KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT TARAKAN

Nama No NIM Topik

: : :

Mira Dewi Prawira 11.2012.207 Dengue Fever Dr. Mustari, Sp.A

Tanda Tangan ...............................

Dokter Pembimbing :

...............................

I.

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : An.Egy Saputra Tanggal lahir: 7 Mei 2005 Usia : 8 tahun Pendidikan: 3 SD Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Alamat : Jl.Duri Bangkit,Jembatan Besi,Tambora,Jakarta Barat. Tgl masuk RS: 3 Januari 2014 Berat Badan: 41 kg

II.

IDENTITAS ORANG TUA Ayah : Tn. Mulyadi Usia : 43 tahun Metode pembayaran : JKN-Jaminan kesehatan Nasional Telp/Hp : 021-96444291

III.

ANAMNESIS Diambil dari : Auto, alloanamnesa (Ibu kandung pasien), dan Rekam Medis Tanggal 4 januari 2014 Jam: 10.00 WIB

Keluhan Utama: Demam 4 hari naik turun.

Keluhan Tambahan: Lemas, pusing, mual, badan terasa linu.

Riwayat Penyakit Sekarang : 4 hari SMRS pasien demam tinggi. Demam muncul mendadak, demam naik turun tetapi tidak pernah teraba sampai normal. Pasien minum obat Paracetamol, awalnya demam sempat turun, tetapi kemudian naik lagi selang 2-3jam. Pasien tidak mengukur suhu. Tidak ada kejang dan tidak ada menggigil. Pasien mengeluh nyeri kepala, seperti berdenyut dan nyeri pada seluruh badan. Tidak ada mual, muntah dan nyeri perut. 1 hari SMRS demam sempat turun, didiskripsikan badan tidak terasa panas seperti kemarin-kemarin, tanpa mengukur suhu. Ke-esokannya demam mulai di rasakan pasien lagi. Pasien mengaku mual dan muntah. Muntah 1 kali +setengah gelas aqua, isi muntahan makanan, tidak ada darah dan tidak berwarna merah atau hitam. Pasien mengaku tidak minum obat lagi. Nafsu makan menurun, pasien makan seperti biasa 3x/hari, tetapi hanya 3-4 sendok setiap kalinya. Nyeri perut dan kembung disangkal. Mimisan, gusi berdarah, bintik-bintik merah dan gatal pada kulit disangkal. Tidak ada batuk pilek. Nyeri pada persendian hingga sulit berjalan disangkal.BAB 1x sehari tidak hitam, BAK tidak ada keluhan, warna kuning pekat, terakhir BAK pagi hari pukul 06.00. Tidak ada riwayat bepergian ke luar kota 2 minggu terakhir. Di lingkungan rumah os juga tidak ada yang mengalami hal serupa. (tidak ada wabah demam berdarah).

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah sakit dan di rawat sebelumnya. Tidak ada riwayat kejang. Pasien belum pernah menderita tifoid ataupun demam berdarah. Sejak kecil tidak ada keluhan lebam-lebam pada kulit yang muncul tiba-tiba dan riwayat perdarahan yang sulit berhenti sejak kecil. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama. Tidak ada penyakit keturunan di dalam keluarga.

Riwayat Sosial Personal ( Social-Personal History ) Ayah pasien seorang karyawan dan ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Kesan keadaan sosial cukup. Hubungan orang tua dengan anak, dan dengan saudaranya sangat dekat.

Pasien selama ini tinggal di rumah bersama kedua orangtuanya. Sehari-hari os makan makanan yang dimasakan oleh ibu os. Sesekali os jajan di sekolah,namun lebih sering membawa bekal makanan dari rumah. Os anak yang aktif di sekolah. Prestasi di sekolah juga memuaskan.

Riwayat Kelahiran: A. Kehamilan Perawatan antenatal Penyakit kehamilan : dokter spesialis kandungan :-

B. Kelahiran Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi : rumah sakit : dokter spesialis kandungan : normal : 9 bulan

C. Keadaan bayi Langsung menangis Berat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala : positif : 3900 gram : 47 cm : tidak diketahui

Pucat/biru/kuning/kejang : tidak ada Kelainan bawaan : tidak ada

Riwayat Tumbuh Kembang: OS sudah mulai bisa miring dan tengkurap usia 4 bulan, gigi mulai keluar usia 6 bulan, mulai bisa merangkak usia 7 bulan, mulai bisa berdiri dengan berpegangan usia 10 bulan. Belajar berjalan pada usia 12 bulan. Kesimpulan: tumbuh kembang anak sesuai dengan usianya.

