I.

1 GRAVIDOGRAM

Batasan : Suatu rekam grafik (normogram) untuk memantau pertumbuhan janin dan keadaan ibu dalam kehamilan. Persiapan : Kandung kencing dikosongkan Formulir status antenatal ibu yang memuat pemeriksaan : - karakteristik pasien (umur, paritas, tinggi badan, berat badan) - tanda-tanda ital (tekanan darah, nadi, respirasi,suhu) - tinggi fundus uteri (cm) - lingkaran perut (cm) - letak janin - bunyi jantung janin (!""#,"##) - pemeriksaan penunjang: . laboratorium . $S% . kardiotokograf i Penggunaan dan penilaian : &engisian dilakukan setiap pasien datang untuk &'( )ari pertama haid terakhir harus jelas &engukuran tinggi fundus uteri dilakukan setelah kandung kencing dikosongkan $kuran tinggi fundus uteri dari puncak simfisis pubis ke puncak fundus (S-F) 'ilai ada tidaknya gangguan pertumbuhan janin secara klinis dengan melihat tinggi S-F yang sesuai usia kehamilannya pada grafik

(atatan : bila tinggi fundus uteri tidak sesuai dengan tuanya kehamilan (baik * + S, maupun - + S,) harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut diantaranya : .. !anya ulang )&)! penentuan ulang umur kehamilan +. $S%

S$"-"/%0/' F1!23/!14'/5 5/"6$&F 2"S!1!40 7 %0'1K252%0 FK$&64S)S STATUS ANTENATA IBU '/3/ /5/3/! '2. (3 : : : )&)! : !/KS04/' &14S/50'/' :

!%5 &13140KS//' $3$4 K1)/305/'63% "14/! "/,/' !1K/'/' ,/4/) !0'%%0 &.$. 50'%K/4/' &14$! 51!/K #/'0' "## !""# )b $40'1 03$'0S/S0 $S% (!%

Simpisis 8 fundus (S6F), cm

5ange (m 9isi 3ore gra mg

I.! PARTOGRAM Batasan : Suatu catatan medik atau rekam grafik kemajuan persalinan untuk memantau keadaan ibu dan janin. Ma"a# part$gra# : .. &artogram :)2 (untuk pemantauan persalinan risiko rendah) +. &artogram kon ensional 4S)S (untuk pemantauan persalinan risiko rendah dan tinggi)

I.% VERSI

UAR

Batasan : Suatu tindakan untuk merubah letak anak didalam rahim yang dikerjakan dari luar dan dilakukan untuk : 3engubah letak sungsang menjadi letak kepala 3engubah letak lintang menjadi letak memanjang (letak kepala atau letak sungsang) Indi&asi :

5etak lintang pada kehamilan * ;< minggu 5etak sungsang pada kehamilan * ;= minggu

'$ntra indi&asi : S(arat : umur kehamilan : - letak lintang * ;< minggu - letak sungsang * ;= minggu pada letak sungsang bagian terendah janin masih dapat dimobilisasi bunyi jantung janin baik ketuban belum pecah pada inpartu 2 - ; cm Te&ni& : Kandung kencing dikosongkan &eriksa bunyi jantung janin &osisi berbaring dengan kaki fleksi "agian terendah anak dilakukan mobilisasi 1ksenterasi6Sentralisasi : kepala dan bokong didekatkan "ekas seksio sesarea &asca miomektomi &anggul sempit absolut )idramnion 0nsersi plasenta pada dinding anterior &erdarahan antepartum )ipertensi Kelainan bentuk uterus )idrosefalus dan anensefalus Kehamilan kembar ,ugaan ,K& ((&,) &ada letak sungsang 8 kepala janin defleksi

9ersi64otasi : pemutaran dilakukan kearah yang paling rendah tahanannya (kearah perut janin ) supaya tidak terjadi defleksi kepala atau tali pusat terkemuka. &antau selama > 8 .? menit pasca rotasi, bunyi jantung janin diperiksa ulang. "ila menjadi tidak teratur dan meningkat, diputar kembali ke posisi semula. Fiksasi "ila "## baik ibu berbaring sebentar (.> menit) untuk kenyamanan dan ketenangan ibu, fiksasi dinding perut dengan gurita atau stagen. )atatan : Pr$sedur leng&ap li*at +u&u panduan &etera#pilan Versi luar dianggap gagal +ila : !imbul ga@at janin 5etak anak yang diharapkan tidak tercapai Versi luar ulangan : ,ilakukan setiap kunjungan antenatal, maksimal ; kali selama tidak ada kontra indikasi. ,ilakukan oleh residen kepala6konsulen #ika masih gagal dicoba lagi saat pasien masuk dalam persalinan, apabila syarat terpenuhi. '$#pli&asi : Solusio plasenta 5ilitan tali pusat 4uptura uteri %a@at janin Ketuban pecah

I., TES TANPA 'ONTRA'SI -NON STRESS TEST .NST/

Batasan

(ara pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotokografi, pada umur kehamilan * +A minggu. &emeriksaan ini dilakukan dengan maksud menilai kesehatan janin melalui hubungan perubahan denyut jantung dengan gerakan janin yang dirasakan oleh ibu.

0isi$l$gi : Frekuensi jantung janin secara normal dapat naik atau turun di ba@ah pengaruh sistem saraf autonom yaitu simpatis dan parasimpatis. )al ini berhubungan dengan refleks neurologis, oleh karena itu tergantung pada usia kehamilan. ,enyut jantung janin dasar dan ariabilitas yang normal terjadi apabila oksigenasi jantung dalam keadaan baik. &ada keadaan neurologis tidak tertekan dan tidak ada asidos (oksigenasi plasenta baik), maka gerakan janin akan menghasilkan akselerasi denyut jantung janin. &ada usia kehamilan +A minggu =>B janin yang sehat akan menunjukkan akselerasi, A>B pada usia kehamilan ;+ minggu dan C>B pada usia ;< minggu. Karena janin dapat mempunyai siklus tidur sampai <? menit, penting untuk membedakannya dengan keadaan janin yang buruk. Persiapan tes tanpa &$ntra&si : - 0bu hamil telah makan . 8 + jam sebelum prosedur dilakukan - 0bu tidak sedang memakai obat-obatan sedati a. - Kandung kencing dikosongkan - Informed consent Indi&asi : Semua kondisi yang dapat menyebabkan janin lahir dalam keadaan buruk yaitu antara lain: Kondisi 0bu: - )ipertensi kronis - ,iabetes - /nemia berat ()ematokrit - +=B) - &enyakit askuler kolagen - %angguan fungsi ginjal - &enyakit jantung - &neumonia dan penyakit paru-paru berat - &enyakit dengan kejang Kondisi /nak: - &ertumbuhan #anin terhambat - Kelainan kongenital minor - /ritmia jantung - 0soimunisasi - 0nfeksi janin seperti toksoplasmosis, par o irus, sifilis, dll. - Kematian #anin dalam rahim sebelumnya yang tidak penyebabnya.

diketahui

Kondisi yang berhubungan dengan kehamilan: - Kehamilan mutipel - Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan (&&423) - &olihidramnion - 2ligohidramnion - &lasentasi abnormal - Solusio plasenta - Kehamilan le@at @aktu Pr$sedur pela&sanaan : &asien ditidurkan secara santai semi Fo@ler, <> derajat miring ke kiri. !ekanan darah diukur setiap .? menit ,ipasang kardio dan tokodinamometer &ada ibu diberikan tombol penanda yang harus dipijit apabila ibu merasakan gerak janin Frekuensi denyut jantung janin dicatat, selama .? menit pertama supaya dicatat data dasar denyut jantung jantung &emantauan tidak boleh kurang dari +? menit. /pabila pada +? menit pertama didapatkan hasil nonreaktif, lanjutkan pemantauan +? menit lagi. &astikan bah@a tidak ada hal-hal yang mempengaruhi hasil pemantauan (misalnya pemakaian sedati a) apabila hasilnya tetap nonreaktif &emeriksaan 'S! ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan indi idual hasil 'S! secara indi idual. '$#pli&asi : Supine hypotension Pe#+a"aan *asil : Reaktif, +ila : ,enyut jantung janin basal antara .+?-.=? kali per menit 9ariabilitas denyut jantung janin = 8 +> per menit %erakan janin terutama gerakan multipel dan berjumlah > gerakan atau lebih dalam pemantauan, dengan kenaikan minimal .> dpm selama minimal .> detik.

Tidak reaktif1 +ila : - ,enyut jantung basal .+?-.=? kali per menit - 9ariabilitas kurang dari = denyut6menit

- %erak janin tidak ada atau kurang dari > gerakan dalam +? menit - !idak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari luar (akustik atau taktil)D Selain hasil yang reaktif dan tidak reaktif ini ada bentuk antara yaitu kurang baik (non reassuring). Keadaan ini interpretasinya sukarE dapat disebabkan pemakaian obat seperti : barbiturat, demerol, fenotiasid dan metildopa. &ada keadaan kurang reaktif dan pasien tidak menggunakan obat-obatan, dianjurkan 'S! diulang keesokan harinya. "ila reakti itas tidak membaik dilakukan pemeriksaan tes dengan kontraksi (2(!). ,eselerasi ariabel dapat terdeteksi selama pemantauan. /pabila tidak berulang dan lamanya tidak lebih dari ;? menit, biasanya tidak menunjukkan keadaan janin yang buruk dan tidak memerlukan inter ensi obstetri. ,eselerasi lambat yang berlangsung lebih dari . menit pada pemeriksan 'S! biasanya berhubungan dengan keadaan janin yang buruk. Ped$#an pe#eri&saan &ese*atan 2anin dala# &e*a#ilan .Antenatal/ Indi&asi Pe#antauan a3al 0re&uensi Kehamilan le@at @aktu <. minggu + kali seminggu &reterm &relabor 4upture &ada saat terjadi6 Setiap hari of 3embrane (Ketuban diketahui &ecah pada Kehamilan kurang bulan) &erdarahan antepartum ,iatas += minggu + kali seminggu atau pada saat diketahui 2ligohidramnion ,iatas += minggu + kali seminggu atau saat diketahui &olihidramnion ;+ minggu Seminggu sekali ,iabetes: ;= minggu Seminggu sekali Kelas /. (terkontrol, tidak ada komplikasi) Kelas /+ dan "(terkontrol, ;+ minggu + kali seminggu tanpa komplikasi) Kelas / dan " tidak +A minggu Setiap hari terkontrol atau KFKelas (4 )ipertensi kronis atau +A minggu Seminggu sekali )ipertensi dalam kehamilan &enyakit kolagen askuler +A minggu Seminggu sekali termasuk Sindroma /nti Fosfolipid /sthma yang tidak +A minggu Seminggu sekali terkontrol atau dengan ketergantungan steroid &enyakit GSickle ;+ minggu Seminggu sekali (ellH6/nemia berat

%angguan fungsi ginjal &enyakit tiroid yang tidak terkontrol &ernah lahir mati

+A minggu ;+ minggu + minggu sebelum usia kehamilan yang mengalami lahir mati terdahulu. ;+ minggu ;+ minggu ;+ minggu &ada saat keluhan

Seminggu sekali Seminggu sekali Seminggu sekali

Kehamilan multipel Kelainan kongenital &ertumbuhan #anin !erhambat &ergerakan anak terasa berkurang

Seminggu sekali Seminggu sekali Seminggu sekali -

I.4. TES DENGAN 'ONTRA'SI .Contraction Stree Test/)ST / atau TES DENGAN O'SITOSIN .Oxytocin Challenge Test-O)T/ Batasan : (ara pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotokografi yang menilai perubahan denyut jantung janin pada saat kontraksi rahim. Tu2uan : - $ntuk memantau kondisi janin pada kehamilan usia lanjut sebelum janin dilahirkan. - $ntuk menilai apakah janin dapat mentolerir beban persalinan normal - $ntuk menilai fungsi plasenta Pat$5isi$l$gi : &ada saat uterus berkontraksi aliran darah dan oksigenasi janin akan menurun. &ada kebanyakan janin yang normal, keadaan ini tidak merupakan masalah, namun pada keadaan oksigenasi janin tidak optimal6berkurang seperti pada insufisiensi plasenta, maka janin tidak dapat menahan beban kontraksi ini sehingga terjadi penurunan denyut jantung janin (deselerasi lambat). Kontraksi juga dapat menyebabkan deselerasi ariabel yakni karena kompresi tali pusat yang pada beberapa kasus berhubungan dengan oligohidramnion. 'lasi5i&asi : !es dengan kontraksi ((S!), bila pemeriksaan pola denyut jantung janin tersebut dihubungkan dengan kontraksi uterus yang spontan. !es dengan oksitosin (2(!), bila kontraksi ditimbulkan dengan pemberian infus oksitosin Indi&asi : Keadaan yang diduga terdapat insufisiensi plasenta, antara lain: a. !es tanpa kontraksi yang tidak reaktif b. ,iabetes melitus c. &reeklamsia d. )ipertensi khronis e. &ertumbuhan #anin !erhambat f. Kehamilan le@at @aktu g. &ernah mengalami lahir mati h. Ketagihan narkotika i. )emoglobinopati akibat sel Sikcle j. &enyakit paru khronis k.%angguan fungsi ginjal '$ntra indi&asi :

a. 5uka parut pada rahim (bekas seksio atau bekas miomektomi) b. Kehamilan ganda sebelum ;I minggu kehamilan c. Ketuban pecah sebelum usia kehamilan ;I minggu (&&423) d. 4isiko tinggi untuk persalinan kurang bulan. e. &erdarahan antepartum f. Ser iks inkompeten atau pasca operasi ser iks g. Kelainan ba@aan 6 cacat janin berat h. /danya indikasi untuk seksio sesarea (misalnya:panggul sempit absolut, disproporsi kepala panggul) '$#pli&asi : partus prematurus Pr$sedur pela&sanaan : Persiapan: - 0bu tidak makan6minum atau merokok < 8 A jam sebelumnya - 0bu tidak memakai obat sedati a sebelumnya - Inform consent )ara: - &asien ditidurkan secara semi Fo@ler dan miring ke kiri - !ekanan darah diukur setiap .?-.> menit, dicatat di kertas monitor - ,ipasang kardio dan tokodinamometer - Selama .? menit pertama supaya dicatat data dasar seperti, frekuensi, akselerasi, aria bilitas denyut jantung, gerakan janin dan kontraksi rahim yang spontan. - &emberian tetesan oksitosin untuk mengusahakan terbentuknya ; kontraksi rahim dalam .? menit. a. "ila telah ada kontraksi uterus spontan tapi kontraksi - ; J6.? menit, tetesan dimulai dengan ?,> m$6menit (.? tetes6menit) b. "ila belum ada kontraksi rahim, tetesan dimulai dengan . m$6menit (+? tetes6 menit) - "ila kontraksi yang diinginkan belum tercapai, setiap .> menit tetesan dinaikan > tetes6menit, sampai maksimal =? tetes6menit. - !etesan oksitosin dihentikan apabila terjadi : a. lima kontraksi atau lebih dalam .? menit b. dalam .? menit terjadi ; kontraksi yang lamanya lebih dari >?-=? detik c. kontraksi uteri hipertonus d. prolonged deselerasi e. terjadi deselerasi lambat yang berkurang selama . jam hasilnya tetap mencurigakan (suspicious)

"ila hasil yang diperoleh negatif, mencurigakan maupun tidak memuaskan maka pasien hendaknya tetap dia@asi selama ;? menit setelah tetesan oksitosin dihentikan

Pe#+a"aan *asil : Negati51 +ila : !idak terjadi deselerasi lambat atau deselerasi ariabel yang nyata (significant variable decelerations) ,enyut jantung janin normal (.+? 8 .=? dpm), ariabilitas = 8 +> dpm) "ila hasil 2(! negatif maka kehamilan dapat diteruskan sampai I hari lagi, selanjutnya dilakukan 2(! ulangan, atau diartikan bah@a janin dapat mentolerir beban persalinan normal. P$siti51 +ila : !erjadi deselerasi lambat yang menetap pada sebagian besar kontrasi rahim, meskipun tidak selalu disertai dengan ariabilitas yang menurun dan tidak ada akselerasi pada gerakan janin 2(! positif menandakan adanya insufisiensi uteroplasenta. Kehamilan harus segera diakhiri, kecuali bila paru-paru belum matang. Men"uriga&an1 +ila : -!erjadi deselerasi lambat yang tidak menetap, atau deselerasi ariabel yang terus menerus. - ,eselerasi lambat terjadi hanya bila ada kontraksi rahim hipertonus - "ila dalam pemantauan .? menit meragukan kearah positif atau negatif - /danya takikardia "ila hasilnya mencurigakan maka harus dilakukan pemeriksaan ulang .-+ hari kemudian.

Tida& #e#uas&an (unsatisfactory), +ila : - Kontraksi rahim kurang dari ; kali dalam .? menit - &encatatan tidak baik, terutama pada akhir kontraksi ,alam hal demikian maka pemeriksaan harus diulang pada hari berikutnya . Hi ersti!ulasi, "ila # - !erjadi > atau lebih kontraksi rahim dalam .? menit

- 5ama kontraksi C? detik atau lebih - !onus basal uterus meningkat (di atas +? mm)g) ,alam hal demikian maka tetesan oksitosin harus dikurangi atau dihentikan . &ustaka acuan : - /merican (ollege of 2bstetricians and %ynecologists, 3edical 5ibrary. /ntepartum fetal sur eillance. /(2% &ractice "ulletin no. C, 2ctober .CCC. - 5e itin 3S, &etriko sky ", Schneider 1&. &ractical %uidelines for antepatum etal sur eillance.6 /merican Family &hysician 9olume >=, 'o.A, 'o .>, .CCI.

