BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi dan Fisiologi Otak 1.

Anatomi Otak Otak adalah suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh, bagian dari syaraf sentral yang terletak di dalam rongga tengkorak (Kranium) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Bagianbagian otak : a. ipotalamus merupakan bagian u!ung depan diesenfalon yang terletak di ba"ah sulkus hipotalamik dan di depan nu#leus interpundenkuler hipotalamus terbagi dalam berbagai inti dan daerah inti. $erletak pada anterior dan inferior thalamus berfungsi mengontrol dan mengatur sistem syaraf autonom !uga beker!a dengan hipofisis untuk mempertahankan keeimbangan #airan, mempertahankan pengaturan suhu tubuh melalui peningkatan %asokontriksi atau %asodilatasi dan mempengaruhi sekresi hormonal dengan kelen!ar hipofisis, !uga sebagai pusat lapar dan mengontrol berat badan, sebagai pengatur tidur, tekanan darah, perilaku agresif dan seksual dan pusat respon emosional. b. $alamus berada pada salah satu sisi pada sepertiga %entrikel dan akti%itas primernya sebagai pusat penyambung sensasi bau yang diterima semua impuls memori, sensasi dan nyeri melalui bagian ini. #. $raktus &pinotalamus (serabut-serabut segera menyilang kesisi yang berla"anan dan masuk ke medulla spinulis dan naik). Bagian ini bertugas mengirim impuls nyeri dan temperatur ke talamus dan kortek serebri. d. Kelen!ar hipofisis dianggap sebagai masker kelen!ar karena se!umlah hormonhormon dan fungsinya diatur oleh kelen!ar ini. e. ipofisis merupakan bagian otak yang tiga kali lebih sering timbul tumor pada orang de"asa. ipotesis $ermostatik : menga!ukan bah"a suhu tubuh diatas titik tersebut akan menghambat nafsu makan.

'

( f. )ekanisme Aferen : empat hipotesis utama tentang mekanisme aferen yang terlibat dalam pengaturan masukan makanan telah dia!ukan, dan keempat hipotesis itu tidak ada hubunganya satu dengan yang lain. *. +isiologi Otak ipotalamus mempunyai fungsi sebagai pengaturan suhu tubuh dan untuk mempertahankan keseimbangan #airan dalam tubuh. a. ,irogen -ndogen .emam yang ditimbulkan oleh &itokin mungkin disebabkan oleh pelepasan prostaglandin lokal di hipotalamus. ,enyuntikan prostaglandin kedalam hipotalamus menyebabkan demam. &elain itu efek antipiretik aspirin beker!a langsung pada hipotalamus, dan aspirin menghambat sintesis prostaglandin. b. ,engaturan &uhu .alam tubuh, panas dihasilkan oleh gerakan otot, asimilasi makanan, dan oleh semua proses %ital yang berperan dalam metabolisme basal. ,anas dikeluarkan dari tubuh melalui radiasi, konduksi (hantaran) dan penguapan air disaluran nafas dan kulit. Keseimbangan pembentukan pengeluaran panas menentukan suhu tubuh, karena ke#epatan reaksi-reaksi kimia ber%ariasi sesuai dengan suhu dank arena sistem en/im dalam tubuh memiliki rentang suhu normal yang sempit agar berfungsi optimal, fungsi tubuh normal bergantung pada suhu yang relatif konstan (,ri#e &yl%ia A : 100(). 2.2. Konsep Epilepsi 1. ,engertian -pilepsi -pilepsi bukanlah suatu penyakit tetapi merupakan manifestasi klinik dari pada lepasnya muatan listrik yang berlebihan dari sel-sel neuron di otak yang ditandai oleh serangan yang dating berulang-ulang. -pilepsi berasal dari kata 1epilambanain2 yang berarti serangan ($aofik, *330). -pilepsi adalah penyakit serebral kronik dengan karekteristik ke!ang berulang akibat lepasnya muatan listrik otak yang berlebihan dan bersi%at re%ersibel ($ar"oto, *334).

5 -pilepsi adalah gangguan kronik otak dengan #iri timbulnya ge!ala-ge!ala yang datang dalam serangan-serangan, berulang-ulang yang disebabkan lepas muatan listrik abnormal sel-sel saraf otak, yang bersifat re%ersibel dengan berbagai etiologi (Arif, *333). *. -tiologi -pilepsi ,enyebab dari epilepsi yang dikutip oleh 6ong (1004), antara lain: a. 7diopatik b. +aktor hereditas #. ,renatal: fetal distress, perdarahan per%agina, ketuban pe#ah dini, infeksi %irus $O89 . d. ,erinatal: $rauma persalinan, persalinan dengan %a#uum, for#ep, partus lama, seksio #aesar. e. ,as#a natal: Asfeksia, hiperbilirubin, hipoglikemi. f. 8adang otak (en#epalitis). g. $rauma kapitis gangguan peredaran darah otak. h. $umor otak. i. Ke!ang demam. !. :angguan peredaran darah. k. Anomali #ongenital otak. l. Kelainan degeratif susunan saraf pusat. m. :angguan metabolisme. Bila ditin!au dari faktor etiologi, maka sindrom epilepsi dapat dibagi men!adi * kelompok yaitu: a. -pilepsi idiopatik (penyebab tidak diketahui) ,ada sebagian besar pasien, penyebab epilepsi tidak diketahui dan biasanya pasien tidak menun!ukkan manifestasi #a#at otak dan !uga tidak bodoh. &ebagian dari !enis idiopatik disebabkan oleh interaksi beberapa faktor genetik. :angguan fisiologis ini melibatkan stabilitas sistem talamik ; intralaminar dari substansia kelabu basal dan men#akup reti#uler a#ti%ating system dalam sinkronisasi lepas muatan. &ebagai akibatnya dapat ter!adi gangguan kesadaran yang berlangsung

