FOI

Formularium
Obat InHealth 2014

[FOI] Formularium
Obat InHealth 2014
Edisi VI Periode Januari Desember 2014
Dengan Harga
i
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
KATA PENGANTAR
Daftar Obat InHealth atau selama ini dikenal sebagai DOI merupakan pedoman dalam
penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta InHealth, untuk tahun 2014 ini DOI
akan mengalami perubahan yang cukup signikan. Perubahan ini mencakup perubahan
nama, sampai dengan proses penyusunan. DOI berubah nama menjadi Formularium
Obat InHealth (FOI) yang merupakan panduan untuk penyediaan dan pemberian obat
bagi peserta InHealth.
Perubahan nama ini seiring dengan disusunnya Formularium Obat InHealth secara
mandiri oleh InHealth yang didukung oleh Tim Ahli dengan berbagai spesialisasi, wakil
wakil dari perhimpunan yang kompeten di bidangnya dan perwakilan Badan POM
sebagai badan regulasi obat di Indonesia.
Formularium Obat InHealth 2014 disusun dengan konsep melebar tetapi tidak
mendalam maksudnya ialah melingkupi semua kelas atau subkelas terapi yang ada
dengan pemilihan setiap sediaan zat aktif maksimal berasal dari 3 principle farmasi
kecuali obat-obatan dengan utilitas tinggi.
Tujuan dari semua perubahan ini tidak lain adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan,
keamanan, dan ketersediaan obat bagi peserta InHealth sebagai bukti bahwa kami peduli
terhadap kesehatan peserta InHealth.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu tersusunnya
Formularium Obat InHealth edisi VI tahun 2014 dan mengharapkan agar Formularium
Obat InHealth edisi VI tahun 2014 ini dapat digunakan sebagai panduan bagi provider
sehingga pelayanan obat bagi peserta InHealth dapat berjalan dengan baik dan bermutu.
Jakarta, 7 Oktober 2013
PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
Direksi,
Roy Ibrahim
Direktur Teknik Operasional
ii
edisi VI 2014
iii
edisi VI 2014
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ____________________________________ i
Petunjuk pelaksanaan Formularium Obat InHealth
Edisi VI Periode Januari Desember 2014 _______________ v
Indeks kelas terapi _________________________________ xiii
Daftar Obat I :
Formularium Obat InHealth ___________________________ 1
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan _____________________________ 137
Singkatan nama pabrik ______________________________ 143
Singkatan istilah ____________________________________ 147
Indeks nama generik ________________________________ 149
Indeks nama dagang ________________________________ 161
iv
edisi VI 2014
v
edisi VI 2014
Petunjuk pelaksanaan Formularium Obat InHealth (FOI)
Edisi VI Periode Januari Desember Tahun 2014
Formularium Obat InHealth (FOI) merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian
obat-obatan bagi peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk pelayanan rawat
jalan pertama (RJP) di Dokter InHealth atau klinik, rawat jalan lanjutan (RJL), dan rawat
inap (RI) di Provider Lanjutan yaitu Praktek Dokter Spesialis di Rumah Sakit untuk
produk managed care.
I. DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan kontrak,
pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan oleh institusi yang
membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia sebagai peserta
asuransi kesehatan untuk produk managed care.
2. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan
InHealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan
tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terdiri atas Provider Pertama dan
Provider Lanjutan.
3. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh dokter
untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan
pada Provider Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan
atau pelayanan kesehatan lainnya.
4. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh dokter
untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub
spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan pada
Provider Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Pertama.
5. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk
keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis
dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang
bekerjasama dengan InHealth dimana Peserta InHealth dirawat inap di ruang
perawatan paling sedikit 1 (satu) hari.
6. Formularium Obat InHealth (FOI) adalah daftar obat yang digunakan oleh
InHealth yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi
Peserta InHealth.
7. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu tempat dilakukannya
pekerjaan kefarmasian penyaluran obat kepada masyarakat dan melakukan
vi
edisi VI 2014
kerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk menyalurkan
obat bagi peserta InHealth.
8. Perusahaan Farmasi adalah Badan Usaha yang memiliki izin dari Menteri
Kesehatan untuk memproduksi obat-obatan.
9. Pedagang Besar Farmasi (PBF) / Distributor adalah perusahaan yang
mendistribusikan atau menyalurkan obat - obatan produksi perusahaan obat/
perusahaan farmasi.
10. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar
farmasi/distributor obat kepada apotek.
11. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga yang diberikan oleh
pedagang besar farmasi/distributor obat kepada Provider InHealth satu harga
sudah termasuk PPN 10% di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara
InHealth dengan perusahaan farmasi.
12. Kelas Terapi - Obat merupakan penggolongan obat-obatan berdasarkan efek
terapi yang dihasilkannya.
13. Nama Dagang Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi
yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama
tersebut dapat berupa nama generik maupun nama dagang (brand name).
14. Nama Obat yang selanjutnya disebut dengan Nama Generik adalah obat yang
penamaannya didasarkan pada zat aktif yang terdapat dalam obat tersebut dan
tidak menggunakan merek dagang.
15. Catatan Dalam FOI merupakan informasi mengenai bentuk, kekuatan sediaan
obat, retriksi penggunaan dan peresepan maksiamal.
16. Kekuatan Obat adalah jumlah kandungan obat yang berkhasiat.
17. Peresepan maksimal adalah jumlah maksimum obat yang boleh diresepkan
dalam setiap kasus Rawat Jalan Pertama, Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat
Inap.
18. Restriksi penggunaan adalah batasan penggunaan obat.
19. Kode Pabrik merupakan singkatan nama perusahaan farmasi yang
bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
II. RUANG LINGKUP / BATASAN
1. Obat yang diresepkan bagi peserta InHealth adalah obat yang tertera dalam
FOI Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun 2014.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter provider InHealth dan tertera dalam FOI
Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun 2014 ditanggung oleh PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia.
vii
edisi VI 2014
3. Formularium Obat InHealth (FOI) terdiri dari Daftar Obat Penyakit Umum,
khusus dan Kanker serta obat untuk manfaat tambahan yang sudah terseleksi
dan direkomendasi tim ahli, yaitu :
A. Daftar Obat I
1. Obat untuk penyakit umum dan khusus
- Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 - 5 hari, kecuali
untuk penyakit kronis dapat untuk kebutuhan maksimum
selama 30 hari.
- Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika yang
tertera dalam FOI Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun
2014.
- Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan
medis dari Dokter yang merawat, dilengkapi dengan protokol
terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus
dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
- Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji
resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada kasus
ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu)
hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan.
- Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan
hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan bahwa
antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak
sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan
selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.
- Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi
Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan
jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misalnya:
injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi pasien.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider yang
2. Obat penyakit kanker (Sitostatika)
- Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi
pasien.
- Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi
Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi.
- Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi
Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/
disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan
viii
edisi VI 2014
pertama obat sitostatikanya harus diberikan Dokter Ahli
Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan
oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh
Dokter Ahli Onkologi Medis.
- Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi
endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli
Obstetri dan Ginekologi.
- Provider InHealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi
Medis protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat
dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia.
- Pengambilan obat dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi/
Provider yang bekerja sama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia.
B. Daftar obat II
1. Obat untuk manfaat tambahan
- Obat yang hanya diberikan kepada peserta InHealth dengan
manfaat tambahan sesuai polis.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia.
- Pengambilan obat di Apotek / Instalasi Farmasi / Provider yang
III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT
1. Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter
dengan nama generik dan atau nama dagang (Brand name) yang tercantum
dalam FOI Edisi VI Periode Januari Desember Tahun 2014, maka Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat FOI sesuai dengan
resep dokter tersebut.
2. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang
bersangkutan melakukan konrmasi kepada dokter yang merawat terkait hal
tersebut, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang termasuk
dalam FOI (Obat lain dengan kelas terapi dan kandungan yang sama) yang
tersedia di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut.
ix
edisi VI 2014
IV. PENYEDIAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK/ INSTALASI
FARMASI RUMAH SAKIT
1. Penyediaan Obat
Untuk menjamin ketersediaan obat, maka Pabrik Obat, Distributor Obat, dan
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus menyediakan obat FOI
sesuai kebutuhan peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
2. Proses pemesanan obat
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang akan memesan obat FOI ke
Distributor harus memenuhi persyaratan dan mekanisme sebagai berikut:
a. Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
dapat menggunakan surat pemesanan obat dari Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit bersangkutan atau surat pemesanan obat InHealth.
Surat Pemesanan obat tersebut harus dilegalisasi oleh PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia yang terdiri dari Nama, No. Induk Karyawan,
tanda tangan, cap InHealth, dan tanggal acc PO sebelum dikirimkan ke
pedagang besar farmasi/distributor.
b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT
Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mencatat setiap pemesanan obat
FOI dari Apotek /Instalasi Farmasi Rumah Sakit, sebagai kontrol terhadap
pesanan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut.
c. Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan didasarkan pada:
- Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya
- Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat
yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari
tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit).
d. Proses pengadaan obat FOI oleh apotek dengan kode pabrik APTK
(Apotek) dapat diambil dari perusahaan farmasi/distributor manapun
yang nilai penggantiannya sesuai dengan yang tercantum dalam
Formularium Obat InHealth (FOI) Edisi VI Periode Januari - Desember
2014.
x
edisi VI 2014
e. Alur pemesanan obat InHealth
InHealth PROVIDER InHealth DISTRIBUTOR
VERIFIKASI SP
OBAT
SP OBAT
OBAT
DITERIMA
PENGIRIMAN
OBAT
SP SUDAH
DILEGALISASI
SP SUDAH
DILEGALISASI
LEGALISASI
SP
Kirim Kirim
Verifkasi
Max. 7 Hhari
3. Monitoring ketersediaan obat.
a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang mengalami kesulitan
pemesanan obat FOI bagi kebutuhan peserta InHealth harus segera
menghubungi Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan
Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
b. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat FOI tertentu dan atau
harga obat FOI yang tidak sesuai dengan kesepakatan di Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit, maka Kantor Pemasaran (KPM) atau
Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
harus segera melakukan pengecekan ke Apotek dan atau distributor obat
setempat, dan selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya. Apabila
masalah tersebut tidak dapat diselesaikan oleh PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia setempat, maka masalah tersebut dapat dilaporkan secara
berjenjang ke kantor pusat PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH
SAKIT
1. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar
Obat II adalah HNA + PPN 10 %.
2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat
sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPn
10%.
3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor pelayanan yang
besarnya adalah sebagai berikut :
xi
edisi VI 2014
Harga Satuan Faktor Pelayanan Maksimal
Rp 50.000,- 0.20
>Rp 50.000,- sampai dengan Rp 250.000,- 0.15
>Rp 250.000,- sampai dengan Rp 500.000,- 0.10
>Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,- 0.05
>Rp 1.000.000,- 0.02
4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/
service sebesar Rp. 400,- (empat ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi,
dan Rp. 600,- (enam ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan.
5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi
Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima
rupiah) untuk setiap kapsul.
6. Contoh perhitungan
1. RESEP OBAT JADI
R/Metformin 850 mg XXX
S 1 dd 1
Metformin 850 mg @ Rp. 200,-
Perhitungan biaya obat:
(Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service
(30 x Rp. 200,- x 1,20) + Rp. 400,- = Rp. 7.200,- + Rp. 400,- = Rp.
7.600,-
Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 7.600,-
2. RESEP OBAT RACIKAN
R/ Paracetamol 500 mg
Tramadol 50 mg
m.f.pulv.da in cap dtd XX
s 3 dd cap. I
Dalam FOI tersedia :
Paracetamol tab. 500 mg. @ Rp. 90,-
Tramadol tab. 50 mg @ Rp. 235,-
xii
edisi VI 2014
Maka untuk mengerjakan resep obat racikan diatas dibutuhkan :
Paracetamol 500 mg x 10 = 5.000 mg setara dengan 10 tablet
Paracetamol tab. 500 mg
Tramadol 50 mg x 10 = 500 mg setara dengan 10 tablet Tramadol tab.
50 mg
Perhitungan biaya obat:
(Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) +Embalage / Service+
Biaya Kapsul.
Paracetamol = 10 x Rp. 90 x 1,20 = Rp. 1.080,-
Tramadol = 10 x Rp. 235 x 1,20 = Rp. 2.820,-
Embalage/Service = Rp. 600,-
Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 = Rp. 750,-
_____________
Rp. 5.250,-
Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 5.250,-
VI. KETENTUAN LAIN
a. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP)
PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mempunyai buku pencatatan
pesanan obat FOI dari provider Apotek atau Instalasi Farmasi PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut.
b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT
Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus melakukan pertemuan secara periodik
dengan Perwakilan Perusahaan Farmasi di daerah, Distributor serta Apotek
atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, untuk membahas berbagai hal dalam
rangka menunjang pemanfaatan Formularium Obat InHealth di lapangan.
Direksi,
Roy Ibrahim
Direktur Teknik Operasional
xiii
edisi VI 2014
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI HAL
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 3
1.3 ANTIPIRAI 5
2 - ANESTETIK 6
2.1 UMUM 6
2.2 ANESTESI LOKAL 6
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 7
3.1 ANTIALERGI 7
3.2 ANAFILAKSIS 9
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 9; 137
4.1 UMUM 9
4.2 KHUSUS 10; 137
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 10
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 10
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 12
6 - ANTIINFEKSI 12
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA 12
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL 12
6.1.2 ANTIFILARIA 13
6.2 ANTIBAKTERI 13
6.2.1 BETA LAKTAM 13
6.2.2 TETRASIKLIN 16
6.2.3 KLORAMFENIKOL 17
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 18
6.2.5 MAKROLID 19
6.2.6 AMINOGLIKOSID 20
6.2.7 KUINOLON 21
6.2.8 SEFALOSFORIN 22
6.2.9 GLIKOPEPTIDA 24
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 24
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS 25
6.3.1 ANTILEPRA 25
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS 25
6.4 ANTIFUNGI 27
6.5 ANTIPROTOZOA 29
INDEKS KELAS TERAPI
I
N
D
E
K
S

K
E
L
A
S

T
E
R
A
P
I
xiv
edisi VI 2014
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI HAL
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 29
6.5.2 ANTIMALARIA 30
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 31
6.6 ANTI VIRUS 31
6.6.1 ANTI HERPES 31
6.6.2 ANTI HEPATITIS 31
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO 34
8 - ANTIPARKINSON 34
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 36
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 36
10.1 ANTIANEMI 36
10.2 ANTIKOAGULASI 37
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI 39
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 40
11.1 ANTISEPTIK 40
11.2 DESINFEKTAN 40
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 40
12.1 DIURETIK 40
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 41
12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 42
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL
DAN KONTRASEPTIK
43
13.1 ANTI DIABETIK ORAL 43
13.1.1 SULFONIL UREA 43
13.1.2 BIGUANID 44
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 44
13.1.4 TIAZOLIDINEDION 45
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 45
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL 45
13.3 HORMON KELAMIN 47
13.3.1 ESTROGEN 47
13.3.2 PROGESTERON 48
13.3.3 LAIN-LAIN 48
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 49
13.5 KORTIKOSTEROID 49
14 - OBAT KARDIOVASKULER 50
14.1 ANTIANGINA 50
14.2 ANTIARITMIA 51
14.3 ANTIHIPERTENSI 52
14.3.1 ACE INHIBITOR 52
I
N
D
E
K
S

K
E
L
A
S

T
E
R
A
P
I
xv
edisi VI 2014
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI HAL
14.3.2 BETA BLOCKER 53
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 54
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 56
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 57
14.4 GAGAL JANTUNG 59
14.5 ANTITROMBOTIK 60
14.6 TROMBOLITIK 61
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 62
14.8 KARDIOVASKULAR LAIN-LAIN 62
15 - OBAT UNTUK SYOK 63
15.1 SYOK KARDIOGENIK 63
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA 64
17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 66
17.1 ANTIBAKTERI 66
17.2 ANTIFUNGI 67
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 67
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 68
17.5 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 68
17.6 KAUSTIK 69
17.7 LAIN - LAIN 69
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 69
18.1 ORAL 69
18.2 PARENTERAL 71
19 - OBAT MATA 76
19.1 SISTEMIK 76
19.2 TOPIKAL 76
19.2.1 ANESTETIK LOKAL 76
19.2.2 ANTIMIKROBA 77
19.2.3 ANTIINFLAMASI 78
19.2.4 MIDRIATIK 78
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 78
19.2.6 LAIN - LAIN 80
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 81
20.1 ANTIBAKTERI 81
20.2 KORTIKOSTEROID 81
20.3 LAIN - LAIN 82
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 83
21.1 OKSITOSIK 83
21.2 RELAKSAN UTERUS 83
I
N
D
E
K
S

K
E
L
A
S

T
E
R
A
P
I
xvi
edisi VI 2014
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI HAL
22 - PSIKOFARMAKA 84; 138
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 84; 138
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 84
22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 138
22.4 ANTIPSIKOSIS 138
22.5
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS
(GPP/H) ATAU ADHD
141
23 - OBAT SALURAN CERNA 85
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 85
23.2 ANTIEMETIK 88
23.3 ANTIHEMOROID 91
23.4 ANTISPASMODIK 91
23.5 OBAT DIARE 92
23.6 KATARTIK 93
24 - OBAT SALURAN NAPAS 94
24.1 ANTI ASMA 94
24.2 PPOK 100
24.3 ANTITUSIF 101
24.4 EKSPEKTORAN 101
24.5 SURFAKTAN 102
24.6 MUKOLITIK 102
24.7 LAIN-LAIN 103
25 - VITAMIN DAN MINERAL 105
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF 110
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 110
27.1 IMMUNOSUPRESAN 110
27.2 ANTIHORMON 112
27.3 SITOTOKSIK 114
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 126
28 - ANALGESIK NARKOTIK 127
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 129; 141
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 129
29.2 PRODUK DARAH 141
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 132
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 132
31.1 IMMUNOGLOBULIN 132
31.2 SERUM 133
31.3 VAKSIN 134
32 - LAIN - LAIN 32
33 - ALAT KESEHATAN 136
I
N
D
E
K
S

K
E
L
A
S

T
E
R
A
P
I
Daftar Obat I :
Formularium Obat InHealth
1
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat
Asam Mefenamat tab./kaps. 500mg
Asam Mefenamat Bern 115
Asam Mefenamat Land 115
Nichostan 500 Nich 115
Asam Mefenamat susp. 50mg/5ml, btl. 60ml
Pondex Dexa 6,400 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Ketorolac
Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar
visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Ketorolac
Tromethamine
tab. 10mg
Ketorolac Nove 1,880
R. Maks : 5 hari Rindopain Yari 1,880
Ketorolac Bern 2,000
Ketorolac
Tromethamine
inj. 10mg/ml, amp @ 1ml
Ketorolac Otto 4,200
R. Maks : 9 amp/hari,
maks 2 hari
Ketorolac
Tromethamine
Bern 4,200
Ketorolac
Tromethamine
Infa 4,200
Ketorolac 10 Hexp 4,200
Ketorolac
Tromethamine
inj. 30mg/ml, amp @ 1ml
Ketorolac Hexp 5,000
maks 2 hari
Ketorolac Otto 5,000
Latrol 3% Dexa 5,300
3 Metampiron
Metampiron tab. 500 mg
Antalgin Infa 115
R. Maks : 15 tab/kasus Lexagin Mola 125
Metampiron Bern 125
1
.

A
N
A
L
G
E
S
I
K

N
O
N

N
A
R
K
O
T
I
K
,

A
N
T
I
P
I
R
E
T
I
K
,

A
N
T
I
I
N
F
L
A
M
A
S
I

N
O
N
S
T
E
R
O
I
D

D
A
N

A
N
T
I
P
I
R
A
I
2
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Metampiron inj. 250 mg/ml, amp @ 2 ml
Antalgin Luca 2,024 R. Maks : 6 amp/hari,
maksimal 3 hari
Metampiron inj. 500mg/ml, amp @ 2ml
Antrain Intr 6,100
maksimal 3 hari
Novaldo Yari 6,100
Novalgin Aven 6,100
4 Parasetamol
Parasetamol tab./kap. 500mg
Erlamol Erla 88
Paracetamol Kifa 88
Paracetamol Bern 90
Paracetamol Infa 90
Parasetamol drop 100mg/ml, btl @ 15ml
Paracetamol Infa 5,000
R. Maks : 1 btl/kasus Fasidol Ifar 7,500
Grafadon Drops Graf 7,500
Parasetamol sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml
Paracetamol Infa 2,000
R. Maks : 2 btl/kasus Paracetamol Luca 2,070
Paracetamol Bern 2,200
Parasetamol Inf. 1000mg/100mL
Paracetamol Bern 47,000 R. Maks : 4 btl/hari
Parasetamol supp. 125 mg
Pamol Supp Intr 6,405 hanya untuk Hiperpireksia
R. Maks : 3 buah/kasus
5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar
visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Tramadol kaps. 50mg
Tramadol Infa 235
R. Maks : 10 kaps/ 3 hari Tramadol HCl Otto 235
Trunal DX Dexa 249
Tramadol inj. 50mg/ml, amp @ 2ml
Tramadol HCl Otto 2,450
R. Maks : 5 amp/hari Kamadol Kifa 2,475
Tramadol Nove 2,500
1
.

A
N
A
L
G
E
S
I
K

N
O
N

N
A
R
K
O
T
I
K
,

A
N
T
I
P
I
R
E
T
I
K
,

A
N
T
I
I
N
F
L
A
M
A
S
I

N
O
N
S
T
E
R
O
I
D

D
A
N

A
N
T
I
P
I
R
A
I
3
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk
anak < 2 tahun.
Ibuprofen tab. 200 mg
Ibuprofen Phap 92
Ibuprofen Yari 95
Ibuprofen tab. 400 mg
Ibuprofen Phap 175
Ibuprofen Infa 180
Ibuprofen susp. 100mg/5ml, btl @ 60ml
Ibuprofen Infa 3,400
R. Maks : 1 btl/kasus Farsifen Ifar 4,000
Ibufenz Dank 4,400
Ibuprofen susp. 200mg/5ml, btl @ 60ml
Ibuprofen Infa 4,300 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Ketoprofen
Ketoprofen tab. 50 mg
Kaltrofen Kalb 275
Ketoprofen Hexp 300
Remapro 50 Mers 339
Ketoprofen tab. 100 mg
Ketoprofen Otto 550
Ketoprofen 100 Hexp 550
Proka E - 100 Ikap 550
Ketoprofen inj. 50mg/ml, amp @ 2ml
Kaltrofen Kalb 3,430 R. Maks : 2 amp/hari
selama 3 hari Nasaam Prat 3,430
Ketoprofen supp. 100 mg
Kaltrofen Kalb 4,180 Untuk nyeri berat post
operatif, UGD dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral
Ketros Phar 4,180
Profenid Aven 4,180
R. Maks : 2 supp/hari,
maks 3 hari
1
.

A
N
A
L
G
E
S
I
K

N
O
N

N
A
R
K
O
T
I
K
,

A
N
T
I
P
I
R
E
T
I
K
,

A
N
T
I
I
N
F
L
A
M
A
S
I

N
O
N
S
T
E
R
O
I
D

D
A
N

A
N
T
I
P
I
R
A
I
4
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
3 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari
7 hari
Natrium
Diklofenak
tab. 25mg
Renadinac 25 Prat 135
Natrium Diklofenak Phap 151
Natrium
Diklofenak
tab. 50mg
Gratheos 50 Graf 125
Nilaren Hich 135
Natrium
Diklofenak
gel 1% as diklofenak
dietilamon, tube 20gr
Megatic Ifar 10,000
R. Maks : 1 tube/kasus
Voltadex Dexa 11,900
4 Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak tab. 25 mg
Kamaam 25 Kifa 249
Kalium Diklofenak Dexa 320
Kalium Diklofenak tab. 50 mg
Erphaam Erli 200
Kamaam 50 Kifa 200
5 Meloksikam
Meloksikam tab. 7,5 mg
Meloxicam Dexa 230
R. Maks : 30 tab/bln Meloxicam Kifa 230
Cameloc 7,5 Dexa 336
Meloksikam tab. 15 mg
Meloxicam Kifa 340
R. Maks : 30 tab/bln Meloxicam 15 Otto 340
Cameloc 15 Dexa 370
Meloksikam inj. 15mg/1,5 ml, amp
@ 1,5ml
Mexpharm Dank 18,900
Movi-cox Boeh 18,900
Relox Yari 18,900
1
.

A
N
A
L
G
E
S
I
K

N
O
N

N
A
R
K
O
T
I
K
,

A
N
T
I
P
I
R
E
T
I
K
,

A
N
T
I
I
N
F
L
A
M
A
S
I

N
O
N
S
T
E
R
O
I
D

D
A
N

A
N
T
I
P
I
R
A
I
* Catatan : Informasi dan ketentuan lihat buku FOI 2014
Dosis
Sejumlah obat yang
diberikan dan dapat
memberikan efek terapi
yang diharapkan. Aturan
dosis merupakan aturan
penggunaan suatu obat
dalam kurun waktu
tertentu. Contohnya aturan
dosis antibiotika A sehari 2
kali 500 mg selama 5 hari.
Indikasi
Suatu petunjuk mengenai
penggunaan suatu obat pada
pasien dengan kondisi tertentu
sesuai dengan efek terapi yang
dihasilkan oleh obat tersebut.
In partnering with,
for further information please contact:

PT Novartis Indonesia
Gedung AXA Tower, Kuningan City, Lt. 26
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18
Karet, Kuningan, Setiabudi, Jakarta Selatan 12940
Tel : +6221-30480600
Fax : +6221-30480601

NVSCOMBO/ADVE/S1-2-1013/04
5
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Meloksikam supp. 15 mg
Meloxicam Dexa 5,900 Untuk nyeri berat post
operatif, UGD, dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan
oral.
Cameloc Dexa 6,000
R. Maks : 2 supp/hari
maks 3 hari
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol Tidak utk nyeri akut
Allopurinol tab. 100mg
Allopurinol Land 85
R. Maks : 30 tab./bln Allopurinol Infa 100
Loric Dexa 100
Allopurinol tab. 300mg
Nilapur 300 Nich 239
R. Maks : 30 tab./bln
Allopurinol Hexp 245
2 Probenesid
Probenid tab. 500mg
Probenid Dexa 1,500
3 Piroxicam Untuk artritis berat
Piroxicam tab. 10 mg
Kifadene 10 Kifa 74
R. Maks : 30 tab./bln Grazeo Graf 75
Piroxicam Yari 75
Piroxicam kaps./tab. 20mg
Denicam Erli 89 Untuk artritis berat yang
tidak respon dengan
dosis 10 mg, pemberian
maks 7 hari, bila masih
diperlukan dilanjutkan
dengan dosis maintenance
10 mg atau obat artritis
lain. PERINGATAN : Cek
fungsi ginjal
Piroxicam Infa 89
Piroxicam Yari 89
R. Maks : 7 hari
1
.

A
N
A
L
G
E
S
I
K

N
O
N

N
A
R
K
O
T
I
K
,

A
N
T
I
P
I
R
E
T
I
K
,

A
N
T
I
I
N
F
L
A
M
A
S
I

N
O
N
S
T
E
R
O
I
D

D
A
N

A
N
T
I
P
I
R
A
I
6
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 ANESTETIK
2.1 UMUM
1 Midazolam Untuk pre medikasi
sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama
anestesi umum
R. Maks :
Dosis maintenance = 1mg/
jam (24 mg/hari).
Dosis pre medikasi = 2,5-5
mg (hanya 1x pemberian)
Midazolam inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml
Anesfar Prat 6,750
Fortanest Kalb 6,750
Hipnoz Phar 6,750
Midazolam inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml
Fortanest Kalb 13,500
Hipnoz Phar 13,500
Sedacum Dexa 13,500
2 Propofol 1% Hanya untuk kasus
anestesi dan sedasi pada
pemasangan ventilator
di ICU.
Propofol 1% Emulsi untuk injeksi,
amp. 10 mg/20 mL
Proanes 1% (MCT/
LCT)
Sanb 58,000 R. Maks : 7 hari
2.2 ANESTESI LOKAL
1 Bupivacaine HCl
0,5%
Bupivacaine HCl
0,5%
inj. 5 mg/ml, amp @ 4 ml
Bupivacain Bern 19,800
2 Lidocain HCl 2%
Lidocain HCl 2% inj. 2%, amp @ 2 ml
Lidocain HCl Bern 1,000
2
.

A
N
E
S
T
E
T
I
K
7
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
3 Komb : Lidokain
dan Prilokain
Hanya untuk anastesi pada
saat insersi IV catheter.
Komb (per gr) :
Lidokain 25 mg
dan Prilokain
25 mg
krim, tube 5 gr
Topsy Gale 32,725 R. Maks : 1 tube/kasus
3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI
1 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl tab./kaps. 10mg
Cetirizine Kifa 190
R. Maks : 1 tab/hari Cetirizine Land 190
Cetirizine 10 Hexp 190
Cetirizine HCl drop 10 mg/mL, btl @10 ml
Cetirizine Infa 24,000
R. Maks : 1 btl/kasus
Histrine Ferr 24,000
Cetirizine HCl sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml
Lerzin Ifar 4,800 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Klorfeniramin
Klorfeniramin tab. 4 mg (hidrogen maleat)
Chlorpheniramine Aptk 50
3 Loratadine Tidak untuk jangka
panjang
Loratadine tab. 10mg
Loratadine Nula 200
R. Maks : 1 tab/hari
Gradine 10 Graf 225
Loratadine Infa 240
Loratadine Nove 240
Loratadine sir 5 mg/5 ml, btl @ 60 ml
Lorihis Erli 7,649 R. Maks : 1 btl/kasus
2
.

A
N
E
S
T
E
T
I
K
3
.

A
N
T
I
A
L
E
R
G
I

D
A
N

A
N
A
F
I
L
A
K
S
I
S
8
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
4 Fexofenadine Hanya untuk kasus
rhinitis alergi dan chronic
idiopathic urticaria
Fexofenadine tab. 30 mg
Telfast Sano 1,925 R. Maks : 2 tab/hari, maks
5 hari
Fexofenadine tab.120 mg
Telfast OD Sano 4,860 R. Maks : 1 tab/hari, maks
5 hari
5 Komb :
Pseudoephedrine
HCl dan Triprolidine
HCl
Hanya untuk kasus rhinitis
alergi
Komb :
Pseudoephedrine
HCl 60 mg dan
Triprolidine HCl
2,5 mg
tab.
Valved Glob 670
Nichofed Nich 700
Komb. (tiap 5 ml):
Pseudoefedrin
HCl 30 mg,
Triprolidine 1,25
mg
sir. 60 ml
Protifed Graf 3,685
Nichofed Nich 9,400
6 Komb :
Pseudoephedrine
HCL dan
Terfenadine HCL
alergi
Komb :
Pseudoefedrine HCl
30 mg, Terfenadine
HCL 40 mg
tab.
Rhinofed Dexa 1,255
3
.

A
N
T
I
A
L
E
R
G
I

D
A
N

A
N
A
F
I
L
A
K
S
I
S
9
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
7
Komb :
Pseudoephedrine
Sulfat dan Loratadine
alergi
Komb : Pseudoefedrine
Sulfat 120 mg,
Loratadine 5 mg
tab.
Cronase Glob 1,500
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason inj. 5 mg/ml (sbg. Na
Fosfat), amp @ 1 ml
Deksametason Phap 1,550
R. Maks : 4 amp/hari
Dexamethasone Infa 1,550
2 Difenhidramin
Difenhidramin inj. 10mg/ml, amp @ 1ml
Difenhidramin Phap 800
3 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin (Adrenalin) inj. 0,1% (sbg. HCl/
bitartrat), amp @ 1ml
Epinephrine Ethi 2,300
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 UMUM
1 Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat inj. 100mg/ml, amp @ 10ml
Calcii Gluconas Ethi 8,350
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat serb., ktg 30 g
Magnesium Sulfat Aptk 1,314
3 Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat inj. 25%, amp 10 ml
Natrium Tiosulfat Aptk 3,839
3
.

