KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta

Telp: 021-2557 8498, Faks: 021- 5290 5592
E-mail: informasi@kpk.go.id

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI

No. Registrasi (Diisi petugas)

: ..............................................................................................................

Nama

: FARDANA KUSUMAH

Alamat

: JALAN RINJANI 7 NO.22 RT.11 RW.03

KEL.JEMBATAN KECIL KEC.GADING CEMPAKA
KOTA BENGKULU

Telepon
Pekerjaan

: 089633094411 / 0736541200
: MAHASISWA FH UNIV. BENGKULU

Rincian Informasi yang Dibutuhkan

: Saya membutuhkan Surat Keputusan Pimpinan KPK

mengenai "Perekaman Persidangan" Apabila tidak terdapat
Surat Keputusan tersebut saya membutuhkan informasi mengenai
"Perekaman Persidangan".
: Saya mengambil penelitian mengenai Perekaman Persidangan KPK
yang bekerja sama dengan Universitas, salah satunya Univeristas
saya yaitu Universitas Bengkulu dan saya merupakan salah satu
anggota tim Perekaman Persidangan tersebut.
:
.............................................................................................................
..............................................................................................................
................................................................................................................
..............................................................................................................

Alasan penggunaan informasi

Tanggapan/Keterangan (Diisi Petugas)

Status Tindak Lanjut (Diisi petugas)

Cara Memperoleh Informasi

Diambil langsung

Kurir

Pos

Cara Mengirimkan Informasi

...........................................................................................................

4
5

Melihat/membaca/mendengarkan/Mencatat**

Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)**

E-mail
Faksimile

Bengkulu, 12 Desember 2013

Petugas Pelayanan Informasi,

Pemohon Informasi,

(.........................................)

(FARDANA KUSUMAH)

Keterangan:
* Pilih salah satu dengan memberi tanda ()
** Coret yang tidak perlu