Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

PIELONEFRITA ACUT LA COPIL

PCN-115

Chiinu 2010 1

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

Aprobat prin edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 04.06.2010, proces verbal nr. 2

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 536 din 04.08.2010 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Pielonefrita acut la copil

Elaborat de colectivul de autori:

Valentina Rotaru Valentin urea Natalia Zaicova Angela Ciuntu Maia Blnu Valeriu Gavrilu

ICDOSMC Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu ICDOSMC Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu ICDOSMC

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi Boris Sasu Rudi Marcu Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Nicolae Onilov Iurie Osoianu Maria Bolocan

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010 CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA

4 4

A. PARTEA INTRODUCTIV 5 A. 1. Diagnosticul: Pielonefrita acut. 5 A. 2. Codul bolii (CIM 10): N.10 5 A. 3. Utilizatorii: 5 A. 4. Obiectivele protocolului: 5 A. 5. Data elaborrii protocolului: mai 2010 5 A. 6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2012 5 A. 7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: 6 A. 8. Definiiile folosite n document 6 A. 9. Informaia epidemiologic 7 B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (nefrolog-pediatru, urolog-pediatru) B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc C. 1. ALGORITME DE CONDUIT C. 1. 1. Algoritmul general de examinare n ITU la copii C. 1. 2. Algoritmul de conduit a copilului cu PNA C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C. 2.1. Clasificarea clinic a PN la copii C. 2.2. Etiologia PNA la copii C. 2.3. Factorii de risc C. 2.4. Screening-ul PNA C. 2.5 Conduita pacientului cu PNA C. 2.5.1. Anamneza C. 2.5.2. Manifestri clinice C. 2.5.3. Investigaiile paraclinice C. 2.5.4. Diagnosticul pozitiv C. 2.5.5. Diagnosticul diferenial C. 2.5.6. Criteriile de spitalizare C. 2.5.7. Tratamentul PNA la copii C. 2.5.8. Supravegherea pacienilor C. 2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical primar D.2. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulator D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de urologie ale spitalelor municipale i republicane E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Informaie pentru pacient cu PNA BIBLIOGRAFIE 8 8 9 10 12 12 12 13 13 13 13 15 16 16 17 17 18 19 20 20 23 24 24 24 24 25 26 26 27 27 28

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMP AM CMF c/v ECG ITU i.m. i.v. IRA IMSP IRC ITU MS RM PN PNA RVR UIV USG USMF asistena medical primar Academia de tiine a Moldovei Centrul medicilor de familie cmp de vedere electrocardiograma infecia tractului urinar intramuscular intravenos insuficien renal acut Instituie Medico-Sanitar Public insuficien renal cronic infecie a tractului urinar Ministerul Sntii al Republicii Moldova pielonefrit pielonefrita acut reflux vezico-renal urografie intravenoas ultrasonografie Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sanatatii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din spesialitii seciei nefrologie pediatric a IMSP ICDOSMiC, colaboratorii catadrei pediatrie nr. 2 a USMF Nicolae Testemitanu. Protocolul clinic national este elaborat n conformitate cu sursele tiinifice contemporane privind conduita pacientului n pielonefrita acut. Recomandrile i algoritmii expui corespund principiilor medicinii bazate pe dovezi i va servi drept baz pentru elaborarea Protocoalelor clinice institutionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea Protocoalelor clinice institutionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n Protocolul clinic national.

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

A. PARTEA INTRODUCTIV A. 1. Diagnosticul: Pielonefrita acut.

Exemple de diagnostic clinic: 1. Pielonefrita acut perioada de debut. Funcia rinichilor pstrat. 2. Pielonefrita acut perioada manifestri clinice. Insuficiena renal acut. 3. Pielonefrita acut perioada reversibil. Funcia rinichilor pstrat.

A. 2. Codul bolii (CIM 10): N.10 A. 3. Utilizatorii:

Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Instituiile/seciile consultative (medici urologi-pediatri, nefrologi-pediatrii); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, urologi-pediatri, nefrologi-pediatrii); Seciile de nefrologie pediatric, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale; municipale (urologi-pediatri, pediatri, nefrologi-pediatrii); Seciile de nefrologie pediatric, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor republicane (nefrologi-pediatri, reanimatologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A. 4. Obiectivele protocolului:
Sporirea masurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltarii PNA, la copiii din grupul de risc, niveluri de asistenta medicala primara, specializata de ambulatoriu si spitaliceasca. Facilitarea diagnosticarii precoce a PNA. Sporirea de calitate a tratamentului acordat pacientilor cu PNA. Sporirea calitatii in supravegherea pacientilor cu PNA. Reducerea complicaiilor i letalitatii prin PNA.

A. 5. Data elaborrii protocolului: mai 2010 A. 6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2012
5

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

A. 7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Valentina Rotaru Dr. Valentin urea, doctor habilitat n medicin, confereniar universitar Dr. Natalia Zaicova, doctor n medicin Dr. Angela Ciuntu, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Maia Blnua, asistent universitar Dr. Valeriu Gavrilua Funcia deinut ef secie nefrologie IMSP ICDOSMiC, medic pediatru-nefrolog, specialist principal al MS n nefrologie pediatric ef catedr pediatrie nr. 2, USMF N.Testemianu

medic pediatru-nefrolog, secia nefrologie a IMSP ICDOSMiC medic pediatru-nefrolog, catedra pediatrie nr. 2, USMF N.Testemianu. medic pediatru-nefrolog, catedra pediatrie nr. 1, USMF N.Testemianu. medic pediatru-nefrolog, secia nefrologie IMSP ICDOSMiC

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea instituiei Asociaia Urologilor i Nefrologilor din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Societatea Pediatrilor din RM Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil Semntura

A. 8. Definiiile folosite n document

Infecia tractului urinar (ITU) colonizarea cu germeni microbieni a tractului urinar la orice nivel, de la meatul uretral pn la cortexul renal fr specificarea localizrii, urmat de eliminare de germeni prin urin; Pielonefrita acut (PNA) prezint primul episod al procesului infecos-inflamator tubulo-interstiial a rinichiului cu afectarea preponderent a sistemului pielo-caliceal, cu evoluie ciclic pn la restabilirea (recuperarea) complet a funciilor renale i remisie clinico-paraclinic. Pielonefrita cronic proces infecos-inflamator nespecific cu evoluie ndelungat, ca regul, pe 6