A
N
T
I
A
L
E
R
G
I

D
A
N

A
N
A
F
I
L
A
K
S
I
S
4
.

A
N
T
I
D
O
T

D
A
N

O
B
A
T

L
A
I
N

U
N
T
U
K

K
E
R
A
C
U
N
A
N
10
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
4.2 KHUSUS
1 Mesna Untuk kasus dengan
pemberian :
a. siklofosfamid dosis
tinggi
b. ifosfamid
Mesna inj. 100mg/ml, amp @ 4ml
Uromitexan Tmin 84,000 R. Maks : Sesuai dengan
dosis Ifosfamid
2 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi
depresi pernapasan akibat
morn/opioid
Nalokson HCl inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml
Nokoba Prat 77,000
3 Neostigmine
Neostigmine inj 0.5 mg/ml
Neostigmin
Hameln
Comb 9,900
Prostigmin Tmin 14,000
5 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Diazepam inj. 5 mg/ml, amp @2 ml
Stesolid Acta 4,000 R. Maks : 10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus di ICU Valdimex Mers 4,500
Diazepam lar. rektal 5mg/2,5ml,
tube @ 2,5ml
Stesolid Acta 14,500 hanya untuk kasus di
emergensi
Trazep Prat 14,500 R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
Diazepam lar. rektal 10mg/2,5ml,
tube @ 2,5ml
Stesolid Acta 21,000 hanya untuk kasus di
emergensi
Trazep Prat 21,000 R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
4
.

A
N
T
I
D
O
T

D
A
N

O
B
A
T

L
A
I
N

U
N
T
U
K

K
E
R
A
C
U
N
A
N
5
.

A
N
T
I
E
P
I
L
E
P
S
I

D
A
N

A
N
T
I
K
O
N
V
U
L
S
I
11
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na kaps. 100 mg
Kutoin 100 Mers 210
R. Maks : 90 kaps./bln Phenytoin Ikap 210
Zentropil Luca 241
Fenitoin Na Inj 50mg/ml, amp 2 ml
Kutoin inj Mers 24,000 Untuk status konvulsivus
Natrium Phenytoin Phap 24,000 R. Maks : Dosis awal
maks 10 amp, dilanjutkan
dengan dosis maintenance
200 - 500 mg/hari dalam
dosis terbagi.
Phenytoin Ikap 24,000
3 Fenobarbital
Fenobarbital tab 30 mg
Phenobarbital Infa 45
Phenobarbital Kifa 45
Fenobarbital inj. 100mg/ml, amp @ 2ml
Sibital inj Mers 7,381 R. Maks : 40 mg/kg/BB
4 Asam Valproat Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Asam Valproat tab. 300 mg
Ikalep Ikap 2,475 R. Maks : 1.000 mg/hari
5 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Natrium Valproat tab. 250 mg
Depakote Abbt 2,880 R. Maks : 90 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 250 mg
Depakote ER Abbt 2,900 R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 500 mg
Depakote ER Abbt 5,700 R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat sir. 250mg/5ml, btl. 120ml
Valeptik Otto 60,000
R. Maks : 5 btl./bln
Depakene Abbt 63,296
5
.

A
N
T
I
E
P
I
L
E
P
S
I

D
A
N

A
N
T
I
K
O
N
V
U
L
S
I
12
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Karbamazepin
Karbamazepin tab. 200mg
Carbamazepine Infa 246
Bamgetol 200 Mers 260
2 Gabapentin Hanya untuk kasus
diabetic neuropaty dan/
atau postherpetic neuralgia
Gabapentin kaps. 100mg
Gabexal Sand 2,550
Alpentin Acta 2,650
Gabapentin kaps. 300mg
Nepatic Dank 2,640
Alpentin Acta 2,650
Gabexal Sand 2,650
3 Pregabalin Hanya untuk kasus
diabetic neuropathy dan
hanya boleh diresepkan
oleh dokter spesialis
Pregabalin kaps. 50 mg
Lyrica Pz 5,550 R. Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin kaps. 75 mg
Lyrica Pz 7,950 R. Maks : 60 kaps/bln
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
Albendazol tab. 400mg
Albendazole Kifa 300
Albendazole Infa 325
2 Mebendazol
Mebendazol tab. 500 mg
Mebendazol Aptk 318
5
.

A
N
T
I
E
P
I
L
E
P
S
I

D
A
N

A
N
T
I
K
O
N
V
U
L
S
I
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
13
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
3 PiranteL
PiranteL tab. 125 mg
Pyrantel Kifa 275
Pyrantel Yari 275
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietikarbamazin
Dietikarbamazin tab.100 mg
Dietikarbamazin Aptk 132
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin kaps. 250 mg
Amoxicillin Infa 250
Amoxicillin Kifa 250
Amoksisilin tab. 500mg
Amoxicilin 500 Hexp 280
Amoxycillin 500 Dexa 280
Amoxicillin Kifa 300
Scannoxyl Temp 300
Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl. 10 ml
Amobiotic Drops Bern 17,000 R. Maks : 1 btl/kasus
Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl. 15 ml
Amoxsan Sanb 18,425 R. Maks : 1 btl/kasus
Amoksisilin sir. kering 125mg/5ml, btl
@ 60ml
Amoxicillin Bern 2,800
Amoxicillin Infa 3,000
Amoksisilin serb inj.1.000mg, vial
Amoksisilin Bern 8,000
Pehamoxil Phap 8,450
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
14
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Komb : Amoksisilin
dan Asam
Klavulanat
hanya jika resisten
terhadap pemberian
amoksisilin tunggal.
Komb. :
Amoksisilin
500 mg, Asam
Klavulanat 125 mg
tab. 625 mg
Ramoxlan 500 Rama 3,800
Co Amoxiclave Infa 4,800
Komb. (tiap 5
ml): Amoksisilin
125 mg, Asam
Klavulanat 31,25
mg
sir kering, btl @ 60 ml
Ramoxlan Rama 17,000
Viaclav Dank 17,000
3 Ampisilin
Ampisilin kap. 500 mg
Ampicillin Kifa 290
Ambiopi 500 Mers 300
Ampisilin serb. inj.1.000mg, vial
Ampisilin Bern 3,800
4 Komb. : Ampisillin
dan Sulbactam
Hanya jika terjadi resisten
terhadap pemberian
ampicillin tunggal
Komb. : Ampisillin
500 mg,
Sulbactam 250 mg
serb. inj. 750 mg, vial
Picyn Bern 57,750
5 Fenoksimetil
Penisilin (Penicilin
V)
Hanya untuk faringitis
yang disebabkan oleh
Streptococcus beta-
haemolyticus grup A
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
tab. 125mg (sbg.garam K)
Fenocin Acta 220
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
15
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
tab. 250mg (sbg. garam K)
Phenoxymethyl
Penisilin
Phap 262
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
tab. 500mg (sbg. garam K)
Phenoxymethyl
Penisilin
Phap 465
6 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin serb. inj. 1.200.000 IU,
vial @ 20ml
Benzatin Penisilin Phap 8,200 R. Maks : 1 kali / bln
Benzatin Penisilin serb. inj. 2.400.000 IU,
vial @ 20ml
Benzatin Penisilin Phap 11,400 R. Maks : 1 kali / bln
7 Sulbenicillin
Disodium
Sulbenicillin
Disodium
serb. inj. 1 g/vial
Kedacillin Take 28,875
8 Prokain Benzil
Penisilin
Prokain Benzil
Penisilin
serb. inj. 3.000.000 IU/
ml, vial @ 1ml
Procaine
Penisillin-G Crystal
Meiji
Meij 9,163 R. Maks : 1 kali / minggu
9 Meropenem a. Hanya untuk terapi
lini ketiga antara
lain: Infeksi berat
appendicitis dengan
peritonitis, Infeksi
meningitis berat kecuali
yang disebabkan oleh
Streptococcus
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
16
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
9 Meropenem b. Pemeriksaan kultur
harus dilakukan jika
bakteri penyebab
masih sensitif terhadap
antibiotik lini 1, maka
meropenem dihentikan
dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
c. Tidak untuk prolaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
R. Maks :
1). Febril netropenia dosis
1-3 g/hari sampai ANC
diatas 500/m3;
2). Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari
Meropenem inj. 500mg, vial
Dexipenem Dexa 70,000
Meropenem Soho 70,000
Merofen Dank 100,000
Ronem Prat 100,000
Meropenem inj. 1.000mg, vial
Dexipenem Dexa 90,000
Meropenem Hexp 90,000
Meropenem Soho 90,000
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin HCl kaps 250 mg
Tetracycline Kifa 140
Tetrasiklin Bern 200
Tetrasiklin HCl kaps 500 mg
Tetracycline Phap 322
Camicycline Luca 357
Ramatetra 500 Rama 370
2 Oxytetracycline HCl
Oxytetracycline HCl inj. 50mg/ml, vial @ 10ml.
Terramycin Pz 5,200
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
17
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
3 Doksisiklin
Doksisiklin kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl)
Doxycycline Dexa 230
Doxycycline Infa 230
4 Lincomycin HCL
Lincomycin HCL kaps. 500 mg
Lincomycin Infa 599
Nichomycin Nich 600
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada
anak.
Kloramfenikol tab. 250 mg
Grafacetin Graf 320
Kloramfenikol susp.125mg/5ml (sbg.
Palmitat), btl @ 60ml
Chloracol Ifar 3,700
Kloramfenikol Bern 4,000
Kloramfenikol serb. inj. 1000mg/ml
(sbg.Natrium Suksinat),
vial @ 10 ml
Chloramex Acta 7,450
Hanya untuk infeksi
Salmonella typhi dan
Haemophillus inuenzae
Chlorbiotic Bern 8,000
2 Thiamphenicol
Thiamphenicol kaps. 500mg
Lanacol Land 515
Nilacol Nich 515
Thiamphenicol sir. Kering 125 mg/5 ml,
btl. 60 ml
Thiamlex DS Mola 4,300
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
18
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol
(pediatrik)
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
Komb :
Sulfametoksazol
100 mg dan
Trimetoprim
20 mg
tab.
Kotrimoksazol
Pediatrik
Infa 65
Cotrimoksazole
Pediatrik
Phap 90
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
Komb (tiap 5 ml):
Sulfametoksazol
200 mg dan
Trimetoprim
40 mg
sir. btl @ 60ml
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
Infa 2,800
Cotrimoksazole Kifa 3,000
2 Kotrimoksazol
(Dewasa)
Kotrimoksazol
(Dewasa)
Komb :
Sulfametoksazol
400 mg dan
Trimetoprim
80 mg
tab
Ulfaprim Hexp 130
Sultrimmix Bern 200
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
19
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
3 Kotrimoksazol Forte
Kotrimoksazol
Forte
Komb :
Sulfametoksazol
800 mg dan
Trimetoprim 160
mg
kapl.
Fasiprim Forte Ifar 285
Graprima Forte Graf 285
Sultrimmix DS Bern 350
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
Eritromisin kaps. 250mg (sebagai
Stearat)
Eritromisin Infa 425
Trovilon Ifar 550
Eritromisin kapl. 500mg
Erythromycin Yari 880
Eritromisin Infa 929
Eritromisin sir. 200mg/5ml (sbg. Etil
Suksinat), btl @ 60ml
Eritromisin Infa 7,250
Erythromycin Kifa 8,250
2 Spiramisin
Spiramisin tab/kap. 500mg
Ismacrol Temp 1,200
Spiramycin Nove 1,310
3 Klindamisin
Klindamisin kaps. 150mg
Clindamycin 150 Dexa 350
Klindamisin Infa 370
Klindamisin kaps. 300mg
Clindamycin Dexa 580
Klindamisin Infa 580
Daclin 300 mg Temp 600
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
20
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
4 Clarithromycin
Clarithromycin kapl. 500 mg
Orixal Ifar 3,200
5 Roxithromycin
Roxithromycin tab. 150mg
Ixor Soho 1,540
R. Maks : 10 hari /kasus
Rulid Aven 2,200
Roxithromycin tab. 300mg
Sitro 300 Intr 4,300 R. Maks : 10 hari /kasus
6 Azithromycin
Azithromycin tab. 250mg
Azitromycin Soho 4,000 R. Maks : 1 tab/hari
selama 3 hari
Azithromycin tab. 500mg
Azitromycin Kifa 7,500
R. Maks : 1 tab/hari
selama 3 hari
Azitromycin Soho 7,500
Binozyt Sand 9,500
Azithromycin sir. kering 200mg/5ml, btl
@ 15 ml
Azithromycin DS Soho 34,500
R. Maks : 1 btl/kasus Azomax Dexa 34,500
Trozin DS Temp 34,500
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
Gentamisin inj. 40mg/ml (sbg.
Sulfat), amp @ 2ml
Gentamycin Infa 3,100
2 Amikasin sulfat Untuk kasus yang
sudah resisten dengan
gentamisin
Amikasin sulfat inj. 250mg, vial @ 2ml
Amikacin 250 Dexa 48,000
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
21
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Amikasin sulfat inj. 500 mg, vial @ 2ml
Amikacin 500 Dexa 78,000
3 Streptomisin
Streptomisin serb. Inj.1000 mg (sbg.
Sulfat), vial @ 1ml
Streptomycin Meiji Meij 4,301
4 Kanamycin hanya diberikan pada
kasus TB kategori 2
(relaps, putus obat atau
gagal) dan diberikan bila
pasien telah resisten
terhadap streptomisin.
Kanamycin serb. Injeksi 1000 mg
Kanamycin Hexp 3,700
6.2.7 KUINOLON
1 Siprooksasin Tidak diberikan untuk anak
usia <12 tahun
Siprooksasin tab. 500mg
Ciprooxacin Bern 265
Siprooksasin 500 Hexp 265
Siprooksasin inf. 2mg/ml, btl @ 100ml
Siprooksasin
Infus
Hexp 21,000
R. Maks : 4 btl/hari Ciprooxacin
Fresenius
Fres 22,500
Starquin 0,2% Dexa 22,500
2 Levooxacin
Levooxacin tab. 500mg
Levooxacin Kifa 565
R. Maks : 10 hari Levooxacin Bern 600
Levooxacin Infa 600
Levooxacin inf. 500mg/ 100 ml
Levooxacin Dexa 55,100
R. Maks : 1 btl./ hari, maks
10 hari
Levooxacin Soho 55,100
Levoxal Sand 60,000
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
22
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
3 Ooksasin Untuk infeksi saluran
nafas, kulit, saluran kemih,
prostat, dan ginekologi.
Ooksasin tab. 200mg
Ooxacin Infa 400
R. Maks : 10 hari Ooxacin Nove 400
Flotavid 200 Mers 400
Ooksasin tab. 400mg
Ooxacin Infa 650
R. Maks : 10 hari Ooxacin Nove 650
Graoxin 400 Graf 690
4 Moksioksasin a. Hanya dapat diberikan
pada pasien diatas 18
tahun.
b. Sebagai terapi lini ke-3
(dibuktikan dengan uji
resistensi).
Moksioksasin tab 400 mg
Avelox Bayr 39,220 Hanya untuk terapi
lanjutan setelah pemberian
Moksioksasin infus.
R. Maks : 1 tab/hari, maks
21 hari.
Moksioksasin infus 400 mg/250 mL
Avelox Bayr 332,447 R. Maks : 1 btl/hari, maks
5 hari.
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
Sefadroksil kaps. 500 mg
Cefadroxil 500 Dexa 550
Sefadroksil 500 Hexp 550
Cefadroxil Bern 570
Sefadroksil sir. kering 125mg/5ml, btl
@ 60ml
Cefadroxil Bern 6,400
Cefadroxil Ifar 6,400
Sefadroksil Hexp 6,400
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
23
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Sefadroksil sir. kering 250mg/5ml, btl
@ 60ml
Lostacef Ifar 11,000
2 Cefazolin Untuk prolaksis pada
bedah
Cefazolin inj. 1 g/vial, vial @ 1 gr
Cefazolin Dexa 16,900 Selama 24 jam
3 Cexime
Cexime kaps. 100mg
Cexime Dexa 900
Cexime Hexp 900
Helixim Ifar 990
Cexime sir kering 100mg/5ml, btl
@ 30 ml
Cexime Dexa 12,000
Cexime OGB Hexp 12,000
Helixim DS Ifar 12,000
4 Ceftazidime Terapi lini ke-3.
Diberikan kepada pasien yang telah
resisten dengan antibiotika lain
yang ada dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test)
Ceftazidime inj. 1g/vial
Ceftazidime Dexa 20,000
R. Maks :10 hari
Ceftazidime Hexp 20,000
5 Cefuroxime axetil
Cefuroxime axetil tab. 250mg
Zinnat Glax 5,940 R. Maks : 10 tab/kasus
Cefuroxime axetil tab. 500mg
Zinnat Glax 9,120 R. Maks : 10 tab/kasus
6 Cephalexin
Cephalexin kaps. 500 mg
Lexipron Ifar 1,000
Cephalexin Infa 1,150
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
24
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
7 Sefotaxim
Sefotaxim inj. 1000mg, vial
Cefotaxime Dexa 3,500
Sefotaksim Hexp 3,500
8 Seftriakson
Seftriakson inj. 1000mg, vial
Ceftriaxone Dexa 4,000 R. Maks : 3 vial/hari
selama 5 hari Seftriaksone Hexp 4,000
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin
Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau
MRSE positif (dibuktikan
dnegan hasil kultur).
Vankomisin
Hidrokhlorida
inj. 500 mg, vial
Vancep Prat 187,000
2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau
MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
Teicoplanin inj. 400mg/ml
Targocid Aven 374 ,000
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 Mesalazine Untuk :
a. Episode akut colitis
ulcerative
b. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.
Mesalazine tab. 250mg
Midodrine Apex 3,168
R. Maks : 60 tab/bln
Salofalk Dava 4,950
2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa
Sulfasalazin tab. 500mg
Sulfasalazin Bern 525
Sultis Prat 1,750
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
25
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTILEPRA
1 Rifampicin
Rifampicin tab. 300 mg
Rifampicin Infa 455
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Rifampicin
Rifampicin Infa 455
Rifampicin Infa 600
Merimac 450 Mers 605
Rifampisin Bern 640
Rifampisin Bern 830
Rifampicin Hexp 830
Rifampisin Infa 830
2 Etambutol Hidroklorid
Etambutol
Hidroklorid
tab. 250mg
Ethambutol Kifa 212
Tibitol 250 Mers 381
Etambutol
Hidroklorid
tab. 500mg
Ethambutol Kifa 435
Tibigon Hexp 440
Tibitol 500 Mers 440
3 Isoniazid
Isoniazid tab. 100 mg
I.N.H Kifa 55
Isoniazid tab. 300 mg
I.N.H Kifa 91
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
26
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
4 Pirazinamid
Pirazinamid tab. 500 mg
Pyrazinamide Infa 205
Pyrazinamide Kifa 225
Siramid 500 Mers 235
5 Komb. : Rifampicin,
Isoniazid,
Pyrazinamid,
Ethambutol
Kombinasi /
Fixed Dose
Combination:
Rifampicin 150
mg, Isoniazid 75
mg, Pyrazinamid
400 mg,
Ethambutol 275
mg
tab.
Rimstar 4 FDC Sand 3,135 R. Maks : 1 tab/ 15kg
BB, maks selama 3 bulan
pertama
Rifastar Prms 3,375
6 Komb. : Rifampicin,
Isoniazid,
Pyrazinamid
Komb: Rifampicin
75 mg, Isoniazid
50 mg,
Pyrazinamid 150
mg
tab. Kunyah 275 mg
Rimcure Paed Sand 2,400 R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks selama 3 bulan
pertama
7 Komb. : Rifampisin,
Isoniazid
Komb. Rifampisin
75 mg, Isoniazid
50 mg
tab. kunyah
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
27
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Rimactazid Paed Sand 2,200 terapi OAT tahap lanjutan
setelah RHZ pada pasien
anak
R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks 4 bulan
Komb. :
Rifampisin 450
mg, Isoniazid
300 mg
kap.
Rimactazid
450/300
Sand 7,000 terapi OAT tahap lanjutan
setelah HRZE pada pasien
dewasa
R. Maks : 30 tab/bln, maks
4 bulan
8 Komb : Isoniazid
dan vitamin B6
Komb : Isoniazid
400 mg + vitamin
B6 10 mg
tab.
Inoxin Dexa 230
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin :
Micronized
tab. 125mg
Griseofulvin Kifa 180
Griseofulvin Phap 195
Griseofulvin :
Micronized
kapl. 500 mg
Rexavin 500 Ifar 880
2 Ketokonazol a. Hati-hati interaksi obat
pada penggunaan
bersama obat lain.
b. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan
gangguan fungsi liver.
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
28
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Ketokonazol tab. 200mg
Ketoconazole Dexa 300
Ketokonazol Hexp 310
Mycoderm Otto 350
3 Nistatin
Nistatin tab. vagina 100.000 IU
Nistatin Vaginal Phap 407 R. Maks : 10 tab/kasus
Nistatin tab. 500.000 IU
Nistatin tsg Phap 600 R. Maks : 30 tab/bln
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl
@12ml
Enystin Dank 18,900 Untuk infeksi jamur oral
Fungatin Ferr 18,900 R. Maks : 2 btl/kasus
selama 1 minggu
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl
@15 ml
Cazetin Ifar 16,800 Untuk infeksi jamur oral
selama 1 minggu
4 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik
Fluconazol kaps. 150mg
Fluconazol Kifa 18,500 R. Maks : 1 kaps/hari
maks 7 hari Kiuzol Kifa 20,500
Fluconazol inj. 200mg/100ml, vial
@100ml
Cryptal Prat 78,000
R. Maks : 1 vial/hari
selama 7 hari
Fluconazole Land 78,000
Zemyc Phar 78,000
5 Micafungin Sodium untuk kasus Candidiasis
yang sudah resisten
dengan Fluconazol
(dibuktikan dengan hasil
kultur)
Micafungin serb. infus 50mg/vial
Mycamine Aste 340,000
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
29
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
6 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen
(Kondensasi
metakresol
sulfonat &
metanal)
supp. vaginal 90mg
Albothyl Ovula Phar 15,000 R. Maks : 10 supp/kasus
7 Terbinane HCl
Terbinane HCl tab. 250 mg
Interbi Intr 18,771 R. Maks : 1 tab/hari, maks.
6 minggu
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol tab 250 mg
Metronidazole Kifa 125
Metronidazol tab. 500mg
Metronidazole Bern 170
Metronidazole Kifa 180
Grafazol Graf 185
Metronidazol susp. 125mg/5ml, btl
@60ml
Farizol Ifar 4,500
Metronidazol lar. infus 5mg/ml, btl
@100ml
Diazole Bbmi 7,700
R. Maks : 3 btl/hari
Metronidazol Fres 7,700
Metronidazol ovula 500mg
Vagizol Kifa 5,800
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
30
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Komb :
Metronidazol,
Nystatin
Komb :
Metronidazol
500 mg, Nystatin
100.000 IU
ovula
Vagistin Comb 5,700
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Komb : Sulfadoksin-
Pirimetamin
Komb :
Sulfadoksin-
Pirimetamin
tab
Sulfadoxine-
Pyrimethamine
Kifa 650
2 Kuinin Untuk malaria cerebral
Kuinin tab Salut 222 mg
Quinine Kifa 535
3 Primakuin
Primakuin tab 15 mg (sbg. Fosfat)
Primaquine Phap 186
4 Artemether
Artemether inj. 80 mg/ml
Artem Mmbi 27,300
5 Komb : Artemether
dan Lumefantrine
Terapi lini pertama untuk
malaria falsifarum
Komb :
Artemether 20
mg, Lumefantrine
120 mg
tab.
Coartem Nova 3,850 R. Maks : 24 tab/kasus
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
Dosis
Sejumlah obat yang
diberikan dan dapat
memberikan efek terapi
yang diharapkan. Aturan
dosis merupakan aturan
penggunaan suatu obat
dalam kurun waktu
tertentu. Contohnya aturan
dosis antibiotika A sehari 2
kali 500 mg selama 5 hari.
Indikasi
Suatu petunjuk mengenai
penggunaan suatu obat pada
pasien dengan kondisi tertentu
sesuai dengan efek terapi yang
dihasilkan oleh obat tersebut.
In partnering with,
for further information please contact:

PT Novartis Indonesia
Gedung AXA Tower, Kuningan City, Lt. 26
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18
Karet, Kuningan, Setiabudi, Jakarta Selatan 12940
Tel : +6221-30480600
Fax : +6221-30480601

NVSCOMBO/ADVE/S1-2-1013/04
Kontra
Indikasi
Suatu petunjuk yang
melarang penggunaan
suatu obat dari
penggunaannya pada
pasien dengan kondisi
tertentu.
Efek Samping
Setiap efek yang tidak dikehendaki atau
membahayakan pasien dari suatu
pengobatan pada dosis terapi
Original Donepezil Hcl 5 mg
FAKT0R RESIK0 DEMENSIA :
x. UaIa
z. DIaberea MeIIIrua
. CboIeareroI
. Merokok dan AIkoboI
. Fakror GenerIk
o. Dan IaIn - IaIn
Eerikan E ng pada bulan pertana, dilan|ut
1D ng pada bulan berikutnya untuk pengobatan Eenensia
31
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 Pirimetamin
Pirimetamin tab. 25 mg
Primet Kifa 1,320
6.6 ANTI VIRUS
6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
Asiklovir tab. 200 mg
Acyclovir Dexa 205
Acyclovir Yari 205
Zorel 200 Dexa 240
Asiklovir tab. 400mg
Acyclovir Dexa 318
Scanovir 400 Temp 335
Zorel 400 Dexa 335
6.6.2 ANTI HEPATITIS
1 Lamivudin Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Lamivudin tab. 100mg
Heplav Kifa 4,400
2 Telbivudin Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Telbivudin tab. 600 mg
Sebivo Nova 40,000
3 Adefovir dipivoxil Diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis B
kronik HBeAg negatif,
dengan DNA HBV
rendah dan ALT tinggi
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
32
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
3 Adefovir dipivoxil b. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan
pemberian analog
nukleotida.
Tidak diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan
gangguan ginjal
b. Pasien dalam
pengobatan
adefovir yang tidak
menunjukkan respon
pada minggu ke 12-24.
Adefovir dipivoxil tab. 10mg
Hepsera Gski 33,230 R. Maks : 30 tab/bln, maks
48 minggu
4 Pegylated Interferon
a-2a
Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA
dan Genotip serta Biopsi
Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2
atau 3 diberikan
selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4,
5 dan 6 diberikan
selama 48 minggu
Pegylated
Interferon a-2a
inj. 135mcg/0.5ml, pfs
@0.5ml
Pegasys Roch 1,724,504
Pegylated
Interferon a-2a
inj. 180mcg/0.5ml, pfs
@0.5ml
Pegasys Roch 1,747,508
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
33
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
5 Pegylated Interferon
- 2b
Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA
dan Genotip serta Biopsi
Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2
atau 3 diberikan
selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4,
5 dan 6 diberikan
selama 48 minggu
Pegylated
Interferon - 2b
inj. 50 mcg/0.7 ml, pfs
@ 0.7 ml
PegIntron Msdi 1,233,000
Pegylated
Interferon - 2b
@ 0.7 ml
Pegylated
Interferon - 2b
@ 0.7 ml
6 Ribavirin
Ribavirin tab. 200mg
Rebetol Msdi dijamin
PT Msdi
Copegus Roch dijamin
PT Roche
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
34
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
7 ANTIMIGREN DAN VERTIGO
1 Betahistine
dihidroklorida
Hanya untuk penyakit
Meniere's
Betahistine
dihidroklorida
tab. 8mg
Betaserc Abbt 1,800
R. Maks : 15 tab/kasus
Vertikaf Kifa 1,800
2 Betahistin Mesilat
Betahistin Mesilat tab. 6mg
Lexigo Mola 350
Vastigo Dexa 350
R. Maks : 15 tab/kasus
Vercure Temp 350
3 Komb : Ergotamin
(tartrat) dan Caffein
Untuk serangan migren
akut
Komb : Ergotamin
1 mg (tartrat),
Caffeine 100 mg
tab.
Ericaf Temp 2,500 R. Maks : 8 tab/minggu
8 ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl tab. 2mg
Trihexyphenidyl
HCl
Infa 40
Hexymer-2 Mers 80
2 Komb : Levodopa
dan Benzerasid
Komb : Levodopa
100 mg.
Benzerasid 25 mg
kaps
Madopar Roch 2,350 R. Maks : 180 kaps/bln
7
.

A
N
T
I
M
I
G
R
E
N

D
A
N

V
E
R
T
I
G
O
8
.

A
N
T
I
P
A
R
K
I
N
S
O
N
35
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
3 Komb : Levodopa
dan Benzerasid HCl
Komb : Levodopa
100 mg.
Benzerasid HCl
28,5 mg
tab.
Leparson Dexa 2,100
R. Maks : 180 kaps/bln
Levoben Mers 2,100
4 Pramipexole HCl sebagai terapi awal pada
penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun
Pramipexole HCl tab. 0.375mg
Sifrol ER Boeh 10,200 R. Maks : 30 tab/bln
Pramipexole HCl tab 0.750mg
Sifrol ER Boeh 18,000 R. Maks : 30 tab/bln
5 Komb : Levodopa,
Carbidopa
Entecapone
Tidak digunakan sebagai
terapi awal pada parkinson
Komb : Levodopa
100 mg,
Carbidopa 25
mg, Entecapone
200 mg
tab.
Stalevo Nova 11,000 R. Maks : 90 tab/bln
6 Ropinirole
Ropinirole tab. prolonged release
2mg
Requip Glax 6,300 R. Maks : 30 tab/bln
4mg
8mg
8
.

A
N
T
I
P
A
R
K
I
N
S
O
N
36
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
9 ANTI MIASTENIA GRAVIS
1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan
dengan persetujuan dokter
spesialis saraf
Pyridostigmine tab. 60 mg
Mestinon Tmin 7,254 R. Maks : 120 tab/bln
10 OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
Asam Folat tab. 400 mcg
Afolat Rama 110
Starfolat Dexa 110
Asam Folat tab. 1mg
Anemolat Phap 116
2 Low Molecule Iron
(III) Sucrose
Hanya untuk kasus HD
dengan desiensi zat
besi dimana kadar Hb <
10 g/dL
Low Molecule Iron
(III) Sucrose
inj. 100mg/5ml, amp @ 5ml
Nefrofer Kalb 79,100
Rinofer Yari 79,100
3 Low Molecular
Weight Iron Dextran
Hanya untuk kasus HD
dengan desiensi zat
besi dimana kadar Hb <
10 g/dL
Low Molecular
Weight Iron
Dextran
inj. 100mg/2ml, amp @2ml
Cosmofer Prat 50,000
4 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin
(Vitamin B12)
tab. 50 mcg
Vitamin B12 Kifa 15
9
.

A
N
T
I

M
I
A
S
T
E
N
I
A

G
R
A
V
I
S
1
0
.

