CASE REPORT

Hendri Sianipar (04-118) Caesario Pratama (07-073) Ravensca Tamaela (07-125) Lisda Putri Nurcahaya Sirait (08-163) Sevlin Juliva Tamba (09-138) FK UKI 2014

CASE REPORT
IDENTITAS PASIEN : Nama : Tn.M Umur : 61 tahun Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Jl.Kali Pasir Guru Demar No : 5 Status : Sudah menikah

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Sesak : Bengkak pada kedua kaki, batuk, perut kembung, nyeri perut kanan atas, BAB keras Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien dating dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan hilang timbul, sesak dapat timbul saat pasien beristirahat, dan pasien merasa lebih baik jika dalam posisi duduk. Pasien menggunakan 3 bantal pada saat tidur. Pasien sering terbangun di malam hari dikarenakan sesak dan batuk yang lebih dirasakan pada malam hari. Pasien tidak ada demam dan keringat malam. Pasien mengeluh mengalami penurunan berat badan sebanyak 10 kg dalam 2 bulan. Nafsu makan berkurang. Selain itu pasien juga mengeluh perut terasa kembung, nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang

BAK biasa, BAB keras sehingga pasien harus mengedan saat BAB.

 Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol sudah 10 tahun. Diabetes mellitus disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit jantung dan hipertensi pada ibu pasien.

 Riwayat Kehidupan Sosial Pasien sudah menikah. Pasien memiliki 3 orang anak. Pasien saat ini tinggal bersama anak ke 3 nya. Pasien sudah tidak bekerja. Pasien memiliki riwayat merokok sejak muda dan berhenti sejak tahun 2012. Sehari pasien dapat menghabiskan 1 bungkus rokok.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Kesadaran Berat Badan TD Nadi Napas Suhu : TSS : CM : 70 kg : 160/100mmHg : 96 x/menit : 32 x/menit : 36,8C

PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Konjungtiva tidak pucat Sklera tidak ikterik THT : Telinga : liang lapang/lapang, tidak ada serumen / tidak ada serumen Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret / tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum Tenggorok : uvula di tengah, tonsil T1/T1, mukosa merah muda Leher : KGB teraba tidak membesar JVP meningkat ( 5 + 4 cmH0 )

Thorax
Ins : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Pal : Vokal fremitus normal ( tidak melemah ) Per : Sonor / sonor Aus: Bunyi Nafas Dasar vesikuler tidak ada wheezing / tidak ada wheezing, ada ronkhi / tidak ada ronkhi

Jantung
Ins : Pulsasi iktus cordis terlihat Pal : Pulsasi iktus cordis teraba ICS VI garis axilla anterior sinistra Per : Batas jantung kanan di ICS V garis parasternal dextra, batas jantung kiri di ICS VI garis axilla anterior sinistra. Kesan batas jantung melebar. Aus : Bunyi jantung I dan II regular tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar Auskultasi : BU (+) 6x/ menit Palpasi : nyeri tekan Hipokondria dextra, hepar teraba membesar 2 jari dibawah arkus costae, permukaan licin, sudutnya tumpul, tidak berbenjol-benjol, dan teraba kenyal. Limpa tidak teraba membesar. Perkusi : timpani

 Extremitas : akral hangat Capillary refill time < 2 edema pada kedua extremitas inferior

PEMERIKSAAN PENUNJANG
4/3/14 HB LEU TROM HT Retikulosit LED SGOT SGPT HASIL 11,6 g/dl 5,1 ribu/ul 164 ribu/ul 37 % 19 permil 39 mm/jam 64u/l 73u/l NILAI RUJUKAN 12 14 1/3/14 HASIL NILAI RUJUKAN

basofil
5 10 Eosinofil 150 400 Neut. Batang 42 48

0%
0% 1%

0-1
1-3 2-6 50-70 20-40 2-8 81-92 27-32 32-37

Neut. segmen 76% 5-15 limfosit 0-20 Monosit 10-34 9-43 MCV MCH MCHC 11% 89fl 27.8pg 31.4g/dl 12%

Kimia Klinik Protein Total Albumin Globulin Ureum Kreatinin Asam Urat

Hasil 6,9 g/dl 2,8 g/dl 4,1 g/dl 63 mg/dl 2,1 mg/dl

Nilai Rujukan 6,0 8,0 3,4 4,8 1,3 3,7 10 50 0,6 1,1

Analisa Gas Darah Bahan Hemoglobin Temperatur FiO2 pH

Hasil Arteri 11,6 mg/dl 36,9 oC 3,0 Liter/menit 7,467

pCO2 pO2
HCO3

32,6 mmHg 119 mmHg

23,8 mmol/L

11,0 mg/dl 3,0 7,0 Hasil 141 mEq/L 4,2 mEq/L 8,5 mg/dl 3,8 mg/dl Nilai Rujukan 135 147 3,5 5,0 8,8 10,3 2,5 5,0

Natrium, Kalium Natrium Kalium Kalsium Fosfor

Pemeriksaan Radiografi Thoraks AP/PA

Kesan : Kardiomegali, aorta elongasi kalsifikasi Bronkopneumonia kanan Susp. Plate- Like Atelektasis Paru Kiri

DIAGNOSA KERJA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. CHF fc IV CKD st III HT gr II Bronkopneumonia Hipoalbuminemia Anemia Hipokalsemia Alkalosis Respiratorik

TATALAKSANA
Diet IVFD MM : Diet Lunak, RG, minum 7501000cc/hari : Inj. Plug : Captopril 3 x 12,5mg Lasix 2 x 1
Laxadin 3 x 1 C