Anda di halaman 1dari 6

ANESTESI PADA LAPAROSKOPI CHOLESISTEKTOMI

Dewasa ini penyakit batu empedu (cholelitiasis) yang terbatas pada kantung empedu biasanya asimtomatis dan menyerang 10 20 % populasi umum di dunia. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan ultrasonografi abdomen.1 ira!kira 20% wanita dan 10 % pria usia "" sampai #" tahun memiliki batu empedu.2 $holesistektomi diindikasikan pada pasien simtomatis yang terbukti menderita penyakit batu empedu (cholelitiasis). %ndikasi laparoskopi untuk $holesistektomi sama dengan indikasi open $holesistektomi.& arena teknik minimal in'asif memiliki aplikasi diagnosis dan terapi di banyak pembedahan( bedah laparoskopi meningkat penggunaannya baik pada pasien rawat inap ataupun rawat )alan. *alaupun prosedur laparoskopi memiliki keuntungan untuk pasien( namun prosedur ini )uga merupakan tantangan untuk spesialis anestesi.+ ,eknik laparoskopi atau pembedahan minimal in'asif diperkirakan men)adi trend bedah masa depan. -ahkan pada 2010 mendatang( sekitar .0!/0 persen tindakan operasi di negara!negara ma)u akan menggunakan teknik ini. Di %ndonesia( teknik bedah laparoskopi mulai dikenal di awal 1000!an ketika tim dari 12 $edar 2inai $alifornia 32 mengadakan li'e demo di 12 4usada 5akarta. 2elang setahun kemudian( Dr %brahim 3hmadsyah dari 12 $ipto 6angunkusumo melakukan operasi laparoskopi pengangkatan batu dan kantung empedu (7aparoscopic $holecystectomy) yang pertama. 2e)ak 100.( 7aparoscopic $holecystectomy men)adi prosedur baku untuk penyakit!penyakit kantung empedu di beberapa rumah sakit besar di 5akarta dan beberapa kota besar di %ndonesia. " 8ada laparoskopi cholesistektomi( )enis anestesi yang direkomendasikan adalah anestesi umum dengan intubasi endotrakeal dengan antibiotic profilaksis preoperatif untuk mengatasi pathogen empedu. & 2.1 7aparoskopi 2.1.1 Definisi 7aparoskopi 7aparoskopi adalah sebuah prosedur pembedahan minimally in'asi'e dengan memasukkan gas $92 ke dalam rongga peritoneum untuk membuat ruang antara dinding depan perut dan organ 'iscera( sehingga memberikan akses endoskopi ke dalam rongga peritoneum tersebut.. ,eknik laparoskopi atau pembedahan minimally in'asi'e diperkirakan men)adi trend bedah masa depan. Di %ndonesia( teknik bedah laparoskopi mulai dikenal di awal 1000!an ketika tim dari 12 $edar 2inai $alifornia 32 mengadakan li'e demo di 12 4usada 5akarta. 2elang setahun kemudian( Dr %brahim 3hmadsyah dari 12 $ipto 6angunkusumo melakukan operasi laparoskopi pengangkatan batu dan kantung empedu (7aparoscopic $holecystectomy) yang pertama. 2e)ak 100.( 7aparoscopic $holecystectomy men)adi prosedur baku untuk penyakit!penyakit kantung empedu di beberapa rumah sakit besar di 5akarta dan beberapa kota besar di %ndonesia. " 2.1.2 8rosedur 7aparoskopi 8rosedur praoperasi laparoskopi hampir sama dengan operasi kon'ensional. 8asien harus puasa empat hingga enam )am sebelumnya( dibuat banyak buang air besar agar ususnya mengempis. 2ebelum puasa pasien laparoskopi diberikan makanan cair atau bubur( makanan yang mudah diserap( tapi rendah sisa( untuk mengurangi )umlah kotoran di saluran cerna./