PEMANTAUAN DEN6UT 7ANTUNG 7ANIN DA AM PERSA INAN 8Intrapartu# 0etal 9eart Rate M$nit$ring: &emantauan denyut jantung janin (,##) selama persalinan bertujuan untuk mengurangi hasil persalinan yang buruk akibat kemungkinan hipoksia atau asidosis yang dapat dialami janin selama persalinan. Saat ini pemantauan djj dapat dilakukan dengan cara pemantauan ,## elektronik. &ada pemeriksaan kehamilan, setiap ibu hamil @ajib diberi tahu mengenai kegunaan pemantauan ,## selama persalinan. ,engan bertambahnya pemakaian pemantauan ,## secara elektronik pada institusi pelayanan6pendidikan, hal ini perlu dibatasi secara proporsional. &emakaian alat pemantau ,## elektronik yang tidak benar akan meningkatkan kejadian persalinan dengan seksio sesarea. $ntuk ibu hamil risiko rendah, pemantauan ,## cukup dilakukan berkala 6 intermiten secara auskultasi dengan stetoskop monoaural &inard atau doppler ultrasound (doptone), sedangkan pemantauan secara terus menerus6kontinyu hanya dilakukan pada ibu bersalin dengan risiko ga@at janin hipoksia. Pe#antauan D77 se"ara inter#iten: - ,ilakukan pada ibu bersalin risiko rendah yang ditentukan saat persalinan (admission test) - &emantau6pemeriksa harus terlatih - &emantau harus dapat menginterpretasikan hasil pemantauannya sesuai panduan yang berlaku &ada Kala 0: - &ada kala 0 fase latent, pemantauan ,## secara intermiten setiap jam. &emantauan dengan doppler ultrasound lebih dianjurkan daripada pemakaian stetoskop &inard - /uskultasi ,## intermiten dilakukan minimal setiap .> - ;? menit pada kala 0 fase aktif. &ada Kala 00: - /uskultasi ,## dilakukan setiap > menit setelah kontraksi6 setelah ibu selesai meneran. Pe#antauan D77 se"ara &$ntin(u: ,ilakukan pada ibu hamil dengan risiko untuk mendapatkan bayi dengan hipoksia6ga@at janin, antara lain pada keadaan sbb: Masala* i+u: 4i@ayat seksio sesarea sebelumnya &reeklamsi Kehamilan le@at @aktu (*<+ minggu) Ketuban pecah lama (*+< jam) 0nduksi persalinan ,iabetes &erdarahan antepartum

&enyulit medis ibu lainnya Masala* 7anin: Pertu#+u*an 2anin ter*a#+at 'e*a#ilan #ultipel &rematuritas (airan ketuban ter@arnai mekonium 2ligohidramnion 5etak sungsang Doppler velocimetry yang tdk normal Pe#+a"aan *asil pe#antauan D77 se"ara ele&tr$ni&: &embacaan hasil pemantauan kardiotokografi didasarkan pada empat kriteria yakni -"aseline (frekuensi dasar denyut jantung janin) -9ariabilitas (amplitudo ,##) -/da tidaknya deselerasi (penurunan frekuensi ,## yang dihubungkan dengan kontraksi rahim) -/kselerasi (meningkatnya frekuensi ,## pada saat adanya gerakan janin atayu kontraksi) NORMA : /pabila keempat kriteria masuk dalam katagori reassuring MEN)URIGA'AN .S$S%&C&O$S/ : /pabila satu kriteria non-reassuring dan yang lainnya reassuring PATO OGIS : /pabila dua atau lebih kriteria non-reassuring atau satu atau lebih kriteria masuk katagori abnormal Klasifikasi pola denyut jantung janin Baseline .+p#/ Varia+ilitas .+p#/ Deselerasi A&selerasi 4eassuring ..?-.=? 'on 4eassuring .??-.?C .=.-.A? > - > utk <? tapi - C? menit !idak ada ,eselerasi dini, ariabel, prolonged deselerasi ; mnt ,eselerasi ariabel atipik ,eselerasi lam bat, prolonged deselerasi * ; mnt /da

/bnormal

-.?? - > untuk C? *.A? menit &ola sinusoidal 5ebih dr .? mnt

,aftar &ustaka: !he 4oyal /ustralian and 'e@ Kealand (ollege of 2bstetricians and %ynaecologist. (linical %uidelines, 0ntrapartum Fetal Sur eillance. #uly +??<.

I.; PEMBERIAN OBAT<OBATAN TO'O ITI'

Batasan : 2bat tokolitik adalah obat yang mempunyai pengaruh mengurangi, melemahkan atau menghilangkan kontraksi rahim.

Pat$5isi$l$gi : Kontraksi otot rahim bisa dihambat melalui perangsangan reseptor "-adrenergik, (3isalnya antara lain dengan : 4itodrin, !erbutalin, 0soksuprine). Indi&asi Pe#+erian - &encegahan partus prematurus '$ntra Indi&asi Pe#+erian : $mur kehamilan - +? minggu Solusio plasenta &lasenta pre ia 0nfeksi intrauterin Febris yang tidak diketahui sebabnya &ertumbuhan janin terhambat &enyakit jantung )ipertensi dalam kehamilan &enyakit paru-paru )ipertiroidea ,iabetes mellitus

'riteria pe#+erian $+at t$&$l$ti& .. +. ;. <. >. $mur kehamilan +?-;< minggu 3inimal terdapat + kontraksi dalam .> menit, dengan pemeriksaaan K!%. /danya pengaruh kontraksi rahim yang jelas terhadap ser iks &embukaan ser iks kurang dari ; cm !idak ada kontra indikasi pemberian obat-obat L adrenergic agonis

Pe#eri&saan &*usus : $ntuk menyingkirkan kontra indikasi : urin gula darah se@aktu 1K% hematokrit

 lekosit foto torak $S% Ma"a# d$sis dan "ara pe#+erian >... Salbutamol : ,iberikan dengan dosis .? mg dalam larutan 'a(l atau 4inger 5aktat. ,imulai dengan infus .? tetes6menit bila kontraksi masih ada tingkatkan tetesan infus .? tetes6menit setiap ;? menit sampai kontraksi berhenti atau nadi ibu melebihi .+?J6menit, bila kontraksi berhenti tetesan tersebut dipertahankan sampai .+ jam setelah kontraksi berakhir. Sebagai dosis jaga, diberikan 9entolin peroral ; J < mg perhari selama I hari. >.+. 0soksuprin : ,iberikan per infus dengan kecepatan ?,+>-?,>mg6menit(.,>;cc6 menit) bisa di-naikkan sampai . mg6menit. ,ua jam setelah kontraksi menghilang, dilanjutkan dengan pemberian .? mg6;-= jam secara i.m, selama .+-+< jam kemudian dilanjutkan dengan pemberian .?-+? mg tablet setiap = jam selama ; hari. : ,iberikan dengan dosis ; J +? mg perhari sampai kontraksi berhenti. &erhatikan tekanan darah untuk mencegah keadaan hipotensi. : ,iberikan dengan dosis a@al sebanyak < gr i. (3gS2< +?B +?cc), diikuti dengan pemberian .-+ gr setiap jam perinfus dengan cara .? gr 3gS2< dalam >?cc 4inger 5aktat dengan tetesan +?-;? tetes6menit. ,iperhatikan syarat-syarat pemberian 3gS2< dan tersedia antidotum berupa (alsium %lukonas .?B .?cc. : +>? ug secara i. dilanjutkan dengan pemberian per infus .? ug6menit. &engobatan dipertahankan sampai A jam, kemudian dilanjutkan dengan pemberian subkutan +>? ug setiap < jam selama +< jam. &engobatan dilanjutkan secara oral dengan dosis +,> ug6<-= jam.

>.;. 'ifedipin

>.<. 3gS2<

>.>. !erbulatin

Penga3asan : Selama pemberian pengobatan perlu dia@asi ketat : Keadaan $mum 'adi &ernafasan

!ekanan darah "erat #antung #anin Kontraksi rahim dan !imbulnya tanda-tanda kontra indikasi dekompensasi kordis atau edema paru.

pemberian,

antara

lain

PEMBERIAN OBAT<OBATAN TO'O ISIS

0',0K/S0 Kontra 0ndikasi 1 aluasi kembali &emberian &arenteral

Kontraksi menetap

Kontraksi menghilang

5anjutkan pemberian per oral

&/4!2%4/F Part$gra5 dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan. &artograf dimulai pada pembukaan < cm (fase aktif). &artograf sebaiknya dibuat untuk setiap ibu yang bersalin, tanpa menghiraukan apakah persalinan tersebut normal atau dengan komplikasi. &etugas harus mencatat kondisi ibu dan janin sebagai berikut: Den(ut 2antung 2anin. (atat setiap . jam. Air &etu+an. (atat @arna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan agina : <U : selaput Utuh, -7 : selaput pecah, air ketuban 7ernih, <M : air ketuban bercampur Mekoneum, <D : air ketuban bernoda Darah, <' : tidak ada cairan ketuban6 'ering. Peru+a*an +entu& &epala 2anin (molding atau molase) : <= : sutura terpisah <1 : sutura (pertemuan dua tulang tengkorak) yang tepat6bersesuaian, <% : sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki, <, : sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki. Pe#+u&aan #ulut ra*i# .ser>i&s/. ,inilai setiap < jam dan diberi tanda silang (J). Penurunan : mengacu pada bagian kepala (dibagi > bagian) yang teraba (pada pemeriksaan abdomen6luar) di atas simfisis pubisE catat dengan tanda lingkaran ( O) pada setiap pemeriksaan dalam. &ada posisi ?6>, siniput (S) atau paruh atas kepala berada di simfisis pubis. ?a&tu : menyatakan berapa jam @aktu yang telah dijalani sesudah pasien diterima. 7a# : (atat jam sesungguhnya. '$ntra&si. (atat setiap setengah jamE lakukan palpasi untuk menghitung banyaknya kontraksi dalam .? menit dan lamanya tiap-tiap kontraksi dalam hitungan detik : < kurang dari +? detikE < antara +? dan <? detikE - lebih dari <? detik. O&sit$sin. #ika memakai oksitosin, catatlah banyaknya oksitosin per olume cairan infus dan dalam tetesan per menit. O+at (ang di+eri&an. (atat semua obat lain yang diberikan. Nadi. (atatlah setiap ;?-=? menit dan tandai dengan sebuah titik besar ( ). Te&anan dara*. (atatlah setiap < jam dan tandai dengan anak panah. Su*u +adan. (atatlah setiap dua jam. Pr$tein1 aset$n1 dan >$lu#e urin. (atatlah setiap kali ibu berkemih. #ika termuan-temuan melintas ke arah kanan dari garis @aspada, petugas kesehatan harus melakukan penilaian terhadap kondisi ibu dan janin dan segera mencari rujukan yang tepat.

I.@ TES MASU' RUMA9 SA'IT .8ADMISSION TEST8/

Batasan :

(ara pemeriksaan janin dengan menggunakan kardiotokografi. &emeriksaan ini dibuat segera setelah pasien masuk dan dipantau secara singkat untuk menilai keadaan janin. ,iutamakan pada kasus risiko tinggi dengan dugaan insufisien plasenta.

Pr$sedur pela&sanaan : Segera setelah pasien masuk kamar bersalin dilakukan pemantauan dengan kardiotokografi &asien ditidurkan secara santai semi Fo@ler <> derajat miring ke kiri !ekanan darah diukur setiap .? menit ,ipasang kardio dan tokodinamometer ,ilakukan pemantauan selama ;? menit "ila pada pemantauan terdapat kecurigaan adanya kelainan denyut jantung janin ataupun kontraksi rahim maka pemantauan dilanjutkan. !es ini diakhiri bila janin dalam keadaan normal. Pe#+a"aan *asil : Reaktif, "ila # - ,enyut jantung basal antara .+?-.=? kali per menit - 9ariabilitas denyut jantung = atau lebih per menit - !erdapat + aselerasi dengan tinggi * .> denyut selama .> detik - !idak ditemukan deselerasi "ila didapatkan tes reaktif (normal), pemantauan cukup dilakukan +-; jam sekali selama +? menit. 'engcurigakan, "ila # - ,enyut jantung basal * .=? atau - .+? kali per menit - 9ariabilitas denyut jantung kurang dari > per menit - !ampak adanya deselerasi yang abnormal - !idak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari luar

Sangat !encurigakan, "ila # - ,itemukan lebih dari satu gambaran abnormal dari denyut jantung janin - !erdapat deselerasi abnormal yang menetap.

"ila hasil dilanjutkan.

mencurigakan atau sangat mencurigakan

pemantauan

I.A AS0I'SIA INTRAUTERIN

Batasan : /sfiksia intrauterin adalah keadaan kekurangan oksigen dan adanya penimbunan karbon-dioksida yang menyebabkan asidosis intrauterin akibat gangguan pertukaran gas melalui plasenta. 'lasi5i&asi : /kut : Klinis : berupa episoda hipoksemia sementara yang tidak disertai asidosis Kronis : Klinis : hipoksemia menetap disertai asidosis metabolik atau respiratorik Eti$l$gi : 0nsufisiensi utero plasenta Kompresi tali pusat Komplikasi janin misalnya akibat sepsis atau perdarahan. 'riteria diagn$sis : (sfiksia akut # &rofil biofisik janin (seperti gerakan nafas, gerakan tubuh, tonus fleksor janin) berkurang atau menghilang 'S! dan 2(! memperlihatkan kelainan !erdapat tanda-tanda ga@at janin (sfiksia kronis # 2ligohidramnion &#! (pertumbuhan janin terhambat) &e@arnaan mekonium pada cairan ketuban maupun bagian luar janin Sonografi ,oppler: memperlihatkan adanya pertumbuhan janin terhambat. %e!eriksaan enun)ang # a. $ltrasonografi dan Sonografi ,oppler b. Kardiotokografi ((!%), 'S! dan 2(! c. /mnioskopi d. &engambilan contoh darah janin (fetal blood sampling) Penatala&sanaan : 4esusitasi intra uterin (lihat "ab resusitasi intrauterin) &engahiran kehamilan tergantung keadaan asfiksia dan keadaan janin

I.B TERMINASI 'E9AMI AN Batasan &engakhiran kehamilan untuk mengeluarkan buah kehamilan baik janin dalam keadaan hidup ataupun mati Indi&asi :

/bortus tertunda (missed abortion) !elur kosong (Blighted Ovum) 3ola hidatidosa /bortus insipien /bortus inkomplit Ketuban &ecah Sebelum :aktunya Kehamilan le@at @aktu &ertumbuhan #anin !erhambat (&#!) berat Kematian janin dalam rahim 0ndikasi 0bu : penyakit yang membahayakan ibu apabila kehamilan diteruskan

A. Penga&*iran &e*a#ilan sa#pai u#ur &e*a#ilan 1% #inggu atau +esar uterus se+esar u#ur &e*a#ilan 1% #inggu atau &urang : Persiapan : Keadaan umum memungkinkan yaitu )b * .?grB, tekanan darah baik &ada abortus febrilis (infeksiosa), diberikan dahulu antibiotika parenteral sebelum dilakukan kuretase tajam atau tumpul (lihat bab abortus) &ada abortus tertunda (missed abortion) dilakukan pemeriksaan laboratorium tambahan yaitu : M pemeriksaan trombosit M fibrinogen M @aktu pembekuan M @aktu perdarahan M @aktu protrombin

Tinda&an : kuretase akum kuretase tajam dilatasi dan kuretase tajam

&ada kasus mola hydatidosa, dilakukan kuretase akum setelah keadaan umum memungkinkan (lihat pengelolaan penyakit trofoblas). B. Penga&*iran &e*a#ilan C 1% #inggu sa#pai %= #inggu atau uterus se+esar u#ur &e*a#ilan terse+ut .dipili* sala* satu1 disesuai&an dengan &$ndisi &e*a#ilan /: .. &emberian oksitosin secara seri yaitu > 0$ intramuskuler setiap ;? menit, dengan maksimal pemberian = kali. +. 3isoprostol +?? mg intra aginal, yang dapat diulangi . kali = jam sesudah pemberian pertama. ;. Kombinasi pemasangan batang laminaria .+ jam sebelumnya dengan cara . <. Kombinasi pemasangan batang laminaria dengan pemberian tetes oksitosin .? 0$ dalam >?? cc ,ekstrose >B mulai +? tetes permenit sampai maksimal =? tetes permenit.

)atatan : ,ilakukan kuretase bila masih terdapat sisa jaringan. ). Penga&*iran &e*a#ilan C %= #inggu atau uterus se+esar u#ur &e*a#ilan terse+ut: Usia &e*a#ilan C %= #inggu sa#pai %A #inggu atau uterus se+esar u#ur &e*a#ilan terse+ut .dipili* sala* satu disesuai&an dengan &$ndisi &e*a#ilan/ : .. 3isoprostol .?? mg intra aginal, yang dapat diulangi . kali = jam sesudah pemberian pertama. +. &emasangan batang laminaria selama .+ jam (untuk kasus kematian janin dalam rahim). ;. &emberian tetes oksitosin > 0$ dalam ,ekstrose >B mulai +? tetes permenit sampai maksimal =? tetes permenit ("isa diberikan * dari + labu sepengetahuan konsulen). <. Kombinasi . dan ; untuk janin hidup maupun janin mati. >. Kombinasi + dan ; untuk janin mati. )atatan : ,ilakukan histerotomi bila upaya melahirkan per aginam dianggap tidak berhasil atau atas indikasi ibu, dengan sepengetahuan konsulen. Usia &e*a#ilan C %A #inggu atau uterus se+esaru#ur &e*a#ilan terse+ut .dipili* sala* satu disesuai&an dengan &$ndisi &e*a#ilan/ : .. 3isoprostol >? mg intra aginal, yang dapat diulangi . kali = jam sesudah pemberian pertama (untuk kasus kematian janin dalam rahim). +. 3isoprostol >? mg diberikan . kali intra aginal untuk pematangan ser iks. ;. !etes oksitosin + 0$ dalam dekstrose >B +?-<? tetes permenit sebanyak . labu untuk pematangan ser iks. <. &emasangan metrolisa .?? cc .+ jam sebelum induksi untuk pematangan ser iks (tidak efektif bila dilakukan pada K&S:). >. &emberian tetes oksitosin > 0$ dalam ,ekstrose >B mulai +? tetes permenit sampai maksimal =? tetes untuk primi dan multigra ida, <? tetes untuk grande multigra ida untuk ser iks yang sudah matang (untuk janin hidup maupun janin mati ) =. Kombinasi . dan > untuk kasus kematian janin dalam rahim. I. Kombinasi + dan > untuk kasus janin hidup maupun janin mati. A. Kombinasi ; dan > untuk kasus janin hidup maupun janin mati. C. Kombinasi < dan > untuk kasus janin hidup maupun janin mati. )atatan : .. ,ilakukan S( bila upaya melahirkan per aginam dianggap tidak berhasil, atau bila didapatkan indikasi ibu maupun janin untuk menyelesaikan persalinan. +. &emberian tetes oksitosin (>) bisa diberikan * dari + labu dengan sepengetahuan konsulen. ;."isa diberikan alethamate bromide (epidosin 4) . ampul intramuskuler sebanyak ; kali dengan selang pemberian . jam bila pembukaan sudah fase aktif dan his kuat pada ser iks yang masih tebal atau kaku.

<. $paya pematangan ser iks bisa dilakukan sampai + kali dengan selang +< jam. >. Ser iks dianggap matang bila skor pel ik N =. =. &emecahan ketuban dilakukan bila ser iks sudah matang.

I.1= PEMBERIAN TETES O'SITOSIN

*atasan # &emberian oksitosin secara tetes melalui infus dengan tujuan menimbulkan atau memperkuat his. &ndikasi : .. 3engakhiri kehamilan +. 3emperkuat kontraksi rahim selama persalinan +ontra indikasi : - Kehamilan dengan luka parut rahim - ,isproporsi kepala-panggul - 5etak lintang Cara e!"erian #

5ima unit oksitosin dalam >?? cc deJtrose >B, diberikan dengan kecepatan a@al, .? tetes per menit, dinaikkan .? tetes per menit setiap .> menit sampai didapatkan his yang memadai (; sampai < kali per .? menit atau sampai batas maksimum +? m0$6menit). 3aksimal tetesan =? tetes per menit, kecuali untuk grande multipara kehamilan ganda dan bayi besar <? tetes per menit. !etesan oksitosin diberikan maksimal + labu dengan istirahat diantaranya + jam, kecuali untuk letak sungsang dan serotinus tanpa fasilitas (!( hanya . labu. $ntuk kasus tertentu seperti perdarahan antepartum, infeksi intra uterin dan kemajuan persalinan yang nyata setelah pemberian tetes oksitosin labu pertama, tetes oksitosin labu 00 langsung diberikan. $paya untuk meningkatkan keberhasilan tetes oksitosin dapat dilakukan : .. /mniotomi, dilakukan sebelum pemberian oksitosin (segera setelah pembukaan memungkinkan). +. &emberian 9alethamate "romide ( 1pidosin 4 ) Syarat pemberian : - kontraksi uterus harus sudah memadai - pembukaan ser iks * ;cm - 'adi ibu - .+?6m. Kontrak indikasi : - glaucoma 1fek samping : - takhikardi - mual - mulut kering - pandangan kabur ( jarang )

(ara pemberian : . ampul ( A mg ) 9alethamate bromide i.m dapat, diulang tiap jam sampai ; kali ;. 3etrolisa. Cara pemakaian : ,ilakukan tindakan a dan anti septik pada agina dan sekitarnya. 3etrolisa dimasukkan melalui kanalis ser iks, se-hingga balon terletak di ka um uteri. Selanjutnya metrolisa diisi dengan .+?-.>? cc 'a (l atau aOuadest steril. 3etrolisa akan terlepas bila pembukaan lebih besar dari diameter balon. <. 9ibrasi ser iks dengan ser ilator. Syarat pemakaian : - 2 * + cm - )is kuat - "agian terendah telah turun menekan ser iks Cara pemakaian.

