Anda di halaman 1dari 17

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Abortus 1. Definisi Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum janin dapat hidup di dunia luar, tanpa mempersoalkan penyebabnya. Bayi baru mungkin hidup di dunia luar bila berat badannya telah mencapai > 500 gram atau umur kehamilan > 20 minggu. Abortus dapat pula diartikan sebagai berakhirnya kehamilan melalui cara apapun sebelum janin mampu bertahan hidup. Selain itu abortus dapat diartikan sebagai pengeluaran hasil pembuahan (konsepsi) dengan berat badan janin < 500 gram atau kehamilan kurang dari 20 minggu.3,5,7

2. Etiologi Lebih dari 80% abortus terjadi pada minggu pertama, dan setelah itu angka ini cepat menurun. Kelainan kromosom merupakan penyebab, pada paling sedikit seperuh dari kasus abortus dini ini, dan setelah itu insidennya juga menurun. Faktor penyebab terjadinya abortus dibagi menjadi beberapa faktor yaitu : a. Faktor janin 1. Perkembangan zigot abnormal Temuan morfologis tersering pada abortus spontan dini adalah kelainan perkembangan zigot, mudigah, janin bentuk awal, atau kadang-kadang plasenta. Disorganisasi morfologis pertumbuhan ditemukan pada 40% abortus spontan sebelum minggu ke-20. Diantara mudigah yang panjang ubun-ubun ke bokongnya (CRL = Crown Rump Length) kurang dari 30 mm, frekuensi kelainan

http://digilib.unimus.ac.id

perkembangan morfologis adalah 70%. Mudigah-mudigah yang menjalani pemeriksaan biakan jaringan dan analisis kromosom, 60% memperlihatkan kelainan kromosom. Janin dengan panjang ubun-ubun ke bokong (CRL) 30 sampai 180 mm, frekuensi kelainan kromosom adalah 25%. 2. Abortus aneuploidi Sekitar seperempat dari kelainan kromosom disebabkan oleh kesalahan gametogenesis ibu dan 5% oleh kesalahan ayah. Dalam suatu studi terhadap janin dan neonatus dengan trisomi 13, pada 21 dari 23 kasus, kromosom tambahan berasal dari ibu. a. Trisomi autosom Merupakan kelainan kromosom yang tersering dijumpai pada abortus trimester pertama. Trisomi dapat diebabkan oleh nondisjunction tersendiri, translokasi seimbang materal atau paternal, atau inversi kromosom seimbang. Trisomi untuk semua autosom kecuali kromosom nomor 1 pernah dijumpai pada abortus, tetapi yang tersering adalah autosom 13, 16, 18,21 dan 22. b. Monosomi X Merupakan kelainan kromosom tersering berikutnya dan memungkinkan lahirnya bayi perempuan hidup (sindrom Turner). Triploidi sering dikaitkan dengan degenerasi hidropik pada plasenta. Janin yang memperlihatkan kelainan ini sering mengalami abortus dini, dan beberapa mampu bertahan hidup lebih lama mengalami malformasi berat. c. Kelainan struktural kromosom Sebagian bayi lahir hidup dengan dengan translokasi seimbang dan mungkin normal.

http://digilib.unimus.ac.id

3. Abortus euploid Abortus euploid memuncak pada usia gestasi sekitar 13 minggu. Insiden abortus euploid meningkat secara drastis setelah usia ibu 35 tahun.2,5,10

b.

Faktor maternal 1. Usia ibu Usia yang aman untuk kehamilan dan persalinan adalah usia 20-30 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia di bawah 20 tahun ternyata 2 sampai 5 kali lebih tinggi dari pada kematian maternal yang terjadi pada usia 20 sampai 29 tahun. Kematian maternal meningkat kembali sesudah usia 30 sampai 35 tahun.11 2. Paritas Risiko abortus semakin tinggi dengan bertambahnya paritas ibu, hal ini mungkin karena adanya faktor dari jaringan parut pada uterus akibat kehamilan berulang. Jaringan parut ini mengakibatkan tidak adekuatnya persedian darah ke plasenta yang dapat pula berpengaruh pada janin.3 3. Infeksi Adanya infeksi pada kehamilan dapat membahayakan keadaan janin dan ibu. Infeksi dapat menyebabkan abortus, dan apabila kehamilan dapat berlanjut maka dapat menyebabkan kelahiran prematur, BBLR, dan eklamsia pada ibu.5,14 4. Anemia Anemia dapat mengurangi suplai oksigen pada

