laura lay 08700203

Nama : Tn. Sudirman / ruang flamboyan,kelas III Usia : 50 tahun Jenis kelamin :pria Pekerjaan : tukang becak Status : menikah Agama : islam Alamat : Jl. Serayu gg randu 3/1 Tanggal masuk : 17/11/2012 Tanggal keluar : 20/11/2012 No registrasi :468177

Keluhan utama : badan panas Riwayat penyakit sekarang : badan panas naik turun sejak 3 bulan yang lalu,disertai keringat yang sering pada malam hari,menggigil,badan lemas. nyeri perut seperti diiris-iris,terus menerus,menjalar ke seluruh perut, BAK normal,sehabis BAK perut terasa panas,perut terasa kembung,tidak bisa kentut.

BAB sudah 3 hari tidak lancar,pakai obat supposituria baru bisa BAB.pernah diare hilang timbul pada bulan agustus dengan sifat tidak encer,warna coklat kehitaman seperti petis. Sariawan yang tidak sembuh-sembuh semenjak 2 minggu yang lalu,sariawan diseluruh mulut,bibir terasa kering, dan nyeri tenggorokan saat menelan,batuk (),sesak (-).

mual /muntah : -/sakit kepala (-)

berat badan turun drastis,berat badan semula 65 kg jadi 51 kg semenjak sakit,nafsu makan menurun,lemas diseluruh badan,hanya bisa duduk sebentar lalu tidak kuat.

Riwayat penyakit dahulu: pasien pernah sakit seperti ini sebelumnya,berobat sembuh kemudian beberapa hari kumat lagi. nyeri perut semenjak bulan agustus 2012,dan kencing bewarna seperti teh. pernah berobat ke dokter Budi purwohadi pada tanggal 10/9/2012 dan sempat di USG.didapatkan pembesaran hati dan limpa. tidak ada riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis.

Riwayat penyakit keluarga: tidak ada Riwayat sosial : merokok,tetapi semenjak sakit sudah berhenti merokok. minum minuman keras. tetangga ada yang menderita seperti ini. tidak pernah memakai tatto atau memakai obat-obatan terlarang dengan cara suntikkan. Riwayat obat: tidak ada alergi obat apapun. pernah berobat dan MRS di RS. Riawayat sex : pasien mengaku tidak pernah jajan di luar /tidur dengan wanita lain selain istrinya.

Kesadaran : kualitatif : compos mentis kuantitatif : GCS : 4-5-6 Vital sign : tensi : 110/60 mmhg nadi : 72 x/mnt suhu : 35,4 c respiratory rate : 28 x/mnt

Kepala : inspeksi : a/i/c/d :-/-/-/lidah kotor,pupil isokor pendengaran kurang jelas leher : simetris palpasi : tidak dilakukan perkusi : tidak dilakukan auskultasi: tidak dilakukan Leher : inspeksi : tidak ada benjolan palpasi : tidak ada pembesaran KGB,deviasi trakea (-) perkusi : tidak dilakukan auskultasi : tidak dilakukan

Thorax : Paru inspeksi : simetris,tidak ada bekas operasi,tidak ada kelainan bentuk dada. palpasi : fremitus raba tidak meningkat atau menurun. perkusi : sonor auskultasi : suara nafas vesikuler,wheezing (),rhonki (-) Jantung: inspeksi: iktus cordis tidak menonjol palpasi : thrill (-) perkusi: tidak ada pembesaran jantung auskultasi : irama jantung reguler,SI dan S2 tunggal

Abdomen : inspeksi : tidak ada scar,bekas operasi,perut buncit. palpasi : perut terasa keras,tes bimanual ginjal (-),nyeri tekan hepar (-) dan lien (-),nyeri menjalar ke pinggang,turgor cukup. perkusi : suara redup (normal : tympani) auskultasi : bising usus normal (7 kali/mnt) Genitourinary : kencing pada bulan agustus pernah bewarna seperti teh. sekarang dalam batas normal..

Extremitas : Superior

Oedema (-) Kedua tangan lemas

Inferior
Oedema (-) Kedua kaki lemas

Akral panas CRT : 3 detik

Diagnosa : suspect HIV Differential diagnose: TBC,citomegalovirus,dan hipertiroid Planning diagnosa : darah lengkap,RFT,LFT,dan ELISA Planning terapi : terapi antiretroviral terapi infeksi oportunistik serta malignansi Planning monitoring : nutrisi,kontrol cairan,elektrolit Planning edukasi : bed rest,konseling terhadap penderita maupun keluarganya.

