DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP/RSHS BANDUNG Modul : Juni 2013 Oleh : M Yanuar Anggara Divisi : Gawat Darurat

Pediatri Pembimbing : nn! "arlian! Alwi# dr$# %&A'()# M$(es Dr$ Dadang "uda!a %omasetia# dr$# %&A'()# M$(es Dr. Dzulfikar Djalil Lukmanul Hakim !r. S"A#K$ M.K%& %tan*a +ga# dr$# %&A# M$(es "ari,-anggal : %enin# 3 Juni 2013

ARITMIA PADA ANAK

P%n!a'uluan Ana. dengan irama /antung !ang tida. teratur adalah masalah !ang sering di/um&ai &ada ana. !ang memili.i ban!a. etiologi mulai dari varian normal sam&ai aritmia maligna$ Menentu.an &en!ebab ritme !ang tida. teratur sangat &enting# .arena aritmia da&at men/adi .ondisi !ang mengan0am /iwa atau .om&li.asi !ang serius$ Pada sebagian besar ana.1ana.# &en!ebab deta. /antung tida. teratur diidenti2i.asi dengan anamnesis !ang teliti dan &emeri.saan 2isi.# dan ele.tro.ardiogram$ Dalam bebera&a .asus# ru/u.an .e seorang ahli /antung &ediatri. di&erlu.an untu. diagnosti. lebih lan/ut dan# /i.a &erlu diberi.an &engobatan !ang sesuai$ D%fini&i Aritmia dide2inis.an sebagai .elom&o. besar dan heterogen dari .ondisi di mana terda&at a.tivitas listri. abnormal di dalam /antung$ Deta. /antung mung.in terlalu 0e&at atau terlalu lambat# dan mung.in teratur atau tida. teratur$ %ebuah deta. /antung !ang terlalu 0e&at disebut ta.i.ardia dan /antung berdeta. terlalu lambat disebut bradi.ardia$ Mes.i&un ban!a. aritmia tida. mengan0am /iwa# bebera&a da&at men!ebab.an in2ar. /antung$ E(i)l)*i Diagnosis !ang &aling mung.in untu. irama /antung tida. teratur bervariasi tergantung &ada .ondisi .linis di mana aritmia tersebut &ertama .ali ditemu.an$ Diagnosis banding dan evaluasi selan/utn!a berbeda untu. ana. tan&a ge/ala dengan temuan insidental dari den!ut /antung tida. teratur dibanding.an dengan ana. !ang mengeluh ge/ala &al&itasi atau !ang memili.i e&isode sin.o&$ %e0ara umum# ana. tan&a ge/ala a.an memili.i .ondisi !ang benigna sedang.an ana.
1

dengan ge/ala lebih 0enderung memili.i aritmia !ang signi2i.an !ang mung.in memerlu.an intervensi$ Aritmia asim&tomati. meru&a.an bentu. aritmia !ang tida. menimbul.an ge/ala$ Pen!ebab &aling umum dari aritmia &ada ana. tan&a ge/ala biasan!a terdete.si sebagai temuan !ang se0ara tida. senga/a dida&at.an &ada &emeri.saan 2isi. rutin atau evaluasi untu. bebera&a masalah non .ardia.$ Pen!ebab aritmia asim&tomati. diantaran!a 1$ %inus aritmia 2$ Ventricular Premature Beats '3P4s) 3$ Atrial Premature Beats 'AP4%) Sinu& ari(mia 1 %inus aritmia adalah varian 2isiologis normal !ang ditandai dengan &ening.atan den!ut /antung selama ins&irasi dan den!ut /antung menurun selama 2ase e.s&irasi$ 3ariabilitas ritme disebab.an ada!a &erubahan &ersara2an &arasim&atis .e /antung# !ang dimediasi oleh sara2 vagus$ 5ervus vagus ini di&engaruhi oleh si.lus &erna&asan$ %elama e.s&irasi# nervus vagus men!ebab.an &enurunan den!ut /antung# dan selama ins&irasi# nervus vagus a.an mening.at.an den!ut /antung$ %elama a.tivitas tinggi# nervus vagus a.an men!ebab.an &ersara2an sim&ati. mening.at !ang men!ebab.an &ening.atan den!ut /antung$ %inus aritmia adalah .ondisi benigna# bah.an &ada bebera&a individu 'misaln!a# atlet ) ritme ini sering dida&at.an$ Diagnosis ditega..an dengan ele.tro.ardiogram$