4 singkat (absens murni, petit mal), atau lebih lama dan disertai kontraksi otot tonikklonik (tonik-klonik umum, grand mal). ,engaruh faktor genetik atau hereditas memang ada pada epilepsi, tetapi ke#il. ,ada epilepsi idiopatik pengaruh lebih besar. $elah dilakukan beberapa penelitian anak kembar untuk mengungkapkan hal ini $suboi dan Okada mengumpulkan 5 laporan penelitian besar mengenai epilepsi pada kembaran dan mendapatkan bah"a konkordans untuk epilepsi ialah 53< bagi kembar telur tunggal dan 1=< untuk kembar telur ganda. b. -pilepsi simtomatik (penyebab diketahui, misalnya tumor otak, pas#atrauma otak, pas#aensefalitis. -pilepsi simtomatik ter!adi bila fungsi otak terganggu oleh berbagai kelainan intrakranial atau ekstrakranial. ,enyebab intrakranial misalnya anomali kongenital, trauma otak, neoplasma otak, lesi iskemia, ensefalopati, abses otak, !aringan parut. ,enyebab yang bermula dari ekstrakranial dan kemudian !uga menggangu fungsi otak, misalnya gagal !antung, gangguan pernafasan, gangguan metabolisme (hipoglikemia, hiperglikemia, uremia), gangguan keseimbangan elektrolit, intoksikasi obat, gangguan hidrasi (dehidrasi, hidrasi lebih). ,ada anak faktor usia dan perkembangan ikut mempengaruhi apakah akan ada epilepsi atau tidak. Bangkitan ke!ang lebih !arang didapatkan pada bayi prematur, karena sistim syarafnya belum berkembang, dan lebih sering di!umpai pada bayi #ukup bulan. Bangkitan epilepsi lebih !arang di!umpai pada usia bulan-bulan pertama, dan sering antara usia ' bulan sampai ' tahun, kemudian menurun frekuensinya sampai rema!a.

$abel 31. ,enyebab- penyebab ke!ang pada epilepsi Bayi (3- * th) ipoksia dan iskemia paranatal 9edera lahir intrakranial 7nfeksi akut :angguan metabolik (hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesmia, defisiensi piridoksin) )alformasi kongenital :angguan geneti# Anak (*- 1* th) 7diopatik 7nfeksi akut $rauma

> Ke!ang demam 8ema!a (1*- 1> th) 7diopatik $rauma :e!ala putus obat dan al#ohol )alformasi anterio%ena $rauma Alkoholisme $umor otak $umor otak ,enyakit serebro%askular :angguan metabolik (uremia, gagal hepatik, dll ) Alkoholisme

.e"asa )uda (1>- =( th)

.e"asa lan!ut (? =()

&umber: $a"oto, *334 =. ,atofisiologi -pilepsi &ampai saat ini belum diketahui dengan baik mekanisme ter!adinya bangkitan epilepsi. @amun , beberapa fa#tor yang ikut berperan telah terungkapkan, misalnya: a. :angguan pada sel neuron ,otensial membrane neuron tergantung pada permeabilitas sel tersebut terhadap ion natrium dan kalium. )embran neuron permeable sekali terhadap ion kalium dan kurang permeable terhadap ion natrium, sehingga didapatkan konsentrasi ion kalium yang tinggi dan konsentrasi ion kalium yang rendah di dalam sel dalam keadaan normal. ,otensial membrane ini dapat terganggu dan berubah oleh berbagai hal, misalnya perubahan konsentrasi ion ekstraseluler, styimulasi mekanik atau kimia"i, penyakit, !e!as, atau pengaruh kelainan geneti#. Bila keseimbangan terganggu, sifat semi permeable berubah, membiarkan ion kalium dan natrium berdifusi melalui membrane dan mengakibatkan perubahan kadar ion dan perubahan potensial yang menyertai. ,otensial aksi menyebar sepan!ang akson. Konsep ini banyak dianut pada bangkitan epilepsi saat ini banyak dianut. b. :angguan pada mekanisme inhibisi prasinaps dan pas#a sinaps &el neuron berhubungan sesamanya melaui sinaps-sinaps. ,otensial aksi yang ter!adi disatu neuron dihantar melalui neurakson yang kemudian membebaskan /at transmitter pada sinaps, yang mengekstasi atau mengekshibisi membrane

0 pas#asinaps. $ransmiter ekstasi (asetilkolin, glitami# a#id) mengakibatkan depolarisasiA /at transmitter inhibisi (:ABA atau :ama Amino Butyri# A#id, glisin) menyebabkan hiperpolarisasi neuron penerimanya. Badi satu impuls dapat mengakibatkan stimulasi atau inhibisi pada transmitter sinaps. ,ada keadaan normal terdapat keseimbangan antara inhibisi dan ekshibisi, gangguan terhadap keseimbangan meningkatkan ini dapat mengakibatkan membrane sel. ke!ang. -fek inhibisi adalah inhibisi polarisasi Kegagalan mekanisme

mengakibatkan ter!adinya lepas muatan listrik yang berlebihan. :angguan sintesis :ABA mengakibatkan perubahan keseimbangan eksitasi-inhibisi, dan ekstasi lebih unggul dan dapat menimbulkan bangkitan ke!ang. #. &el glia &el glia diduga sebagai fungsi untuk mengatur ion kalium ekstraseluler di sekitar neuron dan terminal presinaps. ,ada gliosis atau #idera, fungsi glia yang mengatur konsentrasi ion kalium ekstraseluler terganggu dan mengakibatkan meningkatnya ekstabilitas sel neuron di sekitarnya. 8asio yang tinggi antara kadar ion kalium ekstraseluler dapat mendepolarisasi membran neuron. .idapatkan "aktu ke!ang ion kalium meningkat ( kali atau lebih di #airan interstitial yang mengitari neuron. 6aktu ion kalium diserap oleh astrolgia #airan pun ikut diserap dan sel astrolgia men!adi bengkak (edema), ini merupakan gambaran yang terhadap meningkatnya ion kalium ekstraseluler, baik yang disebabkan oleh hiperaktifitas neural, maupun akibat iskemia serebral. ,ara penyelidik sependapat bah"a sebagian besar bangkitan epilepsi berasal dari sekelompok sel neuron yang abnormal di otak, yang terlepas muatan listrik se#ara berlebih dan hipersinkron. Kelompok sel neuron yang abnormal ini disebut fo#us epileptikus, mendasari semua !enis epilepsi baik fokal maupun umum. Bila sekelompok sel neuron ter#etus dalam aktifitas listrik berlebihan, maka didapatkan = kemungkinan: 1) Aktifitas ini tidak men!alar ke sekitarnya, melainkan terlokalisasi pada kelompok neuron tersebut, kemudian berhenti. *) Aktifitas men!alar sampai !arak tertentu, namun tidak melibatkan seluruh otak. =) Aktifitas men!alar keseluruh otak kemudian berhenti. ') ,ada keadaan 1 dan * didapatkan bangkitan epilepsi fokal (parsial), sedang pada keadaan = didapatkan ke!ang umum.

