KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Jalan Prof.Dr.HR.Boenjamin 708 Kotak Pos 115 Purwokerto 53122
Telp (0281)635292 (Hunting), 638337, 638795 Facs. 631802
Website : www.unsoed.ac.id
______________________________________________________________________________________

DATA PENGAJUAN CALON PENERIMA BEASISWA

BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM) TAHUN 2013
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

NAMA LENGKAP
: ............................................. 1.Pria 2.Wanita *)
NIM
: ............................................................................
TEMPAT dan TANGGAL LAHIR : ............................................................................
ALAMAT ASAL
: ............................................................................
NO TELEPON/HP
: ............................................................................
ALAMAT KOST
: ............................................................................
ALAMAT EMAIL
: ............................................................................
FAKULTAS
: ............................................................................
PROGRAM STUDI
: 1.S1
2. D3 *)
JURUSAN
: ............................................................................
SEMESTER
: ............................................................................
IPK
: ............................................................................
SKS YANG DIAMBIL
: ............................................................................
NOMOR REKENING BANK
: ............................................................................
NAMA AYAH
: ................................... 1.Hidup 2.Meninggal *)
NAMA IBU
: ................................... 1.Hidup 2.Meninggal *)
PEKERJAAN AYAH
: ............................................................................
PEKERJAAN IBU
: ............................................................................
TANGGUNGAN KELUARGA
: ............................................................................
PENGHASILAN ORANG TUA : ............................................................................
*) Pilih dengan melingkari
**) disertakan dengan bukti yang syah
NAMA HARUS SAMA DENGAN NAMA PADA BUKU REKENING

MENGETAHUI:
Pembantu Dekan III/ Ketua Program Studi

Purwokerto..............................
Pemohon

..............................................................
NIP.

............................................................
NIM.