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

fondalul unor anomalii anatomice sau obstrucii ale tractului urinar, nsoit de deformarea sistemului pielo-caliceal i de fibroz tubulo-interstiial confirmat la scintigrafie static i/sau dinamic a rinichilor. Pielonefrita primar proces infecios-inflamator nespecific al interstiiului renal i sistemului pielocaliceal, la care, n condiii moderne, nu se depisteaz cauzele ce favorizeaz dezvoltarea acestuia. Pilonefrita secundar - procesul infecios-inflamator nespecific al interstiiului i sistemului pielocaliceal al rinichiului, dezvoltat pe fondalul unor anomalii, dereglri funcionale sau organice ale sistemului urinar, dereglrilor metabolice sau displaziei esutului renal. Bacteriurie semnificativ prezena nu mai puin de 105/ml de tulpini bacteriene n urina colectat la miciune spontan din mijlocul jetului, sau 103/ml i mai mult n urina colectat prin cateter, i orice cantitate de tulpini bacteriene n urina obinut prin puncie suprapubian a vezicii urinare. Bacteriurie simptomatic bacteriurie semnificativ n combinaie cu semne clinice de ITU. Bacteriurie asimptomatic bacteriurie semnificativ izolat, neavnd manifestri clinice, decurge latent i este depistat ocazional n cazul dispensarizrii copiilor. Copii: persoane cu vrsta egal sau mai mic ca 18 ani. Screening: Examinarea copiilor n scop de evideniere a patologiei, orice modificare a funciei renale i aspectul radiologic trebuie s determine consultaia nefrologului sau urologului. Screening-ul pielonefritei acute: piurii repetate; uroculturi pozitive; stri febrile, paloare, hipotrofie; dureri abdominale. semne de intoxicare (vom, diaree) Recomandabil: Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A. 9. Informaia epidemiologic
n structura patologiei a sistemului reno-urinar maladiile inflamatorii constituie 70-80%; ITU constituie dup infeciile cilor respiratorii i cele digestive cea de-a treia entitate ca frecven a localizrii infeciilor la copil. n structura patologiei nefrologice pielonefrita acut (PNA) constituie 10-15% cazuri; Se nregistreaz n 2,1 - 4,8% la fete i 1,2 -1,6% la biei; n primul an de via se nregistreaz cu aceeai frecven la biei i fete; n continuare se atest creterea frecvenei PNA la fete, atingnd cota maxim la vrsta de 2 ani (75% cazuri); 85% de copii pn la vrsta de 1 an se mbolnvesc n primele 6 luni de via, 30% n perioda neonatal; Morbiditatea la copiii anului 2 de via se micorez, apoi, n al 3 an de via din nou crete, micorndu-se n al 6 an de via, apoi din nou se atest o cretere. Afeciunea este de dou ori mai frecvent la fete dect la biei, cuprinde mai des vrstele ncepnd cu nou-nscui pna la 3 ani, i 4 -15 ani, mai rar sunt implicai copiii de 18 ani.

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Screening-ul PNA C. 2.3, C. 2.4. Motivele Paii (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Screening-ul permite depistarea precoce a Obligatoriu patologiei cilor urinare la copii [2, 5]. Examinarea USG gravidelor prin ultrasonografie a gravidelor permite depistarea USG sistemului urinar la copii practic sntoi malformaiilor sistemului reno-urinar n perioada la vrsta de 1 lun i repetat la 1 an (CMF) prenatal [5] USG sistemului urinar la copii cu factori de risc pentru dezvoltarea malformaiilor congenitale a sistemului urinar (CMF) (tabelul 1, caseta 3) al Diagnosticarea precoce a formelor simptomatice ale PNA permite iniierea tratamentului i reducerea evoluiei nefavorabile a procesului de sclerozare a parenchimului renal smochin uscat, cu instalarea progresiv a insuficienei renale cronice [16] Obligatoriu: Anamneza (casetele 7, 8, 9) Examenul obiectiv (casetele 10,11) Examenul de laborator (tabelul 2) analiza general a sngelui urina sumar USG sistemului urinar (CMF) (tabelul 2) Diagnosticul diferenial (tabelul 3, 4) La necesitate: proba Niciporenco (tabelul 2) Obligatoriu: Toi copii cu suspiciune la PNA necesit consultaia medicului specialist nefrolog sau urolog pediatru; Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 15, algoritmele C.1.1, C.1.2) 8

2. Diagnosticul 2.1.Diagnosticul preliminar patologiei reno-urinare C.2.5.1. C.2.5.5.

Deciderea consultaiei specialitilor i/sau spitalizrii C. 2.5.6.

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

I 3. Tratamentul 3.1. Tratament simptomatic C.2.5.7.

II Tratament conservativ la pacieni se indic cu scop de nlturare a focarului de infecie i prevenirea complicaiilor [16,17,18] Tratamentul se va efectua n comun cu medicii specialiti urologi, nefrologi La necesitate:

III

Tratamentul infeciei urinare (casetele 16-22, algoritmul C.1.2)

4. Supravegherea C.2.5.8.

Va permite depistarea semnelor de progresare a procesului de destrucie i inflamator n rinichi [15]

Obligatoriu: Dispensarizarea se va face n comun cu medicul specialist nefrolog sau urolog-pediatru conform planului ntocmit (caseta 23)

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (nefrolog-pediatru, urolog-pediatru)

Descriere (msuri) I 1. Screening-ul PNA C.2.4. Motivele (repere) II Screening-ul permite depistarea precoce a patologiei cilor urinare la copii [2, 5] Paii (modaliti i condiii de realizare) III Recomandabil: USG sistemului urinar la copii practic sntoi la vrsta de 1 lun i repetat la 1 an USG sistemului urinar la copii cu factori de risc pentru dezvoltarea malformaie congenital la copii (tabelul 1, caseta 3) Obligatoriu: Anamneza (casetele 7, 8, 9) Examenul obiectiv (casetele 10, 11) Examenul de laborator (tabelul 2) USG sistemului urinar (tabelul 2) Diagnosticul diferenial (tabelul 3, 4, algoritmul C.1.1) 9

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea patologiei renourinare C.2.5.1. C.2.5.5. Diagnosticarea precoce a formelor simptomatice ale PNA permite iniierea tratamentului i reducerea evoluiei nefavorabile a procesului de sclerozare a parenchimului renal smochin uscat, cu instalarea progresiv a insuficienei renale cronice [6,16]

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

Selectarea metodei de tratament: staionar/ambulator C.2.5.5. 3. Tratamentul 3.1. Tratament conservativ simptomatic C. 2.5.7 3.2. Monitorizarea copiilor cu PNA pe parcursul bolii 4. Supravegherea C. 2.5.8.