Riwayat Imunisasi:

Bulan 0 Hepatitis B + 1 2 + 3 + 4 + 9 6

Tahun 10 8

DPT

+ + + +

+ +

+ +

+ (DT)

+ (Td)

+ (Td)

Polio BCG Campak

Kesan : Imunisasi Dasar Lengkap

Riwayat Nutrisi (Nutritional History): Susu : ASI dan susu formula, ibu OS memberikan ASI dan susu formula setiap kali OS terlihat ingin minum. ASI berhenti mulai usia 6 bulan karena produksi ASI sedikit. Susu formula masih diberikan hingga usia sekarang. Makanan padat : Dimulai usia 6 bulan.

Makanan sekarang : Saat ini pasien makan-makanan rumah dengan frekuensi makan 3 kali sehari dengan menu yang cukup bervariasi serta bergizi dan porsi 1 piring setiap kali. Nafsu makan pasien biasanya baik. Saat sakit ini nafsu makan pasien menurun. Kesan : kuantitas cukup, kualitas cukup. Silsilah Keluarga (Familys Tree):

: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan

IV.

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal pemeriksaan : 4 Januari Pukul 10.00

Pemeriksaan umum Keadaan umum : lemas, gerak kurang aktif

Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 90/60 mmHg T RR HR : 39,5 oC : 22 x/menit, pasien tidak terlihat sesak : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup

Antropometri Tinggi badan Berat badan : 140 cm : 58 kg

Perhitungan Indeks Masa Tubuh Anak laki-laki usia 8 tahun, berat 58 kg dan tinggi badan 140 cm.

IMT =

= 58/1,4x1,4 = 29

Status gizi : Over Weight

Pemeriksaan sistem Kepala Mata : Normocephali, dan tidak mudah dicabut. : Mata cekung -/- , konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , pupil isokor, injeksi konjungtiva -/- . Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, pembeseran KGB preaurikular dan retroaurikular (-). Ruam makuloeritema retroautikular (-). Hidung : Bentuk normal, sekret (-).

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tenang, tidak hiperemis. Mulut Leher : Bentuk normal, mukosa basah, bercak Koplik (-). Lidah kotor (-) : Pembesaran KGB dan kelenjar tiroid (-).

Thorax Inspeksi

: : Tampak simetris pada keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi

sela iga, ruam makuloeritem(-), petekie (-). Palpasi Perkusi Paru Jantung Auskultasi Paru Jantung Abdomen: Inspeksi Palpasi Hati Limpa Perkusi : datar, ruam makuloeritema (-), petekie (-). : Teraba tegang, supel (+), turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan. : Tak teraba pembesaran. : Tidak teraba pembesaran. : Timpani di seluruh lapang abdomen. : Suara nafas vesikuler, rokhi -/- , wheezing -/- . : Bunyi jantung I & II, reguler, murni, murmur (-), gallop (-). : Sonor di seluruh lapang paru. : Batas jantung sulit dinilai. : Sela iga normal, tidak teraba masa, ictus cordis tak teraba.

Auskultasi: Bising usus (+) normal.

Extremitas (lengan & tungkai) : akral hangat, kulit berwarna hitam kemerahan, ruam makuloeritema(-), petekie (-), capillary refill time < 2 detik. Tonus Sendi : Normotonus. : Dapat digerakkan dengan normal. -

Akral Dingin

Sianosis

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Biomedika Pemeriksaan Hematologi darah rutin Hemoglobin Eritrosit 12,9 5,07 g/dl 106 /L 10,0 13,0 3,70 5,70
6

3 Januari 2014

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hematokrit Leukosit Trombosit Eusinofil% Basofil % Neutrofil % Limfosit % Monosit % MCV MCH MCHC

