Anda di halaman 1dari 33

Referat Meningioma

BAB I PENDAHULUAN
Meningioma adalah tumor pada meningen, yang merupakan selaput pelindung yang melindungi otak dan medulla spinalis. Meningioma dapat timbul pada tempat manapun di bagian otak maupun medula spinalis, tetapi, umumnya terjadi di hemisphere otak di semua lobusnya. Kebanyakan meningioma bersifat jinak (benign). Meningioma malignant jarang terjadi. 1 Meningioma merupakan neoplasma intrakranial nomor 2 dalam urutan frekuensinya yaitu mencapai angka 20 . !a lebih sering dijumpai pada "anita dari pada pria terutama pada golongan umur antara #0$%0 tahun dan memperlihatkan kecenderungan untuk ditemukan pada beberapa anggota di satu keluarga. Korelasi dengan trauma kapitis kurang meyakinkan. &ada umumnya meningioma dianggap sebagai neoplasma yang berasal dari glioblas di sekitar 'ili arachnoid. (el di medulla spinalis yang sebanding dengan sel tersebut ialah sel yang terletak pada tempat pertemuan antara arachnoid dengan dura mater yang menutupi radiks 1. )empat predileksi di ruang cranium supratentorial ialah daerah parasagital. *ang terletak di Krista (phenoidal, &arasellar, dan +aso$,rontal biasanya gepeng atau kecil bundar. +ila meningioma terletak infratentorial, kebanyakan didapati di samping medial os petrosum di dekat sudut serebelopontis. Meningioma spinalis mempunyai kecenderungan untuk memilih tempat di bagian ).- sampai )... Meningioma yang bulat sering menimbulkan penipisan pada tulang tengkorak sedangkan yang gepeng justru menimbulkan hyperostosis 1,2,/. Meningioma dapat tumbuh di mana saja di sepanjang meningen dan dapat menimbulkan manifestasi klinis yang sangat ber'ariasi sesuai dengan bagian otak yang terganggu. (ekitar -0 meningioma berlokasi di lobus frontalis dan 20

Referat Meningioma

menimbulkan gejala sindroma lobus frontalis. (indroma lobus frontalis sendiri merupakan gejala ketidakmampuan mengatur perilaku seperti impulsif, apatis, disorganisasi, defisit memori dan atensi, disfungsi eksekutif, dan ketidak mampuan mengatur mood. 1,2

BAB II

Referat Meningioma

TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 Definisi Meningioma adalah tumor pada menin0, yang merupakan selaput pelindung yang melindungi otak dan medulla spinalis. Meningioma dapat timbul pada tempat manapun di bagian otak maupun medulla spinalis, tetapi, umumnya terjadi di hemisphere otak di semua lobusnya.1,/,2.2 Epidemiologi Meningioma dapat dijumpai pada semua umur, namun paling banyak pada usia pertengahan. Meningioma intrakranial merupakan 1#120 primer di regio ini1,# Meningioma juga bisa timbul di sepanjang kanalis spinalis, dan frekuensinya relatif lebih tinggi dibandingkan dengan tumor lain yang tumbuh di regio ini. 2i rongga kepala, meningioma banyak ditemukan pada "anita dibanding pria (2 3 1), sedangkan pada kanalis spinalis lebih tinggi lagi (- 3 1). Meningioma pada bayi lebih banyak pada pria.1 dari semua tumor

2.3 Ana omi

Meningen adalah suatu selaput jaringan ikat yang membungkus ensefalon dan medulla spinalis. )erdiri dari duramater, arachnoid dan piamater, yang letaknya berurutan dari superfisial ke profunda. +ersama$sama, araknoid dan piamater disebut leptomening -

Referat Meningioma

2ura mater terdiri dari jaringan fibrous yang kuat, ber"arna putih, terdiri dari lamina meningialis dan lamina endostealis. &ada medulla spinalis lamina endostealis melekat erat pada dinding canalis 'ertebralis, menjadi endosteum (periosteum) sehingga di antara lamina meningialis dan lamina endostealis terdapat ruang ekstradural (spatium epiduralis) yang berisi jaringan ikat longgar, lemak dan pleksus venosus. 4ntara dura mater dan archnoid terdapat ruang ekstradural yang berisi cairan lymphe. &ada ensefalon lamina endostealis melekat erat pada permukaan interior cranium, terutama pada sutura, basis cranii dan tepi foramen occipital magnum. 5amina meningialis mempunyai permukaan yang licin dan dilapisi oleh suatu lapisan sel, dan membentuk empat buah septa, yaitu -6 1. ,al0 cerebri 2. )entorium cerebella /. ,al0 cerebella -. 2iaphragm sellae

7ambar 13 ka'itas kranium-

4rachnoid bersama$sama dengan pia mater disebut leptomeninges. Kedua lapisan ini dihubungkan satu sama lain oleh trabekula arachnoideae. 4rachniod adalah suatu selubung tipis, membentuk spatium subdurale dengan dura mater.

Referat Meningioma

4ntara archnoid dan pia mater terdapat spatium sub arachnoideum yang berisi li8uor cerebrospinalis. 4rachnoid yang membungkus basis serebri berbentuk tebal sedangkan yang membungkus facies superior cerebri tipis dan transparant. 4rachnoid membentuk tonjolan$tonjolan kecil disebut granulation arachnoidea, masuk kedalam sinus 'enosus, terutama sinus sagitallis superior -. 5apisan di sebelah profunda, meluas ke dalam gyrus cerebri dan diantara folia cerebri terdapat tela chorioidea 'enticuli. *ang dibentuk oleh serabut$serabut reticularis dan elastic, ditutupi oleh pembuluh$pembuluh darah cerebral. &ia terdiri dari lapisan sel mesodermal tipis seperti endothelium. +erla"anan dengan arachnoid, membrane ini menutupi semua permukaan otak dan medulla spinalis 1,/,-.

