Anda di halaman 1dari 21

RINITIS ALERGI

IDENTITAS
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Bangsa : Nn. RA : 22 tahun : Perempuan : Jl. Perjuangan, Indramayu, Jawa Barat : Mahasiswa : Sarjana Kedokteran : Islam : Jawa

ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Hidung berair di pagi hari


Keluhan Tambahan : Hidung mampet & gatal, bersin, mata berair

Riwayat Penyakit Sekarang


Hidung berair dirasakan hampir setiap pagi. Dari hidung keluar ingus yang encer, bening dan dalam jumlah yang banyak. Hal ini juga selalu disertai dengan hidung yang tersumbat & gatal. Hidung yg tersumbat ini tidak dipengaruhi oleh posisi & tidak bergantian antara sisi kanan & kiri. Keluhan ini biasanya lebih sering pada hidung sebelah kiri, namun apabila berat dirasakan pada kedua sisi hidung. Os juga mengaku sering bersin yang berulang saat pagi hari. Dan tidak jarang juga disertai kedua mata yang berair, namun tidak gatal. OS terkadang suka menggosok-gosok hidungnya ketika kambuh karena gatal. Keluhankeluhan ini biasanya hilang dengan sendirinya menjelang siang hari. Selain sering kambuh pada pagi hari, os juga mengaku gejala-gejala diatas sering kambuh apabila os kecapaian, kurang istirahat, terapapar debu atau asap rokok. Adanya batuk, demam, sesk nafas disangkal. Adanya penurunan pendengaran atau rasa tersumbat di telinga juga disangkal.

RPD

Os sudah mengalami hal seperti ini sejak usia 10 tahun, & bertambah berat sejak SMA dan kuliah

R.Alergi

Riwayat asma (-) Riwayat alergi makanan (+) Udang (muncul urtikaria) Riwayat alergi obat (-)

R.Pengobatan

Os biasanya meminum rhinos apabila gejala tidak hilang dengan sendirinya, apabila berat os ke dokter & diberi obat flu saja Riwayat penggunaan obat tetes hidung dalam jangka waktu lama

RPK

Ibu os sering mengalami gatal-gatal di badan apabila terpapar cuaca dingin Ayah os menderita asma Kakak laki-laki os menderita rinitis alergi dan sinusitis

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Gizi : Baik Tanda vital
Nadi Respirasi Suhu : 88x/menit : 22x/menit : 36,4 C

STATUS GENERALIS
Kulit Mata
sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik Teraba hangat, turgor kulit baik

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Pupil isokhor Infraorbita dextra dan sinistra terdapat allergic shiner

Telinga
Hidung

Lihat Status Lokalis Lihat Status Lokalis

Tenggorokan Lihat Status Lokalis

PEMERIKSAAN FISIK
Leher Thorax - Paru Thorax - Jantung Abdomen Ekstremitas
KGB tidak teraba membesar

Dinding dada tampak simetris Suara nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-) BJ 1-2 normal, reguler, tidak ada split murmur (-), gallop (-) Abdomen datar, Supel Nyeri tekan dan nyeri lepas (-), bising usus (+) 5x/ menit

Edema (-), akral hangat pada keempat ekstremitas

Status Lokalis Telinga

Auris Bagian Kelainan

Dextra
Tenang Semi transparan + +

Sinstra
Tenang Semi transparan + +

Kelainan kongenital Kulit Sekret Canalis Acustikus Serumen Externa Edema Jaringan granulasi Massa Cholesteatoma

Membrana Timpani

Warna Intak Reflek cahaya Gambar

Status Lokalis Hidung


Pemeriksaan Keadaan Luar Warna, bentuk dan ukuran Mukosa Sekret Concha inferior Septum Polip/tumor Pasase udara Dextra Sinistra Dalam batas normal Dalam batas normal

Tenang -

Rhinoskopi anterior

edema,Livid,basah + (encer, jernih) Eutrofi hipertrofi Tidak ada deviasi + +

Status Lokalis Mulu dan Orofaring


Bagian Kelainan Mukosa mulut Lidah Palatum molle Gigi geligi Uvula Halitosis Mukosa Besar Kripta Detritus Keterangan Tenang bersih, basah, gerakan normal ke segala arah Tenang Caries (-) Simetris Hiperemis (-) T1/T1 Melebar -/-/-

Mulut

Tonsil

Faring

Mukosa Granula Post nasal drip

Hiperemis (-) -

Maksilofasial
Bentuk : simetri Parase n.cranialis : ( - )

KGB
Tidak ditemukan pembesaran KGB

PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN


Pemeriksaan Darah Lengkap

Diff Count Eosinofil meningkat

: Pemeriksaan Sitologi
Hidung

Eosinofil dalam Skin Prick Test jumlah banyak alergi inhalan Untuk mengetahui Basofil yg banyak alergen penyebab alergi makanan Sel PMN infeksi bakteri

DIAGNOSA BANDING
Rinitis Vasomotor

Rinitis Simpleks Rinitis Hipertrofi

RESUME
Seorang wanita, 22 tahun, datang dengan keluhan hidung berair dirasakan hampir setiap pagi, disertai sekret yang encer, bening dan dalam jumlah yang banyak, hidung yang tersumbat & gatal, lebih sering pada hidung sebelah kiri. Sering bersin yang berulang saat pagi hari. Kadang disertai kedua mata yang berair. Ketika kambuh terkadang menggosok-gosok hidung karena gatal. Keluhan-keluhan ini biasanya hilang dengan sendirinya menjelang siang hari. Gejala-gejala tersebut juga timbul ketika os kecapaian, kurang istirahat, terapapar debu atau asap rokok. Os mengalami hal seperti ini sejak usia 10 tahun, & bertambah berat sejak SMA dan kuliah, Riwayat alergi makanan (udang). OS hanya minum Rhinos jika keluhan timbul dan ke dokter jika bertambah parah. Ibu menderita gatal-gatal di badan apabila terpapar cuaca dingin, Ayah menderita asma, Kakak laki-laki menderita rinitis alergi dan sinusitis.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Gizi : Baik Tanda vital Nadi : 88x/menit Respirasi : 22x/menit Suhu : 36,4 C Status Generalis : Mata: Infraorbita dextra dan sinistra terdapat allergic shiner

Pada pemeriksaan Rhinoskopi anterior didapatkan: mukosa hidung sinistra edema, livid, basah, dengan sekret encer dan jernih.

DIAGNOSA KERJA
PF

Anamnesis

RINITIS ALERGI

TATALAKSANA
Non Medikamentosa
Menghindari kontak dengan alergen (debu, asap rokok) pakai masker Cukup beristirahat

Medikamentosa

AH 1 lini pertama pengobatan RA Dekongestan hidung oral preparat simpatomimetik gol. Agonis adrenergik alfa KS untuk gejala sumbatan hidung tidak berhasil diatasi dengan obat lain (KS topikal : beklometason, budenosid, flutikason) Pengbtn baru : anti leukotrien (zafirlukast/montelukast)

PROGNOSIS
Ad vitam

Ad bonam

Ad Dubia ad bonam sanationam Ad Ad bonam fungsionam