Sering pusing,tidak bisa santai STEP 1 STEP 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Mengapa pasien sering mengalami berdebar,kepla pusing,berkeringat Mengapa pasien merasa khawatir,ketakutan dan cemas disertai badan sakit semua? Mengapa keluhan ini muncul saat penderita berada ditempat keramaian? Macam-macam cemas? Hubungan cemas dengan umur? Hubungan ketegangan motorik dengan gejala psikis? DD? Perbedaan cemas,fobia,dan panic? Apa pf dan px penunjang yg dilakukan? Macam-macam fobia? Perbedaan cemas dengan takut? Manifestasi dari cemas?

STEP 3

1. Mengapa pasien sering mengalami berdebar,kepala pusing,berkeringat? Otak ada reseptor benzodiazepine untk regulasi kecemasan yg sgt berhubungan dg GABA yg mengontrol aktivitas neuron diotak yg mengatur kecemasan. Cemas ada peningkatan hormone adrenalin kontraksi jantung meningkat Kepala pusing manifest dr cardiac output yg meningkat. Cemas mrpkn gejala kecemasan. Ada 2 fase. Fase 1 : Peningkatan adrenalin dan nor yg menyebbkn ketegangan otot pd dada,punggung,leher nyeri pd otot2 sekitar

Fase 2 : sama fase 1 + dirinya tdk bisa mengontrol emosinya dan tdk ada motivasi diri untuk tindakan tsb. Neurotransmitter meningktkan GABA,serotonin. Berdebar merupakan kecemasan GABA mencetusan cemas.GABA punya reseptor GABA A dan B.ketika ada rangsangan berlebihan,GABA dan reseptor bs menghambat.krna jumlahnya berkurang,tdk ada yg menghambat rangsangan memicu saraf simpatis manifest ke jantung krn vasokonstriksi pembuluh darah perfusi organ Norepinefrin krn kerjanya langsung menuju ke organnya,jika ada peningkatan norepinefrin hiperaktifitas otonom 2. Mengapa pasien merasa khawatir,ketakutan dan cemas disertai badan sakit semua? Peningkatan nor/epinefrin peningkatan kontraksi jantung. Patfis cemas dan marah sama,hanya beda manifestnya. Gelisah : corak perasaan yg dialami seseorang ketika dia ingin memecahkan suatu masalah dlm kehidupannya.

3. Mengapa keluhan ini muncul saat penderita berada ditempat keramaian? cemas dg Agoraphobia : ketakutan seseorng pd sesuatu shg tdk ingin sendiri. Cemas Tanpa agoraphobia : Keramaian merupakan stessor yg menyebabkan aktivasi saraf simpatis. Yg teraktivasi karna ada ancaman/ keadaan yg tdk menyenangkan. Agoraphobia : Byk orng /keramaian Tempat umum Keluar rumah Pergi sendiri Housebond Klasifikasi cemas mrpakan gejala primer yg minimal onsetnya 6 bulan 4. Macam-macam cemas? Ringan : yg dpt menyebabkan seseorng mnjadi waspada,dan bs mempertajam indra(mata dan telinga). Dpt memotivasi individunya sndiri shg bs memecahkan masalahnya sendiri scara efektif. ex :mengalami mslh pd keseharian

Sedang : memeusatkan perhatian pd hal2 yg penting dan mengesampingkan hal lain. Perhatiannya menjadi selektif namun dpt melakukan sesuatu dg terarah. ex : siswa SMA yg mengalami ujian,pasangan yg menghadapi kelahiran anak pertama dg resiko tinggi Berat : persepsi pd individu mnjdi sempit dan terpusat pd masalah scra spesifik shg tdk terpikirkan hal2 yg lain ex: penderita sudh tdk memperhatikan lingkungannya(tingkatannya rendah). Tapi kalau sudh ke tingkatan yg lebih tinggi,trmasuk panic. Panik : sudah kehilangan kendali dan tdk bisa menerima perintah orng lain. Kemmapuan berkomunikais dg lingkungan sekitar jg berkurang. Cemas yg menyeluruh : orngnya merasa cemas tiapa haribulan tpi bukan krna keadaan ttt(pd keadaan yg tdk membahayakan juga). Gejala : kepala pusing,gemetar,sulit konsentrasi,ketegangan otot,tdk santai. Overaktivitas otonomik : berdebar-debar,keringat dingin. Cemas neurotic : berhub dg mekanisme pembelaan dirinya dan bisa merasa bersalah Cemas moral : merasa takut karna melanggar moral

Cemas realitik : takut akan bahaya yg mengancam.ex:takut ular 5. Perbedaan cemas dengan takut? Takut : Tingkah laku dr kita untuk menghindari sesuatu yg berlebihan trhdp obyek,situasi,lingkungan. Jika tlalu berlebihan fobia Fobia social(pd lingkungan.ex:takut pd keramaian) dan spesifik(hal ttt dan menetap) Cirinya : harus mrpkn gejala primer,takut berada di lingkungan luar rumahnya 6. Manifestasi dari cemas? Respon fisiologis : Kardiovaskular berdebar,tekanan dan nadi meningkat Respi pernafasan dangkal Neuromuscular kekakuan GIT kehilangan nafsu makan Perkemihan sering BAK Kognitif hilangnay konsentrasi Affektif tegang dan takut 7. Hubungan cemas dengan umur? Aminobiogenik dopamine,serotonin,norepinefrin. Ada batas max usia 15 tahun,kemudian akan mengalami penurunan.

8. Perbedaan cemas,fobia,dan panic? 9. Macam-macam fobia? Nosofobia : takut pd dtgnya penyakit Dismorfofobia : takut pd perubahan bentuk tubuh Nekrofobia : takut mayat Bibliofobia : takut buku Basilofobia : takut bakteri Hidrofobia : takut air Aerofobia : takut ketinggian Claustrofobia : takut tempat sempit Planofobia : takut berada ditmpt terbuka dan luas 10. DD? Cemas :perasaan takut terus menerus thdp bahaya seolah olah mengancam yg sebenarnya tdk nyata,tetapi hanya dlm perasaan penderita saja. Macam2 gx cemas : panic,fobia,obsesif-kompulsif. Gx cemas ada pengurangan metabolisme di lobus temporal,oksipital,frontal dextra. Obat cemas : diazepam,xentopiazid.