Gam+ar ,. Sinu& Ari(mia %umber: 4lau2o6 Ventricle Premature Beats #-PB&$ 7 ventricle premature beats '3P4s)# /uga disebut sebagai .ontra.si &rematur ventri0ular 'P38)# adalah de&olarisasi &rematur ventri.el men!ebab.an .ontra.si sistoli. awal dari ventri.el$ 3P4s biasan!a dii.uti oleh /eda dan ter/adi tan&a

.eteraturan# menga.ibat.an irama /antung tida. teratur$ 3P4s mung.in /uga memili.i gambaran &ola !ang tida. teratur 'misaln!a irama bigemini atau trigemini)$

Gambar 2$ 3entri.ular bigemini %umber: 4alu2o6

Gambar 3$ 3entri.ular trigemini %umber: 4alu2o6 Pada ana. sehat tan&a ge/ala# 3P4s !ang ter/adi umumn!a benigna dan menghasil.an sedi.it atau da&at tan&a ge/ala$ 3P4s umumn!a ter/adi &ada masa ba!i# .e/adian menurun &ada ana. usia dini# dan mening.at .embali lagi dalam masa rema/a dan dewasa$ 3P4s /arang menimbul.an gangguan hemodinami. .e0uali &ada &asien dengan 3P4s !ang sering mun0ul dan 2ungsi ventri.el .iri !ang terganggu# atau bersamaan dengan bradi.ardia$ Pada &asien ini# 3P4s da&at di.ait.an dengan &ening.atan risi.o aritmia maligna# se&erti sustained ventri0ular ta0h!0ardia$ 3P4 !ang sering mun0ul dan &olimor2i. da&at men/adi &ertanda dari aritmia !ang lebih ganas# se&erti catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia '8P3-) dan arrhythmogenic right ventricle dysplasia 'A93D)$

Gambar :$ 3entri0ular Premature 4eats %umber: 4lau2o6 Atrial Premature Beats #APB&$ 1 Atrial Premature Beats 'AP4s) /uga di.enal sebagai .ontra.si atrial &rematur '(AP)# meru&a.an de&olarisasi atrium awal !ang men!ebab.an &en/alaran im&uls listri. melalui atrium dan ventri.el untu. melalui nodus atrioventri.ular 'A3)$ ;m&uls listri. ini menga.ibat.an .ontra.si ventri.el sistoli. awal$ AP4% ter/adi &aling sering &ada ba!i dan ana.1ana.$ Pada ana.1ana. tan&a ge/ala# AP4% /ina. dan biasan!a tida. berhubungan dengan ta.iaritmia ber.elan/utan$

Gambar < Atrial Premature 4eats %umber: 4alu2o6 Pada ana. dengan ge/ala 'sim&tomati.) den!ut /antung !ang tida. teratur# ada .emung.inan dari etiologi !ang mendasari adalah .arena ta.iaritmia ber.elan/utan 'sustained

tachyarrhthmia)$ Ge/ala !ang sering timbul adalah e&isode &al&itasi# sin.o&# dan , atau n!eri dada$ 4entu. !ang sering adalah = Takikar!ia a(rial f).al !an mul(if)kal a(rium 1 ta.i.ardi atrium 2o0al '-A>)# /uga disebut sebagai ta.i.ardia atrium e.to&i.# disebab.an oleh de&olarisasi 0e&at dari satu 2o.us atrium diluar node sinoatrial$ Mani2estasi .linis bervariasi dari ge/ala ringan &al&itasi dan &using ter.ait dengan e&isode s&oradis ta.i.ardia# gagal /antung dengan ta.i.ardia ber.elan/utan$ -A> meru&a.an .ondisi umum !ang terlihat lebih sering &ada ba!i dan ana.1ana. dibawah 3 tahun$ 9esolusi s&ontan mung.in ter/adi$ %ebali.n!a# -A> &ada ana. lebih dari tiga tahun mung.in men/adi suatu .ondisi .ronis$ -a.i.ardia atrium multi2o.al adalah gangguan !ang /arang ter/adi !ang disebab.an oleh bebera&a 2o.us dari otomatisasi atrium# dengan gambaran !ang men!eru&ai -A>$ 3ariabilitas dari wa.tu 2o.us untu. menimbul.an gelombang serta variabilitas dalam .ondu.si melalui nodus A3 men!ebab.an den!ut /antung tida. teratur$