7ambar 23 Kulit kepala, kal'aria dan meningen1#

2.3 E iologi &ara ahli tidak memastikan apa penyebab tumor meningioma, namun beberapa teori telah diteliti dan sebagian besar menyetujui bah"a kromoson yang jelek

Referat Meningioma

yang meyebabkan timbulnya meningioma. ,aktor$faktor terpenting sebagai penyebab meningioma adalah trauma, kehamilan, dan 'irus. &ada penyelidikan dilaporkan 19/ dari meningioma mengalami trauma, &ada beberapa kasus ada hubungan langsung antara tempat terjadinya trauma dengan tempat timbulnya tumor. (ehingga disimpulkan bah"a penyebab timbulnya meningioma adalah trauma. +eberapa penyelidikan berpendapat hanya sedikit bukti yang menunjukkan adanya hubungan antara meningioma dengan trauma.#,%,: 2ilaporkan juga bah"a meningioma ini sering timbtil pada akhir kehamilan, mungkin hal ini dapat dijelaskan atas dasar adanya hidrasi otak yang meningkat pada saat itu. )eori lain menyatakan bah"a 'irus dapat juga sebagai penyebabnya. &ada penyelidikan dengan light microscope ditemukan virus like inclusion bodies dalam nuclei dari meningioma. )etapi penyelidikan ini kemudian dibantah bah"a pemeriksaan electron misroscope inclusion bodies ini adalah proyeksi cytoplasma yang berada dalam membran inti..,; &ara peneliti sedang mempelajari beberapa teori tentang kemungkinan asal usul meningioma. 2i antara -0 dan .0 dari meningiornas berisi kromosom 22 yang meningioma sporadik. &asien abnormal pada lokus gen neurofibromatosis 2 (<,2). <,2 merupakan gen supresor tumor pada 22=12, ditemukan tidak aktif pada -0 dengan <,2 dan beberapa non$<,2 sindrom familial yang lain dapat berkembang menjadi meningioma multiple, dan sering tetjadi pada usia nuida. 2isamping itu, deplesi gen yang lain juga berhubungan dengan pertumbuhan meningioma. Kromosom ini biasanya terlibat dalam menekan pertumbuhan tumor. &enyebab kelainan ini tidak diketahui. Meningioma juga sering memiliki salinan tambahan dari platelet diturunkan faktor pertumbuhan (&27,>) dan epidermis reseptor faktor pertumbuhan (?7,>) yang mungkin memberikan kontribusi pada pertumbuhan tumor ini. (ebelumnya radiasi ke kepala, sejarah payudara kanker,atau neurofibromatosis tipe 2 dapat risiko faktor untuk mengembangkan meningioma. Multiple

Referat Meningioma

meningiomas terjadi pada # neurofibromatosis tipe 2.


-,,#,%

sampai 1#

dari pasien, terutama mereka dengan

+eberapa meningioma memlliki reseptor yaiig berinteraksi dengan hormon seks progesteron, androgen, danjarang estrogen. ?kspresi progesteron reseptor dilihat paling sering pada jinak meningiomas, baik pada pria dan "anita. ,ungsi reseptor ini belura sepenuhnya dipahami, dan demikian, sering kali menantang bagi dokter untuk menasihati pasien perempuan mereka tentang penggunaan hormon jika mereka memiliki sejarah suatu meningioma. Meskipun peran tepat hormon dalam peitumbuhan meningioma belum ditentukan, peneliti telah mengamati bah"a kadang$ kadang mungkin meningioma tumbuh lebili cepat pada saat kehamilan...;

2.! Pa ofislologi (eperti banyak kasus neoplasma lainnya, masih banyak hal yang belum diketahui dari meningioma. )umor otak yang tergolong jinak ini secara histopatologis berasal dari sel pembungkus arakhnoid (arakhnoid cap cells) yang mengalami granulasi dan perubahan bentuk. &atofisiologi terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum jelas. Kaskade eikosanoid diduga memainkan peranan dalam tumorogenesis dan perkembangan edema peritumoral. /,#,: &atofisiologi terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum jelas. Kaskade eikosanoid diduga memainkan peranan dalam tumorogenesis dan perkembangan edema peritumoral. / 2ari lokalisasinya (ebagian besar meningioma terletak di daerah supratentorial. !nsidens ini meningkat terutama ada daerah yang mengandung granulatio &acchioni. 5okalisasi terbanyak pada daerah parasagital dan yang paling sedikit pada fossa posterior.

Referat Meningioma

?tiologi tumor ini diduga berhubimgan dengan genetik, terapi radiasi, hormon se0, infeksi 'irus dan ri"ayat cedera kepala. (ekitar -0$.0 tumor ini mengalami kehilangan material genetik dari lengan panjang kromosom 22, pada lokus gen neurofibromatosis 2 (<,2). <,2 merupakan gen supresor tumor pada 22=12, ditemukan tidak aktif pada -0 meningioma sporadik. &asien dengan <,2 dan beberapa non$<,2 sindrom familial yang lain dapat berkembang menjadi meningioma multiple, dan sering terjadi pada usia muda. 2isamping itu, deplesi gen yang lain juga berhubungan dengan pertumbuhan meningioma.-,% )erapi radiasi juga dianggap turut berperan dalam genesis meningioma. +agaimana peranan radiasi dalani menimbulkan meningioma masih belum jelas. &asien yang mendapatkan terapi radiasi dosis rendah untuk tinea kapitis dapat berkembang menjadi meningioma multipel di tempat yang terkena radiasi pada dekade berikutnya. >adiasi kranial dosis tinggi dapat menginduksi terjadinya meningioma setelah periode laten yang pendek. Meningioma juga berhubungan dengan hormon seks dan seperti halnya faktor etiologi lainnya mekanisme hormon se0 hingga memieu meningioma hingga saat ini masih menjadi perdebatan. &ada sekitar 29/ kasus meningioma ditemukan reseptor progesterone. )idak hanya progesteron, reseptor hormon lain juga ditemukan pada tumor ini termasuk estrogen, androgen, dopamine, dan reseptor untuk platelet derived growth factor. +eberapa reseptor hormon se0 diekspressikan oleh meningioma. 2engan teknik imunohistokimia yang spesifik dan teknik biologi molekuler diketahui bah"a estrogen diekspresikan dalam konsentrasi yang rendah. >eseptor progesteron dapat ditemukan dalam sitosol dari meningioma. >eseptor somatostatin juga ditemukan konsisten pada meningioma..,;,10 &ada meningioma multiple, reseptor progesteron lebih tinggi dibandingkan pada meningioma soliter. >eseptor progesteron yang ditemukan pada meningioma sama dengan yang ditemukan pada karsinoma mammae. @acobs dkk (10)

Referat Meningioma

melaporkan. meningioma secara bermakna tidak berhubungan dengan karsinoma mammae, tapi beberapa penelitian lainnya melaporkan hubungan karsinoma mammae dengan meningioma.