Pacienii cu PNA fr substrat urologic necesit tratament conservativ simptomatic

Recomandabil: Cistomanometria Examenul radiologic Consultaia altor specialiti (pediatru, urolog, fizioterapeut etc.) Analiza biochimic a sngelui (ureea, creatinina (tabelul 2) Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 15, algoritmele C.1.1, C.1.2) La necesitate: Tratamentul conservativ (casetele 16-22, algoritmul C.1.2)

Tratament conservativ la pacieni se indic cu scop de nlturare a focarului de infecie i prevenire a complicaiilor [7,9,10]

Obligatoriu: Examenul ecografic n dinamic (dup 3 i 6 luni) (caseta 23) Va permite depistarea semnelor de progresare a Obligatoriu: procesului de destrucie i inflamator n rinichi [13 Dispensarizarea se va face n comun cu 16] medicul de familie conform planului ntocmit (caseta 23)

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 2.1.Confirmarea PNA C. 2.5.1. C. 2.5.5. Motivele (repere) II Diagnosticarea precoce a formelor simptomatice ale PNA permite iniierea tratamentului i reducerea evoluiei nefavorabile a procesului de sclerozare a parenchimului renal smochin Paii (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Anamneza (casetele 7, 8, 9) Examenul obiectiv (casetele 10, 11) 10

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

uscat, cu instalarea progresiv a insuficienei renale cronice [6,16]

Examenul de laborator (tabelul 2) USG sistemului urinar (tabelul 2) Examenul endoscopic Cistomanometria Examenul radiologic (tabelul 2) Diagnosticul diferenial (tabelul 3, 4) Recomandabil: Examenul tomografic Examenul scintigrafic (tabelul 2) Consultaia altor specialiti (pediatru, urolog, fizioterapeut etc.) Obligatoriu: Tratament complex cu Antibiotice Uroantiseptice Antihistaminice Vitaminoterapie Tratament de dezintoxicare (casetele 16-22, algoritmul C.1.2) Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de externare (casetele 22, 23) Eliberarea extrasului care obligatoriu va conine: Diagnosticul precizat desfurat Rezultatele investigaiilor efectuate Tratamentul efectuat Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul de familie (caseta 23) 11

3. Tratamentul 3.2. Tratament conservativ n Prima etap a tratamentului conservativ este indicat perioada debutului a PNA C. 2.5.7. cu scopul de a restabili i a mbunti funcia rinichilor. Durata acestui tratament este apreciat individual de la 2-4 sptmni [4,9,13,14 ]

4. Externarea C. 2.5.7.- C. 2.5.8. 4. Externarea cu referire la nivelul primar pentru tratament i supraveghere

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

C. 1. ALGORITME DE CONDUIT C. 1. 1. Algoritmul general de examinare n ITU la copii Examenul fizical

Sumarul urinei, urocultura > 2 episoade de ITU la fete Ecografia Uretrocistografia micional > 1 episod de ITU la biei

Opional: Urografia i/v Nefroscintigrafia

C. 1. 2. Algoritmul de conduit a copilului cu PNA Pielonefrita acut

Cistografia

RVR prezent

RVR absent

Urografia i/v

Patologie

Ecografia

Tratament

Fr patologie

12

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C. 2.1. Clasificarea clinic a PN la copii

Caseta 1. Clasificarea PN la copii Forma PN Primar (neobstructiv) Secundar (obstructiv) Evoluie 1. Acut 2. Recidivant 3. Cronic Activitate 1. Perioada activ 2. Perioada reversibil 3. Remisie clinico-paraclinic complet 1. Acutizare 2. Remisie clinico-paraclinic parial 3. Remisie clinico-paraclinic complet Funcia renal 1. Pstrat 2. Dereglat 3. IRA 4. IRC

C. 2.2. Etiologia PNA la copii

Caseta 2. Etiologia PNA E.coli 80% cazuri Proteus vulgaris Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae

C. 2.3. Factorii de risc

Caseta 3. Factorii de risc n dezvoltarea PNA [4,7,10] Factorul ereditar; Factorii prenatali: Nefropatia gravidelor, eminena de avort; Infecii intercurente acute (virale, bacteriene); ITU cronice n acutizare, acutizarea maladiilor cronice; Lucrul n condiii nocive n timpul sarcinii; Deprinderile duntoare (fumatul, alcoolul, droguri); Folosirea medicamentelor n timpul sarcinii; Factorii de risc n perioada postnatal: Asfixie la natere, afectiunea perinatal a SNC, hipotrofie, infecie intrauterin; Prematuritate, infecii n perioada de nou-nscut; Boli infecioase, infecii intercurente acute, hipotrofia la vrsta fraged; Diatezele exudative, alimentaia artificial, dismicrobismul intestinal. Factorii de risc la copii mai mari: Sexul femenin; Maladiile infecioase; Focare cronice de infecie, infectii intercurente acute; Anomalii ale sistemului urinar, urolitiaza; Disfuncii ale vezicii urinare, enurezis; Vulvovaginita, balanopostita; Dismicrobismul intestinal, constipaii; 13

