Anda di halaman 1dari 11

IV.

ANALISA KASUS

Edema merupakan gejala dari berbagai keadaan medis serius, seperti penyakit jantung kongesif, gagal jantung, gagal hati, malnutrisi dan sindrom nefrotik. Edema perifer bisa juga terjadi akibat obstruksi vena atau obstruksi limfatik atau karena pemberian garam dan air berlebihan. Obat-obatan seperti obat anti inflanmasi nonsteroid (OAIN ! dan bloker (penyekat! kanal kalsium ("alsium "hannel blo"ker! juga bisa menyebabkan edema perifer. Edema bisa merupakan indikator utama adanya penyakit serius. #eluhan utama yang sering adalah bengkak tungkai. $ada kasus yang parah, edema meluas menyebabkan bengkak perut (asites!, edema sakral, efusi pleura, edema paru dan bahkan bengkak muka. Edema sering, %alaupun tidak selalu berhubungan dengan postur tubuh, dan pada orang yang terbaring di tempat tidur biasanya terkumpul di sakrum. &efinisi edema berarti pengumpulan "airan berlebihan pada sela-sela jaringan atau rongga tubuh. e"ara garis besar "airan edema ini dapat dikelompokkan menjadi edema peradangan atau eksudat dan edema non radang atau transudat. esuai dengan namanya eksudat timbul selama proses peradangan dan mempunyai berat jenis besar (' (,)*!. +airan ini mengandung protein kadar tinggi sedangkan transudat mempunyai berat jenis rendah (,(,(-! dan mengandung sedikit protein. Edema dapat bersifat setempat atau umum. Edema yang bersifat umum dinamakan anasarka, yang menimbulkan pembengkakaan berat jaringan ba%ah kulit. Edema yang terjadi pada rongga serosa tubuh diberi nama sesuai dengan

tempat yang bersangkutan.

e"ara umum edema nonradang akan terjadi pada

keadaan-keadaan sebagai berikut . (. $eningkatan tekanan hidrostatik ). $enurunan tekanan onkotik plasma /. Obstruksi saluran limfe. 0. $eningkatan permeabilitas kapiler. Edema radang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas kapiler. Edema juga dapat terjadi akibat gangguan pertukaran natrium1keseimbangan elektrolit. Edema dapat timbul akibat tekanan koloid osmotik plasma yang menurun atau tekanan hidrostatik kapiler yang meningkat. 2ekanan osmotik plasma adalah tekanan yang mempertahankan "airan didalam pembuluh darah dengan "ara menarik "airan dari ruang interstitial. 2ekanan hidrostatik adalah tekanan yang mendorong "airan dari plasma keruang interstitial. 2ekanan koloid osmotik plasma dapat berkurang akibat terjadinya kerusakan hepar seperti pada sirosis hati. $ada sirosis hepatik hati tidak dapat mensintesis protein, sedangkan protein terutama albumin sangat berperan dalam mempertahankan tekanan koloid osmotik plasma, sehingga pada sirosis hepatik dapat terjadi edema. 2ekanan koloid osmotik plasma juga dapat berkurang pada sindroma nefrotik. $ada sindroma nefrotik, ginjal mengalami 3kebo"oran4 sehingga albumin yang dalam keadaan normal tidak dapat diekskresi oleh ginjal, pada sindroma nefrotik akan terbuang bersama urin. Akibatnya kandungan albumin didalam plasma akan berkurang sehingga terjadi penurunan tekanan koloid osmotik plasma. 5al ini menyebabkan timbulnya edema. 2ekanan hidrostatik kapiler dapat meningkat pada hambatan aliran darah vena seperti yang terjadi pada gagal jantung kongestif. $ada gagal jantung kongestif, tekanan darah vena meningkat yang akan diikuti dengan peningkatan tekanan hidrostatik kapiler. +airan akan didorong dari plasma keruang interstitial sehingga "airan akan tertimbun dijaringan interstitial maka terjadilah edema. 6erdasarkan hasil anamnesis yang telah dilakukan pada kasus diatas didapatkan bah%a keluhan utama yang memba%a pasien datang ke 7 A8 adalah karena

bengkak yang terdapat pada kedua tungkai pasien yang mun"ul 90 hari 87 . #eluhan edema pada kedua ekstremitas inferior. Edema pada ekstremitas yang terjadi pada pasien ini dapat berasal dari penyakit gi:i buruk, gangguan ginjal, dan gangguan jantung.