TANGGAL 17 NOVEMBER 2012 Datang ke UGD dengan keluhan demam dan nyeri perut menjalar ke pinggang. diambil darah untuk cek darah lengkap Diagnosa UGD : demam thypoid + susp.chronic liver disease. lalu masuk ruang flamboyan kelas 3 bed VI,opname....

S: : pasien mengatakan badan panas naik turun semenjak 1 bulan,kembung 1 minggu,nafsu makan menurun,sariawan banyak di daerah mulut. O: keadaan umum :lemah GCS :4-5-6 tensi :120/70mhg nadi : 90x/mnt suhu:39 c rr : 21x/mnt akral hangat tidak ada nyeri tekan abdomen,perut kembung,lidah kotor A : suspect HIV P: bed rest TKTP nystin (anti sariawan) infus RL

TANGGAL 18 NOVEMBER 2012 S : badan panas,nyeri perut,perut kembung,mual,badan lemas,nafsu makan menurun,sariawan banyak disekitar mulut. O: Vital sign : tensi : 120/90 mmhg nadi : 80 x/mnt suhu : 38,4 c respiratory rate : 19 x/mnt lidah kotor A : suspect HIV P : bed rest,TKTP,infus RL,nystin,antimual

pada malam,dilakukan pengecekan B24. Hasil positif.

TANGGAL 19 NOVEMBER 2012 S : pasien mengatakan badan lemas,sariawan bertambah parah,badan panas,nyeri teggorokan,lemas,nafsu makan menurun,dan tidak bisa BAB. O: Vital sign : tensi : 120/80 mmhg nadi : 79 x/mnt suhu : 39,6 c respiratory rate : 20 x/mnt perut kembung A : HIV reaktif P : terapi antiretroviral,pemberian nutrisi, terapi infeksi oportunistik serta malignansi

Tanggal 20 november 2012 pk 06.00 pagi menanyakan kepada pasien tentang sexnya: pasien mengaku tidak pernah jajan diluar. tidak pernah memakai obat suntikan apalagi tatto. S: masih lemas,mual (),nyeri tenggorokan,nafsu makan menurun. O: tensi : 110/70 mmhg temp : 37,5 c pasien melakukan photo thorax ditemukan gambaran milier = TB miliari pasien pulang paksa...

PENGERTIAN: AIDS ( Acquired Immunodeficiency Syndroma ), merupakan sekumpulan gejala penyakit yang di sebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi virus HIV ( Human Immuno deficiency Virus ), ditandai dengan manifestasi klinis seperti Infeksi oportunistik, keganasan dan menurunnya fungsi sistim

HIV / AIDS , digolongkan atas: 1. Penderita pengidap HIV yang sudah menunjukkan gejala klinis ( AIDS positif ) 2. Penderita pengidap HIV , namun belum menunjukkan gejala klinis ( AIDS negatif ). Masa inkubasi AIDS ( sejak penderita tertular sampai terjadi gejala memerlukan waktu kurang lebih 12 tahun ), selama masa inkubasi tidak menunjukkan gejala sakit. Selama masa inkubasi ( disebut penderita HIV ), pada fase ini HIV belum terdeteksi , dengan pemeriksan laborat + 3 bulan sejak tertular.

Cara penularan HIV / AIDS 1. Transmisi seksual ( Homoseksual, Heterosuksual ) 2. Transmisi Non Seksual - Parenteral ( jarum suntik, Tranfusi ) - Transplasental ( ibu hamil dengan HIV / AIDS )

Dasar utama patogenesis HIV adalah kurangnya jenis limfosit T helper/induser yang mengandung marker CD 4 (sel T4). Limfosit T4 merupakan pusat dan sel utama yang terlibat langsung dalam menginduksi fungsi-fungsi imunologik. Menurun atau hilangnya sistem imunitas seluler,terjadi karena HIVsecara karena selektif menginfeksi sel yang berperan membentuk zat antibodipada sistem kekebalan tersebut,yaitu sel limfosit T4

Setelah HIV mengikat dirinya pada molekul CD4,virus masuk ke dalam target dan ia melepas bungkusnya kemudian dengan enzym teverse transcriptase yang mana ia merubah bentuk RNA agar dapat bergabung dengan DNA sel target. selanjutnya sel yang berkembang biak akan mengundang bahan genetik virus.infeksi HIV dengan demikian menjadi irreversibel dan berlangsung seumur hidup. Pada awal infeksi,HIV tidak segera menyebabkan kematian dari sel yang di infeksinya tetapi dahulu mengalami replikasi (penggandaan).

