Anda di halaman 1dari 24

REPLANTASI TANGAN

PENDAHULUAN Replantasi merupakan operasi untuk menyambung kembali bagian yang teramputasi atau putus. Keberhasilan kehidupan bagian tubuh yang disambung kembali tersebut sangat bergantung kepada keberhasilan penyambungan pembuluh darah yang memberikan aliran darah beserta oksigen dan nutrisi untuk menjamin kembali kehidupan jaringan terputus (amputat).(1) Untuk jari dan tangan secara keseluruhan, ukuran keberhasilan tentu tidak hanya berhenti pada kehidupan jari atau tangan yang putus, tetapi yang lebih utama adalah kembalinya fungsi jari dan tangan mendekati normal. Untuk itu diperlukan pekerjaan yang teliti untuk mengembalikan fungsi jari melalui penyambungan tulang, saraf, tendon, dan jaringan lunak atau kulit penutupnya.(1) INSIDEN

Kira-kira ada 1

amputasi jari yang terjadi setiap tahunnya di !merika,

kira-kira " # yang dapat dilakukan replantasi. $umlah yang pasti dari tindakan replantasi tidak diketahui, tetapi jumlahnya terlihat menurun seiring dengan ditingkatkannya prosedur keamanan di tempat kerja, dan pembuatan alat-alat dengan sistem proteksi yang lebih baik.(")

ANATOMI DAN FISIOLOGI TANGAN %,&,',(,),*,+,1 ,

,ikutip dari kepustakaan + -angan dan jari-jari disusun oleh permukaan dorsal, permukaan .olar atau palmar, serta sisi ulnar dan radial. /almaris terdiri dari thenar, mid palmar, dan hipothenar. -henar meliputi otot-otot kecil dan ibu jari disebut eminensia thenaris. 0ipothenar meliputi otot-otot kecil pada jari kelingking yang disebut eminensia hipothenar. $ari-jari terdiri dari ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, jari manis, dan jari kelingking. 1etiap jari di bagian atas bagian phalangs proksimal, phalangs medial, dan phalangs distal. 1etiap jari juga mempunyai " sendi, meliputi 2 metakarpophalangeal, proksimal interphalangeal, distal interphalangeal. Kecuali ibu jari hanya terdiri dari phalangs proksimal dan phalangs distal, serta hanya mempunyai % sendi (sendi metacarpophalangeal, dan interphalangeal) terlindung dari cedera oleh struktur ligamentum kolateral yang melindungi kedua sisi dan .olar plate menstabilkan permukaan depan setiap sendi. Kulit bagian palmar dan dorsal mempunyai fungsi dan struktur yang berbeda. Kulit pada bagian palmar lebih tebal dengan septum jaringan penyambung yang

menghubungkan antara kulit dan fasia di ba3ahnya. $aringan ini menyebabkan pergerakan yang terbatas dan memberikan genggaman yang lebih stabil. 1ebaliknya kulit bagian distal mempunyai jaringan penyambung yang lebih longgar antara kulit dan tendon ekstensor yang menyebabkan jaringan subkutis bagian dorsal dapat dile3ati oleh jaringan limfe dan aliran balik .ena. 4asia bagian .olar merupakan insersi dari m. /almaris longus, sehingga otot ini dapat menyebabkan fleksi dari tangan. TULANG Kelompok tulang tangan dari proksimal ke distal terdiri atas 2 tulang-tulang karpal, metakarpal, serta phalangs. -ulang-tulang karpal terdiri dari * tulang. ,ari lateral ke medial, dengan baris proksimal termasuk os scaphoid, lunate, tri5uetrum, dan pisiform. 1edangkan pada baris distal terdiri dari os trape6ium, trape6oid, capitate, dan hamate. Kelompok tulang tangan metakarpal terdiri dari ' tulang. ,ari proksimal ke distal yaitu 2 base, batang, dan kepala. 7etakarpal 1 mendasari otot pada ibu jari untuk pergerakan. ,an ini berhubungan dengan os trape6ium bagian proksimal. 8mpat tulang metakarpal lain berhubungan dengan os trape6oid, capitate, dan hamate. -ulang tangan memiliki 1& phalangs. -iap jari berisi " phalangs, yaitu phalangs distal, phalangs media, dan phalangs proksimal, kecuali pada ibu jari dengan % phalangs, phalangs proksimal dan distal.

