ASKEP ASMA BRONCHIAL

A. Pengkajian Tanggal masuk Ruang Nomor Register Diagnosa Medis 1. Identitas Klien Nama Jenis Kelamin Usia Status Perkawinan Pekerjaan Agama Pendidikan Suku : Ny. Y : Perempuan : 39 tahun : Kawin : Ibu Rumah Tangga : Islam : SLTA : Jawa : 25 September 2007 : Anggrak Bawah : 0004 : Asma Bronchial

Bahasa yang digunakan : Indonesia Alamat rumah : Jln. Kayumanis Barat RT 011 RW 04 Kayumanis Jakarta Timur Sumber biaya Sumber informasi 2. Riwayat Keperawatan a. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Klien mengatakan nafasnya sesak sejak satu hari sebelum masuk Rumah Sakit disertai batuk berdahak 2) Kronologis Keluhan Sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh batuk 21 kental dan nafasnya sesak berdahak yang berwarna putih : Pribadi : Klien, keluarga dan catatan medis

3) Faktor Pencetus Sejak dua minggu sebelum masuk Rumah Sakit klien nafasnya sesak setelah membersihkan rumah, klien mempunyai riwayat asma sejak usia 5 tahun. Klien mengatakan sakitnya kambuh bila terkena debu. b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1) Riwayat Imunisasi Klien mengatakan tidak ingat imunisasi apa saja yang sudah diberikan 2) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang dan lingkungan) Klien mengatakan mempunyai alergi terhadap makanan yaitu ikan teri, dan bila ada debu klien langsung nafasnya sesak, untuk yang lainnya tidak. 3) Riwayat dirawat di rumah sakit Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit Islam pada tahun 2005. Klien mengatakan rutin berobat jalan di Poli Asma Rumah Sakit Persahabatan. 4) Riwayat Pemakaian Obat Klien mengatakan memakai inhalasi dengan menggunakan obat combivant c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangannya)

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Klien

: Yang tinggal dalam satu rumah : Yang ada hubungan

: Penyakit yang sama dalam keluarga Menurut klien riwayat penyakit yang sama yang dideritanya saat ini adalah ayahnya. d. Riwayat Psikososial dan Spiritual Orang yang dekat dengan klien saat ini suami dan anak-anaknya yang selalu menemani selama dirawat, hubungan klien dengan keluarga terbina sangat baik. Orang yang selama ini dekat dengan klien selaian suaminya yaitu ibunya, klien selalu bertanya tentang penyakitnya. Dampak sakit terhadap keluarga yaitu keluarga merasa khawatir dengan penyakit yang diderita klien, klien tampak gelisah dengan ekspresi wajah tegang. Dengan keyakinan agama Islam klien dan keluarga selalu berdoa semoga penyakit yang dialaminya saat ini bisa sembuh dan bisa segera pulang ke rumah sakit untuk berkumpul bersama keluarganya.

e. Kondisi Lingkungan Rumah Lingkungan rumamh klien sangat padat, ukuran rumah yang sempit untuk kapasitas keluarga, pembuangan sampah yang sembarangan dan ventilasi rumah kurang sehingga pencahyaan di rumah kurang. f. Pola Kebiasaan sehari-hari 1) Nutrisi a) Pada saat di rumah Klien mengatakan frekuensi makan tidak tentu karena nafsu makannya kurang jenisnya seperti nasi, lauk dan sayur, klien mengatakan alergi terhadap ikan teri b) Pada saat di rumah sakit

Klien makan 3 kali/hari, habis porsi, klien mengatakan nafsu makannya berkurang karena merasa mual dan tidak menyukai makanan yang disediakan di rumah sakit. Jenis makanan di rumah sakit yaitu nasi, lauk, sayur dan buah. Berat badan saat ini 65 kg, berat badan sebelum sakit 68 kg dan tinggi badan 155 cm. 2) Eliminasi Frekuensi BAK di rumah ataupun di rumah sakit yaitu 4-5 x/hari dengan warna kuning jernih, baunya khas dan tidak ada keluhan. Sedangkan frekuensi BAB di rumah ataupun di rumah sakit yaitu 1x/hari, warnanya kuning tengguli, baunya khas dan tidak ada keluhan. 3) Personal Hygiene Di rumah klien mandi 2x/hari memakai sabun, oral hygiene 2x/ahri, memakai pasta gigi, mencuci rambut 3 x dalam satu minggu dengan menggunakan shampo. Di rumah sakit klien mandi hanya di lap saja, oral hygiene 2x/hari.