Setelah tindakan a dan antiseptik di daerah agina dan sekitarnya spatula ser ilator ditempelkan pada ser iks dengan bimbingan + jari tangan penolong. Kemudian jari tangan ditempatkan antara spatula dan kepala anak untuk melindungi kepala anak dan satu jari dipakai untuk sedikit meregang ser iks pada arah yang berla@anan. ,ilakukan ibrasi + - .? menit. "ila perlu dapat diulangi kembali .6+ jam kemudian

I.11 S'OR BIS9OP .S&$r Pel>i&/ Batasan : Suatu klasifikasi objektif untuk memilih pasien yang Pfa orableP bagi induksi persalinan dengan janin letak kepala. 0a&t$r (ang dinilai serta s&$rn(a SK24 Faktor ? - &embukaan ser iks ((m) - &endataran ser iks (B) - Station - Konsistensi ser iks - &osisi ser iks ? ?-;? -; kaku &osterior . .-+ <?->? -+ medium tengahtengah + ;-< =?-I? -. atau ? lunak /nterior ; >-= A? Q. atau + -

 "ila skor total = atau lebih, maka keberhasilan induksi persalinan tinggi, sedangkan bila kurang dari =, keberhasilannya rendah. )al ini berhubungan dengan pertimbangan untuk memilih jenis persalinan, apakah per aginam atau perabdominam.

I.1% S'OR DATU)9NI < ANDROS Batasan : 3erupakan skor dari = ariabel klinis yang dibuat pada saat pasien masuk rumah sakit untuk mengenal pasien yang diramalkan akan mempunyai masalah yang serius pada persalinan letak sungsang, sehingga dapat di-lakukan inter ensi yang cepat dan tepat. 0a&t$r (ang dinilai serta s&$rn(a SK24 Faktor ? - &aritas - $mur kehamilan (mg) - !aksiran berat janin - &ersalinan sungsang terdahulu - ,ilatasi (cm) - Station %ra ida . ;C * ;=?? !idak pernah + *-; ; -+ . 3ultipara ;A ;???-;=?? + ;I -;??? + atau . lebih *< - -.

Penggunaan s&$r Datu"*ni<Andr$s Skor ini dipergunakan untuk meramalkan keberhasilan persalinan letak sungsang peraginam. 3enurut beberapa peneliti, bila skornya kurang dari <, maka hasil kehamilan buruk.

I.1, RESUSITASI INTRA UTERIN Batasan : Suatu tindakan sementara pada keadaan ga@at janin akut sebagai usaha untuk mengurangi stres yang timbul pada persalinan. &rosedur ini dilakukan pada pasien sambil menunggu tindakan yang sesuai. Pr$sedur u#u#: (, 'e! er"aiki sirkulasi darah didala! rahi!, a. &osisi ibu : Semua pasien dengan ga@at janin harus diletakkan pada posisi miring ke kiri. b. &emberian cairan : &asien perlu diberi cairan infus. "ila infus sudah diberikan, cairan infus yang diberi-kan dekstrose >B , atau 'a(l ?,CB atau ringer laktat. c. 4elaksasi rahim. "ila sedang dalam pemberian tetes oksitosin, tindakannya adalah hentikan tetes oksitosin. *, 'e! er"aiki sirkulasi darah tali usat, &erlu perhatian khusus pada masalah : "ila ada kecurigaan penekanan pada tali pusat posisi ibu dirubah, sehingga gambaran kardiotokografi kembali normal. C, 'e! er"aiki oksigenasi )anin, ,engan pemberian 2+ sebanyak >-I liter6menit.

3eningkatkan oksigen yang dihisap ibu akan meningkatkan sedikit tekanan 2+ darah janin. 3ungkin hal ini menguntungkan bagi janin karena dengan sedikit peningkatan oksigen akan menghasilkan kadar oksigen darah janin yang relatif tinggi karena daya afinitas darah janin terhadap oksigen tinggi. ,. "ila usaha tersebut di atas setelah +? menit tidak berhasil maka harus diputuskan untuk mengakhiri persalinan.

Pr$sedur &*usus : ,eselerasi ariabel Pengel$laan &asus dengan deselerasi >aria+el !indakan - &emeriksaan dalam - 3erubah posisi ibu - 3enurunkan kontraksi uterus dengan mengurangi dosis oksitosin - &emberian oksigen - &ersiapan tindakan - 3eninggikan bagian terendah pasien (!rendelenberg) 1fek - 3encari penyebab - ,ekompresi tali pusat - 3eningkatkan aliran darah uteroplasenter - 3eningkatkan oksigenasi ibu dan janin - 3empersingkat @aktu antara putusan dengan tindakan - 3engurangi efek tekanan tali pusat

Deselerasi la#+at : Pengel$laan &asus dengan deselerasi la#+at !indakan 1fek

- 3enurunkan frekuensi kontraksi - 3eningkatkan @aktu pemulihan dengan menghentikan tetesan oksitosin uterus - 3erubah posisi pasien menjadi posisi miring kiri - &emberian oksigen .??B >-I liter per menit - 3eningkatkan olume darah dengan pemberian cairan infus - &ersiapan tindakan operatif A&ti>itas Ra*i# - 3eningkatkan aliran darah uteroplasenter - 3eningkatkan kadar oksigen darah ibu dan janin - 3emperbaiki hipotensi, meningkatkan aliran darah uteroplasenter - 3empersingkat @aktu antara putusan dengan tindakan.

&enerimaan janin terhadap stres yang terjadi karena kontraksi rahim berbeda satu dengan lainnya misalnya, untuk janin &#! kontraksi rahim prematur yang adekuat akan memberikan beban yang berat. $mumnya kontraksi rahim yang berlebihan dapat dikoreksi.

Pengel$laan &asus dengan &$ntra&si ra*i# (ang +erle+i* Sebab R) - ,osis oksitosin berlebih - /nestesi epidural !indakan - )entikan tetesan oksitosin. - &emberian cairan sebelum tindakan )indarkan hipotensi karena posisi ibu terlentang - &emberian dosis ringan dan tindakan ini jangan diberikan pada janin dengan asidosis. - 3erubah posisi ibu menjadi posisi miring, dan pemberian cairan. "ila berat dapat diberi obat tokolitik

- "lok paraser ikal

- Kontraksi uterus dobel atau tripel

R) Faktor-faktor tersebut tidak selalu menyebabkan kontraksi rahim berlebih. &rosedur resusitasi intra uterin dilakukan pada keadaan-keadaan lain seperti : .. !akikardi +. "radikardi ;. "unyi jantung janin tidak teratur <. (airan ketuban bercampur mekonium

PEMANTAUAN 7ANIN MEMA'AI 'ARDIOTO'OGRA0I &/S01' K50'0S 40S0K2 !0'%%0 (dengan insufisiensi plasenta) 'S! /ntenatal

4eaktif

Kurang reaktif $langi esok hari

!idak reaktif

$langi tiap minggu

2(!

'egatif3encurigakan &ositif tidak memuaskan 0ntra /dmission partum !est

$langi esok hari

4eaktif

3encurigakan %a@at janin berat %a@at janin ringan 0nduksi persalinan

&antau dengan K!% tiap + jam %a@at janin berat Seksio sesarea

Seksio sesarea %a@at janin ringan &emantauan dilanjutkan I.14 EPISIOTOMI

Batasan : insisi perineum pada kala 00 persalinan untuk mencegah robekan perineum secara total dan memperlebar jalan lahir sehingga memudahkan kelahiran anak. 1pisiotomi dilakukan secara selektif karena episiotomi yang dikerjakan tanpa dasar dan alasan yang jelas dapat meningkatkan kejadian dan beratnya kerusakan perineum yang terjadi dibandingkan laserasi spontan. Selain itu dapat meningkatkan jumlah perdarahan selama persalinan. "eberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah robekan perineum, antara lain: /plikasi handuk hangat pada perineum Fasilitasi fleksi kepala bayi agar tidak menyebabkan regangan mendadak 3engarahkan kepala agar perineum dilalui oleh diameter terkecil saat ekspulsi 3enahan perineum dengan regangan telunjuk dan ibu jari. 1pisiotomi dilakukan atas indikasi janin atau adanya ancaman robekan perineum total. Saat melakukan episiotomi yaitu kepala atau bokong membuka ul a ;-< cm. Indi&asi :.Bu&u A"uan Nasi$nal/ .. Fasilitasi untuk persalinan dengan tindakan atau menggunakan instrument +. 3encegah robekan perineum yang kaku ataudiperkirakan tidak mampu beradaptasi terhadap regangan yang berlebihan. (3isalnya bayi yang sangat besar atau makrosomia) ;. 3encegah kerusakan jaringan pada ibu dan bayi pada kasus letak6presentasi abnormal (bokong, muka, ubun-ubun kecil di belakang) dengan menyediakan tempat lebih luas untuk persalinan yang aman. Te&ni& : E isioto!i 'ediana : 0nsisi perineum dari komisura posterior sepanjang garis tengah ke ba@ah menuju ke muskulus Spingter ani. ,ilakukan untuk persalinan prematur E isioto!i 'ediolateral # 0nsisi perineum dimulai pada komisura posterior, kemudian diteruskan ke lateral Sering timbul perdarahan karena pleksus bulboka ernosus ikut terluka $ntuk persalinan aterm Tera i #

/ntibiotika profilaksis Kompres betadin I.1; E'STRA'SI 0ORSEP-E'STRA'SI )UNAM

Batasan : ("uku /cuan 'asional)

!indakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan jalan menarik kepala janin dengan alat cunam Indi&asi : Indi&asi i+u : &enyakit jantung 1dema paru 0nfeksi intrapartum Kelelahan ibu Keadaan lain yang menyebabkan ibu tidak bisa meneran secara efektif atau ibu tidak boleh meneran Indi&asi 2anin : !ali pusat menumbung pada kala 00 %a@at janin pada kala 00 Indi&asi 3a&tu : Kala 00 lama (* l jam) dengan presentasi kepala6 erteks. 'ONTRAINDI'ASI 3alpresentasi (dahu, puncak kepala, muka dengan dagu di belakang/ &anggul sempit (disproporsi kepala panggul) S(arat .su#+er ta#+a*an A"uan Nasi$nal / .. Kepala sudah PengagedP(&enurunan kepala ) 000Q atau )000-09 atau Station *Q+) +. &resentasi belakang kepala atau muka dengan dagu di depan ;. &embukaan lengkap <. Ketuban sudah pecah atau dipecahkan >. !idak ada disproporsi kepala panggul =. /nak hidup I. Kontraksi uterus baik A. 0bu tidak gelisah6kooperatif +riteria ekstraksi force gagal # .. !idak bisa dipasang +. !arikan dirasakan berat "ila ekstraksi forsep gagal, persalinan diakhiri dengan seksio sesarea. 1.1! E'STRA'SI VA'UM

Batasan : 0alah usaha untuk melahirkan janin dengan tarikan pada kepala, dengan membuat tekanan negatif melalui suatu kap pada kepala janin sehingga terbentuk kaput buatan. Indi&asi : &emanjangan kala 00 : indikasi profilaksis (@aktu) '$ntra indi&asi : .. &resentasi muka +. ,isproporsi kepala panggul ;. &rematuritas S(arat : Sesuai dengan syarat ekstraksi forceps Kriteria ekstraksi akum gagal : .. !arikan dirasakan berat +. "ila pemasangan benar, kap terlepas. "ila ekstraksi akum gagal, nilai kembali kondisi janin dan presentasi persalinan diakhiri dengan seksio sesarea.

I.1@ EMBRIOTOMI Batasan : Suatu tindakan per aginam untuk melahirkan janin mengecilkan bagian badan janin. Terdiri dari : &erforasi ,ekapitasi 1 iserasi S(arat : .. &embukaan lengkap +. Ketuban negatif ;. Konjugata era * A cm Indi&asi : &enyakit jantung dan paru-paru &reeklamsi dan eklamsi Suhu lebih dari ;A ? ( 1dema jalan lahir Kelelahan ibu 5etak lintang mati dengan tujuan

Te&ni& : !eknik operasi lihat di buku 2bstetri operatif.

I.1A PARTUS PER)OBAAN Batasan &ercobaan persalinan per aginam pada pasien dengan panggul sempit relatif dengan usia kehamilan cukup bulan atau perkiraan berat badan janin N +>?? gram, dan janin presentasi belakang kepala. &artus percobaan dimulai dari a@al persalinan dan berakhir setelah bayi lahir, atau kita mendapat keyakinan bah@a persalinan tidak dapat berlangsung per aginam. 'etentuan u#u# : .. +. ;. <. "ila his belum ada, bisa dilakukan induksi persalinan ("ab terminasi kehamilan) "ila didapatkan inersia uteri hipotonik bisa dilakukan pemberian tetes oksitosin. ,ilakukan pemantauan janin dan kontraksi rahim dengan kardiotokografi. "ila ada indikasi melakukan partus buatan per aginam dan syarat terpenuhi dipilih ekstraksi akum. >. &artus percobaan tidak dilakukan pada : - 4i@ayat partus percobaan gagal. - &ersangkaan bayi besar. - /nak mahal. 9asil : ,ikatakan partus percobaan berhasil, apabila bayi berhasil lahir per aginam dengan keadaan ibu dan bayi baik. &artus percobaan dikatakan tidak lengkap apabila persalinan harus diakhiri (perabdominam) atas indikasi ibu atau anak. ,ikatakan partus percobaan gagal, apabila : .. /nak lahir mati. +. &ada kala 00 kepala tidak engaged setelah dipimpin meneran . jam. ;. &artus buatan per aginam gagal.

II. BAB '9USUS

II.1. 'E AINAN AMAN6A 'E9AMI AN II.1.1. A+$rtus

Batasan : berakhirnya kehamilan pada umur kehamilan - +? mg (berat janin - >?? gram) atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan.

/bortus spontan adalah abortus yang terjadi akibat inter ensi tertentu yang bertujuan untuk mengahiri proses kehamilan (pengguguran, aborsi, abortus pro okatus).
Klasifikasi : a. /bortus 0mminens : /bortus mengancam, ditandai oleh perdarahan bercak dari jalan lahir, dapat disertai nyeri perut ba@ah yang ringan, buah kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan. b. /bortus 0nsifiens : /bortus sedang berlangsung, ditandai oleh perdarahan ringan atau sedang disertai kontraksi rahim dan akan berakhir sebagai abortus komplit atau inkomplit. c. /bortus 0nkomplit Sebagian buah kehamilan telah keluar melalui kanalis ser ikalis dan masih terdapat sisa konsepsi dalam rongga rahim. d. /bortus komplit Seluruh buah kehamilan telah keluar dari rongga rahim melalui kanalis ser ikalis secara lengkap. e. /bortus tertunda (missed abortus) !ertahannya (retensi) hasil konsepsi yang telah mati dalam rahim selama A mg atau lebih. f. /bortus )abitualis /bortus spontan yang berlangsung berurutan sebanyak ; kali atau lebih. Eti$l$gi : a. Faktor Kigot : Kelainan kromosom 2 um patologis misalnya "lighted 2 um (telur kosong) Kelainan sperma b. Faktor ibu : &enyakit kronis 0nfeksi Kelainan hormonal Kelainan alat reproduksi %angguan nutrisi 2bat-obatan 0nkonpatibilitas rhesus !rauma fisik6mental. Pat$5isi$l$gi : /bortus biasanya dimulai dengan perdarahan pada desidua basalis yang menyebabkan nekrosis jaringan sekitarnya. Kigot dapat terlepas sebagian atau seluruhnya dan menjadi benda asing bagi uterus sehingga merangsang terjadinya kontraksi rahim dan menyebabkan ekspulsi buah kehamilan. &ada telur kosong, tidak terdapaty janin, hanya ditemukan kantong kehamilan. 'RITERIA DIAGNOSIS PEMERI'SAAN PENUN7ANG DAN PENGE O AAN:

R/bortus imminens :

Klinis : /namnesis : - perdarahan sedikit dari jalan lahir - nyeri perut tidak ada atau ringan

&emeriksaan dalam : - Fluksus sedikit

- 2stium uteri tertutup &emeriksaan penunjang : $S%, hasilnya dapat ditemukan : a. "uah kehamilan masih utuh, ada tanda kehidupan janin. b. 3eragukan (kantong kehamilan masih utuh, pulsasi jantung janin belum jelas). c. "uah kehamilan tidak baik, janin mati. Terapi : a. "ila kehamilan utuh, ada tanda kehidupan janin : - 4a@at jalan - !idak diperlukan tirah baring total - /njurkan untuk tidak melakukan akti itas berlebihan atau hubungan seksual. - "ila perdarahan berhenti dilanjutkan jad@al pemeriksaan kehamilan selanjutnya. - "ila perdarahan terus berlangsung, nilai ulang kondisi janin ($S%) . mg kemudian. b. "ila hasil $S% meragukan, ulangi pemeriksaan $S% .-+ mg kemudian.

c. "ila hasil $S% tidak baik : e akuasi tergantung umur kehamilan (lihat bab terminasi kehamilan).
R/bortus insipiens : Klinis : /namnesis : &erdarahan dari jalan lahir disertai nyeri6kontraksi rahim. &emeriksaan dalam : - 2stium terbuka - "uah kehamilan masih dalam rahim. - Ketuban utuh, dapat menonjol. Terapi : - "ila ada syok, atasi dahulu syok (perbaiki keadaan umum) - !ransfusi bila )" - A grB. - 1 akuasi (lihat bab mengenai terminasi kehamilan) - $terotonika (metil ergometrin tablet ; dd ?..+> mg) - "ila tidak ada tanda infeksi beri antibiotika profilaksis selama ; hari. - "ila ada tanda infeksi beri antibiotika berspektrum luas (aerob dan anaerob).

!abel .;.+: Kombinasi antibiotika untuk abortus infeksiosa

Kombinasi antibiotika /mpisilin dan 3etronidaSol !etrasiklin dan Klindamisin !rimethoprim dan SulfamethoksaSol ,osis oral ; J . g oral dan ; J >?? mg < J >?? mg dan + J ;?? mg .=? mg dan A?? mg (atatan "erspektrum luas dan me-ncakup untuk gonorrhoea dan bakteri anaerob. "aik untuk klamidia, gonorrhoea dan bakteroides fragilis Spektrum cukup luas harganya relatif murah. dan

!abel .;.;: /ntibiotika parenteral untuk abortus septik

/ntibiotika Sulbenisilin %entamisin 3etronidaSol Seftriaksone /moksisiklin Q Kla ulanik /cid Klidamisin (ara pemberian 09 09 09 ,osis ;J.g + J A? mg +J.g .J.g ; J >?? mg ; J =?? mg

/bortus inkomplit sering berhubungan dengan aborsi6abortus tidak aman, oleh karena itu periksa tandatanda komplikasi yang mungkin terjadi akibat abortus pro okatus seperti perforasi, tanda-tanda infeksi atau sepsis. R/bortus komplit Seluruh buah kehamilan telah keluar. Klinis : /namnesis : &erdarahan dari jalan lahir sedikit, pernah keluar buah kehamilan. &emeriksaan 2stium biasanya tertutup, bila ostium terbuka teraba rongga uterus kosong.