,ikutip dari kepustakaan &

"

,ikutip dari kepustakaan 1

-angan terdiri dari beberapa tulang, otot, dan ligamentum yang memungkinkan terjadinya gerakan dan keterampilan. !da tiga jenis utama tulang-tulang tangan sebagai berikut 2 1) Ruas jari !da 1& tulang yang ditemukan pada jari-jari dari tangan dan juga jari-jari kaki. 1etiap jari memiliki " ruas jari (distal, media, dan proksimal)9 ibu jari hanya memiliki % ruas jari. %) -ulang 7etakarpal :ima tulang yang menyusun bagian tengah dari tangan. ") -ulang Karpal ,elapan tulang yang membentuk pergelangan tangan. -ulang-tulang karpal dihubungkan dengan tulang radius dan ulna.

&

,ikutip dari kepustakaan * 1ejumlah otot dan ligamentum dapat ditemukan dalam tangan. ;tot-otot merupakan struktur yang dapat berkontraksi, memungkinkan terjadinya pergerakan dari tulangtulang tangan tersebut. :igamentum merupakan jaringan fibrosa yang membantu mengikat sendi-sendi tangan. MUSKULUS ;tot dan tendon pada tangan yang berorigo pada lengan ba3ah dinamakan otot ekstrinsik sedang yang berorigo di dalam tangan itu sendiri disebut otot intrinsik. <ang termasuk otot ekstrinsik meliputi otot ekstensor dan fleksor. ;tot-otot ekstensor terdiri dari2 abductor policis longus, ekstensor policis bre.is, ekstensor carpi radialis longus, ekstensor carpi radialis bre.is, ekstensor policis longus, ekstensor digitorum communis, ekstensor indicis proprius, ekstensor digiti minimi.

'

,ikutip dari kepustakaan + ;tot-otot fleksor terdiri dari 2 fleksor digitorum superfisialis, fleksor digitorum profundus, fleksor policis longus, fleksor carpi radialis, fleksor carpi ulnaris. 1edangkan yang disebut otot intrinsik meliputi otot-otot pada tangan yang terbagi atas " kelompok yaitu 2 1) -henar eminensia ;pponens policis, fleksor policis bre.is, abduktor policis bre.is. %) 0ipothenar eminensia ;pponens digiti 5uinti, fleksor digiti 5uinti, abduktor digiti 5uinti ") ;tot tangan itu sendiri 7.interosseus, m.lubricalis, m.adduktor policis.

,ikutip dari kepustakaan 1

;tot-otot superfisial tangan (')

VASKULARISASI *,+,1 ,11

,ikutip dari kepustakaan * !rteri radialis dan ulnaris menyuplai tangan dan jari-jari. !rteri radialis terdapat di antara m.brachioradialis dan tendon fleksor carpi radialis pada pergelangan tangan. !rteri radialis bercabang menjadi % dengan cabang dorsal lebih besar yang akan menyilang di ba3ah kompartemen pertama kemudian melalui tabatiere anatomikum antara metakarpal ibu jari dan telunjuk, dan di dalam recessus palmaris akan membentuk bagian besar dari arkus palmaris profundus.

,ikutip dari kepustakaan % =agian kecil dari arkus palmaris mele3ati tendon fleksor carpi radialis, di ba3ah atau di dalam otot-otot thenar, membentuk komponen radial dari arkus palmaris superfisialis. !rteri ulnaris terletak di lateral dari n.ulnaris pada pergelangan tangan dan

mendekati tendon fleksor carpi ulnaris. !rteri ulnaris bercabang %, dengan cabang besar membentuk arkus palmaris superfisialis dan cabang kecil berjalan lebih dalam membentuk arkus palmaris profundus.