Gambar ?$ -a.i.ardi Atrial %umber: 4alu2o6 = Su"ra/%n(ri.ular (akikar!ia r%%n(ran( 7 Dalam ta.i.ardia su&raventri0ular reentrant '%3-)# sebuah si.lus im&uls listri. berulang1ulang melalui rang.aian dari atrium .e ventri.el dan .embali lagi# !ang menghasil.an .ontra.si ventri.el 0e&at$ Mani2estasi .linis umum dari %3reentrant adalah &al&itasi# n!eri dada# .elelahan# dan ringan '.arena hi&otensi !ang ter.ait dengan deta. /antung !ang 0e&at)$ (eban!a.an ana. mentolerir e&isode &ende. ta.i.ardia dengan bai.$ Mes.i demi.ian &ada .eadaan !ang ber.e&an/angan e&isode ini da&at memi0u gagal /antung# ini /arang ter/adi .arena .eti.a mulai timbul ge/ala lain 'misaln!a# /antung berdebar) &asien segerat untu. men0ari bantuan medis sebelum ini ter/adi$ 4ebera&a bentu. %3-# se&erti ta.i.ardia reentrant atrioventri.ular 'A39-)# da&at berhubungan dengan @ol221 Par.inson1@hite '@P@)$ @P@ di.ait.an dengan &ening.atan risi.o .ematian /antung mendada.$ Pasien1&asien ini harus diru/u. .e ahli /antung &ediatri. untu. evaluasi diagnosti.

lebih lan/ut dan tatala.sana$ -etda&at dua bentu. %3- reentrant !a.ni A39- termasu. sindrom @P@ dan atrioventri.ular nodal reentrant ta.i.ardia 'A359-)$

Gambar A @ol221Par.inson1@hite %umber: 4lau2o6 = -%n(ri.ular (a.'0.ar!ia 1 Pada ana.1ana. dengan tan&a .elainan /antung# ta.i.ardia ventri.el '3-) relati2 /arang dan biasan!a benigna$ 4entu. umum &ediatri. 3- adalah right ventricular outflow tract tachycardia dan posterior ventricular tachycardia$ Mani2estasi .linis !ang sering ter/adi adalah &al&itasi dan sin.o&# mes.i&un bebera&a ana. mung.in asimtomati. dan ditemu.an tida. senga/a &ada &emeri.saan 2isi.$ Pada ana.1ana. dengan &en!a.it bawaan dan dida&at# risi.o 3- mening.at# dan terda&at risi.o tinggi mortalitas dan morbiditas !ang 2atal$ 4entu. lain dari gangguan irama adalah bentu. gangguan .ondu.si se&erti &ada bradi.ardia$ Ana. !ang memili.i bradi.ardia dengan den!ut /antung tida. teratur mung.in asimtomati. dan ditemu.an &ada temuan insidental &ada 2isi. rutin &emeri.saan# atau dengan mani2estasi ge/ala se&erti .elelahan# &using# dan sin.o&$ Pen!ebab bradi.ardi dan den!ut /antung tida. teratur meli&uti: Di&fun*&i N)!u& Sinu& 1 Dalam dis2ungsi nodus sinus# terda&at sinus brad!0ardia !ang terganggu atau in.om&etensi 0hronotro&i0 '.egagalan untu. mening.at.an .ontra.si /antung sebagai res&on terhada& stres 2isiologis)$ (eadaan ini menghasil.an den!ut /antung !ang lambat dan &otensi &en!im&angan .arena variasi &an/ang /eda dalam a.tivasi sinus dan .om&ensasi dari bagian lain dari atrium# A3 node# atau ventri.el$ Dis2ungsi nodus sinus /arang &ada &asien dengan stru.tur /antung normal$ %ebali.n!a# .elainan ini meru&a.an

