DEFINISI

Sindrom nefrotik (SN) adalah sekumpulan gejala yang terdiri dari proteinuri massif, hipoalbuminemia yang disertai atau tidak dengan edema dan hiperkolestrolemia. Sindrom nefrotik, adalah salah satu penyakit ginjal yang sering dijumpai pada anak, merupakan suatu kumpulan gejala-gejala klinis yang terdiri dari proteinuria masif, hipoalbuminemia, hiperkholesterolemia serta sembab. Yang dimaksud proteinuria masif adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar 50-100 mg/kg berat badan/hari atau lebih. Albumin dalam darah biasanya menurun hingga kurang dari 2,5 gram/dl. Selain gejala-gejala klinis di atas, kadang-kadang dijumpai pula hipertensi, hematuri, bahkan kadang-kadang azotemia. Sindrom nefrotik adalah gangguan kronis yang umum, ditandai dengan perubahan dari rejeksi pada dinding kapiler glomerulus, menghasilkan ketidakmampuan untuk membatasi kehilangan protein urin. Sindrom nefrotik merupakan gangguan klinis ditandai dengan (1) peningkatan protein dalam urin secara bermakna (proteinuria) (2) penurunan albumin dalam darah (hipoalbuminemia) (3) edema, dan (4) serum kolesterol yang tinggi dan lipoprotein densitas rendah (hiperlipidemia). Tanda-tanda tersebut dijumpai di setiap kondisi yang sangat merusak membran kapiler glomerulus dan menyebabkan peningkatan permeabilitas glomerulus. Sindrom nefrotik biasanya disebabkan oleh kerusakan pada sekelompok pembuluh darah kecil dalam ginjal yang menyaring limbah dan kelebihan air dalam darah. Sindrom nefrotik menyebabkan pembengkakan (edema), khususnya di kaki dan pergelangan kaki, dan meningkatkan risiko masalah kesehatan lainnya. Sindrom nefrotik adalah keluarnya protein 3,5 gram atau lebih melalui urin per hari. Dalam keadaan normal hampir tidak ada protein yang keluar melalui urine. Sindrom nefrotik biasanya mengisyaratkan kerusakan glomerulus yanng berat. Nefropati diabetas adalah penyebab tersering dari terjadinya sindrom nefrotik.

KLASIFIKASI Umumnya sindrom nefrotik infantil diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria seperti presentasi klinis, riwayat keluarga, hasil laboratorium, gambaran histologi, dan genetic molekular. Sindrom nefrotik infantil ini dapat bersifat primer dan sekunder.

Sindrom nefrotik infantil primer1) Sindrom nefrotik idiopatik yang terdiri dari: a. Sindrom nefrotik kelainan minimal (MCNS : minimal change nephrotic syndrome) Kondisi yang sering menyebabkan sindrom nefrotik pada anak usia sekolah. Anak dengan sindrom nefrotik ini, pada biopsi ginjalnya terlihat hampir normal bila dilihat dengan mikroskop cahaya. b. Glomeruloskelerosis fokal segmental
o o o o

Ekspansi matriks mesangial dengan hilangnya struktur glomerulus yang normal Kedua paling umum pada anak-anak Lebih sering pada remaja dan Afrika-Amerika Dapat timbul dengan hanya proteinuria

Biasanya menyebabkan gagal ginjal progresif

c. Glomerulonefritis membranosa
o o o o

Proliferasi sel mesangial dan pemisahan GBM Ketiga yang paling umum pada anak-anak Sebuah glomerulonefritis yang menyebabkan nephrosi Terkait dengan C3 rendahAkan menyebabkan gagal ginjal jika tidak diobati dengan steroid

2) Sklerosis mesangial difus (SMD, diffuse mesangial sclerosis) 3) Sindrom nefrotik infantil yang berhubungan dengan sindrom malformasi:
o o o

Sindrom Denys-Drash (SDD) Sindrom Galloway-Mowat Sindrom Lowe

Sindrom nefrotik infantil sekunder atau didapat

a. Infeksi : Sifilis, virus sitomegalo, hepatitis, rubella, malaria toksoplasmosis, HIV. b. Toksik : Merkuri yang menyebabkan immune-complex-mediated epimembranous nephritis c. Lupus Eritematosus sistemik d. Sindrom hemalitik uremik e. Reaksi obat f. Nefroblastoma atau tumor wilms.