,ikutip dari kepustakaan ',( 7eskipun terdapat beberapa arkus palmaris superfisialis menyuplai jari telunjuk (sisi ulnaris), jari tengah, jari manis, dan jari kelingking. !rkus palmaris profundus menyuplai ibu jari dan jari telunjuk (sisi radialis). !rteri digitalis communis berasal dari arkus palmaris superfisialis dan berjalan di dalam interspace antara jari telunjuk dan jari tengah, antara jari tengah dan jari manis, antara jari manis dan jari kelingking. !rteri ini terbagi menjadi 2 a.digitalis yang berjalan sepanjang sisi jari-jari. !rteri digitalis pada jari kelingking (sisi ulnar) merupakan cabang langsung dari arkus palmaris superfisialis. !rteri digitalis pada jari telunjuk (sisi radialis) berasal dari arkus palmaris profundus. 1uplai arteri untuk ibu jari berasal dari arkus palmaris profundus (a.policis priciples). INNERVASI >.radialis, n.medianus, n.ulnaris, merupakan saraf sensoris dan motoris dari tangan dan lengan bagian ba3ah.

,ikutip dari kepustakaan * >.radialis di dalam lengan ba3ah terdapat antara dua caput m.supinator. >.radialis menginer.asi m.brachioradialis dan ekstensor carpi radialis longus. >.radialis ramus profundus menginer.asi pergelangan tangan, jari-jari dan otot-otot ekstensor ibu jari, serta ramus superfisialis n.radialis menginer.asi sensoris dari sisi dorso radial dari tangan dan dorsum ibu jari, jari telunjuk, jari tengah. ?abang palmaris n.cutaneus berasal dari n.medianus ' cm proksimal dari sendi pergelangan tangan yang menyuplai sensoris dari eminensia thenar pada proksimal dari pergelangan tangan.

,ikutip dari kepustakaan * >.medianus terletak superfisial dan berjalan di dalam tunnel carpal. >.medianus berakhir sebagai saraf sensoris yang menyuplai bagian ulnar dari ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, jari manis (sisi radial).

,ikutip dari kepustakaan * >.ulnaris merupakan saraf sensoris dari sisi ulnar tangan dan sisi dorsal dari jari kelingking.(1 )

,ikutip dari kepustakaan '

11

,ikutip dari kepustakaan (

/erbaikan pada cedera tendon fleksor tergantung dari 6one tendon yang cedera. ?edera tendon diklasifikasikan menjadi ' 6ona. @ona A 2 lesi pada sendi ,A/ ?edera pada 6one A dapat diatasi dengan arthrodesis sendi ,A/. /otongan akhir tendon dapat ditarik dan diinsersi pada phalanB distal. 0al ini menyebabkan deformitas ketika fleksi. /ada ibu jari penarikan tendon dapat dilakukan pada dengan fleBor lengan karena fleBor pollicis longus tidak memiliki hubungan distal. @ona AA 2 jari tangan /enanganan cedera fleBor pada jari tangan tergantung dari tendon yang terkena dan tempat cederanya.. :angkah pertama yang harus dilakukan adalah menentukan tendon mana yang mau dipotong. @ona AAA 2 ?edera pada palmaris Re.isi tendon fleBor pada palmaris tidak seberat pada jari-jari karena penanganan dapat dilakukan diluar jaringan fibrosa dan pembungkus syno.ial.

lainnya dan tendon tersebut dapat dipisahkan dari otot lengan dan diletakkan pada

1%

@ona AC 2 carpal tunnel ?edera pada carpal tunnel jarang terjadi sebab adanya ligamentum trans.ersus carpal yang melindungi tendon. @ona C 2 ?edera pada lengan ?edera tendon pada lengan berada diluar pelindung lebih mudah diperbaiki dibandingkan lainnya.(,1&

ETIOLOGI "

!mputasi dari jari pada umumnya terjadi sebagai efek dari adanya laserasi, luka yang berantakan (hancur), luka tusuk, ataupun kombinasi dari jenis-jenis luka tersebut yang dapat terjadi di mana saja, seringkali terjadi di tempat kerja atau rumah. !mputasi pada anak-anak sering terjadi akibat menggunakan peralatan tertentu, pintu mobil, dan pintu rumah. /ada orang de3asa , luka seringkali terjadi oleh gergaji, pisau, pemotong kayu, dan mesin-mesin industri lainnya. :uka-luka dalam bidang pekerjaan dapat dikurangi dengan menggunakan peralatan keselamatan, lebih memperhatikan faktor yang dapat memungkinkan terjadinya kecelakaan, untuk mencegah terjadinya kejadian yang sama.