7ambar / 5okasi tersering pada meningioma

Meningioma merupakan tumor otak yang pertumbuhannya lambat dan tidak mengin'asi otak maupun medulla spinalis. (timulus homion merupakan faktor yang penting dalam pertumbuhan meningioma. &ertunibuhan meningioma dapat menjadi cepat selama periode peningkatan hormon, fase luteal pada siklus menstruasi dan kehamilan.%,10

Referat Meningioma

10

)rauma dan 'irus sebagai kemungkinan penyebab meningioma telah diteliti, tapi belum didapatkan bukti nyata hubungan trauma dan 'irus sebagai penyebab meningioma..

2." His opa ologi Meningioma berasal dari sel$sel yang terdapat pada lapisan meningea serta bagian$bagian nya. 2i antara sel$sel meningea itu belum dapat dipastikan sel mana yang membentuk tumor, tetapi terdapat hubungan erat antara tumor ini dengan 'illi arachnoid. )umbuhnya meningioma kebanyakan di tempat ditemukan banyak 'illi arachnoid. 2ari obser'asi yang dilakukan Mallary (1;20) dan didukung &enfield (1;2/), didapatkan suatu konsep bah"a sel yang membentuk tumor ini ialah fibroblast, sehingga mereka menyebutnya arachnoid fibroblast atau meningeal fibroblastoma1,4hli patologi pada umumnya lebih menyukai label histologi dari pada label anatomi untuk suatu tumor. <amun istilah meningioma yang diajukan Aushing (1;22) ternyata dapat diterima dan didukung oleh +ailey dan +ucy (1;/1) Br'ille +ailey (1;-0) mengemukakan bah"a sel$sel arachnoid berasal dari neural crest, sel$ sel arachnoid disebut Cap cells; pendapat ini didukung Carstadius (1;#0), bermula dari unsur ektoderm Duich tetap menggolongkan meningioma ke dalam tumor mesodermal. 1,/,7ambaran klasifikasi mikroskopik namun meningioma Br'ille amat ber'ariasi, macam$macam klasifikasi

diusulkan,

+ailey(1;-0)

menganggap

meningioma tidak diperlukan.&andangan ini didasarkan secara biologis karena

10

Referat Meningioma

11

'ariasi$'ariasi histologis tersebut tidak banyak kaitannya dengan keadaan biologi kelompok tumor ini. 1,/,Meningioma intrakranial banyak ditemukan di regio parasagital, selanjutnya di daerah permukaan kon'eks lateral dan fal0 cerebri. 2i kanalis spinalis meningioma lcbih sering menempati regio torakal. &ertumbuhan tumor ini mengakibatkan tekanan hebat pada jaringan sekitamya, namun jarang menyebuk ke jaringan otak. Kadang$kadang ditemukan fokus$fokus kalsifikasi kecil$kecil yang berasai dari psammoma bodies, bahkan dapat ditemukan pembentukan jaringan tulang baru. (ecara histologis, meningioma biasanya berbentuk globuler dan meiiputi dura secara luas. &ada permukaan potongan, tampak pucat translusen atau merah kecoklatan homogen serta dapat seperti berpasir. 2ikatakan atipikal jika ditemukan proses mitosis pada - sel per lapangan pandang elektron. atau terdapat peningkatan selularitas, rasio small cell dan nukleus sitoplasma yang tinggi, uninterupted patternless dan sheet-like growth. (edangkan pada anapiastik akan ditemukan peningkatan jumlah mitosis sel, nuklear pleomorphism, abnormalitas pola pertumbuhan meningioma dan infiltrasi serebral. !munohistokimia dapat membantu diagnosis meningioma. &ada pasien dengan meningioma, .0 menunjukkan adanya epithelial membrane antigen (?M4) yang positif. (tain negatifunruk anti$5eu : antibodi (positif pada (ch"annomas) dan glial fibrillary acididprotein (7,4&).

11

Referat Meningioma

12

7ambar .# slide &atologi (Cematoksilin$eosin, E-00 perbesaran asli). 4, Meningioma dengan fitur ganas, nukleolus (titik kuning) dan mitosis (panah). +, intranuklear intnisi sitoplasma (pseudoinclusion).

Klasifikasi menurut Kernohan dan (ayre, yaitu3 1. Meningioma meningotheliomatosa (syncytial, endothclimatous). 2. Meningioma fibroblastik dan /. Meningioma angioblastik. *ang terakhir ada yang menggolongkan sebagai haemangioperisitoma )ipe transisional atau )ipe campuran digolongkan ke dalam kelompok meningioma meningotheliomatosa.1,/ 1.Meningioma meningotheliomatosa )erdiri atas sel$sel uniform, berinti bulat atau o'al, mengandung satu atau dua nuklcoii yang nyata, sedangkan membrane sel tidak jelas, sebagian dari kelompok$ kelompok sel tersebut tersusun dalam lobulus$lobulus membentuk massa yang solid. @aringan ikat pada batas$batas lobulus. Whorls dan psammoma bodies juga merupakan gambaran khas tumor ini.

12

Referat Meningioma

13

2.Meningioma ftbroblastik )erdiri atas sel$sel pipih yang membentuk berkas$berkas yang saling beranyaman, kadang$kadang dengan bagian$bagian menyerupai struktur palisade. (el$sel tersebut mirip dengan fibroblast, namun inti sel identik dengan inti sel meningioma meningiomatosa. 4danya serabut retikulin yang berlebihan dan serabut kolagen yang menjadi pemisah antara sel pada meningioma tipe ini, merupakan tanda yang khas.

3.Meningioma angioblastik )erdiri alas sel$sel tersusun padat, batas$batas sitoplasma tidak jelas, inti sel tersusun rapat. (el$sel tersebut umumnya menempel pada dinding kapiler, namun kapiler$kapiler tersebut sebagian mengalami dilatasi, sebagian lagi kompresi, sehingga sukar untuk diidentifikasi. +ailey dkk. (1;2.) beranggapan bah"a sel$sel tumor ini berasal dari elemen dinding pembuluh darah. +eberapa penulis melaporkan bah"a meningioma angioblastik lebih sering kambuh.

