ANESTESI UNTUK BEDAH THORAX

Oleh : Ririn Frisilia Dita D i Rah!a"hani %&s&' Ra(h!an *+ Annahri *&sh,''a I1A008054 I1A00#00$ I1A00#0)# I1A00#08)

-e!.i!.in/ : "r+ Ra0t, Har"ian1 S0+An

BA2IAN3S*F ANESTIO4O2I FK UN4A* 5 RSUD U4IN

BAN6AR*ASIN Fe.r&ari1 )014

I+ E7al&asi 0ra ,0erasi A. Pasien untuk bedah thorak harus menjalani penilaian pra operasi seperti biasa. 1) Setiap pasien yang menjalani operasi thorak elektif harus hati-hati, harus diperiksa untuk mengetahui apakah terdapat bronkitis atau pneumonia yang dapat mendasarinya dan diobati dengan tepat sebelum operasi. a. Prosedur diagnostik seperti bronkoskopi dan biopsi paru dapat diindikasikan untuk infeksi persisten. b. Infeksi dengan lesi obstruksi tidak dapat diatasi dengan tanpa operasi. 2) Pada pasien dengan stenosis trakea, harus fokus pada gejala atau tanda-tanda dyspnea, statis ersus dinamis kolapsnya jalan napas, dan bukti hipoksemia. !erdasarkan pengalaman, dapat memberitahu kemungkinan lokasi dari lesi. !. Sebuah arterial blood gas "A!#) dapat membantu untuk mengetahui tingkat keparahan penyakit paru yang mendasari tetapi biasanya tidak se$ara rutin diperlukan. %. &es fungsi paru yang berguna dalam menilai risiko dari reseksi paru-paru. 'edua fungsi latihan "pengambilan oksigen maksimal (VO2 max)) dan spirometri " olume ekspirasi paksa dalam 1 detik) telah digunakan untuk

stratifikasi

risiko

reseksi.

*alam

kasus

marginal,

split-fun$tion

radionuklida s$an dan s$an

entilasi+perfusi ",+-) dapat menentukan

kontribusi relatif dari masing-masing paru-paru. *. .ungsi /antung harus dinilai jika ada pertanyaan tentang kontribusi relatif dari penyakit jantung dan paru pada pasien. Echocardiography dapat memperkirakan tekanan arteri pulmonalis dan fungsi entrikel kanan. 0. Pen$itraan, seperti radiografi thorak, computed tomography "%&), dan magnetic resonance imaging "12I), berguna untuk menentukan adanya de iasi trakea, lokasi infiltrat paru, efusi atau pneumotoraks, dan keterlibatan struktur yang berdekatan dalam proses penyakit. .. 2ekonstruksi tiga dimensi dari %& digunakan untuk menilai kaliber stenosis saluran udara dan dapat digunakan untuk memprediksi ukuran dan panjang tabung endotrakeal yang akan sesuai untuk pasien. Stenosis saluran udara yang parah dapat mengubah ren$ana anastesi untuk induksi dan intubasi. II+ -ersia0an 0ra ,0erasi A. Sedasi pra operasi. 3arus diberikan hati-hati untuk pasien dengan trakea atau penyakit paru. 1) Sedasi berat, dapat mengganggu pernapasan pas$aoperasi, batuk, dan perlindungan jalan napas. 2) Pasien dengan fungsi paru yang buruk akan lebih rentan hipoksemia ketika system pernapasannya ditekan. 'etika agen sedasi diberikan pada pasien tersebut, kita harus memantau oksigenasi dan mengelola oksigenasi tambahan.

4) Pada

obstruksi

jalan

napas,

sedasi

harus

dengan entilasi

hati-hati dengan

diseimbangkan.

5 ersedasi

dapat

menekan

mendalam, tapi pasien yang $emas perlu usaha napas yang berlebih. Pada kasus ini, turbulansi meningkat dapat menyebabkan obstruksi jalan napas memburuk, diikuti peningkatan ke$emasan.

!en6odia6epin, perkataan yang menenangkan, pemantauan yang $ermat, dan prosedur dimulai dengan $epat merupakan pendekatan terbaik. Pada pasien dengan stenosis jalan napas, helio7 "$ampuran helium dan oksigen) akan menurunkan densitas gas respiratori dan mengurangi resistensi jalan napas. !. Profilaksis aspirasi, dengan antagonis histamin-2 reseptor oral, sodium $itrat, dan metoklopramid, harus dipertimbangkan pada pasien yang melakukan operasi thorak mayor, aspirasi dapat se$ara signifikan mengganggu fungsi paru yang buruk. Pasien dengan penyakit esofageal harus dipertimbangan sebagai risiko tinggi aspirasi. %. #ly$opyrrolate "8,2 mg intra ena) dapat diberikan untuk mengurangi sekresi oral. III+*,nit,rin/ A. 1onitoring standar akan dijelaskan di !ab 18. !. 'ateter radial arterial harus ada pada pasien yang melakukan operasi thorak mayor.

1) 9apang operasi selama thorakotomi dan reseksi esofageal atau pulmonal sering mengkompresi jantung dan pembuluh besar. Adanya pemba$a tekanan darah yang terus menerus berguna untuk umpan balik. 2) 5perasi thorak perifer, seperti thorakoskopi :edge reseksi, kurang $enderung $epat mengganggu fungsi kardiak. 4) Pengukuran A!# berguna untuk operasi trakea, terutama pada periode post operatif. ;) Pada posisi lateral akan memungkinkan aliran darah ke lengan yang tergantung terjadi gangguan. Aliran yang berdenyut ke lengan yang tergantung harus dimoniter dengan kateter arterial atau pulse oksimetri. <) Selama operasi mediastinal "misalnya rekonstruksi trakea atau mediastinoskopi), ini memungkinkan untuk arteri innominata

dikompresi, menghentikan aliran ke arteri $arotid kanan dan arteri brakialis. Perfusi ke lengan kanan harus dimonitor dengan jalur arterial atau pulse oksimetri. =mpan balik ahli bedah memungkinkan untuk dekompresi arteri terpilih. %. 1onitoring in asif ditentukan oleh kondisi pasien. /ika diperlukan kateter arteri pulmonal>

1) 9a6im dimasukan dari sisi yang tidak tergantung dari leher. /ika kateter mengganggu reseksi pembedahan, dapat ditarik kedalam arteri pulmonari utama dan dimajukan kembali ketika arteri di sisi operasi dijepit. Penggunaan selubung panjang steril membantu reposisi kateter selama operasi. 2) Pengukuran tekanan menjadi referensi mungkin akan terpengaruhi oleh posisi lateral dan pembukaan dada. 'e$enderungan pada tekanan ena sentral, tekanan arteri pulmonari dan tekanan arteri pulmonari oklusi dapat diikuti, dan pengukuran $ardia$ output dan stroke olume tetap akurat.

I8+ ,isualisasi prosedur endoskopi termasuk

isualisasi langsung atau tidak

langsung dari faring, laring, esofagus, trakea dan bronkus. A. !ronkoskopi fleksible mempresentasikan isualisasi dari laring ke segmen bronkus. 1) Sebuah ?working lumen@ digunakan untuk su$tion, pemberian obatobatan dan instrument. 2) ,entilasi harus men$apai sekitar bronkoskopi fleksibel. /arak diameter bronkoskopi sekitar < mm "untuk de:asa) dan 2 mm "untuk anakanak).