PATOFISIOLOGI 1,%,",11,1& /embuluh darah arteri (nadi) dan balik (.ena) serta saraf yang menghidupi dan memelihara jari-jari tangan seperti juga yang memelihara bagian- bagian tubuh lain. ,iameter pembuluh darah untuk ujung jari lebih kecil dari diameter penjepit kertas kerja (paper clip). Untuk menyambung struktur yang halus tersebut agar bertemu bersesuaian dengan baik dibutuhkanlah mikroskop beserta alat-alat bedahnya yang halus. ,iameter benang jahit untuk menjahit dinding pembuluh darah halus tersebut demikian kecil, lebih kecil dari pada diameter rambut kepala kita, sehingga benang tidak akan dapat terkendali dengan baik oleh mata normal telanjang. 1"

,inding puntung pembuluh darah yang disambung harus bertemu dengan baik agar darah dapat mengalir dengan lancar tanpa disertai dengan timbulnya bekuan darah yang akan mengakibatkan tersumbatnya aliran darah. =ila aliran darah tidak berlangsung dengan lancar, maka bisa dipastikan bagian tubuh yang disambungkan tersebut akan mati (nekrosis) dibuatnya.

-eknik bedah mikro untuk perbaikan pembuluh darah ,ikutip dari kepustakaan %

1&

0al yang sama juga diperlukan dalam menyambung saraf-saraf yang halus. /enyambungan yang baik akan memungkinkan penyembuhan struktur saraf tepi tersebut untuk memungkinkan impuls listrik yang ditransmisikan dapat berlangsung dengan baik. 1ebagaimana diketahui, amputasi traumatika adalah terputusnya anggota gerak (jari, tangan, lengan, kaki, dan tungkai) atau bagian tubuh, yang disebabkan oleh rudapaksa (trauma atau kecelakaan) sehingga mengakibatkan putusnya pembuluh darah nadi dan balik yang memba3a aliran darah ke ujung bagian tubuh tersebut. !mputasi traumatika komplet berarti organ tubuh terputus sama sekali tanpa ada bagian yang menjembataninya dengan tempat asalnya. 1ementara itu, amputasi traumatika inkomplet adalah bila bagian tubuh yang terputus masih dihubungkan dengan jaringan yang menjembataninya dengan jaringan tempat asalnya. 7engapa keadaan ini masih dibedakan adalah karena jembatan jaringan yang masih menghubungkan bagian yang terputus dengan tempat asalnya ikut menentukan prognosis atau masa depan keberhasilan kehidupan dan fungsinya. Khusus untuk jari atau tangan, struktur penghubung seperti jembatan kulit, tendon, atau saraf yang masih baik akan membantu keberhasilan operasi replantasi. 7udah untuk memahaminya karena dokter bedah plastik tidak perlu harus terbebani dengan semua struktur penting yang berfungsi untuk bagian jari atau tangan tersebut. $enis rudapaksa juga sangat .ital dalam menentukan keberhasilan operasi replantasi. $enis kecelakaan yang bersifat tajam dan bersih ( clean cut atau guillotine) praktis akan memberikan potensi keberhasilan yang lebih besar dibandingkan dengan jenis lain yang memberikan bentuk amputat dan puntung yang compang- camping dengan beragam penampilannya. 4aktor lain yang ikut berperan penting dalam menentukan keberhasilan adalah faktor cold ischemia atau lamanya amputat dalam keadaan dingin tanpa pasokan oksigen dan nutrisi atau makanan. ,alam keadaan cold-ischemic, jari yang putus masih memberikan keberhasilan untuk disambung selama lebih kurang %&-&* jam. =erbeda bila jari putus disimpan dalam keadaan hangat atau dalam suhu ruangan (3arm ischemia), jaringannya hanya memiliki toleransi untuk disambung dalam *-1% jam setelah teramputasi. 1'

