Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Status perkawinan Agama Suku Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan No. RM : : : : : : : : : : : Tn. S 52 tahun Laki-laki Simo, Slahung, Ponorogo Petani/pekebun Sudah menikah Islam Jawa 15 Maret 2012 16 Maret 2012 0498xx

ANANMNESIS
Dilakukan pada tanggal 16 Maret 2012 jam 20.30 WIB didapat secara autoanamnesis dan alloanamnesis di Bangsal Mawar Belakang.

Keluhan Utama : Pusing cenut-cenut dan badan terasa lemas.


Riwayat Penyakit Sekarang: 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing cenut-cenut, pusing timbul terus menerus, semakin lama semakin memberat. Pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan mudah lelah jika beraktivitas. Leher belakang terasa kaku serta nyeri pinggang kanan. Pasien juga sering batuk pilek yang hilang tinbul. Mual (-), muntah (-), demam (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-). BAK normal bewarna kuning bening, tidak bewarna seperti teh, tidak berdarah. BAB normal 1-2 kali per hari konsistensi padat, tidak berlendir, tidak berdarah, tidak bewarna hitam. Sekitar 40 hari sebelum masuk rumah sakit pasien juga sering demam berulang yang diawali dengan batuk pilek. Selama 1 tahun terakhir terkadang pasien juga pernah sering mengalami gusi bengkak, dan pernah mengeluh terdapat memar dipunggung belakang, yang kemudian hilang setelah 4 hari.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Penyakit Jantung disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat Penyakit Ginjal disangkal Riwayat Alergi obat dan makanan disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat maagh (+) Riwayat Opname (+) 19 kali / 3,5 tahun. Dengan keluhan yang sama. Pernah 3 kali di rawat di Rumah Sakit, Hb pasien 2 g/dL, pernah juga mendapat tranfusi PRC sebanyak 10 kolf. Terakhir dirawat di rumah sakit 35 hari yang lalu. Riwayat Operasi (+) Appendiktomi.

Riwayat Pribadi Riwayat merokok (+) Minum minuman beralkohol disangkal Minum jamu (+) Minum NSAID disangkal Riwayat Keluarga Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal Riwayat Atopi dalam keluarga disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Diabetes melitus disangkal Riwayat Penyakit Jantung disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
KU Kesadaran : : pasien tampak pucat dan lemas, badan tampak gelap. composmentis, GCS E4V5M6

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign Tekanan darah : Nadi : Respirasi rate : Suhu : 110/70 mmHg, padA lengan kanan, pada posisi tidur 60 x/menit, reguler, lemah, isi cukup. 20 x/menit 35,80C per axilla

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-), sianosis mukosa bibir (-/-) Leher Retraksi suprasternal (-/-), deviasi trachea (-/-), peningkatan JVP R0, pembesaran kelenjar getah bening (-/-).

PEMERIKSAAN FISIK
Paru-Paru
Inspeksi : gerakan pernafasan simetris, retraksi intercostae (-), bentuk dada normal, tidak tampak ada massa, tidak tampak ada venektasi atau spider nevi Palpasi : Ketinggalan gerak Depan: Belakang:
-

Fremitus Depan: Belakang:

PEMERIKSAAN FISIK
Paru-Paru
Perkusi : S : sonor Depan: Belakang: Auskultasi : Suara dasar vesikuler Depan: Belakang:

N
Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Batas Hepar-Paru pada SIC VI dextra

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi : dinding dada pada daerah precordium tidak cembung/cekung, ictus cordis tidak tampak. Palpasi : ictus kordis teraba kuat angkat pada SIC V sinistra 1 jari sisi medial linea midclavicula sinistra. Tidak teraba adanya getaran. Perkusi : Batas jantung : Batas kiri jantung Atas : SIC II sinistra di sisi lateral linea parasternalis sinistra. Bawah : SIC V sinistra 1 jari sisi medial linea midclavicula sinistra . Batas kanan jantung Atas : SIC II dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra Bawah : SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, intensitas BJ normal, tidak terdengar bising jantung.

