Nama (Sesuai Ijazah terakhir) NIM Tempat Lahir (Sesuai Ijazah terakhir) Tanggal Lahir (Sesuai Ijazah terakhir) Jurusan Program Studi Tanggal Ujian omprehensi! Total S S "ang ditempuh IP : : : : : : : : :
Mengajukan Penda!taran Untuk Mengikuti : #udisium $isuda Data Check List Petugas Adm. Mahasiswa Jurusan % ) / 1 2 5 6 7
Persyaratan Surat &erita '(ara Ujian *orm +e,isi-Per.aikan *otokopi 0a!tar umpulan Nilai (0 N) *otokopi &e.as &a"aran dari &agian euangan *otokopi Serti!ikat T34*L - SULI4T *otokopi Ijazah terakhir
Map *olio ($arna Sesuai Jurusan) Ter(antum 0alam 0a!tar #udisium dan $isuda #ang 0iusulkan 3leh Jurusan 8atatan : 'pa.ila Mahasis9a tidak menda!tar dalam usulan ini: maka Mahasis9a tidak diper.olehkan untuk menda!tar '(ara Pelepasan 'lumni dan mengikuti '(ara $isuda