2.# Klasifi$asi FCB mengembangkan sistem klasifikasi untuk beberapa tumor yang telah diketahui, termasuk meningioma. )umor diklasifikasikan melalui tipe sel dan derajat pada hasil biopsi yang dilihat di ba"ah mikroskop. &enatalaksanaannya pun berbeda$ beda di tiap derajatnya :. a. %&ade I

13

Referat Meningioma

14

Meningioma tumbuh dengan lambat . )umor tidak menimbulkan gejala, mungkin pertumbuhannya sangat baik jika diobser'asi dengan M>! secara periodik. @ika tumor semakin berkembang, maka pada akhirnya dapat menimbulkan gejala, kemudian penatalaksanaan bedah dapat direkomendasikan. Kebanyakan meningioma grade ! diterapi dengan tindakan bedah dan obser'asi secara berterusan '. %&ade II Meningioma grade !! disebut juga meningioma atypical. @enis ini tumbuh lebih cepat dibandingkan dengan grade ! dan mempunyai angka kekambuhan yang lebih tinggi juga. &embedahan adalah penatalaksanaan a"al pada tipe Meningioma grade !! biasanya membutuhkan terapi radiasi setelah pembedahan :. (. %&ade III Meningioma berkembang dengan sangat agresif dan disebut meningioma malignant atau meningioma anaplastik. Meningioma malignant terhitung kurang dari 1 dari seluruh kejadian meningioma. &embedahan adalah penatalaksanaan yang pertama untuk grade !!! diikuti dengan terapi radiasi. @ika terjadi rekurensi tumor, dapat dilakukan kemoterapi :,12. Meningioma juga diklasifikasikan ke dalam subtipe berdasarkan lokasi dari tumor .,1/,1-. 1. Meningioma fal0 dan parasagital (2# dari kasus meningioma). ,al0 adalah selaput yang terletak antara dua sisi otak yang memisahkan hemisfer kiri dan kanan. ,al0 cerebri mengandung pembuluh darah besar. &arasagital meningioma terdapat di sekitar fal0 2. Meningioma Aon'e0itas (20 ). )ipe meningioma ini terdapat pada permukaan atas otak. ni.
:

14

Referat Meningioma

15

/. Meningioma (phenoid (20 ) 2aerah (phenoidalis berlokasi pada daerah belakang mata. +anyak terjadi pada "anita. -. Meningioma Blfactorius (10 ). )ipe ini terjadi di sepanjang ner'us yang menghubungkan otak dengan hidung. #. Meningioma fossa posterior (10 ). )ipe ini berkembang di permukaan ba"ah bagian belakang otak. %. Meningioma suprasellar (10 ). )erjadi di bagian atas sella tursica, sebuah kotak pada dasar tengkorak dimana terdapat kelenjar pituitary. :. (pinal meningioma (kurang dari 10 ). +anyak terjadi pada "anita yang berumur antara -0 dan :0 tahun. 4kan selalu terjadi pda medulla spinalis setingkat thora0 dan dapat menekan sumsum tulang belakang. Meningioma spinalis dapat menyebabkan gejala seperti nyeri radikuler di sekeliling dinding dada, gangguan kencing, dan nyeri tungkai. .. Meningioma !ntraorbital (kurang dari 10 ). )ipe ini berkembang pia mater atau di sekitar mata ca'um orbita. ;. Meningioma !ntra'entrikular (2 ). )erjadi pada ruangan yang berisi cairan di seluruh bagian otak. 2.) Diagnosis *anifes asi $lini$

15

Referat Meningioma

16

7ejala meningioma dapat bersifat umum (disebabkan oleh tekanan tumor pada otak dan medulla spinalis) atau bisa bersifat khusus (disebabkan oleh terganggunay fungsi normal dari bagian khusus dari otak atau btekanan pada ner'us atau pembuluh darah). (ecara umum, meningioma tidak bisa didiagnosa pada gejala a"al. Meningioma tumbuhnya perlahan$lahaii dan tanpa meniberikan gejala$gejala dalam "aktu yang lama, bahkan sampai bertahun$tahun.. 2iperkirakan meningioma intrakranial yang merupakan 1,-dari seluruh otopsi sebagian besar tidak menunjukkan gejala$gejala dan didapatkan secara kebetulan. 2ari permulaan sampai timbulnya gejala$gejala rata$rata G 2% bulan, dilaporkan juga gejala$gejala yang lama timbulnya yaitu antara 20 H /0 tahun. Falaupun demikian gejala$gejala yang cepat tidak menyingkir kan adanya meningoma..,;,11 7ejala$gejala umum, seperti juga pada tumor intracranial yang lain misalnya sakit kepala, muntah$muntah, perubahan mental atau gejala$gejala fokal seperti kejang$kejang, kelumpuhan, atau hemiplegia. 7ejala umum ini sering sudah ada sejak lama bahkan ada yang bertahun$tahun sebelum penderita mendapat pera"atan dan sebelum diagnosa ditegakkan. ;,11 7ejala$gejala yang paling sering didapatkan adalah sakit kepala. 7ejala Minis lain yang paling sering adalah berturut$turut sebagai berikut3:,;,10 1) kejang$kejang (G-. ) 2) gangguan 'isus (G 2; ) /) gangguan mental (G 1/ ) -) gangguan fokal (G 10 )

)etapi timbulnya tanda$tanda dan gejala$gejala ini tergantung pada letak tumor dan tingginya tekanan intrakranial, )anda$tanda fokal sangat tergantung dari letak

16

Referat Meningioma

17

tumor, gejala$gejala bermacam$macam sesuai dengan fungsi jaringan otak yang ditekan atau dirusak, dapat perlahan$lahan atau cepat. Menurut 5ea'en gangguan fungsi otak ini penting untuk diagnosa dini. 7ejala$gejala ini tirnbul akibat hemodynamic steal dalam satu hemisfer otak, antara hemisfer atau dari otak kedalam tumor. 1. (akit Kepala. Merupakan gejala yang paling sering, sakit kepala ini tidak khas, dapat umum atau terlokalisir ada daerah yang berlainan. Cal ini sudah laIim "alaupun tidak dikaitkan dengan meningkatnya tekanan intracranial. Meningioma !ntra Jentrikuler seringkali mengalami sakit kepala dan peningkatan tekanan intrakranial, karena meningioma di tempat tersebut dapat bergerak dan dapat mengadakan penyumbatan pada aliran cairan serebrospinalis. (akit kepala tersebut bersifat unilateral dan gejala$gejala ini mungkin hilang timbul. (elain sakit kepala juga disertai mual dan muntah$muntah.

