BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1.

Anatomi Payudara Jaringan payudara dibentuk oleh glandula yang memproduksi air susu (lobulus) yang dialirkan ke puting (nipple) melalui duktus. Stuktur lainnya adalah jaringan lemak yang merupakan komponen terbesar, connective tissue, pembuluh darah dan saluran beserta kelenjar limfatik. Setiap payudara mengandung 15-20 lobus yang tersusun sirkuler. Jaringan lemak (subcutaneus adipose tissue) yang membungkus lobus memberikan bentuk dan ukuran payudara. Tiap lobus terdiri dari beberapa lobulus yang merupakan tempat produksi air susu sebagai respon dari signal hormonal. Terdapat 3 hormon yang mempengaruhi payudara yakni estrogen, progesteron dan prolaktin, yang menyebabkan jaringan glandular payudara dan uterus mengalami perubahan selama siklus menstruasi. Areola adalah area hiperpigmentasi di sekitar puting.15 Berikut ini adalah gambar anatomi payudara normal:

Sumber: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/breast/Patient/page1

Gambar 2.1. Anatomi payudara normal

Universitas Sumatera Utara

2.2. Pengertian Kanker dan Kanker Payudara Kanker atau disebut juga neoplasma adalah suatu penyakit pertumbuhan sel karena di dalam organ tubuh timbul dan berkembang biak sel-sel baru yang tumbuh abnormal, cepat, dan tidak terkendali dengan bentuk, sifat dan gerakan yang berbeda dari sel asalnya, serta merusak bentuk dan fungsi organ asalnya. Sel kanker akan menyusup (invasif) ke jaringan sekitarnya, lalu membuat anak sebar (metastasis) ketempat yang lebih jauh melalui pembuluh darah dan pembuluh getah bening. Kanker dapat tumbuh disemua sel atau jaringan tubuh, seperti sel kulit, sel darah, sel otak, sel paru, sel hati, jaringan ikat, dsb.16 Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi (terjadi perubahan dalam bahan genetik sel yang disebabkan oleh karsinogen yang memancing sel menjadi ganas) dan promosi (sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas).6 Awal timbulnya kanker pada suatu jaringan tubuh disebut kanker primer. Adapun kanker yang timbul di tempat lain karena penyebaran kanker primer disebut kanker sekunder.16 Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal dari duktus atau labulus payudara, merupakan masalah global dan isu kesehatan internasional yang penting.15 Kanker payudara merupakan jenis kanker yang umum terjadi pada wanita. Walaupun jarang, laki-laki pun bisa terkena kanker payudara.6 Karena kanker payudara jauh lebih umum pada wanita, banyak pria tidak menyadari bahwa mereka bisa mendapat penyakit ini. Hal ini menyebabkan penundaan diagnosis, dan akibatnya kanker tidak ditemukan sampai berkembang ke tahap selanjutnya.17. Perjalanan penyakitnya pada pria lebih cepat karena jaringan sekitar payudara tidaklah setebal pada wanita

Universitas Sumatera Utara

sehingga pada tahap dini sudah melekat ke jaringan sekitarnya. Mungkin didapatkan benjolan atau pengeluaran darah dari puting susu atau terdapat tukak maligna. Pada perabaan jelas terdapat perlekatan. Tindakan terapi dan prognosis sama seperti pada wanita.23 2.3. Gejala Gejala dan pertumbuhan kanker payudara ini tidak mudah dideteksi karena awal pertumbuhan sel kanker payudara juga tidak dapat diketahui dengan mudah. Seringkali gejalanya baru diketahui setelah stadium kanker berkembang agak lanjut.11 Penderita merasa sehat, tidak merasa nyeri, dan tidak terganggu aktifitasnya. Tanda yang mungkin dirasakan pada stadium dini adalah terasa benjolan kecil di payudara. Keluhan baru timbul bila penyakitnya sudah lanjut.16 Gejala yang dapat diamati antara lain sebagai berikut:15,16 i. Teraba benjolan pada payudara dengan atau tanpa rasa sakit. ii. Bentuk dan ukuran payudara berubah, berbeda dari sebelumnya. iii. Luka pada payudara sudah lama tidak sembuh walau diobati. iv. Eksim pada puting susu dan sekitarnya sudah lama tidak sembuh walau diobati. v. Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting atau keluar air susu pada wanita yang tidak sedang hamil atau tidak sedang menyusui. vi. Puting susu tertarik ke dalam. vii. Kulit payudara berubah di antaranya, mengerut seperti kulit jeruk (peau dorange), melekuk ke dalam (dimpling). viii. Payudara terasa panas, memerah dan bengkak. ix. Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa masa di payudara.