Fobia Fobia social(pd lingkungan.ex:takut pd keramaian) dan spesifik(hal ttt dan menetap) Cirinya : harus mrpkn gejala primer,takut berada di lingkungan luar rumahnya Somatoform : nyeri yg berulang-ulang Merasa sakit tapi secara medis tdk ada,dan ada disabilitas 11. Apa pf dan px penunjang yg dilakukan? MRI CT Scan Px LCS Panic,fobia,obsesif kompulsif bedanya apaa????? Panic : tingkah laku yg sudah tdk memperdulikan lingkungan sekitar shg ada peningkatan otonom Fobia : kelainan tingkah laku yg sudah spesifik Obsesif kompulsif : sebuah pikiran yg mengganggu tngkat personal. (kompulsif) mrpkan tindakannya. Macam-macam cemas??(DSM IV) Gx panic dg/tanpa agoraphobia Gx panic bukan karna zat psikoaktif

Kriteria diagnostic cemas??(PPDGJ) Terapi panic,cemas,obsesif kompulsif,fobia????sama atau tidak???

STEP 4
Keluhan Aktivitas GABA Regulasi cemas

Meningkatkan serotonin,dopamine,norepinefrin

Cemas(gejala psikis)

Manifestasi

PF dan Px penunjang

Terapi : Diazepam,lorazepam

Step 7 1. Mengapa pasien sering mengalami berdebar,kepla pusing,berkeringat

GABA ditransmisikan ke reseptor neuron diperintahkan berhenti Ggn kecemasan GABA tidak dapat mengikat secara akurat ke sel reseptor/ ketika ada terlalu sedikit reseptor GABA neuron berlebihan orang tersebut tidak dapat menerima pesan cukup untuk berhenti orang itu terus menerus tegang cemas dan gelisah peningkatan saraf simpatis timbul gejala PATOFIOLOGI CEMAS, oleh Stefan Silbernagl dan Florian Long

Kimia otak dan faktor perkembangan penelitian menunjukkan bahwa sistem saraf otonom atau nonadregenic yang menyebabkan seseorang mengalami kecemasan lebih besar tingkatannya dari orang lain. Abnormalitas regulasi substansi kimia otak seperti Serotonin dan GABA (gamaaminobutyric acid) berperan dalam perkembangan cemas. Amygdala sebagai pusat komunikasi antara bagian otak yang memproses input sensori dan bagian otak yang menginterpretasikan input (amygdala mengidentifikasikan informasi sensori yang masuk sebagai ancaman dan kemudian menimbulkan perasaan cemas atau takut) .Amygdala berperan dalam phobia, mengkoordinasikan rasa takut, memori, dan emosi, dan semua respon fisik terhadap situasi yang penuh dengan stresor Locus Ceruleus, adalah satu area otak yang mengawali respon terhadap suatu bahaya dan mungkin respon tersebut berlebihan pada beberapa individu sehingga menyebabkan seseoranng mudah mengalami cemas (khususnya PTSD {Post traumatic sindrom disorder}). Hippocampus bertanggung jawab terhadap stimuli yang mengancam dan

berperan dalam pengkodean informasi ke dalam memori Striatum, berperan dalam kontrol motorik yang terlibat dalam OCD (Obsessive Compulsive).

Buku Ajar Fisiologi, Guyton

2. Mengapa pasien merasa khawatir,ketakutan dan cemas disertai badan sakit semua?

KETAKUTAN adalah sautu sinyal serupa yang menyadarkan, harus dibedakan dari kecemasan, Bedanya adalah

Rasa takut adalah respon dari suatu ancaman yang asalnya diketahui, eksternal, jelas, atau bukan bersifat konflik, sedangkan rasa cemas adalah respon terhadap suatu ancaman yang sumbernya tidak dikeahui, internal,samar-samar, atau konfliktual. KAPLAN, SINOPSIS PSIKIATRI Beberapa teori tentang gangguan anxietas: TEORI PSIKOLOGIS Teori Psikoanalitik Freud menyatakan bahwa kecemasan sebagai sinyal, kecemasan menyadarkan ego untuk mengambil tindakan defensif terhadap tekanan dari dalam diri. misal dengan menggunakan mekanisme represi, bila berhasil maka terjadi pemulihan

keseimbangan psikologis tanpa adanya gejala anxietas. Jika represi tidak berhasil sebagai suatu pertahanan, maka dipakai mekanisme pertahanan yang lain misalnya konvensi, regresi, ini menimbulkan gejala. Teori perilaku teori perilaku menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang dibiasakan terhadap stimuli lingkungan spesifik. Contoh : seorang dapat belajar untuk memiliki respon kecemasan internal dengan meniru respon kecemasan orang tuanya. Teori Eksistensial Konsep dan teori ini adalah, bahwa seseorang menjadi menyadari adanya kehampaan yang menonjol di dalam dirinya. Perasaan ini lebih mengganggu daripada penerimaan tentang kenyataan kehilangan/ kematian seseorang yang tidak dapat dihindari. Kecemasan adalah respon seseorang terhadap kehampaan eksistensi tersebut. B. TEORI BIOLOGIS Susunan Saraf Otonom Stimuli sistem saraf otonom menyebabkan gejala tertentu. Sistem kardiovaskular takikardi, muskular nyeri kepala, gastrointestinal diare dan sebagainya. Neurotransmiten Tiga neurotrasmiter utama yang berhubungan dengan kecemasan berdasarkan penelitian pada binatang dan respon terhadap terapi obat yaitu : norepinefrin,

serotonin dan gamma-aminobutyric acid.

Penelitian genetika Penelitian ini mendapatkan, hampir separuh dan semua pasien dengan gangguan panik memiliki sekurangnya satu sanak saudara yang juga menderita gangguan. Penelitian Pencitraan Otak Contoh: pada gangguan anxietas didapati kelainan di korteks frontalis, oksipital, temporalis. Pada gangguan panik didapati kelainan pada girus para hipokampus
PATOFIOLOGI CEMAS, oleh Stefan Silbernagl dan Florian Long

3. Mengapa keluhan ini muncul saat penderita berada ditempat keramaian?

Faktor

Presipitasi

Stressor pencetus mungkin berasal dari sumber internal atau eksternal. Stressor pencetus dapat dikelompokkan menjadi 2 katagori :

1. Ancaman terhadap integritas seseorang meliputi ketidakmampuan fisiologis yang akan datang atau menurunnya kapasitas untuk melakukan aktifitas hidup sehari- hari. 2. Ancaman terhadap sistem diri seseorang dapat membahayakan identitas, harga diri dan fungsi sosial yang terintegrasi seseorang.

