Perlukaan pada Perineum Tempat yang paling sering mengalami perlukaan akibat persalinan ialah perineum.

Tingkat perlukaan pada perineum dapat dibagi dalam: Tingkat I : bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit perineum; Tingkat II : adanya perlukaan yang lebih dalam dan luas ke vagina dan perineum dengan melukai fasia serta otot-otot diafragma urogenitale; Tingkat III : perlukaan yang lebih luas dan lebih dalam yang menyebabkan muskulus sfingter ani eksternus terputus di depan. Perlukaan perineum umumnya terjadi unilateral, namun dapat juga bilateral. Perlukaan pada diafragma urogenitalis dan muskulus levator ani, yang terjadi pada waktu persalinan normal atau persalinan dengan alat, dapat terjadi tanpa luka pada kulit perineum atau pada vagina, sehingga tidak kelihatan dari luar. Perlukaan demikian dapat melemahkan dasar panggul, sehingga mudah terjadi prolapsus genitalis. mumnya perlukaan perineum terjadi pada tempat di mana muka janin menghadap. !obekan perineum dapat mengakibatkan pula robekan jaringan pararektal, sehingga rektum terlepas dari jaringan sekitarnya. "iagnosis ruptura perinei ditegakkan dengan pemeriksaan langsung. Pada tempat terjadinya perlukaan akan timbul perdarahan yang bersifat arterial atau yang merembes. "engan dua jari tangan kiri luka dibuka, bekuan darah diangkat, lalu luka dijahit se#ara rapi. Pada perlukaan tingkat I, bila hanya ada luka le#et, tidak diperlukan penjahitan. Pada perlukaan tingkat II, hendaknya luka dijahit kembali se#ara #ermat. $apisan otot dijahit simpul dengan katgut kromik no. % atau %%, dengan men#egah terjadinya ruang mati. &danya ruang mati antara jahitan-jahitan memudahkan tertimbunnya darah beku dan terjadinya radang. $apisan kulit dapat dijahit dengan benang katgut atau sutera se#ara simpul. 'ahitan hendaknya jangan terlalu ketat, sebab beberapa jam kemudian di tempat perlukaan akan timbul edema. Penanganan perlukaan perineum tingkat III memerlukan teknis penjahitan khusus. $angkah pertama yang terpenting ialah menemukan kedua ujung muskulus sfingter ani eksternus yang terputus. (edua ujung otot dijepit dengan #unam &llis, kemudian dijahit dengan benang katgut kromik no. % atau %%, sehingga kontinuitas sfingter terbentuk kembali. )impul jahitan pada ujung-ujung otot sfingter hendaknya dibenamkan ke arah mukosa rektum. )elanjutnya, penjahitan jaringan dilakukan seperti pada penjahitan luka perineum tingkat II. (etegangan sfingter dinilai dengan memasukkan jari ke dalam rektum. Perlukaan perineum pada waktu persalinan sebenarnya dapat di#egah atau dijadikan seke#il mungkin. Perlukaan ini umumnya terjadi pada saat lahirnya kepala. *leh karena itu, keterampilan melahirkan kepala janin sangat menentukan sampai seberapa jauh terjadi perlukaan pada perineum. ntuk men#egah terjadinya perlukaan perineum tak terarah dengan bentuk tidak teratur, dianjurkan episiotomi. Pada perlukaan perineum tingkat III yang tidak dijahit misalnya pada persalinan yang ditolong dukun akan terjadi inkontinensia alvi. Pada keadaan ini diperlukan waktu sekurang-kurangnya +-, bulan pas#a persalinan, sebelum luka perineum yang tua ini dapat dijahit. -.iknjosastro, /%%01

Episiotomi

2pisiotomi, dalam arti sempit adalah insisi pudenda. Perineotomi adalah insisi perineum. Tetapi dalam bahasa biasa episiotomi sering digunakan sama dengan perineotomi. Insisi dapat dibuat di garis tengah -episiotomi median atau garis tengah1, atau dapat mulai di garis tengah tetapi diarahkan ke lateral dan ke bawah menjauhi rektum -episiotomi mediolateral1. Tujuan 2pisiotomi (etika masih menjadi prosedur la3im, penggunaan episiotomi telah menurun se#ara luar biasa sejak /% tahun yang lalu. )elama tahun 4%-an, episiotomi la3im dilakukan untuk hampir sleuruh wanita nullipara. Praktik ini menjadi kontroversi, dan dengan konsep berdasarkan bukti, sejumlah penelitian besar telah dilakukan mengenai kontroversi ini. &lasan kepopulerannya men#akup penggantian laserasi kasar yang dapat terjadi insisi bedah yang lurus dan rapi. $uka insisi ini akan lebih mudah pulih, tapi keper#ayaan masa lalu yang menyatakan nyeri setelah operasi berkurang dan