Radang / infeksi

Penurunan tekanan koloid osmotik

Peningkatan permeabilita s kapiler

Peningkatan tekanan hsdrostatik

Penyumbata n pebuluh limfe

Edema

Dasar pathogenesis

Peningkatan hidrostatik : Penyakit jantung kongestif

Penurunan tekanan koloid osmotic : Sindroma nefrotik Sirosis hepatis Protein energy malnutrition

Penyumbatan pembuluh limfe : Filariasis

Peningkatan permeabilitas kapiler : Alergi makanan

Anamnesis pada pasien ini diperluas untuk mempersempit kemungkinan penyakit apa saja yang menyebabkan terjadinya edema. &ari hasil anamnesis tidak didapatkan keluhan edema pada bagian mata dan tangan. 7i%ayat trauma sebelumya pun tidak ada. $asien juga tidak pernah merasakan mudah sesak saat aktivitas, batuk dan kebiruan pada tubuhnya. 7i%ayat gangguan buang air ke"il juga tidak didapatkan pada pasien, seperti 6A# sulit dan ber%arna kemerahan seperti air "u"ian daging dan keruh tidak dialami oleh pasien. 7i%ayat menggunakan obat-obatan antiinflamasi sebelumnya dalam jangka %aktu lama

juga tidak didapatkan pada pasien. 5al ini menunjukkan bah%a edema pada kedua tungkai pasien bukan berasal penyakit jantung kongestif, gangguan fungsi ginjal, maupun fungsi hati. Edema pada tungkai dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu, edema tungkai bilateral dan edema tungkai unilateral. 1. Edema tungkai bilateral $ada edema tungkai bilateral, diagnosis ditegakkan dengan menentukan ada tidaknya peningkatan tekanan vena dan ada tidaknya tanda penyakit hati, imobilitas berat atau malnutrisi. ;agal <antung . edema tungkai terjadi dari gagal jantung kanan dan selalu disertai peningkatan tekanan vena jugularis (<=$!. ering ditemukan hepatomegali sebagai tanda kelainan jantung yang mendasarinya. <ika edema nampak sedikit di tungkai, dan berat di abdomen, harus dipertimbangkan adanya konstriksi perikardial. ;agal 5ati . edema tungkai disebabkan oleh rendahnya kadar albumin serum (biasanya , )* g1d> !. 6isa ditemukan tanda penyakit hati kronis, seperti spider nevi, leukonika (liver nail!, ginekomastia, dilatasi vena abdomen yang menunjukkan adanya hipertensi portal, dan memar (kerusakan fungsi sintesis hati!. <=$ tidak meningkat. $ada penyakit hati kronis berat (misalnya sirosis!, pemeriksaan en:im hati mungkin hanya sedikit terganggu, %alaupun rasio normalisasi internasional (IN7! sering memanjang (' )* dtk!. $ada gagal hati akut, pasien biasanya sakit berat, terdapat gejala gangguan otak yang menonjol dan tes fungsi hati biasanya abnormal. ;agal ;injal . edema disebabkan oleh rendahnya kadar albumin serum (sindrom nefrotik, di mana urin berbusa dan mengandung /-0 ? protein pada tes dipsti"k! atau ketidakmampuan mengeksresikan "airan (sindrom nefritik, berhubungan dengan hipertensi dan rendahnya output urin!. 2es

yang perlu dilakukan untuk konfirmasi adalah pengukuran kadar albumin serum (biasanya , /*g1d>!, protein urin (biasanya ' 0 g1)0 jam!, dan kreatinin serta ureum serum. Imobilitas @mum . pasien biasanya berusia tua dan jelas imobil karena lemah atau penyakit serebrovaskular. <=$ menurun, dan tidak ada tanda penyakit hati ataupun ginjal. 8alnutrisi . penyakit kronis bisa berhubungan dengan keadaan katabolik dan derajat malnutrisi yang bisa "ukup berat untuk menurunkan kadar albumin serum dan menyebabkan edema tungkai. Aalaupun jarang, edema tungkai bilateral juga bisa disebabkan oleh penekanan vena kava inferior(I=+!. &iagnosis ini bisa ditegakkan dengan ultrasonografi abdomen, menggunakan &oppler ber%arna untuk menentukan aliran darah dan +2. 6iasanya itu terjadi . a. pada obesitas berat b. pada asites berat (tegang! apapun penyebabnya dengan trombosis vena luas di I=+, seperti pada keganasan, atau komplikasi sindrom nefrotik. 2. Edema tungkai unilateral 6engkak tungkai satu sisi seringkali memiliki penyebab lokal, seperti . 2rombosis vena dalam (deep venous thrombosis B&=2C! pada tungkai menyebabkan nyeri tungkai unilateral dengan onset lambat (berjam-jam!, bengkak dengan kulit yang hangat, dan mungkin nyeri lokal di betis dan sepanjang vena, khususnya vena safena magna. #arena gejala1tanda tidak bisa dijadikan patokan dalam menegakkan diagnosis, semua pasien dengan dugaan &=2 harus menjalani pemeriksaan penunjang(ultrasonografi vena atau venografi! dan diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan komplikasi emboli paru (pulmonary embolism B$EC! 7upturnya kista 6aker . kista 6aker adalah bursa sendi lutut yang menonjol ke fosa poplitea dan biasanya terjadi pada artritis reumatoid. #ista ini bisa ruptur dan menyebabkan nyeri tungkai dan pembengkakan betis dengan onset mendadak. @ltrasonografi bisa membantu menegakkan diagnosis.