2etelah pasien teranestesi( tindakan operasi pertama yang dilakukan adalah membuat sayatan di bawah lipatan pusar sepan)ang 10 mm( kemudian )arum 'eres disuntikkan untuk memasukkan gas $92 sampai batas kira!kira 12!1" milimeter 4g. Dengan pemberian gas $92 itu( perut pasien akan menggembung. %tu bertu)uan agar usus tertekan ke bawah dan menciptakan ruang di dalam perut. 2etelah perut terisi gas $92( alat trocar dimasukkan. 3lat itu seperti pipa dengan klep untuk akses kamera dan alat!alat lain selama pembedahan. 3da empat trocar yang dipasang di tubuh. 8ertama( terletak di pusar. edua( kira!kira letaknya 2!+ cm dari tulang dada (antara dada dan pusar) selebar "! 10 mm. ,rocar ketiga dipasang di pertengahan trocar kedua agak ke sebelah kanan (di bawah tulang iga)( selebar 2!& atau " mm. ,rocar keempat( bilamana diperlukan( akan dipasang di sebelah kanan bawah( selebar " mm. 6elalui trocar inilah alat!alat( seperti gunting( pisau ultrasonik( dan kamera( dimasukkan dan digerakkan. ,rocar pertama berfungsi sebagai :mata; dokter( yaitu tempat dimasukkannya kamera. Dokter akan melihat organ!organ tubuh kita dan bagian yang perlu dibuang melalui kamera tersebut yang disalurkan ke monitor. 2ementara itu( trocar kedua sampai keempat merupakan trocar ker)a./ Dalam tayangan 'ideo terlihat bagaimana )arum untuk men)ahit organ!organ yang dipotong atau mengalami pendarahan dimasukkan melalui trocar. 2elain itu( ada pula klip!klip dari titanium( yang aman dan bisa digunakan sebagai ganti )ahitan. lip itu berfungsi menyambungkan dua bagian yang terpisah. lip dari titanium akan dipasang dalam tubuh secara permanen( seumur hidup. 2ebelumnya( dokter harus mengatakan kepada pasien dan keluarganya kalau ada benda asing yang akan ditinggalkan di dalam tubuh pasien./ 8osisi peralatan )uga penting untuk diperhatikan agar mudah untuk dilihat oleh semua operator karena menggunakan berbagai peralatan penun)ang. 9perator harus melihat )elas 'ideo monitor dan pengaliran insuflasi $92 sehingga dia bisa memonitor tekanan intra abdomen dan la)u gas. & 2.1.& 8enggunaan <as $92 dalam 7aparoskopi $92 adalah gas pilihan untuk insuflasi karena tidak mudah terbakar( tidak membantu pembakaran( mudah berdifusi melewati membrane( mudah keluar dari paru!paru( mudah larut dalam darah dan risiko embolisasi $92 kecil. 7e'el $92 dalam darah mudah diukur( dan pengeluarannya dapat ditambah dengan memperbanyak 'entilasi. 2elama persediaan 92 cukup( konsentrasi $92 darah dapat ditolelir.. erugian utamanya adalah fakta bahwa $92 lembam. 4al ini menyebabkan iritasi peritoneal langsung dan rasa sakit selama laparoskopi karena $92 membentuk asam karbonat saat kontak dengan permukaan peritoneum. $92 tidak terlalu larut pada darah bila ter)adi kekurangan sel darah merah( oleh karena itu $92 bisa tersisa di intraperitoneum dalam bentuk gas setelah laparoskopi( sehingga menyebabkan sakit pada bahu. 4iperkarbia dan respiratory acidosis ter)adi saat kapasitas $92 dalam darah melampaui batas. 2elain itu( $92 dapat menimbulkan efek lokal maupun sistemik( sehingga dapat ter)adi hipertensi( takikardi( 'asodilatasi pembuluh darah serebral( peningkatan $9( hiperkarbi( dan respiratory acidosis.. 2.1.+ euntungan 8rosedur 7aparoskopi Dibandingkan dengan bedah terbuka( laparoskopi lebih menguntungkan karena insisi yang kecil dan nyeri pasca operasi yang lebih ringan. =ungsi paru pasca operasi tidak terganggu dan sedikit kemungkinan ter)adi atelektasis setelah prosedur laparoskopi. 2etelah operasi fungsi pencernaan pasien pulih lebih cepat( masa rawat inap rumah sakit pendek( serta lebih cepat kembali berakti'itas.