O
B
A
T

U
N
T
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

J
A
R
I
N
G
A
N

P
E
M
B
E
N
T
U
K

D
A
R
A
H
37
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
10.2 ANTIKOAGULASI
1 Asam Traneksamat Hanya untuk
hipobrinogenemia
Asam
Traneksamat
kaps./tab. 250 mg
Lexatrans 250 Mola 529
Kalnex Kalb 605
Asam
Traneksamat
kaps./tab. 500 mg
Kalnex Kalb 795
Lexatrans 500 Mola 795
Nexitra Ifar 825
Asam
Traneksamat
Haemostop Nove 3,070
Kalnex Kalb 3,070
Tranexid Dexa 3,070
Asam
Traneksamat
Asam Tranexamat Hexp 4,200
Kalnex Kalb 4,200
Tranexid Dexa 4,200
2 Fitomenadion
(vitamin K)
Fitomenadion
(vitamin K)
tab. salut 10mg
Phytomenadione Phap 580
3 Heparin Natrium
Heparin Natrium inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml
Inviclot Prat 62,000 R. Maks : Dosis sesuai
dgn target APTT (maks
20.000-40.000 IU/hari)
4 Warfarin Untuk terapi trombosis
Warfarin tab. scored 2mg (garam Na/K)
Simarc 2 Prat 670
R. Maks : Dosis harian sesuai
dgn INR (2-4mg/hari)
1
0
.

O
B
A
T

U
N
T
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

J
A
R
I
N
G
A
N

P
E
M
B
E
N
T
U
K

D
A
R
A
H
38
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
5 Nadroparine
Calcium
"Bahan dasar terbuat dari
babi"
Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut
Nadroparine
Calcium
inj. syringe @0.3ml
Fraxiparine Glax 64,973 R. Maks : 2 vial/hari
Nadroparine
Calcium
inj. syringe @0.4ml
Nadroparine
Calcium
inj. syringe @0.6ml
6 Enoxaparine
Sodium
"Bahan dasar terbuat dari
babi"
Untuk tromboemboli dan
Enoxaparine
Sodium
inj. 20mg/0.2ml, syringe
@0.2ml
Lovenox Aven 57,000 R. Maks : 2 vial/hari
Enoxaparine
Sodium
@0.4ml
Enoxaparine
Sodium
@0.6ml
7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan
Fondaparinux inj. 2.5mg, vial @0,5ml
Arixtra Glax 291,989 R. Maks :1 vial/hari
8 Rivaroxaban Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
1
0
.

O
B
A
T

U
N
T
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

J
A
R
I
N
G
A
N

P
E
M
B
E
N
T
U
K

D
A
R
A
H
39
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
8 Rivaroxaban
Rivaroxaban tab. 10 mg
Xarelto Bayr 24,750 R. Maks : 30 tab, pasca
operasi
9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
Dabigatran
Etexilate
kaps. 75mg
Pradaxa Boeh 12,936 R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
Dabigatran
Etexilate
kaps. 110mg
Pradaxa Boeh 12,936 R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Somatostatin Hanya untuk kasus
Pendarahan Oesopahageal
Varices
Somatostatin vial/infus 250 mcg/ml
(1 Paket berisi : 1 vial
serbuk terliolisasi +1
amp pelarut 1 ml untuk
penggunaan intravena)
Somatostatin
Eumedica
Dexa 250,000 R. Maks : 250 mg/jam
selama 5 hari
2 Octreotide
Octreotide inj, 0.1 mg @ amp 1 ml
Sandostatin Nova 250,000 Hanya untuk kasus
Pendarahan Oesophageal
Varices
R. Maks : 25 mcg/jam
selama 5 hari
1
0
.

O
B
A
T

U
N
T
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

J
A
R
I
N
G
A
N

P
E
M
B
E
N
T
U
K

D
A
R
A
H
40
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
11 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
Hidrogen Peroksida cairan 3%, btl 10 ml
Hidrogen Peroksida Aptk 2,782
2 Kalium Permanganat
Kalium Permanganat serb. kantong 5 g
Kalium Permanganat Aptk 5,350
3 Povidone Iodine
Povidone Iodine lar. 10%, btl 30 ml
Iodine Povidon Kifa 3,000
Povidone Iodine lar. 10%, btl 60 ml
Iodine Povidon Kifa 4,500
11.2 DESINFEKTAN
1 Etakridin (Rivanol)
Etakridin (Rivanol) lar. 0,1%, btl. 200 ml
Rivanol Ikap 2,900
2 Etanol 70%
Etanol 70% lar., btl. 100 ml
Alkohol Mola 2.625
12 DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
12.1 DIURETIK
1 Furosemid
Furosemid tab. 40 mg
Furosemid Infa 90
Farsix 40 Prat 100
Gralixa 40 Graf 100
Furosemid inj. 10 mg/ml, amp @ 2 ml
Furosemid Infa 1,830
Edemin Ikap 2,000
1
1
.

A
N
T
I
S
E
P
T
I
K

D
A
N

D
E
S
I
N
F
E
K
T
A
N
1
2
.

D
I
U
R
E
T
I
K

D
A
N

O
B
A
T

U
N
T
U
K

S
A
L
U
R
A
N

K
E
M
I
H
41
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Hidroklorotiazid (HCT)
Hidroklorotiazid
(HCT)
tab. 25mg
Hidroklorotiazid Kifa 26
Hidroklorotiazid Infa 36
3 Manitol
Manitol lar. infus 20%, btl. 500ml
Infusan M20 Sanb 42,900
R. Maks. : 2 btl/hari Mannitol Finu 42,900
Otsu Manitol 20 Otsu 42,900
4 Spironolakton
Spironolakton tab. 25mg
Spironolacton Otto 299
Spironolakton Dexa 310
Spironolakton tab. 100mg
Spironolacton Dexa 900
Spironolakton 100 Otto 900
5 Komb. : Amilorid
HCl dan
Hidroklorotiazid
Komb (tab) :
Amilorid HCl
2,5 mg dan
Hidroklorotiazid
25 mg
tab.
Lorinid Mite Acta 1,100 R. Maks : 30 tab/bln
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 Doxasozin Mesylate
Doxasozin
Mesylate
tab. 1 mg
Cardura Pz 3,600 R. Maks : 30 tab/bln
Doxasozin
Mesylate
tab. 2 mg
1
2
.

D
I
U
R
E
T
I
K

D
A
N

O
B
A
T

U
N
T
U
K

S
A
L
U
R
A
N

K
E
M
I
H
42
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Dutasterid
Dutasterid kaps. lunak 0,5 mg
Avodart Gski 8,500
3 Tamsulosine
Hidroklorida
Tamsulosine
Hidroklorida
tab. disp 0,2 mg
Harnal D Aste 8,370 R. Maks : 30 tab/bln
Tamsulosine
Hidroklorida
tab. lepas lambat 0,4 mg
Harnal Ocas Aste 8,450 R. Maks : 30 tab/bln
4 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat
dengan hipertensi
Terazosin HCl tab. 1mg
Hytroz Dexa 2,800
Hytrin Abbt 2,950
Hytroz Dexa 4,700
Hytrin Abbt 5,200
5 Finasteride Hanya untuk Benign
Protatic Hyperplasia (BPH)
sedang-berat
Finasteride tab. 5 mg
Proscar Msdi 7,865 R. Maks : 30 tab/bulan
12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat tab. 400 mg
Urinter Intr 2,875
R. Maks : 28 kaps/kasus
Urixin Abbt 3,000
2 Flavoksat Hidroklorida
Flavoksat Hidroklorida
tab. 200 mg
Urispas Prms 4,300
1
2
.

D
I
U
R
E
T
I
K

D
A
N

O
B
A
T

U
N
T
U
K

S
A
L
U
R
A
N

K
E
M
I
H
43
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
13 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
13.1 ANTI DIABETIK ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
Glibenklamid tab. 5 mg
Glibenklamid Infa 56
Glidanil 5 Mers 65
Renabetic Prat 65
2 Gliclazid
Gliclazid tab. 80 mg
Glicab Temp 300
Glikamel Phar 300
Glucodex Dexa 300
Pedab Otto 300
3 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2
dengan gangguan fungsi
ginjal ringan sampai berat
Glikuidon tab. 30 mg
Gliquidone Dexa 645
Glidiab Soho 1,000
Lodem Dexa 1,000
Glurenorm Boeh 1,100
4 Glimepirid
Glimepirid tab. 1 mg
Glimepiride Hexp 250
Mepirilid Comb 425
Metrix Kalb 425
Solosa 1 Sano 425
Actaryl Acta 500
Diaversa 2 Dexa 500
Solosa 2 Sano 500
Diaversa 3 Dexa 1,000
1
3
.

H
O
R
M
O
N
,

O
B
A
T

E
N
D
O
K
R
I
N

L
A
I
N
,

A
N
T
I
D
I
A
B
E
T
I
K

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

D
A
N

K
O
N
T
R
A
S
E
P
T
I
K
44
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Metrix Kalb 1,000
Solosa 3 Sano 1,000
Diaversa 4 Dexa 1,300
Metrix Kalb 1,300
Solosa 4 Sano 1,300
5 Glipizid
Glipizid tab. 5 mg
Glipizide Aptk 392 R. Maks : 90 tab/bln
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
Metformin tab. 500 mg
Diabemin Dexa 119
R. Maks : 90 tab/bln Metformin Dexa 120
Metformin 500 Hexp 120
Metformin tab. 850 mg
Metformin Dexa 200
R. Maks : 90 tab/bln Gliformin Temp 270
Glukotika Ikap 270
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose
Acarbose tab. 50 mg
Eclid 50 Dexa 900
R. Maks : 90 tab/bln Glubose Ferr 900
Glucobay Bayr 900
Acarbose tab. 100 mg
Eclid 100 Dexa 1,500
R. Maks : 60 tab/bln Glubose Ferr 1,500
Glucobay Bayr 1,500
1
3
.

H
O
R
M
O
N
,

O
B
A
T

E
N
D
O
K
R
I
N

L
A
I
N
,

A
N
T
I
D
I
A
B
E
T
I
K

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

D
A
N

K
O
N
T
R
A
S
E
P
T
I
K
45
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone Tidak diberikan pada
pasien :
a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga
bladder cancer
Pioglitazone tab. 15 mg
Deculin 15 Dexa 3,999
R. Maks : 30 tab/bln Actos/Pioglitazone TI Take 4,000
Pionix Dank 4,000
Pioglitazone tab. 30 mg
Actos/Pioglitazone TI Take 6,000
R. Maks : 30 tab/bln Deculin 30 Dexa 6,000
Pionix Dank 6,000
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1 Sitagliptin a. Tidak diberikan pada
pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes).
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
Sitagliptin tab. 50 mg
Januvia Msdi 7,700 R. Maks : 30 tab/bln
Sitagliptin tab. 100 mg
Januvia Msdi 7,700 R. Maks : 30 tab/bln
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL
1 Human Insulin a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
1
3
.

H
O
R
M
O
N
,

O
B
A
T

E
N
D
O
K
R
I
N

L
A
I
N
,

A
N
T
I
D
I
A
B
E
T
I
K

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

D
A
N

K
O
N
T
R
A
S
E
P
T
I
K
46
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
1 Human Insulin
Human Insulin inj. 100 IU/ml, vial @ 10 ml
Actrapid HM Novo 215,000
Insulatard HM Novo 215,000
Mixtard 30 HM Novo 215,000
Humulin 30/70 Elly 224,000
Humulin N Elly 224,000
Humulin R Elly 224,000
Human Insulin inj. 100 IU/ml, cartridge
@ 3 ml
Sansulin N Sanb 84,000
Sansulin R Sanb 84,000
Humulin 30/70
Cartridge
Elly 93,000
Humulin N
Cartridge
Elly 93,000
Humulin R
Cartridge
Elly 93,000
Human Insulin inj. 100 IU/ml, Penll @3ml
Actrapid HM Penll Novo 89,000
Insulatard HM
Penll
Novo 89,000
Mixtard 30 HM
Penll
Novo 89,000
2 Analog Insulin a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
1. Basal Insulin
Analog
Lantus Solostar
Pen
Aven 115,000 inj. 100 IU/ml, solostar
pen @ 3 ml
Levemir FlexPen Novo 117,600 inj. 100 IU/ml, expen
@ 3 ml
1
3
.

H
O
R
M
O
N
,

O
B
A
T

E
N
D
O
K
R
I
N

L
A
I
N
,

A
N
T
I
D
I
A
B
E
T
I
K

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

D
A
N

K
O
N
T
R
A
S
E
P
T
I
K
47
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2. Rapid Insulin
Analog
Apidra Solostar
Pen
Aven 105,000 inj. 100 IU/ml, solostar
pen @ 3 ml
Humalog Elly 107,000 inj. 100 IU/ml, cartridge
@ 3 ml
NovoRapid Flexpen Novo 107,100 inj. 100 IU/ml, expen
@ 3 ml
NovoRapid Novo 217,000 inj. 100 IU/ml, vial @ 10 ml
3. Mix Insulin
Analog
Humalog Mix 25 Elly 122,000 inj. 100 IU/ml, cartridge
@ 3 ml
Novo Mix 30 Novo 122,850 susp. inj. 100 IU/ml,
expen @ 3 ml
13.3 HORMON KELAMIN
13.3.1 ESTROGEN
1 Etinilestradiol
Etinilestradiol tab. 0,05 mg
Lynoral Msdi 1,294 R. Maks : 30 tab/bln
2 Komb. :
etinilestradiol dan
norgestrel
Komb. (tab) :
etinilestradiol
30 mcg dan
norgestrel 150
mcg.
tab.
Mikrodiol Kifa 5,720 R. Maks : 28 tab/bln
1
3
.

H
O
R
M
O
N
,

O
B
A
T

E
N
D
O
K
R
I
N

L
A
I
N
,

A
N
T
I
D
I
A
B
E
T
I
K

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

D
A
N

K
O
N
T
R
A
S
E
P
T
I
K
48
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
13.3.2 PROGESTERON
1 Allylestrenol hanya dapat diresepkan
oleh poli spesialis Obgyn
Allylestrenol tab. 5 mg
Allylestrenol Bern 1,900
Gravynon Kifa 2,000
2 Noretisteron Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
Noretisteron tab. 5 mg
Norelut 5 Dexa 2,750
R. Maks :30 tab/bln
Primolut N Bayr 3,000
3 Medroksi
Progesteron Asetat
Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
Medroksi
Progesteron
Asetat
tab. 5 mg
Medroksi
Progesteron Asetat
Aptk 2,695 R. Maks :30 tab/bln
4 Dydrogesterone Hanya untuk pasien
desiensi progesteron.
Dydrogesterone tab. 10 mg
Duphaston Abbt 7,920 R. Maks : 24 tab/bln
13.3.3 LAIN-LAIN
1 Danazol Hanya untuk kasus
endometriosis.
Danazol tab. 200 mg
Danocrine 200 mg Sano 8,654 R. Max : 90 tab/bln,
maksimal 6 bulan
1
3
.

H
O
R
M
O
N
,

O
B
A
T

E
N
D
O
K
R
I
N

L
A
I
N
,

A
N
T
I
D
I
A
B
E
T
I
K

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

D
A
N

K
O
N
T
R
A
S
E
P
T
I
K
49
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 Lugol
Lugol lar. btl 30 ml
Larutan Lugol Aptk 3,531
2 Natrium Tiroksin
Natrium Tiroksin tab. 0,1 mg
Euthyrox Merc 1,000 R. Maks : 60 tab/bln
3 Propiltiourasil
Propiltiourasil tab. 100 mg
Propiltiourasil Infa 291 R. Maks : 90 tab/bln
4 Karbimazol
Karbimazol tab. 5 mg
Neo-Mercazole Nich 795 R. Maks : 90 tab/bln
5 Thiamazol
Thiamazol tab. 5 mg
Thyrozol Merc 689 R. Maks : 120 tab/bln
Thiamazol tab. 10 mg
Thyrozol Merc 1,150 R. Maks : 120 tab/bln
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason tab. 0,5 mg
Danasone Hexp 67
Lanadexon Land 70
2 Metil Prednisolon
Metil Prednisolon tab. 4 mg
Methylprednisolone Nove 280
Methylprednisolone Nula 280
Methylprednisolone Yari 280
1
3
.

H
O
R
M
O
N
,

O
B
A
T

E
N
D
O
K
R
I
N

L
A
I
N
,

A
N
T
I
D
I
A
B
E
T
I
K

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

D
A
N

K
O
N
T
R
A
S
E
P
T
I
K
50
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Methylprednisolon Dexa 430
Metil Prednisolon Bern 500
Methylprednisolon Dexa 900
Nichomedson 16 Nich 900
Metil Prednisolon inj. 125 mg/2 ml, vial
@ 2 ml
Methylprednisolone Dexa 25,999
Metil Prednisolon Bern 26,000
Methylprednisolone Phap 26,000
3 Prednison
Prednison tab. 5 mg
Lexacort Mola 125
Pehacort Phap 125
4 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon
Asetonida
tab. 4 mg
Triamcinolone Nove 640
Ziloven Ifar 640
14 OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl tab. 30mg
Diltiazem Dexa 125
R. Maks : 60 tab/bln Diltiazem Infa 125
Diltiazem Kifa 125
2 Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 5mg
Isosorbid Dinitrat Infa 80
Isosorbid Dinitrat Land 80
Farsorbid 5 Prat 82
1
3
.

H
O
R
M
O
N
,

O
B
A
T

E
N
D
O
K
R
I
N

L
A
I
N
,

A
N
T
I
D
I
A
B
E
T
I
K

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

D
A
N

K
O
N
T
R
A
S
E
P
T
I
K
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
51
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 10mg
Isonat 10 Kifa 200
Vascardin Nich 200
Isosorbid Dinitrat inj. 10mg/10ml, amp @10ml
Cedocard Dava 54,000 Sediaan injeksi untuk
kasus rawat inap dan UGD
Farsorbid Prat 54,000
Isoket Glax 54,000
Isorbid Phar 54,000
3 Isosorbid
5-Mononitrat
Tidak untuk kasus angina
pektoris akut, hanya
untuk pasien angina yang
tidak responsif terhadap
pemberian ISDN.
Isosorbid
5-Mononitrat
tab. SR 60 mg
Imdur Asca 3,950
Isomonit Sand 3,950
4 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat tab. 2.5 mg
Nitrokaf Retard Kifa 1,650
Gliseril Trinitrat tab. 5 mg
Nitrokaf Retard
Forte
Kifa 2,900
Gliseril Trinitrat tab. Sublingual 500 mcg
(0,5 mg)
Nitral Dipa 1,500
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl tab. 200mg
Kendarone Dava 1,525
Tiaryt Prat 1,525
Amiodaron HCl inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml
Kendarone Dava 16,500
Untuk kasus rawat inap Tiaryt Prat 16,500
Cordarone Sano 20,400
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
52
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin
(Adrenalin)
inj. 0,1% (sbg. HCl/
bitartrat), amp @ 1ml
Epinephrine Ethi 2,300
3 Propranolol HCl.
Propranolol HCl. tab.10mg
Propranolol Dexa 70
Farmadral Prat 100
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
Kaptopril tab. scored 12.5 mg
Captopril Dexa 60
R. Maks : 90 tab/bln Dexacap Dexa 60
Farmoten Prat 63
Kaptopril tab. scored 25 mg
Captopril Infa 84
R. Maks : 90 tab/bln Captopril Land 84
Dexacap Dexa 90
Kaptopril tab. 50 mg
Captopril Dexa 145
R. Maks : 90 tab/bln Captopril Infa 145
Dexacap Dexa 165
2 Lisinopril
Lisinopril tab. 5 mg
Noperten Dexa 500
Tensiphar Acta 525
Lisinopril tab.10 mg
Noperten Dexa 900
R. Maks : 30 tab/bln Tensiphar Acta 910
Odace 10 Dava 920
3 Perindopril Arginin
Perindopril Arginin tab. 5 mg
Bioprexum Serv 2,400 R. Maks : 30 tab/bln
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
53
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
4 Ramipril
Ramipril tab. 1,25mg
Ramixal Sand 1,375 R. Maks : 30 tab/bln
Ramipril tab. 2,5mg
Cardace Sano 1,500
Ramixal Sand 1,500
Tenapril Dexa 1,500
Vivace Acta 1,500
Ramipril tab. 5mg
Vivace Acta 1,850
Cardace Sano 1,900
Ramixal 5 Sand 1,900
Tenapril Dexa 1,900
Ramipril tab. 10mg
Cardace Sano 3,000
Prohytens 10 Nove 3,000
Ramixal Sand 3,000
Vivace Acta 3,000
14.3.2 BETA BLOCKER
1 Propranolol HCl
Propranolol HCl tab.10mg
Propranolol Dexa 70
Farmadral Prat 100
Propranolol HCl. tab. 40 mg
Propranolol Dexa 110 R. Maks : 30 tab/bln
2 Atenolol
Atenolol tab. 50mg
Farnormin Prat 425
Tensinorm Mdkn 429
Atenolol tab. 100mg
Tensinorm Mdkn 539 R. Maks : 30 tab/bln
3 Bisoprolol Hanya untuk kasus
hipertensi
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
54
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Bisoprolol tab 5mg
Bisoprolol Hexp 462
Biscor Dexa 1,000
Bisovell Nove 1,090
Concor 5 Merc 1,500
4 Metoprolol Tartrat Hanya untuk kasus Infark
Miokard Akut
Metoprolol Tartrat inj. 1 mg/ml, amp 1 ml
Fapresor Prat 61,600
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Amlodipin Besylat
Amlodipin Besylat tab. 5mg
Gensia 5 mg Phar 200
Amlodipin Kifa 230
Dilavask Dexa 300
Actapin Acta 320
Norvask Pz 2,750
Amlodipin Besylat tab. 10mg
Amlodipin Kifa 430
Comdipin 10 Comb 524
Actapin Acta 650
Gravask 10 Graf 650
2 Amlodipin Maleat
Amlodipin Maleat tab. 5mg
Amdixal Sand 1,150 R. Maks : 30 tab/bln
Amlodipin Maleat tab. 10mg
Amdixal Sand 1,900 R. Maks : 30 tab/bln
3 Diltiazem
Diltiazem HCl kapl. lepas lambat 90 mg
Cordila SR Dexa 3,300 R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl kapl. lepas lambat 180 mg
Cordila SR Dexa 3,800 R. Maks : 30 tab/bln
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
55
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Diltiazem HCl inj. 25mg/5ml, vial @
5ml
Farmabes 5 Prat 56,000 Untuk hipertensi berat
atau angina pektoris pada
kasus rawat inap
4 Nifedipin
Nifedipin tab. 10mg
Nifedipin Dexa 100
Nifedipin Kifa 120
Nifedipin tab. oros 20mg
Adalat Oros Bayr 2,999 R. Maks : 30 tab/bln
Nifedipin tab. oros 30 mg
Adalat Oros Bayr 3,500 R. Maks : 30 tab/bln
5 Verapamil
Verapamil tab. 80mg
Verapamil Kifa 320
Vemil Rama 400
6 Nikardipin
Hidroklorida
Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
Nikardipin
Hidroklorida
inj.10mg/10 ml, amp
10ml
Blistra Phar 125,000
Nicardipine
hydrochloride
Land 125,000
Perdipine Aste 130,000
Tensilo Prat 130,000
7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan
subaraknoid spontan
Nimodipine tab. 30mg
Nimotop Bayr 5,649
Nimodipine inf. 10mg/50ml, btl. 50ml
Ceremax IV Dank 195,000
Nimotop Bayr 195,000
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
56
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Candesartan
Cilexetil
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Candesartan
Cilexetil
tab. 8mg
Canderin 8 Dexa 3,300
R. Maks : 30 tab/bln Candesartan TI/
Blopress
Take 3,800
Candesartan
Cilexetil
tab. 16mg
Canderin 16 Dexa 5,800
R. Maks : 30 tab/bln Candesartan TI/
Blopress
Take 6,100
2 Irbesartan Untuk hipertensi yang
inhibitor
Irbesartan tab. 150mg
Irbesartan Otto 1,250
Irbesartan Land 1,250
Irtan Ikap 1,800
Irvebal Aven 1,800
Irbesartan tab. 300mg
Irbesartan Land 2,300
Irbedox Sand 3,500
Irtan Ikap 3,500
Irvebal Aven 3,500
3 Olmesartan Untuk hipertensi yang
inhibitor
Olmesartan tab 20 mg
Olmetec Pz 9,150 R. Maks : 30 tab/bln
Olmesartan tab 40 mg
Olmetec Pz 11,150 R. Maks : 30 tab/bln
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
57
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
4 Telmisartan Untuk hipertensi yang
inhibitor
Telmisartan tab. 80mg
Micardis Boeh 6,100 R. Maks : 30 tab/bln
5 Valsartan Untuk hipertensi yang
inhibitor
Valsartan tab. 80mg
Valsartan NI Nova 4,000 R. Maks : 30 tab/bln
Valsartan tab. 160mg
Valsartan NI Nova 6,100 R. Maks : 30 tab/bln
6 Losartan Untuk hipertensi yang
inhibitor
Losartan tab. 50 mg
Losartan Hexp 2,300 R. Maks : 30 tab/bln
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal
Beraprost Sodium tab. 20 mcg
Dorner Aste 4,800 R. Maks : 180 mcg /hari
2 Doxasozin Mesylate
Doxasozin
Mesylate
tab. 1 mg
Doxasozin
Mesylate
tab. 2 mg
3 Metildopa Selektif untuk wanita hamil
Metildopa tab. 250mg
Dopamet Acta 1,000
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
58
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
4 Klonidin HCl
Klonidin HCl tab. 0,15 mg
Clonidine Infa 190
Clonidine Kifa 190
Klonidin HCl inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml
Catapres Boeh 33,550 Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
5 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat
dengan hipertensi
Hytroz Dexa 2,800
Hytrin Abbt 2,950
Hytroz Dexa 4,700
Hytrin Abbt 5,200
6 Komb. Telmisartan
dan Amlodipin
a. Tidak untuk terapi awal
pada hipertensi.
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang
telah stabil dengan
pemberian kombinasi
dosis tetap.
Komb.
Telmisartan 80
mg dan Amlodipin
10 mg
tab.
Twynsta 80/10 Boeh 6,100 R. Maks : 30 tab/bln
Komb.
Telmisartan 40
mg dan Amlodipin
5 mg
tab.
Twynsta 40/5 Boeh 4,000 R. Maks : 30 tab/bln
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
59
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung
kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
Bisoprolol tab. 2,5mg
Beta-One Dank 1,700
Concor Merc 1,900
2 Carvedilol a. Hanya untuk gagal
jantung kronis
dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri
sistolik yang sudah
terkompensasi
b. Tidak
direkomendasikan
untuk angina pectoris
stabil
Carvedilol kap. 6,25mg
Carbloxal Sand 1,050
R. Maks : 30 kap / bln
Vbloc Kalb 1,050
3 Digoksin Hanya untuk gagal jantung
dengan atrial brilasi atau
sinus takikardia
Digoksin tab. 0,25 mg
Digoksin Yari 99
R. Maks : 30 tab/bln Fargoxin Prat 110
Digoxine Infa 130
4 Ramipril
Ramipril tab. 1,25 mg
Ramixal Sand 1,375 R. Maks : 30 tab/bln
Ramipril tab. 2,5 mg
Cardace Sano 1,500
Ramixal Sand 1,500
Tenapril Dexa 1,500
Vivace Acta 1,500
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
60
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Ramipril tab. 5 mg
Vivace Acta 1,850
Cardace Sano 1,900
Ramixal 5 Sand 1,900
Tenapril Dexa 1,900
Ramipril tab. 10 mg
Cardace Sano 3,000
Prohytens 10 Nove 3,000
Ramixal Sand 3,000
Vivace Acta 3,000
5 Propafenone HCl Hanya untuk kasus :
a. non valvular atrial
brilation
b. atrial aritmia
Propafenone HCl tab. 150 mg
Rytmonorm Abbt 3,900 R. Maks : 90 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
tab. 80 mg
Miniaspi Mers 179
R. Maks : 60 tab/bln Aspilets Dava 210
Cartylo Kifa 210
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
tab. 100 mg
Gramasal Graf 138
Aptor Nich 157
2 Cilostazol Hanya untuk kasus
Peripheral Artherial
Disease (PAD)
Cilostazol tab. 100 mg
Cilostazol Bern 3,300 R. Maks : 60 tab/bln
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
61
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
3 Clopidogrel a. Untuk pasien jantung
pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic
stroke atau established
Peripheral Arterial
Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-
obat golongan proton
pump inhibitor (PPI)
Clopidogrel tab. 75mg
CPG Kalb 3,995 R. Maks : saat akan
dilakukan tindakan
PTCA diberikan 4-8
tab. Selanjutnya 2 tab/
hari selama 1 minggu.
Maintenance 1 tab/hari
selama 1 tahun.
Vaclo Dexa 3,999
Clopisan Sand 4,000
Placta Acta 4,000
Platogrix Sano 4,000
14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark
myocard akut di ICCU
Streptokinase serb. Inj. 1.500.000 IU
Streptase
1.500.000
Dexa 3,600,000 R. Maks : 1 vial/kasus
2 Alteplase -
recombinant
human tissue-type
plasminogen
activator
Hanya untuk kasus infark
myocard akut di ICCU
dalam 4,5 jam
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
62
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Alteplase -
recombinant
human tissue-type
plasminogen
activator
serbuk inj. 50 mg, vial
@50ml
Actilyse Boeh 4,500,000 R. Maks : 2 vial/kasus
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
tab. 500mg
Asetosal Phap 164
14.8 KARDIOVASKULAR LAIN-LAIN
1 Fibrinogen
konsentrat dengan
90 mg human
brinogen &
koagulasi faktor
XIII 60 u, larutan
aprotinin 1 mL
dengan 1000
KIU (kininogen
inactivator u)/mL,
lyophilized human
thrombin dengan
aktivitas thrombin
500 IU, larutan
CaCl2 1 mL setara
dengan 5.9 mg/L
serb. Inj. dan pelarut
1 ml
Beriplast P
Combiset 1 ml
Dexa 1,984,400
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
63
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
15 OBAT UNTUK SYOK
15.1 SYOK KARDIOGENIK
1 Dopamin
Hidroklorida
Hanya untuk:
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis
akut
c. Syok septik
Tidak untuk syok
hipovolemik.
Dopamin
Hidroklorida
inj. 40mg/ml, amp. 5ml
Indop 200 Prat 12,500
Glomin Luca 14,145
2 Dobutamin HCl Hanya untuk:
a. Infark myokard akut
b. Dekompensasi kordis
akut
Dobutamin HCl inj. 250 mg, vial 5 ml
Cardiotone Phar 30,000
Dobutamine
Hameln
Comb 30,000
Inodex Dexa 31,000
3 Norepinepherine
Norepinepherine inj. 4mg/4ml, amp @4ml
N-Epi Nove 55,000
Raivas Dexa 65,000
Vascon Prat 65,000
Norepinepherine inj. 8mg/8ml, amp @8ml
Levosol Kifa 128,200
1
5
.

O
B
A
T

U
N
T
U
K

S
Y
O
K
64
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
16 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan
terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia
dengan:
a. kadar LDL> 130 mg/
dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK,
atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl
untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl
untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap
6 bulan.
Simvastatin tab. 10mg
Phalol 10 Phap 200
Simvastatin Hexp 200
Simvastatin Land 200
Esvat 10 Dexa 250
Simvastatin tab. 20mg
Simvastatin Kifa 400
R. Maks : 30 tab./bln Norpid 20 Graf 425
Esvat 20 Dexa 500
2 Pravastatin Sodium Hanya untuk
hiperlipidemia dengan
kadar LDL > 160 mg, pada
penyakit jantung koroner
dan diabetes mellitus
disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6
bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kembali
Pravastatin
Sodium
tab. 10mg
Cholespar 10 Phar 599 R. Maks : 30 tab./bln
1
6
.