ETIOLOGI Penyebab sindrom nefrotik pada masa anak-anak* : Genetic disorders Nephrotic-syndrome typical

Finnish-type congenital nephrotic syndromeFSGS Diffuse mesangial sclerosis Denys-Drash syndrome Schimke immuno-osseous dysplasia

Proteinuira with or without nephrotic syndrome Multisystem syndromes with or without nephrotic syndrome

Nail-patella syndromeAlports syndrome Galloway-Mowat syndromeCharcot-MarieTooth disease Jeunes syndrome Cockaynes syndrome

Laurence-Moon-Biedl-Bardet syndrome Metabolic disorders with or without nephrotic Alagille syndrome-1 antitrypsin deficiency syndrome Fabry disease Glutaric acidaemia Glycogen storage disease Hurlers syndrome Lipoprotein disorders Mitochondrial cytopathies Sickle-cell disease MCNSFSGS Membranous nephropathy Secondary causes Infections Hepatitis B, CHIV-1 Malaria Syphilis Toxoplasmosis PenicillamineGold Non-steroidal anti-inflammatory drugs Pamidronate Interferon Mercury Heroin Lithium

Idiopathic nephrotic syndrome

Drugs

Immunological or allergic disorders

Castlemans diseaseKimuras disease Bee sting Food allergens LymphomaLeukaemia OligomeganephroniaMorbid obesity Adaptation to nephron reduction

Associated with malignant disease Glomerular hyperfiltration

* Mungkin juga akibat dari gangguan glomerulus inflamasi, biasanya terkait dengan ciri-ciri nefritis misalnya, vaskulitis, nefritis lupus, glomerulonefritis membranoproliferatif, nefropati IgA. Sindrom nefrotik biasanya disebabkan oleh kerusakan pada kelompok pembuluh darah kecil (glomeruli) dari ginjal. Glomeruli menyaring darah saat melewati ginjal, memisahkan hal-hal yang dibutuhkan tubuh dari yang tidak. Glomeruli yang sehat menjaga protein darah terutama albumin yang sangat dibutuhkan untuk menjaga jumlah yang tepat cairan dalam tubuh merembes ke dalam urin. Ketika rusak, glomeruli memungkinkan protein darah terlalu banyak untuk meninggalkan tubuh, yang menyebabkan sindrom nefrotik.

FAKTOR RESIKO Faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko sindrom nefrotik meliputi:

Kondisi medis yang dapat merusak ginjal

Penyakit dan kondisi tertentu meningkatkan risiko terkena sindrom nefrotik, seperti diabetes, lupus, amiloidosis, penyakit dengan perubahan minimal dan penyakit ginjal lainnya.

Obat-obat tertentu.

Contoh obat-obatan yang dapat menyebabkan sindrom nefrotik termasuk obat anti-inflamasi dan obat yang dipakai untuk melawan infeksi.

Beberapa infeksi.

Contoh infeksi yang meningkatkan risiko sindrom nefrotik termasuk HIV, hepatitis B, hepatitis C dan malaria. Pada orang dewasa, ada beberapa faktor risiko yang bisa sedikit meningkatkan kesempatan mendapatkan sindrom nefrotik. Ini adalah sebagai berikut.

Obat-obatan tertentu, misalnya obat untuk Arthritis Kontak dengan racun kimia Penyakit seperti limfoma (kanker kelenjar getah bening), diabetes atau infeksi virus

Memiliki sistem kekebalan tubuh yang telah terpengaruh oleh penyakit tertentu atau pengobatan Kecanduan obat Kehamilan

PATOFISIOLOGI

MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala sindrom nefrotik meliputi:

Pembengkakan (edema), biasanya lunak dan cekung bila ditekan (pitting) dan umumnya ditemukan di sekitar mata (periorbital), pada area ekstremitas (sakrum, tumit, tangan) dan pada abdomen (asites) Sesak napas terjadi karena adanya cairan dirongga sekitar paru-paru (efusi pleura) Peningkatan kerentanan terhadap infeksi (akibat hipoimunoglobulin) dan edema generalisata, yang disebut anasarka. Edema anasarka ini dapat menimbulkan diare dan hilangnya nafsu makan karena edema mukosa usus Urin berbusa, yang mungkin disebabkan oleh kelebihan protein dalam urin Berat badan bertambah karena retensi cairan yang berlebihan keuntungan Proteinuria masif yaitu > 40 mg/m2/jam atau > 50 mg/kg/24 jam; biasanya berkisar antara 1-10 gram per hari Nyeri perut yang kadang-kadang berat, dapat terjadi pada sindrom nefrotik yang sedang kambuh karena sembab dinding perut atau pembengkakan hati Berkurangnya nafsu makan (Anoreksia) dan terbuangnya protein mengakibatkan malnutrisi berat terutama pada pasien sindrom nefrotik resisten-steroid Asites berat dapat menimbulkan hernia umbilikalis dan prolaps ani

