BAB I STATUS PASIEN

A. Anamnesis 1. Identitas pasien a. Nama b. Jenis kelamin c. Umur d. Alamat e. Pekerjaan . !tatus perka"inan #. A#ama h. !uku i. Tan##al masuk R! : Ny. R.A : perempuan : 33 tahun : Kauman : TKW : menikah : islam : ja"a : $% &kt'ber ($)(

j. Tan##al pemeriksaan :$* &kt'ber ($)( 2. Keluhan Utama Pasien masuk den#an keluhan utama mencret 3. Riwayat Keluhan Seka an! Anamnesis dilakukan secara aut'anamnesis dan all'anamnesis tan##al $* &kt'ber ($)( di ban#sal +a"ar kamar ,)( R!U- dr. .arj'n' P'n'r'#'. Pasien datan# den#an keluhan mencret. Keluhan dirasakan / 3 hari0 1A1 cair "arna kunin# lendir 234 darah 234 53)$67hari0 1AK n'rmal. mual 2840 muntah 2340 demam 2340 lemas 2840 sesak 234 !ebelumnya pasien men#eluh mencretnya kambuh3kambuhan / 3 bulan terakhir ini0 tanpa sebab yan# jelas. !elain itu0 pasien men#eluh 11

jamur di mulut0 sudah ber'bat rutin ke d'kter dan diberi ket'k'na9'le tetapi setelah 'bat habis jamur tumbuh kembali. Keluhan ini sudah berlan#sun# / ) tahun ini. Pasien ju#a men#alami mens yan# panjan# sejak
dihentikannya K1 suntik tahun ($$:3sekaran# 2bulan september baru berhenti4.

". Riwayat penyakit seka an! a. Ri"ayat hipertensi b. Ri"ayat maa# c. Ri"ayat sakit jantun# d. Ri"ayat diabetes mellitus e. Ri"ayat asma . Ri"ayat sakit #injal #. Ri"ayat sakit hepar h. Ri"ayat aler#i i. Ri"ayat 'pname #. Riwayat P i$adi a. Ri"ayat mer'k'k b. K'nsumsi k'pi c. K'nsumsi minuman beralk'h'l d. K'nsumsi 'bat e. K'nsumsi jamu %. Riwayat Kelua !a a. Ri"ayat hipertensi b. Ri"ayat sakit jantun# c. Ri"ayat str'ke d. Ri"ayat diabetes mellitus : disan#kal : disan#kal : disan#kal : disan#kal 11 : disan#kal : disan#kal : disan#kal : disan#kal : disan#kal : disan#kal : disan#kal : disan#kal : disan#kal : disan#kal : disan#kal : disan#kal :disan#kal : diakui (6 2-1-0 Ti 'id4

e. Ri"ayat asma . Ri"ayat at'pi &. Riwayat s'sial ek'n'mi dan !i(i

: disan#kal : disan#kal

Pasien merupakan se'ran# petani sekali#us seba#ai ibu rumah tan##a yan# tin##al serumah bersama suami dan anaknya. !ebelum sakit pasien serin# makan tidak teratur0 kadan# makan r'ti0 makan makanan kecil dan tidak teratur makan nasi. ;asilitas ber'bat Jamkesmas.

B. Peme iksaan )isik 1. Keadaan Umum * +ukup a. $. Nadi !uhu 2. Peme iksaan ,isik * a. Kulit Bkterik 2340 petechiae 2340 acne 2340 tur#'r kulit menurun 234hiperpi#mentasi 2340 bekas #arukan 2340 kulit kerin# 2840 kulit hiperemis 2340 sikatrik bekas 'perasi 234 $. Kepala 1entuk mes'cephal0 rambut "arna putih0 mudah r'nt'k 2340 luka 234 .. /ata K'njun#tiCa anemis 287840 sklera ikterik 237340 e6' talmus 237340 perdarahan subk'njun#tiCa 237340 pupil is'k'r den#an diameter 3 mm73 mm0 re lek cahaya 28784 n'rmal0 'edem palpebra 237340 strabismus 23734. d. 0idun! 11 Kesadaran ?ital si#ns : : ,'mp's +entis 2<,! =>?%+54

Tekanan darah : )3$7:$ mm.# 2berbarin#0 len#an kanan4. : *$ 67 menit0 isi @ te#an#an cukup0 irama re#uler. : 3:A , aksiler Respiratory rate: ($67 menit0 tipe th'rac'abd'minal

Na as cupin# hidun# 2340 de 'rmitas 2340 darah 237340 sekret 23734 e. Telin!a -e 'rmitas 237340 darah 237340 sekret 23734 ,. /ulut !ian'sis 2340 #usi berdarah 2340 ke in! 123- st'matitis 123- pucat 2340 lidah ti 'id 2340 papil lidah atr'pi 2340 luka pada sudut bibir 234 !. 4ehe J?P R8$ cm0 trakea di ten#ah0 simetris0 pembesaran tir'id 2340 pembesaran kelenjar #etah benin# 234. h. Th' a5 * )4 Pulm' : a3 Bnspeksi : Kelainan bentuk 2340 simetris0 tidak ada ketin##alan #erak kedua sisi paru0 retraksi 't't3't't na as tidak ditemukan0 spider naeCi 234. $3 Palpasi : Ketin##alan #erak: 3 3 3 3 3 3 Anteri'r P'steri'r : : 3 3 3 3 3 3

;remitus: N N N N N N Anteri'r P'steri'r : : N N N N N N

11

.3 Perkusi ! ! ! ! ! ! Anteri'r : P'steri'r : ! ! ! ! ! !

d3 Auskultasi ? ? ? ? ? ? Anteri'r : P'steri'r : ? ? ? ? ? ?

!uara tambahan : "hee9in# 237340 rh'nki23734

(4. Jantun# a4. Bnspeksi b4. Palpasi c4. Perkusi 31atas kiri jantun# : Atas 1a"ah : !B, BBB sinistra di linea parasternalis sinistra : !B, ? sinistra ) cm lateral linea midclaCicula sinistra 31atas kanan jantun# Atas : !B, BBB de6tra di sisi lateral linea parasternalis 11 : Bctus c'rdis tampak : Bctus c'rdis kuat an#kat

de6tra 1a"ah d4. Auskultasi : !B, B? de6tra di sisi lateral linea parasternalis de6tra * 1unyi jantun# B3BB irre#uler0 intensitas !) sama den#an !(0 bisin# jantun# 2340 suara tambahan !33 !> #all'p 234 i. A$d'men a4. Bnspeksi : dindin# perut simetris0 sejajar dindin# dada0 distended 2340 caput medusae 234 b4. Auskultasi : peristaltik 284 n'rmal0 metallic sound 234 c4. Perkusi d4. Palpasi 6. Ekst emitas =kstremitas superi'r : Akral han#at0 edema 237340 clubbing finger 2340 pitting edema 2340 palmar eritem 2340 kulit tan#an men#elupas 284 =kstremitas in eri'r : Akral han#at0 clubbing finger 2340 pitting edema 237340 palmar eritem 234 k. Pin!!an! Nyeri ket'k c'st'ertebra 23734 +. Peme iksaan Penun6an! ). =K< (. ;rekuensi: *$67menit 3. Ritme: re#uler : timpani0 hepat'me#ali 2340 splen'me#ali 234 : supel0 nyeri tekan suprapubik 2840 lien tidak teraba0

hepar tidak teraba0 ren tidak teraba.

11

>. Jenis irama: sinus %. D'na transisi: ?37?> 5. Aksis: n'rmal 2Eead B 2840 a?; 2844

&. Peme iksaan la$' at' ium a. 4a$' atu ium o .b o =ritr'sit o Eeuk'sit o Eim 'sit : :0> )$3#r7dE : % )$5 #r7uE : %0) )$37GE : $0% )$37GE 2 )).$ F )5.$ #r7dE4 2>.: F 5.)$ #r7uE4 2>.*F)$.* )$H7GE4 2$.* F >.$ )$H7Gl4 2>$ F :> I4 2 >(3%( I4 2 *$3J> ;E4 2(:33) p#4 23333: #7dE4 2)$$33$$ )$37GE4 2K)>$ m#7dl4 2$3$.3% m#7dl4 2$.(3).( m#7dl4 2)$3%> m#7dl4 2$.:3).>m#7dl4 2)$3%$m#7dl4

o <ranul'sit : %).%I o .emat'krit : 3)0:I o +,? o +,. o +,., o Tr'mb'sit o <-! o -1BE o T1BE o <ama<T o ,R=AT o Urea : 530> ;E : ($0$P# : 3(.% #7dE : :5 )$37GE : )%* m#7dl : $.):m#7dl : $0%% m#7dl : *(m#7dl : $0:5m#7dl : (J0*>m#7dl

11

o UA o !<&T o !<PT o AEP o TP o Alb o <E&1 o ,.&E o T< o .-E o E-E o T3 o T> b. ;eses Een#kap +akr'sk'pis Warna K'nsistensi -arah Eendir +ikr'sk'pis =ritr'sit Eeuk'sit Am'eba

: %0Jm#7dl : )$> U7l : 5(.3 U7l : (%) U7l : 5.:#7dl : 30: #7dl : >.( #7dl : )$3m#7dl : :5 m#7dl : %) m#7dl : 3:m#7dl : (0*3 : ()0)3

23.>3: m#7dl4 2$33* U7l4 2$3>$ U7l4 2J*3(:J U7l4 25053*03 #7dl4 230%3%0% #7dl4 2(330J #7dl4 2)>$3($$ m#7dl4 2353)5% m#7dl4 23%3)%$ m#7dl4 2$3)J$ m#7dl4 2$0%*3)0%J m#7dl4 2>0*:3))0:( #7dl