A
N
T
I
H
I
P
E
R
L
I
P
I
D
E
M
I
A
65
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Pravastatin
Sodium
tab. 20mg
Pravastin Nove 1,834
Gravastin 20 Graf 1,835
3 Atorvastatin Ca Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit
Jantung Koroner dan
Diabetes Mellitus.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap
6 bulan.
Atorvastatin Ca tab. 20mg
Atorvastatin Yari 3,600
Atorsan Sand 5,000
Atorvastatin Ca tab. 40mg
Atorsan Sand 5,000
Atofar 40 Prat 6,000
4 Gembrosil
Gembrosil tab. 300mg
Gembrozil Phap 307
R. Maks : 30 tab/bln Scantipid Temp 400
Zilop Nich 479
5 Fenobrate hanya untuk pasien
hipertrigliseridemia
dengan kadar trigliserid >
250 mg/dL
Fenobrate kaps. 100mg
Hyperchol Ikap 1,300
R. Maks : 60 tab/bln Trolip Dexa 2,000
Lipanthyl Abbt 2,000
Fenobrate kaps./tab. 300 mg
Yosenob Nufa 1,500
Hyperchol Ikap 1,750
1
6
.

A
N
T
I
H
I
P
E
R
L
I
P
I
D
E
M
I
A
66
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
17 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17.1 ANTIBAKTERI
1 Natrium Fusidat
Natrium Fusidat salep 20 mg/g, tube @ 5 g
Fucilex Mola 7,500 R. Maks : 1 tube/kasus
Natrium Fusidat krim 20 mg/g, tube @ 5 g
Fusycom Comb 7,500 R. Maks : 1 tube/kasus
2 Asam Fusidat
Asam Fusidat krim 20 mg/g, tube @ 5 g
Fucilex Mola 7,500 R. Maks : 1 tube/kasus
3 Perak Sulfadiazin
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 35 g
Burnazin Dava 31,000 R. Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 500 g
Burnazin Dava 298,000 Hanya untuk luka bakar
yang luas
4 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar
5x5 cm
Daryant-Tulle Dava 5,200 R. Maks : 1 lembar/kasus
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar
10x10 cm
Daryant-Tulle Dava 10,500
R. Maks : 1 lembar/kasus
Sofra-Tulle Aven 10,500
5 Mupirocin
Mupirocin krim 2%, tube @ 5 g
Bactoderm Ikap 26,000 R. Maks : 1 tube/kasus
1
7
.

O
B
A
T

T
O
P
I
K
A
L

U
N
T
U
K

K
U
L
I
T
67
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
17.2 ANTIFUNGI
1 Ketokonazol
Ketokonazol krim 2%, tube 5 g
Ketoconazole Hexp 2,330
Mycazol Erli 2,700
Ketokonazol Kifa 2,700
Zoloral Ikap 3,090
Sporrex Temp 3,000 R. Maks : 2 tube/kasus
2 Mikonazol
Mikonazol krim/salep 2%, tube 10 g
Miconazol Kifa 3,000
Moladerm Mola 3,200
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 Betametason
valerat
Betametason
valerat
krim 0,1% (sbg. valerat),
tube 5 g
Betametason Kifa 1,500
Orsaderm Ifar 2,300
2 Betametason
dipropionat
Betametason
dipropionat
krim 0,05%, tube 10 g
Scanderma Temp 2,500 R. Maks : 1 tube/kasus
3 Desoksimetason
Desoksimetason krim 0,25%, tube 15 g
Desoximetasone
0,25%
Dexa 11,000
Inerson Intr 15,000
1
7
.

O
B
A
T

T
O
P
I
K
A
L

U
N
T
U
K

K
U
L
I
T
68
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
4 Hidrokortison Asetat
Hidrokortison
Asetat
krim 2,5%, tube 5 g
Hydrocortisone Kifa 2,670
R. Maks : 2 tube/kasus Hidrokortison
Asetat
Infa 2,827
5 Mometasone Furoat Untuk meringankan
manifestasi inamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti
psoriasis dan dermatitis
atopik.
Mometasone
Furoat
krim 1 mg/g, tube 5 g
Mofulex Mola 11,000 R. Maks : 1 tube/kasus
6 Desonide
Desonide krim 0,5 mg/g (0,05%),
tube 10 g
Dermanide Intr 17,252 R. Maks : 1 tube/kasus
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Permethrin
Permethrin krim 5%, tube 10 g
Scabimite Gale 11,470 R. Maks : 2 tube/kasus
2 Komb. Asam
salisilat dan Sulfur
Komb. (tiap g):
asam salisilat
20 mg dan sulfur
40 mg
salep, pot 30 g
Salep 2-4 Mari 4,600 R. Maks : 1 pot/kasus
17.5 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK
1 Urea
Urea krim 10%, tube @40g
Tupepe cream Mdkn 16,115 R. Maks : 1 tube/kasus
1
7
.

O
B
A
T

T
O
P
I
K
A
L

U
N
T
U
K

K
U
L
I
T
69
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Urea krim 20%, tube @20g
Moisderm Intr 16,115 R. Maks : 1 tube/kasus
17.6 KAUSTIK
1 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen
(Kondensasi
metakresol
sulfonat &
metanal)
larutan, btl 10 ml
Albothyl Phar 26,400 R. Maks : 1 btl/kasus
17.7 LAIN - LAIN
1 Bedak Salisil
Bedak Salisil serb. 2%, kotak 50 g
Talk Salicyl Ikap 1,000
18 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
18.1 ORAL
1 Garam Oralit
Komb : Glucose
anhydrous 4 g,
NaCl 0.7 g, Na
bicarbonate 0.5 g,
CaCl2 0.3 g
serb. 100g untuk 200ml
air, sachet 100g
Oralit Kifa 360
Komb : Natrium
Klorida 0,70 g,
Kalium Klorida
0,3 g, Trinatrium
Sitrat Dihidrat
0,58 g, Glukosa
anhidrat 4 g
air, sachet 100g
Ramolit Rama 380
1
7
.

O
B
A
T

T
O
P
I
K
A
L

U
N
T
U
K

K
U
L
I
T
1
8
.

L
A
R
U
T
A
N

E
L
E
K
T
R
O
L
I
T

D
A
N

N
U
T
R
I
S
I
70
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Komb : Natrium
Klorida 0,52 g,
Kalium Klorida
0,3 g, Trinatrium
Sitrat Dihidrat
0,58 g, Glukosa
anhidrat 2,7 g
air, sachet 100g
Indoralyte Prms 675
2 Zink Diberikan bersama oralit
Zink tab. 20 mg
Zink Infa 300
R. Maks : 20 tab/kasus Zink dispersable Kifa 300
Zn Diar Dank 300
Zink sir. 10 mg/5 ml, btl. 100ml
Zinkid Prms 19,475 R. Maks : 2 btl/kasus
Zink sir. 20 mg/5 ml, btl.
60 ml
Zidiar Temp 8,500 R. Maks : 2 btl/kasus
3 Kalium Klorida
Kalium Klorida tab. SR-FC 600 mg
KSR Merc 1,990 R. Maks : 90 tab/bln
4 Calcium Polystirene
Sulfonat
Hanya untuk kondisi
gagal ginjal akut/kronik
dengan kadar kalium
>5,5 mE/l guna menunda
dilakukannya Hemodialisa.
Calcium
Polystirene
Sulfonat
serb. sach. 5 g
Kalitake Dipa 15,000 15-30 gr/hari dibagi dalam
2-3 kali pemberian. Maks
selama 5 hari sampai
dengan dialisa dilakukan.
1
8
.

L
A
R
U
T
A
N

E
L
E
K
T
R
O
L
I
T

D
A
N

N
U
T
R
I
S
I
71
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
18.2 PARENTERAL
1 Glukosa
Glukosa infus 5%, btl. 500ml
Ecosol Glukosa 5% Bbmi 5,700
R. Maks : 3 btl/hari Wida D5 Wida 5,700
Otsu - D5 Otsu 5,950
Ecosol Glukosa 10% Bbmi 6,000
Wida 10 Wida 6,000
Otsu-D40 Otsu 2,600 R. Maks : 3 btl/hari
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl. 500ml
Ecosol Natrium
Chlorida
Bbmi 5,335 R. Maks : 3 btl, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
Wida NS Wida 5,335
Otsu NS Otsu 5,508
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl. 1000ml
Natrium Klorida Wida 7,350 R. Maks : 3 btl, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
Ecosol Natrium
Chlorida
Bbmi 7,500
3 Ringer Laktat
Ringer Laktat lar. infus, btl. 500ml
Ecosol Ringer
Laktat
Bbmi 6,160 R. Maks : 3 btl, kecuali
pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi Wida RL Wida 6,160
Otsu RL Otsu 6,200
Ringer Laktat lar. infus, btl @1000ml
WIDA RL Wida 8,100 R. Maks : 3 btl, kecuali
pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi
4 Kalium Klorida Untuk hipokalemia
Kalium Klorida inj. 7,46%, vial 25 ml
Otsu - KCl 7,46% Otsu 2,600 R. Maks : 4 vial/hari
1
8
.

L
A
R
U
T
A
N

E
L
E
K
T
R
O
L
I
T

D
A
N

N
U
T
R
I
S
I
72
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
5 Natrium Bikarbonat
Natrium
Bikarbonat
inj. 8,4%, vial 25ml
Meylon Otsu 9,200 R. Maks : 6 vial/hari
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb. Dekstrosa
5% dan Natrium
Klorida 0,9%
lar. infus, btl. 500 ml
Otsu-D5 NS Otsu 7,400
WIDA D5-NS Wida 7,400
Komb. Dekstrosa
5% dan Natrium
Klorida 0,45%
Wida D5-1/2 NS Wida 7,700
R. Maks : 3 btl/hari Infusan D5 +
1/2 NS
Sanb 8,050
Komb. Dekstrosa
5% dan Natrium
Klorida 0,225%
Wida D5-1/4 NS Wida 7,700
R. Maks : 3 btl/hari Infusan D5 +
1/4 NS
Sanb 8,050
Komb. Dekstrosa
2,5% dan Natrium
Klorida 0,45%
Otsu-D 2,5, 1/2 NS Otsu 7,100
Wida 2A Wida 7,100
Komb. (infus
per L) : NaCl
2,34 g, KCl
0,75g, Na Laktat
2,24g, Dekstrosa
anhidrat 27 g
KA EN 3 A Otsu 11,000
Tridex 27A Sanb 11,000
1
8
.

L
A
R
U
T
A
N

E
L
E
K
T
R
O
L
I
T

D
A
N

N
U
T
R
I
S
I
73
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Komb. (infus per
L) : NaCl 1,75
g, KCl 1,5 g,
Na Laktat 2,24
g, Dekstrosa
Anhidrat 27g
Wida HSD Wida 9,850
R. Maks : 3 btl/hari KA EN 3 B Otsu 11,000
Tridex 27 B Sanb 11,000
Komb Fruktosa 60
gr; Glucosa 33 gr;
Xylitol 30 gr
Triofusin 500 Finu 50,050 R. Maks : 2 btl/hari
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb. (infus per
L) : Asam Amino
Esensial 18 g &
Histidin 69 g
lar. Infus, btl. 250 ml
Eas Pmmer Finu 63,000 R. Maks : 1 btl/hari
Komb. Asam
Amino, Xylitol,
Vitamin, Mineral
Aminosteril
N-Hepa
Fres 72,000
Comafusin Hepar Finu 80,300
Aminoleban Otsu 85,800
Komb. (infus per
L) : Asam Amino
100gr, Nitrogen
15,7gr, Na. 2
mEQ, Asetat 120
mEQ
Amiparen Otsu 60,000
R. Maks : 2 btl/hari Aminoplasma
10% E
Bbmi 62,000
1
8
.

L
A
R
U
T
A
N

E
L
E
K
T
R
O
L
I
T

D
A
N

N
U
T
R
I
S
I
74
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Komb. (infus per
L) : Asam Amino
50 gr/L; D.Sorbitol
100 gr/L; Asam
Askorbat (Vitamin
C), 0,4 gr/L;
Inositol 0,5 gr/L;
Nikotinamida
(Niasinamida),
0,06gr/L;
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6), 0,04
gr/L; Riboavin
Natrium Fosfat 2,5
mg/ml; Rutosid
(Rutin) 0,4g/L,
Mineral
Aminofusin L600 Finu 46,000 R. Maks : 2 btl/hari
Komb. (infus
per L) : Asam
Amino 50g,
D.Sorbitol 100g,
Asam Askorbat
(Vitamin C) 0,4g,
Inositol 0,5g,
Nikotinamida
(Niasinamida)
0,06g, Piridoksin
HCl. (Vitamin B6)
0,04g Riboavin,
Natrium, Mineral,
Fosfat, Rutosid
(Rutin) 0,4g
Aminovel 600 Otsu 48,000 R. Maks : 2 btl/hari
Komb : As Amino
Rantai Cabang
Kadar Tinggi, As
Amino Aromatik
Kadar Rendah,
NaCl
Aminofusin Hepar Finu 95,000 R. Maks : 1 btl/hari
1
8
.

L
A
R
U
T
A
N

E
L
E
K
T
R
O
L
I
T

D
A
N

N
U
T
R
I
S
I
75
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Asam Amino
Esensial & Non
Esensial
Hanya utk kasus gagal
ginjal akut dan kronik.
Nephrosteril Fres 46,200 infus 7%, btl @250 ml
Komb. (infus per
L) :Asam Amino
100 mg, Nitrogen
15,7 mg, Natrium
2 mEQ, Asetat 120
mEQ
Kalbamin Finu 62,000 R. Maks : 2 btl/hari
Komb. : Asam
Amino 2,72%,
Sorbitol 15%
Pan Amin G Otsu 40,200 R. Maks : 2 btl/hari
8 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Nutrisi Lipid MCT/
LCT
lar. infus 20%, btl 100ml
Intralipid 20% Fres 85,000 R. Maks : 2 btl/hari maks
selama seminggu Lipofundin MCT/
LCT
Bbmi 98,000
9 Elektrolit Hanya untuk pasien
dengan sirosis hati dan
hepatic failure
Komb. : Na 140
mEq, K 4 mEq,
Cl 109 mEq, Ca
3 mEq, Asetat 28
mEq
lar. infus, btl 500 ml
Asering Otsu 11,000
Infusan Ring As Sanb 11,000
1
8
.

L
A
R
U
T
A
N

E
L
E
K
T
R
O
L
I
T

D
A
N

N
U
T
R
I
S
I
76
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
10 Larutan Nutrisi
Kombinasi
Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Komb. (infus per
L) : Na. 100 mEQ,
K 18 mEQ, Ca. 4
mEQ, Mg 6 mEQ,
Cl 90 mEQ, Asetat
38 mEQ, Sorbitol
50g
lar. infus, btl 500 ml
Futrolit Sanb 39,000
Tutofusin OPS Finu 42,500
Komb. : asam
amino 40 g,
glukosa dan
elektrolit 80 g
Lar. Infus, Dual Chamber
Bag 1000 ml
Clinnimix Kalb 232,925 Hanya untuk pasien yang
tidak bisa intake oral
selama 3 hari atau lebih
Combiex Peri Bbmi 232,925 R. Maks : 2 bag/hari
Komb. : Glukosa
7,5%, Elektrolit + Zn
Bag 500 ml
Aminouid Otsu 65,000 R. Maks : 2 bag/hari
Komb. : Glukosa
7,5%, Elektrolit + Zn
Bag 1000 ml
Aminouid Otsu 138,000 R. Maks : 2 bag/hari
19 OBAT MATA
19.1 SISTEMIK
1 Asetazolamid tab. 250 mg
Glaucon Cend 2,999 R. Maks : 90 tab/bln
19.2 TOPIKAL
19.2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain HCl
Tetrakain HCl tts. mata 0,5%, btl. 5 ml
Pantocain 0,5% Cend 12,500 R. Maks : 1 btl/kasus
1
8
.

L
A
R
U
T
A
N

E
L
E
K
T
R
O
L
I
T

D
A
N

N
U
T
R
I
S
I
1
9
.

O
B
A
T

M
A
T
A
77
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
Amfoterisin salep mata 1%, tube 3,5 g
Fungicid 1 % Cend 20,500 R. Maks : 1 tube/kasus
2 Asiklovir Hanya untuk kasus
keratitis herpetiformis
Asiklovir salep mata 3%, tube 4,5 g
Hervis Cend 36,749 R. Maks : 1 tube/kasus
3 Gentamisin
Gentamisin salep mata 0.3%, tube 3,5 g
Genoint Erla 3,960 R. Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin tts mata 0,3%, btl. 5ml
Gentamicin 0,3% Infa 3,000 R. Maks : 1 btl/kasus
4 Moksioksasin Hanya untuk kasus
keratitis bakterialis
Moksioksasin tts. mata 0,5%, btl. 3ml
Vigamox Alco 96,000 R. Maks : 1 btl/kasus
5 Natamicin Hanya untuk kasus
Candidiasis pada ulkus
cornea
Natamicin tts. mata 5%, strip 5 tube
@ 0,6 ml
Natacen Cend 41,499 R. Maks : 2 strip/kasus
6 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin salep mata 1%, tube 3,5g
Oxytetracyclin Kifa 1,750 R. Maks : 1 tube/kasus
7 Ooxacin
Ooxacin tts. mata 3 mg/tube, stip
5 tube @ 0,6 ml
Floxa Cend 20,499 R. Maks : 2 strip/kasus
1
9
.

O
B
A
T

M
A
T
A
78
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
8 Tobramycin
Tobramycin tts. mata 3 mg/tube, strip
5 tube @ 0,6 ml
Tobro Cend 19,125 R. Maks : 2 strip/kasus
19.2.3 ANTIINFLAMASI
1 Betametason
Betametason tts. mata 0,6mg/tube,
strip 5 tube @0,6ml
Vosama Cend 17,625 R. Maks : 1 strip/kasus
2 Prednisolon Asetat
Prednisolon
Asetat
tts. mata 10mg/tube, strip
5 tube @0,6ml
P Pred Cend 37,500 R. Maks : 1 strip/kasus
3 Kromolin Natrium
Kromolin Natrium tts. mata 2%, btl. 15 ml
Convers 2% Cend 12,999 R. Maks : 1 btl/kasus
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat tts. mata 0,5%, btl. 5ml
Cendo Tropin 0,5% Cend 15,375 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Tropikamid
Tropikamid tts. mata 1%, btl. 5ml
Cendo Mydriatil 1% Cend 36,700 R. Maks : 1 btl/kasus
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Pilokarpin
Pilokarpin tts. mata 2% (HCl/Nitrat),
btl. 5 ml
Triacarpin 2% Cend 18,800 R. Maks : 2 btl/kasus
1
9
.

O
B
A
T

M
A
T
A
79
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Brinzolamide Diberikan sebagai
tambahan pada kasus
yang tdk merespon dgn
pemberian latanoprost
atau travoprost.
Brinzolamide tts. mata 1%, btl. 5ml
Azopt Alco 184,000 R. Maks : 1 btl/bln
3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol
Latanoprost tts. mata 0,01%/tube,
strip 5 tube @0,6ml
Glaopen Cend 87,500 R. Maks : 1 strip/15 hari
Latanoprost tts. mata 0,005%, btl. 2,5ml
Xalatan Pz 165,661 R. Maks : 1 btl./bln
4 Timolol
Timolol tts.mata 0,25% (Maleat),
btl 5ml
Isotic Adretor 0,25% Prat 12,500 R. Maks : 2 btl/kasus
Timolol tts.mata 0,5% (Maleat),
btl @5ml
Isotic Adretor 0,5% Prat 14,000 R. Maks : 2 btl/kasus
5 Betaxolol hanya untuk pasien
glaukoma sudut terbuka
yang memiliki riwayat
asma, batuk kronik, dan
kelainan jantung.
Betaxolol tts. mata 5 mg/ml, strip 5
tube @ 0,6 ml
Tonor 0,5% MD Cend 24,375
6 Travoprost Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol
Travoprost tts. mata 0,004%, btl @2,5ml
Travatan Alco 270,000 R. Maks : 1 btl./bln
1
9
.

O
B
A
T

M
A
T
A
80
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
19.2.6 LAIN - LAIN
1 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat tts. mata 0,35% , btl @15ml
EDTA Cend 41,124 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Metilselulosa
Metilselulosa lar. 2%, btl @5ml
C.M.C. Cend 12,500 R. Maks :1 btl/kasus
3 Hidroksi
Metilselulose,
Dextran 70,
Glycerin,
Benzalkonium
Chloride
Komb : Hidroksi
Metilselulose 5
mg, Dextran 70
1 mg, Glycerin 2
mg, Benzalkonium
Chloride 0,01%
tts. mata, btl. @5ml
Isotic Tearin Prat 9,000 R. Maks :1 btl/kasus
4 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin HCl tts. mata 0,05%, btl. 5ml
Isotic Clearin Prat 6,200
Visto Glob 6,200
5 Hydroxypropyl-
methylcellulose,
Oxymethazoline
HCl, Vitamin A
palmitat
Komb : Hydroxypro-
pylmethylcellulose
5 mg, Oxymetha-
zoline HCl 0,25%,
Vitamin A palmitat
1000 IU
tts mata, strip 5 tube
@0,6ml
Asthenof Cend 15,600 R. Maks : 2 strip/kasus
1
9
.

O
B
A
T

M
A
T
A
81
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
6 Komb : Natrium
Klorida, Kalium
Klorida
Komb : Natrium
Klorida 8,664mg,
Kalium Klorida
1,32mg
tts. mata, btl @15ml
Cendo Lyteers Cend 17,250 R. Maks : 1 btl/kasus
7 Komb (tiap ml) :
CaCl2 anhidrat,
Na Tiosulfat, KI,
Thimerasol
Komb (tiap ml):
CaCl2 anhidrat
0,025 gr, Na
Tiosulfat 0,0025
gr, KI 0,025 gr,
Thimerasol 0,1
mg
tts mata, btl @ 15 ml
Cendo Catarlent Cend 23,500 R. Maks : 1 btl/kasus
20 OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol tts. telinga 3%, btl @5ml
Chloramphenicol Kifa 1,520
Chloramphenicol Erla 1,600
20.2 KORTIKOSTEROID
1 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada
pagi hari dengan dosis 1
kali sehari
Fluticasone
Furoate
intranasal spray, btl
@120 dosis
Avamys Glax 112,000 R. Maks : 1 btl/kasus
1
9
.

O
B
A
T

M
A
T
A
2
0
.

O
B
A
T

T
E
L
I
N
G
A
,

H
I
D
U
N
G

D
A
N

T
E
N
G
G
O
R
O
K
A
N
82
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Triamcinolone
Acetonide
Triamcinolone
Acetonide
nasal spray 55mcg/puff,
btl @120 dosis
Nasacort AQ Aven 136,000 R. Maks : 1 btl/kasus
20.3 LAIN - LAIN
1 Karbogliserin
Karbogliserin tts. telinga 10%, btl
@5ml
Karbogliserin Aptk 5,250 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Oksimetazolin
Hidroklorid
Oksimetazolin
Hidroklorid
tts. hidung 0,025%, btl
@10ml
Iliadin Kinder Merc 32,600 R. Maks : 1 btl/kasus
Oksimetazolin
Hidroklorid
tts. hidung 0,050%, btl
@15ml
Iliadin Spray Merc 34,000 R. Maks : 1 btl/kasus
3 Komb : Polymicin
BSO4, Neomycin
SO4, Fludrokortison
Asetat, Lidokain HCl
Komb tiap ml
: Polymicin
BSO4 10.000
IU, Neomycin
SO4 5mg,
Fludrokortison
Asetat 1mg,
Lidokain HCl
40 mg
tts telinga, btl @ 10 ml
Nelicort Glob 20,000 penggunaan tidak lebih
dari 10 hari
2
0
.

O
B
A
T

T
E
L
I
N
G
A
,

H
I
D
U
N
G

D
A
N

T
E
N
G
G
O
R
O
K
A
N
83
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Komb tiap ml
: Polymicin
BSO4 10.000
IU, Neomycin
SO4 5mg,
Fludrokortison
Asetat 1mg,
Lidokain HCl
40 mg
tts telinga, btl @ 8 ml
Otopain Intr 28,752 penggunaan tidak lebih
dari 10 hari
21 OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin tab salut 0,125 mg (
Maleat )
Methilergometrine Kifa 163
Metherinal Land 330
Metilergometrin inj 0,2mg/ml, amp @1ml
Pospargin Kalb 3,000 R. Maks : 5 amp/hari
2 Oksitosin
Oksitosin inj.10 IU/ml, amp @1ml
Matosin Luca 2,530
Induxin Kalb 2,750
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl tab. 20mg
Hystolan 20 Dexa 3,200 R. Maks : 20 tab/kasus
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat inj. 20%, amp @20ml
Otsu-MgSO4 20 Otsu 3,800
Magnesium Sulfat inj. 40%, amp @20ml
Otsu-MgSO4 40 Otsu 5,100
2
0
.

O
B
A
T

T
E
L
I
N
G
A
,

H
I
D
U
N
G

D
A
N

T
E
N
G
G
O
R
O
K
A
N
2
1
.

O
K
S
I
T
O
S
I
K

D
A
N

R
E
L
A
K
S
A
N

U
T
E
R
U
S
84
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
22 PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
Klobazam tab. 10mg
Anxibloc 10 Dexa 800
R. Maks : 60 tab/bln Asabium Otto 800
Frisium Aven 800
2 Lorazepam
Lorazepam tab. salut 2mg
Merlopam 2 Mers 1,985 R. Maks : 30 tab/bln
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 Amitriptilin
Amitriptilin tab. sal. 25mg (HCl)
Amitriptyline Infa 113 R. Maks : 60 tab/bln
2 Fluoxetine HCl Untuk:
a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive
compulsive
Fluoxetine HCl kaps 10 mg
Zac Ikap 500
R. Maks : 30 tab/bln Kalxetin Kalb 599
Antiprestin 10 Phar 600
Fluoxetine HCl kaps. 20mg
Courage Soho 495
R. Maks : 30 tab/bln Deprezac Acta 495
Kalxetin Kalb 495
3 Imipramina HCl
Imipramina HCl tab. 25mg
Imipramina HCl Aptk 4,800 R. Maks : 30 tab/bln
4 Maprotilin HCl
Maprotilin HCl tab. 25mg
Tilsan 25 Otto 1,450 R. Maks : 30 tab/bln
2
2
.

P
S
I
K
O
F
A
R
M
A
K
A
85
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Ludios Soho 1,500
Mavelline Nove 1,500
Mavelline Nove 4,000
Sandepril 50 Mers 4,000
5 Sertraline HCl Hanya untuk kasus depresi
tanpa riwayat mania, kasus
MDD (Major Depressive
Disorder) unipolar. Harus
diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan.
Sertraline HCl tab. 50 mg
Iglodep Mari 5,600
6 Diazepam
Diazepam tab. 5 mg
Diazepam Infa 45
Valdimex 5 Mers 255
23 OBAT SALURAN CERNA
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida I
Komb: Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150
mg (+ Simetikon
50 mg)
tab. kunyah
Dexanta Dexa 135
Komb :
Alumunium
Hidroksida 300
mg, magnesium
Hidroksida 300
mg (+ dimetikon
50 mg)
tab. kunyah
Atmacid Graf 158
2
2
.