.om&li.asi umum &ada &asien dengan &en!a.it /antung bawaan !ang .om&le.s atau di.ait.an dengan &en!a.it in2lamasi se&erti mio.arditis# &en!a.it (awasa.i# atau &en!a.it /antung remati.$ Bl)k jan(un* !%raja( k%!ua 1 Ana. !ang memili.i blo. A3# dimana im&uls atrium dibanding.an ventri.el tida. dalam rasio 1:1$ Pada .eadaan ini da&at ter/adi deta. /antung lambat !ang tida. teratur dan reguler atau ireguler !ang tida. teratur$ o Pada &asien dengan blo. Mobit* ti&e 1 '/uga disebut sebagai @en0.eba0h blo.)# interval P9 sema.in &an/ang sehingga irama sinus nodus A3 tida. ter/adi dalam &ola !ang .onsiste## sehingga den!ut /antung ireguler timbul teratur$ Pasien1 &asien ini umumn!a asimtomati.# dan &engobatan umumn!a tida. diindi.asi.an .e0uali ada bu.ti dis2ungsi sistem .ondu.si !ang lebih signi2i.an$

Gambar B Mobit* ti&e 1 %umber: 4lau2o6 o Pada &asien dengan Mobit* ti&e 2 blo.# gelombang P tida. timbul tan&a ada &erubahan dalam interval P9$ 9itme ini mung.in se0ara teratur reguler atau tida. teratur den!ut /antung ireguler$ (ondisi ini da&at ber.embang men/adi blo. /antung dan di.ait.an dengan &en!a.it /antung bawaan$

Gambar C Mobit* i!&e 2 %umber: 4lau2o6

Dia*n)&i& 3AD+A%; A@AD 1 valuasi awal dimulai dengan anamnesis dan &emeri.saan 2isi.$ Pen!ebab irama /antung tida. teratur sering didiagnosis oleh ele.tro.ardiogram se&erti &ada algoritma 1$

Gambar Algoritme tatala.sana aritmia %umber: 4lau2o6 Pada anamnesis harus 2o.us &ada menentu.an a&a.ah ada tanda1tanda lain dari &en!a.it /antung# dan mulai untu. membeda.an antara berbagai &en!ebab dari ritme !ang tida. teratur$ 4ebera&a hal &enting &ada anamnesis meli&uti = Pal&itasi 1 adan!a &al&itasi mung.in meru&a.an bagian .elainan den!ut /antung atau irama$ Pal&itasi bisa mani2estasi tunggal 'misaln!a# premature ventricle beats)# ta.i.ardia nonsustained# atau ta.i.ardia ber.elan/utan 'sustained ta0h!0ardia)$ %ebuah des.ri&si a.urat mung.in berguna dalam mengidenti2i.asi aritmia !ang mendasarin!a$ Misaln!a# /antung berdebar .arena sinus ta0h!0ardia biasan!a memili.i onset bertaha& dan ber.aitan dengan .e0emasan atau .egiatan berat$ %ebali.n!a# &asien dengan ta.iaritmia reentrant biasan!a memili.i onset mendada.