: c'klat : encer : 234 : 284 : )3( : (3> : 234 11

Kista Telur cacin# 1en9idine test

: 234 : Trichuris Trychiura : 284

7. RESU/E8 7A)TAR /ASA4A0 1yan! ditemukan p'siti,3 1. Anamnesis a. -iare sejak > hari yan# lalu0 1A1 L ($67hari0 1A1 encer0 lendir 2840 darah 2340 terakhir diare tan##al (> juli ($)( b. Pembesaran kelenjar tir'id sejak ) tahun c. +ata men'nj'l 284 d. Eebih suka di udara din#in 284 e. !usah tidur . !erin# keluar kerin#at din#in 284 #. +udah lelah 2840 jalan % lan#kah sudah teren#ah3en#ah h. Terasa dada berdebar3debar 284 i. 1adan #emetar j. Pusin# berputar 284 seperti mau pin#san k. Na su makan menurun l. +ual 2840 muntah 284 %67hari pada tan##al () Juli ($)( 2. Peme iksaan )isik a. ?ital si#n 1. Tekanan darah ))$7*$ mm.# 2. Nadi *567menit: irama re#uler 3. Respiratory rate (:67 menit ". !uhu 3*0>A , aksiler b. !tatus #eneralis ). Kulit : tur#'r kulit menurun 11

(. +ata : e6' talmus 28784 3. +ulut : mulu kerin# >. Eeher : pembesaran tir'id 28784 %. Tan#an : kedua tan#an men#elupas 3. Eab'rat'rium M M M M M M M M M M M M M .b =ritr'sit Eeuk'sit Eim 'sit : )$ )$3 #r7dE : % )$5 #r7uE : :0% )$37GE : $0% )$37GE

<ranul'sit : %).%I .emat'krit : 3)0:I +,? +,. +,., : 530> ;E : ($0$P# : 3(.% #7dE

Tr'mb'sit : :5 )$37GE <-! T3 T> : )%* m#7dl : (0*3 : ()0)3

>. ;eses Een#kap +akr'sk'pis Warna K'nsistensi : c'klat : encer 11

Eendir +ikr'sk'pis Telur cacin# 1en9idine test

: 284 : Trichuris Trychiura : 284

E. ASSES/ENT8 7IA9N:SIS KER;A .ipertir'id <raCes <astr'enteritis -ehidrasi sedan# ). P:/R 1Problem Oriented Medical Record3 Assessment .ipertir'id <raCes P. 7ia!n'sis Anamnesis0 T3: (0*3 T>: ()0)3 T!.: K$0$$3 P. Te api P. /'nit' in! Cital si#n0

klinis0 1alance cairan 2in us PD Klinis0 ($ tpm4 &( ( E7menit PTU 36($$m# Pr'pan'l'l 36($m# Ranitidine (6) amp &ndancetr'n 36) amp Bnj.,itic'lin (6(%$m# klinis0 Bnj ,e tria6'n (6) Bnj !utatiik 36)amp Bnj &ndancentr'n 36) amp -ia 'rm tab >6)tab E'peramid tab (6)tab Bn us RE ($33$ tpm
klinis

pemeriksaan isik

pemeriksaan isik

<astr'enteriti s

Anamnesis0

Klinis0

Cital

si#n0 isik0

pemeriksaan isik0 Bnj Ranitidin ( 6 ) pemeriksaan eses

pemeriksaan

pemeriksaan eses

-ehidrasi

11

sedan#

G. FOLLOW UP Tan!!al (33$:3)( Keluhan 2840 darah 234 +untah 234 <ital si!n N Te api Bn RE #r'j'# (%$

1A1 encer )$3)%67hari0 lendir T- ))$7*$ Pusin# n##liyen# 2840 +ual 2340 re#uler ! 3:0: , RR (>67m
'

))(67m cc($ tpm Bnj.,e tria6'n (6) #r Bnj.Ranitidin (6) #r Bnj.!utatik 36) amp PTU 36($$ #r Pr'pan'l'l 36> #r -ia 'rm kp Bn RE ($ tpm Bnj.Ranitidin (6) #r Bnj.&ndancentr'n 36) PTU 36($$ #r Pr'pan'l'l 36> #r -ia 'rm kp

(>3$:3)(

1A1 encer )67hari0 ampas 2840 T- )($7J$ lendir 2840 darah 234 +untah 2340 dada berdebar 284 N Pusin# n##liyen# 2840 +ual 2340 re#uler ! 350)$, RR (>67m

))(67m Bnj.,e tria6'n (6) #r

(%3$:3 ($)(

1A1 lembek )67hari0 ampas T- ))$7*$ 2340 lendir 2340 darah 234 N

Bn . RE ($ tpm

*>67m Bnj.,e tria6'n (6) #r 11

Pusin# n##liyen# 2340 +ual 2340 re#uler +untah 2340 dada berdebar 284 ! 3%0%$, RR (567m

Bnj.Ranitidin (6) #r Bnj.&ndancentr'n 36) PTU 36($$ #r Pr'pan'l'l 36> #r Pirantel )6%$$ pam'at

(53$:3 ($)(

1A1 lembek )67hari0ampas 2340 T- ))$7:$ lendir 2340 darah 234 2340 dada berdebar 284. N Pusin# 2340 +ual 2340 +untah re#uler ! 3%0%$, RR (>67m

PTU 36($$ #r Pirantel )6%$$ ?it.1c (6) pam'at

:$67m Pr'pan'l'l 36> #r

11