P
S
I
K
O
F
A
R
M
A
K
A
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
86
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Antasida II
Komb (per 5 ml)
: Alumunium
Hidroksida 325
mg, magnesium
Hidroksida 325
mg, (+ dimethyl
polysiloxane 50
mg)
susp., btl @ 60 ml
Gastrucid Nufa 3,000 R. Maks : 1 btl/kasus
Komb (per 5 ml)
: Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200
mg, (+ Simetikon
50 mg)
susp. btl @ 100 ml
Ranacid Forte Rama 5,200
Dexanta Dexa 5,500
3 Esomeprazole Hanya untuk
Gastroesophageal Reux
Disease dengan Erosive
Esophagitis (EE)
Esomeprazole lar. Injeksi 40 mg
Nexium Asca 88,500 R. Maks : 40 mg/hari
4 Famotidine
Famotidine tab. 20 mg
Famotidine 20 Infa 110
Raco Rama 130
Famotidine tab. 40 mg
Famotidine 40 mg Infa 170
Raco Rama 190
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
87
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
5 Lansoprazol
Lansoprazol kaps. 30 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan reuks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
Lansoprazole Hexp 550
R Maks : 4 minggu/kasus Lanzogra Graf 550
Loprezol Kifa 550
Lansoprazol inj. 30 mg/vial
Prosogan Take 93,503 Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
R Maks : 1-3 amp/hari,
maks 3 hari
6 Omeprazole
Omeprazole kaps. 20mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan reuks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan
Omeprazole Hexp 290
R Maks : 4 minggu/kasus
Omeprazole Infa 290
Omeprazole Land 290
Omeprazole Otto 290
Omeprazole
serb.inj. 40mg, vial
pelarut @10ml
Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
Gastrofer Dexa 55,000
R Maks : 1-3 amp/hari,
maks 3 hari
OMZ Ferr 55,000
Ozid iv Dava 55,000
Stomacer Sand 55,000
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
88
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
7 Pantoprazole hanya untuk rawat inap
Pantoprazole serb. inj 40 mg, vial
Pantoprazole Otto 48,000
Pantoprazole Land 50,000
Pantoprazole Soho 50,000
8 Ranitidine
Ranitidine tab. 150mg
Gasela Erla 135
Ranitidine Dexa 135
Ranitidine Land 135
Ranitidine inj. 50mg/2ml, amp @2ml
Ranitidin Hexp 1,500
R Maks : 4 amp/hari
Ranitidin Otto 1,542
9 Rebamipide
Rebamipide tab 100 mg
Rebamipide Yari 1,850 R.Maks : 3 tab/hari
10 Sukralfat Tidak dianjurkan
penggunaan untuk anak-
anak
Sukralfat tab. 500mg
Ulsidex Dexa 380
Ulsicral 500 Ikap 530
Sukralfat susp. 500mg/5ml, btl @100ml
Mucogard Soho 23,500
Ulsafate Comb 23,500
Ulsicral Ikap 23,500
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
Dimenhidrinat tab 50 mg
Dimenhydrinate Kifa 125
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
89
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Domperidon
Domperidon tab. 10 mg
Domperidone Yari 175
Grameta Graf 175
Domperidone Hexp 180
Domperidon sir 5mg/5ml, btl @60ml
Domperidone Hexp 8,500
Domperidone Land 8,500
Dominal Acta 9,000
Domperidon drop 5 mg/ml, btl. 15 ml
Vesperum Ifar 14,000
3 Klorpromazin
Klorpromazin tab. Salut 100 mg (HCl)
Cepezet 100 Mers 225
4 Ondansetron
Ondansetron tab. 4mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
Ceteron 4 Comb 900
Mitno 4 mg Temp 900
Ondansetron Infa 900
Ondansetron tab. 8mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
Ondansetron Infa 1,500
Ondansetron Soho 1,500
Vometraz Dexa 1,600
Ondansetron inj. 4mg/2ml, amp @2ml
Ondansetron Infa 3,550
Sediaan Injeksi : Hanya
untuk mencegah
muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic
Ceteron 4 Comb 3,600
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
90
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Ondansetron inj. 8mg/4ml, amp @4ml
Sediaan Injeksi : Hanya untuk
mencegah muntah pada
pemberian kemoterapi yang
highly emetogenic
Ondansetron Bern 4,800
Onetic 8 Prat 5,000
5 Metoklopramid
Metoklopramid tab. 10mg
Emeran Erli 80
Metoklopramid Graf 80
Sotatic - 10 Prat 90
Metoklopramid sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 ml
Lexapram Mola 4,290
R Maks : 1 btl/kasus
Metolon Bern 5,000
Metoklopramid drop 0,1 mg/drop, btl @10ml
Vertivom Glob 12,500 R Maks : 1 btl/kasus
Metoklopramid inj. 5mg/ml (sebagai
HCl), amp @2ml
Clopramel Nove 2,500
R Maks : 10 amp/kasus
Sotatic Prat 2,500
6 Komb. : Pyrathia-
zine chlorothe-
ophyllinate dan
Pyridoxine HCL
(Vit B6)
Komb. : Pyrathia-
zine chlorotheo-
phyllinate 40 mg,
Pyridoxine HCL
(Vit B6) 30 mg
tab.
Anvomer B6 Dexa 1,798
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
91
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
23.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid
Komb. : Lithosper-
mi Radix Extrac-
tum, Benzocaine,
Dibucaine HCl, Di-
phendhydramine
HCl,Cetrimide
supp.
Borraginol N Take 5,590 R Maks : 5 supp/kasus
23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat inj. 0,25mg/ml, amp @1ml
Atropin Infa 1,200
R Maks : 10 amp/hari
Atropine Ethi 2,310
2 Hiosin -N Butil
Bromid
Hiosin -N Butil
Bromid
tab. 10mg
Scopma Ifar 425
Scobutrin Land 449
Hiosin -N Butil
Bromid
inj. 20mg/ml, amp @1ml
Hyoscine
N-Butylbromide
Otto 6,000 R Maks : 5 amp/hari
3 Komb : Hiosin -N
Butil Bromid dan
Paracetamol
Komb : Hiosin -N
Butil Bromid 10
mg, Paracetamol
500 mg
tab.
Hiopar Graf 440
Scopma Plus Ifar 500
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
92
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
4 Komb : Clinidium
Bromida dan
chlorodiazepokside
Komb : Clinidium
Bromida 2,5 mg,
Chlorodiazepoxide
5 mg
tab
Braxidin Sanb 660
Renagas Prat 660
23.5 OBAT DIARE
1 Activated Attapulgit
Activated
Attapulgit
tab. 600 mg
Diapecta Rama 170
New Diatab Dava 350
2 Komb : Attapulgit
dan Pektin
Komb : Attapulgit
700 mg, Pektin
50 mg
tab.
Molagit Mola 290
3 Bismuth
Subsalisilat
Bismuth
Subsalisilat
tab. 187,125 mg
Neoadiar Erla 400
Bismuth
Subsalisilat
tab. 375 mg
Scantoma Temp 450
4 Loperamide Tidak untuk anak -anak
Loperamide tab. 2 mg
Gradilex Graf 102
Vialop Rama 110
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
93
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
5 Komb. Kaolin dan
Pektin
Tidak untuk anak-anak
Komb (per 15 mL)
: Kaolin 700 mg,
pectin 66 mg
susp. , btl. 60 ml
Neokaominal Mola 4,950 R Maks : 1 btl/kasus
Komb (per 15 mL)
: Kaolin 700 mg,
pectin 66 mg
susp. , btl. 120 ml
Neo Kaolana Sanb 9,900 R Maks : 1 btl/kasus
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil Untuk obstipasi
Bisakodil tab. 5 mg
Laxana Ifar 450
R Maks : 15 tab/kasus Laxacod Gale 550
Dulcolax tab Boeh 825
Bisakodil suppositoria 5 mg
Dulcolax Supp
Infant
Boeh 10,296 R Maks : 3 supp/kasus
Bisakodil suppositoria 10 mg
Custodiol Apex 6,160
R Maks : 3 supp/kasus Dulcolax Supp
Adult
Boeh 10,685
2 Lactulose Hanya untuk kasus
konstipasi jangka panjang
seperti koma hepatikum
dan post operasi jantung
Lactulose sir 10gr/15 ml, btl 120 ml
Duphalac Abbt 41,470 R Maks : 1 btl/kasus
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
94
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
3 Komb. : Gliserin,
Liquid Paran dan
Phenolphtalein
Komb tiap 5 ml:
Gliserin 1000 mg,
Liquid Paran 1500
mg, Phenolphtalein
75 mg
emulsi/susp, btl. 60 ml
Kompolax Ifar 8,000
Laxadine Gale 12,950
24 OBAT SALURAN NAPAS
24.1 ANTI ASMA
1 Aminolin
Aminolin tab. 200 mg
Aminophylline Infa 100
Aminopyline Mari 124
Aminolin inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml
Aminopyline Luca 4,715
Phaminov Phap 4,950
2 Budesonide
Budesonide inh. 200mcg/puff, tbg
@200 dosis
Obucort
Swinghaler
Otsu 110,000 Tidak untuk serangan
asma akut
- asma persisten ringan-
sedang
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten berat
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
@100 dosis
Pulmicort
Turbuhaler
Asca 110,000 Tidak untuk serangan
asma akut
sedang
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
95
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
@100 dosis
Pulmicort
Turbuhaler
Asca 110,000 Tidak untuk serangan
asma akut
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Budesonide respules 0,25mg/ml, resp
@2ml
Pulmicort
Respules
Asca 10,500 hanya untuk serangan
asma akut
R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
Budesonide respules 0,5mg/ml, resp
@2ml
Pulmicort
Respules
Asca 14,562 hanya untuk serangan
asma akut
maks 5 vial/hari.
3 Komb : Budesonide
- Formoterol (Fixed
Combination)
Komb :
Budesonide -
Formoterol (Fixed
Combination)
inh. 80/4.5 mcg, tbg @
60 dosis
Symbicort Asca 141,000 untuk maintenance pasien
asma > 6 tahun
sedang
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
96
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Komb :
Budesonide -
Formoterol (Fixed
Combination)
inh. 160/4.5 mcg, tbg @
60 dosis
Symbicort Asca 196,000 untuk maintenance pasien
asma > 6 tahun
sedang
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
4 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan
asma akut
Fenoterol HBr inh. 100mcg/puff, tbg
@200 dosis(10 ml)
Berotec MDI Boeh 81,000 R Maks : 1 tbg / bln
5 Fluticasone
Propionate
Tidak untuk maintenance
terapi asma
Fluticasone
Propionate
nebules 0,5mg, amp
@2ml
Flixotide nebules Glax 15,580 R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
6 Komb : Fluticasone
Propionat dan
Salmeterol
Xinafoate
Tidak diberikan pada kasus
asma akut
Komb :
Fluticasone
Propionat 50
mcg, Salmeterol
Xinafoate 25 mcg
inh. 50mcg/puff, tbg
@120 dosis
Seretide 50 Glax 107,300 R Maks : 1 tbg / bln
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
97
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Komb :
Fluticasone
Propionat 100
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
diskus 100mcg/puff, tbg
@60 dosis
Seretide Diskus
100
Glax 122,000 R Maks : 1 tbg / bln
Komb :
Fluticasone
Propionat 250
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
@60 dosis
Seretide Diskus 250 Glax 136,000 R Maks : 1 tbg / bln
Komb :
Fluticasone
Propionat 500
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
@60 dosis
Seretide Diskus
500
Glax 148,000 hanya untuk asma
persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
7 Ipratropium Br untuk pasien PPOK
dengan eksaserbasi
akut. Tidak untuk jangka
panjang.
Ipratropium Br inh. 20 mcg/puff, tbg
@200 dosis (10 ml)
Atrovent Boeh 84,000 R Maks : 1 tbg / bln
8 Komb : Ipratropium
Br dan Salbutamol
Sulphate
hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
98
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Komb :
Ipratropium
Br 0.52mg,
Salbutamol
Sulphate 3.01 mg
nebules, vial/amp
@2,5ml
Combivent Boeh 8,100 Hari pertama maks 8 vial/
hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
Komb :
Ipratropium
bromida 0,5 mg,
Salbutamol 2,5
mg
nebules, amp @2,5ml
Farbivent Prat 7,250 Hari pertama maks 8 vial/
hari. Selanjutnya maks
maks 10 vial/hari
9 Salbutamol
Salbutamol tab. 2mg (sbg. Sulfat)
Salbutamol Infa 59
Salbutamol Yari 60
Grafalin 2 Graf 77
Salbutamol tab. 4mg (sbg. Sulfat)
Salbutamol Infa 77
Pritasma Mola 80
Salbutamol Yari 80
Salbutamol Kifa 90
Salbutamol sir. 2mg/5 ml, btl @100ml
Salbutamol Infa 5,000
Salbutamol inh. 100mcg/puff, tbg @
200 dosis
Ventolin Inhaler Glax 76,692 hanya untuk :
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
99
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Ventolin Inhaler Glax 76,692 c. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)
sedang, SOPT
dan PPOK
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Salbutamol nebules, vial @2,5mg
Ventolin Nebules Glax 7,395 hanya untuk :
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
R Maks : hari pertama maks
8 vial/hari. Selanjutnya maks
maks 10 vial/hari.
Salbutamol serbuk inhaler 200 mcg/
kapsul
Ventolin Rotacaps Glax 679
Salbutamol
Ventolin Rota Haeler Glax 8,360 Rota Haeler
R. Maks : 1x per tahun
10 Teolin
Teolin tab. 150 mg
Teolin Aptk 74
Teolin kaplet SR 300mg
Retaphyl SR Kifa 1,650 R Maks : 30 tab/bln
11 Terbutalin Sulfat
Terbutalin Sulfat tab 2,5mg
Terasma Mdkn 187
Molasma Mola 200
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
100
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Terbutalin Sulfat inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml
Relivan Nove 3,400 R Maks : 4 amp/hari
Terbutalin Sulfat turbu. 0,50mg, tbg @
200 dosis
Bricasma
Turbuhaler
Asca 118,500 Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
Terbutalin Sulfat respules 2,5mg/ml
Bricasma Respules Asca 7,800 Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks
10 vial/hari.
12 Komb : Terbutalin
Sulfat dan GG
Komb (per 5
ml) : Terbutalin
Sulfat 1,5 mg
dan Guaiafenesin
50 mg
sir. 1,5mg/5ml, btl
@60ml
Terasma
Expectoran
Mdkn 4,749 R Maks : 1 btl/kasus
24.2 PPOK
1 Indacaterol
Indacaterol kaps. 150 mcg/dosis +
breezhaler
Onbrez Breezhaler Nova 13,300 R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
Indacaterol kaps. 300 mcg/dosis +
breezhaler
Onbrez Breezhaler Nova 13,300 R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
101
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Roumilast
micronized
Hanya untuk pasien PPOK
berat dan sangat berat
yang tidak responsif
dengan obat PPOK
golongan lain
Roumilast
micronized
tab. 500 mcg
Daxas Apex 16,280 R Maks : 1 tab/hari
3 Tiotropium Bromida
Tiotropium
Bromida
Spiriva 18 mcg/dosis +
Handihaller
Spiriva Combo Boeh 458,000 R. Maks : 1x setahun
(1 paket berisi 30 cap dan
1 Handihaller)
Tiotropium
Bromida
kaps. 18 mcg/dosis, rell
Spiriva Rell Boeh 14,500 R. Maks : 30 tab/bln
24.3 ANTITUSIF
1 Kodein (HCl/Fosfat)
Kodein (HCl/
Fosfat)
tab. 10 mg
Codein Kifa 428
Kodein (HCl/Fosfat) tab. 15 mg
Codein Kifa 728
Kodein (HCl/Fosfat) tab. 20 mg
Codein Kifa 951
24.4 EKSPEKTORAN
1 Obat Batuk Hitam
Obat Batuk Hitam sir., btl @100ml
O.B.H Nufa 1,700
OBH Ikap 2,000
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
102
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Obat Batuk Hitam sir., btl @200ml
O.B.H Erla 2,800
OBH Ikap 3,200
2 Ambroxol HCl
Ambroxol HCl tab 30 mg
Ambroxol Bern 110
Ambroxol Infa 110
Broxal Bern 200
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant Hanya untuk IRDS
(Idiopathic Respiratory
Distress Syndrome) pada
neonatus
Beractant inj 25 mg/ml; vial 8 mL
Survanta Abbt 3,738,000
24.6 MUKOLITIK
1 N-acetylcysteine
N-acetylcysteine kaps. 200mg
Acetylcysteine Infa 920
Acetylcysteine Nove 920
N-acetylcysteine inj. nebulizer
300mg/3ml, amp @3mL
N-Ace Prat 19,000 Hanya untuk pasien
rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
R Maks : 3 amp/hari
selama 10 hari
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
103
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
24.7 LAIN-LAIN
1 Komb. :
Difenhidramin
HCl, Ammonium
Chlorida, Na sitrat
dan Menthol
Komb (tiap 5 ml)
: Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium
Chlorida 125 mg,
Na sitrat 50 mg,
Menthol 1 mg
sir., btl @60ml
Rosadryl Graf 2,515 R Maks : 1 btl/kasus
Komb (tiap 5 ml)
: Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium
Chlorida 125 mg,
Na sitrat 50 mg,
Menthol 1 mg
sir., btl @ 100 ml
Ramadryl
ekspektoran
Rama 4,000 R Maks : 1 btl/kasus
2 Komb. : Noscapine,
CTM, GG, Paraseta-
mol dan Phenylpro-
panolamin HCl
Komb. : Noscap-
ine 10 mg, CTM
2 mg, GG 50 mg,
Parasetamol 500
mg. Phenylpro-
panolamin HCl
15 mg
tab.
Paratusin Dava 500
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
104
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
3 Komb. : Noscapine,
CTM, GG,
Parasetamol,
Succus liq. dan
Pseudoefedrin HCl
Komb (tiap 5 ml) :
Noscapine 10 mg,
CTM 2 mg, GG 50
mg, Parasetamol
500 mg. Succus
liq. 125 mg,
Pseudoefedrin HCl
7,5 mg
sir., btl @ 60 ml
Paratusin Dava 13,200 R Maks : 1 btl/kasus
4 Komb. : Paracetamol,
Phenylpropanolamin
HCl, Etilephedrin
HCl, CTM,
Dextrometorphan HBr
dan Guaiafenesin
Komb. : Paracetamol
325 mg,
Phenylpropanolamin
HCl 12,5 mg,
Etilephedrin HCl
12,5 mg, CTM 1 mg,
Dextrometorphan HBr
10 mg, Guaiafenesin
50 mg.
kaps.
Decolsin Dava 400
Komb tiap 5 ml :
Paracetamol 150 mg,
Phenylpropanolamin
HCl 6,25 mg,
Etilephedrin HCl 6,25
mg, CTM 0,75 mg,
Dextrometorphan HBr
5 mg, Guaiafenesin
50 mg.
sir,. btl @ 60 ml
Decolsin Dava 11,000 R Maks : 1 btl/kasus
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
105
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
5 Komb : Paracetamol,
Dextromethorphan
HBr, CTM, Gliseril
Guaiakolat,
Ammon Cl dan
Phenylpropanolamine
HCl
Komb : Paracetamol
500 mg,
dextromethorphan
HBr 10 mg,
chlorpheniramine
maleate 1 mg,
glyceryl guaiacolate
100 mg, ammon
Cl 100 mg,
phenylpropanolamine
HCl 15 mg.
kapl
Coln Nufa 400
Komb tiap 5 ml :
Paracetamol 120 mg,
dextromethorphan
HBr 5 mg,
chlorpheniramine
maleate 0.5
mg, glyceryl
guaiacolate 25 mg,
ammon Cl 25 mg,
phenylpropanolamine
HCl 3.5 mg
sir,. btl. 60 ml
Coln Nufa 4,000 R Maks : 1 btl/kasus
25 VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Askorbat
(Vitamin C)
Asam Askorbat
(Vitamin C)
tab. 50mg
Vitamin C Kifa 26
Asam Askorbat
(Vitamin C)
tab. 250 mg
Vitamin C Aptk 173
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
2
5
.

V
I
T
A
M
I
N

D
A
N

M
I
N
E
R
A
L
106
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Calcitriol Hanya untuk penyakit ginjal
kronik pada level CKD4 ke
atas (pemeriksaan kadar
kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol)
Calcitriol kaps. lunak 0,25mcg
Oscal Dank 3,000 R. Maks :
Ostriol Prat 3,000 - Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab,
maks 60 tab/bln
3 Kalsium Laktat
Kalsium Laktat tab. 500mg
Lakalsik Nufa 49
Calcium Lactate Kifa 50
4 Asam Folat
Asam Folat tab. 400 mcg
Afolat Rama 110
Starfolat Dexa 110
Asam Folat tab. 1mg
Anemolat Phap 116
5 Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
tab 10 mg
Vitamin B6 Kifa 16
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml
Vit B6 Ikap 1,000
6 Tiamin HCl (Vitamin
B1)
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
tab. 50 mg
Vitamin B1 Kifa 30
Vitamin B1 Mari 41
2
5
.

V
I
T
A
M
I
N

D
A
N

M
I
N
E
R
A
L
107
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml
Vit B1 Phap 859
7 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin
(Vitamin B12)
tab. 50 mcg
Vitamin B12 Kifa 15
8 Vitamin B Complex
Vitamin B
Complex
tab
Vitamin B Complek Kifa 25
9 Komb : Ca hydrogen
phosphate dihydrate
dan Cholecalciferol
Komb : Ca
hydrogen
phosphate
dihydrate 500 mg,
Cholecalciferol
133 IU
tab
Cavit D3 Merc 1,000 R Maks : 30 tab/bln
10 Zat besi (Fe)
Zat besi (Fe) sir. 50 mg/50 ml, btl 150 ml
Maltofer Comb 45,000 R Maks : 1 botol/kasus
11 Komb : Vit B1,Vit B6
dan Vit B12
Komb : Vit B1
mononitrate ,Vit
B6 ,Vit B12
tab
Grahabion Graf 230
R. Maks : 30 tab/bln Neurodex Dexa 239
Scanneuron Temp 300
2
5
.

V
I
T
A
M
I
N

D
A
N

M
I
N
E
R
A
L
108
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Komb (per amp)
: Vit B1 100 mg,
vit B6 100 mg, vit
B12 5.000 mcg
inj. 3 ml
Neurobion 5000 Merc 4,400
Sohobion 5000 Soho 4,400
12 Komb : Vit. C,
Niasinamida,
Kalsium Pantotenat,
Vit. B1, Vit. B2, Vit.
B6 dan Vit. B12
Komb : Vit. C 500
mg, Niasinamida
100 mg, Kalsium
Pantotenat 20 mg,
Vit. B1 15 mg, B2
10 mg, B6 5 mg,
B12 4 mg
tab
Surbex T Abbt 1,100 R. Maks : 30 tab/bln
13 Komb : Dibasic
Ca Phosphate, Ca
lactate, Vit B6, Vit C
dan Vit D3
Komb: Dibasic
Ca Phosphate
200mg, Ca lactate
100 mg, Vit B6 20
mg, Vit C 25 mg,
Vit D3 100 iu
tab
Elkana Sanb 575 R. Maks : 30 tab/bln
14 Komb : Vit A, Vit
B, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit C, Vit
D, Nicotinamide,
Ca Pantothenate,
Choline, Inositol,
Ca Gluconate, Ca
Hypophosphite, Na
Hypophosphite dan
L-lysine HCl
2
5
.

V
I
T
A
M
I
N

D
A
N

M
I
N
E
R
A
L
Kontra
Indikasi
Suatu petunjuk yang
melarang penggunaan
suatu obat dari
penggunaannya pada
pasien dengan kondisi
tertentu.
Efek Samping
Setiap efek yang tidak dikehendaki atau
membahayakan pasien dari suatu
pengobatan pada dosis terapi
Original Donepezil Hcl 5 mg
FAKT0R RESIK0 DEMENSIA :
x. UaIa
z. DIaberea MeIIIrua
. CboIeareroI
. Merokok dan AIkoboI
. Fakror GenerIk
o. Dan IaIn - IaIn
Eerikan E ng pada bulan pertana, dilan|ut
1D ng pada bulan berikutnya untuk pengobatan Eenensia
Cara Pembuatan
Obat yang Baik
(CPOB)
Petunjuk yang menyangkut aspek produksi
dan pengendalian mutu, meliputi seluruh
rangkaian kegiatan pembuatan obat yang
bertujuan untuk menjamin agar produksi
obat yang dihasilkan senantiasa memenuhi
persyaratan mutu yang telah ditetapkan
sesuai dengan tujuan penggunaannya.
109
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Komb : Vit A 2400
IU, Vit B1 4 mg,
Vit B2 1,2 mg, Vit
B6 1,2 mg, Vit
B12 4mcg, Vit C
60 mg, Vit D 400
IU, Nicotinamide
16 mg, Ca
Pantothenate 6
mg, Choline 12
mg, Inositol 12
mg, Ca Gluconate
300 mg, Ca
Hypophosphite
20 mg, Na
Hypophosphite 20
mg, L-lysine HCl
200 mg
sir, btl @ 60 ml
Elkana Sanb 16,720 R Maks : 1 botol/kasus
15 Komb :
Curcuminoid, Vit
B1, Vit B2, Vit B6
dan Vit B12
Komb (tiap 5 ml)
: Curcuminoid 2
mg, Vit B1 3 mg,
Vit B2 1 mg, Vit
B6 1 mg, Vit B12
1 mcg
sir. btl @ 60 ml
Xanvit Soho 8,000 R Maks : 1 botol/kasus
16 Komb : Fe Fumarat,
Vit B1, Vit B2,
Vit B6, Vit B12,
Vit C, Vit D3, Vit
A, Vit E, Copper,
Nicotinamide, Ca
Phospat, K Jodida,
Ca Panthotenate,
Mangan, Zinc dan
Asam Folat
2
5
.

V
I
T
A
M
I
N

D
A
N

M
I
N
E
R
A
L
110
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Komb : Fe
Fumarat 135 mg,
Vit B1 3mg, Vit
B2 3mg, Vit B6
2,5 mg, Vit B12 6
mcg, Vit C 75 mg,
Vit D3 400 IU, Vit
A 5000 IU, Vit E
30 mg, Copper 1
mg, Nicotinamide
20 mg, Ca
Phospat 200 mg,
K Jodida 0,2 mg,
Ca Panthotenate
5 mg, Mangan
0,5 mg, Zinc 1,5
mg, Asam Folat
0,8 mg
tab
Prenatin Plus Soho 525 R Maks : 30 tab/bln
26 OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
1 Donepezil HCl Setelah 6 bulan
pengobatan harus
dilakukan evaluasi, bila
tidak ada perbaikan
maka pengobatan harus
dihentikan.
Donepezil HCl tab. 5 mg
Aricept Eisa 11,688 Dosis 5 mg/hari,selama
min. 1 bln. Dosis maks. 10
mg/hari
27 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi
organ dan penyakit
autoimun
Siklosporin kaps. lunak 25mg
Sandimun Neoral Nova 16,800 R. Maks : 5 mg/kg BB/hari
Siklosporin kaps. Lunak 100mg
Sandimun Neoral Nova 57,500 R. Maks : 90 kap/bln
2
5
.

V
I
T
A
M
I
N

D
A
N

M
I
N
E
R
A
L
2
6
.