4) &opi$al anastesi. 'adang-kadang diperlukan untuk membantu anastesi dalam monitoring dan sedasi. a. Pasien harus puasa b. 9idokaian spray ";A) digunakan ke oro atau nasofaring, laring dan plika o$alis. &rakea dapat disemprotkan dengan bronkoskopi atau injeksi trans trakeal. $. Pera:atan dapat diperoleh dengan dosis total dari lo$al anastesi sampai absorpsi tertinggi sistemik dari mukosa oro-trakea. d. Premedikasi dengan atropine atau gly$pyrrolate akan membatasi pengeluaran air liur dari efek anastesi dan dapat meningkatkan onset dan kemanjuran dari suatu anastesi. e. !lok saraf dapat berguna untuk supplemet air:ay pada anastesi f. Pasien sebaiknya tidak ada sesuatu di mulut, hingga refle7 trakea dan laring kembali "2-4 jam)
;) #eneral Anastesi. *apat diindikasikan pada pasien $emas, terganggu,

atau tidak kooperatif atau jika bronkoskopi merupakan bagian dari prosedur pembedahan yang lebih besar.
a. !ronkoskopi sangat merangsang tetapi tidak menyebabkan nyeri

pas$a operasi, sehingga anestesi short a$ting lebih baik.

b. 1us$le rela7anat atau anestesi tropis untuk tra$hea umumnya

diperlukan untuk men$egah batuk selama prosedur.

c. 0ndotrakeal tube yang digunakan harus $ukup besar untuk

memungkinkan entilasi di ruang anular sekitar s$ope.

d. Sebuah laring mask air:ay "91A) memiliki keuntungan tambahan

yang memungkinkan mudah melihat plika dan trakea bagian proksimal. !. 2igid bronkoskopi. memungkinkan isualisasi dari laring ke per$abangan bronkus. 1) 2igid bronkoskpi memiliki optik yang lebih baik dan saluran yang lebih besar dari bronkoskop fleksibel dan dapat digunakan untuk melebarkan jalan napas yang stenosis, serta bagus juga untuk mengontrol jalan nafas berikutnya. 2) ,entilasi di$apai melalui lumen dari s$ope, yang memungkinkan kontrol yang lebih baik dari sebuah marginal air:ay. 4) #eneral anastesi diperlukan untuk rigid bronkoskopi. 0ntah dalam anestesi inhalasi atau relaksan otot diperlukan untuk men$egah gerakan dan batuk. ;) ,entilasi kon ensional dapat digunakan, dengan sirkuit anestesi melekat pada sisi lengan dari rigid bronkoskop. =jung proksimal rigid bronkoskop ditutup oleh lensa yang jelas atau dengan gasket karet di mana teleskop dapat dipergunakan.

a. Sebuah

ariabel tetapi berpotensi besar kebo$oran pada mesin

anestesi mampu memberikan aliran oksigen yang tinggi b. Sebuah intra ena atau teknik anestesi inhalasi kuat dapat digunakan. $. 'oordinasi antara ahli bedah dan anestesi diperlukan karena entilasi mungkin terganggu selama operasi dan operasi sendiri dapat terganggu entilasi. <) *alam kasus adanya kega:atan pada saluran nafas "misalnya stenosis jalan nafas berat atau gangguan saluran napas), entilasi spontan

diindikasikan untuk tetap menjaga. Pasien dapat diberikan induksi inhalasi dengan se oflurant dan bronkoskop rigid dapat dipilih untuk anastesi dengan anestesi yang dalam. B) #as entilasi biasanya bo$or keluar sekitar bronkoskop sehingga

pengukuran tekanan parsial %52 pada akhir ekspirasi mungkin tidak akurat. 'e$ukupan entilasi harus dinilai dengan pengamatan gerak dada, oksimetri nadi, dan analisa gas darah jika diperlukan. C) !ronkoskop rigid Sanders diran$ang untuk entilasi jet melalui lumen ke$il di sisi khusus. a. Pusat lumen tetap terbuka. !arotrauma parah dapat terjadi jika gas tidak dapat keluar. Pengamatan gerakan dada selama fase ekspirasi sangat penting. Sebaliknya, entilasi mungkin tidak efektif dengan paru-paru yang tidak bekerja dengan baik.

10

b. Sebuah teknik anestesi intra ena harus digunakan. 2elaksasi otot diperlukan untuk membantu pengembangan paru-paru yang memadai. $. #as tambahan ditambahkan ke gas terinspirasi oleh efek entura. 'onsentrasi oksigen yang diinspirasi tidak pasti karena jumlah ruang udara tidak dapat dikontrol. d. Selama operasi laser konsentrasi oksigen yang terinspirasi harus dikurangi diba:ah 8,;, baik dengan pengaliran udara atau dengan menggunakan $ampuran gas untuk asupan jet. e. 'euntungan dari teknik jet adalah bah:a entilasi tidak terganggu oleh su$tion atau manipulasi bedah karena proksimal ujung bronkoskop selalu terbuka. 3al ini membuat bronkoskop sanders $o$ok untuk digunakan selama operasi laser laring, pita suara, atau trakea proksimal. f. ,entilator jet otomatis memba:a fitur keselamatan tambahan otomatis ketika tekanan nafas naik di atas ambang batas yang ditetapkan. 3al ini untuk berguna men$egah penumpukan nafas dan barotrauma subsequent. D) 'omplikasi bronkoskop termasuk kerusakan gigi dan laring dari intubasi, luka pada mata atau bibir, ruptur jalan napas, pneumotoraks, dan perdarahan. 5bstruksi jalan napas dapat disebabkan oleh perdarahan, benda asing, atau massa.

11

%. 0sophagos$opy fleksibel dapat dilakukan dengan anestesi lokal seperti yang dijelaskan untuk bronkoskopi fleksibel "lihat bagian I,.A) atau setelah induksi anestesi umum dan intubasi endotrakeal. Penggunaan kaliber endotrakeal yang lebih ke$il akan memberikan ruang lebih untuk pada pembedahan di faryn7 dan esofagus proksimal. *. 0sophagos$opy rigid umumnya dilakukan di ba:ah anestesi umum dengan mus$le rela7ation. Seperti esophagos$opy fleksibel, menggunakan tabung endotrakeal ke$il. 0. 5perasi laser dilakukan pada lesi saluran napas atas dan ba:ah, termasuk tumor laring, jaringan subglotti$, laryngeal papillomatosis. Panjang gelombang laser menentukan penetrasi dan target jaringan. 5perasi dapat dilakukan melalui bronkoskopi rigid, laryngos$opy dengan entilasi jet, atau intubasi endotrakeal tradisional. 8+ O0erasi !e"iastinal A. 1ediastinos$opy diindikasikan untuk menentukan penyebaran tumor paru dan untuk mendiagnosis massa mediastinum. 1ediastinos$opy dilakukan hanya melalui insisi pada manubrium superior. Sebuah endoskopi kaku kemudian diperkenalkan di ba:ah tulang dada, dan permukaan trakea anterior dan memeriksa hilus. 1) &eknik anestesi umum apa saja dapat digunakan, asalkan membuat pasien tidak bergerak. 1eskipun prosedur ini tidak terlalu

12

menyakitkan,

stimulasi

intermiten

pada

trakea,

$arina,

dan

per$abangan bronkus tetap terjadi. 2) 'omplikasiE meliputi pneumotoraks, pe$ahnya pembuluh darah besar, dan kerusakan pada saluran napas. &ekanan darah yang diukur pada lengan kanan dapat menunjukkan oklusi intermitten jika arteri dikompresi antara mediastinos$ope dan permukaan posterior sternum. &rakea mungkin akan terkompresi oleh mediastinos$ope dan posisi pasien dan ahli bedah meningkatkan kemungkinan terputusnya sirkuit pernafasan. !. Prosedur %hamberlain menggunakan insisi parasternal anterior untuk mendapatkan paru-paru atau jaringan mediastinum anterior untuk biopsi atau untuk mengeringkan abses. 1) prosedur ini dilakukan dengan pasien dalam posisi terlentang setelah induksi anestesi umum. /ika tidak ada tulang rusuk yang direseksi, prosedur ini biasanya tidak terlalu menyakitkan. Infiltrasi insisi dengan bius lokal atau pemberian opioid dosis ke$il biasanya $ukup untuk analgesia. 2) ,entilasi satu paru tidak diperlukan untuk biopsi paru, tetapi entilasi manual, dengan berkerjasama dengan ahli bedah yang memfasilitasi prosedur tersebut.

