarkan kepada para pembuat kebijakan mengenai sejumlah intervensi pneumonia yang potensial, serta uang yang dibutuhkan untuk itu. dapat memperkirakan jumlah

Secara internasional, ada persetujuan bersama yang menggunakan estimasi beban-penyakit dan data tentang keefektifan biaya dari intervensi-intervensi dalam menentukan area prioritas. Cara pandang yang baru hendaknya diterapkan pada kondisi negara yang sebenarnya, demi menemukan solusi lokal dan menerapkan pilihan-pilihan yang sesuai. Para manajer program dinegara-negara membutuhkan informasi yang lebih spesifik mengenai dampak dan biaya dari program-program pada anak sehingga mereka dapat mempertimbangkan sejumlah kriteria seperti persamaan (equity) dan manfaat sosial lainnya. Skenario pada penelitian kami hanya mengikutsertakan data-data keefektifan yang ada. Oleh karena faktor kekurangan data, kami belum mampu untuk memeriksa manajemen malnutrisi yang parah melalui pemberian makanan tambahan

(complementary feeding) atau program komunitas yang kuat. Malnutrisi merupakan faktor resiko mayor bagi pneumonia berat, tetapi masih belum ada penelitian yang membahas /mencoba menyelidiki keefektifan tindakan preventif dari program yang bersangkutan. Hubungan antara bukti-bukti dilapangan dan kebijakan cenderung masih lemah sebab kebijakan nasional merupakan keluaran dari proses yang kompleks diantara partai-partai politik yang mempunyai beragam kepentingan. Analisis dampak bisa menyokong upaya pemilihan paket (kesehatan) anak yang optimal, selain itu, penelitian ini memperlihatkan bagaimana kebijakan pada area ini mesti lebih banyak disokong oleh bukti-bukti di lapangan.

Kotak 1. Deskripsi dari langkah-langkah pemeriksaan untuk melakukan analisis komparatif mengenai biaya dan dampak dari intervensi. 1. Menyusun model penyakit epidemiologi. Menyediakan penjelasan berbasispopulasi; menetapkan bagaimana cara interaksi dari paramater-parameter di model penyakit (misalnya, resiko relatif, insiden, rasio case-fatality, tingkat kematian neonatal menurut kelompok usia dan jenis kelamin); 2. Melakukan review data nasional selama periode/tahun penelitian.

Mengikutsetakan struktur populasi dan angka-angka absolut, kelahiran, tingkat epidemiologi pneumonia dan cakupan intervensi; 3. Menyusun parameter-parameter epidemiologi baseline. Merefleksikan angka populasi terkini dan tingkat epidemiologinya, kondisi pelayanan kesehatan yang terbatas dan masa depan dari skenario demografi Perserikatan Bangsa-bangsa; 4. Memperkirakan keefektifan. Mengulangi analisis pada tahap 3 dengan melakukan perubahan terhadap satu parameter kunci bahkan lebih (insiden atau tingkat case-fatality) sebagai hasil dari keefektifan intervensi; menghitung jumlah total healthy life years gained [pertambahan umur kehidupan yang sehat] (atau DALYs averted). 5. Memperkirakan biaya/pengeluaran. Menetapkan cakupan dan tingkat

kontak/hubungan; menerapkan unit biaya dan menambah biaya program pada intervensi gabungan. 6. Menciptakan suatu tabel cost and effectiveness league. Memperkirakan biaya dan keuntungan kesehatan total (DALYs averted) dari intervensi tunggal maupun intervensi gabungan serta membuat tabel ranking berdasarkan dari rasio costeffectiveness. DALY. Disability-adjusted life year.

Tabel 1. Data input tentang keefektifan intervensi pneumonia, memperkirakan biaya pelayanan kesehatan dan sumber-sumber literatur, 2005.

AMR, area WHO untuk amerika; CI: konfidens interval; I$, dollar internasional; RR, resiko relatif (nilai-nilai dari review). a penurunan age-specific terhadap paparan pada semua kelompok usia dibawah 5 tahun, kecuali diindikasikan sebaliknya b RRI, resiko relatif pneumonia pada kondisi paparan rendah (1,42 pada penelitian ini) c RRh,resiko relatif penumonia pada kondisi paparan tinggi (2,53 pada penelitian ini) d kompor bahan bakar cair berteknologi tinggi dan rendah sedang dipertimbangkan, begitu pula dengan peningkatan kompor yang lebih baik untuk bahan bakar solid. Untuk yang terakhir, kami mengasumsikan 2 tahun (skenario biaya tinggi) dan 4 tahun (skenario biaya rendah) untuk rata-rata umur pemakaian (kompor). Data biaya berasal dari WHO-region specific.

WHO-CHOICE (CHOosing Interventions that are Cost Effective) dataset bagi intervensiintervensi terhadap kelangsungan hidup anak-anak ((http://www.who.int/choice/en), November 2007. Data berasal dari WHO-region specific.