= %in.o& 1 Mes.i&un berbagai &en!ebab s!n0o&e 'dide2inisi.an sebagai tiba1tiba# .ehilangan .esadaran sing.at !ang berhubungan dengan .ehilangan tonus &ostural dengan &emulihan s&ontan) luas# riwa!at sin.o& mening.at.an risi.o untu. &en!a.it /antung serius !ang mendasari dan &otensi adan!a .elainan /antung !ang mengan0am /iwa# sehingga ele.tro.ardiogram dian/ur.an sebagai bagian dari evaluasi awal untu. setia& ana. dengan e&isode sin.o& = 5!eri dada 1 Aritmia /antung dengan den!ut /antung !ang tida. teratur /arang men!ebab.an n!eri dada &ada ana.1ana.$ Aritmia !ang sering mendasari meli&uti ta.i.ardia su&raventri0ular# @ol221Par.inson1@hite s!ndrome = 9iwa!at .eluarga 1 .ematian mendada. di .eluarga !ang ta. terduga telah di.ait.an dengan sindrom @ol221Par.inson1@hite '@P@) sindrom# 0ate0holaminergi0 &ol!mor&hi0 ventri0ular ta0h!0ardia '8P3-) dan arrh!thmogeni0 right ventri0ular d!s&lasia 'A93D)$ Ji.a terda&at riwa!at ini ma.a sugesti2 aritmia dari gangguan /antung !ang mendasarin!a# ele.tro.ardiogram harus dila.u.an sebagai bagian awal dari evaluasi$ P%m%rik&aan fi&ik 1 Pemeri.saan 2isi. harus men0a.u& des.ri&si leng.a& dari den!ut /antung tida. teratur# .arena bebera&a .ondisi memili.i temuan .ara.teristi.$ = si.lus &erna&asan 1 %etia& &erubahan !ang .onsisten dari den!ut /antung dalam .aitann!a dengan si.lus &erna&asan harus di&erhati.an$ "al ini membantu dalam diagnosis &ada ana. .oo&erati2 untu. mengambil ins&irasi besar dan tahan sebelum menghembus.an na&as sementara irama sedang dinilai$ Pasien dengan aritmia sinus memili.i .ara.teristi. &ening.atan den!ut /antung selama ins&irasi = ectopic isolated 7 irama /antung teratur !ang .emudian dii.uti dengan /eda di tengah irama biasa din!ata.an adalah sugesti2 dari den!ut &rematur ventri.el atau atrium$ = 4radi.ardia 1 Pada &asien dengan bradi.ardia dan irama teratur tida. teratur# deta. /antung !ang tida. teratur !ang timbul &ada /eda dalam irama reguler sugesti2 suatu dis2ungsi nodus sinus atau atrioventri.ular dera/at .edua 'A3) blo.$ Pasien dengan brad!0ardia tida. teratur ireguler mung.in memili.i Mobit* ti&e 2 A3 blo.$ = -a.i.ardia 1 4ebera&a ta.iaritmia da&at di.ait.an dengan deta. /antung !ang tida. teratur# terutama &ada ana. dengan ge/ala# termasu. ta.i.ardi 2o.us dan multi2o.al atrium# ta.i.ardia su&raventri0ular reentrant# dan ta.i.ardia ventri.el$

+nsur1unsur lain dari &emeri.saan /antung meli&uti ins&e.si# dan aus.ultasi /antung untu. menilai bun!i /antung dan mendete.si murmur$ %etia& .elainan &ada &emeri.saan /antung mening.at.an .emung.inan adan!a gangguan /antung !ang signi2i.an# dan ele.tro.ardiogram harus dila.u.an sebagai bagian awal dari evaluasi$ El%k(r)kar!i)*ram 1 Ji.a dalam anamesis dan &emeri.saan 2isi. belum meng.on2irmasi adan!a gangguan ritme adalah .arena etiologi /ina.# lang.ah beri.utn!a dalam evaluasi adalah ele.tro.ardiogram ' (G)$ TATALAKSANA Mana/emen irama /antung tida. teratur tergantung &ada bebera&a 2a.tor# termasu. &en!ebab dari etiologi dan a&a.ah itu menimbul.an risi.o !ang signi2i.an terhada& &asien# ting.at .e&arahan dan 2re.uensi ge/ala !ang ter.ait# a&a.ah aritmia ini bisa menerima tera&i medis# dan &re2erensi .eluarga mengenai &ilihan &engobatan$ %inus aritmia dari atrium dan den!ut &rematur terisolasitida. memerlu.an intervensi$ Pada .eadaan dis2ungsi nodus sinus a&abila ter/adi bradi.ardi berat ma.a diberi.an atro&in ;3 0#0: mg,.gbb ;3 setia& 21: /am atau iso&roterenol 0#0<10#< mi.rogram,.gbb ;3 atau .eduan!a$ 4ebera&a antiaritmia lain !ang /arang diguna.an diantaran!a adalah 2ludro.ortison# theo2ilin dan e2edrin namun &enelitiann!a masih harus dila.u.an &enelitian$ Pada .eadaan ta.i.ardi ma.a &ro&anolol atau .uinidin da&at diberi.an$ Pa0ema.er tem&orer da&at di&ertimbang.an untu. dila.u.an$ Pada .eadaan A3 blo. dera/at dua &emberian atro&in atau iso&roterenol diindi.asi.an untu. .eadan sim&tomati. sam&ai ventri0ular &a0ing da&at di&asang$ Pa0ema.er transvenous tem&orer diindi.asi.an &ada blo. /antung !ang da&at /uga duberi.an sebagai &ro2ila.sis &ada &asien dengan .emung.inan adan!a blo. /antung$ Observasi da&at dila.u.an &ada ana. dengan blo. .om&lit !ang asim&tomati. dengan heart rate !ang masih nirmal# .om&le.s E9% !ang sem&it# dan 2ungsi ventri.el normal$ Pada .eadaan %3- dila.u.an vagal manuver dengan melalu.an masase .arotis# merangsangan muntah# atau mene.an bola mata &ada ana. !ang besar dedang.an &ada ba!i atau ana. .e0il diberi.an es$ Adenosin meru&a.an &ilihan obat dengan e2e. .ronotro&i.# dromotro&i.# serta inotro&i. negati2 dengan gangguan hemodinami. !ang minimal$ Adenosin
10

