BAB I LAPORAN KASUS

ANAMNESIS Autoanamnesis Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Umur Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Pendidikan : : : : : : :

Nama : Ny. W. Umur : 22 tahun

Ruang : Kelas : -

Ny. W. Palembang, 10 November 1990 22 tahun Mahasiswa Jl. Mangun Jaya Perempuan S1

Dokter yang Merawat : dr. Hj. Hasmeinah, Sp.M Dokter Muda : Yenti Agustina, S.Ked

Tanggal Pemeriksaan : 11 April 2013 Keluhan Utama : Penglihatan mata kanan dan mata kiri kabur. Keluhan Tambahan : Kepala pusing saat membaca tulisan yang jauh dan melihat benda jauh berbayang 1. Riwayat Penyakit Sekarang Hasil autoanamnesis, pasien mengeluh penglihatan mata kanan dan mata kiri kabur. Penglihatan kabur dirasakan saat melihat jauh dan saat melihat dekat jelas. Keluhan tersebut dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluh sering pusing saat membaca tulisan yang jauh. Kadang-kadang pada saat melihat benda jauh pasien merasa berbayang. Mata berair tidak ada, mata nyeri tidak ada, melihat pelangi disangkal, dan penglihatan berasap disangkal. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Hasil autoanamnesis diketahui informasi mengenai riwayat penyakit terdahulu pada pasien sebagai berikut. a. Pasien memakai kacamata (-)

b. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi. c. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kencing manis. 3. Riwayat Penyakit Keluarga Hasil autoanamnesis diketahui informasi mengenai riwayat penyakit dalam keluarga sebagai berikut. a. Riwayat orang tua memakai kacamata (+) b. Riwayat saudara kandung memakai kacamata (+) PEMERIKSAAN FISIK Nama : Ny. W. Umur : 22 tahun Ruang : Kelas : -

Status Generalis Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital : - Tekanan Darah : 100/70 mmHg - Nadi : 80 x/menit - Laju Napas : 20 x/menit - Suhu :-

Status Oftalmologis OD OS

No. 1. 2. 3. Visus

Pemeriksaan

Tekanan Intra Okuler Kedudukan Bola Mata Posisi Eksoftalmus Enoftalmus

OD 20/50 PH (+) 20/25 N+0 Ortoforia (-) (-)

OS 20/40 PH (+) 20/25 N+0 Ortoforia (-) (-)

4.

5.

6.

7.

8.

Pergerakan Bola Mata Atas Bawah Temporal Temporal atas Temporal bawah Nasal Nasal atas Nasal bawah Nistagmus Palpebrae Hematom Edema Hiperemis Benjolan Ulkus Fistel Hordeolum Kalazion Ptosis Ektropion Entropion Sekret Trikiasis Madarosis Punctum Lakrimalis Edema Hiperemis Benjolan Fistel Konjungtiva Tarsal Superior Edema Hiperemis Sekret Epikantus Konjungtiva Tarsalis Inferior Kemosis Hiperemis Anemis Folikel Papil Lithiasis Simblefaron

(+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (+) Baik (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

9.

10.

Konjungtiva Bulbi Kemosis Pterigium Pinguekula Flikten Simblefaron Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Injeksi episklera Perdarahan subkonjungtiva Kornea Kejernihan Edema Ulkus Erosi Infiltrat Flikten Keratik presipitat Macula Nebula Leukoma Leukoma adherens Stafiloma Neovaskularisasi Imbibisi Pigmen iris Bekas jahitan Tes sensibilitas

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Jernih (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tidak dilakukan

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Jernih (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tidak dilakukan

11.

12.

13.

Limbus kornea Arkus senilis Bekas jahitan Sklera Sklera biru Episkleritis Skleritis Kamera Okuli Anterior Kedalaman Kejernihan Flare Sel Hipopion Hifema

(-) (-) (-) (-) (-) Cukup Jernih (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) Cukup Jernih (-) (-) (-) (-)

14.

15.

16.

Iris Warna Gambaran radier Eksudat Atrofi Sinekia posterior Sinekia anterior Iris bombe Iris tremulans Pupil Bentuk Besar Regularitas Isokoria Letak Refleks cahaya langsung Seklusio pupil Oklusi pupil Leukokoria Lensa Kejernihan Shadow test Refleks kaca Luksasi Subluksasi Pseudofakia Afakia

Coklat Jelas/tidak jelas (-) (-) (-) (-) (-) (-) Bulat 3 mm Reguler (+) Sentral (+) (-) (-) (-) Jernih (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Coklat Jelas/tidak jelas (-) (-) (-) (-) (-) (-) Bulat 3 mm Reguler (+) Sentral (+) (-) (-) (-) Jernih (-) (-) (-) (-) (-) (-)

17.

Funduskopi Refleks fundus Papil - warna papil - bentuk - batas Retina - warna - perdarahan - eksudat Makula lutea

Tidak dinilai Tidak dinilai

Tidak dinilai Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG Anjuran Pemeriksaan:

Nama : Ny. W. Umur : 22 tahun

Ruang : Kelas : -

1. Koreksi visus secara objektif (Automated refractometer).

RINGKASAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN JASMANI

Nama : Ny. W. Umur : 22 tahun

Ruang : Kelas : -

Pasien mengeluh penglihatan kabur pada mata kanan dan kiri. Pengelihatan kabur saat melihat jauh dan saat melihat dekat jelas. keluhan tersebut dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluh kepala pusing saat membaca tulisan yang jauh. Kadang-kadang melihat benda jauh pasien merasa berbayang. Mata berair tidak ada, mata nyeri tidak ada, melihat pelangi disangkal, dan penglihatan berasap disangkal. Riwayat memakai kacamata sebelumnya disangkal. Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal. Diketahui dalam keluarga memiliki riwayat memakai kacamata. Daftar Masalah: 1. Visus : OD = 20/50 PH (+) 20/25 OS = 20/40 PH (+) 20/25 2. Kepala Pusing. 3. Melihat benda jauh berbayang. Kemungkinan Penyebab Masalah : 1. ODS Miopia 2. ODS Hipermetropia 3. ODS Astigmatisme RENCANA PENGELOLAAN Nama : Ny. W. Umur : 22 tahun Ruang : Kelas : -

1. Kacamata OD OS - Spheris : -0,25 - Spheris - Cylindris : -1,00 - Cylindris - Axis : 1750 - Axis 2. Edukasi : - Kacamata selalu dipakai, kecuali tidur dan mandi. - Jangan membaca sambil tidur. 3. Sarankan untuk kontrol ulang setiap 1-2 tahun.

: -0,50 : -0,75 : 1800