GAGAL JANTUNG PADA ANAK

Pendahuluan2 Gagal jantung didefenisikan sebagai suatu keadaan yang mana jantung tidak dapat menghantarkan curah jantung yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. Gagal jantung pada bayi dan anak memberikan gambaran klinis dan perjalanan penyakit yang berbeda pada orang dewasa. Disamping faktor penyebab yaitu penyakit jantung bawaan sebagai penyebab utama, juga faktor umur yang menyebabkan jantung dan organ lainnya masih lebih baik regenerasinya, memberikan harapan penyembuhan yang lebih baik. Pada stadium awal gagal jantung, berbagai mekanisme kompensatoir dibangkitkan untuk mempertahankan fungsi metabolik normal (cadangan jantung). Ketika mekanisme ini menjadi tidak efektif, akibatnya manifestasi klinisnya makin bertambah berat. Insidens1 Pada penderita kelainan jantung bawaan, komplikasi gagal jantung terjadi 90% sebelum umur 1 tahun, sedangkan sisanya terjadi antara umur 1 5 tahun. Penyebab gagal jantung pada umur 5 15 tahun umumnya kelainan jantung didapat (diantaranya demam reumatik, demam reumatik djelaskan pada hal 6). Etiologi Secara fungsional dapat disebabkan oleh : 1. Beban tekanan a. Hipertensi : hiperyensi sistemik mula-mula akan menimbulkan gagal jantung kiri, hipertensi pulmonal akan menimbulkan gagal jantung kanan b. Obstruksi outflow tract ventrikel, diatas/bawah atau pada katup semilunaris : stenosis pulomonal. 2. Beban volume a. Pirau kiri ke kanan : VSD, PDA b. Refluks katup selunaris : insufissiensi aorta, insufisisensi pulomonal c. Refluks katup atrioventrikularis : insufisiensi mitral, insufisiensi mitral GAGAL JANTUNG PADA ANAK Re-published by klinikmedis.com 1

d. Retensi cairan intravaskular : pemberian cairan intravena berlebihan, gagal ginjal 3. 4. Meningkatnya volume per-menit (menimbulkan high output failure) : fistula arterivena, anemia, penyakit tulang paget, kor-pulmonale hipoksik, beri-beri, tirotoksikosis a. Perubahan frekuensi denyut jantung : diatas 180-120/menit (takiaritmia), dibawah 36-38/menit (bradiaritmia) b. Takiaritmia disertai hilangnya atrial support : takikardisupraventrikular paroksismal, fibrilasi atrium, irama nodal 5. Penyakit miokardium : infeksi bakteri/eksotoksin (difteria), kelainana gizi, (beri-beri), penyakit metabolic (diabetes mellitus), penyakit arteri koroner, penyakit timbunan glikogen, mukopolisakaridosis, miokardiopati primer 6. Kombinasi penyebab-penyebab diatas

Gagal jantung dapat pula disebabkan oleh kelainan jantung didapat : 1. Penyakit jantung reumatik (karditis aktif) jarang sekali dibawah umur 2 tahun. Umumnya terjadi di atas umur 5 tahun. 2. Berbagai macam miokarditis. 3. Sebab-sebab lain (anemia, aritmia dan lain-lain) Gagal jantung kanan3 Gejala-gejala gagal jantung kanan : 1. Desakan venosa yng meninggi 2. Hepatomegali 3. Udem (termasuk ascites) 4. Kardiomegali 5. Takikardia 6. Takipnea Gagal jantung kiri Gejala gagal jantung kiri : 1. Dyspnea d effort sampai ortopnea 2. Batuk-batuk kronis atau sering bersin GAGAL JANTUNG PADA ANAK Re-published by klinikmedis.com 2