Hepatomegali disebabkan sintesis albumin yang meningkat, atau edema atau keduanya Kadar kolesterol LDL dan VLDL meningkat, sedangkan kadar kolesterol HDL menurun Hipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua. Kadar albumin serum < 2.5 g/dL Pengkisutan otot Pembengkakan jaringan akibat penimbunan garam dan air Malese Sakit kepala Iritabilitas Keletihan Hematuria Pucat Gagal tumbuh dan pelisutan otot (jangka panjang)

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Tes dan prosedur yang digunakan untuk mendiagnosis sindrom nefrotik meliputi: 1. Urine tes. Urinalisis dapat mengungkapkan kelainan pada urin, seperti sejumlah besar protein, jika terdapat sindrom nefrotik. Sampel urin dikumpulkan selama 24 jam untuk mengukur ukuran yang akurat dari protein dalam urin. Volume biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (fase oliguria). Warna urine kotor, sediment kecoklatan menunjukkan adanya darah, hemoglobin, mioglobin, porfirin. Protein urin >3,5g/1,73 m2 luas permukaan tubuh/hari Urinalisa cast hialin dan granular, hematuria Dipstick urin positif untuk protein dan darah Berat jenis urin meningkat (normal : 285 mOsmol)

2. Tes darah. Jika pasien memiliki sindrom nefrotik, sebuah tes darah mungkin menunjukkan rendahnya tingkat protein albumin (hipoalbuminemia) khusus dan, sering, penurunan tingkat protein darah secara keseluruhan. Kehilangan albumin sering dikaitkan dengan peningkatan kolesterol darah dan trigliserida darah. Kreatinin dan urea serum darah juga dapat diukur untuk menilai fungsi ginjal secara keseluruhan. Hemoglobin menurun karena adanya anemia. Hematokrit menurun. Natrium biasanya meningkat, tetapi dapat bervariasi. Kalium meningkat sehubungan dengan retensi seiring dengan perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah). Klorida, fosfat dan magnesium meningkat. 3. Biopsi jaringan ginjal untuk pengujian. Dokter mungkin menyarankan prosedur yang disebut ginjal biopsi untuk mengambil sedikit sampel jaringan ginjal untuk pengujian. Selama biopsi ginjal, jarum khusus dimasukkan

melalui kulit dan masuk ke ginjal. Jaringan ginjal dikumpulkan dan dikirim ke laboratorium untuk pengujian. Biopsi ginjal bisa menunjukkan salah satu bentuk glomerulonefritis kronis atau pembentukan jaringan parut yang tidak spesifik pada glomeruli 4. Rontgen dada bisa menunjukkan adanya cairan yang berlebihan 5. USG Ginjal, dan CT scan ginjal datau IVP untuk menunjukkan pengkisutan ginjal PENATALAKSANAAN MEDIS Tujuan pengobatan adalah untuk mengatasi penyebabnya. Mengobati infeksi penyebab sindrom nefrotik dapat menyembuhkan sindrom ini. Jika penyebabnya adalah penyakit yang dapat diobati (misalnya: penyakit Hodgkin atau kanker lainnya), maka mengobatinya akan mengurangi gejala ginjal. Jika penyebabnya adalah kecanduan heroin, maka menghentikan pemakaian heroin pada stadium awal sindrom nefrotik, bias menghilangkan gejala-gejalanya. Penderita yang peka terhadap cahaya matahari, racun pohon ek, racun pohon ivy atau gigitan serangga, sebaiknya menghindari bahan-bahan tersebut. Desensitisasi bias menyembuhkan sindrom nefrotik akibat racun pohon ek, racun pohon ivy atau gigitan serangga. Jika penyebabnya adalah obat-obatan, maka untuk mengatasi sindrom nefrotik, pemakaian obat harus dihentikan. Pengobatan yang umum adalah diet yang mengandung protein dan kalium dengan jumlah yang normal dengan lemak jenuh dan natrium yang rendah. Terlalu banyak protein akan meningkatkan kadar protein dalam air kemih. ACE inhibitors (misalnya captopril, lisinopril) biasanya menurunkan pembuangan protein dalam kandung kemih dan menurunkan kosentrasi lemak dalam darah. Tetapi penderita yang mempunyai kelainan fungsi ginjal yang ringan atau berat, obat tersebut dapat meningkatkan kadar kalium darah. Jika cairan tertimbun di perut, untuk mengurangi gejala dianjurkan makan dalam porsi kecil tetapi sering. Bila diagnosis sindrom nefrotik telah ditegakkan, sebaiknya janganlah tergesa-gesa memulai terapi kortikosteroid, karena remisi spontan dapat terjadi pada 5-10% kasus. Steroid dimulai apabila gejala menetap atau memburuk dalam waktu 10-14 hari. Untuk menggambarkan respons terapi terhadap steroid pada anak dengan sindrom nefrotik digunakan istilah-istilah seperti tercantum pada tabel berikut : Remisi Kambuh Proteinuria negatif atau seangin, atau proteinuria < 4 mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turut. Proteinuria 2 + atau proteinuria > 40 mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turut, dimana sebelumnya pernah mengalami remisi. Kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan, atau < 4 kali dalam periode 12 bulan. Kambuh 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons awal, atau 4 kali kambuh pada setiap periode 12 bulan. Remisi tercapai hanya dengan terapi steroid saja. Terjadi 2 kali kambuh berturut-turut selama masa tapering terapi steroid, atau dalam waktu 14 hari setelah terapi steroid dihentikan. Gagal mencapai remisi meskipun telah diberikan

