Anda di halaman 1dari 11

PENGELOLAAN JALAN NAFAS DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Erica Gilda Simanjuntak

Departemen Anestesiologi Fakultas Kedoktran Universitas Kristen Indonesia Abstrak Setiap rumah sakit wajib memiliki spesialisasi untuk menangani dan mengelola jalan napas, terutama pada keadaan gawat darurat tim tersebut terbuat dari para ahli yang mengerti benar cara menangani dan mengelola jalan napas, yaitu mendapatkan oksigenasi dan ventilasi yang paten. Kegagalan dalam mengelola jalan napas masih menjadi faktor yang penting dalam menentukan angka morbiditas dan mortalitas, terutama di ruang gawat darurat. Kesulitan bernapas dapat ditemukan dalam keadaan yang bisa diantisipasi maupun yang bisa diantisipasi. Tenaga medis harus selalu bersiap dalam mengatasi kesulitan jalan napas yang tidak dapat diantisipasi. Jalan napas yang bebas dan aman sangat diperlukan dalam mengelola patensi oksigenasi dan ventilasi. Adalah salah satu tantangan terbesar diruang gawat darurat yang mewajibkan seorang dokter untuk mengelola dan menangani masalah jalan napas. Tujuannya adalah menjaga patensi jalan napas, memastikan ventilasi ke paru dan melindungi paru dari kerusakan. Tehnik pengelolaan jalan napas bergantung pada keterampilan operator, antisipasi terhadap kesulitan terhadap melakukan prosedur, kondisi objektif jalan napas dan potensi komplikasi yang mungkin terjadi. Tenaga medis yang berpengalaman serta ketersediaan peralatan-peralatan gawat darurat yang lengkap juga dibutuhkan. Evaluasi jalan napas meliputi penilaian awal dari jalan napas yaitu dengan menilai dengan cara dilihat, didengar, dirasakan (look, listen dan feel) lalu diikuti dengan evaluasi sesuai alogaritma yang diharuskan dalam pengeloaan jalan napas. Hasil akhir pengelolaan jalan napas yang berhasil ditandai dengan oksigenasi dan ventilasi yang paten. Oleh karena itu pembahasan ini akan fokus dalam bagaimana cara mengelola jalan napas, objek pegelolaan jalan napas seperti oksigenasi yang adekuat. Membuat patensi oksigenasi dan ventilasi dan peralatan-peralatan yang diperlukan diruang emergensi. Kata kunci: jalan napas, instalasi gawat darurat, oksigenasi, ventilasi, intubasi Abstract Each hospital must have specialized to handle and manage all the airway problem especially in emergency room, the emergency team is made of experts who understand correctly how to handle and manage the airway by getting a patent oxygenation and ventilation. Failure in airway management are still important factor in mordibity and mortality especially in Emergency room. . Difficult Airway can be anticipated or unanticipated. The expertise must always be prepared to manage an unanticipated difficult airway. A patent and secure airway is essential to manage the oxygenation and ventilation in every patient with emergency situation. One of the greatest challenges in the emergency situation that makes a doctor had to know well how to handle and manage the airway problem. The goals is to secure the airway, make sure the ventilation is adequate to the lungs, and protect it from the damage. The management airway technique depends on the operator skill, the anticipation from any difficulties procedure performance, objective condition by the airway, and the potential complications that may occur. This all required experienced emergency expertise and full equipment in the emergency room. The first step to assessing the airway is look, listen, and feel then following it with the appropriate airway management algorithm. Successful management of airway define by the patency of oxygenation and ventilation. Therefore, this review will focus on how to manage the airway in the emergency room, to make a patent oxygenation and ventilation, and also the equipment that you should have in the emergency room. Key words: airway, emergency room, oxygenation, ventilation, intubation.

