LAMPIRAN 1. KUESIONER DUSUN ............................................. DESA NGADIHARJO,KECAMATAN BOROBUDUR,KABUPATEN MAGELANG 1. Tanggal Wawancara 2. Nama Responden 3. Umur 4. Alamat 5.

Pekerjaan 6. Pendidikan 7. Nama Bayi 8. Anak ke9. Usia Bayi 10. Tanggal Lahir : : : : : : : : : :

KUESIONER ASI EKSKLUSIF Responden : Ibu 1. Apakah ibu mengetahui tentang ASI Eksklusif ? a. Ya b. Tidak 2. Dari mana Ibu mengetahui tentang ASI Eksklusif ? a. Bidan b. Kader c. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) d. Televisi/Radio/poster 3. Apakah pengertian ASI eksklusif ? a. Memberikan hanya ASI saja tanpa memberikan makanan dan minuman lain kepada bayi sejak lahir sampai berusia 6 bulan. b. Memberikan ASI dengan pemberian makanan dan minuman lain kepada bayi sejak lahir sampai berusia 2 tahun. c. Tidak tahu mengenai ASI Eksklusif 4. Apakah ibu pernah melihat/ mendapatkan poster/brosur tentang ASI eksklusif? a. Ya, dimana....... b. Tidak 5. Apakah Ibu memberikan ASI Eksklusif ? a. Ya b. Tidak 6. Menurut Ibu, sampai usia berapa bayi harus diberikan hanya ASI saja? a. 6 bulan c. Tidak tahu b. > 6 bulan

75

7. Mengapa Ibu tidak memberikan ASI Eksklusif ? (Bila jawaban No.4 Tidak) a. ASI sedikit/tidak keluar b. Ibu bekerja c. Jika hanya ASI, nutrisinya tidak cukup d. Anjuran keluarga, lain-lain .... 8. Kapan Ibu pertama kali menyusui bayi Ibu yang baru lahir ? a. 0-30 menit setelah lahir b. 30 menit 1 jam setelah kelahiran c. 6 jam 24 jam setelah lahir d. > 24 jam setelah kelahiran 9. Menurut ibu, apa manfaat dari menyusui? (jawaban dapat lebih dari satu) a. Mempererat hubungan kasih sayang Ibu dan anak b. Lebih mudah pemberiannya c. Mencegah kegemukan pada bayi 10. Menurut Ibu, apakah kandungan susu formula saat ini bisa menyamai kandungan ASI? a. Ya b. Tidak 11. Menurut ibu, apa keunggulan ASI? (jawaban dapat lebih dari satu) a. ASI mengandung zat kekebalan tubuh b. Mudah dicerna oleh bayi c. Lebih ekonomis ( lebih murah) 12. Mulai usia berapa bayi Ibu diberikan makanan atau minuman selain ASI ? a. 6 bulan b. 4 6 bulan c. 2 4 bulan d. 0 2 bulan 13. Makanan atau minuman apa saja yang ibu berikan ? a. Susu Formula b. Bubur bayi c. Buah/ Madu d. Air putih/air teh/ air tajin 14. Apakah ibu rutin memeriksakan kehamilan ibu? a. Ya b. Tidak 15. Dimana Ibu memeriksakan kandungan? a. Puskesmas b. Bidan c. Dokter/Rumah sakit 16. Apakah ibu mendapatkan perawatan payudara saat hamil ? a.Ya b.Tidak 17. Sewaktu Ibu memeriksakan kehamilan,apakah petugas kesehatan memberikan penjelasan mengenai ASI eksklusif? a. Ya b. Tidak

76

18. Dimana Ibu melahirkan ? a. Puskesmas b. Rumah bidan c. Rumah sakit/dokter 19. Apakah Ibu mengetahui tentang Inisiasi Menyusui Dini (IMD)? a. Ya b. Tidak 20. Setelah ibu melahirkan, apakah petugas kesehatan menjelaskan mengenai dan melakukan IMD ? a. Ya b. Tidak 21. Setelah ibu melahirkan , apakah petugas kesehatan memberikan penjelasan mengenai ASI dan menyarankan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif? a. Ya b. Tidak 22. Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan khusus mengenai ASI eksklusif? a. Ya, dimana ........... oleh siapa.............. b. Tidak 23. Apakah ada dukungang dari keluarga untuk melakukan ASI eksklusif? a. Ya b. Tidak, alasan......................

