GASTROINTESTINAL BLEEDING

Oleh : Miranti Dwi Hartanti, S.Ked

Setiap perdarahan

MASALAH GAWAT DARURAT MEDIK

GI Bleeding

Upper GI Bleeding

Lower GI Bleeding

Hematemesis

Melena

Hematokezia

Pseudomelena

UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

Tidak selalu menimbulkan hematemesis, tetapi akan timbul melena tanpa disertai hematemesis

Penyebab Upper GI Bleeding

Kelainan di esofagus

Kelainan di lambung

Kelainan di duodenum

Varises esofagus

Pecah di 1/3 bawah esofagus

Ditemukan pada penderita CH dengan hipertensi portal Darah keluar kehitaman, tidak akan membeku krn bercampur dg as. lambung

Hematemesis mendadak dan masif tanpa didahului nyeri epigastrium

Selalu disusul dengan melena Ca Esofagus Sering memberi keluhan melena daripada hematemesis, jika hematemesis tidak masif Hasil panendoskopi : gambaran ca hampir menutupi esofagus dan mudah berdarah di 1/3 bawah esofagus

Disertai disfagia, badan kurus, anemia

MalloryWeiss Syndrome

Laserasi mukosa dan submukosa pada daerah kardia (esofagus bawah) Pecahnya arteri di submukosa esofagus / kardia

Timbul perdarahan masif

Sifat hematemesis : Perdarahan tidak masif, disusul nyeri epigastrium Esofagogastritis Korosif

Tekanan intra abdominal menaik

Terlalu sering muntah hebat

Hematemesis, rasa nyeri dan panas seperti terbakar di mulut, dada, epigastrium Ditemukan pada penderita dengan minum air keras yg mengandung as. Sitrat dan as. HCl, bersifat korodif pada mukosa mulut, esofagus, lambung

Esofagitis

Sering timbul melena dari hematemesis

Bersifat intermiten / kronis dan biasanya ringan

Ulkus esofagus

Jarang sekali dibandingkan dengan ulkus gaster dan duodenum

Gastritis Erosif Hemoragik

Disebabkan oleh obat yg merangsang timbulnya ulkus (ulcerogenic drugs)

e.g. gol. salisilat, gol. Kortikosteroid, butazolidin, alkohol

Sifat hematemesis tidak masif dan timbul berulan kali setelah minum obat-obat tsb., disertai dengan nyeri epigastrium Gambaran endoskopi : erosi di anulus, antrum yang multiple, sebagian tampak berkas perdarahan, atau masih tampak perdarahan aktif di tempat erosi

Ulkus Gaster

Nyeri ulu hati berbulan-bulan / bertahun-tahun Juga ditemui pada penderita dg gastrektomi (ada ulkus di daerah anastomose)

Nyeri bertambah berat

Hematemesis tidak masif dan nyeri berkurang setelah muntah disertai melena

Ulkus marginalis / ulkus stomal (suture line ulcer) akibat benang yg tidak dapat diserap

Ca Gaster

Datang dg fase lanjut : keluhan rasa pedih, nyeri ulu hati, merasa lekas kenyang, badan menjadi lemah Jarang sekali hematemesis, tetapi sering mengeluh melena

Panendoskopi: terdpt Ca Gaster fase lanjut

Ulkus Duodenum

Nyeri dan perih di perut atas agak ke kanan (lebih dirasakan tengah malam sedang tertidur)

Kelamaan muncul hematemesis dan melena

Ca Papila Vaterii

Penyebaran dari Ca ampula

Penyumbatan sal. empedu dan sal. empedu

Kolestatik ekstrahepatal dan perdarahan tersembunyi (occult bleeding), jarang hematemesis

Kadang disertai badan lemah, mual, dan muntah

- Apakah perdarahan timbul mendadak dan banyak, atau sedikit tetapi terus menerus, ataukah timbul perdarahan berulang, sehingga lama kelamaan badan menjadi lemah? - Apakah perdarahan yang dialami untuk pertama kali atau sebelumnya sudah pernah?