13

'. Web of Caution (6O9)

$umor serebri, ge!ala sisa meningitis, ensefalitis, kontusia serebri, trauma lahir Asitilkolin tertimbun di permukaan otak Adanya sikatrik pada permukaan otak )enekan otak 8usak suatu area dari !aringan otak :aya mekanik pada otak ,otensial membrane sel saraf menurun )uatan listrik lepas dari sel saraf KEJAN" Ke!ang )otorik ,elepasan mediator kimia prostaglandin &uhu tubuh meningkat Obat-obatan (metra/ol) berlebihan $oksik Bakteri atau %irus

7nfeksi pada otak dan selaputnya 7nflamasi

iperaktifitas neuron ,eningkatan pengeluaran energy listrik Kebutuhan energy menurun )etabolisme meningkat

&pasme otot pernapasan ,enumpukan sekret

Resti ide!a

:elisah

8eflek menelan hilang 8egurgitasi aspirasi

Obstruksi !alan napas

Resti ide!a

ipo%entilasi Obstruksi !alan napas ipo%entilasi ,engeluaran energy listrik oleh sel-sel saraf motorik dapat meningkat sampai 1333Cdt

,9O* meningkat, ,O* menurun

ipoksia !aringan ,eningkatan $7K :angguan kesadaran

p menurun

ipoksia !aringan otak

Asidosis respiratorik

"g Pe!$#si Se!e%!i

"angg#an pe!sepsi senso!i

"g Asam Basa

Ketidake$ekti$an Pola Napas

11

(. Klasifikasi -pilepsi a. ,artial &ei/ures (also #alled +o#al &ei/ures) C &a"an ,arsial (lokal, fokal) 1) &imple partial sei/ures. &eseorang dengan simple partial sei/ure(kadangkadang dikenal sebagai !a#ksonian epilepsy) tidak kehilangan kesadaran, tetapi mungkin mengalami kebingungan, linglung, atau odd mental dan ke!adian-ke!adian emosional . seperti de!a%u, halusinasi, respon ekstrim terhadap bau dan rasa. &a"an ,arsial &ederhana merupakan sa"an parsial dengan kesadaran tetap normal. a) .engan ge!ala motorik : D D D D D +okal motorik tidak men!alar: sa"an terbatas pada satu bagian tubuh sa!a. +okal motorik men!alar : sa"an dimulai dari satu bagian tubuh dan men!alar meluas ke daerah lain. .isebut !uga epilepsi Ba#kson. Eersif : sa"an disertai gerakan memutar kepala, mata, tubuh. ,ostural : sa"an disertai dengan lengan atau tungkai kaku dalam sikap tertentu. .isertai gangguan fonasi : sa"an disertai arus bi#ara yang terhenti atau pasien mengeluarkan bunyi-bunyi tertentu b) .engan ge!ala somatosensoris atau sensoris spesial: sa"an disertai halusinasi sederhana yang mengenai kelima pan#a indera dan bangkitan yang disertai %ertigo. D D D D D D &omatosensoris: timbul rasa kesemuatan atau seperti ditusuk-tusuk !arum. Eisual : terlihat #ahaya. Auditoris : terdengar sesuatu. Olfaktoris : ter#ium sesuatu. :ustatoris : terke#ap sesuatu. isertai %ertigo. pu#at, berkeringat, piloereksi, dilatasi pupil). d) .engan ge!ala psikis (gangguan fungsi luhur) :

#) .engan ge!ala atau tanda gangguan saraf otonom (sensasi epigastrium,

1* D D .isfagia : gangguan bi#ara, misalnya mengulang suatu suku kata, kata atau bagian kalimat. .imensia : gangguan proses ingatan misalnya merasa seperti sudah mengalami, mendengar, melihat, atau sebaliknya. )ungkin mendadak mengingat suatu peristi"a di masa lalu, merasa seperti melihatnya lagi. D D D D Kognitif : gangguan orientasi "aktu, merasa diri berubah. Afektif : merasa sangat senang, susah, marah, takut. 7lusi : perubahan persepsi benda yang dilihat tampak lebih ke#il atau lebih besar. alusinasi kompleks (berstruktur) : mendengar ada yang bi#ara, musik, melihat suatu fenomena tertentu, dll. *) 9ompleF ,artial &ei/ures. &a"an ,arsial Kompleks (disertai gangguan kesadaran)sei/ure ini lebih banyak ter!adi pada anak-anak yangmerupakan tipe yang kompleks. &ekitar >3< dari penyakit ini memulainya pada lobus temporal, bagian otak yang tertutup terhadap pedengaran. :angguan ini dapat berdampak terhadap kehilangan kemampuan untuk membuat keputusan, tingkah laku yang tidak terkontrol, atau emosional dengan pandangan kosong. &akit kepala yang berdenyut mungkin ada pada #ompleF partial sei/ure. a) &erangan parsial sederhana diikuti gangguan kesadaran : kesadaran mulamula baik kemudian baru menurun. D D .engan ge!ala parsial sederhana A1-A' : ge!ala-ge!ala seperti pada golongan A1-A' diikuti dengan menurunnya kesadaran. .engan automatisme. Gaitu gerakan-gerakan, perilaku yang timbul dengan sendirinya, misalnya gerakan mengunyah, menelan, raut muka berubah seringkali seperti ketakutan, menata sesuatu, memegang kan#ing ba!u, ber!alan, mengembara tak menentu, dll. b) .engan penurunan kesadaran se!ak seranganA kesadaran menurun se!ak permulaan kesadaran. =) &a"an ,arsial yang berkembang men!adi bangkitan umum (tonik-klonik, tonik, klonik). a) &a"an parsial sederhana yang berkembang men!adi bangkitan umum. b) &a"an parsial kompleks yang berkembang men!adi bangkitan umum.