metabolisme ibu dan janin karena dengan kurangnya kadar hemoglobin maka berkurang pula kadar oksigen dalam darah. Hal ini dapat memberikan efek tidak langsung pada ibu dan janin antara lain kematian janin, meningkatnya kerentanan ibu

http://digilib.unimus.ac.id

pada infeksi dan meningkatkan risiko terjadinya prematuritas pada bayi.6,8 5. Faktor aloimun Kematian janin berulang pada sejumlah wanita didiagnosis sebagai akibat faktor-faktor aloimun. Diagnosis faktor aloimun berpusat pada beberapa pemeriksaan yaitu perbandingan HLA ibu dan ayah, pemeriksaan serum ibu untuk mendeteksi keberadaan antibodi sitotoksik terhadap leukosit ayah dan pemeriksaan serum ibu untuk mendeteksi faktor-faktor penyekat pada reaksi pencampuran limfosit ibu-ayah.5 6. Faktor hormonal Salah satu dari penyakit hormonal ibu hamil yang dapat menyebabkan abortus adalah penyakit diabetes mellitus. Diabetes mellitus pada saat hamil dikenal dengan diabetes meliitus gestasional (DMG). DMG didefinisikan sebagai intoleransi glukosa yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat hamil. Dinyatakan DMG bila glukosa plasma puasa 126 mg/dl atau 2 jam setelah beban glukosa 75 gram 200 mg/dl atau toleransi glukosa terganggu.13,15 Pada DMG akan terjadi suatu keadaan dimana jumlah atau fungsi insulin menjadi tidak normal, yang mengakibatkan sumber energi dalam plasma ibu bertambah. Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal yang menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi yang salah satunya adalah abortus spontan.15 7. Gamet yang menua Didapatkan peningkatan insidensi abortus yang relatif terhadap kehamilan normal apabila inseminasi terjadi 4 hari sebelum atau 3 hari sesudah saat pergeseran suhu tubuh basal. Dengan demikian, mereka menyimpulkan bahwa penuaan

http://digilib.unimus.ac.id

gamet di dalam saluran genitalia wanita sebelum pembuahan meningkatkan kemungkinan abortus.5 8. Kelainan anatomi uterus Leiomioma uterus, bahkan yang besar dan multipel, biasanya tidak menyebabkan abortus. Apabila menyebabkan abortus, lokasi leiomioma tampaknya lebih penting daripada ukurannya. Sinekie uterus disebabkan oleh destruksi endometrium luas akibat kuretase. Hal ini akhirnya menyebabkan amenore dan abortus rekuren yang dipercaya disebabkan oleh kurang memadainya endometrium untuk menunjang implantasi. Defek perkembangan uterus, cacat ini terjadi karena kelainan pembentukan atau fusi duktus Mlleri atau terjadi secara spontan atau diinduksi oleh pajanan dietilstilbestrol in utero. Serviks inkompeten ditandai oleh pembukaan serviks tanpa nyeri pada trimester kedua disertai prolaps dan

menggembungnya selaput ketuban pada vagina, diikuti oleh pecahnya selaput ketuban dan ekspulsi janin imatur.2,5 9. Trauma fisik Trauma yang tidak menyebabkan terhentinya kehamilan sering kali dilupakan. Yang diingat hanya kejadian tertentu yang dapat menyebabkan abortus. Namun, sebagian besar abortus spontan terjadi beberapa waktu setelah kematian mudigah atau janin.5

c.