O
B
A
T

P
E
N
Y
A
K
I
T

N
E
U
R
O
G
E
N
E
R
A
T
I
F
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
111
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Mycophenolate
Morfetil
Hanya untuk mencegah
reaksi penolakan pada
kasus transplantasi organ
Mycophenolate
Morfetil
tab. 500mg
Cellcept Roch 18,400
3 Everolimus Hanya untuk pasien
yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN)
Everolimus tab. 0,25mg
Certican Nova 15,750
Everolimus tab. 50mg
Certican Nova 31,000
4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang
telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami
penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
Tacrolimus kaps. 0,5mg
Prograf Aste 14,750
Tacrolimus kaps. 1mg
Prograf Aste 30,500
5 Metotreksat untuk imunosupresan
Metotreksat tab. 2,5 mg
Texorate Prat 4,400
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
112
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
27.2 ANTIHORMON
1 Anastrozole Untuk kanker payudara
post menopause dengan
pemeriksaan reseptor
estrogen/progesteron
positif
Anastrozole tab. 1mg
Arimidex Asca 41,180 R. Maks : 30 tab/ bln
2 Exemestan Untuk kanker payudara
dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/
progesteron positif dengan
status post menopause
Exemestan tab. 25 mg
Aromasin Pz 44,500 R. Maks : 30 tab/ bln
3 Goserelin Acetate
Goserelin Acetate inj. 3.6mg/vial
Zoladex Asca 1,107,000 a. Untuk kanker payudara
dengan hormonal
reseptor (ER/PR)
positif premenopause
R. Maks :1 vial/bln.
b. Untuk endometriosis
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/kasus
Goserelin Acetate inj. 10.8 mg/vial
Zoladex Asca 2,950,000 Untuk kanker prostat
R. Maks : 1vial /3 bln
4 Letrozol Untuk kanker payudara
dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/
progesteron positif dengan
status post menopause
Letrozol tab. 2,5mg
Femara Nova 42,000 R. Maks : 30 tab/ bln
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
113
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
5 Leuprorelin Acetate
Leuprorelin Acetate serb. inj 1.88mg, vial
Tapros 1,88 Take 750,000 Untuk endometriosis pada
pasien dengan BB < 50 kg
Maksimal 6 vial/ kasus
Leuprorelin Acetate inj.3,75mg/vial
a. Untuk kanker payudara
dengan hormonal
reseptor (ER/PR)
R. Maks : 1 vial/bln
b. Untuk endometriosis
Maksimal 6 vial/kasus
Endrolin Kalb 1,000,000
Tapros inj Take 1,105,000
Leuprorelin Acetate serb. inj 11.25 mg/vial
a. Untuk kanker payudara
dengan hormonal
reseptor (ER/PR)
b. Untuk kanker prostat
Tapros 3M Depot Take 2,950,000 R. Maks : 1 Vial/3 bln
6 Medroksi
Progesteron Asetat
untuk kanker endometrium
Medroksi
Progesteron Asetat
tab 500 mg
Medroksi
Progesteron Asetat
Aptk 36,850 R. Maks : 30 tab/bln
7 Tamoxifen Untuk kanker payudara
yang hormon dependen
(ER+ dan atau PR+) pada
pre menopause dan post
menopause
Tamoxifen FCT 10mg
Tamofen Kalb 1,980 R. Maks : 30 tab / bln
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
114
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
27.3 SITOTOKSIK
1 Asam Ibandronat Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Asam Ibandronat inj. 6mg/6ml, vial @6ml
Bondronat Roch 2,500,000 R. Maks : 1 vial/bln
2 Asam Zoledronat Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Asam Zoledronat inj. 4mg/5ml, vial @5ml
Zolenic Nove 2,000,000
R. Maks : 1 vial/bln
Zometa Nova 2,550,000
3 Asparaginase Untuk leukemia
limfoblastik akut
Asparaginase serb. inj. 10.000 IU/vial
Leunase Wida 1,112,000
4 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal
metastatik.
Bevacizumab inj. 100mg/4ml, vial @4ml
Avastin*) Roch 4,803,967 R. Maks : 12 x pemberian
5 Bicalutamide Untuk kanker prostat
Diberikan bersama
Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
Bicalutamide tab. 50mg
Casodex Asca 59,500 R. Maks : 30 tab./bln
6 Bleomisin Untuk squamous cell
carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks,
oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma,
Non-Hodgkin Limfoma,
plerodesis
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
115
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Bleomisin serb. inj. 15mg/amp
(sbg. Sulfat)
Bleocin Kalb 420,000
7 Bortezomib
untuk multiple myeloma yang
sudah tidak dapat diterapi
dengan obat multiple myeloma
lain (rst line).
Bortezomib serbuk inj. 3,5mg
Velcade*) John 11,464,000 R. Maks : 1,3 mg/m2/
dosis, maksimal 8x
pemberian
8 Capecitabine Untuk kanker saluran
cerna dan payudara
Capecitabine FCT. 500mg
Xeloda Roch 31,680 R. Maks: 2500 mg/m2/hr
selama 2 minggu
9 Carboplatin
Carboplatin inj. 150mg/vial, vial
@15ml
Carboplatin Kalb 272,000
R. Maks: Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
Actoplatin Acta 272,500
Carbosin RTUS Comb 275,000
DBL Carboplatin Temp 275,000
Carboplatin inj. 450mg/vial, vial @45ml
Actoplatin Acta 699,000
R. Maks: Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
Carboplatin Kalb 699,000
Carbosin RTUS Comb 700,000
DBL Carboplatin Temp 700,000
10 Cetuximab Hanya untuk :
a. kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positif (normal)
b. kanker kepala dan leher
tipe squamosa dan
dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
116
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Cetuximab inj 100mg/vial, vial@20ml
Erbitux Merc 3,657,500 R. Maks 12 x pemberian
11 Cisplatin
Cisplatin serb. inj. 10mg/10 ml, vial
Cisteen Kifa 32,000
R. Maks : infus i.v 100 mg/
m2/hari dosis tunggal 20 mg/
m2/hr 5 hari berturut-turut
Platosin RTUS Comb 35,000
Cisplatin Kalbe Kalb 35,500
Cisplatin serb. inj. 50mg/50 ml, vial
Cisplatin Kalbe Kalb 157,500
R. Maks : infus i.v 100 mg/
m2/hari dosis tunggal 20 mg/
m2/hr 5 hari berturut-turut
Cisteen Kifa 157,500
Platosin RTUS Comb 157,500
12 Citarabin Untuk leukemia akut dan
limfoma maligna
Citarabin serb. inj.1000 mg, vial @10ml
DBL Cytarabin Temp 500,000 R. Maks : 3000 mg/m2/hr
selama 3 hari berturut-turut
13 Dakarbazin Untuk melanoma malignan
metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
Dakarbazin serb. inj. 200mg/20ml
Dacarbazin Medac Dipa 385,100
DBL Dacarbazine Temp 385,100
14 Daunorubicin Untuk leukemia akut
Daunorubicin inj. 20mg, vial
Daunocin Nove 326,700
15 Disodium Clodronate
Tetrahydrate
Untuk :
a. hiperkalsemia akibat
keganasan
b. metastase tulang
Disodium
Clodronate
Tetrahydrate
inj. 300 mg/5 ml, vial
@ 5 ml
Actabone Acta 125,400 Dosis kumulatif maks
1500 mg selama 5 hari Bonefos Bayr 125,400
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
117
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
16 Docetaxel Untuk kanker kepala dan
leher, paru, payudara,
ovarium dan prostat
Docetaxel inj. 20mg/vial, vial @0,5ml
Brexel Kalb 1,090,000
R. Maks : Untuk kombinasi :
75 mg/m2 setiap 3 minggu.
Untuk monoterapi : 100 mg/
m2 setiap 3 minggu.
Docetaxel Sanb 1,090,000
Taceedo 20 Kifa 1,090,000
Taxotere Aven 1,090,000
Docetaxel inj. 80mg/vial, vial @2ml
Brexel Kalb 4,050,000 R. Maks : Untuk kombinasi :
75 mg/m2 setiap 3 minggu.
Untuk monoterapi : 100 mg/
m2 setiap 3 minggu.
Taceedo 80 Kifa 4,050,000
Taxotere Aven 4,050,000
17 Doksorubisin
Doksorubisin serb.inj. 10 mg/vial
(HCl), vial @5ml
Doxorubicin Actavis Acta 60,000
R. Maks : Dosis kumulatif
maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m2
Doxorubicin HCl Sanb 60,000
Doxorubicin Kalbe Kalb 60,000
Doxorubin RTUS Comb 60,000
Doxotil Dipa 70,000
Doksorubisin serb.inj. 50 mg/vial
(HCl), vial @ 25 ml
Doxorubicin Actavis Acta 320,000
Dosis kumulatif
maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m2
Doxorubicin Kalbe Kalb 320,000
Doxorubin RTUS Comb 320,000
Naprodox 50 Kifa 325,000
18 Epirubicin
Epirubicin serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml
Epirubicin HCl Sanb 145,000
Dosis kumulatif
maksimum 750 mg/m2
Episindan Acta 149,000
4-Epeedo-10 Kifa 150,000
Epirubicin Kalbe Kalb 150,000
Farmorubicin Pz 150,000
Epirubicin serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml
4-Epeedo-50 Kifa 825,000
Dosis kumulatif
maksimum 750 mg/m2
Epirubicin Kalbe Kalb 825,000
Episindan Acta 825,000
Farmorubicin Pz 825,000
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
118
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
19 Eritropoetin-Alfa
Eritropoetin-Alfa inj 2000 IU, pfs @0,5ml
Eprex John 197,500 Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari
3 bulan.
(sesuai kesepakatan PT
AJII dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi
(SI/TBC x 100%) >
20%
R. Maks : 50-100 UI/kg
BB diberikan maks 2x
seminggu
Eritropoetin-Alfa inj 3000 IU/ml, pfs @1ml
Hemapo 3000 Kalb 177,000 Hanya untuk :
menjalani HD lebih dari
3 bulan.
kronik.
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
indeks saturasi besi (SI/
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/kg
BB diberikan maks 2x
seminggu
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
119
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Eritropoetin-Alfa inj 40.000 IU, pfs @0,5ml
Eprex 40.000 John 2,069,999 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
20 Eritropoetin- Beta
Eritropoetin- Beta inj. 2000 IU, pfs @0,3ml
Recormon Roch 170,000 Hanya untuk :
menjalani HD lebih dari 3
bulan.
kronik.
a. Kadar HB < 10 g/dl
(terapi awal) dan < 10-12
g/dl (terapi maintenance)
indeks saturasi besi (SI/
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/kg BB
diberikan maks 2x seminggu
21 Etoposid Untuk kanker testis,
kanker paru, germ cell
tumor, retinoblastoma,
neuroblastoma, sarkoma
dan limfoma maligna
Etoposid inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml
Posyd RTUS Comb 111,000 R. Maks : 100 mg/m/hr,
selama 3 -5 hari
22 Fluorourasil Untuk kanker kepala
dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim dan
kanker serviks
Fluorourasil inj. 250 mg/vial, vial @5ml
Curacil Kalb 28,175 R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
120
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Fluorourasil inj. 500 mg/vial, vial @10ml
Fluracedyl RTUS Comb 34,600
R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu
DBL Fluourouracil Temp 34,600
Curacil Kalb 34,600
23 Gemcitabine Untuk kanker pankreas,
paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung
kemih
Gemcitabine inj. 200 mg/vial, vial @5ml
Abingem 200 Kifa 407,000
R. Maks : 1000 mg/m2/
minggu
Gemcitabine HCl Sanb 407,000
Gemcikal Kalb 410,000
Gemtavis Acta 410,000
Gemzar Elly 410,000
Gemcitabine inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml
Gemcikal Kalb 1,990,000
R. Maks : 1000 mg/m2/
minggu
Abingem 1000 Kifa 2,000,000
Gemtavis Acta 2,000,000
Gemzar Elly 2,000,000
24 Getinib hanya untuk terapi lini
pertama NSCLC jenis Non-
Squamos (adebocarcinoma)
dengan EGFR positif.
Getinib tab. 250 mg
Iressa Asca 382,200 R. Maks : 30 tab/bln
25 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik
kronik, trombositosis
esensial, polisitemia vera,
dan thalasemia
Hidroksi Urea tab. 500mg
Cytodrox Comb 6,500 R. Maks : 40 mg/kgBB/hari
selama 30 hari Hydroxyurea Medac Dipa 6,500
26 Ifosfamide
Ifosfamide inj. 1000mg/vial
Holoxan Tmin 1,500,000 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu bersama
mesna
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
121
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
27 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada:
a. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia
positif atau BCR-ABL
positif.
b. GIST dengan hasil
pemeriksaan CD 117
positif
c. Penyakit Dermato Fibro
Sarkoma Pertuberans
(DFSP)
Imatinib Mesylat tab. 100mg
Glivec*) Nova 211,000 R. Maks : 120 tab/bln
28 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran
cerna
Irinotecan HCl inj. 40mg/2ml, amp @2ml
Campto Pz 730,000
Irinotecan HCl inj. 100mg/5ml, amp @5ml
Campto Pz 1,700,000
29 Kalsium Folinat Untuk pencegahan
efek toksik metotreksat
dan memperkuat efek
5-uorourasil.
Kalsium Folinat inj. 50 mg/ml, vial @5ml
DBL Leucovorine Temp 220,000
Leucovorin Kalbe Kalb 220,000
Rescuvolin RTUS Comb 220,000
30 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara
metastase yang tidak
memberikan respon
terhadap Trastuzumab
dengan hasil pemeriksaan
HER2 (CerbB2) positif 3 atau
FISH positif dan dikombinasi
dengan obat kemoterapi.
Lapatinib Ditosylate tab. salut 250mg
Tykerb Gski 74,000
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
122
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
31 Melphalan Untuk multiple myeloma
Melphalan tab. 2mg
Alkeran Glax 12,210
32 Metotreksat Sediaan injeksi :
a. Untuk khoriokarsinoma,
kanker serviks,
payudara, osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut,
limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai
imunosupresan
b. Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas)
Metotreksat serb.inj. 5mg/2ml (sbg.
garam Na), vial @ 2ml
Emthexate PF
RTUS
Comb 33,500 R. Maks : 12 ribu mg/
m/hari
Metotreksat serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml
Emthexate PF RTUS Comb 49,000 R. Maks : 12 ribu mg/
m/hari Methotrexate Kalbe Kalb 49,000
33 Mitomicin C
Mitomicin C serb.inj. 10 mg/vial, vial
@10ml
Mitomycin C Wida 720,000
34 Nilotinib Untuk kasus Chronic
Myelogenosous Leukemia
(CML) dengan hasil
Philadelphia Chromosome
positif atau BCR-ABL positif
yang resisten atau intoleran
terhadap imatinib.
Nilotinib kap 150 mg
Tasigna Nova 285,656 R. Maks : 120 tab/bln
Nilotinib tab 200mg
Tasigna Nova 380,875 R. Maks : 120 tab/bln
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
123
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
35 Oxaliplatin Untuk kanker saluran
cerna
R. Maks : 12 x pemberian
Oxaliplatin inj. 50mg, vial
Eloxatin Sano 1,500,000
Oxaliplatin Actavis Acta 1,500,000
Oxaliplatin Medac Dipa 1,500,000
Rexta Kalb 1,500,000
Oxaliplatin inj. 100mg, vial
Eloxatin Sano 3,000,000
Oxaliplatin Actavis Acta 3,000,000
Oxaliplatin Medac Dipa 3,000,000
36 Paclitaxel
Paclitaxel inj. 30 mg/vial, vial @5ml
Napro-Tax Kifa 407,000
R. Maks : 175 mg/m2/kali
setiap 3 minggu
Paclitaxel Sanb 450,000
Paxus TM Kalb 450,000
Anzatax Temp 495,000
Sindaxel Acta 495,000
Paclitaxel inj. 100mg/vial, vial
@16,67ml
Paxus Kalb 1,550,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali
setiap 3 minggu Sindaxel Acta 1,550,000
Paclitaxel inj 150mg/vial, vial @25ml
Anzatax Temp 2,100,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali
setiap 3 minggu
37 Rituximab Untuk semua jenis
Limfoma Malignum Non
Hodgkins (LNH) dengan
hasil pemeriksaan CD20
positif
Rituximab inj. 100mg/10ml, vial @10ml
Mabthera*) Roch 3,164,804 R. Maks : 8 x pemberian
Rituximab inj. 500mg/50ml, vial @50ml
Mabthera*) Roch
15,824,026
R. Maks : 8 x pemberian
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
124
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
38 Siklofosfamid Untuk kanker payudara,
limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik,
kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan
Siklofosfamid tab.salut 50mg
Siklofosfamid Aptk 4,400
Siklofosfamid serb. inj. 200mg/vial,
vial @1ml
Endoxan Tmin 130,000 R. Maks : 750 mg/m2
Siklofosfamid serb. inj. 500mg/vial,
vial @1ml
Siklofosfamid serb.inj.1000mg/vial,vial
@1ml
39 Sorafenib Tosylate Hanya untuk unresectable
hepatocellular carcinoma
(HCC)
Sorafenib Tosylate tab 200 mg
Nexavar*) Bayr 406,634 R. Maks : 60 tab/bulan
40 Temozolomide Hanya untuk indikasi
glioblastoma multiforme
(GMB)
Loading dose : 75mg/m2/
hari selama 42 hari
Fase lanjutan : maksimal
6 siklus
Siklus 1 : 150mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200mg/m2/
hari selama 5 hari
Temozolomide kaps. 20 mg
Temodal Msdi 233,454
Temozolomide kaps. 100 mg
Temodal Msdi 1,123,884
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
125
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
41 Trastuzumab Untuk kanker payudara
metastase dengan hasil
pemeriksaan HER2 positif
3 (+++) atau FISH positif
Trastuzumab inj 440mg/20ml, vial @20ml
Herceptin*) Roch
19,608,034
R. Maks : 14x pemberian
42 Vinblastin Hanya untuk indikasi
Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis
stadium lanjut (termasuk
germ cells carcinoma),
kanker kandung kemih,
histiositosis dan
melanoma
Vinblastin serb. inj.10 mg/vial (sbg.
Sulfat), vial @10ml
DBL Vinblastine Temp 246,000 R.Maks. : 2 minggu sekali
atau 12x pemberian per
6 bulan
Vinblastine PCH
RTUS
Comb 246,000
43 Vinkristin Untuk leukemia,
Limfoma Maligna
Non Hodgkins (LNH),
rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan
multiple myeloma
Vinkristin serb. inj.1mg/vial (sbg.
Sulfat), vial @1ml
DBL Vincristine Temp 76,000 R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
Vincristine Kalbe Inj. Kalb 76,000
Vincristine PCH RTUS Comb 76,000
Vinkristin serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml
DBL Vincristine Temp 115,000 R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
Vincristine Kalbe Inj. Kalb 115,000
Vincristine PCH RTUS Comb 115,000
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
126
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
44 Vinorelbine Untuk :
a. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)
b. Terapi lini kedua pada
kasus kanker payudara
Vinorelbine inj. 10mg, vial
Navelbine Tmin 1,600,000
45 Everolimus a. hanya untuk renal
cell carcinoma yang
gagal terapi dengan
sitostatika lain.
b. hanya untuk kanker
payudara post
menapause yang telah
resisten atau rekurens
dengan pengobatan
penghambat enzim
aromatase non steroid
(NSAI) seperti letrozole
dan anastrozole.
Everolimus tab. 5 mg
Anitor *) Nova 1,594,623 R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.
Everolimus tab. 10 mg
Anitor *) Nova 2,126,164 R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
1 Filgrastim a. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Filgrastim inj. 0.3mg/0.5ml, pfs @
0,5ml
Leucogen Kalb 550,000 R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari Neupogen Roch 550,000
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
127
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Lenograstim a. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Lenograstim inj. 263mcg/ml, amp @1ml
Granocyte Aven 575,000 R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari
28 ANALGESIK NARKOTIK
1 Morn
Morn tab. 10 mg
Morn Kifa 1,205 Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
MST Continus Mbfa 15,620 R. Maks : 60 tab./bln
Morn tab. 15 mg
MST Continus Mbfa 22,990 Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
Morn tab. 30 mg
MST Continus Mbfa 41,470 Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
Morn inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml
Morn Kifa 10,499 Injeksi: untuk nyeri akut
berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik
non narkotik
R Maks : 1 amp/hari
2 Pethidin HCl Hanya untuk severe acute
pain (nyeri akut berat)
yang tidak respon dengan
pemberian analgetik oral.
Tidak untuk nyeri kanker
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
2
8
.

A
N
A
L
G
E
S
I
K

N
A
R
K
O
T
I
K
128
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Pethidin HCl inj. 50 mg/ml (HCl), amp
@ 2 ml
Clopedin Kifa 25,410 R Maks : 2 amp/hari
3 Fentanil
Fentanil inj. 0,05mg/ml (sbg.
Sitrat), amp @ 2ml
Fentanyl Kifa 39,000 Injeksi: untuk nyeri kronik
berat yang tidak dapat diatasi
dengan analgetik non narkotik
pada waktu pembedahan
Fentanil inj.0,05mg/ml, (sbg.
Sitrat), amp @ 10ml
Fentanyl Kifa 166,000 Injeksi: untuk nyeri kronik
berat yang tidak dapat diatasi
dengan analgetik non narkotik
pada waktu pembedahan
Fentanil patch 12.5mcg/jam
Durogesic Kifa 110,000 Patch: untuk pasien yang
menderita nyeri berat
karena kanker dimana pasien
tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral
Fentanil patch 25mcg/jam
oral
Fentanil patch 50mcg/jam
oral
2
8
.

A
N
A
L
G
E
S
I
K

N
A
R
K
O
T
I
K
129
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
4 Sufentanil Untuk analgesik pada
induksi anestesi umum
Sufentanil inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat),
vial @10ml
Sufenta Kifa 223,000
29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum
normal
a. Kadar albumin kurang
dari 3g/dL, dan/atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
d. untuk kasus ascites
yang masif/intens
dengan penekanan
organ pernafasan atau
perut.
Albumin serum
normal
inj. 20%, 50ml
Albapure 20 Dexa 414,000
R Maks : 100 cc / hari,
300 cc / minggu
Human 20%
Albumin Biotest
Kifa 414,000
Zenalb 20 Ikap 414,000
Albumin serum
normal
inj. 20%, 100ml
Albapure 20 Dexa 900,000
300 cc / minggu
Human 20%
Albumin Biotest
Kifa 900,000
Zenalb 20 Ikap 900,000
Albumin serum
normal
inj. 25%, 20 ml
Plasbumin 25 Dipa 381,425 a. Untuk bayi dan anak
dengan kadar albumin
kurang dari 3g/dL, dan/
atau
2
9
.

P
R
O
D
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

P
E
N
G
G
A
N
T
I

P
L
A
S
M
A
130
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Albumin serum
normal
b. untuk kasus
perioperatif, dan/atau
Plasbumin 25 Dipa 381,425 c. untuk sindrom nefrotik,
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
yang masif/intens
dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.
300 cc / minggu
Albumin serum
normal
inj. 25%, 100 ml
Albuminar Dexa 1,140,000 a. Untuk bayi dan anak
dengan kadar albumin
kurang dari 3g/dL, dan/
atau
b. untuk kasus perioperatif,
dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik,
terdapat kondisi pre syok
atau syok, dan/atau
yang masif/intens
dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.
300 cc / minggu
Albumin serum
normal
inj. 5%, 50ml
Plasbumin 5 Dipa 313,500 Hanya untuk luka
bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3
g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
2
9
.

P
R
O
D
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

P
E
N
G
G
A
N
T
I

P
L
A
S
M
A
131
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Albumin serum
normal
inj. 5%, 250ml
Plasbumin 5 Dipa 1,086,800 Hanya untuk luka bakar
tingkat dua (luas permukaan
terbakar lebih dari 30%) dan
kadar albumin kurang dari
3 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
2 Plasma Proten
Fraction (Human)
Hanya untuk
plasmapheresis
therapeutic
Plasma Proten
Fraction (Human)
lar. infus 5%, btl @250ml
Plasmanate Dipa 1,055,378 R Maks : 2 ltr/kali tindakan
3 Hidroksil Etil Starch
BM 200.000
Untuk kekurangan cairan
pada kasus hipovolemik
Hidroksil Etil
Starch BM
200.000
Fimahes Finu 51,800 R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari Widahes Wida 51,800
4 Koloid HES BM
130.000
Koloid HES BM
130.000
Venofundin Bbmi 52,250
R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari
Voluven Fres 52,250
Widahes 130 Wida 52,250
5 Koloid Balanced
Elektrolit HES
130/0.42
Koloid Balanced
Elektrolit HES
130/0.42
Tetraspan Bbmi 80,000 R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari
2
9
.

P
R
O
D
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

P
E
N
G
G
A
N
T
I

P
L
A
S
M
A
132
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
6 Modied Fluid
Gelatine BM 30.000
Modied Fluid
Gelatine BM
30.000
lar. inf. 4%, btl @500ml
Gelofusine Bbmi 88,501 R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari
7 Gelatine
polysuccinate 4%
Gelatine
polysuccinate 4%
inf. 4%, Bag @500ml
Gelafusal Dexa 88,000 R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari
30 RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Atracurium Besylate Untuk relaksasi otot pada
anestesi
Atracurium
Besylate
inj. 10mg/ml, amp @
2.5ml
Atracurium Hameln Comb 20,000 R Maks : 4 amp/kasus,
kecuali kasus tetanus
di ICU
Notrixum Nove 20,000
Atracurium
Besylate
inj.10mg/ml, amp @ 5ml
Atracurium Hameln Comb 38,000 R Maks : 2 amp/kasus
kecuali kasus tetanus
di ICU
Farelax Prat 38,000
31 IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
31.1 IMMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin
Anti Tetanus
(Human Tetanus
Imunoglobulin)
Untuk:
a. luka baru
terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang
tidak diketahui/ tidak
lengkap
b. manifestasi tetanus
secara klinis
2
9
.

P
R
O
D
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

P
E
N
G
G
A
N
T
I

P
L
A
S
M
A
3
0
.

R
E
L
A
K
S
A
N

O
T
O
T

P
E
R
I
F
E
R

D
A
N

P
E
N
G
H
A
M
B
A
T

K
O
L
I
N
E
S
T
E
R
A
S
E
3
1
.

I
M
U
N
O
G
L
O
B
U
L
I
N
,

S
E
R
U
M

D
A
N

V
A
K
S
I
N
133
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Imunoglobulin
Anti Tetanus
(Human Tetanus
Imunoglobulin)
inj.250 IU/ml
Tetagam P Dexa 170,000 R Maks : 2 amp/kasus
2 Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
Untuk bayi baru lahir
dengan ibu HBsAg positif
Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
inj. 0.5 ml/syringe,
syringe @ 0,5ml
HyperHep B Dipa 1,657,260 R Maks : 1 syringe/kasus
31.2 SERUM
1 Anti Bisa Ular
Polivalen 1 (ABU.I)
Anti Bisa Ular
Polivalen 1 (ABU.I)
inj. vial @ 5 ml
A.B.U Polivalen Biof 448,132 R Maks : 1 vial/kasus
2 Anti Tetanus (A.T.S
Kuda)
Hanya untuk terapi tetanus
Anti Tetanus
(A.T.S Kuda)
inj.1.500 I.U/amp, amp
@ 1 ml
A.T.S Kuda Biof 119,995 R Maks : 1 vial/kasus
3 Anti Tetanus (A.T.S
Kuda)
Hanya untuk terapi tetanus
Anti Tetanus
(A.T.S Kuda)
inj.20.000 I.U /vial, vial
@ 4 ml
A.T.S Kuda Biof 682,113 R Maks : 1 vial/kasus
4 Anti Rabies
Anti Rabies inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @
0,5ml
Verorab Sano 126,500 R. Maks : 4 dosis/kasus
3
1
.

I
M
U
N
O
G
L
O
B
U
L
I
N
,

S
E
R
U
M

D
A
N

V
A
K
S
I
N
134
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
31.3 VAKSIN
1 Vaksin BCG kering
Vaksin BCG kering inj 1,5 mg, amp @ 4 ml
Vaksin BCG Biof 128,866
2 Vaksin Jerap
Tetanus
Vaksin Jerap
Tetanus
inj 27,5 Lf, vial @ 5 ml
Vaksin Jerap DT Biof 74,000
3 Vaksin Jerap
Tetanus Pertusis
Vaksin Jerap
Tetanus Pertusis
inj 27,5 Lf + 12 OU
Pertussis, vial @ 5 ml
Vaksin DTP Biof 92,246
4 Vaksin Campak
Kering
Vaksin Campak
Kering
serb inj, vial @ 5 ml
Vaksin Campak Biof 90,630
5 Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
uniject @ 0,5 ml
Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
Biof 55,348
Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
uniject @ 1 ml
Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
Biof 74,916
3
1
.

I
M
U
N
O
G
L
O
B
U
L
I
N
,

S
E
R
U
M

D
A
N

V
A
K
S
I
N
135
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
6 Vaksin Poliomyelitis
Oral
Vaksin
Poliomyelitis Oral
vial @ 1 ml
Vaksin Polio Biof 43,570
32 LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi inj. amp @ 25ml
Otsu Water Inj Otsu 2,200
2 Air untuk irigasi
Air untuk irigasi lar. infus, btl @1000ml
WIDA WI (Unicap) Wida 8,200
WIDA WI (Twist
off)
Wida 8,400
3 Curcumin (Serbuk
Rhizoma Curcuma)
Curcumin
(Serbuk Rhizoma
Curcuma)
tab. 200 mg
Curcuma Soho 300 R. Maks : 30 tab/bln
4 Glucosamin
Glucosamin kapl. 500 mg
Fitbon Soho 850 R. Maks : 30 tab/bln
5 Kalsium Karbonat
Kalsium Karbonat tab./tab. kunyah 500mg
Calos Prat 550
R. Maks : 90 tab. / bln
Osteocal Nich 560
6 Kalsium Asetat hanya untuk Phospat
binder pada pasien dengan
gagal ginjal
Kalsium Asetat tab. 667mg
Lenal Ace Nhil 864 R. Maks : 120 tab/bln
3
1
.

I
M
U
N
O
G
L
O
B
U
L
I
N
,

S
E
R
U
M

D
A
N

V
A
K
S
I
N
3
2
.

L
A
I
N

-

L
A
I
N
136
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
7 Natrium Phospat Hanya untuk Colon
Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
Natrium Phospat btl 133 ml
Fosen Prat 45,000
R. Maks : 1 botol/tindakan
Fleet Enema Comb 45,500
8 Komb. : Sorbitol
dan Docusat
Sodium
Hanya untuk Colon
Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
Komb. : Sorbitol
13,40g, Docusat
Sodium 0,01g
btl
YAL Tpam 61,000 R. Maks : 1 botol/tindakan
33 ALAT KESEHATAN
1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag 1 unit dengan luas
permukaan tembaga
sekitar 380 mm2
Nova T Bayr 180,500 Distabilkan dengan inti
perak
3
2
.

L
A
I
N

-

L
A
I
N
3
3
.

A
L
A
T

K
E
S
E
H
A
T
A
N
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan
137
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.2 KHUSUS
1 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi.
Tidak diberikan untuk anak
< 2 tahun.
Deferasiroks tab. 250mg
Exjade Nova 108,000 R. Maks : 10-30 mg/
kgBB/hari
2 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi
Deferiprone tab. 500 mg
Ferriprox FCT Quam 27,830 R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1 btl/bln
Deferiprone lar. oral 100mg/ml, btl 500 ml
Ferriprox Quam 2,860,000 R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1 btl/bln
3 Deferoksamin
Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi.
PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan
tulang
Deferoksamin
Metansulfonat
serb. inj. 500mg/ml, vial
10 ml
Desferal Nova 112,000 R. Maks :
Dosis anak usia < 3 thn
= 20-30 mg / kg BB/hari,
maks. 5-7 hari.
Dosis anak usia > 3 thn
= 40-60 mg/kg BB/hari,
maks 5-7 hari.
4
.

A
N
T
I
D
O
T

D
A
N

O
B
A
T

L
A
I
N

U
N
T
U
K

K
E
R
A
C
U
N
A
N
138
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
22 PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Alprazolam Hanya dapat diresepkan
oleh Dokter Spesialis Jiwa.
Hanya untuk kasus :
a. Panic attack
R. Maks : maks. 2
minggu/kasus
b. Panic disorder
R. Maks : 30 tab/bln.
Alprazolam tab. 0,5 mg
Actazolam Acta 275
Alprazolam Otto 275
Apazol 0,5 Dexa 275
Zypraz Kalb 275
Alprazolam tab. 1 mg
Actazolam Acta 450
Alprazolam Otto 450
Apazol 1 Dexa 450
Grazolam1 Graf 450
22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF
1 Klomipramin Untuk:
a. Cataplexy yang
berhubungan dengan
narcolepsy
b. Gangguan obsessive
compulsive
Klomipramin tab. 25mg (HCl)
Anafranil Nova 7,400 R. Maks : 30 tab/bln
22.4 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
Haloperidol tab 0,5 mg
Haloperidol Yari 59
Haloperidol Infa 60
2
2
.

P
S
I
K
O
F
A
R
M
A
K
A
139
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Haloperidol tab. 1,5mg
Haloperidol Yari 81
Haloperidol Infa 82
Haloperidol tab. 5mg
Haloperidol Yari 120
R. Maks : 90 tab/bln Haloperidol Infa 122
Lodomer 5 Mers 122
Haloperidol inj. 5mg/ml, amp @ 1ml
Lodomer inj Mers 11,442 Untuk :
a. Agitasi akut
b. Kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka
panjang)
Haloperidol inj. 50 mg/ml, amp @
1ml
Haldol Decanoas John 94,600 Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral
R. Maks : 1 amp/2 minggu
2 Klorpromazin
Klorpromazin tab. 100 mg (HCl)
Cepezet 100 Mers 225 R. Maks : 90 tab/bln
Klorpromazin inj.25 mg/ml (HCl), amp
@ 2ml
Cepezet inj Mers 2,450 a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus
kedaruratan psikiatrik
(tidak untuk pemakaian
jangka panjang)
3 Triuoperazin
Triuoperazin tab. 5 mg
Stelazin Phar 500
R. Maks : 90 tab/bln Stelosi 5 Mers 500
Triuoperazin Dava 500
2
2
.

P
S
I
K
O
F
A
R
M
A
K
A
140
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
4 Risperidone a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
merespon pada pemberian
lithium atau valproat
Risperidone tab. 1 mg
Neripros Phar 1,569
Persidal 1 Mers 1,569
Risperdal John 1,569
Zofredal Kalb 1,569
Risperidone tab. 2 mg
Risperidone Dexa 1,600
R. Maks : 90 tab/bln Zofredal Kalb 1,600
Nodiril Acta 1,680
5 Clozapine Hanya untuk schizophrenia
yang resisten/intoleran.
Clozapine tab. 25 mg
Clopine Ikap 1,400
Clozer 25 Dexa 1,500
Clozapine tab. 100 mg
Clozer 100 Dexa 5,500
Clopine Ikap 6,000
6 Olanzapine
Olanzapine kapl. 5 mg
Olandoz 5 Sand 9,500
a. Monoterapi schizophrenia
Onzapin Acta 9,900
b. Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
merespon pada pemberian
lithium atau valproat
Olanzapine kapl. 10 mg
Onzapin Acta 16,750 a. Monoterapi schizophrenia
Olandoz Sand 17,000 b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar yang
tidak merespon pada
pemberian lithium atau
valproat
2
2
.

P
S
I
K
O
F
A
R
M
A
K
A
141
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Olanzapine inj. 10 mg/vial
Zyprexa RAIM Elly 110,000
a. Hanya untuk agitasi
akut pada penderita
schizophrenia
b. Tidak untuk pemakaian
jangka panjang
7 Flufenazin
Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral.
Flufenazin inj. 25 mg/ml, vial @1 ml
Flufenazin Aptk 60,000
8 Quetiapine
a. Hanya untuk
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien hipolar yang
tidak respon terhadap
pemberian lithium atau
valproat
Quetiapine tab. 200 mg
Seroquel Asca 20,200
22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD
1 Methylphenidate HCl
Methylphenidate HCl tab. 10mg
Prohiper 10 Mers 2,723 R. Maks : 30 tab/bln
29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.2 PRODUK DARAH
1 Faktor VIII
(Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemoli A
dengan pendarahan dibawah
pengawasan ahli hematologi
dan atau ahli penyakit dalam
dan anak.
Faktor VIII (Konsentrat) serb. Inj. 230 - 340 IU, vial
Koate DVI Dipa 1,450,000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)
2
2
.

P
S
I
K
O
F
A
R
M
A
K
A
2
9
.

P
R
O
D
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

P
E
N
G
G
A
N
T
I

P
L
A
S
M
A
142
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Faktor VIII (Konsentrat) serb. Inj. 250 IU, vial
Haemoctin Kifa 1,100,000 R. Maks :
Faktor VIII (Konsentrat) serb. Inj. 480 - 600 IU, vial
Koate DVI Dipa 2,900,000 R. Maks :
Faktor VIII (Konsentrat) serb. inj. 500 IU
Haemoctin Kifa 2,050,000 R. Maks :
2 Faktor VIII
(Rekombinan)
Untuk terapi kasus
hemoli A dengan
pendarahan di bawah
pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak
Faktor VIII
(Rekombinan)
serb. Inj. 250 IU, vial
Kogenate FS Bayr 1,290,000 R. Maks :
Faktor VIII
(Rekombinan)
serb. inj. 500 IU
Kogenate FS Bayr 2,057,000 R. Maks :
2
9
.

