Anda di halaman 1dari 8

LAMPIRAN 1.

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP DENGAN PERILAKU PECEGAHAN DIABETES MELITUS PADA PEGAWAI NEGERI SIPIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIANTAN HULU TAHUN 2012 Penelitian Skripsi oleh : G. WIRO S. (NIM I11108037) Mahasiswa Kedokteran Angkatan 2008 FK Untan. Hasil Penelitian ini akan dijadikan bahan untuk penyusunan skripsi bagi peneliti dan dapat dijadikan masukan bagi dinas kesehatan kota pontianak. Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menyampaikan (kesediaan / ketidaksediaan)* untuk menjadi sampel dalam penelitian ini. Dan apabila saya bersedia, Saya akan menjawab pertanyaan yang diajukan dengan sebenar benarnya sehingga dapat digunakan sebaik baiknya. Nama :...............................

Jenis kelamin : P / L Umur Pekerjaan :................................. : ................................

Pendidikan terakhir :........................... Riwayat penyakit terdahulu: ...................................................... Riwayat penyakit sekarang :..................................................... Riwayat penyakit keluarga :........................................................ *Coret yang tidak di inginkan Identitas peserta akan dirahasiakan oleh peneliti !

Responden

( ......................... )

80

81

I. Pengetahuan Pencegahan Diabetes Petunjuk: Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih (melingkari atau menyilang) satu jawaban yang menurut anda benar pada pilihan jawaban a, b atau c! 1. Apa itu penyakit diabetes melitus? a) Penyakit kencing manis dimana kadar gula dalam darah selalu tinggi b) Penyakit yang biasa terjadi pada orang dengan obesitas (berat badan lebih) c) Penyakit yang mengakibatkan kerusakan pada pankreas 2. Apakah orang yang memiliki berat badan berlebih (kegemukan) beresiko untuk menderita diabetes melitus? a) Iya b) Tidak c) Ragu - ragu 3. Apakah orang dengan hipertensi (tekanan darah tinggi) beresiko untuk menderita diabetes melitus? a) Iya b) Tidak c) Ragu - ragu 4. Apakah orang yang kurang beraktivitas fisik beresiko untuk menderita diabetes melitus? a) Iya b) Tidak c) Ragu - ragu 5. Apakah orang dengan kadar kolesterol tinggi dalam darahnya beresiko untuk menderita diabetes melitus? a) Iya b) Tidak c) Ragu - ragu 6. Apakah orang yang pernah menderita penyakit jantung beresiko menderita diabetes melitus? a) Iya b) Tidak c) Ragu - ragu 7. Apakah orang yang biasa mengkonsumsi makanan tinggi gula dan rendah sayuran beresiko menderita diabetes melitus? a) Iya b) Tidak c) Ragu - ragu 8. Apakah dengan mempertahankan berat badan ideal dapat mencegah penyakit diabetes melitus? a) Iya b) Tidak c) Ragu - ragu

82

9. Apakah olahraga teratur minimal 30 menit tiga kali dalam seminggu dapat mencegah penyakit diabetes melitus? a) Iya b) Tidak c) Ragu ragu 10. Apakah menjaga pola makan sehat dan seimbang seperti rendah gula dan tinggi serat dapat mencegah penyakit diabetes melitus ? a) Iya b) Tidak c) Ragu - ragu 11. Apakah dengan tidak merokok dapat mencegah penyakit diabetes melitus ? a) Iya b) Tidak c) Ragu - ragu 12. Apakah pemeriksaan kesehatan ke dokter / rumah sakit secara rutin dapat mencegah penyakit diabetes melitus? a) Iya b) Tidak c) Ragu - ragu

83

II. Sikap terhadap perilaku pencegahan diabetes Petunjuk : Jawablah pertanyaan berikut dengan cara memilih satu jawaban yang tersedia (setuju, ragu-ragu dan tidak setuju) dengan membubuhkan tanda checklist (v) No. Setuju Raguragu 1. Apakah Anda setuju bahwa harus menjaga berat badan ideal ? 2. Apakah Anda setuju bahwa olahrga harus dilakukan secara teratur, minimal 30 menit tiga kali dalam seminggu? 3. Apakah Anda setuju menjaga pola makan sehat dan seimbang dengan makan makanan rendah gula dan tinggi serat ? 4. Apakah Anda setuju pemeriksaan kesehatan harus dilakukan secara rutin? 5. Apakah Anda setuju merokok boleh Tidak setuju

dilakukan?