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi :simetris dinding abdomen, permukaan dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), caput medusa (-). Auskultasi :Peristaltik (+) normal Perkusi :Tympani (+) normal, shifting dullness (-), tes undulasi (-), nyeri ketok costovertebra (-) Palpasi : Supel, Hepar dan Lien tidak teraba, ginjal kanan dan kiri tidak teraba, nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstrimitas
Ekstrimitas Superior: Clubbing finger tidak ditemukan, Edema (-/-) Pitting edem (-/-) koilonikia (-/-) Ekstrimitas Inferior: Clubbing finger tidak ditemukan, Edema (-/-) Pitting edem (-/-) koilonikia (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (Darah Lengkap)
15 Maret 2012 pukul 09.17 WIB Leukosit : 3,1 103/L Hb : 6,7 gr/dL Eritrosit : 2,43 106/L Hematokrit : 19,5 % MCV : 80,6 FL LED : 70 mm/jam 15 Maret 2012 pukul 13.20 WIB Leukosit : 3,3 103/L Hb : 7,3 gr/dL Eritrosit : 2,49 106/L Hematokrit : 20,5 % Trombosit : 90 103/L LED : 71 mm/jam ( 4,0 10,0 10/L ) ( 11 16 gr/dL ) ( 3,50 5,50 106/L ) ( 37 50 % ) ( 82 95 FL ) ( 0 15 mm/jam ) ( 4,0 10,0 10/L ) ( 11 16 gr/dL ) ( 3,50 5,50 106/L ) ( 37 50 % ) ( 100 300 103/L) ( 0 15 mm/jam )

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (Kimia Darah)
SGOT SGPT Ureum Kreatinin : : : : 41,6 U/L 47,2 U/L 25,87 mg/dL 0,81 mg/dL ( 0 38 U/L ) ( 0 40 U/L ) ( 10 50 mg/dL ) ( 0,7 1,4 mg/dL )

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (Blood Smear)
Eritrosit : Leukosit : Trombosit : Hipokrom mikrositer Kesan jumlah menurun, morfologi normal Kesan jumlah menurun, morfologi normal

ASSESMENT/ DIAGNOSIS KERJA


Pansitopeni e.c Anemia Aplastik Ischialgia

POMR (Problem Oriented Medical Record)


Assessment
Pansitopeni e.c Anemia aplastik

P. Diagnosis
-Pemeriksaan DL -Apusan Darah Tepi -Pemeriksaan LED

P. Terapi
-Infus PZ 20 tpm -Tranfusi packed red cells sampai kadar hemoglobin

P. Monitoring
-Klinis Pemeriksaan Darah Lengkap. -Pemeriksaan LED -Pemeriksaan Faal

Pemeriksaan Sum-sum 10 g/dL Tulang (Bone Marrow -Kortikosteroid

Aspiration)
-pemeriksaan radiologis (Nuclear magnetic Resonance imaging dan bone marrow scanning)

-As. Folat
-Vit B Komplek -Antibiotik spektrum luas (seftriakson) -Ranitidin -Transplantasi Sum-sum Tulang (TST)

Hemostasis

POMR (Problem Oriented Medical Record)


Assessment
Ischialgia

P. Diagnosis
X Foto Rontgen -Istirahat

P. Terapi
ditempat

P. Monitoring
tidur Klinis

Lumbosakral

dengan dasar yang keras dan


rata -Waktu duduk, bangun

dihindari titik berat badan


jatuh pada tulang belakang -Fisioterapi -Obat NSAID

TINJAUAN PUSTAKA
ANEMIA ANEMIA APLASTI

DEFINISI
Anemia adalah keadaan rendahnya jumlah sel darah merah dan kadar hemoglobin atau hematokrit di bawah normal (Brunner & Suddarth, 2000:22). Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar Hb dan atau hitung eritrosit lebih rendah dari harga normal yaitu bila Hb < 14 g/dL dan Ht < 41%, pada pria atau Hb < 12 g/dL dan Ht < 37% pada wanita (Mansjoer, 1999:547).

ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI


Tabel Klasifikasi Anemia Menurut Etiopatogenesis

A
1. a. b. c. 1. a. b. 1. a. b. c. d. e.

1. 2.

Anemia karena Gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit Anemia defisiensi besi Anemia defisiensi asam folat Anemia defisiensi vitamin B12 Gangguan penggunaan (utilisasi) besi Anemia akibat penyakit kronik Anemia sideroblastik Kerusakan sumsum tulang Anemia aplastik Anemia mieloptisik Anemia pada keganasan hematologi Anemia diseritropoetik Anemia pada sindrom mielodisplastik Anemia akibat hemoragi Anemia pada perdarahan akut Anemia pada perdarahan kronik

ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI


Tabel Klasifikasi Anemia Menurut Etiopatogenesis
C
1. a. b. c. 1. a. b. Anemia hemolitik Anemia hemolitik intrakorpuskular Gangguan membran eritrosit (membranopati) Gangguan enzim eritrosit (enzimopati): anemia akibat defisiensi G6PD Gangguan Hemoglobin (hemoglobinopati) Thalassemia Hemoglobinopati struktural. HbS, HbE, dll Anemia hemolitik ekstrakorpuskuler Anemia hemolitik autoimun Anemia hemolitik mikroangiopatik Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan patogenesis yang kompleks