P
R
O
D
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

P
E
N
G
G
A
N
T
I

P
L
A
S
M
A
143
edisi VI 2014
SINGKATAN NAMA PABRIK
A
1 Abbt = Abbott Indonesia
2 Acta = Actavis Indonesia
3 Alco = Alcon Pharmaceutical
4 Apex = Apex Pharma
5 Aptk = Apotek
6 Asca = AstraZeneca
7 Aste = Astellas Pharma Indonesia
8 Aven = Aventis Pharma
B
9 Bayr = Bayer Indonesia
10 Bbmi = B Braun Medical Indonesia
11 Bern = Bernofarm
12 Biof = Biofarma
13 Boeh = Boehringer Ingelheim
C
14 Cend = Cendo Pharmaceutical Industries
15 Comb = Combiphar
D
16 Dank = Dankos Laboratories
17 Dava = Darya Varia
18 Dexa = Dexa Medica
19 Dipa = Dipa Pharmalab Intersains
E
20 Eisa = Eisai Indonesia
21 Elly = Elly Lilly
22 Erla = Erela
23 Erli = Erlimplex
24 Ethi = Ethica Fresenius Kabi
F
25 Ferr = Ferron Par Pharmaceuticals
26 Finu = Finusolprima Farma Internasional
27 Fres = Fresenius Kabi Indonesia
S
I
N
G
K
A
T
A
N

N
A
M
A

P
A
B
R
I
K
144
edisi VI 2014
G
28 Gale = Galenium Pharmasia
29 Glax = Glaxo Wellcome Indonesia
30 Glob = Global Multi Pharmalab
31 Graf = Graha Farma
32 Gski = Smithkline Beecham Pharmaceuticals
H
33 Hexp = Hexpharm Jaya
I
34 Ifar = Ifars Pharmaceutical Laboratories
35 Ikap = Ikapharmindo Putra Mas
36 Infa = Indofarma
37 Intr = Interbat
J
38 John = Johnson & Johnson
K
39 Kalb = Kalbe Farma
40 Kifa = Kimia Farma
L
41 Land = Landson PT Pertiwi Agung
42 Luca = Lucas Djaja
M
43 Mari = Marin Liza Farmasi
44 Mbfa = Mahakam Beta Farma
45 Mdkn = Medikon Prima Laboratories
46 Meij = Meiji Indonesia
47 Merc = Merck Tbk,.
48 Mers = Mersifarma Tirmaku Mercusana
49 Mmbi = Multi Mitra Biotceh
50 Mola = Molex Ayus Pharmaceuticals
51 Msdi = Merck Sharp & Dohme Indonesia
S
I
N
G
K
A
T
A
N

N
A
M
A

P
A
B
R
I
K
145
edisi VI 2014
N
52 Nhil = Natural Hilife
53 Nich = Nicholas Laboratories Indonesia
54 Nova = Novartis Indonesia
55 Nove = Novell Pharmaceutical Laboratories
56 Novo = Novo Nordisk Indonesia
57 Nufa = Nufarindo Pharmaceutical Laboratories
58 Nula = Nulab Pharmaceuticals
O
59 Otsu = Otsuka Indonesia
60 Otto = Otto Pharmaceutical Industries
P
61 Pz = Pzer Indonesia
62 Phap = Phapros
63 Phar = Pharos Indonesia
64 Prat = Pratapa Nirmala
65 Prms = Promosindo Medika
Q
66 Quam = Quamed
R
67 Rama = Rama Emerald Multi Sukses
68 Roch = Roche Indonesia
S
69 Sanb = Sanbe Farma
70 Sand = Sandoz Indonesia
71 Sano = Sano Aventis Indonesia
72 Serv = Servier Indonesia
73 Soho = Soho Global Health
T
74 Take = Takeda Indonesia
75 Temp = Tempo Rx Farma
76 Tmin = Transfarma Medica Indah
77 Tpam = Tripatria Andalan medika
S
I
N
G
K
A
T
A
N

N
A
M
A

P
A
B
R
I
K
146
edisi VI 2014
W
78 Wida = Widatra Bhakti
Y
79 Yari = Yarindo Farmatama
S
I
N
G
K
A
T
A
N

N
A
M
A

P
A
B
R
I
K
147
edisi VI 2014
SINGKATAN ISTILAH
amp = ampul
btl = botol
ih = inhalasi
inj = injeksi
kapl = kaplet
kaps = kapsul
ktk = kotak
ktg = kantong
lar = larutan
lar rektal = larutan rektal
lar infus = larutan infus
Pfs = Prelled Syringe
serb = serbuk
serb inj = serbuk injeksi
serb inj i.v = serbuk injeksi intra vena
sir = sirup
sir kering = sirup kering
supp = suppositoria
susp = suspensi
tab = tablet
tab kunyah = tablet kunyah
tab salut = tablet salut
tab salut enterik = tablet salut enterik
tab. scored = tablet scored (tablet dengan tanda belah)
tab sublingual = tablet sublingual
tab vagina = tablet vagina
tts = tetes
tts hidung = tetes hidung
tts mata = tetes mata
tts telinga = tetes telinga
HNA = Harga Netto Apotik
PPN = Pajak Pertambahan Nilai
S
I
N
G
K
A
T
A
N