2) Kejang. 2idapati -. memperkuat diagnosa. /) 7angguan Mata. 7angguan mata yang terjadi pada meningioma dapat berupa 3 a) penurunan 'isus b) papil oedema dari kasus meningioma mengalami kejang$kejang terutama

pada meningioma parasagittal dan lobus temporalis, 4danya kejang$kejang ini akan

17

Referat Meningioma

18

c) nystagmus d) gangguan gerakan bola mata e) e0ophthalmus. -) Cemiparese. 5ebih sering didapatkan pada meningioma dibandingkan dengan. tumor$ tumor intrakranial yang lain. 10 sensoris dari < J. #. 7angguan mental (ering juga didapatkan gangguan mental, tentunya berhubungan pula dengan lokalisasi dari tumor.2ilaporkan 1/ yang paling sering. 2isamping gejala$gejala tersebut di atas juga sering didapatkan gangguan saraf otak (ner'us cranialis) terutama yang paling sering dari kasus$kasus 7rouse yaitu < !!, J, J!, !Edan E. 7ejala yang raenarik adalah adanya !ntermittent cerebral symptoms. &ada 21; penderita dengan meiiingioma supra tentorial didapatkan ganggnan fungsi serebral yang mendadak intermitten dan sementara dapat beberapa raenit atau lebih dari sehari. 7ejala$gejala dapat berapa afasia, kelumpuhan dari muka dan lidah, hemi plegia, 'ertigo, buta, ata0ia, hallusinasi (olfaktoris) dan kejang$ kejang. (etengah dari kasus$kasus ini gangguan fungsi serebral berulang$ulang, karena terjadi pada usia lanjut maka seringkali diagnosa membingungkan dengan suatu infark otak atau insuffuiensia serebro'askuler, migrain, dan multiple sclerosis. &ada umumnya A.J.4. dapat dibedakan dengan tumor intrakranial dengan adanya gejala$gejala yang mendadak dan perlahan$lahan diikuti dengan kemajuan dari gejala$ dari kasus$kasus >44, (2;) dengan gangguan mental. 7ejala mental seperti3 dullness, confusion stupor merupakan gejala$gejala dari kasus meningiomadidapati kehimpuhan fokal, Arose dkk mendapatkan tiga dari 1/ kasusnya dengan hemi parese disertai gangguan

18

Referat Meningioma

19

gejala

neurologis.

+ermacam$macam

gejala

eurologis

yang

paling

sering

menimbulkan kesalahan diagnosa. )anda$tanda yang menyesatkan (,alse 5ocaliIing (igns K ,5() ,5( dari tumor$tumor intrakranial adalah tanda$tanda yang tidak semuanya berhubungan dengan gangguan fungsi pada tempat tumor tersebut. +iasanya terlihat sebagai gejala fokal dari tempat$tempat yang jauh dari tumor di mana hal ini dapat membingungkan untuk menentukan lokalisasi tumor tersehut. (eperti biasanya diagnosa klinik ditegakkan dari !cumpulan9tanda$tanda, tetapi kurangnya pengetahuan akan ,5( menyebabkan kesalahan$kesalahan pada diagnosa, apabila pada kasus$kasus yang tanda$tandanya tidak jelas. 2ari 2#0 kasus meningioma intrakranial didapatkan 101 kasus dengan ,5(. 2iagnosa yang salah karena gejala$ gejala yang tidak jelas disertai adanya ,5(. 7ejala$gejala yang tidak jelas dapat disebabkan oleh karena adanya (ilent area di mana tumor$tumor itu pada permulaannya tidak menunjukkan gejala$gejala. *ang termasuk silent area3 parasagital anterior, kon'eksitas frontal dan intra'entrikuler.

7ejala dapat pula spesifik terhadap lokasi tumor .6 a. Meningioma fal0 dan parasagital $ b. $ $ nyeri tungkai kejang, sakit kepala, defisit neurologis fokal, perubahan status mental kurangnya sensibilitas "ajah, gangguan lapangan pandang, kebutaan, dan penglihatan ganda d. Meningioma Blfaktorius $ kurangnya kepekaan penciuman, masalah 'isus. Meningioma Aon'e0itas

c. Meningioma (phenoid

19

Referat Meningioma

20

e. Meningioma fossa posterior $ nyeri tajam pada "ajah, mati rasa, dan spasme otot$otot "ajah, berkurangnya pendengaran, gangguan menelan, gangguan gaya berjalan, f. Meningioma suprasellar $ $ $ $ pembengkakan diskus optikus, masalah 'isus nyeri punggung, nyeri dada dan lengan penurunan 'isus, penonjolan bola mata perubahan mental, sakit kepala, pusing g. (pinal meningioma h. Meningioma !ntraorbital i. Meningioma !ntra'entrikular

7ambar %3 &osisi klasik pada meningioma

2.+ Peme&i$saan Pen,n-ang

20

Referat Meningioma

21

2alam mendiagnosis suatu tumor otak, selain klinis, peranan radiologi sangat besar. 2ahulu angiografi, kemudian A) (can dan terakhir M>!6 terutama untuk tumor$tumor di daerah fossa posterior, karena A) (can sukar mendiagnosis tumor otak akibat banyaknya artefak, sekalipun dengan kontras. 2engan M>! suatu tumor dapat dengan jelas ter'isualisasi melalui di potongan / dimensi, sehingga memudahkan ahli bedah saraf untuk dapat menentukan teknik operasi atau menentukan tumor tersebut tidak dapat dioperasi mengingat risiko9komplikasi yang akan timbul.-,:,10

1. ,oto polos )engkorak. Ciperostosis adalah salah satu gambaran mayor dari meningioma pada foto polos. 2i indikasikan untuk tumor pada mening. )ampak erosi tulang dan dekstruksi sinus sphenoidales, kalsifikasi dan lesi litik pada tulang tengkorak. &embesaran pembuluh darah mening menggambarkan dilatasi arteri meningea yang mensuplai darah ke tumor. Kalsifikasi terdapat pada 20$2# difus ;. 2. A) scan Meningioma mempunyai gambaran yang agak khas tetapi tidak cukup spesifik apabila diagnosis tanpa dilengkapi pemeriksaan angiografi dan eksplorasi bedah. 4ngiografi penting untuk menentukan suplai pembuluh darah ke meningiomanya dan untuk menilai efek di sekitar struktur arteri dan 'enanya. ;. kasus dapat bersifat fokal maupun

21

Referat Meningioma

22

7ambar :. Meningioma otak. A)$scan nonkontras menunjukkan meningioma fossa media. Massa kalsifikasi melekat pada anterior tulang petrous kanan. )erlihat kalsifikasi berbentuk cincin dan punctata. )idak terlihat adanya edema. ;.