1= #) &a"an parsial sederhana yang men!adi bangkitan parsial kompleks lalu berkembang men!adi bangkitan umum. b. :enerali/ed sei/uresC &a"an Hmum (Kon%ulsif atau @onKon%ulsif) :enerali/ed sei/ures disebabkan oleh gangguan sel-sel syaraf yang ter!adi pada area-area yang lebih luas dari otak dibandingkan dengan yang ter!adi pada partial sei/ures. $erlebih lagi tipe ini mempunya dampak yang lebih serius pada pasien. )ereka akan mengalami subkategori yang disebut dengan tonik klonik (grand mal) atau absen#e (petit mal) ke!ang. )elibatkan kedua hemisfer otak yang menyebabkan kedua sisi tubuh bereaksi. $er!adi kekakuan intens pada seluruh tubuh (tonik) yang diikuti dengan ke!ang yang bergantian dengan relaksasi dan kontraksi otot (Klonik). .isertai dengan penurunan kesadaran, ke!ang umum terdiri dari: 1) &a"an lena (absen#e): ,ada sa"an ini, kegiatan yang sedang diker!akan terhenti, muka tampak membengong, bola mata dapat memutar ke atas, tak ada reaksi bila dia!ak bi#ara. Biasanya sa"an ini berlangsung selama I ; J menit dan biasanya di!umpai pada anak. a) ,enurunan kesadaran. b) .engan komponen klonik ringan. :erakan klonis ringan, biasanya di!umpai pada kelopak mata atas, sudut mulut, atau otot-otot lainnya bilateral. #) .engan komponen atonik. ,ada sa"an ini di!umpai otot-otot leher, lengan, tangan, tubuh mendadak melemas sehingga tampak mengulai. d) .engan komponen klonik. ,ada sa"an ini, di!umpai otot-otot ekstremitas, leher atau punggung mendadak menge!ang, kepala, badan men!adi melengkung ke belakang, lengan dapat mengetul atau mengedang. e) .engan automatisme. f) .engan komponen autonom. g) Kena tak khas (atipi#al absen#e). .apat disertai : D D :angguan tonus yang lebih !elas. ,ermulaan dan berakhirnya bangkitan tidak mendadak.

1' *) &a"an )ioklonik: ,ada sa"an mioklonik ter!adi kontraksi mendadak, sebentar, dapat kuat atau lemah sebagian otot atau semua otot, seringkali atau berulang-ulang. Bangkitan ini dapat di!umpai pada semua umur. =) &a"an Klonik: &erangan epilepti# yang bangkit akibat lepas muatan listrik di daerah korteks serebri. a) )otorik : gerakan in%olunter salah satu anggota gerak, "a!ah, rahang ba"ah, pita suara (%okalisasi) dan kolumna %ertebralis b) &ensorik : merasa nyeri, panas dingin, parestesia daerah kulit setempa, skotoma tinnitus, men#ium bau barang busuk, menge#ap rasa logam, in%ertigo, mual, muntah, perut mules atau afasia. #) Autonom : )ual, muntah, dan hiperdosis setempat d) alusinasi e) 7lusi Gang disebut .e Ba%u f) ,erasaan #uriga yaitu perasaan seolah-pikirannya memaksa sesuatu. g) Automatismus ') &a"an $onik: ,ada sa"an ini otot-otot hanya men!adi kaku pada "a!ah dan bagian tubuh bagian atas, fleksi lengan dan ekstensi tungkai. &a"an ini !uga ter!adi pada anak. () &a"an $onik-Klonik: &a"an ini sering di!umpai pada umur di atas balita yang terkenal dengan nama grand mal. &erangan dapat dia"ali dengan aura, yaitu tanda-tanda yang mendahului suatu sa"an. ,asien mendadak !atuh pingsan, otot-otot seluruh badan kaku. Ke!ang kaku berlangsung kira-kira I ; J menit diikutti ke!ang ke!ang kelo!ot seluruh tubuh. Bangkitan ini biasanya berhenti sendiri. $arikan napas men!adi dalam beberapa saat lamanya. Bila pembentukan ludah ketika ke!ang meningkat, mulut men!adi berbusa karena hembusan napas. )ungkin pula pasien ken#ing ketika mendapat serangan. &etelah ke!ang berhenti pasien tidur beberapa lamanya, dapat pula bangun dengan kesadaran yang masih rendah, atau langsung men!adi sadar dengan keluhan badan pegal-pegal, lelah, nyeri kepala. 5) &a"an atonik: ,ada keadaan ini otot-otot seluruh badan mendadak melemas sehingga pasien ter!atuh. Kesadaran dapat tetap baik atau menurun sebentar. &a"an ini terutama sekali di!umpai pada anak.

1(

#. &a"an $ak $ergolongkan $ermasuk golongan ini ialah bangkitan pada bayi berupa gerakan bola mata yang ritmik, mengunyah, gerakan seperti berenang, menggigil, atau pernapasan yang mendadak berhenti sederhana. d. &erangan -pileptik )erupakan ke!ang yang paling serius, dimana ke!ang ter!adi terus menerus, tidak berhenti. Kontraksi otot sangat kuat, tidak mampu bernafas sebagaimana mestinya dan muatan listrik di dalam otaknya menyebar luas. Bika tidak segera ditangani, bisa ter!adi kerusakan !antung dan otak yang menetap dan penderita bisa meninggal. Kondisi ini didefinisikan sebagai ke!ang yang berulang yang berulang, yang lama lebih dari *3 menit dan ditambah lagi oleh hanya periode pendek dan partial relief. 5. )anifestasi Klinis )anifestasi klinik dapat berupa : a. Ke!ang-ke!ang, gangguan kesadaran atau gangguan penginderaan. b. Kelainan gambaran --:. #. Bagian tubuh yang ke!ang tergantung lokasi dan sifat fokus epileptogen. d. .apat mengalami aura yaitu suatu sensasi tanda sebelum ke!ang epileptik (aura dapat berupa perasaan tidak enak, melihat sesuatu, men#ium bau-bauan tidak enak, mendengar suara gemuruh, menge#ap sesuatu, sakit kepala dan sebagainya). e. @apas terlihat sesak dan !antung berdebar. f. 8aut muka pu#at dan badannya berlumuran keringat. g. &atu !ari atau tangan yang bergetar, mulut tersentak dengan ge!ala sensorik khusus atau somatosensorik seperti: mengalami sinar, bunyi, bau atau rasa yang tidak normal seperti pada keadaan normal.

