Anda di halaman 1dari 2

FORM EDUKASI PASIEN BEDAH DIAGNOSIS : KOLELITIASIS Dokter Pelaksana Tindakan Pe !

eri In"or asi Peneri a In"or asi # Pe !eri $erset%&an'


No( 1.

: : :
Tanda Tan*an Pasien Dokter

)enis In"or asi Diagnosis Definisi: Penyakit batu pada kandung dan atau saluran Empedu. Dasar Diagnosis Anamnesis Mual, muntah, demam, rasa tidak enak pada saluran pencernaan, nyeri yang sangat di ulu hati, perut atas sebelah kanan yang hilang timbul atau terus menerus. yeri dapat men!alar ke punggung bagian tengah, tulang belikat dan puncak pundak. Pemeriksaan "isik yeri tekan diperut kanan atas, dan semakin nyeri apabila disertai menarik napas pan!ang. #ati teraba, dan mata kuning. Pemeriksaan Penun!ang $ltrasonografi, "oto rontgen perut, kolesistografi

2.

%.

&indakan 'edokteran (perasi 'olesistektomi empedu*

)Pengangkatan

batu

+.

,ndikasi &indakan Apabila batu empedu lebih besar dari 2 cm dan atau disertai ge!ala-ge!ala yang disebutkan pada poin anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penun!ang. &ata /ara Membuka bagian perut )laparotomy* kemudian membuka kandung dan atau saluran empedu selan!utnya mengambil batu dan menutup kembali kandung empedu dan perut. &u!uan Mengambil batu yang terdapat di kandung dan atau di saluran empedu.

..

0.

1.

2isiko ,nfeksi, Perdarahan, yeri pasca pembedahan. 'omplikasi Pecah atau bocornya kandung dan atau saluran empedu, infeksi pada selaput selaput perut, mata men!adi ber4arna kuning, dan 'anker empedu. Prognosis 'eberhasilan pengobatan bergantung pada keadaan penyakit pasien sebelum operasi. Alternatif 7 2isiko 8fingterotomy endoskopik, mengeluarkan batu yang besar. 9ain-lain resikonya gagal

3.

5.

16.

Dengan ini menyatakan bah4a saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Dokter benar dan !elas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan : atau berdiskusi. Dengan ini menyatakan bah4a saya telah menerima informasi sebagaimana di Pasien atas yang saya beri tanda tangan di kolom kanan dan telah memahaminya. ;<ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah 4ali atau keluarga terdekat. PERSETU)UAN # PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN =ang bertandatangan di ba4ah ini, saya ..................., nama.................., umur... tahun, laki-laki : perempuan;, alamat........................................................................................ dengan ini menyatakan persetu!uan : penolakan untuk dilakukannya tindakan............................................................................... bernama .............................................., umur............tahun, laki-laki : perempuan, alamat ......................................................................................................................................................... ........... 8aya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di!elaskan seperti di atas kepada saya, termasuk faktor risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. 8aya !uga menyadari bah4a oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada i>in &uhan =ang Maha Esa. ..............................., tanggal.............................. pukul................................ =ang menyatakan ;8aksi :

).........................................*

).........................................* ).........................................*