RNA virus reverse transcriptase menjadi DNA DNA yg terbentuk integrase bergabung dg DNA host DNA host memulai proses sintesis RNA dan protein virus RNA dan protein yg terbentuk protease virus baru

Lalu berkembang dalam tubuh penderita tersebut,yang lambat laun akan menghabiskan atau merusak sampai jumlah dari sel limfosit T4. Setelah beberapa bulan sampai beberapa tahun kemudian,barulah pada penderita akan terlihat gejaa klinis sebagai dampak dari infeksi HIV tersebut Masa inkubasi/masa infeksi : 6 bulan sampai lebih dari 10 tahun,rata-rata 21 bulan pada anak-anak dan 60 bulan pada orang dewasa Virus HIV hidup dalam darah,saliva,air mata,dan mudah mati diluar.HIV dapat juga ditemukan dalam sel monosit,makrofag,dan sel glia jaringan otak.

Ditegakkan berdasarkan :

manifestasi klinis pemeriksaan laboratorium : EIA,ELISA,pemeriksaan lebih spesifik : western blot (mendeteksi komponen HIV)

Std

Gambaran klinik Asimtomatik LGP

Skala aktivitas Asimtomatik, aktivitas normal Simtomatik, aktivitas normal

I II

- Herpes zoster ~ 5 thn - BB < 10% terakhir - Kelainan kulit & mukosa ringan: dermatitis seboroik, prurigo,onimomikosis, - Infeksi saluran napas atas: sinusitis bakterial ulkus oral rekuren, cheilitis angularis BB > 10% Diare > 1 bln Demam > 1 bln Kandidiasis orofaringeal HIV-wasting syndrome (CDC) PCP Toxoplasmosis serebral Diare kriptosporidiosis > 1 bln Kriptokokosis ekstrapulmonal Retinitis Sitomegalovirus Herpes simpleks mukokutan Leukoensefalopati multifokal progresif - Oral hairy leukoplakia - TB paru dalam tahun terakhir - Infeksi bakterial berat: pneumonia, piomiositis - Mikosis diseminata: Histoplasmosis - Kandidiasis esofagus, trakea, bronkus, paru - Mikobakteriosis atipikal diseminata - Septisemia salmonelosis non tifoid - TB ekstrapulmonal - Limfoma - Sarkoma Kaposi - Ensefalopati HIV

III

Kelemahan, aktivitas di tempat tidur < 50% Sangat lemah, aktivitas di tempat tidur > 50%

IV

Apthtous Ulcer Oral Candidiasis ) NecrotizingGinggivitis

Oral Hairy Leukoplakia

Kaposi Sarcoma Angular Chelitis

Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) contohnya : zidovudine, didanosine

Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) Conyohnya: nevirapine,delavirdine

Protease inhibitor (Contoh: indinavir,ritonavir) Menyebabkan gangguan metabolisme karbohidrat dan lipid Dapat timbul buffalo bump, ginekomasti, truncal obesitas, lipodistrofi fasial dan perifer Timbul setelah terapi 1 tahun

Kombinasi obat HIV: Meningkatkan efektivitas Mencegah resistensi 2 NRTI + 1 NNRTI/Protease Inhibitor

Lamivudin / 3TC

Zidovudin / ZDV / AZT

ZDV + 3TC

Nevirapin / NVP

Stavudin / d4T

Efavirenz / EFV

Nelfinavir / NFV

Indinavir / IDV Saquinavir / SQV

Pemberiaan ARV Lini I

AZT/d4T
Merah
3 TC

NVP
Hijau

TDF/ABC
Merah

Kuning

EFV
Hijau

Gabungan obat 3 warna yang berbeda

Toksisitas utama ARV lini pertama & pengganti

ARV
AZT NVP EFV NVP

Toksisitas
Intolerasi GI persisten / toksisitas hematologis berat Hepatotoksisitas berat d4T

Pengganti

EFV atau bila gravid : NFV, LPV/r, ABC

Toksisitas SSP menetap NVP Ruam kulit berat tanpa pustula & tak EFV mengenai mukosa Ruam kulit berat Stevens Johnsonsyndrome PI (LPV/r, SQV/r IDV/r atau NFV) AZT TDF, ABC

d4T

Neuropati / pankreatitis Lipoatrofi

- Demam dan penurunan berat badan - Batuk bukan gejala umum - Banyak variasi pada gambaran foto thoraks - Lebih banyak TB ekstra paru - Diagnose diferential lebih luas