- Sebelum hematemesis apakah didahului dengan rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan? (untuk kemungkinan ulkus peptikum dg perdarahan) - Adakah penderita makan obat atau jamu yang menimbulkan rasa nyeri atau pedih di ulu hati disusul dengan muntah darah?

- Penderita dg hematemesis yg disebabkan pecahnya varises esofagus tidak mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium, umumnya timbul spontan dan masif, darah yg dimuntahkan kehitaman dan tidak membeku krn bercampur dg as. lambung. - Perlu ditanyakan apakah pernah menderita hepatitis, minum alkhol, dan penyakit hati kronis.

- Amati KU, TD, nadi, apakah sudah ada tanda syok atau belum? - Amati kesadaran, apakah masih compos mentis atau coma hepatikum? Atasi syok dan atau penurunan kesadaran terlebih dahulu. - Apakah ada tanda anemi atau belum?

- Hematemesis diduga krn pecahnya varises esofagus perlu diperhatikan faal hati : ada tidaknya foetor hepatikum, ikterus, spider nevi, eritema palmaris, liver nail, venektasi abdomen, asites, splenomegali, edema sakral dan pretibia, gg. menstruasi pd wanita dan ginekomastia serta atropi testis pd pria

- Nyeri tekan epigastrium pada kelainan di lambung sebagai penyebab perdarahan seperti ulkus peptikum atau gastritis hemoragika. - Jika teraba masa di epigastrikum, kadang disertai nyeri tekan, kemungkinan terdapat Ca Gaster.

- Pemeriksaan gol. darah, Hb, Ht, jumlah eritrosit, leukosit, trombosit dan morfologi darah tepi. - Pemeriksaan faal hati untuk dengan sirosis hepatis disertai pecahnya varises esofagus. - Pemeriksaan biokimia darah : faal ginjal, glukosa darah bila terdapat riwayat DM.

Anamnesis PD Lab Syok (+) Tranfusi / Puasa Tindakan Kuras Lambung Air kurasan Syok (-) Puasa

Merah keruh

Merah muda

Panendoskopi

Varises Esofagus Infus vaspressan 48 jam

Panendoskopi Gastritis hemoragik Susu + aqua calcis

Non Varises Esofagus Ulkus Peptikum Lainnya

Perdarahan terus

Perdarahan/ Berhenti Operasi/ Konservatif

Susu + aqua calcis Cimetidin

Berdarah (+)

SB Tube 48 jam

Berdarah (-)

Konservatif

Operasi

Pengobatan Umum : - Infus / tranfusi darah Perdarahan 500 1000 cc, beri infus RL atau NaCl 0,9%, kecuali CH jgn berikan NaCl 0,9% kemudian pertimbangkan kemungkinan tranfusi. - Psikoterapi - Istirahat mutlak Sekurang-kurangnya 3 hari setelah perdarahan berhenti, umumnya 2 minggu. - Diit Dianjurkan puasa sampai 24 jam setelah perdarahan berhenti, 24 48 jam diit cair. - Obat-obatan Pemberikan Vit K untuk pecahnya varises esofagus, dan pemberian preparat besi untuk mencegah kehilangan besi / anemia

Pengobatan Khusus : 1. Pecahnya varises esofagus - Vasopresin Selama 24 jam : 0,2 unit/cc/mnt vasopresin/pitressin dalam cairan dextrose 5% selama 16 jam. Bila masih ada diteruskan 8 jam lagi dengan dosis sama. Jika berhenti, infus vasopresin 8 jam lagi dengan dosis 0,1 unit/cc/mnt. - Somatostatin Efek menurunkan aliran darah splanknik dan tekanan portal dan menghambat sekresi lambung, tanpa mempengaruhi TD arteri. - Octreotide Menurunkan aliran darah splanknik dan tekanan portal.