Mekanisme

Koping

Ketika mengalami ansietas individu menggunakan berbagai mekanisme koping untuk mencoba mengatasinya dan ketidakmampuan mengatasi ansietas secara konstruktif merupakan penyebab utama terjadinya perilaku patologis. Ansietas tingkat ringan sering ditanggulang tanpa yang serius.

Tingkat ansietas sedang dan berat menimbulkan 2 jenis mekanisme koping: 1. Reaksi yang berorientasi pada tugas, yaitu upaya yang disadari dan berorientasi pada tindakan untuk memenuhi secara realitis tuntutan situasi stress.

2. Mekanisme pertahanan ego, membantu mengatasi ansietas ringan dan sedang, tetapi jika berlangsung pada tingkat sadar dan melibatkan penipuan diri dan distorsi realitas, maka mekanisme ini dapat merupakan respon maladaptif terhadap stress.

SUMBER : Hutagalung, Evalina Asnawi. Tatalaksana Diagnosis dan Terapi Gangguan Anxietas. [Internet] 2007 [cited 2011 Juni 05]. Available from : http://gangguan_anxietas.htm

4. Macam-macam cemas?

KECEMASAN NORMAL

Kecemasan normal. Sering dialamai oleh semua manusia. Perasaa tsb ditandai dnegan rasa ketakutan yang difus, tidak menyenangkan dan samar-samar, seringkali disertai gejala otonom seperti nyeri kepala, berkeringat, palpitasi, kekakuan pada dada, dan gangguan lambung ringan. Seseorang yg cemas mungkin juga merasa gelisah. Kumpulan gejala tertentu yg ditemukan selama kecemasan cenderung bervariasi dari orang ke orang. Kecemasan ialah respon terhadap suatu ancaman yang sumbernya tidak diketahui, internal, samar-samar atau konfliktual. Sedang ketakutan ialah respon dari ancaman yang sumbernya diketahui, eksternal, jelas atau bukan bersifat konfliktual. Kecemasan memperingatkan adanya ancaman eksternal dan internal dan memiliki kualitas menyelamatkan hidup. Pada tingkat yang lebih rendah kecemasan memperingatkan ancaman cedera pada tubuh, rasa takut, keputusasaan, kemungkinan hukuman, atau frustasi dari kebutuhan tubuh dan social, perpisahan dari orang yang dicintai, gangguan pada keberhasilan dan status seseorang dan akhirnya ancaman pada keutuhan dan kesatuan seseorang. Kecemasan segera mengarahkan seseorang untuk mengambil langkah yang diperlukan untuk mecegah ancaman atau meringankan akibatnya, contoh orang yang cemas akan nilai ujiannya maka ia akan belajar dengan giat. Jadi kecemasan mencegah kerusakan dengan cara menyadarkan seseorang untuk melakukan tindakan tertentu yang mencegah bahaya.

KECEMASAN PATOLOGIS

Kecemasan yang didasari tanpa sebab yang jelas dan tidak berpotensi untuk mengancam jiwanya. Mungkin disertai dnegan gejala otonom seperti kecemasan normal. Kecemasan yang patologis adalah kecemasan yang berlebihan terhadap stimuli internal atau eksternal, dan tidak berfungsi untuk menyelamatkan keutuhan jiwanya.

Gangguan Panik Ada dua kriterla Gangguan panik : gangguan panik tanpa agorafobia dan gangguan panik dengan agorofobia kedua gangguan panik ini harus ada serangan panik.

Klasifikasi : a. Ringan Bhubungan dengan kehidupan sehari-hari, shgga orang jd waspada dan meningkatkan persepsinya b. Sedang Terpsat pd masalh yg penting. Kcptn denyut jantung, bicara cepat, lahan persepsi menyempit, kemampuan konsentrasi menurun c. Berat Cenderung memusatkan pd sesuatu yg terinci dan spesifik, tidak mampu mimikirkan hal lain. Pusing,sakit kepala, palpitasi, lahan persepsi menyempit d. Panic Berhubungan dengan ketakutan, kehilangan kendali, orang yang sedang panic tidak mampu melakukan sesuatu walau ada pengarahan. Susah bernafas, bicara inkoheren kacau, berteriak menjerit SUMBER : KAPLAN, SINOPSIS PSIKIATRI Pengaturan ansietas berhubungan dengan aktivitas dari neurotransmmiter Gamma Aminobutyric Acid (GABA), yang mengontrol aktifitas neuron di bagian otak yang

berfungsi untuk pengeluaran ansietas. Mekansime kerja terjadinya ansietas diawali dengan penghambatan neurotransmmiter di otak oleh GABA. Ketika bersilangan di sinaps dan mencapai atau mengikat ke reseptor GABA di membran postsinaps, maka saluran reseptor terbuka, diikuti oleh pertukaran ion-ion. Akibatnya terjadi penghambatan atau reduksi sel yang dirangsang dan kemudian sel beraktifitas dengan lamban (Stuart & Laraia,2005; Agustarika,2009). Mekanisme biologis ini menunjukkan bahwa ansietas terjadi karena adanya masalah terhadap efisiensi proses neurotransmmiter. Neurotransmiter sendiri adalah utusan kimia khusus yang membantu informasi bergerak dari sel saraf ke sel saraf. Jika neurotransmitter keluar dari keseimbangan, pesan tidak bisa melalui otak dengan benar. Hal ini dapat mengubah cara otak bereaksi dalam situasi tertentu, yang menyebabkan kecemasan. Hutagalung, Evalina Asnawi. Tatalaksana Diagnosis dan Terapi Gangguan Anxietas. [Internet] 2007 [cited 2011 Juni 05]. Available from : http://gangguan_anxietas.htm

5. Hubungan cemas dengan umur?

a.