Tabel 2. Populasi yang menggunakan bahan bakar solid, dan PAR untuk mortalitas pneumonia pada anak-anak < 5 tahun, menurut subregio WHO, 2005

CI, konfidens interval; PAR, population-attributabel risk (resiko terkait populasi); RR, resiko relatif a AFR, area WHO untuk afrika; AMR, area WHO untuk amerika; EMR, area WHO untuk Mediterania timur; EUR, area WHO untuk eropa; SEAR, area WHO untuk asia tenggara; WPR, area WHO untuk pasifik barat. Area/wilayah WHO dibagi berdasarkan pada mortalitas anak dan orang dewasa: A, mortalitas anak dan dewasa sangat rendah ; B, mortalitas anak dan dewasa rendah; C,mortalitas anak rendah tapi mortalitas dewasa tinggi; D, mortalitas anak dan dewasa tinggi; E, mortalitas anak dan dewasa

amat

tinggi.

Daftar

negara-negara

pada

WHO

bisa

diunduh

pada:

http://www.who.int/choice/demography/regions b berdasarkan pada [P (RR 1)] / [(P (RR 1) + 1], dimana P adalah resiko prevalensi dan RR ialah resiko relatif terkait paparan terhadap penggunaan bahan bakar solid. Penghitungan mengikutsertakan 90% CI untuk RR pneumonia

(berdasarkan pada agregat dari beban/burden di 40 negara) c rentang nilai RR berdasar pada review sistematis.

Tabel 3. Estimasi tinggi dan rendah terhadap penurunan mortalitas anak untuk dua paket intervensi pneumonia di 40 negara yang dikelompokkan menurut subregio WHO.

C1, manajemen kasus berbasis-komunitas; E1, penggunaan bahan bakar cair yang lebih bersih; I1, vaksin pneumokokus; I2, vaksin Haemophillus influenzae tipe B; N1, promosi menyusui; N1, sumplemen zinc. a AFR, area WHO untuk afrika; AMR, area WHO untuk amerika; EMR, area WHO untuk Mediterania timur; EUR, area WHO untuk eropa; SEAR, area WHO untuk asia tenggara; WPR, area WHO untuk pasifik barat. Area/wilayah WHO dibagi berdasarkan pada mortalitas anak dan orang dewasa: A, mortalitas anak dan dewasa sangat rendah

; B, mortalitas anak dan dewasa rendah; C,mortalitas anak rendah tapi mortalitas dewasa tinggi; D, mortalitas anak dan dewasa tinggi; E, mortalitas anak dan dewasa amat tinggi. Daftar negara-negara pada WHO bisa diunduh pada:

http://www.who.int/choice/demography/regions b angka-angka rendah dan tinggi berdasarkan nilai input skenario rendah dan tinggi di tabel 1.

Tabel 4. Estimasi cost-effectiveness yang tinggi dan rendah (I$ per DALy averted) dari intervensi tunggal untuk menurunkan mortalitas pneumonia, di 40 negara yang dikekompokkan menurut subregio WHO.

C1, manajemen kasus berbasis-komunitas; C2, manajemen kasus berbasis-fasilitas; DALY, diasbility-adjusted life year; E1, penggunaan bahan bakar cair yang lebih bersih; E2, kompor bahan bakar solid; I1, vaksin pneumokokus; I2, vaksin Haemophilus influenzae tipe B; I$, dollar internasional; N1, promosi menyusui; N2, suplemen zinc. a AFR, area WHO untuk afrika; AMR, area WHO untuk amerika; EMR, area WHO untuk Mediterania timur; EUR, area WHO untuk eropa; SEAR, area WHO untuk asia tenggara; WPR, area WHO untuk pasifik barat. Area/wilayah WHO dibagi berdasarkan pada mortalitas anak dan orang dewasa: A, mortalitas anak dan dewasa sangat rendah

; B, mortalitas anak dan dewasa rendah; C,mortalitas anak rendah tapi mortalitas dewasa tinggi; D, mortalitas anak dan dewasa tinggi; E, mortalitas anak dan dewasa amat tinggi. Daftar negara-negara pada WHO bisa diunduh pada:

http://www.who.int/choice/demography/regions b angka-angka cost-effectiveness rendah dan tinggi berdasarkan nilai input skenario tinggi dan rendah di tabel 1.

Tabel 5. Dampak dari intervensi-intervensi pneumonia: biaya populasi dan dampak kesehatan dari intervensi gabungan, diranking menurut rasio cost-effectiveness

C1, manajemen kasus berbasis-komunitas; C2, manajemen kasus berbasis-fasilitas; DALY, diasbility-adjusted life year; E1, penggunaan bahan bakar cair yang lebih bersih; E2, kompor bahan bakar solid; I1, vaksin pneumokokus; I2, vaksin Haemophilus influenzae tipe B; I$, dollar internasional; N1, promosi menyusui; N2, suplemen zinc. a angka-angka cost-effectiveness rendah dan tinggi berdasarkan nilai input skenario tinggi dan rendah di tabel 1.