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

Caseta 4. Cile de infectare ale tractului urinar 1. Calea ascendent (canalicular, retrograd) 95% cazuri germenii din intestinul gros i de pe piele colonizeaz regiunea periuretral; ascensiunea bacteriilor prin uretr; bacteriile cu capacitate adeziv nalt sunt mult mai invazive; miciunea rar sau incomplet faciliteaz persistena bacterian; transportul bacteriilor de la vezica urinar la rinichi este facilitat de reflux; 2. Calea hematogen presupune un episod de bacteriemie: n circa 5% de cazuri, ITU este cauzat de o bacteriemie cu diferite puncte de plecare i invazie ulterioar a tractului urinar i a rinichiului; este cazul germenilor foarte viruleni: Stafilococ auriu, piocianic, specii din Salmonella, Shistosoma haematobium; ITU hematogene sunt mai rar produse de Brucella, Nocardia, Actinomyces; E. Coli nu poate provoca ITU pe cale hematogen dect n condiii experimentale de injectare cu doze letale de E. Coli (i atunci numai n 15% cazuri) Caseta 5. Patogenia PN la copii Predispoziie ereditar (HLA B5 i B7); Imaturitatea i dereglri de difereniere ale esutului renal; Tulburri ale hemodinamicii i circulaiei limfatice intrarenale; Dereglarea fluxului de urin determinat de obstacole organice i funcionale (vase aberante, ureterocel, disfuncii ale vezicii urinare, dereglri metabolice, urolitiaza, RVU, obstrucie infravezical etc.). Hipoplazia segmentar a stratului muscular al ureterelor; Scderea imunitii umorale generale i locale apariia PNA se datoreaz dereglrilor funciei de fagocitoz, procesele imune au un rol decisiv n dezvoltarea PNA la copii. Prezena sporit a CIC n snge caracterizeaz procesul patologic, cu majorarea Ig A,M,G n faza activ a maladiei i micorarea sau normalizarea lor n caz de remisiune; Factorii, ce provoac schimbri tubulo-interstiiale (cristalurie, infecii, tulburri ale homeostazei, aciunea medicamentelor; Alergie bacterian.

14

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

Caseta 6. Variantele morfologice ale pielonefritelor (dup L.V. Leonova, T.E. Ivanovskaia, 1989) Variantele patologiei 1. PNA seroas 2. PNA purulent 3. PNA cu reacie mezenchimal Schimbrile morfologice Pielonefrita acut Pletor i edem seros a stromei renale cu prezena unor neutrofile, distrofie i necrobioz a epiteliului tubular; Reacie leucocitar pronunat, preponderent de tip peritubular n stroma cortexului i medulei renale; La diminuarea infiltraiei leucocitare, se petrece substituirea nefronelor afectai cu esut conjunctiv. Pielonefrita cronic 1. Schimbri minimale 2. Componetul stromal-celular 3. Componetul tubulo-stromal 4. Componetul stromal-vascular 5. Forma mixt (cea mai frecvent la copii) 6. Ratatinare renal (exod a PNC) Scleroza difuz a stromei, vaselor i a glomerulilor, tireoidizarea i atrofia tubilor renali. Focare mici de infiltraie limfohistoplasmocitar n combinaie cu distrofie al epiteliului tubular; Infiltraie n focar sau difz al interstiiului cu formarea sclerozei focale perivasculare i periglomerulare; Scleroz peritubular al interstiiului, atrofie tubular pe fodalul infiltraiei celulare moderate a stromei; Scleroza stromei i a vaselor, preponderent arteriilor, cu infiltraie inflamatorie uoar a stromei; Asocierea schimbrilor stromal-tubulo-vasculare;

C. 2.4. Screening-ul PNA

Tabelul 1. Indicaiile pentru efectuarea screeningu-lui PNA la copil Grupul int Copii sntoi Termenul de efectuare a USG sistemului urinar

1 lun 1 an n primele zile dup natere Copii suspeci la anomalii congenitale ale 1 lun tractului urinar 1 an Not: n caz de suspectare sau confirmare a diagnosticului de RVU, periodicitatea de efectuare a USG i altor examinri va fi indicat de ctre medicul specialist nefrolog sau urolog pediatru 15

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

C. 2.5 Conduita pacientului cu PNA C. 2.5.1. Anamneza

Caseta 7. Acuzele prinilor copilului cu PNA n perioada nou-nscutului staionare n greutate; disurie; vom; diaree; accese febrile; febr prelungit; semne de deshidratare acut; somnolen; convulsii; hipotensiune sau hipertensiune arterial. Not: Aceste semne clinice pot fi caracteristice i altor afeciuni neonatale Caseta 8. Acuzele prinilor copilului cu PNA n vrsta de 1 3 ani. stare febril prelungit; absena creterii n greutate; sindrom de deshidratare acut; sindrom neurologic; stare de intoxicaie simptome de localizare a suferinei la nivelul tractului urinar; polakiurie (miciuni dese, n cantitate redus); disurie (manifestate prin agitaie, plns n cursul miciunii); retenie de urin; aspect tulbure al urinei, rinichi palpabili. Caseta 9. Acuzele copilului mare (4 18 ani) temperatur normal sau febr; frisoane; agitaie; dureri lombare spontane unilaterale sau bilaterale sau provocate, la nivelul unghiului costovertebral; dureri n hipogastriu; polakiurie; disurie; piurii nsoite de dureri retro-i suprapubiene; tenesme vezicale; emisiuni de urine tulbur caracter imperios al miciunilor; hipertensiune arterial tranzitorie, asociat sau nu cu edem papilar la examenul fundului de ochi. 16

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

C. 2.5.2. Manifestri clinice

Caseta 10. Examenul obiectiv general Febr prelungit; Miciuni frecvente sau rare, enurezis; Miciuni urgente, uneori miciune n doi timpi; Caseta 11. Examenul obiectiv local Rinichi palpabili; La palpaie: dureri lombare la nivelul unghiului costovertebral; dureri retro- i suprapubiene; dureri n hipogastriu. Caseta 12. Variantele de evoluie a PN Debut acut brutal; Apariia treptat a semnelor maladiei; Evoluie oligosimptomatic.