3. Takikardia 4. Kardiomegali Ini merupakan manifestasi naiknya tekanan darah pada paru atau disebut hipertensi portal.

Gagal jantung kongestif3 Pada umumnya gagal jantung pada anak adalah gagal jantung kanan, atau kombinasi kanan dan kiri, dan jarang sekali terjadi gagal jantung kiri yang berdiri sendiri. Sebab-sebab terjadinya gagal jantung : 1. Oleh karena jantung mendapat penambahan darah yang melebihi normal sehingga jantung harus bekerj lebih berat, contoh : ASD. Pada ASD, ada kebocoran pada sekat atrium sehingga darah akan mengalir dari atrium kiri ke atrium kanan (karena tekanan atrium kiri lebih besar daripada tekanan atrium kanan). Ini akan menyebabkan beban atrium kanan bertambah karena kemudian darah mengalir ke ventrikel kanan, beben ventrikel kanan bertambah pula. Mula-mula otot atrium dan ventrikel dapat mengimbangi karena adanya dilatasi (hukum Starling) dan kemudian hipertrofi. Tetapi, akhirnya tenaga cadangan jantung kanan habis dan terjadilah gagal jantung. 2. Oleh karena jantung harus bekerja lebih berat daripada biasanya, sebab adanya tahanan yang lebih besar daripada tahanan normal, misalnya pada stenosis katup aorta atau katup pulmonal. Darah pada ventrikel kiri atau kanan tidak dapat dengan mudah melalui katupkatup tersebut, darah tertimbun didalm ventrikel, ventrikel dilatasi, systole diperkuat, hipertrofi, akhirnya cadangan tenaga habis, terjadilah gagl jantung 3. Oleh karena kelemahan otot jantung sendiri, misalnya: a. Radang atau intoksikasi otot jantung pada penderita demam reumatik atau difteri b. Otot jantung kurang makanan, seperti pada anemia berat c. Perubahan-perubahan patologis dalam struktur jantung, missal kardiomiopati, kelainan jantung congenital (ASD,VSD, PDA) Diagnosis gagal jantung pada anak : 1. Gejala non spesifik jantung Kelelahan pada waktu makan/minum, anoreksia atau muntah-muntah, pertumbuhan terlambat dan iritabel GAGAL JANTUNG PADA ANAK Re-published by klinikmedis.com 3

2. 3.

Tiga tanda pokok gagal jantung yaitu : Takipnea, takikardia dan hepatomegali Masih ada beberapa tanda yang perlu diperhatikan pada gagal jantung antara lain : a. Udem b. Ronki basah pada basal paru c. Irama gallop d. Ekstremitas dingin dan lembab e. Keringat yang terus menerus f. Kardiomegali

Pengobatan dan perawatan Tujuan pangobatan gagal jantung yang terpenting adalah perbaikan myocardial performance. 1. Istirahat Istirahat mutlak ditempat tidur (tirah baring) terutama diperlukan pada anak besar yang menderita gagal jantung, dengan posisi setengah duduk dalam suasana sesantai mungkin. 2. Digitalis1 Tujuan pengguanaan digitalis adalah untuk memperlambat frekuensi denyat jantung, memperkuat kontraksi otot jantung, dan meninggikan curah jantung. Dosis awal biasanya adalah setengah dosis digitalisasi dan dilanjutkan dengan seperampat dosis digitalisasi setiap 6-8 jam. Bila gagal jantung sudah diatasi, maka lanjutkan dengan dosis rumat.
Nama obat Cara pemberian Oral Parenteral Dosis awal mg/kgBB Dosis rumat