4) Aktivitas dan Latihan Klien tidak bekerja sehari-hari hanya tinggal di rumah sebagai ibu rumah tangga, klien jarang berolahraga. Keluhan bila melakukan aktivitas yagn berlebihan yaitu sesak. 3. Pengkajian Fisik a. Sistem Penglihatan Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva normal, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, klien tidak menggunakan kaca mata. b. Sistem Pendengaran

Daun telinga normal dan tidak sakit bila digunakan, bentuk nnormal, serumen tidak ada, kondisi telinga normal, cairan dari telinga tidak ada. Perasaan penuh dalam telinga tidak ada, tinitus tidak ada, fungsi pendengaran normal, klien tidak memakai otot bantu. c. Sistem Wicara Keluhan kesulitan berbicara tidak ada. d. Sistem Pernafasan Jalan nafas terdapat sputum kental berwarna putih, yang menimbulkan nafas sesak bila melakukan aktivitas. Bila bernafas klien nampak menggunakan otot-otot bantu nafas, frekuensi nafas 80x/menit, irama nafas tidak teratur, kedalaman nafas memanjang, ronchi +/+, wheezing +/+ klien menggunakan oksigen 3 liter/menit. e. Sistem Kardiovaskuler Sirkulasi periper tekanan darah 150/100 mmHg, denyut nadi 96x/menit dengan irama teratur dan denyutnya kuat. Temperatur kulit hangat dengan suhu 360C, warna pucat, tidak terdapat kelainan pada bunyi jantung

f. Sistem Hematologi Pada opemeriksaan laboratorium tangal 24 Desember 2007, Hg 13,9 gr/dl, Ht 4,2 vol %, leukosit 18.900, erinbrosit 6,11 juta/ul, trombosit 241 ribu/ul, untuk pemeriksaan geding mecanigum (BT-CT) tidak dilakukan dan pemeriksaan abumin tidak dilakukan. g. Sistem Pencernaan Keadaan kulit normal dan bersih, jumlah gigi lengkap terdapat caries, saliva normal. Pada abdomen teraba lemas membunal 4. Data Penunjanng Pemeriksaan Laboratorium

a. Analisa gas darah tanggal 25 September 2007 PH PCO2 PO2 HCO2 Total CO2 BE Std HCO2 Saturasi O2 PH PCO2 PO2 HCO2 Total CO2 BE Std HCO2 Saturasi O2 Natrium Kalium Clorida Ureum Creatinin : 7,519 : 35 : 101,0 : 27,9 : 28,9 : +5,3 : 29,1 : 98,1 Normal Normal (7,35 7,45) (35 45 mmHg) (85 95) (22 26 mmol/L) (23 27 mmol/L) (-2,5 - +2,5) (22 26) (96 97%) (7,35 7,45) (35 45 mmHg) (85 95) (22 26 mmol/L) (23 27 mmol/L) (-2,5 - +2,5) (22 26) (96 97% Normal (135 145 mmol/L) (3,5 5,5 mmol/L) (98 1009 mmol/L) (20 40 mmol/dl) (0,8 1,5 mg/dl) Normal (12,0 16,09 /dl) (37,0 51,0 % ) (4,5 5,5%) (140 440 k/ul)

Analisa gas darah tanggal 29 September 2007 : 7,8 : 36 : 98 : 26 : 28,9 : +3,4 : 27,2 : 97,2%

b. Elektrolit darah tanggal 25 Septembe r2007 : 134 : 3,2 : 100 : 19 : 0,8

c. Darah lengkap tanggal 25 September 2007 Hb Ht Emtrosit Trombosit : 13,9 : 4,2 : 6,11 : 141

Leukosit Radio Diagnostik

: 18.900

(5000 1000/ul)

Klien dilakukan pemeriksaan radiologi pada tanggal 26 September 2007 dengan hasil adanya Hiper inflamasi pada paru 5. Penatalaksanaan a. Oksigen 3 liter/menit b. Infus NacL 0,9% + 1 ampul amynophilin 24 jam/kolf c. Metil prednisolon 3 x 125 mg d. Ceftriaxone injeksi 1 x 2 gr e. Ambroxol syrup 3 x C f. Inhalasi Combivent 3 x 1/hari

6. Resume Ny. S, usia 39 tahun dirawat diruang Anggrek Bawah dengan diagnosa medis asma bronchial sebelumnya saat di rumah tepatnya 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, klien nafasnya sesak setelah membersihkan rumah, klien mempunyai riwayat asma sejak usia 5 tahun, klien mengatakan sakitnya kambuh bila terkena debu. Klien mengeluh batuk berdahak yang berwarna putih kental, sehingga keluarga membawa klien ke IGD Persahabatan pada tanggal 25 September 2007 di IGD Persahabatan klien dilakukan pemeriksaan, akhirnya dianjurkan dirawat untuk pengobatan lebih lanjut, klien mendapatkan pengobatan. 2. Oksigen 3 liter/menit 3. Infus NacL 0,9% + 1 ampul amynophilin 24 jam/kolf 4. Metil prednisolon 3 x 125 mg 5. Ceftriaxone injeksi 1 x 2 gr 6. Ambroxol syrup 3 x C 7. Inhalasi Combivent 3 x 1/hari