Faktor paternal Tidak banyak yang diketahui tentang faktor paternal (ayah) dalam terjadinya abortus spontan. yang jelas, translokasi kromosom pada sperma dapat menyebabkan abortus. Adenovirus atau virus herpes simpleks ditemukan pada hampir 40% sampel

http://digilib.unimus.ac.id

semen yang diperoleh dari pria steril. Virus terdeteksi dalam bentuk laten pada 60% sel, dan virus yang sama dijumpai pada abortus.5

3. Patologi Abortus biasanya disertai oleh perdarahan ke dalam desidua basalis dan nekrosis di jaringan dekat tempat perdarahan. Ovum menjadi terlepas, dan hal ini memicu kontraksi uterus yang menyebabkan ekspulsi. Sebelum minggu ke-10, ovum biasanya dikeluarkan dengan lengkap. Hal ini disebabkan karena sebelum minggu ke-10 vili korialis belum menanamkan diri dengan erat ke dalam desidua, hingga ovum mudah terlepas keseluruhannya. Antara minggu ke 10-12 korion tumbuh dengan cepat dan hubungan vili korialis dengan desidua makin erat, hingga mulai saat tersebut sering sisa-sisa korion (plasenta) tertinggal jika terjadi abortus. Apabila kantung dibuka, biasanya dijumpai janin kecil yang mengalami maserasi dan dikelilingi oleh cairan, atau mungkin tidak tampak janin didalam kantung dan disebut blighted ovum. Mola karneosa atau darah adalah suatu ovum yang dikelilingi oleh kapsul bekuan darah. Kapsul memiliki ketebalan bervariasi, dengan vili korionik yang telah berdegenarsi tersebar diantaranya. Rongga kecil didalam yang terisi cairan tampak menggepeng dan terdistorsi akibat dinding bekuan darah lama yang tebal. Pada abortus tahap lebih lanjut, terdapat beberapa kemungkinan hasil. Janin yang tertahan dapat mengalami maserasi. Cairan amnion mungkin terserap saat janin tertekan dan mengering untuk membentuk fetus kompresus. Kadang-kadang, janin akhirnya menjadi sedemikian kering dan tertekan sehingga mirip dengan perkamen, yang sering disebut juga sebagai fetus papiraseus.5,7

http://digilib.unimus.ac.id

4. Jenis Abortus Secara klinis, abortus dibagi menjadi : a. Abortus imminens b. Abortus insipiens c. Abortus inkompletus d. Abortus kompletus e. Abortus habitualis d. Missed abortion5,7

5. Manifestasi Klinis dan Diagnosis Tabel 2.1 Tabel manifestasi klinis dan diagnosis abortus.2
Jenis Nyeri/ kram abdomen Ringan Perdara han Ringan Jaringan ekspulsi Tak ada Jaringan pada vagina Tak ada Pemeriksaan Osteum Besar uterus uteri Tertutup Sesuai umur kehamilan

Imminen

Insipiens

Sedang

Sedang

Tak ada

Tak ada

Inkompletus Kompletus Habitualis

Sangat Tak ada Tidak

Sangat Ringan Tidak

Teraba jaringan Sudah lengkap Tidak

Mungkin masih Mungkin ada Tidak

Terbuka, ketuban menonjol Terbuka Terbuka Tidak

Sesuai umur kehamilan Sudah mengecil Sudah mengecil Tidak hamil abortus 3X lebih berurutan Sedikit mengecil.

Missed Abortion

Tak ada

Tak ada

Tak ada

Tak ada

Tertutup

6. Komplikasi a. Abortus imminens Setengah dari kasus abortus imminens akan menjadi abortus komplet atau inkomplet, sedangkan pada sisanya kehamilan akan terus berlangsung.

http://digilib.unimus.ac.id

b. Abortus insipiens Terkadang perdarahan dapat menyebabkan kematian bagi ibu dan jaringan yang tertinggal dapat menyebabkan infeksi sehingga evakuasi harus segera dilakukan. c. Abortus inkompletus Perdarahan biasanya terus berlangsung, banyak dan

membahayakan ibu. Bila jaringan yang tertinggal dalam rahim tidak segera dibersihkan maka dapat menyebabkan abortus sepsis dan dapat menyebabkan kemaitian ibu. d. Abortus kompletus Apabila perdarahan yang terjadi sangat lama (> 10 hari) dan banyak maka perlu dipikrkan mencari penyebab lain. Hal ini dapat menyebabkan kematian pada ibu.5,7