euntungan ini ber'ariasi tergantung pasien dan tipe prosedur.+ 2.1." erugian 8rosedur 7aparoskopi omplikasi selama prosedur laparoskopi dapat ter)adi secara langsung maupun tidak langsung karena kebutuhan insuflasi $92 untuk membuat ruang operasi. $92 masuk kedalam pembuluh darah secara cepat. <as yang tidak larut terakumulasi didalam )antung kanan menyebabkan hipotensi dan cardiac arrest. >mboli $92 yang masif bisa dideteksi dengan murmur precordial( transesofugeal echocardiografi( dan end tidal $92 monitoring ($92 meningkat secara sementara kemudian turun kembali). 8engobatan dilakukan dengan menghentikan insuflasi $92( hiper'entilasi dengan 100% 92 dan resusitasi cairan( merubah posisi pasien right side up dan memasang kateter 'ena central untuk aspirasi gas.+ 5ika gas yang ditu)ukan untuk membuat pneumoperitoneum keluar atau prosedur laparoskopi meliputi insuflasi ekstra peritoneal (prosedur untuk adrenalectomy atau perbaikan hernia) emfisema subkutan bisa ter)adi( 'olume tidal $92 akhir (end tidal $92) meningkat mencapai le'el tinggi dan terdapat krepitus yang biasanya dapat sembuh tanpa inter'ensi. 4al serius lain adalah pneumothorak( )ika gas masuk ke dalam rongga thora? melalui luka atau insisi yang dibuat sewaktu pembedahan atau dari )aringan cer'ikal subkutan. %nter'ensi tidak selalu harus( karena pneumothora? biasanya pulih )ika insuflasi dihentikan.+ 2.1.# 1espon =isiologi 2elama -edah 7aparoskopi <oncangan hemodinamik dan 'entilasi dapat ter)adi pada pasien yang men)alani prosedur laparoskopi. 8enyebab utama perubahan fisiologis pada prosedur laparoskopi ini adalah insuflasi $92. %nsuflasi $92 ke dalam rongga peritoneum menyebabkan ter)adinya pneumoperitoneum yang bermanfaat untuk 'isualisasi selama prosedur laparoskopi. %nsuflasi $92 ini )uga meningkatkan tekanan intraabdomen dan meningkatkan resistensi pembuluh darah sehingga curah )antung men)adi turun sementara tekanan darah meningkat. 8osisi pasien bisa merubah respon ini. 8ada saat posisi tredelenburg penurunan preload dan peningkatan afterload tidak terlalu mencolok dibandingkan posisi anti tredelenburg.+ 2elama prosedur 7aparoskopi( efek respirasi yang disebabkan oleh insuflasi $92 memegang peranan utama. 2etelah insiflasi $92 ter)adi hiperkapnia selama beberapa menit dimana kenaikan $92 biasanya mencapai &0%( namun keadaan ini akan men)adi stabil kembali selama satu )am sewaktu operasi. 4iperkapnia ini dapat menimbulkan stimulasi simpatis dan berpotensi untuk ter)adi disritmia dan respiratori asidosis. 4al ini dapat dikoreksi dengan meningkatkan 'entilasi. 8engaruh tambahan dari pneumoperitoneum adalah efek mekanik dari peningkatan tekanan intra abdomen yang menyebabkan penurunan pulmonary compliance dan kapasitas residu fungsional serta peningkatan dead space.+ 2.2. 7aparoskopi $holesistektomi $holesistektomi diindikasikan pada pasien simtomatis yang terbukti menderita penyakit batu empedu (cholelitiasis). %ndikasi laparoskopi untuk $holesistektomi sama dengan indikasi open $holesistektomi.& euntungan melakukan prosedur laparoskopi pada cholesistektomi yaitu@ laparoscopic cholesistektomi menggabungkan manfaat dari penghilangan gallblader dengan singkatnya lama tinggal di rumah sakit( cepatnya pengembalian kondisi untuk melakukan akti'itas normal( rasa sakit yang sedikit karena torehan yang kecil dan terbatas( dan kecilnya ke)adian ileus pasca operasi dibandingkan dengan teknik open laparotomi. Aamun kerugiannya( trauma saluran empedu lebih

umum ter)adi setelah laparoskopi dibandingkan dengan open cholesistektomi dan bila ter)adi pendarahan perlu dilakukan laparotomi.0 ontra indikasi pada 7aparoskopi cholesistektomi antara lain@ penderita ada resiko tinggi untuk anestesi umumB penderita dengan morbid obesityB ada tanda!tanda perforasi seperti abses( peritonitis( fistulaB batu kandung empedu yang besar atau curiga keganasan kandung empeduB dan hernia diafragma yang besar. & 2.&. 6ana)emen 3nestesi pada 7aparoskopi 8emilihan )enis anestesi memperhatikan beberapa faktor( antara lain @ umur( )enis kelamin( status fisik( )enis operasi( ketrampilan operator dan peralatan yang dipakai( ketrampilanCkemampuan pelaksana anestesi dan sarananya( status rumah sakit( dan permintaan pasien. 2aat ini sekitar .0!." % operasi pada rumah sakit( dilakukan di bawah anestesi umum (general anesthesia). 9perasi sekitar kepala( leher( dada( dan abdomen sangat baik dilakukan dengan anestesi umum inhalasi dengan pemasangan pipa endotrakheal( se)ak diketahui bahwa dengan metode ini )alan nafas dapat dikontrol dengan baik sepan)ang waktu.1 3nestesi regional tidak digunakan rutin pada prosedur laparoskopi( karena iritasi yang mengenai diafragma dari insuflasi $92. bisa menyebabkan sakit pada pundak( ditambah lagi waktu penyembuhan untuk pengembalian fungsi yang lengkap bisa lama. Dengan lidocaine dosis rendah dan teknik spinal opioid( salah satu studi menemukan bahwa nyeri pasca operasi setelah laparoskopi ginekologi lebih sedikit dibandingkan dengan general anestesi dengan desflurane.1 2.&.1 >'aluasi 8reoperasi 2ecara umum sebelum memulai anestesi( dilakukan terlebih dulu anamnesis dan pemeriksaan fisik. arena perubahan tekanan hemodinamik dan respirasi ter)adi pada pasien selama prosedur laparoskopi( e'aluasi sebelum operasi difokuskan untuk mengidentifikasi pasien dengan penyakit paru berat dan gangguan fungsi )antung.+ 2.&.2 6ana)emen %ntraoperatif. 8asien biasanya men)alani prosedur laparoskopi dengan anestesi umum dengan menggunakan monitor standar. 8engukuran tekanan darah nonin'asi'e dan kapnografi penting untuk mengikuti efek hemodinamik dan pneumoperitoneum pada respirasi dan perubahan posisi. Dalam situasi tertentu( monitor pengukuran tekanan arteri sebaiknya dilakukan. %ndikasi tindakan monitor tekanan arteri secara in'asif antara lain@ penyakit paru berat( end tidal $92. arteri yang sangat tinggi( dan fungsi 'entrikel yang menurun. 2ama halnya dengan monitor pengukuran tekanan 'ena sentral( pemasangan kateter arteri paru atau transesofageal echocardiografi bisa berguna untuk pasien dengan gangguan fungsi )antung atau hipertensi paru.1 3kses untuk memasukkan obat secara intra'ena harus memadai pada prosedur laparoskopi( seperti pada keadaan kehilangan darah. 3kses untuk memasukkan obat secara intra'ena yang adekuat adalah kunci dari resusitasi cairan yang tepat untuk keadaan pendarahan yang tidak terkontrol atau emboli gas. 3kses ke 'ena sentral harus dipertimbangkan pada pasien dengan gangguan 'ena perifer.1 Dntuk mencegah aspirasi paru dan men)aga )alan nafas( perlu pemasangan pipa endotrakeal. 8emasangan sebuah pipa orogastrik atau nasogastrik setelah )alan nafas dikuasai dapat mengurangi

tekanan udara lambung( menurunkan resiko kerusakan gaster( dan memperbaiki 'isualisasi selama operasi. 8ada saat tekanan intraabdomen meningkat karena pneumoperitoneum( pipa endotracheal dapat digunakan untuk memberikan tekanan 'entilasi yang positif untuk mencegah hipoksemia dan untuk mengekskresikan kelebihan $92 yang diabsorbsi. 8neumoperitoneum dapat menyebabkan perubahan posisi pipa endotrakeal pada pasien dengan trakea yang pendek( dimana ketika carina bergerak ke atas pipa endotrakeal bisa masuk ke salah satu bronkus( sehingga memasang pipa endotrakeal sebaiknya pada pertengahan trakea dan disarankan untuk lebih sering mengecek posisi pipa endotrakeal pada pasien.1 9bat anestesi yang digunakan biasanya berupa 'olatile agent( opioid intra'ena( dan obat pelumpuh otot. 3da studi yang mengatakan bahwa A29 sebaiknya dihindari selama prosedur laparoskopi karena ini akan meningkatkan pelebaran usus dan resiko mual pasca operasi. 8enggunaan klinis A29 ini masih men)adi perdebatkan.1 2elama prosedur laparoskopi( pasien biasanya diposisikan ,rendelenburg atau 1e'erse ,rendelenburg. ,rauma saraf pada pasien sebaiknya dihindari dengan mengamankan dan membantali seluruh ekstremitas. ,ekanan pernafasan bisa meningkat dengan perubahan posisi dan 'entilasi( biasanya butuh penyesuaian.1 Dua tu)uan utama selama pemeliharaan pasien selama bedah laparoskopi dengan anestesi umum adalah men)aga agar tetap normokapnia dan mencegah ketidakseimbangan hemodinamik. 