Keadaan ini berkaitan dengan toleransi metabolisme jaringan yang masih dapat DdihidupkanD kembali dengan pengembalian aliran darah yang memasok oksigen dan nutrisi. =ila le.el amputasi lebih tinggi dari jari, yaitu bila mengikutsertakan struktur otot, toleransi keberhasilan untuk disambung akan lebih pendek. ;tot sangat rentan akan keadaan kekurangan oksigen dan nutrisi. ,alam keadaan hangat, otot hanya bertahan selama ( jam dan dalam keadaan dingin, ia bertahan selama lebih kurang 1% jam. 1ecara praktis, bila kita menghadapi keadaan dengan amputasi traumatika, kita dianjurkan untuk membantu mempertahankan keadaan dingin pada jaringan yang putus. =agian yang putus atau amputat dibungkus dengan kasa atau kain bersih dan kering, kemudian dimasukkan ke dalam 3adah atau kantong plastik yang bersih dan kering serta ditutup (sealed). Eadah berisi amputat ini kemudian dimasukkan ke dalam 3adah ke-% yang lebih besar yang berisi air es dengan batu es terendam di dalamnya. -idak dianjurkan untuk menggunakan dry ice karena materi ini terlalu dingin dan justru akan mengakibatkan kerusakan jaringan. /rinsip tata laksana sebelum sampai ke rumah sakit rujukan ini disebut sebagai two package technique.

,ikutip dari kepustakaan 11 =agian puntung dapat dibungkus dengan kasa atau kain bersih yang memberikan tekanan untuk menghentikan perdarahan. Rumah sakit yang dituju adalah

1(

rumah sakit yang memiliki fasilitas bedah mikro dan dokter bedah plastik atau dokter lain yang berminat dan terlatih dalam bedah mikro). Upaya pemberitahuan melalui telepon ke rumah sakit rujukan akan mempercepat persiapan tim bedah replantasi. 1etelah amputasi, kematian sel ire.ersibel jika iskemia menyebabkan lisis sel yang kritis. -erutama untuk kematian sel yang ire.ersibel, reperfusi mungkin terjadi. Eaktu sejak terjadinya luka hingga reperfusi tergantung pada jenis jaringan yang bersangkutan dan suhu dari bagian yang terluka. ;tot dalam suhu ruangan mengalami kerusakan yang ire.ersibel dalam (-* jam, tetapi jika dalam keadaan dingin, dapat bertahan selama *-1% jam dalam keadaan iskemia. Ealaupun demikian, jika jari-jari didinginkan tanpa dibekukan, maka dapat bertahan lebih dari 1 jam.

INDIKASI ",1%,1",1&,1' Kemajuan dalam bedah replantasi telah berkembang dalam kurun 3aktu % tahun terakhir. Andikasi utama dalam replantasi adalah tidak adanya iskemik yang kronik, kerusakan segmental dan luka yang difus atau trauma tumpul yang berat dan menyebabkan amputasi ibu jari dan jari-jari lainnya, jari pada anak-anak, dan jari di bagian distal dari insersi fleksor digitorum superfisial. KONTRAINDIKASI Kontraindikasi relatif 2 !mputasi distal sampai sendi sulit dilakukan replantasi karena arteri digitalis mulai bercabang, dan .ena dorsal sulit didapatkan. /asien yang tidak stabil mentalnya /asien yang berusia F' tahun !danya kontaminasi
",1%,1",1&,1'

Kontraindikasi absolut 2 =agian tubuh telah hancur atau tercabik-cabik

1)

!mputasi pasien dengan penyakit kronik ?edera a.ulsi berat dengan kerusakan arteri yang difus !mputasi dengan iskemia yang lama.

PREOPERASI ",1%,1",1&,1' =agian yang diamputasi sebaiknya disimpan dalam larutan isotonik >a?l atau Ringer :aktat pada suhu yang dingin (es tanpa pendingin atau pada kulkas). =ila diletakkan pada salin yang dapat mengakibatkan frostbit dan hal ini tidak boleh dilakukan. $ika memungkinkan perdarahan pada pembuluh darah harus dikontrol dengan menggunakan tahanan dan kontrol ligasi harus dicegah. TEKNIK OPERASI ",1%,1",1&,1' /emeriksaan dan diseksi bagian yang teramputasi 1ebelumnya bagian yang teramputasi dibersihkan terlebih dahulu dan kemudian disiapkan untuk penyambungan. ,engan menggunakan pembesaran, bagian yang teramputasi dilihat untuk dinilai seberapa parah kerusakan dan juga untuk dipastikan apakah bagian yang teramputasi tersebut masih memungkinkan untuk direplantasi. ,ebridemen merupakan aspek yang penting dalam proses operasi dan seharusnya dilakukan melalui insisi midlateral bila memungkinkan. Insisi kulit