C. 2.5.3. Investigaiile paraclinice

Tabelul 2. Investigaiile paraclinice la pacienii cu PNA Nivelul acordrii asistenei medicale Investigaiile paraclinice Sumarul urinei Sumarul sngelui Proba Niciporenco Ecografia sistemului urinar Semnele sugestive pentru PNA AMP O O O Nivelul consultati v O O O Staionar O O O

leucociturie, piurie, hematurie consecine ale infeciei: anemia, hiperleucocitoza, VSH sporit peste 2000 4000 leucocite/ml, Mrirea rinichiului afectat n dimensiuni, contur neregulat, ectazie i deformaia sistemului calice-bazinetal, ecogenitate sporit a parenchimului renal, vizualizarea ureterului afectat n poriunea juxtravezical Norm sau majorarea indicilor creatininei i ureei; norma sau reducerea valorilor clearence-

R (CMF)

Analiza biochimic a sngelui (markeri ai afectrii funciei renale)

O 17

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

Uretrocistografia micional (perioada de remisie) Urografia i/v (perioada de remisie) Scintigrafia renal dinamic (perioada de remisie) Ritmul urinrii, cistomanometria (perioada de remisie) Urocultura

ului creatininei; norma sau diminuarea indicilor proteinei totale; norma sau majorarea indicilor fibrinogenului. (algoritmele 1, 2) (algoritmele 1, 2) Funcia de filtrare i evacuare a radionucleidului este vdit diminuat. miciuni dese, rare R identificarea agentului infeciei urinare, gradul bacteriuriei R O

O O R

O O

C. 2.5.4. Diagnosticul pozitiv

Caseta 13. Criteriile diagnostice a PNA la copii (dup R.F. Ezerskii, 1977) Criterii de baz: Datele anamnestice ce indic la majorarea temperaturii corpului, fr careva semne locale de maladie, dureri abdominale i lombare, semne disurice, inclusiv incontinena de urin; Bacteriurie veridic, confirmat prin calcularea tulpinelor bacteriene ntr-un ml de urin; Leucociturie patologic, confirmat prin analiza sumar a urinei sau alt metod cantitativ (proba Neciporenco); Afectarea funciilor renale, depistat la aprecierea clerence-ului creatininei sau prin investigaii cu radioizotopi; Schimbri morfologice ale rinichilor, dup datele examenului radiologic. Criterii secundare: Paloarea i edemaierea fieii, anorexie, semne dispeptice, hematurie, anemie, leucocitoz, hipertenzie arterial. Caseta 14. Diagnosticul pozitiv a PNA la copii (dup R.F. Ezerskii, 1977) Prezena factorilor de risc (caseta 3); Datele anamnestice (casetele 7, 8, 9); Datele clinice (casetele 10, 11, 12); Datele de laborator (tabelul 2): Leucociturie semnificativ; Bacteriurie/urocultura pozitiv cu ageni infecioi n titrul diagnostic; Datele examinrilor instrumentale (tabelul 2): Ecografia renal: Mrirea rinichiului afectat n dimensiuni, contur neregulat, ectazie i deformaia sistemului calice-bazinetal, ecogenitate sporit a parenchimului renal, vizualizarea ureterului afectat n poriunea juxtravezical; Scintigrafia renal dinamic: Funcia de filtraie i evacuare a radionucleidului este diminuat; 18

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

C. 2.5.5. Diagnosticul diferenial

Tabelul 3. Diagnosticul diferenial al PNA i cistitei acute Criterii Febra > 38C Semnele de intoxicaie Polakiurie Miciuni imperative Incontinen urinar imperativ, enurezis Miciuni sensibile, Retenie de urin Dureri lombare VSH Proteina C-reactiv Proteinurie Semne de vaginit Funcia de concentrare a rinichilor Ecografia sistemului urinar Prezent Foarte des Lipsete Lipsesc Lipsesc Lipsesc Lipsesc Prezente Marit (>20-25 mm/or) Negativ Poate fi prezent Lipsesc Poate fi sczut Rinichii mrii n dimensiuni parenchimul hiperecogen, edemaiat, poate fi prezent dilatarea sistemului pielo-caliceal i a ureterelor Se poate depista RVR de diferit grad Dilatarea sistemului pielo-caliceal i ureterului, stenoz a segmentului pielo-ureterali alte defecte organice i funcionale. PNA Cistita acut Subfebrilitate sau lipsete Lipsesc Prezent Prezente obligator Frecvent prezente Frecvent Se atest la copii mici Lipsesc Norma Pozitiv Lipsete Prezente la 1/3 din fete bolnave Nu este dereglat Lipsa substratului urologic, urin rezidual dup miciune, pereii vezicii urinare ngroai. RVR nu se determin Substrat urologic nu se determin

Cistografia micional Urografia i/v

Tabelul 4. Diagnosticul diferenial al PNA i GNA difuze Criterii Debutul bolii PNA Pe fondalul infeciilor acute bacteriene i virale Pot fi prezente La 25-30% de bolnavi GNA difuz Peste 2-3 sptmni dup infecie respiratorie acut, angin Nu sunt caracteristice Prezente la majoritatea 19

Semnele disurice Dureri lombare

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

bolnavilor de vrst colar Temperatura corpului Sindromul urinar Febril sau subfebril Leucociturie. Diureza normal sau mrit. Scderea densitii urinii n diferite porii n 85% cazuri pozitiv Ca regul, lipsete Lipsesc Nu este caracteristic Negativ Norma Mai des normal, dar poate fi sczut Deseori sczut Afectarea preponderent a interstiiului renal Ca regul, normal sau subfebril Hematurie i cilindrurie (uneori leucociturie n primele zile ale bolii). Oligurie. Densitatea urinii normal sau mrit. Negativ Deseori prezent Sunt caracteristice Prezent deseori Pozitiv Sczut Norma Deseori normal Afectarea capilarelor glomerulari, proliferarea celulelor capsulei glomerulare

Urocultura Retenia azotat Edeme Hipertensiunea Proteina C-reactiv Filtraia glomerular Reabsorbia Secreia Schimbrile morfologice

C. 2.5.6. Criteriile de spitalizare

Caseta 15. Criteriile de spitalizare a copiilor cu PNA PNA la copiii primilor luni de via (febr, vom, agitaie, semne de deshidratare acut, etc.); Formele severe a PNA; PNA asociat cu alte maladii concomitente n acutizare;

C. 2.5.7. Tratamentul PNA la copii

Caseta 16. Msuri curative generale n PNA la copil Msuri curative generale n staionar i la domiciliu: - Regimul general la pat, semipat, general; Respectarea principiilor generale ale regimului alimentar: - Limitarea produselor cu surplus de proteine, substane extractive; - Proteine pn la 105 g/kg, sare pn la 2-3g/24 ore; - Se recomand lichid > 50% de norm sub form de compot, ceai neconcentrat, suc; - Limitarea produselor cu surplus de Na. Respectarea regimului urinri regulate; Msuri igienice generale zilnice; Gimnastica curativ n caz de hipodinamie;