CT tanpa kontras Kebanyakan meningioma memperlihatkan lesi hiperdens yang homogen atau berbintik$bintik, bentuknya reguler dan berbatas tegas. +agian yang hiperdens dapat memperlihatkan gambaran psammomatous calcifications. Kadang$kadang meningioma memperlihatkan komponen hipodens yang prominen apabila disertai dengan komponen kistik, nekrosis, degenerasi lipomatous atau rongga$rongga. ; CS yang loculated. (epertiga dari meningioma memperlihatkan gambaran isodens yang biasanya dapat dilihat berbeda dari jaringan parenkim di sekitarnya dan, hampir semua lesi$lesi isodens ini menyebabkan efek masa yang bermakna. ;. CT dengan kontras ! (emua meningioma memperlihatkan enhancement kontras yang nyata kecuali lesi$lesi dengan perkapuran. &ola enhancement biasanya homogen tajam "intense# dan

22

Referat Meningioma

23

berbatas tegas. 2uramater yang berlanjut ke lesinya biasanya tebal, tanda yang relatif spesifik karena bisa tampak juga pada glioma dan metastasis. ;. 2i sekitar lesi yang menunjukkan enhancement, bisa disertai gambaran hypodense semilunar collar atau berbentuk cincin. Meningioma sering menunjukkan enhancement heterogen yang kompleks. ;

7ambar ..2ua kasus berbeda. 4, +. A)$scan menunjukkan kalsifikasi meningioma dari lobus parietal. A, 2. A)$scan nonkontras potongan a0ial menunjukkan massa kalsifikasi yang homogen melekat pada tulang parietal kanan. @aringan lunak tumor banyak terlihat pada bagian posterior. &enyebab kalsifikasi minor lain pada hemisfer serebri kiri disebabkan oleh penyakit parasit. 7ambaran M>! potongan coronal )2 menunjukkan deposit kalsium (seperti bintang) yang dikelilingi jaringan solid. &ada kasus ini tidak terlihat edema. ;.

/. Magnetic >esonance !maging (M>!) Melalui M>!, suatu jaringan menunjukkan sifat$sifat karakteristik tertentu pada gambar )l dan )2 maupun proton density. !ntensitas jaringan tersebut biasanya berbeda pada gambar )l dan )2, kecuali lemak, darah segar, kalsifikasi, maupun peredaran darah yang cepat. 2engan melihatgambar)l maupun )2 dapat ditentukan karakteristik suatu tumor apakah tumor tersebut padat, kistik, ada perdarahan,

23

Referat Meningioma

24

kalsifikasi, nekrosis maupun lemak dan lain$lain. !ntensitas jaringan tersebut mulai dari hipo, iso dan hiper intensitas terlihat jelas pada )1 dan )2. ;

7ambar ;3 4. 7ambaran meningioma fal0 serebri6 potongan koronal. +. Meningioma ala sfenodalis menggunakan A) scan kontras yang ditingkatkan.1-

-. ?lektroensefaiografi (??7) )umor otak memberi ??7 abnormal pada :#$.# dari kasus dan 1# $ 2#

dari penderita dengan tumor otak mempunyai ??7 yang normal. )umor otak sendiri tidak memberi akti'itas listrik abnormal. Canya neuron$neuron yang membuat ini pada daerah dekat tumor menjadi abnormal sedemikian rupa sehingga hypersyndironisasi dari pelepasan$pelepasan listrik dari beribu$ribu atau berjuta$juta sel saraf membentuk gelombang lanibat atau gelombang runcing pada ??7. Mungkin tumor ini memberi kelainan metabolik dari neuron$neuron didekatnya, mungkin

24

Referat Meningioma

25

dengan tekanan langsung, oedema atau raengacau (merusak) inner'asi daerahnya. Meningoma raenunjukkan sedikit abnormalitas pada ?.?.7. &ada kasus$kasus didapatkan #/ dengan focus abnormal. &ada meningioma intra'entriculer enam dari delapan kasus menunjukkan ??7 yang abnormal. #. 4ngiografi Kelainan pembuluh darah yang paling khas pada meningioma adalah adanya pembuluh darah yang meraberi darah pada neoplasma oleh cabang$cabang arteri sistim karotis ekstema. +ila mendapatkan arteri karotis ekstenia yang memberi darah ke tumor yang letaknya intrakranial maka ini mungkin sekali neningioma. Lmumnya meningioma merupakan tumor 'ascular. 2an dapat menimbulkan gambaran Mspoke "heel appearanceM. (elanjutnya arteri dan kapiler memperlihatkan gambaran 'ascular yang homogen dan prominen yang disebut dengan mother and la" phenomenon Meningioma menunjukkan dri$ciri paling khas sebagai berikut33 (i) Mendapat darah dari sistim karotis ekstema. (ii) Comogenous akan tetapi sharphy sircumscribed cloud, ya itu adanya tumor cloud yang homogen dari cairan kontras pada selurah tumor. +atas 'askuler intrinsik dari meningioma sering jelas sekali dan konfigurasinya berbentuk bulat$bulatan (lobulated). 2an (iii). )etap adanya cairan kontras dalam tumor. )erdapat tetap adanya tumor cloud untuk "aktu yang agak lama pada serialogram. Tumor Stain masih terlihat pada film terakhir ialah delapan sainpai sembilan detik setelali permulaan dari injeksi cairan kontras. (iii) lebih dapat dipercaya daripada (ii). %. &neumoensefalografi atau Jentrikulografi

25

Referat Meningioma

26

&neumografi dapat menunjukkan paling jelas tumor intra'entrikuler dan tumor yang letaknya dalam, dekat pada 'entrikel atau mengadakan in'asi pada straktur di garis tengah (in'ading midline structures).

