Anda di halaman 1dari 3

() RNA

3x4 Foto berwarna

Identitas :
Nama :

Tempat & Tanggal Lahir : Alamat : Rumah : Kost mail : Nomor Telp!"p : :

Riwa#at $endidi%an :
$endidi%an Tahun

Riwa#at &rganisasi :

Tahun

Nama &rganisasi

$osisi

Tanggung 'awab

Riwa#at Kepanitiaan :
Tahun Nama A*ara $osisi Tanggung 'awab

+epartemen #ang diminati : +epartemen ,#iar +epartemen Kaderisasi +epartemen /entoring +epartemen /edia +epartemen %onomi +epartemen Annisa . . . . . . -%husus untu% penda0tar perempuan.

1ntu% penda0tar la%i2la%i3 beri tanda *entang -) dan pilih 4 departemen5 1ntu% penda0tar perempuan3 han#a dapat memilih departemen Annisa5

,1RAT $ RN6ATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama NIM : :

Dengan ini bersedia/menerima penuh untuk menjadi pengurus BIRO Rohis Nurul rdli !RN " #eknik $eologi %ni&ersitas Diponegoro' Dengan syarat: (' )iap menjaga* membangun dan menjunjung tinggi BIRO RN +' )iap menjadi kader dan pengkader terbaik BIRO RN ,' )iap mengikuti mentoring lanjutan selama menjadi pengurus BIRO RN Demikian pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri dan tidak di bawah tekanan siapapun dan dari pihak manapun' )emarang* +-(.

Yang Membuat /ernyataan

Nama Leng%ap