Teori Psikoanalitik

Menurut frued dalam Vedebeck, (2008), ansietas alamiah seseorang sebagai stimulus untuk perilaku. Ia menjelaskan mekanisme pertahanan sebagai upaya manusia untuk mengendalikan kesadaran terhadap ansietas. Misalnya, jika seseorang memiliki pikiran dan perasaan yang tidak tepat sehingga meningkatkan ansietas, ia merepresikan pikiran dan perasaan tersebut. Represi adalah proses penyimpanan impuls yang tidak tepat kedalam bawah sadar sehingga impuls tersebut tidak dapat diingat kembali. Bayangkan seseorang menempatkan suatu masalah kedalam kotak, mengikat tutupnya dengan tali menyimpan kotak tersebut dibelakang kloset, simpul tali pada kotak represi ini dapat terlepas pada suatu waktu kemudian masalah muncul kembali sehingga mengganggu perilaku, pikiran, mimpi, perasaan, dan kebutuhan orang tersebut. Karena perilaku memiliki makna, gejala-gejala ansietas menandakan represi yang tidak lengkap. Individu yang mengalami gangguan ansietas diyakini menggunakan secara berlebihan salah satu atau pola tertentu dari beberapa mekanisme pertahanan, yang menempatkan individu tersebut pada salah satu tahap perkembangan psikoseksual freud.

Menurut freud dalam Sulistiawati, (2005), kecemasan timbul akibat reaksi psikologis individu terahadap ketidakmampuan mencapai orgasme dalam hubungan seksual. Energi seksual yang tidak terekspresikan akan mengakibatkan rasa cemas, kecemasan dapat timbul secara otomatis akibat dari stimulus interna dan eksterna yang berlebihan. Akibat dari stimulus interna dan eksterna yang berlebihan sehingga melampaui kemampuan individu untuk menanganinya. Ada 2 tipe kecemasan yaitu kecemasan primer dan kecemasan sekunder: 1) Kecemasan Primer

Kejadian traumatik yang diawali saat bayi akibat adanya stimulasi tiba-tiba dan trauma pada saat persalinan, kemudian berlanjut dengan kemungkinan tidak tercapainya rasa puas akibat kelaparan atau kehausan.Penyebab kecemasan primer adalah keadaan ketegangan atau dorongan yang diakibatkan oleh faktor eksternal. 2) Kecemasan Sekunder

Sejalan dengan peningkatan ego dan usia, frued melihat ada 2 jenis kecemasan lain akibat konflik emosi diantara dua elemen kepribadian yaitu id dan superego. Frued menjelaskan bila terjadi kecemasan maka posisi ego sebagai pengembang id dan superego berada pada kondisi bahaya. Dalam pandangan psikoanalitik ansietas adalah konflik emosional yang terjadi antara dua elemen kepribadian id dan superego. Id mewakili dorongan insting dan impuls primitif seseorang, sedangkan superego mencerminkan hati nurani seseorang dan dikendalikan oleh norma-norma budaya seseorang. Ego atau aku, berfungsi menengahi tuntutan dari dua elemen yang bertentangan, dan fungsi ansietas adalah mengingatkan ego bahwa ada bahaya. (Stuart & Sundeen, 1998) b. Teori Interpersonal

Menurut Vedebeck,(2008) berpendapat bahwa ansietas timbul dari masalah-masalah dalam hubungan interpersonal. Pemberi keperawatan dapat mengkomunikasikan ansietas kepada bayi atau anak melalui caranya mengasuh yang tidak adekuat, gugup ketika menggendong atau memegang anak, dan pesan yang berubah. Cara mengkomunikasikan ansietas dari individu yang satu kepada individu yang lain disebut empati. Ansietas yang ditunjukkan oleh bayi atau anak dapat mengakibatkan disfungsi, misalnya kegagalan untuk mencapai tugas perkembangan yang sesuai dengan usia. Pada individu dewasa, ansietas muncul dari kebutuhan individu tersebut untuk menyesuaikan diri dengan norma dan nilai kelompok budayanya. Semakin tinggi ansietas, semakin rendah kemampuan untuk mengkomunikasikan dan menyelesaikan masalah dan semakin besar pula kesempatan untuk terjadi gangguan ansietas. Menurut Sulivan dalam Sulistiawati, (2005), mengemukakan bahwa kecemasan timbul akibat ketidak mampuan untuk berhubungan interpersonal dan sebagai akibat penolakan. Kecemasan

bisa dirasakan bila individu mempunyai kepekaan lingkungan. Kecemasan pertama kali ditentukan oleh hubungan ibu dan anak pada awal kehidupannya, bayi berespon seolah-olah ia dan ibunya adalah satu unit. Dengan bertambahnya usia, anak melihat ketidaknyamanan yang timbul akibat tindakan sendiri dan diyakini bahwa ibunya setuju atau tidak setuju dengan perilaku itu. Adanya trauma seperti perpisahan dengan orang berarti atau kehilangan dapat menyebabkan kecemasan pada individu. Kecemasan yang timbul pada masa berikutnya muncul pada saat individu mempersepsikan bahwa ia akan kehilangan orang yang dicintainya. Harga diri seseoarang merupakan faktor penting yang berhubungan dengan kecemasan .Orang yang mempunyai predisposisi mengalami kecemasan adalah orang yang mudah terancam, mempunyai opini negatif terhadap dirinya atau meragukan kemampuannya.(Susilawati, 2005) Menurut pandangan interpersonal ansietas timbul dari perasaan takut terhadap tidak adanya penerimaan dan penolakan interpersonal. Ansietas juga berhubungan dengan perkembangan trauma, seperti perpisahan dan kehilangan yang menimbulkan kelemahan spesifik. Orang dengan harga diri rendah terutama mudah mengalami perkembangan ansietas yang berat. (Stuart & Sundeen, 1998) c. Teori Perilaku