77

KUESIONER KADER Nama Kader : Dusun :

1. Apakah pengertian ASI eksklusif ? a. Memberikan hanya ASI saja tanpa memberikan makanan dan minuman lain kepada bayi sejak lahir sampai berusia 6 bulan. b. Memberikan ASI dengan pemberian makanan dan minuman lain kepada bayi sejak lahir sampai berusia 2 tahun. c. Tidak tahu mengenai ASI Eksklusif 2. Apakah kader mendapatkan pembinaan tentang ASI eksklusif? a. Ya, Siapa yang memberikan pembinaan ? b. Tidak 3. Apakah pengertian ASI eksklusif ? a. Memberikan hanya ASI saja tanpa memberikan makanan dan minuman lain kepada bayi sejak lahir sampai berusia 6 bulan. b. Memberikan ASI dengan pemberian makanan dan minuman lain kepada bayi sejak lahir sampai berusia 2 tahun. c. Tidak tahu mengenai ASI Eksklusif 4. Menurut Anda, sampai usia berapa bayi harus diberikan ASI eksklusif? a. 6 bulan b. 1 2 tahun 5. Menurut ibu, apa keunggulan ASI? (jawaban dapat lebih dari satu) a. ASI mengandung zat kekebalan tubuh b. Mudah dicerna oleh bayi c. Lebih ekonomis ( lebih murah) 6. Tahukan Anda, kapan makanan pendamping ASI boleh diberikan ? a. < 6 bulan b. > 6 bulan 7. Apakah kandungan ASI dengan susu formula itu sama? a. Ya b. Tidak 8. Apakah kepanjangan IMD? a. Inisiasi Menyusui Dini b. Tidak tahu/lupa 9. Kapan sebaiknya IMD dilakukan? a. 0 30 menit setelah lahir b. 30 menit 1 jam setelah kelahiran c. 6 jam 24 jam setelah kelahiran d. > 24 jam setelah kelahiran 10. Apakah Anda pernah melakukan penyuluhan kepada ibu menyusui untuk memberikan ASI eksklusif kepada bayi nya? a. Ya b. Tidak

78

11. Dalam bentuk apa penyuluhan diberikan ? a. Pribadi b. Penyuluhan khusus 12. Apakah Anda aktif mengikuti kegiatan Posyandu yang diadakan? a. Ya b. Tidak, alasan............... 13. Apakah di posyandu pernah diadakan penyuluhan khusus tentang ASI Eksklusif? a. Ya b. Tidak 14. Apakah di posyandu terdapat poster/brosur tentang ASI Eksklusif? a. Ya b. Tidak

79

KUESIONER UNTUK PETUGAS KESEHATAN DAN KOORDINATOR PROGRAM Nama Jabatan No 1. : : Pertanyaan MAN Berapa jumlah tenaga kerja yang terlibat dalam program ASI Eksklusif? (Dokter/Bidan) Berapa jumlah kader di Desa Ngadiharjo? Apakah ada kader khusus yang menangani program ASI eksklusif? Apakah tenaga kesehatan mendapatkan pembinaan mengenai ASI eksklusif? Apakah ada program pembinaan kader tentang ASI eksklusif? Siapa yang memberikan pembinaan? Berapa frekuensi pembinaan dalam 1 tahun ? MONEY Apakah ada dana khusus untuk program ASI eksklusif? Bila ada, darimana sumber dana tersebut? METODE Kegiatan apa saja yang dilakukan dalam program ASI eksklusif? Apa yang dilakukan untuk mencegah rendahnya cakupan bayi yang mendapatkan ASI ekslusif? Apakah ada SOP untuk ASI eksklusif? MATERIAL Dimana saja program ASI eksklusif dilakukan? MACHINE Apakah semua ibu memiliki buku KIA? PERENCANAAN Apakah terdapat jadwal kegiatan untuk ASI eksklusif? Jawaban

2. 3. 4.

5.

6.

7. 8.

9.

10.

11.

12.

80

13.

Siapakah yang menjadi program ASI eksklusif?

sasaran

14. 15. 16.

17. 18. 19.

19. 20.

PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN Apakah peran dokter dalam program ASI eksklusif? Apakah peran Bidan Desa dalam program ASI eksklusif? Apakah peran kader dalam program ASI eksklusif? PENGAWASAN, PENGENDALIAN, PENILAIAN Apakah dilakukan evaluasi ketika kegiatan sedang berlangsung? Apakah dilakukan evaluasi ketika kegiatan sudah berakhir? Apakah disertai dengan melakukan koreksi? LINGKUNGAN Bagaimana pengetahuan Ibu tentang ASI eksklusif? Faktor apa saja yang mempengaruhi Ibu tidak memberikan ASI eksklusif kepada bayi nya?

81

2. DOKUMENTASI

82