38 4.170 99.000 0 0 65 25 7 75 25 34

% /L /L % % % % % fL Pg %

31-43 4000-10000 150000-40000 1-3 01 50 70 25 40 2-8 82-92 27-31 32-37

Pemeriksaan Serologi Widal S.typhi O S. Para Thypi AO S. Para Typhi BO S. Para Typhi CO S. Typhi H S. Para Typhi AH S. Para Typhi BH S. Para Typhi CH Negatif Negatif Negatif Negatif 1 : 80 Negatif 1 : 80 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Pemeriksaan Elektrolit Natrium (Na) Kalium (K) Clorida (Cl) 134 3,7 98 mEq/L mEq/L mEq/L 135-150 3.6-5.5 94-111

Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin 4 Januari 2014 pk 05.49

Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit

12,9 39,8 5,17 2660 59900

g/dL % Juta/uL /mm3 /mm3

13,0-18,0 40-50 4,43-6,02 4000-10000 150000-450000

Pemeriksaan Serologi 4 Januari 2014 pk. 09.51

igG dengue igM dengue

Positif Positif

Negatif Negatif

Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin 6 Januari 2014 pk 09.45

Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit

11.9 36,1 4,61 4200 37000

g/dL % Juta/uL /mm3 /mm3

13,0-18,0 40-50 4,43-6,02 4000-10000 150000-450000

Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin 7 Januari 2014 pk 10.42

Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit

12,1 35,8 4,74 3720 34800

g/dL % Juta/uL /mm3 /mm3

13,0-18,0 40-50 4,43-6,02 4000-10000 150000-450000

8

IV.

RESUME Pada anamnesis didapatkan: 4 hari SMRS pasien demam tinggi. Demam muncul

mendadak, demam naik turun tetapi tidak pernah teraba sampai normal. Pasien minum obat Paracetamol, awalnya demam sempat turun, tetapi kemudian naik lagi selang 23jam. Pasien tidak mengukur suhu. Pasien mengeluh nyeri kepala, seperti berdenyut dan nyeri pada seluruh badan. 1 hari SMRS demam sempat turun, didiskripsikan badan tidak terasa panas seperti kemarin-kemarin, tanpa mengukur suhu. Ke-esokannya demam mulai di rasakan pasien lagi. Pasien mengaku mual dan muntah. Muntah 1 kali +setengah gelas aqua, isi muntahan makanan, tidak ada darah dan tidak berwarna merah atau hitam. Pasien mengaku tidak minum obat lagi. Nafsu makan menurun, pasien makan seperti biasa 3x/hari, tetapi hanya 3-4 sendok setiap kalinya. Mimisan, gusi berdarah, bintikbintik merah dan gatal pada kulit disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum lemas dan gerak kurang aktif, Tekanan Darah : Tekanan Darah : 90/60 mmHg. T: 39,5 oC. RR: 22 x/menit, pasien tidak terlihat sesak. HR: 84 x/menit, teraba kuat

Pemeriksaan fisik mulut tidak ditemukan lidah kotor. Paru tidak ditemukan ronkhi. Abdomen teraba tegang, supel (+), turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan. Extremitas (lengan & tungkai) : akral dingin (-), nadi kuat, kulit berwarna hitam kemerahan, ruam makuloeritema(-), petekie (-), capillary refill time < 2 detik.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopeni dan serologi dengue positif.

V.

DIAGNOSIS BANDING 1. Dengue Fever 2. Dengue Hemoragic Fever 3. Viral Infection Non Spesific

VI.

DIAGNOSIS KERJA 1. Dengue Fever

VII.

PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Cek H2TL tiap 24jam 2. Observasi TTV tiap 6 jam 3. Ukur urine output

VIII. RENCANA PENGELOLAAN NON MEDIKA MENTOSA 1. Tirah baring. 2. Monitor tanda vital setiap 6 jam. 3. Monitor tanda klinis setiap hari: tanda syok, palpasi hati, tanda perdarahan. 4. Monitor laboratorium: kadar hematokrit dan trombosit setiap pagi. 5. Makanan tinggi karbohidrat dan protein, tinggi serat, tidak asam dan pedas. 6. Cairan berupa elektrolit per oral, jus buah, sirup, susu, selain air putih.

MEDIKA MENTOSA 1. IVFD RL 20 tpm 2. Parasetamol sirup 120 mg/5ml 3x1 1/2 3. Antasida 3x 1 cth

IX.