Ahli teori perilaku memandang ansietas sebagai suatu yang dipelajari melalui pengalaman iindividu. Sebaliknya, perilaku dapat diubah atau dibuang melalui pengalaman baru. Ahli teori perilaku percaya bahwa individu dapat memodifikasi perilaku maladaptif tanpa memahami penyebab perilaku tersebut.Mereka menyatakan bahwa perilaku yang mengganggu, yang berkembang dan mengganggu kehidupan individu dapat ditiadakan atau dibuang melalui pengalaman berulang yang dipandu oleh seoarang ahli terapi terlatih. (Vedebeck, 2008) Teori perilaku menyatakan bahwa kecemasan merupakan hasil frustasi akibat berbagai hal yang mempengaruhi individu dalam mencapai tujuan yang diinginkan misalnya memperoleh pekerjaan, berkeluarga, kesuksesak dalam sekolah. Perilaku merupakan hasil belajar dari pengalaman yang pernah dialami. Kecemasan dapat juga muncul melalui konflik antara dua pilihan yang saling berlawanan dan individu harus memilih salah satu. Konflik menimbulkan kecemasan dan kecemasan akan meningkatkan persepsi terhadap konflikdengan timbulnya perasaan ketidakberdayaan. Konflik muncul dai dua kecenderungan yaitu approach dan avoidance. Approach merupakan kecenderungan untuk melakukan atau menggerakkan sesuatu. Avoidance adalah kebalikannya yaitu tidak melakukan atau menggerakkan sesuatu melalui sesuatu.(Susilawati, 2005) Menurut pandangan perilaku ansietas merupakan produk frustasi yaitu segala sesuatu yang mengganggu kemampuan seseorang untuk mencapai tujuan yang diinginkan. Pakar perilaku lain menganggap ansietas sebagai suatu dorongan untuk belajar berdasarkan keinginan dari dalam untuk menghindari kepedihan. Pakar tentang pembelajaran meyakini bahwa individu yang

terbiasa dalam kehidupan dininya dihadapkan pada ketakutan yang berlebihan llebih sering menunjukkan ansietas pada kehidupan selanjutnya. (Stuart & Sundeen, 1998) d. Teori Keluarga

Studi pada keluarga dan epidemiologi memperlihatkan bahwa kecemasan selalu ada pada tiaptiap keluarga dalam berbagai bentuk dan sifatnya heterogen.(Susilawati, 2005). Kajian keluarga menunjukkan bahwa gangguan ansietas merupakan hal yang biasa ditemui dalam suatu keluarga. Ada tumpang tindih dalam gangguan ansietas dan antara gangguan ansietas dengan depresi.(Stuart & Sundeen, 1998:). e. Teori Biologik

Otak memiliki reseptor khusus terhadap benzodiazepin, reseptor tersebut berfungsi membantu regulasi kecemasan. Regulasi tersebut berhubungan dengan aktivitas neurotransmiter gamma amino butyric acid (GABA) yang mengontrol aktivitas neuron dibagian otak yang bertanggung jawab menghasilkan kecemasan. Bila GABA bersentuhan dengan sinaps dan berikatan dengan reseptor GABA pada membran post-sinaps akan membuka saluran/pintu reseptor sehingga terjadi perpindahan ion. Perubahan ini akan mengakibatkan eksitasi sel dan memperlambat aktivitas sel. Teori ini mmenjelaskan bahwa individu yang sering mengalami kecemasan mempunyai masalah dengan proses neurotransmiter ini. Mekanisme koping juga dapat terganggu karena pengaruh toksik, defisiensi nutrisi, menurunnya suplai darah, perubahan hormon dan sebab fisik lainnya. Kelelahan dapat meningkatkan iritabilitas dan perasaan cemas.(Susilawati, 2005) Anxietas, oleh Tiya Darmawan

6. Hubungan ketegangan motorik dengan gejala psikis? 7. DD?

F 40 GANGGUAN ANXIETAS FOBIK F40.0 Agorafobia Criteria diagnosis: Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti : Gejala psikologik, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif

Anxietas yang timbul harus terbatas pada (terutama terjadi dalam hubngan dengan) setidaknya dua dari situasi berikut : banyak orang/ keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah, dan bepergian sendiri, dan Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol (penderita mejadi house bound) F40.00 = tanpa gangguan panik F40.01 = Dengan gangguan panik Sumber:Buku Saku Diagnosis gangguan Jiwa,dr.Rusdi Muslim F40.1 Fobia sosial Criteria diagnosis Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti : Gejala psikologik, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif Anxietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi tertentu (outside the family circle); dan Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol (penderita mejadi house bound) Bila terlalu sulit membedakan antara fobia sosial dengan agorafobia, hendaknya diutamakan diagnosis agorafobia (F40.0) Sumber:Buku Saku Diagnosis gangguan Jiwa,dr.Rusdi Muslim F40.2 Fobia Khas ( terisolasi ) Criteria diagnosis: Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti: Gejala psikologik, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif Anxietas harus terbatas pada adanya objek atau situasi fobik tertentu (highly spesific situations) dan Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya Pada fobia khas ini umumnya tidak ada gejala psikiatrik lain, tidak seperti halnya agorafobia dan fobia sosial Sumber:Buku Saku Diagnosis gangguan Jiwa,dr.Rusdi Muslim F40.8 Gangguan anxietas fobik lainnya F40.9 Gangguan anxietas fobik YTT

Gangguan Anxietas Fobik Agorafobia

Gejala Khas/Mencolok Anxietas yang timbul terbatas pada 2 dari situasi: banyak orang/keramaian,tempat umum, bepergian keluar rumah & bepergian sendiri. Anxietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi sosial tertentu (outside the family circle) Anxietas harus mendominasi /terbatas pada adanya objek /situasi fobik tertentu (highly spesific situation)

Fobia Sosial

Fobia Khas (Terisolasi)

F 41 GANGGUAN ANXIETAS LAINNYA F 41.0 Gangguan panik ( anxietas paroksismal episodek ) F41.1 Gangguan anxietas menyeluruh F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresif F41.3 Gangguan anxietas campuran lainnya F41.8 Ganggua anxietas lainnya YDT F41.9 Gangguananxietas YTT

Gangguan Anxietas Fobik Gangguan Panic

Gejala/Manfes Adanya beberapa kali serangan anxietas berat dlm masa kira-kira 1 bulan;pd keadaan yg sebenarnya scr objektif tdk membahayakan,tdk terbatas pd situasi yg tlah diketahui/diduga sebelumnya, dpt terjadipula anxietas antisipatorik (timbul setelah membayangkan sesuatu yg menghawatirkan terjadi. Menunjukkan anxietas sbg gjala primer yang berlangsung hamper tiap hari untuk beberapa minggu-bulan yg tdk terbatas/harus menonjol pd situasi khusus saja Gjalanya biasanya mencakup unsur2:kecemasan(kawatir nasip buruk,sulit konsentrasi),ketegangan motorik (gelisah,sakit kepala,gemetaran,tdk dpt