elulitis . terdiri dari eritema yang menyebar, kadang-kadang berbatas tegas, biasanya mengikuti garis limfatik. eringkali terasa sangat nyeri dan berhubungan dengan suhdan kenaikan laju endap darah (>E&!, protein reaktif-+ (+-"reative protein B+7$C! dan hitung jenis leukosit. Organisme penyebab biasanya salah satu jenis stafilokokus atau streptokokus, dan biasanya tumbuh pada kultur darah, %alaupun jarang didapatkan dari apusan kulit.

Obstruksi limfatik menyebabkan bentuk edema unilateral Dkaki kayuE, kadang-kadang disebut edema Dnon pittingE. angat jarang dijumpai di 6arat, dan bila ada biasanya disebabkan oleh invasi karsinoma dan hilangnya nodus limfatik sebagai saluran pembuangan, misalnya pada metastasis melanoma. &i Afrika obstruksi limfatik sering dijumpai, sering terjadi bilateral, dan disebabkan oleh infestasi filaria.

2umor pelvis bisa menekan vena unilateral, menyebabkan edema unilateral. Imobilitas lokal bisa menyebabkan edema tungkai unilateral, misalnya pada hemiparesis yang berlangsung lama.

elain itu juga orang tua pasien mengaku bah%a berat badan pasien turun dan nafsu makan semakin berkurang setelah mengalami 6A6 "air disertai muntahmuntah selama 9) minggu sebelum kaki pasien bengkak. ebelum men"ret dan muntah pasien sulit untuk makan, lebih suka menyusu saja. usu yang diberikan orang tua pasien biasanya susu kental manis. etelah men"ret dan muntah pasien semaki sulit untuk makan, hanya beberapa sendok makan bahkan tidak makan sama sekali, pasien hanya minum susu terkadang tidak mau minum susu. 7i%ayat penyakit demam, batuk lama, dan pilek pun tidak didapatkan ada pasien. 5al ini mengarahkan kepada kita bah%a penurunan berat badan yang dialami oleh pasien terjadi karena kekurangan asupan gi:i dan akibat diare presisten yang dialami oleh pasien dan intake makanan yang kurang.

6erdasarkan konsensus I&AI tahun )**F definisi diare presisten adalah diare akut dengan atau tanpa disertai darah yang berlangsung selama (0 hari atau lebih. esuai dengan batasan bah%a diare presisten adalah diare akut yang menetap, dengan sendirinya etiologi diare presisten sama dengan diare akut. Gaktor resiko berlanjutnya diare akut menjadi diare presisten adalah . @sia bayi kurang dari empat bulan 2idak mendapat A I 8alnutrisi &iare akut dengan etiologi bakteri invasive 2atalaksana diare akut yang tidak tepat seperti pemakaian antibiotik yang tidak sesuai 2itik sentral patogenesis diare presisten adalah kerusakan mukosa usus. $ada tahap a%al kerusakan mukosa usus tentunya disebabkan oleh etiologi diare akut. $ada infeksi rotavirus, dire berlanjut terjadi akibat defisiensi laktosa yang berkepanjangan. $ada malnutrisi terjadi diare presisten karena sintesis antibodi berkurang, motilitas usus yang menurun dan regenerasi sel mukosa yang lambat.

A5O mendefinisikan malnutrisi sebagai suatu keadaan ketidakseimbangan seluler antara suplai :at-:at makanan dan energi dengan kebutuhan tubuh untuk kelangsungan pertumbuhan, pemeliharaan dan fungsi-fungsi spesifik lainnya. edangkan, menurut &epkes 7I #urang Energi $rotein (#E$! adalah keadaan kurang gi:i yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka ke"ukupan gi:i (A#;!. #E$ diklasifikasikan dengan #E$ ringan, #E$ sedang dan #E$ berat. #E$ ringan bila 661@. H*-I* J baku median A5O-N+5 dan atau 66126. I*- F* J baku median N+5 . #E$ sedang bila 661@. K*-H* J baku median A5ON+5 dan atau 66126. H*-I* J baku median N+5 . #E$ berat1gi:i buruk bila 661@. ,K* J baku median A5O-N+5 dan atau 66126. ,H* J baku median

N+5 . #E$ berat1gi:i buruk se"ara klinis terdapat dalam / tipe yaitu k%ashiorkor, marasmus, dan marasmus k%ashiorkor. 2anpa melihat berat badan bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain digolongkan #E$ berat1gi:i buruk tipe k%ashiorkor.

