Anda di halaman 1dari 19

Nama Mahasiswa

NIM

Ruang

Tgl Pengkajian

Identitas
A

Identitas Pasien
1

Nama Inisial

No RM

Usia

Status Perkawinan

Pekerjaan

Agama

Pendidikan

Suku

Alamat Rumah

10

Sumber Biaya

11

Tanggal Masuk RS

12

Diagnosa Medis

B Identitas Penanggungjawab
1

Nama

Umur

Hubungan dengan Pasien

Pendidikan

II

Alamat

Riwayat Kesehatan
a

Riwayat Kesehatan Masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Riwayat Kesehatan Lalu (alergi, kecelakaan, dirawat, penyakit, obat, operasi)

Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram)

Riwayat Psikososial dan Spiritual (dukungan keluarga, fasilitas kesehatan,


kepercayaan)

Lingkungan
1

Rumah (kebersihan, polusi)

Pekerjaan (kebersihan, polusi, bahaya)

Pola Kehidupan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit


Kebiasaan

Pola Nutrisi

Asupan

Sebelum Masuk RS

Di RS

;Oral

;Oral

;Enteral

;Enteral

;TPN

;TPN

Frekuensi Makan

.x/hari

.x/hari

Nafsu Makan

;Baik

;Baik

;Sedang, kenapa

;Sedang, kenapa

;Kurang, kenapa

;Kurang, kenapa

Makanan Tambahan

...

...

Makanan Alergi

...

...

Perubahan BB Dalam 3 Bulan

Bertambah...Kg

Bertambah...Kg

Terakhir

Pola Cairan

Asupan Cairan

Tetap....Kg

Tetap....Kg

BerkurangKg

BerkurangKg

;Oral

;Oral

;Parenteral

;Parenteral

Jenis

.... ....

Frekuensi

x/hari x/hari

d
3

Volume
Pola Eleminasi

..cc/hari

..cc/hari

BAK
a

Frekuensi

...x/hari ...x/hari

Jumlah Output

.cc/hari

Warna

Bau

e Keluhan
BAB

Frekuensi

.......x/hari .......x/hari

Warna

Bau

Konsistensi

Keluhan

f
4

Penggunaan Obat Pencahar


Insensible Water Loss


cc/hari cc/hari

Pola Personal Hygiene

Mandi

Oral Higiene

..x/hari

.cc/hari

..x/hari

Frekuensi

Waktu

c
6

Cuci Rambut
Pola Istirahat dan Tidur

.x/mgg

.x/mgg

Lama Tidur

...

...

Waktu
;

Siang

...

...

Malam

...

...

Kebiasaan Sebelum Tidur


;

Penggunaan Obat Tidur

Kegiatan Lain

Kesulitan Dalam Tidur


;

Menjelang Tidur

Sering Tidur

Merasa Tidak Nyaman

Setelah Bangun Tidur

Pola Aktivitas dan Latihan

Kegiatan Dalam Pekerjaan

Waktu Bekerja

Kegiatan Waktu Luang

Keluhan Dalam Beraktivitas

Olahraga

Jenis

Frekuensi

Keterbatasan Dalam Hal:

Mandi

Menggunakan Pakaian

Berhias


Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

Merokok

Frekuensi

Jumlah

Lama Pemakaian

Minuman Keras
;

Frekuensi

Jumlah

;
c

Lama Pemakaian

Ketergantungan Obat

9)

III


Ya/Tidak

Ya/Tidak

cc/hari

cc/hari

Pengkajian Fisik
Kesadaran

Tekanan Darah

Nadi

Respirasi Rate

Suhu

TB/BB sebelum masuk RS dan saat dirawat di RS

Pemeriksaan Fisik Persistem


a

Sistem Penglihatan (posisi, kelopak, pergerakan, konjungtiva, kornea, sclera, pupil,


lapang pandang, ketajaman penglihatan, peradangan, alat bantu, lain-lain)

Sistem Pendengaran (simetris, serumen, peradangan, fungsi, cairan telinga, alat


bantu, test garpu tala)

Sistem Wicara (sulit/gangguan)

Sistem Pernafasan (jalan nafas, RR, irama, kedalaman, suara, batuk, otot bantu
nafas dan alat bantu)

Sistem Kardiovaskuler (nadi, JVP, suhu, warna kulit, CRT, flebitis, varises, edema,
bunyi jantung, kelainan bunyi jantung, palpitasi, gemetaran, kesemutan, nyeri dada,
ictus cordis, kardiomegali)

Sistem Neurologi (GCS, peningkatan TIK, gangguan nerveus 1-12, reflek, kekuatan
otot)

Sistem Pencernaan (keadaan mulut, kesulitan menelan, muntah, nyeri perut, bising
usus, massa pada abdomen, LP, asites, palpasi dan perkusi hepar & gaster, nyeri
tekan dan lepas, colostomy, NGT)

Sistem Imunologi (pembesaran kelenjar getah bening)

Sistem Endokrin (nafas bau keton, luka, exopthalmus, tremor, pembesaran tiroid,
peningkatan gula darah, polidipsi, polyuria, polipagia)

Sistem Urogenital (distensi kandung kemih, nyeri tekan dan perkusi, anuria,
hematuria, dysuria, nocturia, oliguria)

Sistem Integumen (rambut kekuatan, warna, kebersihan, kuku kekuatan, warna,


kebersihan, tanda radang, kulit turgor, warna, kebersihan, luka, tanda radang,
decubitus, luka bakar, diaforesis)

Sistem Muskuloskeletal (keterbatasan gerak, deformitas, rentang gerak, sakit tulang


sendi, tanda-tanda fraktur, lokasi, kontraktur sendi, tonus otot, kelainan tulang/otot,
radang sendi, alat bantu)

IV

Pemeriksaan Penunjang
1

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Laboratorium

Penatalaksanaan Medis (operasi, pemasangan alat invasive, obat nama, dosis, cara,
rute, tujuan)

VI

Analisa Data
No
1

Symptom
DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

Etiologi

Problem

No
1

Symptom
DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

Etiologi

Problem

VII

VIII

Diagnosa Keperawatan

Rencana Asuhan Keperawatan


Nama Pasien

Ruangan

No MR

Nama Mahasiswa

NIM

No

Diagnosa

Tujuan dan

Tindakan yang

Keperawatan

Kriteria Hasil

Operasional

Rasional

IX

Implementasi dan Evaluasi


Nama Pasien

Ruangan

No MR

Nama Mahasiswa

NIM

No. DX

Hari, Tanggal, Jam

Implementasi

Evaluasi