Gangguan Cemas Menyeluruh

santai),overaktivitas otonomik(kpla trasa ringan,berkeringat,jntung berdebar2,sesak nafas,mulut kering) Gangguan Campuran Anxietas & Terdapat gjala2 anxietas maupun depresi dimana masing2 tdk menunjukkan rangkaina Depresi gjala yg cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri Gangguan Lainnya Anxietas Campuran Memenuhi criteria gangguan anxietas menyeluruh dan juga menunjukkan cirri-ciri yg menonjol dari kategori gangguan F40-F49 tp tdk memenuhi kriterianya scr lengkap

Sumber:Buku Saku Diagnosis gangguan Jiwa,dr.Rusdi Muslim

Menurut Hawari, (2008) penatalaksanaan asietas pada tahap pencegahaan dan terapi memerlukan suatu metode pendekatan yang bersifat holistik, yaitu mencangkup fisik (somatik), psikologik atau psikiatrik, psikososial dan psikoreligius. Selengkpanya seperti pada uraian berikut : a. 1) 2) 3) 4) 5) b. Upaya meningkatkan kekebalan terhadap stress, dengan cara : Makan makan yang bergizi dan seimbang Tidur yang cukup. Cukup olahraga. Tidak merokok. Tidak meminum minuman keras. Terapi psikofarmaka.

Terapi psikofarmaka merupakan pengobatan untuk cemas dengan memakai obat-obatan yang berkhasiat memulihkan fungsi gangguan neuro-transmitter (sinyal penghantar saraf) di susunan saraf pusat otak (limbic system).Terapi psikofarmaka yang sering dipakai adalah obat anti cemas (anxiolytic), yaitu seperti diazepam, clobazam, bromazepam,lorazepam, buspirone HCl, meprobamate dan alprazolam. c. Terapi somatic

Gejala atau keluhan fisik (somatik) sering dijumpai sebagai gejala ikutan atau akibat dari kecemasan yang bekerpanjangan.Untuk menghilangkan keluhan-keluhan somatik (fisik) itu

dapat diberikan obat-obatan yang ditujukan pada organ tubuh yang bersangkutan.

d.

Psikoterapi

1) Psikoterapi diberikan tergantung dari kebutuhan individu, antara lain : Psikoterapi suportif, untuk memberikan motivasi, semangat dan dorongan agar pasien yang bersangkutan tidak merasa putus asa dan diberi keyakinan serta percaya diri. 2) Psikoterapi re-edukatif, memberikan pendidikan ulang dan koreksi bila dinilai bahwa ketidakmampuan mengatsi kecemasan. 3) Psikoterapi re-konstruktif, untuk dimaksudkan memperbaiki kembali (re-konstruksi) kepribadian yang telah mengalami goncangan akibat stressor. 4) Psikoterapi kognitif, untuk memulihkan fungsi kognitif pasien, yaitu kemampuan untuk berpikir secara rasional, konsentrasi dan daya ingat. 5) Psikoterapi psiko-dinamik, untuk menganalisa dan menguraikan proses dinamika kejiwaan yang dapat menjelaskan mengapa seseorang tidak mampu menghadapi stressor psikososial sehingga mengalami kecemasan. 6) Psikoterapi keluarga, untuk memperbaiki hubungan kekeluargaan, agar faktor keluarga tidak lagi menjadi faktor penyebab dan faktor keluarga dapat dijadikan sebagai faktor pendukung. e. Terapi psikoreligius

Untuk meningkatkan keimanan seseorang yang erat hubungannya dengan kekebalan dan daya tahan dalam menghadapi berbagai problem kehidupan yang merupakan stressor psikososial.

MEKANISME KERJA Hipotesis : sindrome nxietas disebabkan hiperaktivitas dari sistem limbik SSP yang terdiri dopaminergic, noradrenergic, serotoninergic neuron yang dikendalikan oleh GABA ergic neurons (Gamma Amino Butric Acid, suatu inhibitor neuotransmiter ). Obat anti-anxietas Benzodiazepin yang bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine receptors) akan meng-reinforce the inhibitory action of GABA-ergic neuron, sehingga hiperaktivitas tersebut diatas mereda. PROFIL EFEK SAMPING Efek samping obat anti anxietas dapat berupa : Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif melemah) Relaksasi otot (rasa lemas, cepat lelah, dll) Potensi menimbulkan ketergantuangn lebih rendah dari narkotika, oleh karena at therapeutic dose they have low re-inforcing properties. Potensi menimbulkan ketergantungan obat disebabkan oleh efek obat yang masih dapat dipertahankan setelah dosis terakhir, berlangsung sangat singkat.