penyembuhan lebih baik dengan episiotomi dibandingkan dengan robekan terbukti tidak benar -$arrson dkk, 50051. )atu manfaat lain episiotomi rutin yang sering disebut tetapi tidak terbukti adalah tindakan ini men#egah kendornya panggul6yaitu sistokel, rektokel, dan inkontinensia urin. )ejumlah penelitian observasi dan uji #oba se#ara a#ak menunjukkan bahwa episiotomi rutin menyebabkan peningkatan insiden robekan sfingter ani dan rektum. -&ngioli, /%%%; Argentine Collaborative Group, 500+; 2ason, /%%%; 7enriksen, 500/; Thorp, 5084; Thorp, 5084; .il#o9, 5080; dkk1. :arolli dan ;eli3an -/%%%1 meninjau ulang the Cochrane Pregnancy dan Childbirth Group trials registry. Terdapat evaluasi enam uji #oba a#ak mengenai episiotomi rutin -4+<1 versus episiotimu restriktif -/8<1 pada hampir =%%% kelahiran. Pada kelompok episiotomi restriktir, terdapat angka trauma perineum posterior, kebutuhan untuk diperbaiki, dan komplikasi penyembuhan yang rendah. )ebaliknya pada kelompok episiotomi rutin, terdapat angka trauma perineum anterior yang rendah. ;ersamaan dengan temuan ini timbul kesadaran bahwa episiotomi tidak melindungi perineum, malahan menyebabkan inkontinensia sfingter anus dengan #ara meningkatkan risiko robekan derajat tiga dan empat. )ignorello dkk. -/%%%1 melaporkan bahwa terjadinya peningkatan inkontinensia flatus dan feses sebanyak empat sampai enam kali lipat pada wanita dengan episiotomi dibandingkan dengan suatu kelompok yang melahirkan dengan perineum utuh. ;ahkan dibandingkan dengan laserasi perineum spontan, episiotomi meningkatkan risiko inkontinensia alvi sebanyak tiga kali lipat dan inkontinensia flatus sebanyak dua kali liap. 2pisiotoni yang tidak meluas tidak menurunkan risiko ini. &khirnya bahkan dengan pengenalan dan perbaikan perluasan derajat tiga, +%->% < wanita mempunya inkontinensia anal jangka panjang -?jessing dkk., 5008; Poen dkk., 50081. Tampaknya masuk akal, untuk menyimpulkan bahwa episiotomi tidak boleh dilakukan se#ara rutin -2ason dan @eldman, /%%%1. Prosedur harus diaplikasikan se#ara selektif untuk indikasi yang tepat, beberapa di antaranya termasuk indikasi janin seperti distosia bahu dan lahir sungsang; ekstraksi forseps atau vakum, dan pada keadaan apabila episiotomi tidak dilakukan kemungkinan besar terjadi ruptur perineum. &turan terakhir adalah tidak ada pengganti untuk penilaian bedah dan akal sehat. ;ila episiotomi akan dilakukan, terdapat variabel penting yang meliputi waktu insisi dilakukan, jenis insisi, dan teknik perbaikan. .aktu 2pisiotomi 'ika episiotomi dilakukan terlalu #epat dan tidak berdasar pada keperluan, perdarahan dari luka insisi mungkin banyak selama jeda waktu antara episiotomi dan pelahiran. 'ika episiotomi terlambah dilakukan, laserasi tidak akan terhindar lagi. $a3imnya episiotomi dilakukan saat kepala terlihat selama kontraksi sampai diameter +-> #m. )aat digunakan pada pelahiran for#eps, sebagian besar praktisi melakukan episiotomi setelah pemasangan pisau for#eps. 2pisiotomi Aediana Bersus Aediolateral

(euntungan dan kerugian kedua jenis episiotomi ini dirangkum dalam tabel di bawah: (arakteristik Perbaikan se#ara bedah Penyembuhan yang tidak sempurna Cyeri pas#a operasi 7asil anatomi (ehilangan darah "ispareuni Pelebaran Aediana Audah 'arang Ainimal )angat baik (urang 'arang $a3im Tipe 2pisiotomi Aediolateral $ebih sulit $ebih sering $a3im (adang tidak sempurna ;anyak (adang-kadang Tidak la3im