Universitas Sumatera Utara

2.4. Stadium18 Klasifikasi kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJC tahun 1997. Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa kanker payudara atau suspect kanker payudara: Staging UICC 1997 T Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 : Tumor : Tumor primer tidak bisa diketahui : Tumor primer tidak teraba : Carsinoma insitu Intra ductal carsinoma Lobular carsinoma Pagets disease of the nipple dengan tidak ada tumor teraba : Tumor ukuran sebesar < 2cm T1a < 0,5cm T1b 0,5cm < < 1cm T1c 1cm < < 2cm : Tumor > 2cm tetapi < 5cm : Tumor > 5cm : Setiap T yang diekstensi ke kulit atau dinding dada T4a : Ekstensi ke dinding dada : Edema, peau dorange, ulserasi kulit dan satelite nodule daerah pada payudara yang sama

T4b

Universitas Sumatera Utara

 N N N0 N1 N2

T4c T4d

: Kedua-duanya T4a dan T4b

: Mastitis

karsinomatosa

: KGB Regional : N tidak dapat ditentukan : Tidak ada metastase KGB regional : Metastase pada KGB ketiak ipsilateral dan mobil (tidak terfixir) : Metastase pada KGB ketiak ipsilateral dan terfixir satu sama lain atau ke struktur lain

N3 M Mx M0 M1

: Metastase pada KGB mammary interna ipsilateral : Metastase jauh : Adanya metastase jauh tidak dapat diketahui : Tidak ada metastase jauh : Ada metastase jauh (termasuk metastase pada KGB supra klav. ipsilateral)

Group Stadium Stadium 0 : Tis Stadium I : T1 Stadium IIA : T0 T1 T2 Stadium IIB : T2 T3 Stadium IIIA : T0 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

Universitas Sumatera Utara

T1 T2 T3 T3 Stadium IIIB : T4 Any T Stadium IV : Any T

N2 N2 N1 N2 Any N N3 Any N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Klasifikasi tersebut diringkaskan sebagai berikut: 24 Stadium I: Tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau tidak ada penyebaran luas

Stadium IIA: Tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN.

Stadium IIB: Tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN.

Universitas Sumatera Utara

Stadium IIIA: Tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Semua tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh.

Stadium

IIIB:

Semua

tumor

dengan

penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit. Semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.

Stadium

IV:

Semua

tumor

dengan

metastasis jauh.

Sumber: http://thinkcancer.com/breast-cancer-stages-and-picture/205.html

Bagian Patologi Anatomi FK UI membagi stadium klinik kanker payudara atas stadium dini dan lanjut. Yang termasuk stadium dini adalah stadium I, stadium II dan stadium IIIA, sedangkan yang termasuk stadium lanjut adalah stadium IIIB dan stadium IV.36