B. Analisa Data Nama Usia : Ny. S : 39 tahun Ruang Rawat : Anggrek Bawah No. Reg : 00004

Tanggal 25/10/07 DS : I

Data Fokus Klien sesak, mengatakan batuk

Masalah Paraf Keperawatan nafasnya Bersihkan jalan nafas Kelompok berdahak tidak efektif IRIN A

berwarna putih kental. DO : - Batuk produktif, sputum

berwarna putih kental dan sulit dikeluarkan - Ronchi +/+ - Wheezing +/+ - Klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan - Irama nafas tidak memanjang - TD : 150/100 mmHg N : 96x/menit S : 368C Rr : 30x/menit - Klien terpasang O2 3 L/menit - Klien nampak pucat

25/10/07 DS : - Klien mengatakan nafasnya Gangguan pertukaran Kelompok II sesak DO : - Klien nampak sesak Rr 30x/menit gas IRIN A

Tanggal

Data Fokus - Ronchi dan wheezing +/+ - Klien terpasang O2 3 L/menit - Nilai PH PCO2 PO2 HCO2 Total CO2 BE Std HCO2 Saturasi O2 - Akral hangat - Coping hidung tidak ada : 35 : 101,0 : 27,9 : 28,9 : +5,3 : 29,1 : 98,1 AGD tanggal 25 September 2007

Masalah Paraf Keperawatan Bersihkan jalan nafas Kelompok tidak efektif IRIN A

: 7,519

- Klien nampak pucat

25/10/07 DS : III

Klien

mengatakan

nafsu Resiko

tinggi Kelompok

makannya berkurang karena pemenuhan kebutuhan IRIN A merasa mual nutrisi kurang

- Berat badan turun 3 kg selama darikebutuhan tubuh sakit DO : - Makan habis porsi setiap kali makan - Berat badan saat ini 65 kg, sebelum sakit - Hb : 13,9 g gr/dl, Ht 4,2 vol %

Tanggal

Data Fokus - Sebelum sakit 68 kg, TB 155 cm - Turgor kulit dan kekenyalan kulit elastis - Pemeriksaan dilakukan - Konjungtiva tidak anemis albumin belum

Masalah Keperawatan

Paraf

25/10/07 DS : IV

Klien mengadakan sangat cemas Cemas dan takut dengan penyakitnya saat ini

Kelompok IRIN A

DO : - Klien

nampak

gelisah

dan

ekspresi wajah tegang - TD : 150/100 mmHg N : 96x/menit S : 368C Rr : 30x/menit - Klien bertanya tentang

penyakitnya - Klien nampak cemas - Klien pernah dirawat dengan penyakit yang sama api tidak tuntas

25/10/07 DS : V

Klien mengatakan tidak mengerti Kurang pengetahuan tentang penyakitnya

Kelompok IRIN A

DO : - Klien

nampak

gelisah

dan

ekspresi wajahnya tegang

Tanggal

Data Fokus - TD : 150/100 mmHg N : 96x/menit S : 368C Rr : 30x/menit - Klien bertanya tentang

Masalah Keperawatan

Paraf

penyakitnya - Pendidikan terakhir klien SMU - Pekerjaan klien sebagai IRT 25/10/07 DS : VI Klien mengatakan lemas dan Imobilisasi aktivitas kebutuhan sehari-harinya Kelompok IRIN A

sebagian dibantu oleh keluarga dan perawat. DO : - Klien tampak lemah - Klien tampak lemah - Aktivitas klien dibantu oleh keluarga - Klien terpasang O2 3L/menit dan IVFD pada lengan kanan - Klien tampak sesak 25/10/07 DS : VII DO : - Klien terpasang infus di

lengan kanan dengan cairan Nacl 0,9% + amp

aminophylin 24 jam/kdf - Pemasangan infus tanggal 25 September 2007

- Lokasi infus baik tidak ada kemerahan ataupun bengkak - Verban pada penutup infus kering - TD : 150/100 mmHg N : 96x/menit S : 368C

Rr : 30x/menit Leukosit 18.900

C. Diagnosa Keperawatan Nama Usia : Ny. S : 39 tahun Ruang Rawat : Anggrek Bawah No. Reg : 00004

No DX. I

Tanggal Paraf Ditemukan Teratasi Bersihan jalan nafas tidak efektif 25 10 07 27 10 07 Kelompok Diagnosa Keperawatan berhubungan produksi mukos dengan peningkatan (sebagian) IRIN A