2pisiotomi mediana menjadi pilihan utama, namun ditakutkan terjadi perluasan derajat tiga dan empat. "engan seleksi kasus yang tepat, dimungkinkan untuk menjamin keuntungan episiotomi mediana dan pada saat yang bersamaan mengurangi kerugian sampai minimal. )elain episiotomi mediana, :ombs dkk -500%1 melaporkan bahwa faktor-faktor berikut ini meningkatkan risiko laserasi derajat tiga dan empat, yaitu nuliparitas, persalinan kala dua ma#et, posisi oksiput posterior persisten, for#eps tengah atau rendah alih-alih ekstraksi va#um, penggunaan anestesi lokal, dan ras &sia. Penggunaan episiotomi mediolateral merupakan hal yang masuk akal apabila dibutuhkan perluasan derajat tiga atau empat, tapi episiotomi mediana merupakan kebalikannya. (ebijakan ini diperkuat oleh &nthony dkk. -500>1, yang memberikan data sebanyak >+.%%% kelahiran dari Dutch National Obstetric Database. )esungguhnya, banyak praktisi di &merika )erikat menggunakan episiotomi mediana se#ara eksklusif. Camun bahkan dengan seleksi yang hati-hati, jumlah total laserasi derajat tiga dan empat yang ditahan dengan kebijakan ini mungkin lebih besar daripada episiotomi mediolateral rutin. Benkatesh dkk. -50801 melaporkan insidensi robekan perineum derajat tiga dan empat sebesar = < pada /%.=%% persalinan pervaginam. )ekitar 5% persen di antara 5%>% perbaikan primer mengalami gangguan pada luka dan ,4 < di antara 5%5 membutuhkan perbaikan se#ara bedah. ?oldaber dll. -500+1 menemukan bahwa /5 di antara +0% wanita -=,> <1 dengan laserasi derajat empat mengalami morbiditas signifikan. Terdapat 4 -5,8 <1 luka yang terbuka, 55 -/,8<1 infeksi dengan luka yang terbuka, dan + -%,8 <1 infeksi saja. Aeskipun pemberian antibiotik perioperatif -natrium #efa3olin / g se#ara intravena1 mengurangi morbiditas, tapi tindakan tersebut tidak menghilangkannya. .aktu Perbaikan 2pisiotomi Praktik yang paling sering dilaksanakan adalah menangguhkan perbaikan episiotomi sampai setelah plasenta dilahirkan. (ebijakan ini memungkinkan ahli obstetri untuk memberikan perhatian penuh pada tanda-tanda pelepasan dan pelahiran plasenta. Pelahiran plasenta sesegera mungkin diper#aya menurunkan perdarahan dari tempat implantasi karena men#egah timbulnya perdarahan retroplasenta yang luas. (euntungan

lain dari praktik ini adalah bahwa perbaikan episiotomi tidak terputus atau menjadi rusak oleh tindakan melahirkan plasenta, khususnya kalau harus melakukan pelepasan manual. Teknik &da banyak #ara untuk menutup insisi episiotomi, tetapi hemostasis dan perbaikan anatomis tanpa terlalu banyak menjahit sangat penting demi suksesnya metoda apapun. Teknik yang sering dilakukan: ;enang jahit yang biasanya digunakan adalah catgut kromik +-%, tapi ?rant -50801 merekomendasikan benang jahit yang terbuat dari turunan asam poliglikolat. )uatu penurunan nyeri pas#abedah disebutkan sebagai keuntungan mayor material yang lebih baru ini meskipun kadang-kadang dibutuhkan untuk mengangkat beberapa jahitan dari lokasi tempat jahitan tersebut. Perbaikan yang diuraikan oleh ?rant yang terutama berupa episiotomi mediolateral dan penutupan yang benar-benar berbeda harus dibedakan dari episiotomi mediana yang la3im dikerjakan, khususnya yang telah dilakukan di &merika )erikat.

$aserasi "erajat 2mpat Teknik perbaikan laserasi derajat empat sebagai berikut:

;erbagai teknik telah direkomendasikan; tapi pada keadaan harus dilakukan aproksimasi tepi mukosa rektal yang robek dengan jahitan otot sejauh kira-kira %,= #m. $apisan otot ini kemudian ditutup dengan lapisan fasia. &khirnya, ujung sfingter anal yang terpotong diisolasi, diaproksimasi, dan dijahit bersamaan dengan tiga atau empat jahitan terputus. )elanjutnya sama dengan episiotomi. Pelunak tinja harus deresepkan selama 5 minggu, dan seyogyanya tidak diberikan enema. &ntibiotik profilaksis harus dipertimbangkan, sebagaimana diuraikan oleh ?oldaber dkk. -500+1. )ayangnya fungsi normal tidak selalu dapat dipastikan bahkan dengan perbaikan menggunakan teknik bedah yang tepat dan lengkap. ;eberapa wanita dapat mengalami inkontinensia alvi akibat #edera pada persyarafan otot-otot dasar panggul. -!oberts dkk., 500%1 !asa Cyeri )etelah 2pisiotomi

Penggunaan kantung es #enderung mengurangi pembengkakan dan menghilangkan rasa sakit. )emprotan aerosol yang berisi anestetika lokal seringkali membantu pada saat itu. &nalgetika seperti kodein memberikan kenyamanan yang #ukup besar. (arena rasa nyeri dapat menjadi tanda hematoma vulva, paravagina, atau iskiorektal yang besar atau selulitis perineum, tempat-tempat ini harus diperiksa dengan teliti kalau rasa nyeri berat atau menetap. -:unningham, ?ary dkk., /%%=1 :unningham, ?ary dkk. /%%=. Obstetri William Volume . 'akarta: 2?: