CASE REPORT

Oleh M.Rizki Darmawan.M Rinavi Adrin Shinta Trilusiani

Pembimbing : dr. Wahdi Sirajudin, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Hi. ABDUL MOELOEK November 2013

Follow up

Status Penderita

CASE REPORT

I. Anamnesis A. Identitas Pasien

Nama Umur Pendidikan terakhir Pekerjaan Agama Suku Alamat : Ny. Nurwenni : 31 tahun : SMU : Ibu rumah tangga : Islam : Jawa : Makarti RK 5 RT 19, Way Abung Tulang Bawang Barat

Nama Suami : Tn. Suwanto Umur : 36 tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Makarti RK 5 RT 19, Way Abung Tulang Bawang Barat

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama

Mau melahirkan dengan darah tinggi Keluar air-air Perut mulas

Keluhan Tambahan

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan mau melahirkan dengan darah tinggi. 10 jam sebelum masuk rumah sakit OS mengeluh keluar air-air, banyaknya 2x ganti pembalut. Pasien juga mengeluh keluar darah berlendir dan rasa mules yang menjalar sampai pinggang hilang timbul. Pasien lalu dibawa ke bidan dan dinyatakan darah tinggi dengan tekanan darah 170/100mmHg, lalu pasien dirujuk ke RSUAM. Riwayat darah tinggi selama kehamilan diakui pasien sejak usia kehamilan 8 bulan, namun riwayat darah tinggi sebelum kehamilan dan riwayat darah tinggi pada keluarga disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya keluhan nyeri pada daerah ulu hatinya, pandangan mata kabur, sakit kepala, dan mual muntah. Pasien mengaku hamil cukup bulan, belum pernah keguguran, dan masih merasakan gerakan janin.

RIWAYAT HAID
Menarche : 13 Thn Siklus haid : 28 Hari Lamanya : + 5 Hari Banyaknya : 2 x ganti pembalut Warnanya : Merah Kehitaman Baunya : normal Dismenore : kadang-kadang HPHT : 10-1-2013 TP : 17-10-2013

RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Perkawinan
R/ Pernikahan pertama dan sudah berlangsung 3 th

Riwayat Kehamilan-Persalinan-Nifas terdahulu

R/ (-)

Riwayat Penyakit Terdahulu

R/ (-)

RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS

TERDAHULU

Tahun
Persalinan

Tempat
Pertolongan

Jenis
Persalinan

Penolong

Penyulit
Kehamilan dan Persalinan JK

Anak
BB (gram) Keadaan

2013

Hamil ini

Riwayat Penyakit Keluarga

R/ (-)

Riwayat Operasi
R/ (-)

Riwayat Kontrasepsi
R/ (-)

Riwayat Imunisasi Selama Hamil

R/ (-)

CASE REPORT

II. Pemeriksaan Fisik

A. Status Present KeadaanUmum Kesadaran Tekanandarah Nadi Pernafasan Suhu : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 140/90 mmHg : 80 x/menit : 22 x/menit : 36,5C

Status Generalis Kulit Mata

Gigi / mulut Thoraks Mammae Jantung Paru Abdomen Extremitas

: Sianosis ( - ), ikterik ( - ) : Konjungtiva ananemis, sclera anikterik : Karies (-) : Dalam batas normal : Mammae tegang dan membesar, glandula Montgomery lebih jelas : Bunyi jantung I-II regular, mur-mur (-), gallop(-) : Sonor, vesikuler, ronki -/-, wheezing : Cembung, simetris. : Edema Pretibial +/+

PEMERIKSAAN OBSTETRI

Pemeriksaan luar Tinggi fundus uteri 3 jari bawah proc. Xyphoideus (35cm), letak memanjang,punggung kanan, presentasi kepala, penurunan 5/5, his (+) 2x/10/25, DJJ 150x/mnt, TBJ 3410 gram. Pemeriksaan Dalam Portio lunak, posterior,eff 50 %, 3 cm, ketuban(-), penunjukUUK di kiri anterior, terbawah kepala.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Hb Leukosit GDS Trombosit

: 11,9gr% : 10.200/ul : 62 mg/dl : 324.000/mm3

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urine Lengkap Warna : Kuning Kejernihan : Jernih Berat Jenis : 1,025 pH :5 Leukosit : (-) Nitrit : (-) Protein : (-) Glukosa : (-) Keton : (-) Urobilinogen: (-) Bilirubin : (-)