1*

Ansisi midlateral dan struktur internal jari ,ikutip dari kepustakaan 11 Untuk mengidentifikasi struktur dan neo.askuler secara sederhana dapat dilakukan dengan membuat insisi longitudinal, dua dilakukan pada bagian neo.askuler dan satu pada midline bagian dorsal. $ika insisi sederhana dibuat pada proksimal jari dan jika ditemukan adanya pemendekan tulang, maka pemotongan sekitar '-1 mm, di luar garis lurusGalignment. $ika luka tertutup pada akhir prosedur, flap dapat diubah menggunakan + derajat @ plasties, skar sirkumferential yang terpanjang bisa menjadi konstriksi dan banyak jaringan yang bias rusak karena adanya pemendekan tulang. 8dema dapat menyebabkan terjadinya tanda reduksi pada kulit dan hanya beberapa penyulit seperti ini ditemukan di mana ahli bedah mendapati terapi tersebut lebih kuat dibandingkan dengan defek sirkumferential akibat perbaikan .askuler yang berlebihan. Menggunakan tourni uet !hli bedah melihat jika terus mengeluarkan darah, tourni5uet harus digunakan sesudah pemasangan dari ekstremitas. -ourni5uet harus dilepaskan setelah + -1% menit , tetapi dapat dipakai kembali tanpa keragu-raguan dengan menetapkan 2 1) -ahanan tidak boleh lebih dari % menit %) !liran darah diobser.asi pada anastomose selama % direaplikasi, dan ") /asien diberi aspirin (' mg sebelum direplikasi Tulang Replantasi memerlukan fiksasi dari tulang. !lat yang selama ini berhasil digunakan adalah k-3ires, + -+ 3ires, fiksasi miniplate dan fiksasi untuk bentuk intrameduler. !mputasi pada umumnya dilindungi Kirschner 3ires atau + -+ 3iring. !mputasi transmetacarpal memerlukan fiksasi miniplate. !mputasi pada sendi, le.elnya tergantung pada pemendekan dan arthodesis akut sendi tangan. 7etode standar pada fiksasi kompresi digunakan dengan amputasi lebih ke proksimal sepertiga distal atau tengah bahu. 7etode fiksasi ini diperoleh setelah pertimbangan misalnya 1+ menit sebelum

jika mengupas soft tissue masih diperlukan mobilisasi potensial untuk sesudah operasi, 3aktu pembedahan singkat dan tipe atau karakteristik dari frakturnya sendiri. 4iksasi rangkaGskeletal tetap dengan metode internal diinginkan sebab penentuan tulang sendi lebih cepat. Kapanpun bila memungkinkan hubungan sendi tidak difiksasi. Kompresi plate dianjurkan pada humerus, radius, ulna, metacarpal dan intraosseus. ,ianjurkan pemasangan ka3at pada phalanges. 1emua osteosynthese diberikan putaran dan angulation sebab pada koreksi pertimbangan osteotomi adalah tidak susah diperlukan prosedur pada multipel digital replantasi tangan pada semua jari tangan dapat difiksasi pada stadium ini kecuali 2 1) Ketika 3aktu iskemia sangat panjang (sekitar ( jam pada stadium osteosintesis) atau %) Ketika perlu arthodesis satu jari, sebab tepat angulasi boleh merintangi akses pada jari tangan selama bedah mikro. Periosteu! Ketika tulang telah memendek dan periosteum disediakan dengan hati-hati, periosteum dapat diperbaharui dengan menguntungkan karena kecepatan penyatuan dan kemampuan untuk mencegah perlekatan tendon. 'dilakukan. Ekstensor ten"on 8kstensor tendon diperbaiki dengan benang &atau 'sintetik nonabsorben. 7enggunakan jahitan interuptus berbentuk angka *. pada sambungan ini beberapa replantasi ahli bedah memperbaiki paling sedikit 1 atau % .ena. 0al ini memiliki keuntungan untuk mengurangi kehilangan darah setelah perbaikan arteri tetapi juga memiliki kekurangan berupa perpanjangan 3aktu iskemia dan membutuhkan pengenalan dan perbaikan mikroskopis. Ten"on#ten"on $leksor 1emua tendon fleksor diperbaiki melalui teknik yang telah dijabarkan. Kami tidak setuju dengan rekomendasi bah3a tendon ditinggalkan untuk diperbaiki dan akan % atau (jahitan biasanya