Universitas Sumatera Utara

2.5. Epidemiologi 2.5.1. Distribusi dan Frekuensi Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara-negara barat maupun pada insiden rendah seperti di banyak daerah di Asia.18 Di Indonesia angka kejadian 36,2 per 100.000 perempuan; Inggris 89,1 per 100.000 perempuan; Australia 84,8 per 100.000 perempuan; Singapura 59,9 per 100.000 perempuan; Malaysia 37 per 100.000 perempuan; Myanmar 32,5 per 100.000 perempuan; Timor Leste 29,6 per 1000.000 perempuan.9 Angka kejadian kanker payudara terbanyak setelah umur 50 tahun dan jarang pada umur sebelum 30 tahun. Pada golongan umur lebih lanjut seolah-olah kanker ini jarang dijumpai karena populasi wanita pada golongan umur lebih lanjut tersebut menurun.20 Insiden kanker payudara pada pria dibandingkan dengan wanita adalah 1:100. 23 Insiden rate kanker payudara pada laki-laki di Amerika Serikat adalah 1,09 per 100.000 laki-laki sedangkan insiden rate pada wanita adalah 125,10 per 100.000 wanita. 25 Hasil penelitian Nourma Yenti L. Gaol di RS Dr. Pirngadi Medan, proporsi kanker payudara pada laki-laki adalah 2% dari 148 kasus.26 2.5.2. Determinan Penyebab pasti dari kanker payudara belum diketahui. Namun, ada beberapa faktor resiko yang bisa meningkatkan kemungkinan terjadinya kanker payudara.

Universitas Sumatera Utara

Beberapa alasannya sebagai berikut:15,16 a. Faktor umur Semakin bertambahnya umur meningkatkan resiko kanker payudara. Wanita paling sering terserang kanker payudara adalah usia di atas 40 tahun. Wanita berumur di bawah 40 tahun juga dapat terserang payudara, namun resikonya lebih rendah dibandingkan wanita di atas 40 tahun.29 b. Jenis kelamin Kanker payudara pada pria (male breast cancer) jarang terjadi. Kanker payudara pria paling sering terjadi pada pria antara usia 60 dan 70 tahun. 27. Insiden kanker payudara pada pria dibandingkan dengan wanita adalah 1:100. 23 c. Riwayat keluarga Riwayat keluarga ada yang menderita kanker payudara pada ibu, saudara perempuan, kakak/adik risikonya 2-3 kali lebih tinggi. d. Faktor hormon Faktor hormon merupakan faktor yang banyak berpengaruh pada timbulnya kanker payudara, seperti mendapat haid pertama (menarke) kurang dari 12 tahun risikonya 1,7-3,4 kali lebih tinggi daripada wanita dengan menarke yang datang pada usia normal atau lebih dari 12 tahun, mati haid (menopause) setelah umur 55 tahun risikonya 2,5-5 kali lebih tinggi, tidak menikah /nullipara atau tidak pernah melahirkan anak risikonya 2-4 kali lebih tinggi daripada wanita yang kawin dan punya anak, melahirkan anak pertama setelah umur 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar, dan tidak pernah menyusui anak risikonya lebih tinggi untuk mendapat kanker payudara.

Universitas Sumatera Utara

e.

Pernah mengalami infeksi, trauma/benturan, operasi payudara akibat tumor jinak (kelainan fibrikostik dan fibroadenoma) atau tumor ganas payudara kontralateral risikonya 3-9 kali lebih besar.

f.

Pernah menggunakan obat hormonal yang lama, seperti terapi sulih hormon atau hormonal replacement therapy (HRT), dan pengobatan kemandulan.

g.

Pernah mengalami operasi ginekologis-tumor ovarium, risikonya 3-4 kali lebih tinggi.

h.

Pemakaian kontrasepsi oral pada penderita tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik yang ganas akan meningkatkan risiko untuk mendapatkan kanker payudara 11 kali lebih tinggi.

i.

Pernah mendapat radiasi sebelumnya pada payudara atau dinding dada, misalnya untuk pengobatan keloid risikonya 2-3 kali lebih tinggi.

j.

Perubahan gaya hidup: diet tinggi kalori, diet tinggi lemak, konsumsi alkohol & merokok dan obesitas pada menopause.