Terapi : -/ntibiotika selama ; hari -$terotonika R/bortus tertunda Kematian janin dan belum dikeluarkan dari dalam rahim selama A mg atau lebih. Klinis : /namnesis : &erdarahan bisa ada atau tidak. &emeriksaan : - Fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan - "unyi jantung janin tidak ada &emeriksaan penunjang : - $S% : terdapat tanda janin mati - 5aboratorium : )", trombosit, fibrinogen, @aktu perdarahan, @aktu pembekuan, @aktu protombin. Terapi : - 1 akuasi pada umumnya kanalis ser ikalis dalam keadaan tertutup, sehingga perlu tindakan dilatasi (lihat bab terminasi kehamilan)E hati-hati karena pada keadaan ini biasanya plasenta bisa melekat sangat erat sehingga prosedur kuretase lebih sulit dan dapat berisiko tidak bersih6perdarahan pasca kuretase. - $terotonika pasca e akuasi - /ntibiotika selama ; hari. R/bortus febrilis6abortus infeksiosa : /bortus yang disertai infeksi, biasanya ditandai rasa nyeri dan febris. Klinis : /namnesis : :aktu masuk 4umah Sakit mungkin disertai syok septik. !anyakan kemungkinan abortus pro okatus dan cari tanda-tanda komplikasi yang dapat menyertainya (perforasi, peritonitis). &emeriksaan dalam : 2stium uteri umumnya terbuka dan teraba sisa jaringan, baik rahim maupun ad eksa nyeri pada perabaan, fluktus berbau.

Terapi : - &erbaiki keadaan umum (nifas, transfusi), atasi sejak septik bila ada. - &osisi Fo@ler. - /ntibiotika yang adekuat (berspektrum luas (aerob dan anaerob)). - $terotonika.

II.1.% PERSA INAN PRETERM .'URANG BU AN/ Batasan : &ersalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung antara umur kehamilan +? - ;I minggu dari hari pertama haid terakhir ()&)!) atau antara hari ke .<? dan +>C . reterm : ;;-;I minggu !oderately reterm : +A 8 ;+ minggu "evere preterm: +? 8 +I minggu &era@atan bayi prematur mempunyai masalah tertentu, makin muda usia kehamilan makin tinggi morbiditas dan mortalitasnya. Selain harapan hidup, perlu juga dipikirkan kualitas hidup bayi tsb.

0a&t$r Risi&$: &enyebab yang pasti tidak diketahui. Faktor risiko terjadinya persalinan preterm yaitu : .. Ketuban pecah sebelum @aktunya (K&S:), Korioamnionitis, bakteriuri, kolonisasi mikroorganisme pada genital (%rup.". StreptokokusE dll). +. 4i@ayat persalinan preterm atau kontraksi persalinan preterm sebelumnya. ;. 4i@ayat abortus sebelumnya (/bortus + J pada trimester kedua). <. 4i@ayat abortus imminens pada kehamilan ini. >. &erdarahan antepartumE plasenta pre ia6solusio plasenta =. )ipertensi dalam kehamilan I. Ser iks inkompeten atau ri@ayat tindakan konisasi A. Ser iks memendek - ;(m, dan atau membuka lebih dari . cm, pada kehamilan ;+ minggu C. Kelainan uterus (jarang) .?. 2perasi abdomen @aktu kehamilan ... #anin mati, kelainan kongenital. .+. Kerentanan uterus yang bertambah .;. &enyakit ibu terutama penyakit infeksi sistemik yang berat. .<. Kehamilan dengan alat kontrasepsi dalam rahim (/K,4) insitu. .>. &ielonefritis .=. Kehamilan gandaE polihidramnion, oligohidramnion. .I. Kelainan letak. .A. ,iabetes mellitus .C. &enyalahgunaan6Kecanduan '/K/ (narkotik dan Sat aditif lainnya) +?. !rauma fisik6psikis. Diagn$sis : Ge2ala a3al (ang dapat ti#+ul adala*: .. 4asa nyeri6tegang pada perut ba@ah (lo@ abdominal pain6cramps) +. 'yeri pinggang (lo@ backache) ;. 4asa penekanan pada jalan lahir <. "ertambahnya cairan agina >. &erdarahan6perdarahan bercak6lendir bercampur darah Ge2ala de5initi5: 3emenuhi kriteria persalinan preterm seperti : Kontraksi uterus yang teratur (. kali atau lebih dalam .? menit). &erubahan ser iks seperti : - &embukaan ser iks * + cm - &endataran Untu& pengel$laan1 penilaian ter*adap ada tida&n(a 5a&t$r eti$l$gi dan &e#ung&inan &$#pli&asi *arus dila&u&an seperti: .. /da tidaknya plasenta pre ia +. Keadaan ketuban (intak atau sudah pecah) ;. /da tidaknya korioamnionitis

<. /da tidaknya infeksi sistemik >. /da tidaknya polihidramnion =. 4i@ayat obstetri sebelumnya. Pengel$laan: .. Konfirmasi umur kehamilan dengan berbagai cara harus dilakukan. +. &enilaian kontraksi uterus (lamanya, intensitasnya, frekuensinya dan pengaruhnya terhadap pembukaan ser iks) ;. &emantauan tanda-tanda ital 0bu <. &emantauan bunyi jantung janin >. &emeriksaan tambahan: $ltrasonografi untuk menilai presentasi, "iometri janin, /nomali, 9elositas arteri umbilikalis (,oppler), 0ndeks (airan Ketuban, &emeriksaan plasenta, 3orfologi ser iks (panjang, diameter kanalis ser ikalis dan ada tidaknya funelling. =. !irah baring (lateral ke kiri atau semi Fo@ler) I. "ila diduga ada korioamnionitis, lakukan kultur dan berikan antibiotika. A. &emberian obat-obatan tokolitik (lihat "ab pemberian obat tokolitik) C. &emberian obat-obatan pematangan paru-paru janin : ,iberikan pada semua @anita hamil antara +< 8 ;< minggu ,eksametason, > mg tiap .+ jam (i.m) sampai < dosis "etametason, .+ mg (i.m) sampai + dosis dengan inter al +< jam Diagn$sis di5erensial : ,ibedakan dengan kontraksi "raJton )icks Kontraksi "raJton )icks sifatnya tidak teratur, tidak ritmis, tidak begitu sakit dan tidak menimbulkan perubahan ser iks.

PENGE O AAN 'ONTRA'SI PREMATUR - Konfirmasi $mur Kehamilan - Kontraksi uterus - &erubahan ser iks - $S% - K!%

!erapi :

- !irah baring - &emberian obat tokolitik (lihat bab pemberian obat tokolitik) - &emberian obat pematangan paru obser asi

!erapi berhasil &emberian tokolisis diteruskan sesuai dengan pedoman

!erapi gagal &ersalinan

II.1., 'E9AMI AN E?AT ?A'TU Batasan : Kehamilan +C< hari (<+ minggu) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid yang terakhir pada siklus +A hari atau +A? hari (<? minggu) dari hari terjadinya konsepsi. Saat ini dipercaya bah@a hasil persalinan yang buruk sudah meningkat pada usia kehamilan <. minggu. &enentuan usia kehamilan yang akurat sangat penting. Keadaan ini akan menghindarkan inter ensi yang tidak diperlukan atau bahkan berbahaya apabila kehamilan ini tidak le@at @aktuE dan memberikan pelayanan yang efektif pada kehamilan yang benar le@at @aktu. /namnesis ulang, e aluasi status dan pemeriksaan $S% pada .= -+? minggu dapat membantu akurasi diagnosis. Pat$5isi$l$gi-Eti$l$gi : &erubahan fisiologi ibu mungkin hanya mempunyai peran kecil dalam pato-fisiologi kehamilan le@at @aktu.

 Kemungkinan kelainan anatomi dan biokimia janin merupakan faktor predisposisi terjadinya kehamilan le@at @aktu. 1tiologi kehamilan le@at @aktu masih belum jelas. '$#pli&asi : Kehamilan le@at @aktu berhubungan dengan meningkatnya komplikasi ibu maupun anak. #. !asalah ibu .. Ser iks yang belum matang (I?B kasus) +. Kecemasan ibu ;. &ersalinan traumatis akibat janin besar (+?B) <. /ngka kejadian seksio sesarea meningkat karena ga@at janin, distosia, disproporsi sefalopel ik. >. 3eningkatnya perdarahan pascasalin, karena seringnya penggunaan oksitosin untuk augmentasi atau induksi. B. !asalah $anin .. Kelainan pertumbuhan janin a. #anin besar ,apat menyebabkan : distosia bahu fraktur kla ikula paralisis 1rb-,uchene b. &ertumbuhan janin terhambat +. 2ligohidramnion Kelainan cairan amnion ini mengakibatkan : ga@at janin keluarnya mekonium tali pusat tertekan sehingga menyebabkan kematian janin mendadak Pe#eri&saan dan diagn$sis Sebelum kita melakukan inter ensi, kita harus menilai kembali umur kehamilan (anamnesis ulang, data pemeriksaan kehamilan, dll). &emeriksaan $S% sangat bermanfaat untuk memeriksa kemungkinan adanya kelainan kongenital, taksiran berat janin, kondisi plasenta, presentasi janin dan olume cairan amnion. /kan tetapi $S% tidak dapat menentukan umur janin secara akurat apabila kehamilannya telah lanjut. Menilai pasien a. Menentu&an ta&siran persalinan

3enentukan taksiran persalinan merupakan bagian terpenting dari pera@atan antenatal, karena akan berpengaruh pada tindakan kita selanjutnya. 3enentukan saat persalinan lebih tepat dan dapat dipercaya bila dilakukan pada kehamilan dini. +. Penilaian 2anin "ila kehamilan le@at @aktu direncanakan untuk tidak segera dilahirkan, kita harus mempunyai keyakinan bah@a janin dapat hidup terus di dalam lingkungan intra-uterin. .. &emeriksaan $S% &emeriksaan biometri untuk menaksir berat janin &emeriksaan derajat kematangan plasenta Keadaan cairan amnion. Kantung amnion terbesar - + cm atau indeks cairan amnion - > cm, merupakan indikasi untuk mengakhiri kehamilan. &erlu dilakukan penilaian adanya gangguan pertumbuhan janin intrauterin. +. &emeriksaan penampilan jantung janin harus dilakukan secara teratur, dimulai dari umur kehamilan <. minggu. a. !es tanpa kontraksi ('S!) )asil 'S! tidak reaktif memerlukan pemeriksaan lebih lanjut, seperti tes dengan kontraksi (2(!) atau profil biofisik. 'S! dilakukan seminggu + kali. b. !es dengan kontraksi ((S!) ,ilakukan apabila hasil 'S! non-reaktif. )asil tes positif merupakan indikasi untuk melahirkan janin. /pabila hasil tidak memuaskan atau mencurigakan, tes diulangi +< jam kemudian. c. 3enilai kematangan ser iks. 3enilai derajat kematangan ser iks dengan mempergunakan skor "ishop. Se iks belum matang apabila skor "ishop * <. Penatala&sanaan : &engelolaan kehamilan le@at @aktu dimulai dari umur kehamilan <. minggu. )al ini disebabkan meningkatnya komplikasi perinatal setelah umur kehamilan <? minggu dan meningkatnya insidensi janin besar. A. Pengel$laan persalinan .. "ila sudah dipastikan umur kehamilan <. minggu, pengelolaan tergantung dari derajat kematangan ser iks. a. "ila ser iks matang ("ishop skor * =) : .. ,ilakukan induksi persalinan asal tidak ada janin besar.

+. Seksio sesarea hendaknya diputuskan bila berat janin ditaksir * <>?? gram pada pasien non diabetes, dan * <??? gram pada pasien diabetes. ;. &emantauan intrapartum dengan mempergunakan (!% mutlak diperlukan. ,emikian pula kehadiran seorang spesialis anak. b. &ada ser iks dengan "ishop skor - >) kita perlu menilai keadaan janin lebih lanjut apabila kehamilan tidak diakhiri. .. &rofil biofisik atau 'S! dan penilaian olume kantong amnion. "ila keduanya normal, kehamilan dibiarkan berlanjut dan penilaian janin dilanjutkan seminggu dua kali. +. "ila profil biofisik ?-+ atau ditemukan oligohidramnion (- + cm pada kantong terbesar atau indeks cairan amnion - >) atau dijumpai deselerasi ariabel pada ('S!), maka dilakukan induksi persalinan dengan pemantauan (!% kontinyu. ;. "ila olume cairan amnion normal dan 'S! tidak reaktif, tes dengan kontraksi ((S!) harus dilakukan. )asil (S! positif, janin perlu dilahirkan, sedangkan bila (S! negatif kehamilan dibiarkan berlangsung dan penilaian janin dilakukan lagi ; hari kemudian. <. Keadaan ser iks (skor "ishop) harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien, dan kehamilan harus diakhiri bila ser iks matang. >. Semua pasien harus diakhiri kehamilannya bila telah mencapai ;?A hari (<< minggu) tanpa melihat keadaan ser iks. +. &asien kehamilan le@at @aktu dengan komplikasi seperti diabetes melitus, preeklampsi, &#!, kehamilannya harus diakhiri tanpa memandang keadaan ser iks. B. Pengel$laan intrapartu# .. &asien tidur miring ke sebelah kiri. +. &ergunakan pemantauan elektronik jantung janin ((!%) kontinyu ;. "eri oksigen bila ditemukan keadaan jantung yang abnormal. <. &erhatikan jalannya persalinan. >. Segera setelah lahir, anak harus segera diperiksa akan kemungkinan hipoglikemi, hipo olemi, hipotermi dan polisitemi. Men"ega* aspirasi #e&$niu# /pabila ditemukan cairan ketuban yang ter@arnai mekonium harus segera dilakukan resusitasi.

'E9AMI AN E?AT ?A'TU -&enilaian umur kehamilan -!inggi fundus -Faktor risiko Kehamilan *<. minggu -4i@ayat obstetri yang lalu -)&)!

Ser iks matang (Skor "ishop *I) 0nduksi persalinan Seksio Sesarea -(#anin *<>?? gram) -<??? 8 <+?? (,3) 2ligohidramnion

Ser iks belum matang (Skor "ishop -=) &emantauan janin :-'S!-2(! -$S%

,elerasi 9ariable 0nduksi persalinan

-9olume cairan amnion normal -'S! tidak reaktif

0nduksi &ersalinan

(S! (!es dengan kontraksi) (Q) 0nduksi &ersalinan (-) &emantauan janin diulangi (+J6minggu)

Ser iks matang 0nduksi &ersalinan

<< minggu 0nduksi persalinan

PERSA INAN PERVAGINAM DENGAN RI?A6AT SE'SIO SESAREA

&ersalinan pada ibu hamil dengan ri@ayat seksio sesarea (SS) tidak selalu harus dilakukan SS lagi. /pabila indikasi seksio sebelumnya bukan merupakan indikasi yang menetap, maka dapat dicoba persalinan per aginam. Keberhasilan persalinan per aginam pada ibu dengan ri@ayat SS sangat tergantung pada moti asi ibu dan penolong persalinannya. /ngka kejadian komplikasi seperti dehisensi atau uterus ruptur pada kelompok seksio elektif dan partus per aginam ternyata tidak menunjukkan perbedaan yang nyata. Diagn$sis : ,iagnosis ditegakkan dari anamnesis bah@a pada persalinan yang lalu dilakukan seksio sesarea. &ada pemeriksaan fisik didapatkan bekas luka seksio sesarea di dinding perut. /namnesis tentang jenis Seksio Sesarea harus dicari (SS!& atau klasik). Pengel$laan : Pada &e*a#ilan: "ila indikasi SS yang lalu adalah penyebab yang tetap seperti panggul sempit absolut, maka rencanakan SS primer mulai umur kehamilan ;I mg. "ila diketahui SS yang lalu korporal (klasik) dilakukan SS primer pada umur kehamilan ;I mg (sebelum timbul his). "ila SS sudah dilakukan sebanyak + kali atau lebih dilakukan SS primer pada umur kehamilan ;I 8 ;A mg. /njurkan sterilisasi pada ibu6suaminya. "ila penyebab seksio sesarea bukan penyebab tetap dan tidak ada kontraindikasi, ibu dicoba untuk melahirkan per aginam. 0bu harus dianjurkan untuk mau mencoba persalinan per aginam, dan dijelaskan keuntungan persalinan per aginam antara lain lebih rendahnya morbiditas ibu dan anak pada persalinan per aginam, lebih singkat lama pera@atan, lebih murah biayanya. 0bu juga harus diberi tahu tentang kontra indikasi, kemungkinan gagal dan kemungkinan adanya komplikasi (untuk mendapat informed consent). '$ntra Indi&asi: - "ekas seksio sesarea klasik - &ernah histerostomi 6 histerorafi - &ernah miomektomi (yang mencapai cavum uteri) - !erdapat indikasi seksio sesarea pada kehamilan saat ini (plasenta pre ia, ga@at janin, dsb.)

Pada persalinan : 0bu harus diberi tahu bah@a ia akan dicoba untuk partus per aginam dan mempunyai risiko kegagalan sehingga mungkin akan mengalami SS kembali, atau berhasil dengan partus spontan6buatan. !erangkan juga risiko terjadinya uterus ruptur pada persalinan (informed consent). 0bu harus diberi penjelasan bah@a banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan seperti presentasi janin, keadaan panggul, kekuatan kontraksi rahim dan keterbatasan untuk melakukan percepatan persalinan. Kala 0. - Selama persalinan infus terpasang - 5akukan pemeriksaan laboratorium rutin dan persediaan darah. - ,okter anestesi dan dokter anak harus diberitahu bah@a mungkin se@aktu-@aktu mereka akan dipanggil6diperlukan. - /pabila diperlukan, fasilitas 2K harus dapat disiapkan dalam @aktu ;? menit - Selama fase aktif dilakukan pemantauan denyut jantung janin secara kontinyu "ila terjadi inersia uteri hipotonik, dilakukan amniotomi, obser asi his selama . jam, bila tidak ada per-baikan, lakukan Seksio Sesarea. Kala 00. "ila kepala diatas station ?: &impin meneran selama .> menit "ila tidak ada kemajuan lakukan SS "ila ada kemajuan, bisa dipimpin sampai .> menit lagi "ila belum lahir, lakukan partus buatan. Indu&si- aug#entasi persalinan: 3eskipun komplikasi untuk uterus ruptur pada persalinan dengan ri@ayat SS lebih tinggi, pemakaian oksitosin untuk induksi6augmentasi persalinan dapat dilakukan dengan penga@asan yang ketat dengan kardiotokografi (pemantauan ,## kontinyu dan kontraksi rahim). Da5tar Pusta&a : !he /merican (ollege of 2bstetricians and %ynecologist, /(2% 9aginal "irth /fter (esarean Section, (linical %uidelines .CC=. Society of 2bstetricians and %ynaegologist of (anada (S2%() .CCI. 9aginal "irth /fter &re ious (esarean "irth. (linical &ractice %uidelines &olicy Statement n'o. =A. !he 4oyal /ustralian and 'e@ Kealand (ollege of 2bstetricians and %ynecologist.