dilakukan perbaikan sekunder, karena tendon sulit untuk diperbaiki secara sekunder dan lebih penting karena perbaikan sekunder memerlukan operasi pada daerah .askuler saat tulang masih bisa digerakkan. -endon-tendon diberikan saluran yang berhubungan dengan luka untuk pengembalian fungsi yang baik. =ila serat tendon menutup maka akan menurunkan angka perlekatan tendon. Ga!%aran !ikrosko&is /ada persambungan maka tourni5uet akan melekat. /emakaian mikroskop harus sesuai dengan aturan 2 1) /embesaran dari ",' kali sampain1( kali atau %' kali %) /encahayaan yang biasa ") Kontrol kaki untuk memperbesar dan fokus &) =inokular lensa pada sendi Posisi untuk o&erasi !ikrosko& -angan pasien difiksasi dalam posisi agar pembuluh drah mudah diperbaiki. 1ulit pada kasus yang terkena arteri digitalis ulna pada ibu jari setelah phalangs proksimal dan metacarpal. 1ebaiknya pasien dalam posisi prone. /osisi ini digunakan untuk memudahkan .ena graft. Arteri !hli bedah sebaiknya menempatkan dua pembuluh darah dengan menggunakan benang nylon )- . Persia&an &e!%ulu' "ara' Kita harus menyiapkan beberapa sentimeter pembuluh darah pada setiap sisi percabagan untuk memungkinkan kita menerapkan klem mikro.askuler, mengelupas jaringan ad.entisia dengan mencengkeramkan pada pembuluh darah (yang akan dieksisi nantinya) dan melunturkan ad.entisia kembali dan lemak lain yang melekat dengan forceps dan pisau bedah mikro. 1eluruh cabang lain yang tidak diperlukan digumpalkan dengan mikroforceps bipolar. %1

Eksisi "ari u(ung &e!%ulu' "ara' Ujung dari pembuluh darah dieksisi dengan gunting. 1etelah dinding pembuluh darah dipisahkan dengan mikroforseps akan terdapat lumen yang bersih dan baik. ,ilatasi harus diulangi jika diperlukan dan ujung dari pembuluh darah diirigasi dengan larutan haparin sulution. $adi, ujung dari pembuluh darah tidak lagi dipegang dengan forsep. Koreksi tekanan "ara' !hli bedah perlu memastikan tekanan darah tidak turun saat mengangkat pembuluh darah. Ujung pembuluh darah dapat dipastikan dengan double klem mikro.askuler atau penggunaan 1 - benang jahit nylon. /erbaikan pembuluh darah baik dengan cara fraksi dalam. /embuluh darah yang menggunakan jahitan yang lebih besar memberikan hasil yang kurang memuaskan, sulit, dan dapat menyebabkan kebocoran anastomose pembuluh darah. $ika hal tersebut tidak dikoreksi akan memberikan hasil yang kurang baik pada replantasi. -idak semestinya tekanan dapat lebih mudah dengan .ena graft. Pen(a'itan &e!%ulu' "ara' /enjahitan pembuluh darah menggunakan teknik perbaikan mikro.askuler. PENANGANAN POST OPERATIF ",1%,1",1&,1' O%ser)asi aliran "ara' arteri /embuluh darah sebaiknya diobser.asi selama % menit sesudah dijahit untuk memastikan aliran darah baik. Kriteria aliran darah yang baik adalah 2 1) /erdarahan dari bagian yang diamputasi terutama .ena-.ena %) /engisian kembali arteri. 0al ini dapat diuji dengan hati-hati mengosongkan segmen distal ke anastomosis, dengan meletakkan % forseps yang bersebelahan selama oklusi pembuluhGpembendungan darah dan kemudian membebaskan forseps proksimal.