2.6. Pencegahan 2.6.1. Pencegahan Primer Pencegahan primer ialah usaha untuk mencegah timbulnya kanker dengan menghilangkan dan/atau melindungi tubuh dari kontak dengan karsinogen dan faktorfaktor yang dapat menimbulkan kanker.21 Ada beberapa cara untuk pencegahan primer kanker payudara antara lain:11,16 a. Penggunaan obat-obat hormonal harus dengan sepengetahuan dokter.

Universitas Sumatera Utara

b. Wanita dengan riwayat keluarga menderita kanker payudara atau yang berhubungan, jangan menggunakan alat kontrasepsi yang mengandung hormon seperti pil, suntikan dan susuk KB. c. Lakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) setiap bulan. Bagi wanita beresiko tinggi, lakukan juga pemeriksaan mammografi secara berkala, terutama pada usia di atas 49 tahun. Hampir setiap kanker payudara ditemukan pertama kali oleh penderita sendiri daripada oleh dokter. Karena itu, wanita harus mewaspadai setiap perubahan yang terjadi pada payudara. Ternyata 75-85% keganasan payudara ditemukan pada saat dilakukan pemeriksaan payudara sendiri. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) adalah pemeriksaan yang mudah dilakukan oleh setiap wanita untuk mencari benjolan atau kelainan lainnya. Pemeriksaan ini dilakukan secara rutin setelah haid, sekitar 1 minggu dari hari terakhir haid. Bila sudah menopause, lakukan pada tanggal tertentu setiap bulannya. Jika ditemukan benjolan di payudara, segera hubungi dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut.16 Berikut pemeriksaan payudara sendiri yang dapat dilakukan: 19,22 c.1. Pada Waktu Mandi Periksalah payudara anda pada waktu sedang mandi (bath or shower); tangan anda lebih mudah digerakkan pada kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut kesetiap bagian dari masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri dan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan. Periksa adanya gumpalan, simpul yang keras atau penebalan.

Universitas Sumatera Utara

Sumber: http://www.runforthecure.org/en/self-examination

Gambar 2.2. Pemeriksaan payudara sendiri pada waktu mandi c.2. Posisi Berdiri i. Berdirilah di depan cermin. Periksa payudara terhadap segala sesuatu yang tidak lazim, perhatikan adanya rabas dari puting susu, keriput, dimpling, atau kulit mengelupas. ii. Angkat tangan anda ke belakang kepala dan lipat tangan anda di belakang kepala anda. Perhatikan setiap perubahan kontur dari payudara anda. iii. Selanjutnya letakkan tangan anda di pinggang, tekan tangan anda dengan kuat pada pinggang anda dan agak membungkuk ke arah cermin sambil menarik bahu dan siku anda ke arah depan. Perhatikan setiap perubahannya. iv. Angkat lengan kiri anda. Gunakan 3 atau 4 jari tangan kanan anda untuk meraba payudara kiri anda dengan kuat, hati-hati,dan menyeluruh. Mulailah pada bagian atas paling luar dari payudara kiri anda di jam 12, kemudian digerakkan ke arah jam 1, gerakan diteruskan sampai kembali ke jam 12. Tonjolan dari jaringan yang pada lengkung bawah dari masing-masing payudara adalah normal. Kemudian gerakan dipindah sejauh 1 inci, ke arah

Universitas Sumatera Utara

papilla mammae, tetap secara melingkar, untuk memeriksa setiap bagian payudara anda termasuk papilla mammae. Pemeriksaan ini paling sedikit membutuhkan 3 gerakan melingkar. Berikan perhatian khusus pada area diantara payudara dan dibawah lengan, termasuk bagian di bawah lengan itu sendiri. Rasakan adanya benjolan atau massa yang tidak lazim dibawah kulit. v. Dengan perlahan remas puting susu dan perhatikan terhadap adanya rabas. Jika anda mengeluarkan rabas dari puting susu, yang terjadi ketika anda sedang atau tidak melakukan pemeriksaan payudara sendiri, temuilah dokter anda. Lakukan hal yang sama pada payudara kanan anda.