II

Gangguan pertukaran gas berhubungan 25 10 07 dengan kurangnya suplai O2 pada tubuh

27 10 07 Kelompok IRIN A 25 10 07 Kelompok (sebagian) IRIN A

III

Resiko tinggi pemenuhan kebutuhan 25 10 07 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat dengan 25 10 07 tentang

IV

Cemas kurangnya

berhubungan pengetahuan

25 10 07 Kelompok IRIN A

penyakitnya V Kurang pengetahuan berhubungan 25 10 07 25 10 07 Kelompok IRIN A 27 10 07 Kelompok IRIN A 27 10 07 Kelompok IRIN A

dengan kurang terpaparnya informasi mengenai penyakitnya VI Intoleransi dengan aktivitas kelemahan berhubungan 25 10 07 fisik dan

pemasangan alat invasif VII Resiko tinggi berhubungan dengan terpasangnya alat invasif

D. Rencana Keperawatan Nama : Ny. S Usia Tanggal : 39 tahun Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

Ruang Rawat No. Reg

: Anggrek Bawah : 00004 Rasional Paraf

25/10/07 Bersihan jalan nafas tidak DX. I efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukos DS : Klien mengatakan nafasnya sesak, batuk berdahak berwarna putih kental. DO : - Batuk produktif, sputum berwarna putih kental dan sulit dikeluarkan - Ronchi +/+ - Wheezing +/+ - Klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan - Irama nafas tidak memanjang - Ekspirasi nafas memanjang - TD : 150/100 mmHg N : 96x/menit S : 368C Rr : 30x/menit - Klien terpasang O2 3 L/menit

Jalan nafas klien efektif 1. Kaji fungsi pernafasan 1. penurunan bunyi nafas Kelompok setelah dilakukan tindakan seperti bunyi nafas, dapat menunjukkan IRIN A keperawatan selama 3x24 kecepatan, irama dan atelektosis, ronchi jam dengan kriteria hasil : kedalaman juga menunjukkan akumulasi 2. Keluhan sesak penggunaan otot bantu sekrel atau berkurang/hilang nafas. ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot bantu nafas dan peningkatan kerja pernafasan. 3. Ronchi dan wheezing 2. Berikan posisi senyaman 2. Posisi semi fowler dapat hilang/berkurang mungkin (semi fowler) membantu meningkatkan ekspansi paru sehingga memfasilitasi ventilasi difusi perfusi 4. Sekret encer dan mudah 3. Catat kemampuan untuk 3. Pengeluaran sulit dikeluarkan mengeluarkan sputum sekret sangat kental bila

5. Tidak ada penggunaan 4. Berikan dan anjurkan 4. Dengan hidrasi yang otot bantu nafas klien untuk minum cukup sekret akan encer hangat ( 40-50.. dan muntah dikeluarkan.

- Klien nampak pucat

6. Tanda-tanda vital dalam 5. Ajarkan dan anjurkan 5. Dengan nafas dalam dan batas normal : klien untuk melakukan batuk efektif akan TD : 110/70 120/90 nafas dalam dan batuk meningkatkan mmHg efektif pengembangan paru dan N : 80 100 x/menit pengeluaran sekret 8 S : 36 C Rr : 16 24 x/menit 7. Ekspirasi normal 6. Ukur tanda-tanda vital 6. Perubahan TD, N, S, Rr setiap 4-6 jam bila sebagai kompensasi dari keadan stabil. ventilasi yang tidak efektif 7. Kolaborasi dengan tim 7. a. Pemberian O2 medis dalam hal : mempunyai beban a. Berikan O2 sesuai kerja otot pernafasan program b. Dengan pemberian b. Berikan obat-obatan obat-obatan kepada sesuai program klien diharapkan dapat melebarkan jalan nafas dengan efektif, mengencerkan sekret dan mengatasi infeksi.

