Nama Mahasiswa
NIM
Ruang
Tgl Pengkajian
Identitas
A
Identitas Pasien
1
Nama Inisial
No RM
Usia
Status Perkawinan
Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Suku
Alamat Rumah
10
Sumber Biaya
11
Tanggal Masuk RS
12
Diagnosa Medis
B Identitas Penanggungjawab
1
Nama
Umur
Hubungan dengan Pasien
Pendidikan
II
Alamat
Riwayat Kesehatan
a
Riwayat Kesehatan Masuk RS
Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Riwayat Kesehatan Lalu (alergi, kecelakaan, dirawat, penyakit, obat, operasi)
Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram)
Riwayat Psikososial dan Spiritual (dukungan keluarga, fasilitas kesehatan,
kepercayaan)
Lingkungan
1
Rumah (kebersihan, polusi)
Pekerjaan (kebersihan, polusi, bahaya)
Pola Kehidupan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit
Kebiasaan
Pola Nutrisi
Asupan
Sebelum Masuk RS
Di RS
;Oral
;Oral
;Enteral
;Enteral
;TPN
;TPN
Frekuensi Makan
.x/hari
.x/hari
Nafsu Makan
;Baik
;Baik
;Sedang, kenapa
;Sedang, kenapa
;Kurang, kenapa
;Kurang, kenapa
Makanan Tambahan
...
...
Makanan Alergi
...
...
Perubahan BB Dalam 3 Bulan
Bertambah...Kg
Bertambah...Kg
Terakhir
Pola Cairan
Asupan Cairan
Tetap....Kg
Tetap....Kg
BerkurangKg
BerkurangKg
;Oral
;Oral
;Parenteral
;Parenteral
Jenis
.... ....
Frekuensi
x/hari x/hari
d
3
Volume
Pola Eleminasi
..cc/hari
..cc/hari
BAK
a
Frekuensi
...x/hari ...x/hari
Jumlah Output
.cc/hari
Warna
Bau
e Keluhan
BAB
Frekuensi
.......x/hari .......x/hari
Warna
Bau
Konsistensi
Keluhan
f
4
Penggunaan Obat Pencahar
Insensible Water Loss
cc/hari cc/hari
Pola Personal Hygiene
Mandi
Oral Higiene
..x/hari
.cc/hari
..x/hari
Frekuensi
Waktu
c
6
Cuci Rambut
Pola Istirahat dan Tidur
.x/mgg
.x/mgg
Lama Tidur
...
...
Waktu
;
Siang
...
...
Malam
...
...
Kebiasaan Sebelum Tidur
;
Penggunaan Obat Tidur
Kegiatan Lain
Kesulitan Dalam Tidur
;
Menjelang Tidur
Sering Tidur
Merasa Tidak Nyaman
Setelah Bangun Tidur
Pola Aktivitas dan Latihan
Kegiatan Dalam Pekerjaan
Waktu Bekerja
Kegiatan Waktu Luang
Keluhan Dalam Beraktivitas
Olahraga
Jenis
Frekuensi
Keterbatasan Dalam Hal:
Mandi
Menggunakan Pakaian
Berhias
Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Merokok
Frekuensi
Jumlah
Lama Pemakaian
Minuman Keras
;
Frekuensi
Jumlah
;
c
Lama Pemakaian
Ketergantungan Obat
9)
III
Ya/Tidak
Ya/Tidak
cc/hari
cc/hari
Pengkajian Fisik
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi Rate
Suhu
TB/BB sebelum masuk RS dan saat dirawat di RS
Pemeriksaan Fisik Persistem
a
Sistem Penglihatan (posisi, kelopak, pergerakan, konjungtiva, kornea, sclera, pupil,
lapang pandang, ketajaman penglihatan, peradangan, alat bantu, lain-lain)
Sistem Pendengaran (simetris, serumen, peradangan, fungsi, cairan telinga, alat
bantu, test garpu tala)
Sistem Wicara (sulit/gangguan)
Sistem Pernafasan (jalan nafas, RR, irama, kedalaman, suara, batuk, otot bantu
nafas dan alat bantu)
Sistem Kardiovaskuler (nadi, JVP, suhu, warna kulit, CRT, flebitis, varises, edema,
bunyi jantung, kelainan bunyi jantung, palpitasi, gemetaran, kesemutan, nyeri dada,
ictus cordis, kardiomegali)
Sistem Neurologi (GCS, peningkatan TIK, gangguan nerveus 1-12, reflek, kekuatan
otot)
Sistem Pencernaan (keadaan mulut, kesulitan menelan, muntah, nyeri perut, bising
usus, massa pada abdomen, LP, asites, palpasi dan perkusi hepar & gaster, nyeri
tekan dan lepas, colostomy, NGT)
Sistem Imunologi (pembesaran kelenjar getah bening)
Sistem Endokrin (nafas bau keton, luka, exopthalmus, tremor, pembesaran tiroid,
peningkatan gula darah, polidipsi, polyuria, polipagia)
Sistem Urogenital (distensi kandung kemih, nyeri tekan dan perkusi, anuria,
hematuria, dysuria, nocturia, oliguria)
Sistem Integumen (rambut kekuatan, warna, kebersihan, kuku kekuatan, warna,
kebersihan, tanda radang, kulit turgor, warna, kebersihan, luka, tanda radang,
decubitus, luka bakar, diaforesis)
Sistem Muskuloskeletal (keterbatasan gerak, deformitas, rentang gerak, sakit tulang
sendi, tanda-tanda fraktur, lokasi, kontraktur sendi, tonus otot, kelainan tulang/otot,
radang sendi, alat bantu)
IV
Pemeriksaan Penunjang
1
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium
Penatalaksanaan Medis (operasi, pemasangan alat invasive, obat nama, dosis, cara,
rute, tujuan)
VI
Analisa Data
No
1
Symptom
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
Etiologi
Problem
No
1
Symptom
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
Etiologi
Problem
VII
VIII
Diagnosa Keperawatan
Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien
Ruangan
No MR
Nama Mahasiswa
NIM
No
Diagnosa
Tujuan dan
Tindakan yang
Keperawatan
Kriteria Hasil
Operasional
Rasional
IX
Implementasi dan Evaluasi
Nama Pasien
Ruangan
No MR
Nama Mahasiswa
NIM
No. DX
Hari, Tanggal, Jam
Implementasi
Evaluasi