13

4) /ika ruang pleura yang die akuasi tertutup, setelah operasi umumnya tidak diperlukan pemasangan chest tube, meskipun pasien harus dipantau tanda-tanda terjadinya pneumothora7. %. 5perasi mediastinal 1) 1edian sternotomi dilakukan untuk reseksi tumor mediastinum dan untuk reseksi paru bilateral. *alam urutan menurun dari frekuensi, massa mediastinum termasuk tumor neurogenik, kista, teratodermoids, thymomas, tumor parsthyroid , dan tiroid retrosternal . 2) &hyme$tomi dilakukan melalui median sterno$tomi dan dapat dilakukan untuk mengobati myasthenia gra is. Pertimbangan anestesi untuk pasien dengan myasthenia gra is yang rin$i dalam !ab 12, bagian ,I.%. 4) Anestesi umum dapat men$akup dan dipelihara dengan teknik apapun. a. 2elaksan otot tidak diharuskan untuk mempertahankan paparan bedah, tetapi mungkin menjadi tambahan yang berguna untuk anestesi umum. 2elaksan sebaiknya dihindari pada pasien miastenia. b. Selama sternotomy sebenarnya paru-paru pasien harus kempes dan tak bergerak. 1eski begitu, komplikasi sternotomy meliputi laserasi dari entrikel kanan, atrium, atau pembuluh darah besar "terutama arteri innominate) dan pneumotoraks kedua sisi dada.

14

$. Fyeri pas$a operasi dari sternotomy median dan dapat menggunakan opioid epidural atau parenteral.

8I + Rese9si 0ar& A. &orakotomi lateral atau posterolateral adalah pendekatan yang paling umum untuk reseksi neoplasma atau abses paru. &orakotomi dapat didahului dengan bronkoskopi, mediatinos$opy, atau thora$os$opy. /ika prosedur tersebut dilakukan di tempat yang sama, anestesi harus meren$anakan untuk mempersingkat prosedur tersebut jika ditemukan metastasis. !. 0ndobro$hial tubes. Penempatan double lumen tube diindikasikan untuk perlindungan paru-paru "untuk hemoptisis signifikan atau infeksi unilateral)E la age bron$hoal eolar, atau paparan bedah. 1) Pemilihan a. *ouble lumen tube berukuran 2B-;1 .ren$h. Se$ara umum, ukuran 4G atau ;1 .ren$h tube dipilih untuk laki-laki de:asa, ukuran 4< atau 4C dipilih untuk :anita de:asa. Pemilihan juga berdasarkan pada tinggi badan pasien. b. Sisi kanan dan kiri double lumen tube yang tersedia telah diran$ang sesuai per$abangan bronkus utama kanan dan kiri. Setiap tabung memiliki saluran terpisah, satu untuk entilasi

bronkus, dan yang lainnya untuk trakea dan bronkus yang tidak

15

terinkubasi. Sisi tabung kanan memiliki pembukaan yang terpisah untuk memungkinkan entilasi dari lobus kanan atas. $. Pilihan tabung sisi kiri atau kanan tergantung pada jenis dan sisi operasi. /ika bronkus utama tidak disertakan, stenosis, distrupsi, atau terhambat, double lumen tube harus ditempatkan pada sisi yang berla:anan, sebaiknya langsung dipandu serat optik. *alam kebanyakan kasus, pemilihan sisi kiri dibandingkan sisi kanan tabung tidak begitu mutlak. 'ebanyakan prosedur bedah dapat bekerja dengan menggunakan sisi kiri double lumen tube. Ini adalah praktek kami, bagaimanapun, untuk intubasi selektif bronkus dependen "nonoperati e). 3al ini memastikan bah:a endobro$hial tube tidak akan mengganggu reseksi bronkus per$abangan jika hal ini diperlukan. /uga jika paru-paru nondependent diintubasi, entilasi paru-paru tergantung lumen

trakea dapat dikompromikan oleh tekanan mediastinum yang mendorong tabung pada dinding trakea dan men$iptakan obstruksi Hbola - katupH. 2) Insersi a. 0ndobra$hial tube, termasuk manset dan semua konektor yang diperlukan, se$ara hati-hati harus diperiksa sebelum ditempatkan. &abung dapat dilumasi, dan stylet bronkial. ditempatkan dalam lumen

16

b. Setelah laringoskopi, endobro$hial tube harus dimasukkan dengan kur a distal menghadap ke anterior. Setelah di trakea, stylet harus dihapus dan tabung diputar sehingga lumen bronkial menuju sisi yang sesuai. &abung tersebut kemudian dimasukkan sampai kedalaman rata-rata 2G $m dari gigi seri atau gusi "2C $m pada :anita) atau kurang jika terjadi resistensi. $. atau, bronkoskopi serat optik dapat diturunkan sampai lumen bronkial dan setelah tabung di dalam trakea dan kemudian digunakan untuk memandu tabung menuju per$abangan bron$us utama yang sesuai. d. Setelah tabung telah masuk dan terhubung ke sirkuit anestesi, manset trakea mengembang, dan entilasi manual di mulai. 'edua paru-paru harus mengembang simetris suara napas bilateral dan tidak ada kebo$oran udara. 'emudian sisi trakea adaptor dijepit dengan tekanan melalui port akses. 1anset bron$hial yang meningkat hanya $ukup untuk menghilangkan kebo$oran udara dari lumen trakea, dan dada pada auskultasi. Suara nafas harus terdengar terbatas pada sisi yang telah diintubasi. Saat penjepit dipindah ke sisi bronkial adaptor dan menutup port akses trakea sehingga sisi yang tidak terintubasi digunakan untuk entilasi. e. Setelah isolasi paru-paru ter$apai, bronkoskop serat optik harus digunakan untuk mengkonfirmasi posisi, karena pada pemeriksaan

17

fisik mungkin sulit atau menyesatkan. 'etika diturunkan dari lumen trakea, bronkoskop harus melihat karina dengan ujung proksimal &3I manset bronkial hanya te+rlihat dalam

per$abangan bronkus atau intermedius bronkus tergantung setelah tabung sisi kiri atau kanan ditempatkan. 9ubang dari lobus kanan atas harus sejajar dengan lumen tabung sisi kanan. Sebuah bronkoskop harus tersedia pada kasus ini. 1. 'esalahan yang paling umum terjadi adalah posisi tabung terlalu jauh ke dalam bronkus lumen distal sehingga entilasi hanya menggunakan satu lobus. 2. Prosedur untuk mele:ati tabung endobro$hial melalui trakeostomi stoma. !ron$hos$opy akan membantu untuk menentukan seberapa jauh tabung harus maju setelah mele:ati trakea. 4) &abung =ni ent merupakan tabung endotrakeal dengan $aliber besar yang mempunyai saluran ke$il untuk menutup bronkhial. Indikasi pemakaian tabung uni ent antara lain kebutuhan untuk post intubasi operasi, untuk menghindari perubahan dari *9& ke S9&, dan kondisi penempatan double lumen tube yang sulit atau kontraindikasi. 'omplikasi potensial adalah terlalu majunya penutup bronkial ke dalam trakea, menyebabkan obstruksi lengkap untuk entilasi. a. Penyisipan. &abung =ni ent dimasukkan ke dalam trakea dengan $ara biasa dan diputar ke arah paru-paru operasi. Setelah inflasi manset trakea, penutup bronkus yang maju ke per$abangan bronkus mengikuti