7. Penatalaksanaan Pada abortus imminens bila kehamilan dirasa masih bisa dipertahankan maka cukup dilakukan istirahat rebah (bed rest) dan diberikan obat-obatan untuk menurangi kerentanan otot-otot rahim. Untuk abortus selain abortus imminens sebaiknya segera dilakukan kuretase agar tidak terjadi komplikasi yang akan memperparah keadaan ibu.7

B. Abortus Inkompletus 1. Definisi Abortus inkompletus adalah keluarnya sebagian dari buah kehamilan tapi sebagian (biasanya jaringan placenta) masih tertinggal di dalam rahim.5 2. Manifestasi klinis a. Sudah terjadi abortus dengan mengeluarkan jaringan tetapi sebagian masih berada dalam uterus.

http://digilib.unimus.ac.id

b. c.

Merupakan ancaman terjadi perdarahan. Pada pemeriksaan dalam mungkin teraba jaringan sisa dan mungkin perdarahan bertambah setelah pemeriksaan dalam.

d.

Tes kehamilan mungkin masih positif, tetapi kehamilan tidak dapat dipertahankan.2

3. Komplikasi a. Perdarahan Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisasisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya. b. Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan dan karena infeksi berat. c. Infeksi Apabila abortus inkompletus tidak segera mendapatkan penanganan yang tepat, hal ini dapat menyebabkan abortus sepsis. Infeksi yang terjadi berat karena penyebaran kuman sampai peredaran darah. d. Perforasi Perforasi uterus pada kuretase dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi.3,7

4. Penatalaksanaan a. b. c. Resusitasi cairan. Transfusi darah jika diperlukan. Persiapan untuk kuretase dengan tujuan : d. Mempercepat pengambilan jaringan hasil konsepsi Mempercepet berhentinya perdarahan

Terapi tambahan Antibiotika

http://digilib.unimus.ac.id

Uterotonika Terapi suportif.2,7

C. Hubungan Faktor Maternal dengan Kejadian Abortus Inkompletus 1. Usia Usia yang tergolong risiko tinggi untuk terjadinya abortus adalah usia dibawah 20 tahun dan usia diatas 35 tahun. Pada usia remaja, wanita masih dalam masa pertumbuhan, sehingga panggulnya relatif masih kecil. Selain itu secara psikologispun para remaja masih belum siap untuk menghadapi kehamilan, angka kematian bayi juga meningkat. Kehamilan pada usia remaja mempunyai risiko : Sering mengalami anemia Gangguan tumbuh kembang janin Keguguran, prematuritas atau BBLR Gangguan persalinan Preeklampsia Perdarahan antepartum. Risiko kejadian abortus spontan juga meningkat pada usia diatas 35 tahun. Semakin lanjut usia wanita, semakin tipis cadangan telur yang ada, indung telur juga semakin kurang peka terhadap rangsangan gonadotropin. Makin lanjut usia wanita, maka risiko terjadi abortus, makin meningkat karena menurunnya kualitas sel telur atau ovum dan meningkatnya risiko kejadian kelainan kromosom. Selain itu semakin lanjut usia masalah kesehatan yang diderita seperti hipertensi, diabetes mellitus, anemia dan penyakit-penyakit kronis yang lain ikut meningkat.3,11

http://digilib.unimus.ac.id

2. Paritas Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan keturunan yang mampu hidup (viable) tanpa memandang apakah anak tersebut hidup pada saat lahir. Macam-macam paritas yaitu : Nullipara : seorang wanita yang belum pernah

melahirkan bayi yang viable. Primipara : seorang wanita yang pernah melahirkan

bayi yang viable untuk pertama kali. Multipara : seorang wanita yang pernah melahirkan 2

bayi yang viable atau lebih. Grandemultipara : seorang wanita yang pernah melahirkan 5