20

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

Caseta 17. Etapele de tratatament a PN la copii Tratamentul PN neobstructive i obstructive cuprinde 2 etape: 1. Tratamentul de atac n formele grave de PNA se asociaz antibiotice generale cu chimioterapeutice urinare; Agentul antimicrobian de electie este ales n funcie de sensibilitatea teoretic a germenului cauzal, nainte de antibioticogram; E.Coli este sensibil la Colistin, Kanamicin, Nitrofurantoin, Negram,Co-trimoxazol; Klebsiella este sensibil la Colimicin, Negram, Nitrofurantoin, Ciprofloxacin, Norfloxacin; Bacilul Piogenic este sensibil la Carbenicilin i/v, Gentamicin, cefalosporine generaia III; Stafilococul este sensibil la Oxacilin, cefalosporine, Gentamicin; Enterococul este sensibl la Gentemicin, cefalosporine, Eritromicin. Not: Tratamentul de atac dureaz 14-21 zile n primul puseu de PN. 2. Tratamentul de consolidare are ca scop ntreinerea i profilaxia recidivelor. Tratamentul de consolidare se face cu chimioterapice, care modific cel mai puin flora intestinal i la care rezistena germenilor se instaleaz greu; n practic se face monoterapie sau terapie combinat, se folosesc cte 10-14 zile prin rotaie; Chimioterapice urinare cele mai utilizate sunt biseptol, nitrofurantoin, acid nalidixic utilizate alternativ n doze minimale active ( - din doza de atac). Durata de administrare a chimioterapicelor: - 3-6 luni n ITU recidivante neobstructive sau puseu de PNA; - 6-12 luni sau pn la momentul rezolvrii chirurgicale n: RVR, PN obstructive; Controlul se face prin examene de urin i uroculturi efectuate trimestrial; Caseta 18. Antibioticoterapia PN la copii (noiuni generale) 1. Eficacitatea antibioticoterapiei este n funcie de: Activitatea inflamaiei bacteriene; Meninerea diurezei i altor funcii renale; Stadiul bolii ctre momentul tratamentului; Caracterul microflorei bacteriene; pH-ul urinei; Caracterul antibioticoterapiei anterioare; Patologia concomitent. 2. Se vor prefera antibiotice cu aciune bactericid. 3. Calea de administrare a antibioticului este n funcie de: Forma pielonefritei; Expresia procesului inflamator; Diurez; Starea funciilor renale i hepatice. Caseta 19. Tratamentul conservativ complex al PNA n perioada de debut 1. Preparate antibacteriene: Antibiotice: Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin 50-100 mg/kg n 3 prize per os; Cefalexin 25-50 mg/kg n 3 prize per os; Cefuroximul 50-100 mg/kg/24 ore i.m.; Cefotaxim 70100 mg/kg n 2 prize i.m.; Cefepim 50 mg/kg/24 ore i.v. n 2 prize etc. pn la scderea 21

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

2. 3. 4.

5. 6.

febrei i pn la sterilizarea urinei, n mediu 7 zile. La aprecierea sensibilitii germenilor, antibioticul se va indica n funcie de antibiogram. Peniciline semisintetice + acid clavulonic 2,5-5 ml n 2 prize per os n mediu 7 zile; Chimioterapice: Derivaii 8-oxichinolonei: Nitroxolin pn la vrsta de 5 ani 0,2 n 24 ore, dup 5 ani 0,2-0,4 n 24 ore per os 10-14 zile, Derivaii naftiridinei: Acid oxolinic copii de la 2-12 ani 0,25 x 3 ori pe zi; copii de la 12 ani 0,5 de 3 ori pe zi per os 7 -10 zile. Derivaii nitroimidazolului: Metronidazol 7,5 mg/kg/24 ore per os 7 zile. Derivaii nitrofuranului: Furazidin sau Nitrofurantoin: 5-8 mg/kg/24 ore n 3-4 prize, per os 10-14 zile. Preparate antipiretice: Paracetamol doza maxim 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore 2-3 zile. Preparate antioxidante: Tocoferol acetat 0,1 o dat pe zi per os 10 zile. Preparate antihistaminice: Difenhidramin 5 mg/kg/ 24 ore per os sau i.m. sau Cloropiramina 0,025 o dat pe zi per os sau Sol. Cloropiramina 2% - 1 ml o dat pe zi i.m. sau Clemastin 1mg de 2 ori pe zi per os sau Clemastin 2mg -2,0 ml o dat pe zi i.m. 3-5 zile. Vitaminoterapie (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin, Cianocobalamin) 10 zile. Sond permanent n vezica urinar pe 710 zile.

Caseta 20. Tratamentul conservativ n perioada de remisie a PNA 1. Chimioterapice: Derivaii 8-oxichinolonei: Nitroxolin pn la vrsta de 5 ani 0,2 n 24 ore, dup 5 ani 0,2-0,4 n 24 ore. per os 10-14 zile, Derivaii naftiridinei: Acid oxolinic copii de la 2-12 ani 0,25 x 3 ori pe zi; copii de la 12 ani 0,5 de 3 ori pe zi per os 7 -10 zile. Derivaii nitrofuranului: Furazidin sau Nitrofurantoin: 5-8 mg/kg/24 ore n 3-4 prize, per os 10-14 zile. 2. Vitaminoterapie (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin, Cianocobalamin) 10 zile. 3. Fizioterapia (conform indicaiilor medicului fizioterapeut). Caseta 21. Indicaii pentru chimioprofilaxie a recidivelor Reinfecii urinare frecvente (mai mult de 3 pusee pe an); Reflux vezico-renal, malformaii obstructive; Examinri urologice la cei cu PN recidivante; Prezena markerilor instabilitii membranare celulare n urin; Activarea cristalogenezei, acidoza metabolic; Schimbarea fermenilor limfocitari.

