Keuangan RI
Pajak Penghasilan
Direktorat Pasal 21 dan/atau Pasal 26 SPT Pembetulan Ke-___
Jenderal
Pajak Formulir ini digunakan untuk melaporkan
Tahun Kalender Formulir
kewajiban Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal
21 dan/atau Pasal 26 20____ 1721
(Bulan/Tahun)
Masa Pajak 0 7/ 2 0 0 9
2 Nama WP PT SOFTINDO
Jl. Mampang Prapatan X No 7 Jakarta Selatan
3 Alamat
Jakarta 12000
Nomor Alamat
4 Telepon 021-7971913 5 Email post@softindo.net
Catatan :
Khusus Untuk Masa Pajak Desember, Jumlah Penghasilan Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka
6 sampai dengan angka 20 diisi jumlah kumulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan.
Bagian C – Objek Pajak – Final
Jumlah Jumlah
No. Golongan Penerima
Jumlah
Penerima Penghasilan Bruto Pajak Terutang
Penghasilan
Penghasilan
(Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
Penerima Uang Pesangon, Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan
29 Hari Tua atau Jaminan Hari Tua, dan Pembayaran Lain Sejenis
yang Dibayarkan Sekaligus
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRI dan
30 Pensiunan yang Menerima Honorarium dan Imbalan Lain yang
Dibebankan Kepada Keuangan Negara/Daerah
Jumlah Bagian C
31 -
(Penjumlahan Angka 29 s.d 30)
Bagian D – Lampiran
a) Surat Setoran Pajak ____ lembar b) Surat Setoran Pajak PPh Pasal 21 DTP c) Surat Kuasa Khusus/Surat
Keterangan Kematian
d) Daftar Bukti Pemotongan Pajak e) Daftar Bukti Pemotongan Pajak f) Formulir 1721 – I
Penghasilan Tidak Final Penghasilan Final (Disampaikan hanya pada
Masa Pajak Desember)
____/____/_____ ____/____/_____
DAFTAR PEGAWAI
1721 - T
Direktorat TETAP / MASA PAJAK
PENERIMA PENSIUN (Bulan/Tahun)
Jenderal BERKALA
/ 2 0
Pajak
Status Karyawan
No NPWP* Nama Wajib Pajak (TK, K, K/I, Jumlah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
* Untuk Pegawai yang tidak memiliki NPWP, maka kolom NPWP dikosongkan.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Departemen
Keuangan RI DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN
1721 - I
Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU
PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN Tahun Kalender
Jenderal PENERIMA PENSIUN BERKALA
2 0
Pajak
A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PPh Pasal 21
Penghasilan Bruto dan/atau Pasal 26
No NPWP Nama Wajib Pajak
(Rupiah) Terutang
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
- -
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP orang
C. Jumlah (A1 + B) - -
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
-I
ender
1
Pasal 26
rutang
(Rupiah)
(5)
ENTUK INI
Departemen
Keuangan RI
1721 - II
Direktorat DAFTAR PERUBAHAN MASA PAJAK
PEGAWAI TETAP (Bulan/Tahun)
Jenderal
/ 2 0
Pajak
A. Pegawai Tetap yang Keluar
PPh Pasal 21
Penghasilan dan/atau
Bruto Pasal 26
No NPWP Nama Wajib Pajak
Terutang
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (Rupiah)
(5)
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Tanggal
No NPWP Nama Wajib Pajak
Terdaftar
(1) (2) (3) (4)
1.
2.
3.
4.
5.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
DAFTAR BUKTI
Departemen
Keuangan RI
PEMOTONGAN
PAJAK Masa Pajak
Direktorat
PENGHASILAN (Bulan/Tahun)
Jenderal PASAL 21 / 2 0
DAN/ATAU PASAL 26
Pajak (FINAL)
PPh Pasal 21
Jumlah Objek
Bukti Pemotongan dan/atau
PPh Pasal 21
No NPWP Nama Wajib Pajak
Nomor Tanggal Pasal 26 yang
dan/atau
(1) (2) (3) (4) (5) Pasal 26
(6) (7)
Dipotong
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah - -
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
DAFTAR BUKTI
Departemen
Keuangan RI
PEMOTONGAN
PAJAK Masa Pajak
Direktorat
PENGHASILAN (Bulan/Tahun)
Jenderal PASAL 21 / 2 0
DAN/ATAU PASAL 26
Pajak (TIDAK FINAL)
PPh Pasal 21
Jumlah Objek
Bukti Pemotongan dan/atau
PPh Pasal 21
No NPWP Nama Wajib Pajak
Nomor Tanggal Pasal 26 yang
dan/atau
(1) (2) (3) (4) (5) Pasal 26
(6) (7)
Dipotong
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah - -
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1721 - A1
TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai
FORMULIR
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI
PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI
2 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR URUT :
STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING
2. TUNJANGAN PPh 2
7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7
• PENGURANGAN :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10
22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 22
NAMA LENGKAP
NPWP
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai
1721 - A2
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI
FORMULIR
2 0
INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI PENSIUNANNYA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
RIN
NOMOR URUT :
CIA
N
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :
PE
NG
NPWP BENDAHARA :
HA
SIL
NAMA BENDAHARA :
AN
DA
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :
N
PE
NIP / NRP
NG :
HIT
NPWPUN PEGAWAI / PENSIUNAN :
GA
ALAMATN PEGAWAI / PENSIUNAN :
PP
h :
PA
SA / GOLONGAN
PANGKAT :
L
21
JABATAN :
SE
BA
STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
GAI
JUMLAHBETANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/
RIK
MASAUT PEROLEHAN PENGHASILAN : S.D
:
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH
• PENGHASILAN BRUTO :
2. TUNJANGAN ISTERI 2
3. TUNJANGAN ANAK 3
7. TUNJANGAN BERAS 7
8. TUNJANGAN KHUSUS 8
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9
• PENGURANGAN
NAMA :
NIP/NRP :
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak
NPWP : - - - - - (3)
Alamat :
Tarif
lebih
Jumlah Penghasilan Bruto tinggi PPh yang Terutang
No. Jenis Penghasilan 20% Tarif
(Rp) (Tidak (Rp)
Ber-
NPWP)
Terbilang :
…………………………………………………………………………………………………………………
*) Lihat petunjuk pengisian
Perhatian : …………………., ……………………. 20 ……. (4)
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang
dipotong di atas merupakan Angsuran atas
Pajak Penghasilan yang terutang untuk tahun Pemotong Pajak (5)
pajak yang bersangkutan. Simpanlah bukti
pemotongan ini baik-baik untuk diperhitungkan
sebagai kredit pajak dalam Surat Pemberitahu NPWP : - - - - -
Nama :
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar.
Tanda tangan, nama dan cap
F.1.1.33.01 ......................................................... (6)
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak
NPWP : - - - - - (3)
Alamat :
No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto Tarif PPh yang dipotong
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Uang Pesangon, Uang
Tebusan Pensiun, Tunjangan
Hari Tua/Jaminan Hari Tua
yang dibayarkan sekaligus.
2. Honor & Imbalan lain yang
dibebankan kepada APBN
atau APBD yang diterima
oleh PNS, Anggota TNI/
POLRI dan Pensiunan.
JUMLAH
Terbilang : …………………………………………………………………………………………………………………
*) Lihat petunjuk pengisian
NPWP : - - - - -
Nama :
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang Tanda tangan, nama dan cap
dipotong di atas bukan merupakan kredit
pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah ......................................................... (6)
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
F.1.1.33.02