diberi.a dengan dosis <0 mi.rogram,.gbb bolus diting.at.an <0 mi.rogram,.gbb setia& 112 menit dengan dosis ma.simal 200 mi.rogram,.gbb$ Pada ana. dengan gagal /antung berat ma.a harus dila.u.an .ardioversi dengan dosis awal 0#< /oule,.gbb diting.at.an bertaha& sam&ai 2 /oule,.gbb$ -era&i lain !ang da&at diberi.an diantran!a esmolol# vera&amil ata digo6in$ Pada .eadaan ventri.ular ta.i.ardi !ang sim&tomati. am.a dila.u.an dengan .ardioversi D8 sin.ron dengan dosis 0#<11 /oule,.gbb a&abila &asien tida. sadar atau dengan hemodinami. !ang tida. stabil$ Pada &asien !ang sadar mes.i&un /arang da&at diberi.an lido.ain 1mg,.gbb &er dosis dii.uti dengan dri& lido.ain dri& 201<0 mi.rogram,.gbb,menit$ Pada .eadaan ni &enting dievaluasi &en!ebabn!a se&erti hi&o.alemia atau hi&o.semia$ Amiodarin da&at diberi.an &ada .eadaan 3- !ang re2ra.ter terhada& obat1obatan$ Magnesium sul2at da&at diberi.an &ada .eadaan -orsades de Pointes$ 9e.urensi da&at di0egah denga &emberian &ro&anolol# atenolol# .uinidin# dan 2eniotin$ Pada .eadaan premature atrial contraction, wandering atrial pacemaker tida. dibutuh.an tatala.sana .husus$ Pada .eadaan ectopic atrial tachycardia# sering dida&at.an .eadaan re2ra.ter terhada& .ardioversi$ -u/uan dari tatla.sana .elainan ini asalah mengubah aritmia men/adi sinus ritme$ Digo6in dan beta blo.er e2e.ti2 dalam menurun.an ventricular rate$ Pa0ing atrial da&at menurun.an .e/adian ta.i.ardi atrial 2:1$ Ablasi radio2re.uensi e2e.ti2 &ada C0F .asus$ Pada .eadaan ta.i.ardi atrial multi2o.al obat1obatan !ang menurun.an .ondu.si A3 se&erti &ro&anolol atau digo.sin sangat berguna$ 4entu. aritmia ini re2ra.ter terhada& &a0ing /antung# .ardioversi# dan adenosin$

11

R%f%r%n&i 1$ 2$ 4lau2o6 AD$ ;rregular heart rate 'arrh!thmias) in 0hildren$ Diunduh G13 Juni 2013H: -ersedia dari: www$u&todate$0om Par. M($ 8ardia0 arrh!tmias dalam Pediatri0 0ardiolog!$ Mosb!$ 200<I<th edI:1A1:3$

12