II.%

'E9AMI AN E'TOPI'

De5inisi : Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang hasil konsepsinya berimplantasi di luar ka um uteri ( C>B terjadi di tuba, +,>B di kornu, .,>B di abdomen, ?,>B di o arium dan ?,?;B di ser iks). Kehamilan ektopik terganggu adalah bila kehamilan ektopik tersebut berakhir dengan abortus atau ruptur tuba. Pat$5isi$l$gi : Kehamilan ektopik terutama terjadi akibat gangguan transportasi o um yang telah dibuahi dari tuba ke ka um uteri. 0a&t$r risi&$ : /danya hubungan yang kuat berdasar bukti: 4adang panggul (&.0.,) Sebelumnya pernah mengalami kehamilan ektopik 1ndometriosis &ernah operasi tuba &ernah operasi didaerah panggul 0nfertilitas dan pengobatan infertilitas Kelainan uterus dan atau tuba 4i@ayat terpapar ,.1.S 3erokok )ubungan yang lemah berdasar bukti: !ultiple se%ual partners )ubungan seks pertama kali pada usia muda Diagn$sis : Ana#nesis : terlambat haid, biasanya terjadi = 8 A minggu setelah haid terakhir gejala subjektif kehamilan lainnya (mual, pusing, dsb). ada &'T( dapat disertai : nyeri perut yang disertai spotting %ejala yang lebih jarang: nyeri yang menjalar ke bahu, perdarahan per aginam, pingsan Pe#eri&saan 5isi& : &ada kehamilan ektopik terganggu dapat ditemukan : !anda-tanda syok hipopolemik : hipotensi

 takikardi pucat, anemis, ekstremitas dingin 'yeri abdomen : perut tegang nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen "isa ditemukan pekak samping, pekak pindah pada perkusi abdomen Pe#eri&saan gine&$l$gis pada 'ET : pemeriksaan dengan spekulum :: fluksus sedikit pemeriksaan dalam : - $terus yang membesar - nyeri goyang sek is (Q) - kanan6kiri uterus : nyeri pada perabaan dan dapat teraba massa tumor didaerah adneksa - ka um ,ouglas bisa menonjol karena berisi darah, '! (Q) Diagn$sis Banding 'ET : Kista o arium pecah dan mengalami perdarahan !orsi kista o arium Kista terinfeksi /bortus iminen /ppendisitis Pe#eri&saan Penun2ang: a. 5aboratorium : - )b, 5ekosit - Kadar T h(% dalam serum - !es urine b. $S% : - $terus yang membesar -!idak ada kantung kehamilan dalam ka um uteri - /danya kantung kehamilan di luar ca um uteri. &ada K1! terdapat gambaran massa kompleks dan atau darah 6 cairan bebas didaerah adneksa dan atau di ca um douglassi c. Kuldosentesis untuk mengetahui adanya darah dalam ka um ,ouglas d. ,iagnosis laparaskopi '$nsultasi : "ila mencurigai kemungkinan appendisitis, konsul ke bagian "edah

Terapi : 1. Konser atif : &ada K.1 bila fertilitas masih diperlukan1 dapat diberi terapi medikamentosa dengan methotreJate (3!U) dengan syarat : )emodinamisasi stabil kehamilan kurang dari A minggu !idak ada cairan bebas pada pemeriksaan $S% Kantung kehamilan ektopik - ; cm !idak tampak pulsasi jantung janin, Kadar )(% - .?.??? i$6ml, !idak ada kontra indikasi pemberian 3!U, &asien bisa di follo) up (diberikan >? mg 3!U, dosis tunggal, intra muskular. "ila berat badan - >? kg, dosisnya . mg6Kg "") %. 2peratif : 5aparotomi Salpingektomi Salpingektomi (terapi standar) bila tidak tidak ada masalah fertilitas, bila ruptur tuba, bila perdarahan banyak, bila kelainan anatomi tuba. Salpingostomi (bila fertilitas masih diperlukan). 4eseksi segmen &ada kehamilan ektopik belum terganggu, bila terdapat kontra indikasi operasi atau kemungkinan operasi sulit (kehamilan ser ikal, kornu, perlengketan hebat di rongga panggul, keadaan umum tidak memungkinkan) diberikan 3!U. ;. !ransfusi darah bila )" - = gramB.(kalau keadaan persediaan darah susah, dan perlu sekali transfusi,bisa dilakukan auto transfusi dengan syarat darah intra abdomen masih segar, tidak terinfeksi atau terkontaminasi).

'E9AMI AN E'TOPI' - /namnesis - &emeriksaan klinis - 5aboratorium - $S% 6 kuldosentesis

2elas 'ET

tersang&a 'ET

'.E.

apar$t$#i

Diagn$sis lapar$s&$pi - 5aparotomi - 3!U (Q) (-)

"ukan K1!

II., PERTUMBU9AN 7ANIN TER9AMBAT

Batasan : Terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, sehingga beberapa parameter janin berada di ba@ah .? persentil (- + S,) dari umur kehamilan yang seharusnya. Eti$l$gi : Faktor risiko yang mempengaruhi kejadian &#! dapat dibedakan atas : Faktor plasenta : - 0nfark plasenta - Solusio plasenta - &lasenta pre ia - Kelainan &embuluh darah plasenta - 0nsersi elamentosa - Korioangioma - &lasenta sirkum alata Faktor ibu : - Faktor konstitusi - Faktor nutrisi - Kondisi hipoksia - &roblem askular: - hipertensi kronis - preeklamsi - /&S - 0,,3 - &enyakit kolagen - &enyakit ginjal - Faktor lingkungan: - 3erokok - &enggunaan 2bat-obatan - ,ataran tinggi - 4i@ayat 2bstetri "uruk: - 4i@ayat &#! - 4i@ayat lahir mati - 4i@ayat prematur

Faktor #anin: - Kelainan kromosom: - !risomi .;, .A dan +. - Sindrom !$4'14 - 3alformasi janin: - /nensefal - Kelainan jantung - )ernia ,iafragma - Kelainan ginjal - Kehamilan 3ultifetus - 0nfeksi janin: - 4ubella - (39 - 9aricella-Soster

Pe#+agian &lini& .. !ipe 0 (&#!-simetris), pada umumnya disebabkan oleh : Kelainan genetik 0nfeksi intra-uterin Kat-Sat teratogen (acat ba@aan +. !ipe 00 (&#! asimetris), pada umumnya disebabkan oleh : &enyakit ibu dan insufisiensi plasenta, antara lain : )ipertensi &enyakit ginjal &enyakit jantung /nemia berat Kehamilan multifetus ;. !ipe kombinasi, yang disebabkan oleh kombinasi faktor ibu dan faktor janin, seperti : 3alnutrisi 2bat-obatan 4okok /lkohol Diagn$sis : $sia kehamilan harus diketahui dengan pasti. .. /namnesis : ada ri@ayat6faktor risiko : )ipertensi &enyakit paru kronis &enyakit jantung sianotik &emakaian obat-obatan 3erokok 0nfeksi janin 4i@ayat &#! sebelumnya +. &emeriksaan untuk mencari faktor risiko ;. &emeriksaan Klinis : &engukuran tinggi fundus uteri (!F$) dan lingkaran perut (5&). Kecurigaan &#! ditegakkan apabila !F$ ditemukan menetap pada + kali pemeriksaan dengan selang .-+ minggu atau menurun di ba@ah garis .? persentil <. $S% : untuk menentukan biometri dan keadaan fungsi organ janin : ,iameter biparietal &anjang femur 5ingkaran kepala

 5ingkaran perut !""# (taksiran berat badan janin) ,2&&514 E>aluasi : $S% V !iap ; minggu 'S! (!es !anpa Kontraksi) V +J seminggu "&& (&rofil "iofisik) V !iap minggu bila 'S! abnormal 2(! (!es ,engan Kontraksi) V "ila 'S! abnormal atau "&& - A Pengel$laan : .. !erapi kausal terhadap penyebab atau penyulit yang mendasari. +. Konser atif !irah baring (tidur miring) &emberian kalori * +.?? kal6hari per oral atau parenteral, &emberian kortikosteroid (lihat bab prematuritas) &ertimbangkan pemberian aspirin bila tidak ada kontra indikasi ;. !erminasi kehamilan : "ergantung pada perkembangan janin hasil terapi

PERTUMBU9AN 7ANIN TER9AMBAT

Simetris /mniosentesis /nalisa kromosom (bila memungkinkan) 0dentifikasi infeksi

/simetris

&emeriksaan /ntenatal : - $S% setiap ; minggu - 2bser asi gerakan janin tiap hari (Fetal kick count) - 'S! + J seminggu - "&& setiap minggu bila 'S! abnormal - ,oppler $S% - 2(! bila 'S! abnormal atau "&& - A &ertimbangan terminasi Kortikosteroid untuk pematangan paru janin (lihat bab prematuritas) !erminasi * ;+ minggu atau !""# * .>?? gr 8 bila hasil antenatal tes abnormal "ila hasil antenatal tes G4eassuringH V ,ilanjutkan sampai aterm "ila tidak ada perkembangan atau terdapat oligohidramnion V !erminasi bila paru PmatangP $sia kehamilan - ;+ mg atau !""# - .>?? gr, dengan hasil antenatal tes abnormal V e aluasi indi idual (kasus per kasus)

II.4 9IPERTENSI DA AM 'E9AMI AN

Batasan : 1&) %estosis, )ipertensi dalam kehamilan, &reeklamsi, 1klamsi. reeklamsi ialah timbulnya hipertensi disertai proteinuri akibat kehamilan, setelah umur kehamilan +? minggu atau segera setelah persalinan. 'klamsi adalah kelainan akut pada preeklamsi, dalam kehamilan, persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dengan atau tanpa penurunan kesadaraan (gangguan sistem saraf pusat).. *ipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah ditemukan sebelum kehamilan atau yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari +? minggu, dan yang menetap setelah .+ minggu pasca persalinan. reeklamsi+eklamsi atas dasar hipertensi kronis adalah timbulnya preeklamsi atau eklamsi pada pasien hipertensi kronik. *ipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada @anita yang tekanan darah sebelumnya normal dan tidak mempunyai gejala-gejala hipertensi kronik atau preeklamsi6eklamsi (tidak disertai proteinuri). %ejala ini akan hilang dalam @aktu .+ minggu pascasalin. 'riteria diagn$sis Pree&la#si ringan ,iagnosis preeklamsi ringan didasarkan atas timbulnya hipertensi (sistolik antara .<? - -.=? mm)g dan diastolik antara C?--..? mm)g) disertai proteinuri (* ;?? mg6+< jam, atau *. Q dipstick). Pree&la#si +erat "ila didapatkan satu atau lebih gejala di ba@ah ini preeklamsi digolongkan berat. .. !ekanan darah sistolik * .=? mm)g atau tekanan darah diastolik * ..? mm)g. +. &roteinuri * + g6+< jam atau * + Q dalam pemeriksaan kualitatif (dipstick) ;. Kreatinin serum * .,+ mgB disertai oliguri (- <?? ml6 +< jam) <. !rombosit - .??.???6mm; >. /ngiolisis mikroangiopati (peningkatan kadar 5,)) =. &eninggian kadar enSim hati (S%2! dan S%&!) I. Sakit kepala yang menetap atau gangguan isus dan serebral A. 'yeri epigastrium yang menetap C. &ertumbuhan janin terhambat

.?. 1dema paru disertai sianosis ... /danya Gthe )155& SyndromeH () : )emolysisE 15 : 1le ated li er enSymesE 5& : lo@ platelet count) Diagn$sis Banding )ipertensi menahun, kelainan ginjal dan epilepsi Pe#eri&saan penun2ang a. &reeklamsi ringan : urin lengkap b. &reeklamsi berat6eklamsi emeriksaan laboratorium : - )b, hematokrit - $rin lengkap - /sam urat darah - !rombosit - Fungsi hati - Fungsi ginjal. &emeriksaan $S% emeriksaan &T, '$nsultasi "agian saraf, mata, penyakit dalam (sub-bagian ginjal dan hipertensi), bila diperlukan. Terapi Pree&la#si ringan .. 4a@at inap. 0stirahat (tirah baring6 tidur miring kekiri). +. &antau tekanan darah + kali sehari, dan proteinuri setiap hari. ;. ,apat dipertimbangkan pemberian suplementasi obat-obatan antioksidan atau anti agregasi trombosit <. 4oboransia >. #ika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dipulangkan dengan nasihat untuk istirahat dan diberi penjelasan mengenai tanda-tanda preeklamsi berat. Kontrol + kali seminggu. "ila tekanan diastolik naik lagi, dira@at kembali. =. #ika tekanan diastolik naik dan disertai dengan tanda-tanda preeklamsi berat, dikelola sebagai preeklamsi berat. I. "ila umur kehamilan * ;I minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan. A. &ersalinan dapat dilakukan secara spontan. Pree&la#si Berat

4a@at bersama dengan "agian yang terkait (&enyakit ,alam, &enyakit Saraf, 3ata, /nestesi,dll). A. Pera3atan a&ti5 a, &ndikasi "ila didapatkan satu6lebih keadaan di ba@ah ini : i. I+u : .. kehamilan * ;I minggu +. adanya gejala impending eklamsi ii. 7anin : .. adanya tanda-tanda ga@at janin +. adanya tanda-tanda 0$%4 iii. a+$rat$ri& : adanya )155& syndrome ", %engo"atan !edisinal .. 0nfus larutan ringer laktat +. &emberian obat : 3gS2< )ara pe#+erian MgSO4 : -. emberian melalui intravena secara kontinyu .infus dengan infusion u! /: a. Dosis a)al :
< gram (.? cc 3gS2< <? B) dilarutkan kedalam .?? cc ringer lactat, diberikan selama .>-+? menit.

b. Dosis pemeliharaan: .? gram dalam >?? cc cairan 45, diberikan dengan kecepatan .-+ gram6jam ( +?-;? tetes per menit) 0. emberian melalui intramuskuler secara berkala : a. Dosis a)al

< gram 3gS2< (+? cc 3gS2< +?B) diberikan secara i. . dengan kecepatan . gram6menit.

b. Dosis pemeliharaan Selanjutnya diberikan 3gS2< < gram (.? cc 3gS2< <?B) i.m setiap < jam. !ambahkan . cc lidokain +B pada setiap pemberian i.m untuk mengurangi perasaan nyeri dan panas. "yarat-syarat pemberian !g"O1 .. )arus tersedia antidotum 3gS2<, yaitu kalsium glukonas .?B (. gram dalam .? cc) diberikan i. dalam @aktu ;-> menit. +. 4efleks patella (Q) kuat ;. Frekuensi pernafasan * .= kali per menit <. &roduksi urin * ;? cc dalam . jam sebelumnya (?,> cc6kg bb6jam)

"ulfas magnesikus dihentikan bila : .. /da tanda-tanda intoksikasi +. Setelah +< jam pasca salin ;. ,alam = jam pasca salin sudah terjadi perbaikan tekanan darah (normotensif). ;. ,iuretikum tidak diberikan kecuali bila ada a. edem paru b. payah jantung kongestif c. edem anasarka <. /ntihipertensi diberikan bila : .. !ekanan darah : - Sistolik * .A? mm)g - ,iastolik * ..? mm)g +. 2bat-obat antihipertensi yang diberikan :

- 2bat pilihan adalah hidralaSin, yang diberikan > mg i. . pelan-pelan selama > menit. ,osis dapat diulang dalam @aktu .>-+? menit sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan.

/pabila hidralaSin tidak tersedia, dapat diberikan : 'ifedipin : .? mg, dan dapat diulangi setiap ;? menit (maksimal .+? mg6+< jam) sampai terjadi penurunan tekanan darah. 5abetalol .? mg i. . /pabila belum terjadi penurunan tekanan darah, maka dapat diulangi pemberian +? mg setelah .? menit, <? mg pada .? menit berikutnya, diulangi <? mg setelah .? menit kemudian, dan sampai A? mg pada .? menit berikutnya. "ila tidak tersedia, maka dapat diberikan : Klonidin . ampul dilarutkan dalam .? cc larutan garam faal atau air untuk suntikan. ,isuntikan mulamula >cc i. . perlahan-lahan selama > menit. 5ima menit kemudian tekanan darah diukur, bila belum ada penurunan maka diberikan lagi sisanya > cc i. . selama > menit. Kemudian diikuti dengan pemberian secara tetes sebanyak I ampul dalam >?? cc deJtrose >B atau 3artos .?. #umlah tetesan dititrasi untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan, yaitu penurunan 3ean /rterial &ressure (3/&) sebanyak +?B dari a@al. &emeriksaan tekanan darah dilakukan setiap .? menit sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan, kemudian setiap jam sampai tekanan darah stabil.

>. Kardiotonika 0ndikasi pemberian kardiotonika ialah, bila ada : tanda-tanda payah jantung. #enis kardiotonika yang diberikan : (edilanid-, &era@atan dilakukan bersama dengan Sub "agian &enyakit #antung =. 5ain-lain .. 2bat-obat antipiretik ,iberikan bila suhu rektal di atas ;A,> ? ( ,apat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol

+. /ntibiotika ,iberikan atas indikasi ;. /ntinyeri "ila pasien gelisah karena kontraksi rahim dapat diberikan petidin )(l >?-I> mg sekali saja. c, %engelolaan O"stetrik (ara terminasi kehamilan Belum inpartu : .. 0nduksi persalinan : amniotomi Q tetes oksitosin dengan syarat skor "ishop * = +. Seksio sesarea bila E .. Syarat tetes oksitosin tidak dipenuhi atau adanya kontra indikasi tetes oksitosin +. A jam sejak dimulainya tetes oksitosin belum masuk fase aktif &ada primigra ida lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan seksio sesarea. "udah inpartu : 'ala I Fase laten : /mniotomi Q tetes oksitosin dengan syrat skor "ishop * =. Fase aktif : .. /mniotomi +. "ila his tidak adekuat, diberikan tetes oksitosin. ;. "ila = jam setelah amniotomi belum terjadi pertimbangkan seksio sesarea.

pembukaan

lengkap,

(atatan : amniotomi dan tetes oksitosin dilakukan sekurang-kurangnya .> menit setelah pemberian pengobatan medisinal. 'ala II : &ada persalinan per aginam, maka kala 00 diselesaikan dengan partus buatan. B. Pengel$laan &$nser>ati5 a. 0ndikasi : Kehamilan preterm (- ;I minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending eklamsi dengan keadaan janin baik b. &engobatan medisinal : Sama dengan pera@atan medisinal pengelolaan secara aktif. )anya dosis a@al 3gS2< tidak diberikan i. cukup i.m saja.(3gS2< <?B, A gram i.m.). &emberian

3gS2< dihentikan bila sudah mencapai tanda-tanda preeklamsi ringan, selambatlambatnya dalam @aktu +< jam. c. &engelolaan obstetrik .. Selama pera@atan konser atif, tindakan obser asi dan e aluasi sama seperti pera@atan aktif, termasuk pemeriksaan tes tanpa kontraksi dan $S% untuk memantau kesejahteraan janin +. "ila setelah + kali +< jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medisinal dan harus diterminasi. (ara terminasi sesuai dengan pengelolaan aktif. Pengel$laan E&la#si 4a@at bersama di unit pera@atan intensif dengan bagian-bagian yang terkait. &engobatan medisinal 1. O+at anti &e2ang : &emberian 3gS2< sesuai dengan pengelolaan preeklamsi berat. "ila timbul kejang-kejang ulangan maka dapat diberikan + g 3gS2< <?B i. selama + menit, sekurang-kurangnya +? menit setelah pemberian terakhir. ,osis tambahan + g hanya diberikan sekali saja. "ila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang maka diberikan amobarbital ;-> mg6kg6bb6i. pelan-pelan %. O+at<$+at supp$rti5 : 5ihat pengobatan supportif preeklamsi berat ,. Pera3atan pasien dengan serangan &e2ang : a. ,ira@at di kamar isolasi yang cukup terang. b. 3asukkan sudip lidah ke dalam mulut pasien. c. Kepala direndahkan : daerah orofaring dihisap. d. Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor guna menghindari fraktur. e. &asien yang mengalami kejang-kejang secara berturutan (status kon ulsi us), diberikan pengobatan sebagai berikut : Suntikan "enSodiaSepin . ampul (.? mg) i. perlahan-lahan. "ila pasien masih tetap kejang, diberikan suntikan ulangan "enSodiaSepin i. setiap .6+ jam sampai ; kali berturut-turut. Selain "enSodiaSepin, diberikan juga &henitoin (untuk mencegah kejang ulangan) dengan dosis ; J ;?? mg (; kapsul) hari pertama, ; J +?? mg (+ kapsul) pada hari kedua dan ; J .?? mg (. kapsul) pada hari ketiga dan seterusnya. /pabila setelah pemberian "enSodiaSepin i. ; kali berturut-turut, pasien masih tetap kejang, maka diberikan tetes alium (,iaSepam >? mg6> ampul di dalam +>? cc 'a (l ?,CB) dengan kecepatan +?-+> tetes6menit selama + hari. f. /tas anjuran "agian Saraf, dapat dilakukan : &emeriksaan (! scan untuk menentukan ada-tidaknya perdarahan otak. &unksi lumbal, bila ada indikasi.