- Tamponade balon Dibatasi 48 jam, jika tidak berhasil dilakukan tindakan pembedahan. - Pembedahan Operasi non-pintasan berupa portoazygos disconnection. - Skleroterapi Endoskopik dan varises transhepatik - Non-selektif beta blocker Propanolol 2 x 20 mg selama 3 hari, dan dosis dinaikkan menjadi 2 x 40 mg ipertahankan 10-14 hari setelah perdarahn berhenti. - Sterilisasi usus Neomisin / Kanamisin sirup 4 x 1 gr/hari, selain tu dapat diberi Laktulosa atau Sorbitol 200 gr/hari dalam bentuk larutan 400 cc.

Pengobatan Khusus : 1. Non varises esofagus - Pemberian campuran susu dan aqua calcis 50 100 cc/jam intragastrika - Untuk ulkus peptikum : Cimetidin parenteral tiap 8 jam 200 mg IV selama 72 jam atau Ranitidin parenteral 50 mg tiap 8 jam selama 72 jam. Bila perdarahan berhenti beri dosis peroral 2 x 150 mg atau 1 x 300 mg tiap malam. Jika tetap perdarahan pertimbangkan pembedahan. - Antasida dapat diberikan bila perdarahan sudah berhenti - Jika tidak ada perbaikan, terdapat indikasi untuk dilakukan pembedahan.

LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

Lower GI Bleeding

Intestinum di bawah lig. Treitz

Colon

Pseudo-melena (keluar darah peranal merah tua kehitaman namun jika diamati terlihat daerah kemerahan ditepinya

Pseudo-melena pada colon ascenden dan Hematokezia

Penyebab pseudomelena

Komplikasi typhoid abdominalis

Ca Colon Ascenden

Ileitis terminalis

Komplikasi typhoid abdominalis

Nyeri perut kanan Diare bercampur darah BB menurun Usia 38 53 tahun Perut kanan bawah teraba masa padat, kenyal dan nyeri tekan Hasil colonoscopy menunjukkan keganasan colon ascenden

Peradangan kronis di intestinum terutama ileum terminale dg keluhan : - Diare - Nyeri perut kanan bawah - Suhu badan naik - Keluhan hilang timbul - Pemeriksaan barium enema, tampak penyempitan daerah ileum yang ireguler memanjang

Kolitis Ulseratif

Perdarahan segar peranal, masif

Keluar darah peranal setelah BAB, kadang diare disertai darah.

Th/ medikamentosa dan tranfusi

Nyeri perut di daerah colon, kadang seperti kolik.

Perdarahan sedang Jarang perdarahan masif, sering kronis dan perdarahan tersembunyi

Tumor Colon

Ganas
Jinak e.g. polip

Hemoroid

Perdarahan intermiten dan tidak banyak, kadang masif Keluhan : setiap selesai BAB terasa benjolan keluar dari anus, untuk memasukkan dpt dg jari, kdg BAB berdarah segar, kdg disertai nyeri

Th/ konservatif dan hemoroidektomi

Divertikulosis Colon

Perdarahan segar, akut, masif

Colonoscopy : perdarahan di divertikel digmoid dan colon descenden.

Th/ konservatif dan tranfusi

Obstipasi >> feses mengeras >> erosi mukosa divertikel

Angiodisplasia Colon

Vaskuler angiodisplasia = vaskuler ekstasis = colonik ekstasia Perdarahan di colon ascenden, ileum bag. distal, caecum

Perdarahan ringan dan berulang atau occult bleeding (anemia dan hipotensi) Colonoscopy : bercak merah pada mukosa perdarahan yg aktif.

Th/ konservatif

Penyakit Crohn Colon

Perdarahan sedang maupun masif terutama di colon transversum

Nyeri perut atas umbilikus seperti kejang

Colonoscopy : sedikit proksimal tampak penyempitan dan ulserasi dengan sekitar tampak granuloma hiperemis

Radiologis : colon transversum menyempit ireguler memanjang (linier irreguler), terlihat cobblestone, di proximal tampak dilatasi dari colon

Diare, badan panas, nyeri perut atas

TERIMA KASIH