2.. Pena ala$sanaan a.$peratif. &enatalaksanaan meningioma tergantung dari lokasi dan ukuran tumor itu sendiri. )erapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan pertama. +eberapa faktor yang mempengaruhi operasi remo'al massa tumor ini antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi, 'askularisasi dan pengaruh terhadap sel saraf, dan pada kasus rekurensi, ri"ayat operasi sebelumnya dan atau radioterapi. 5ebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya berubah berdasarkan faktor resiko, pola, dan rekurensi tumor. )indakan operasi tidak hanya mengangkat seluruh tumor tetapi juga termasuk dura, jaringan lunak, dan tulang untuk menurunkan kejadian rekurensi 12. &ada pasien dengan meningioma supratentorial, pemberian antikon'ulsan dapat segera diberikan, deksametason diberikan dan dilindungi pemberian C2 antagonis beberapa hari sebelum operasi dilaksanakan. &emberian antibiotik perioperatif digunakan sebagai profilaksis pada semua pasien untuk organisme stafilokokkus, dan pemberian cephalosporin generasi !!! yang memiliki aktifitas terhadap organisme pseudomonas, serta pemberian metronidaIol (untuk organisme anaerob) ditambahkan apabila operasi direncanakan dengan pendekatan melalui mulut, sinus paranasal, telinga, atau mastoid 12.

26

Referat Meningioma

27

Klasifikasi (imptom dari ukuran reseksi pada meningioma intrakranial 12. 7rade ! 7rade !! 7rade !!! 3 >eseksi total tumor, perlekatan dural dan tulang abnormal 3 >eseksi total tumor, koagulasi dari perlekatan dura 3 >eseksi total tumor, tanpa reseksi atau koagulasi dari perlekatan dura, atau mungkin perluasan ekstradural ( misalnya sinus yang terserang atau tulang yang hiperostotik) 7rade !J 7rade J b. %adioterapi &enggunaan e0ternal beam irradiation pada meningioma semakin banyak dipakai untuk terapi. ?0ternal beam irradiation dengan -#00$%000 c7y dilaporkan efektif untuk melanjutkan terapi operasi meningioma reseksi subtotal, kasus$kasus rekurensi baik yang didaliului dengan operasi sebelumnya ataupun tidak, &ada kasus meningioma yang tidak dapat dioperasi karena lokasi yang sulit, keadaan pasien yang buruk, atau pada pasien yang menolak dilakukan operasi, e0ternal beam irradiation masih belum menunjukkan keefektifitasannya. )eori terakhir menyatakan terapi e0ternal beam irradiation tampaknya akan efektif pada kasus meningioma yang agresif (atyppical, malignan), tetapi informasi yang mendukung teori ini belum banyak dikemukakan . ?fektifitas dosis yang lebih tinggi dari radioterapi harus dengan pertimbangan komplikasi yang ditimbulkan terutama pada meningioma. (araf optikus sangat rentan mengalami kerusakan akibat radioterapi. Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan berupa insufisiensi pituitari ataupun nekrosis akibat radioterapi. 3 >eseksi parsial tumor 3 2ekompresi sederhana (biopsi)

27

Referat Meningioma

28

c. %adiasi Stereotoktik )erapi radiasi tumor menggunakan stereotaktik pertama kali diperkenalkan pada tahun 1;%0an menggunakan alat Car'ard proton beam. (etelah itu penggunaan stereotaktik radioterapi ini semakin banyak dilakukan untuk meningioma. (umber energi yang digunakan didapat melalui teknik yang ber'ariasi, yang paling sering digunakan adalah sinar foton yang berasal dari Ao gamma (gamma knife) atau linear accelerators (5!<4A) dan partikel berat (proton, ion helium) dari cyclotrons. (emua teknik radioterapi dengan stereotaktik ini dapat mengurangi kornplikasi, terutama pada lesi dengan diameter kurang dari 2,# cm. (teiner dan koleganya menganalisa pasien meningioma yang diterapi dengan gamma knife dan diobser'asi selama # tahun. Mereka menemukan sekitar .. pertumbuhan tumor ternyata dapat dikontrol. KondIiolka dan ka"an$ka"an memperhitungkan pengontrolan pertumbuhan tumor dalam 2 tahun pada ;% kasus. +ara$baru ini peneliti yang sama melakukan studi dengan sampel ;; pasien yang diikuti selama # hingga 10 tahun dan didapatkan pengontrolan pertumbuhan tumor sekitar ;/ kasus dengan %1 massa tumor mengecil. Kejadian defisit neurologis . baru pada pasien yang diterapi dengan stereotaktik tersebut kejadiannya sekitar # d. &emoterapi Modalitas kemoterapi dengan regimen antineoplasma masih belum banyak diketahui efikasinya untuk terapi meningioma jinak maupun maligna. Kemoterapi sebagai terapi aju'an untuk rekuren meningioma atipikal atau jinak barn sedikit sekali diaplikasikan pada pasien, tetapi terapi menggunakan regimen kemoterapi (baik intra'ena atau intraarterial cis$platinum, decarbaIine (2)!A) dan adriamycin) menunjukkan hasil yang kurang memuaskan (2eMonte dan *ung), "alaupun regimen tersebut efektifitasnya sangat baik pada tumor jaringan lunak. 5aporan dari Ahamberlin pemberian terapi kombinasi menggunakan cyclopliosphamide,