EDUKASI 1. Istirahat yang cukup dan makan makanan dengan gizi seimbang bagi anak ini untuk mempercepat proses penyembuhan. 2. Jelaskan perjalanan penyakit mengenai fase demam, fase kritis, dan fase penyembuhan 3. Waspadai gejala perburukan demam berdarah seperti anak tampak gelisah kemudian tenang, nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dan kulit dingin, penurunan kesadaran. 4. Menghindari makanan yang berbumbu tajam, asam, dan pedas. 5. Pengenalan dini tanda kegawatan serperti: nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dan kulit dingin, penurunan kesadaran.

10

6. Mengubur sampah, menguras tempat penampungan air serta menutup tempat penampungan air untuk mencegah perkembang biakan nyamuk yang menjadi vektor virus dengue. 7. Memberi bubuk abate untuk memberantas jentik nyamuk. 8. Segera melaporkan ke Puskesmas setempat bila ada kasus demam berdarah di lingkungan sekitar.

X.

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP Sabtu, 4 Januari 2014 S : Demam subfebris (T : 37,6), mual (+), muntah (+), batuk (-), pilek (-) Perdarahan spontan (-), Nafsu makan menurun, Belum BAB 2 hari. O : KU/ Kes : TSS/CM RR : 22x/menit T : 37,6

TD : 110/80 HR : 112x/menit Kepala Mata Hidung Mulut Leher C/P : Normocephal : CA -/-, SI -/: NCH (-) : Mukosa basah

: KGB tidak teraba membesar : BJ I II Reguler murni, murmur (-), Gallop (-) Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen Extremitas Hasil lab : Hemoglobin Hematokrit Eritrosit

: BU (+), Supel (+), Nyeri tekan epigastrium (+) : Akral hangat, CRT<2, edema (-), petekia (-)

12,9 39,8 5,17

g/dL % Juta/uL

13,0-18,0 40-50 4,43-6,02

11

Leukosit Trombosit

2660 59900

/mm3 /mm3

4000-10000 150000-450000

igG dengue igM dengue

Positif Positif

Negatif Negatif

A P

: DF (h-4) : IVFD RL 20 tpm PCT 3x1/2 cth Antasida 3x1/2 cth Cek H2TL/24jam Awasi tanda-tanda perdarahan

Senin, 6 Januari 2014 S : Demam (-) , mual (+), muntah (-), Perdarahan spontan (-), Nafsu makan menurun, BAB lembek (tidak hitam) O : KU/ Kes : TSS/CM RR : 24x/menit T : 36,2

TD : 100/70 HR : 110x/menit Kepala Mata Hidung Mulut Leher C/P : Normocephal : CA -/-, SI -/: NCH (-) : Mukosa basah

: KGB tidak teraba membesar : BJ I II Reguler murni, murmur (-), Gallop (-) Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen Extremitas

: BU (+), Supel (+), Nyeri tekan Epigastrium (+) : Akral hangat, CRT<2, edema (-), petekia (-)

12

Hasil Lab : Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit 11.9 36,1 4,61 4200 37000 g/dL % Juta/uL /mm3 /mm3 13,0-18,0 40-50 4,43-6,02 4000-10000 150000-450000

A P

: DF (h-6) : IVFD RL 20 tpm Antasida 3x1/2 cth Cek H2TL/24jam Awasi tanda-tanda perdarahan

Selasa, 7 Januari 2014 S : Demam (-) , mual (+), muntah (-), Perdarahan spontan (-), Nafsu makan membaik. O : KU/ Kes : TSS/CM RR : 24x/menit T : 35,9

TD : 100/70 HR : 104x/menit Kepala Mata Hidung Mulut Leher C/P : Normocephal : CA -/-, SI -/: NCH (-) : Mukosa basah

: KGB tidak teraba membesar : BJ I II Reguler murni, murmur (-), Gallop (-) Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen Extremitas

: BU (+), Supel (+), Nyeri Epigastrium (-) : Akral hangat, CRT<2, edema (-), petekia (-)

13

Hasil lab : Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit 12,1 35,8 4,74 3720 50800 g/dL % Juta/uL /mm3 /mm3 13,0-18,0 40-50 4,43-6,02 4000-10000 150000-450000

A P

: DF (h-7) : Antasida 3x1/2 cth BPL

14