I
S
T
I
L
A
H
148
edisi VI 2014
149
edisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
1 Asam Mefenamat 1.1 1
2 Albumin serum normal 29.1 129
3 Acarbose 13.1.3 44
4 Activated Attapulgit 23.5 92
5 Adefovir dipivoxil 6.6.2 31
6 Air untuk injeksi 32 135
7 Albendazol 6.1.1 12
8 Allopurinol 1.3 5
9 Allylestrenol 13.3.2 48
10 Alprazolam 22.1 138
11 Alteplase - recombinant human tissue-type
plasminogen activator
14.6 61
12 Ambroxol HCl 24.4 102
13 Amfoterisin 19.2.2 77
14 Amikasin sulfat 6.2.6 20
15 Aminolin 24.1 94
16 Amiodaron HCl 14.2 51
17 Amitriptilin 22.2 84
18 Amlodipin Besylat 14.3.3 54
19 Amlodipin Maleat 14.3.3 54
20 Amoksisilin 6.2.1 13
21 Ampisilin 6.2.1 14
22 Analog Insulin 13.2 46
23 Anastrozole 27.2 112
24 Antasida I 23.1 85
25 Antasida II 23.1 86
26 Anti Bisa Ular Polivalen 1 (ABU.I) 31.2 133
27 Anti Rabies 31.2 133
28 Anti Tetanus (A.T.S Kuda) 31.2 133
29 Antihemoroid 23.3 91
30 Artemether 6.5.2 30
31 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 14.5; 14.7 60;62
32 Asam Askorbat (Vitamin C) 25 105
33 Asam Folat 10.1; 25 36;106
34 Asam Fusidat 17.1 66
35 Asam Ibandronat 27.3 114
36 Asam Pipemidat 12.3 42
37 Asam Traneksamat 10.2 37
38 Asam Valproat 5.1 11
39 Asam Zoledronat 27.3 114
40 Asetazolamid 19.1 76
41 Asiklovir 19.2.2 77
42 Asparaginase 27.3 114
43 Atenolol 14.3.2 53
INDEKS NAMA GENERIK
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
150
edisi VI 2014
44 Atorvastatin Ca 16 65
45 Atracurium Besylate 30 132
46 Atropin Sulfat 19.2.4; 23.4 78;91
47 Azithromycin 6.2.5 20
48 Bedak Salisil 17.7 69
49 Benzatin Penisilin 6.2.1 15
50 Beractant 24.5 102
51 Beraprost Sodium 14.3.5 57
52 Betahistin Mesilat 7 34
53 Betahistine dihidroklorida 7 34
54 Betametason 19.2.3 78
55 Betametason dipropionat 17.3 67
56 Betametason valerat 17.3 67
57 Betaxolol 19.2.5 79
58 Bevacizumab 27.3 114
59 Bicalutamide 27.3 114
60 Bisakodil 23.6 93
61 Bismuth Subsalisilat 23.5 92
62 Bisoprolol 14.3.2; 14.4 53;59
63 Bleomisin 27.3 114
64 Bortezomib 27.3 115
65 Brinzolamide 19.2.5 79
66 Budesonide 24.1 94
67 Bupivacaine HCl 0,5% 2.2 6
68 Calcitriol 25 106
69 Calcium Polystirene Sulfonat 18.1 70
70 Candesartan Cilexetil 14.3.4 56
71 Capecitabine 27.3 115
72 Carboplatin 27.3 115
73 Carvedilol 14.4 59
74 Cefazolin 6.2.8 23
75 Cexime 6.2.8 23
76 Ceftazidime 6.2.8 23
77 Cefuroxime axetil 6.2.8 23
78 Cephalexin 6.2.8 23
79 Cetirizine HCl 3.1 7
80 Cetuximab 27.3 115
81 Cilostazol 14.5 60
82 Cisplatin 27.3 116
83 Citarabin 27.3 116
84 Clarithromycin 6.2.5 20
85 Clopidogrel 14.5 61
86 Clozapine 22.4 140
87 Cu 380 Ag 33 136
88 Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma) 32 135
89 Dabigatran Etexilate 10.2 39
90 Dakarbazin 27.3 116
91 Danazol 13.3.3 48
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
151
edisi VI 2014
92 Daunorubicin 27.3 116
93 Deferasiroks 4.2 137
94 Deferiprone 4.2 137
95 Deferoksamin Metansulfonat 4.2 137
96 Deksametason 3.2; 13.5 9;49
97 Desoksimetason 17.3 67
98 Desonide 17.3 68
99 Diazepam 5.1; 22.2 10;85
100 Dietikarbamazin 6.1.2 13
101 Difenhidramin 3.2 9
102 Digoksin 14.4 59
103 Diltiazem 14.3.3 54
104 Diltiazem HCl 14.1 50
105 Dimenhidrinat 23.2 88
106 Dinatrium Edetat 19.2.6 80
107 Disodium Clodronate Tetrahydrate 27.3 116
108 Dobutamin HCl 15.1 63
109 Docetaxel 27.3 117
110 Doksisiklin 6.2.2 17
111 Doksorubisin 27.3 117
112 Domperidon 23.2 89
113 Donepezil HCl 26 110
114 Dopamin Hidroklorida 15.1 63
115 Doxasozin Mesylate 12.2; 14.3.5 41;57
116 Dutasterid 12.2 42
117 Dydrogesterone 13.3.2 48
118 Elektrolit 18.2 75
119 Enoxaparine Sodium 10.2 38
120 Epinefrin (Adrenalin) 3.2; 14.2 9;52
121 Epirubicin 27.3 117
122 Eritromisin 6.2.5 19
123 Eritropoetin- Beta 27.3 119
124 Eritropoetin-Alfa 27.3 118
125 Esomeprazole 23.1 86
126 Etakridin (Rivanol) 11.2 40
127 Etambutol Hidroklorid 6.3.2 25
128 Etanol 70% 11.2 40
129 Etinilestradiol 13.3.1 47
130 Etoposid 27.3 119
131 Everolimus 27.1; 27.3 111;126
132 Exemestan 27.2 112
133 Faktor VIII (Konsentrat) 29.2 141
134 Faktor VIII (Rekombinan) 29.2 142
135 Famotidine 23.1 86
136 Fenitoin Na 5.1 11
137 Fenobarbital 5.1 11
138 Fenobrate 16 65
139 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 6.2.1 14
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
152
edisi VI 2014
140 Fenoterol HBr 24.1 96
141 Fentanil 28 128
142 Fexofenadine 3.1 8
143 Fibrinogen konsentrat dengan 90 mg human brinogen
& koagulasi faktor XIII 60 u, larutan aprotinin 1
mL dengan 1000 KIU (kininogen inactivator u)/mL,
lyophilized human thrombin dengan aktivitas thrombin
500 IU, larutan CaCl2 1 mL setara dengan 5.9 mg/L
14.8 62
144 Filgrastim 27.4 126
145 Finasteride 12.2 42
146 Fitomenadion (vitamin K) 10.2 37
147 Flavoksat Hidroklorida 12.3 42
148 Fluconazol 6.4 28
149 Flufenazin 22.4 141
150 Fluorourasil 27.3 119
151 Fluoxetine HCl 22.2 84
152 Fluticasone Furoate 20.2 81
153 Fluticasone Propionate 24.1 96
154 Fondaparinux 10.2 38
155 Framisetin Sulfat 17.1 66
156 Furosemid 12.1 40
157 Gabapentin 5.2 12
158 Garam Oralit 18.1 69
159 Getinib 27.3 120
160 Gelatine polysuccinate 4% 29.1 132
161 Gemcitabine 27.3 120
162 Gembrosil 16 65
163 Gentamisin 6.2.6; 19.2.2 20;77
164 Glibenklamid 13.1.1 43
165 Gliclazid 13.1.1 43
166 Glikuidon 13.1.1 43
167 Glimepirid 13.1.1 43
168 Glipizid 13.1.1 44
169 Gliseril Trinitrat 14.1 51
170 Glucosamin 32 135
171 Glukosa 18.2 71
172 Goserelin Acetate 27.2 112
173 Griseofulvin : Micronized 6.4 27
174 Haloperidol 22.4 138
175 Heparin Natrium 10.2 37
176 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) 31.1 133
177 Hidrogen Peroksida 11.1 40
178 Hidroklorotiazid (HCT) 12.1 41
179 Hidrokortison Asetat 17.3 68
180 Hidroksi Urea 27.3 120
181 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 29.1 131
182 Hiosin -N Butil Bromid 23.4 91
183 Human Insulin 13.2 45
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
153
edisi VI 2014
184 Ibuprofen 1.2 3
185 Ifosfamide 27.3 120
186 Imatinib Mesylat 27.3 121
187 Imipramina HCl 22.2 84
188 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus
Imunoglobulin)
31.1 132
189 Indacaterol 24.2 100
190 Ipratropium Br 24.1 97
191 Irbesartan 14.3.4 56
192 Irinotecan HCl 27.3 121
193 Isoksuprin HCl 21.2 83
194 Isoniazid 6.3.2 25
195 Isosorbid 5-Mononitrat 14.1 51
196 Isosorbid Dinitrat 14.1 50
197 Kalium Diklofenak 1.2 4
198 Kalium Klorida 18.1; 18.2 70;71
199 Kalium Permanganat 11.1 40
200 Kalsium Asetat 32 135
201 Kalsium Folinat 27.3 121
202 Kalsium Glukonat 4.1 9
203 Kalsium Karbonat 32 135
204 Kalsium Laktat 25 106
205 Kanamycin 6.2.6 21
206 Kaptopril 14.3.1 52
207 Karbamazepin 5.2 12
208 Karbimazol 13.4 49
209 Karbogliserin 20.3 82
210 Ketokonazol 6.4; 17.2 27;67
211 Ketoprofen 1.2 3
212 Ketorolac Tromethamine 1.1 1
213 Klindamisin 6.2.5 19
214 Klobazam 22.1 84
215 Klomipramin 22.3 138
216 Klonidin HCl 14.3.5 58
217 Kloramfenikol 6.2.3; 20.1 17;81
218 Klorfeniramin 3.1 7
219 Klorpromazin 22.4; 23.2 139;89
220 Kodein (HCl/Fosfat) 24.3 101
221 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42 29.1 131
222 Koloid HES BM 130.000 29.1 131
223 Komb : Fe Fumarat, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12,
Vit C, Vit D3, Vit A, Vit E, Copper, Nicotinamide, Ca
Phospat, K Jodida, Ca Panthotenate, Mangan, Zinc dan
Asam Folat
25 109
224 Komb : Lidokain dan Prilokain 2.2 7
225 Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4,
Fludrokortison Asetat dan Lidokain HCl
20.3 82
226 Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat 6.2.1 14
227 Komb : Artemether dan Lumefantrine 6.5.2 30
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
154
edisi VI 2014
228 Komb : Attapulgit dan Pektin 23.5 92
229 Komb : Budesonide - Formoterol (Fixed Combination) 24.1 95
230 Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate dan
Cholecalciferol
25 107
231 Komb : CaCl2 anhidrat, Na Tiosulfat, KI dan Thimerasol 19.2.6 81
232 Komb : Clinidium Bromida dan chlorodiazepokside 23.4
233 Komb : Curcuminoid, Vit B1, Vit B2, Vit B6 dan Vit B12 25 109
234 Komb : Dibasic Ca Phosphate, Ca lactate, Vit B6, Vit
C dan Vit D3
25 108
235 Komb : Ergotamin (tartrat) dan Caffein 7 34
236 Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate 24.1 96
237 Komb : Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Glycerin
dan Benzalkonium Chloride
19.2.6 80
238 Komb : Hiosin -N Butil Bromid dan Paracetamol 23.4 91
239 Komb : Hydroxypropylmethylcellulose, Oxymethazoline
HCl dan Vitamin A palmitat
19.2.6 80
240 Komb : Ipratropium Br dan Salbutamol Sulphate 24.1 97
241 Komb : Isoniazid dan vitamin B6 6.3.2 27
242 Komb : Levodopa dan Benzerasid HCl 8 34
243 Komb : Levodopa, Carbidopa dan Entecapone 8 35
244 Komb : Metronidazol dan Nystatin 6.5.1 30
245 Komb : Natrium Klorida dan Kalium Klorida 19.2.6 81
246 Komb : Paracetamol, Dextromethorphan
HBr, CTM, Gliseril Guaiakolat, Ammon Cl dan
Phenylpropanolamine HCl
24.7 105
247 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Terfenadine HCl 3.1 8
248 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Triprolidine HCl 3.1 8
249 Komb : Pseudoephedrine Sulfat dan Loratadine 3.1 8
250 Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin 6.5.2 30
251 Komb : Terbutalin Sulfat, GG 24.1 100
252 Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D,
Nicotinamide, Ca Pantothenate, Choline, Inositol, Ca
Gluconate, Ca Hypophosphite, Na Hypophosphite dan
L-lysine HCl
25 108
253 Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12 25 107
254 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit.
B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12
25 41
255 Komb : Amilorid HCl dan Hidroklorotiazid 12.1 41
256 Komb : Ampisillin dan Sulbactam 6.2.1 14
257 Komb : Difenhidramin HCl, Ammonium Chlorida, Na
sitrat dan Menthol
24.7 103
258 Komb : Etinilestradiol dan Norgestrel 13.3.1 47
259 Komb : Gliserin, Liquid Paran dan Phenolphtalein 23.6 94
260 Komb : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol dan
Phenylpropanolamin HCl
24.7 103
261 Komb : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol, Succus liq.
dan Pseudoefedrin HCl
24.7 104
262 Komb : Paracetamol, Phenylpropanolamin HCl,
Etilephedrin HCl, CTM, Dextrometorphan HBr dan
Guaiafenesin
24.7 104
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
155
edisi VI 2014
263 Komb : Pyrathiazine chlorotheophyllinate dan
Pyridoxine HCL (Vit B6)
23.2 90
264 Komb : Rifampicin, Isoniazid dan Pyrazinamid 6.3.2 26
265 Komb : Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid dan
Ethambutol
6.3.2 26
266 Komb : Rifampisin dan Isoniazid 6.3.2 26
267 Komb : Sorbitol dan Docusat Sodium 32 136
268 Komb : Asam salisilat dan Sulfur 17.4 68
269 Komb : Kaolin dan Pektin 23.5 92
270 Komb : Telmisartan dan Amlodipin 14.3.5 58
271 Kombinasi Asam Amino 18.2 73
272 Kombinasi Karbohidrat 18.2 72
273 Kombinasi Lipid 18.2 75
274 Kotrimoksazol (Dewasa) 6.2.4 18
275 Kotrimoksazol (pediatrik) 6.2.4 18
276 Kotrimoksazol Forte 6.2.4 19
277 Kromolin Natrium 19.2.3 78
278 Kuinin 6.5.2 30
279 Lactulose 23.6 93
280 Lamivudin 6.6.2 31
281 Lansoprazol 23.1 87
282 Lapatinib Ditosylate 27.3 121
283 Larutan Nutrisi Kombinasi 18.2 76
284 Latanoprost 19.2.5 79
285 Lenograstim 27.4 127
286 Letrozol 27.2 112
287 Leuprorelin Acetate 27.2 113
288 Levooxacin 6.2.7 21
289 Lidocain HCl 2% 2.2 6
290 Lincomycin HCL 6.2.2 17
291 Lisinopril 14.3.1 52
292 Loperamide 23.5 92
293 Loratadine 3.1 7
294 Lorazepam 22.1 84
295 Losartan 14.3.4 57
296 Low Molecular Weight Iron Dextran 10.1 36
297 Low Molecule Iron (III) Sucrose 10.1 36
298 Lugol 13.4 49
299 Magnesium Sulfat 4.1; 21.2 9;83
300 Manitol 12.1 41
301 Maprotilin HCl 22.2 84
302 Mebendazol 6.1.1 12
303 Medroksi Progesteron Asetat 13.3.2; 27.2 48;113
304 Meloksikam 1.2 4
305 Melphalan 27.3 122
306 Meropenem 6.2.1 15
307 Mesalazine 6.2.10 24
308 Mesna 4.2 10
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
156
edisi VI 2014
309 Metampiron 1.1 1
310 Metformin 13.1.2 44
311 Methylphenidate HCl 22.5 141
312 Metil Prednisolon 13.5 49
313 Metildopa 14.3.5 57
314 Metilergometrin 21.1 83
315 Metilselulosa 19.2.6 80
316 Metoklopramid 23.2 90
317 Metoprolol Tartrat 14.3.2 54
318 Metotreksat 27.1; 27.3 111;122
319 Metronidazol 6.5.1 29
320 Micafungin Sodium 6.4 28
321 Midazolam 2.1 6
322 Mikonazol 17.2 67
323 Mitomicin C 27.3 122
324 Modied Fluid Gelatine BM 30.000 29.1 132
325 Moksioksasin 6.2.7; 19.2.2 22;77
326 Mometasone Furoat 17.3 68
327 Morn 28 127
328 Mupirocin 17.1 66
329 Mycophenolate Morfetil 27.1 111
330 N-acetylcysteine 24.6 102
331 Nadroparine Calcium 10.2 38
332 Nalokson HCl 4.2 10
333 Natamicin 19.2.2 77
334 Natrium Bikarbonat 18.2 72
335 Natrium Diklofenak 1.2 4
336 Natrium Fusidat 17.1 66
337 Natrium Klorida 18.2 71
338 Natrium Phospat 32 136
339 Natrium Tiosulfat 4.1 9
340 Natrium Tiroksin 13.4 49
341 Natrium Valproat 5.1 11
342 Neostigmine 4.2 10
343 Nifedipin 14.3.3 55
344 Nikardipin Hidroklorida 14.3.3 55
345 Nilotinib 27.3 122
346 Nimodipine 14.3.3 55
347 Nistatin 6.4 28
348 Norepinepherine 15.1 63
349 Noretisteron 13.3.2 48
350 Obat Batuk Hitam 24.4 101
351 Octreotide 10.3 39
352 Ooksasin 6.2.7; 19.2.2 22;77
353 Oksimetazolin Hidroklorid 20.3 82
354 Oksitetrasiklin 19.2.2 77
355 Oksitosin 21.1 83
356 Olanzapine 22.4 140
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
157
edisi VI 2014
357 Olmesartan 14.3.4 56
358 Omeprazole 23.1 86
359 Ondansetron 23.2 89
360 Oxaliplatin 27.3 123
361 Oxytetracycline HCl 6.2.2 16
362 Paclitaxel 27.3 123
363 Pantoprazole 23.1 88
364 Parasetamol 1.1 2
365 Pegylated Interferon a-2a 6.6.2 32
366 Pegylated Interferon - 2b 6.6.2 33
367 Perak Sulfadiazin 17.1 66
368 Perindopril Arginin 14.3.1 52
369 Permethrin 17.4 68
370 Pethidin HCl 28 127
371 Pilokarpin 19.2.5 78
372 Pioglitazone 13.1.4 45
373 PiranteL 6.1.1 13
374 Pirazinamid 6.3.2 26
375 Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 25 106
376 Pirimetamin 6.5.3 31
377 Piroxicam 1.3 5
378 Plasma Proten Fraction (Human) 29.1 131
379 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat &
metanal)
6.4; 17.6 29;69
380 Povidone Iodine 11.1 40
381 Pramipexole HCl 8 35
382 Pravastatin Sodium 16 64
383 Prednisolon Asetat 19.2.3 78
384 Prednison 13.5 50
385 Pregabalin 5.2 12
386 Primakuin 6.5.2 30
387 Probenesid 1.3 5
388 Prokain Benzil Penisilin 6.2.1 15
389 Propafenone HCl 14.4 60
390 Propiltiourasil 13.4 49
391 Propofol 1% 2.1 6
392 Propranolol HCl 14.2; 14.3.2 52;53
393 Pyridostigmine 9 36
394 Quetiapine 22.4 141
395 Ramipril 14.3.1; 14.4 53;59
396 Ranitidine 23.1 88
397 Rebamipide 23.1 88
398 Ribavirin 6.6.2 33
399 Rifampicin 6.3.1; 6.3.2 25;25
400 Ringer Laktat 18.2 71
401 Risperidone 22.4 140
402 Rituximab 27.3 123
403 Rivaroxaban 10.2 38
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
158
edisi VI 2014
404 Roumilast micronized 24.2 101
405 Ropinirole 8 35
406 Roxithromycin 6.2.5 20
407 Salbutamol 24.1 98
408 Sefadroksil 6.2.8 22
409 Sefotaxim 6.2.8 24
410 Seftriakson 6.2.8 24
411 Sertraline HCl 22.2 85
412 Sianokobalamin (Vitamin B12) 10.1; 25 36;107
413 Siklofosfamid 27.3 124
414 Siklosporin 27.1 110
415 Simvastatin 16 64
416 Siprooksasin 6.2.7 21
417 Sitagliptin 13.1.5 45
418 Somatostatin 10.3 39
419 Sorafenib Tosylate 27.3 124
420 Spiramisin 6.2.5 19
421 Spironolakton 12.1 41
422 Streptokinase 14.6 61
423 Streptomisin 6.2.6 21
424 Sufentanil 28 129
425 Sukralfat 23.1 88
426 Sulbenicillin Disodium 6.2.1 15
427 Sulfasalazin 6.2.10 24
428 Tacrolimus 27.1 111
429 Tamoxifen 27.2 113
430 Tamsulosine Hidroklorida 12.2 42
431 Teicoplanin 6.2.9 24
432 Telbivudin 6.6.2 31
433 Telmisartan 14.3.4 57
434 Temozolomide 27.3 124
435 Teolin 24.1 99
436 Terazosin HCl 12.2; 14.3.5 42;58
437 Terbinane HCl 6.4 29
438 Terbutalin Sulfat 24.1 99
439 Tetrahidrozolin HCl 19.2.6 80
440 Tetrakain HCl 19.2.1 76
441 Tetrasiklin HCl 6.2.2 16
442 Thiamazol 13.4 49
443 Thiamphenicol 6.2.3 17
444 Tiamin HCl (Vitamin B1) 25 106
445 Timolol 19.2.5 79
446 Tiotropium Bromida 24.2 101
447 Tobramycin 19.2.2 78
448 Tramadol 1.1 2
449 Trastuzumab 27.3 125
450 Travoprost 19.2.5 79
451 Triamcinolone Acetonide 13.5; 20.2 50;82
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
159
edisi VI 2014
452 Triuoperazin 22.4 139
453 Triheksifenidil HCl 8 34
454 Tropikamid 19.2.4 78
455 Urea 17.5 68
456 Vaksin BCG kering 31.3 134
457 Vaksin Campak Kering 31.3 134
458 Vaksin Hepatitis B Rekombinan 31.3 134
459 Vaksin Jerap Tetanus 31.3 134
460 Vaksin Jerap Tetanus Pertusis 31.3 134
461 Vaksin Poliomyelitis Oral 31.3 135
462 Valsartan 14.3.4 57
463 Vankomisin Hidrokhlorida 6.2.9 24
464 Verapamil 14.3.3 55
465 Vinblastin 27.3 125
466 Vinkristin 27.3 125
467 Vinorelbine 27.3 126
468 Vitamin B Complex 25 107
469 Warfarin 10.2 37
470 Zat besi (Fe) 25 107
471 Zink 18.1 70
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
160
edisi VI 2014
161
edisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
1 4-Epeedo 27.3 117
2 A.B.U Polivalen 31.2 133
3 A.T.S Kuda 31.2 133
4 Abingem 27.3 120
5 Acetylcysteine 24.6 102
6 Actabone 27.3 116
7 Actapin 14.3.3 54
8 Actaryl 13.1.1 43
9 Actilyse 14.6 62
10 Actoplatin 27.3 115
11 Actos/Pioglitazone TI 13.1.4 45
12 Actrapid HM 13.2 46
13 Actrapid HM Penll 13.2 46
14 Acyclovir 6.6.1 31
15 Adalat Oros 14.3.3 55
16 Anitor *) 27.3 126
17 Afolat 10.1; 25 36;106
18 Albapure 20 29.1 129
19 Albendazole 6.1.1 12
20 Albothyl 17.6 69
21 Albothyl Ovula 6.4 29
22 Albuminar 29.2 130
23 Alkeran 27.3 122
24 Alkohol 11.2 40
25 Allopurinol 1.3 5
26 Allylestrenol 13.3.2 48
27 Alpentin 5.2 12
28 Ambiopi 500 6.2.1 14
29 Ambroxol 24.4 102
30 Amdixal 14.3.3 54
31 Amikacin 6.2.6 20-21
32 Aminouid 18.2 76
33 Aminofusin Hepar 18.2 74
34 Aminofusin L600 18.2 74
35 Aminoleban 18.2 73
36 Aminophylline 24.1 94
37 Aminoplasmal 10% E 18.2 73
38 Aminopyline 24.1 94
39 Aminosteril N-Hepa 18.2 73
40 Aminovel 600 18.2 74
41 Amiparen 18.2 73
42 Amitriptyline 22.2 84
43 Amlodipin 14.3.3 54
44 Amobiotic Drops 6.2.1 13
INDEKS NAMA DAGANG
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
162
edisi VI 2014
45 Amoksisilin 6.2.1 13
46 Amoxicillin 6.2.1 13
47 Amoxsan 6.2.1 13
48 Amoxycillin 500 6.2.1 13
49 Ampicillin 6.2.1 14
50 Ampisilin 6.2.1 14
51 Anemolat 10.1; 25 36;106
52 Anesfar 2.1 6
53 Antalgin 1.1 1
54 Antiprestin 10 22.2 84
55 Antrain 1.1 2
56 Anvomer B6 23.2 90
57 Anxibloc 10 22.1 84
58 Anzatax 27.3 123
59 Apidra Solostar Pen 13.2 47
60 Aptor 14.5 60
61 Aricept 26 110
62 Arimidex 27.2 112
63 Arixtra 10.2 38
64 Aromasin 27.2 112
65 Artem 6.5.2 30
66 Asabium 22.1 84
67 Asam Mefenamat 1.1 1
68 Asam Tranexamat 10.2 37
69 Asering 18.2 75
70 Asetosal 14.7 62
71 Aspilets 14.5 60
72 Asthenof 19.2.6 80
73 Atmacid 23.1 85
74 Atofar 40 16 65
75 Atorsan 16 65
76 Atorvastatin 16 65
77 Atracurium Hameln 30 132
78 Atropin 23.4 91
79 Atropine 23.4 91
80 Atrovent 24.1 97
81 Avamys 20.2 81
82 Avastin*) 27.3 114
83 Avelox 6.2.7 22
84 Avodart 12.2 42
85 Azithromycin DS 6.2.5 20
86 Azitromycin 6.2.5 20
87 Azomax 6.2.5 20
88 Azopt 19.2.5 79
89 Bactoderm 17.1 66
90 Bamgetol 200 5.2 12
91 Benzatin Penisilin 6.2.1 15
92 Beriplast P Combiset 1 ml 14.8 62
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
163
edisi VI 2014
93 Berotec MDI 24.1 96
94 Betametason 17.3 67
95 Beta-One 14.4 59
96 Betaserc 7 34
97 Binozyt 6.2.5 20
98 Bioprexum 14.3.1 52
99 Biscor 14.3.2 54
100 Bisoprolol 14.3.2 54
101 Bisovell 14.3.2 54
102 Bleocin 27.3 115
103 Blistra 14.3.3 55
104 Bondronat 27.3 114
105 Bonefos 27.3 116
106 Borraginol N 23.3 91
107 Braxidin 23.4 92
108 Brexel 27.3 117
109 Bricasma Respules 24.1 100
110 Bricasma Turbuhaler 24.1 100
111 Broxal 24.4 102
112 Bupivacain 2.2 6
113 Burnazin 17.1 66
114 C.M.C. 19.2.6 80
115 Calcii Gluconas 4.1 9
116 Calcium Lactate 25 106
117 Calos 26 135
118 Cameloc 1.2 5
119 Camicycline 6.2.2 16
120 Campto 27.3 121
121 Canderin 14.3.4 56
122 Candesartan TI/Blopress 14.3.4 56
123 Captopril 14.3.1 52
124 Carbamazepine 5.2 12
125 Carbloxal 14.4 59
126 Carboplatin 27.3 115
127 Carbosin RTUS 27.3 115
128 Cardace 14.3.1; 14.4 53;59-60
129 Cardiotone 15.1 63
130 Cardura 12.2 ; 14.3.5 41; 57
131 Cartylo 14.5 60
132 Casodex 27.3 114
133 Catapres 14.3.5 58
134 Cavit D3 25 107
135 Cazetin 6.4 28
136 Cedocard 14.1 51
137 Cefadroxil 6.2.8 22
138 Cefazolin 6.2.8 23
139 Cexime 6.2.8 23
140 Cefotaxime 6.2.8 24
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
164
edisi VI 2014
141 Ceftazidime 6.2.8 23
142 Ceftriaxone 6.2.8 24
143 Cellcept 27.1 111
144 Cendo Catarlent 19.2.6 81
145 Cendo Lyteers 19.2.6 81
146 Cendo Mydriatil 1% 19.2.4 78
147 Cendo Tropin 0,5% 19.2.4 78
148 Cepezet 100 22.4; 23.2 139;89
149 Cephalexin 6.2.8 23
150 Ceremax IV 14.3.3 55
151 Certican 27.1 111
152 Ceteron 4 23.2 89
153 Cetirizine 3.1 7
154 Cetirizine 10 3.1 7
155 Chloracol 6.2.3 17
156 Chloramex 6.2.3 17
157 Chloramphenicol 20.1 81
158 Chlorbiotic 6.2.3 17
159 Chlorpheniramine 3.1 7
160 Cholespar 10 16 64
161 Cilostazol 14.5 60
162 Ciprooxacin 6.2.7 21
163 Cisplatin Kalbe 27.3 116
164 Cisteen 27.3 116
165 Clindamycin 6.2.5 19
166 Clinnimix 18.2 76
167 Clonidine 14.3.5 58
168 Clopedin 28 128
169 Clopisan 14.5 61
170 Clopramel 23.2 90
171 Co Amoxiclave 6.2.1 14
172 Coartem 6.5.2 30
173 Codein 24.3 101
174 Coln 24.7 105
175 Comafusin Hepar 18.2 73
176 Combiex Peri 18.2 76
177 Combivent 24.1 98
178 Comdipin 10 14.3.3 54
179 Concor 14.3.2 ; 14.4 54;59
180 Convers 2% 19.2.3 78
181 Copegus 6.6.2 33
182 Cordarone 14.2 51
183 Cordila SR 14.3.3 54
184 Cosmofer 10.1 36
185 Cotrimoksazole 6.2.4 18
186 Cotrimoksazole Pediatrik 6.2.4 18
187 Courage 22.2 84
188 CPG 14.5 61
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
165
edisi VI 2014
189 Cronase 3.1 9
190 Cryptal 6.4 28
191 Curacil 27.3 119-120
192 Curcuma 32 135
193 Custodiol 23.6 93
194 Cytodrox 27.3 120
195 Dacarbazin Medac 27.3 116
196 Daclin 300 mg 6.2.5 19
197 Danasone 13.5 49
198 Danocrine 200 mg 13.3.3 48
199 Daryant-Tulle 17.1 66
200 Daunocin 27.3 116
201 Daxas 24.2 101
202 DBL Carboplatin 27.3 115
203 DBL Cytarabin 27.3 116
204 DBL Dacarbazine 27.3 116
205 DBL Fluourouracil 27.3 120
206 DBL Leucovorine 27.3 121
207 DBL Vinblastine 27.3 125
208 DBL Vincristine 27.3 125
209 Decolsin 24.7 104
210 Deculin 13.1.4 45
211 Deksametason 3.2 9
212 Denicam 1.3 5
213 Depakene 5.1 11
214 Depakote 5.1 11
215 Depakote ER 5.1 11
216 Deprezac 22.2 84
217 Dermanide 17.3 68
218 Desoximetasone 0,25% 17.3 67
219 Dexacap 14.3.1 52
220 Dexamethasone 3.2 9
221 Dexanta 23.1 85, 86
222 Dexipenem 6.2.1 16
223 Diabemin 13.1.2 44
224 Diabemin XR 13.1.2 44
225 Diapecta 23.5 92
226 Diaversa 13.1.1 43, 44
227 Diazepam 22.2 85
228 Diazole 6.5.1 29
229 Dietikarbamazin 6.1.2 13
230 Difenhidramin 3.2 9
231 Digoksin 14.4 59
232 Digoxine 14.4 59
233 Dilavask 14.3.3 54
234 Diltiazem 14.1 50
235 Dimenhydrinate 23.2 88
236 Dobutamine Hameln 15.1 63
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
166
edisi VI 2014
237 Docetaxel 27.3 117
238 Dominal 23.2 89
239 Domperidone 23.2 89
240 Dopamet 14.3.5 57
241 Dorner 14.3.5 57
242 Doxorubicin HCl 27.3 117
243 Doxorubicin Actavis 27.3 117
244 Doxorubicin Kalbe 27.3 117
245 Doxorubin RTUS 27.3 117
246 Doxotil 27.3 117
247 Doxycycline 6.2.2 17
248 Dulcolax Supp Adult 23.6 93
249 Dulcolax Supp Infant 23.6 93
250 Dulcolax tab 23.6 93
251 Duphalac 23.6 93
252 Duphaston 13.3.2 48
253 Durogesic 28 128
254 Eas Pmmer 18.2 73
255 Eclid 13.1.3 44
256 Ecosol Glukosa 10% 18.2 71
257 Ecosol Glukosa 5% 18.2 71
258 Ecosol Natrium Chlorida 18.2 71
259 Ecosol Ringer Laktat 18.2 71
260 Edemin 12.1 40
261 EDTA 19.2.6 80
262 Elkana 25 109
263 Eloxatin 27.3 123
264 Emeran 23.2 90
265 Emthexate PF RTUS 27.3 122
266 Endoxan 27.3 124
267 Endrolin 27.2 113
268 Enystin 6.4 25
269 Epinephrine 3.2; 14.2 9;52
270 Epirubicin HCl 27.3 117
271 Epirubicin Kalbe 27.3 117
272 Episindan 27.3 117
273 Eprex 27.3 118
274 Erbitux 27.3 116
275 Ericaf 7 34
276 Eritromisin 6.2.5 19
277 Erlamol 1.1 2
278 Erphaam 1.2 4
279 Erythromycin 6.2.5 19
280 Esvat 16 64
281 Ethambutol 6.3.2 25
282 Euthyrox 13.4 49
283 Famotidine 23.1 86
284 Fapresor 14.3.2 54
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
167
edisi VI 2014
285 Farbivent 24.1 98
286 Farelax 30 132
287 Fargoxin 14.4 59
288 Farizol 6.5.1 29
289 Farmabes 5 14.3.3 55
290 Farmadral 14.2; 14.3.2 52; 53
291 Farmorubicin 27.3 117
292 Farmoten 14.3.1 52
293 Farnormin 14.3.2 53
294 Farsifen 1.2 3
295 Farsix 40 12.1 40
296 Farsorbid 14.1 51
297 Fasidol 1.1 2
298 Fasiprim Forte 6.2.4 19
299 Femara 27.2 112
300 Fenocin 6.2.1 14
301 Fentanyl 28 128
302 Fimahes 29.2 131
303 Fitbon 32 135
304 Fleet Enema 32 136
305 Flixotide nebules 24.1 96
306 Flotavid 200 6.2.7 22
307 Floxa 19.2.2 77
308 Fluconazol 6.4 28
309 Fluconazole 6.4 28
310 Fluracedyl RTUS 27.3 120
311 Fortanest 2.1 6
312 Fosen 32 136
313 Fraxiparine 10.2 38
314 Frisium 22.1 84
315 Fucilex 17.1 66
316 Fungatin 6.4 28
317 Fungicid 1 % 19.2.2 77
318 Furosemid 12.1 40
319 Fusycom 17.1 66
320 Futrolit 18.2 76
321 Gabexal 5.2 12
322 Gasela 23.1 88
323 Gastrofer 23.1 87
324 Gastrucid 23.1 86
325 Gelafusal 29.2 132
326 Gelofusine 29.2 132
327 Gemcikal 27.3 120
328 Gemcitabine HCl 27.3 120
329 Gembrozil 16 65
330 Gemtavis 27.3 120
331 Gemzar 27.3 120
332 Genoint 19.2.2 77
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
168
edisi VI 2014
333 Gensia 5 mg 14.3.3 54
334 Gentamicin 0,3% 19.2.2 77
335 Gentamycin 6.2.6 20
336 Glaopen 19.2.5 79
337 Glaucon 19.1 76
338 Glibenklamid 13.1.1 43
339 Glicab 13.1.1 43
340 Glidanil 5 13.1.1 43
341 Glidiab 13.1.1 43
342 Gliformin 13.1.2 44
343 Glikamel 13.1.1 43
344 Glimepiride 13.1.1 43, 44
345 Glipizide 13.1.1 44
346 Gliquidone 13.1.1 43
347 Glivec*) 27.3 121
348 Glomin 15.1 63
349 Glubose 13.1.3 44
350 Glucobay 13.1.3 44
351 Glucodex 13.1.1 43
352 Glukotika 13.1.2 44
353 Glurenorm 13.1.1 43
354 Gradilex 23.5 92
355 Gradine 10 3.1 7
356 Grafacetin 6.2.3 17
357 Grafadon Drops 1.1 2
358 Grafalin 2 24.1 98
359 Grafazol 6.5.1 29
360 Graoxin 400 6.2.7 22
361 Grahabion 25 107
362 Gralixa 40 12.1 40
363 Gramasal 14.5 60
364 Grameta 23.2 89
365 Granocyte 27.4 127
366 Graprima Forte 6.2.4 19
367 Gratheos 50 1.2 4
368 Gravask 10 14.3.3 54
369 Gravastin 20 16 65
370 Gravynon 13.3.2 48
371 Grazeo 1.3 5
372 Griseofulvin 6.4 27
373 Haemostop 10.2 37
374 Harnal D 12.2 42
375 Harnal Ocas 12.2 42
376 Helixim 6.2.8 23
377 Helixim DS 6.2.8 23
378 Hemapo 3000 27.3 118
379 Heplav 6.6.2 31
380 Hepsera 6.6.2 32
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
169
edisi VI 2014
381 Herceptin*) 27.3 125
382 Hervis 19.2.2 77
383 Hexymer-2 8 34
384 Hidrogen Peroksida 11.1 40
385 Hidroklorotiazid 12.1 41
386 Hidrokortison Asetat 17.3 68
387 Hiopar 23.4 91
388 Hipnoz 2.1 6
389 Histrine 3.1 7
390 Holoxan 27.3 120
391 Humalog 13.2 47
392 Humalog Mix 25 13.2 47
393 Human 20% Albumin Biotest 29.1 129
394 Humulin 30/70 13.2 46
395 Humulin 30/70 Cartridge 13.2 46
396 Humulin N 13.2 46
397 Humulin N Cartridge 13.2 46
398 Humulin R 13.2 46
399 Humulin R Cartridge 13.2 46
400 Hydrocortisone 17.3 68
401 Hydroxyurea Medac 27.3 120
402 Hyoscine N-Butylbromide 23.4 91
403 Hyperchol 16 65
404 HyperHep B 31.1 133
405 Hystolan 20 21.2 83
406 Hytrin 12.2 ; 14.3.5 42; 58
407 Hytroz 12.2 ; 14.3.5 42; 58
408 I.N.H 6.3.2 25
409 Ibufenz 1.2 3
410 Ibuprofen 1.2 3
411 Iglodep 22.2 85
412 Ikalep 5.1 11
413 Iliadin Kinder 20.3 82
414 Iliadin Spray 20.3 82
415 Imdur 14.1 51
416 Imipramina HCl 22.2 84
417 Indop 200 15.1 63
418 Indoralyte 18.1 70
419 Induxin 21.1 83
420 Inerson 17.3 67
421 Infusan D5 + 1/2 NS 18.2 72
422 Infusan D5 + 1/4 NS 18.2 72
423 Infusan M20 12.1 41
424 Infusan Ring As 18.2 75
425 Inodex 15.1 63
426 Inoxin 6.3.2 27
427 Insulatard HM 13.2 46
428 Insulatard HM Penll 13.2 46
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
170
edisi VI 2014
429 Interbi 6.4 29
430 Intralipid 20% 18.2 75
431 Inviclot 10.2 37
432 Iodine Povidon 11.1 40
433 Irbedox 14.3.4 56
434 Irbesartan 14.3.4 56
435 Iressa 27.3 120
436 Irtan 14.3.4 56
437 Irvebal 14.3.4 56
438 Ismacrol 6.2.5 19
439 Isoket 14.1 51
440 Isomonit 14.1 51
441 Isonat 10 14.1 51
442 Isorbid 14.1 51
443 Isosorbid Dinitrat 14.1 50
444 Isotic Adretor 0,25% 19.2.5 79
445 Isotic Adretor 0,5% 19.2.5 79
446 Isotic Clearin 19.2.6 80
447 Isotic Tearin 19.2.6 80
448 Ixor 6.2.5 20
449 Januvia 13.1.5 45
450 KA EN 3 A 18.2 72
451 KA EN 3 B 18.2 73
452 Kalbamin 18.2 75
453 Kalitake 18.1 70
454 Kalium Diklofenak 1.2 4
455 Kalium Permanganat 11.1 40
456 Kalnex 10.2 37
457 Kaltrofen 1.2 3
458 Kalxetin 22.2 84
459 Kamadol 1.1 2
460 Kamaam 1.2 4
461 Kanamycin 6.2.6 21
462 Karbogliserin 20.3 82
463 Kedacillin 6.2.1 15
464 Kendarone 14.2 51
465 Ketoconazole 6.4; 17.2 28; 67
466 Ketokonazol 6.4; 17.2 28; 67
467 Ketoprofen 1.2 3
468 Ketorolac 1.1 1
469 Ketorolac Tromethamine 1.1 1
470 Ketros 1.2 3
471 Kifadene 10 1.3 5
472 Kiuzol 6.4 28
473 Klindamisin 6.2.5 19
474 Kloramfenikol 6.2.3 17
475 Kompolax 23.6 94
476 Kotrimoksazol Pediatrik 6.2.4 18
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
171
edisi VI 2014
477 KSR 18.1 70
478 Kutoin 100 5.1 11
479 Kutoin inj 5.1 11
480 Lakalsik 25 106
481 Lanacol 6.2.3 17
482 Lanadexon 13.5 49
483 Lansoprazole 23.1 87
484 Lantus Solostar Pen 13.2 46
485 Lanzogra 23.1 87
486 Larutan Lugol 13.4 49
487 Latrol 3% 1.1 1
488 Laxacod 23.6 93
489 Laxadine 23.6 94
490 Laxana 23.6 93
491 Lenal Ace 32 135
492 Leparson 8 35
493 Lerzin 3.1 7
494 Leucogen 27.4 126
495 Leucovorin Kalbe 27.3 121
496 Leunase 27.3 114
497 Levemir FlexPen 13.2 46
498 Levoben 8 35
499 Levooxacin 6.2.7 21
500 Levosol 15.1 63
501 Levoxal 6.2.7 21
502 Lexacort 13.5 50
503 Lexagin 1.1 1
504 Lexapram 23.2 90
505 Lexatrans 10.2 37
506 Lexigo 7 34
507 Lexipron 6.2.8 23
508 Lidocain HCl 2.2 6
509 Lincomycin 6.2.2 17
510 Lipanthyl 16 65
511 Lipofundin MCT/LCT 18.2 75
512 Lodem 13.1.1 43
513 Loprezol 23.1 87
514 Loratadine 3.1 7
515 Loric 1.3 5
516 Lorihis 3.1 7
517 Lorinid Mite 12.1 41
518 Losartan 14.3.4 57
519 Lostacef 6.2.8 23
520 Lovenox 10.2 38
521 Ludios 22.2 85
522 Lynoral 13.3.1 47
523 Lyrica 5.2 12
524 Mabthera*) 27.3 123
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
172
edisi VI 2014
525 Madopar 8 34
526 Magnesium Sulfat 4.1 9
527 Maltofer 25 107
528 Mannitol 12.1 41
529 Matosin 21.1 83
530 Mavelline 22.2 85
531 Mebendazol 6.1.1 12
532 Medroksi Progesteron Asetat 13.3.2 ; 27.2 48; 113
533 Megatic 1.2 4
534 Meloxicam 1.2 4-5
535 Mepirilid 13.1.1 43
536 Merimac 450 6.3.2 25
537 Merlopam 2 22.1 84
538 Merofen 6.2.1 16
539 Meropenem 6.2.1 16
540 Mestinon 9 36
541 Metampiron 1.1 1
542 Metformin 13.1.2 44
543 Metherinal 21.1 83
544 Methilergometrine 21.1 83
545 Methotrexate Kalbe 27.3 122
546 Methylprednisolon 13.5 49-50
547 Methylprednisolone 13.5 49-50
548 Metil Prednisolon 13.5 50
549 Metoklopramid 23.2 90
550 Metolon 23.2 90
551 Metrix 13.1.1 43-44
552 Metronidazol 6.5.1 29
553 Metronidazole 6.5.1 29
554 Mexpharm 1.2 4
555 Meylon 18.2 72
556 Micardis 14.3.4 57
557 Miconazol 17.2 67
558 Midodrine 6.2.10 24
559 Mikrodiol 13.3.1 47
560 Miniaspi 14.5 60
561 Mitno 4 mg 23.2 89
562 Mitomycin C 27.3 122
563 Mixtard 30 HM 13.2 46
564 Mixtard 30 HM Penll 13.2 46
565 Mofulex 17.3 68
566 Moisderm 17.5 69
567 Moladerm 17.2 67
568 Molagit 23.5 92
569 Molasma 24.1 99
570 Morn 28 127
571 Movi-cox 1.2 4
572 MST Continus 28 127
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
173
edisi VI 2014
573 Mucogard 23.1 88
574 Mycamine 6.4 28
575 Mycazol 17.2 67
576 Mycoderm 6.4 28
577 N-Ace 24.6 102
578 Naprodox 50 27.3 117
579 Napro-Tax 27.3 123
580 Nasacort AQ 20.2 82
581 Nasaam 1.2 3
582 Natacen 19.2.2 77
583 Natrium Diklofenak 1.2 4
584 Natrium Klorida 18.2 71
585 Natrium Phenytoin 5.1 11
586 Natrium Tiosulfat 4.1 9
587 Navelbine 27.3 126
588 Nefrofer 10.1 36
589 Nelicort 20.3 82
590 Neo Kaolana 23.5 93
591 Neoadiar 23.5 92
592 Neokaominal 23.5 93
593 Neo-Mercazole 13.4 49
594 Neostigmin Hameln 4.2 10
595 Nepatic 5.2 12
596 Nephrosteril 18.2 75
597 N-Epi 15.2 63
598 Neupogen 27.4 126
599 Neurobion 5000 25 108
600 Neurodex 25 107
601 New Diatab 23.5 92
602 Nexavar*) 27.3 124
603 Nexitra 10.2 37
604 Nexium 23.1 86
605 Nicardipine hydrochloride 14.3.3 55
606 Nichofed 3.1 8
607 Nichomedson 16 13.5 50
608 Nichomycin 6.2.2 17
609 Nichostan 500 1.1 1
610 Nifedipin 14.3.3 55
611 Nilacol 6.2.3 17
612 Nilapur 300 1.3 5
613 Nilaren 1.2 4
614 Nimotop 14.3.3 55
615 Nistatin tsg 6.4 28
616 Nistatin Vaginal 6.4 28
617 Nitral 14.1 51
618 Nitrokaf Retard 14.1 51
619 Nitrokaf Retard Forte 14.1 51
620 Nokoba 4.2 10
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
174
edisi VI 2014
621 Noperten 14.3.1 52
622 Norelut 5 13.3.2 48
623 Norpid 20 16 64
624 Norvask 14.3.3 54
625 Notrixum 30 132
626 Nova T 33 136
627 Novaldo 1.1 2
628 Novalgin 1.1 2
629 Novo Mix 30 13.2 47
630 NovoRapid 13.2 47
631 NovoRapid Flexpen 13.2 47
632 O.B.H 24.4 101-102
633 OBH 24.4 101-102
634 Obucort Swinghaler 24.1 94
635 Odace 10 14.3.1 52
636 Ooxacin 6.2.7 22
637 Olmetec 14.3.4 56
638 Omeprazole 23.1 87
639 OMZ 23.1 87
640 Onbrez Breezhaler 24.2 100
641 Ondansetron 23.2 89-90
642 Onetic 8 23.2 90
643 Oralit 18.1 69
644 Orixal 6.2.5 20
645 Orsaderm 17.3 67
646 Oscal 25 106
647 Osteocal 26 135
648 Ostriol 25 106
649 Otopain 20.3 83
650 Otsu - D5 18.2 71
651 Otsu - KCl 7,46% 18.2 71
652 Otsu Manitol 20 12.1 41
653 Otsu NS 18.2 71
654 Otsu RL 18.2 71
655 Otsu Water Inj 26 135
656 Otsu-D 2,5, 1/2 NS 18.2 72
657 Otsu-D40 18.2 71
658 Otsu-D5 NS 18.2 72
659 Otsu-MgSO4 20 21.2 83
660 Otsu-MgSO4 40 21.2 83
661 Oxaliplatin Actavis 27.3 123
662 Oxaliplatin Medac 27.3 123
663 Oxytetracyclin 19.2.2 77
664 Ozid iv 23.1 87
665 P Pred 19.2.3 78
666 Paclitaxel 27.3 123
667 Pamol Supp 1.1 2
668 Pan Amin G 18.2 75
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
175
edisi VI 2014
669 Pantocain 0,5% 19.2.1 76
670 Pantoprazole 23.1 88
671 Paracetamol 1.1 2
672 Paratusin 24.7 103
673 Paxus 27.3 123
674 Paxus TM 27.3 123
675 Pedab 13.1.1 43
676 Pegasys 6.6.2 32
677 PegIntron 6.6.2 33
678 Pehacort 13.5 50
679 Pehamoxil 6.2.1 13
680 Perdipine 14.3.3 55
681 Phalol 10 16 64
682 Phaminov 24.1 94
683 Phenobarbital 5.1 11
684 Phenoxymethyl Penisilin 6.2.1 15
685 Phenytoin 5.1 11
686 Phytomenadione 10.2 37
687 Picyn 6.2.1 14
688 Pionix 13.1.4 45
689 Piroxicam 1.3 5
690 Placta 14.5 61
691 Plasbumin 29.2 129-131
692 Plasmanate 29.2 131
693 Platogrix 14.5 61
694 Platosin RTUS 27.3 116
695 Pondex 1.1 1
696 Pospargin 21.1 83
697 Posyd RTUS 27.3 119
698 Pradaxa 10.2 39
699 Pravastin 16 65
700 Prenatin Plus 25 110
701 Primaquine 6.5.2 30
702 Primet 6.5.3 31
703 Primolut N 13.3.2 38
704 Pritasma 24.1 98
705 Proanes 1% (MCT/LCT) 2.1 6
706 Probenid 1.3 5
707 Procaine Penisillin-G Crystal Meiji 6.2.1 15
708 Profenid 1.2 3
709 Proka E - 100 1.2 3
710 Prograf 27.1 111
711 Prohytens 10 14.3.1; 14.4 53; 60
712 Propiltiourasil 13.4 49
713 Propranolol 14.2; 14.3.2 52-53
714 Proscar 12.2 42
715 Prosogan 23.1 87
716 Prostigmin 4.2 10
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
176
edisi VI 2014
717 Protifed 3.1 8
718 Pulmicort Respules 24.1 95
719 Pulmicort Turbuhaler 24.1 94-95
720 Pyrantel 6.1.1 13
721 Pyrazinamide 6.3.2 26
722 Quinine 6.5.2 30
723 Raco 23.1 86
724 Raivas 15.2 63
725 Ramadryl ekspektoran 24.7 103
726 Ramatetra 500 6.2.2 16
727 Ramixal 14.3.1; 14.4 53; 59-60
728 Ramolit 18.1 69
729 Ramoxlan 6.2.1 14
730 Ranacid Forte 23.1 86
731 Ranitidin 23.1 88
732 Ranitidine 23.1 88
733 Rebamipide 23.1 88
734 Rebetol 6.6.2 33
735 Recormon 27.3 119
736 Relivan 24.1 100
737 Relox 1.2 4
738 Remapro 50 1.2 3
739 Renabetic 13.1.1 43
740 Renadinac 25 1.2 4
741 Renagas 23.4 92
742 Requip 8 35
743 Rescuvolin RTUS 27.3 121
744 Retaphyl SR 24.1 99
745 Rexavin 500 6.4 27
746 Rexta 27.3 123
747 Rhinofed 3.1 8
748 Rifampicin 6.3.1; 6.3.2 25
749 Rifampisin 6.3.2 25
750 Rifastar 6.3.2 26
751 Rimactazid 450/300 6.3.2 27
752 Rimactazid Paed 6.3.2 27
753 Rimcure Paed 6.3.2 26
754 Rimstar 4 FDC 6.3.2 26
755 Rindopain 1.1 1
756 Rinofer 10.1 36
757 Rivanol 11.2 40
758 Ronem 6.2.1 16
759 Rosadryl 24.7 103
760 Rulid 6.2.5 20
761 Rytez 3.1
762 Rytmonorm 14.4 60
763 Salbutamol 24.1 98-99
764 Salep 2-4 17.4 68
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
177
edisi VI 2014
765 Salofalk 6.2.10 24
766 Sandepril 50 22.2 85
767 Sandimun Neoral 27.1 110
768 Sandostatin 10.3 39
769 Sansulin N 13.2 46
770 Sansulin R 13.2 46
771 Scabimite 17.4 68
772 Scanderma 17.3 67
773 Scanneuron 25 107
774 Scannoxyl 6.2.1 13
775 Scanovir 400 6.6.1 31
776 Scantipid 16 65
777 Scantoma 23.5 92
778 Scobutrin 23.4 91
779 Scopma 23.4 91
780 Scopma Plus 23.4 91
781 Sebivo 6.6.2 31
782 Sedacum 2.1 6
783 Sefadroksil 6.2.8 22
784 Sefadroksil 500 6.2.8 22
785 Sefotaksim 6.2.8 24
786 Seftriaksone 6.2.8 24
787 Seretide 50 24.1 96
788 Seretide Diskus 24.1 97
789 Sibital inj 5.1 11
790 Sifrol ER 8 35
791 Siklofosfamid 27.3 124
792 Simarc 2 10.2 37
793 Simvastatin 16 64
794 Sindaxel 27.3 123
795 Siprooksasin 500 6.2.7 21
796 Siprooksasin Infus 6.2.7 21
797 Siramid 500 6.3.2 26
798 Sitro 300 6.2.5 20
799 Sofra-Tulle 17.1 66
800 Sohobion 5000 25 108
801 Solosa 13.1.1 43-44
802 Somatostatin Eumedica 10.3 39
803 Sotatic 23.2 90
804 Sotatic - 10 23.2 90
805 Spiramycin 6.2.5 19
806 Spiriva Combo 24.2 101
807 Spiriva Rell 24.2 101
808 Spironolacton 12.1 41
809 Spironolakton 12.1 41
810 Sporrex 17.2 67
811 Stalevo 8 35
812 Starfolat 10.1; 25 36; 106
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
178
edisi VI 2014
813 Starquin 0,2% 6.2.7 21
814 Stesolid 5.1 10
815 Stomacer 23.1 87
816 Streptase 1.500.000 14.6 61
817 Streptomycin Meiji 1 21
818 Sufenta 28 129
819 Sulfadoxine-Pyrimethamine 6.5.2 30
820 Sulfasalazin 6.2.10 24
821 Sultis 6.2.10 24
822 Sultrimmix 6.2.4 18
823 Sultrimmix DS 6.2.4 19
824 Surbex T 25 108
825 Survanta 24.5 102
826 Symbicort 24.1 95-96
827 Taceedo 27.3 117
828 Talk Salicyl 17.7 69
829 Tamofen 27.2 113
830 Tapros 1,88 27.2 113
831 Tapros 3M Depot 27.2 113
832 Tapros inj 27.2 113
833 Targocid 6.2.9 24
834 Tasigna 27.3 122
835 Taxotere 27.3 117
836 Telfast 3.1 8
837 Telfast OD 3.1 8
838 Temodal 27.3 124
839 Tenapril 14.3.1; 14.4 53; 59-60
840 Tensilo 14.3.3 55
841 Tensinorm 14.3.2 53
842 Tensiphar 14.3.1 52
843 Teolin 24.1 99
844 Terasma 24.1 99
845 Terasma Expectoran 24.1 100
846 Terramycin 6.2.2 16
847 Tetagam P 31.1 133
848 Tetracycline 6.2.2 16
849 Tetrasiklin 6.2.2 16
850 Tetraspan 29.2 131
851 Texorate 27.1 111
852 Thiamlex DS 6.2.3 17
853 Thyrozol 13.4 49
854 Tiaryt 14.2 51
855 Tibigon 6.3.2 25
856 Tibitol 6.3.2 25
857 Tilsan 25 22.2 84
858 Tobro 19.2.2 78
859 Tonor 0,5% MD 19.2.5 79
860 Topsy 2.2 7
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
179
edisi VI 2014
861 Tramadol 1.1 2
862 Tramadol HCl 1.1 2
863 Tranexid 10.2 37
864 Travatan 19.2.6 79
865 Trazep 5.1 10
866 Triacarpin 2% 19.2.5 78
867 Triamcinolone 13.5 50
868 Tridex 27 B 18.2 73
869 Tridex 27A 18.2 72
870 Trihexyphenidyl HCl 8 34
871 Triofusin 500 18.2 73
872 Trolip 16 65
873 Trovilon 6.2.5 19
874 Trozin DS 6.2.5 20
875 Trunal DX 1.1 2
876 Tupepe cream 17.5 68
877 Tutofusin OPS 18.2 76
878 Twynsta 40/5 14.3.5 58
879 Twynsta 80/10 14.3.5 58
880 Tykerb 27.3 121
881 Ulfaprim 6.2.4 18
882 Ulsafate 23.1 88
883 Ulsicral 23.1 88
884 Ulsidex 23.1 88
885 Urinter 12.3 42
886 Urispas 12.3 42
887 Urixin 12.3 42
888 Uromitexan 4.2 10
889 Vaclo 14.5 61
890 Vagistin 6.5.1 30
891 Vagizol 6.5.1 29
892 Vaksin BCG 31.2 134
893 Vaksin Campak 31.2 134
894 Vaksin DTP 31.2 134
895 Vaksin Hepatitis B Rekombinan 31.2 134
896 Vaksin Jerap DT 31.2 134
897 Vaksin Polio 31.2 135
898 Valdimex 5.1; 22.2 10; 85
899 Valeptik 5.1 11
900 Valsartan NI 14.3.4 57
901 Valved 3.1 8
902 Vancep 6.2.9 24
903 Vascardin 14.1 51
904 Vascon 15.2 63
905 Vastigo 7 34
906 Vbloc 14.4 59
907 Velcade*) 27.3 115
908 Vemil 14.3.3 55
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
180
edisi VI 2014
909 Venofundin 29.2 131
910 Ventolin Inhaler 24.1 98-99
911 Ventolin Nebules 24.1 99
912 Ventolin Rota Haeler 24.1 99
913 Ventolin Rotacaps 24.1 99
914 Verapamil 14.3.3 55
915 Vercure 7 34
916 Verorab 31.2 133
917 Vertikaf 7 34
918 Vertivom 23.2 90
919 Vesperum 23.2 89
920 Viaclav 6.2.1 14
921 Vialop 23.5 92
922 Vigamox 19.2.2 77
923 Vinblastine PCH RTUS 27.3 125
924 Vincristine Kalbe Inj. 27.3 125
925 Vincristine PCH RTUS 27.3 125
926 Visto 19.2.6 80
927 Vit B1 25 107
928 Vit B6 25 106
929 Vitamin B Complek 25 107
930 Vitamin B1 106
931 Vitamin B12 10.1; 25 35; 107
932 Vitamin B6 25 106
933 Vitamin C 25 105
934 Vivace 14.3.1; 14.4 53; 59-60
935 Voltadex 1.2 4
936 Voluven 29.2 131
937 Vometraz 23.2 89
938 Vosama 19.2.3 78
939 Wida 2A 18.2 72
940 Wida 10 18.2 71
941 Wida D5 18.2 71
942 Wida D5-1/2 NS 18.2 72
943 Wida D5-1/4 NS 18.2 72
944 WIDA D5-NS 18.2 72
945 Wida HSD 18.2 73
946 Wida NS 18.2 71
947 Wida RL 18.2 71
948 WIDA WI (Twist off) 26 135
949 WIDA WI (Unicap) 26 135
950 Widahes 29.2 131
951 Widahes 130 29.2 131
952 Xalatan 19.2.5 79
953 Xanvit 25 109
954 Xarelto 10.2 39
955 Xeloda 27.3 115
956 YAL 26 136
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
181
edisi VI 2014
957 Yosenob 16 65
958 Zac 22.2 84
959 Zemyc 6.4 38
960 Zenalb 20 29.2 129
961 Zentropil 5.1 11
962 Zidiar 18.1 70
963 Zilop 16 65
964 Ziloven 13.5 50
965 Zink 18.1 70
966 Zink dispersable 18.1 70
967 Zinkid 18.1 70
968 Zinnat 6.2.8 23
969 Zn Diar 18.1 70
970 Zoladex 27.2 112
971 Zolenic 27.3 114
972 Zoloral 17.2 67
973 Zometa 27.3 114
974 Zorel 6.6.1 31
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G

FOI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FOI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium

Obat InHealth 2014

Anda mungkin juga menyukai