Anda di halaman 1dari 1

KEBENARAN WARIS MAJLIS GOTONG ROYONG MEMBERSIHKANB MASJID UBBUDIYYAH 1. Maklumat bapa/ bu/p!

"#a$a% Nama : Alamat Rumah : No Telefon Rumah : &. Maklumat '!(!)ta Nama : Alamat Sekolah : No Telefon Sekolah : Tingkatan : % No Mykad : No. H/P : No Mykad :

Dengan ini saya mengizinkan anak/jagaan saya mengikuti MAJSLI GOTONG ROYONG MEMBERSIHKAN MASJID UBBUDIYYAH pa*a + OKTOBER &,1-.. Se anjang !og!am "e!langsung# soal keselamatan dan disi lin akan sentiasa di"e!i e!hatian yang se$aja!nya oleh ega$ai% ega$ai yang diamanahkan. Seki!anya kesihatan anak/jagaan saya te!ganggu semasa !og!am "e!langsung# maka saya dengan se enuh hati mem"ena!kan ihak enganju! atau $akilnya mengu!uskan "agi ihak saya untuk menda atkan !a$atan. Saya juga mengaku tidak akan mengam"il segala langkah undang%undang atau mahkamah te!hada ihak enganju! atau $akilnya seki!anya a a%a a e!ka!a yang tidak diingini te!hada anal/jagaan saya di lua! "idang kuasa dan jangkaan. &ang "ena!#

'''''''''''''''' (t.t "a a/i"u/ enjaga) Nama : Disahkan oleh

Ta!ikh : ''''''''.

'''''''''''''''''' (Tandatangan *u!u +esa! dan ,o !asmi)

Ta!ikh : ''''''''.

,atatan : Hendaklah diisi dalam dua (-) salinan. Satu (.) salinan disim an oleh "a a/i"u/ enjaga dan satu .1/ (al "a" * ba0a b!)(ama p!(!)ta (!ma(a p!"*a1ta)a".

27