18

serat optik, dan manset mengembang. 'arena tabung =ni ent terbuat dari Silasti$ daripada poly inyl $hloride, maka pemberian pelumasam yang menyeluruh pada bronkoskop diperlukan. b. 'olaps pada operasi paru-paru terjadi karena pernapasan keduanya melalui lubang ke$il di bagian distal penutup dan dengan kolaps al eolar progresif. Ini adalah proses yang lambat tapi dapat diper$epat oleh mengempiskan blo$ker dan melepaskan sirkuit anestesi sambil mengamati paru-paru. Setelah kolaps telah terjadi, blo$ker dapat ditempatkan dan sirkuit dihubungkan kembali. ;) !ronkial blo$kers dapat digunakan dalam situasi dimana tidak mungkin untuk menempatkan endobro$hial tube, biasanya pada pasien anak, yang memiliki anatomi jalan nafas yang sulit, atau di mana isolasi paru tidak dapat di$apai dengan $ara lain. a. Penyisipan. 'ateter .ogarry dengan ukuran "D sampai 1; .ren$h ena oklusi kateter dengan balon 18 m9) dipilih dan ditempatkan ke dalam trakea sebelum intubasi endotrakeal. Setelah intubasi, ujung balon diposisikan dengan bronkoskop fiberoptik dalam per$abangan bronkus yang tepat. 'olaps paru terjadi se$ara perlahan, melalui penyerapan gas. 'emampuan untuk su$tion atau melakukan manu er seperti tekanan udara positif kontinu "%PAP) ke paru-paru hilang. b. Arndt blo$ker adalah blo$ker bron$hial yang didesain khusus untuk isolasi paru-paru. Penempatan difasilitasi oleh loop distal yang dapat

19

dijerat dengan bronkoskop. 'onektor saluran napas diran$ang dengan baik, dengan port akses terpisah untuk blo$ker, bronkoskop, dan sirkuit entilasi. Seperti tabung =ni ent, blo$ker memiliki lumen sentral ke$il yang dapat digunakan untuk kolaps paru atau %PAP. $. Sebuah blo$ker dapat ditempatkan baik intraluminal atau ekstraluminal ke tabung endotrakeal. Se$ara umum, jika tabung endotrakeal sudah di tempatkan, hanya pendekatan intraluminal yang memungkinkan. 1enempatkan blo$ker melalui adaptor bronkoskop melalui tabung relatif mudah, asalkan lumen tabung akan mengakomodasi kedua blo$ker dan bronkoskop. <) 'omplikasi teknik isolasi paru termasuk kolapsnya segmen paru-paru, trauma jalan nafas, perdarahan, dan hipo entilasi dapat terjadi baik selama upaya penempatan dan sebagai akibat dari malposisi. B) Posisi. &hora$otomi untuk reseksi paru yang paling sering dilakukan adalah dalam posisi dekubitus lateral dengan tempat tidur tertekuk tajam dan hemithora7 ke lantai. a. 9engan biasanya diletakkan di dada pasien dan harus hati-hati untuk menghindari kompresi pada radial dan saraf ulnaris atau obstruksi arteri dan ena kanula. Pleksus brakialis tergantung harus diperiksa untuk ketegangan yang berlebihan. !erbagai ariasi yang ada,

penempatan lengan atas di atas lebih aman daripada menempatkannya

20

di daerah yang lebih rendah, agar dokter anestesi dapat mengakses yang baik ke lengan ba:ah. 9engan tidak harus abduksi lebih dari G8. b. 9eher harus tetap dalam posisi netral, mata dan telinga harus sering diperiksa untuk memastikan bah:a tidak berada di ba:ah tekanan langsung. $. 0kstremitas ba:ah harus diposisikan tepat untuk menghindari $edera kompresi. Pada pasien laki-laki, skrotum harus bebas dari tekanan yang kuat. d. Selama pasien diposisikan, tanda-tanda ital harus diamati karena

pengumpulan darah di kaki yang tergantung dapat menyebabkan hipotensi. e. Perubahan posisi dapat memindahkan tabung endobronkial atau blo$ker dan mengubah hubungan ,+-. 'epatuhan paru-paru, isolasi paru-paru, dan oksigenasi harus dinilai ulang setiap perubahan posisi. C) ,entilasi satu paru. 3al-hal yang mengubah entilasi dan perfusi adalah anestesi umum, posisi lateral, dada terbuka, manipulasi bedah, dan entilasi satu paru. 1) 5ksigenasi a. /umlah aliran darah paru yang mele:ati paru-paru yang tidak ter entilasi adalah faktor yang paling penting untuk menentukan oksigenasi arteri selama entilasi satu paru-paru.

21

b. Paru-paru yang terserang penyakit sering telah mengurangi perfusi sekunder terhadap oklusi pembuluh darah atau asokonstriksi. 3al ini dapat membatasi asupan darah melalui paru-paru operasi non entilasi selama entilasi satu paru-paru. $. Perfusi paru yang tidak ter entilasi juga berkurang oleh karena hipoksia paru karena asokonstriksi. d. Posisi lateral $enderung mengurangi asupan paru, karena gra itasi mengurangi darah yang mengalir ke paru-paru. e. 5ksigenasi harus terus dipantau oleh pulse oksimetri. 2) ,entilasi a. 'arbon dioksida pada arteri selama entilasi satu paru-paru umumnya dipertahankan pada tingkat yang sama seperti pada dua paru-paru. Famun paru yang ter entilasi tidak boleh sampai terjadi hiperperinflasi atau o erdistensi. b. ,entilasi &erkendali :ajib selama operasi dada terbuka. $. Pada akhir inspirasi tekanan udara umumnya harus dipertahankan di ba:ah 2< $m 325 untuk menghindari o erdistensi paru-paru. &erjadinya peningkatan tekanan jalan napas sebaiknya diperiksa segera dan biasanya disebabkan malposisi tube atau karena adanya se$ret.

22

d. Peningkatan sedang tekanan parsial karbondioksida dalam darah arteri biasanya dapat ditoleransi dengan baik. Pernapasan rata-rata dapat ditingkatkan untuk mempertahankan entilasi per menit bila

diperlukan "selama positive end-respiratory pressure (P00P) dan air trapping minimal). e. 'etika merubah dari entilasi dua paru ke satu paru, entilasi manual memberikan adaptasi instan terhadap perubahan yang diharapkan dalam hal komplians dan fasilitas penilaian isolasi paru. Sekali olume tidal dan komplians yang dinilai dengan tangan dan paru kolaps telah terlihat, entilasi mekanis dapat digunakan lagi. %. &atalaksana entilasi satu paru 1. &atalaksana anestesi. Selama entilasi satu paru, penggunaan nitrous

oxide dibatasi atau dihentikan jika ada penurunan yang signifikan pada tekanan parsial oksigen dalam darah arteri "misalnya, penurunan saturasi oksigen). 2. 'esulitan dalam oksigenasi selama entilasi satu paru dapat diatasi dengan beberapa manufer langsung dengan menurunkan aliran darah pada paru yang tidak ter entilasi "menurunkan fraksi shunt), meminimalkan atelektasis pada paru yang ter entilasi, atau memberikan oksigen tambahan pada paru yang dioperasi. a. Posisi tube sebaiknya dinilai kembali dengan fiberoptic bronchoscopy dan memposisikan ulang jika perlu. Selain itu, tube sebaiknya dibersihkan dari se$ret dengan suction dan memastikan patensinya.

23

b. %PAP dapat digunakan untuk paru yang tidak ter entilasi dengan sirkuit terpisah. *i ba:ah penga:asan langsung, paru yang kolaps dikembangkan dan kemudian dapat dikempiskan ke olume yang tidak mengganggu prosedur bedah "biasanya 2-< $m 325 %PAP). $. P00P dapat diberikan pada paru yang ter entilasi untuk menterapi atelektasis tetapi hal ini sebagai akibatnya dapat menurunkan saturasi oksigen arterial jika semakin banyak proporsi aliran darah yang dipaksa masuk ke paru yang tidak ter entilasi. d. 5ksigenasi apnei$ dapat diberikan pada paru yang tidak ter entilasi dengan memberikan 188A oksigen dan kemudian menutup jalur keluar. *engan $ara ini, pergerakan parsial dari paru yang kolaps dapat dipertahankan. Pemasangan ulang oksigen diperlukan setiap 18-28 menit. e. Pada kejadian hipoksemia persisten yang tidak terkoreksi dengan kombinasi terapi di atas atau penurunan saturasi yang mendadak, ahli bedah harus diberitahu dan paru yang dioperasi harus dikembangkan lagi dengan oksigen 188A. ,entilasi dua paru sebaiknya dipertahankan hingga situasi menjadi stabil, yaitu keadaan dimana paru yang dioperasi dapat dikolapskan kembali. Pengembangan periodik atau entilasi

kedua paru manual mungkin dibutuhkan untuk mempertahankan saturasi oksigen arterial yang adekuat sepanjang prosedur bedah. f. &eknik anestesi total intra ena "a total intravenous anesthetic+&I,A) mungkin lebih disukai dibandingkan anestesi uap, karena lebih mudah