Sumber: http://visualsonline.cancer.gov

Gambar 2.3. Pemeriksaan payudara sendiri pada posisi berdiri

Universitas Sumatera Utara

c.3. Posisi Berbaring Berbaringlah mendatar telentang dengan lengan kiri anda di bawah kepala anda dan sebuah bantal atau handuk yang dilipat di bawah bahu kiri anda (posisi ini akan mendatarkan payudara anda dan memudahkan anda untuk

memeriksanya). Lakukan gerakan melingkar yang sama seperti pada langkah 4 dan 5 dari posisi berdiri. Lakukan hal yang sama pada payudara kanan anda.

Sumber: http://visualsonline.cancer.gov

Gambar 2.4. Pemeriksaan payudara sendiri pada posisi berbaring d. Memberikan air susu ibu (ASI) pada anak selama mungkin dapat mengurangi risiko terkena kanker payudara. Hal ini disebabkan selama proses menyusui, tubuh akan memproduksi hormon oksitosin yang dapat mengurangi produksi hormon estrogen. Hormon estrogen dianggap memegang peranan penting dalam perkembangan sel kanker payudara. e. Menjaga kesehatan dengan mengonsumsi buah dan sayuran segar. Kedelai beserta produk olahannya mengandung fitoestrogen bernama genistein yang dapat menurunkan kejadian kanker payudara.

Universitas Sumatera Utara

f. Hindari makanan yang banyak mengandung protein dan lemak tinggi, makanan yang diolah dengan suhu tinggi (cepat saji/junk food), mengandung

pemanis/pewarna/pengawet yang berlebihan. g. Jangan merokok, hindari konsumsi alkohol.

2.6.2.

Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder berupa usaha untuk mencegah timbulnya kerusakan

lebih lanjut akibat kanker dengan mengidentifikasi kelompok populasi beresiko tinggi terhadap kanker, skrining populasi tertentu, dan deteksi dini kanker pada individu yang tanpa gejala.16 Beberapa cara yang dapat dilakukan adalah: a. Pemeriksaan Klinik (Anamnesa) 18 Anamnesa, antara lain: a.1. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya: Benjolan di payudara, kecepatan tumbuh dengan atau tanpa rasa sakit, nipple discharge, nipple retraksi, krusta, kelainan kulit, dimpling, peau dorange, ulserasi,

venektasi, benjolan ketiak dan edema lengan. a.2. Keluhan di tempat lain yang berhubungan dengan metastase, antara lain nyeri tulang (vertebra, femur), sesak; dan faktor resiko. b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis baik inspeksi ataupun palpasi. Inspeksi dilakukan dengan posisi duduk dan pakaian atas/bra dilepas. Identifikasi dilakukan saat lengan pasien disamping, lengan di atas kepala dan lengan

Universitas Sumatera Utara

kacak pinggang. Palpasi parenkim dilakukan dengan posisi pasien supine dan ipsilateral lengan diletakkan di belakang kepala. Jaringan subareolar dan masingmasing kuadran dari kedua payudara dipalpasi secara sistematis, menyeluruh dan overlap baik secara sirkuler ataupun radier. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi untuk membedakan ganas atau jinak sekitar 60%-80% (error 20% - 40%) oleh karenanya memerlukan pemeriksaan tambahan.15 Pameriksaan fisik, antara lain:18 b.1. Status generalis (Karnofski index) b.2. Status lokalis: payudara kanan atau kiri atau bilateral, masa tumor (lokasi, ukuran, konsistensi, bentuk dan batas tumor, terfiksasi atau tidak ke kulit m.pektoral atau dinding dada) b.3. Perubahan kulit (kemerahan, dimpling, edema, satelit nodul, peau dorange, ulserasi) b.4. Perubahan puting susu (tertarik, erosi, krusta, keluar cairan dari puting susu) b.5. Status kelenjar getah bening (KGB) aksila, KGB infra klavikula, KGB supra klavikula (jumlah, ukuran, konsistensi, terfixir sesama/sekitar) b.6. Pemeriksaan pada daerah metastase (lokasi, bentuk, keluhan) c. Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus Pada pemeriksaan ini sitologi dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik dicurigai ganas.18

Universitas Sumatera Utara

d.