TB kelenjar ( Cervical > Axila > Inguinal ) Efusi pleura atau Efusi pericardial TB Otak ( Meningitis TB , Tuberculoma ) TB saluran kencing TB tulang ( spondilitis TB ) TB kulit ( abcess ) TB milier

- Prosedur diagnose: Foto thoraks, Biopsi , Aspirasi jarum halus / FNAB dan USG abdomen. - Diagnose ditegakkan dengan diagnose klinik ( bila penyakit lain dapat di singkirkan dan spesimen lesi sulit di dapat ) - Pada TB ekstraparu ( di cari juga adanya dugaan TB paru ) dengan foto Thoraks dan Sputum BTA - Pada HIIV ( bila disertai TB ekstra paru

Patofisiologi HIV-TB milier

Orang HIV mempunyai imunitas jelek Penularan via udara - droplet nuclei terhisap orang HIV - acute generalized hematogenic spread-masuk dan beredar dalam darah menuju seluruh tubuh Didalam tubuh : timbul manifestasi klinis penyakit TB secara akut yang disebut dengan TB diseminata (timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi). Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB serta frekuensi berulangnya penyebaran.

Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan jumlah kuman yang besar. semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilah milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian. secara patologi anatomik,lesi ini bewarna kuningberukuran 1-3 mm yang secara histologis merupakan granuloma

Pemberian OAT pada Px TB - HIV Semua px TB dengan HIV yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini pertama OAT ( WHO ): Pilihan 1: - Fase awal : 2 bulan RIF,INH,ETH dan PZA - Fase lanjutan: 4 bulan RIF dan INH Pilihan 2: - 6 bulan dengan ETH dan INH

Status Positif HIV ( kadar CD4 ) Keberhasialan pengobatan OAT yang sedang di lakukan Kepatuhan penderita terhadap pengobatan dan Efek samping OAT Mulai pemberian ART dipertimbangkan atas faktor ( Kadar CD4 dan Gejala Klinis )

Terapi TB-HIV : Bila pasien tidak dalam ART dan ada fasilitas CD4 :

CD4

Tatalaksana

Jika CD4 > 350/mm3

Mulai pengobatan TB. Tunda dulu ART sampai pengobatan TB selesai kecuali dijumpai tanda stadium klinis 4 Mulai pengobatan TB. Setelah tahap intensif pengobatan TB selesai rujuk segera ke dokter yg terlatih TB-HIV utk rencana tambahan pengobatan ART (kecuali dijumpai stadium klinis 3 atau 4 segera rujuk) Mulai pengobatan TB. Rujuk segera ke Dokter yg terlatih TB-HIV utk rencana tambahan pengobatan ART. Ini perlu dimulai segera setelah pengobatan TB dapat ditoleransi pasien (antara 2 minggu dan 2 bulan)

Jika CD4 antara 200-350/mm3

Jika CD4 < 200/mm3

Mulai ART Kotrimokzasol

ART = Anti Retroviral Treatment ZDV = zidovudin (AZT) 3TC = lamivudin EFV = efavirens CTX = Kotrimoksazol NVP = nevirapin

CD4 < 200

Mulai ART Kotrimokzasol

CD4 : 200 - 350

Mulai ART Kotrimokzasol

CD4>350

Efek samping
Skin rash

OAT
RIF, INH, PZA

ART
Neviparine Efavirenz Abacavir Zidovudine Ritonavir Amprenavir Indinavir Neviparine Protease inhibit Zidovudine

Mual, Muntah

RIF, INH, PZA

Hepatitis Leukopenia, Anemia

RIF, INH, PZA RIF

TB meningkatkan Progresivitas HIV HIV meningkatkan Progresivitas TB Jika ada gejala atau tanda faktor resiko HIV pada penderita TB, lakukan uji HIV Pada infeksi TB yang disertai HIV, gambaran klinis dan foto dada dari TB bisa tidak khas ( Atypical ) Pengobatan TB standart umumnya menyembuhkan TB dengan HIV ART bagi penderita yang memenuhi syarat sangat meningkatkan imunitas Diperlukan koordinasi pengobatan TB dan HIV