24

untuk mempertahankan kedalaman konstan anestesi ketika melakukan manufer untuk memperbaiki oksigenasi dan entilasi. g. !ila hipoksemia menetap, ahli bedah dapat meminimalkan aliran balik dengan menekan atau menjepit arteri pulmonalis dari paru atau lobus yang dioperasi. h. Bypass kardiopulmoner dapat digunakan untuk menyediakan oksigenasi pada situasi yang ekstrim. 4. 'etika merubah dari entilasi satu paru menjadi dua paru, beberapa napas manual dengan menahan inspirasi akan menolong untuk mengembangkan al eoli yang kolaps. I. &eknis Anestesi. Anestesi umum, yang dikombinasikan dengan anestesi epidural, adalah teknik yang lebih disukai. &eknik ini biasanya dilakukan dengan menempatkan kateter pada epidural toraks. 1. Anestesi umum se$ara khas diinduksi dengan propofol, sebuah agen narkotik short-acting, dan relaksan otot "seperti $isatra$urium) dan dimaintenan$e dengan agen uap dalam oksigen. a. Fitro oksida dapat digunakan sepanjang prosedur bedah untuk mengurangi penggunaan agen uap. "1) Sepanjang entilasi satu paru, shunting dan hipoksemia dapat

membatasi penggunaan nitro oksida pada beberapa pasien. "2) Pada prosedur dengan entilasi dua paru, nitro oksida, dengan konsentrasi hingga C8A, akan membuaat kesadaran pasien

25

nyaman daripada pemberian agen uap saja. 3al ini menyebabkan fungsi chest tube sangat penting. 2. Analgesik epidural adalah metode efektif untuk pereda nyeri postoperatif setelah torakotomi. a. Penggunaan intraoperatif epidural dapat dengan anestetik lo$al, opioid, atau $ampuran anestetik-opioid. Phenylephrine sebaiknya digunakan untuk mela:an hipotensi yang terjadi akibat blo$kade epidural. b. Stimulasi yang disebabkan dengan reekspansi paru, bronkoskopi, dan diseksi bronkial tidak dikurangi oleh anestesi epidural dan mungkin dapat memi$u respon mendadak pada pasien yang telah teranestesi. *. 'embalinya kesadaran dan ekstubasi. &ujuan dari teknik anestesi adalah untuk bangun, rasa nyaman, dan pasien tersekstubasi pada akhir prosedur. 1. Sebelum menutup dada, paru-paru diberikan tekanan hingga 48 $m 3 25 untuk mengembangkan area atelektasis dan memeriksa kebo$oran udara. 2. hest tube dimasukkan untuk mendrainase ka itas pleura dan memulai ekspansi paru. hest tube biasanya diletakkan di ba:ah sekat air dan

penghisap dengan tekanan hingga 28 $m 325, ke$uali setelah pneumone$tomi. Setelah pneumone$tomi, jika menggunakan $ara ini, sebaikanya hanya diletakkan di ba:ah sekat air saja. Penggunaan penghisap dapat menggeser mediastinum ke sisi yang didrainase dan mengurangi aliran balik ena. 4. 0kstubasi $epat menghindari potensi gangguan dari intubasi endotrakeal dan entilasi tekanan positif pada garis jahitan. !ila entilasi mekanis

26

postoperatif diperlukan, tube dengan lumen ganda sebaiknya diganti dengan tube endotrakeal kon ensional berjenis olume besar rendah

tekanan cuff. &ekanan inspirasi sebaiknya dijaga serendah mungkin. 0. Analgesik postoperatif. &orakotomi lateral merupakan insisi yang nyeri, melibatkan banyak lapisan otot, reseksi tulang rusuk, dan pergerakan yang terus-menerus pada saat pasien bernapas. &erapi untuk nyeri postoperatif sebaiknya diberikan sebelum pasien sadar dari anestesi umum. 1. Anestesi epidural telah menjadi pilihan untuk terapi post torakotomi. Fyeri bahu yang biasanya dirasakan oleh pasien torakotomi merupakan nyeri alih dari iritasi diafragmatik dan tidak dapat diatasi dengan analgesi$ epidural tetapi dapat diredakan dengan analgesi$ nonsteroid. 2. !lok ner us interkostal. a. !lok ner us interkostal merupakan $ara lain yang digunakan ketika analgesi$ epidural tidak dapat dilakukan. b. Ada lima interspasial yang biasanya diblok> dua di atas, dua di ba:ah, dan satu pada lokasi insisi. $. &eknik. *alam kondisi steril, jarum ukuran 22 # dimasukkan tegak lurus dengan kulit pada linea posterior aksila pada tepi ba:ah tulang rusuk. Setelah aspirasi didaptkan darah yang negati e, disuntikkan ;-< m9 8,<A bupi a$aine dengan 1>288.888 epinephrine. Prosedur ini diulang pada masing-masing interspasial yang akan diblok. Selain itu, infiltrasi subkutan dengan bupi a$aine delakukan dengan pola , di

27

sekitar chest tube berada untuk mengurangi ketidaknyamanan saat chest tube bergerak. d. /ika chest tube tidak dipasang, risiko pneumotoraks dari prosedur blok ini harus dipertimbangkan. 4. Farkotika parenteral, bila diperlukan, sebaiknya diberikan dengan pertimbangan. ;. 5bat anti inflamasi nonsteroid. 'etorolak telah terbukti efektif sebagai analgesi$ tambahan tetapi penggunaannya harus hati-hati pada orang tua, pada pasien dengan insufisiensi renal, dan pada pasien dengan ri:ayat perdarahan lambung. 8II+ Rese9si tra9eal "an re9,nstr&9si A. Pertimbangan umum. Pembedahan trakea dan jalan napas utama melibatkan risiko anestesi, termasuk gangguan kontinuitas jalan napas dan adanya potensi obstruksi total jalan napas. 1. Pendekatan bedah tergantung pada lokasi dan luasnya lesi. 9esi pada trakea ser ikal dilakukan dengan $ara insisi leher trans ersal. Insisi yang lebih rendah mengharuskan pelepasan sterna bagian atas. 9esi pada trakea distal dan karina mungkin membutuhkan sternotomi media atau torakotomi. 2. 0kstubasi pada akhir prosedur bedah merupakan tujuan dari anestesi karena hal ini akan mengurangi ketegangan pada anastomosis trakeal. !. Induksi

28

1. &eknik anestesi di dalamnya harus termasuk ren$ana dan persiapan alat untuk memelihara patensi jalan napas sepanjang induksi, intubasi, dan keadaan darurat ketika kehilangan kontrol jalan napas yang tiba-tiba dan termasuk diantaranya %P! yang disiap digunakan 2. !ila jalan napas menyempit, entilasi spontan harus dipertahankan

sepanjang induksi karena ada kemungkinan kesulitan dalam entilasi paru dengan menggunakan mask ketika terjadi apneu. Agen anestesi uap dalam oksigen merupakan anestesi yang sering digunakan dan tanpa penggunaan relaksan otot. Se oflurane, dengan kebo$oran iritabilitas jalan napas, $o$ok untuk menggunakan induksi inhalasi. Anestesi dalam harus di$apai sebelum instrumentasi, dan hal ini memerlukan 1< sampai 28 menit pada pasien dengan olum tidal yang ke$il dan kapasitas residual fungsional yang besar. *ukungan hemodinamik dengan phenylephrine mungkin diperlukan untuk pasien tua atau pasien yang lemah untuk menoleransi kebutuhan agen uap dengan konsentrasi tinggi. 4. Pasien dengan preexisting mature tracheostomies dapat diinduksi dengan agen intra ena diikuti kanulasi trakeostomi dengan cuff, fleksibel, tube endotrakeal berlapis. Area bedah sekitar tube disiapkan, dan tube dilepas dan diganti dengan yang steril oleh ahli bedah. %. &atalaksana intraoperatif sulit dengan interupsi kontinuitas jalan napas oleh prosedur bedah.