Penghentian obat secara mendadak, akan menimbulkan gejala putus obat (rebound phenomena) : pasien menjadi iritabel, bingung, gelisah, insomnia, tremor, palpitasi, keringat dingin, konvulsi, dll. Hal ini berkaitan dengan penurunan kadar benzodiazepin dalam plasma. Untuk obat benzodiazepin dengan waktu paruh pendek lebih cepat dan hebat gejala putus obatnya dibandingkan dengan obat benzodiazepin dengan waktu paruh panjang (misalnya, clobazam sangat minimal dalam menimbulkan gejala putus obat) Ketergantungan relatif lebih sering terjadi pada individu dengan riwayat peminum alkohol (alcoholics), penyalahgunaan obat (drug-abusers), atau unstable personalities. Oleh karena itu obat benzodiazepin tidak dianjurkan diberikan pada pasien-pasien tersebut. Untuk mengurangi risiko ketergantungan obat, maksimum lama pemberian = 3 bulan (100 hari) dalam rentang dosis terapeutik. INTERAKSI OBAT Benzodiazepin + CNS depressants (phenobarbital, alcohol, obat anti psikosis,anti depresi, oplates) potensiasi efek sedasi dan penekanan pusat napas, risiko timbulnya respiratory failure Benzodiazepine + CNS stimulants (amphetamine, caffeine, appetite suppressants) = anagonismeefek anti-anxietas, sehingga efek benzodiazepine menurun Benzodiazepine + neuroleptika = manfaat efek klinis dari benzodiazepine mengurangi kebutuhan dosis neuroleptika, sehingga risiko efek samping neuroleptika mengurang CARA PENGGUNAAN 1. Pemilihan obat Golongan benzodiazepine sebagai obat anti-anxietas mempunyai ratio terapeutik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas yang rendah, dibandingkan dengan meprobamate atau phenobarbital. Disamping itu phenobarbital meng-induksi ensim mikrosomal di hepar, sedangkan golongan benzodiazepine tidak. Golongan benzodiazepine = drug of choice dari semua obat yang mempunyai efek anti anxietas, disebabkan spesifitas, potensi, dan keamanannya Spektrum klinis benzodiazepine meliputi efek enti anxietas, antikonvulsan, anti insomnia, premedikasi tindakan operatif. Diazepam/chlordiazepoxide : broadspectrum Nitrazepan/flurazepam : dosis anti-anxietas dan anti insomnia berdekatan (non dose-related), lebih efektif sebagai anti insomnia Midazolam : onset cepat dan kerja singkat, sesuai kebutuhan untuk premedikasi tindakan operatif Bromazepam, loraepam, clobazem : dosis anti-anxietas dan anti-insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas Beberapa spesifikasi :

 Clobazam : 1,5 benzodiazepine = psychomotor performance paling kurang terpengaruh, untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang ingin tetap aktif Lorazepam = short half life benzodiazepine dan no-significant drug accumulation at clinical dose, untuk pasien-pasien dengan kelainan fungsi hati atau ginjal Alprazolam = efektif untuk anxietas antisipatorik, onset of action lebih cepat dan mempunyaikomponen efek anti-depresi Sulpiride-50 = efektif untuk meredakan gejala somatik dari sindrom anxietas dan paling kecil risiko ketergantungan obat. 2. Pengaturan dosis Steady state (keadaan dengan jumlah obat yang masuk kedalam badan sama dengan jumlah obat yang keluar dari badan) dicapai setelah 5-7 hari dengan dosis 2-3 kali sehari (half life = < 24 jam). Onset of action cepat dan langsung memberikan efek Efek klinis terlihat bila obat dalam darah telah mencapai steady state Pengaturah dosis tidak perlu seperti neuroleptika dan antidepresan Mulai dengan dosis awal (dosis anjuran) naikkan dosis setiap 3-5 hari sampai mencapai dosis optimal dipertahankan 2-3 minggu diturunkan 1/8x setiap 2-4 minggu dosis minimal yang masih efektif (maintenance dose) bila kambuh dinaikkan lagi dan bila tetap efektif pertahankan 4-8 minggu tappering off. 3. Lama pemberian Pada sindrom anxietas yang disebabkan faktor situasi eksternal, pemberian obat tidak lebih dari 1-3 bulan Pemberian yang sewaktu-waktu dapat dilakukan apabila sindroma anxietas dapat diramalkan waktu datangnya dan hanya pada situasi tertentu (anticipatory anxiety), serta terjadinya tidak sering Penghentian selalu secara bertahap (stepwise) agar tidak menimbukan gejala lepas obat (withdrawal symptoms) PERHATIAN KHUSUS Kontra-indikasi : pasien dengan hipersensitif terhadap benzodiazepine, glaucoma, myasthenia gravis, chronic pulmonary insufficiency, chronic renal or hepatic disease Gejala overdosis/intoksikasi : Kesadaran menurun, lemas, jarang yang sampai dengan coma Pernapasan, tekanan darah, denyut nadi menurun sedikit Ataksia, disartria, confusion, refleks fisiologis menurun Terapi Suportif : tata laksana terhadap respiratory depression dan shock Terapi kausal : benzodiazepine antagonist. Flumazenil (ANEXATE) ampul 0,5 mg/5 cc (I.V) Tidak ada kematian pada diazepam sampai dengan 1400 mg dan chlorazepoxide 6000 mg (benzodiazepines are the safest of all psychotropic agents when taken in overdose)

Efek teratogenik (khususnya pada semester I) berkaitan dengan obat glongan benzodiazepine yang dapat melewati placenta dan mempengaruhi janin Pemberia obat golongan benzo diazepine pada saat persalinan (khususnya dosis tinggi) harus dihindarkan oleh karena dapat menyebabkan hypotonia, penekanan pernafasan, dan hypothermia pada anak yang dilahirkan Pada penderita usia lanjut dan anak, dapat terjadireaksi yang erlawanan (paradoxical reaction) berupa : kegelisahan, iritabilitas, disinhibisi, spastisitas otot meningkat, dan gangguan tidur. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (Psychotropic Medication), edisi ketiga, oleh dr. Rusdi Maslim, SpKJ

8. Perbedaan cemas,fobia,dan panic? Takut Rasatakutadalahbentuk konkrit,yangmemilikilatarbelakangyang jelas,dan dapatdiekspresikanmelalui kata-kata apayang ditakutkan.Fischer menyebutkan bahwa rasa takut merupakanemosiyangtimbulpadasituasistressdan tidakmenentu(uncertainty) sehingga orang merasadirinyaterancam atautidakberdaya danakanmenolak atau melarikan diri dengan antisipasi rasa sakit, keadaan yang berbahaya (distress), dari situasi bersifat

atau

menghancurkan/membinasakan

(destruction).17

Secaraklinis,rasatakutdigunakanuntukmenggambarkanreaksi patologi terhadap obyektertentu sepertijarum.Terdapat perbedaanantararasa cemasdengantakut; cemas Kecemasan terkadangdisebut sebagai suatu ketakutan yang tidakjelas, bersifatpanjang/meluas (diffuse)dantidakberkaitanterhadapancamanspesifik tertentu. Kecemasan tampakdihasilkan oleh ancaman internal, perasaan yang tidak apa baik; berbedadenganperasaantakut yang

memilikiobyekeksternalatau Contoh,seseorangdapatmerasacemas

yangdilihatpasiensebagaisuatubahaya. terhadapkunjunganke

doktergigidansecaraspesifikmerasatakutterhadapekstraksi.