Pemeriksaan Radiologik/Imaging Pemeriksaan radiologik/imaging, antara lain Ultrasonografi (USG)

payudara, Mammografi dan USG abdomen. Bilamana ada indikasi dilakukan Bone scanning, CT Scan.18 d.1. Ultrasonografi (USG) Payudara Pemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk menilai struktur lesi. Lesi solid atau kistik dapat dengan mudah diidenfifikasi dengan USG, selain itu ukuran lesi dapat lebih akurat dengan menggunakan USG. Pada gambaran mamografi dengan densitas fibroglanduler yang padat, pemeriksaan USG akan memberikan tambahan informasi untuk evaluasi struktur payudara. Oleh karena itu pemeriksaan mamografi dan USG payudara bersifat saling melengkapi untuk mendapatkan diagnosis yang optimal pada kelainan payudara.18 Penggunaan USG untuk tambahan mamografi meningkatkan akuransinya sampai 7,4%. Untuk pemeriksaan pasien muda (kurang dari 30 tahun). 15 d.2. Mamografi Mamografi memegang peranan mayor dalam deteksi dini kanker payudara, sekitar 75% kanker terdeteksi paling tidak satu tahun sebelum ada gejala atau tanda. Lesi dengan ukuran 2 mm sudah dapat dideteksi dengan mamografi. Akurasi mamografi untuk prediksi malignansi adalah 70-80%. Namun akurasi pada pasien muda (kurang dari 30 tahun) dengan payudara yang padat adalah kurang. Terdapat 2 tipe pemeriksaan mamografi yaitu skrining dan dignosis. Skrining mamografi dilakukan pada wanita asimptomatik. Mamografi diagnosis dilakukan pada wanita yang simptomatik, tipe ini lebih rumit dan waktu lebih lama dibanding mamografi

Universitas Sumatera Utara

skrining dan digunakan untuk menentukan ukuran yang tepat, lokasi abnormalitas payudara, evaluasi jaringan sekitar dan KGB sekitar payudara.15 d.3. Bone Scan, Foto Toraks, USG Abdomen Pemeriksaan bone scan bertujuan untuk evaluasi metastasis di tulang. Pemeriksaan ini dianjurkan pada kasus advanced local disease, lymfe node metastasis, distant metastasis dan ada simptom pada tulang. Foto toraks dan USG abdomen rutin dilakukan untuk melihat adanya metastasis di paru, pleura, mediastinum dan organ viseral (terutama hepar).15 e. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium, antara lain pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastase, reseptor ER dan PR, tumor marker (hanya untuk di follow up).18 f. Pemeriksaan Histopatologik Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui:18 i. ii. Biopsi eksisional dan potong beku untuk tumor <T2 Biopsi insisional dan potong beku untuk tumor operabel >T2 sebelum operasi definitif dan untuk tumor inoperabel. Biopsi pada payudara memberikan informasi sitologi atau histopatologi. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) merupakan salah satu prosedur diagnosis awal, untuk evaluasi masa di payudara. Pemeriksaan ini sangat berguna terutama untuk evaluasi lesi kistik. Masa persisten atau rekkuren setelah aspirasi berulang adalah indikasi untuk biopsi terbuka (insisi atau eksisi). Namun, FNAB merupakan biopsi yang memberikan informasi sitologi, belum menjadi standar baku (gold