25/10/07 Gangguan dan kaji 1. Adanya penurunan pada Kelompok pertukaran gas Adanya perbaikan dalam 1. Observasi DX. II pertukaran gas setelah tingkat fungsi bunyi nafas dapat IRIN A berhubungan dengan kurangnya dilakukan tindakan pernafasan seperti menunjukkan aklektasis, keperawatan 3 x 24 jam adanya wheezing atau ronchi menunjukkan suplai O2 pada tubuh Kriteria Hasil : ronchi dan penggunaan akumulasi, sekret yang DS : - Klien mengatakan 1. Nilai analisa gas arteri otot bantu nafas dapat menimbulkan nafasnya sesak dalam batas normal. penggunaan otot bantu DO : - Klien nampak sesak pernafasan Rr 30x/menit

- Ronchi dan wheezing +/+ - Klien terpasang O2 3 L/menit - Nilai AGD tanggal 25 September 2007 PH : 7,519 PCO2 : 35

PH PCO2 PO2 HCO2 TotalCO2 BE Std HCO2 Saturasi O2

7,35 7,45 35 45 mmHg 85 95 22 26 mmol/L 23 27 mmol/L -2,5 - +2,5 22 26 96 97% 2. Kaji kulit pucat/cianosis terhadap 2. Untuk mengetahui sirkulasi peredaran darah perifer, cianosis menunjukkan ketidakcukupan suplai O2 dalam darah

2. Sianosy tidak terjadi PO2 : 101,0 HCO2 : 3. Ronchi dan wheezing 27,9 tidak ada Total CO2 : 28,9 4. Tanda-tanda vital dalam BE : batas normal : + 5,3 TD : 110/70 120/90 Std HCO2 : mmHg 29,1 N : 80 100 x/menit Saturasi O2 : S : 360 370 C 98,1 Rr : 16 24 x/menit - Klien nampak pucat - Akral hangat 5. Sesak tidak ada - Coping hidung tidak ada -

3. Observasi hasil gas darah 3. Untuk mengidentifikasi arteri kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan 4. Observasi tanda-tanda 4. Untuk mengetahui vital tiap 4-6 jam keadaan umum klien 5. Berikan fowler posisi semi 5. Posisi semi fowler akan memungkinkan ekspansi paru yang lebih baik

Kolaborasi : 6. Berikan oksigen sesuai 6. Kekurangan oksigen instruksi yang berlangsung lama dapat menyebabkakn hipoxia 7. Lakukan pemeriksaan analisis gas darah 7. Pemeriksaan AGD dapat menunjukkan adanya perbaikan ... 29/10/07 Resiko tinggi pemenuhan DX III kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.. DS : Klien mengatakan nafsu makannya berkurang karena merasa mual - Berat badan turun 3 kg selama sakit DO : - Makan habis porsi setiap kali makan - Berat badan saat ini 65 kg, sebelum sakit - Hb : 13,9 g gr/dl, Ht 4,2 vol % - Sebelum sakit 68 kg, TB 155 cm - Turgor kulit dan kekenyalan kulit elastis - Pemeriksaan albumin Pemenuhan kebutuhan Kelompok nutrisi terpenuhi setelah 1. Kaji pola diet biasa klien 1. Membantu dalam IRIN A dilakukan tindakan yang disukai atau tidak mengidentifikasi keperawatan selama 3 x 24 disukai kebutuhan, pertimbangan jam. Dengan kriteria hasil : keinginan individu dapat 1. Mual berkurang atau memperbaiki masukan diet tidak ada 2. Nafsu makan meningkat 2. Sajikan makanan dalam 2. Makanan hangat dan keadaan hangat dan porsi sering dapat meningkatkan kecil tapi sering, tinggi nafsu makan dan protein dan karbohidrat, memaksimalkan masukan disajikan dalam bentuk nutrisi dan menurunkan menarik iritasi gaster. 3. Makan habis 1 porsi 3. Kaji intake/output dan 3. Untuk mengukur berat badan secara keefektifan nutrisi dan periodik dukungan cairan 4. Beri penjelasan pada 4. Meningkatkan klien dan keluarga pengetahuan klien tentang tentang pentingnya nutrisi

4. Berat badan tidak turun

belum dilakukan - Konjungtiva tidak anemis 5. Albumin normal dalam

nutrisi penyembuhan

untuk

batas 5. Anjurkan perawatan oral 5. Menurunkan atau hygiene sebelum dan mengurangi rasa tidak sesudah tindakan enak pada mulut yang 6. Turgor kulit elastis pernafasan dapat mengurangi nafsu makan 6. Kaji turgor kulit 6. Turgor yang tidak elastis menunjukkan dehidrasi dan nutrisi kurang Kolaborasi : 7. Rujuk ke ahli diet untuk 7. Memberikan bantuan menentukan komposisi dalam perencanaan diet diet dengan nutrisi adekuat 8. Awasi pemeriksaan 8. Nilai mudah menunjukkan laboratorium seperti malnutrisi Albumin, protein, serum 25/10/07 Cemas berhubungan dengan DX IV kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. DS : Klien mengadakan sangat cemas dan takut dengan penyakitnya saat ini DO : - Klien nampak gelisah dan ekspresi wajah tegang - TD : 150/100 mmHg N : 96x/menit S : 368C Cemas klien berkurang Kelompok setelah dilakukan tindakan IRIN A keperawatan selama 1x30 menit dengan kriteria hasil : 1. Mampu beradaptasi pada 1. Bina hubungan saling 1. Hubungan saling percaya perubahan lingkungan percaya dengan klien merupakan dasar penting dan perubahan aktivitas dalam membina hubungan kehidupan sehari-hari. terapeutik 2. Ekspresi wajah rileks 2. Ajarkan klien untuk 2. Dengan mengekspresikan mengekspresikan kecemasan diharapkan kecemasannya semua keluhan klien dapat terungkap sehingga dengan

