Anda di halaman 1dari 1

Hal

: Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa

Palembang, 29 Juli 2013

Kepada : Yth Kepala !inas Pendidikan Pr"#insi Jambi !engan h"rmat, $aya yang bertandatangan di bawah ini: %ama %)* (akultas,Jurusan Pr"gram $tudi /empat,tanggal lahir $emester &lamat sekarang : &lpas'a (irdaus : 0+1010010+2 : Ked"kteran,Pendidikan !"kter -mum : $1 .eguler : Jambi, 10 &gustus 1992 : 1 23nam4 : Jl 5ank .aya 1 5l"'k 60 Perum !emang *as )), !emang lebar daun, Palembang *enyatakan bahwa $aya tidak sedang menerima beasiswa atau dalam pr"ses pengusulan beasiswa dari instansi manapun se'ara hukum yang berlaku !emikian surat pernyataan ini $aya a7ukan &tas perhatian 5apak, $aya u'apkan terima kasih &pabila $aya terbukti melanggar pernyataan tersebut, maka $aya bersedia untuk menerima sanksi

H"rmat $aya,

Alpasca Firdaus NIM 04101001042

Beri Nilai