Kambuh tidak sering Kambuh sering

Responsif-steroid Dependen-steroid

Resisten-steroid

Responder lambat Nonresponder awal Nonresponder lambat

terapi prednison 60 mg/m2/hari selama 4 minggu. Remisi terjadi setelah 4 minggu terapi prednison 60 mg/m2/hari tanpa tambahan terapi lain. Resisten-steroid sejak terapi awal. Resisten-steroid terjadi pada pasien yang sebelumnya responsif-steroid.

PROTOKOL PENGOBATAN International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menganjurkan untuk memulai dengan pemberian prednison oral (induksi) sebesar 60 mg/m2/hari dengan dosis maksimal 80 mg/hari selama 4 minggu, kemudian dilanjutkan dengan dosis rumatan sebesar 40 mg/m2/hari secara selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan. Pengobatan untuk sindrom nefrotik melibatkan mengobati kondisi medis yang mendasari yang mungkin menyebabkan sindrom nefrotik. Dokter juga dapat merekomendasikan obatobat yang dapat membantu mengontrol tanda-tanda dan gejala atau komplikasi mengobati sindrom nefrotik. Pengobatan dapat meliputi: 1. Obat antihipertensi. Obat yang disebut angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACE Inhibitor) mengurangi tekanan darah dan juga mengurangi jumlah protein dirilis dalam urin. Obat dalam kategori ini meliputi benazepril (Lotensin), captopril (Capoten) dan enalapril (Vasotec). Kelompok lain dari obat yang bekerja dengan cara yang sama disebut angiotensin II receptor blockers dan termasuk losartan (Cozaar) dan valsartan (Diovan). 2. Water Pills (Diuretik). Membantu kontrol pembengkakan dengan meningkatkan keluaran cairan ginjal. Obat diuretik termasuk furosemide (Lasix) atau spironolakton (aldactone). 3. Obat penurun kolesterol. Obat yang disebut statin dapat membantu menurunkan kadar kolesterol. Statin termasuk atorvastatin (Lipitor), fluvastatin (Lescol), lovastatin (Altoprev, Mevacor), pravastatin (Pravachol), rosuvastatin (Crestor) dan simvastatin (Zocor). 4. Pengencer darah. Obat yang disebut antikoagulan membantu menurunkan kemampuan darah untuk membeku dan mengurangi risiko terjadinya pembekuan darah. Antikoagulan termasuk heparin atau warfarin (coumadin). 5. Obat Penekan Sistem Kekebalan.

Obat-obatan untuk mengontrol sistem kekebalan tubuh, seperti kortikosteroid, dapat menurunkan peradangan yang menyertai gangguan ginjal tertentu, seperti membranous nephropathy. Selain penatalaksanaan medis perawat juga bisa memberikan penatalaksanaan keperawatan. Masalah pasien yang perlu diperhatikan adalah edema yang berat (anasarka), diet, resiko komplikasi, pengawasan mengenai pengobatan atau gangguan rasa aman dan nyaman, dan berkurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit pasien atau umum. Pasien dengan sindrom nefrotik dengan anasarka perlu istirahat di tempat tidur karena keadaan edema yang berat menyebabkan pasien kehilangan kemampuannya untuk bergerak.