PENDAHULUAN Salah satu tantangan dalam ruang gawat darurat adalah masalah jalan napas. Tatalaksana pada gawat darurat menurut logaritma pada kegawat daruratan jalan napas di tempatkan pada urutan pertama. Kesulitan maupun kegagalan dalam mengatasi masalah jalan napas dapat meningkatkan faktor morbiditas dan mortalitas. Masalah klinis di ruang gawat darurat biasanya tidak terduga dan harus ditangani secara cepat.1 Seringnya resiko yang timbul seperti aspirasi dan trauma seperti cedera kepala, cedera di daerah wajah, cedera di daerah cervikal yang mengganggu jalan napas dan situasi yang menuntut para dokter untuk dapat mengatasi masalah jalan napas dengan tepat. Kurangnya keterampilan dalam menangani masalah jalan napas dan kurang lengkapnya alat bantu mengharuskan para dokter untuk mengetahui pentingnya cara menangani jalan napas yang paten.1-2 Kegagalan ventilasi lebih dari beberapat menit dapat menyebabkan kerusakan irreversible pada sel. Pada tahun 1990 angka kejadian kerusakan otak dan kematian akibat gagalnya pemeliharaan jalan napas sebanyak 85%, namun setelah adanya perkembangan pada tehnik monitoring jalan napas di tahun 2006 angka kejadian menurun menjadi 30%.1 Tujuan utama dari pengelolaan jalan napas adalah oksigenasi dan ventilasi. Ini merupakan tugas yang sulit sebagai dokter di unit gawat darurat untuk memilih tehnik yang baik dalam mengelola jalan napas yang baik, sesuai dengan kondisi pasien.3

Anatomi jalan napas. Anatomi jalan napas bagian atas dimulai dari cavitas nasal/oral dan berlanjut ke posterior, lidah, tonsil, palatum, orofaring, lurus ke epiglotis, plica vokalis, serta laring. Laring dikelilingi oleh kartilago tiroid, kartilago krikoid, dan kelenjar tiroid. Anatomi jalan napas bagian bawah dimulai trakea hingga ke paru-paru. Obstruksi bisa terjadi dimana saja sepanjang rute tersebut.1-4

Gambar 1.4 Anatomi Jalan Nafas.

Fisiologi.2 Sistem pernafasan adalah suatu sistem yang dimulai dari masuknya O2 dari luar tubuh, transportasinya dan penggunaan O2 oleh sel-sel tubuh hingga diangkutnya sisa pernafasan kembali ke paru-paru dan dikeluarkan ke udara luar. Sistem pernafasan tidak dapat dipisahkan dengan sistem sirkulasi karena fungsi pernafasan dijalankan oleh sistem organ utama yaitu paru-paru yang berfungsi sebagai ventilasi dan kardiovaskular yang berfungsi untuk menyalurkan O2. Organ- organ pernafasan juga berfungsi sebagai penyaring, penghangat dan, pelembab udara inspirasi. Sistem pernafasan juga berperan dalam pengaturan keseimbangan asam basa. Peningkatan CO2 akan menyebabkan peningkatan konsentrasi ion Hidrogen dan menurunkan Ph darah. Jika Ph kurang dari normal tubuh akan berusaha mengkompensasi dengan meningkatkan pengeluarkan CO2 (hiperventilasi). Pentingnya memahami anatomi jalur napas adalah untuk:4 1. Membuat keputusan dalam merencakan pembebasan jalan napas. 2. Mengetahui struktur dan fungsinya 3. Mengetahui atau pertanda adanya sumbatan pada jalan napas. 4. Memahami gambaran anatomi dari jalan untuk mengintubasi tanpa harus melihat langsung.