29

1. !ronkoskopi rigid umumnya digunakan sebelum insisi bedah untuk menggambarkan anatomi dan kaliber trakea. a. /ika ahli bedah menilai bah:a tube endotrakeal dapat diletakkan sepanjang segmen stenotik, sebaiknya dihentikan segera ketika bronkoskop dilepas. ,entilasi terkontrol dapat dilakukan dengan aman. b. /ika segmen stenotik terlalu sempit atau rapuh untuk intubasi, entilasi spontan dan anestesi harus diteruskan sepanjang bronkoskop hingga akses bedah ke trakea distal didapatkan. Pilihan lain mengharuskan ahli bedah mengeluarkan lesi trakea dengan bronkoskop rigid, menempatkan takeostomi distal ke segmen stenotik, mengintubasi trakea di atas lesi atau menempatkan 91A dan membiarkan entilasi spontan sebelum melanjutkan, atau

menggunakan sistem entilasi jet untuk memberikan entilasi dari atas lesi. 2. 'etika jalan napas dalam bahaya atau entilasi terputus-putus, oksigen 188A sebaiknya diberikkan. 4. =ntuk reseksi trakea ba:ah atau karina, tube endotrakeal panjang dengan lapisan yang fleksibel dapat digunakan. 3al ini memberikan ahli bedah kesempatan untuk memposisikan ujungnya di trakea atau pada bronkus utama dan untuk mengoperasi bagian tersebut tanpa mengganggu entilasi.

30

;. 'etika trakea yang dibedah terpisah, tube endotrakeal harus diposisikan pada bagian proksimal dan tube yang steril diletakkan pada bagian trakea distal oleh ahli bedah. Sebuah jahitan dapat diberikan pada tube endotrakeal sebelum menariknya ke faring untuk memudahkan menempatkannya kembali pada akhir proedur. a. !ube dilepaskan berulang kali dan dimasukkan kembali oleh ahli bedah selama ia bekerja di bagian tersebut. ,entilasi manual sepanjang prosedur ini akan membantu men$egah kebo$oran gas dari sirkuit. b. Sekali segmen stenotik dilepas dan reanastomosis trakea posterior telah lengkap, tube transtrakeal dilepaskan dan tube endotrakeal dimajukan lagi dari atas. &rakea distal sebaiknya disedot untuk membuang tumpukan darah dan $airan yang ada. 9eher pasien difleksikan ke depan, mengurangi tensi pada trakea, dan bagian anterior anastomosis telah lengkap. <. ,entilasi jet melalui kateter yang dipegang oleh salah satu ahli bedah mungkin diperlukan selama reseksi karina bila jalan napas distal terlalu sempit untuk mengakomodasi tube endotrakeal. a. *alam hal ini sulit untuk memasukkan agen uap dengan entilator jet sehingga agen intra ena diperlukan selama prosedur bedah ini. b. &ekanan dan entilasi rata-rata jet sebaiknya se$ara bertahap

dititrasi dan diobser asi langsung. 5bstruksi ekhalasi akan

31

menyebabkan terhambatnya napas, meningkatkan tekanan jalan napas, dan barotraumas. B. 'esimpulan prosedur, sebuah jahitan besar ditempatkan dari dagu hingga ke dada anterior untuk mempertahankan fleksi leher sehingga mengurangi tensi pada jahitan trakea. !eberapa selimut di ba:ah kepala akan membantu untuk mempertahankan fleksi leher. Perhatian khusus selama mun$ulnya kesadaran, ekstubasi, dan pemindahan sangatlah penting. *. 'embalinya kesadaran dan ekstubasi 1. ,entilasi spontan sebaiknya dikembalikan se$epat mungkin setelah prosedur untuk mengurangi trauma pada jahitan trakea. 'ebanyakan pasien dapat terekstubasi dengan aman, tetapi pada pasien dengan anatomi yang sulit atau sekresi yang sangat banyak membuat hal tersebut sulit dilakukan, sebuah trakeostomi ke$il dapat dibuat diba:ah lokasi trakea yang dioperasi. a. Pasien sebaiknya $ukup sadar untuk mempertahankan entilasi

spontan dan menghindari aspirasi tetapi sebaiknya diekstubasi sebelum pergerakan kepala terlalu banyak yang dapat merusak bagian yang dibedah. b. /ika trakea kolaps, edem jalan napas, atau terdapat banyak sekresi yang menyebabkan distress respirasi setelah ekstubasi, pasien sebaiknya diintubasi kembali dengan tube endotrakeal tanpa cuff

32

yang ke$il, lebih baik dengan mempertahankan fleksi kepala ke depan. 2. !ronkoskopi yang berulang pada pera:atan di ba:ah anestesi lo$al mungkin diperlukan untuk mengeluarkan se$ret dari paru pada periode postoperatif. 4. 3anya sedikit opioid intra ena yang biasanya dibutuhkan untuk mengatasi nyeri dari insisi leher. Analgesik biasanya diberikan setelah pasien sadar penuh dan responsi e serta ketika memonitoring depresi napas yang tidak diinginkan. Suatu epidural kateter dapt ditempatkan pada penanganan nyeri postoperati e, :alau jarang, kemungkinan besar pasien memerlukan kardiopulmonari bypass dan terapi heparin. 0. *isrupsi trakea mungkin disebabkan oleh instrument saluran napas atau trauma thoraks dan mungkin ditandai dengan hipoksia, dispnea, empisema sub$utan, pneumomediastinum atau pneumothoraks. 1. &itik $edera umumnya pada krikoid, midtrakea, $arina, atau per$abangan bronkus. !eberapa mekanisme $edera telah diajukan termasuk meningkatnya tekanan saluran napas, ka itas thoraks meregang ke lateral dan $edera deselerasi. 2. ,entilasi tekanan positif akan memperburuk kebo$oran udara dan dengan $epat memperburuk gejala dari pneumothoraks atau

pneumomediastinum. /ika memungkinkan, pasien harus dii6inkan

33

untuk bernapas se$ara spontan, mengikuti protokol untuk pasien dengan stenosis trakea kritis. 4. 'erusakan trakea pada pasien yang sudah di anestesi dapat diobati a:alnya dengan kemajuan piapa endotrakeal ke$il mele:ati titik $edera. Pada kasus jalan napas sulit yang pipanya menyebabkan $edera, operasi trakeostomi harus segera dilakukan dan akses ke trakea distal terjamin. ;. Sekali pipa telah ditempatkan di seluruh atau distal ke lokasi gangguan trakea, entilasi tekanan positif terkontrol dapat dimulai. Pengelolaan selanjutnya adalah untuk pasien yang menjalani operasi elektif saluran napas.

8III+ -er"arahan intra0&l!,nal+ 3emoptisis massif mungkin disebabkan oleh trauma thoraks, rupture arteri pulmonal sekunder karena kateterisasi, atau erosi pembuluh oleh trakeostomi, abses atau tumor saluran napas.
A. &rakea harus segera diintubasi dan paru di entilasi dengan oksigen 188A. B. =saha agar saluran napas bersih dengan su$tion, idealnya dengan

bronkoskopi rigid
C. /ika sumber unilateral diidentifikasi, isolasi paru dapat dilakukan untuk

melindungi paru yang tidak terlibat dan memfasilitasi operasi korektif. &eknik untuk isolasi paru diuraikan dalam bagian ,.I.!. 5bstruksi pipa endotrakeal merupakan bahaya yang selalu ada, dan sering perlu dilakukan su$tion.