Sedimen Leukosit: 3-4 Darah Samar: (-) Eritrosit : 0-1 Epitel : (-) Bakteri : (-) Kristal : (-) Silinder : (-) Lain-Lain : (-)

Diagnosis

G6P1A4 33 tahun hamil 38 minggu inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala punggung kanan dengan hipertensi gestasional + mekoneum staining

16

VII. Penatalaksanaan

Stabilisasi 1-3 jam Observasi His, DJJ,tanda vital ibu IVFD RL gtt XX / mnt MgSO4 sesuai protap Cek Laboratorium darah rutin, kimia darah, urin rutin,cross match R/ terminasi pervaginam

VIII. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam

17

FOLLOW UP

18

30 OKTOBER 2013
S O Mau melahirkan Status Present KU : Tampak sakit sedang Ksdrn : CM TD: 130/80 mmHg Nadi : 76 x/mnt RR: 18 x/mnt Suhu : 36,6C

Status Obstetrik PL : Tifut 2 jbPX (35cm), memanjang, puka, terbawah kepala, penurunan 4/5, HIS 2x/10/25, DJJ 150x/, TBJ : 3410 gr VT : Portio lunak, posterior,eff 50 %, 3 cm, ketuban intak, penunjukUUK di kiri anterior, terbawahkepala Hodge I- II Dx/ : G6P1A4 hamil 38 minggu inpartukala I faseaktif JTH pres.kep dengan hipetensi gestasional

30 OKTOBER 2013
A G6P1A4 33 tahun hamil 38 minggu belum inpartu janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala punggung kanan dengan hipertensi gestasional + mekoneum staining Observasi TVI,His,DJJ IVFD RL gtt xx/mnt Nifediphine 3x10 mg Cek lab DR,UR,KD,CM R/partus pervaginam

31 OKTOBER 2013
S O Mau melahirkan -Status Present KU : Tampak sakit sedang Ksdrn : CM TD: 140/90 mmHg Nadi : 81 x/mnt RR: 16 x/mnt Suhu : 36,5C Status Obstetrikus PL : Tifut 2 jbPX (32cm), memanjang, puka, terbawah kepala, penurunan 3/5, HIS 3x/10/35, DJJ 144x/, TBJ : 3410gr VT : Portio lunak, posterior,eff 100 %, 6 cm, ketuban (-), penunjukUUK di kiri anterior, terbawahkepala Hodge II Dx/ : G6P1A4 hamil 38 minggu inpartukala I faseaktif JTH pres.kepdengan hipertensi gestasional

31 OKTOBER 2013
O JANTUNG HR 100 x/ menit, reguler. murmur (+) sistolik grade 4/6 ICS II, IV linea parasternal sinistra, ICS V linea midcalvicularis sinistra, penjalaran ke lateral, gallop (-), thrill (+) PARU Vesikuler normal, ronkhi basah halus pada basal paru (+/+), wheezing (-) ABDOMEN Lemas, nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas, hepar teraba pada 2/3|2/3, tepi tumpul permukaan rata, konsistensi kenyal, turgor kulit normal. Lien teraba pada garis schuffner I EKSTREMITAS Edema +/+ Sianosis +/+ clubbing finger +/+ Pada regio genu dextra tanda peradangan, kalor (+) rubor (+) dolor (+) OUTPUT URIN : 900 , INPUT : 750 , DIURESIS: 1,3

31 OKTOBER 2013
A G6P1A4 33 tahun hamil 38 minggu belum inpartu janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala punggung kanan dengan hipertensi gestasional + mekoneum staining Observasi TVI,His,DJJ Induksi Persalinan R/partus pervaginam

1 NOVEMBER 2013
S O Mau melahirkan Status Present KU : Tampak sakit sedang Ksdrn : CM TD: 140/ 80 mmHg Nadi : 78 x/mnt RR: 18 x/mnt Suhu : 36,6C

Status Obstetrikus PL : Tifut 3 jbPX (35cm), memanjang, puka, terbawah kepala, penurunan 2/5, HIS 3x/10/40, DJJ 148x/, TBJ : 3410gr VT : Portio lunak, posterior,eff 100 %, lengkap, ketuban (-), penunjukUUK di kiri anterior, terbawahkepala Hodge III + Dx/ : G6P1A4 hamil 38 minggu inpartukala II JTH pres.kep dengan hipertensi gestasional

1 NOVEMBER 2013
A G6P1A4 33 tahun hamil 38 minggu belum inpartu janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala punggung kanan dengan hipertensi gestasional + mekoneum staining Observasi TVI,Hiss,DJJ Pimpinpersalinan