15 h. 7ndi%idu terdiam tidak bergerak atau bergerak se#ara automatik, dan terkadang indi%idu tidak ingat ke!adian tersebut setelah episode epileptikus tersebut le"at. i. .i saat serangan, penyandang epilepsi terkadang !uga tidak dapat berbi#ara se#ara tiba- tiba. !. Kedua lengan dan tangannya ke!ang, serta dapat pula tungkainya menendangmenendang. k. :igi geliginya terkan#ing. l. $erkadang keluar busa dari liang mulut dan diikuti dengan buang air ke#il. Lainal )uttaMien (*331) mengatakan keadaan tersebut bisa dikarenakan oleh adanya perubahan, baik perubahan anatomis maupun perubahan biokimia"i pada sel-sel di otak sendiri atau pada lingkungan sekitar otak. $er!adinya perubahan ini dapat diakibatkan antara lain oleh trauma fisik, benturan, memar pada otak, berkurangnya aliran darah atau /at asam akibat penyempitan pembuluh darah atau adanya pendesakanC rangsangan oleh tumor. ,erubahan yang dialami oleh sekelompok sel-sel otak yang nantinya men!adi biang keladi ter!adinya epilepsi diakibatkan oleh berbagai faktor. 4. ,emeriksaan .iagnostik a. EEG (elektroensefalogram) ,emeriksaan --: sangat berguna membantu kita menegakkan diagnosa epilepsi. Kelainan umum --: yang sering di!umpai pada penderita epilepsi disebut 1 epileptiform discharge2 atau 1epilepform activity2 dikutip dari &idell and .ay, 10=5 oleh ilmu kesehatan anak, misalnya 1spike2, 1sharp wave2, 1spike and wave2, 1 paroxsismal slow activity2. Kadang-kadang rekaman --: dapat menentukan fo#us serta !enis epilepsi, apakah fokal, multifo#al, kortikal, subkortikal, misalnya petit mal mempunyai gambaran 1= #ps spike and wave2 dan infantile mempunyai gambaran hipsaritmia. ,emeriksaan --: harus dilakukan berkala. ,erlu diingatkan bah"a kira-kira >-1* < dari penderita epilepsi mempunyai rekaman --: yang normal. 8ekaman --: dikatakan abnormal bila terdapat:

14 1) Asimetris 7rama dan %oltase gelombang pada daerah yang sama dikedua hemisfer otak. *) 7rama gelombang tidak teratur. =) 7rama gelombang lebih lambat dibanding seharusnya mis: gelombang delta. ') Adanya gelombang yang tidak biasanya terdapat pada anak normal, misalnya: gelombang ta!am,paku(spke), paku ombak, paku ma!emuk, dan gelombang lambat yang tibul se#ara paroksismal. b. -K: (elektrokardiogram) dilakukan untuk mengetahui adanya kelainan irama !antung sebagai akibat dari tidak adekuatnya aliran darah ke otak, yang bisa menyebabkan seseorang mengalami pingsan. #. ,emeriksaan CT-scan dan M ! dilakukan untuk menilai adanya tumor atau kanker otak, stroke, !aringan parut dan kerusakan karena #edera kepala. d. Kadang dilakukan pungsi lumbal utnuk mengetahui apakah telah ter!adi infeksi otak. e. ,emeriksaan darah: Kelainan-kelainan darah tertentu dapat menyebabkan serangan epilepsi, misalnya sikle cell, polisitemia dan leucemia. ,emeriksaan gula darah, elektrolit darah ureum perlu dilakukan atas dasar indikasi. )isalnya serangan spasme infantil dapat disebabkan oleh karena hipoglikemia. ,emerikasaan $O89 . f. ,emeriksaan urin: Kadang ; kadang serangan epilepsi !uga disebabkan oleh kelainan fungsi gin!al yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan urin untuk mengetahui asam amino dalam urine. >. ,enatalaksanaan -pilepsi a. ,en#egahan Hpaya sosial luas yang menggabungkan tindakan luas harus ditingkatkan untuk pen#egahan epilepsi. 8esiko epilepsi mun#ul pada bayi dari ibu yang menggunakan obat antikon%ulsi yang digunakan sepan!ang kehamilan. 9edera kepala merupakan salah satu penyebab utama yang dapat di#egah. )elalui program yang memberi keamanan yang tinggi dan tindakan pen#egahan yang aman, yaitu tidak hanya dapat hidup aman, tetapi !uga mengembangkan pen#egahan epilepsi akibat #edera kepala. 7bu-ibu yang mempunyai resiko tinggi

1> (tenaga ker!a, "anita dengan latar belakang sukar melahirkan, pengguna obatobatan, diabetes, atau hipertensi) harus di identifikasi dan dipantau ketat selama hamil karena lesi pada otak atau #edera akhirnya menyebabkan ke!ang yang sering ter!adi pada !anin selama kehamilan dan persalinan. ,rogram skrining untuk mengidentifikasi anak gangguan ke!ang pada usia dini, dan program pen#egahan ke!ang dilakukan dengan penggunaan obat-obat anti kon%ulsan se#ara bi!aksana dan memodifikasi gaya hidup merupakan bagian dari ren#ana pen#egahan ini. Ke!ang yang tiba-tiba datang pada penderita epilepsi dapat di#egah dengan #ara: 1) .emam tinggi pada penderita dapat diatasi dengan #ara memberi obat demam dengan penurun panas dan kompres dengan lap hangat (lebih kurang panasnya dengan suhu badan si penderita) selama kurang lebih 1( menit, bila men#apai =>.( dera!at #el#ius atau lebih. *) Bangan melakukan pengkompresan dengan lap yang dingin, karena dapat menyebabkan korslet di otak (akan ter!adi benturan kuat karena atara suhu panas tubuh si penderita dengan lap pres dingin). =) )inum obat resep dokter se#ara teratur. ') &ediakan obat anti ke!ang le"at dubur di rumah !ika ke!ang membuat penderita tidak mungkin meminum obat. () &edia selalu obat penurun panas di rumah seperti parasetamol. b. ,ertolongan ,ertama Hntuk -pilepsi 1) indarkan benturan kepala atau bagian tubuh lainnya dari benda keras, ta!am atau panas. Bauhkan ia dari tempat C benda berbahaya. Bika pasien di tempat tidur, singkirkan bantal dan tinggikan pagar tempat tidur. *) Konggarkan ba!unya. Bila mungkin, miringkan kepalanya kesamping untuk men#egah lidahnya menutupi !alan pernapasan. Bangan berusaha untuk membuka rahang yang terkatup pada keadaan spasme untuk memasukkan sesuatu. =) Biarkan ke!ang berlangsung. Bangan memasukkan benda keras diantara giginya, karena dapat mengakibatkan gigi patah. Bika aira mendahului ke!ang, masuka spatel lidah yang diberi bantalan diantara gigi-gigi untuk mengurangi lidah atau pipi tergigit.