Pengelolaan Jalan Napas. Menjaga patensi jalan napas jauh lebih penting dikerjakan daripada proteksi jalan napas itu sendiri. Pengelolaan jalan napas selalu dimulai dengan pemeriksaan patensi jalan napas yang diikuti dengan manuver dasar untuk membebaskan jalan napas, bisa dengan atau tanpa ventilasi dengan bag dan masker. Apabila patensi jalan napas tidak bisa segera ditangani dengan cepat, segeralah cari bantuan. Pada banyak kasus, tindakan tindakan sederhana sangat bermanfaat atau bisa menunda waktu untuk tindakan pengelolaan jalan napas yang lebih kompleks.5 Tujuan dari pengelolaan jalan adalah untuk:1 1. Menjaga patensi jalan napas 2. Memastikan ventilasi ke paru 3. Melindungi paru dari kerusakan. Pilihan tehnik pengelolaan jalan napas tergantung pada :1 keterampilan operator antisipasi terhadap kesulitan saat melakukan prosedur kondisi obyektif jalan napas potensi komplikasi yang mungkin terjadi. Selain itu untuk mendukung pengelolan jalan nafas di instalasi gawat darurat, diperlukan alatalat minimum yag harus tersedia di instalasi gawat darurat seperti Idealnya, Monitor End-Tidal CO2, ventilasi mekanik, bronkoscopi viberoptik atau laringoskopi, LMA dan peralatan untuk tindakan pembedahan darurat pada jalan nafas (krikotirodotomi, trakeostomi ) harus tersedia.6 a. Suplai oksigen yang memadai b. Masker ( Sungkup ) c. Jalan napas / Airways ( Oral dan Nasal )

d. e. f. g. h. i.

Laringoskope Endotracheal tube Monitor ( Oksimetri dan EKG ) Emergency drugs Self infllating bag valve resusitator Suction

Pengelolaan jalan napas di mulai dari penegakan diagnosis untuk patensi jalan napas dan oksigenasi serta ventilasi yang adekuat. Penegakan dalam pengelolaan jalan napas di lakukan secara cepat dan di dasari tanda dan gejala klinis atas oksigenasi dan ventilasi yang tidak adekuat tanpa pemeriksaan laboratorium.1 Gejala Klinis Lelah / Lemas Napas pendek Nyeri pada dada Tanda Takipnoe Perubahan status mental dari cemas bingung afek tumpul / kaku Terdengarnya bunyi napas tambahan seperti stridor atau wheezing Sianosis Tabel 1.3 Tanda dan Gejala klinis oksigenasi dan ventilasi yang tidak adekuat.

Mengenali tanda obstruksi jalan napas Terdapat 2 jenis obstruksi jalan napas, yaitu: total dan parsial. Obstruksi total jalan napas ditandai dengan tidak bisa bicara, kemudian berlanjut kedalam keadaan hipoksia dan secara cepat dapat terjadi penurunan kesadaran dan diakhiri dengan henti napas.6 Obstruksi parsial jalan napas berdasarkan penyebabnya dapat diklasifikasikan menjadi 2 macam, yaitu: 1. Fungsional. Contohnya: lidah jatuh ke belakang ( faring posterior) 2. Patologik. Contohnya: terjadi perubahan dari lumen jalan napas (pada pasien Ca, neck hematome) Tanda dari obstruksi parsial adalah: snooring, paradoksical breathing, dan perubahan suara.

Penyebab obstruksi Cairan Lidah Udem laring Korpus Alineum pada Bronkus

Tanda Gurgling Snooring Hoarsness Stridor

Tabel 2.3 Penyebab dan tanda dari obstruksi Pengelolaan jalan napas.6 Dalam pengelolaan jalan nafas, diperlukan algoritma sebagai dasar pengelolaan jalan nafas Tentukan kesamaan dan klinis dari basic masalah yang dikelola: Kesulitan pasien dalam koperatif atau konsentrasi. Kesulitan pemasangan sungkup ventilasi Kesulitan penempatan supraglotic airway Kesulitan laryngoscopy Kesulitan intubasi Kesulitan pembedahan untuk mengakses jalan napas. Lebih aktiv dalam memberikan suplai oksigen daripada mengutamakan proses pengelolaan jalan napas yang sulit.