Rr : 30x/menit demikian kecemasan klien - Klien bertanya tentang berkurang penyakitnya - Klien nampak cemas 3. Tanda-tanda vital dalam 3. Dengarkan keluhan klien 3. Mendengarkan secara aktif - Klien pernah dirawat batas normal dengan penuh empati dan empati akan membuat dengan penyakit yang TD : 110/70 120/90 klien merasa dihargai dan sama api tidak tuntas mmHg diperhatikan N : 80 100 x/menit S : 360 370 C 4. Jelaskan kepada klien 4. Dengan memahami Rr : 16 24 x/menit tentang kondisi saat ini kondisi saat ini serta serta program pengobatan dan perawatan pengobatan dan yang diberikan akan keperawatan mengurangi tingkat kecemasan 5. Perawat selalu berada 5. Keberadaan perawat selalu dekat klien dan siap bila dekat dengan klien akan diminta bantuannya memberikan perasaan tenang pada klien. 25/10/07 Kurang pengetahuan DX V berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi mengenai penyakitnya DS : Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya Klien dapat menunjukkan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Untuk membantu dalam pemahaman tentang klien memberikan intervensi penyakitnya setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 menit, dengan kriteria hasil : 1. Klien dapat menyebutkan apa yang

DO : - Klien nampak gelisah dilakukan oleh perawat Kelompok dan ekspresi wajahnya meliputi Pengertian, IRIN A tegang perawatan, Pencegahan - TD : 150/100 mmHg N : 96x/menit 2. Adanya reswpon 2. Berikan informasi yang 2. Diharapkan informasi 8 S : 36 C (feddback) dari klien dan benar tentang pengertian, terarah dan mudah Rr : 30x/menit keluarga. pencegahan dan dipahami sehingga tidak - Klien bertanya tentang perawatan dengan menimbulkan penyakitnya menggunakan bahasa kesalahapahaman - Pendidikan terakhir yang mudah dupahami klien SMU oleh klien dan keluarga - Pekerjaan klien sebagai IRT 3. Klien dapat mengulang 3. Berikan infomrasi tertulis 3. Membantu sebagai kembali penjelasan yang untuk klien pengingat dan penguat telah dijelaskan perawat belajar 4. Klien tidak bertanya lagi 4. Beri kesempatan klien 4. Mengurangi rasa cemas tentang penyakitnya untuk bertanya tentang dan memotivasi klien hal-hal yang belum jelas untuk kooperatif selama masa perawatan. 5. Klien tampak tenang. 5. Tanyakan kembali 5. Untuk mengevaluasi kepada klien tentang hal penjelasan yang diterima yang sudah dijelaskan klien 6. Berikan umpan balik 6. Dengan adanya respon terhadap respon klien. dari perawat klien merasa penjelasannya lebih diterima.

25/10/07 Intoleransi aktivitas DX VI berhubungan dengan kelemahan fisik dan pemasangan alat invasif DS : Klien mengatakan lemas dan kebutuhan sehari-harinya sebagian dibantu oleh keluarga dan perawat. DO : -

Klien dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari setelah dilakukan tindakan keperawsatan selama 2 x 24 jam, dengan kriteria hasil : 1. Klien dapat melakukan 1. Kaji tingkat kemampuan 1. Dengan mengetahui aktivitas tanpa dibantu pemenuhan kebutuhan kemampuan klien dalam klien memenuhi kebutuhan maka memudahkan intervensi. Klien tampak lemah 2. Klien tidak sesak saat 2. Bantu klien untuk 2. Untuk melatih Klien tampak lemah melakukan aktivitas mandiri dalam hal kemandirian klien dalam Aktivitas klien dibantu Makan, minum, oral memnuhi kebutuhan oleh keluarga hygiene dan eliminasi klien Klien terpasang O2 3L/menit dan IVFD 3. Dekatkan barang-barang 3. Dengan mendekatkan pada lengan kanan yang dibutuhkan di meja barang-barang supaya Klien tampak sesak klien mudah dijangkau klien 4. Libatkan keluarga dalam 4. Dengan melibatkan melakukan pemenuhan keluarga dapat membantu kebutuhan sehari-hari. proses tindakan keperawatan. 5. Anjurkan aktivitas/mobilisasi secara bertahap sesuai dengan tingkat kemampuan klien