 &emeriksaan elektrolit 'a, K, (a, dan (lE kadar glukosa, $rea ', Kreatinin, S%2!, S%&!, analisa gas darah, dll untuk mencari penyebab kejang yang lain. 4. Pera3atan pasien dengan &$#a : a. /tas konsultasi dengan bagian Saraf untuk pera@atan pasien koma akibat edem otak: ,iberikan infus cairan 3anitol +?B dengan cara : +?? cc (diguyur), = jam kemudian diberikan .>? cc (diguyur), = jam kemudian .>? cc lagi (diguyur). !otal pemberian >?? cc dalam sehari. &emberian dilakukan selama > hari. ,apat juga diberikan cairan %liserol .?B dengan kecepatan ;? tetes6menit selama > hari. ,apat juga diberikan ,eJamethason i. < J + ampul (A mg) sehari, yang kemudian di tappering off. b. 3onitoring kesadaran dan dalamnya koma dengan memakai P%lasgo@-&ittsburgh-(oma ScaleP. c. &ada pera@atan koma perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan pasien. d. &ada koma yang lama, pemberian nutrisi dipertimbangkan dalam bentuk '%! ('aso %astric !ube). ;. Peng$+atan O+stetri& : Sikap terhadap kehamilan a. Sikap dasar : Semua kehamilan dengan eklamsi dan impending eklamsi harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Ge2ala i#pending e&la#si1 adalah : - &englihatan kabur - 'yeri uluhati - 'yeri kepala yang hebat -

b. Saat pengakhiran kehamilan : !erminasi kehamilan pasien preeklamsi dan impending eklamsi adalah dengan se&si$ sesarea. &ersalinan per>agina# di pertimbangkan pada keadaan-keadaan sbb: - &asien inpartu, kala 00. - &asien yang sangat ga@at (terminal state), yaitu dengan kriteria 1den yang berat. - )155& syndrome - Komplikasi serebral ((9/, Stroke, dll) - Kontra indikasi operasi (/S/ 09) Pen(ulit %agal ginjal, gagal jantung, edema paru, kelainan pembekuan darah, perdarahan otak.

PENGE O AAN PREE' AMPSIA RINGAN

&eeklampsia 4ingan 4a@at jalan !erapi + minggu )amil preterm !erapi preeklampsia ringan !erdapat salah satu kriteria di ba@ah ini : - Setelah + minggu ra@at jalan tidak menunjukkan perbaikan - Kenaikan berat badan ibu * . Kg6minggu, pada + minggu berturut-turut - !imbul . atau lebih gejala preeklamsi 4a@at inap &era@atan ibu Setelah . minggu tak ada perbaikan !erjadi perbaikan sebelum . minggu &era@atan janin 'ormal /bnormal )amil aterm

!ensi mencapai 'ormotensif ,ikelola sebagai &reeklampsia berat 4a@at + hari lagi !etap normotensif &ulang Kontrol setiap minggu 5ihat &engelolaan &reeklampsia berat &ersalinan ditunggu Sampai aterm terjadi onset persalinan

!ensi turun tidak normotensif !erminasi

4a@at + hari lagi Stabil &ulang kontrol setiap minggu

Kehamilan diakhiri pada ;I minggu &engelolaan sama dengan hamil preterm Kehamilan diakhiri sampai onset persalinan atau sampai taksiran persalinan

PENGE O AAN PREE' AMPSIA BERAT

&reeklampsia berat

&era@atan konser atif &era@atan 0bu 'ormal &era@atan janin /bnormal

&era@atan aktif 0. 0ndikasi ibu 00. 0ndikasi anak 000. 0ndikasi lab

"ila penyakit kembali kegejala &reeklampsia ringan

"ila setelah +< jam tidak ada perbaikan gejala &reeklampsia berat

4a@at ; hari lagi

Sebelum terminasi, diberikan 3gS2<

!etap dalam &reeklampsia ringan !erminasi kehamilan (dengan drip oksitosin) ,ipulangkan (4a@at jalan sebagai) &reeklampsia ringan 0nduksi berhasil 0nduksi gagal

&ersalinan dengan 1kstraksi forsep

Seksio sesaria

PENGE O AAN E' AMSIA 1klamsi

4a@at di 0.(.$. Konsultasi dengan S3F &enyakit ,alam 7 S3F 'eurologi

,alam kehamilan Sikap dasar pengobatan pada eklampsia adalah mengakhiri kehamilan tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin ". !indakan sebelum induksi persalinan : .. 2bat anti kejang (3gS2<) +. &emantauan tanda-tanda keracunan 3gS2< ;. &emantauan laboratorium (sama dengan &1") <. 3onitoring kesadaran dan dalamnya koma dengan : G%lasgo@-&itsburg-(oma ScaleH

&ostpartum

!erapi anti kejang (3gS2<)

Setelah terjadi keadaan GStabilisasiH !erminasi kehamilan dengan tetes oksitosin "erhasil %agal

&ersalinan dengan 1kstraksi forcep

Seksio sesaria (SS)

II.; PERDARA9AN ANTEPARTUM Batasan &erdarahan dari jalan lahir pada @anita hamil dengan usia kehamilan +? minggu atau lebih, bisa berupa solusio plasenta atau plasenta pre ia. II.;.1 S$lusi$ plasenta

Batasan !erlepasnya plasenta sebagian atau seluruhnya, pada plasenta yang implantasinya normal sebelum janin lahir. 0a&t$r predisp$sisi : - )ipertensi - %emelli anak ke dua - &olihidramnion - ,efisiensi nutrisi - !rauma abdomen - 9ersi luar Dera2at s$lusi$ plasenta : .. 4ingan :- perdarahan yang keluar kurang dari .??-+?? cc - uterus tidak tegang - belum ada tanda renjatan - janin hidup - kadar fibrinogen plasma lebih dari +>? mgB +. Sedang : - perdarahan lebih dari +?? cc - uterus tegang - terdapat tanda renjatan - ga@at janin atau janin mati - kadar fibrinogen plasma .+? 8 .>? mgB ;. "erat : - uterus tegang dan kontraksi tetanik - terdapat renjatan - janin biasanya sudah mati Pe#eri&saan &linis .. &erdarahan dari jalan lahir dengan atau tanpa disertai rasa nyeri (tergantung derajat solusio plasenta). +. &erabaan uterus pada umumnya tegang, palpasi bagian-bagian janin biasanya sulit. ;. #anin dapat dalam keadaan baik, ga@at janin atau mati (tergantung derajat solusio plasenta). <. &ada pemeriksaan dalam bila ada pembukaan teraba ketuban yang tegang dan menonjol. Pe#eri&saan USG &ada pemeriksaan $S% didapatkan implantasi plasenta normal dengan gambaran hematom retroplasenter. Pe#eri&saan la+$rat$riu# :

.. "ed side coagulation test (untuk menilai fungsi pembekuan darah6penilaian tidak langsung kadar fibrinogen) (ara : - /mbil darah ena + ml masukkan ke dalam tabung kemudian diobser asi - %enggam bagian tabung yang berisi darah - Setelah < menit, miringkan tabung untuk melihat lapisan koagulasi di permukaan - 5akukan hal yang sama setiap menit 0nterpretasi : - "ila bagian permukaan tidak membeku dalam @aktu I menit, maka diperkirakan titer fibrinogen di ba@ah nilai normal ( kritis) - "ila terjadi pembekuan tipis yang mudah robek saat tabung dimiringkan, keadaan ini juga menunjukkan kadar fibrinogen di ba@ah ambang normal +. &emeriksaan darah untuk fibrinogen, trombosit, @aktu perdarahan, @aktu pembekuan Pengel$laan Dera2at ringan .. 1kspektatif bila : $sia kehamilan belum cukup bulan. &enderita dira@at tanpa melakukan pemeriksaan dalam. &emantauan klinik dilakukan secara ketat dan baik. Syarat : - &erdarahan sedikit yang kemudian berhenti - "elum ada tanda-tanda in partu - Keadaan ibu cukup baik (Kadar )b lebih dari A gr B) - #anin baik &enatalaksanaan : - !irah baring. - "erikan ,eksametason6"etametason +< mg6+< jam (dibagi + dosis) - $S% untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin. - K!% serial setiap ; hari +. /ktif bila : - $sia kehamilan cukup bulan, janin hidup dilakukan persalinan perabdominam - $sia kehamilan kurang bulan, janin iable (pematangan paru sebelumnya bila memungkinkan), dengan persalinan perabdominam - "ila keadaan memburuk (perdarahan dan kontraksi uterus berlangsung terus) dikelola sebagai derajat sedang6berat.

Dera2at sedang-+erat .. &erbaikan keadaan umum a. 4esusitasi cairan6 transfusi darah - "erikan darah lengkap segar - #ika tidak tersedia pilih salah satu dari plasma beku segar, sel darah merah packed (&4(), kriopresipitat, konsentrasi trombosit. b. /tasi kemungkinan gangguan perdarahan +. 3elahirkan janin a. ,engan mengupayakan partus per aginam (amniotomi dan tetes oksitosin) bila skor pel ik * = atau bila diperkirakan persalinan bisa berlangsung - = jam. b. ,engan persalinan perabdominam bila skor pel ik - = atau bila diperkirakan persalinan akan berlangsung * = jam, atau bila sesudah = jam dikelola janin belum lahir per aginam. (atatan : "ila janin masih hidup dan kemungkinan iable ( * +A minggu dan atau ""# * .??? gram), dilakukan tindakan persalinan dengan S(. II.;.% Plasenta pre>ia Batasan : &lasenta yang letaknya tidak normal sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Faktor predisposisi : %rande multipara 4i@ayat kuretase berulang Pe#eri&saan &linis : .. &erdarahan dari jalan lahir berulang tanpa disertai rasa nyeri +. ,apat disertai atau tanpa adanya kontraksi. ;. &ada pemeriksaan luar biasanya bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul atau ada kelainan letak. <. &emeriksaan spekulum darah berasal dari ostium uteri eksternum. Pe#eri&saan penun2ang : .. &emeriksaan laboratorium : golongan darah, kadar hemoglobin, hematokrit, @aktu perdarahan dan @aktu pembekuan. +. &emeriksaan $S% untuk mengetahui jenis plasenta pre ia dan taksiran berat badan janin Pengel$laan :

E&spe&tati5 : S(arat : - Keadaan umum ibu dan anak baik - &erdarahan sedikit - $sia kehamilan kurang dari ;I minggu atau taksiran berat badan janin kurang dari +>?? gr - !idak ada his persalinan &enatalaksanaan : - &asang infus, tirah baring - "ila ada kontraksi prematur bisa diberi tokolitik (lihat pengelolaan prematuritas) - &emantauan kesejahteraan janin dengan $S% dan K!% setiap minggu. A&ti5 : Persalinan per>agina# - ,ilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta marginalis atau plasenta pre ia lateralis di anterior (dengan anak letak kepala). ,iagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan $S%, perabaan fornises atau pemeriksaan dalam di kamar operasi tergantung indikasi. - ,ilakukan oksitosin drip disertai pemecahan ketuban. Persalinan pera+d$#ina# : ,ilakukan pada keadaan : - &lasenta pre ia dengan perdarahan banyak. - &lasenta pre ia totalis. - &lasenta pre ia lateralis di posterior. - &lasenta letak rendah dengan anak letak sungsang. II.!.1 PEN6A'IT 7ANTUNG DA AM 'E9AMI AN Diagn$sis : #namnesis : 4i@ayat demam rematik ,ispnu @aktu melakukan kegiatan dan atau @aktu istirahat. &aroksismal nokturnal dispnu. G/nginaH atau GsyncopeH @aktu melakukan kegiatan. )emoptisis. emeriksaan fisik : 3urmur sistolik dan diastolik Kelainan irama jantung G&recordial thrilllH Kardiomegali Sianosis dan atau GclubbingH

emeriksaan penun$ang : Foto torak 1lektrokardiografi 1khokardiografi. 'lasi5i&asi : 0 00 000 09 &asien sama sekali tak perlu membatasi kegiatan fisik. &asien perlu membatasi kegiatan fisik sedikit, kalau melakukan pekerjaan sehari-hari terasa jantung berdebar-debar dan terjadi angina pektoris. &asien sangat mudah merasa capai disertai timbulnya gejala-gejala lain kalau melakukan pekerjaan ringan sekalipun. &asien memperlihatkan gejala dekompensasi jantung @alau dalam istirahat sekalipun.

Pera3atan antenatal Konsultasi dan ra@at bersama dengan bagian kardiologi, di ruang penyakit dalam. "ila ra@at jalan, kontrol setiap minggu, tiap kunjungan sekaligus memeriksakan diri ke bagian kebidanan dan kardiologi. !irah baring + jam @aktu siang hari dan .? jam @aktu malam hari. ,ilakukan pemeriksaan elektrokardiografi dan foto torak, bila diperlukan dilakukan pemeriksaan 1khokardiografi. Setelah umur kehamilan ;+ minggu, dilakukan pemeriksaan 'S! dan $S% serial. &engobatan tergantung klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan : 0 00 !idak memerlukan pengobatan !idak memerlukan pengobatan, tetapi hindarkan kegiatan fisik terutama @aktu umur kehamilan antara +A dan ;+ minggu. 000 7 09 4a@at di rumah sakit dengan pengelolaan bersama bagian kebidanan dan kardiologi Persalinan : ,ilakukan bersama bagian kardiologi .. 0nduksi persalinan 0nduksi dilakukan hanya atas indikasi obstetri. !etes oksitosin akan meningkatkan olume darah yang dapat menyebabkan edem paru. $ntuk mencegah hal tersebut bila perlu diberikan diuretika. +. Kala 0 &erlu pemantauan ketat terhadap ibu maupun janin. "ila diperlukan, dapat diberikan profilaksis digitalis dan antibiotika (dilakukan atas konsultasi dengan bagian kardiologi)

"erikan oksigen bila terlihat adanya sianosis. ;. Kala 00, tergantung klasifikasi : 0 : &ersalinan dapat spontan 00-09 : . (egah ibu mengedan dan selesaikan persalinan dengan ekstraksi forseps . Selama kala 00 harus didampingi bagian kardiologi <. Kala 000 "erikan oksitosin .? 0$ i.m setelah bayi lahir. )indari pemberian ergometrin "erikan G&ack red cellH bila diperlukan transfusi darah. &ada kasus tertentu dapat diberikan profilaksis furosemid <? mg i. . &ergunakan bantal pasir yang ditempatkan pada perut ba@ah ibu setelah plasenta lahir >. 3asa nifas ,alam +< jam pertama postpartum, pemantauan adanya tanda-tanda dekompensasi tetap dilakukan secara ketat. "ila keadaan kompensata dan stabil, pasien dipulangkan setelah I hari pera@atan dan yakinkan pasien harus kontrol setelah ke luar dari rumah sakit. Penanganan gagal 2antung sela#a persalinan "aringkan ibu dalam posisi miring ke kiri untuk menjamin aliran darah ke uterus "atasi cairan i untuk mencegah o erload cairan "eri analgesi yang sesuai #ika perlu oksitosin berikan dalam konsentrasi tinggi dengan tetesan rendah dan penga@asan keseimbangan cairan #angan berikan ergometrin &ersalinan per aginam dengan mempercepat kala 00 Sedapat mungkin hindari mengedan jika perlu lakukan episiotomi dan akhir persalinan dengan ekstraksi forseps

Penanganan a&ti5 &ala III Gagal 2antung +u&an #erupa&an indi&asi se&si$ sesarea Penanganan gagal 2antung sela#a se&si$ sesarea : o 5akukan anestesi lokal (infiltrasi dan sedasi) jangan lakukan anestesi spinal Gagal 2antung a&i+at pen(a&it 2antung !angani gagal jantungnya dengan memberi obat sebagai berikut : 3orfin .? mg im dalam dosis tunggal /tau furosemid <? mg i diulang jika perlu /tau digoksin ?,> mg im dosis tunggal /tau nitrogliserin ?,; mg sublingual diulang setiap .> menit jika perlu

Gagal 2antung #asa ni5as )al yang dapat menimbulkan gagal jantung masa nifas adalah perdarahan, anemia, infeksi dan thromboemboli &ada masa nifas kontrasepsi harus diberikan, pada kondisi yang stabil tubektomi dapat dilakukan

IBU 9AMI Dengan &elainan 2antung 4i@ayat : 4ontgen thoraks

Demam rheuma
/kti itas terbatas ,ispnea - ,iagnosis - Klasifikasi - Konseling Kelas ;-<

EKG
/nalisis gas darah 1khokardiografi

/'(, perhatian khusus &ada fungsi ital &ertimbangkan

Fungsi jantung %agal jantung - +? minggu A+$rsi * +? minggu

Kondisi stabil6 kelas .-+

- &era@atan jantung intensif - !irah baring &antau kesejahteraan janin dengan ketat

%a@at janin

#anin baik &era@atan intensif intrapartum

Kelas ;-<

Se&si$ sesarea

2bser asi postpartum Konseling kontrasepsi

Partus per>agina#

II.!.% DIABETES ME ITUS DA AM 'E9AMI AN "atasan :

Dia+etes gestasi$nal : ,iabetes yang timbul pada @aktu hamil dan menghilang setelah melahirkan. ,alam keadaan puasa glukosa darah normal, tetapi terdapat intoleransi glukosa postprandial. ,iabetes &regestasional : ,iabetes dimulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil. !erdapat hiperglikemia pada keadaan puasa. Kriteria diagnosis : ,iagnosis diabetes mellitus dalam kehamilan didasarkan atas hasil pemeriksaan glukosa puasa dan + jam postprandial. :anita hamil (dalam keadaan puasa) %lukosa I> gram &lasma ena dua jam 'ormal :anita hamil puasa %lukosa I> gram &lasma + jam ,iagnosis &ersiapan pemeriksaan
&asien harus makan mengandung cukup karbohidrat minimal ; hari sebelumnya, kemudian semalam sebelum hari pemeriksaan harus berpuasa selama A-.+ jam. Setelah persiapan dalam keadaan berpuasa, pagi hari diambil contoh darah, kemudian diberikan beban glukosa I> gram dalam +?? ml air. (ontoh darah berikutnya diperiksa dua jam setelah beban glukosa. (ontoh darah yang diperiksa adalah plasma ena.