III. Pola makan Petunjuk: Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kebiasaan makan anda sehari hari ! 1. Apakah anda mengkonsumsi sarapan sebelum beraktivitas sehari hari? a) Ya b) Tidak (jika anda menjawab tidak, langsung ke no. 3) 2. Jika Ya, seberapa sering anda mengkonsumsi sarapan per minggu? a) 3 kali seminggu b) 4 7 kali seminggu 3. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi makan siang ? a) Ya b) Tidak (jika anda menjawab tidak, langsung ke no.6) 4. Pada pukul berapa kebiasaan makan siang anda dalam satu minggu terakhir? a) Pukul 11.00 14.00

84

b) < Pukul 11.00 atau > pukul 14.00 5. Seberapa sering anda mengkonsumsi makan siang per minggu/ a) 3 kali seminggu b) 4 7 kali seminggu 6. Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makan malam? a) Ya b) Tidak (jika anda menjawab tidak, langsung ke no. 9) 7. Pada pukul berapa kebiasaan makan malam anda dalam seminggu terakhir? a) Pukul 17.00 19.00 b) < pukul 17.00 atau > pukul 19.00 8. Seberapa sering anda mengkonsumsi makan malam per minggu? a) 3 kali seminggu b) 4 7 kali seminggu 9. Seberapa sering anda mengkonsumsi snack/jajanan/fastfood? a) 3 kali seminggu b) 4 7 kali seminggu 10. Berapa jumlah sendok gula pasir yang anda konsumsi dalam sehari ? a) < 4 sendok b) >4 sendok 11. Berapa porsi sayuran yang anda konsumsi dalam sehari? a) < 5 porsi b) 5 porsi IV. Aktivitas fisik A. Indeks kerja Petunjuk: Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kebiasaan anda sehari hari! 1. Selama bekerja apakah anda sering duduk? a) Tidak pernah b) Jarang c) Kadang kadang d) Sering e) Sangat sering 2. Selama bekerja apakah anda sering berdiri? a) Tidak pernah b) Jarang c) Kadang kadang d) Sering

85

3.

4.

5.

6.

e) Sangat sering Selama bekerja apakah anda sering berjalan? a) Tidak pernah b) Jarang c) Kadang kadang d) Sering e) Sangat sering Selama bekerja apakah anda mengangkat beban? a) Tidak pernah b) Jarang c) Kadang kadang d) Sering e) Sangat sering Apakah setelah bekerja anda merasa lelah? a) Tidak pernah b) Jarang c) Kadang kadang d) Sering e) Sangat sering Apakah setelah bekerja anda berkeringat? a) Tidak pernah b) Jarang c) Kadang kadang d) Sering e) Sangat sering

B. Indeks olahraga 7. Apakah anda biasa berolahraga? a) Ya b) Tidak

86

8. Jika anda menjawab iya, tuliskan jenis olahraga yang lakukan beserta lama waktu dan intensitas anda melakukannya, sesuai kode dibawah ini. Jenis olahraga Waktu Intensitas

Jenis olahraga Memancing Bermain Bowling Badminton Tenis meja Senam Berenang Joging Bermain Golf Basket Futsal Sepak bola

Kode A B C D E F G H I J K

Lama waktu < 1 jam / minggu 1 2 jam / minggu 2 -3 jam / minggu 3 4 jam / minggu > 4 jam / minggu

Kode I II II IV V

Intensitas < 1 bulan/ tahun 1 3 bulan / tahun 4 6 bulan / tahun 7 9 bulan/ tahun > 9 bulan / tahun

Kode a b c d e

87

C. Indeks waktu luang 9. Selama waktu luang apakah anda menonton televisi? a) Tidak pernah b) Jarang c) Kadang kadang d) Sering e) Sangat sering 10. Selama waktu luang apakah anda sering berjalan kaki? a) Tidak pernah b) Jarang c) Kadang kadang d) Sering e) Sangat sering 11. Selama waktu luang apakah anda sering bersepeda? a) Tidak pernah b) Jarang c) Kadang kadang d) Sering e) Sangat sering 12. Berapa menit anda biasa berjalan atau bersepeda ? a) < 5 menit b) 5 -15 menit c) 16 30 menit d) 41 45menit e) > 45 menit