25/10/07 Resiko DX VII dengan invasif DS : -

tinggi berhubungan Infeksi nosokomial tidak terpasangnya alat terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, dengan kriteria hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak 1. Observasi tanda-tanda 1. Untuk mengetahui ada seperti dolor, color, infeksi pada daerah adanya infeksi sedini tumor, rubor dan fungsi pemasangan infus mungkin laesa 2. Infeksi seperti plebitis 2. Ganti balutan infus setiap 2. Mencegah tidak terjadi hari berkembangbiaknya mikro organisme pada balutan penutup jarum infus 3. Tanda-tanda vital dalam 3. Ganti jarum/abolate infus 3. Antisipasi batas normal setiap 3 x 24 jam dengan mikroorganisme cara teknik septik dan berkembang biak pada anti septik jarum infus 4. Leukosit dalam batas 4. Observasi tanda-tanda 4. Untuk mengetahui normal 5000-10000/uL vital setiap 8 jam keadaan umum klien Kolaborasi : 5. Berikan therapy 5. Antibiotik merupakan antibiotik seusai instruksi pencegahan timbulnya dokter infeksi 6. Lakukan pemeriksaan 6. Leukosit tinggi leukosit menunjukkan adanya infeksi

DO : - Klien terpasang infus di lengan kanan dengan cairan Nacl 0,9% + amp aminophylin 24 jam/kdf - Pemasangan infus tanggal 25 September 2007 - Lokasi infus baik tidak ada kemerahan ataupun bengkak - Verban pada penutup infus kering - TD : 150/100 mmHg N : 96x/menit S : 368C Rr : 30x/menit Leukosit 18.900

E. Catatan Keperawatan Nama Usia : Ny. S : 39 tahun No. DX Ruang Rawat : Anggrek Bawah No. Reg : 00004

Tanggal Pukul 25/10/07 09.00

Catatan Keperawatan/Respon Hasil

Paraf

I & II - Mengukur tanda-tanda vital Respon : TD : 150 mmHg Rr : 30x/menit N : 96x/menit S : 368 C

10.00

I & II - Melakukan auskulatsi bunyi nafas Respon : Wheezing +/+, Ronchi +/+ - Mengajarkan dan menganjurkan klien untuk batuk efektif, dan melakukan nafas dalam. Respon : Klien dapat melakukan batuk efektif dengan baik, sekret keluar berwarna putih kental

10.10

- Memberikan minum hangat Respon : Klien minum gelas

10.30

III

- Menimbang berat badan klien Respon : berat badan 65 kg

11.00

I & II - Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian O2 dan theraphy Respon : - O2 diberikan 3 L/menit - Theraphy injeksi, metil prednisolone 125 mg, ceftriaxone 2gr, ambroxol sy 1 C

11.30

I & II - Memberikan PFR dan inhalasi Respon : - Inhalasi dengen combivent

Tanggal Pukul No. DX

Catatan Keperawatan/Respon Hasil Respon : Diet habis porsi

Paraf

12.00 III & VI - Memberikan diet siang

12.30

IV & V - Mendengarkan keluhan klien, membiarkan

klien mengungkapkan perasaannya Respon : - Klien mengeluh sesak nafas dan batuk - Klien mengeluh cemas dengan keadaan penyakitnya - Klien mengatakan (mandi, dibantu sebagian makan, dan

kebutuhan minum) keluarga 13.00

perawat

IV & V - Memberikan informasi tentang asma, faktorfaktor yang dapat menimbulkan serangan asma dan cara pencegahannya. Respon : Klien mengerti dengan apa yang sudah dijelaskan dan mengatakan cemasnya berkurang.

14.00

VII

- Mengobservasi cairan infus Respon : - Klien terpasang infus NacL 0,9% x 1 amp, anynophilin 24 - Tetesan infus lancar

26/10/07 08.30

I & II, - Mengukur TTV VII Respon : TD : 120/90 mmHg N : 90x/menit Rr : 24x/menit S : 365 C

Tanggal Pukul No. DX 09.00 VII

Catatan Keperawatan/Respon Hasil - Mengganti balutan Respon : Tanda-tanda infeksi tidak ada (rubor,