,3% Kadar gula darah -.+? mg6dl *.<? mg6dl *+?? mg6dl ,3%

.<? 8 .CC mg6dl !oleransi %lukosa terganggu

* +?? mg6dl ,3

Prognosis
&rognosis bergantung dari pera@atan antenatal, pertolongan persalinan dan pera@atan di bangsal neonatus dan pemantauan jangka panjang. &rognosis untuk hidup umumnya baik. &rognosis intelegensia yang normal tergantung dari lama dan beratnya hipoglikemia dengan gejala, terutama bila diderita oleh

bayi dengan "" lahir rendah dan "0,3% cenderung menyebabkan intelegensia yang rendah apabila dibandingkan dengan hipoglikemia tanpa gejala.

Klasifikasi : Klasifikasi berdasarkan G/merican (ollege of 2bstetricians and %ynecologists (.CA=)6 modifikasi :hite. Kelas $sia timbulnya 5amanya &enyakit !erapi penyakit (tahun) askuler / " ( , F 4 ) Setiap usia * +? .? - .C - .? Setiap usia Setiap usia Setiap usia atau atau !idak tentu - .? .? - +? * +? !idak tentu !idak !entu !idak !entu retinopati benigna nefropati nefropati proliferatif penyakit jantung insulin diet insulin insulin insulin insulin

0ndikasi pemeriksaan %!! dalam kehamilan .. /danya ri@ayat keluarga yang menderita ,3 +. &ernah melahirkan bayi besar ;. &ernah melahirkan bayi dengan cacat ba@aan <. &ernah abortus atau lahir mati >. 2besitas =. )ipertensi I. ,3 '$#pli&asi Komplikasi pada ibu .. &reeklamsi6eklamsi +. &olio )idramnion ;. ,istosia <. &erdarahan pasca salin >. 0nfeksi saluran kemih =. Kadar glukosa darah yang tidak terkendali Komplikasi pada janin .. "ayi besar +. Kematian janin dalam rahim ;. )ipoglikemia <. 4,S >. Kelainan kongenital =. )ipocalcemia6magnesium dan trombositopenia, hiperbulinenia

Pera3atan antenatal .. Skreening pemeriksaan pada ibu hamil pada kunjungan pertama, hasil negati e diulang pada kehamilan +< 8 += minggu. +. "ila hasil positif penga@asan bersama dengan bagian penyakit dalam yang terkait (%iSi, /nak). Kendalikan kadar glukosa darah + jam pp - .+? mg B : &ada kasus 0,,3 diberikan insulin 40 yang dimulai dengan dosis rendah sampai optimal. $mumnya dosis yang diperlukan adalah ?,I - . $6kg6hari. ;. !es urin tiap bulan. <. &era@atan bersama dan penga@asan komplikasi yaitu kelainan ginjal, kelainan mata, kelainan jantung. >. &emeriksaan kesejahteraan janin6profil biofisik. =. 4a@at pada kehamilan +< minggu dengan komplikasi. &asien 0,,3 tes tanpa kontraksi dilakukan setiap hari. &ada pasien '0,,3 tes tanpa kontraksi dilakukan . minggu sekali. &ada pasien '0,,3 bila tidak jatuh pada keadaan 0,,3 maka dilakukan pera@atan secara ra@at jalan. Indi&asi untu& #enga&*iri &e*a#ilan .. &reeklamsi +. /sidosis ;. Kadar glukosa darah tak terkendali Penentuan saat persalinan - &ada pasien 0,,3, persalinan elektif direncanakan pada usia kehamilan ;A-;C minggu. - &ada pasien '0,,3, dilakukan terminasi bila ada indikasi. Penanganan persalinan -,engan mempertahankan diet dan dosis insulin diharapkan sebagian besar pasien melahirkan per aginam - &antau kadar glukosa darah dan berikan terapi bersama bagian &enyakit ,alam - &antau janin dengan kardiotokografi - &ilihan jenis terminasi kehamilan misalnya seksio sesarea dilakukan hanya atas indikasi obstetri ddengan memperhatikan komplikasi yang terjadi pada ibu (misalnya adanya hipertensi atau kelainan mata) dan6atau komplikasi pada fetus (misalnya macrosomia, ga@at janin) Penanganan pas"a persalinan - &antau keadaan umum dan kadar glukosa darah pascasalin. - 3enganjurkan menyusui - 3emberikan nasihat untuk pemilihan kontrasepsi

PENGELOLAAN KEHAMILAN DENGAN SUSPEK DIABETES MELITUS

Suspek ,3 4i@ayat : - Keluarga pasien ,3 - Kematian #anin dalam rahim - (acat ba@aan - "ayi besar - 2besitas - %likosuri - $S% #anin besar

- Kandidiasis berulang !es glukosa oral >? gram . jam setelah pemberian glukosa -.+? mg B &'( rutin *.+? mg B %!! - %ula darah puasa normal - %!! /bn &ersalinan aterm $lang %!! setiap trimester - %ula darah puasa normal - %!! /bn ,3 kelas / - ,iet - &emeriksaan kadar glukosa darah tiap + minggu !idak ada Komplikasi /da komplikasi - %ula darah puasa /bn ,3 kelas "-F

4a@at bersama "ag. &enyakit ,alam &eriksa : - %ula darah tiap hari - Fungsi %injal - 'S!62(!6$S% - /nalisa urine 7 Kultur - &em. 4etina 'ormal "ila ditemukan salah Satu keadaan diba@ah ini : -,3 tidak terkontrol -)ipertensi dalam kehamilan -&olihidramnion -%a@at janin -3akrosomia !erminasi kehamilan

4a@at di 4S $sia kehamilan * ;< minggu !erminasi pada usia kehamilan ;A 8 ;C minggu

/@asi %ula darah di poliklinik

II.6. 3

TBC PARU DALAM KEHAMILAN

Bat a s a n

: TBC paru ad al a h penya kit pad a diseb a b k a n oleh M. Tuberkulosis.

pare nk hi m

paru yang

Dia g n o s i s : Anamn e si s : pern a h kont ak deng a n pasie n TBC, bat uk kronis, bat uk dar a h , nyeri dad a, kering a t mala m , ber a t bad a n me n u r u n , de m a m Labora t oriu m: pe m e riks a a n BTA & kultur, LED san g a t tinggi D : !"# $ika % &' mm

 (oto toraks: tidak rutin diker$ak a n pad a keha mila n. )ika diperluk a n bila usia keh a mil a n * + bln harus me m p e r g u n a k a n pelindu n g perut.. Pe n g e l o l a a n : &. ,a-at bers a m a den g a n bagia n penya kit dala m .. Medika m e n t o s a : Bila D positi/ tanp a kelain a n radiologis ata u p u n ge$ala klinik diberika n : 012 3'' mg sela m a & tahu n Bila TBC paru !BTA "#: &,+2+E+ 4 54 6 ,.2. ,i/ampi7in 35'4 8'' mg9hr sela m a & bulan, dilan$utk a n 8'' mg .: se min g g u sela m a 54 6 bulan 012 3'' mgr9hr sela m a & bulan, dilan$utk a n +'' mg .: se min g g u sela m a 5 4 6 bulan Etha m b u t ol &''' mg9hr sela m a & bulan ;. <bste tri: =eha mila n : 1C tera t u r> kegiat a n /isik dikura n gi, istirah a t 7ukup, diet T=T , koreksi ane mi a ers alin a n: =ala 00 diperp e n d e k hanya ata s indikasi obst e t ri as7a4 salin : Bila TBC akti/ bayi haru s dipisa hk a n dari ibu, dan baru dap a t me n yu s ui paling 7ep a t bila ibu telah me n d a p a t ter a pi anti tub erk ulosis sela m a ; mingg u. Bayi: Terapi 012 pro/ilaksis & ?aksin a si BC@

PENGE O AAN 'E9AMI AN DENGAN TB) SUSPE' TB)

- Adanya riwayat kontak - Faktor risiko : . sosek . perumahan padat - Gejala mencurigakan : . batuk darah . nyeri dada . keringat malam . BB turun . demam - Pemeriksaan Fisik Paru-paru - PPD - ab - Bila perlu torak !oto

"anya PPD # %tanpa kelainan radiologis ataupun gejala klinis& '(" +, bulan P($erminasi hanya 'ndikasi .B

$B Paru akti!

)"*

II.6. 4

ASMA BR NKHIAL DALAM KEHAMILAN

Bat a s a n : Asma bronkhial adala h penya kit paru obstr uk ti/ melib a tk a n salur a n pern a/ a s a n bes ar ata u ke7il.

yang

Etiolo g i : Adanya bronkh o s p a s m e yang diakib a tk a n oleh alerg e n spesi/ik, /aktor inttinsik kelelah a n /isik ata u komplikasi /aktor4 /aktor ters e b u t . Dia g n o s i s : Anamn e si s: ses ak na/a s tiba4 tiba, ri-aya t sera n g a n seb elu m n y a , ri-aya t atopi pad a keluarg a @e$ala uta m a : eks pira si me m a n$ a n g , -he eAing @e$ala lain: takhikar di, retr ak si supr a s t e r n a l dan siano sis Labora t oriu m: 0g E me nin gk a t , eosino/il me nin gk a t as m a

Ter a p i : era- a t a n bers a m a bagia n kebida n a n dan penya kit dala m &. Bmu m: a. Cega h kont ak deng a n Aat alerg e n b. Terapi sinusitis, in/eksi ?irus 7. 2indari merokok, aspirin, akti/itas /isik berlebih d. ro/ilaksis: pred nis o n $angk a pend e k, ;'4 5' mg9hr sela m a 34 + hari set el a h ter$adi 0C A .. =husus: a. Ctat u s as m a tik u s : ,a-at <ksige n 84 + l9me nit =oreksi dehidr a si dan kes ei m b a n g a n elektrolit Analisis gas dar a h Dapa t diberika n Amino/ilin ',.54 ',5 g dala m ;' ml 1aCl ',DE bolus i.? perlah a n , dilan$utk a n deng a n tet e s amino/ilin ',D mg9kg9$ a m 2idrokortis on suksin a t & ' ' 4 .'' mg i.? setia p .4 3 $am b. ,ingan sa m p ai sed a n g : Dapa t diberika n Epineprin !&:&' ' '#, ',.4 ',5 ml sub kuta n. Dapa t diulan g setia p &4 . $am )ika epine p rin tidak me n olo n g , berika n amino pilin ',.54 ',5 g dala m &'4 .' ml 1aCl ',DE bolus i.? perlah a n , ata u supo situria

;.

eng elola a n dala m pers alin a n Dius ah a k a n pers alin a n per? a gin a m , bila perlu kala diper p e n d e k . Ceksio ses ar e a dilakuk a n hanya ata s indikasi obst e t ri.

00

II.@.1

ETA' SUNGSANG

Batasan : Kehamilan dengan anak letak memanjang dengan bokong6kaki sebagai bagian terendah. 'lasi5i&asi : .. 5etak bokong murni +. 5etak bokong kaki ;. 5etak kaki Eti$l$gi-Predisp$sisi : $mumnya penyebab belum jelas, tapi ada beberapa faktor predisposisi : multiparitas bayi kembar hidramnion oligohidramnion hidrosefal anensefal letak sungsang pada kehamilan sebelumnya anomali uterus tumor-tumor dalam panggul Diagn$sis : ,iagnosis dengan pemeriksaan luar. Pe#eri&saan penun2ang : $S% dilakukan pada usia kehamilan ;+-;< minggu Pengel$laan : Dalam kehamilan : ,ilakukan ersi luar pada usia kehamilan * ;I minggu (lihat bab ersi luar) Dalam persalinan : "isa dicoba dilakukan 95 (lihat bab 95) "ila 95 tidak berhasil perhatikan keadaan sebagai berikut : - panggul sempit - anak mahal - primi tua

- !""# * ;>?? gram - &resentasi kaki, kecuali !""# - .A?? gram "ila didapatkan salah satu keadaan tersebut minam (SS). di atas, persalinan dilakukan perabdo-

"ila keadaan di atas tidak ada, persalinan direncanakan per aginam dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut : .. &ersalinan harus lancar +. /@asi kemungkinan tali pusat menumbung pada ketuban yang sudah pecah. ;. !etes oksitosin dibatasi hanya . labu. <. ,ilakukan penilaian skor Katuchni. (lihat bab skor Katuchni) < Pada &ala II (ara persalinan dapat dilakukan : &ersalinan spontan ("racht) 3anual aid, dalam keadaan tertentu dapat dilakukan : - 1kstraksi bokong : bokong di )odge 09 - 1kstraksi kaki

GRAVIDA DENGAN ANA' ETA' SUNGSANG $S% 9ersi luar

"erhasil

!idak berhasil &arturien 9ersi luar

"erhasil

!idak berhasil. &erhatian keadaan di ba@ah ini : - &anggul sempit - /nak mahal - &rimitua - !""# * ;>?? gr - &resentasi kaki, kecuali !""# -.A?? gr

5ihat pengelolaan tersendiri

Salah satu keadaan Seksio sesarea

Keadaan di atas tidak ada 2bser asi jalannya persalinan

5ancar

&enyulit

&er aginam II.@.% ETA' MU'A

Seksio sesarea

Batasan : Kepala berada dalam defleksi maksimal. Eti$l$gi : panggul sempit bayi besar multiparitas lilitan tali pusat di leher pembesaran leher yang mencolok anencefal

Diagn$sis : "iasanya ditegakkan dalam persalinan emeriksaan luar : - tonjolan kepala sepihak dengan bokong - ditemukan sudut Fabre - "## sepihak dengan bagian kecil

emeriksaan dalam : !eraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut dan dagu

'ngagement : bila bagian terendah sampai di station Q < Pengel$laan : Kala 00 setelah dipimpin mengedan . jam : "ila dagu di depan : persalinan per aginam (lahir spontan atau ekstraksi forsep) "ila dagu tetap di belakang : seksio sesarea.

PARTURIEN DENGAN 7ANIN ETA' MU'A

,iagnosis (kala 00)

,agu di depan

,agu di belakang

&er aginam -Spontan -1kstraksi forsep

,agu berputar ke depan &er aginam -Spontan -1kstraksi forsep

,agu tetap di belakang Seksio sesarea

II.@., PERSA INAN DENGAN 7ANIN ETA' DA9I

Batasan : 5etak dahi adalah letak kepala dengan defleksi yang sedang. Eti$l$gi : )ampir sama dengan etiologi letak muka Diagn$sis : ,itegakkan dalam persalinan emeriksaan luar : - !onjolan kepala sepihak dengan bagian kecil - "## sepihak dengan bagian kecil emeriksaan dalam : !eraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal hidung.

Pengel$laan : &ada letak dahi janin tidak mungkin lahir per aginam sehingga persalinan diakhiri dengan seksio sesarea, kecuali bila janin sangat kecil (!""# - .A?? gram).

II.@.4 PERSA INAN DENGAN PRESENTASI UBUN<UBUN 'E)I DI BE A'ANG

*atasan # $bun-ubun kecil di belakang adalah suatu keadaan yang disebabkan karena kegagalan rotasi interna. Etiologi # Kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, ketuban pecah sebelum @aktunya, fleksi kepala kurang serta inertia uteri. 'riteria diagn$sis : Kala 00 ubun-ubun kecil berada di belakang. Pen(ulit : Kala 00 lebih panjang Q =-.? B pertolongan persalinan dilakukan secara operatif. Terapi : &artus per aginam Seksio sesarea, bila ada indikasi.

PERSA INAN PADA PRESENTASI MA7EMU'

*atasan : &resentasi dengan terabanya anggota badan (umumnya ekstremitas) di samping kepala6bokong. Etiologi # 5etak majemuk terjadi kalau pintu atas panggul tidak tertutup dengan baik oleh bagian depanDjanin, misalnya pada : multipara, karena kepala sering tinggi pada permulaan persalinan pada disproporsi sefalo-pel ik anak prematur hidramnion Pen(ulit : %angguan putaran paksi, gangguan turunnya bagian terendah serta tali pusat menumbung. Terapi : &ada tangan menumbung dicoba reposisi &artus buatan dilakukan atas indikasi.

II.@.! PERSA INAN 7ANIN

ETA' INTANG

Batasan : 5etak lintang adalah keadaan sumbu panjang janin tegak lurus terhadap sumbu panjang ibu. Eti$l$gi : (5ihat letak sungsang). Pengel$laan : 'e*a#ilan : dilakukan * ;I mg. /. 9ersi luar : (lihat bab ersi luar) &ersalinan : "ila syarat terpenuhi dan tidak ada kontra indikasi dilakukan 9ersi luar : (lihat bab ersi luar) "ila tidak berhasil : &ada janin hidup : seksio sesarea bila usia kehamilan * +A mg. &ada janin mati bila :
"" - .I?? gr : persalinan spontan dengan cara konduplikasio korpore dan e olusi spontan

"" * .I?? gr : dilakukan embriotomi bila syarat terpenuhi dan harus dilakukan

dan bisa dibantu dengan traksi beban.

eksplorasi jalan

lahir. "ila !""# * +>?? gram dan bagian terendah janin mati masih tinggi dilakukan seksio sesarea.

7ANIN ETA' INTANG

Kehamilan 9ersi luar -$sia kehamilan * ;I mg dengan syarat terpenuhi dan tidak ada kontra indikasi

&ersalinan 9ersi luar -Syarat terpenuhi tidak ada kontra indikasi

"erhasil

!idak berhasil (oba ulang ersi luar

"erhasil 5etak sungsang6 5etak kepala

!idak berhasil

#anin hidup usia Kehamilan * +A mg -seksio sesarea !""# -.I?? gram -&ersalinan spontan !""# *.I?? gram -1mbriotomi bila syarat terpenuhi

#anin mati

!""# * +>?? gram dan bagian terendah janin masih tinggi -seksio sesarea

PERSA INAN 7ANIN 'E<% INTANG PADA GEME I

Pengel$laan : "ila syarat terpenuhi dan tidak ada kontra indikasi dilakukan 9ersi luar : menjadi letak kepala atau letak sungsang. "ila 95 berhasil dilakukan persalinan per aginam "ila 95 tidak berhasil, janin hidup, dilakukan seksio sesarea.

PANGGU SEMPIT Batasan : Setiap kelainan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul, sehingga dapat menimbulkan distosia pada persalinan.