34

1. Isolasi paru dapat di$apai dengan menempatkan sebuah bloker

endobronkial atau pipa endobronkial berlumen ganda. Pilihan teknik tergantung pada pengalaman, peralatan di tangan, dan luasnya perdarahan aktif. Perdarahan aktif dapat mengaburkan isualisasi jalan napas selama bronkoskopi fleksibel.
2. Saat keadaan emergensi, pipa endotrakeal yang ada dapat maju ke

per$abangan bronkus dari paru yang tidak terlibat. 4. .iberopti$ bronkoskopi sangat penting untuk mensu$tion darah dan mengkonfirmasi isolasi. *. Sumber perdarahan sering berasal dari sirkulasi bron$hial. Pemeriksaan radiologi untuk embolisasi sering di$oba jika pasien stabil. 0. Pengobatan definitif dapat dengan thorakotomi dan surgical repair.
IX. Fist&la .r,n9,0le&ral adalah sambungan antara bronkial dan pleura

disekitarnya. #ejalanya termasuk dispnea, emfisema subkutaneus, kebo$oran udara persisten dan sekret purulen dari chest tube.
A. Pertimbangan umum 1. .istula ke$il dapat menutup spontan, kebo$oran persisten menandakan

terlibatnya bronkus besar.

2. Pengobatan sepsis selanjutnya dengan antibioti$ dan drainase chest

tube.

35

3. Pendekatan bedah ber ariasi, mulai dari penerapan fibrin glue melalui

bronskoskopi hingga thora$oplasty dengan pedicled muscle flap" !. Pengelolaan Anestesi 1. ,entilasi tekanan positif dapat menjadi inadekuat jika sebagain entilasi keluar melalui fistula. %hest tube fungsional harus ada sebelum induksi dan entilasi tekanan positif. 2. Pasien sering mengalami induksi inhalasi dengan entilasi spontan dan isolasi paru melalui intubasi endobronkial untuk meminimalkan jumlah :aktu yang dihabiskan entilasi fistula. 4. 3igh-freJuen$y jet entilation "3./,) telah digunakan sebagai

alternati e isolasi paru yang dengan baik mengurangi kebo$oran udara melalui fistula dengan menyediakan pun$ak yang lebih rendah dan tekanan saluran napas rerata dibandingkan tekanan entilasi positif

biasa. 3./, tidak efektif pada pasien dengan paru nonkomplians seperti pasien sindrom akut distress respiratori. /ika entilasi mekanik melalui pipa endotrakeal standar yang akan digunakan, redistribusi aliran tidak boleh digunakan sebagai tanda akhir napas> fistula akan memungkinkan aliran udara pada ke$epatan konstan, menyebabkan pernapasan mekanis untuk diteruskan tanpa batas.

X. O0erasi es,'a/eal termasuk presedur resesksi keganasan esofagus, prosedur

antirefluks, dan memperbaiki traumatik atau lesi kongenital.

36

A. Pertimbangan umum 1. Pasien malnutrisi kronis baik dari penyakit sistemik "karsinoma) dan

gangguan anatomi menelan. Futrisi enteral atau parenteral mungkin dimulai saat preoperati e.
2. !aik karsinoma esofageal dan disrupsi trauma esofagus distal

berkaitan dengan penyalahgunaan etanolE pasien mungkin ada gangguan fungsi hati, peningkatan tekanan portal, anemia,

kardiomiopati, dan kelainan perdarahan.

3. Pasien yang kesulitan menelan dapat dengan signifikan hipo olemik.

Instabilitas kardio askular dapat lebih diperburuk oleh kemoterapi preoperatif menggunakan kardiotoksin.
4. !eberapa pasien dipersiapkan untuk prosedur esofagus memiliki risiko

aspirasi. Profilaksis preoperatif yang seusai harus diberikan dan induksi yang $epat atau intubasi terjaga dapat diren$anakan.
5. 1onitoring harus termasuk arteri radial dan kateter urinari. Akses ena

sentral mungkin diperlukan.

6. Pengukuran konser asi suhu harus dengan agresif. Penggunaan selimut

hangat pada bagian ba:ah badan rutin dilakukan.

B. Pendekatan operatif dan anestesi 1. *i erti$ulum esofageal bagian atas "KenkerLs di erti$ulum) didekati

melalui insisi lateral $er i$al, mirip seperti operasi $arotid. Insisi ini dapat juga digunakan untuk myotomis esofageal bagian atas pada gangguan menelan.

37

a. Posisi. Pasien diposisikan supine dengan leher ekstensi dan kepala

menoleh ke arah kontralateral.

b. #eneral anestesi dapat di induksi dan di maintan$e dengan

beberapa teknik stelah rapid seJuen$e intubation. Fyeri post operatif dan pergeseran $airan biasanya minimal dengan insisi $er i$al, dan pasien dapat di ekstubasi dengan aman pada akhir prosedur. !agian bedah mungkin atau tidak memilih untuk meninggalkan pipa nasogastrik di tempat.
2. %ar$inoma a. 9esi esofagus bagain atas didekati dengan pendekatan ?three-hole@,

antara lain insisi trans erse $er i$al, laparatomi dan thorakotomy. Insisi thorak sebelah kanan dan insisi abdominal diperlukan untuk mobilisasi lambung dan esofagus bagian ba:ah. Insisi $er i$al agar terjadi anastomosis esofagus proksimal dan lambung distal.
b. 9esi

esofagus

bagian

tengah

umumnya

didekati

dengan

thorakotomi sebelah kanan, yang menimbulkan anastomosis proksimal di atas ar$us aorta. 1obilisasi lambung atau jejenum di$apai melalui insisi midline abdominal. 'ombinasi ini dikenal sebagai I or-9e:is prosedur.
c. 9esi

esofagus

bagian

ba:ah

didekati

melalui

insisi

thorakoabdominal meluas ke kiri. Setelah reseksi, ahli bedah akan melakukan anastomosis primer dari esofagus dan lambung. &erkadang, lambung tidak menyedediakan anastomosis distal yang

38

adekuat dan ahli bedah malah memba:a rou7-en-M loop dari jejenum.
d. 0kstubasi endotrakeal postoperatif dilakukan ketika pasien dapat

melindungi sendiri jalan napas dari aspirasi dan sadar penuh. 0kstubasi postoperatif segera dapat dipertimbangkan pada pasien sehat setelah prosedur tanpa komplikasi.
e. 3ampir semua teknik anestesi dapat digunakan. Analgesia epidural

umumnya digunakan dalam periode postoperatif.

f.

/ika intubasi postoperatif dirasa perlu, biasanya untuk mengubah dari berlumen ganda menjadi pipa endotrakeal kon ensional dilakukan saat akhir reseksi. 0dema jaringan tergantung se$ara signifikan mempersempit jalan napas, membuat reintubasi sulit dilakukan.

3. 'erusakan traumatik untuk seluruh esofagus "dengan konsumsi garam

soda) atau kanker yang luas mungkin memerlukan esofagektomi total dengan diikuti interposisi segmen kolon atau jejunum untuk melayani berbagai saluran antara faring dan lambung.
a. Paparan bedah mungkin memerlukan dua atau tiga insisi. Pada

kasus yang sama, esofagus dapat diseksi mulai dari mediastinum posterior mele:ati $er i$al dan insisi abdominal, dan tanpa thorakotomi. Prosedur ini dikenal sebagai esofagektomi transhiatal.

39

b. Pasien ini mungkin memiliki post operasi yang berkepanjangan

dengan pergeseran $airan signifikan dan deplesi nutri serta risiko pneumoni aspirasi. &rakea mungkin tetap diintubasi pada akhir operasi, jika prosedur kompleks telah selesai.
4. .undoplikasi "misalnya !elsey 1ark I,, 3ill, atau Fissen) dilakukan

untuk

meringankan

refluks

gastroesofagealE

prosedur

spesifik

tergantung pada pilihan ahli bedah dan anatomi pasien.

a. Pendekatan operasi adalah transabdominal untuk 3ill dan Fissen

prosedur dan transthorasik untuk !elsey. Paru kiri kolaps diperlukan untuk prosedur kedua.
b. Pergeseran $airan biasanya kurang dibandingkan operasi esofageal

lainnya dan pasien mungkin diekstubasi dengan aman pada akhir prosedur. Persyaratan analgesik post operasi ditentukan oleh insisi yang dibuat, kebanyakan pasien lebih nyaman dengan obat-obatan epidural.
XI. Trans0lantasi 0ar& dilakukan untuk penyakit paru nonmalignan end-stage.