Tabel Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi dan Etiologi A


a. b. c. d. Anemia hipokromik mikrositer Anemia defisiensi besi Thalasemia major Anemia akibat penyakit kronik Anemia sideroblastik Anemia normokromik normositer Anemia perdarahan akut Anemia aplastik Anemia hemolitik didapat Anemia akibat penyakit kronik Anemia pada gagal ginjal kronik Anemia pada sindrom mielodisplastik Anemia pada keganasan hematologik Anemia makrositer Bentuk megaloblastik Anemia defisiensi asam folat Anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa Bentuk non-megaloblastik Anemia pada penyakit hati kronik Anemia pada hipotiroidisme Anemia pada sinrom mielodisplastik

a. b. c. d. e. f. g.
a. 1. 2. a. 1. 2. 3.

ANEMIA APLASTIK
Anemia aplastik merupakan kegagalan hemopoesis yang relatif jarang ditemukan namun berpotensi mengancam jiwa. Selain istilah anemia aplastik yang paling sering digunakan, masih ada istilah-istilah lain seperti anemia hipoplastik, anemia refrakter, hipositemia progresif, anemia aregeneratif, aleukia hemoragika, panmielofisis dan anemia paralitik toksik. Anemia aplastik dapat diwariskan atau didapat.

KLASIFIKASI
Tabel Klasifikasi Anemia Aplastik
Klasifikasi
Anemia aplastik berat Selularitas sumsum tulang Sitopenia sedikitnya dua dari tiga seri sel darah < 25% Hitung neutrofil < 500/L Hitung trombosit < 20.000/L Hitung retikulosit absulot < 60.000/ L

Kriteria

Anemia aplasti sangat berat

Sama seperti diatas kecuali hitung neutrofil < 200/L Sumsum tulang hiposeluler namun sitopenia tidak memenuhi kriteria berat

Anemia aplastik tidak berat

ETIOLOGI
Tabel Klasifikasi Etiologi Anemia Aplastik
Toksisitas langsung iatrogenik radiasi kemoterapi benzena metabolit intermediate beberapa jenis obat
Penyebab yang diperantarai imun iatrogenik transfusion-associated graft-versus-host disease fasciitis eosinofilik penyakit terkait hepatitis kehamilan anemia aplastik idiopatik

1. 1. 2.

1. 2. 3. 4. 5.

MANIFESTASI KLINIS
Tabel Keluhan Pasien Anemia Aplastik (Salonder, 1983)
Jenis Keluhan Perdarahan % 83

Badan lemah
Pusing Jantung berdebar Demam Nafsu makan berkurang Pucat

30
69 36 33 29 26

Sesak nafas
Penglihatan kabur Telinga berdengung

23
19 13

PEMERIKSAAN FISIK
Tabel Keluhan Pasien Anemia Aplastik (Salonder, 1983)
Jenis Pemeriksaan fisis Pucat Perdarahan Kulit Gusi Retina Hidung Saluran cerna Vagina Demam Hepatomegali Splenomegali Limfadenopati % 100 63 34 26 20 7 6 3 16 7 0 0

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM Darah tepi Laju endap darah Faal hemostasis Sumsum tulang RADIOLOGI
Nuclear magnetic resonance imaging Radionucleide bone marrow imaging (bone marrow scanning)

PENATALAKSANAAN
Terapi standar meliputi imunosupresi atau transplantasi sumsum tulang (TST). Terapi imunosupresif merupakan modalitas terapi terpenting untuk sebagian besar pasien anemia aplastik. Obat-obatna yang termasuk dalam terapi imunosupresif adalah antithymocyte globulin (ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG) dan siklosprom A (CsA). Kombinasi ATG, suklosporin, metilprednisolon memberikan angka remisi sebesar 70%. Dosis siklosporin yang diberikan 6mg/kg/bb peroral selama 3 bulan. Dosis metilprednisolon 5 mg/kg/BB per oral setiap hari selama seminggu kemudian berangsur-angsur dikurangi selama 3 minggu.

Steroid anabolik digunakan secara luas untuk terapi anemia aplastik sebelum penemuan terapi imunosupresif. Androgen merangsang prosuksi eritropoetin dan sel-sel induk sumsum tulang. Androgen yang tersedia saat ini antara lain oxymethylone dan danazol. Sebagai terapi suportif diberikan transfusi eritrosit berupa packed red cells sampai kadar hemoglobin 7-8 g% atau lebih pada orang tua dan paisen dengan penyakit kardiovaskuler. Transfusi trombosit diberikan bila terdapat perdarahan atau kadar trombosit dibawah 20.000/mm3 (profilaksis).