bayi yang viable atau lebih Risiko abortus semakin tinggi dengan bertambahnya paritas ibu, hal ini mungkin karena adanya faktor dari jaringan parut pada uterus akibat kehamilan berulang. Jaringan parut ini mengakibatkan tidak adekuatnya persedian darah ke plasenta yang dapat pula berpengaruh pada janin.3,16,17,18,19 3. Infeksi Penyakit infeksi akut dapat menimbulkan gugurnya kehamilan hingga terjadi abortus atau partus prematurus. Sebabnya ialah karena janin mati oleh suhu tinggi, oleh toksin-toksin atau kumannya sendiri yang menyerbu ke dalam badan janin dan kadang-kadang karena perdarahan dalam decidua. Infeksi yang terjadi pada manusia dapat ditandai dengan adanya leukositosis. Leukositosis yaitu peningkatan jumlah leukosit di dalam sirkulasi darah yang diakibatkan dari stimulasi maturasi leukosit yang diperantarai sitokin dan pelepasan dari sumsum tulang. Leukositosis menunjukan
3

peningkatan

leukosit

yang

umumnya

melebihi

10.000/mm . Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh dari serangan mikroorganisme. Leukositosis

http://digilib.unimus.ac.id

biasanya terjadi karena proses infeksi dari sebagian bakteri. Proses infeksi dimulai dari invasi bakteri ke dalam tubuh, dimana bakteri harus menempel atau melekat pada sel inang (biasanya sel epitel). Setelah bakteri mempunyai kedudukan yang tetap untuk meninfeksi, mereka mulai memperbanyak diri dan menyebar secara langsung melalui jaringan atau lewat sistem limfatik ke aliran darah. Infeksi ini (bakterimia) dapat terjadi sementara atau menetap. Bakterimia memberi kesempatan bakteri untuk menyebar ke dalam tubuh serta mencapai jaringan yang cocok untuk memperbanyak diri. Lipopolisakarida (LPS, Endotoksin) yang khusus dimiliki oleh bakteri gram negatif dari dinding sel dan seringkali dibebaskan ketika bakteri lisis. LPS dalam aliran darah terikat pada protein yang bersirkulasi kemudian berinteraksi dengan reseptor pada makrofag dan monosit serta sel lain pada sistem retikuloendotelial. IL-1, TNF, dan sitokine lain dilepaskan, dan jalur komplemen serta koagulasi diaktifkan. Injeksi LPS menyebabkan demam setelah 60-90 menit, waktu yang dibutuhkan oleh tubuh untuk melepaskan IL-1. Injeksi IL1 menyebabkan demam 30 menit. Injeksi LPS menyebabkan leukopenia awal, sebagaimana bakterimia dengan organisme gram negatif, kemudian terjadi leukositosis sekunder. Sebagai salah satu contoh penyakit yang disebabkan oleh bakteri gram negatif dan sering terjadi pada ibu hamil adalah infeksi saluran kemih (ISK). ISK yang sering kali disebabkan oleh Escherichia coli cukup sering terjadi pada kehamilan, hal ini karena pada kehamilan terjadi perubahan anatomik dan fisiologik tractus urinarius. Perubahan ini berupa pelebaran kalises, pelvis ginjal dan ureter di sebelah atas tulang pelvis. Pelebaran tersebut terjadi akibat berkurangnya tonus otot polos tractus urinarius akibat kerja progesteron dan kompresi ureter akibat pembesaran uterus sehingga mekanisme pengosongan vesika urinaria tidak sempurna dan menjadi statis urine. Hal ini