22

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

Caseta 22. Criteriile de eficacitate a terapiei antibacteriene la copii cu PNA 1. Ameliorarea clinic n primele 24-48 ore de la iniierea tratamentului; 2. Eradicarea microflorei (la alegerea corect a tratamentului urina devine steril timp de 24-48 ore); 3. Diminuarea sau dispariia leucocituriei la a 2 3 zi de la nceputul terapiei antibacteriene. Not: n lipsa ameliorrii clinice n primele 48 ore de tratamant se recomand: USG sistemului urinar pentru a exclude obstrucia i complicaiile PNA; Urocultura repetat; Schimbarea preparatului antibacterial. 4. La pacieni cu anomalii de dezvoltare ale tractului urinar, instalarea remisiei complete dup 2 sptmni de tratament poate lipsi; 5. Decizia de continuare a terapiei antibacteriene se face dup efectuarea uroculturei repetate i aprecierea sensibilitii la antibiotice, microscopia sedimentului urinar; 6. Este indicat consultaia nefrologului, urologului

C. 2.5.8. Supravegherea pacienilor

Caseta 23. Supravegherea pacienilor cu PN Diagnoza (cifrul conform CIM-X) Frecvena supravegherii MF i a specialitilor Pielonefrita acut primar N 10 Medicul de familie: prima lun 1 dat n 2 sptmni; apoi 1 dat n lun timp de 3 luni; apoi 1 dat n 3 luni urmtoarele 6 luni; Pediatrul sau nefrologul: 1 dat n 3 luni; Nefrologul din SMSA a ICDOSMiC: n caz de pielonefrite acute pe fon de ACU i n primul an de via a copilului. Sumarul urinii 1 dat n sptmn pn la normalizare, apoi 1 dat n lun timp de 3 luni; Sumarul sngelui 1 dat n 10 zile pn la normalizarea indicilor; USG sistemului urinar 1 dat n 6 luni. Scintigrafia renal 1 dat n 6 luni. Starea general: Semnele disurice, modificri n probele de laborator i imagistice. Starea general: Semnele disurice, modificri n probele de laborator i imagistice. Starea general: Semnele disurice, modificri n probele de laborator i imagistice.

Investigaii paraclinice

Indicatorii de baz care urmeaz a fi monitorizai Indicatorii de baz care urmeaz a fi monitorizai Indicatorii de baz care urmeaz a fi monitorizai

23

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

C. 2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 24. Complicaiile PNA la copii Nefrita apostematoas; Necroza papilar; Carbuncul renal; Pionefroza; ocul toxico-septic (urosepsis); Hipertensiune arterial nefrogen; Nefrolitiaz; Ratatinarea secundar a rinichiului; IRA de rgul datorit strii toxico-septice, mai rar secundar leziunilor renale; IRC.

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de medic de familie asisten medical asistenta medical de familie primar medic de laborator
Personal:

PENTRU

medic funcionalist (CMF) Aparate, utilaj: USG (CMF) laborator clinic pentru aprecierea hemogramei i urinei sumare. Medicamente: Preparate antibacteriene: Antibiotice: (Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.). Peniciline semisintetice + acid clavulonic Preparate antipiretice (Paracetamol ) Preparate antihistaminice: (Difenhidramin, Cloropiramina, Clemastin) Preparate antioxidante (Tocoferol acetat) Vitamine (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin, Cianocobalamin) Personal: D.2. Instituiile/ pediatru seciile de asisten nefrolog sau urolog-pediatru medical asistente medicale specializat de medic de laborator ambulator R-laborant Aparate, utilaj: USG cabinet radiologic cistoscop instrumente pentru examen radiologic laborator clinic i bacteriologic standard Medicamente: Preparate antibacteriene: Antibiotice: (Cefalosporine generaia I-IV: 24

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.). Peniciline semisintetice + acid clavulonic Preparate antipiretice: Paracetamol Preparate antihistaminice: Difenhidramin, Cloropiramina, Clemastin. Derivaii 8-oxichinolonei: Nitroxolin Derivaii naftridinei: Acid oxolinic Derivaii nitroimidazolului: Metronidazol Preparate antioxidante: Tocoferol acetat Derivaii nitrofuranului: Furazidin, Nitrofurantoin Vitamine (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin, Cianocobalamin) Personal: D.3. Instituiile de urolog-pediatru asisten medical pediatru spitaliceasc: secii neurolog de urologie ale urolog spitalelor medic imagist asistente medicale municipale i medic de laborator republicane R-laborant Aparate, utilaj: aparat de USG cabinet radiologic tomograf computerizat cabinet radioizotopic (pentru scintigrafie renal i cistografie radioizotopic) cabinet endoscopic cistoscop instrumente pentru examen radiologic laborator clinic i bacteriologic standard Medicamente: Preparate antibacteriene: Antibiotice: (Cefalosporine generaia IIV:Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.). Peniciline semisintetice + acid clavulonic Preparate antipiretice: Paracetamol Preparate antihistaminice: Difenhidramin, Cloropiramina, Clemastin. Derivaii 8-oxichinolonei: Nitroxolin Derivaii naftridinei: Acid oxolinic Derivaii nitroimidazolului: Metronidazol Preparate antioxidante: Tocoferol acetat Derivaii nitrofuranului: Furazidin, Nitrofurantoin Vitamine (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin, Cianocobalamin)

25

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Scopul protocolului A mbunti diagnosticarea pacienilor cu PNA Msurarea atingerii scopului 1.1. Proporia copiilor care au mplinit vrsta de 1 an i au fost supui examenului ultrasonografic al sistemului urinar la vrsta de 1 lun i 1 an, pe parcursul unui an 1.2. Proporia copiilor suspeci la anomalia sistemului urinar care au fost supui examenului ultrasonografic al sistemului urinar n primele zile dup natere pe parcursul unui an 1.3. Proporia pacienilor diagnosticai cu PNA pe parcursul unui an Metoda de calcul a indicatorului Numrtor 1.1. Numrul copiilor care au mplinit vrsta de 1 an i au fost supui examenului ultrasonografic al sistemului urinar la vrsta de 1 lun i 1 an pe parcursul ultimului an x 100 1.2. Numrul copiilor suspeci la anomalia sistemului urinar care au fost supui examenului ultrasonografic al sistemului urinar n primele zile dup natere pe parcursul ultimului an x 100 1.3. Numrul pacienilor diagnosticai cu PNA pe parcursul ultimului an x 100 Numitor Numrul total de copii care au mplinit vrsta de 1 an i se afl la evidena medicului de familie pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii suspeci la anomalia sistemului urinar de vrsta pn la 1 an care se afl la evidena medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul total de copii suspeci la anomalia sistemului urinar de vrsta pn la 1 an care se afl la evidena medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu PNA care se afl la evidena medicului de familie i medicului specialist (nefrolog-pediatru) pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu PNA supui tratamentului pe parcursul ultimului an 26

2.