Digoksin

tab. Ped. 0,0625 mg tab 0,25 mg eliksir 0,05 mg/ml

0,1 mg/ml 0,5 mg/ml

premature 0,0035 bayi : 0,05-0,07 anak : 0,02-0,03

- 1/3 dosis awal/hari dalam 2 dosis dosis awal/hari dalam 2 dosis 1/5 dosis awal

GAGAL JANTUNG PADA ANAK Re-published by klinikmedis.com

3. Diuretik Sangat bermanfaat untuk mengurangi gejala bendungan, bila pemberian digitalis saja tidak memadai. Tetapi diuretic sendiri tidak memperbaiki myocardial performance. Dosis Furosemid 1-2 mg/kgBB/hari 4. Vasodilator Akhir-akhir ini makin banyak dipergunakan pada pasien gagal jantung yang tidak memberi respon yang memuaskan denganpengobatan klasik. Dasar panggunaan obat vasodilator adalah kemampuan obat tersebut untuk mengurangi resistensi vascular sistemik, meninggikan venous capacitance, meninggikan curah jantung, menurunkan tekanan diastolic ventrikel, sedikit menurunkan tekanan arteri sistemik, sedangkan frekuensi jantung tidak barubah. Dosis captopril 0,1-2 mg/kgBB peroral tiap 6-12 jam pada bayi dan anak. 5. Pengobatan dietetic Pada anak yang sudah besar diberikan makanan lunak rendah garam. Tetapi perlu diingat lebih baik kita menambah pengobatan dengan diuretic daripada kita menghadapi anak yang sama sekali tidak mau makan karena pembatasan yang terlalu ketat.

GAGAL JANTUNG PADA ANAK Re-published by klinikmedis.com

DEMAM REUMATIK

Definisi2 Sindrom klinis sebagai komplikasi infeksi beta Streptokokkus hemolyticus grup A, dengan satu atau lebih gejala mayor : poliartritis migrans akut, karditis, korea minor, nodul subkutan dan eritema marginatum. Etiologi dan factor predisposisi1 Demam reumatik, seperti halnya dengan penyakit lain, merupakan akibat interaksi individu, penyebab penyakit, dan factor lingkungan. Penyakit ini sangat berhubungan erat dengan infeksi saluran nafas bagian atas ole Streptokokkus beta hemolyticus grup A. Faktor predisposisi yang berpengaruh pada timbulnya demam reumatik dapat di bagi menjadi factor pada pejamu dan factor lingkungan. Faktor pada pejamu mencakup: (1) Faktor genetic; banyak demam reumatik pada satu keluarga atau pada saudara kembar. (2) Jenis kelamin; dahulu disangka anak perempuan lebih sering terkena demam reumatik daripada anak lelaki, namun ternyata hal tersebut tidak benar. Jenis kelamin memeng berpengaruh pada kelainan katup; stenosis mitral lebih sering pada pasien perempuan, sedangkan insufisiensi aorta lebih sering terjadi pada lelaki. (3) Golongan etnis dan ras. (4) Umur. Umur merupakan factor terpenting pada timbulnya demam reumatik. Penyakit ini paling sering mengenai anak umur antara 5-15 tahun, dengan puncak sekitar umur 8 tahun, tidak biasa ditemukan pada anak berumur 3-5 tahun, dan sangat jarang sebelum anak berumur 3 tahun atau setelah 20 tahun. (5) Status gizi. (6) Faktor lingkungan termasuk: Keadaan social ekonomi yang buruk Iklim dan geografi Cuaca Patogenesis2 Mekanisme terjadinya demam reumatik yang pasti belum diketahui. Pada umumnya para ahli sependapat bahwa demam reumatik termasuk dalam penyakit autoimun. Streptokokkus diketahui GAGAL JANTUNG PADA ANAK Re-published by klinikmedis.com 6