10 ') ,enyandang akan bingung atau mengantuk setelah ke!ang. Biarkan penderita beristirahat. () Kaporkan adanya serangan pada kerabat terdekatnya. 7ni penting untuk pemberian pengobatan oleh dokter. 5) Bila serangan berulang-ulang dalam "aktu singkat atau penyandang terluka berat, ba"a ia ke dokter atau rumah sakit terdekat. #. ,engobatan ,engobatan epilepsi adalah pengobatan !angka pan!ang. ,enderita akan diberikan obat antikon%ulsan untuk mengatasi ke!ang sesuai dengan !enis serangan. ,enggunaan obat dalam "aktu yang lama biasanya akan menyebabkan masalah dalam kepatuhan minum obat (#omplian#e) serta beberapa efek samping yang mungkin timbul seperti pertumbuhan gusi, mengantuk, hiperaktif, sakit kepala, dll. ,enyembuhan akan ter!adi pada =3-'3< anak dengan epilepsi. Kama pengobatan tergantung !enis epilepsi dan etiologinya. ,ada serangan ringan selama *-=th sudah #ukup, sedang dan berat pengobatan bisa lebih dari (th. ,enghentian pengobatan selalu harus dilakukan se#ara bertahap. $indakan pembedahan sering dipertimbangkan bila pengobatan tidak memberikan efek sama sekali. ,enanganan terhadap anak ke!ang akan berpengaruh terhadap ke#erdasannya. Bika terlambat mengatasi ke!ang pada anak, ada kemungkinan penyakit epilepsi, atau bahkan keterbelakangan mental di kemudian hari. Kondisi yang menyedihkan ini bisa berlangsung seumur hidupnya. ,ada epilepsi umum sekunder, obat-obat yang men!adi lini pertama pengobatan adalah karbama/epin dan fenitoin. :abapentin, lamotrigine, fenobarbital, primidone, tiagabine, topiramate, dan asam %alproat digunakan sebagai pengobatan lini kedua. $erapi dimulai dengan obat anti epilepsi garis pertama. Bila plasma konsentrasi obat di ambang atas tingkat terapeutis namun penderita masih ke!ang dan A-. tak ada efek samping, maka dosis harus ditingkatkan. Bila perlu diberikan gabungan dari * atau lebih A-., bila tak mempan diberikan A-. tingkat kedua sebagai add on. a. +enitoin (, $)

*3 +enitoin dapat mengurangi masuknya @a ke dalam neuron yang terangsang dan mengurangi amplitudo dan kenaikan maksimal dari aksi potensial saluran @a peka %oltase fenitoin dapat merintangi masuknya 9a ke dalam neuron pada pelepasan neurotransmitter. b. Karbama/epin (9BL) Karbama/epin membran sinaptik. #. +enobarbital (,B) +enobarbital adalah obat yang digunakan se#ara luas sebagai hipnotik, sedatif dan anastetik. +enobarbital beker!a memperkuat hambatan :ABAergik dengan #ara mengikat ke sisi kompleks saluran reseptor 9l- pada :ABAA. ,ada tingkat selular, fenobarbital memperpan!ang potensial penghambat postsinaptik, bukan penambahan amplitudonya. +enobarbital menambah "aktu buka !alur 9l - dan menambah lamanya letupan saluran 9l- yang dipa#u oleh :ABA. &eperti fenitoin dan karbama/epin, fenobarbital dapat memblokade aksi potensial yang diatur oleh @a. +enobarbital mengurangi pelepasan transmitter dari terminal saraf dengan #ara memblokade saluran 9a peka %oltase. d. Asam %alproat (E,A) E,A menambah akti%itas :ABA di otak dengan #ara menghambat :ABAtransaminase dan suksinik semialdehide dehidrogenase, en/im pertama dan kedua pada !alur degradasi, dan aldehide reduktase. E,A beker!a pada saluran @a peka %oltase, dan menghambat letupan frekuensi tinggi dari neuron. E,A memblokade rangsangan frekuensi rendah = / dari neuron thalamus. e. :abapentin (:B,) 9ara ker!a: mengikat pada reseptor spesifik di otak, menghambat saluran @a peka %oltase, dapat menambah pelepasan :ABA. d. Kamotrigin (K$:) 9ara ker!a: )enghambat saluran @a peka %oltase. e. $opiramate ($,)) dapat menghambat saluran @a . Karbama/epin dapat memperpan!ang inakti%asi saluran @a .!uga menghambat masuknya 9a ke dalam

*1 9ara ker!a: )enghambat saluran @a , menambah ker!a hambat dari :ABA. f. $iagabine ($:B) 9ara ker!a: menghambat ker!a :ABA dengan #ara memblokir uptake-nya. &elain pemilihan dan penggunaan optimal dari A-., harus diingat akan efek !angka pan!ang dari terapi farmakologik. Karbama/epin, fenobarbital, fenitoin, primidone, dan asam %alproat dapat menyebabkan osteopenia, osteomalasia, dan fraktur. +enobarbital dan primidone dapat menyebabkan gangguan !aringan ikat, mis fro/en shoulder da kontraktur .upuytren. +enitoin dapat menyebabkan neuropati perifer. Asam %alproat dapat menyebabkan polikistik o%ari dan hiperandrogenisme.