A mbunti tratamentul pacienilor cu PNA

2.1. Proporia pacienilor cu PNA supui tratamentului conservativ conform recomandrii PCN PNA la copil pe parcursul unui an 2.2. Proporia pacienilor cu PNA supui tratamentului

Numrul pacienilor cu PNA supui tratamentului chirurgical conform recomandrii PCN PNA la copil pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu PNA parcursul ultimului an x 100

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

3.

A reduce rata complicaiilor prin IRC la pacienii cu PNA

3.1. Proporia pacienilor cu PNA care au dezvoltat IRC pe parcursul unui an

Numrul pacienilor cu PNA care au dezvoltat IRC pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu PNA supui , la care a survenit recidivul refluxului pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu RVU care sunt supravegheai de ctre medicul de familie conform recomandrilor PCN PNA la copii pe parcursul ultimului an x 100

3.2. Proporia pacienilor cu PNA supui coreciei chirurgicale, la care a survenit recidivul refluxului pe parcursul unui an 3.3. Proporia pacienilor cu PNA care sunt supravegheai de ctre medicul de familie conform recomandrilor PCN PNA la copii pe parcursul unui an

Numrul total de pacieni cu PNA care se afl la evidena medicului de familie i medicului specialist (nefrolog-pediatru) pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu PNA supui coreciei chirurgicale pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu PNA care se afl la evidena medicului de familie i medicului specialist (nefrolog-pediatru) pe parcursul ultimului an

ANEXE Anexa 1. Informaie pentru pacient cu PNA

(Ghid pentru pacieni, prini) Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu PNA n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu PNA, dar i familiilor acestora, prinilor i tuturor celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast maladie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament al PNA. Nu sunt descrise n detalii maladia, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie. 1. PNA . Mai frecvent sufer sexul femenin. Este cunoscut faptul c 25-30 % din copii cu infecie urinar cronic au la baz refluxul vezicoureteral. 2. Care sunt cauzele refluxului vezico-ureteral? De caracter anatomic o displazie, o dezvoltare insuficient a poriunii inferioare a ureterului n locul ptrunderii lui n vezica urinar. Atonie a vezicii urinare. 3. Simptomele clinice: - Ca regul sunt cele ale infeciei urinare deci, febr, modificri de digestie (greuri, vom), disurie (miciuni dese n cantitate redus, incontinen urinar, enurezis), paliditate, edeme palpebrale, dureri n poriunea inferioar a abdomenului. 4. Investigaiile efectuate vor determina prezena leucocitelor n analiza general a urinei, puroi care 27

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

5. 6. 7. 8. 9.

va fi asociat cu febr pn la 38-39oC. Metoda de investigaie specific pe lng examenul ecografic al rinichilor (dilatare a sistemului cavitar al rinichiului, i ureterului) este ureterocistografia micional, care ne permite de a determina o dilatare a ureterului, rinichiului ce n norm nu trebuie s fie. La ce duce refluxul vezico-ureteral? Nu numai la inflamaia rinichiului, dar i la atrofia parenchimului renal din cauza infeciei renale i a presiunii sporite n rinichi cu dezvoltarea sclerozei renale, a insuficienei renale i hipertensiunii arteriale Tratamentul PNA se indic de medicul nefrolog pe 6-12 luni i include tratamentul antibacterian (n dependen de sensibilitatea agentului microbian la antibiotice), desensibilizante etc. n caz dac refluxul vezico-ureteral se menine i este prezent pielonefrita se indic tratamentul chirurgical. Supravegherea copiilor: de la eviden copiii se scot peste 5 ani, n lipsa acutizrii pielonefritei i dup o investigaie profund nefrourologic. Respectai regimul tratamentului prescris, recomandrile medicului i prezentai-v la control la timp. Toate aceste msuri sunt direcionate ctre nsntoirea copilului D-voastr i previn dezvoltarea complicaiilor grave.

BIBLIOGRAFIE
1. Bsc I. Refluxul vezico-ureteral la copil. Editura tiinific, Bucureti, 1998, 176 p. 2. Curajos B. Semiologia i diagnosticul malformaiilor reno-urinare la copii. Anale tiinifice. Asociaia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chiinu, 2005, p. vol. I., p. 5459. 3. Curajos B., Curajos A., Bernic J., Dzero V., Roller V., Celac V., Zaharia I., Sinina N. Diagnosticul precoce a anomaliilor congenitale ale aparatului urogenital la nou-nscui i copii de vrst fraged. Anale tiinifice. Asociaia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chiinu, 2007, vol. IX, p. 53-54. 4. urajos B., Dzero V., Bernic J., Curajos A., Roller V., Seu L. Refluxul vezico-renal la copii. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu, Chiinu, 2006, vol. 5, p. 88-92. 5. ICSI. Prenatal Ultrasound as a Screening Test 6. National Guideline Clearinghouse. Procedure guideline for radionuclide cystography in children. Society of Nuclear Medicine, Inc - Medical Specialty Society. 1999 Feb (revised 2003 Jan 25). 6 pages. NGC:003581 7. National Guideline Clearinhouse Urinary tract infection - child. American College of Radiology Medical Specialty Society. 1999 (revised 2006). 7 pages. NGC:005552 8. National Guideline Clearinhouse. Ultrasonographic examinations: indications and preparation of the patient. Finnish Medical Society Duodecim - Professional Association. 2000 Apr 18 (revised 2007 Jan 11). Various pagings. NGC:005501 9. Popescu V. Algoritm de diagnostic i tratament n pediatrie. Editura Medical AMALTEA, Bucureti, 1999, p.370-387. 10. Rusnac T. Maladiile nefro-urinare la copii. p. 103-119. Chiinu 2001. 11. Zamfir T., Bsc I., Jianu M. i al. Chirurgie visceral, urologie i ortopedie pediatric. Editura tiinific, Bucureti, 1996. 12. . ., .., . , 1986 13. ., ., ., . - . Anale tiinifice. Asociaia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chiinu, 2005, p. 72-78. 14. .., .., .. 28

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la copil, Chiinu 2010

- . . 2, 2007, . 22-26. 15. .. XXI . , 2007, . 6, . 6-13. 16. .. . . . . ., 2005, 6, .3-8. 17. . , . 327.334, , 1998. 18. . . , 1990. 19. 535 () , - . . 22 1985.116 . 20. .. . - , , 1997..258-263.

29