dapat menghasilkan tidak kurang 20 produk eksternal, yang terpenting diantaranya adalah streptolisin O,streptolisin S, hialuronidase, streptokinase, difosforididin nukleotidase, deoksiribonuklease, serta streptococcal erythrogenic toxin. Pelbagai produk tersebut merangsang timbulnya anti bodi. Demam reumatik diduga merupakan akibat kepekaan tubuh berlebihan terhadap beberapa roduk ini. Kaplan mengemukakan hipotesis tentang adany areaksi silang antibody terhadap streptokokkus dengan otot jantung yang mempunyai susunan antigen mirip antigen streptokokkus, hal inilah yang menyebabkan reaksi autoimun. Aantibodi streptolisin O (ASTO) merupakan antibody yang paling sering digunakan untuk indicator terhadap infeksi streptokokkus. Lebih dari 80 % pasien menunjukkan kenaikan titer ASTO ini, bila dilakukan pemeriksaan terhadap 3 antibodi terhadap streptokokkus. Manifestasi klinis2 Perjalanan klinis penyakit demam reumatik dibagi dalam 4 stadium Stadium 1 Stadium ini berupa infeksi saluran nafas bagian atas oleh kuman beta Streptokokkus hemolyticua grup A. Seperti infeksi saluran nafas [ada umumnya, gejala yang terjadi termasuk demam, batuk, disfagia, tidak jarang disertai muntah dan bahkan pada anak kecil dapat terjadi diare. Pada pemeriksaan fisik sering dadapatkan eksudat di tonsil yang menyertai tanda peradangan lainnya. Keenjar getah bening submandibular sering kali memebesar. Infeksi ini berlangsung 2-4 hari, dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Stadium 2 Disebut juga periode laten, adalah masa antara infeki streptokokkus dengan permulaan gejala demam reumatik. Biasanya periode ini berlangsunfg 1-3 minggu, kecuali korea yang dapat timbul 6 minggu atau bahkan berbulan-bulan kemidian. Stadium 3 Fase akut demam reumatik, saat timbulnya pelbagai manifestasi klinis demam reumatik. Manifestasi klinis tersebut dapat di golongkan dalam gejala peradangan umum dan manifestasi spesifik demam reumatik

GAGAL JANTUNG PADA ANAK Re-published by klinikmedis.com

Gejala peradangan umum 1. 2. 3. Demam yang tidak tinggi, tanpa pola demam tertentu Anak menjadi lesu, anoreksia, dan berat badan menurun anak tampak pucat karena anemia akibat tertekannya eritropoiesis, bertambahnya volume plasma serta memendeknya umur eritrosit 4. Artralgia, sakit perut 5. Pemeriksaan laboratorium didapatkan tanda-tanda reaksi peradangan akut berupa Creaktif protein dan leukositosis serta meningginya LED, titer ASTO meninggi pada kirakira *)%, pemeriksaan EKG Dijumpai pemenjangan interval P-R. Manifestasi spesifik : 1.Artritis Sendi yang terkena menunjukkan gejala-gejala radang yang jelas seperti bengkak, merah, panas sekitar sendi, dan terjadigangguan fungsi sendi. Yang paling mencolok adalah rasa nyerinya, yang kelihatan tidak proporsional dengan kelainan obyektif yang ada.Kelainan pada setiap sendi akan menghilang sendiri tanpa pengobatan dalam beberapa hari sampai 1 minggu, dan seluruh gejala sendi hilang dalam waktu 5 minggu. 2. Karditis Proses peradangan aktif yang mengenai endokardium, miokardium, dan pericardium. Karditis dapat meninggalkan gejala sisa, terutama katup jantung. Yang paling sering ditemukan bising sistol apical yang menjalar ke aksila. 3. Korea Gerakan-gerakan cepat , bilateral, tanpa tujuan dan sukar dikendalikan, seringkali disertai kelemahan otot. 4. Eritema marginatum Berupa bercak-bercak nerah muda dengan bagian tengahnya pucat sedangkan tepinya berbatas tegas, berbentuk bulat atau bergelombang, tanpa indurasi dan tidak gatal. Tempatnya berpindah-