Selama edema masih berat semua keperluan harus ditolong di atas tempat tidur

Baringkan pasien setengah duduk, karena adanya cairan di dalam rongga toraks akan menyebabkan sesak nafas Berikan alas bantal pada kedua kakinya sampai pada tumit (bantal diletakkan memanjang, karena jika bantal melintang maka kedua ujung kaki akan lebih rendah dan akan menyebabkan edema hebat) Bila pasien seorang laki-laki, berikan ganjal di bawah skrotum untuk mencegah pembengkakan skrotum karena tergantung (pernah terjadi keadaan skrotum akhirnya pecah dan menjadi penyebab kematian pasien)

Perawatan kulit

Edema masif merupakan masalah dalam perawatan kulit. Trauma terhadap kulit dengan pemakaian kantong urin yang sering, plester atau verban harus dikurangi sampai minimum. Kantong urin dan plester harus diangkat dengan lembut, menggunakan pelarut dan bukan dengan cara mengelupaskan. Daerah popok harus dijaga tetap bersih dan kering dan scrotum harus disokong dengan popok yang tidak menimbulkan kontriksi, hindarkan menggosok kulit.

Perawatan mata

Tidak jarang mata anak tertutup akibat edema kelopak mata dan untuk mencegah alis mata yang melekat, mereka harus diswab dengan air hangat. KOMPLIKASI Komplikasi utama dari sindrom nefrotik adalah infeksi, diikuti dengan kejadian tromboemboli. Hipertensi, hiperlipidemia, fitur toksisitas kortikosteroid dan gangguan perilaku lebih jarang terjadi. Infeksi : Peningkatan predisposisi terhadap infeksi terjadi karena hilangnya imunoglobulin, komplemen dan properdin, perubahan fungsi sel T, terapi imunosupresif dan adanya edema.bab 3 : diagnosa dan jumlahnya terserah. tidak ditentukan. Tromboemboli : Pasien dengan sindrom nefrotik berada pada peningkatan risiko (2-8%) untuk trombosis vena dan arteri, meskipun risiko secara keseluruhan lebih rendah dibandingkan orang dewasa.

Faktor predisposisi tambahan termasuk deplesi volume, infeksi, penggunaan diuretik, punktur vena dan imobilisasi memperburuk risiko. Hiperlipidemia : Hiperlipidemia pada kebanyakan pasien dengan sindrom nefrotik sensitifsteroid adalah sementara dan tidak memiliki implikasi jangka panjang. Pasien dianjurkan untuk mencapai berat badan normal untuk tingginya; diet lemak jenuh harus dibatasi. Osteoporosis : Risiko osteoporosis terpengaruh-steroid memiliki implikasi signifikan jangka panjang. Faktor prediktif massa tulang yang rendah adalah usia lebih tua saat onset, asupan kalsium yang rendah dan dosis steroid kumulatif. Kolesterol darah tinggi dan trigliserida darah tinggi : Bila tingkat protein albumin dalam darah turun, hati membuat lebih albumin. Pada saat yang sama, hati melepaskan kolesterol dan trigliserida berlebih. Gizi Buruk : Kehilangan protein darah terlalu banyak dapat mengakibatkan kekurangan gizi. Hal ini dapat menyebabkan penurunan berat badan, tapi mungkin bisa tertutupi oleh pembengkakan. Tekanan Darah Tinggi : Kerusakan pada glomeruli dan penumpukan limbah yang dihasilkan dalam aliran darah (uremia) dapat meningkatkan tekanan darah. Gagal Ginjal Akut : Jika ginjal kehilangan kemampuan mereka untuk menyaring darah akibat kerusakan pada glomeruli, produk limbah dapat menumpuk dengan cepat dalam darah. Jika ini terjadi, mungkin perlu dialisis darurat biasanya dengan mesin ginjal buatan (dialyzer). Gagal Ginjal Kronis : Sindrom nefrotik dapat menyebabkan ginjal untuk secara bertahap kehilangan fungsi mereka dari waktu ke waktu. Jika fungsi ginjal turun cukup rendah mungkin memerlukan dialisis atau transplantasi ginjal.