!eberapa indikasi lain yaitu empisema berat, 1 N antitrypsin defi$ien$y, fibrosis kistik, fibrosis pulmonal dan hipertensi pulmonal. 5perasi spesifik antara lain li ing related lobar lung transplant "9299&7), single-lung transplant "S9&7), double-lung transplant "*9&7), seJuential single-lung transplant, dan dikombinasi transplantasi jantung-paru. 0tiologi penyakit paru umumnya menentukan operasi tertentu dilakukan dan kemungkinan

diperlukannya $ardiopulmonal bypass selanjutya, posisi pasien tergantung

40

pada insisi agar lapang operasi adekuat "lateral de$ub+thorakotomi untuk S9&7, insisi $lamshell+supine untuk *9&7 atau 9299&7). 'arenanya mengetahui diagnosis preoperatif pasien akan mengarahkan pendekatan yang diperlukan. Pasien konseling preoperatif, latihan dan tes kardiak, dan program terkondisi telah dibahas di bagian I. 'arena :aktu iskemik optimal pendonor kurang dari ; jam, :aktu mejadi sangat penting. A. 1onitor dan perlengkapan 1. Pasien transplant akan di imunosupresi se$ara aktifE oleh karena itu, teknik steril untuk semua prosedur penting. *i samping pemantauan biasa untuk reseksi pulmo, kateter arteri pulmonari yang mampu atrio entri$ular pa$e diperlukan, didukung selubung pelindung panjang steril. /alur arteri femoral diperlukan untuk pasien yang memiliki kemingkinan tinggi dilakukan $ardiopulmonal bypass "%P!). /alur akses ner us femoral juga digunakan ketika %P! diperlukan. !ispe$tral inde7 "!IS) kuga berguna dalam masalah teknikal yang berkaitan denga tipe anestesi &I,A. 2. 5bat-obatan harus segera diberikan jika ada untuk terapi

bronkospasme, gangguan elektrolit, hipertensi pulmonal, dan gagal entrikular kanan. Imunosupresan, steroid, dan antibiotik juga dapat diberikan. Semua produk darah harus deplesi leukosi dan ditransfus dengan filter. Antisipasi perlunya transfusi besar dan maintenan dari suplai produk darah juga penting.

41

4. suatu epidural kateter

dapt ditempatkan pada penanganan nyeri

postoperati e, :alau jarang, kemungkinan besar pasien memerlukan kardiopulmonari bypass dan terapi heparin. ;. kadang, suatu entilator mekanik tambahan boleh diberikan untuk

mengoptimalkan entilasi masing-masing paru. <. jika terjadi hipoksemia, peralatan harus tersedia untuk oksigenasi arteri ena perifer atao ena ena bypass. 0. &eknik anastesi. 1erupakan teknik yang bertujuan untuk mengutamakan kestabilan kardio skular. Suatu teknik intra ena boleh diakukan jika dapat diberikan entilasi. 1. isolasi paru-paru. Mang terbaik di$apai dengan tabung endobronkial kontralateral. *alam hal terjadi *9&, sisi kiri tabung digunakan dengan anastomosis bron$hial bagian sisi kiri dari distal ke ujung. &abung endobron$hial dapat ditukar untuk lumen tunggal endotrakeal tube pada akhir operasi jika pasien diperkirakan membutuhkan entilasi pas$a operasi. 2. %apnografi. 1ungkin bisa salah karena ketidak$o$okan entilasi dan perfusi. Pengukuran "arterial blood gas) A!# diperlukan untuk menilai entilasi. 1emburuknya akademisi juga mungkin menandakan perfusi jaringan yang tidak memadai dari berbagai penyebab "hipo olemia, terperangkapnya udara, penurunan $urah jantung). 4. $ardiopulmonary bypass penuh. 1ungkin diperlukan untuk pasien dengan hipertensi pulmonal yang tidak bisa mentolerir penjepitan

42

se$ara unilateral arteri pulmonalis. Indikasi untuk memotong meliputi saturasi oksigen arteri kurang dari G8 A setelah penjepitan arteri paru, indeks jantung kurang dari 4,8 9+min+m2 meskipun terapi dengan dopamin dan nitrogliserin, atau tekanan darah sistolik kurang dari G8 mm 3g. ontionous monitor cardiac output dapat digunakan untuk

menilai fungsi jantung. ;. pendekatan bedah untuk S9& adalah melalui insisi standar

posterolateral. Sebuah torakotomi subkostal bilateral digunakan untuk *9& r 929&. <. paru-paru yang baru ditransplantasikan dapat mengganggu produksi surfaktan dan permeabilitas askular endotel. a. P00P dan beberapa manu er akan diperlukan untuk men$egah atelektasis. b. hipertensi pulmonal akan menyebabkan peningkatan edem paru hidrostatik. 1emburuknya pertukaran gas dan komplokasi pada paru-paru.
F. Setelah operasi. Pasien akan memerlukan pera:atan intensif. 1. ekstubasi memungkinkan dilakukan pada beberapa pasien setelah S9& 2. banyak pasien akan tetap diintubasi sampai paru-paru transplantasi

mulai berfungsi dengan baik dan gejala edema reperfusi dan reaksi penolakan dapat dikontrol. 0kstubasi trakea dilakukan hanya bila hemodinamik pasien stabil dan bernapas dengan nyaman.

43

3. A!# serial diikuti untuk mendokumentasikan fungsi paru-paru

transplant tersebut. 2eaksi penolakan akut dapat bermanifestasi sebagai penurunan pulmonary compliance dengan memburuknya oksigenasi arteri.
4. pasien harus diamati adanya tanda-tanda toksisitas dari rejimen

imunosupresif, termasuk gagal ginjal akut.

5. pasien $ysti$ fibrosis diamati tanda-tanda sepsis, yang merupakan

komplikasi yang paling sering terjadi.

G. mengulangi bron$hos$opi dan biopsi paru-paru transplant tersebut

diperlukan setelah operasi dan dikelola dengan anestesi lokal dengan sedasi intra ena.

XII+ O0erasi 0en/&ran/an 7,l&!e 0ar&50ar& dilakukan pada pasien dengan emfisema bulosa berat yang mengalami incapaciting dyspnea meskipun sudah diberikan terapi medis se$ara maksimal. &ujuannya adalah untuk meringankan dsitensi thorak dan meningkatkan mekanisme entilasi. Pasien dipilih dengan kriteria yang ketat dan menjalani masa pengkondisian $ardiopulmonary sebelum operasi. %adangan pernafasan yang dimiliki pasien sangat terbatas, mempersulit induksi dan ekstubasi. A. Pendekatan bedah adalah melalui ,A&S, torakotomi atau median sternotomy. Setidaknya bagian fungsional dari paru-paru, sebagaimana ditentukan oleh %& dan pengamatan intraoperatif, direseksi dengan staples

44

yang ditopang dengan bovine pericardium untuk mengurangi kebo$oran udara. !. &eknik anestesi. 1irip dengan reseksi paru. Analgesia epidural sangat penting diberikan pas$a operasi. %. #ostperative course. &rakea harus diekstubasi post operasi dan pasien dira:at di unit pera:atan intensif. 1. Pasien biasanya tidak akan memenuhi kriteria ekstubasi klasik. 2. 1anu er seperti posisi duduk, $ampuran udara, nebulisasi

bronkodilator, dan ekstubasi mendalam dengan entilasi yang dibantu melalui masker atau 91A sebagai jembatan untuk ekstubasi biasanya dapat membantu. *. &idak jarang paru-paru mengalami kebo$oran udara pas$a operasi. /ika intubasi dan entilasi mekanik yang diperlukan, sangat penting untuk

meminimalkan stres pada paru dan garis jahitan dengan menggunakan tekanan udara rendah.