28

Referat Meningioma

29

adriamycin, dan 'incristine dapat memperbaiki angka harapan hidup dengan rata$rata sekitar #,/ tahun. &emberian obat kemoterapi lain seperti hydro0yurea sedang dalam penelitian. &ertumbuhan sel pada meningioma dihambat pada fase ( dari siklus sel dan menginduksi apoptosis dari beberapa sel dengan pemberian hydro0yurea. 2an dilaporkan pada satu kasus pemberian hydro0yurea ini memberikan efek pada pasien$ pasien dengan rekurensi dan meningioma yang tidak dapat direseksi. &emberian 4lfainterferon dilaporkan dapat memperpanjang "aktu terjadinya rekurensi pada kasus meningioma yang agresif. 2ilaporkan juga terapi ini kurang menimbulkon toksisitas dibanding pemberian dengan kemoterapi. &emberian hormon antogonis mitogen telah juga dilakukan pada kasus dengan meningioma. &reparat yang dipakai biasanya tamo0ifen (anti estrogen) dan mifepristone (anti progesteron). )amo0ifen (-0 mg9m2 2 kali9hari selama - hari dan dilanjiitkan 10 mg 2 kali9hari) telah digunakan oleh kelompok onkolologi (outh"est pada 1; pasien dengan meningioma yang sulit dilakukan reseksi dan refrakter. )erdapat pertumbuhan tumor pada 10 pasien, stabilisasi sementara pertumbuhan tumor pada % pasien, dan respon minimal atau parsial pada tiga pasien . &ada dua studi terpisah dilakukan pemberian mifepristone (>L-.%) 200 mg perhari selama 2 hingga /1 bulan. &ada studi yang pertama didapatkan # dari 1pasien menunjukkan perbaikan secara objektif yaitu sedikit pengurangan massa tumor pada empat pasien dan satu pasien gangguan lapang pandangnya membaik "alaupun tidak terdapat pengurangan massa tumor6 terdapat pertumbuhan ulang pada salah satu pasien tersebut. &ada studi yang kedua dari kelompok <etherlands dengan jumlah pasien 10 orang menunjukkan pertumbuhan tumor berlanjut pada empat pasien, stabil pada tiga pasien, dan pengurangan ukuran yang minimal pada tiga pasien. )iga jenis obat tersebut sedang dilakukan penelitian dengan jumlah sampel yang lebih besar pada meningioma tetapi sampai sekarang belum ada terapi yang menjadi prosedur tetap untuk terapi pada tumor ini.

29

Referat Meningioma

30

2.1/ P&ognosis

&ada umumnya prognosis meningioma adalah baik, karena pengangkatan tumor yang sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. &ada orang de"asa kelansungan hidupnya relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak$anak, dilaporkan kelangsungan hidup9 sur'i'al rate lima tahun adalah :# . &ada anak$anak lebih agresif, perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi sangat besar. &ada penelitian yang pernah dilakukan lebih dari 10 meningioma akan mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi . &rognosis baik apabila letaknya mudah dan dapat diangkat seluruhnya. 2egenerasi keganasan tampak bila ada !n'asi dan kerusakan tulang, tumor tidak berkapsul pada saat operasi dan in'asi pada jaringan otak.1/ 4ngka kematian (mortalitas) meningioma sebelum operasi jarang dilaporkan, dengan kemajuan teknik dan pengalaman operasi para ahli bedah maka angka kematian post operasi makin kecil. 2iperkirakan angka kematian post operasi selama lima tahun (1;-211;-%) adalah :,;
1/,1-.

dan (1;#:11;%%) adalah.,# . (ebab$sebab

kematian menurut laporan$laporan yang terdahulu yaitu perdarahan dan edema otak .

BAB III

30

Referat Meningioma

31

KESI*PULAN
Meningioma adalah tumor pada meningen yang berasal dari jaringan dura mater dan araknoid. 2engan insiden paling banyak pada usia pertengahan. &atofisiologi terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum jelas. )umor diklasifikasikan melalui tipe sel dan derajat pada hasil biopsi yang dilihat di ba"ah mikroskop. )umor dapat juga diklasifikasikan ke dalam subtype berdasarkan lokasi dari tumor. 7ejala umum yang terjadi disebabkan karena gangguan fungsi serebral akibat edema otak dan tekanan intrakranial yang meningkat. 7ejala spesifik terjadi akibat destruksi dan kompresi jaringan saraf, bisa berupa nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran, gangguan mental, gangguan 'isual dan sebagainya. ?dema papil dan defisit neurologis lain biasanya ditemukan pada stadium yang lebih lanjut. >adiologi sangat berperan dalam menegakkan diagnosis dan menentukan stadium meningioma. &emeriksaan radiologi yang sering digunakan termasuklah angiografi, A) (can dan M>!. &enatalaksanaan meningioma tergantung dari lokasi dan ukuran tumor itu sendiri. )erapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan pertama. &rognosa meningioma adalah baik dengan angka harapan hidup lima tahun sebesar :# .

DA0TA1 PUSTAKA

31

Referat Meningioma

32

1. Mardjono M, (idharta &. 2alam3 <eurologi klinis dasar. 3 ,akultas Kedokteran Lni'erstas !ndonesia6 200/. Cal /;/$-.
2. ,ocusing on tumor meningioma. 4'ailble from3

http399""".abta.org

9meningioma.pdf diunduh pada tanggal 21 september 201/ /. &atogenesis, histopatologi, dan klasifikasi meningioma. 4'ailble from3 http399""".neuroonkologi.com9articles9&atogenesis, 20histopatologi 20dan 20klasifikasi 20meningioma.doc diunduh pada tanggal 21 september 201/ -. 5uhulima @F. Menings. 2alam3 4natomi susunan saraf pusat. Makassar3 +agian 4natomi ,akultas Kedokteran Lni'ersitas Casanuddin6 200/. #. !mage of menin0. 4'ailable from3""". 4merican (ociety of Bncology diunduh pada tanggal 20 september 201/ %. <etter C,, etc. (pinal ner'e origin. !n3 <euroanatomy and neurophysiology. L(43 !con Austom Aommunication3 2002. &. 2:. Meningiomas. 4'ailable from3 """. Mayfieldclinic.com diunduh pada tanggal 21 september 201/ .. Meningioma. 4'ailable from3. http399""".cancer.net diunduh pada tanggal 21 september 201/ ;. ,yann ?, Khan <, Bjo 4. Meningioma. !n3 (4 @ournal of 4rticle >adiology. (43 Medical Lni'ersity of (outhern 4frica6 200-. p. /$#. 10. <euroradiology !maging )eaching ,iles Aase )hirty (i0$Meningioma.. 4'ailable from3 http399""".uhrad.com9mriarc9mri0/%.htm diunduh pada tanggal 20 september 201/

32

Referat Meningioma

33

11. Meningioma 4'ailable from3 http399""".meddean.luc. edu9 5umen 9meded

9radio9curriculum9<9Meningioma1.htm diunduh pada tanggal 21 september 201/ 12. Fidjaja 2, Meningioma intracranial. 4'ailable from3 http399""".

portalkalbe.co.id9files9cdk9files90;Meningioma!ntrakranial01%.pdf90;Meningi oma!ntrakranial01%.html diunduh pada tanggal 21 september 201/ 1/. >opper, 4dams and 'ictorNs principles of neurology eighth edition. Mc7ra"$ Cill Medical &ublishing 2i'ision. <e" *ork. 200#6hal ##; 1-. >ohkamm, Aolor atlas of neurology. )hieme. (tuttgart3 200-6hal :

33