Gambar 3.7 Pedoman Pengelolaan Jalan Napas menurut ASA Objek dalam Pengelolaan Jalan Napas. 4-6 Memastikan jalan napas yamg adekuat Memastikan ventilasi yang adekuat Menjaga paru paru dari kerusakan

Mengelola oksigenasi yang adekuat dalam semua langkah pada pengelolaan jalan napas

Algoritma Jalan napas.(7) Langkah 1 : Membuka dan Membersihkan Melihat ada tidak nya sumbatan, ada dibersihkan Merasakan ada atau tidaknya hembusan nafas Mendengar ada atau tidaknya bunyi napas tambahan Langkah 2 : Menjaga agar tetap terbuka Menggunakan tehnik manual seperti : headtilt, chin lift dan jaw trust Langkah 3 : Ventilasi (BLS) Langkah 4 : Kontrol jalan napas Langkah 5 : Memastikan jalan napas Apabila jalan napas terhambat oleh benda asing ; -heimlich manuver -back blows Langkah 6 : Mengamankan jalan napas Langkah 7 : Alternatif untuk pemasangan Intubasi dengan ETT Langkah 8 : Pengelolaan jalan napas dengan pembedahan

Terdapat beberapa tehnik dasar yang dapat membantu mengatasi sumbatan pada jalan napas.1-6 Headtilt satu tangan di taruh di bagian dahi kemudian dorong kepala ke arah belakang pada persendian atlanto-oksipital.1,2,3 Chin lift meletakkan jari jari tangannya di bawah bagian tulang rahang bawah dan mengangkat dagu kedepan. Headtilt-chinlift ini efektif bila obstruksi jalan nafas disebabkan oleh lidah atau relaksasi otot pada jalan napas. Triple airway manuver digunakan saat metode lain gagal untuk membebaskan jalan napas. Jadi kepala di dorong ke arah belakang dengan cara ekstensi dan jari jari kedua tangan, terutama memegang ramus mandibula untuk didorong kedepan dan keatas. Kedua ibu jari digunakan untuk membuka bibir bawah.7 Jaw thrust tidak menyertakan head tilt dan berguna pada kasus fraktur cervical yang tidak stabil. Perlu diperhatikan ada atau tidaknya cidera servikal ataupun trauma kepala untuk melakukan menuver diatas. Jika terjadi sumbatan total, dapat dilakukan hemlich manouver dengan dilakukan penekanan pada perut kearah kranial diharapkan sumbatan dapat teratasi dengan terdorong ke luar. Pada anak anak dapat dilakukan blow back. Untuk mengeluarkan benda asing, dapat menggunakan Magill Forcep

Gambar 2.1 a. Back blow manufer pada anak kecil, b. heimlich manufer. Apabila terdapat sumbatan benda cair atau terdapat aspirasi, gunakan suction, pada trauma kepala, digunakan suction rigid, sedangkan pada jalan nafas yang clear, dapat menggunakan suction non rigid. Ada 4 aturan penting dalam penggunaan suction:6 1. Tidak dilakukan suction pada daerah yang tidak dapat terlihat. 2. Suction dilakukan pada lubang yang mempunyai jalan keluar 3. Suction tidak dilakukan lebih dari 15 menit 4. Memberikan O2 pada pasien sebelum dan sesudah melakukan suction Tingkatan atau prediksi kesulitan jalan napas: Kesulitan dalam melakukan intubasi dapat di antisipasi atau di prediksi melalui: Klasifikasi Cormack dan lehane, grade 3 dan 4: a. Grade I terlihat complete glottis b. Grade II terlihat anterior glottis c. Grade III epiglotis terlihat tapi glotis tidak terlihat d. Grade IV epiglotis tidak terlihat Klasifikasi Mallampati (visualisasi dari orofaring struktur) a. Kelas I visualiasi dari palatum durum, uvula, dinding faring, dan tonsil b. Kelas II terlihat palatum, uvula, dan tonsil c. Kelas III terlihat palatum durum dan bagian dasar uvula d. Kelas IV- palatum durum tidak terlihat Derajat ekstensi atlanto-oksipital < 150 Jarak tyromental dengan leher yang extended kurang dari 6,5 cm.