http://digilib.unimus.ac.id

menyebabkan bakteri mudah berkembang biak dengan cepat di vesika urinaria. Komplikasi yang dapat terjadi apabila tidak ada penanganan yang tepat adalah infeksi dapat menyebar ke tractus urinarius bagian atas yang dapat menyebabkan pielonefritis atau ke organ lain misal saja endometritis dimana yang pada akhirnya dapat menyebabkan abortus atau kelahiran prematur.7,20,21,22 4. Anemia Menurut WHO anemia pada ibu hamil adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin dalam darahnya kurang dari 11,0 gr%. Anemia yang terjadi pada saat hamil dapat memberikan efek buruk, baik pada ibu atau pada janin yang dikandungnya. Anemia dapat mengurangi suplai oksigen pada metabolisme ibu dan janin karena dengan kurangnya kadar hemoglobin maka berkurang pula kadar oksigen dalam darah. Hal ini dapat memberikan efek tidak langsung pada ibu dan janin antara lain kematian janin, meningkatnya kerentanan ibu pada infeksi dan meningkatkan risiko terjadinya prematuritas pada bayi. Anemia ringan dapat menyebabkan terjadinya prematuritas dan BBLR (berat bayi lahir rendah). Namun, pada anemia berat dapat mengakibatkan meningkatnya risiko morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin.6,8 5. Diabetes mellitus Diabetes mellitus pada saat hamil dikenal dengan diabetes mellitus gestasional (DMG). DMG didefinisikan sebagai intoleransi glukosa yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat hamil. Dinyatakan DMG bila glukosa plasma puasa 126 mg/dl atau 2 jam setelah beban glukosa 75 gram 200 mg/dl atau toleransi glukosa terganggu. Pada DMG akan terjadi suatu keadaan dimana jumlah atau fungsi insulin menjadi tidak normal, yang mengakibatkan sumber energi dalam plasma ibu bertambah. Melalui difusi terfasilitasi dalam

http://digilib.unimus.ac.id

membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal yang menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi yang salah satunya adalah abortus spontan. Pengaruh diabetes pada kehamilan : Abortus atau partus prematurus Pre-eklampsia Hidramnion Kelainan letak janin Insufisiensi plasenta Pengaruh diabetes pada anak : Kematian hasil konsepsi pada kehamilan muda mengakibatkan abortus Cacat bawaan Dismaturitas Makrosomia Kelainan nerologik dan psikologik di kemudian hari.13,15

http://digilib.unimus.ac.id

D. Kerangka Teori
Kehamilan intra uterin

Faktor paternal : Faktor maternal : Usia Paritas Infeksi Anemia Kelainan hormonal : DMG Gamet yang menua Kelainan anatomi uterus Trauma fisik Translokasi kromosom pada sperma

Faktor janin : Perkembangan zigot abnormal Abortus aneuploidi Abortus euploid

Abortus spontan

Trias manifestasi klinis : Nyeri-kramp Perdarahan Ekspulsi jaringan

Ab. imminens

Ab. incipiens

Ab. inkomplet

Ab. komplet

Terapi : Bedrest Tokolitik Plasentogenik hormonal

Terapi : Resusitasi cairan Transfusi darah Kuretase Terapi suportif

http://digilib.unimus.ac.id

E. Kerangka Konsep Kecil kemungkinan untuk mengetahui penyebab abortus inkompletus karena faktor janin, faktor paternal dan faktor aloimun pada ibu serta keadaan gamet yang menua karena keterbatasan alat dan biaya. Sementara itu faktor riwayat trauma fisik jarang tercatat apabila kejadian abortus tidak terjadi segera setelah trauma terjadi. Untuk itu maka didapatkan kerangka konsep sebagai berikut :

Variabel bebas : Faktor maternal Usia Paritas Angka leukosit Kadar Hb Kadar gula darah

Variabel terikat : Abortus inkompletus

Variabel pengganggu : Faktor maternal lain Faktor janin Faktor paternal

F. Hipotesis Hipotesis mayor Ada hubungan antara faktor maternal dengan kejadian abortus inkompletus di RSUD Tugurejo periode Januari-Desember 2011. Hipotesis minor Ada hubungan antara usia ibu dengan kejadian abortus inkompletus di RSUD Tugurejo periode Januari-Desember 2011. Ada hubungan antara jumlah paritas dengan kejadian abortus inkompletus di RSUD Tugurejo periode Januari-Desember 2011.

http://digilib.unimus.ac.id

Ada hubungan antara kadar hemoglobin yang rendah dengan kejadian abortus inkompletus di RSUD Tugurejo periode JanuariDesember 2011. Ada hubungan antara kadar gula darah yang tinggi dengan kejadian abortus inkompletus di RSUD Tugurejo periode Januari-Desember 2011. Ada hubungan antara angka leukosit yang tinggi dengan kejadian abortus inkompletus di RSUD Tugurejo periode Januari-Desember 2011.

http://digilib.unimus.ac.id