Obat Karbamazepin Etoksimid Gabapentin Lamotrigin Fenobarbital Fenitoin Primidon Valproat

Jenis epilepsi

Efek samping yg mungkin terjadi

Generalisata, Jumlah sel darah putih & parsial sel darah merah berkurang Petit mal Parsial Generalisata, parsial Generalisata, parsial Generalisata, parsial Generalisata, parsial Jumlah sel darah putih & sel darah merah berkurang Tenang Ruam kulit Tenang Pembengkakan gusi Tenang

Ke ang in!antil, Penambahan berat badan, petit mal rambut rontok

0. Komplikasi -pilepsi a. .ampak pada anak-anak

** 1) "ong-Term General Effects. &e#ara umum untuk efek !angka lama dari ke!ang sangat bergantung pada penyebabnya. Anak-anak yang mengalami epoilepsi akan berdampak terhadap kondisi yang spesifik (#ontohnya in!uri kepala dan gangguan syaraf) mempunyai mortalitas lebih tinggi dari pada populsi normal. *) Effect on Memory and "earning# &e#ara umum anak-anak yang mengalami ke!ang akan lebih berdampak pada perluasan gangguan otak dan akan ter!adi keburukan. Anak dengan ke!ang yag tidak terkontrol merupakan faktor resiko ter!adinya kemunduran intelektual. =) $ocial and %ehavioral Conse&uences# :angguan pengetahuan dan bahasa, dan emosi serta gangguan tingkahlaku, ter!adi pada se!umlah anak dengan beberapa sindrom epilepsy parsial. Anak-anak tersebut biasanya berpenapilan denagn sikap yang burk dibandingkan dengan anak-anak lainnya. b. .ampak pada de"asa 1) Effect on Mental 'unctioning in (dults# .ampak dari epilepsy de"asa adalah pada fungsi mental yang tidak benar. *) )sychological *ealth. Kira-kira *(-4(< orang de"asa dengan epilepsy menun!ukan tanda-tanda depresi. Orang dengan epilepsi mempunyai resiko tinggi untuk bunuh diri, setelah 5 bulan didiagnosa. 8esiko bunuh diri terbesar diantara orang-orang yang terkena epilepsy dan mengarah pada kondisi psikiatrik seperti depresi, gangguan ansietas, ski/oprenia, dan penggunaan al#ohol kronik. =) +verall *ealth# Beberapa pasien dengan epilepsi menggambarkan dirinya dengan "a!ar atau buruk, orang dengan epilepsy !uga melaporkan ambang nyeri yang lebih besar, depresi dan ansietas, serta gangguan tidur.faktanya kesehatan mereka dapat disamakan dengan orang dengan penyakit kronik, meiputi arthritis, masalah !antung, diabetes, dan kanker. #. .ampak pada kesehatan seksual dan reproduksi 1) Effects on $exual 'unction# ,asien dengan epilepsi akan mengalami gangguan seFual, meliputi impotensi pada laki-laki. ,enyebab-penybab dari masalahmasalah tersebut kemungkinan emosi, indusi medikasi, atau menghasilkan perubahan pada tingkat hormone.

*= *) -pilepsy pada #hildhood dapat mengakibatkan gangguan pada pengaturan hormone puberitas. =) Ke!ang yang persisten pada adult dapat dihubungkan dengan hormonalhormonal lain dan perubahan neurologi yang berkontribusi terhada disfungsi seksualitas. ') -mosi negatif yang mengarah pada epilepsy dapat mengurangi per!alanan seksual. 2.& Konsep As#'an Kepe!a(atan Pada Ke)ang 1. ,engka!ian a. ,engka!ian ,rimer 1) Air"ay: ,ada fase iktal, biasanya ditemukan pasien mengatupkan giginya sehingga menghalangi !alan napas, pasien menggigit lidah, mulut berbusa, dan pada fase posiktal, biasanya ditemukan perlukaan pada lidah dan gusi akibat gigitan tersebut. *) Breathing: ,ada fase iktal, pernapasan pasien menurunC#epat, peningkatan sekresi mukus, dan kulit tampak pu#at bahkan sianosis. ,ada fase posiktal, pasien mengalami apneu. =) 9ir#ulation: ,ada fase iktal ter!adi peningkatan nadi dan sianosis, pasien biasanya dalam keadaan tidak sadar. ') .isability: ,asien bisa sadar atau tidak tergantung pada !enis serangan atau karakteristik dari epilepsi yang diderita. Biasanya pasien merasa bingung, dan tidak teringat ke!adian saat ke!ang. () -Fposure: ,akaian pasien di buka untuk melakukan pemeriksaan thoraks, apakah ada #edera tambahan akibat ke!ang. b. ,engka!ian sekunder 1) 7dentitas. 7dentitas klien meliputi : nama, umur, !enis kelamin, agama, suku bangsa,alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal pengka!ian dan diagnosa medis. *) Keluhan utama: ,asien masuk dengan ke!ang, dan disertai penurunan kesadaran.

*' =) 8i"ayat penyakit: berhubungan dengan fa#tor resiko bio-psiko-spiritual. Kapan pasien mulai serangan, pada usia berapa. +rekuensi serangan, ada faktor presipitasi seperti suhu tinggi, kurang tidur, dan emosi yang labil. Apakah pernah menderita sakit berat yang disertai hilangnya kesadaran, ke!ang, #edera otak operasi otak. Apakah pasien terbiasa menggunakan obat-obat penenang atau obat terlarang, atau mengkonsumsi al#ohol. ') 8i"ayat kesehatan D D D D D D D D D D D D D D D D D 8i"ayat keluarga dengan ke!ang. 8i"ayat ke!ang demam. $umor intra#ranial. $rauma kepala terbuka. ,renatal : fetal distress,perdarahan per%agina,ketuban pe#ah dini, %irus $O89 . ,erinatal : $rauma persalinan, persalinan dengan %a#uum, for#ep, partus lama, &eksio kaesar ,as#a natal: Asfeksia,hiperbilirubin,hipoglikemi Berapa sering ter!adi ke!ang. :ambaran ke!ang seperti apa. Apakah sebelum ke!ang ada tanda-tanda a"al. Apakah ada kehilangan kesadaran atau pingsan. Apakah ada kehilangan kesadaran sesaat atau lena. Apakah pasien menangis, hilang kesadaran, !atuh ke lantai. Kepala dan leher: &akit kepala, leher terasa kaku. $horak: ,ada pasien dengan sesak, biasanya menggunakan otot bantu napas. -kstermitas: Keletihan, kelemahan umum, keterbatasan dalam berakti%itas, perubahan tonus otot, gerakan in%olunterCkontraksi otot. -liminasi: ,eningkatan tekanan kandung kemih dan tonus sfingter. ,ada posiktal ter!adi inkontinensia (urineCfekal) akibat otot relaksasi. 5) 8i"ayat ke!ang : infeksi

