RAHASIA Harap diisi dengan sejujur-jujurnya FORM BIODATA KELEMBAGAAN DPM FKH Data Pribadi Nama Lengkap Nama

Panggilan NRP /fak/dept Angkatan Alamat Asal

: Citra Ayu Lestari : Citra : B04110056/ ed!kteran "e#an : 4$ : %alan emang &ari '( n!) *$ R+)01/0, %ati-ening Baru. P!nd!k /ede. Bekasi) Alamat di B!g!r : Peruma0an 1!sen 'PB 1armaga. %alan &!ka Buntu n!)10 R+)04/05 1ramaga. B!g!r) N!) "P : 0$5215$0244$ +empat +anggal la0ir : %akarta. *4 Agustus 1,,4 Agama : 'slam /!l!ngan dara0 : A3 "!--i : 4endengarkan musik 4!tt! 0idup : &ekali ma5u pantang mundur. sekali mundur pantang ma5u 6mail : kelin7i!range8ymail)7!m 9a7e-!!k / t#itter : 7itraprasetia8fa7e-!!k)7!m t#itter)7!m/7i7itraa Bl!g : "al yang disukai : 4asak -ersama i-u "al yang tidak disukai : 1i-!0!ngi 4akanan fa:!rit : 4arta-ak 4inuman fa:!rit : &usu Buku yang perna0 di-a7a : Bumi Cinta. Rana0 ; <arna. Negeri 5 4enara. et7 iriman per -ulan : a) =rang +ua > $00)000 ?kurang le-i0@ -) Beasis#a > ?se-utkan -easis#anya@ 7) Lainnya > 1$0)000 ?Bim-el@ eterampilan yang dimiliki : a) Bermain musik ? ey-!ard@ -) Ba0asa asing ?'nggris@ 7) =perasi k!mputer d) Ri#ayat ese0atan : N!) Penyakit yang perna0 diderita

<aktu ?se5ak kapan@

Peng!-atan yang dilakukan

eterangan ?sem-u0/-elum@

Pengalaman =rganisasi

: ?+iga ta0un terak0ir@

N!) 1) *)

Nama =rganisasi =&'& &4A Negeri 5 Bekasi R="'& &4A Negeri 5 Bekasi

+a0un *00, A *010 *00$ A *011

%a-atan &ekretaris Bmum Angg!ta

egiatan lain N!)

: ?pelati0an / seminar / #!rks0!p/ dll@ ?tiga ta0un terak0ir@ Nama egiatan +a0un eterangan

Data Akademik %alur 4asuk keC'PB : &N4P+N Bndangan 'P / 'P terak0ir : ;)2,/;)$* Prestasi ?Akademik / N!n Akademik@ : ?+iga +a0un +erak0ir@ N!) Prestasi +a0un 1) 4at0 C!mpetiti!n ?Bni:ersity !f Ne# &!ut0 *00, <ales@ *) Arsiparis ter-aik ?'katan =&'& !ta Bekasi@ *010 ;) ey-!ardist ter-aik ?Dama0a 4usi7 9esti:al@ *011

%uara ; +er-aik *

Akti:itas !rganisasi saat ini : N!) Nama =rganisasi 1) 1e#an Per#akilan 4a0asis#a 9 " 'PB

+a0un *01*C*01;

%a-atan <akil &ekretaris

Data Keluarga Nama =rang tua : a) Aya0 : 6ka &arta Prasetia -) '-u : &iti R!smiyati Peker5aan !rang tua a) Aya0 : /uru -) '-u : /uru Peng0asilan !rang tua ?utama 3 sampingan saat ini@ a) Aya0 : 2)500)000 ?kurang le-i0@

-) '-u : 2)500)000 ?kurang le-i0@ %umla0 tanggungan keluarga : 4 !rang ?termasuk &audara@ Alamat !rang tua : %alan emang &ari '( n!)*$ R+)01/0, %ati-ening Baru. P!nd!k /ede. Bekasi N!) "p/telp!n : ?0*1@$4$5$41 1ata Angg!ta eluarga N! Nama &tatus Bsia %enis Pendidika Peker5aan Pendapatan eterangan elamin n terak0ir 1 6ka &)P) Aya0 4, LakiClaki &1 /uru * &iti R) '-u 46 Perempuan &1 /uru ; "arun A) akak *0 LakiClaki &4A 4 Citra A)L) 1$ Perempuan &4A 5 +ulus A) 1) Adik 12 LakiClaki &4P 6 Lisna &)A) Adik 15 Perempuan &4P
eterangan a) &tatus : 1@) Aya0 *@) '-u ;@) akak 4@) Adik 5@lainnya -) %enis elamin : 1@) LakiClaki *@) Perempuan 7) Pendidikan : 1) &1 *)&4P ;)&4A 4) 1ipl!ma 5)strats1 6)&* 2)&;

Ri#ayat ese0atan eluarga N!) Penyakit yang perna0 diderita

Dang menderita ?&iapaE@

<aktu ?se5ak kapanE@

Peng!-atan yang dilakukan

eterangan ?sem-u0/-elum@

Dang 0arus di0u-ungi dalam keadaan darurat Nama : &iti R!smiyati ?'-u@ Alamat : %alan emang &ari '( n!)*$ R+)01/0, %ati-ening Baru. P!nd!k /ede. Bekasi N!) "P / telep!n : 0$151,**0*66