%%

") -angan menjadi merah muda. -anda ini tidak selamanya harus terjadi secepatnya pada replantasi jari tangan setelah 3aktu iskemia yang panjang. 7isalnya jari tangan mungkin membutuhkan lebih dari &' menit untuk hasil aliran darah yang baik. !liran darah yang jelek diakibatkan oleh 2 1) Kebocoran aliran proksimal %) -eknik anastomose yang kurang baik ") !liran yang kurang baik atau &) 1pasme (-iga poin pertama di atas telah dibahas sebelumnya) 1pasme adalah mekanisme hemostasis yang normal dan tidak selalu, seharusnya berlebihan sebelum perbaikan dengan dilatasi. 1etelah perbaikan, spasme biasanya terjadi, umumnya sebagi hasil dari satu atau lebih dari " penyebabnya 2 a) /embuluh darah yang tidak sehat b) Whole blood yang kontak dengan pembuluh darah c) ,ingin Irigasi ,ua atau tiga penyebab dari spasme dapat terjadi melalui irigasi dengan cairan hangat setelah kompilasi dengan anastomose. ?airan irigasi yang dapat diberikan 2 1) 7agnesium sulfat %) =upi.acain digunakan dosis tinggi untuk mengurangi perdarahan dari pembuluh darah, perbaikan arteri serta mengurangi hematom. ") 0eparin tidak memiliki efek samping pada saat irigasi tetapi tidak memiliki keuntungan jika digunakan selain di pembuluh darah. Me"ika!entosa 1) !ntibiotik biasanya diberikan setelah operasi %) !spirin (' mg diberikan % kali sehari dan ,eBtran ' diberikan selama " hari. %" ml dalam 1% jam

") 0eparin, pada kasus serius seperti luka hancurG crush injury, biasanya dianjurkan pemberian heparin secara intra.ena dengan dosis a3al 1 mg (1 . AU) . Kemudian dosis dititrasi setiap ( jam. /emberian heparin harus hati-hati karena efek sampingnya yaitu 2 .asospasme akut, perdarahan internal, fibrosis kronik. KOMPLIKASI ",1%,1",1&,1' Komplikasi utama dari replantasi termasuk retrombosis arterial dan .ena serta terjadinya infeksi. 1eringkali infeksi mempercepat terjadinya trombosis. /ada %&-"( jam pertama, luka arterial akut umumnya ditangani dengan reeksplorasi dan rekonstruksi arterial. 1ama halnya, insufisiensi .ena akut dapat ditangani dengan eksplorasi pembedahan, heparinisasi, penggunaan leeches, atau pemindahan dari nail bed dan penggunaan dari heparin-soaked pledgets untuk memungkinkan kontrol perdarahan. Komplikasi akhir termasuk loss of motion dari kekakuan sendi dan adhesi tendon. 4usion, tenolisis, atau keduanya dapat saja terjadi. 1ebagai tambahan, nonunion umumnya terjadi karena fragmen distal mungkin saja mengalami a.askuler, kontraktur otot, berkurangnya sensibilitas. PROGNOSIS " /rognosis ber.ariasi. Replantasi pada ibu jari, prognosis baik, demikian juga dengan jari-jari di bagian distal dari fleksor digitorum superfisialis. 1ensibilitas kecuali pada anak-anak, jarang yang normal. 1ensiti.itas dingin merupakan masalah umum, meskipun sekarang semakin menurun. Untuk laserasi tajamGbersih, replantasi jari yang berhasil mencapai * -+ #, untuk luka a.ulse mencapai ' -( #. 4ungsi dari jari-jari yang direplantasi tidak pernah normal. /ada luka a.ulse, sensibilitas yang dapat dipertahankan sekitar * # hanya pada " # pasien. >yeri menetap "# pada luka tajam, dan '# pada luka a.ulse. Umumnya, prognosis pada luka a.ulse adalah buruk.

%&