() 8i"ayat ,ersalinan

4) ,emeriksaan fisik

*( D D *. .iagnosa Kepera"atan a. Ketidakefektifan bersihan !alan napas berhubungan dengan hilangnya reflek menelan. b. 8isiko in!ury berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran sekunder terhadap ke!ang. #. @yeri berhubungan dengan nyeri kepala sekunder terhadap respons pas#a hipoksi. d. 9emas berhubungan dengan ke!ang berulang. e. Koping indi%idu inefektif berhubungan dengan depresi akibat epilepsi. f. :angguan konsep diri berhubungan dengan penyakitnya. g. 8esiko ke!ang berulang berhubungan dengan ri"ayat penyakit. h. 9emas keluarga berhubungan dengan kurangnya pengetahuan. =. ,eren#anaan a. .F.1 Ketidakefektifan bersihan !alan napas berhubungan dengan hilangnya reflek menelan. $u!uan: .alam "aktu =3 menit bersihan !alan napas pasien efektif. Kriteria hasil: 1) *) =) ') 8espirasi =3-'3 FCmenit (bayi), *'-*> FCmenit (anak), 15-*3 FCmenit (de"asa). $idak ada retraksi dada. &uara nafas bersih. 7rama nafas teratur. &istem pen#ernaan: &ensiti%itas terhadap makanan, mualCmuntah yang berhubungan dengan akti%itas ke!ang, kerusakan !aringan lunak.

8en#ana $indakan : 1) An!urkan pasien untuk mengosongkan mulut dari benda atau /at tertentu atau gigi palsu maupun alat yang lain 8asional: )enurunkan risiko aspirasi atau masuknya sesuatu benda asing ke faring

*5 *) Ketakkan pasien dalam posisi miring, permukaan datar, miringkan kepala selama serangan ke!ang 8asional: )en#egah lidah !atuh ke belakang dan menyumbat !alan napas =) Kakukan su#tion sesuai indikasi 8asional: )enurunkan risiko aspirasi atau asfiksia ') Kolaborasi dalam pemberian oksigen 8asional: .apat menurunkan hipoksia serebral b. .F *. 8isiko in!ury berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran sekunder terhadap ke!ang,menurunnya koordinasi otot. $u!uan: .alam "aktu 1F*' !am diharapkan pasien dapat bebas dari ke!ang dan peningkatan kesadaran kesadaran. Kriteria asil : 1) ,asien tidak ke!ang *) Kelarga menyampaikan bah"a memahami penatalaksanaan bila ter!adi ke!ang =) ,asien tidak #idera: !atuh,lidah tergigit, #idera otot dan tulang 8en#ana $indakan : 1) Kolaborasi dalam pemberian fenitoin (dilantin ). 8asional: $erapi medikasi untuk mengontrol menurunkan respons ke!ang berulang. *) Berikan - kepada orang tua ttg penata laksanaan ke!ang: Atur posisi aman !angan merubah posisi yang mela"an saat ke!ang dan beri bantalan lunak dikepala. )emasang spatel lunak seperti kayu atau dengan kasa !angan memberi spatel logam agar gigi anak tidak tanggal. Bangan merubah posisi yang mela"an saat ke!ang. Kindungi klien dari trauma atau ke!ang dengan memasang pengaman tempat tidur.

*4 8asional: pasien ke!ang akan kehilangan koordinasi otot sehingga dapat menyebabkan trauma =) An!urkan keluarga agar mempersiapkan lingkungan yang aman seperti batasan tempat tidur, papan pengaman, dan alat su#tion selalu berada dekat dengan pasien. 8asional: )elindungi pasien bila ke!ang ter!adi. ') An!urkan mempertahankan bedrest total selama fase akut. 8asional: )engurangi risiko !atuh atau terluka !ika %ertigo, sin#ope, dan ataksia ter!adi. () Obser%asi ku pasien, intensitas ke!ang. 8asional: Hntuk mengetahui perkembangan pasien. #. .F.= @yeri akut berhubungan dengan nyeri kepala sekunder terhadap

respons pas#a hipoksia. $u!uan: .alam "aktu 1F*' !am diharapkan nyeri berkurang. Kriteria hasil: 1) &kala nyeri berkurang *) 6a!ah rileks =) ,asien tidak gelisah 8en#ana $indakan : 1) Kolaborasi pemberian pira#etam. 8asional: )emperbaiki metabolism otak. *) Kolaborasi dalam pemberian analgetik. 8asional: )ungkin diperlukan untuk mengurangi rasa sakit. =) Kakukan mana!emen nyeri dengan metode distraksi dan relaksasi napas dalam. 8asional: )embantu menurunkan stimulasi sensasi nyeri. d. .F. ' 9emas pasien C keluarga berhubungan dengan ke!ang berulang. $u!uan : .alam "aktu =F*' !am diharapkan #emas berkurang. Kriteria hasil:

*> 1) ,asien dan keluarga tidak #emas *) ,asien dan keluarga tidak gelisah =) 6a!ah rileks 8en#ana $indakan : 1) Bantu pasien dalam mengekspresikan perasaan #emas. 8asional: 9emas berkelan!utan memberikan dampak psikologis yang tidak baik. *) A!arkan #ara mengontrol ke!ang. 8asional: )engontrol ke!ang bergantung pada aspek pemahaman dan ker!a sama pasien dan keluarga. =) Beri lingkungan yang tenang. 8asional: )engurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu. ') Kurangi stimulus ketegangan. 8asional: Keadaan tegang (depresi, frustasi) mengakibatkan ke!ang pada beberapa pasien. () Orientasikan pasien terhadap akti%itas yang diharapkan. 8asional: Orientasi dapat menurunkan ke#emasan. 5) Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan #emasnya. 8asional : .apat menghilangkan ketegangan terhadap kekha"atiran yang tidak diekspresikan. e. .F. ( Koping indi%idu inefektif berhubungan dengan depresi akibat epilepsy. $u!uan : .alam "aktu =F*' !am diharapkan harga diri klien meningkat. Kriteria hasil: 1) ,asien tidak gelisah *) ,asien tidak #emas =) 6a!ah rileks 8en#ana $indakan : 1) Ka!i perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan dera!at ketidakmampuan. 8asional: )enentukan bantuan indi%idual dalam menyusun ren#ana pera"atan atau pemilihan inter%ensi. *) An!urkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya.

*0 8asional: )embantu pasien untuk mengenal dan mulai menyesuaikan dengan perasaan tersebut. =) Bantu dan an!urkan pera"atan yang baik dan memperbaiki kebiasaan. 8asional: )embantu meningkatkan perasaan harga diri. ') An!urkan orang yang terdekat untuk mengi/inkan pasien melakukan hal untuk dirinya. 8asional : )embantu perkembangan harga diri pasien