GAGAL JANTUNG PADA ANAK Re-published by klinikmedis.com

pindah di kulit dada dan bagian dalam lengan atas dab paha, tetapi tidk pernah terdapat dikulit muka. 5. Nodul subkutan Terletak dibawah kulit, keras, tidak terasa sakit, berukuran antara 3-10 mm, biasanya terdapat di bagian ekstensor persendian terutama sendi siku, lutut, pergelangan tangan dan kaki, daerah suboksipital dan diatas prosessus spinosus vertebralis torakalis dan lumbalis Stadium 4 Disebut juga stadium inaktif. Pada stadium ini penderita demam reumatik tanpa kelainan jantung atau penderita penyakit jantung rematik tanpa gajala sisa katup tidak manunjukkan gejala apa-apa. Pada penderita penyakit jantung rematik denagn gejala sisa kelainan katup jantung, gejala yang timbul sesuai dengan jenis serta beratnya kelainan. Pada fase ini penderita demam rematik maupun penyakit jantung rematik sewaktu-waktu dapat mengalami reaktivasi. Lampiran criteria Jones, 1944, 1955(modifikasi), 1965(revisi) dan focused4
Kriteria Major manifestasi Jones 1944 Karditis Artralgia Korea Nodulus subkutan Pernah menderita demam rematik Jones (modifikasi) Karditis Korea Nodulus subkutan Eritema marginatum 1955 Jones (revisi) Karditis Poliartritis Korea Eritema marginatu m Nodulus subkutan 1965 Jones (Update) Karditis Poliartritis Korea Eritema marginatum Nodulus subkutan Karditis Poliartritis Korea Eritema marginatum 1992 Jones (focused)

Nodulus subkutan

GAGAL JANTUNG PADA ANAK Re-published by klinikmedis.com

Minor manifestasi

Demam Sakit perut Sakit dada Kulit Epistaksis Perubahan pada paru Anemia mikrositik LED naik Lekositosis merah seluruh badan

Poliartritis artralgia Interval pada EKG memanjang

Klinik Demam Artralgia Pernah menderita demam rematik/ad anya penyakit jantung rematik inaktif Laboratorik Reaksi akut Led naik Lekositosis C reaktif P-R protein + Interval memanjang fase

Klinik Demam Artralgia

Klinik Demam Artralgia

Laboratorik Reaksi fase akut Led naik Lekositosis C reaktif P-R protein + Interval memanjang

Laboratorik Reaksi fase akut Led naik Lekositosis C reaktif protein +

LED naik C-reaktif protein + Lekositosis Bukti adanya infeksi Streptokokku s beta hemolitikus sebelumnya

Interval P-R memanjang Bukti adanya regurgitasi mitral/aorta dengan pemeriksaan doppler

Pernah menderita demem rematik/adan ya penyakit jantung rematik inaktif

Plus

Bukti infeksi

adanya

Bukti infeksi

adanya

Bukti adanya infeksi streptokokkus sebelumnya.

streptokokkus sebelumnya. Titer atautiter antibody streptokokkus lainnya meningkat. Kultur yang terhadap apusan positif tenggorokan ASTO

streptokokkus sebelumnya. Titer ASTO atautiter antibody streptokokkus lainnya meningkat. Kultur yang apusan positif tenggorokan terhadap kuman streptokokkus

GAGAL JANTUNG PADA ANAK Re-published by klinikmedis.com

10

kuman streptokokkus beta hemolitikus grup A atau sebelumnya menderita demam scarlet

beta hemolitikus grup A atau sebelumnya menderita demam scarlet

Keterangan

Karditis memperkuat mayor adanya mitral/aorta

dan

korea etiologi Bukti dengan

rematik sebagai manifestasi tersendiri. regurgitasi

pemeriksaan Doppler harus menggunakan criteria yang ketat pada poliartritis rematik yang disangkakan samar-samar

Terapi medik demam rematik Meskipun mekanisme definitive yang menyebabkan demam rematik belum jelas sepenuhnya, tetapi pengobatan terhadap demam rematik akut ditujukan pada 3 hal yaitu : 1. Eradikasi kuman streptokokkus pada saat serangan demam rematik akut 2. Pencegahan sekunder demam rematik akut 3. Menghilangkan gejala yang menyertainya, seperti tirah baring, penggunaan antiinflamasi. Penatalaksanaan gagal jantung dan korea Pada awalnya digunakan penisislin G atau prokain penisilin selama 10 hari. Tetapi sejak rekomendasi American Heart Association Rheumatik Fever Committee (1977) saat ini banyak