Gambar 3.2,6 Malampati

Alat - alat yang dapat digunakan untuk membuka jalan napas.6,8,9 Oropharyngeal airways (OPA) dapat membantu mempertahankan jalan napas yang memadai untuk ventilasi spontan ataupun dengan kantong-sungkup (back-stip mask), pada saat tidak cukup memadainya posisi dan kepala dan rahang. Alat tersebut dimasukkan ke cavum konka, menghadap palatum dan kemudian dioutar 1800 keposisi yang seharusnya. Hal yang perlu diperhatikan ketika menggunakan OPA: bila terlalu besar, dapat menyumbat laring dan menyebabkan trauma pada struktur laring. Bila terlalu kecil atau tidak dimasukkan dengan baik, dapat menekan dasar lidah dan menyumbat jalan napas. Nasopharyngeal airways (NPA) adalah sebuah pipa yang terbuat dari karet atau plastik lunak yang dimasukkan melalui lubang hidung dan didorong masuk sepanjang dasar hidung menuju faring bagian posterior. Pada pasien setengah sadar NPA lebih ditoleransi dibanding OPA. Komplikasi OPA lebih sering terjadi apabila terlalu masuk sampai esofagus Laryngeal Mask Airway (LMA) adalah suatu alat yang dapat digunakan berulang ulang yang terdiri dari pipa tabung silikon yang pada bagian distalnya terhubung dengan sungkup berbentuk elips seperti sendok yang dapat dikembangkan. Dimasukan langsung dibagiann faring tanpa perlu melihat secara langsung struktur jalan napas yang kemudian akan menutupi jalan masuk laring. Indikasi dilakukan pemasangan LMA: memperoleh dan mengelola airway, menjaga jalan napas, mengoreksi pertukaran gas abnormal. Kontra indikasi dilakukan pemasangan LMA tidak mampu untuk membuka mulut, inflamasi di daerah faring, obstruksi jalan napas pada laring atau dibawahnya, complience paru yang rendah dan resistensi jalan napas yang tinggi.

Intubasi.1,2,9,10 Indikasi dilakukannya intubasi: Obstruksi jalan napas atas akut GCS < 8 Memudahkan untuk membersihkan saluran trakeobronkial Proteksi jalan napas dari aspirasi benda ukuran besar Gagal napas yang membutuhkan ventilator masif Kesulitan dalam intubasi trakea atau memelihara pantensi jalan napas sering ditemukan pada pasien:6-11 Leher yang pendek, terutama pada pasien obesitas Keterbatasan pergerakan leher dan tulang rahang, (pada pasien dengan trismus, osteoartritis, ankylosing spondylitis, rheumathoid arthitis dan perioral scarring) Pada pasien dengan mulut yang panjang, sempitdan arcus palatum yang tinggi, ditambah dengan gigi incisium atas yang menonjol. Masa pada orofaring dan laring Kelainan anatomi kongenital. Persiapan untuk intubasi.6-8 Pasien harus sudah diberikan preoksigenasi dengan oksigen 100% dengan masker non rebreathing 15 LPM dan dipertahankan saturasinya. Tidak diperkenankan pemakaian nasal

