Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
NIM
Ruang
Tgl Pengkajian
Identitas
A
Identitas Pasien
1
Nama Inisial
No RM
Usia
Status Perkawinan
Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Suku
Alamat Rumah
10
Sumber Biaya
11
Tanggal Masuk RS
12
Diagnosa Medis
B Identitas Penanggungjawab
1
Nama
Umur
Pendidikan
II
Alamat
Riwayat Kesehatan
a
Lingkungan
1
Pola Nutrisi
Asupan
Sebelum Masuk RS
Di RS
;Oral
;Oral
;Enteral
;Enteral
;TPN
;TPN
Frekuensi Makan
.x/hari
.x/hari
Nafsu Makan
;Baik
;Baik
;Sedang, kenapa
;Sedang, kenapa
;Kurang, kenapa
;Kurang, kenapa
Makanan Tambahan
...
...
Makanan Alergi
...
...
Bertambah...Kg
Bertambah...Kg
Terakhir
Pola Cairan
Asupan Cairan
Tetap....Kg
Tetap....Kg
BerkurangKg
BerkurangKg
;Oral
;Oral
;Parenteral
;Parenteral
Jenis
.... ....
Frekuensi
x/hari x/hari
d
3
Volume
Pola Eleminasi
..cc/hari
..cc/hari
BAK
a
Frekuensi
...x/hari ...x/hari
Jumlah Output
.cc/hari
Warna
Bau
e Keluhan
BAB
Frekuensi
.......x/hari .......x/hari
Warna
Bau
Konsistensi
Keluhan
f
4
cc/hari cc/hari
Mandi
Oral Higiene
..x/hari
.cc/hari
..x/hari
Frekuensi
Waktu
c
6
Cuci Rambut
Pola Istirahat dan Tidur
.x/mgg
.x/mgg
Lama Tidur
...
...
Waktu
;
Siang
...
...
Malam
...
...
Kegiatan Lain
Menjelang Tidur
Sering Tidur
Waktu Bekerja
Olahraga
Jenis
Frekuensi
Mandi
Menggunakan Pakaian
Berhias
Merokok
Frekuensi
Jumlah
Lama Pemakaian
Minuman Keras
;
Frekuensi
Jumlah
;
c
Lama Pemakaian
Ketergantungan Obat
9)
III
Ya/Tidak
Ya/Tidak
cc/hari
cc/hari
Pengkajian Fisik
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi Rate
Suhu
Sistem Pernafasan (jalan nafas, RR, irama, kedalaman, suara, batuk, otot bantu
nafas dan alat bantu)
Sistem Kardiovaskuler (nadi, JVP, suhu, warna kulit, CRT, flebitis, varises, edema,
bunyi jantung, kelainan bunyi jantung, palpitasi, gemetaran, kesemutan, nyeri dada,
ictus cordis, kardiomegali)
Sistem Neurologi (GCS, peningkatan TIK, gangguan nerveus 1-12, reflek, kekuatan
otot)
Sistem Pencernaan (keadaan mulut, kesulitan menelan, muntah, nyeri perut, bising
usus, massa pada abdomen, LP, asites, palpasi dan perkusi hepar & gaster, nyeri
tekan dan lepas, colostomy, NGT)
Sistem Endokrin (nafas bau keton, luka, exopthalmus, tremor, pembesaran tiroid,
peningkatan gula darah, polidipsi, polyuria, polipagia)
Sistem Urogenital (distensi kandung kemih, nyeri tekan dan perkusi, anuria,
hematuria, dysuria, nocturia, oliguria)
IV
Pemeriksaan Penunjang
1
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium
Penatalaksanaan Medis (operasi, pemasangan alat invasive, obat nama, dosis, cara,
rute, tujuan)
VI
Analisa Data
No
1
Symptom
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
Etiologi
Problem
No
1
Symptom
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
Etiologi
Problem
VII
VIII
Diagnosa Keperawatan
Ruangan
No MR
Nama Mahasiswa
NIM
No
Diagnosa
Tujuan dan
Tindakan yang
Keperawatan
Kriteria Hasil
Operasional
Rasional
IX
Ruangan
No MR
Nama Mahasiswa
NIM
No. DX
Implementasi
Evaluasi