4iperkapnia biasanya berawal beberapa menit setelah insuflasi $92.. Dntuk menormalkan kembali $92 ini( 'entilasi ditingkatkan biasanya dengan meningkatkan 11 (respiratory rate) dengan 'olume tidal yang tetap. 5ika hiperkapnia memburuk( misalnya pada kasus sulit prosedur bedah diubah men)adi prosedur bedah terbuka. 1 8erubahan hemodinamik harus diantisipasi dan dimana)emen selama prosedur laparoskopi. 5ika tekanan darah meningkat maka pemberian kadar obat anestesi inhalasi dapat ditingkatkan dan dapat ditambahkan dengan pemberian obat seperti nitropusside (nitropusside menyebabkan reflek tackikardi( berpotensi untuk menimbulkan keracunan sianida)( esmolol( atau calcium channel blocker. 8engobatan dengan alpha agonist seperti clonidine atau de?medetomidine adalah strategy lain (alpha agonist dapat menyebabkan penurunan 63$ untuk anestesi inhalasi( berpotensi men)adi bradikardi). *alaupun pasien yang sehat dapat mentoleransi perubahan hemodinamik( namun pasien dengan fungsi )antung yang buruk bisa dipengaruhi men)adi lebih buruk. 4al ini dapat dicegah dengan penggunaan monitor secara in'asif (arterial line( central line( transesofageal ochocardiografi) selama prosedur berlangsung.1 2.&.& 6ana)emen 8asca 9perasi 8ada ruang pemulihan pasca anestesi( hiperkapnia bisa tetap ter)adi selama +" menit setelah prosedur selesai.1 %nsiden mual muntah pasca operasi laparoskopi dilaporkan cukup tinggi yaitu mencapai +2%.. 6ual muntah pasca operasi setelah prosedur laparoskopi dipengaruhi oleh tipe dari prosedur( sisa dari pneumoperitoneum( dan karakteristik pasien. -eberapa obat baik itu tunggal maupun dalam kombinasi untuk mencegah dan mengobati komplikasi ini meliputi metoclopramide( ondansentron( dan de?amethasone. Dntuk menurunkan insiden mual dan muntah pasca operasi dapat dilakukan dengan meminimalkan dosis opioid dan mempertimbangkan pemberian propofol untuk anestesi. arena banyak prosedur laparoskopi direncanakan pada pasien rawat )alan( e'aluasi pada saat pasien akan pulang )uga diperlukan.1 8enggunaan analgetik setelah prosedur laparoskopi umumnya lebih sedikit dibandingkan dengan

sesudah bedah terbuka. 6odalitas penggunaan analgesik harus menghilangkan nyeri yang bisa ter)adi karena insisi( 'isceral( atau akibat gas residu dan pneumoperitoneum. 6ana)emen nyeri diawali sebelum atau selama prosedure pembedahan. 8emberian opioid intra'ena (fentanyl( morfine) dalam kombinasi dengan A23%D intra'ena membantu agar pasien nyaman pada akhir dari prosedur. %nfiltrasi dari anestesi lokal( seperti bupi'acaine pada port sites kulit dan peritoneum memblock nyeri somatik dan 'isceral.1 D3=,31 8D2,3 3 1. 6organ <>( 6ikhail 62( 5.6urray 6.( $linical 3nesthesiology +th edition. 6c<raw 4ill. Aew Eork. 200#. 2. 2drales( 7oraine 6.( 6iller( 1 D.( 3nesteshia 1e'iew@ 3 2tudy <uide to 3nesthesia( fifth edition and basic of anesthesia forth edition. $hurchill 7i'ingstone( D23. 2001 &. Follinger( 1obert 6.( Follinger;s 3tlas of 2urgical 9perations /th edition( international edition@ 6c<raw 4ill. Dnited 2tate 9f 3merica. 200& +. $ole( D.5.( 2chlunt( 6.( 3dult 8erioperati'e 3nesthesia@ ,he 1eGuisites in 3nesthesiology. 6osby. 200+ ". 3nonynim( 7aparoskopi $ikal -akal -edah 6asa Depan a'ailable@ http@CCwww.kompas.comC7aparoskopi$ikal-akal-edah6asaDepan.asp (3ccessed@ 200/( 5anuary 22) #. H6a)or $lassification of 3nesthetic 3gentsI. ( 200.( april 1" last update). 3'ailable@ http@CCimages.google.com.hkCblockspinal (accessed @ 200/( )anuary 1"). .. Eao( =.2.=( 3rtusio( 3nesthesiology( 8roblem 9riented 8atient 6anagement. 7ippincott *illiams and *ilkins( D23. 2001 /. >rrawan( 7aparoscopyc surgery a'ailable@ http@CCwww.mediaonline.comC7aparoscopyc surgery.asp (3ccessed@ 200/( 5anuary 22) 0. -arash( 8.<.( $ullen( -.=.( 2toelting( 1. .( 4andbook of $linical 3nesthesia( +th edition. 7ippincott *illiams and *ilkins( D23. 2001

Anda mungkin juga menyukai