kanul. Preoksigenasi merupakan langkah penting. Mengabaikan langkah ini dapat menimbulkan hipoksia pada pasien selama pelaksanaan intubasi. Selama menunggu preoksigenasi pasien, periksa dan pastikan semua alat-alat yang digunakan dapat berfungsi dengan baik Laringoskop standar dan bilahnya Bougie Stilet Spuit untuk mengembangkan cuff ETT Forsep Magill Forsep arteri besar OPA (oro-pharyngeal airway) Pipa endotrakeal, dimana jika tidak ada obstruksi digunakan ukuran 7,5-8,5mm untuk laki-laki dewasa dan 6,5-8mm untuk wanita dewasa Catheter mount (alat untuk menghubungkan sirkuit dengan ETT) Alat penghisap Tehnik Intubasi.3,5,11 1. Posisi pasien: fleksi pada leher bagian bawah dengan ekstensi pada sendi atlantooksipital. Visualisasi laring paling baik akan ditemukan saat terbentuknya garis lurus yang dibentuk oleh orofaring dan laring. Bagian yang perlu diperhatikan pada saat melakukan intubasi adalah posisi pasien dan kelengkapan alat alat. Pasca melakukan intubasi selalu diperhatikan tanda-tanda vital pasien karena 1 dari 3 pasien bisa mengalami hipotensi pasca intubasi. 2. Selleich manuever. Pada cara ini akan dilakukan penekanan pada krikoid.12 3. Memasukkan ETT. Laringoskop di pegang dengan tangan kiri, dimasukan dari sisi kanan lidah, tehnik ini bertujuan untuk mendorong lidah ke kiri dan menyingkap epiglotis. Ujung dari laringoskop ditempatkan di celah antara dasar lidah dengan epiglotis. Seluruh lidah kemudian didorong searah dengan pegangan laringoskop, sehingga pita suara dapat terlihat. ETT dimasukkan dari sisi kanan mulut. Kemudian cuff dikembangkan dan sambungkan ujung atas ETT dengan O2 100%. 4. Tehnik BURP (backward upward rightward pressure) yang dilakukan untuk melakukan penekanan pada kartilago tiroid, sehingga mempermudah terlihatnya glotis anterior. 5. Cara lain yang mempermudah visualisasi memasukkan ETT adalah retraksi dari sisi kanan mulut. Cara untuk memastikan ETT berada pada lokasi yang tepat:6-9 1. Melihat langsung tube masuk ke dalam pita suara. 2. Lihat pergerakan dinding dada. 3. Auskultasi (mendengarkan dan membandingkan suara napas kanan dan kiri serta di dengarkan apakah bunyi suara napas berasal dari dada atau abdomen. 4. Melihat kadar CO2 ekspirasi pada kapnografi. 5. Melihat saturasi O2 pada pulse oxymetri. 6. Menggunakan foto thoraks untuk memastikan posisi ETT. Rapid-Sequence Intubation.3,6,12

Pada unit gawat darurat biasanya diguankan tehnik Rapid-sequence intubation dengan penggunaan obat obatan induksi dan neuromuskular blocking agent. RSI dilakukan pada pasien-pasien di unit gawat darurat yang datang tanpa puasa sebelumnya sehingga meningkatkan resiko terjadinya aspirasi muntah. Kontra indikasinya merupakan hal yang relatif. Penekanan krikoid merupakan baku emas dalam melakukan RSI karena dipercaya dapat mengurangi resiko aspirasi.12 Tehnik ini dapat menyebabkan mual muntah, sehingga dokter harus lebih hati hati dalam memasukkan ETT. Contoh obat obatan induksi yang dipakai: propofol, ketamin, atau barbiturat. Intubasi Naso-trakeal.6 Dilakukan pada pasien yang tidak dapat dalam posisi supine. Untuk meminalis terjadinya epistaksis digunakan topikal vasokonstriktor anesthesi.10 Cara pemasangannya harus dilakukan oleh 2 orang. 1 orang membantu menjaga posisi kepala pasien agar berada pada keadaan netral dan sedikit ekstensi (snifting position). Dokter yang memasang berada di sisi pasien. Untuk mengetahui bahwa pemasangannya telah tepat, akan menimbulkan batuk dan akan keluar udara dari tube tersebut. Apabila terdapat bunyi lainnya, maka kedudukkan tube tidak pada tempatnya. Fiber optic laryngoscope.12 Tehnik yang dapat memvisualisasi untuk mengantisipasi pasien dengan kesulitan jalan napas. Tehnik tersebut dapat digunakan pada oral dan nasal untuk pendekatan visualisasi pada laring. tehnik ini memegang peranan penting dalam pengelolaan pasien dengan jarang interinsisura yang kecil atau keganasan pada bagian hidung, telinga, dan tenggorokan. Jika jalan napas berhasil dikelola maka dilakukan penanganan lebih lanjut.