GAGAL JANTUNG PADA ANAK Re-published by klinikmedis.com

11

digunakan benzatin penisilin G. Benzatin penisilin G digunakan untuk pencegahan primer dan pencegahan sekunder berulangnya dema rematik. Keadaan yang didapati pada saat serangan demam rematik seperti poliartritis, karditis yang disertai dengan gagal jantung atau korea perlu diberi pengobatan. Anti inflamasi mesti segera diberikan setelah diagnosis demam rematik ditegakkan. Pencegahan primer dan pencegahan sekunder4
Cara pemberian Jenis antibiotik Dosis Frekuensi

Pencegahan primer : pengobatan terhadap faringitis streptokokkal untuk mencegah serangan primer demam rematik Intra muskuler Oral Benzatin penisilin G Penisilin V Eritromisin Yang lain seperti Tetrasikilin dan sulfa jangan digunakan Pencegahan sekunder : pencegahan berulangnya demam rematik Intramuskuler Oral Benzatin Penisilin G Penisislin V Sulfadiazin Eritromisin Tetrasiklin jangan digunakan 1.200.000 unit 250 mg 500 mg 250 mg setiap 3-4 minggu 2x/hari 1x/hari 2x/hari 1.200.000 unit 250 mg/40.000 unit 40mg/kgBB/hari ( jangan lebih dari 1 gr/hari) Dosis bervariasi klindamisin, nafsilin, amoksisilin, Sefaleksin satu kali 4x/hari selama 10 hari 3-4x/hari selama 10 hari (600.000 unit untuk BB<27 kg)

Pada penderita yang mempunyai resiko tinggi demam rematik diberikan injeksi setiap 3 minggu. Resiko meningkat pada penderita demam rematik denagn serangan multipel sebelumnya, sedangkan resiko rendah jika interval serangan lama.

GAGAL JANTUNG PADA ANAK Re-published by klinikmedis.com

12

Durasi pencegahan sekunder demam rematik4

Kategori Demam rematik dengan karditis dan kelainan menetap Durasi Sekurang-kurangnya 10 tahun sejak katup yang episode terakhir dan sampai usia 40 tahun dan kadang-kadang seumur hidup Demam rematik dengan karditis tanpa kelainan katup Yang menetap Demam rematik tanpa karditis 5 tahun atau sampai usia 21 tahun, yang lebih \ Lama 10 tahun atau sampai dewasa, yang lebih lama

Rekomendasi penggunaan anti inflamasi

Hanya arthritis Prednison Aspirin 0 1-2 minggu karditis minimal 0 2-4 minggu + Karditis sedang 2-4 minggu * 6-8 minggu Karditis berat 2-6 minggu * 2-4 bulan

Dosis : prednison 1-2 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis Aspirin 100 mg/kgBB/hari dibagi 6 dosis * Dosis prednison ditappering dan aspirin dimulai selama minggu akhir + Aspirin dapat dikurangi menjadi 60 mg/kgBB/hari setelah 2 minggu pengobatan

GAGAL JANTUNG PADA ANAK Re-published by klinikmedis.com

13

DAFTAR PUSTAKA
1. 2. 3. 4. Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2000. hal.734-753 Markum, AH, dkk. Editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2002. hal. 628-635 Wahab A. Samik. Editor. Penyakit Jantung Anak. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002. hal 80-90 Aditiawati, Bahrun D, Herman E, R Prambudi. Editor. Buku Naskah Lengkap Simposium Nefrologi VIII dan Simposium Kardiologi V. hal. 109-121

GAGAL JANTUNG PADA ANAK Re-published by klinikmedis.com

14