Paraf

11.30

I & II

dolor, tumor dan fungsi laesa) - Memberikan inhalasi Respon : - Inhalasi dengan combivent 1 amp dan PFR - PFR preinhalasi 120 dan post

inhalasi 160 ml

- Klien mengatasi sesak berkurang 12.00 I & II - Memberikan theraphy injeksi dan oral Respon : - Injeksi metil prednisolone 165 mg, ceftriaxone 2 gr. - Theraphy oral ambroxo/sy 1 C 12.30 II - Memberikan makan siang Respon : Klien makan habis porsi 27/10/07 09.00 I & II - Mengukur TTV Respon : TD : 120/90 mmHg N 09.15 VI : 90x/menit Rr : 24x/menit S : 367 0 C

- Membantu klien mandi Respon : Klien tampak segar, kulit klien tampak bersih

11.00

I & II

- Memberikan inhalasi dan PFR Respon : - Theraphy diberikan combovent. - PFR Pre inhalasi 150 ml, post inhalasi 200 ml - Klien dapat mengeluarkan sputum dengan mudah konsistensi sputum bening encer - Klien mengatakan sesak sudah tidak ada/berkurang

12.00

I & II

- Memberikan theraphy injeksi dan oral Respon : - Theraphy injeksi metil prednisolon 125 mg, ceftriaxone 2 gr - Theraphy oral ambroxol sy 1 C

12.10

VII

- Meng off infus Respon : Tanda-tanda infeksi tidak ada pada daerah pemasangan infus

12.30 III & VI - Memberikan diet siang Respon : Klien makan habis porsi

F. Catatan Perkembangan Nama Usia No. DX I : Ny. S : 39 tahun Ruang Rawat : Anggrek Bawah No. Reg : 00004

Tanggal 27/10/07

Catatan Perkembangan / SOAP S : - Klien mengatakan sesak dan batuknya sudah berkurang, dahaknya juga sudah dikeluarkan dan sudah encer O : - Batuk klien berkurang, sputum mudah dikeluarkan berwarna bening dan encer - Ronchi dan wheezing tidak terdengar - Tidak ada penggunaan otot bantu nafas - Ekspirasi klien normal - TD : 130/70 mmHg N : 88 x/menit - O2 sudah tidak terpasang A: P : Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan - Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, iramam, kecepatan dan kedalaman nafas) - Ajarkan dan anjurkan klien untuk melakukan nafas dalam dan batuk efektif - Ukur TTV tiap 8 jam - Kolaborasi dengan tim medis; bila klien sesak kembali berikan O2 sesuai instruksi dan berikan theraphy sesuai program. S : 367 0C Rr : 24x/menit

Paraf

Tanggal 27/10/07

No. DX II S :

Catatan Perkembangan / SOAP Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang

Paraf

O : - Sesak klien berkurang dan O2 tidak terpasang - TD : 130/70 mmHg S:C

N : 98 x/menit - Sianosis tidak ada

Rr : 24x/menit

- Ronchi dan wheezing tidak terdengar - Nilai AG tanggal 27 September 2007 ada perbaikan PH PCO2 PO2 HCO2 Total CO2 BE Std HCO2 Saturasi O2 A: P: : 7,48 : 36 mmHg : 98 : 26 mmol/L : 28 mmol/L : +3,4 : 27,2 : 97,2%

Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan - Observasi bunyi nafas - Berikan oksigen bila timbul sesak - Berikan theraphy sesuai prosedur

25/10/07

IV

S :

Klien mengatakan nafsu makannya sudah meningkat dan mualnya mulai berkurang.

O : - Klien makan habis porsi - Berat badan masih 65 kg - Turgor kulit elastis - Pemeriksaan albumin belum dilakukan A: P : Masalah teratasi Intervensi dihentikan

25/10/07

S :

Klien mengatakan sudah tahu dan sudah mengerti tentang penyakitnya

O : - Klien nampak sudah mengerti dan dapat menyebutkan tentang pengertian, cara

perawatan dan pencegahan penyakitnya

- Klien dan keluarga nampak merespon apa yang dijelaskan oleh perawat A: P : Masalah teratasi Intervensi dihentikan

27/10/07

VI

S :

Klien mengatakan badannya tidak lemas lagi dan sudah bisa melakukan aktivitas sendiri tanpa dibantu orang lain

O : - Klien

nampak

segar

dan

sudah

bisa

melakukan aktivitasnya sendiri tanpa dibantu - Klien sudah tidak terpasang infus - Klien memakai oksigen bila merasa sesak A: P : Masalah teratasi Intervensi dihentikan

27/10/07

VII

S : O : - Infus sudah tidak terpasang - Tanda-tanda infeksi tidak terjadi - Leukosit 18.900 - TD 130/70 mmHg N : 88 x/menit A: P: Masalah tidak terjadi Intervensi dihentikan S : 367 0 C Rr : 24x/menit