'lasi5i&asi : a. Kesempitan pintu atas panggul b. Kesempitan panggul tengah c. Kesempitan pintu ba@ah panggul 'riteria Diagn$sis : a. &esempitan pintu atas panggul : &anggul sempit relatif : jika konjugata era * A,> - .? cm. &anggul sempit absolut : jika konjugata era - A,> cm b. &esempitan panggul tengah : ,iagnosis dapat ditegakkan atas dasar pemeriksaan radiologis &anggul tengah mungkin sempit kalau jumlah diameter interspinarum dan diameter sagitalis posterior pel is (normalnya .?,> cm Q > cm M .>,> cm), mencapai - .;,> cm. "ila diameter interspinarum - .? cm, atau dinding panggul kon ergen, sakrum lurus atau kon eks. c. &esempitan pintu ba)ah panggul "ila arkus pubis - C?o, atau sudut lancip. Pe#eri&saan penun2ang : a. !es 3iller b. $ltrasonografi Pengel$laan : &ada kesempitan panggul tengah dan pintu ba@ah panggul dilakukan seksio sesarea. &ada panggul sempit relatif dilakukan partus percobaan &ada panggul sempit absolut, dilakukan seksio sesarea : mengukur biometri janin

PANGGU SEMPIT

.. &emeriksaan ginekologis +. &emeriksaan penunjang - $ltrasonografi - 4adiologis (hasil mengece@akan) Kesempitan pintu atas panggul 4elatif (konjugata era A,>-.? cm) &artus percobaan Kesempitan panggul tengah /bsolut (Konjugata era - A,> cm) Kesempitan pintu ba@ah panggul

Seksio sesarea &rimer

"erhasil

%agal Seksio sesarea

&ersalinan berikut dengan seksio sesarea primer

PARTUS PER)OBAAN Batasan : &ersobaan persalinan per aginam pada pasien dengan panggul sempit relatif. ,imulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapat keyakinan bah@a persalinan tidak dapat berlangsung per aginam. &ersalinan percobaan hanya dilakukan pada presentasi belakang kepala. ,engan demikian persalinan ini merupakan sesuatu tes terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, terutama moulage kepala janin pada keadaan ukuran panggul yang kurang baik. &artus percobaan tidak boleh dilakukan pada kehamilan * <+ minggu. Kriteria berhasil : /nak lahir per aginam, ibu dan anak baik Kriteria gagal : Kala 0 : bila tidak ada kemajuan persalinan, pada kontraksi rahim yang adekuat Kala 00 : bila anak tidak dapat lahir per aginam atau dapat lahir per aginam, tetapi anak atau ibu buruk. Syarat partus percobaan : )anya dilakukan bila kontraksi rahim adekuat &emantauan persalinan dengan kardiotokografi

II.B 'E AINAN 9IS

Batasan : 0nersia hipotonik : kontraksi uterus terkordinasi, tapi tidak adekuat 0nersia hipertonik : kontraksi uterus tidak terkordinasi, kuat tapi tidak adekuat. )is adekuat : his persalinan yang menyebabkan kemajuan persalinan. Klinis : dalam .? menit terdapat ; kali kontraksi rahim, lamanya <?-=? detik, sifatnya kuat. K!% : kontraksi ; kali dalam .? menit, lamanya <?-=? detik, dengan tekanan intrauterin <?-=? mm)g. Eti$l$gi : &nersia uteri hi otonik # &enggunaan analgesi terlalu cepat, kesempitan panggul, letak defleksi, kelainan posisi regangan dinding rahim (hidramnion, gemelli), perasaan takut dari ibu. &nersi uteri hi ertonik # ,osis oksitosin berlebih. Pen(ulit : .. 0nersia uteri dapat menyebabkan kematian atau jejas kelahiran. +. Kemungkinan infeksi bertambah, yang juga menyebabkan kematian anak meninggi. ;. Kelelahan ibu dan dehidrasi : tanda-tandanya nadi naik, suhu meninggi, asetonuri, nafas cepat, meteorismus dan turgor berkurang. Terapi 0nfus harus diberikan bila partus lebih lama dari .A jam, untuk mencegah timbulnya gejalagejala di atas. 0nersia uteri hipotonis : kalau ketuban positif, lalukan amniotomi Q tetes oksitosin. 0nersia uteri hipertonis: (lihat bab pengelolaan resusitasi intra uterin).

'E AINAN 9IS Kriteria penilaian : .. Kemajuan persalinan +. Sifat his : - frekuensi - kekuatan - lama ;. "esarnya caput succedaneum 0nersia uteri )ipotonik )ipertonik 1tiologi : - &enggunaan analgesi terlalu cepat - Kesempitan panggul - 5etak defleksi - Kelainan posisi - 4egangan dinding rahim (hidramnion, gemelli) - &erasaan takut ibu

/mniotomi Q tetes oksitosin "erhasil &er aginam !idak berhasil Seksio sesarea

4esusitasi intrauterin (lihat bab resusitasi intrauterin)

II.1=. 'ETUBAN PE)A9 DINI

Batasan : Ketuban pecah dini adalah robeknya selaput khorioamnion dalam kehamilan (sebelum onset persalinan berlangsung) ,ibedakan : - &&423 (&reterm &remature 4upture of 3embranes) : Ketuban pecah pada saat usia kehamilan belum aterm. - &423 (&remature 4upture of 3embranes) : Ketuban &ecah Sebelum 2nset persalinan berlangsung pada pasien dengan usia kehamilan * ;I mg. 'riteria diagn$sis : $mur kehamilan * +? minggu Keluar cairan ketuban dari agina &emeriksaan spekulum : terlihat cairan ke luar dari ostium uteri eksternum Kertas nitraSin merah akan jadi biru 3ikroskopis : terlihat lanugo dan erniks kaseosa

Diagn$sis +anding Fistula esiko aginal dengan kehamilan Stress inkontinensia Pe#eri&saan Penun2ang $S% : menilai jumlah cairan ketuban, menentukan usia kehamilan, berat janin, letak janin, dan.letak plasenta Pengel$laan a, +onser-atif &engelolaan konser atif dilakukan bila tidak ada penyulit (baik pada ibu maupun janin), pada umur kehamilan +A-;= minggu, dira@at selama + hari. Sela!a era.atan dilakukan # .. 2bser asi kemungkinan adanya amnionitis6tanda-tanda infeksi 0bu : suhu *;A?(, !akikardi 0bu, lekosit, tanda-tanda infeksi intra uterin, rasa nyeri pada rahim, sekret agina purulen #anin : takikardi janin +. /danya tanda persalinan ;. &emberian antibiotika (/mpicilin <J>?? mg atau 1ritromisin <J>?? mg dan 3etronidaSole +J>?? mg ) selama ;-> hari <. $ltrasonografi >. "ila ada indikasi untuk melahirkan janin, dilakukan pematangan paru janin (lihat "/" &ersalinan &reterm)

+riteria diagnosis a!nionitis # .. Febris +. 5ekositosis ;. !akhikardi <. (airan ketuban mungkin berbau ", (ktif .. &engelolaan aktif pada K&S: dengan umur kehamilan +?-+A minggu dan * ;I minggu. +. /da tanda-tanda infeksi ;. 0npartu <. %a@at janin. Pen(ulit 0nfeksi, sepsis Kematian janin karena infeksi atau prematuritas

'PS? $mur kehamilan

+? - -+A mg /ktif

+A-;= mg Konser atif ra@at + hari

* ;I mg /ktif

!anpa komplikasi lain

- )is (Q) - 0nfeksi - %a@at janin

&ulang dengan saran : -tidak melakukan coitus6 /ktif irigasi agina -segera kontrol bila ada tanda-tanda infeksi6gerak janin berkurang -kick count test &'( tiap minggu sampai ;I mg

II.11 'EMATIAN 7ANIN DA AM RA9IM

'riteria diagn$sis : !idak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam rahim. Eti$l$gi : Kelainan chromosom, infeksi, diabetes, gemelli. anomali organ reproduksi, 4hesus iso-imunisasi, insufisiensi plasenta, trauma psikis6fisik, tidak diketahui. Pe#eri&saan penun2ang : $S% : ditemukannya tanda-tanda kematian janin ,ilakukan pemeriksaan 5ab terhadap kemungkinan gangguan pembekuan darah (,0(). Pengel$laan : 5ahirkan janin. (lihat bab terminasi kehamilan) Pen(ulit : 2leh karena penyakit6gangguan pembekuan darah Komplikasi tindakan

II.1% IN0E'SI INTRAUTERIN DA AM 'E9AMI AN DAN PERSA INAN

Batasan : 0nfeksi rahim (korioamnionitis, amnionitis, infeksi intraamnion) yang terjadi dalam kehamilan atau persalinan, yang ditandai oleh suhu tubuh meningkat (*;Ao(), lekositosis dan sisa cairan ketuban yang berbau busuk atau keruh. 0a&t$r predisp$sisi : Ketuban pecah dini ,istosia 6 partus lama &emeriksaan dalam terlalu sering /nemia Kurang giSi Ser isitis 9aginitis

Terapi: &emberian antibiotika yang berspektrum luas &engakhiran kehamilan &ersalinan sedapat mungkin per aginam Seksio Sesarea hanya atas indikasi 2bstetri. "ayi dapat menyusui dan ra@at gabung bila syarat terpenuhi 2bser asi kemungkinkan adanya sepsis pasca-salin.

Pen(ulit : Sepsis 6 syok septik &erdarahan pasca-salin Sub-ino ulasi rahim 5uka episiotomi 6 operasi terbuka

II.1, RUPTURA UTERI Batasan : 4obeknya dinding rahim, pada saat kehamilan atau persalinan dengan atau tanpa robeknya peritoneum.

'lasi5i&asi : .. 4uptura $teri Komplit : kalau semua lapisan dinding rahim robek. +. 4uptura uteri inkomplit : kalau perimetrium masih utuh. Predisp$sisi : .. 5uka robekan uterus sebelum terjadinya kehamilan sekarang. Seksio sesarea atau histerotomi. )isterorafi. 3iomektomi. 4eseksi kornu. 3etroplasti. !rauma oleh alat pada saat tindakan6pertolongan abortus (sonde,kuretase).

+. (idera uterus pada saat kehamilan sekarang: /. Sebelum &ersalinan : !rauma luar : tajam atau tumpul. 9ersi luar ". Saat &ersalinan &emberian oksitosin6prostaglandin 1kstraksi forseps !indakan embriotomi !indakan Kristeller6dorongan pada fundus yang berlebihan. )idrosefalus, sehingga segmen ba@ah sangat teregang ,isproporsi sefalopel ik

'riteria Diagn$sis : adanya faktor predisposisi nyeri perut mendadak dengan tanda-tanda adanya perdarahan intraabdominal. pendarahan per aginam bisa sedikit atau banyak

 syok dengan gambaran klinis yang biasanya tidak sesuai dengan jumlah darah yang ke luar, karena adanya pendarahan intra abdominal. kadang-kadang disertai sesak nafas6nafas cuping hidung atau nyeri bahu. his negatif bagian janin teraba langsung di ba@ah kulit dinding perut. bunyi jantung janin tidak terdengar. urin bercampur darah Diagn$sis +anding akut abdomen pada kehamilan abdominal lanjut Pe#eri&saan penun2ang : )b dan hematokrit. Pen(ulit : Sepsis 5uka yang meluas sampai ke kandung kencing dan agina. )ematom pada daerah parametrium Syok - irre ersibel. Terapi : a. /tasi syok dengan segera, berikan infus cairan intra ena, transfusi darah, oksigen dan antibiotika. b. 5aparotomi !indakan histerektomi atau histerorafi bergantung pada bentuk, jenis dan luas robekan

Ruptura uteri in&$#plit : 'yeri perut mendadak !idak jelas ada tanda perdarahan intraabdominal &erdarahan per aginam ,apat terjadi syok )is bisa ada6tidak ada "## bisa Q6"agian janin tidak teraba langsung di ba@ah dinding perut $rine bisa bercampur darah &ada eksplorasi rahim setelah janin lahir terdapat robekan dinding rahim tanpa ada robekan perimetrium.

Terapi : /tasi syok bila ada 5aparotomi !indakan histerektomi atau histerorafi bergantung pada bentuk, janin dan luas robekan.

II.14. PERSA INAN DENGAN RI?A6AT SE'SIO SESAREA Batasan : &ersalinan dengan ri@ayat kehamilan yang lalu dengan Seksio sesarea. 'lasi5i&asi : 0. #enis SS yang lalu : - SS!& - Klasik (korporal)

00. #umlah SS yang lalu : - . kali - + kali Diagn$sis : ,ari anamnesis dan pemeriksaan diketahui yang bersangkutan pernah mengalami SS sebelumnya. Pengel$laan : "ila indikasi SS yang lalu adalah penyebab yang tetap seperti panggul sempit, maka dilakukan SS primer pada umur kehamilan ;I mg. "ila diketahui SS yang lalu korporal (klasik) dilakukan SS primer pada umur kehamilan ;I mg "ila SS sudah dilakukan sebanyak + kali dilakukan SS primer pada umur kehamilan ;I mg Q sterilisasi ada persalinan : Kala 0. "ila terjadi inersia uteri hipotonik, dilakukan amniotomi , obser asi his, bila tidak ada perbaikan, dilakukan SS. Kala 00. &impin mengedan selama .6< jam. "ila tidak ada kemajuan dilakukan partus buatan "ila ada kemajuan, bisa dipimpin lagi .6< jam "ila belum lahir, dilakukan partus buatan.

Ii.1;.1 PERDARA9AN PAS)ASA IN

Batasan : &erdarahan pasca salin adalah perdarahan yang lebih dari >?? ml yang terjadi setelah janin lahir. 'lasi5i&asi a. &erdarahan pasca salin dini yaitu perdarahan yang terjadi dalam +< jam pertama sesudah janin lahir. b. &erdarahan pasca salin lambat yaitu perdarahan yang terjadi setelah +< jam setelah janin bayi lahir. (, %erdarahan asca salin dini Eti$l$gi : /tonia uteri &erlukaan jalan lahir 4etensio plasenta6sisa plasenta %angguan pembekuan darah +riteria diagnosis At$nia uteri : Kontraksi rahim buruk &erdarahan banyak !idak ada perlukaan jalan lahir !idak ada sisa plasenta ,apat disertai tanda-tanda syok hipo olemik Perlu&aan 2alan la*ir : &erdarahan banyak $mumnya kontraksi rahim baik, kecuali pada robekan rahim Sisa plasenta : &erdarahan Kontraksi baik &ada pemeriksaan teraba sisa plasenta Gangguan pe#+e&uan dara* : Kontraksi baik, tidak ada perlukaan jalan lahir, tidak ada sisa jaringan !erdapat gangguan faktor pembekuan darah

Pe#eri&saan penun2ang )emoglobin, hematokrit Faktor pembekuan darah :aktu perdarahan 3asa pembekuan !rombosit Fibrinogen Terapi Segera setelah diketahui perdarahan pasca salin, tentukan ada syok atau tidak, bila ada segera berikan tranfusi darah infus cairan, kontrol perdarahan dan berikan oksigen. "ila syok tidak ada, atau keadaan umum telah optimal, segera lakukan pemeriksaan untuk mencari etiologi. a. atonia uteri b. luka jalan lahir c. retensio plasenta6sisa plasenta d. gangguan pembekuan darah a. #tonia uteri 3asase uterus bersama-sama dengan pemberian oksitosin dan ergometrin intra ena, atau prostaglandin parenteral. "ila ada perbaikan dan perdarahan berhenti, oksitosin atau prostaglandin perinfus diteruskan. "ila tidak ada perbaikan dilakukan kompresi bimanual. "ila tetap tidak berhasil, lakukan laparotomi, kalau mungkin lakukan ligasi arteri uterin atau hipogastrika (khusus untuk pasien yang belum punya anak), bila tidak mungkin lakukan histerektomi. b. 2uka 3alan 2ahir Segera lakukan penjahitan atau laparotomi pada ruptura uteri. c. 4etensio plasenta+sisa plasenta. "ila plasenta belum lahir, plasenta dilahirkan dengan tarikan pada tali pusat6secara manual. "ila tidak berhasil dan ada persangkaan plasenta akreta dilakukan histerektomi. "ila hanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran secara digital atau kuretase. d. ,angguan pembekuan darah 4a@at bersama dengan bagian penyakit dalam. !ransfusi darah segar, kontrol ,.0.( dengan heparin. Pen(ulit Syok irre ersibel ,.0.(.

 Sindrom Sheehan Pat$l$gi anat$#i $terus yang diangkat (bila ada sangkaan plasenta akreta) diperiksakan ke "agian &/ *, %erdarahan ada !asa nifas Eti$l$gi : Sisa plasenta &riteria diagnosis &erdarahan berulang dan tetap. &emeriksaan fisik, kadang-kadang pasien febris, nadi cepat dan syok. &emeriksaan obstetri, fundus uteri masih tinggi, subin olusi. $terus lembek dan nyeri tekan bila ada infeksi, teraba ada sisa plasenta dalam ka um uteri. Pe#eri&saan penun2ang )b, )t, 5ekosit $S% untuk melihat sisa plasenta. Terapi .. $terotonika. +. /ntibiotika berspektrum luas ;. !ransfusi darah bila perdarahan banyak <. Kemudian lakukan kuretase dan bila tidak berhasil, lakukan penatalaksanaan atonia uteri. Pen(ulit Syok irre ersibel a#a pera3atan "ila dapat diatasi selama >-= hari "ila dilakukan tindakan operatif I - .? hari. Pat$l$gi anat$#i "ila ada sangkaan plasenta akreta.

PERDARA9AN PAS)A SA IN - "erikan cairan intra ena dan transfusi darah - "erikan oksitosin &elepasan &lasenta &lasenta terlepas &em. kontraksi uterus 0nspekulo ,iagnosis /tonia $teri - $terotonika - 3asase uterus - Kompresi bimanual Q masih ada &erlukaan #alan 5ahir - &enjahitan luka ser iks6 agina 4uptura $teri - 5aparotomi %angguan &embekuan ,arah - !es laboratorium - "erikan darah segar Sisa &lasenta - Kuretase )isterektomi &erdarahan Q masih ada tidak ada W - 3anual plasenta - $terotonik - /ntitbiotika &erdarahan tidak ada W 3onitor kondisi pasien 4etensio plasenta

II.1;.% IN0E'SI NI0AS

Batasan : infeksi alat genital dalam masa nifas yang ditandai dengan meningkatnya suhu * ;A o( yang terjadi selama + hari berturut-turut dalam @aktu .? hari pertama pasca salin, kecuali +< jam pertama pascasalin. 0a&t$r predisp$sisi antara lain : .. +. ;. <. >. =. I. A. &artus lama Ketuban pecah sebelum @aktunya &ersalinan traumatis &elepasan plasenta secara manual 0nfeksi intra uterin Kandung kencing /nemia &ertolongan persalinan yang tidak steril

Diagn$sis : Klinis : Febris 'adi cepat 'yeri perut bagian ba@ah Sub-ino ulasi rahim 0nspekulo &, : 5okhia berbau : uterus dan parametrium nyeri pada perabaan

Pe#eri&saan penun2ang : Terapi : /ntibiotik spektrum luas Selanjutnya pemberian tergantung hasil kultur dan resis-tensi #ika tidak ada perbaikan dalam @aktu I+ jam, pikirkan ke-mungkinan thrombophlebitis pel ic, abses dan septik emboli Septik emboli @alaupun jarang terjadi tapi merupakan komplikasi yang paling berbahaya. )al ini perlu diper-timbangkan jika tidak ada respon terhadap pemberian antibiotik dan adanya nyeri dada akut6manifestasi paru lainnya. "ila ada abses harus dilakukan insisi dan drainase. #ika abses ,auglas lakukan kolpotomi posterior disertai pe-masangan drain.#ika abses terdapat intra abdomen lakukan laparotomi. #ika uterus terlibat dan merupakan fokus infeksi, kultur bakteri aerob dan anaerob dari bahan yang berasal dari ser iks, uterus dan darah faktor-faktor pembekuan darah $S% jika dicurigai adanya abses

terutama pada kasus persalinan dengan seksio sesarea dan terdapat dehisensi luka lakukan histerektomi Syok septik ditandai oleh suhu tinggi, status kardio- askuler tidak stabil, penurunan lekosit. &engobatan : ra@at di 0($, 2+, penggantian cairan, tranfusi darah, antibiotik, kortikosteroid, asopresor6 digitalis serta anti koagulan jika diperlukan.