Universitas Sumatera Utara

standar) untuk diagnosis definitif. Bila mampu dianjurkan triple diagnosis (klinis, mamografi, FNAB).15 g. Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI merupakan instrument yang sensitif untuk deteksi kanker payudara, karena itu MRI sangat baik untuk deteksi local reccurence pasca BCT atau augmentasi payudara dengan implant, deteksi multifocal cancer dan sebagai tambahan terhadap mamografi pada kasus tertentu. MRI sangat berguna dalam skrining pasien usia muda dengan densitas payudara yang padat yang memiliki resiko kanker payudara yang sangat tinggi. Sensitivitas MRI mencapai 98% tapi spesifitasnya rendah, biaya pemeriksaan mahal dan waktu pemeriksaan yang lama oleh karena itu MRI belum jadi prosedur rutin.15 2.6.3. Pencegahan Tersier Pencegahan tersier adalah usaha untuk mencegah timbulnya komplikasi akibat kanker dan pengobatannya, serta mencegah kematian awal.16 Komplikasi apa yang mungkin akan timbul dapat diantisispasi kalau kita mengetahui jenis kanker itu, patologinya serta epidemiologinya. Pencegahan tersier itu kiranya hampir sama dengan terapi atau rehabilitasi kanker, hanya ditinjau dari sudut lain.21

2.7. Pengobatan/Penatalaksaan Medis Pengobatan kanker payudara dapat digolongkan ke dalam dua kelompok besar berdasarkan cara bekerja dan waktu digunakan. Pengobatan kanker ada dua jenis, yaitu pengobatan lokal dan pengobatan sistemik. Pengobatan lokal digunakan untuk mengobati tumor tanpa mempengaruhi bagian tubuh lainnya. Contohnya,

Universitas Sumatera Utara

operasi (pembedahan) dan radioterapi. Pengobatan sistemik merupakan pengobatan yang diberikan dalam aliran darah atau melalui mulut dan bergerak ke seluruh tubuh untuk mencapai sel-sel kanker yang mungkin telah menyebar ke luar payudara. Contoh pengobatan sistemik diantaranya kemoterapi, terapi hormon, dan target terapi.28 Operasi (Pembedahan) 15 Operasi merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker payudara. Berbagai jenis operasi pada kanker payudara adalah Classic Radical Mastectomy (CRM), Modified Radical Mastectomy (MRM), Skin Sparing Mastectomy (SSM), Nipple Sparing Mastectomy (NSP), dan Breast Conserving Treatment (BCT). Jenis-jenis ini memiliki indikasi dan keuntungan serta kerugian yang berbeda-beda. a. Classic Radical Mastectomy (CRM) CRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor, otot pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level I-III. Operasi ini dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pektoral tanpa ada metastasis jauh. Jenis operasi ini mulai ditinggalkan karena morbiditas tinggi sementara nilai kuratifitas sebanding dengan MRM. b. Modified Radical Mastectomy (MRM) MRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple areola kompleks, kulit di atas tumor dan faksia pektoral serta diseksi I-II.

2.7.1.

Universitas Sumatera Utara

Operasi ini dilakukan pada kanker payudara stadium dini dan lokal lanjut.merupakan jenis operasi yang banyak dilakukan. Kuratifitas sebanding dengan CRM. c. Skin Sparing Mastectomy (SSM) SSM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dan nipple aerola kompleks dengan mempertahankan kulit sebanyak mungkin serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya adalah TRAM flap (transverse rektus abdominis musculotaneus flap), LD flap (latissimus dorsi flap) atau implant (silikon). Dilakukan pada tumor stadium dini dengan jarak tumor ke kulit jauh (>2 cm) atau stadium dini yang tidak memenuhi syarat untuk BCT. d. Nipple Sparing Mastectomy (NSP) NSP adalah operasi pengankatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dengan mempertahankan nipple areola kompleks dan kulit serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini, juga harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya adalah TRAM flap (transverse rektus abdominis musculotaneus flap), LD flap (latissimus dorsi flap) atau implant (silikon). Dilakukan pada tumor stadium dini dengan ukuran 2 cm atau kurang, lokasi periper, secara klinis NAC tidak terlibat, kelenjar getah bening N0, hispatologi baik, dan potongan beku sub areola: bebas tumor. e. Breast Conserving Treatment (BCT) BCT adalah terapi yang komponennya terdiri dari lumpektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi dan diseksi aksila serta radioterapi. Jika terdapat fasilitas, lymphatic mapping dengan Sentinel Lymph Node Biopsi (SLNB) dapat