http://lontar.ui.ac.id/file?file=digital/124935-R18-PED-207%20Perbedaan%20tingkatLiteratur.pdf

9. Apa pf dan px penunjang yg dilakukan? 10. Macam-macam fobia?

Agoraphobia Phobia yang muncul ketika berada di tempat yang ramai dan penuh orang. Umumnya orang yang menderita phobia semacam ini akan berusaha mencari jalan keluar dari keramaian dan mencari tempat yang sepi. Social phobia Adalah phobia yang muncul saat bertemu dengan seseorang. Orang itu akan berusaha sebisa mungkin menghindari pertemuan dengan orang lain. Phobia tersebut meliputi perasaan takut bahwa orang akan menilai fisiknya buruk, takut dibicarakan atau takut bersikap buruk Spesific phobia Adalah sebuah phobia atas suatu obyek atau situasi. Yang dibagi lagi menjadi beberapa phobia spesifik, seperti berikut ini: 1. Claustrophobia: phobia berada di ruang yang sempit

Phobia ini muncul saat seseorang berada di ruang sempit seperti di dalam lift, toilet pesawat, kamar mandi yang ukurannya kecil, atau tempat sempit lainnya. Saat merasakan ketakutan, mereka cenderung akan gugup, berkeringat, dan kehabisan nafas. Dianjurkan apabila ada orang yang menderita claustrophobia, maka ia diberikan tempat duduk di dekat jendela atau lebih baik memilih naik eskalator atau memakai tangga. 2. Zoophobia: phobia akan hewan tertentu Zoophobia adalah rasa takut akan hewan tertentu di mana saat mendengar, atau melihat saja sudah membuat seseorang sangat ketakutan. Nah, phobia ini memiliki beberapa sebutan tergantung pada jenis hewan yang ditakuti, seperti: arachnophobia - ketakutan pada laba-laba; ophidiophobia - ketakutan pada ular; ornithophobia - ketakutan pada burung; apiphobia - ketakutan pada lebah. 3. Brontophobia: phobia akan halilintar/petir Nama brontophobia diambil dari bahasa Yunani, bronte yang berarti petir. Mereka yang mengalami phobia ini biasanya menolak keluar saat sedang hujan dan ada petir. Mereka kerap bersembunyi di balik pintu sambil menutup kepala dengan tangan atau bantal. 4. Acrophobia: phobia ketinggian Mereka yang mengalami phobia ini sangat takut bila berada di ketinggian. Biasanya wajah mereka akan sangat tegang, mengeluarkan keringat dingin, wajah akan menjadi pucat dan bahkan mematung. 5. Aerophobia: phobia terbang Mereka yang mengalami aerophobia biasanya takut jika harus naik pesawat terbang. Umumnya phobia ini muncul setelah ia mengalami trauma, entah kecelakaan yang dialami diri sendiri atau orang terdekat, atau mengalami turbulensi. Umumnya mereka akan merasa sangat panik dan terbayang-bayang akan ada hal buruk yang terjadi. Mereka juga ingin buru-buru keluar dari pesawat. 6. Phobia rasa sakit Ada dua jenis phobia yang dialami dan diakibatkan karena ketakutan akan rasa sakit. Yang pertama adalah hemophobia, phobia saat melihat darah. Yang kedua adalah trypanophobia, yaitu phobia akan jarum suntik. Umumnya, kondisi mereka akan drop dan bisa pingsan saat ketakutan.

7. Phobia paranormal Phobia ini biasanya disebabkan oleh beberapa hal yang berhubungan dengan dunia paranormal. Triskaidekaphobia, yaitu phobia yang berhubungan dengan semua hal dengan angka 13. Konon, angka ini merupakan angka sial, sehingga mereka yang mengalami phobia ini akan berusaha menghindari segala sesuatu yang berhubungan dengan angka sial. Chiroptophobia, yaitu ketakutan akan kelelawar karena menganggap bahwa hewan tersebut adalah jelmaan vampir. Phasmophobia, yaitu rasa takut yang timbul akan bayangan hantu di dalam benaknya. 8. Emetophobia: phobia akan rasa mual dan muntah Biasanya, apabila melihat orang lain mual atau muntah, maka akan timbul rasa ingin muntah juga. Hal ini dipengaruhi oleh pikiran, di mana seringkali yang tertangkap oleh mata langsung diproses ke pikiran dan mempengaruhi respon yang terjadi. Tak heran apabila kemudian timbul perasaan ingin muntah atau mual. 9. Carcinophobia: phobia akan kanker Carcinophobia atau cancerophobia adalah rasa takut yang teramat sangat akan kanker. Umumnya orang ini trauma dan merasa takut berlebihan serta menganggap bahwa semua sakit yang ia rasakan adalah kanker. Orang tersebut juga menjadi sangat sensitif terhadap apa yang dirasakan pada tubuhnya. 10. Neophobia: phobia akan semua hal baru Neophobia biasanya muncul saat melihat barang-barang baru. Mereka cenderung menolak barang baru dan lebih mencintai barang lama mereka. 11. Gerontophobia: phobia akan menjadi tua Umumnya mereka yang mengalami phobia ini sangatlah protect terhadap penampilan fisik mereka. Mereka akan melakukan segala cara untuk selalu tampel mengesankan dan awet muda. 12. Phartophobia: phobia buang gas di tempat umum Phobia yang satu ini mungkin sering Anda alami dan dialami pula oleh banyak orang, mengingat buang gas dianggap tidak sopan dan memalukan.

13. Odontiatophobia: phobia saat pergi ke dokter gigi Phobia ini biasanya dialami oleh anak-anak yang menganggap bahwa dokter gigi sangat menakutkan. Untuk mengatasi phobia ini, biasanya dokter gigi maupun dokter anak lainnya menyediakan aneka pernik mainan menggemaskan di meja atau ruangan praktek sehingga dapat membuat pasien jadi lebih nyaman. 14. Spargarophobic: phobia akan asparagus Mereka yang menderita phobia ini biasanya akan lari terbirit-birit dan histeris saat melihat ada asparagus di dalam piring mereka.

www.vemale.com 11. Perbedaan cemas dengan takut? 12. Manifestasi dari cemas?