Kesimpulan. Pengelolaan jalan napas yang baik dapat menurunkan angka mobiditas dan mortalitas pada pasien pasien terutama di ruang gawat darurat. Kelengkapan alat di ruangan gawat darurat dan keterampilan dokter dalam menganalisa serta bertindak tetap menjadi hal terpenting dalam pengelolaan jalan napas.

DAFTAR PUSTAKA 1. Klock Allan JR, Ramachandran CK. Benumof and Hagbergs, In: Airway Management. Editors; Hagberg CA. 3rd. Texas: Elsevier Saunders;2012. Chapter 8, P.201-208. 2. Madjid SA, Sukmono BR. Anesthesiology. Editors; Soenarto RF, Chandra S. 1st Ed. Jakarta: Departemen Anestesiologi dan Intensive Care Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo;2012. Bab 4, H.49-54. 3. Kovacs G, Law AJ. Airway Management in Emergency. 1st Ed. United States: The McGraw-Hill Company;2008. Chapter 3, Airway Fisiology and Anatomy; P.26-31. 4. Tintinally JE. Tintinally Emergency Medicine. Editors; Staphczynski SJ, John OMA,et all . 7th Ed. America: The McGraw-Hill Company;2011. Section 4, Chapter 28, Non Invasive Aiway Management; P.183-190.

5. Tintinally JE. Tintinally Emergency Medicine. Editors; Staphczynski SJ, John OMA,et all . 7th Ed. America: The McGraw-Hill Company;2011. Section 4, Chapter 30, Tracheal Intubation and Mechanical Ventilation; P198-2009. 6. Freebairn RC, Joynt MG. Pengelolaan jalan napas dan Obstruksi jalan napas, in ; Basic Assesment & Support in Intensive Care. 1st Ed. PERDICI. Jakarta; Penerbit PERDICI; 2012. H.18-32. 7. Hung O, Law JA. Advances in Airway management. Can J Anaesth. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of Difficult Airway Practice Guidelines. 2006 ; America, Available online at
http://airwayeducation.homestead.com/ASA.html.

8. Oh Te, Young KK. Airway Management, In ; Intensive Care Manual. 4th Ed. Hong Kong: Butterworth Heinemann; 1997. Chapter 23, P.217-224. 9. Walton B, Underbrink M. Management of emengent airway. Editors; quinn BF. Texas:the university of texas medical branch, departement of otolaringology; 2011. 10. Ndoko SK, Amathieu R, Tual L, et all. Tracheal intubation of morbidly obese patients: a randomized trial comparing performance of Macintosh and AirtraqTM laryngoscope,in: Respiratory and Airway British Journal of Anasthesia. France; Anesthesia and Intensive Care Departement and Viceral and Obesity Surgery Departement, Jean Verdier Public University Hospital of Paris (APHP);2008.P.263268. Available online at http://bja.oxfordjournals.org/ by guest on October 14, 2013 11. Manthous CA. Avoiding circulatory complication durin endotracheal intubation and initiation of positive pressure ventilation, in: The Journal of Emergency Medicine, Vol. 38, No. 5. Connecticut; Departemen of Medicine, Yale University School of Medicine: 2010. P. 622-631. Available online at http://www.uphs.upenn.edu/ppmc_emergency/by guest on October 13, 2013. 12. Trethewy CE, Burrows JM, Clausen D, Doherty R. Effectiveness of cricoid pressure in preventing gastric aspiration during rapid sequance intubation in the emergency departement: study protocol for a fandomised controlled trial, In; Trethewy et al. Trials Journal. Australia; TRIALS: 2012.P.1-6. Available online at http://www.trialsjournal.com/content/13/1/17 /by guest October 15 2013 13. Langeron O, Clinical Review: Management of Dificult Airway. Paris: departement of ansthesiology and critical care, universitierr et marrie curie; 2006.http://ccforum.com/content/10/6/243