Universitas Sumatera Utara

dilakukan untuk menggantikan diseksi aksila. Terapi ini memberikan survival yang sama dengan MRM namun rekkurrensinya lebih besar. Ada tiga syarat yang harus terpenuhi dalam pemilihan jenis terapi ini yakni tepi sayatan bebas tumor (dibuktikan dengan potong beku), radioterapi dapat dilakukan dan kosmetik bisa diterima. 2.7.2. Kemoterapi Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk mengahancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan menghambat atau mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Obat sitostatika dibawa melalui aliran darah atau diberikan langsung ke dalam tumor, jarang menembus bood-brain barrier sehingga obat ini sulit mencapai sistem syaraf pusat.15 Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan (tambahan). Kemoterapi ajuvan diberikan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik pasca bedah mastektomi ditemukan metastasis disebuah atau beberapa kelenjar.
23

Kemoterapi ajuvan bertujuan untuk membantu mencegah

kekambuhan kanker. Biasanya akan diberikan lebih dari satu jenis obat selama dilakukan kemoterapi ajuvan. Contoh kombinasi obat kemoterapi yang diberikan adalah CMF (cyclophosphmide, methotrexate, dan 5-Fluorourasil), FAC (5Fluorourasil, doxorubicin, dan cyclophosphmide), TAC (docetaxel. Doxorubicin, dan cyclophosphmide), GT (gemcitabine dan paclitaxel).28 2.7.3. Radioterapi Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif,

Universitas Sumatera Utara

tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar berguna.
23

Radioterapi biasanya diberikan setelah operasi pembedahan lokal dan

dapat diberikan setelah mastectomy untuk membunuh sel-sel kanker yang mungkin tersisa di jaringan sebelah payudara, seperti dinding dada atau kelenjar getah bening di dekatnya.28 Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila kanker sudah tak mampu angkat secara lokal.
23

Radioterapi paliatif

bertujuan meringankan gejala, misalnya: mengurangi rasa sakit, menghentikan perdarahan atau mengurangi kerusakan struktur saraf di sekitar tumor. Untuk tujuan ini, radioterapi diberikan dalam jangka pendek misalnya 1 hari atau 1-2 minggu.38 2.7.4. Terapi Hormon Terapi hormon adalah terapi kanker yang umum digunakan bagi pasien yang memiliki reseptor hormon positif. Tidak efektif digunakan sebagai pengobatan sel-sel kanker yang memiliki reseptor hormon negatif. Penggunaan obat pada terapi hormon ditujukan untuk menggangu aktivitas hormon atau menghentikan produksi hormon. Terapi hormon juga dapat melibatkan pengangkatan kelenjar yang menghasilkan hormon. Terapi hormon dapat diberikan sebelum atau setelah pengobatan primer. Terapi hormon yang diberikan sebelum pengobatan primer bertujuan untuk membunuh sel-sel kaker dan membantu efektivitas terapi primer. Sementara terapi hormon yang diberikan setelah pengobatan primer bertujuan untuk meningkatkan kemungkinan sembuh. Pada dasarnya ada tiga jenis golongan obat-obatan terapi hormon yang umum digunakan untuk mengobati kanker payudara, antaralain: Aromatase Inhibitor yaitu obat-obatan yang berfungsi mencegah tubuh menghasilkan

Universitas Sumatera Utara

hormon estrogen; SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators) yaitu obatobatan yang menghambat aktivitas hormon estrogen di dalam tubuh; dan ERDs (Estrogen Receptor Downregulators).28

Universitas Sumatera Utara