Pemeriksaan Fisik a. Berat badan 6erat badan adalah parameter pertumbuhan yang paling sederhana, mudah diukur dan diulang, dan merupakan indeks untuk status nutrisi sesaat. 6eberapa keadaan klinis dapat mempengaruhi berat badan seperti terdapatnya edema, organomegali, hidro"hephalus, dan lain sebagainya. &alam keadaan ini maka indeks antropometri yang menggunkan berat badan tidak dapat digunakan untuk menilai status nutrisi. @ntuk dapat mengevaluasinya diperlukan data antropometri lainnya yaitu umur yang tepat, jenis kelamin dan a"uan standar. 5asil pengukuran berat badan dipetakan pada kurva standar berat badan1umur (661@! dan berat badan1tinggi badan (2616! atau dihitung presentasinya terhadap standar yang dia"u. Interpretasi . (. 661@ dipetakan pada kurva berat badan . a. 66 ,sentil ke L (* b. 66 'sentil ke L F* . disebut defi"it . disebut kelebihan

). 661@ dibandingkan dengan a"uan standar, dinyatakan dalam presentase a. ' ()* b. I*-()* . disebut gi:i lebih . disebut gi:i baik

". K*-I* d. , K*

. tanpa edema . gi:i kurang &engan edema . gi:i buruk (k%arshiorkor! . gi:i buruk . tanpa edema ( marasmus ! &engan edema ( marasmus L k%arshiorkor!

istem Wellcome Trust working party membedakan tipe malnutrisi energi protein berdasarkan berat badan dan edema, yaitu. 6erat badan di atas K* J dari normal ? edema M k%ashiorkor 6erat badan di ba%ah K* J dari normal ? edema M marasmus k%ashiorkor 6erat badan di ba%ah K* J dari normal tanpa edema M marasmus

b. Tinggi Badan 2inggi 1 panjang badan pasien harus diukur pada tiap kunjungan. $engukuran tinggi badan adalah sederhana, mudah dan apabila hasilnya dikaitkan dengan hasil pengukuran berat badan akan memberikan informasi yang bermakna kepada dokter tentag status nutrisi dan pertumbuhan fisik anak. eperti pada pengukura berat badan, untuk pengukuran tinggi badan juga diperlukan informasi yang tepat, jenis kelamin dan baku yang dia"u. 2inggi badan diperlukan pada kurva tinggi badan atau dihitung terhadap standar baku dan dinyatakan dalam persen. Interpretasi . (. 261@ pada kurva a. ,sentil b. entil --(* . defi"it berat .perlu evaluasi untuk membedakan apakah pera%akan

pendek akibat defisiensi kronik atau konstitusional ). 261@ dibandingkan standar baku . a. F*-((* J b. H*-IF J . baik1normal . energi kurang

". , H* J /. 66126

. tinggi sangat kurang . lihat uraian tetang 66126

. !asi" berat badan menurut tinggi badan #BB$TB% 7asio 66126 bila dikombinasikan dengan berat badan menurut umur dan tinggi badan menurut umur sangat penting dan lebih akurat dala peilaian status nutrisi karena ia men"erminkan proporsi tubuh serta dapat membedakan antara wasting dan stunting atau per%akan pendek. Indeks ini digunakan pada anak perempuan hanya sampai tinggi badan (/I "m dan pada anak laki-laki sampai tinggi badan (0- "m. etelah itu rasio 66126 tidak begitu banyak artinya, karena adanya per"epatan tumbuh (gro%th spurt!. #euntungan indeks ini adalah tidak diperlukannya faktor umur, yang seringkali tidak diketahui se"ara tepat. 66126 dinyatakan dalam presentase dari 66 standar yang sesuai dengan 26 terukur individu tersebut. +ara perhitungannya adalah sebagai berikut . 66126 (J! M (66 terukur saat itu!1(66 standar sesuai untuk 26 terukur!N(** J Interpretasi hasil . (. $enilaian stastus gi:i berdasarkan presentase 26166 a. ' ()* b. ((*-()* ". F*-((* d. H*-F* e. ,H* . obesitas . over%eight . normal . gi:i kurang . gi:i baik

). Nilai 66126 disekitar sentil ke--* menunjukan kesesuaian atau ormal. 8akin jauh deviasi, akan makin besar pula kekurangan atau kelebihan gi:i pada individu tersebut.

$ada pemeriksaan fisik pasien ini ditemukan tanda-tanda malnutrisi yaitu berat badan yang turun setelah mengalami diare presisten sebanyak 9 0 kg dari berat badan semula dengan disertai edema bilateral pada ekstremitas inferior. 8enurut perhitungan data antropometri didapatkan hasil sebagai berikut . 661@ berdasarkan pre"entil adalah ,- th $61@ berdasarkan pre"entyl adalah ,- th 661@ berdasarkan