LAPORAN PARTUS
Pembukaan lengkap tampak ibu ingin mengedan Bayi lahir spontan , jenis kelamin laki-lakiS, AS 8/9, BB 2400 gr, Panjang 45cm, anus (+), tidak cacat ibu langsung dapat 1 ampul oxitocyn Plasenta lahir seperti lengkap dengan selaputnya Berat plasenta +/- 500gr, panjang 44cm Perineum utuh Kontraksi uterus baik

2 NOVEMBER 2013
S O Sakitkepala ( - ), nyeriuluhati ( - ), pandangankabur ( - )

Status Present KU : Tampak sakit sedang Ksdrn : CM TD: 110/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt RR: 21 x/mnt Suhu : 36 C
Status Obstetrikus PL : tifut 2 jb pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-) Dx/ : P1A0post partumspontanharike-I

1 NOVEMBER 2013
A G6P1A4 33 tahun hamil 38 minggu belum inpartu janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala punggung kanan dengan hipertensi gestasional + mekoneum staining Observasi TVI,Hiss,DJJ Pimpinpersalinan

ANALISA KASUS
1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obstetric, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan sudah tepat dan lengkap untuk menegakkan diagnosis G6P1A4 33 tahun hamil 38 minggu belum inpartu janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala punggung kanan dengan preeklampsia ringan + riwayat obstetrik buruk ?

ANALISA KASUS

Hipertensi dalam kehamilan adalah kenaikan tekanan darah diastolik 90 mmHg dan tekanan darah sistolik 140 mmHg pada dua kali pemeriksaan yang berjarak 4 jam atau lebih

hipertensi gestasional adalah kenaikan tekanan darah yang hanya dijumpai dalam kehamilan sampai 12 minggu pasca persalinan, tidak dijumpai keluhan dan tanda-tanda preeklampsia lainnya

ANALISA KASUS

KRITERIA MINIMUM PREEKLAMPSIA RINGAN TD 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ dispstick

ANALISA KASUS

Berdasarkan hasil anamnesa pasien menyatakan tidak memiliki riwayat hipertensi sebelumnya. Pada pasien ini didapatkan tekanan darah 140/90 dan edema pretibial tanpa disertai adanya proteinuria

Dapat disimpulkan, diagnosa pada pasien ini tidak tepat, Diagnosa seharusnya adalah HIPERTENSI GESTASIONAL.

2. APAKAH PENATALAKSANAAN PADA KASUS INI SUDAH TEPAT ?

Penatalaksanaan kasus ini meliputi pentalaksanaan pada penyakit ibu dan terhadap kehamilan ibu.

ANALISA KASUS
Tujuan terapi pada hipertensi dalam kehamilan : Mencegah kejang dan mencegah perdarahan intrakranial Mengendalikan tekanan darah Mencegah kerusakan berat pada organ vital Melahirkan janin yang sehat

ANALISA KASUS

Pada pasien ini diberikan MgSO4 sebanyak 25 cc, yaitu 10cc diberikan secara bolus perlahan-lahan dan 15 cc diberikan drip dalam RL 500 cc. Penatalaksanaan tersebut tidak tepat. Tujuan tatalaksana pada pasien hipertensi gestasional menurut POGI adalah menurunkan tekanan darah yaitu dengan memberikan antihipertensi seperti nifedipin dan methyldopa. Nifedipin dapat diberikan 10 mg per kali, dapat diberikan hingaa 120 mg perhari.

ANALISA KASUS
Pada pasien ini dilakukan manajemen aktif dimana kehamilan harus diakhiri sesuai dengan indikasi managemen aktif : IBU Kehamilan aterm 37 minggu Adanya solusio plasenta Adanya tanda- tanda impending preeklamsi Janin IUFD IUGR Oligohidramnion Laboratoium Adanya HELLP Syndrom

BAGAIMANAKAH KOMPLIKASI PENYAKIT INI PADA IBU DAN JANIN ?

A. Komplikasi Maternal Superimposed PE (1/3 pasien) Solusio plasenta ( 0.4 10%) DIC disseminated intravascular coagulation ATN acute tubular necrosis RCN renal cortical necrosis B. Komplikasi Janin IUGR (10 15%). HK superimposed PE cenderung terjadi pada kehamilan 26 34 minggu sehingga sering menyebabkan terjadinya persalinan preterm. Peningkatan mortalitas perinatal